EMBARAZO ECTOPICOEMBARAZO ECTOPICODr: Franz Dr: Franz Avalos S.Avalos S.

AÑO – 2014 AÑO – 2014

DEFINICIÓN El embarazo ectópico es la implantación de un

óvulo fecundado en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina normal.

FRECUENCIA Y PREVALENCIA:

La prevalencia es de alrededor de 3-12 por 1000 nacidos vivos,

que va en aumento a 19,7 por 1000 nacidos vivos en 1992 que constituye el 2% de embarazos informados.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Incidencia global 1-2% del total de gestacionesIncidencia global 1-2% del total de gestaciones Más del 95% de éstos afectan el oviductoMás del 95% de éstos afectan el oviducto

Si se realiza un diagnóstico temprano: ↑ Si se realiza un diagnóstico temprano: ↑ supervivencia materna y la conservación de la supervivencia materna y la conservación de la capacidad reproductiva.capacidad reproductiva.

La recurrencia es del 7 al 15%.La recurrencia es del 7 al 15%. Incidencia es mayor en mujeres no blancas en Incidencia es mayor en mujeres no blancas en

cada grupo etáreo que en las blancas y esta cada grupo etáreo que en las blancas y esta disparidad aumenta con la edad.disparidad aumenta con la edad.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNSEGÚN SU EVOLUCIÓN:SEGÚN SU EVOLUCIÓN:- No complicado.No complicado.- ComplicadoComplicadoSEGÚN SITIO DE IMPLANTACIÓN:SEGÚN SITIO DE IMPLANTACIÓN:- Tubárico.Tubárico.- Ovárico.Ovárico.- Abdominal.Abdominal.- Cervical.Cervical.- IntraligamentarioIntraligamentarioSEGÚN EL MOMENTO DE IMPLANTACION:SEGÚN EL MOMENTO DE IMPLANTACION:- Primitivo. La gestación ocurre en el sitio de implantaciónPrimitivo. La gestación ocurre en el sitio de implantación- Secundario. Si el huevo se desprende de su ubicación Secundario. Si el huevo se desprende de su ubicación

original y se implanta en otro sitio.original y se implanta en otro sitio.

ETIOLOGÍA DEL EMBARAZO ECTÓPICO:ETIOLOGÍA DEL EMBARAZO ECTÓPICO:- OvularesOvulares- TubaricosTubaricos- HormonalesHormonales- Anticonceptivos.Anticonceptivos.- Otras causas.Otras causas.

FACTORES DE RIESGO:FACTORES DE RIESGO:

a)a) Alto riesgo.Alto riesgo.

b)b) Riesgo moderado.Riesgo moderado.

c)c) Riesgo leve.Riesgo leve.

Embarazo EctópicoEmbarazo EctópicoETIOLOGIAETIOLOGIA

I. I. Factores MecánicosFactores Mecánicos

– Cirugía tubaria previaCirugía tubaria previa– Salpingitis crónicaSalpingitis crónica– Adherencias peritubaricasAdherencias peritubaricas– Embarazo Ectópico previoEmbarazo Ectópico previo

Embarazo EctópicoEmbarazo EctópicoETIOLOGIAETIOLOGIA

II. II. Factores funcionalesFactores funcionales

– Movilidad tubarica alterada por cambios en Movilidad tubarica alterada por cambios en Progestagenos / estrógenosProgestagenos / estrógenos

– DIUDIU– Tratamiento de infertilidad Tratamiento de infertilidad – Síndrome de cilios inmobiles Síndrome de cilios inmobiles

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Infecciones pélvicas:Infecciones pélvicas: Los procesos inflamatorios pelvianos (EIP)Los procesos inflamatorios pelvianos (EIP) ETS: Clamidya ETS: Clamidya (30 % de poblacion joven) (30 % de poblacion joven) y y

Gonococo gran daño tubario.Gonococo gran daño tubario.

D.I.U. D.I.U. No se ha demostrado correlación No se ha demostrado correlación directa con E.E. directa con E.E. DIU no protege contra E.E: DIU no protege contra E.E:

Otras causasOtras causas

Trasmigración Del Óvulo Trasmigración Del Óvulo

(EE en trompa contralateral a la ovulación)(EE en trompa contralateral a la ovulación)

Una evidencia indirecta es el hallazgo de un cuerpo lúteoUna evidencia indirecta es el hallazgo de un cuerpo lúteo

en el ovario contralateral . 10-15 % de los E. Tubario.en el ovario contralateral . 10-15 % de los E. Tubario.

Regurgitación Del Óvulo (fertilización in vitro)Regurgitación Del Óvulo (fertilización in vitro)El óvulo fertilizado puede ser regurgitado hacia el interiorEl óvulo fertilizado puede ser regurgitado hacia el interiorde la trompa de Falopio post transferencia a cavidad de la trompa de Falopio post transferencia a cavidad

uterina.uterina.Incidencia de 5% de e.e. posterior a FIV.Incidencia de 5% de e.e. posterior a FIV.

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO Raza: más frecuente en raza negra Edad: se triplica entre los 35 y 44 años Anomalías del desarrollo: divertículos congénitos,

trompas atrésicas o hipoplásicas, también en hijas de madres que han usado dietilestilbestrol.

Antecedente de embarazo ectópico previo DIU Anticonceptivos con progesterona sola La “pastilla del día siguiente” está asociada con

un aumento de riesgo 10 veces mayor de esta condición cuando su consumo no evita el embarazo.

Trompas poco desarrolladas, largas, flexuosas

Embarazo EctópicoEmbarazo Ectópico

EVOLUCIONEVOLUCION

Reabsorción del huevoReabsorción del huevo

Aborto tubáricoAborto tubárico

Rotura de trompa grávidaRotura de trompa grávida

Progreso de gestaciónProgreso de gestación

(abdominal)(abdominal)

Porcentaje de localización Porcentaje de localización

Ectópico Tubárico: Un total de 98%Ectópico Tubárico: Un total de 98%

- Ampular 56%Ampular 56%- Istmico 45%Istmico 45%- Infundibular 6%Infundibular 6%- Intersticial 4%Intersticial 4%

Porcentaje de localizaciónPorcentaje de localización

Embarazo ectópico ovárico 0.5 a 1 Embarazo ectópico ovárico 0.5 a 1 %%

Embarazo ectopico abdominal 1%Embarazo ectopico abdominal 1% Embarazo ectópico Intraligamentario Embarazo ectópico Intraligamentario

0.9%0.9% Embarazo ectópico cervical 1 %Embarazo ectópico cervical 1 % Embarazo Heterotópico 1%.Embarazo Heterotópico 1%.

CLÍNICA DE EMBARAZO CLÍNICA DE EMBARAZO ECTÓPICO NO COMPLICADOECTÓPICO NO COMPLICADO

Dolor pelvico abdominalDolor pelvico abdominal Hemorragía vaginalHemorragía vaginal Retraso menstrual o AmenorreaRetraso menstrual o Amenorrea Masa pélvica en uno de los anexosMasa pélvica en uno de los anexos Movilización del cérvix doloroso.Movilización del cérvix doloroso.

CLINICA DE EMBARAZO CLINICA DE EMBARAZO ECTÓPICO COMPLICADOECTÓPICO COMPLICADO

Mismas sintomatología, más Mismas sintomatología, más acentuado.acentuado.

Signos de shock.Signos de shock. Signos de abdomen agudoSignos de abdomen agudo Fondo de saco de Douglas doloroso y Fondo de saco de Douglas doloroso y

abombadoabombado

Embarazo Tubario ComplicadoEmbarazo Tubario ComplicadoRuptura Tubaria / ShockRuptura Tubaria / Shock

– Palidez intensa, quejumbrosa, sudorosaPalidez intensa, quejumbrosa, sudorosa– DOLORDOLOR:: brusco e intenso, lancinante. brusco e intenso, lancinante.– Inicio hipogástrico o Fosa iliaca Inicio hipogástrico o Fosa iliaca >>>> Douglas, Douglas, si alcanza diafragma >> si alcanza diafragma >> omalgia Domalgia D** por por

irritación frenicairritación frenica..– Signos de irritación peritonealSignos de irritación peritoneal, , pujos, pujos,

poliaquiuria, nauseas, vómitos, ansiedad, poliaquiuria, nauseas, vómitos, ansiedad, sudoración. Estado lipotimico.sudoración. Estado lipotimico.

– Cuadro de anemia progresivaCuadro de anemia progresiva , , puede llevar puede llevar a un Shock hipovolémico y ser potencialmente a un Shock hipovolémico y ser potencialmente fatal.fatal.

SINTOMAS Y SIGNOSSINTOMAS Y SIGNOS

DOLOR.- EE ROTO O NODOLOR.- EE ROTO O NO PELVIANO Y ABDOMINAL (95%) CON EXAMEN PELVIANO Y ABDOMINAL (95%) CON EXAMEN

ABDOMINAL O VAGINAL SENSIBILIDAD A LA ABDOMINAL O VAGINAL SENSIBILIDAD A LA MOVILIZACION DEL CUELLO UTERINO (3/4 DE MOVILIZACION DEL CUELLO UTERINO (3/4 DE MUJERES CON RUPTURA)MUJERES CON RUPTURA)

SI ROTURA: DOLOR EN CUALQUIER SITIO DEL SI ROTURA: DOLOR EN CUALQUIER SITIO DEL ABDOMEN DOLOR.ABDOMEN DOLOR. RETRASO MENSTRUAL O AMENORREA CON CIERTO GRADO RETRASO MENSTRUAL O AMENORREA CON CIERTO GRADO

DE SANGRADO O MANCHADO VAGINAL (60-80%)DE SANGRADO O MANCHADO VAGINAL (60-80%)

CAMBIOS UTERINOSCAMBIOS UTERINOS HORMONAS PLACENTARIAS-UTERO CRECE LOS 3 HORMONAS PLACENTARIAS-UTERO CRECE LOS 3

PRIMEROS MESES DE UNA GESTACION TUBARICA PRIMEROS MESES DE UNA GESTACION TUBARICA (TAMAÑO Y CONSISTENCIA = GESTACION NORMAL)(TAMAÑO Y CONSISTENCIA = GESTACION NORMAL)

UTERO EMPUJADO HACIA UN COSTADOUTERO EMPUJADO HACIA UN COSTADO

SINTOMAS Y SIGNOSSINTOMAS Y SIGNOS

PA Y PULSOPA Y PULSO SI EXISTE ROTURASI EXISTE ROTURA AUSENCIA DE CAMBIOS – LEVE Y PULSO – AUSENCIA DE CAMBIOS – LEVE Y PULSO –

BRADICARDIA/HIPOTENSION CON HIPOVOLEMIA Y SHOCKBRADICARDIA/HIPOTENSION CON HIPOVOLEMIA Y SHOCK TEMPERATURATEMPERATURA

TRAS LA HEMORRAGIA – NORMAL O BAJATRAS LA HEMORRAGIA – NORMAL O BAJA MASA PELVIANA:MASA PELVIANA:

20% DE LAS MUJERES AL EXAMEN BIMANUAL 5-15 CM.20% DE LAS MUJERES AL EXAMEN BIMANUAL 5-15 CM. CULDOSENTESIS:CULDOSENTESIS:

PUNCION FONDO DE SACO DE DOUGLAS PARA IDENTIFICAR PUNCION FONDO DE SACO DE DOUGLAS PARA IDENTIFICAR HEMOPERITONEOHEMOPERITONEO

LIQUIDO LIBRE: 40-080% DE EE/20% DE GESTACION LIQUIDO LIBRE: 40-080% DE EE/20% DE GESTACION NOMRAMLESNOMRAMLES

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Historia clínica.Historia clínica. Exámen ginecológico pelvicoExámen ginecológico pelvico Masa anexial.Masa anexial. Dosificación de HCG- fracción B Dosificación de HCG- fracción B

cuantitativa.cuantitativa. Ecografía pelvica transvaginal.Ecografía pelvica transvaginal. Culdocentesis.Culdocentesis. Laparoscopia diagnostica.Laparoscopia diagnostica. Laparotomía exploradoraLaparotomía exploradora Estudio histopatológico.Estudio histopatológico.

Exámenes complementarios

Hemograma Grupo RH VDRL Examen General de orina Glucemia Creatinina Hormona gonadotrópica coriónica humana sérica En forma progresiva y cuantificada Ecografia Transvaginal Culdocentesis

ECOGRAFIA TRANSVAGINALECOGRAFIA TRANSVAGINAL

HALLAZGOSHALLAZGOS

Cavidad “Vacia”Cavidad “Vacia”

Seudo sacoSeudo saco 20 a 20 a 30%30%

Tumor anexialTumor anexial 80 a 80 a 100%100%

Anillo TubarioAnillo Tubario 40 a 60%40 a 60%

Liquido peritonalLiquido peritonal 25%25%

Embrion con Act. Card. 10 Embrion con Act. Card. 10 a 15%a 15%

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIALEMBARAZO ECTÓPICO NO COMPLICADOEMBARAZO ECTÓPICO NO COMPLICADO::- Hemorragias de la 1º mitad del embarazoHemorragias de la 1º mitad del embarazo- Amenaza de abortoAmenaza de aborto- Mola hidatiformeMola hidatiforme- AnexitisAnexitis- Infección de vias urinarias.Infección de vias urinarias.- Enfermedad pélvica inflamatoria.Enfermedad pélvica inflamatoria.EMBARAZO ECTÓPICO COMPLICADOEMBARAZO ECTÓPICO COMPLICADO::- Rotura de quiste folicular.Rotura de quiste folicular.- Quiste de ovario torcido.Quiste de ovario torcido.- Apendicitis aguda.Apendicitis aguda.- Neumonía basal.Neumonía basal.- Cólico renal Cólico renal - Cálculo UreteralCálculo Ureteral

TRATAMIENTO DE EMBARAZO TRATAMIENTO DE EMBARAZO ECTÓPICOECTÓPICO

ESPECTANTEESPECTANTE::

- HCG-B HCG-B < 100 mUI/ml.< 100 mUI/ml.- Control cada 48 hrs.Control cada 48 hrs.- Hematosalpinx no mayor a 2 cm.Hematosalpinx no mayor a 2 cm.- Hemoperitoneo <50 ml.Hemoperitoneo <50 ml.

Es la resolucion espontanea en muchos Es la resolucion espontanea en muchos embarazos ectopicos y depende de una embarazos ectopicos y depende de una concentraion baja y descenso de las concentraion baja y descenso de las hormonas del embarazo.hormonas del embarazo.

TRATAMIENTO DE EMBARAZO TRATAMIENTO DE EMBARAZO ECTÓPICOECTÓPICO

MEDICO:MEDICO:- Criterios: En base al metotrexateCriterios: En base al metotrexate- Embarazo ectópico no complicado.Embarazo ectópico no complicado.- Tumor Tumor 3,5 cm. 3,5 cm.- Ausencia de enfermedad hepática y renal.Ausencia de enfermedad hepática y renal.- Hemograma normal.Hemograma normal.- HCG-B – 2000 mUI7Ml. HCG-B – 2000 mUI7Ml. - EMBRION SIN ACTIVIDAD CARDIACAEMBRION SIN ACTIVIDAD CARDIACA

TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICOCONSERVADORCONSERVADOR

MetotrexateMetotrexate Mecanismo accionMecanismo accion

Inhibidor de reductasa del acido folinicoInhibidor de reductasa del acido folinico Induce disolucion de tejido trofoblasticoInduce disolucion de tejido trofoblastico

DosisDosis 1mg/kg peso 1M dias alternos añadiendo 1mg/kg peso 1M dias alternos añadiendo

acido folinico 50 mg/m2 de superficie acido folinico 50 mg/m2 de superficie corporal (dosis unica)corporal (dosis unica)

TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICO

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO Control seriado de B HCG cada 48 horasControl seriado de B HCG cada 48 horas

En caso de elevación o persistencia.En caso de elevación o persistencia.

CIRUGIACIRUGIA Control de perfil hepaticoControl de perfil hepatico Control ecografico por lo menos 2 semanas.Control ecografico por lo menos 2 semanas.

TRATAMIENTO DE EMBARAZO TRATAMIENTO DE EMBARAZO ECTÓPICOECTÓPICO

QUIRURGICOQUIRURGICO::

- - Embarazo complicado::

a)a) Tratamiento radical:Tratamiento radical:

- Salpingectomía.- Salpingectomía.

a)a) Tratamiento conservador:Tratamiento conservador:- Salpingotomia lineal.Salpingotomia lineal.- Resección segmentariaResección segmentaria- Salpingostomia (expresion digital)Salpingostomia (expresion digital)- LaparoscopiaLaparoscopia

TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO

CONVENCIONALCONVENCIONAL CONSERVADORCONSERVADOR

SalpinguectomiaSalpinguectomia Salpingotomia Salpingotomia

SalpingostomiaSalpingostomia

Tratamiento

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Cirugía laparoscópica en pacientes estables

Hemodinamicamente estables Laparotomía en embarazo ectópico roto y en

pacientes hemodinámicamente inestables. Laparotomía indicada también:

– Falta de entrenamiento– Falta de recursos técnicos adecuados– Cirugía laparoscópica técnicamente difícil.

Tratamiento

Tratamiento del Shock hipovolémico Culdocentesis Quirúrgico: radical o conservador Laparoscopia, la unica

contraindicacion absoluta es la paciente en estado de shock

Tratamiento

EMBARAZO ECTÓPICO ABDOMINAL Laparotomía y extracción del feto Seguimiento semanal de βHCG Metotrexate en caso de evidencia de

persistencia de tejido trofoblástico activo

Tratamiento

EMBARAZO HETEROTÓPICO O COMPUESTO

Coexistencia de una gestación intrauterina con embarazo ectópico.

Tratamiento quirúrgico.

EMBARAZO TUBARIO INTERSTICIALEMBARAZO TUBARIO INTERSTICIAL

2 A 4% de todos los embarazos ectopico.2 A 4% de todos los embarazos ectopico. Complicacion tardia y generalmente graveComplicacion tardia y generalmente grave Riesgo mayor de error ultrasonograficoRiesgo mayor de error ultrasonografico Tratamiento quirurgico: Reseccion cornual Tratamiento quirurgico: Reseccion cornual

y en algunos casos histerectomiay en algunos casos histerectomia El tratamiento medico solo se realiza si el El tratamiento medico solo se realiza si el

embarazo ectopico es no complicado embarazo ectopico es no complicado

EMBARAZO ABDOMINALEMBARAZO ABDOMINAL EMBARAZO ABDOMINAL PRIMARIOEMBARAZO ABDOMINAL PRIMARIO

Ambas trompas y ovarios deben ser Ambas trompas y ovarios deben ser normales no hay evidencia de fistulas, el normales no hay evidencia de fistulas, el embarazo no se relaciona con la fimbriaembarazo no se relaciona con la fimbria

EMBARAZO ABDOMINAL SECUNDARIOEMBARAZO ABDOMINAL SECUNDARIO

Aborto tubarico, perforacion uterina e Aborto tubarico, perforacion uterina e Histerectomia subtotal.Histerectomia subtotal.

Puede evolucionar hasta edades Puede evolucionar hasta edades gestacionales avanzadas.gestacionales avanzadas.

El tratamiento es quirurgico.El tratamiento es quirurgico.

Complicaciones

Muerte materna Shock hipovolémico Infertilidad secundaria

PRONOSTICOPRONOSTICO

Depende de la oportunidad del Depende de la oportunidad del diagnostico, la precocidad con que se diagnostico, la precocidad con que se establece el tratamiento, la localización establece el tratamiento, la localización del ectópico y los recursos hospitalarios del ectópico y los recursos hospitalarios con que se cuentan.con que se cuentan.

Una secuela importante de la enfermedad Una secuela importante de la enfermedad y de sus tratamientos es la infertilidad, y de sus tratamientos es la infertilidad, sobre en los tratamientos radicales.sobre en los tratamientos radicales.

GRACIASGRACIAS

CUADRO CLÍNICO

Si hay rotura y se presenta hemorragia, los síntomas pueden empeorar e incluir:

Dolor agudo, súbito y severo en la parte inferior del abdomen

Sensación de mareos Omalgia Signos de shock hipovolémico Signos de irritación peritoneal

CUADRO CLÍNICO

Gestaciones ectópicas avanzadas: Pueden alcanzar el 2do a 3er trimestre, la

mayoría corresponden a embarazos abdominales, rara vez ovárico, tubárico o intraligamentario.

Al final del embarazo puede producir síntomas graves de oclusión intestinal, hemorragia interna o peritonitis aguda.

En su evolución coexisten síntomas de gestación normotópica y síntomas peritoneales

CUADRO CLÍNICO

EMBARAZO ECTÓPICO NO ROTO O EN EVOLUCIÓN

Dolor pélvico o abdominal. Amenorrea o modificaciones de la

menstruación. Hemorragia del primer trimestre de

la gestación. Masa pélvica

CUADRO CLÍNICOABORTO TUBÁRICO Irritación peritoneal Dolor más intenso Examen Ginecológico

– Cuello cerrado y dolor a la movilización– Útero reblandecido– Masa anexial palpable o no– Dolor a la presión de fondo de saco posterior– Abombamiento del saco de Douglas(hemoperitoneo)

Deterioro de estado hemodinámico: palidez mucocutánea, hipotensión, hipotensión postural, taquicardia, lipotimias transitorias y el cuadro hemático muestra anemia.

CUADRO CLÍNICOEMBARAZO ECTÓPICO ROTO(Por ruptura aguda de la

trompa) Dolor intenso en hipogastrio o en fosa ilíaca que se

irradia al epigastrio y al hombro Palidez mucocutánea Hipotensión, taquicardia, lipotimia y shock

hipovolémico si la hemorragia es severa o no se detiene.

Examen Ginecológico:– Dolor a la movilización del cuello, a la presión del fondo de

saco posterior y a la palpación bimanual, especialmente del lado correspondiente al ectópico. engrosamiento o masa anexial.

Anemia

CUADRO CLÍNICOEMBARAZO ECTÓPICO ROTO Y ORGANIZADO (cesa espontáneamente

la hemorragia y quedan los productos de la concepción en cavidad abdominal)

Dolor hipogástrico o en fosa iliaca difuso o localizado Amenorrea o irregularidades menstruales recientes, sangrado

intermitente escaso y oscuro Malestar general Palidez Lipotimia Tenesmo Escalofríos y en ocasiones febrículas. Examen ginecológico:

– Sangrado escaso oscuro– Dolor a la movilización del cuello– Útero de tamaño normal – Masa parauterina dolorosa, irregular, crepitante difícil de delimitar. – Dolor a la presión fondo de saco posterior.

Diagnóstico diferencial Quiste folicular hemorrágico Apendicitis Diverticulitis Quistes para salpingiarios complicados Quiste de ovario de pedículo torcido o no

complicado Embarazo normo tópica Salpingitis aguda Aborto Tumores de ovario

Tratamiento

EMBARAZO ECTÓPICO NO ROTO Con trompa contralateral sana y con

paridad Satisfecha Salpingectomía, conservando el

ovario.

Tratamiento

EMBARAZO TUBÁRICO ROTO Tratamiento de elección salpingectomía,

tratar de conservar el ovario. Ooforectomía parcial o total si ovario

comprometido.

EMBARAZO ECTÓPICO ROTO Y ORGANIZADO Estabilizar la paciente y practicar

laparotomía. Salpingectomía ú Salpigooforectomía.