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EPILESSIAEPILESSIA
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CRISI EPILETTICA
E’ la manifestazione clinica di una scarica abnorme ed esagerata di un gruppo di neuroni
cerebrali comprendenti cellule corticali ...
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EPILESSIA
E’ una condizione caratterizzata dal ricorrere di crisi epilettiche non provocate
Un “cluster” di crisi manifestatesi nelle 24 ore equivale ad una singola crisi
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CRISI EPILETTICA NON PROVOCATA
E’ una crisi che si manifesta in assenza di fattori precipitanti
Sono escluse le crisi associate a danno acuto del SNC o ad insulto metabolico sistemico
Sono comprese le crisi caratterizzate da abnorme sensibilità a stimoli esterni (es, crisi fotoconvulsive)
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CRISI EPILETTICA PROVOCATA (SINTOMATICA ACUTA)
Crisi che si manifesta in stretta associazione temporale con un danno acuto sistemico,
metabolico o tossico del SNC e che si presume sia la conseguenza diretta di quel
danno
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CRISI SINTOMATICA REMOTA
Crisi non provocata occorsa in soggetti con storia di danno non recente del SNC
La definizione di crisi sintomatica remota èlimitata ai fattori antecedenti per i quali sia chiaramente documentato un potenziale epilettogeno
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EziologiaEziologia EpilessiaEpilessia
Genetica EreditariaSolo epilessia
Epilessia con altremanifestazioni neurologiche
AcquisitaTrauma
Infezione
Vasculopatia
Neoplasia
Malattie degenerative
Malattie metaboliche
Intossicazioni
Altre cause
Congenita (ereditate o acquisite)Displasia/disgenesia corticale
Tumori cerebrali
Malformazioni vascolari
Lesioni prenatali
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I Crisi parziali (focali, localizzate)
A. crisi parziali semplici (senza disturbo della coscienza)1.con segni motori:motorie focali con e senza
marcia, versive, posturali, fonatorie2.con sintomi somatosensoriali o sintomi
sensoriali particolari:somatosensitive, visive,uditive,olfattive,gustative,vertiginose,allucinatorie semplici3.con manifestazioni autonomiche, inclusa
“aura epigastrica”4.con manifestazioni psichice (dist.funzioni
corticali superiori): disfasiche, dismnesiche,con dist.cognitivi,affettivi,con illusioni, anche complesse
B. crisi parziali complesse 1.inizio parziale semplice seguito da
dist.coscienza-con caratteristichwe parziali semplici
seguite da sola compromissione della coscienza-con automatismi2.con iniziale compromissione della
coscienza-solo con compromissione della coscienza-con automatismi
C. crisi parziali che evolvono in crisi generalizzate1.crisi parziali semplici2.crisi parziali complesse3.crisi parziali semplici – parziali
complesse – crisi secondariamente generalizzate
CLASSIFICAZIONE EPILESSIA ILAE, 1981
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CLASSIFICAZIONE EPILESSIA ILAE, 1981
II Crisi generalizzate
A. crisi a tipo assenza1. solo con compromissione della coscienza, componenti cloniche modeste, componenti atoniche, componenti toniche, automatismi, componenti autonomiche2.crisi tipo assenza atipica con modificazione del tono più pronunciata rispetto ad 1., e con esordio e\o termine progressivi
B. crisi miocloniche
C. crisi cloniche
D. crisi toniche
E. crisi tonicocloniche
F. crisi atoniche
III Crisi non classificabili
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CLASSIFICAZIONE EPILESSIA ILAE, 1981
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Fattori che possono precipitare la crisi
StressPrivazione di sonno e affaticamentoDisturbi del ciclo sonno\vegliaAbuso o deprivazione di alcoolAlterazioni metabolicheFattori tossici e farmaciCiclo mestruale
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Epilessia Generalizzata
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Sindrome di Friedmann
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Sindrome di Janz
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Crisi Parziale semplice
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Crisi Parziale Complessa
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Sindrome di West
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Sindrome di Lennox - Gastaut
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Diagnostica strumentale
Se anamnesi ed esame obiettivo confermano il sospetto di crisi epilettica,
eseguire un EEG
Classificare la crisi e la sindrome epilettica
Si raccomanda l’utilizzo della Classificazione Internazionale delle Crisi e Sindromi Epilettiche
La possibilità di una Epilessia Mioclonica Giovanile dovrebbe essere presa in considerazione in adolescenti e giovani adulti che abbiano presentato una o più crisi tonico-cloniche
SI
crisi parziale crisi primariamente generalizzata
crisi non classificabile
Eseguire TC cranio o RMN encefalo
Il paziente ha meno di 25 anni di età?
È una sindrome generalizzata idiopatica?
Valutare eventuale terapia farmacologica
NO
SI
NO/INCERTO
ALGORITMO DIAGNOSTICO
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Condizioni che non implicano un trattamento immediato
Diagnosi di epilessia incerta
Epilessie con crisi rare
Pazienti con compliance insoddisfacente
Soggetti più esposti agli effetti indesiderati dei farmaci
Sindromi epilettiche a prognosi eccellente: ep parzidiopatiche; conv neon benigne; ep miocl benigna inf; crisi precipitate da stimoli specifici
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QUANDO INIZIARE IL TRATTAMENTO
Non trattare?
Ricorrenza di crisi >1 anno
Non trattare
Monoterapia
Ricorrenza di crisi <1 anno
EEG normale ed eziologia ignota
Monoterapia
EEG epilettiforme e/opatologia epilettogena
PRIMA CRISI NON PROVOCATA
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QUANDO INIZIARE IL TRATTAMENTO
Trattamento dellapatologia di base
Prevenzione dicrisi non provocate?
PRIMA CRISI SINTOMATICA ACUTA
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ARMAMENTARIO DEI FARMACI ANTIEPILETTICI (AEDs)
AcetazolamideCarbamazepina
ClobazamClonazepamDiazepam
EtosuccimideFelbamato
Fenitoina (1938)Fenobarbital (1912)
GabapentinLamotrigina
LevetiracetamLorazepam
OxcarbazepinaPiracetamPrimidoneTiagabina
Topiramato
ValproatoVigabatrinZonisamide
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Rc AMPA
Rc Glutammato
Pompa Na+/Ca++
Canali Ca++Voltaggio dependenti
Rc NMDAGlutammato
Canali Na+
Influsso di calcioIntracellulare:
eccito-tossicità
Influsso di calcioIntracellulare:
eccito-tossicità
Ca++ intracellulare
GABA
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Prima monoterapia
SuccessoSuccesso
24 24 + + 26 26 = 50= 50FallimentoFallimento
2626 + + 2424 = 50= 50
SuccessoSuccesso
99 + + 8 8 = 17= 17FallimentoFallimento
1717 ++ 1414 = 33= 33
SuccessoSuccesso
55FallimentoFallimento
2828
Monoterapia alternativa
Terapia con i 2 farmaci
Successi con una monoterapia, unamonoterapia alternativa e di combinazione
Hakkarainen, 1980
100 pazienti trattati con 100 pazienti trattati con PHTPHT o o CBZCBZ (50/(50/5050).).
FollowFollow--upup 3 anni3 anni
72% successi nel trattamento
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Meta-analisi degli Studi ControllatiOdds Ratio per Efficacia ( ≥ 50 % responder)
Marson et al. 1997; The Cochrane Library, Issue 1, 2001
Gabapentin
Lamotrigina
Zonisamide
Tiagabina
Vigabatrin
Levetiracetam
Topiramato
Odds ratio (log10)
Oxcarbazepina
2.3
2.3
2.7
3.0
3.7
3.8
4.1
3.0
1 10
VALUTAZIONE COMPARATIVA DEI NUOVI VALUTAZIONE COMPARATIVA DEI NUOVI AEDsAEDs
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Reazioni Reazioni idiosincrasicheidiosincrasichegravi da gravi da antiepilettici antiepilettici
Anemia Anemia aplasticaaplastica
InsufficenzaInsufficenza epaticaepaticaacutaacuta
Sindrome di Sindrome di StevensStevens--JohnsonJohnsonNecrolisiNecrolisi epidermica tossicaepidermica tossica
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Epilessia Refrattaria
Circa 1/3 dei pazienti con epilessia refrattaria
Browne & Holmes, New Engl J Med 2001
Regesta & Tanganelli, Epilepsy Res 1999
20% dei pazienti con epilessia generalizzata primaria
35% dei pazienti con epilessia parziale
10-30% dei bambini
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QUANDO SOSPENDERE IL TRATTAMENTO
Sospendere il trattamento
EEG normale edeziologia ignota
Mantenere il trattamento
EEG epilettiforme e/opatologia epilettogena
REMISSIONE DI CRISI DA ALMENO 2 ANNI
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Algoritmo Terapeutico per lo Stato EpiletticoAlgoritmo Terapeutico per lo Stato EpiletticoLowenstein & Alldredge, 1998
LORAZEPAM0.1 mg/Kg e.v. a 2 mg/min
FENITOINA20 mg/Kg e.v. a 50mg/min
FENITOINAaltri 5-10 mg/Kg
FENOBARBITAL20 mg/Kg e.v. a 50-75 mg/min
FENOBARBITALaltri 5-10 mg/Kg
Anestesia con MIDAZOLAM o PROPOFOL
In presenza di alterazioni sistemiche gravi (per es. ipertermia elevata) o per durata delle crisi > 60-90 min
10 20 30 40 50 60 70 80
[ se le crisi continuano ]
minuti
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Episodi critici non epilettici
Pseudocrisi
Sincopi
TIA (drop attacks)
Amnesia globale transitoria
Emicrania
Cataplessia
Parasonnìe
Alterazioni metaboliche (ipoglicemia, ecc.)
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Crisi parziale in ETP
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Pseudocrisi
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Pseudocrisi
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Pseudocrisi
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Episodio critico non epilettico (sincope aritmica)
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Parasonnia: sonnanbulismo