Esito/Prognosi. Trovare una strada dalla ricerca alla pratica clinica

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  • Esito/Prognosi
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  • Trovare una strada dalla ricerca alla pratica clinica
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  • Kane et al., Am J Psychiatry. 2003; 160(6):1125-32 Schizofrenia: dalla ricerca alla clinica I pi comuni criteri di esclusione dagli studi clinici sulla schizofrenia comprendono: diagnosi di dipendenza da sostanze anormalit rilevanti allEEG comportamenti violenti idee suicide Al termine del processo di selezione i pazienti devono firmare un consenso informato per partecipare allo studio
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  • Regier et al., JAMA. 1990; 264(19):2511-8 Chambers et al., Biol Psychiatry. 2001; 50(2):71-83 Abuso di sostanze e schizofrenia Il rischio di abuso di sostanze da 3 a 6 volte maggiore nei soggetti con schizofrenia rispetto alla popolazione generale e sembra correlato ad alterazioni frontali e ippocampali Nel valutare lefficacia di un antipsicotico vengono, dunque, esclusi numerosi soggetti che manifestano uno dei sintomi tipici del disturbo
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  • Lindquist et al., Acta Psychiatr Scand. 1989; 82:191-195 Soyka, Br J Psychiatry. 2000; 176:345-50 Comportamenti violenti e schizofrenia Il rischio di comportamenti violenti in soggetti maschi con schizofrenia circa di 4 volte superiore rispetto alla popolazione generale Labuso di sostanze, il sesso maschile e una scarsa compliance sono i fattori pi fortemente associati a rischio di comportamenti violenti Vengono esclusi, quindi, dai trials clinici i soggetti di pi difficile gestione, che spesso necessitano di interventi pi complessi e diversificati, e che maggiormente impegnano il personale del Dipartimento di Salute Mentale
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  • Spencer et al., J Neurosci. 2003; 23(19):7407-11 Anormalit allEEG e schizofrenia Anche in questo caso, soggetti con sintomi che potrebbero essere ricondotti alla patologia schizofrenica non possono entrare nei comuni trials clinici di valutazione dellefficacia degli interventi farmacologici
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  • Harris e Barraclough, Br J Psychiatry. 1997; 170:205-28 Pinikahana et al., Issues Ment Health Nurs. 2003; 24(1):27-43 Suicidio e schizofrenia Il rischio di suicidio circa di 8,5 volte maggiore nei soggetti con schizofrenia rispetto alla popolazione generale Sono a maggiore rischio soggetti giovani, maschi, depressi, non sposati, senza lavoro, socialmente isolati Tali soggetti vengono sistematicamente esclusi dai trials di valutazione dellefficacia degli antipsicotici
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  • A volte sembra difficile applicare i risultati prodotti con il necessario rigore scientifico a una realt clinica molto eterogenea Clinica e ricerca
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  • Gardos e Cole, Am J Psychiatry. 1976; 133(1):32-6 Terapie farmacologiche Gi nel 1976 Gardos e Cole, a seguito di una revisione critica sullutilizzo dei neurolettici nella schizofrenia, giunsero alle seguenti conclusioni: per almeno il 40% dei pazienti schizofrenici lutilizzo di neurolettici essenziale per evitare ricadute la maggior parte dei soggetti che recidivano dopo sospensione della terapia si ricompensa rapidamente in seguito al ripristino del trattamento i soggetti che assumono placebo mostrano una funzionalit paragonabile a quella dei soggetti in terapia, ma i benefici dellintervento farmacologico si osservano nella prevenzione delle ricadute
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  • Geddes et al., BMJ. 2000; 321(7273):1371-6 Leucht et al., Lancet. 2003; 361(9369):1581-9 Evidence Based Medicine: gli antipsicotici atipici (1) Non vi sono ancora chiare evidenze che gli antipsicotici atipici siano pi efficaci e meglio tollerati dei neurolettici convenzionali Tra i farmaci di nuova generazione, solo clozapina si caratterizza per maggiore efficacia e migliore tollerabilit rispetto ai neurolettici convenzionali a bassa potenza
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  • Leucht et al., Am J Psychiatry. 2003; 160(7):1209-22 Evidence Based Medicine: gli antipsicotici atipici (2) In una metanalisi degli studi di confronto tra antipsicotici atipici (653 pazienti) e neurolettici convenzionali (330 pazienti) in rapporto al rischio di recidiva: Number Needed to Treat =13 stata segnalata una riduzione del rischio di recidiva pari a circa l8% Ogni 1.000 pazienti trattati per un anno con antipsicotici atipici si osservano circa 80 ricadute in meno
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  • Naber e Karow, Eur Neuropsychopharmacol. 2001; 11 Suppl 4:S391-6 Evidence Based Medicine: gli antipsicotici atipici (3) Interruzioni del trattamento durante lo studio nel 49% dei pazienti in terapia con antipsicotici atipici vs il 66% con neurolettici tipici Number Needed to Treat =10 Su 1.000 pazienti trattati per un anno con atipici, il trattamento viene sospeso da circa 100 pazienti in meno Compliance diversa per le due generazioni di antipsicotici? Gli antipsicotici atipici sono superiori ai neurolettici convenzionali nel migliorare la qualit di vita e nel ridurre lo stigma della schizofrenia, dunque, in particolare nella prospettiva del paziente
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  • Antiplatelet Trialists Collaboration, BMJ. 1994; 308(6921):81-106 Il resto della medicina Ogni 1.000 pazienti trattati per un anno con antipsicotici atipici si osservano circa 80 ricadute in meno LNNT simile alla diminuzione del rischio di recidiva per eventi cardiovascolari in soggetti cardiopatici trattati con aspirina
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  • Davis et al., Arch Gen Psychiatry. 2003; 60(6):553-64 Efficacia degli antipsicotici atipici Metanalisi del 2003 che ha incluso 124 studi randomizzati e controllati su efficacia clinica Con lalgoritmo di Hedges-Olkin, le dimensioni delleffetto di clozapina, amisulpiride, risperidone, olanzapina sono risultate rispettivamente di 0,49, 0,29, 0,25 e 0,21 pi elevate rispetto a quelle degli antipsicotici tradizionali Per gli altri antipsicotici atipici non sono emerse differenze significative Conclusioni: -alcuni antipsicotici atipici risultano significativamente pi efficaci degli antipsicotici tradizionali -gli antipsicotici atipici non rappresentano in termini di efficacia un gruppo omogeneo
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  • Davis et al., Arch Gen Psychiatry. 2003; 60(6):553-64 Efficacia antipsicotica degli atipici
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  • Antipsicotici atipici Per antipsicotici atipici si intendono gli antipsicotici che a dosaggi terapeutici non inducono effetti extrapiramidali (EPS) Clozapina Olanzapina Risperidone Quetiapina Aripiprazolo Amisulpride
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  • Clozapina Luso della clozapina limitato ai pazienti schizofrenici resistenti o intolleranti ad altre terapie antipsicotiche Ha dimostrato di ridurre i suicidi in corso di schizofrenia Riduce laggressivit e la violenza nei casi difficili Pu migliorare la discinesia tardiva efficace a lungo termine
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  • Clozapina: tollerabilit Laffinit per i recettori istaminergici e adrenergici determina sedazione e ipotensione che richiedono una lenta titolazione iniziale Lattivit anticolinergica determina stipsi, tachicardia e scialorrea Si associa ad aumento di peso (iperglicemia?) Diminuisce la soglia convulsivante (non associare a litio) Agranulocitosi (emocromo tutte le settimane per 6 mesi poi tutti i mesi)
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  • Risperidone Pi efficace rispetto a placebo sui sintomi positivi Chouinard e Arnott, 1993; Marder e Meibach, 1994; Peuskens, 1995 Efficacia nei confronti dei sintomi negativi scarsamente dimostrata Insorgenza d'azione pi rapida rispetto ad aloperidolo Borison et al., 1992; Chouinard e Arnott, 1993 Tempo medio d'intervallo fra le ricadute maggiore rispetto ad aloperidolo Csernansky et al., 2002
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  • Risperidone: tollerabilit Aumento di peso EPS a dosaggi superiori o uguali a 6-8 mg/die Sebbene sia un antipsicotico atipico con attivit anti-5HT 1, anche a basse dosi pu provocare un aumento della prolattina e disturbi endocrino-sessuali
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  • Olanzapina Migliore efficacia rispetto a placebo sui sintomi positivi e negativi Beasley et al., 1996, 1997 Maggiore efficacia rispetto ad aloperidolo sui sintomi positivi, negativi e depressivi Beasley et al., 1996; Tollefson et al., 1997 Minore frequenza di ricaduta rispetto a placebo o ad aloperidolo Dellva et al., 1997; Beasley et al., 1997, 2003 Miglioramento della qualit di vita superiore a placebo o ad aloperidolo Hamilton et al., 1998, 2000; Revicki et al., 1999 e sovrapponibile a risperidone Tran et al., 1997; Ho et al., 1999
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  • Olanzapina: tollerabilit Minore incidenza di EPS rispetto ad aloperidolo Tran et al., 1997; Kane, 2001 e risperidone Tran et al., 1997 Minore incidenza di discinesia tardiva rispetto ad aloperidolo Tollefson et al., 1997 Minore iperprolattinemia rispetto ad aloperidolo Beasley et al., 1997; Crawford et al., 1997 e risperidone Tran et al., 1997 Maggiore aumento di peso rispetto a placebo, aloperidolo Beasley et al.,1997 e risperidone Tran et al., 1997
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  • Olanzapina: tollerabilit Aumento di peso (> 4 kg in 10 settimane) Riscontri di iperglicemia -la glicemia deve essere attentamente monitorata in caso di diabete mellito Alterazioni lipidiche EPS simili a placebo
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  • Quetiapina Pi efficace rispetto al placebo sul miglioramento clinico complessivo e sui sintomi positivi Arvanitis e Miller, 1997 Efficacia equiparabile a quella di aloperidolo nel miglioramento clinico globale Copolov et al., 2000 Efficacia scarsamente dimostrata sui sintomi negativi
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  • Quetiapina: tollerabilit Bassa incidenza di EPS, sovrapp