ENFE NOSOCOMIALES 222

INFECCIONESINTRAHOSPITALARIAS

QBP. DOMINGO SANCHEZ FRANCIAQBP. DOMINGO SANCHEZ FRANCIA

HistoriaConceptos Criterios

INFECCIONES INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAINTRAHOSPITALARIA

S S

Historia de IIHHistoria de IIH

“Todo médico que tratase a una mujer con Fiebre Puerperal no debía revisar a otra mujer puérpera.”

Oliver W. Holmes Oliver W. Holmes (1843)(1843)


18461846

Lavado de Manos Semmelweis

http://images.google.es/imgres?imgurl=clendening.kumc.edu/dc/pc/semmelweis01.jpg&imgrefurl=http://clendening.kumc.edu/dc/pc/s.html&h=535&w=346&sz=41&tbnid=5dXcclGeu-kJ:&tbnh=128&tbnw=83&start=3&prev=/images%3Fq%3D%2Bsemmelweis%26hl%3Des%26lr%3D%26ie%3DUTF-8%26sa%3DG

http://images.google.es/imgres?imgurl=www.temple.edu/epiworks/washhands/images/semmelweis_etal_washinghands_inset_a.jpg&imgrefurl=http://www.temple.edu/epiworks/washhands/forward.htm&h=247&w=146&sz=9&tbnid=7BGsuTijYYIJ:&tbnh=104&tbnw=62&start=8&prev=/images%3Fq%3D%2Bsemmelweis%26hl%3Des%26lr%3D%26ie%3DUTF-8%26sa%3DG


Florence Nightingale Florence Nightingale establece la relación establece la relación entre la mortalidad en entre la mortalidad en hospitales militares hospitales militares con la falta de higiene con la falta de higiene y el uso de agua y el uso de agua contaminadacontaminada

FLORENCE NIGHTNGALE


LUIS PASTEUR1822 -1895

JOSEPH LISTER 1827- 1912

Lister en 1867 relaciona los estudios de Pasteur con la etiología bacteriana de la supuraciones de herida

Center for Disease Center for Disease ControlControl

A mediados del siglo A mediados del siglo XX brotes epidémicos XX brotes epidémicos de bacteriemias por S. de bacteriemias por S. aureus hacen que se aureus hacen que se abra el centro de abra el centro de control de infecciones control de infecciones en Atlanta en Atlanta

Evolución Histórica de Guías Evolución Histórica de Guías dedicadas a la difusión de información dedicadas a la difusión de información

sobre el control de IIHsobre el control de IIH

Periódo Publicaciones

1966 Control de infecciones Intrahospitalarias 1970 Técnica de aislamiento para uso Hospitalario. 1981-87 Guías específicas publicadas para CDC.1991-96 7 publicaciones marcan la época moderna IIH.1997 a la fecha Actualizaciones sitios de web accesibles

Guías específicas publicadas para CDC.

En 1987 el CDC publica las guías de precauciones

Evolución Histórica de GuíasEvolución Histórica de Guías 1991-96

Publicaciones que marcan la Publicaciones que marcan la época moderna:época moderna:– Asilos Asilos – Residuos biológico infecciosos Residuos biológico infecciosos – C. difficile C. difficile – Calidad de atención Calidad de atención – Desinfección Desinfección – Lavado de manos Lavado de manos – Cuidado de endoscópios Cuidado de endoscópios

Programa SENICPrograma SENIC

El CDC desarrolla el estudio importante El CDC desarrolla el estudio importante (SENIC) que es el estudio de la eficacia (SENIC) que es el estudio de la eficacia del control de las IIH.del control de las IIH.

Muestra que los hospitales con vigilancia Muestra que los hospitales con vigilancia rutinaria y personal entrenado (una rutinaria y personal entrenado (una enfermera por cada 250 camas); y un enfermera por cada 250 camas); y un programa organizado, disminuían la tasa programa organizado, disminuían la tasa de sus principales IIH de sus principales IIH

Historia de la IIH Historia de la IIH

Los paises Europeos contribuyen Los paises Europeos contribuyen a la vigilancia de las IIHa la vigilancia de las IIH

1999 España reporta una 1999 España reporta una prevalencia de IIH 7.91%.prevalencia de IIH 7.91%.

Historia de la IIHHistoria de la IIH

En Latinoamérica Chile logra disminuir En Latinoamérica Chile logra disminuir de un 30 a 50% la tasa inicial de sus de un 30 a 50% la tasa inicial de sus IIH (4.5%).IIH (4.5%).

Brasil reporta tasas de IIH que varían Brasil reporta tasas de IIH que varían del 5 al 10 %.del 5 al 10 %.

En México en 1991 Samuel Ponce En México en 1991 Samuel Ponce estima que la tasa promedio de IIH es estima que la tasa promedio de IIH es de 15% con promedio estimado de de 15% con promedio estimado de medio millón de IIH con una medio millón de IIH con una mortalidad del 15%mortalidad del 15%


La OPS/OMS 1989 organizaron conferencias regionales sobre la prevención y control de las IIH en las que participaron más de 15 países de América

Recomienda mantener y apoyar las comisiones nacionales de prevención y control IIH. Regular el funcionamiento de hospitales requiriendo para acreditarlos contar con un programa de control de las IIH


Programa de control de IIH Programa de control de IIH Este programa se considera uno de los

más importantes en lo referente al control de calidad hospitalaria además que es de los que ha demostrado tener mayor eficacia en materia de estudio de investigación


Programa de control de IIH Programa de control de IIH El objetivo principal del programa: Es mejorar la eficiencia en el control

de infecciones, disminuyendo su frecuencia y costos de operación, evitando, por lo tanto, gastos innecesarios para el hospital, pero sobre todo contribuyendo a la calidad de la atención médica

Programa de control de IIH Programa de control de IIH Por lo anterior la comprobación de Por lo anterior la comprobación de

que un hospital cuente con un que un hospital cuente con un programa de control de infecciones programa de control de infecciones en operación es fundamental en el en operación es fundamental en el proceso de acreditación o proceso de acreditación o certificacion de hospitales certificacion de hospitales recomendado por la OPSrecomendado por la OPS


Conceptos Conceptos Definición TradicionalDefinición Tradicional

Es aquella que se Es aquella que se presenta después de presenta después de las primeras 48 – 72 las primeras 48 – 72 hrs. de estancia en el hrs. de estancia en el hospital y que no hospital y que no estaba presente o estaba presente o incubación al incubación al momento del ingreso.momento del ingreso.

Es práctica y sencilla para

realizar la vigilancia pero ...

Conceptos Conceptos Definición TradicionalDefinición Tradicional

Algunas IIH pueden Algunas IIH pueden presentarse previo a presentarse previo a este lapso de tiempo este lapso de tiempo Ej. Bacteriemias Ej. Bacteriemias

Infecciones adquiridas Infecciones adquiridas en la comunidad en la comunidad pueden manifestarse pueden manifestarse 72 hrs después del 72 hrs después del ingreso ingreso

CriteriosCriteriosDefinición de IIH Definición de IIH

Es aquella infección que se adquiere Es aquella infección que se adquiere

en un hospital y no existe evidencia en un hospital y no existe evidencia de su presencia al ingreso del de su presencia al ingreso del paciente ni se encuentra en período paciente ni se encuentra en período de incubación.de incubación.

Criterio de IIHCriterio de IIH

Evidencia clínicaEvidencia clínica Evidencia de laboratorio Evidencia de laboratorio Datos de apoyo (Ej. Rx de torax Datos de apoyo (Ej. Rx de torax

biopsias).biopsias).


Un diagnóstico medico-quirúrgico de Un diagnóstico medico-quirúrgico de infección derivado de observación infección derivado de observación durante la cirugía, examen durante la cirugía, examen endoscópico u otro estudio endoscópico u otro estudio diagnóstico ó bien basado en el diagnóstico ó bien basado en el juicio clínico es un criterio aceptado juicio clínico es un criterio aceptado


No se considera IIHNo se considera IIH 1.1. Infección que esta asociada con una Infección que esta asociada con una

complicación ó extensión de la infección ya complicación ó extensión de la infección ya presente al ingreso presente al ingreso

2.2. Infección en un recién nacido que es Infección en un recién nacido que es conocido o se ha probado que adquirió una conocido o se ha probado que adquirió una infección transplacentaria infección transplacentaria

3.3. Colonización.Colonización.4.4. Inflamación secundaria a agentes no Inflamación secundaria a agentes no

infecciososinfecciosos

Criterios de IIHCriterios de IIH

Ningún tiempo durante o Ningún tiempo durante o después de la hospitalización después de la hospitalización se ha establecido para se ha establecido para determinar si la infección es determinar si la infección es intrahospitalaria o adquirida a intrahospitalaria o adquirida a la comunidad .la comunidad .

Características IIHCaracterísticas IIH

Favorecida por procedimientos efectuados en el hospital.

Que sea potencialmente prevenible. El riesgo de adquirirla aumenta con forme

aumenta la estancia hospitalaria (>72 hr). Las manifestaciones clínicas pueden

presentarse al egreso del paciente si existe un largo período de incubación (ej HVB).

Impacto de las IIHImpacto de las IIH

En nuestro país entre el 5 % y 15% de En nuestro país entre el 5 % y 15% de los pacientes hospitalizados presentan los pacientes hospitalizados presentan al menos un episodio de IIH.al menos un episodio de IIH.

La mortalidad asociada se estima La mortalidad asociada se estima entre 5 y 10% representa una de las entre 5 y 10% representa una de las cusas más frecuentes de muerte cusas más frecuentes de muerte

Un programa de prevención y control Un programa de prevención y control disminuye significativamente la disminuye significativamente la frecuencia de IIHfrecuencia de IIH

Programa de Programa de prevención y control prevención y control

de IIHde IIH

Objetivo.Objetivo.– Disminuir riesgo de que los pacientes Disminuir riesgo de que los pacientes

adquieran una infección durante su adquieran una infección durante su hospitalización hospitalización

Programa de Programa de prevención y control prevención y control

de IIHde IIHVigilancia

Comité de controlde infecciones

Servicios clínicos

Vigilancia

Notificación

Regulaciones ypolíticas

Disminución del riesgo

Educacióncontinua Investigación

Programa de prevención Programa de prevención control de IIHcontrol de IIH

Las responsabilidades de médicos y Las responsabilidades de médicos y enfermeras implican una profunda enfermeras implican una profunda comprensión de los riesgos y la manera comprensión de los riesgos y la manera de limitarlos continua y positivamente de limitarlos continua y positivamente

Primun non nocere

Pobre educación y retroalimentación.Pobre educación y retroalimentación. Cuestionamiento de las Cuestionamiento de las

recomendaciones de los CDC.recomendaciones de los CDC. Falta de Accebilidad de lavado y Falta de Accebilidad de lavado y

materiales.materiales.


Causas de falta de apego al lavado de manos


Apego del 25 al 63%.Apego del 25 al 63%. 30% después de procedimientos 30% después de procedimientos

invasivos.invasivos. Infracciones frecuentes Infracciones frecuentes Los médicos se apegan en 19 %.Los médicos se apegan en 19 %.

Importancia del lavado de manos para evitar la transmisión de infecciones


Flora transitoriaFlora transitoria– Escherichia coli.Escherichia coli.– Pseudomonas sp.Pseudomonas sp.– Klebsiella sp.Klebsiella sp.– Acinetobacter sp.Acinetobacter sp.



Flora Residente Staphylococcus

epidermidis Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Propionibactium acnesClostridium perfringes


Factores Factores predisponentes IIHpredisponentes IIH

Alimentación parenteral Alimentación parenteral Úlceras de decúbito Úlceras de decúbito Arteriografías Arteriografías Mielografía Mielografía

Todo porcedimiento Todo porcedimiento diagnóstico o terapéutico diagnóstico o terapéutico

invasivo invasivo

Mecanismos de Mecanismos de TransmisiónTransmisión

Por contacto Por contacto Por vehículo comúnPor vehículo común Por vía aérea Por vía aérea Por vectores Por vectores

NORMA MEXICANANORMA MEXICANA

Actualmente existe una norma Actualmente existe una norma mexicana en la que se enumeran mexicana en la que se enumeran todos los puntos a seguir para la todos los puntos a seguir para la prevención de infecciones prevención de infecciones nosocomialesnosocomiales

NOM-026NOM-026

Bacteriemias Bacteriemias relacionadas a relacionadas a

catéter. catéter.

Bacteriemia relacionadas a catéter.

Bacteriemia: Es la existencia de bacterias en estado de multiplicación activa en el torrente sanguíneo, con liberación de toxinas para el huésped y capacidad de provocar infección a diversos órganos y sistemas


La utilización de catéteres La utilización de catéteres intravasculares con fines diagnósticos o intravasculares con fines diagnósticos o terapéuticos es cada vez más terapéuticos es cada vez más frecuente. frecuente.

Las infecciones asociadas a catéteres Las infecciones asociadas a catéteres constituyen la principal causa de constituyen la principal causa de bacteriemia nosocomial y están bacteriemia nosocomial y están relacionadas con una alta morbilidad y relacionadas con una alta morbilidad y mortalidad. mortalidad.


Los catéteres venosos centrales (CVC) son la causa del 90% de las infecciones asociadas a catéteres.

El 50% de los pacientes hospitalizados son portadores de un catéter vascular.

*Estudio de Prevalencía de las Infecciones Nosocomiales en España (EPINE)


Prevalencía de bacteriemia asociada a su uso es de 2.5 a 3.4 episodios/1.000 enfermos.

La incidencia globales en torno a 10 a La incidencia globales en torno a 10 a 15 episodios por 1000 pacientes 15 episodios por 1000 pacientes hospitalizados.hospitalizados.

Tipo Comentarios

Catéter venoso periférico

Se usa en venas del brazo. Es el catéter mas utilizado. Produce escasas complicaciones infecciosas.

Catéter arterial periférico

Se usa para evaluar el estado hemodinámico durante periodos cortos. Riesgo de infección similar al CVC.

CVC no tunelizado

Es el CVC más utilizado. Produce el 90% de las complicaciones infecciosas asociadas a catéteres.

Catéter arterial pulmonar

Se mantiene por periodos no superiores a 3 días. Suele estar recubierto de heparina, lo que disminuye los fenómenos trombóticos y la colonización bacteriana.

CVC insertado por vía periférica

Es la alternativa al CVC normal. Se inserta a través de vía periférica en la vena cava. Presenta menos complicaciones que los CVC normales.

CVC tunelizado

CVC implantado quirúrgicamente (Hickman, Broviac, etc). Tiene un trayecto subcutáneo con un manguito de dacrón en el punto de salida cutánea que impide la entrada de microorganismos del exterior. Se usa para quimioterapia prolongada, terapia ambulatoria o hemodiálisis.

Reservorios implantados

Reservorio subcutáneo con una membrana que permite el acceso con aguja desde el exterior. Bajo riesgo de infección.

Tipos de catéteres intravasculares más utilizados en clínica.


Etiología microbiana. Los microorganismos que producen con Los microorganismos que producen con

más frecuencia las infecciones asociadas más frecuencia las infecciones asociadas a CVC son aquellos cuyo hábitat natural es a CVC son aquellos cuyo hábitat natural es la piel.la piel.

El 60% de los casos están producidos por El 60% de los casos están producidos por diferentes especies de estafilococos diferentes especies de estafilococos aunque aunque Enterococcus spp.Enterococcus spp. está está aumentando en los últimos años. aumentando en los últimos años.

Otros microorganismos involucrados son Otros microorganismos involucrados son los bacilos gramnegativos y diferentes los bacilos gramnegativos y diferentes especies del género Candida. especies del género Candida.


MicroorganismoMicroorganismo %%

Staphylococcus epidermidisStaphylococcus epidermidis 4646

Otros estafilococos coagulasa Otros estafilococos coagulasa negativanegativa

2121

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus 1414

Enterobacterias Enterobacterias 88

Candida spp. Enterococcus spp. Candida spp. Enterococcus spp. 77

Bacilos Gram negativos no Bacilos Gram negativos no fermentadoresfermentadores

22

Enterococcus spp. Enterococcus spp. 22


Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas– Temperatura >38 ºC o <36 ºC.Temperatura >38 ºC o <36 ºC.– Frecuencia cardiaca >90 por minuto.Frecuencia cardiaca >90 por minuto.– TaquipneaTaquipnea– Leucocitosis >12.000 células/mm3, Leucocitosis >12.000 células/mm3,

leucocitopenia <4000 células/mm3, o leucocitopenia <4000 células/mm3, o >10% de neutrófilos bandas>10% de neutrófilos bandas

- Flebitis: Flebitis: Induración o eritema con calor y Induración o eritema con calor y dolor en el punto de entrada y/o en el dolor en el punto de entrada y/o en el trayecto del catéter. trayecto del catéter.

Infección del sitio del catéter ????


Diagnostico Clínico:Se pueden diferenciar 4 situaciones: Se pueden diferenciar 4 situaciones: 1. Bacteriemia relacionada con el

catéter dx. tras la retirada del mismo Aislamiento del mismo microorganismo (especie

e idéntico antibiograma) en el hemocultivo extraído de una vena periférica y en un cultivo cuantitativo o semicuantitativo de la punta del catéter en un paciente, con cuadro clínico de sepsis y sin otro foco aparente de infección.

2. Bacteriemia relacionada con el catéter2. Bacteriemia relacionada con el catéter (diagnóstico sin retirada del catéter venoso):(diagnóstico sin retirada del catéter venoso):

– Cuadro clínico de sepsis, sin otro foco Cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección.aparente de infección.

– Se aísla el mismo microorganismo en Se aísla el mismo microorganismo en hemocultivos simultáneos cuantitativos en hemocultivos simultáneos cuantitativos en una proporción 5:1 en las muestras una proporción 5:1 en las muestras extraídas a través de catéter respecto a las extraídas a través de catéter respecto a las obtenidas por venopunción.obtenidas por venopunción.



3.Bacteriemia probablemente relacionada con catéter.

– En ausencia de cultivo de catéterEn ausencia de cultivo de catéter– Cuadro clínico de sepsis, sin otro foco Cuadro clínico de sepsis, sin otro foco

aparente de infecciónaparente de infección– Con hemocultivo positivo, en el que Con hemocultivo positivo, en el que

desaparece la sintomatología a las 48 desaparece la sintomatología a las 48 horas de la retirada de la línea venosa y horas de la retirada de la línea venosa y sin tratamiento antimicrobiano eficaz sin tratamiento antimicrobiano eficaz frente al microorganismo aislado. frente al microorganismo aislado.


4.Bacteriemia relacionada con los

líquidos de infusión:: – Cuadro clínico de sepsis,

sin otro foco aparente de infección

– Con aislamiento del mismo microorganismo en el líquido de infusión y en el hemocultivo extraído por vía percutánea.


Diagnostico microbiológico:

Se basa en la sospecha clínica ante Se basa en la sospecha clínica ante signos locales de infección, pero los signos locales de infección, pero los síntomas clínicos son muchas veces síntomas clínicos son muchas veces inespecíficos, por lo que se necesita la inespecíficos, por lo que se necesita la utilización de técnicas microbiológicas. utilización de técnicas microbiológicas.

En la mayoría de los casos, el diagnóstico En la mayoría de los casos, el diagnóstico de IRC conlleva la decisión terapéutica de de IRC conlleva la decisión terapéutica de retirar el catéter.retirar el catéter.


Sin embargo, muchos estudios han demostrado Sin embargo, muchos estudios han demostrado que en más del 70% de los catéteres retirados que en más del 70% de los catéteres retirados por sospecha de infección, el cultivo fue por sospecha de infección, el cultivo fue negativo por lo que su retirada no estaba negativo por lo que su retirada no estaba justificada.justificada.

En pacientes críticos o niños, con accesos En pacientes críticos o niños, con accesos vasculares difíciles, la retirada del catéter puede vasculares difíciles, la retirada del catéter puede ser una decisión comprometida y es importante ser una decisión comprometida y es importante la búsqueda de métodos de diagnóstico de IRC, la búsqueda de métodos de diagnóstico de IRC, que no obliguen su retirada "a priori".que no obliguen su retirada "a priori".

CVC de 3 ó mas días + 1 ó mas de los siguientes:Infección sospechada sin otro foco confirmado,

sepsis, shock séptico, infección del sitio de salida

Catéter necesario ?

Tomar 2 Hcs

Sitio de entradainfectado ?

Sepsis ó Ch. Séptico ?

Cambio sobre guía,cultivar punta

Cultivo positivo de lapunta ?

Hcs positivos ?Catéter colonizado:

quitar catéter e insertarnuevo en otro sitio

No están indicados losantibióticos

Sepsis por catéter:Retira insertar nuevo en otro

sitio antibióticos de acuerdo alantibiograma 10 -14 d

Infección del catéterpoco probable:

Continuar la búsquedade otros sitios de

infecciónRetirarlo, Cultive punta

Aplique nuevo catéter en otrositio

Es posibleque no sea el catéter ?

Ch. Séptico ?

Antibiótico empírico

Infección del sitio de salidaRetirar el catéter

Coloca nuevo en otro sitio Antibióticos empíricos en

Sepsis ó Ch. Séptico

Retirar tomar 2 HcsVigilar infección

No

Si

No

No

Si

No

No

Si

No

Si Si

No

Si

Si

Infección del sitio del catéter ????


Cultivo cualitativo de la punta del catéter.Cultivo cualitativo de la punta del catéter.

Maky y cols., 1977Maky y cols., 1977

Cortar asépticamente el extremo distal del catéter e Cortar asépticamente el extremo distal del catéter e introducirlo en un tubo con medio de cultivo líquido. introducirlo en un tubo con medio de cultivo líquido.

No cuantifica el número de unidades formadoras de No cuantifica el número de unidades formadoras de colonias (UFC), no permite diferenciar una colonización colonias (UFC), no permite diferenciar una colonización y contaminación accidental.y contaminación accidental.

En el momento actual no se recomienda el uso del En el momento actual no se recomienda el uso del cultivo cualitativo cultivo cualitativo

Cultivo semicuantitativo de la punta del catéter.

– Este método cultiva la superficie externa de Este método cultiva la superficie externa de la punta del catéter. la punta del catéter.

– La técnica consiste en rodar 3 o 4 veces sobre La técnica consiste en rodar 3 o 4 veces sobre la superficie de una placa de Agar sangre, con la superficie de una placa de Agar sangre, con la ayuda de unas pinzas estériles, el la ayuda de unas pinzas estériles, el segmento intravascular del catéter.segmento intravascular del catéter.

– Cultivo = Cultivo = >>15 ufc por placa, se considera que 15 ufc por placa, se considera que el catéter está colonizado. el catéter está colonizado.

– Especificidad 76%. Especificidad 76%.

Cultivos cuantitativos de la punta del catéter.Cultivos cuantitativos de la punta del catéter.

– 1980, Cleri y cols. Detecta microorganismos 1980, Cleri y cols. Detecta microorganismos de las superficies externa e interna del de las superficies externa e interna del catéter y compara los recuentos bacterianos catéter y compara los recuentos bacterianos de 2 segmentos del catéter: punta y de 2 segmentos del catéter: punta y segmento intradérmico o subcutáneo. segmento intradérmico o subcutáneo.

– Introducir cada segmento del catéter en 2 Introducir cada segmento del catéter en 2 mL de caldo nutritivo y lavar 3 veces la luz mL de caldo nutritivo y lavar 3 veces la luz del catéter con la ayuda de una aguja y una del catéter con la ayuda de una aguja y una jeringuilla.jeringuilla.

– Posteriormente, se realiza el recuento del Posteriormente, se realiza el recuento del

número de bacterias del caldo por siembra número de bacterias del caldo por siembra de 0,1 mL de las diluciones 1:10 y 1:100, de 0,1 mL de las diluciones 1:10 y 1:100, sobre placas de agar sangre. sobre placas de agar sangre.

– Todos los catéteres que se asociaron con Todos los catéteres que se asociaron con bacteriemia tuvieron recuentos superiores bacteriemia tuvieron recuentos superiores a 10³ UFC/segmento = catéter colonizado.a 10³ UFC/segmento = catéter colonizado.

– Con este criterio de positividad, la Con este criterio de positividad, la sensibilidad fue del 100% y la sensibilidad fue del 100% y la especificidad del 92,5% en los casos de especificidad del 92,5% en los casos de bacteriemia. bacteriemia.

– Este umbral, avalado en estudios Este umbral, avalado en estudios posteriores, se considera como el más posteriores, se considera como el más adecuado para el diagnóstico de BRC.adecuado para el diagnóstico de BRC.

– 1990, Brun-Buisson y cols. Simplifican la técnica de Cleri

– Introduciendo el segmento del catéter en un tubo con 1 mL de agua destilada estéril y tras un minuto de agitación en un vórtex siembran 0,1 mL de la suspensión en una placa de Agar sangre.

– >10³ ufc/ml : COLONIZACIÓN

– 1990, Sherertz y cols.

– El método consiste en sonicar durante 1 minuto la punta del catéter sumergida en 10 ml de caldo de tripticasa-soya.

– Sembrar 0.1 ml del caldo original así como 0.1 ml de sus diluciones 1:10 y 1:100 en placas de Agar sangre para cuantificar la colonización.

– 100 UFC/ml

– Permite diagnosticar la IRC y distinguir infección de colonización.

Técnicas de diagnóstico rápido de la IRC Técnicas de diagnóstico rápido de la IRC con retirada del catétercon retirada del catéter..

Cultivos microbiológicos (18-24 horas para conocer el resultado)

Existen técnicas rápidas por tinción de la punta del catéter, pero requieren su retirada.

La tinción de Gram y la de naranja de acridina.

Los catéteres, tras ser teñidos, se observan Los catéteres, tras ser teñidos, se observan directamente al microscopio y se considera directamente al microscopio y se considera positiva la presencia de al menos un positiva la presencia de al menos un microorganismo por cada 20 campos microorganismo por cada 20 campos observados.observados.

Identificación de los Identificación de los microorganismos aisladosmicroorganismos aislados

– El diagnóstico de certeza de la IRC El diagnóstico de certeza de la IRC necesita métodos que demuestren que necesita métodos que demuestren que los microorganismos aislados en los los microorganismos aislados en los distintos segmentos del catéter, en la distintos segmentos del catéter, en la piel, en los hemocultivos o en el líquido piel, en los hemocultivos o en el líquido de perfusión son idénticos.de perfusión son idénticos.

Recomendaciones específicas para Recomendaciones específicas para el diagnóstico microbiológico de el diagnóstico microbiológico de las IRClas IRC

* Catéteres periféricos venosos: * Catéteres periféricos venosos:

1.1. Si se sospecha IRC, se debe cultivar la Si se sospecha IRC, se debe cultivar la punta por el método semicuantitativo y punta por el método semicuantitativo y extraer dos hemocultivos antes del extraer dos hemocultivos antes del tratamiento antibiótico.tratamiento antibiótico.

2. Si existen signos de infección local se debe 2. Si existen signos de infección local se debe

enviar un frotis del exudado para realizar enviar un frotis del exudado para realizar tinción de Gram y cultivo. tinción de Gram y cultivo.

CVC no tunelizados:CVC no tunelizados:

1.1. No deben retirarse los catéteres en los pacientes No deben retirarse los catéteres en los pacientes con fiebre cuya enfermedad no reviste gravedad. con fiebre cuya enfermedad no reviste gravedad.

2. Los CVC deben retirarse y cultivarse cuando el 2. Los CVC deben retirarse y cultivarse cuando el paciente presenta exudado purulento en el punto paciente presenta exudado purulento en el punto de salida del catéter o cuando existen síntomas de salida del catéter o cuando existen síntomas clínicos de sepsis grave. Si el nuevo catéter se ha clínicos de sepsis grave. Si el nuevo catéter se ha introducido con una guía de acero y el resultado introducido con una guía de acero y el resultado del cultivo del catéter antiguo es positivo, el del cultivo del catéter antiguo es positivo, el catéter nuevo debe retirarse y colocar otro en catéter nuevo debe retirarse y colocar otro en una nueva localización. una nueva localización.

3. El CVC se puede conservar en los pacientes sin 3. El CVC se puede conservar en los pacientes sin evidencia de BRC/FRC o cuando el evidencia de BRC/FRC o cuando el microorganismo es un ECN y no hay sospecha de microorganismo es un ECN y no hay sospecha de complicaciones locales o metastásicas. complicaciones locales o metastásicas.

4.Si la BRC/FRC persiste después de la retirada del 4.Si la BRC/FRC persiste después de la retirada del catéter y de la instauración de un tratamiento catéter y de la instauración de un tratamiento antimicrobiano adecuado debe sospecharse la antimicrobiano adecuado debe sospecharse la presencia de trombosis séptica, endocarditis infecciosa presencia de trombosis séptica, endocarditis infecciosa u otras infecciones metastásicas. u otras infecciones metastásicas.

5.Se debe vigilar aquellos pacientes neutropénicos o con 5.Se debe vigilar aquellos pacientes neutropénicos o con valvulopatías, en los que a pesar de tener valvulopatías, en los que a pesar de tener hemocultivos negativos tienen cultivos hemocultivos negativos tienen cultivos semicuantitativos o cuantitativos del catéter con semicuantitativos o cuantitativos del catéter con crecimiento significativo de crecimiento significativo de S. aureusS. aureus o o Candida spp.Candida spp. Si se considera necesario se realizarán nuevos Si se considera necesario se realizarán nuevos hemocultivos. hemocultivos.

6. En los pacientes con BRC en los que se ha retirado el 6. En los pacientes con BRC en los que se ha retirado el catéter y se ha instaurado un tratamiento antibiótico catéter y se ha instaurado un tratamiento antibiótico adecuado se puede volver a colocar un catéter no adecuado se puede volver a colocar un catéter no tunelizadotunelizado

PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO MANTENIENDO EL CATÉTER

La sospecha o confirmación diagnóstica de la IRC ha La sospecha o confirmación diagnóstica de la IRC ha conllevado, en la mayor parte de los casos, la decisión conllevado, en la mayor parte de los casos, la decisión de la retirada del mismo. de la retirada del mismo.

Esto continúa siendo así en cualquier enfermo que Esto continúa siendo así en cualquier enfermo que cumple uno o más de los siguientes criterios: cumple uno o más de los siguientes criterios:

– Catéteres de los que se puede prescindir Catéteres de los que se puede prescindir – Catéteres fáciles de sustituir Catéteres fáciles de sustituir – Catéteres en pacientes con bacteriemia que persiste a Catéteres en pacientes con bacteriemia que persiste a

pesar de tratamiento antimicrobiano correcto pesar de tratamiento antimicrobiano correcto – Catéteres con infección en el túnel subcutáneo Catéteres Catéteres con infección en el túnel subcutáneo Catéteres

causantes de émbolos pulmonares o en la circulación causantes de émbolos pulmonares o en la circulación mayor mayor

– Catéteres causantes de endocarditis Catéteres causantes de endocarditis – Catéteres infectados por microorganismos difíciles de Catéteres infectados por microorganismos difíciles de

erradicar sin retirada de los mismos erradicar sin retirada de los mismos

Por todo lo anterior, es importante la Por todo lo anterior, es importante la búsqueda de métodos diagnósticos de búsqueda de métodos diagnósticos de IRC que podríamos denominar como IRC que podríamos denominar como "conservadores" y que deben basarse "conservadores" y que deben basarse en estrategias que no obliguen a en estrategias que no obliguen a disponer de la punta ni de fragmentos disponer de la punta ni de fragmentos del catéter para su estudio.del catéter para su estudio.

Métodos diagnósticosMétodos diagnósticos

1990; “Cultivos superficiales". 1990; “Cultivos superficiales". – Frotar con una torunda la piel que rodea la Frotar con una torunda la piel que rodea la

puerta de entrada del catéter en un área puerta de entrada del catéter en un área de aproximadamente 1-2 cm de radio.de aproximadamente 1-2 cm de radio.

– En la conexión se introduce una torunda de En la conexión se introduce una torunda de alginato que se hace circular 2 ó 3 veces alginato que se hace circular 2 ó 3 veces por el interior de la misma. por el interior de la misma.

– Cultivarse sobre placas de Agar sangre Cultivarse sobre placas de Agar sangre para recuento semicuantitativo, para recuento semicuantitativo, extendiéndolas sobre el total de la extendiéndolas sobre el total de la superficie de las mismas. superficie de las mismas.

– Se considera piel o una conexión son Se considera piel o una conexión son positivas en este recuento semicuantitativo positivas en este recuento semicuantitativo cuando el número de bacterias de una cuando el número de bacterias de una especie determinada por placa es especie determinada por placa es >>15 UFC.15 UFC.

Existen pocos trabajos que hayan evaluado las tinciones de Gram de los frotis del punto de inserción en la piel y de la conexión como método rápido y a la vez conservador, en el diagnóstico de sepsis por catéter.

Una tinción de Gram (-) de frotis de piel y conexión, descartaría al catéter como origen de la infección.

La tinción de Gram, aporta información inmediata de gran utilidad en los casos en que la tinción es positiva, ya que la visualización de morfotipos concretos puede hacer que el clínico decida modificar la pauta terapéutica del paciente.

Los resultados de dichas tinciones superficiales se confirman a las 24 horas al examinar los cultivos correspondientes.

En resumen, los cultivos y tinciones de En resumen, los cultivos y tinciones de muestras superficiales tienen un muestras superficiales tienen un elevado VPN. elevado VPN.

El VPP aumenta si se cultivan los El VPP aumenta si se cultivan los primeros dos centímetros subcutáneos primeros dos centímetros subcutáneos del catéter y en pacientes con sospecha del catéter y en pacientes con sospecha de sepsis asociada a CIV.de sepsis asociada a CIV.

Se recomienda este procedimiento Se recomienda este procedimiento como un método de aproximación como un método de aproximación sencillo y barato al diagnóstico sencillo y barato al diagnóstico conservador de la infección de la punta conservador de la infección de la punta del catéter.del catéter.

Recomendaciones para el uso de procedimientos diagnósticos conservadores

1.1. La primera línea de pruebas: La primera línea de pruebas: – cultivos superficiales en los que debe incluirse una cultivos superficiales en los que debe incluirse una

muestra de la conexión y una muestra de la muestra de la conexión y una muestra de la superficie externa de los primeros 2 cm superficie externa de los primeros 2 cm subcutáneos del catéter.subcutáneos del catéter.

– si no puede extraerse el catéter 1 ó 2 cm se si no puede extraerse el catéter 1 ó 2 cm se utilizará un frotis de la piel próxima al punto de utilizará un frotis de la piel próxima al punto de entrada.entrada.

– realizarse tanto una tinción de Gram como un realizarse tanto una tinción de Gram como un procesamiento semicuantitativo. procesamiento semicuantitativo.

2. En pacientes con sospecha de BRC, deben 2. En pacientes con sospecha de BRC, deben realizarse hemocultivos que incluyan al realizarse hemocultivos que incluyan al menos una muestra tomada por el catéter menos una muestra tomada por el catéter y otra de una vena periférica. Los y otra de una vena periférica. Los hemocultivos deben procesarse con una hemocultivos deben procesarse con una técnica que permita la cuantificación del técnica que permita la cuantificación del número de ufc/ml de tal manera que número de ufc/ml de tal manera que puedan compararse los tomados por el puedan compararse los tomados por el catéter con los obtenidos a través de una catéter con los obtenidos a través de una vena periférica. vena periférica.

3. En pacientes con sospecha de 3. En pacientes con sospecha de bacteriemia debe realizarse un frotis de la bacteriemia debe realizarse un frotis de la capa rica en leucocitos en la sangre capa rica en leucocitos en la sangre obtenida retrógradamente por el catéter y obtenida retrógradamente por el catéter y teñirlo con naranja de acridina y la tinción teñirlo con naranja de acridina y la tinción de Gram. de Gram.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

– Se recomienda la identificación de los microorganismos, relacionados con la infección asociada al catéter, a nivel de género y especie, determinación del biotipo y el estudio del patrón de sensibilidad a los antimicrobianos.

– Deben enviarse al Laboratorio de Microbiología para cultivo sólo los catéteres procedentes de los pacientes con signos y síntomas de infección. Los cultivos sistemáticos de vigilancia no se consideran indicados.

– El procedimiento semicuantitativo de Maki sigue siendo un estándar válido en el uso cotidiano. La técnica cuantitativa de Bruin Buisson se considera una alternativa adecuada.

– No deben realizarse cultivos cualitativos de catéteres.

– Los procedimientos cuantitativos, que se basan en Los procedimientos cuantitativos, que se basan en el desprendimiento de bacterias por medio de el desprendimiento de bacterias por medio de ultrasonidos (sonicación), se deben comparar con ultrasonidos (sonicación), se deben comparar con otros métodos antes de convertirse en un estándar otros métodos antes de convertirse en un estándar equivalente de los anteriores.equivalente de los anteriores.

– En pacientes en los que se retira el catéter por En pacientes en los que se retira el catéter por sospecha de sepsis, se deben tomar, sospecha de sepsis, se deben tomar, exclusivamente, hemocultivos de sangre periférica. exclusivamente, hemocultivos de sangre periférica.

– Pacientes, en los que se pretende conservar el Pacientes, en los que se pretende conservar el catéter, se recomienda el estudio semicuantitativo catéter, se recomienda el estudio semicuantitativo de conexión y piel por su alto VPN. de conexión y piel por su alto VPN.

– En los pacientes críticos con sospecha de sepsis, la En los pacientes críticos con sospecha de sepsis, la tinción de Gram y/o naranja de acridina de piel y tinción de Gram y/o naranja de acridina de piel y conexión permiten, por su VPN, ofrecer una conexión permiten, por su VPN, ofrecer una información más rápida para la toma de información más rápida para la toma de decisiones. Los resultados deben confirmarse con decisiones. Los resultados deben confirmarse con el cultivo. el cultivo.

– Los hemocultivos cuantitativos diferenciales de sangre, tomada por el catéter y por una vena periférica, son un procedimiento recomendable en la investigación de la sepsis relacionada con el catéter en las vías que se desean conservar.

– Una alternativa válida para el estudio de la infección relacionada con el catéter es la tinción de Gram y naranja de acridina de muestras de sangre aspiradas por el catéter y posteriormente lisadas.

– Las muestras de los pacientes con sepsis grave relacionada con el catéter, en situación crítica, demandan una atención de urgencia por parte del microbiólogo

BibliografíaBibliografía

Martínez - Martínez J.A.,J.P. Horcajada –Gallego J.P., Sepsis y bacteriemia. Martínez - Martínez J.A.,J.P. Horcajada –Gallego J.P., Sepsis y bacteriemia. Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínico, Barcelona; 1992.Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínico, Barcelona; 1992.

Bouza Emilio., Liñares Josefina., Pascual Álvaro. Bouza Emilio., Liñares Josefina., Pascual Álvaro. Diagnóstico Microbiológico Diagnóstico Microbiológico De Las Infecciones Asociadas A Catéteres Intravasculares. De Las Infecciones Asociadas A Catéteres Intravasculares. Procedimientos en Microbiología Clínica; 2004 2004

Macias–Hernandez A.E., Ponce de Leon Rosales Samuel.Macias–Hernandez A.E., Ponce de Leon Rosales Samuel. Infecciones Infecciones Nosocomiales. Nosocomiales. Programa De Actualización Continua En Infectología; 2005.Programa De Actualización Continua En Infectología; 2005.

Sánchez –Ortega Daniel. Capitulo 166: Medidas de aislamiento: Infección Sánchez –Ortega Daniel. Capitulo 166: Medidas de aislamiento: Infección nosocomial. Unidad de Medicinanosocomial. Unidad de Medicina Intensiva. Hospital Torrecárdenas. Almería. Intensiva. Hospital Torrecárdenas. Almería. España ; 2006España ; 2006

Loza Fernández de Bobadilla E., Reig- Planes A., Rodriguez- Creixems M. Hemocultivos. Procedimientos en Microbiología Clínica;; 2003. 2003.

INFECCIONES DE VIAS URINARIAS

INTRAHOSPITALARIAS

Representa una de las causas mas Representa una de las causas mas frecuentes de infección adquirida en el frecuentes de infección adquirida en el hospital.hospital.

Se asocia mas frecuentemente a Se asocia mas frecuentemente a instrumentación de las vías urinarias: sonda instrumentación de las vías urinarias: sonda foley, citoscopia y otros procedimientos foley, citoscopia y otros procedimientos urológicosurológicos

Es la causa mas común de bacteriemia Es la causa mas común de bacteriemia secundaria.secundaria.

Ocasionan el 40% de las septicemias lo que Ocasionan el 40% de las septicemias lo que incrementa el riesgo de muerte.incrementa el riesgo de muerte.

Las tazas más elevadas se encuentran en Las tazas más elevadas se encuentran en servicios donde se atienden a quemados, servicios donde se atienden a quemados, terapias intensivas y salas de hematologíaterapias intensivas y salas de hematología

LOS AGENTES ETIOLOGICOS DE LOS AGENTES ETIOLOGICOS DE IMPORTANCIA SON:IMPORTANCIA SON:

• Escherichia coli• Proteus spp• Klebsiella spp• Pseudomonas• Enterobacter• Staphylococcus aureus• Levaduras

AGENTES ETIOLOGICOSAGENTES ETIOLOGICOS

Escherichia coli Candida Enterobacter

PseudomonasProteus mirabilis

PATOGENESISPATOGENESIS

MECANISMOS DE DEFENSA DE LA VEJIGA:MECANISMOS DE DEFENSA DE LA VEJIGA:

• MUCOPOLISACARIDO: Cubre la pared vesical MUCOPOLISACARIDO: Cubre la pared vesical e inhibe la adhesión de las bacterias.e inhibe la adhesión de las bacterias.

• SISTEMA DE VACIAMIENTO COMPLETO SISTEMA DE VACIAMIENTO COMPLETO • ACIDEZACIDEZ• OSMOLARIDADOSMOLARIDAD• PRESENCIA DE INMUNOGLOBULINASPRESENCIA DE INMUNOGLOBULINAS

Cualquier proceso que interfiera con Cualquier proceso que interfiera con el vaciamiento completo de la vejiga el vaciamiento completo de la vejiga da lugar a:da lugar a:

Bacteriuria: colonización del tracto urinario con Bacteriuria: colonización del tracto urinario con bacterias, sin invasión tisular.bacterias, sin invasión tisular.

Infección urinaria: la aparición de síntomas que Infección urinaria: la aparición de síntomas que reflejan la participación inflamatoria de vejiga o riñón. reflejan la participación inflamatoria de vejiga o riñón.

INFECCIONES EN VIAS URINARIAS INFECCIONES EN VIAS URINARIAS INTRAHOSPITALARIASINTRAHOSPITALARIAS

Cistitis agudaCistitis aguda Pielonefritis aguda con cistitisPielonefritis aguda con cistitis Irritantes uretralesIrritantes uretrales Reacción alérgicaReacción alérgica Vulvovaginitis con o sin uretritisVulvovaginitis con o sin uretritis TrichomoniasisTrichomoniasis CandidiasisCandidiasis Herpes simpleHerpes simple

Las sondas urinarias alteran las Las sondas urinarias alteran las barreras estructurales y fisiológicas barreras estructurales y fisiológicas de la uretra y la vejigade la uretra y la vejiga::

Destruye la capa de mucopolisacáridos que Destruye la capa de mucopolisacáridos que recubre la vejiga.recubre la vejiga.

Daña en revestimiento epitelial de la pared Daña en revestimiento epitelial de la pared vesical.vesical.

Induce la reacción inflamatoria.Induce la reacción inflamatoria.

Impide el vaciamiento vesical completoImpide el vaciamiento vesical completo..

Vías potenciales de entrada de microorganismos Vías potenciales de entrada de microorganismos al sistema de drenaje urinarioal sistema de drenaje urinario

FACTORES QUE FAVORECEN LA FACTORES QUE FAVORECEN LA COLONIZACIÓNCOLONIZACIÓN

Manejo inadecuado del sistema de drenajeManejo inadecuado del sistema de drenaje Tipo de sistema de drenajeTipo de sistema de drenaje Duración de cateterizaciónDuración de cateterización Obstrucciones intermitentes por torcedura o Obstrucciones intermitentes por torcedura o

pinzamientopinzamiento Orina residual.Orina residual. Asepsia inadecuada en la instalación del Asepsia inadecuada en la instalación del

catétercatéter

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

La mayoría de los pacientes con La mayoría de los pacientes con bacteriuria asociada a catéter son bacteriuria asociada a catéter son asintomáticos.asintomáticos.

Las toxinas bacterianas, así como las Las toxinas bacterianas, así como las enzimas y otros metabolitos liberados enzimas y otros metabolitos liberados por los neutrófilos destruidos causan por los neutrófilos destruidos causan irritación del revestimiento epitelial de irritación del revestimiento epitelial de la vejiga y uretra.la vejiga y uretra.

Da lugar a la aparición de síntomas Da lugar a la aparición de síntomas como: tenesmo y disuriacomo: tenesmo y disuria

•En los pacientes con sonda permanente y En los pacientes con sonda permanente y bacteriuria crónica, la aparición de fiebre bacteriuria crónica, la aparición de fiebre con o sin escalofríos puede indicar que las con o sin escalofríos puede indicar que las bacterias han alcanzado el torrente bacterias han alcanzado el torrente sanguíneo.sanguíneo.

DIAGNOSTICO POR DIAGNOSTICO POR LABORATORIOLABORATORIO Sospecha.-Examen general de orina: Sospecha.-Examen general de orina:

>pH,leucocituria, nitrito y esterasa leucocitaria >pH,leucocituria, nitrito y esterasa leucocitaria positiva.positiva.

Confirmación.-Urocultivo: previa técnica aséptica:Confirmación.-Urocultivo: previa técnica aséptica:• Chorro medioChorro medio• Punción vesicalPunción vesical• Punción suprapúbicaPunción suprapúbica• A través de sonda Foley:A través de sonda Foley: De manera ideal cuando ésta se instala.De manera ideal cuando ésta se instala. Si es posible retirar la actual, realizar la asepsia y Si es posible retirar la actual, realizar la asepsia y

al instalar la nueva tomar la muestra.al instalar la nueva tomar la muestra. A través de la pucnión de la sonda permanente A través de la pucnión de la sonda permanente

en tercio distal. en tercio distal.

CRITERIOSCRITERIOS

100 UFC COLIFORMES/ML EN MUJER SINTOMATICA100 UFC COLIFORMES/ML EN MUJER SINTOMATICA

1000 UFC NO COLIFORMES/ML EN MUJER 1000 UFC NO COLIFORMES/ML EN MUJER SINTOMATICASINTOMATICA

1000 UFC BATERIAS/ML EN HOMBRE SINTOMATICO1000 UFC BATERIAS/ML EN HOMBRE SINTOMATICO

CRITERIOSCRITERIOS

100 000 UFC/ML BACTERIAS EN DOS MUESTRAS 100 000 UFC/ML BACTERIAS EN DOS MUESTRAS CONSECUTIVAS EN PACIENTE ASINTOMÁTICOCONSECUTIVAS EN PACIENTE ASINTOMÁTICO

100 UFC EN PACIENTES CON SONDA URINARIA100 UFC EN PACIENTES CON SONDA URINARIA

CUALQUIER CRECIMIENTO SI LA MUESTRA SE OBTUVO CUALQUIER CRECIMIENTO SI LA MUESTRA SE OBTUVO POR PUNCIÓN SUPRAPÚBICA EN PACIENTE POR PUNCIÓN SUPRAPÚBICA EN PACIENTE ASINTOMÁTICOASINTOMÁTICO

RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES URINARIAS ASOCIADAS A CATÉTERES URINARIOS

MEDIDAS INDISPENSABLES:MEDIDAS INDISPENSABLES:

Enseñanza de las técnicas correctas para inserción y cuidado de los catéteres.

Sondeo vesical únicamente cuando sea necesario.

Reforzar el lavado de manos y sistema de aislamiento

Colocar sonda con técnica aséptica y equipo estéril.

Fijar adecuadamente el catéter.

Mantener cerrado y estéril el Mantener cerrado y estéril el sistema de drenajesistema de drenaje

Si es indispensable realizar Si es indispensable realizar irrigaciones usar la técnica irrigaciones usar la técnica intermitente.intermitente.

Obtener las muestras de orina de Obtener las muestras de orina de manera aséptica.manera aséptica.

Mantener el flujo de orina Mantener el flujo de orina continuo.continuo.

MEDIDAS NECESARIASMEDIDAS NECESARIAS::

Reeducación periódica del personal en técnicas de Reeducación periódica del personal en técnicas de drenaje urinario.drenaje urinario.

Utilizar sondas de calibre menor adecuadas para el Utilizar sondas de calibre menor adecuadas para el paciente.paciente.

No realizar irrigaciones de manera rutinaria para No realizar irrigaciones de manera rutinaria para prevenir infecciones.prevenir infecciones.

MEDIDAS CONVENIENTESMEDIDAS CONVENIENTES

Considerar técnicas alternativas de drenaje urinario.

Cambiar el sistema colector cuando se ha abierto el sistema cerrado estéril.

Separar a los pacientes sondeados infectados de los no infectados.

AGENTES ANTIMICROBIANOS SUGERIDOS POR LA FDA PARA LAS PRUEBAS DE SUCEPTIBILIDAD A ANTIMICRIOBIANOSPARA LA

RUTINA EN ORGANISMOS NO FASTIDIOSOS

GRUPOGRUPO EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae Pseudomonas Pseudomonas aeruginosaaeruginosa

Staphylococcus sppStaphylococcus spp Enterococcus Enterococcus sppspp

SOLO SOLO PARA PARA ORINAORINA

CARBENICILINACARBENICILINA

CINOXACINCINOXACIN

OFLOXACINAOFLOXACINA

LORACARBEFLORACARBEF

NITROFURANTONINNITROFURANTONINAA

TRIMETROPIM-TRIMETROPIM-SULFAMETOXAZOLSULFAMETOXAZOL

CARBENICILINACARBENICILINA

CFTIXOZIMACFTIXOZIMA

OFLOXACINAOFLOXACINA

SULFAMETOXAZSULFAMETOXAZOLOL

TETRACICLINATETRACICLINA

NORFLOXACINANORFLOXACINA

NITROFURANTOINANITROFURANTOINA

TRIMETROPIM-TRIMETROPIM-SULFAMETOXAZOLSULFAMETOXAZOL

CIPROFLOXACINCIPROFLOXACINAA

LEVOFLOXACINALEVOFLOXACINA

NORFLOXACINANORFLOXACINA

NITROFURANOINNITROFURANOINAA

TETRACICLINA.TETRACICLINA.

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

Es una enfermedad del parénquima pulmonar debido a la aspiración de patógenos como los neumococos en cantidades tales que superan los mecanismos locales de defensa

Aparece a partir de las 48 hrs. de hospitalización de un paciente.

Ocurre de 5 a 10 casos/1000 ingresos.

Es de 6 a 20 veces mas frecuente si hay ventilación mecánica.

Constituye una alta morbi-mortalidad.

Las superficies mucosa, como la de la orofaringe, están recubiertas por fibronectina y por la flora normal. La eliminación de esta capa protectora permite que las bacterias gram negativas colonicen la orofaringe en cantidades significativas.

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Relacionados al paciente.

Relacionados a la intervención.

Relacionados al control de infecciones

Dada la propia naturaleza del ambiente hospitalario en el que es frecuente el uso de antibióticos, en este contexto son frecuentes las bacterias resistentes (enterobacter, citrobacter, pseudomona aeuruginosa y staphyloccus aureus resistente a meticilina).

Es razonable considerar que el paciente hospitalizado esta en situación de estrés o dificultad; uno de los resultados es el incremento de la actividad proteolítica de la saliva lo que contribuye al metabolismo rápido de la capa de fibronectina que cubre el epitelio de faringe. La fibronectina es la molécula que hace que la flora bacteriana normal permanezca unida al epitelio. El epitelio expuesto queda colonizado por un elevado numero de bacterias gram negativas, como pseudomonas, que pueden ser aspiradas hacia los pulmones.

Algunos de los factores que contribuyen a la neumonía adquirida en el medio intrahospitalario

ETIOLOGIAETIOLOGIA

En mas de la mitad de los pacientes con ventilación mecánica la etiología es polimicrobiana.

Debe conocerse la sensibilidad de los

microorganismos de cada hospital.

El agente etiológico dependerá de:El agente etiológico dependerá de:

El tiempo de hospitalización: menor de 5 días o mayor de 5 días.

Colonización de la orofaringe. Factores de riesgo subyacentes..

En los primeros 5 días de En los primeros 5 días de hospitalización colonizan los hospitalización colonizan los microorganismos conocidos como microorganismos conocidos como centrales:centrales: Staphylococcus aureus meticilino Staphylococcus aureus meticilino

sensible.sensible. Streptococcus pneumoniae. Haemophilus influenzae. Bacilos entericos gram negativos como: E. coli Enterobacter spp. Proteus spp. Klebsiella sp. Serratia marcescens.

Colonizan después de 5 días de Colonizan después de 5 días de hospitalización o con factores de hospitalización o con factores de riesgo:riesgo:

Staphylococcus aureus meticilino resistente. Pseudomonas sp. Acinectobacter sp. Legionella.

Anaerobios.

Manifestaciones clínicas: Manifestaciones clínicas:

Hipertermia o hipotermia. Expectoración purulenta. Leucocitosis. Leucopenia.

Infiltrado pulmonar.

Diagnostico Diagnostico

Se diagnostica inicialmente Se diagnostica inicialmente mediante las características mediante las características clínicas y el estudio radiológico clínicas y el estudio radiológico torácico.torácico.

Estudio del esputo.Estudio del esputo. Hemocultivos.Hemocultivos. Gasometría.Gasometría. Toracentesis.Toracentesis. Aspiración endotraqueal.Aspiración endotraqueal. Técnicas invasorasTécnicas invasoras

Obtención de la muestraObtención de la muestra

Aspirado endotraqueal.Aspirado endotraqueal.

Lavado bronquial.Lavado bronquial.

Cepillado bronquial protegidoCepillado bronquial protegido..

•Es importante tener en cuenta que cualquier microorganismo aislado a través de sonda endotraqueal puede estar colonizando la sonda y puede no ser importante en lo que se refiere a la infección real del pulmón.

Las técnicas microbiológicas invasoras Las técnicas microbiológicas invasoras

son controversialesson controversiales::

Se usan principalmente en pacientes Se usan principalmente en pacientes intubados.intubados.

No evitan la necesidad de tratamiento No evitan la necesidad de tratamiento antibiótico empírico. antibiótico empírico.

Necesitan de experiencia en la tamo y Necesitan de experiencia en la tamo y proceso.proceso.

No son lo suficientemente sensibles y No son lo suficientemente sensibles y adecuadas.adecuadas.

Concentraciones de crecimiento Concentraciones de crecimiento para definir neumonía y agente para definir neumonía y agente etiológico:etiológico:

Lavado bronco alveolar:>10 000UFC/mlLavado bronco alveolar:>10 000UFC/ml Cepillado protegido:>1000UFC/mlCepillado protegido:>1000UFC/ml Aspirado endotraqueal: 100 000UFC/mlAspirado endotraqueal: 100 000UFC/ml

TratamientoTratamiento

La administración adecuada y oportuna de los antibióticos mejora el pronóstico.

Aunque se efectúen exámenes diagnósticos invasores el tratamiento necesariamente es empírico.

Generalmente el tratamiento empírico se continúa ya que en muchas ocasiones no se determina el agente etiológico.

Factores a considerar para Factores a considerar para decidir tratamiento empíricodecidir tratamiento empírico

Severidad de la enfermedad. Determinar si hay factores del

huésped o de tratamientos que predispongan a patógenos específicos.

Si la neumonía tiene menos de 5 días o mas de 5 días

Clasificación ATS grupo 1

Pacientes sin factores de riesgo o poco Pacientes sin factores de riesgo o poco comunes con neumonía leve-moderada comunes con neumonía leve-moderada en cualquier día de hospitalización.en cualquier día de hospitalización.

Neumonía severa de instalación tempranaNeumonía severa de instalación temprana

Clasificación ATS grupo 2Clasificación ATS grupo 2

Pacientes con factores de riesgo específico Pacientes con factores de riesgo específico con neumonía leve-moderada en cualquier con neumonía leve-moderada en cualquier día de hospitalizacióndía de hospitalización..

Clasificación ATS grupo 3Clasificación ATS grupo 3

Pacientes con neumonía severa de Pacientes con neumonía severa de instalación reciente y factores de instalación reciente y factores de riesgo específicos.riesgo específicos.

Pacientes con neumonía severa de Pacientes con neumonía severa de instalación tardía.instalación tardía.

Tratamiento recomendado para ATS Tratamiento recomendado para ATS grupo 1grupo 1

Cefalosporinas de 2ª ó 3ª generaciónCefalosporinas de 2ª ó 3ª generación B lactámicos con inhibidores de las B B lactámicos con inhibidores de las B

lactamasas.lactamasas. Quinolonas ó clindamicina más aztreonam en Quinolonas ó clindamicina más aztreonam en

pacientes alérgicos a B lactámicos.pacientes alérgicos a B lactámicos.

Se les conoce como antibióticos centrales Se les conoce como antibióticos centrales porque son los recomendados para porque son los recomendados para organismos centrales.organismos centrales.


– Cefalosporinas de 2ª ó 3ª generación.Cefalosporinas de 2ª ó 3ª generación.– B lactámicos con inhibidores de las B lactámicos con inhibidores de las

betalactamasas.betalactamasas.

– Quinolonas ó clindamicina más Quinolonas ó clindamicina más aztreonam en pacientes alérgicos a B aztreonam en pacientes alérgicos a B lactámicos.lactámicos.

Se les conoce como antibióticos Se les conoce como antibióticos centrales porque son los recomendados centrales porque son los recomendados para organismos centrales.para organismos centrales.


Antibióticos centrales más clindamicina B lactámicos con inhibidores de la B lactamasa

más vancomicina Eritromicina con rifampicina.

Para organismos centrales y aquellos que ocurren después de 5 días.


Aminoglucósidos o ciprofloxacina más Aminoglucósidos o ciprofloxacina más penicilinas antiseudomónicas.penicilinas antiseudomónicas.

B lactámicos con inhibidores de la B B lactámicos con inhibidores de la B lactamasa más vancomicina.lactamasa más vancomicina.

Ceftazidina más vancomicinaCeftazidina más vancomicina Imipenem/cilastatin más vancomicina.Imipenem/cilastatin más vancomicina.

Para organismos centrales y Pseudomona Para organismos centrales y Pseudomona aeruginosa, Acynetobacter y Staphylococcus aeruginosa, Acynetobacter y Staphylococcus aureus meticilino resistente.aureus meticilino resistente.

Evolución al tratamientoEvolución al tratamiento

Los pacientes que no responden al tratamiento o empeoran durante el mismo ameritan una evaluación agresiva para descartar:

Causas no infecciosas Complicaciones Infecciones coexistentes.

INFECCIONES NOSOCOMIALES y Laboratorio de Microbiología (LMB)

Objetivo del LMB

Proporcionar al medico una rápida y adecuada información sobre la presencia o ausencia de un germen causante específico o potencial en un proceso infeccioso de un paciente .

Información complementada con un perfil de antimicrobianos . .

Control de Calidad del LMB

Equipo Reactivos Tinciones y biológicos Área de trabajo. Personal capacitado Criterios para recolectar y

transportar muestras

Aislamiento e identificación

Aislamiento e identificación debe ser de acuerdo:– Miembro de la flora normal.– Flora transitoria que contamina un

área.– Contaminante extraño introducido al

colectar la muestra.– Patógeno responsable de la infección.

Identificación de microorganismos:– Identificar especies de interés

epidemiológico.– Enseñanza a cerca de las

enfermedades. Antibiogramas:

– Resultados rápidos en infecciones graves .

– Niveles alcanzados por los antibióticos

– Información epidemiológica..

¿Que espera el medico ¿Que espera el medico del LMB? del LMB?

Transporte rápido de la muestra.Transporte rápido de la muestra. Actualización Continua .Actualización Continua . Boletín informativo .Boletín informativo .

Sitio de Infección en los que las muestras son Sitio de Infección en los que las muestras son

contaminadas al tomarsecontaminadas al tomarse

Oído medio Oído medio Vías respiratorias Vías respiratorias

inferiores inferiores SPNSPN Vejiga Vejiga Endometrio Endometrio Heridas Heridas

Conducto auditivo Ext.Conducto auditivo Ext. OrofaríngeOrofarínge NasofaringeNasofaringe Urétra, perinéUrétra, periné Vagina Vagina Piel y mucosasPiel y mucosas

Sitio de infección Origen de la bacteria

Contaminantes de Hemocultivos

Bacilo subtilis (+++)Bacilo subtilis (+++)

S. epidermidis (+++)S. epidermidis (+++)

St. no hemolítico (++)St. no hemolítico (++)

St. Alfa hemolítico (+St. Alfa hemolítico (++)+)

Enterobacterias (+)Enterobacterias (+) Pseudomonas(+)Pseudomonas(+) Haemophilus(+)Haemophilus(+) S. aureus(+)S. aureus(+) Pneumococo (+)Pneumococo (+) Levaduras (+)Levaduras (+)

Indicaciones para la toma de Hemocultivos

Aumento súbito en pulso y Aumento súbito en pulso y temperaturatemperatura

Alteraciones de concienciaAlteraciones de conciencia Escalofrío Escalofrío PostraciónPostración Hipotensión sin causa aparenteHipotensión sin causa aparente Fiebre prolongada moderada Fiebre prolongada moderada

Cateterismo vesical Cateterismo vesical

Cultivos de HeridaCultivos de Herida

La herida abierta, úlcera, o tracto La herida abierta, úlcera, o tracto sinusal Por lo general está sinusal Por lo general está contaminada con microorganismos contaminada con microorganismos de piel, mucosa o del aire, por lo que de piel, mucosa o del aire, por lo que tomar muestra con hisopo no es útil. tomar muestra con hisopo no es útil. Si se toma hay que hacerlo de la Si se toma hay que hacerlo de la base posterior a asepsiabase posterior a asepsia

Preferible la biopsia.Preferible la biopsia.

Cultivos de HeridaCultivos de Herida

Los cultivos de grandes heridas, Los cultivos de grandes heridas, drenes ó grandes áreas de tejido drenes ó grandes áreas de tejido desvitalizado darán lugar a cultivo desvitalizado darán lugar a cultivo con múltiples microorganismos y con múltiples microorganismos y su presencia no se afecta con los su presencia no se afecta con los antimicrobianos.antimicrobianos.

Las quemaduras deben de Las quemaduras deben de cultivarse debajo de la escara cultivarse debajo de la escara

Exudado FaríngeoExudado Faríngeo Gérmenes a identificar

– Estreptococo B hemolítico – B. pertusis– C. difteria– Gonococo– H influenzae

No hay razón para identificar rutinariamente otros microorganismos ya que no hay evidencia de que puedan producir infección.

Datos para sospechar Datos para sospechar infección anaeróbica infección anaeróbica

Olor pútrido de la muestra Localización de la infección a proximidad

de una superficie mucosa Infección secundaria a mordedura humana

ó animal Gas en la muestra Tratamiento previo con antibióticos

Aminoglucosidos.

Datos para sospechar Datos para sospechar infección anaeróbicainfección anaeróbica Coloración obscura de exudados Coloración obscura de exudados

que contengan sangre.que contengan sangre. Granos de azufre en los exudados.Granos de azufre en los exudados. Morfología única en la tinción de Morfología única en la tinción de

Gram.Gram. Ausencia de crecimiento aeróbico Ausencia de crecimiento aeróbico

con tinción Gram +con tinción Gram +

Técnicas para cultivos Técnicas para cultivos

anaerobiosanaerobios

Pulmón

Pleura

Abscesos

Fístulas y Heridas

Aspiración : Aspiración : Percutánea Percutánea Transtraqueal directa, Transtraqueal directa, broncoscopia protejidabroncoscopia protejida

Toracocentesis Toracocentesis

Aspiración con Jeringa Aspiración con Jeringa y aguja y aguja

Aspiración con jeringa Aspiración con jeringa y sonda de plástico, y sonda de plástico, raspados y biopsias raspados y biopsias son excelentes son excelentes

Origen Técnica

Técnica para cultivos anaerobios

Vías Urinarias

Genitales femeninos

Orígen Técnica

Aspiración suprapúbica de la vejiga

Culdocentésis; isopo estéril para muestras de cavidad uterina

Hemocultivos Hemocultivos Material y EquipoMaterial y Equipo

Aguja Hipodermicas Aguja Hipodermicas (N°20) y Jeringa (10 cc)(N°20) y Jeringa (10 cc)

TorniqueteTorniquete Alcohol al 70% Alcohol al 70% Yodo al 2%Yodo al 2% Guantes estériles Guantes estériles Medio de cultivoMedio de cultivo

Hemocultivos Hemocultivos sospecha de contaminaciónsospecha de contaminación

Recuperar microorganismos de la Recuperar microorganismos de la flora normal de la piel que no se flora normal de la piel que no se correlaciona con CCcorrelaciona con CC

Recuperar varias bacteriasRecuperar varias bacterias El Microoganismo se encuentra en El Microoganismo se encuentra en

una de las varias muestras de una de las varias muestras de hemocultivo.hemocultivo.

Indicaciones Indicaciones

Realizarse antes de la terapia antimicrobiana sistemica.

SIGNOS– Fiebre– Hipotermia– Escalofrios– Leucocitosis o granulocitopenia

Hemocultivos Hemocultivos procedimientoprocedimiento

– Uno seleccionar el sitio de venopunción – Limpiar con alcohol al 70%– Aplicar concentricamente Yodo al 2%– Remover el yodo con el alcohol – Aplicar torniquete– Obtener de 10 a 15 ml. de sangre – Remplazar la aguja con una nueva estéril– Inyectar una cantidad del 10 % del

volumen del frasco de dos clases de cultivo

Grados acumulativos de Grados acumulativos de positividadpositividad En cada uno de 3 hemocultivos En cada uno de 3 hemocultivos

en 80 pacientes bacterémicos.en 80 pacientes bacterémicos.– 1er Hc fueron + 64/80 = 80%1er Hc fueron + 64/80 = 80%– 2do Hc fueron + 71/80= 89%2do Hc fueron + 71/80= 89%– 3er Hc fueron+ 79/80= 99%3er Hc fueron+ 79/80= 99%

Washington SA , Blood cultures, principles and techniques.Mayo Clin Croc 1975;50:91-98

VENOPUNCIONVENOPUNCION

•Generalidades•Localizacion de vena, no se recomienda sangre arterial

•No debe realizarse a traves de cateteres intravenosos o intrarateriales salvo asociados a bacteremias asociadas a cateter.

•Las mustras se obtendran de lugares diferentes.

•Venopuncion•Vena localizada

•Limpiar la vena con alcohol isopropilico o etilico al 70 % .•Despues solucion de yodo cubriendo area circular de 2-4 cm de diametro.

Extraccion de la muestraExtraccion de la muestra Antes de la extraccion se limpiaran los tapones Antes de la extraccion se limpiaran los tapones

de los frascos de hemocultivo.de los frascos de hemocultivo. Extracion de muestra y volumen elegido sin Extracion de muestra y volumen elegido sin

utilizar anticoagulante.utilizar anticoagulante. Inocular rapidamente a los frascos.Inocular rapidamente a los frascos.

Numero e intervalo de las Numero e intervalo de las extraccionesextracciones

Habitualmente son 2 una para aerobios y otra Habitualmente son 2 una para aerobios y otra para anaerobios.para anaerobios.

VOLUMEN Y DILUCION DE VOLUMEN Y DILUCION DE LA SANGRELA SANGRE

Volumen recomendado es de 10 ml.Volumen recomendado es de 10 ml. En niños y neonatos se acepta de 1 En niños y neonatos se acepta de 1

ml.ml.

La dilución de la sangre en el medio La dilución de la sangre en el medio de cultivo es necesaria para de cultivo es necesaria para neutralizar sus propiedades neutralizar sus propiedades bactericidas.bactericidas.

TRANSPORTE DEL HEMOCULTIVO AL LABORATRIO Antes del translado se debe de

identificar con los datos del paciente, servicio, planta, numero de cama. Medico solicitante.

Traslado al laboratorio inmediatamente.

En caso que no se pueda es recomendable incubar en una estufa a 35-37 grados C.

No sobrepasar las 18 hrs.

Recepción y registro.Recepción y registro. Criterios de rechazo.Criterios de rechazo. Normas de seguridad. Control de Normas de seguridad. Control de

calidad interna.calidad interna. Incubación al aparato Incubación al aparato

automatizadoautomatizado

Hemocultivos Hemocultivos Inspección Constante

durante 7 días cuando se investigan bacterias

Durante 14 días cuando se investigan hongos

Durante 42 días cuando se investigan mycobacterias.

METODOS MANUALESMETODOS MANUALES

Los mas frecuentes son caldo triptosa Los mas frecuentes son caldo triptosa soya, columbia, infusión cerebro soya, columbia, infusión cerebro corazón, Brucella tioglicolato y caldo de corazón, Brucella tioglicolato y caldo de peptona suplementado.peptona suplementado.

El medio de cultivo se embotella al El medio de cultivo se embotella al vació con una atmósfera de CO2.vació con una atmósfera de CO2.

Periodo de incubación es de 18 a 72 Periodo de incubación es de 18 a 72 hrs.hrs.

Observarlos diariamente.Observarlos diariamente.

Observar turbidezObservar turbidez

Posible positividad Posible positividad Tinción de Gram.Tinción de Gram.

HEMOCULTIVOS HEMOCULTIVOS POSITIVOSPOSITIVOS Inmediatamente se aspiran 3-5 Inmediatamente se aspiran 3-5

ml aprox.ml aprox. Depositar una gota para un frotis Depositar una gota para un frotis

de tinción de Gram útiles para de tinción de Gram útiles para identificar identificar Brucella Brucella y y Campylobacter.Campylobacter.

Se recomienda realizar Se recomienda realizar subcultivos.subcultivos.

Informe preliminarInforme preliminar

Los resultados obtenidos en la Los resultados obtenidos en la tinción de Gram. debe informarse tinción de Gram. debe informarse inmediatamente al medico inmediatamente al medico responsable.responsable.

Informe final. Informe final.

ENFE NOSOCOMIALES 222

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