Entübasyon(fazlası için )
-
Upload
wwwtipfakultesi-org -
Category
Documents
-
view
485 -
download
6
Transcript of Entübasyon(fazlası için )
04.10.2011
1
Uzm. Dr. Haldun Akoğlu
Airway management. Ed: Walls. 3.baskı. 2008
��Tanım
� Trakeal entübasyon yapmak için bir hastaya preoksijenasyon sonrasında kuvvetli bir indüksiyon ajanı ve nöromusküler blokör vererek tamamen bilinçsiz ve motor paralizi haline sokma işlemidir.
RSI
Airway management. Ed: Walls. 3.baskı. 2008
��Hastanın önceden yemek yediği kabul edilir bu sebeple
aspirasyon riski her zaman vardır
�Preoksijenasyon sayesinde entübe etmeden önce hastanın apnede kalmasına yetecek oksijenlendirme esastır
�Böylece hastanın ambulanmaması ve mide distansiyonunun arttırılmaması amaçlanır
�Bu sebeple özefagusu kapatarak aspirasyonu azaltmak için Sellick manevrası önerilmiştir� Görüşü azalttığı ve etkisi tam kanıtlamadığından «İsteğe
bağlı»dır.
RSI
Airway management. Ed: Walls. 3.baskı. 2008
��Preperasyon
�Preoksijenasyon
�Pretretman
�Paralizi ve indüksiyon
�Pozisyonlama
�Plasman (Tüpün yerleştirilmesi)
�Postintübasyon yönetimi
RSI’nin 7 P’si
�� Kardiak arrest
� Hemodinamik instabilite
� Resüsitatif medikasyonları uygulama yolu
� NADEL (Naloksan, Atropin, Diazem, Epinefrin, Lidokain)� Kalıcı havayolu sağlamak
� Aspirasyonu engellemek
� Hipoksemi, hipoventilasyon
� Apne
� Gag refleksi kaybı� Bilincin olmaması
� GKS ≤ 8 olan hasta
� GKS ≤ 10 multiple travmalı hastalar
� Pulmoner kontüzyonlu multiple travmalı hastalar� Stuporda olan TCA zehirlenmesi
Kimler Entübe Edilmeli?
��Havayolunu koruyamayan ya da korumaya devam
edemeyecek olanlar� Aspire etme riski olanlar
� GAG refleksi olmayanlar?? Normal erişkinlerin %10-25’inde gag refleksi yok
� Yutkunamayan ve sekresyonlarını ağzında tutamayanlar
� Önerilen yaklaşım sesli emre cevaben konuşabilme, bilinç durumu, sekresyonlarını yutabilme/tutabilme durumuna göre değerlendirmek
� Patent bir havayolu sağalamak için manevra gerektirenler, oral airwayi rahatlıkla tolere edenler opiyoid overdozu değilse entibasyon gerektirir
Kimler Entübe Edilmeli?
04.10.2011
2
��Ventile edilemeyen ya da oksijenize olamayanlar
� Klinik olarak düzelmeyen solunum yetmezliği ve destek oksijen tedavisine rağmen derinleşen hipoksemi entübasyon endikasyonudur.
� Entübasyon ihtiyacını değerlendirmede AKG’ının hemen hemen hiç yeri YOKTUR!!! Durumu hızla bozulan hastada entübasyonu geciktirir.
� Klinik durum, nabız oksimetresi, gözlem ve tedavi ile hastanın gidişatı endikasyon koymada yeterlidir.
� Ağır ya da kötüleşen AKG’ye rağmen klinik olarak toparlayan hastalarda entübasyon gerekmezken, AKG halen normal olan ancak yorulmaya başlayan hastada entübasyon endikedir.
Kimler Entübe Edilmeli?
��Öngörülen klinik gidişatı entübasyon gerektirenler
� Ağır siklik antidepresan zehirlenmesi
� Belirgin multitravma
� Penetran boyun travması
� Tetkik için başka merkezlere gönderilecek olmak
� Uzun süreli transport??
� …
Kimler Entübe Edilmeli?
��KİBAS artışı� İntraoküler basınç artışı� İntragastrik basınç artışı�Gag refleksinin azalmasına bağlı aspirasyon�Malign hipertermi�Disritmiler�Hipoksemi�Havayolu travması�Entübe edemede / Havalandıramama
�ÖLÜM
Komplikasyonlar�
Eğer entübasyon başarısız olursa diye mutlaka bir back-up planı olmalı!!!
�� Çeşitli boyutlarda endotrakeal tüpler� 10ml. enjektör� Suda eriyen kayganlaştırıcı veya anestezik jel� Stile
� Laringoskop sapı için dolu batarya, blade, çeşitli boyutlarda� Oksijen ve bağlantı araçları� Oksijen maskeleri ve ambu, çeşitli boyutlarda� Aspiratör ve aspirasyon kateteri
� Oral ve nazal airway, çeşitli boyutlarda� Sabitlemek için flaster� Pulse oksimetre
� Otomatik sfingomanometre
� End-tidal CO2 monitoru
� Krikotirotomi seti
� İlaçlar� Personel
Malzemeler
��Yetişkin erkeklerde: 7,5 - 9,0 kaflı
�Yetişkin bayanlarda: 7,0 – 8,0 kaflı
� Tüp çapı = yaş/4 + 4 kafsız (<8 yaş)
� Tüp çapı = yaş/4 + 3 kaflı
� Tüp hizası erkekte : 23 cm.
� bayanda: 21 cm.
� çocukta: yaş/2 +12
Endotrakeal Tüpler
04.10.2011
3
��Sol elle kullanılır
�Blade� S2, 3 – 6 yaş
� S3, 6yaş<, bayanlar ve bazı erkekler
� S4, büyük erkekler
�Macintosh – eğri blade
�Miller – düz blade
Laringoskop
��Semirijit plastik kaplamalı metal
�Endotrakeal tüpün içine ucu 1cm. Proksimalde kalacak şekilde yerleştirilir. Murphy’nin gözü
�Gerekli şekil verilir.. (hokey sopası, J şeklinde gibi)
Stile
��Görevler önceden belirlenmiş olmalı
�Koruyucu kıyafetler giyilmeli
� İlaç orderları yazılı verilmeli
� İv verilen her ilaçtan sonra 10cc.SF bolus verilmeli.
�Havayolu asistanı, hastanın sağında durur. 3 görevi
� vardır:� Ventilasyona yardımcı olmak
� Krikoid bası
� Entübasyon tüpünü entübe eden kişinin eline vermek
�Servikal stabilizasyon için 3. kişi gereklidir.� Entübe eden kişinin solunda durur
Personel
��Aspiratör açılmalı hastanın başının sağına örtünün altına
yerleştirilir
�Ambu-maske kolay ulaşılabilecek bir yere yerleştirilir.
�Oksijen 15 L/dk’dan açılır
�End-tidal CO2 – monitör – pulse oksimetre
�En az bir adet çalışır damar yolu olmalı
�Sedye boya göre yükseltilir
Malzemeler
��Bilinci açıksa bilgilendirilir
� “AMPLE”� (alerji, medikasyon, özgeçmiş, son beslenme zamanı, olay)
�Başa pozisyon verilmesi� Koklama pozisyonu (boynun 30°ekstansiyonu)
� Zor havayolu?� Havayolunun değerlendirilmesi (yabancı cisim?)
� Mallampati sınıflaması
� Tiromental mesafe
� Boyun ekstansiyonu
Hastanın hazırlanması
�
1. Preperasyon
04.10.2011
4
�
Hazırlık
Risklerin Değerlen-dirilmesiMalzemenin
hazırlanması
1 - Hazırlık
�
RSI yardımcısının hazırlığı
�RSI yardımcısı aşağıdaki ekipmanı hazırlamalıdır:
� Temel araçlar
�Aspiratör
�Oksijene bağlanmış erişkin ambu
�RSI uygulayıcısının istediği ETT ekipmanı
�Alternatif havayolları erişilebilir yerde olmalı
� Kombitüp, LMA, Krikotiroidotomi seti
�ETT yer doğrulayıcı cihazlar - Kapnograf
�
Entübatör hangi hasta zor entübasyon nasıl bilebilir…
…ve ne kadar önemlidir?
Zor havayolunun Belirleyicileri
�Servikal collar takılı travma hastası
�Büyük dil
�Kısa, kalın boyun
�Belirgin üst kesiciler
�Küçük mandibula
�Yüksek, açılı sert damak
�Sakal ya da bıyık
�Morbid obezite
� Larengeal travma
� Takma dişler
�Ağız açıklığının sınırlı olması
�Servikal hareketliliğin sınırlı olması
�ÜSY hastalıkları
�Yüz, boyun ya da oral travma
�Havayolu ödemi ya da obtrüksiyonu
�
Ambulaması Zor (MOANS)
�Maske kilidi yapılamıyor
�Obez ya da obstrüksiyon var
�YAş > 55
�Dişleri Noksan
�Sert boyun
�
Zor laringoskopi ve Entübasyon
�Dışarıdan İncele
�Değerlendir 3-3-2
�Mallampati Score
�Obstrüksiyon
�Boyun hareketliliği
�Ortam ve Durumu değerlendir
04.10.2011
5
� �
Laryngoscopic View Grades
Grade 1: Full aperture visible
Grade 2: Lower part of cords visible
Grade 3: Only epiglottis visible
Grade 4: Epiglottis not visible
�Plan “A”: (ALTERNATIVES)
� Different:� Size of blade� Type of blade
� Miller� Macintosh� Specialty
� Position (patient & provider)� Hockey stick bend in ETT or Directional tip ETT� Gum Elastic Bougie or Flex-guide Endotracheal Tube Introducer� Remove the stylette as you pass through the cords� “BURP” (aka “ELM”)� 2-person technique
� “cowboy” or “skyhook”
The assistant should be able to identify and prepare the devices for the advanced provider, if asked.
1. Preparation – Assess the risks
“BURP” - ELM“External Laryngeal Manipulation”
�
Plan “B”: (BVM – Kör Entübasyon & BACKUP havayolu teknikleri)
�
«Entübe edeniyorum, ventile de edemiyorum» durumunda ne yapmalı?
�Plan “C”: (CRIC) � Krikotiroidotomi
� Son çare…
Resüsitasyon hemşiresi krikotiroidotimo setinin yerini
nasıl açılacağını ve neler gerektireceğini bilmeli ve
hazırda tutmalıdır
04.10.2011
6
�Her zaman beklenmeyeni bekleyin
��Preperasyon - devam
�Preoksijenasyon
�Pretretman
�Paralizi ve indüksiyon
�Pozisyonlama
�Plasman (Tüpün yerleştirilmesi)
�Postintübasyon yönetimi
RSI’nin 7 P’si
�
Hazırlık
Risklerin Değerlen-dirilmesiMalzemenin
hazırlanması
1 - Hazırlık
�
� �
Preoksijenasyon
�Hasta 100% O2 ve geri solutmayan bir maske ile en az 3-5 dakika preoksijene edilir.� Hastanın fonksiyonel rezidü kapasitesi (FRC) oksijen ile
değiştirilir� “Nitrojen Yıkaması”
� Uygun şekilde yapıldığı takdirde hipoksi gelişmeden önce hastanın 3-4 dakika apnede kalmasına izin verecek kadar oksijenizasyon sağlanmış olur
Acil durumlarda 8 tam nefes ventilasyon yeterli kabul edilir
Uygun eğitim sonrasında preoksijenasyonu RSI asistanı yapar
04.10.2011
7
�
Preoksijenasyon
� Pozitif basonçlı ventilasyon yapmaktan kaçın. Sadece yeterli soluması olmayan hastalarda basınç ver.� PPV mide distansiyonu yapar � regurgitasyon � aspirasyon� PPV gerekliyse, krikoid basısı uygulanabilir� Hasta uzun süre ambulanacaksa NG/OG tak
� Az bilinen bir gerçek: birkaç cc mide asidi aspirasyonu bile hastanın ölüm ihtimalini birkaç kat arttırır
� Krikoid basısı?
�
�
Krikoid Basısı
�Sellick’s Manevrası olarak da bilinir
�Otomatik olmalı
� Etomidate uygulanır uygulanmaz başla
� ETT yeri kesinleştirilene ve cuff şişirilene kadar devam et
� Hasta kusmaya başlasa hemen parmağı kaldır ve ağzı aspire et
(suction ile) – yoksa özefagus yırtığı gelişebilir
RSI asistanı – en önemli görevi budur
�RSI Procedure: The Seven P’s
1. Preparation - CONTINUED2. Preoxygenation3. Premedication4. Paralyze 5. Pass the tube6. Proof of placement7. Post intubation care
��Reaktif havayolu hastalığı:
� Lidocaine: 1.5 mg/kg IV, bronkospazmı azaltmak için
�Albuterol 2.5 mg nebulizatör ile (zaman yeterliyse).
�Kardiyovasküler hastalık:
� Fentanyl: 3 µg/kg, sempatik deşarjı azaltmak için
�KİBAS:
� Lidocaine: 1.5 mg/kg IV KİBAS’ı azaltmak için
� Fentanyl 3 µg/kg sempatik deşarjı azaltmak için
Pretreatment
04.10.2011
8
� �
ZAMAN BASAMAK-10 dk Preparation
- 5 dkPreoxygenation
100% oxygen for 3 min or eight vital capacity breaths
- 3 dk Pretreatment
0Paralysis with inductionEtomidate, 0.3 mg/kgSuccinylcholine, 1.5 mg/kg / Rocuronium, 1.0 mg/kg
+ 30 saniyePositioningSellick's maneuver optional
+ 45 saniyePlacementLaryngoscopy and intubationEnd-tidal carbon dioxide confirmation
+ 2 dk
Postintubation managementSedation and analgesia as indicatedInitiate mechanical ventilation
NMBA only if needed after adequate sedation/analgesia
04.10.2011
9
�
�
� �
04.10.2011
10
�Ben kendisine sizi aramasını söylerim. Birkaç arkadaşı ile eğleniyorlar şu anda.
�
Vaka1
� 67 yaş kadın “mavi kod” –asistoli.
�RSI yapalım mı yapmayalım mı?
�PLAN?
�
Vaka 2
� 72 yaşında kadın, ateşi var. Prodüktif öksürük mevcut, dispne tarifliyor. Letarjik, perioral siyanoz mevcut. SS 34 ve güçlükle nefes alıyor. Nabız 114, KB 117/76. akciğer sesleri eşit ve yaygın ronkusleri var.
�RSI yapalım mı yapmayalım mı?�PLAN?
�
Vaka 3
� 41 yaşında kadın. 20 dakika süren astım ataklarıyla geliyor. Ağır solunum sıkıntısı mevcut. SS 32, Nabız 127, KB 160/92. Bilateral I/E wheezing mevcut. 10 dakika içerisinde letarji gelişiyor ve SS yavaşlıyor
�RSI yapalım mı yapmayalım mı?
�PLAN?
04.10.2011
11
�
Vaka 4
� 46 yaş, erkek, alkolik, ilaç kötüye kullanımı mevcut
�Şahitlere göre “nöbet geçirme” şikayetiyle başvuruyor.
�Ağrıya yanıtı var, emirleri takip etmiyor ya da soruları yanıtlamıyor.
�SS 18, Nabız 109, KB 120/80.
�Dakikalar içerisinde 2 kez kusması oluyor ve solunum hırıltılı şekilde devam ediyor
�PLAN?
�
Vaka 5
� 25 yaşında erkek batına nafiz ASY
�Hasta intoksike, bilinç bulanık, minimal gag refleksi var.
�SS 8-10, Nabız 120, KB 100/80. PLAN?
�
Vaka 6
� 87 yaşında erkek AİTK, yüksek hızlı, emniyet kemeri takılı değil.
�Hava açlığı içerisinde nefes alıyor, konuşabiliyor Patient gasping for air, able to talk.
�SS 32, Nabız 120, KB 186/92.
�Yüz ve çenede multipl deformiteler var. Boyun ve ön göğüs bölgesinde ekimoz ve ödem mevcut. Büyük yelken göğüs segmenti mevcut.
�Sağda SS azalmış.
�Stridor yok, ancak hırıltı sesi geliyor.
�PLAN?
�� Sise MJ, Shackford SR, Sise CB, et al: Early intubation in the management of trauma patients:
Indications and outcomes in 1,000 consecutive patients. J Trauma 2009; 66(1):32-39; discussion 39-40.
� Travmada erken entübasyon kriterlerini belirlemişler
�Protokol:� Standart RSI. Preoxygenation. Kafa travmasında şüphelenilenlerde etomidate (0.3 mg/kg), succinylcholine (2.0 mg/kg), lidocaine (1.5 mg/kg). Ventilasyon yeterliyse ambumaskeden kaçınılmış. Hastalar full monitörize. Manuel in-lineservikal stabilizasyon yapılmış, krikoid basısına sürekli devam edilmiş. ETT yerleştirilince ETCO2 detektörü ile tespit edilmiş, göğüs epigastriyum oskülte ve inspekte edilmiş, nabız oksimetresi bakılmış. NG/OG takılmış ve tamamen mide boşaltılmış. Akciğer grafisi ile tüp yeri doğrulanmış.
EAST
�� (1) havayolu obstrüksiyonu (hava değişimi sağlamayı
engelleyen fasyal ya da boyun travması, FM’de «hırıltılı solunum», «gürültülü» solunum, ya da havayolunda belirgin aspirat ya da kan);
� (2) hipoventilasyon ya da hipoksemi (SS <=12, apne, ambu, kombitüp ya da yeterli destek oksijen tedavisine rağmen [TcPo2] <=95%);
� (3) kardiyak arest (KPR esnasında);
� (4) ağır bilinç bulanıklığı (GKS <=8);
� (5) ağır hemorajik şok (SKB <100 mm Hg ya da sahada belirgin ve persistan hipotansiyon).
EAST Endikasyonları
�� (1) fasyal ya da boyun yaralanması (havayolu obstrüksiyonu
olmaksızın);
� (2) bilinç bulanıklığı (GKS >8);
� (3) saldırganlık (koopere olmayan davranışlar sebebiyle tanı ve tedavi yapılamaması);
� (4) solunum sıkıntısı (vitalleri normal olmasına rağmen ciddi dispne)
� (5) preoperatif yönetim (ameliyathaneye gitmeden önce ağrı kontrolü için antübasyon)
� Intoksikasyon = bilinç değişikliği ya da saldırganlık altında
İhtiyari (Keyfi) Endikasyonlar
04.10.2011
12
� �
� �
Referanslar
�Marx: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 5th ed., Copyright © 2002 Mosby, Inc.
�Miller: Miller's Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier
�Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 4th ed., Copyright © 2004 Elsevier