EL EXPEDIENTE CLINICO EN MEDICINA CRITICA

UCI

MD.JENNIFER MERO.

El enfermo en estado critico nos permite identificar las

condiciones de alto riesgo , establecer el costo beneficio

del mismo y la calidad de vida que el paciente tendrá a

su egreso.HISTORIA CLINICA

NOTA DE INGRESO O ATENCION EN EL AREA DE MEDICINA CRITICA

• NOTA DE EGRESO DEL AREA

NOTA DE EVOLUCION

El expediente Clínico en UCI:

Permite la planeación, organización, control y evolución de la atención medica.

Contribuye como un recurso educativo y de primer orden.

Hace posible la investigación Clínica y registro de problemas de salud.

ANTECEDENTES HEREDO

FAMILARES

FICHA DE IDENTIFICACION

ANTECEDENTES PERSONALES

NO PATOLOGICOS

HISTORIA

CLINICA

ANTECEDENTES

PERSONALES PATOLOGICO

S

INTERROGATORIO POR

APARATOS Y SISTEMAS

PADECIMIENTO

ACTUAL

NOTA DE ATENCION INICIAL O

INGRESO EN AREAS DE MEDICINA

CRITICA

Es considerado como el documento

mas importante en la atención del

paciente grave.

En ellas se registran las condiciones en

las que llega o se tiene por primera vez

contacto con el .

Se determinan las valoraciones y

hallazgos iniciales y se aplican escalas

de valoración pronóstica.

CARACTERISTICAS DE LA

NOTA DE INGRESO

FICHA DE IDENTIFICACION

FECHA Y HORA momento en que inicia atención, no el que se realiza el registro.

TITULO O IDENTIFICACION DEL SERVICIO DE ATENCION resaltar área o servicio que proporciona la atención.

I. DATOS BASE

Registro de datos de identificación

II. MOTIVO DE ATENCION

Causa de atención en el servicio y prioridad.

III. PADECIMIENTO ACTUAL

Descripción narrativa con relación a la enfermedad

actual que motiva la atención.

IV. DATOS OBJETIVOS

Examen Físico. Datos relevantes.

V. PARACLINICOS

Reportes de laboratorio.

VI. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS AL

INGRESO

En orden de importancia

VII. ANÁLISIS Y PLAN

Fundamentar el plan diagnóstico y terapéutico, complicaciones esperadas, constancia de la

gravedad del paciente.

VIII. PRONOSTICO

Escalas de evaluación y pronostico relacionadas con

alguna patología.

NOTA DE EVOLUCIONMedicina crítica tiene como

propósito otorgar atención

especializada a los sistemas

fisiológicos alterados,

representados por síndromes

potencialmente letales.

Ejemplo esquema

SOAP.(Subjetivo, Objetivo,

Analítico, Plan)

«LAS NOTAS DE EVOLUCION NO SON UN INSTRUMENTO DE

COMUNICACIÓN, SINO UN DOCUMENTO CIENTIFICO Y LEGAL»

NOTA DE EVENTO Y REVISION

El paciente critico presenta posibilidad de

eventos adversos durante su estancia en la uci

, o la necesidad de realizar procedimientos de

emergencia (re intubación, resucitación

cardiopulmonar)

NOTAS DE EGRESO

I.DATOS BASE

II. DIAGNÓSTICO

S INTEGRADOS

III. EVOLUCION MANEJO DE

LOS PROBLEMAS DURANTE SU

ESTANCIA.

Resumen de las

principales acciones

realizadas para cada

uno de los problemas

identificados durante

estancia.

Evolución, respuesta a medidas

terapéuticas:

1.Hemodinamica 2. Neurológico 3.

Cardiaco. 4 Respiratorio 5 Abdominal y

digestivo 6 Metabólico y Nutricio 7.

Hematológico 8. Renal 9. Infeccioso

10.Tegumentario y musculo esquelético

11. Quirúrgico 12. Otros.

IV. PROCEDIMIENTOS Y ESTUDIOS ESPECIALES.

En forma cronológica y cambios detectados.

V. PROBLEMAS PENDIENTES O POR

RESOLVER

Interconsultas.

VI. MOTIVO DE EGRESO Y DESTINO

Causa de la decisión de egreso y destino.

VII. DIAS DE ESTANCIA.

Fecha de ingreso y egreso, conteo total de

días u horas de estancia.

VIII. PRONOSTICO

Escalas de pronostico relacionadas con la patología, riesgo de

secuelas y complicaciones.

GRACIAS ….