Embolické příhody v těhotenství
description
Transcript of Embolické příhody v těhotenství
Embolické příhody v těhotenství
Doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc.MUDr. Vratislav Krejčí
Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v
Praze *OCHRIP, Fakultní nemocnice Motol, Praha
Embolie plodovou vodouAmniotic Fluid Embolism (AFE)
Ricardo Meyer (Brazilie) 1926
• náhlá příhoda• nepředvídatelná
• prevence katastrofy není známa
Pouze klinická diagnóza
4 faktory
• náhlá hypotenze a/nebo srdeční selhání• akutní hypoxie• nevysvětlitelná koagulopatie/závažené
peripartální krvácení• těhotenství, během porodu (spontánní/operační)
nebo v časném šestinedělí
Moor J. Amniotic fluid embolism. Crit Care Med. 2005 Oct, 33 (10 Sppl): S279-85.
Embolie plodovou vodou
Embolie plodovou vodou
Clarke SLUSA Amniotic Fluid Embolism Register
Tuffnell DJ The United Kingdom Amniotic Fluid Embolism
Register
Embolie plodovou vodou
• vzácná porodnická příhoda (1: 8.000 - 80.000 těhotenství)
• přesná incidence neznámá (chybí případy, které neskočily smrtí)
Biron-Andreani C. at all. Amniotic fluid embolism with haemostasis complikations: primary
fibrigenolysis or disseminated intravascular coagulation? Pathophysiol Haemost Thromb.
2003, May – Jun, 33(3):170-1.
Embolie plodovou vodouUK• 5,1 →3,7/ 1.000 000 těhotných• 5. nejčastější příčina úmrtí těhotných
Francie• 13% mrtvých těhotných umírá na AFE• 3. nejčastější příčina úmrtí těhotných
Singapore• 30% mrtvých těhotných umírá na AFE• nejčastější příčina úmrtí těhotných
Tuffnell DJ. Amniotic fluid embolism. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003 Apr.
15(2):119-22.
Embolie plodovou vodou
• 86% mateřská mortalita (z toho 36% během 2 hodin)
• 26% přeživších žen (neuropsychické následky)Bannister M. Amniotic fluid embolism. Can J Anaesth 2000, 47:381
• 26% mateřská mortalita
Biron-Andreani C. at all. Amniotic fluid embolism with haemostasis complikations: primary
fibrigenolysis or disseminated intravascular coagulation? Pathophysiol Haemost Thromb.
2003, May – Jun, 33(3):170-1.
Embolie plodovou vodou
Fetální mortalita a morbidita
Registr USA79% přežije50% neurologické abnormality
Registr UK78% přežije29% hypoxicko-ischemická encefalopatie
Embolie plodovou vodou Reakce je dvoufázová
1. fáze• spazmus plicních cév a hypoxie matky• porucha plicní ventilace/perfúze
• hypotenze po cca 30 min.
2. fáze• selhávání levého srdce• plicní edém
Diferenciální diagnóza• plicní embolie• vzduchová embolie• aspirace žaludečního obsahu• eklampsie• toxicita použitých anestetik• centrální mozková příhoda• hemoragie (ruptura uteru, inverze uteru, abrupce
placenty) • anafylaktická reakce• peripartální kardiomyopatie• ischemická choroba srdeční• septický šok• spinální anestezie• transfůzní reakce
Rizikové faktory
• nadměrná děložní činnost• intrauterinní manipulace (amniocentéza, UPT v I.
trimestru)• trauma• multiparita • pokročilý termín těhotenství• mužské pohlaví plodu• velký plod, mrtvý plod, mekónium v plodové vodě• operační porod (císařský řez, forceps/vakuum)• starší ženy …..přesto APE i ženy bez rizika
O'Shea A, Eappen S.. Amniotic fluid embolism. Int Anesthesiol Clin. 2007 Winter;45(1):17-28. Review.
Embolie plodovou vodou
Embolie plodovou vodou
Patofyziologie
• multifaktoriální proces• krysy, králíci, kozy … autologní/heterolognní plodová voda chudé znalosti
Průnik plodové vody do mateřského oběhu
• endocervikální venózní systém• trauma děložní stěny• děložní stěna po úponem placenty
Mechanické látky• fetální skvamózní epitelie, lanugo, vlasy, mázek,
mekóniumSolubilní látky • prostaglandiny, komplement aktivátory,
imunologické faktory (více chlapci, alergičky)
Embolie plodovou vodou
Embolie plodovou vodou
Podobnost
• septický šok (chybí teplota)
• anafylaktický šok (chybí kožní projevy)
41% rodiček s AFE registru trpí alergií nebo atopií
Incidence and risk factors of amniotic fluid embolisms: a population-based study on 3 million births in the United States. Am J Obstet Gynecol. 2008 Feb 21
Embolie plodovou vodou
Anafylaktoidní těhotenský syndrom
Bradykinin• aktivován produkty amnia• podíl na tvorbě symptomů AFE
Robbillard at all.The syndrom of amniotic fluid embolism: a potential contribution
of bradykinin. Am J Obstet Gynecol, 2005, Oct., 1993(4): 1508-12
Embolie plodovou vodou
Diagnostika….obtížná u přeživšíchNeexistuje laboratorní marker…..
• antimucin monoklonální TKH-2 protilátky (sérum/plíce matky)• protilátky plodu proti séru matky• Zn-koproporfyrin z mekónia (sérum matky)
Embolie plodovou vodou
DiagnózaEKG• tachykardie• pravostranné selhávání• ST-T změny
Pulzní oxymetr• náhlý pokles saturace hypotenzekardiovaskulární kolaps +
respirační distres a/nebo DIC
Vylučovací metoda
• plicní embolie• vzduchová embolie• aspirace žaludečního obsahu• eklampsie• toxicita použitých anestetik• centrální mozková příhoda• hemoragie (ruptura uteru, inverze uteru,
abrupce placenty) • anafylaktická reakce• peripartální kardiomyopatie• ischemická choroba srdeční• septický šok• spinální anestezie• transfůzní reakce
Embolie plodovou vodou
Sérová tryptáza(produkt degranulace mastocytů typicky u anafylaktické
reakce)
Norma < 10 ng/ml
Chybí:• jednoduchý• neinvazivní • citlivý test pro včasnou diagnostiku
Zatím průkaz amniálního materiálu• v centrální venózní krvi matky • v bronchiálním sekretu
Gamerre L. at all Amniotic fluid embolism. Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Jun, 25(6), 633-7.
Embolie plodovou vodou
Císařský řez v celkové anestezii
Kardiopulmonální selhání
alergická léková alergieversus
anafylaktická reakce AFE
Harboe T.L. at all Cardiopulmonary distress durring obstetrical anaesthesia. Acta Anaesthesiol
Scand.2006, March, 50 (3), 342-30
Embolie plodovou vodou
LéčbaMezioborová spolupráce
• ukončit těhotenství porod• kauzální léčba ani profylaxe nejsou známy• resuscitace - symptomatická léčba
• statim koagulační vyšetření – očekáváme DIC
• statim deleukotizovaná Ery-masa• centrální žilní katétr/a.pulmonalis
Embolie plodovou vodou
LéčbaMezioborová spolupráce
• resuscitace - symptomatická léčba - ITO UPV+PEEP+oxygenace !!!! - podpora selhávajícího myokardu - korekce koagulopatie• pátrání/vyloučení jiných příčin kolapsu
Embolie plodovou vodou
Hypotenze vazopresory
Transtorakální/transesofageální echokardiograf zlepšení funkce levého srdce
DIC FFP, fibrinogen a/nebo plazm. faktory- rec.fakt. VIIa- kryoprecipitát obsahuje fibronektin ochrana RES- kortikoidy, vysoké dávky ???
Uterinní krvácení – běžná postup…ligace/embolizaceaa.uterinae…hysterectomie
Embolie plodovou vodou
Embolie plodovou vodou
Anesteziologické aspekty
• pentoxifylin 300mg nebo NO• nootropika – piracetam 12g/12 hod.• eliminace „toxinů“ ECMO hemofiltrace nebo
plazmatická výměna
Srdeční zástava matky přežití nepravděpodobné