ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA Abordaje clínico del … · en piernas o pies. dolor en MII no...
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ENFERMEDAD VASCULAR
PERIFÉRICA
Abordaje clínico del paciente
claudicante
Mónica HeinzmannANGIOLOGÍA / MEDICINA VASCULAR
SANATORIO ALLENDE - CÓRDOBA
UNIVERSIDAD
AUSTRAL
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ENFERMEDAD VASCULAR
PERIFÉRICA
‘‘incluye diversas entidades que llevan a la progresiva estenosis, oclusión, o dilataciónaneurismática de la aorta y sus ramas no coronarias, incluyendo: carótidas, arterias de miembros superiores, viscerales y de los miembros inferiores”.
Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005
Guidelines for the management of patients with peripheral arterial
disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic):
. J Am Coll Cardiol 2006;47:e1-192
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EVP / EVMI: Prevalencia
En Argentina:
Hombres mayores de 70 años:
• con HTA y tabaquismo: sup al 90%,
• diabetes tipo 2 y dislipidemia cercanas al 50%.(*) Registro Col Arg Cirujanos CV y endovasculares
En poblaciones grales. con ITB: Inf. a 0.9
- 20% mayores de 55 años
- sup. 29 % de los adultos > 70 años
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Datos pronósticos
en EVP
Pac con ITB / INDICE TOBILLO BRAZO
Anormal: Inf erior a 0,9:
• A 5 años : 20% : IAM o ACV
• Mortalidad: 10 - 15 % ( vs 5% pobl. ref.)
Weitz JI, Circulation 1996
Sigvant B. Eur J Vasc Endovasc Surg 2016
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Causas de muerte en pacientes con claudicación (en % a 10 a.)
9
11
25
55
cardíaca
cerebral
otras vas.
no vasc.
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EVP: PronósticoRegistro REACH: Pac c Enfermedad coronaria / EVP/FR
para atero: incidencia de muerte CV, IAM, ACV y hospitalización por eventos a 1 año:
- 5,3% para pacientes con FR únicamente.
- 12,6%, 21,1% y 26,3%. para pacientes con EVP.
En 19.867 pacientes ( 8 trials randomizados) sometidos a
intervención percutánea coronaria, mortalidad a 1 a.
- 2.1% en quienes tenían solo enf. coronaria.
- 5% en los pac con EVP (p
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• Qué paciente tenemos? :
Alguien con un Problema local…
…En el contexto de un
paciente globalmente enfermo.
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ENFERMEDAD VASCULAR
PERIFÉRICA: EVP
• Definición Objetiva: ITB (ABI) < 0,90
S: 95% con lesiones en Arteriografía
S: 75% - E: 86% - Diag: EVP( Can J Cardiol 2013)
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Quiénes tienen riesgo de EVP? ➢Menores de 50. a con DBT o manifestación de
aterosclerosis
➢ Factores de riesgo conocidos para Ateroesclerosis:
Tabaquismo, HTA, HLP, hiperhomocisteinemia
➢ Pers. Entre 50 y 69 a. fumadores o con historia de DBT
➢Mayores de 70 años
➢ Síntomas en los MMII con el ejercicio (sugestivos de
claudicación) o dolor de reposo
➢ Pulsos anormales en MMII
➢Ateroesclerosis conocida en otros territorios: coronaria,
carotídea, renal
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EVP: Recomendaciones:
a quiénes evaluar?
• 1 o más de los sig
✓ Dolor en MII con ejercicio,
✓ dolor en MII en reposo,
✓heridas o úlceras que no curan ,
✓ mayores de 65 a.
✓mayores de 50 a con Hx de DBT o tabaquismo*
*2016 Updated Recommendation PAD AHA ACC Guidelines
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Recomendaciones:
a quiénes evaluar?
✓ Síntomas sugestivos de EVP
✓ Diabéticos, o con lesiones que tardan en curar
en piernas o pies.
✓ dolor en MII no explicable por otras causas,
✓ quienes deben ser intervenidos con cirugía en
MII o pies.
NICE UK.LL PAD. Pathways update Oct 2014
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OBJETIVO: Identificación
temprana:
• Personas con EVP asintomática en MII deben
identificarse por Examen clínico y/o
medición de ITB para ofrecer/ prescribir
intervenciones terapéuticas destinadas a
disminuir el riesgo de IAM, ACV o muerte
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Enfermedad vascular periférica
Espectro clínico:
– Asintomáticos
Claudicación intermitente
Isquemia crónica
– Isquemia aguda - (oclusión arterial
aguda)
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SÍNTOMAS
The Walking and Leg Circulation Study:
19.8%. Asintomáticos (hasta 50% otras series)
28.5% Dolor atípico
32.6% Claudicación intermitente clásica
19.1%. Dolor de reposo
McDermott MM, Greenland P, Liu K, et al. The ankle brachial
index is associated with leg function and physical activity:
the Walking and Leg Circulation Study. Ann Intern Med. 2002;136:873-83.
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Enfermedad Vascular periféricaEstadíos Clínicos (Fontaine)
• I: Asintomático
• II: Claudicación intermitente (A-B)
• III: Dolor en reposo
• IV: Lesiones: Ulceración , Gangrena
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Cómo interrogar?:
➢Cualquier limitación o malestar en el ejercicio ( marcha)
en los MMII. o historia de deterioro de la marcha.
➢Características: fatiga, dolor, adormecimiento, calambre,
endurecimiento,
➢Donde? cadera, muslo, pierna, pie.
➢Historia de heridas o úlceras que tardaron en curar o no
curaron
➢Dolor en reposo localizado en piernas o pies, y su
cambio al bajar la pierna o levantarse.
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Claudicación intermitente
➢ Características del dolor
➢ Localización
➢ Inducido por ejercicio
➢ Distancia recorrida
➢ Alivio en reposo
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Claudicación: Diagnóstico diferencialCausas vasculares No Vasculares
Arterioesclerosis VS:
• Embolia arterial
• Tromboangeitis (TAO)
• Enf.quística adventicial/
aneurisma Poplíteo
• Sindrome de atrapamiento
• Abuso de ergotamínicos
• Flegmasia cerúlea dolens
(gangrena venosa)
• Claudicación neurogénica
(psuedoclaudicación)
– Compresión radicular
(hernia discal)
– Canal lumbar estrecho
• Artritis/ osteoartrosis
• Sme.compartimental
crónico (atletas)
• Sme. Mc Ardle / otros
metabólicos
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Metodología de estudio:• Medición de Presiones: Indice Tobillo-Brazo(ABI)
• Treadmill test (test de ejercicio)
– Objetiva distancia de claudicación (ACD) y descenso de Presiones con ejercicio. Positivo: >20%
– Diagnóstico diferencial (ej:Pseudoclaudicación)
• Ecografía Doppler: Diagnóstico y seguimiento post intervención clínica, endovascular o cirugía.
• Angio RNM / TAC MC ( localización de lesiones y grado de estenosis, decisión tto .(IC)
• Arteriografía: si se requiere tratamiento Intervencionista, en especial infrapoplíteo
•
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Si se diagnostica EVP MI:
• Evaluar presencia de Aneurisma de Aorta
(novedad ESC Guidelines 2017)
- Evaluar otros territorios vasculares:
coronario, carotídeo.
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Las imágenes deben ser siempre analizadas junto
con los aspectos clínicos y los estudios
funcionales antes de tomar decisiones
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Índices de perfusión
- En reposo: ITB
- Después del ejercicio.
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Indice Tobillo/Brazo
• * ITB :
- no compresible valor sup a 1.40,
- normal 1.00 to 1.40,
- borderline 0.91 to 0.99, y
- anormal 0.90 o inferior.
ITB sup a 1,4: determinar Indice DEDO Brazo
*PAD AHA ACC Guidelines rev 2016 – ESC 2017
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¿En qué consiste?
Se determina el índice tobillo/brazo en la mejor arteria distal de cada miembro antes y después de caminar en condiciones predeterminadas.
El índice puede disminuir hasta un 10 % y debe recuperarse enseguida.
Si hay Lesiones arteriales significativas.:
El índice disminuye >20% y se recupera lentamente.
¿Qué utilidad tiene?
Es el test más sensible y específico para el diagnóstico diferencial de las arteriopatías y para la evaluación de la
perfusión global de los miembros
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TEST DE EJERCICIOEl paciente caminó durante 3 minutos a 3,2 km/h sobre una pendiente de 12º.
Un minuto después de comenzada la marcha refirió dolor en la pantorrilla derecha que
lo obligó a detenerse.
Test de Ejercicio
s/s0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
0,80
0,90
1,00
basal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
minutos (*)
Indic
es
(#)
Pierna Derecha Pierna Izquierda
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TEST DE EJERCICIOEl paciente caminó durante 5 minutos a 3,2 km/h sobre una pendiente de 12º.
A los dos minutos notó “pesadez y adormecimiento” en ambos MMII en toda su
extensión, que empeoraron hasta el fin del estudio.
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
basal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
minutos (*)
Test de Ejercicio
Pierna Derecha Pierna Izquierda
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Enfermedad vascular periférica
Manejo terapéutico TMO/BMT
➢Modificación de los factores de riesgo
➢Ejercicio
➢Terapéutica antitrombótica
➢Hipolipemiantes.
Terapéutica de eficacia limitada :
Agentes vasoactivos y hemorreológicos
– Indicaciones: - quienes no se benefician o no pueden
hacer ejercicio - quienes no son candidatos p/
tratamiento invasivo
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Tratamiento: Control de Factores
de riesgo: (PAD ESC Guidelines 2017) - Dieta saludable y actividad física
- Hipolipemiantes: estatinas: LDL< 70 o <
50% Col LDL basal
- Hipotensores: PA inf 140/90
- Control de Diabetes: HBGlic < 6,5%
- Tratamiento del tabaquismo (farmacológico)
- Antiagregantes en PAD sintomáticos o c
Enferm. vascular (CHD/CVD) concomitante,
-
Pac c Claudicación intermitente.
RECOMENDACIONES(PAD ESC Guidelines 2017 : The news: )
• Indicación de estatinas (I –A)
• Programa supervisado de ejercicio (I-A)
• Si no es posible, indicar programa no
supervisado (I- C)
• Clopidogrel preferido sobre AAS ( IIb)
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Enfermedad Vascular Periférica: Terapéutica
RECOMENDACIONES:
- Ejercicio
• Un programa de ejercicio de la marcha
(preferiblemente supervisado) debe ser siempre
considerado como parte fundamental del
tratamiento de pacientes con claudicación
intermitente.
• 35-45 min, 3 v/ sem por al menos 12 sem
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Enfermedad vascular periférica
Tratamiento: Ejercicio
➢Ventajas: - Costo-efectivo.
- Mejora la performance metabólica (glúcidos, lípidos, consumo O2,etc.)
- Mejora la calidad de vida.
➢Resultados en pacientes con claudicación:
• 179% incremento en distancia inicial
• 122% máxima distancia en Treadmill (ADC)Meta-análisis JAMA 1995 Gardner AW
Exercise rehabilitation program for the treatment of claudication
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Ejercicio/ revascularización EV
The Claudication: Exercise Versus Endoluminal
Revascularization (CLEVER Study) 111 p AO-IL.
- A 6 m: Ejercicio mejor: Distancia Claudicación
R.E.: mejor: Tiempo p Claudicación
- A 18 m: Ejercicio Vs ER. : No dif en tiempo de
aparición de síntomas.
• El ejercicio supervisado promueve un mejor
desempeño ergométrico que el intervencionismo
o el cilostazol..
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Conclusiones. • La EVP es altamente prevalente, aunque muchos pacientes
permanecen asintomáticos.
• La EVP se asocia con alto riesgo de morbi - mortalidad,
enfermedad coronaria y enfermedad cerebro-vascular.
• En TODOS los casos, se debe investigar y controlar los
factores de riesgo c TMO: disminuye la mortalidad a
mediano y largo plazo. EVALUAR otros territorios
- El ejercicio supervisado mejora la distancia de claudicación
y la calidad de vida. bajo costo-beneficio.
- Es aconsejable el manejo y seguimiento por médicos
especialistas y el trabajo de un Equipo de Salud Vascular /
Vascular Team
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EVP: Claudicación, manejoPAD ESC Guidelines 2017
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REVASCULARIZACION(PAD ESC Guidelines 2017)
Endovascular p Lesiones cortas. Inf 5 cm
Endovascular p Lesiones cortas. Inf 25 cm
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The COMPASS trial (Cardiovascular Outcomes
for People Using Anticoagulation Strategies) NEJM 2017
• Inclusion criteria:
Atherosclerosis in ≥2 vascular beds or two additional risk
factors (current smoking, diabetes, renal insufficiency, heart
failure, or nonlacunar ischemic stroke ≥1 month)
• Major bleeding occurred in 3.1% of patients in the
rivaroxaban plus aspirin group versus 1.9% of patients in
the aspirin alone group
Major Adverse Limb Events and Mortality in Patients
With Peripheral Artery Disease: The COMPASS Trial.
• J Am Coll Cardiol 2018 May 22;71(20):.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29540326
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FOURIER
• Cardiovascular death, MI, stroke,
hospitalization for unstable angina, or
coronary revascularization: 12.6% of the
evolocumab group versus 14.6% of the
placebo group (p < 0.0001)
• Any serious adverse event: 24.8% with
evolocumab versus 24.7% with placebo
Trial design: Patients with established cardiovascular disease on statin therapy were
randomized to evolocumab 140 mg subcutaneous every 2 weeks or 420 mg monthly (n =
13,784) versus placebo every 2 weeks (n = 13,780).
Results
Conclusions
• Among patients with elevated cardiovascular
risk on statin therapy, evolocumab versus
placebo was effective at reducing adverse
cardiovascular events
• Serious adverse events were similar between
treatment groups
Sabatine MS, et al. N Engl J Med 2017;Mar 17:[Epub]
Evolocumab Placebo
%
(p < 0.0001)
12.6
14.6
https://www.acc.org/