Encefalitis Viral
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Dra. Katia Abarca
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Educación Médica Continua SAVAL Curso de pediatría primaria y ambulatoria FUDOC 2015
Encefalitis viral
Dra. Katia Abarca V XXXIV Curso de Enseñanza Con1nua de Postgrado
en Pediatría Primaria y Ambulatoria 2015 Módulo I Recién Nacidos y Lactantes
Objetivos de aprendizaje
• Comprender la definición de esta entidad y diferenciarla de otras infecciones que afectan al SNC
• Conocer los agentes causales de encefalitis viral
• Identificar las características clínicas sugerentes de encefalitis viral en niños
• Conocer las técnicas diagnósticas que apoyan el diagnóstico clínico
• Comprender las bases de la terapia indicada en estas infecciones
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Encefalitis Meningitis
Inflamación de las meninges (piamadre y aracnoides) y del LCR del espacio sub aracnoideo como respuesta a una infección local
Inflamación del parénquima cerebral y/o médula espinal, de origen infeccioso o post-infeccioso Puede acompañarse de compromiso meníngeo
Meningoencefalitis: encefalitis con algún grado de compromiso meníngeo
Manifestaciones clínicas encefalitis
• Alteración de conciencia • Fiebre • Convulsiones
• Con o sin signos focales • Con o sin signos meníngeos (cefalea,
rigidez de nuca, signos meníngeos)
• Otros: afasia, cambios personalidad, alteraciones olfatorias, gustativas, alt hipotalámicas, debilidad muscular, exantema
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Agentes de encefalitis aguda y vías de llegada al SNC
§ Hematógena: § Tracto respiratorio: influenza, adenovirus, parotiditis,
varicela, E. Barr, CMV, M. pneumoniae
§ Tracto digestivo: polio, otros enterovirus, Listeria
§ Cutáneo: vectores: arbovirus (West Nile), Rickettsias, malaria
§ Neural retrógrada: herpes simplex 1 y 2 rabia
§ Por contigüidad: amebas de vida libre
Diagnóstico clínico de encefalitis
• Antecedentes epidemiológicos:
• Viajes: países con polio, malaria, encefalitis garrapatas
• Vacunas: polio, parotiditis
• Mordedura animal, contacto con murciélagos (rabia)
• Baño en aguas calientes y dulces (amebas vida libre)
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Diagnóstico de encefalitis: contexto clínico
• Varicela: inmunodeprimidos pueden hacer encefalitis, adultos
• Infección respiratoria aguda: influenza, Mycoplasma pneumoniae
• Alteración deposiciones, exantema, miocarditis: enterovirus
• Parálisis fláccida: polio
• Coma de causa no precisada, parálisis, hidrofobia: rabia
• Recién nacido con compromiso de piel y SNC
Diagnóstico de encefalitis: contexto clínico
Época del año:
• Fines de verano inicio otoño: enterovirus
• Virus transmitidos por artrópodos: verano
• Sin patrón estacional: herpes simplex
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Diagnóstico de laboratorio
• Laboratorio general inespecífico
• Excepción: malaria, linfocitos atípicos (VEB)
• LCR
• EEG
• Imágenes: TAC, RNM
• Detección del agente o respuesta inmune (PCR en LCR)
Alteraciones del LCR
• Debe hacerse siempre Alteraciones variables, puede haber: • Pleocitosis mononuclear • Moderado aumento de proteínas • Disminución glucosa • Presencia de glóbulos rojos (sugiere herpes) • Puede ser completamente normal
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Alteraciones del EEG
• Debe hacerse siempre
• Espigas onda de alto voltaje periódica en áreas temporales
• Complejos de onda lenta
Altamente sugerente de encefalitis herpética S 80%, E 30%
Imágenes
• Debe hacerse siempre
• TAC: muestra cambios más tardíamente (tercer o cuarto día)
• Resonancia nuclear magnética (de elección)
• Cambios inflamatorios uni o bilaterales en la zona medial del lóbulo temporal y porción inferior de lóbulo frontal (sugiere encefalitis herpética)
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Diagnós1co e1ológico
• PCR de LCR: enterovirus y virus herpes simplex • PCR de herpes debe hacerse siempre • Otros según la situación clínica
• PCR herpes: • Sensibilidad 98 % y Especificidad 100 % • Puede ser negativa cuando es muy precoz • Para descartar encefalitis herpética: dos PCR negativas • Permanece positiva por 5-7 días, aun con terapia
Encefalitis herpética
• Causa más frecuente de encefalitis viral • Casos ocurren todo el año • 30% de los casos es en menores de 20 años • Patogenia retrógrada desde infección primaria (predomina en niños)
o reactivación (sintomática o asintomática) (predomina en adultos) • Más frecuente VHS-1 (excepto en RN) • Diagnóstico precoz relevante por elevada mortalidad y secuelas sin
terapia
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Clínica de encefali1s herpé1ca en lactantes
• Alteración de conciencia • Fiebre • Convulsiones
• Con o sin signos focales • Signos meníngeos muy poco
frecuentes en lactantes • Irritabilidad
• Otros: debilidad muscular, exantema
Formas de infección por herpes en recién nacidos
• Herpes diseminado (hígado, pulmón, SNC en 60-70%) 20% Mortalidad forma diseminada: 20%
• Localizada al SNC, con o sin compromiso de piel 30%
• Localizada en piel, ojo y boca 40-45%
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Encefali1s herpé1ca en recién nacidos
• Adquisición por canal del parto
• Predomina HSV-2
• Riesgo infección del RN: – Madre con infección genital primaria sintomática: 50% – Madre con infección genital primaria asintomática: 30% – Madre con infección genital recurrente sintomática: 4% – Madre con infección genital recurrente asintomática: <1%
Diagnós1co de infección herpé1ca neonatal: un desaTo para el clínico
• La mayoría de los RN con infección herpética (2/3) nacen de madres sin antecedentes de herpes genital clínico
• Hay infecciones herpéticas en el RN sin manifestaciones de piel
• Debe plantearse y estudiarse en todo RN con: – Sospecha de infección congénita
– RN con compromiso de SNC
– RN o lactantes menores (hasta las 6 semanas de vida) con sepsis de origen desconocido y hemocultivos negativos
– Fiebre sin causa aparente (hasta las 6 semanas de vida), sobre todo si hay con compromiso hepático
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Encefali1s por enterovirus
• Cuadro más frecuente de SNC meningitis aséptica
• Poco frecuente causa de encefalitis
• Cultivo de LCR: baja S
• Elección: PCR de LCR
Terapia encefalitis
• Soporte metabólico y ventilatorio
• Anticonvulsivantes
• Manejo del edema cerebral
• Tratamiento específico
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Terapia específica encefalitis herpética
• ACICLOVIR • Mecanismo de acción: análogo de nucléosido que inhibe la replicación
del DNA viral (DNA polimerasa)
• Terapia reduce la mortalidad de 70% a 19%, secuelas de 89 % a < 60%
• Mayores de 12 años: 10 mg/kg c/8 hrs EV • Menores de 12 años: 20 mg/kg c/8 hrs EV
• Mínimo 21 días • Siempre suspender con PCR negativa
Terapia encefali1s herpé1ca en recién nacidos
• Aciclovir en dosis de 20 mg/K EV cada 8 horas
• Duración de la terapia: – SEM: 14 días – Diseminada o encefalitis: 21 días
• Terapia supresiva recomendada por alta tasa de recaídas y secuelas a largo plazo: – Mantener aciclovir oral por 6 meses
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Complicaciones y secuelas
• Ocurren en alrededor de 50% de los pacientes
• Déficit motor, convulsiones, deficiencias cognitivas y de alteraciones de memoria (anterógrada y retrógrada) y del lenguaje
• Relación estrecha entre el diagnóstico precoz, el inicio oportuno del tratamiento y el número de complicaciones y secuelas
Resumen
• La encefalitis viral es una entidad de baja frecuencia pero grave, con potencial elevada letalidad y secuelas
• Varios agentes causales, el más frecuente HSV
• Reconocimiento precoz en vital en el pronóstico • Siempre estudiar con PL, EEG, RNM y PCR de LCR
• Encefalitis por herpes: PCR HSV en LCR, terapia precoz con aciclovir EV, dosis según edad
• RN: reconocimiento precoz y terapia dosis alta y posterior terapia supresora