Epilepsies et cognition (chez le sujet âgé) · Amnésie antéro-rétrograde massive avec...

Epilepsies et cognition (chez le sujet âgé)

Dr Benjamin CRETINService de Neuropsychologie ; CMRR Strasbourg-Colmar

Département de NeurologieHôpitaux Universitaires de Strasbourg

Laboratoire ICUBE-CNRS UMR 7357 ; Fédération de Médecine Translationnelle de Strasbourg

POSITION DU PROBLÈMEEpilepsies et cognition (chez le sujet âgé)

Position du problèmeEpidémiologie

DES TROUBLES COGNITIFS AIGUS?Epilepsies et cognition (chez le sujet âgé)

Troubles cognitifs aigus?

OUI, il existe des présentations principalement/exclusivement cognitives des crises du sujet âgé: – Amnésies transitoires globales

Troubles cognitifs aigusAmnésies transitoires globales

Troubles cognitifs aigusAmnésies transitoires globales

Amnésie épileptique transitoire Ictus amnésique

Age de survenue 50 à 70 ans 50 à 70 ans

Antécédents médicaux Aucun Migraine

Facteur(s) déclenchant(s) RéveilManoeuvre de Valsalva, stress psychique,

traumatisme crânien, exercice physique, coït, eau

froide

Profil mnésique ictalAmnésie antéro-rétrograde possiblement fluctuante

avec questionnement itératif possible. Mémoire

procédurale conservée

Amnésie antéro-rétrograde massive avec

questionnement itératif constant. Mémoire

procédurale conservée

Souvenirs de l’épisode Souvenirs fragmentaires possibles Amnésie complète

Durée de l’amnésie En général < 1h ; peut durer plusieurs heures à jours Typiquement 4 à 10h ; peut durer plus longtemps

Signes associés Hallucinations olfactives, rupture de contact, automatismes oro-alimentaires Céphalées, nausées

IRM cérébrale Normale ou discrète atrophie temporaleNormale ou hypersignaux hippocampiques focaux en

séquence de diffusion

EEG standard Normal (dans ≈ 50%) ; ou ralentissement ou

anomalies paroxystiques uni- ou bitemproales Normal

Récurrence Habituelle ; jusqu’à 10-15 épisodes/an Inhabituelle

Profil mnésique post-ictal

Performances objectives normales sur les tests

usuels

Plainte subjective intense portant sur la mémoire

autobiographique, l’oubli accéléré et la mémoire

topographique

Normal ou déficits subtiles avec gêne subjective

modérée

Troubles cognitifs aigus

OUI, il existe des présentations principalement/exclusivement cognitives des crises du sujet âgé: – Amnésies transitoires globales– Amnésies topographiques transitoires

Troubles cognitifs aigusAmnésies transitoires topographiques


OUI, il existe des présentations principalement/exclusivement cognitives des crises du sujet âgé: – Amnésies transitoires globales– Amnésies topographiques transitoires– Aphasies transitoires

Troubles cognitifs aigusAphasies transitoires

Troubles cognitifs aigusAphasies transitoires

Sémiologie aphasique épileptique = TRES variable et pas seulement la classique palilalie

suivie d’une suspension du langage


OUI, il existe des présentations principalement/exclusivement cognitives des crises du sujet âgé: – Amnésies transitoires globales– Amnésies topographiques transitoires– Aphasies transitoires– Fluctuations cognitives (confusionnelles)

Troubles cognitifs aigusFluctuations cognitives

• Elle sont dues à des épisodes soit amnésiques soit confusionnels itératifs (= présentation fluctuante) ± associés à des hallucinations


• Les bons indices de crises face aux fluctuations cognitives sont (Rabinovicz et al., 2000 ; Del Felice et al, 2014) : – Durée brève– Répétition au cours de la journée– Altération du contact– Fixité du regard et/ou automatismes moteurs– Déambulation (leaving behavior)– Désorientation dans des lieux pourtant familiers– Exacerbation brutale et transitoire des difficultés

cognitive du sujet (mnésiques et langagières surtout)

Troubles cognitifs aigusUne sémiologie courante

Stefan et al., 2014

DES TROUBLES COGNITIFS CHRONIQUES?


Troubles cognitifs chroniques?

OUI, qu’il s’agisse : 1. Des épilepsies de novo ≥ 55-60 ans (et avant

tout traitement antiépileptique)2. Des épileptiques vieillissants (début des

crises en période infantile ou juvénile)

Troubles cognitifs chroniquesEpilepsies de novo - sémiologie


Dans ce travail, l’intensité des troubles n’atteint pas le seuil pathologique (< 1,5-2 DS) = subjective cognitive impairment


Dans cette étude, l’intensité des troubles atteint le seuil pathologique (< 1,5-2 DS) pour 4 à 30% des patients en fonction des domaines cognitifs = mild cognitive impairment (aMCI ou na MCI)

Les troubles cognitifs des patients de novo sont dus : 1. Aux syndromes épileptiques, essentiellement

focaux (lobe frontal et temporal +++)

Tanaka et al., 2013

Troubles cognitifs chroniquesEpilepsies de novo - causes


Les troubles cognitifs des patients de novo sont dus : 2. Aux étiologies (vasculaire, tumorale et

dégénérative +++)

Stefan, 2011


Les troubles cognitifs des patients de novo sont dus : 3. Aux crises = notion d’encéphalopathie épileptique

de l’adulte (Epileptic Amnesic Syndrome)

Gallassi, 2006

Epileptic Amnesic Syndrome, dit aussi « pseudo-démence épileptique » : • Entité réelle• Mais rare et de mécanismes mal compris



Epileptic Amnesic Syndrome :

Cretin et al., 2013

26 2627

2829

2829

8

10 10 10 10

16

1312 12 12

10

0

5

10

15

20

25

30

35

nov-08 nov-09 juin-10 nov-10 mars-11 sept-11 oct-12

MMS T5M BREF

IAChE

LTG 50 mg/j% IAChE

Traitement par LTG

Cretin et al., 2013


CrisesPlaintes et troubles

cognitifs (MCIa SD)

Pseudo-démence épileptique

Epileptic Amnesic Syndrome :

• Un modèle de ‘toxicité cognitive’ des crises…

• …qui questionne les bénéfices cognitifs à

attendre des traitements antiépileptiques

Troubles cognitifs chroniques

Epilepsies de novo - causes

• Les phénotypes cognitifs de l’épilepsie temporale (Hermann et al., 2007)

Troubles cognitifs chroniquesEpilepsies vieillissantes - sémiologie

Troubles cognitifs chroniquesEpilepsies vieillissantes - causesL’origine des troubles cognitifs (« cognitive progression ») en cas d’épilepsie temporale pharmacorésistante est débattue : 1. Hypothèse développementale

Helmstaeder et Elger, 2003

Troubles cognitifs chroniquesEpilepsies vieillissantes - causesL’origine des troubles cognitifs (« cognitive progression ») en cas d’épilepsie temporale pharmacorésistante est débattue : 2. Hypothèse neurodégénérative (en cas de généralisations

persistantes ++)

Tai et al., 2016 & 2017

Troubles cognitifs chroniquesEpilepsies vieillissantes - causes

Troubles cognitifs chroniquesEpilepsies vieillissantes - causes

Cretin et al., 2013

Y’A-T-IL UN RÔLE PARTICULIER DES AFFECTIONS NEURODÉGÉNÉRATIVES ‘CLASSIQUES’?


Place des affections neurodégénératives

dans l’épilepsie du sujet âgé

Les affections dégénératives concernent ≈ 5-8% des

patients :

a) Elles sont très minoritaires par rapport aux causes vasculaires

b) Il s’agit essentiellement de la MA et de la MCL, rarement

des DLFT (contexte C9ORF72 ++)

Stefan, 2011

La mieux étudiée = maladie d’Alzheimer :• RR = 6 à 8• A tous les stades : de la plainte cognitive à la

démence

Place des affections neurodégénératives dans l’épilepsie du sujet âgé

2013 2016

60 ans 65 ans 70 ans 75 ans 80 ans

Crises précoces dans la MAØ Epilepsie non-

convulsive (temporale)

Ø Pas ou très peu d’atrophie

Ø MMS > 26Ø Age de début des

crises : 60-65 ansØ Présentation syndromique

diverse (TEA, ictal aphasia, TLE de novo)

Crises tardives dans la MAØ Epilepsie

convulsive (focale ou généralisée)

Ø ± myoclonusØ Atrophie temporale

interne ± diffuseØ MMS < 20 voire 15Ø Age de début des

crises ≥ 75 ans Ø Epilepsie myoclonique sénile

Spectre clinique en fonction du stade la MA

Passage de l’un à l’autre??

La mieux étudiée = maladie d’Alzheimer :• RR = 6 à 8• A tous les stades : du MCI à la démence• Les crises ont un impact net sur la cognition

Place des affections neurodégénératives dans l’épilepsie du sujet âgé

Volicer et al., 1995Généralisations

Vossel et al., 2016Crises focales subtiles voire infracliniques

Place des affections neurodégénératives dans l’épilepsie du sujet âgéQu’il s’agisse de MA ou de MCL : place centrale du peptide Aβ?

Palop et Mucke, 2009

Place des affections neurodégénératives dans l’épilepsie du sujet âgéHypothèse de Noebels : le couple ‘épilepsie-Aβ’ pourrait être un des mécanismes de progression des affections neurodégénératives

Aβ EpilepsieProgression des

déficits mnésiques

QUELLE EST LA PLACE DU TRAITEMENT?Epilepsies et cognition (chez le sujet âgé)

Epilepsie et cognitionTraitement – éviter les molécules cognitivement délétères

MAE recommandés

• Lamotrigine• Lacosamide• Lévétiracétam (faibles doses ; ≤ 750 mg/j)

MAE possibles

• Lévétiracetam (fortes doses ; > 750 mg/j)

• Zonisamide faible dose (≤ 100 mg/jour)

• Gabapentine, Prégabaline faibles doses

• Zépines (OXC, ESL, CBZ) Meffet anticholinergique

MAE déconseillés

• Phénytoïne

• Valproate

• Topiramate ; Zonisamide forte dose (> 100 mg/j)

• Phénobarbital et autres GABAergiques (BZD, VGB, TGB)

Perampanel ?

Epilepsie et cognitionTraitement – les moyens non pharmacologiques

• Pour améliorer la prise en charge = sortir du « tout pharmacologique » : – Traitement ad hoc des troubles du sommeil (PPC,

dopaminergiques, TCC)– Remédiation cognitive (orthophonistes,

neuropsychologues)– Psychothérapie– Education thérapeutique du patient – Dépister l’alcoolisme +++– Elargissement du bilan étiologique et traitement

causal approprié (affections dégénératives et dysimmunitaires essentiellement)

MERCI POUR VOTRE ATTENTIONQue deviennent les épilepsies avec l’âge?

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