EMBARAZO POSTERMINO O PROLONGADO

Embarazo PostrminoFIORELLA RIVERA I.FRANK ROMERO MESTANZA DIEGO ROSALES RUIZDefinicin42 semanas completas (294 das) o ms desde el primer da del ltimo periodo menstrual.

La incidencia varia entre 5 -8 %

ETIOLOGIA An uno ha sido dilucidada Teoras :T. hormonales T. mecnico ( polihidramnios , embarazo mltiple )Fisiopatologa

Factores de riesgo Factores maternos: ParidadParto postrmino previoclase socioeconmica edad.

Factores fetoplacentariosAnencefaliaHipoplasia suprarrenalDeficiencia de sulfatasa placentaria ligada al cromosoma X.

Diagnostico Conocimiento de la EGFUREXAMEN ULTRASONOGRAFICOOTROS : PRUEBAS DE BIENESTAR FISICO

FURMtodo Naegele : sumndole un ao, restndole 3 meses y agregndole 7 das.

Mtodo Wahl : le suma 10 das y se le resta 3meses para obtener la fecha probable de parto.Segura y confiable

ecografa

Pruebas de bienestar fetalPerfil biofsico fetal Flujometra doppler Monitoreo electrnico fetal : test no estresante Test estresanteCOMPLICACIONES PERINATALESMacrosoma.Sndrome de posmadurez.Oligoamnios.Sndrome de aspiracin meconial Hipoglucemia y policitemia.Aumento de morbimortalidad perinatal.Aumento de morbilidad materna

11

SALAMMacrosoma

ESQUEMAPROTOCOLO DE MANEJO DEL EMBARAZO EN VAS DEPROLONGACIN Y PROLONGADOPerfil biofsico fetal

2 aceleraciones de >=15 lpm durante >=15s en 20-40 min0-1 aceleracin en 20-40 minPBF modificado.. PBFM: >5cm(Prueba sin estrs)21 semanas10-11 semanas8-10 semanas28 semanas14

Test de tolerancia a las contraccionesSe toman las funciones vitales de la gestante.

Preparar en 1 litro de cloruro de sodio al 9% con 10 unidades de oxitocina.

Infusin endovenosa de oxitocina a partir de 8 gotas/min, aumentando 4 gotas/minuto, c/15min, hasta un maximo de 40 gotas por minuto, hasta lograr 3 o 4 CU en 10 min, que duren 40-60 seg c/u.

Establecida la lnea de base y las condiciones basales, se inicia la infusin de oxitocina poniendo en marcha la bomba de infusin. La infusin se mantendr entre 4 hrs

Criterios para interpretar las pruebas de estrs de contraccinNegativa: No desaceleraciones tardas ni variables notablesPositiva: DIP IIaparecen al terminar la contraccin uterina

Insuficiencia tero placentariaDesaceleraciones aparecen despus del 50% o ms de las contracciones, incluso cuando la frecuencia de estas ltimas es menor de tres en 10 min Equivocas sospechosas:

Desaceleraciones tardas intermitentes (en menos del 50%de las contracciones) o desaceleraciones variablesEquivocas hiperstimulantes:

Desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal que aparecen durante las contracciones cuya frecuencia es mayor de cada 2 min o que dura ms de 90 segundosInsatisfactoria:Menos de tres contracciones cada 10 minutos o trazo no interpretable

ESQUEMAPROTOCOLO DE MANEJO DEL EMBARAZO EN VAS DEPROLONGACIN Y PROLONGADO

Maduracin cervicouterina:Prostaglandina E2 (dinoprostona)Presentacin: Gel, jeringa 2.5 ml para aplicacin de 0.5mg de dinoprostona. Mujer posicin supina del OI del cuello uterino

paciente reclinada 30min

c/6 horas hasta un mximo de 3 en 24 horasMANTENER VIGILANCIA DE FCF Y UTERINAEfectos adversos: Taquisistolia, hipertonia e hiperestimulacin uterina

PGE1 (Misoprostol) Oral: 100 Ug Tableta de 200 ug disolver en 200ml 25ml Vaginal 25 UgContraindicacin: Ciruga uterina Dosis intravaginal de misoprostol > 50 Ug taquisistolia, expulsin y aspiracin de meconio

Alfirevic Z, Weeks A. Misoprostol oral para la induccin del trabajo de parto. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas 2006, Nmero 2. Art. n.: CD001338. DOI

World Health Organization, Dept. of Reproductive Health and Research. WHO recommendations for Induction of labour, 2011

ESQUEMAPROTOCOLO DE MANEJO DEL EMBARAZO EN VAS DEPROLONGACIN Y PROLONGADOInduccin del embarazo postrmino en lugar de la conducta expectante con vigilancia fetal con el apoyo de varias lneas de evidencia:41 semanas de gestacin en comparacin con la conducta expectante dio lugar a una inferior mortalidad perinatal Menor tasa del sndrome de aspiracin de meconio Para la induccin a 41 semanas, el riesgo de mortalidad perinatal fue tambin ms bajo que con el manejo expectante, pero no alcanz significacin estadsticaNo hay un aumento o reduccin de cesreasLa satisfaccin del paciente (74%)

Glmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P, et al. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD004945.

Caughey AB, Sundaram V, Kaimal AJ, et al. Systematic review: elective induction of labor versus expectant management of pregnancy. Ann Intern Med 2009; 151:252.

Caughey AB, Sundaram V, Kaimal AJ, et al. Systematic review: elective induction of labor versus expectant management of pregnancy. Ann Intern Med 2009; 151:252.

Induccin del partoOxitocina:1 ml 10 U diluido en 1L IV en bomba de infusin: Iniciar: 6 mU/min Incrementar: 6mU/min cada 40min Hasta 48mU/min fase activa hasta 4 horas Amniotomia + oxitocinaMisoprostol + oxitocinaInfusin salina extraamnioticaDilatadores higroscpicos del cuello uterinoDespegamiento de membranas para induccin de parto.

ESQUEMAPROTOCOLO DE MANEJO DEL EMBARAZO EN VAS DEPROLONGACIN Y PROLONGADO

GRACIASRESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINORCIU29

RCIU29Current available estimates confirm that intrauterine growth retardation (IUGR) is a major public health problem world-wide. The prevalence of IUGR in most developing countries is above the international cut-off point for triggering public health action, and population-wide strategies are therefore urgently needed. Being born small for gestational age (SGA), which is usually defined as having a birth weight below the 10th centile of an accepted reference, is often used as a proxy for IUGR. SGA and IUGR are not synonymous, however. Some SGA infants may merely represent the lower tail of the 'normal' fetal growth distribution, while other infants who have been affected in utero by an inadequate nutritional milieu or other growth-inhibiting influences may nevertheless have a birth weight that is 'appropriate' for gestational age (AGA).Variations in fetal growth over the entire distribution of birth weight may have both etiologic and prognostic importance. In individual cases, however, it is usually very difficult to determine whether an observed birth weight that is low for gestational age is the result of true in utero growth restriction or represents a 'normally small' infant. Classification of IUGR is therefore based on the established cut-off for SGA. The higher the prevalence of low birth weight (LBW) in a given population, the greater the likelihood that the majority are a result of IUGR.

30RCIU

DefinicinTodo feto en el cual su crecimiento y desarrollo falla en alcanzar su maximo potencial genetico a partir de una determinada edad gestacional.Obstetrics Clinical Algorithms, Management and Evidence, Norwitz et al 201031RCIU31Parece prudente considerar que pequeo para la edad gestacional representa una descripcin matemtica de neonatos pequeos, mientras que RCIU debe reservarse para los neonatos con evidencia clnica de crecimiento anmalo o disfuncional. Es claro sin embargo que se puede coexistir con un producto que se PEG y adems tenga RCIU. Al igual que se puede dar un producto con RCIU que este por encima del percentil 10 para una poblacin determinada.La definicin no debe confundir el tamao con el crecimiento, no confundir la talla con el crecimientoEl termino RCIU es un termino obsttrico e implica siempre un proceso patolgico mientras que el PEG es un termino neonatal que no siempre implica patologa El RCIU PUEDE SIGNIFICAR SUSPENSIN DEL POTENCIAL DE CRECIMIENTO ( INSUFICIENCIA PLACENTARIA ) O FALTA DE POTENCIAL DE CRECIMIENTO ( ORIGEN GENTICO)Incidencia La incidencia global es de un 4-8%*.En medios de carencias nutricionales es mayor lo mismo que en mujeres con antecedentes de RCIU o presenten HTA, la prevalencia puede alcanzar el 25%.RCIU32*Obstetrics Clinical Algorithms, Management and Evidence, Norwitz et al 2010RCIU32Potencial De Crecimiento Depende en gran parte de la

Constitucin gentica Factores ambientales, Demogrficos Maternos RCIU33RCIU33RCIU Vs PEGRCIU

CRECIMIENTO ALTERADODISMINUCION DE GRASA SUBCUTANEATAMAO PEQUEO GENERALMENTE

ESTADO METABLICO ANORMALINDICE PONDERAL BAJOPERIODO POSNATAL COMPLICADOPEG< Percentil 10CRECIMIENTO NO SIEMPRE ALTERADOGRASA SUBCUTANEA NORMALSIEMPRE ES PEQUEO

ESTADO METABLICO PUEDE SER NORMAL

INDICE PONDERAL NORMAL PERIODO POSNATAL NORMALRCIU34RCIU34MUCHOS CUESTIONA QUE EL PESO AL NACIMIENTO SEA UN BUEN INDICADOR DEL FETO CON RCIU. El ndice ponderal definido como el PESO\TALLA identifica fetos con masa de tejidos blandos por debajo del desarrollo esqueletico. Fetos con ndice ponderal menor del dcimo percentil sugiere RCIU.EL ULTIMO PARMETRO EN ALTERARSE SI ES QUE LLEGA A SUCEDER ES EL PERIMETRO CEFALICO.Es importante recordar que el diagnostico de RCIU es por estudios seriados.

Fases del crecimiento fetalHiperplasia celularOcurre en las primeras 16 semanas de gestacin

Hiperplasia e hipertrofiaDe las 16 a 32 semanas

Hipertrofia celularDe la semana 32 en adelante

RCIU35RCIU35Tasa de crecimiento fetalPrimeras 16 sem es de 5 gramos da

De la semana 24 es de 10-15 gramos por da

De la semana 34 es de 30-35 gramos por da

RCIU36RCIU36RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINOConstituye la segunda causa de mortalidad perinatal.Aumenta la taza de mortalidad en 6 a 10 veces la esperada en productos sanos.Cerca del 40% de los obitos fetales son portadores de RCIU.Casi un 50% de los fetos con RCIU cursan con asfixia intraparto. RCIU37RCIU37MorbimortalidadAnteparto

OligohidramniosAcidosis fetal intrapartoMortinatosSufrimiento fetalAbortos tardios

Neonatal Emaciacin de partes blandasCirculacin fetal persistenteAspiracin meconialEncefalopata hipoxicoisquemicaAlteraciones metablicasHipoglicemiaHipocalcemiaHiperviscocidad ( policitemia)HipotermiaRelacionada con la causa especifica

RCIU38RCIU38Aborto: aproximadamente el 20% de los abortos muestran signos de RCIU.Oligohidramnios : aproximadamente el 40% de los RCIU lo muestran.Acidosis fetal: aproximadamente el 40% de los productos lo que aumenta el ndice de cesreas. Circulacin fetal persistente: secundario a una vasoconstriccin pulmonar con flujo sanguneo persistente a travs del conducto arterioso lo que lleva a hipoxia e hipercapnia moderada con desviacin de derecha a izquierda.Encefalopata hipoxico isquemica: que puede ir desde edema cerebral hasta sangrado intracraneal en diversos grados.Hipoglicemia: aparece en el 25% de termino y 67% de pretermino con RCIU por disminucin de reservas de glucgeno del hgado y msculo y disminucin de la grasa subcutnea. Adems hay dficit relativo de las enzimas hepticas de la gluconeogenesis ( glucosa menor de 30)Hipocalcemia: por hipoparatiroidismo relativo aumento de los niveles de calcitonina por el aumento de fsforo por catabolismo histicoHiperviscocidad: por policitemia ( hto > 65% Hb > 22g/dl la policitemia se debe al estimulo crnico de la hematopoyesis por la hipoxia crnica. Ello lleva a enlentecimiento de la circulacin de pequeos vasos produciendo infartos pulmonares y enterocolitis necrotizante. La destruccin de glbulos rojos lleva a aumento de bilirrubina.Tasa de Mortalidad perinatal ocho veces mayor, y un riesgo de asfixia intraparto siete veces mayor que a un producto de la misma edad gestacional sin RCIU.RCIUDiego Rosales Ruiz39RCIU40ETIOLOGIAFactores FetalesFactores MaternosFactores ovulares o utero Placentarios

RCIU40RCIU41Factores fetales Mecanismos genticos.Hormonas de origen fetal, ( insulina).Infecciosos.

RCIU41Factores Fetales: El principal factor hormonal lo constituye la insulina fetal cuyo pricipal aporte se da despues de la semana 26 y es dependiente del nivel de glucosa materno. Los factores geneticos juegan un papel primordial sobre todo durante la primera etapa del embarazo.RCIU42Factores Fetales Mecanismos genticos :Juegan un papel mucho mas importante durante la primera etapa del embarazo.El 40% de fetos con anomalas cromosomicas tienen RCIULas anomalas autosomicas ocupan el 88% ( 21 18 13 )Errores innatos del metabolismo

RCIU42RCIU43Factores FetalesMecanismo Hormonal La insulina, principal hormona del crecimiento fetal, es responsable del crecimiento despus de la semana 26 de la gestacin.

RCIU43RCIU44Factores fetales Infecciosos

El 10% de los productos con RCIU

Virus bacterias protozoariosTORCH Usualmente el RCIU de causa infecciosa es por primoinfeccion CMV antes de la semana 20.

RCIU44El diagnostico prenatal de anomalas congnitas es de vital importancia en el producto con RCIU debido al posterior manejo a seguir en ellos.La incidencia de la trisoma 18 es de una en 3000 la supervivencia al ao es 10%RCIU45Factores maternosEnfermedad vascular*PreeclampsiaHTA crnicaSndrome de anticuerpos antifosfolpidosDiabetes pregestacionalDesnutricin TabaquismoDrogadiccin Embarazo mltipleEmbarazo extrauterinoInfecundidadMadre de constitucin pequeaCarencias sociales

HIGH-RISK PREGNANCY JOHN T.QUEENAN the american collage of Obstetrics and Gynecology 2007RCIU45Nutricionales: relacin pobre con el RCIU a no ser de que sea por patologa materna de fondo como en los sndromes de mala absorcinHipoxia: en las enfermedades maternas restrictivas pulmonares o cardiacas cianogenas, grandes alturas.Vascular:dao vascular de la preeclampsia diabetes neuropatas HTA.crnica colagenopatias.Renales por perdida de protenas o por hipertensin Ambientales: fumado desplazamiento de curva de disociacin de la hemoglobinaVasoconstriccin por catecolaminas disminucin del apetito alteracin del metabolismo fetal mediado por cianuro.Alcohol colapso de la vasculatura umbilical disminucin de la captacin de aminocidos para producir proteinasNarcoticos vasoconstriccin uterina o txico directo.Drogas por disminucin del potencial de hiperplasia, metotrexateAnticonvulsivantes litio ciclofosfamida epamin.

46RCIU47Factores tero placentarios.Insuficiencia tero-placentariaInadecuada invasin y placentacin trofoblstica durante el primer trimestre de la gestacin.Reducido flujo sanguneo materno en el lecho placentario.

Insuficiencia feto-placentaria-Anormalidades vasculares del cordn y la placenta.Disminucin de la funcionalidad de placenta-Desprendimiento de placenta, placenta previa, embarazo de post-termino.

RCIU47RCIU48FISIOPATOGENIA DEL RCIU- PERIODO CRITICO

RCIURCIU48RCIU49Mecanismos de defensa fetalRedistribucin de flujo hacia los sitios de mayor importancia Cerebro Corazn SuprarrenalesQuedan con menor irrigacin Rin Hgado Celular subcutaneoTodo esto provoca asimetra en el crecimiento clasificarlos en Simtricos o AsimetricosRCIU49RCIU50Mecanismos de defensa fetal

RCIU50Este tipo de RCIU presenta el fenmeno de "Proteccin cerebral" (brain sparing) mediante el cual hay una derivacin selectiva de la circulacin hacia los tejidos mas sensibles a la hipoxia (cerebro), sacrificndose la irrigacin esplcnica. Esto se atribuye a la accin de la sustancia arginina-vasopresina y explica la importante disminucin en el permetro abdominal que demuestran estos productos.

RCIU51Clasificacin RCIU Simtrico o tipo I La noxa acta tempranamente en el producto

RCIU Asimtrico o tipo IILa noxa acta tardiamenteAfecta el peso por disminucion de higado grasa y masa muscular

RCIU51RCIU52

Clasificacin Segn la severidad Leve, p5-p10 Moderado, p2-p5 Severo, 2 o fosfatidil-glicerol (PG) presente]. Si: existe inmadurez pulmonar Induccin de madurez pulmonar con corticoides e interrupcin a las 48 horas de la primera dosis (con evaluacin diaria del bienestar fetal en el intertanto).Esta conducta se fundamenta en evidencias que sugieren que prolongar la gestacin en ausencia de crecimiento fetal se asocia a aumento de la mortalidad perinatal;

Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) positivo o perfil biofsico alterado < 6/10

Oligoamnios absolutoPatologa materna que condiciona interrupcin79RCIUGRACIAS