EMERGENCIAS MEDICO- QUIRÚRGICAS EN NEONATOS - REDVENEO
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Lcda. Rosmer Gómez
Especialista en Neonatología
EMERGENCIAS MEDICO-
QUIRÚRGICAS EN
NEONATOS
OBJETIVOS
Definir las patologías quirúrgicas más
frecuentes en RN
Determinar el manejo de los Rn según la
patología quirúrgica que presenten
Establecer el cuidado de enfermería para cada
patología quirúrgica
PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS
MÁS FRECUENTES
PATOLOGÍAS TORÁCICAS Y
DE LA CAVIDAD ABDOMINAL
FORMACIÓN DEL DIAFRAGMA Y
CAVIDAD TORÁCICA
Septum Transversum
“Lamina gruesa de tejido mesodérmico que
ocupa el espacio de la cavidad torácica y el
pedículo del saco vitelino”
Lagman, S. (2007) Embriología medica, 10ª edición, p.159
FORMACIÓN DEL DIAFRAGMA
Deriva de las siguientes estructuras
El septum transversum, que forma su centro
tendinoso
Las dos membranas pleuroperitoneales
Los componentes musculares de las paredes
corporales lateral y dorsal
El mesenterio del esófago en el cual se
desarrollan los pilares del diafragma
Embrión a las 5 semanas
Embrión a las 4 semanas
Vista ventral
Tomado de Lagman, S. (2007) Embriología medica, 10ª edición, p.160-163
FORMACIÓN DEL DIAFRAGMA
7
Hernia Diafragmática
HERNIA DIAFRAGMÁTICA
“Es la penetración de una o más vísceras
abdominales en el tórax, a través de un
orificio normal o anormal del diafragma”
Ehrlich PF, Coran AG, eds. Nelson Textbook of Pediatrics.
18th ed. Philadelphia 2007:chap 101
Wenstrom, K. Fetal Surgery for Congenital Diaphragmatic
Hernia n engl j med 2003 349:1887-1888 - 20
“Ocurre cuando cualquiera de las cuatro
estructuras que conforman el diafragma
(el diafragma transversum, membranas
pleuroperitoneal, mesenterio dorsal del
esófago, y la pared corporal) no crecen ni se
fusionan hacia la octava semana después de la
concepción”
HERNIA DIAFRAGMÁTICA
HERNIA DIAFRAGMÁTICA
Clasificación
Hernia Posteroexterna de Bochdalek izquierda
Hernia Posteroexterna de Bochdalek derecha
Hernia retroesternal de Morgagni
Hernia del hiato esofágico
HERNIA DIAFRAGMATICA
Defecto en la membrana
pleuroperitoneal del diafragma
Derecha
Hernia de Bochdaleck
2%
mas común en las hembras
Izquierda
Hernia de Bochdaleck
85 a 90%
mas común en los varones
1: 2000
Thomas Hansen y col. Avery, G. (2001) Alteración de la pared torácica y
diafragma 7ma Edición
HERNIA DIAFRAGMÁTICA
Hernia Posteroexterna de Bochdalek
Ocurre del 85 al 90%
Falta de cierre del canal pleuroperitonial
embronario
Mayor frecuencia del lado izquierdo
en varones
HERNIA DIAFRAGMATICA
Tomado de Lagman, S. (2007) Embriología medica, 10ª edición, p.160-163
D R
I A
A D
G I
N O
Ó L
S Ó
T G
I I
C C
O O
Hernia Posteroexterna de
Bochdalek
HERNIA DIAFRAGMATICA
HERNIA DIAFRAGMÁTICA
Hernia retroesternal de
Morgagni
Ocurre de 2 a 6% de los casos
Puede estar al lado derecho o en la linea media posterior a la apófisis xifoide
HERNIA DIAFRAGMÁTICA
HERNIA DEL HIATO
ESOFÁGICO
Parte del estomago se introduce a torax
El esofago entra en el abdomen desde el
tórax por el hiato del diafragma
El estomago protruye a través de este hiato
debilitado y produce ardores (pirosis) y dolor
torácico
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hernia
Paraesternal
Hernia
Esofágica
Eventración del
Diafragma
Poco desarrollo
de una porción
de las fibras
musculares del
diafragma
Debido a un
esófago corto
congénito. La
porción
superior del
estomago
permanece en
el tórax
Congénita Adquirida
Puede
simular la
de una HD
Parálisis
del
diafragma
Ecografía fetal (a las 15 sem de gestación)
Vísceras abdominales herniadas
Anatomía anormal del abdomen superior
Desplazamiento mediastinal hacia el lado contrario
a las vísceras herniadas
Adzick NS, Vacantin JP, Lillehei CW, Fetal diaphragmatic hernia: ultrason
diagnosis and clinical outcome in 38 cases . J Pediatr Surg 1989;24:654
DIAGNOSTICO PRENATAL
Feto de alto riesgo
Estomago dilatado en tórax
Una relación pulmón tórax bajo
Una relación pulmón cabeza baja
Polihidramnios ( pronostico desfavorable)
Adzick NS, Vacantin JP, Lillehei CW, Fetal diaphragmatic hernia: ultrason
diagnosis and clinical outcome in 38 cases . J Pediatr Surg 1989;24:654
DIAGNOSTICO PRENATAL
HERNIA DIAFRAGMÁTICA
Diagnóstico
Antenatal
Alrededor de 15-20 semanas de gestación
Corazón Intestino
SIGNOS CLÍNICOS
Cianosis
Insuficiencia respiratoria severa inmediatamente
después del nacimiento
Contorno abdominal navicular
Ruidos respiratorios están disminuidos o ausentes
Los ruidos cardiacos se auscultan en el
tórax derecha ( por desplazamiento)
HERNIA DIAFRAGMATICA
Tratamiento
Terapéutica Hernia Diafragmática
“La resolución quirúrgica HDC no debe
considerarse sino hasta un periodo de estabilidad
(48 a 72 horas)”
Adams, J. and col. Guidelines for acute care of the neonate 15ª edition
(2007-08) Texas children´s Hospital p.17
Reparación
de HD en
útero
Oclusión traqueal in utero en fetos humanos
A y B, oclusión in utero mediante histerotomía y dispositivo “plug” colocado a través de la laringe C y D, oclusión in utero utilizando un balón intratraqueal despegable por vía broncoscópica y endoscopía intrauterina (fetoscopía)
Dr. Michael Harrison y Craig Albanese, Universidad de California, San Francisco.
Terapéutica Hernia Diafragmática
Estabilización respiratoria; intubación y ventilación
Ventilación: Modo asistido-controlado o SIMV *
Ti : 0,25
PIP: 20 a 25
PEEP: 5 cm
Fi02: 100%
F vent: 60
Gases arteriales ideales: PC02 <40 torr y pH > 7,45
Adams, J. and col. Guidelines for acute care of the neonate 15ª edition
(2007-08) Texas children´s Hospital p.17
HERNIA DIAFRAGMÁTICA
Complicaciones
Anomalias pulmonares vasculares
Hipertensión plumonar
Anomalias adjuntas
CRITERIOS
RADIOLÓGICOS
DE
TOULOUKIAN –
MARKOWITZ
Modificado de:
Touloukian R. J Pediatr Surg
1984;19:2525-257
PRONÓSTICO
Mortalidad por HDC sigue 40 a 50%
La supervivencia ha mejorado uso de ECMO y
oxido nítrico en caso graves
Los neonatos que nunca logran un aumento de
Pa02> 100 o de la PaC02<40 tiene peor
pronósticos
Insuficiencia respiratoria
Reflujo gastroesofágico
Escaso crecimiento
Retraso del neurodesarrollo
Problemas de comportamiento
PRONÓSTICO A LARGO PLAZO
Section on surgery and the committee on fetus and newborn postdischarge
follow-up of infants with congenital diaphragmatic hernia ,pediatrics
vol. 121 no. 3 march 2008, pp. 627-632
ACCIONES DE
ENFERMERÍA
Medidas de asepsia y antisepsia
Lavado de manos
HERNIA DIAFRAGMATICA
Manejo
CATÉTER PERCUTÁNEO
GASTROSQUISIS
GASTROSQUISIS
“Hernia del contenido abdominal a través de
la pared directamente en la cavidad amniótica
(es lateral), casi siempre a la derecha del
cordón umbilical”
Langman embriología médica con orientación clínica. Cavidades corporales, cap II,
10ma edición, editorial Panamericana
Ocurre 1 por cada 10.000 recién nacidos.
Probabilidad aumenta en madres con uso de
cocaína
No se asocia con anomalías cromosómicas
Detectada en útero
GASTROSQUISIS
TRATAMIENTO
Quirúrgico y post natal
Puede requerir más de una intervención
para corregir
No interrumpir el flujo sanguíneo de asas y
víseras
ACCIONES DE
ENFERMERÍA
ANTES DE NACER
Precalentar servocuna
Precalentar bolsas de solución salina
Precalentar compresas
Bolsas silo o herméticas
Preparación de material para RCP
Verificar funcionamiento de SAo2
Incubadora de transporte
Disponibilidad en UTIN con VM
AL NACER
Prevenir la estimulacíon
Ayudar en la recepción del Rn
Cubrir las asas intestinales con compresas húmedas
Colocar Bolsa silo
Asistir en la intubación de ser necesario
Cateterizar Vía Periferica
Comenzar esquema de HP
Confort térmico
Control de SV
POSTERIOR AL NACIMIENTO
Traslado a la UTIN
Mantener Confort Térmico
Mantener asas intestinales suspendidas
BALANCE HÍDRICO POSITIVO
Calcular pérdidas insensibles
Permeabilización vía aéreas
Prevenir extubación
Vía Periférica Permeable
POST QUIRÚRGICO
Manipulación mínima
Confort Térmico
Control y reposición de liquidos
Nutrición parenteral
Integridad de las víseras
Vigilar signos de alarma
BALANCE HÍDRICO
Valores normales: 0.5 – 2.0 ml/kg/hora
RNAT: 0.5 ml/Kg/h
RNPT: 1.5 – 2 ml/Kg/h
Basic principles and practical steps in the management of fluid balance in
the newborn Gary Hartnoll*Seminars in Neonatology (2003) 8, 307–313
Pérdidas insensibles
Edad Gestacional
(Sem)
LEC %
LIC %
ACT %
24 60 26 86
28 57 26 84
30 55 28 83
32 53 29 82
34 51 30 81
36 49 31 80
A Término 45 33 78
Friss- Hansen, b. Ameri. J. Clin. Nutr, En Sola 2.001
AGUA CORPORAL TOTAL
Pérdida por cirugía
Requiere reposición cada 8- 12h
Los líquidos gástricos tienen 50- 60 meq/L
cloruro de sodio
Istvan Seri y Evans Avery Gordon 2001
BALANCE HÍDRICO
Peso en gramos PIA promedio (ml/Kg/día)
> 750 -1.000 64
1.001 - 1.250 56
1.251 - 1.500 38
1.501 - 1.750 23
1.751 - 2.000 20
2.001 - 3.250 20
Pérdida insensible de agua (PIA)
AUMENTO % DISMINUIDAS %
Act. física o temperatura 20-
50%
Incubadora doble pared
30%
Calentador radiante 40-
100% Cubiertas de la piel 50%
Fototerapia 30-50% Carcasas plásticas 30-
60%
Lesiones cutáneas 30-100% Ventilación Mecánica 20-
30%
William Oh y Edward Bell en Avery Gordon 2001.
PÉRDIDAS INSENSIBLES
Aumentadas Disminuidas
Hipertermia (hasta
300%)
Humedad Alta:
30%
Ruptura o lesión cutanea:
incierto
Escudo Térmico de
plástico 30-70%
Defectos en piel
(gastrosquisis onfalolece):
Incierto
Manta plástica:
30-70%
Calefactor radiante:
50%
Membrana
semipermeable: 50%
Fototerapia :
50%
Agentes Tópicos:
50%
Actividad Motora llanto:
50%
Usher Shaffer
<3 Días >3 Días
< 1000 grs 100 140- 160
1000 grs 80 100- 120
< 2000 grs 60 80- 100
Journal of Perinatology 1992
Peso 1- 2 dias 3 días 15- 30 días
2.000 grs 70 cc 80 cc 90- 100 cc/kg/dia
1501- 2000
grs
80 cc 110 cc
130 cc
1201- 1500
grs
90 cc
120 cc
130 cc
1001- 1200
grs
100 cc
130 cc
140 cc
>1000 grs 110 cc
140 cc
150 cc
Esquema de Bell
ONFALOCELE
ONFALOCELE
“Hernia de las viseras abdominales a
través de un anillo umbilical agrandado”
Puede incluir otros órganos. Están cubiertas por
amnios
Langman embriología médica con orientación clínica. Cavidades corporales, cap 11,
10ma edición, editorial Panamericana
ONFALOCELE
“Ocurre por la falta de retorno de las asas
intestinales a la cavidad corporal después de la
hernia fisiológica”
Entre la 6ta y 10ma semana de gestación
incidencia 2,5 de cada 10.000 nacimientos
Pude estar asociada con malformaciones
cromosómicas
DEFECTOS DEL TUBO
DIGESTIVO
ATRESIAS ESOFAGICAS
Y MALFORMACIONES
TRAQUIOESOFÁGICAS
Langman embriología médica con orientación clínica. Aparato respiratorio, cap I3,
10ma edición, editorial Panamericana
Langman embriología médica con orientación clínica. Aparato respiratorio, cap I3,
10ma edición, editorial Panamericana
ATRESIA ESOFÁGICA
“Interrupción de la luz esofágica con o sin
comunicación con la vía aérea”
Ashcraft, cirugía pediátrica, atresias esofágicas y malformaciones
traquioesofágicas
ATRESIAS
incidencia 1 de cada 3000 a 4500 nacidos
Más del 90% de los casos una fístula entre la
tráquea y el esófago distal acompaña la atresia
Ashcraft, cirugía pediátrica, atresias esofágicas y malformaciones
traquioesofágicas,
Clasificación Pronóstica de Spitz
Grupo Peso
Nacimiento
Malformacio
nes
cardíacas
Total Fallecidos Sobrevida
I Mayor 1500
gr. No 316 12 96%
II Menor 1500
gr. o Sí 83 33 60%
III Menor
1500gr. y Sí 11 9 18%
Clasificación Pronóstica de Spitz. Spitz LJ. Pediatric Surgical 29:723-
725,1994
Langman embriología médica con orientación clínica. Aparato respiratorio, cap I3,
10ma edición, editorial Panamericana
TIPOS DE ATRESIA ESOFFÁGICA
Clasificación de Ladd y de Gross
Tipo I Atresia pura
5% de los casos
2da más frecuente
Sin comunicación de vías
aéreas
Abdomen excavado
Ashcraft, cirugía pediátrica, atresias esofágicas y malformaciones
traquioesofágicas,
Tipo II
Del 1 al 3% de los casos
Comunicación Cervical
No hay paso de aire al
estomago
Tipo III
Bolsa esofágica superior ciega
Comunicación extremo distal
esofágico y traquia
Daño pulmonar por RG
Distención abdominal severa
hasta perforación
Tipo IV
Fístulas en ambos cabos
esofágicos
2% de los casos
Ashcraft, cirugía pediátrica, atresias esofágicas y malformaciones
traquioesofágicas,
Tipo V o en H
Esófago permeable
Fístula traqueoesofágica
(cervical o torácica alta)
Diagnóstico
Puede sospecharse en polihidramnios (tipo I)
Al introducir sonda orogástrica en sala de
parto
Radiografía toracoabdominal introduciendo una
sonda radioopaca en la bolsa superior
REPARACIÓN QUIRÚRGICA
ACCIONES DE
ENFERMERÍA
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
Mantenerse en VM y cuidados propios
Sonda orogástrica conectada al aspirador o
bolsa recolectora
Verificar que la sonda no este en contacto
directo con la bolsa reservoria
Reposición de liquido según requerimientos
Posición semi sentada
Vigilar signos de descompensación
Sonda de aspiración de doble
circuito tipo Replogle
Detiene su progreso a
los 7 u 8 cm
Presión de aspiración
de entre 60 y 80 cm.H2O
Lumn para aspirar y
otro para irrigar
ANO IMPERFORADO
“Implica ausencia u obstrucción del orificio
anal por alteración del desarrollo
anorrectal”
Puede o no estar ligada a otras malformaciones del
tracto
ANO IMPERFORADO
M cruz. Atlas de síndromes Pediátricos . Editorial espaxs, publicaciones médicas.
Barcelona 1998
ANO IMPERFORADO
ANO IMPERFORADO
DEFECTOS DEL SNC
MENINGOCELE
MIELOMENINGOCELE
ESPINA BÍFIDA
MENINGOCELE
Protrusión de las meninges a través de un defecto
óseo en el cráneo o la columna vertebral, lo que da
origen a la formación de un quiste visible desde el
exterior que esta lleno de líquido cefaloraquideo
MIELOMENINGOCELE
Malformación congénita del tubo neural, que se
caracteriza porque uno o varios arcos
vertebrales posteriores no han fusionado
correctamente durante la gestación y la médula
espinal queda sin protección ósea
ESPINA BÍFIDA
Malformación congénita del tubo neural, que se
caracteriza porque uno o varios arcos
vertebrales posteriores no han fusionado
correctamente durante la gestación y la médula
espinal queda sin protección ósea
HIDROCEFALIA
HIDROCEFALIA
Trastorno cuya principal característica es la
acumulación excesiva de líquido en el
cerebro
Dilatación anormal de los espacios en el
cerebro (Ventriculos)
“Piensa en todo aquello
que tienes y no en lo que
te falta”
Anónimo
BIBLIOGRAFÍA
H. William Taeusch, Roberta Ballard. Tratado de
neonatología de Avery tomo I, 7ma edic. Edit. Harcourt
Cap. 35 Consideraciones relacionadas con la atención de
Enfermería al neonato
Sola, A., Rogido, M.(2001).Cuidados especiales del
feto y el recién nacido Vol II. Buenos Aires. Científica
Interamericana
M cruz. Atlas de síndromes Pediátricos . Editorial
espaxs, publicaciones médicas. Barcelona 1998
Wenstrom, K. Fetal Surgery for Congenital
Diaphragmatic Hernia n engl j med 2003 349:1887-1888 – 20
Thomas Hansen y col. Avery, G. (2001) Alteración de la
pared torácica y diafragma 7ma Edición
Ashcraft, cirugía pediátrica, atresias esofágicas y
malformaciones traquioesofágicas
Clasificación Pronóstica de Spitz. Spitz LJ. Pediatric
Surgical 29:723-725,1994
Ehrlich PF, Coran AG, eds. Nelson Textbook of
Pediatrics. 18th ed. Philadelphia 2007:chap 101
Langman embriología médica con orientación
clínica. Aparato respiratorio, cap I3, 10ma edición,
editorial Panamericana
William Oh y Edward Bell en Avery Gordon 2001
Istvan Seri y Evans Avery Gordon 2001
Friss- Hansen, b. Ameri. J. Clin. Nutr, En Sola 2.001
Basic principles and practical steps in the
management of fluid balance in the newborn Gary
Hartnoll*Seminars in Neonatology (2003) 8, 307–313
Section on surgery and the committee on fetus and
newborn postdischarge follow-up of infants with
congenital diaphragmatic hernia ,pediatrics vol. 121 no.
3 march 2008, pp. 627-632
The Congenital Diaphragmatic Hernia Study Group,
Defect Size Determines Survival in Infants With Congenital
Diaphragmatic Hernia. PEDIATRICS Vol. 120 No. 3
September 2007, pp. e651-e657
Touloukian R. J Pediatr Surg1984;19:2525-257
Adams, J. and col. Guidelines for acute care of the
neonate 15ª edition (2007-08) Texas children´s Hospital
p.17
Dr. Michael Harrison y Craig Albanese, Universidad
de California, San Francisco.
Adzick NS, Vacantin JP, Lillehei CW, Fetal
diaphragmatic hernia: ultrason diagnosis and clinical
outcome in 38 cases . J Pediatr Surg 1989;24:654