Epilepsies et cognition (chez le sujet âgé)
Dr Benjamin CRETINService de Neuropsychologie ; CMRR Strasbourg-Colmar
Département de NeurologieHôpitaux Universitaires de Strasbourg
Laboratoire ICUBE-CNRS UMR 7357 ; Fédération de Médecine Translationnelle de Strasbourg
POSITION DU PROBLÈMEEpilepsies et cognition (chez le sujet âgé)
Position du problèmeEpidémiologie
Position du problèmeEpidémiologie
Position du problèmeEpidémiologie
Position du problèmeEpidémiologie
Position du problèmeEpidémiologie
DES TROUBLES COGNITIFS AIGUS?Epilepsies et cognition (chez le sujet âgé)
Troubles cognitifs aigus?
OUI, il existe des présentations principalement/exclusivement cognitives des crises du sujet âgé: – Amnésies transitoires globales
Troubles cognitifs aigusAmnésies transitoires globales
Troubles cognitifs aigusAmnésies transitoires globales
Amnésie épileptique transitoire Ictus amnésique
Age de survenue 50 à 70 ans 50 à 70 ans
Antécédents médicaux Aucun Migraine
Facteur(s) déclenchant(s) RéveilManoeuvre de Valsalva, stress psychique,
traumatisme crânien, exercice physique, coït, eau
froide
Profil mnésique ictalAmnésie antéro-rétrograde possiblement fluctuante
avec questionnement itératif possible. Mémoire
procédurale conservée
Amnésie antéro-rétrograde massive avec
questionnement itératif constant. Mémoire
procédurale conservée
Souvenirs de l’épisode Souvenirs fragmentaires possibles Amnésie complète
Durée de l’amnésie En général < 1h ; peut durer plusieurs heures à jours Typiquement 4 à 10h ; peut durer plus longtemps
Signes associés Hallucinations olfactives, rupture de contact, automatismes oro-alimentaires Céphalées, nausées
IRM cérébrale Normale ou discrète atrophie temporaleNormale ou hypersignaux hippocampiques focaux en
séquence de diffusion
EEG standard Normal (dans ≈ 50%) ; ou ralentissement ou
anomalies paroxystiques uni- ou bitemproales Normal
Récurrence Habituelle ; jusqu’à 10-15 épisodes/an Inhabituelle
Profil mnésique post-ictal
Performances objectives normales sur les tests
usuels
Plainte subjective intense portant sur la mémoire
autobiographique, l’oubli accéléré et la mémoire
topographique
Normal ou déficits subtiles avec gêne subjective
modérée
Troubles cognitifs aigus
OUI, il existe des présentations principalement/exclusivement cognitives des crises du sujet âgé: – Amnésies transitoires globales– Amnésies topographiques transitoires
Troubles cognitifs aigusAmnésies transitoires topographiques
Troubles cognitifs aigus
OUI, il existe des présentations principalement/exclusivement cognitives des crises du sujet âgé: – Amnésies transitoires globales– Amnésies topographiques transitoires– Aphasies transitoires
Troubles cognitifs aigusAphasies transitoires
Troubles cognitifs aigusAphasies transitoires
Troubles cognitifs aigusAphasies transitoires
Troubles cognitifs aigusAphasies transitoires
Troubles cognitifs aigusAphasies transitoires
Sémiologie aphasique épileptique = TRES variable et pas seulement la classique palilalie
suivie d’une suspension du langage
Troubles cognitifs aigus
OUI, il existe des présentations principalement/exclusivement cognitives des crises du sujet âgé: – Amnésies transitoires globales– Amnésies topographiques transitoires– Aphasies transitoires– Fluctuations cognitives (confusionnelles)
Troubles cognitifs aigusFluctuations cognitives
• Elle sont dues à des épisodes soit amnésiques soit confusionnels itératifs (= présentation fluctuante) ± associés à des hallucinations
Troubles cognitifs aigusFluctuations cognitives
Troubles cognitifs aigusFluctuations cognitives
• Les bons indices de crises face aux fluctuations cognitives sont (Rabinovicz et al., 2000 ; Del Felice et al, 2014) : – Durée brève– Répétition au cours de la journée– Altération du contact– Fixité du regard et/ou automatismes moteurs– Déambulation (leaving behavior)– Désorientation dans des lieux pourtant familiers– Exacerbation brutale et transitoire des difficultés
cognitive du sujet (mnésiques et langagières surtout)
Troubles cognitifs aigusUne sémiologie courante
Stefan et al., 2014
DES TROUBLES COGNITIFS CHRONIQUES?
Epilepsies et cognition (chez le sujet âgé)
Troubles cognitifs chroniques?
OUI, qu’il s’agisse : 1. Des épilepsies de novo ≥ 55-60 ans (et avant
tout traitement antiépileptique)2. Des épileptiques vieillissants (début des
crises en période infantile ou juvénile)
Troubles cognitifs chroniquesEpilepsies de novo - sémiologie
Troubles cognitifs chroniquesEpilepsies de novo - sémiologie
Dans ce travail, l’intensité des troubles n’atteint pas le seuil pathologique (< 1,5-2 DS) = subjective cognitive impairment
Troubles cognitifs chroniquesEpilepsies de novo - sémiologie
Dans cette étude, l’intensité des troubles atteint le seuil pathologique (< 1,5-2 DS) pour 4 à 30% des patients en fonction des domaines cognitifs = mild cognitive impairment (aMCI ou na MCI)
Les troubles cognitifs des patients de novo sont dus : 1. Aux syndromes épileptiques, essentiellement
focaux (lobe frontal et temporal +++)
Tanaka et al., 2013
Troubles cognitifs chroniquesEpilepsies de novo - causes
Troubles cognitifs chroniquesEpilepsies de novo - causes
Les troubles cognitifs des patients de novo sont dus : 2. Aux étiologies (vasculaire, tumorale et
dégénérative +++)
Stefan, 2011
Troubles cognitifs chroniquesEpilepsies de novo - causes
Les troubles cognitifs des patients de novo sont dus : 3. Aux crises = notion d’encéphalopathie épileptique
de l’adulte (Epileptic Amnesic Syndrome)
Gallassi, 2006
Epileptic Amnesic Syndrome, dit aussi « pseudo-démence épileptique » : • Entité réelle• Mais rare et de mécanismes mal compris
Troubles cognitifs chroniquesEpilepsies de novo - causes
Troubles cognitifs chroniquesEpilepsies de novo - causes
Epileptic Amnesic Syndrome :
Cretin et al., 2013
26 2627
2829
2829
8
10 10 10 10
16
1312 12 12
10
0
5
10
15
20
25
30
35
nov-08 nov-09 juin-10 nov-10 mars-11 sept-11 oct-12
MMS T5M BREF
IAChE
LTG 50 mg/j% IAChE
Traitement par LTG
Cretin et al., 2013
Troubles cognitifs chroniquesEpilepsies de novo - causes
CrisesPlaintes et troubles
cognitifs (MCIa SD)
Pseudo-démence épileptique
Epileptic Amnesic Syndrome :
• Un modèle de ‘toxicité cognitive’ des crises…
• …qui questionne les bénéfices cognitifs à
attendre des traitements antiépileptiques
Troubles cognitifs chroniques
Epilepsies de novo - causes
• Les phénotypes cognitifs de l’épilepsie temporale (Hermann et al., 2007)
Troubles cognitifs chroniquesEpilepsies vieillissantes - sémiologie
Troubles cognitifs chroniquesEpilepsies vieillissantes - causesL’origine des troubles cognitifs (« cognitive progression ») en cas d’épilepsie temporale pharmacorésistante est débattue : 1. Hypothèse développementale
Helmstaeder et Elger, 2003
Troubles cognitifs chroniquesEpilepsies vieillissantes - causesL’origine des troubles cognitifs (« cognitive progression ») en cas d’épilepsie temporale pharmacorésistante est débattue : 2. Hypothèse neurodégénérative (en cas de généralisations
persistantes ++)
Tai et al., 2016 & 2017
Troubles cognitifs chroniquesEpilepsies vieillissantes - causes
Troubles cognitifs chroniquesEpilepsies vieillissantes - causes
Cretin et al., 2013
Y’A-T-IL UN RÔLE PARTICULIER DES AFFECTIONS NEURODÉGÉNÉRATIVES ‘CLASSIQUES’?
Epilepsies et cognition (chez le sujet âgé)
Place des affections neurodégénératives
dans l’épilepsie du sujet âgé
Les affections dégénératives concernent ≈ 5-8% des
patients :
a) Elles sont très minoritaires par rapport aux causes vasculaires
b) Il s’agit essentiellement de la MA et de la MCL, rarement
des DLFT (contexte C9ORF72 ++)
Stefan, 2011
La mieux étudiée = maladie d’Alzheimer :• RR = 6 à 8• A tous les stades : de la plainte cognitive à la
démence
Place des affections neurodégénératives dans l’épilepsie du sujet âgé
2013 2016
60 ans 65 ans 70 ans 75 ans 80 ans
Crises précoces dans la MAØ Epilepsie non-
convulsive (temporale)
Ø Pas ou très peu d’atrophie
Ø MMS > 26Ø Age de début des
crises : 60-65 ansØ Présentation syndromique
diverse (TEA, ictal aphasia, TLE de novo)
Crises tardives dans la MAØ Epilepsie
convulsive (focale ou généralisée)
Ø ± myoclonusØ Atrophie temporale
interne ± diffuseØ MMS < 20 voire 15Ø Age de début des
crises ≥ 75 ans Ø Epilepsie myoclonique sénile
Spectre clinique en fonction du stade la MA
Passage de l’un à l’autre??
La mieux étudiée = maladie d’Alzheimer :• RR = 6 à 8• A tous les stades : du MCI à la démence• Les crises ont un impact net sur la cognition
Place des affections neurodégénératives dans l’épilepsie du sujet âgé
Volicer et al., 1995Généralisations
Vossel et al., 2016Crises focales subtiles voire infracliniques
Place des affections neurodégénératives dans l’épilepsie du sujet âgéQu’il s’agisse de MA ou de MCL : place centrale du peptide Aβ?
Palop et Mucke, 2009
Place des affections neurodégénératives dans l’épilepsie du sujet âgéHypothèse de Noebels : le couple ‘épilepsie-Aβ’ pourrait être un des mécanismes de progression des affections neurodégénératives
Aβ EpilepsieProgression des
déficits mnésiques
QUELLE EST LA PLACE DU TRAITEMENT?Epilepsies et cognition (chez le sujet âgé)
Epilepsie et cognitionTraitement – éviter les molécules cognitivement délétères
MAE recommandés
• Lamotrigine• Lacosamide• Lévétiracétam (faibles doses ; ≤ 750 mg/j)
MAE possibles
• Lévétiracetam (fortes doses ; > 750 mg/j)
• Zonisamide faible dose (≤ 100 mg/jour)
• Gabapentine, Prégabaline faibles doses
• Zépines (OXC, ESL, CBZ) Meffet anticholinergique
MAE déconseillés
• Phénytoïne
• Valproate
• Topiramate ; Zonisamide forte dose (> 100 mg/j)
• Phénobarbital et autres GABAergiques (BZD, VGB, TGB)
Perampanel ?
Epilepsie et cognitionTraitement – les moyens non pharmacologiques
• Pour améliorer la prise en charge = sortir du « tout pharmacologique » : – Traitement ad hoc des troubles du sommeil (PPC,
dopaminergiques, TCC)– Remédiation cognitive (orthophonistes,
neuropsychologues)– Psychothérapie– Education thérapeutique du patient – Dépister l’alcoolisme +++– Elargissement du bilan étiologique et traitement
causal approprié (affections dégénératives et dysimmunitaires essentiellement)
MERCI POUR VOTRE ATTENTIONQue deviennent les épilepsies avec l’âge?
Top Related