El caso Phineas Gage, una revisión de lahistorica de la neurobiología

Fabián A. Molina

Alcmeon, Revista Argentina de ClínicaNeuropsiquiátrica, vol. 17, Nº 3, abril de 2012,págs. 227 a 248.

Resumen

Para todos aquellos que nos dedicamos alestudio las bases neurobiológicas de la con-ducta, el caso Phineas Gage, es un paradig-ma de la lesión cerebral y los cambios en laconducta.

El cráneo y la barra que lesionó a Phineas,se encuentran actualmente en el museo dehistoria de la Medicina de Harvard, en EE.UU.,los mismos fueron donados por el Dr. JohnMartyn Harlow, medico tratante de Gage.

Hemos tenido acceso a material fotográ-fico enviado por las autoridades del museo,como así también al trabajo realizado porHanna y Antonio Damasio12, en el cual sereconstruyó, a través de una computadora, entres dimensiones, el trayecto de la barreta através del cráneo y el cerebro llegando a laconclusión e que el traumatismo lesiono aambas regiones prefrontales.

En el año 2004 el equipo de radiología, acargo de Ratiu P. del Hospital BrighamandWomen’s de Boston, realizó una nueva recons-trucción, la cual mostró que, las lesiones selimitan al lóbulo frontal izquierdo, sin afectar

al sistema ventricular o estructuras vascula-res vitales67.

En este ensayo se reconstruye el trayectode la barreta con datos anatómicos del crá-neo. Y, evaluando la presencia de un halo con-tusivo, además de una posterior infección ce-rebral (que mostraría a diferencia de los dosestudios mencionados, un compromiso del polotemporal), se realiza una explicación neuro-biológica de los síntomas y su relación con lasáreas dañadas, a través de un interesante re-corrido histórico del estudio del cerebro.

Material y métodos

El accidente (relato y descripciónhistóricas)

Phineas Gage, un ávido joven de 25 años,capataz de la construcción, trabajaba para elFerrocarril Rutland & Burlington. Específica-mente en la instalación de una nueva líneaférrea, en la ciudad de Vermont, New England.Vale aclarar que Gage, según sus jefes, eraun hombre muy eficiente y capaz.

La historia comienza un 13 de septiembre,de 1848. Exactamente a las 16.30 hs., Phi-neas estaba trabajando en las afueras de Ca-vendish. Una de sus funciones era colocar car-gas explosivas en agujeros taladrados en laroca. Llenaba estos agujeros de pólvora, po-

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nía un detonador, y, finalmente, lo tapaba conarena y la aplastaba con una pesada barra demetal. Ese día, Phineas, un poco descuidadoal parecer, olvidó echar la arena antes de pre-sionar con la barra, por lo que al hacerlo hubouna chispa que hizo reaccionar a la pólvora,provocando su estallido. Esta explosión, increí-blemente, logró que la barra de 6 kilos, un metrode largo y 3 cm. de diámetro, saliera dispara-da a 30 metros de distancia. Pero no fue todo,la barra atravesó el cráneo del joven. Entrópor la mejilla izquierda y salió por la parte su-perior del cráneo, atravesando los dos lóbulosfrontales28,31.

Sorprendentemente, el capataz, no sólosobrevivió al accidente, sino que se mantuvoconsciente en todo momento. La crónica dela época relata incluso, que habló a los pocosminutos, un periódico local destaca la frase"si habló como si no tuviera un agujero ensu cabeza". Sus hombres lo llevaron hasta elhotel del Sr. Joseph Adams en Cavendish, enuna diligencia de bueyes. Bajó sin ayuda y sesentó en la entrada del lugar, consciente (entodo momento) y era capaz de relatar a lospresentes las circunstancias del asombrosoincidente.

El doctor Edward Higginson Williams fueel primer médico en llegar. Gage le recibiósentado en una silla:

"Doctor, aquí hay trabajo para usted"Una hora después, el doctor John Martyn

Harlow llega a asistir a Gage, allí es dondecomienza una de las relaciones médico-pa-ciente más famosa del mundo de la medicina.

Comencemos por lo básico: Harlow, pro-porcionó la atención médica que permitiría queGage sobreviviese al accidente. En un primermomento, el objetivo fue detener la abundan-te hemorragia, causada por el paso de la ba-rra de hierro, y eliminar los fragmentos óseosalojados en la herida. Para favorecer el dre-

naje, Harlow, ascendió en un primer momen-to la cabeza respecto al cuerpo para luegoelevarla para detener el profuso sangrado.

En las semanas que siguieron al acciden-te, la atención médica tuvo como objetivo pri-mordial tratar la infección presente en la re-gión lesionada. Harlow, basándose en los prin-cipios de antisepsia, higiene y mejoramientodel mal estado general de principios del sigloXIX, indicó y aplicó diversas sustancias emé-ticas y catárticas (cólquico, ruibarbo y cloru-ro de mercurio, entre otros), para "limpiar" suorganismo de lo que origina la inflamación yademás lavar la herida.

El 18 de noviembre de 1848, 65 días des-pués del accidente, Gage mostró evidentessignos de mejoría. No sólo caminaba por lacasa, sino que, salía a la plaza del pueblo (cosaque no podía ser impedido por sus amigos, dadoel obstinamiento y enojo que presentaba si selo contradecía que podría terminar en un epi-sodio de violencia). Harlow lo visitó por últi-ma vez en abril de 1849, observando que sehallaba en un buen estado de salud19.

Transcurrirán más de 17 años, hasta queJohn Harlow, en 1866, vuelva a tener noticiasde Gage y pueda recordar los hechos acaeci-dos en la primavera de 1848 y reconstruirloshasta la muerte del ya maduro Phineas.

Según la información aportada a Harlowpor la madre de Gage, Phineas vivió y trabajódurante 8 años en Valparaíso (Chile), hastaque en junio de 1859 decide volver a EstadosUnidos, concretamente a la ciudad de SanFrancisco.

En febrero de 1860 Gage sufre la queparece ser la primera de una serie de crisiscomiciales que llevaría a que, el 21 de mayode 1860 una de estas crisis acabará con suvida.

Para recapitular, toda esta información fuevertida en tres momentos diferentes por el

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doctor Harlow. En una primera oportunidad,a mediados de noviembre de 1848, es una cartadirigida al editor del Boston Medical andSurgical Journal, en la cual describe las cir-cunstancias del accidente y el tratamientomédico proporcionado a Gage31. Dos mesesdespués, en enero de 1849, encontramos enesta misma revista una breve reseña, de ape-nas 5 líneas, en la que se indica que el pacien-te está mejorando tanto a nivel físico comomental.

Por último, más de 20 años después, Har-low, el miércoles 3 de junio de 1868 presentael caso en la reunión anual de la Massachu-setts Medical Society bajo el título "Reco-very from the passage of an iron bar throughthe head". Allí, describe el accidente y sus cir-cunstancias, el tratamiento médico proporcio-nado al paciente y la posterior recuperación.Asimismo, detalla información sobre la vidade Gage tras el accidente y hasta el momentode su muerte. En esta ponencia Harlow na-rra, por primera vez, los cambios de compor-tamiento que Gage presenta tras el acciden-te:

"El equilibrio entre sus facultades inte-lectuales y sus instintos animales parecehaber sido destruido. Él es irregular, irre-verente, entregándose en ocasiones a lablasfemia más grosera (…), manifestandomuy poco respeto por sus compañeros, in-capaz de contenerse cuando entra en con-flicto con sus deseos, en ocasiones perti-nazmente obstinado, pero caprichoso yvacilante, ideando muchos planes de futu-ro, que son abandonados antes de ser eje-cutados por otros que parecen más facti-bles"29.

La ponencia es acogida favorablemente,publicándose ese mismo año en Publicationsof the Massachusetts Medical Society. Sien-do esta, la tercera publicación, y la única en

donde se hace referencia a los cambios con-ductuales de Gage.

El investigador García-Molina, en su tra-bajo "Phineas Gage y el enigma del córtexprefrontal" de marzo del 2010, explica lo si-guiente:

El médico inglés David Ferrier (1843-1928), influenciado por los trabajos de Fritschy Hitzing (los cuales en su 1870 publicaron suestudio titulado "Sobre la excitabilidad eléctri-ca del cerebro"), inicia en 1873 una explora-ción sistemática del córtex cerebral en dife-rentes vertebrados, con el objetivo de ratifi-car las hipótesis sobre localización cortical desu compañero John Hughlings Jackson.

El 15 de marzo de 1878, Ferrier presentaen el marco de las Gulstonian Lectures, im-pulsadas por el Royal Collage of Physicians,su conocida exposición The localization ofcerebral deseases"17. En esta presentación,David Ferrier, plantea sus ideas sobre la rela-ción entre áreas corticales específicas y fun-ciones concretas, así como la aplicabilidad delos resultados obtenidos en la experimenta-ción animal en el diagnóstico y tratamiento depacientes neurológicos.

En la sección "Lesions of the frontal lo-bes", Ferrier utiliza el caso de Phineas Gagepara ilustrar la sintomatología derivada de le-siones en esta región cerebral. No obstante,en esta ocasión, señala que Gage presentaalteraciones conductuales como consecuen-cia de las lesiones sufridas tras el accidente.

De tal forma, las descripciones de PhineasGage realizadas por Harlow en 1848 y porBigelow en 1850 serán utilizadas como ejem-plo de la escasa importancia funcional de estaregión cerebral. El "rescate"de Phineas Gagepor parte de David Ferrier recién en 1870ayudará a cambiar esta perspectiva al rela-cionar el daño prefontal con cambios deconducta.

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Posteriormente en las siguientes décadasmuchos son los autores que asocian el lóbulofrontal específicamente la región orbitaria conla conducta, siendo los más destacados Eleo-nora Welt y Karl Kleist.

2-Descripción y Análisis anatomo-clínico del traumatismo

Gage se encontraba lúcido inmediatamen-te posterior al accidente, pero con una granhemorragia craneal, posiblemente por la le-sión del seno longitudinal superior (en el mar-co de una fractura expuesta de cráneo conpérdida de masa encefálica, según se despren-do de la descripción de Harlow).

Presentaba un orificio de entrada en lamejilla izquierda, de 2cm aproximadamente,delante de la rama ascendente del maxilar in-ferior, lo cual provocó que la hemicara izquier-da se encontrara terriblemente edematizaday probablemente desarticulada debido a quese la describe como de mayor tamaño que lacontralateral.

El globo ocular se encontraba protruido einmóvil; el orificio de salida presenta una pér-dida de sustancia ósea de 2 cm en el huesofrontal, por delante de la sutura coronal, y juntoa la línea media con un fragmento de huesofrontal, cuadrangular de 3 cm el cual se en-contraba hacia afuera a modo de tapa. Har-low describe una lesión del seno longitudinalen su tercio anterior, el cual debe haberse tron-bosado provocando una peor evolución duran-te la recuperación.

La barra ingresa por la mejilla izquierda,sin romper el arco cigomático, directamentehacia la órbita, allí destruye (por lo observadoen las fotografías) parte del piso, casi toda lapared externa y porción posterior del techode la órbita, ingresando a través de la basedel cráneo a la cavidad craneana.

Aquí queremos remarcar la descripción querealiza el mismo Harlow del cráneo post-mor-ten de Gage, describiendo sus zonas óseascomprometidas:

"…entered the base of the skull at apoint, the center of which is one and one-fourth inches to the left of the median line,in the junction of the lesser wing of thesphenoid with the orbital process of thefrontal bone - comminuting and removingthe entire lesser wing, with one-half of thegreater wing of the sphenoid bone - alsofracturing and carrying away a large por-tion of the orbital process of the frontalbone,…"

"... .Entrando a la base del cráneo enun punto, el centro del cual está a unapulgada y un cuarto a la izquierda de lalínea media, en el cruce del ala menor delesfenoides con el proceso orbital del hue-so frontal - conminuta y eliminando todael ala menor, con la mitad del ala mayordel hueso esfenoides - también fracturaday llevando consigo a una gran parte delproceso orbital del hueso frontal,…"31

La descripción del daño visual lleva a pen-sar en un daño del globo ocular sin pérdidadel mismo, con compromiso de todo el paque-te vasculo-nervioso que ingresa por la hendi-dura esfenoidal y el agujero óptico.

Bigelow hace mención a la pérdida totalde la visión. En una foto varios años después,se observa la ptosis palpebral, sin hundimien-to de las cuencas del ojo izquierdo, lo que con-firma la presencia de una órbita ocupada, pro-bablemente, por el resto fibrosado del globoocular dañado10.

El análisis de la foto de la cara externa dela base de cráneo muestra el compromiso delala mayor del esfenoides y de su ala menor.La observación de la cara interna de la basedel cráneo muestra compromiso en la fosa

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Figura 1. Topografía del orificio de entrada en base de cráneo

FOSA CEREBRAL ANTERIOR

FOSA CEREBRAL MEDIA

LOBULO FRONTAL

LOBULO TEMPORAL

Se observa en este esquema comparativo la ubicación del orificio de entrada de la barreta que afecta tanto la fosacerebral anterior como la media, las cuales alojan el lobulo Frontal y Temporal respectivamente.

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Figura 2. Trasposición de la lesión de base de cráneo a la cara ventral del encéfalo

ORIFICIO DE INGRESO DE LA BARRA EN EL CRANEO

CRANEO DE PHINEAS GAGE

En este grafico se observa la ubicacion en la cara ventral del encefalo del ingreso de la barreta, comprometiendoel Lbulo Frontal y Lobulo Temporal.

CARA EXTERNA DE BASE DE CRANEO

CARA INERNA DEBASE DE CRANEO

Figura 3. Reconstruccion del trayecto de la barreta a través del cráneo

RECONSTRUCCIÓN DEL RAYECTO DESDE LA BASE DE LA CALOTA

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cerebral anterior y media por un orificio irre-gular en el tercio medio del borde posteriordel ala menor del esfenoides que toma partedel ala mayor (Fosa cerebral media) y partedel ala menor (Fosa cerebral anterior), no sepuede distinguir la sutura esfeno-frontal paraconfirmar si existe daño de la porción orbita-ria del hueso frontal, aunque dadas las distan-cias parece haber sido afectada.

Proyectando desde este agujero en la basedel cráneo hacia el oricio de salida en la calo-ta craneal, el trayecto rectilíneo de la barra eshacia atrás y hacia adentro, emergiendo unoscentímetros por delante de la sutura coronal ycasi llegando a la línea media.

Esta zona descripta por Harlow, sin huesofrontal, mediría aproximadamente 2,5 cm. dediámetro, estaría ubicada a modo de una fon-tanela anterior, donde este autor refiere el la-tir trasmitido del cerebro. Y por delante deesta especie de craniectomía se encuentra elfragmento que se había elevado y fue recolo-cado, osificado como craneotomía frontalmedial de 3 cm. de forma cuadrangular.

Esta proyección muestra un trayecto in-tracerebral, cuyo ingreso toma la corteza or-bitaria posterior y anterior, parte interna de lacorteza orbitaria externa y el polo temporal,pasando entre las fibras del fórceps menor ypor último, emergiendo en la cara externa dela región dorsal, zona 10 del área de Broodd-man.

Pero, tanto como el trayecto, es importan-te el tamaño del sedal dejado por el paso de labarra, asumiendo que la barra tiene un diá-metro de 3 cm., su halo contusivo sería de 1 a2 cm., alrededor del trayecto atravesado, locual haría que la destrucción o daño cerebralse amplía a tal punto que abarcase parte de laregión orbitaria interna y la corteza prelímbi-ca dorsal.

En resumen las áreas lesionadas de interésneurobiológico son las siguientes:

1° ° Corteza Orbitaria Anterior (Contusión+ Pérdida de sustancia)

2° Corteza Orbitaria Posterior (Pérdida desustancia + Contusión)

3° Corteza Orbitaria Externa (Pérdida desustancia + Contusión)

4° Corteza Basal latero polar Temporal(Pérdida de sustancia + Contusión)

5° Tercio anterior de la CircunvoluciónFrontal Superior, Área 10 (Contusión + Pér-dida de sustancia)

6° Corteza Prelímbica dorsal (Contusión)

3-Neurobiologia de las áreas dañadas

1° Lesión de la Corteza OrbitariaAnterior

Las lesiones de las cortezas orbitarias,fueron reportadas en varios casos en la lite-ratura mundial, el inconveniente es que, casinunca eran lesiones aisladas o circunscriptas,o no se describía la posible sintomatología queesta causaba.

David Ferrier (el mencionado anteriormen-te), fisiólogo escocés, quien había realizadoexperimentos en monos a los cuales les extir-paba el lóbulo frontal, se interesó por el casode Phineas Gage. Donde concluyó que la le-sión había perdonado los centros motores ydel lenguaje. Pero habría provocado los gran-des cambios en la personalidad de Gage, a losque llamó degradación mental17.

En 1888, la investigadora suiza, LeonoraWelt, publica su tesis, en la que realiza un aná-lisis de 12 casos entre los cuales se encontra-ba el caso de Phineas Gage y otros casosanalizados por Ferrier75. En estos 12 casos seobservaba, un particular trastorno del carác-

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ter, unido a una amplia y grave lesión del ló-bulo frontal.

Luego, el maestro Karl Kleist, tomandocomo fundamento el trabajo de Welt, proponela idea de que el lóbulo orbitario está vincula-do al comportamiento ético social del hombrea lo que denomina "Yo Social".

En 1931 apareció la 6ta. Comunicación deKleist: "Los trastornos del funcionalismo delyo y su localización en el cerebro orbitario, elrinencéfalo y el diencéfalo"37. En esta, el pres-tigioso autor alemán realiza una clasificaciónestrictamente macroanatómica, del lóbulo fron-tal, donde diferencia tres áreas: el lóbulo frontalen sentido estricto, el cerebro orbitario y laregión olfatoria.

Para Kleist, el yo, se hallaba constituidopor varios niveles: los estratos inferiores co-rresponden al yo instintivo y el yo emocional;los niveles intermedios por el yo corporal ysus respectivas sensaciones internas, y porúltimo El rango superior del yo estaba com-prendido por el carácter y las propiedadespersonales del yo esencial (yo personal). Eneste extremo superior también se encontraba–según Kleist– aquello en lo que se apoya laconducta humana, los sentimientos moralesalojados en el yo social además de, el yo me-tafísico, religioso, universal –la inscripciónconsciente del yo en el ámbito universal56, 60.

Kleist consideraba que los circuitos fun-cionales del yo se encontraban en el cerebroorbitario, así como también en las circunvolu-ciones del cuerpo calloso y la retroesplenial.Así comenta que, las lesiones en el cerebroorbitario se exteriorizaban en cambios con-ductuales con graves defectos en los senti-mientos morales –robos, hurtos, situacionesde mendicidad-, a éstos se le sumaban tras-tornos en la esfera pragmática (tales comoimpulsividad, dificultades para adaptarse a si-

tuaciones de subordinación que se expresabanen rebeldía y provocación).

Por ello, Kleist pensaba y así lo sostenía,que los psicópatas antisociales debían ser su-jetos con defectos en el cerebro orbitario. Porsu parte Spatz señala que Grunthal y Cosakse han ocupado de estas alteraciones, indi-cando qué difícil es diferenciar estos estadosde los psicópatas cuando no se conoce la per-sonalidad pre-mórbida56, 65.

Lo esencial acá es, nuevamente, la trans-formación de la personalidad y, desde el pun-to de vista intelectual, una disminución de lacapacidad de valoración sin una necesaria al-teración de la memoria y de la comprensión,es decir, una alteración de las más elevadasproducciones psíquicas. En tanto, Kleist cita-do por Spatz señala que "del lóbulo orbitario ysus fascículos de unión dependen probable-mente también la vivencia propia de la volun-tad, como, asimismo, los recuerdos persona-les y talentos. Esto es la unidad de la perso-nalidad y la libertad, o sea, la propia determi-nación de la voluntad"56, 65.

Este investigador se basó en observacio-nes de heridas de guerra y en encefalopatíasfocales. En sus estudios correlaciona las le-siones con sus manifestaciones y establece lapresencia de defectos en los sentimientosmorales. En el aspecto pragmático describedefectos de adaptabilidad y de subordinación.Menciona rebeldía e instigación con (algunasveces) manifestaciones de antisocialidad,acompañadas de impulsividad e irascibilidad.

En 1937, H. Spatz estudia la "corteza ba-sal", que describe como constituida por la zonaorbitaria del lóbulo frontal, el polo temporal yla zona de transición de éste hacia la convexi-dad. Basa su estudio en la enfermedad dePick, ubicada dentro del extenso grupo de lasenfermedades herododegenerativas y la indi-

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vidualizada con el nombre de "atrofia sistemá-tica".

Tanto en las localizaciones de la base fron-tal u orbitaria, como en la corteza basal dellóbulo temporal, la corteza basal es el sitio depredilección de la enfermedad de Pick. Des-de el punto de vista clínico aparece al princi-pio de la enfermedad una forma puramentepsíquica. La atrofia del lóbulo temporal co-existe casi siempre con atrofia del lóbulo or-bitario. Piensa que se debe sospechar que laslesiones de la corteza basal juegan un impor-tante papel en la aparición de los trastornos"psíquicos elevados"65.

Goldar y Outes (1972) estiman que las le-siones orbitarias inductoras de cambios de lapersonalidad son, por lo general, bilaterales ysimétricas. Opinan que una lesión bilateral li-mitada a la corteza orbitaria anterior es sufi-ciente para ocasionar alteraciones en la esfe-ra social. En ese mismo trabajo describen loshallazgos consecutivos a la autopsia de unsujeto (A.L. Historia Clínica Nº 4.337 delHospital "José T. Borda" Caso Lagorio) que,como consecuencia de un traumatismo cerra-do de cráneo, sufrió un profundo cambio ensu conducta social. Esos autores consideranque la destrucción de la corteza orbitaria an-terior produce una desaferentación parcial dela corteza temporal basolateropolar. En con-secuencia el cerebro interno reacciona, ex-clusivamente, ante impulsos procedentes delcerebro posterior. No suministran datos so-bre alteraciones morfológicas de otras regio-nes conectadas con la corteza orbitaria ante-rior (aunque luego Goldar localizaría aquí losvalores éticos para modular la conducta36).

Isabel Benítez en el año 1996 realiza elestudio neuropatológico de un delincuentehomicida (apodado "La Iguana") que muereviolentamente en un choque durante una per-secución policial. En este estudio Benítez en-

cuentra la "existencia de circunvalaciones pa-quigíricas en ambas cortezas orbitarias", quele hacen suponer una malformación en lasmismas.

Del estudio neuro-histológico comenta"Tanto la capa III como la V mostraron lapresencia de neuronas piramidales cuyosoma y prolongaciones dendríticas no erannormales", y una serie de alteraciones neu-ro-histológicas, que confirman el hecho posi-ble de una malformación en la región orbita-ria. Como bien dice ella al final del artículo:"Sin lugar a dudas, esto puede tener deri-vaciones teóricas que obliguen a afinarconceptos sobre la fisiopatología del com-portamiento antisocial"7.

Al leer los distintos artículos y referencias,el primer problema ante el cual nos encontra-mos es de nomenclatura, (corteza orbitaria,corteza ventromedial, corteza orbitaria ante-rior) es decir, se dice lo mismo pero diferente.En casos más descriptivos nos encontramoscon la nomenclatura de los mapas citoarqui-tectonicos o mielogeneticos.

A fin de evitar este problema adjuntamosla figura 3 donde delimitamos las áreas segúnel criterio más anatómico-funcional.

La cara orbitaria de lóbulo frontal presen-ta, en más del 90%, el surco en "H", en formaantero posterior. Las ramas verticales se di-viden en tres zonas, lateral, media e interna.Vale aclarar que muchas veces se debe pro-longar en forma imaginaria hacia dorsal o ven-tral la misma para poder dividir toda la caraorbitaria.

Así la rama horizontal divide a la regiónmedia en una área anterior y otra posterior,dejando divido en cuatro áreas la superficieorbitaria frontal, externa, anterior, posterior einterna. En la región interna se encuentra lacircunvolución recta, la región anterior se de-nomina corteza orbitaria anterior, la región

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Figura 4. Áreas de la corteza ventral comprometidas por el pasaje de la barra.

Corteza Orbitaria Anterior

Corteza Orbitaria Posterior

Corteza Temporal baso-latero-polar

posterior, corteza orbitaria posterior a estas dosáreas juntas en distintas publicaciones se lasllama corteza ventromedial, la región externase llama corteza orbitaria externa.

De esta manera evitamos errores de com-prensión, todo aquel que tenga dudas se debeguiar por el grafico.

El área orbitaria anterior es filogenética-mente mas nueva que la posterior, y formaparte de la llamada corteza ventral de Spatz odel cerebro pragmático de Goldar. Aquí seasociarían los conceptos o imágenes o com-ponentes cognitivos de los valores en el mar-co de la teoría de los valores20, 22.

Esta teoría propone que la conducta estamodulada desde dos tipos de valores, unosinhibitorios o negativos y otros estimulatorios

o positivos. Definiendo como valor a "una vi-vencia conformada por la asociación cogni-tivo-afectiva con capacidad de modular laconducta, existiendo algunos genéticamentedeterminados y otros aprendidos durante eldesarrollo".

Estas moduladores conductuales son parala neurobiología sólo eso, circuitos con capa-cidad moduladora de una conducta.

Por supuesto que esta modulación se pue-de ejercer desde la ética, desde la cultura odesde lo sociabilidad, o, incluso, desde la faltade las mismas. En esta teoría se aclara prin-cipalmente que no se está describiendo unorigen de la ética o de la moral, sino específi-camente de una conducta y sus moduladores.

Este grafico muestra la corteza basal de Spatz, areas dañadas por el pasaje de la barreta

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Las emociones inhibitorias son principal-mente el asco, la vergüenza, la culpa, el mie-do o el terror, son todas forma anunciar unpeligro, biológico, personal o social. Las áreasque producirían estas emociones serian lacorteza orbitaria posterior y la cara basal tem-poral, con su asociación reciproca con la amíg-dala.

Estas emociones son el componente emo-cional del valor al que se asocia con el com-ponente cognitivo, en las áreas orbitarias an-terior y polo temporal anterior, ambas áreasfilogenéticamente mas nuevas. Estas últimasreciben una aferencia directa desde las áreasmultimodales posteriores y de la corteza dor-sal frontal lateral, que aporta el componentecognitivo del valor.

El funcionamiento es el siguiente: tanto unpensamiento o una idea (como una imagen osonido) son producto de un estímulo externoo interno, este mismo estimulo activa unaemoción, la emoción desde su origen en el tron-co del encéfalo hasta el tálamo se conformancomo emociones en las regiones amigadlo-temporal o hipotálamo-preóptico-orbitaria, ohipotálamo-septo-prelímbicas y Acumbens-prelímbicas, siendo las dos primeras inhibito-rias y las ultimas estimulatorias

Las áreas subcorticales mencionadas lle-gan a la corteza temporal polar y orbitariaposterior (aquellas que son inhibitorias) y a lacorteza prelímbica ventral (aquellas que sonestimulatorias).

Desde la corteza orbitaria posterior, llegana la corteza orbitaria anterior y a la temporalpolar, para conformar los valores inhibitorios.Y, desde la corteza prelímbica ventral a lacorteza prelímbica dorsal, para conformar losvalores estimulatorios.

En estas áreas se combinan la emocióncon la cognición, llegando esta última a travésde la aferencia desde corteza dorsal/lateral

frontal, y queda conformado un circuito quese activa desde una cognición o desde unaemoción y modula la conducta a través de laestimulación o inhibición del área premotora.

Pero estos supuestos circuitos que se for-man con el aprendizaje, no son los únicos.Existen también circuitos preformados, deter-minados genéticamente, que se fundamentanen los miedos genéticos. Por ejemplo, mie-do a las arañas, la oscuridad, o dañarse a símismo, o dañar a un individuo de la mismaespecie, descuidar a la cría, etcétera

Coma vemos existen circuitos relaciona-das con conductas biológicas, psicológicas oindividuales y comunitarias o sociales. Así eneste interjuego de determinismo biológico yaprendizaje, se conforma una escala valorati-va positiva y negativa. La negativa alojada enla corteza basal de Spatz o ventral pragmáti-ca de Goldar y una positiva alojada en la cor-teza prelímbica.

El daño de una lleva al predomino de otray a la falta de modulación con la activacióndirecta de la conducta sin la valoración, quees lo que se observa en la conducta de losllamados pacientes orbitarios.

Como vemos el daño provocado en el casoGage (del cuál trata este artículo) afecta casien su totalidad a las áreas de este circuitovalorativo y la conducta que observaremosserá por falta de modulación o una alteraciónen la misma.

En resumen, el accidente provoca la des-trucción de la corteza orbitaria anterior izquier-da y corteza polar temporal homolateral, consu correspondiente alteración al control valo-rativo inhibitorio de la conducta.

2° Corteza orbitaria posteriorEl daño por el trayecto y, por el ingreso y

salida de la barra, debe haber sido probable-

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mente contusivo, y destructivo, es decir conpérdida de sustancia.

Esto implica la posible sección de las fibrasde asociación entre ambas áreas orbitarias, conla ínsula y corteza frontal dorso lateral. Tam-bién el origen del fascículo uncinado, comolas aferencias desde la amígdala, la llegada alextremo ventral del fascículo arciforme quellevaría las fibras desde las áreas multimoda-les y las fibras del fascículo del cíngulo quellega del área de reconocimiento facial6.

Estos dos últimos sistemas de fibras (lasfibras desde las áreas multimodales y las fi-bras del fascículo del cíngulo), son fundamen-tales en la capacidad de estimular que tiene elrostro de desaprobación a la corteza orbitariaposterior para activar emociones inhibitorias.

Así desde la funcionalidad, la corteza or-bitaria posterior también se encuentra sin fun-ción, y desaferentizada20.

En concreto, hasta ahora la lesión provo-cada por el accidente destruyo en un casoanatómicamente y funcionalmente en el otro,pero, desde el punto vista conductual, las cor-tezas orbitarias se encuentran sin función.

3° Corteza prelímbica dorsal izquierdaLa corteza prelímbica es un área definida

por los neuro-fisiólogos en cerebros no hu-manos primariamente. Ubicada por delante ydebajo de la porción anterior de la circunvolu-ción callosa. Caracterizada por un área deencrucijada neuroquímica y de terminación delfascículo prosencefalico medio y la prolonga-ción rostral del fascículo Schultze.

La estimulación de esta área provoca au-mento en los movimientos y un estado de ex-citación descontrolado, como también unamayor rapidez en resolución de los laberintos.Por el contrario la abolición de la misma, pro-voca que el animal se encontre totalmenteabúlico y apático (a veces a tal punto que si

no se lo alimenta por si solo ni lo hace), sedesinteresaba del entorno y de los demás, lle-gando a la muerte por aislamiento e inanición.

Este área corresponde a las áreas 25 y 32de Brooddman del cerebro humano (en elcerebro de los mamíferos inferiores existe unagran desarrollo del área 25), ubicada en laregión subcallosa o ventral y se continua ha-cia atrás con la circunvolución del cuerpo ca-lloso, y hacia adelante y arriba con el área 32.

El desarrollo y evolución llevo a que esteárea prelímbica formase un arco delante dela circunvolución pericallosa y subcallosa, co-rrespondiendo al área 32 de Brooddman, lacual tiene gran predominio de neuronas pira-midales, principalmente en la porción ventral,encontrándose neuronas en cestos y de aso-ciación en la región dorsal, esto hace suponerque las porción dorsal es asociativa y la ven-tral motora. En los mapas mielogeneticos laporción dorsal es más nueva que la ventralconfirmando su reciente adquisición filogené-tica.

Otro dato a favor es que, en los animales,el área prelímbica recibe las aferencia direc-ta desde la circunvolución del cuerpo callosoanterior, y también de la corteza dorso-late-ral. En los humanos las conexiones con la cir-cunvolución del cuerpo calloso se mantienecon el área ventral y la conexión con el áreadorso-lateral se traslada a la región dorsal.

Así diferenciamos una corteza prelímbicaventral, filogenéticamente antigua, donde sealojan las emociones estimulatorias, la cual seasocia con los programas motores primitivosinstintivos del gyrus cíngulo anterior, y la cor-teza dorsal donde se relacionaría estas emo-ciones con control cognitivo de las mismas48,49.Podemos decir que toda el área 32 y el área25 sería la corteza prelímbica.

Ahora según nuestra descripción del posi-ble trayecto de la barra en Gage, con el agre-

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gado las áreas contusivas como se observa elfigura 6, el límite profundo de las cortezas pre-límbicas principalmente la dorsal está afecta-da, pero no se encuentra destruida, así po-dríamos decir que es una corteza desaferen-tizada parcialmente.

4° Corteza frontal dorsal externa, áreas 9y 10

El trayecto que hemos descripto segúnnuestras evaluaciones y comparaciones conotros trabajos, nos lleva a proponer la salidade la barreta por la superficie externa, dorsaly anterior, tomando en cuenta las dispersio-nes de detritus, es probable que el hemisferioderecho también haya sido sufrido contusio-nes en la región medial de las áreas 9 y 10.

Sin embargo, la pérdida de sustancia ocu-rre principalmente en la región dorsal afectan-do a las áreas 9 y 10 de las circunvolución

frontal superior como se observa en las figura5 (además, es posible suponer que tambiénparte del ares 45 y 47 se hayan visto compro-metidas).

Las áreas 9 y 10 estarían relacionadas conel denominado "Atrieb" o impulso iniciador. Esde suponer que al quedar fuera del controlvalorativo o cognitivo, todo estimulo lo encien-de siendo una explicación de las conductaspseudo-maníacas de Gage.

5° Corteza polar basal lateral temporalEl lóbulo temporal es una de las porciones

del encéfalo sobre la cual más estudios serealizaron, iniciados por la comprensión de quela corteza no era un manto para cubrir a losventrículos y ganglios de la base.

La historia comienza con la magnífica des-cripción de L. P. Gratiollet en sus obras de lascircunvoluciones cerebrales: "Mémoires sur

Figura 5. Áreas de la corteza cara medial comprometidas por el pasaje de la barra.

Área 9 de Brooddman Area 10 de Brooddman

Área Prelímbica Dorsal (Area 32 de Brooddman)

Área Prelímbica Ventral (Área 25 de Brooddman)

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les plis cerebraux de l’homme et des prima-tes" (1854) y "Anatomie comparée du systè-me nerveux" en 1857 (además de Eduard Hi-tzing, Paul Broca, Karl Wernicke, Gustav Gall,David Ferrier y Eleonora Welt, entre otros,en el siglo XIX).

Ingresemos en el siglo XX. Los cirujanos,específicamente los neurocirujanos, por lasexperiencias en los enfrentamientos bélicos ylas neurocirugías funcionales, conocen mejorlas consecuencias del daño en las cortezascerebrales, y su relación con el comportamien-to del ser humano.

Pero, los neuropsiquiatras de comienzo desiglo, continuaron y continúan, manteniendola a escuela científica Germano-Argentina.Investigadores de la talla de Alzheimer, Pick,Kraepelin, Welt, Wernicke, Kleist, y, en nues-tro país, Christofredo Jacob, Braulio Moyano,Diego Outes y Juan Carlos Goldar (estos dosúltimos más recientemente).

Goldar y Outes, quedaron como los últi-mos soldados romanos en el muro de Adria-no, resistiendo el ataque de los bárbaros. Ellossostuvieron la llama del estudio del cerebro yla observación del paciente para entender elfuncionamiento cerebral. Además, permitenhoy, donde nuevamente se regresa al métodocientífico y, por supuesto, al cerebro para en-tender y explicar la conducta, entender que elhumano es una entidad bio-psico-social y encada una de estas instancias se debe estudiarla asociación cognición-emoción como basefundamental para entender los rendimientoshumanos.

Los trabajos de Wilder Graves Penfield,Joseph LeDoux, Antonio Damasio y el des-cubrimiento de las neuronas en espejo porMarco Iacobinni y col.. Permiten confirmar yhacer mundialmente famosas la mayoría delas concepciones científicas del cerebro que

ya autores como Christofredo Jakob y J. C.Goldar habían descripto anteriormente.

Tal cual como le sucedió a Jakob, con ladescripción del anillo límbico en 1911, y elconocimiento mundial del término sistema lím-bico y emociones, a partir del trabajo de Ja-mes Papez en 1937, le sucede a Goldar y suconcepción del cerebro, al reconocimientomundial de la interacción de las emociones yla cognición a partir de Damasio.

Creo, que estos ejemplos deben enseñar-nos a cuidar a nuestros investigadores. Sinembargo, la ciencia no es justa, es verdadera,y en el año 2008 Lazaros C. Triarhou conme-moró el centenario del descubrimiento delcerebro visceral, por Jakob ("Centenary ofChristofredo Jakob’s discovery of the visce-ral brain", Neuroscience & Biobehav. Reviews5 pp. 984- 1000, 200832). Y puntualizó en esacontribución de la escuela neurobiológica ar-gentino-germana una desatendida preceden-cia en neurobiología de los afectos ("an un-heeded precedence in affective neuroscien-ce").

Así Hugo Spatz en 1937 publica "Sobre lasignificación de la corteza basal" y, como bienaclara en su libro "Anatomía de la mente" J.C. Goldar, aquí Spatz refiere que, tanto la cor-teza basal o ventral del lóbulo orbitario comola del lóbulo temporal, son una unidad funcio-nal (esto lo hace en el marco de sus estudiosobre la enfermedad de Pick, y las alteracio-nes conductuales).

La mielogenesis muestra que el polo tem-poral y su porción basal, la cual correspondenal área 38 son filogenéticamente nuevas y dela misma época que la corteza orbitaria ante-rior y prelímbica ventral. Además que estaporción formaría un módulo funcional únicocon los núcleos de la amígdala mas nuevosrelacionados con conductas sociales.

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Es posible observar esto en las experien-cias de Heinrich Kluver y Paul Bucy, publica-das en Arch Neurol Psychiatry (1939), dondese realizaron lobectomías y polectomias achimpancés. Ocurrió lo que ellos llamaron"ceguera emocional" y que, luego, Geschwinginterpretará como una desconexión visuo-lím-bica, más la hipersexualidad y desconocimien-tos de los códigos sociales.

La función de la porción polar y ventraldel lóbulo temporal, es la de asociar las emo-ciones inhibitorias relacionadas con el peligrobiológico y del individuo. Como pueden ser elterror, el miedo a la muerte, el miedo al casti-go corporal, las cuales son básicamente emo-ciones de alarma, en cualquiera de los esta-mentos biológicos, psicológicos o sociales.

En base a esto, Goldar describe el polo tem-poral, con el asentamiento de lo que él llama

los valores preventivos. La falta de estos es loque permite al enfermo comer su propia ma-teria fecal o cigarrillos, o actuar en forma to-talmente peligrosa, psicológica o socialmen-te, lo cual será observado por la sociedad comoantisocial o transgresor, es decir dejar emer-ger las más groseras y bajas pasiones. En tér-minos del siglo XIX o en las palabras de Har-low:

"…El equilibrio entre sus facultades in-telectuales y sus instintos animales parecehaber sido destruido…"

Y así fue, el equilibrio entre la lógica y lasemociones se destruyó, es decir la zona don-de confluyen y se asocian la cognición y laemoción ya no existe, y no hay control o adap-tación conductual, se han perdido los valores.

4-Descripción de la conducta de PhineasGage posterior al accidente

De toda la bibliografía consultada la únicainformación veraz y directa es la observación

Figura 6. Áreas de la corteza de la cara lateral comprometidas por el pasaje de la barra.

Cisura de Rolando

Cisura de Silvio

Corteza Temporal baso-latero -polar

4-

6

8 9

10

46

Área Dañada por Traumatismo AREAS DE

BROODMANN

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del Dr. John M. Harlow, durante la recupera-ción, y el relato de la madre y el cuñado deGage al médico cuando se pone en contacto17 años después.

Todo lo demás son conjeturas o folkloresobre "el famoso Phineas Gage". De su esta-día en el país vecino de Chile, no hay regis-tros, aunque se debe realizar aún una búsque-da más exhaustiva debido a que siempre fue-ron hechas desde el lado criminal, buscandosolo registros policiales.

Mi colega Chilena Elizabeth León Mayerrealizo una búsqueda sobre la vida de Gageen el país vecino. Primero hay que recordarque en esa época las ciudades de Valparaísoy Santiago tenían suburbios donde habitabantodo tipo de personajes y delincuentes de todoel mundo, y probablemente Gage, aunque ex-traño en aspecto y conducta seria un diferen-te mas entre otros diferentes.

Las actividades de estos inmigrantes nose registraban mas ella de cometer un delitograve, en la zona urbanizada de las ciudades,Es por esta razón como bien dice León Ma-yer que será muy difícil hallar testimonio de lavida de Gage en Chile

La siguiente es la descripción que realizaHarlow en su trabajo presentado en "Mas-sachusetts Medical Society", el 3 Junio de 1868,y que luego es tomada por Ferrier en su des-cripción sobre el funcionamiento del lóbulofrontal, el 15 de marzo de 1878, en el marcode las Gulstonian Lectures, impulsadas por elRoyal Collage of Physicians, en su conocidaponencia "The localization of cerebral desea-ses"

"His physical health is good, and I aminclined to say that he has recovered. Hasno pain in head, but says it has a queer fe-eling which he is not able to describe. Appliedfor his situation as foreman, but is undeci-ded whether to work or travel. His contrac-

tors, who regarded him as the most efficientand capable foreman in their employ previo-us to his injury, considered the change in hismind so marked that they could not give himhis place again. The equilibrium or balance,so to speak, between his intellectual facultiesand animal propensities, seems to have beendestroyed. He is fitful, irreverent, indulgingat times in the grossest profanity (which wasnot previously his custom), manifesting butlittle deference for his fellows, impatient ofrestraint or advice when it conflicts with hisdesires, at times pertinaciously obstinate, yetcapricious and vacillating, devising manyplans of future operation, which are no soo-ner arranged than they are abandoned in turnfor others appearing more feasible. A childin his intellectual capacity and manifestatio-ns, he has the animal passions of a strongman. Previous to his injury, though untrai-ned in the schools, he possessed a well-ba-lanced mind, and was looked upon by thosewho knew him as a shrewd, smart businessman, very energetic and persistent in execu-ting all his plans of operation. In this regardhis mind was radically changed, so decide-dly that his friends and acquaintances saidhe was ’no longer Gage’. His mother, a mostexcellent lady, now seventy years of age, in-forms me that Phineas was accustomed toentertain his little nephews and nieces withthe most fabulous recitals of his wonderfulfeats and hair-breadth escapes, without anyfoundation except in his fancy. He conceiveda great fondness for pets and souvenirs, es-pecially for children, horses and dogs - onlyexceeded by his attachment for his tampingiron, which was his constant companion du-ring the remainder of his life. He took to tra-velling, and visited Boston, most of the lar-ger New England towns, and New York, re-maining awhile in the latter place at

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Barnum’s, with his iron. In 1851 he engagedwith Mr Jonathan Currier, of Hanover, NewHampshire, to work in his livery stable. Heremained there, without interruption from illhealth, for nearly or quite a year and a half".

Desde el primer momento se observa unaconducta impulsiva, intolerante y pueril, unavez que se recupera a más 60 días del acci-dente comienzan las conductas alteradas.

Su esposa lo abandona, no se encuentrandescripciones de las cusas del abandono, peroes dable suponer que presentara continuasconductas hipersexuales y violentas, aparte devolverse insostenible desde el punto de vistaeconómico, dado que no es tomado nueva-mente en su trabajo tal consta más arriba porsus cambios de conducta.

Creo que para realizar un análisis lo máscercano posible a la realidad debemos enten-der el significado real de las palabras de Har-low, ubicándolas en el contexto histórico cul-tural de la época.

"El equilibrio o el saldo, por así decir-lo, entre sus facultades intelectuales y pro-pensiones animales, parece haber sidodestruido… complaciendo a veces las peo-res groserías (que no fue previamente sucostumbre),…"

Esta frase tomando que en esa época lasconductas sexuales moralmente reprobablesy aquellas que no respectan el comportamien-to social adecuado (como alimentarse en for-ma grosera y desadecuada ,no realizar su aseopersonal o necesidades fisiológicas)se las de-nomina instintivas o animales , coherente conel concepto del humano saludable superior, ci-vilizado y moralmente aceptable es aquel querespecta las normas de trato y cultura social yhumano enfermo aquel que presenta altera-ciones en el pensar (delirios y alucinaciones)que lo llevan a no cumplir las normas cultura-les sociales y morales.

Pero ya Pinel en 1801, en Francia describesu "minie sens délire" en donde sin alteracio-nes del pensar existen alteraciones de los ins-tintos y el temperamento. Es seguro que Har-low no conociera los trabajo de Pinel pero siel concepto imperante en la ciencia en esemomento de salud mental es igual a "conser-vación de la inteligencia y respecto de las nor-mas socio-culturales y morales".

Es decir esta parte del relato de Horlowhace mención directa de acuerdo a la épocade las conductas sexuales, de higiene, alimen-tación y probablemente de realización de sunecesidad fisiológica en forma inadecuada (lomás probable en público).

Llevando nuestro análisis a la actualidadde esta frase se puede rastrear la presenciade hipersexualidad, y conductas desinhibidasen relación con la forma de alimentase, y ori-nar o defecar en forma publica.

Como bien dice Goldar estas conductasson característicamente descontectuadas porperdida de valores preventivos, es decir pordaño del polo temporal, como referencia po-demos decir que las experiencias históricascomo la de Kluver-Bucy en monos, mostra-ban están misma conductas, y en aquellospacientes con lesiones degenerativas del polotemporal (demencia de Pick) analizadas porSpatz se mostraban en toda su magnitud, esdecir la llamada corteza temporal basolatero-polar o corteza de Spatz , es donde se alojanlos valores preventivos que a través de lasemociones inhibitorias controlan la conductaa tal punto que si pérdida total lleva al indivi-duo a conducirse sin control, puede "comercigarrillos, trozos de tiza o materia fecal" comodice Goldar en su libro Antonia de la mente.

Esta lesión temporal provoca también uncontinuo hacer , como un cuadro maniaco, yuna planeación sin futuro y muchas veces sinsentido, como la característica manía impro-

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ductiva, que en el caso de Gage se observa enla incapacidad de sostener su trabajo y en lareferencia a su planes imaginarios y que nun-ca completa, específicamente Horlow dice:

"…ideando muchos planes de futurofuncionamiento, que apenas están organi-zados, se abandonaron a su vez por otrosque aparecen más factible…"

A fin de dejar esto claro desde nuestroanálisis neurobiológico el caso Phineas Gage,muestra por el orificio de entrada en la basede cráneo compromiso de la corteza basola-teropolar encargada del control pragmático ovalorativo preventivo por lo que el desenfre-no conductual y la incapacidad de sostenerplanes y casi un comportamiento maniacodescripto por Harlow se sustenta en esta le-siones, las cuales nunca fueron descriptascomo posibles a pesar de que la topografíacraneoencefálica es muy clara.

Ahora en donde en la descripción del mé-dico de Nueva Inglaterra aparece la pérdidade los valores éticos y la antisocialidad espe-cíficamente, tomando en cuenta que la mayo-ría de la literatura actual cuando hace a refe-rencia a daño orbitario menciona alteracionesen la llamada cognición social, presencia deimpulsividad y conducta criminal.

Nosotros tomando nuevamente el modelogoldariano, la corteza orbitaria anterior serála porción anterior de la corteza ventral, don-de se aloja los valores éticos , aquellos que serelacionan con el miedo al castigo social, mien-tras que la corteza orbitaria posterior perte-nece al sistema límbico y se encontrarían alo-jadas las emociones displacenteras o negati-vas asociadas las conductas sociales

Así el relato de Harlow muestra en las si-guientes frases las conductas provocadas pordaño orbitario:

"…manifestando pero poca deferenciapara sus compañeros, impacientes de mo-

deración o consejos cuando entra en conflic-to con sus deseos, a veces pertinazmente obs-tinados, pero caprichoso y vacilante…Unniño en su capacidad intelectual y manifes-taciones, tiene las pasiones animales de unhombre fuerte…"

En estos párrafos podemos inferir la malarelación interpersonal que establecía Gage consus compañeros posterior al accidente, cuan-do anteriormente era un jefe respetado y que-rido, en las palabras "poca deferencia" se es-tablece la falta de consideración por el otro yprobablemente el maltrato que propiciaba. Estopodría surgir no de un fondo anempatico, sinode una falta de sentimientos comunitarios oprosociales alojados en la cara orbitario dellóbulo frontal.

La intolerancia y la impulsividad son laexpresión de la falta de control inhibitorio dela conducta desde la activación de la COP yla COA.

La conducta observaba como inmadura oinfantil es la observación no de deterioro cog-nitivo sino de la expresión sin control de de-seos y necesidades con la incapacidad de pos-tergar la satisfacción.

Esto último surgirá del daño del circuitoorbito-ponto-cerebelo-tálamo-cortical o simu-lador cerebral, este circuito seria donde el actopostergado se trasforma en deseo posible enel tiempo, y la falta de la función orbitaria noinhibiría el acto y no activaría este circuito porlo que los deseo no son tales son necesidadesa satisfacer inmediatamente

Por último la frase "tiene las pasiones ani-males de un hombre fuerte" debe hacer refe-rencia seguramente a las conductas sexualesdescontroladas que deberían existir, y que conla falta de valoración ética por destrucción dela corteza orbitaria no se produce. Esta hiper-sexualidad es muy similar a la hipersexualidad

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maniaca pero mucho más primitiva e impulsi-va.

A modo final podemos decir que el trau-matismo sufrido por Phineas Gage provocaun daño en toda la llamada Corteza Ventral oPragmática-Valorativa, la cual tiene tres com-ponentes una anterior u orbitario donde se alo-jarían los valores éticos y sentimientos comu-nitarios y cognición social, una media o insu-lar relacionada específicamente con la empa-tía, y una posterior o temporal-basal donde sealojaron los valores preventivos o de cuidadode vida.

La descripción del posible daño temporalpolar no descripto hasta ahora no es explica-da por ninguna razón válida cuando las des-cripciones originales se hablan de la destruc-ción del ala mayor del esfenoides, lugar don-de se aloja el polo temporal.

El análisis histórico de la descripción delhecho como el análisis científico del daño ce-rebral nos permiten decir claramente que elcaso Phineas Gage fue el primer caso docu-mentado sobre daño cerebral y conducta anor-mal, y que hoy a la luz de las ultimas descrip-ciones y teorías sabemos que la región daña-da es la corteza llamada ventral o pragmáticadonde se alojarían los circuitos de la valora-ción ética y preventiva que controla inhibito-riamente a la conducta.

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