EL FUTURO DEL DIAGNÓSTICO

Ramón Abel Castaño MD, PhD

Kenneth Arrow, premio Nobel de Economía en 1972, escribió en 1963 un famoso artículo1 en

el que señalaba porqué los mercados de servicios de salud no podían funcionar como

funcionaban otros mercados de la economía en los que la competencia llevaba a productos

cada vez mejores y a precios más bajos. En el caso de salud, el problema fundamental era

que había una gran incertidumbre, no solo en la incidencia de la enfermedad sino en la

precisión del diagnóstico y la efectividad de los tratamientos. Este elemento se suma a otros

factores como la asimetría de información entre el paciente y el médico.

Sin embargo, el problema de la

incertidumbre en el diagnóstico y en

el pronóstico hoy en día se empieza a

cuestionar. El concepto de “medicina

de precisión” emerge como un reto a

la incertidumbre planteada por

Arrow.

¿Qué es la medicina de precisión? Es

una nueva era del conocimiento

médico que permite hacer

diagnósticos más precisos y

tratamientos más efectivos, en la

medida en que se entienden mejor

las relaciones de causa efecto en la

génesis de la enfermedad y de su

historia natural.

Clayton Christensen, junto con

Jerome Grossman y Jason Hwang2,

plantean que el cuerpo humano tiene

una serie de señales (signos y síntomas) para manifestarse cuando las cosas no funcionan

bien. El problema es que esas señales no son exclusivas de una enfermedad sino que se

1 Arrow KJ. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care (1963). American Economic Review. 53(5):941-973.

2 Christensen C, Grossman J, Hwang J (2009). The innovator’s prescription. McGraw Hill. P 43.

pueden mezclar entre varias. La fiebre, por ejemplo, puede anunciar un proceso infeccioso

bacteriano o viral, una condición inflamatoria como la artritis reumatoidea o un tumor

maligno. Este síntoma por sí solo no permite diagnosticar ninguna de estas condiciones, y por

ello se requiere un proceso de diagnóstico diferencial, en el que se plantea una hipótesis

diagnóstica, se realizan unas pruebas, y se confirma o rechaza la hipótesis. Este ciclo se

puede repetir varias veces hasta que disminuye la incertidumbre sobre el diagnóstico3. Una

vez se tiene un diagnóstico preciso, se inicia un tratamiento con una mayor probabilidad de

éxito que si no se hubiera hecho el proceso de diagnóstico diferencial.

La medicina de precisión ha avanzado velozmente gracias a la mayor precisión del

diagnóstico, pero ésta a su vez, debe sus avances a un mejor entendimiento de las causas

más fundamentales de la enfermedad. Una de estas causas fundamentales es la variación en

las expresiones del genoma humano. El desciframiento del genoma humano en 2001 abrió un

horizonte infinito de posibilidades para entender las causas de la enfermedad.

Pronto empezaron a emerger estudios que pretendían establecer las asociaciones entre

variaciones del genoma y algunas enfermedades, como por ejemplo, la presencia del gen

BRCA y el riesgo de cáncer de mama y de ovario.

Sin embargo, la identificación de marcadores genéticos rápidamente mostró sus propios

límites: una cosa era conocer los genes y otra saber cómo interactúan éstos en la síntesis de

proteínas, y cómo otros factores como el medio ambiente y los microorganismos que habitan

nuestro cuerpo, determinan las manifestaciones de dichos genes. Aunque en 2012 se hablaba

de unas 2.000 enfermedades asociadas con marcadores genéticos4, aún no es clara la

relación causa-efecto en la mayoría de ellas, por lo cual su uso, hasta ahora, ha sido

limitado y el sueño de realizar un panel de pruebas para identificar genes predictores de

riesgos para cada individuo, aún es esquivo5. De ahí, que pasamos con rapidez del milagro

de la genómica al reto de la transcriptómica, proteómica, metabolómica, exposómica, y

otras “ómicas” para poder entender las relaciones de causa-efecto que se manifiestan en

una u otra enfermedad6.

En lo que sí ha habido avances más rápidos es en la farmacogenómica. En este caso, la

asociación entre un marcador genético y la respuesta a un medicamento dado es mucho más

precisa, porque solo recientemente el genoma ha sido expuesto a este medicamento, a

diferencia de otros genes que determinan enfermedades, en cuyo caso el genoma y sus

derivaciones han ido cambiando a través de la evolución de la especie. Esta mayor precisión

3 Bohmer R (2009). Designing care. Harvard Business Press. Capítulo 5.

4 Mirnezami R, Nicholson J, Darzi A (2012). Preparing for precision medicine. The New England Journal of Medicine.

366:489-491. 5 Annas GJ, Elias S (2014). 23andMe and the FDA. The New England Journal of Medicine. 370:985-988.

6 Topol E (2012). The creative destruction of medicine. Basic Books. P 105.

de la farmacogenómica ha permitido avances tan sorprendentes como el tratamiento del

cáncer de mama HER2 positivo.

De otro lado, el diagnóstico por imágenes también ha avanzado hacia la medicina de

precisión. Hoy en día es posible identificar con mayor nivel de detalle, la ubicación de una

lesión cancerosa o las estructuras internas del cuerpo humano, de tal manera que la

necesidad de una intervención invasiva es menor hoy en día. Esto también permite que el

tratamiento sea mucho más preciso y con menos efectos colaterales7.

Y en cuanto a otras señales del cuerpo humano, los sistemas de monitoreo mediante

sensores implantables o portables están abriendo horizontes muy promisorios, no solo para

diagnosticar sino para monitorear enfermedades.

Ahora bien, la evidencia científica sobre las relaciones causa-efecto no depende solamente

de identificar marcadores genéticos precisos y de tener imágenes más nítidas. Todavía

quedan por dilucidar muchos aspectos del complejo proceso de la enfermedad y su respuesta

al tratamiento, pues la relación causa-efecto rara vez es unicausal. Sin embargo, en la

medida que la generación de evidencia se acelera, el entendimiento de estas relaciones

causa-efecto hará mucho más efectivo el uso de la medicina de precisión, gracias a un mejor

entendimiento de la relación entre un marcador biológico dado y el proceso fisiopatológico

asociado a éste.

En todas estas dinámicas de evolución del conocimiento, el diagnóstico in vitro y por

imágenes solamente podrá ser cada vez más y más importante. La importancia de un

diagnóstico preciso se evidencia con casos como el del cáncer de mama HER2 positivo. El

entender este tipo de cáncer como una enfermedad aparte, permitió un gran avance en

resultados clínicos que antes no era posible, por carecer de un diagnóstico preciso. En los

términos de Christensen et al, las señales del cuerpo humano se multiplican y cada vez es

más posible precisar el diagnóstico y separar una enfermedad de otra, así como precisar cuál

debe ser su tratamiento.

La medicina de precisión es el futuro de la medicina. Y en estos términos, el futuro del

diagnóstico no es otro que el de hacer posible el diagnóstico de precisión, mediante

marcadores biológicos y mediante imágenes.

Pero no solo en la efectividad del diagnóstico hay un futuro distinto para el laboratorio

clínico y para las imágenes. En particular para el diagnóstico in vitro, los cambios

tecnológicos han permitido el surgimiento de nuevos dispositivos que permiten

descentralizar los procesos de los grandes laboratorios centrales.

7 Christensen et al (2009). Op cit. Capítulo 9.

La automatización del laboratorio en las décadas pasadas llevó a esta industria a buscar

grandes economías de escala, para reducir costos y continuar siendo un gran centro de

utilidades en la maquinaria de la producción de servicios de salud8. Sin embargo, la

evolución de técnicas basadas en nanotecnología ha permitido el surgimiento de dispositivos

para pruebas diagnósticas que permiten realizarlas en el punto de atención. Este conjunto

de tecnologías, denominado Point of Care Testing o POCT, ha representado una revolución

en el diagnóstico in vitro. Se estima que esta nueva industria crecerá de 15.000 millones de

dólares en 2012 a 19.300 en 2018, lo que equivale a una tasa de crecimiento anual del 4,5%9.

El potencial del POCT radica en que el

proceso de diagnóstico se simplifica de

tal manera que puede ser delegado a

personal no experto en diagnóstico in

vitro. Aunque hoy en día este aspecto es

el origen de muchas de las críticas al

POCT, por la mayor probabilidad de

errores debido a la falta de habilidades

para realizar correctamente las fases

preanalítica y posanalítica10, es claro que

la evolución de estas tecnologías apunta

hacia su simplificación.

En la medida en que el proceso

preanalítico y posanalítico se simplifique

más y más, su delegación a personal no

experto será menos problemático y la

precisión diagnóstica será mayor. Esta evolución se ilustra claramente con las pruebas de

embarazo y el automonitoreo de glucometría y de INR.

Pero también es necesario que emerjan nuevos modelos de negocio adecuados a las

características del POCT, que permitan superar estos retos que hoy en día resultan difíciles

de superar cuando se trata de acomodar el POCT al modelo existente del laboratorio

clínico11.

8 St John A, Price CP (2013). Economic evidence and point-of-care testing. Clin Biochem Rev. 34:61-74.

9 BCC Research (2014). Point of care diagnostics. Disponible en http://www.bccresearch.com/market-

research/healthcare/point-of-care-diagnostics-hlc043d.html. Fecha de acceso: 4 de julio de 2014. 10

O’Kane MJ (2014). Point of care testing: current and emerging quality perspectives. Point of Care. 13(1):1-5. 11

Castaño RA (2014). Hacia un modelo de negocio para el POCT.

En síntesis, el futuro del diagnóstico in vitro apunta hacia dos tendencias clave: la mayor

precisión en la identificación de marcadores biológicos y la descentralización del

procesamiento de pruebas mediante tecnologías POCT. Este futuro quizá no es tan futuro,

hoy en día ya hay avances claros en este sentido, lo que permite estar más seguros de que

esta visión de futuro está muy cerca.

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