LAPORAN KASUSILMU KESEHATAN ANAKGENERAL EPILEPSI TIPE GRAND MAL

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan KlinikLab/SMFIlmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:Enggar GumelarNIM. 102011101008

Dokter Pembimbing:dr. H. Ahmad Nuri, Sp.Adr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.Adr. Ramzy Syamlan, Sp.Adr. Saraswati, Sp.Adr.Lukman Oktadianto, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBERSMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAKRSD DR. SOEBANDI JEMBER2015LAPORAN KASUS Nama: Enggar GumelarNIM: 102011101008

I. IDENTITAS PASIENNama : An. WSUmur: 9 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat : Kraton KencongSuku: JawaAgama : IslamTanggal MRS: 21 Februari 2015Tanggal Pemeriksaan: 23 Februari 2015, pukul 15.00 WIBNo RM: 071049

II. IDENTITAS ORANGTUA PASIENIdentitas Ayah Nama Ayah: Tn. BAS Umur : 34 tahun Alamat : Kraton Kencong Suku : Madura Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta

Identitas Ibu Nama Ibu: Ny. SR Umur : 30 tahun Alamat : Kraton Kencong Suku : Jawa Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta

III. ANAMNESISHeteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien, 2 hari setelah pasien MRS di ruang kanak kanak RSD. dr. Soebandi Jember.

Riwayat Penyakita) Keluhan Utama : Kejang b) Riwayat Penyakit Sekarang :H-1 SMRS : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien (An. WS, perempuan, 9 tahun). kejang sebanyak 2 kali malam hari. Kejang pertama dan kedua berlangsung selama 3 menit. Kejang ini bukan kejang pertama kali. Sebelum kejang pasien sedang berjalan jalan di alun alun. Menurut Ibunya kejang di seluruh tubuh disertai kaku dan kelojotan serta pasien dalam keadaan tidak sadar. Selama kejang mata memandang ke atas, rahang mengatup kuat, lidah tidak tergigit, mulut tampak membiru, badan kaku, tangan mengepal. Setelah kejang pasien lemas, kesadaran pulih, dan bingung. Sebelum kejang pasien tidak demam, diare (-), mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), pucat (-), keringat dingin (-), badan lemas (-), gangguan bicara (-), dada berdebar-debar (-), trauma (jatuh kepala terbentur, kaki dan tangan tertusuk paku, kena kayu, terkena pecahan kaca)(-), sebelum kejang kebingungan (-), penurunan kesadaran (-), tidak mau makan. H MRS: Pasien mengeluhkan kejang sebanyak 5 kali. Kejang 4 kali di rumah Sekitar 3 menit. Saat kejang keempat kira kira 15 menit. Setelah kejang keempat pasien tidak sadar. Saat kejang pasien menghentak hentakkan kedua tangan serta mengeluarkan liur, mata melirik ke atas. Pasien segera dibawa ke PKM setempat siang hari. Pasien sempat kejang lagi sekali, lalu diberi anti kejang melalui dubur, lalu pasien tertidur. Kemudian pasien dibawa ke RS Balung pukul sore harinya dan mendapatkan infus serta obat antikejang, antibiotik suntikan. Karena RS Balung tidak ada fasilitas CT Scan maka dirujuk ke RS dr. Soebandi pada malam hari. Langsung di rawat di Ruang kanak kanak diberi O2 1 lpm, injeksi ceftriakson 2x500 mg, loading fenitoin 450 mg, infus D5 NS.H1 MRS: Pasien sudah dikelola dengan injeksi Kutoin 2x70 mg dan infus D5 NS 21 tpm. Sudah lepas O2 dan lepas pemberian antibiotik. Kondisi pasien sudah tidak kejang, sudah diajak komunikasi, demam (-), pusing (-), makan hanya setengah piring. Mual (-), muntah (-), diare (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal.H2 MRS: Pasien sudah dikelola dengan injeksi Kutoin 2x70 mg, asam valproat 2x250 mg dan infus D5 NS 21 tpm. Kondisi pasien diajak ngobrol baik, tidak kejang, demam (-), pusing (-), makan habis 1 porsi dewasa, diare (-), mual (-), muntah (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal

PERJALANAN PENYAKIT

(H-2 MRS) (H-1 MRS) (H MRS) (H-1 SMRS)

4321

Kejang 4 kali di rumah Sekitar 3 menit. Saat kejang keempat kira kira 15 menit. Setelah kejang keempat pasien tidak sadar. Pasien segera dibawa ke PKM setempat. Pasien sempat kejang lagi. Kemudian pasien dibawa ke RS Balung Karena RS Balung tidak ada fasilitas CT Scan maka dirujuk ke RS dr. Soebandi23.30 WIBKejang 2 kali . Kejang pertama 23.30, durasi 3 menit, kejang kedua 23.40 durasi 3 menit. Kejang di seluruh tubuh disertai kaku dan kelojotan, tidak sadar. Saat kejang mata memandang ke atas, rahang mengatup kuat, lidah tidak tergigit, mulut membiru, badan kaku, tangan mengepal. Setelah kejang pasien lemas, kesadaran pulih, dan bingung. Sebelum kejang pasien tidak demam, diare (-), mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), pucat (-), keringat dingin (-), badan lemas (-), gangguan bicara (-), dada berdebar-debar (-), trauma (jatuh kepala terbentur, kaki dan tangan tertusuk paku, kena kayu, terkena pecahan kaca)(-), sebelum kejang (kebingungan(-),penurunan kesadaran(-), tidak mau makan.Kejang (-), demam (-), pusing (+),diare(-)Kejang (-), demam (-), pusing (-),diare(-)

c) Riwayat Pemberian Obat : O2 nasalInj Ceftriaxone 500 mg IV satu kaliDiazepam rektal 10 mg satu kaliLoading fenitoin 450mg IV selama 30 menit

d) Riwayat Penyakit Dahulu :Kejang demam kompleks (+) Usia 7 bulanEpilepsi (+)Trauma (-)e) Riwayat Penyakit Keluarga :Kejang Demam Kompleks (+) Ibu kandungnya saat kecilEpilepsi (-)

Silsilah Keluarga

59 th73 th65 th62 th

30 th34 th28 th40 th

9 th

Kesan: Tidak ada riwayat keturunan dari orang tuanya Riwayat Pribadia) Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak satu-satunya., pada saat hamil ibu berusia 21 tahun. Tidak ada riwayat keguguran sebelumnya (G1P0A0). Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan dan posyandu sejak usia kehamilan 4 minggu. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi, tidak kejang, tidak muntah berlebih, tidak demam, tidak pernah mengalami pendarahan melalui jalan lahir, tidak minum jamu, tidak merokok dan tidak pernah minum-minuman yang mengandung alkohol. Kuantitas dan kualitas makanan yang dikonsumsi baik, makan 3-4 kali sehari, seporsi lengkap dengan nasi, lauk dan sayur.b) Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara spontan ditolong bidan, usia kehamilan cukup bulan, lahir kepala dulu, air ketubannya jernih, bayi langsung menangis kuat, berat badan 3400 gram, panjang badan lahir 51 cm, tidak terdapat trauma saat kelahiran, tidak cacat dan perawatan tali pusat dilakukan baik oleh bidan.c) Riwayat Pasca Persalinan : Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan. ASI ibu lancar dan bayi diberikan asupan ASI setelah dilahirkan, tidak terjadi pendarahan pada tali pusat, dan bayi tidak kuning, tidak demam, tidak kejang. Ibu rutin membawa pasien ke posyandu.

Kesan : Riwayat kehamilan, persalinan, dan pasca persalinan baik.

Riwayat Imunisasi a) Imunisasi PPI : Di berikan di Posyandu Hepatitis B 3x, usia : 0, 1, 6 bulan Polio 4x, usia : 0, 2, 4,6 bulan BCG 1x, usia : 2 bulan DPT 3x, usia : 2, 4, 6 bulan Campak 1x, usia : 9 bulan

b) Imunisasi non PPI : HIB: tidak dilakukan PCV: tidak dilakukan Rotavirus: tidak dilakukan Varisela: tidak dilakukan MMR: tidak dilakukan HPV: tidak dilakukan Tifoid: tidak dilakukan Hepatitis A: tidak dilakukan

Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI.

Riwayat Makan Minuma) 0 - 6 bulan : ASI. Pasien minum ASI dengan baik, setiap 3 jam sekali.b) 6 - 12 bulan : ASI + Bubur susu. Pasien minum ASI setiap pasien ingin minum dan bubur susu diberikan 3x/hari dan selalu habis (+ 8-10 sdm). c) 12 - 18 bulan : ASI + Bubur kasar. Pasien minum ASI setiap pasien ingin minum dan bubur kasar (nasi tim yang dihaluskan dengan tambahan lauk dan sayur) diberikan 3x/hari dan selalu habis (+ 8-10 sdm). d) 18 bln - Sekarang : Menu keluarga. Menu keluarga berupa nasi + lauk lengkap (tempe / telur / tahu / ayam / sayur) diberikan 3x/hari dan selalu habis.

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan baik

Riwayat Tumbuh Kembanga) Riwayat Pertumbuhan : Menurut ibu pasien, berat badan anaknya naik-turun sekitar 1 minggu pertama setelah kelahiran, namun masih dalam batas normal. Kemudian seiring dengan bertambahnya usia, berat badan dan tinggi badan pasien meningkat sesuai dengan berat badan dan tinggi badan anak seusianya. KMS tidak pernah melewati batas garis merah.

Kesan : Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya.

b) Riwayat Perkembangan : Motorik Kasar 1. Mengangkat kepala: 3 bulan 2. Tengkurap/telentang sendiri: 5 bulan 3. Duduk tanpa dibantu: 8 bulan 4. Berdiri tanpa dibantu: 11 bulan 5. Berjalan mengelilingi rumah: 12 bulan 6. Naik turun tangga: 2 tahun 7. Melompat dan memanjat: 3 tahun 8. Berjalan sendiri mengunjungi tetangga: 4 tahun 9. Berlari-lari, Menari, Bersepeda: 5 8 tahun Motorik Halus 1. Mata mengikuti gerakan objek: 3 bulan 2. Meraih benda di depannya: 4 bulan 3. Menaruh benda di mulut: 5 bulan 4. Merangkak meraih benda: 6 bulan 5. Menggambar garis: 18 bulan 6. Menunjuk mata dan hidung: 20 bulan 7. Menggambar orang sederhana: 3 tahun 8. Menghitung jari: 4 tahun 9. Menulis halus: 5 8 tahun Bahasa 1. Mengoceh spontan: 3 bulan 2. Tertawa dan menjerit saat diajak bermain : 4 bulan 3. Berkata-kata tanpa arti: 6 bulan 4. Menirukan suara: 8 bulan 5. Memahami perintah sederhana: 11 bulan 6. Mengucapkan 5-10 kata: 16 bulan 7. Memahami kata-kata: 3 tahun 8. Berbicara dengan baik: 4 tahun 9. Pandai berbicara dan bernyanyi: 5 tahun sekarang

Sosial Kemandirian 1. Mengenal wajah ibunya: 3 bulan 2. Mengenal wajah anggota keluarga: 6 bulan 3. Berpartisipasi saat diajak bermain: 11 bulan 4. Bermain dengan teman lainnya: 2-3 tahun 5. Belajar berpakaian: 3,5 tahun 6. Melaksanakan tugas sederhana: 4 tahun 7. Melakukan aktivitas secara mandiri (mandi, makan, memakai baju, berangkat sekolah) : 6 tahun - sekarang

Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungana) Sosial Ekonomi : Ayah bekerja sebagai pedagang makanan dan ibu sebagai seorang penjual baju. Penghasilan sebulan Rp. 5.000.000,00 untuk menghidupi 1 orang anggota keluarga (1 orang anak).b) Lingkungan : Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Ukuran rumah 14m x 10m x 3m, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran 3m x 3m. Memiliki 9 buah jendela dipasang kelambu, dinding permanen dari tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari sumur tetapi dimasak dulu sebelum diminum, memiliki kamar mandi/WC di rumah, bak mandi dibersihkan/dikuras setiap 3 minggu sekali, memiliki dapur di dalam rumah dan menggunakan bahan bakar kompor LPG. Rumah berada di dekat jalan raya. Pasien juga bermain dengan teman sebayanya dan tidak pernah memiliki masalah. Semua anggota keluarga tidak ada yang menderita kejang seperti yang dialami pasien.

Riwayat Perkembangana) Sistem Serebrospinal: demam (-), kejang (+) tonik klonik, sakit kepala (-), kesadaran baik.b) Sistem Kardiovaskular: tidak berdebar-debarc) Sistem Respirasi: batuk (-), pilek (-), sesak (-)d) Sistem Gastrointestinal: BAB (+) normal e) Sistem Muskuloskeletal: Badan kaku,tangan mengepal; nyeri otot dan sendi (-)f) Sistem Urogenital: BAK (+) normal g) Sistem Integumentum:tidak kuning, wajah pasien tampak kemerahan seperti wajah yang terpapar sinar matahari terus-menerus

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan Umum a) Keadaan umum: Cukup b) Kesadaran: Kualitatif: Kompos mentis Kuantitatif: PCS 4-5-6 c) Tanda-Tanda Vital: Tekanan Darah: 100/80 mmHg Frekuensi Nadi: 80 x/menit, reguler, kuat angkat Frekuensi Pernapasan: 28 x/menit, reguler, tipe thorakal Suhu: 36,1 0C suhu aksila Waktu pengisian kapiler: < 2 detik d) Status Gizi : Umur: 9 tahun BB Sekarang: 28 kg TB: 132 cm BB Ideal CDC: 30 kg Status gizi: Baik e) Kulit: Turgor kulit normal, tidak sianosis, tidak ikterikf) Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening g) Otot : Tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda peradangan, flaksid otot(+) seluruh tubuhh) Tulang : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangani) Sendi : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

Kesan: Keadaan umum pasien cukup, kesadaran baik, tanda-tanda vital dalam batas normal, status gizi baik, terdapat flaksid otot seluruh tubuh..

Pemeriksaan Khusus a) Kepala Bentuk: Normocephal Rambut: Lurus warna hitam, tidak mudah dicabut Muka : Petekia (-) Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak ada edema palpebra, reflek cahaya +/+ Hidung: Sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak hiperemis, tidak ada pernafasan cuping hidung Telinga: Sekret -/-, darah -/- Mulut: Sianosis (+) 10-30 detik selama kejang, bibir tidak kering Faring: Tidak hiperemi Tonsil: Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran Leher: Bentuk simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-), pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-)

b) Dada Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak terdapat retraksi. Jantung Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak Palpasi: Iktus kordis tidak teraba Perkusi: Redup Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan.Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal kanan Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri. Auskultasi: S1S2 tunggal reguler, tidak ada suara tambahan. Paru-ParuDepanKananKiri

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

BelakangInsp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Tanda efusi pleura (-)

c) Perut Inspeksi: permukaan dinding perut datar Auskultasi: bising usus positif normal (10x/menit) Perkusi: timpani Palpasi: soepel, turgor kulit cepat kembali, nyeri tekan (-), Hepatomegali(-)d) Anggota gerak Atas: akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), atrofi (-) Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), atrofi (-)

e) Anus dan Kelamin Anus: dalam batas normal, tidak ada kelainan Kelamin: jenis kelamin laki-laki, dalam batas normal

Pemeriksaan Neurologisa) Kesadaran : Kualitatif: Kompos mentis Kuantitatif: PCS 4-5-6

b) Tanda Rangsangan Meningeal : Kaku kuduk : (-) Kernig : (-) Brudzinski I : (-) Brudzinski II : (-) Lasegue : (-)

c) Nervus Kranialis : N. III: Isokor, 3/3 mm, Refleks cahaya +/+ N. VII: Diam/Gerak = Simetris dextra et sinistra N. XII: Diam/Gerak = Simetris dextra et sinistra

d) Motorik : Kekuatan Otot: Tonus Otot :

Ref. Fisiologis: Bisep +/+ N, Trisep +/+ N, Knee +/+ N, Achilles +/+ N Ref. Patologis: Hoffman -/-, Tromner -/-, Babinski -/-,Chaddock -/-, Openheim -/-, Schafer -/-, Gonda -/-

e) Sensorik : dalam batas normalf) Otonom : BAK dan BAB dalam batas normalg) Kolumna Vertebra : dalam batas normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggal 20-03-2015Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Normal

HEMATOLOGI

HEMATOLOGI LENGKAP

Hemoglobin 11,6 11,5-15,5 gr/dl

Leukosit 24,85 4,5 - 13 x 109/L

Hematokrit 41,3 35-45 %

Trombosit 431150-450 x 109/L

GULA DARAH

Glukosa sewaktu 127