ekspresi cyclooxygenase-2 berhubungan positif dengan derajat

EKSPRESI CYCLOOXYGENASE

POSITIF DENGAN DERAJAT DI

KARSINOMA

TIPE

PROGRAM PASCASAR

UNIVERSITAS UDAYANA

1

TESIS

CYCLOOXYGENASE-2 BERHUBUNGAN

POSITIF DENGAN DERAJAT DIFERENSIASI

KARSINOMA PAYUDARA DUKTAL INVASIF

TIPE TIDAK SPESIFIK

I NYOMAN UPADANA

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2013

BERHUBUNGAN

FERENSIASI

PAYUDARA DUKTAL INVASIF

EKSPRESI CYCLOOXYGENASE

POSITIF DENGAN DERAJAT DI

KARSINOMA

TIPE

PROGRAM PASCASAR

UNIVERSITAS UDAYANA

i

TESIS

CYCLOOXYGENASE-2 BERHUBUNGAN



TIPE TIDAK SPESIFIK

I NYOMAN UPADANA

NIM 0914098203


UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2013

BERHUBUNGAN

FERENSIASI

PAYUDARA DUKTAL INVASIF

ii

EKSPRESI CYCLOOXYGENASE-2 BERHUBUNGAN



TIPE TIDAK SPESIFIK

Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister pada Program Magister, Program

Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana

Universitas Udayana

I NYOMAN UPADANA

NIM 0914098203


UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2013

iv

Tesis Ini Telah Diuji pada

Tanggal 11 Juli 2013

Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana,

No 1189/UN14.4/HK/2013

Ketua : Prof.dr. I Gst. Alit Artha, MS., Sp.Pa(K)MIAC

Anggota :

1. Prof. Dr.dr. I Gede Raka Widiana, Sp.PD-KGH

2. Prof. Dr.dr. Wimpie I.Pangkahila,Sp.And.,FAACS

3. Dr.dr. Ida Sri Iswari,Sp.MK.,M.Kes

4. dr. AAA.N. Susraini, Sp.PA(K)

vi

UCAPAN TERIMA KASIH

Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur kehadapan

Ida Sanghyan Widhi Wasa/Tuhan Hyang Maha Esa, karena atas karunianya, tesis

ini dapat diselesaikan.

Pada kesempatan ini ijinkan penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-

besarnya kepada Prof.dr.I Gst. Alit Artha, MS.,Sp.PA(K),MIAC, sebagai

pembimbing utama yang telah memberikan dorongan , semangat, bimbingan dan

saran dalam penyelesaian tesis ini. Terima kasih yang sebaesar-besarnya pula

penulis sampaikan kepada Prof.Dr.dr.I.Gede Raka Widiana, Sp.PD-KGH, sebagai

pembimbing II yang dengan penuh perhatian dan kesabaranya telah memberikan

bimbingan dan saran kepada penulis.

Ucapan yang sama juga ditujukan kepada Rektor Universitas Udayana,

Prof.Dr.dr. I Made Bakta, SpPD-KHOM, atas kesempatan dan fasilitas yang

diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan

Program Magister di Universitas Udayana. Ucapan terima kasih juga ditujukan

kepada Direktur Program Pasca Sarjana yang dijabat oleh Prof.Dr.dr.A.A.Raka

Sudewi,SpS(K), serta Ketua Program Studi Ilmu Biomedik yang dijabat oleh Prof.

Dr.dr.Wimpie I. Pangkahila,Sp.And.,FAACS, atas kesempatan yang diberikan

kepada penulis untuk menjadi mahasiswa Program Studi pada Program Pasca

Sarjana Universitas Udayana. Tidak lupa penulis mengucapkan terima kasih pada

Prof.Dr.dr. Ketut Swastika,SpPD-KEMD, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas

Udayana atas ijinnya kepada penulis untuk mengikuti mengikuti pendidikan

vii

Program Magister. Pada kesempatan ini penulis juga mengucapkan terina kasih

yang sebesar-besarnya kepada Direktur RSUP Sanglah Denpasar yang dijabat

oleh dr.I Wayan Sutarga. MPHM, atas diberikan ijin untuk melakukan penelitian

di laboratorium Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar.

Pada kesempatan ini penulis juga menyampaikan ucapan terima kasih yang

tulus disertai penghargaan kepada seluruh staf dosen di Bagian/SMF Patologi

Anatomi/FK UNUD/RSUP Sanglah, yang telah memberikan dorongan serta

bimbingan kepada penulis dalam penyelesaian tesis ini. Penulis juga

menyampaikan ucapan terima kasih kepada Bapak, Ibu, Istri dan kedua anak

tercinta yang memberi semangat dan motivasinya sehingga tesis ini dapat

diselesaikan. Tidak lupa penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada

keluarga besar residen dan pegawai di Bagian/SMF Patologi Anatomi/FK

UNUD/RSUP Sanglah, atas kerjasama dan dukunganya atas penyelesaian tesis ini

Semoga Ida Sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan Hyang Maha Esa selalu

melimpahkan rahmat-Nya kepada semua pihak yang telah membantu pelaksanaan

dan penyelasaian tesis ini.

Denpasar, 29 Juli 2013

Penuis

viii

Abstrak

Ekspresi berlebihan Cylooxygenase-2 (COX-2) telah secara jelas diketahui

berperan penting pada proses karsinogenesis karsinoma payudara. Walaupun

demikian hubungan antara ekspresi COX-2 dengan derajat diferensisi tumor dan

ekspresi estrogen reseptor (ER) pada karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak

spesifik masih belum jelas diketahui. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk

mengetahui ekspresi COX-2 pada karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak

spesifik dengan menggunakan pemeriksaan imunohistokimia dan menentukan

bagaimana ekspresi COX-2 yang dihubungkan dengan faktor klinikopatologi pada

karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik.

Pemeriksaan ekspresi COX-2 pada 60 sediaan pasien karsinoma payudara

duktal invasif tipe tidak spesifik dengan menggunakan pemeriksaan

imunohistokimia. Dilakukan evalusi untuk mengetahui hubungan antara ekspresi

COX-2 dengan derajat diferensiasi tumor dan ekspresi ER.

Hasil pada penelitian ini didapatkan umur pasien termuda adalah 28 tahun

dan tertua adalah 79 tahun. Berdasarkan derajat diferensiasi tumor didapakan

kasus derajat low grade sebanyak 27(45%) kasus dan high grade 33(55%) kasus.

Ekspresi COX-2 positif ditemukan pada 53,4% sampel penelitian dan terdapat

hubungan yang bermakna dengan derajat diferensiasi karsinoma payudara duktal

invasif tipe tidak spesifik (OR=2,9, CI 95% =1,1-8,4 dan p=0,045), namun

demikian antara ekspresi COX-2 dengan ekspresi ER didapatkan tidak

berhubungan (OR=0,65, CI 95% =0,23-1,8 dan p=0,405).

Disimpulkan ekspresi COX-2 berhubungan positif dengan derajat diferensiasi

karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik

Kata kunci : COX-2, karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik,

derajat diferensiasi, ER.

ix

Abstract

Cyclooxygenase-2 (COX-2) overexpression clearly plays an important role in

the patohogenesis of breast carcinoma, thus the relationships between COX-2 and

histological grade tumor and hormone receptor esterogen (ER) in invasive ductal

breast carcinoma no special type remain uncertain. The aim of this study was to

evaluate the expression of COX-2 in invasive duktal breast carcinoma no special

type using immunohistochemestry and to determine whether the expression of

COX-2 is associated with clinicopathological factor in invasive ductal breast

carcinoma no special type.

The COX-2 expression was investigated by immunohistochemistry in 60

invasive ductal breast carcinoma no special type specimen and relationships

between COX-2 expression and histological grade tumor and ER status were

evaluated.

The result is found the youngest case was 28 year old and the oldest case was

79 year old. Histological grade we found the case of low grade was 27(45%) case

and high grade was 33(55%) case. COX-2 expression was found in 53,4% of the

tumor samples and was related to histological grade of invasive ductal breast

carcinoma no special type (OR=2,9,CI 95% =1,1-8,4 and p=0,045,). However

between COX-2 and ER expression was not related (OR=0,65, CI 95%=0,23-1,8

dan p=0,405).

It is conclude that the Expression of COX-2 was asscociated with histological

grade tumor of invasive ductal breast carcinoma no special type.

Key words : COX-2, invasive ductal breast carcinoma no special type, histologic

grade, ER.

x

DAFTAR ISI

Halaman

Halaman Judul ................................................................................................. i

Lembar Pengesahan Tesis ................................................................................ ii

Surat Pernyataan Bebas Plgiat....................................................................... ........ v

Ucapan Terima Kasih......................................................................................... . vi

Abstrak .......................................................................................................... viii

Abstract ........................................................................................................... ix

Daftar Isi ............................................................................................................ x

Daftar Gambar ............................................................................................. xiii

Daftar Tabel ................................................................................................... xiv

Daftar Singkatan ............................................................................................ xv

Daftar Lampiran ............................................................................................. xvi

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang ....................................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah .................................................................................. 5

1.3 Tujuan Penelitian ................................................................................... 6

1.4 Manfaat Penelitian .................................................................................. 7

1.4.1 Manfaat Penelitian bagi Pengetahuan ............................................ 7

1.4.2 Manfaat Penelitian bagi Pelayanan .............................................. 7

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Karsinoma Payudara .............................................................................. 8

2.1.1 Epidemiologi ................................................................................ 8

2.1.2 Gambaran Klinik ......................................................................... 9

2.1.3 Klasifikasi Karsinoma Payudara ................................................ 10

2.1.4 Karsinoma Payudara Duktal Invasif Tipe Tidak Spesifik ............ 12

2.1.5 Derajat Diferensiasi (grading) Karsinoma

Payudara Invasif ....................................................................... 13

2.1.6 Stadium Karsinoma Payudara ..................................................... 15

2.1.7 Prognosis Karsinoma Payudara .................................................. 16

2.2 Cyclooxygenase -2 (COX-2) ................................................................ 18

2.2.1 Biologi Cyclooxygenase (COX) ................................................. 18

2.2.2 Cyclooxygenase -2 (COX-2) , Prostaglandin dan Kanker ............ 21

2.2.3 Peranan COX-2 dan Prostaglandin pada Berbagai

Mekanisme Kanker ................................................................... 22

2.2.3.1 Peranan COX-2 Terhadap Respon Imun ........................ 24

2.2.3.2 Peranan COX-2 dan PGE2 Terhadap Apoptosis ............. 24

2.2.3.3 Peranan COX-2 dan Prostaglandin dalam Memicu

Angiogenesis dan Limfangiogenesis ............................... 25

2.2.3.4 Peranan COX-2 Terhadap Migrasi dan

Invasi Sel Ganas .............................................................. 26

2.2.3.5 Peranan COX-2 Terhadap Kerusakan DNA ..................... 27

2.2.4 Peranan COX-2 pada Karsinoma Payudara ................................. 27

2.2.5 Ekspresi COX-2 pada Karsinoma Payudara ................................ 29

BAB III KERANGKA PIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN

xi

3.1 Kerangka Pikir ..................................................................................... 30

3.2 Konsep ................................................................................................ 32

3.3 Hipotesis .............................................................................................. 32

BAB IV METODOLOGI PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian ........................................................................... 34

4.2 Tempat dan Waktu .............................................................................. 35

4.3 Populasi dan Sampel ............................................................................ 35

4.3.1 Populasi ..................................................................................... 35

4.3.2 Sampel ....................................................................................... 35

4.3.3 Perhitungan Besar Sampel .......................................................... 36

4.4 Kreteria Inklusi dan Eksklusi ............................................................... 37

4.4.1 Kreteria Inklusi .......................................................................... 37

4.4.2 Kreteria Eksklusi ........................................................................ 37

4.5 Cara Pengambilan Sampel ................................................................... 37

4.6 Identifikasi Variabel ............................................................................ 38

4.7 Definisi Operasional Variabel .............................................................. 38

4.8 Prosedur Penelitian .............................................................................. 40

4.9 Analisis Data ....................................................................................... 47

BAB V HASIL PENELITIAN

5.1 Distribusi Kasus Berdasarkan Data Klinis Umur ................................... 49

5.2 Distribusi Kasus Berdasarkan Data Klinis Derajat

Diferensiasi Tumor .............................................................................. 50

5.3 Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan IHK COX-2 dan

Derajat Diferensiasi Tumor ................................................................... 51

5.4 Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan IHK ER dan


5.5 Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan

IHK COX-2 dan ER ............................................................................. 54

BAB VI DISKUSI

6.1 Distribusi Kasus Berdasarkan Data Klinis Umur Pasien ...................... 56

6.2 Distribusi Kasus Berdasarkan Data Klinis Derajat

Diferensiasi Tumor .............................................................................. 57



6.4 Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan IHK ER, COX-2

dan Derajat Diferensiasi Tumor ............................................................ 62

BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN

7.1 Kesimpulan ........................................................................................... 68

7.2 Saran .................................................................................................... 68

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 69

xii

DAFTAR GAMBAR

Metabolisme Asam Arakhidonat ................................................................... 20

Metabolisme dan Jalur Eikosanoid ................................................................. 22

Konsep Penelitian ........................................................................................... 32

Rancangan Penelitian ..................................................................................... 34

Prosedur Penelitian ......................................................................................... 47

Hasil Pemeriksaan Histopatologi Konvensional............................................... 50

Hasil Pemeriksaan IHK COX-2 ...................................................................... 52

Hasil Pemeriksaan IHK ER ............................................................................ 53

xiii

DAFTAR TABEL

Tabel 5.1 Distribusi Kasus Berdasarkan Data Klinis Umur ............................ 49

Tabel 5.2 Distribusi Kasus Berdasarkan Data Klinis Derajat

Diferensiasi Tumor ......................................................................... 50

Tabel 5.3 Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan

IHK COX-2 ................................................................................... 52

Tabel 5.4 Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan IHK ER ............. 54

Tabel 5.5 Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan

IHK COX-2 dan ER ..................................................................... 55

xiv

DAFTAR SINGKATAN

1. AJCC = American Joint Committee on Cancer

2. APC = Adenomatous Polyposis Coli

3. BCL2 = B Cell Lymphoma 2

4. bFGF = basic Fibroblast Growth Factor

5. COX-2 = Cyclooxygenase-2

6. DNA = Deoxyribonucleic Acid

7. DCIS = Ductal Carcinoma In Situ

8. ER = Estrogen Reseptor

9. HER-2 = Human Epidermal Growth Factor Receptor-2

10. HPF = High Power Feild

11. HE = Hematoksilin Eosin

12. HBECs = Immortalized Human Bronchial Epithelial Cells

13. IUAC = International Union Against Cancer

14. IL = Interleukin

15. IHK = Imunohistokimia

16. IDC = Infiltraring Ductal Carcinoma

17. LCIS = Lobular Carcinoma In Situ

18. MAPK = Mitogen-Activated Protein Kinase

19. mRNA = messenger Ribonucleic Acid

20. MRI = Mgnetic Resonance Imaging

21. MMP2 = Matrix Metalloproteinase-2

22. NFAT = Factor of Activated T Cell

23. NO = Nitrit Oksida

24. NSAIDs = Non Steroid Anti Inflammatory Drugs

25. PR = Progesteron Reseptor

26. PGI2 = Prostasiklin

27. PGG2 = Prostaglandin G2

28. PGH2 = Prostaglandin H2

29. PGD2 = Prostaglandin D2

30. PGE2 = Prostaglandin E2

31. PGF2 = Prostaglandin F2

32. PLA2 = Phospholipase A2

33. 15-PGDH = 15-Hydroxyprostaglandin Dehydrogenase

34. TDLU = Terminal Duct Lobular Unit

35. TXA2 = Tromboksan A2

36. WHO = World Heath Organization

37. VEGF = Vascular Endothelial Growth Factor

xv

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Formulir sediaan PA untuk pemriksaan IHK COX-2 dan ER

karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik ............... 73

Lampiran 2. Formulir hasil pemeriksaan terhadap grading, IHK COX-2

dan ER karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik . .. 74

Lampiran 3. Hasil pemeriksaan IHK COX-2 pasien karsinoma payudara

duktal invasif tipe tidak spesifik ................................................ 75

Lampiran 4. Hasil pemeriksaan IHK ER pasien karsinoma payudara

invasif tipe duktal tidak spesifik................................................. 77

Lampiran 5. Analisa data IHK COX-2 dan derajat diferensiasi tumor ........... 80

Lampiran 6. Analisa data IHK ER dan derajat diferensiasi tumor ................ 81

Lampiran 7. Analisa IHK COX-2 dan ER .................................................... 82

Lampiran 8. Ethical Clearance dari komisi etika penelitian

FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar ...................................... 84

Lampiran 9. Surat ijin penelitian dari Direktur SDM dan pendidikan

RSUP Sanglah Denpasar .......................................................... 85

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kanker payudara merupakan salah satu keganasan pada wanita yang

menyebabkan angka kematian yang tinggi di seluruh dunia, sehingga kanker

payudara dianggap sebagai penyakit yang menakutkan dikalangan wanita.

Tingginya angka kematian akibat kanker payudara salah satu penyebabnya

dikarenakan sampai saat ini belum ditemukan terapi efektif yang dapat memberi

kesembuhan maksimal bagi pasien kanker payudara.

Kanker payudara merupakan keganasan yang paling sering terjadi pada

wanita di seluruh dunia, dan merupakan 22% dari semua tumor ganas pada wanita

(Ellis et al, 2003). Berdasarkan data dari Surveillance Epidemiology and End

Resulys (SEER) pada tahun 2007 di Amerika Serikat diperkirakan 62.030 dengan

kanker in situ, 178.480 wanita didiagnosis menderita kanker payudara invasif dan

lebih dari 40.000 wanita meninggal karena penyakit tersebut (Lester, 2010).

Pada tahun 2006 di Indonesia, kanker payudara merupakan kanker kedua

tersering pada wanita setelah kanker leher rahim, dengan proporsi 22,05% dari

keseluruhan tumor ganas pada wanita, sementara proporsi kanker leher rahim

adalah 24,56%. Pada tahun 2006 di Bali, kanker payudara juga merupakan kanker

kedua tersering pada wanita setelah kanker leher rahim, dengan proporsi 18,05%

dari keseluruhan tumor ganas pada wanita, sementara kanker leher rahim sebesar

24,55%. Pada tahun 2008, kanker payudara di Indonesia mengalami peningkatan

2

dan menempati urutan pertama tersering pada wanita dengan proporsi 25,08%,

sedangkan kanker leher rahim menurun menjadi urutan kedua, dengan proporsi

sebesar 19,22%. Sementara di Bali, tahun 2008 kanker payudara juga mengalami

peningkatan dan menempati urutan pertama tersering dari keseluruhan kanker

pada wanita dengan proporsi sebesar 27,14 %, sedangkan kanker leher rahim

menurun menjadi urutan kedua dengan proporsi sebesar 26,55% (Dirjen Yanmed,

2006 dan 2008).

Karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik merupakan kelompok

tumor epitel pada payudara yang tidak menunjukkan karakteristik tertentu untuk

digolongkan kedalam tipe histologik spesifik tertentu, seperti karsinoma lobuler

atau tubuler. Tumor ini merupakan tipe tumor yang paling sering ditemukan pada

payudara, meliputi 70-80% dari keseluruhan karsinoma invasif pada payudara.

Seperti kebanyakan karsinoma payudara, tipe ini juga lebih sering ditemukan pada

wanita usia 40 tahun ke atas (Ellis et al, 2003).

Derajat diferensiasi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik

dinilai berdasarkan sistem Nottingham Combined Histologic Grade (Elston-Ellis

Modification of Scarff-Bloom-Richardson Grading System) atau biasa disebut

dengan Nottingham Grading System. Sistem ini menilai histologi tumor payudara

berdasarkan tiga karakteristik tumor yaitu formasi tubulus, pleomorfisme inti sel

dan jumlah mitosis. Skor dari ketiga penilaian tersebut dijumlahkan menghasilkan

total skor dengan rentang 3-9, kemudian derajat diferensiasi ditentukan sebagai

berikut: derajat 1 (diferensiasi baik) bila skor 3-5; derajat 2 (diferensiasi sedang)

3

bila total skor 6-7; dan derajat 3 (diferensiasi buruk) bila total skor 8-9 (Ellis et al,

2003; Rosen, 2009).

Selain derajat diferensiasi tumor, faktor yang mempengaruhi prognosis

karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik yang lain adalah estrogen

reseptor (ER). Estrogen reseptor adalah faktor transkripsi inti yang diaktifkan oleh

hormon estrogen, yang memicu pertumbuhan sel epitel payudara normal maupun

ganas. Dengan pemeriksaan imunohistokimia (IHK), sekitar 80% karsinoma

payudara mengekspresikan ER pada inti, dengan rentang kurang dari 1% sampai

100%. Hasil pemeriksaan IHK ER dikatakan positif dimana inti sel ganas akan

berwrna coklat dengan luas 1% atau lebih dengan intensitas lemah, sedang dan

kuat. Karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik dengan pemeriksaan

IHK ER negatif menunjukkan prognosis yang lebih jelek dibandingkan ER positif

(Ellis et al, 2003).

Banyak pustaka telah menjelaskan, pemeriksaan gambaran histologi, derajat

diferensiasi, stadium, reseptor hormonal dan status Human Epidermal Growth

Factor Receptor-2 (HER-2) telah dipakai sebagai standar dalam menentukan

diagnosis, prognosis dan prediktif karsinoma payudara. Sebagai tambahan

penanda spesifik baru masih diperlukan dalam membantu menentukan prognosis

karsinoma payudara (Krcova, 2008). Salah satu faktor prediktif pada karsinoma

payudara yang sedang banyak diteliti saat ini adalah protein COX-2 (Lester,

2010).

Ekspresi COX-2 pada human karsinogenesis karsinoma payudara duktal

invasif tipe tidak spesifik masih menjadi kontroversi sampai saat ini. Pernyataan

4

ini didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh Visscher et al (2008),

melaporkan bahwa COX-2 terekspresi sedang sampai kuat pada 44% pada

sediaan pasien dengan atypical hyperplasia, Shim et al (2003), melaporkan

bahwa COX-2 terekspresi sedang sampai kuat pada 85% sediaan pasien Ductal

Carcinoma In Situ (DCIS) dan Soslow et al (2003), mendapatkan ekspresi COX-

2 pada 56% karsinoma payudara invasif (Visscher et al, 2008).

Studi terbaru meneliti tentang ekspresi COX-2 pada karsinoma payudara

duktal invasif tipe tidak spesifik dan menjelaskan terdapat hubungan antara

ekspresi COX-2 dan faktor-faktor klinikopatologi, seperti ekspresi reseptor

hormon, ekspresi HER-2, derajat diferensiasi, stadium dan lamanya harapan hidup

pasien. Ekspresi COX-2 yang berlebihan pada karsinoma payudara berhubungan

dengan kekambuhan, harapan hidup pasien yang pendek dan hasil terapi yang

jelek (Howe, 2007). Pernyataan ini didukung oleh Thorak et al, dalam

penelitianya mendapatkan ekspresi COX-2 berhubungan dengan kepadatan

pembuluh darah mikro pada jaringan tumor. Ristimaki et al, melakukan penelitian

pada 1576 pasien karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik,

mendapatkan ekspresi berlebihan COX-2 berhubungan dengan prognosis buruk,

yaitu penurunan harapan hidup pasien (Visscher et al, 2008).

Pada penelitian lain ekspresi COX-2 didapatkan tidak berhubungan dengan

faktor prognostik karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik. Misalnya

penelitian yang dilakukan oleh Ranger et al (2004), mendapatkan hubungan yang

tidak signifikan antara ekspresi COX-2 dengan variabel umur, derajat diferensiasi

tumor, ekspresi reseptor hormon, ukuran tumor, invasi limfovaskuler, metastasis

5

ke kelenjar getah bening dan kekambuhan lokal. Kelly et al, juga melakukan studi

pada 106 pasien karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik, dan

didapatkan hubungan statistik yang tidak bermakna antara level ekspresi COX-2

dan indikator faktor prognostik karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak

spesifik, seperti status kelenjar getah bening axilla, ukuran tumor, derajat

diferensiasi, gambaran histologi dan status ekspresi ER dan PR.

Dengan melihat protein COX-2 yang berperan pada tumorgenesis karsinoma

payudara duktal invasif tipe tidak spesifik di level molekuler, maka adalah hal

yang penting data pemeriksaan IHK COX-2 dalam strategi penatalaksanaan serta

mengetahui prognosis penderita karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak

spesifik. Saat ini penelitian ekspresi COX-2 pada berbagai parameter karsinoma

payudara masih menjadi kontroversi dan data penelitian COX-2 yang

dihubungkan dengan parameter derajat diferensiasi histologi dan ekspresi ER pada

karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik di Bali belum ada, maka

perlulah dilakukan penelitian ini.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian tersebut di atas, maka rumusan masalah pada penelitian

ini adalah sebagai berikut:

1.2.1 Apakah ada hubungan positif antara ekspresi COX-2 dengan derajat

diferensiasi histologi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak

spesifik?

6

1.2.2 Apakah ada hubungan negatif antara ekspresi ER dengan derajat

diferensiasi histologi karsinoma payudara duktal ivasif tipe tidak spesifik ?

1.2.3 Apakah ada hubungan negatif antara ekspresi COX-2 dengan ekspresi ER

pada karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik ?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

1.3.1.1 Untuk mengetahui ekspresi COX-2 dan ER yang dihubungkan dengan

derajat diferensiasi pada karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak

spesifik

1.3.2 Tujuan Khusus

1.3.2.1 Untuk mengetahui bahwa ada hubungan positif antara ekspresi COX-2

dengan derajat diferensiasi histologi karsinoma payudara duktal invasif

tipe tidak spesifik.

1.3.2.2 Untuk mengetahui bahwa ada hubungan negatif antara ekspresi ER dengan

derajat diferensiasi histologi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak

spesifik.

1.3.2.3 Untuk mengetahui bahwa ada hubungan negatif antara ekspresi COX-2

dengan ekspresi ER pada karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak

spesifik.

7

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat bagi Pengetahuan

1.4.1.1 Didapatkanya data dasar tentang ekspresi COX-2 yang dihubungkan

dengan faktor prognostik, seperti derajat diferensiasi histologi tumor dan

ekspresi ER, serta hubungan ekspresi ER dengan derajat diferensiasi

histologi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik.

1.4.1.2 Penelitian ini diharapkan menjadi masukan atau tambahan pengetahuan

dalam rangka mendukung pengembangan ide pemanfaatan COX-2 sebagai

faktor prognostik dalam diagnosis karsinoma payudara duktal invasif tipe

tidak spesifik.

1.4.1.3 Penelitian ini diharapkan menjadi masukan atau tambahan pengetahuan

dalam rangka mendukung pengembangan ide pemanfaatan anti COX-2

sebagai terapi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik.

1.4.2 Manfaat bagi Pelayanan

1.4.2.1 Memberikan informasi tambahan kepada klinisi, sehingga penangananan

pasien karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik menjadi lebih

baik.

1.4.2.2 Memberikan informasi tambahan bagi klinisi tentang prognosis dan

kemungkinan terapi menggunakan anti COX-2 terhadap pasien karsinoma

payudara duktal invasif tipe tidak spesifik.

8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Karsinoma Payudara

2.1.1 Epidemiologi

Karsinoma payudara merupakan kelompok tumor ganas epitelial dengan

karakteristik invasif ke jaringan sekitarnya dan memiliki kecenderungan yang

tinggi untuk bermetastasis jauh. Sebagian besar tumor ini adalah adenokarsinoma

dan dipercaya berasal dari epitel parenkim payudara, terutama sel-sel dari

Terminal Duct Lobular Unit (TDLU). Karsinoma payudara memiliki tipe

histopatologik yang beragam, yang memiliki prognosis dan karateristik klinik

yang bervariasi (Ellis et al, 2003).

Kanker payudara merupakan keganasan yang paling sering terjadi di dunia.

Pada tahun 2007 diperkirakan 178.480 wanita didiagnosis menderita kanker

payudara invasif, 62.030 dengan kanker payudara in situ, dan lebih dari 40.000

wanita meninggal karena penyakit tersebut (Lester, 2010). Setelah beberapa tahun

konstan, insiden kanker payudara kembali meningkat seiring diperkenalkannya

skrining dengan mammografi. Keuntungan utama skrining dengan mammografi

adalah ditemukannya kanker payudara pada stadium I, bahkan yang masih in situ,

dan berkurangnya insiden kanker payudara stadium II sampai IV, terutama di

negara-negara maju. Sejak tahun 1994 angka kematian akibat kanker payudara

secara perlahan mulai menurun, meskipun angka kejadiannya tetap konstan.

Penurunan angka kematian ini disebabkan oleh ditemukannya kanker payudara

9

dalam stadium yang curable karena manfaat skrining, demikian pula karena

modalitas terapi yang semakin baik dan efektif. (Ellis et al, 2003; Lester, 2010).

Kanker payudara lebih sering terjadi pada wanita dengan usia yang lebih tua

dengan puncak insiden pada usia 75-80 tahun. Umur rata-rata saat diagnosis

adalah 61 tahun pada wanita kulit putih, 56 tahun pada Hispanik, dan 46 tahun

pada wanita Afrika-Amerika. Kanker payudara sangat jarang terjadi sebelum usia

25 tahun (Lester, 2010).

2.1.2 Gambaran Klinik

Kanker payudara terjadi sedikit lebih sering pada payudara kiri dibandingkan

payudara kanan dengan perbandingan 1,07:1. Lokasi tersering adalah pada

kuadran lateral atas (40-50%), kemudian secara berturut-turut diikuti oleh area

sentral, kuadran medial atas, kuadran lateral bawah, dan kuadran medial bawah


Gejala dan tanda klinik yang paling sering ditemukan adalah adanya massa

padat, berbatas tidak tegas, terfiksir, dengan atau tanpa nyeri. Tanda lain yang bisa

ditemukan, antara lain gambaran peaud’ orange pada kulit, ulkus, keluar cairan

dari puting susu dan retraksi puting susu (Ellis et al, 2003; Rosen, 2009).

Kelainan pada payudara harus dievaluasi dengan triple assessment, yaitu

pemeriksaan fisik, radiologi (mammografi dan ultrasonografi) dan sampel

jaringan (baik dengan biopsi aspirasi jarum halus, needle core biopsy maupun

biopsi terbuka). Pemeriksaan radiologi harus menggunakan mammografi, kecuali

pada wanita kurang dari 35 tahun. Gambaran mammografinya sangat bervariasi,

10

seperti ditemukannya massa berbatas tegas, massa berbatas tidak tegas, spiculate

mass, deformitas parenkim dan kalsifikasi. Sebagian besar gambaran kanker

payudara pada mammografi berupa massa tumor tanpa kalsifikasi (Ellis et al,

2003; Lester, 2010).

2.1.3 Klasifikasi Karsinoma Payudara

Lebih dari 95% keganasan payudara adalah suatu adenokarsinoma, yang

dibagi menjadi karsinoma in situ dan karsinoma invasif. Karsinoma in situ adalah

proliferasi sel-sel anaplastik yang terbatas pada duktus dan lobulus, dibatasi oleh

membran basal. Pada karsinoma invasif (disebut juga karsinoma infiltratif ), sel-

sel anaplastik mempenetrasi membran basal dan invasif ke stroma jaringan ikat

sekitarnya. Sel-sel invasif tersebut memiliki potensi untuk mencapai pembuluh

limfe dan pembuluh darah yang kemudian bermetastasis ke kelenjar getah bening

(KGB) regional dan bermetastasis jauh (Lester, 2010).

Terdapat berbagai tipe histologik karsinoma payudara yang memiliki

karakteristik yang bervariasi. Berikut ini adalah berbagai tipe karsinoma duktal

invasif payudara menurut klasifikasi WHO (Ellis et al, 2003) :

1. Karsinoma duktal invasif tipe tidak spesifik

2. Karsinoma lobuler invasif

3. Karsinoma tubuler

4. Karsinoma kribriform invasif

5. Karsinoma meduler

6. Karsinoma musinus dan tumor lain dengan musin yang luas

11

• Karsinoma musinus

• Kistadenokarsinoma dan karsinoma musinus sel kolumner

• Signet ring cell carcinoma

7. Tumor neuroendokrin

• Karsinoma neuroendokrin solid

• Tumor karsinoid atipikal

• Karsinoma sel kecil /oat cell carcinoma

• Karsinoma neuroendokrin sel besar

8. Karsinoma papiler invasif

9. Mikrokarsinoma papiler invasif

10. Karsinoma apokrin

11. Karsinoma metaplastik

• Karsinoma metaplastik yang murni epitelial

- Karsinoma sel skuamus

- Adenokarsinoma dengan metaplasia sel spindel

- Karsinoma adenoskuamus

- Karsinoma mukoepidermoid

• Karsinoma metaplastik campuran epitelial/mesenkimal

12. Lipid-rich carcinoma

13. Secretory carcinoma

14. Oncocytic carcinoma

15. Adenoid cystic carcinoma

16. Acinic cell carcinoma

12

17. Glycogen-rich clear cell carcinoma

18. Sebaceous carcinoma

19. Inflammatory carcinoma

2.1.4 Karsinoma Payudara Duktal Invasif Tipe Tidak Spesifik

Karsinoma duktal invasif tipe tidak spesifik merupakan kelompok tumor yang

tidak menunjukkan karakteristik tertentu untuk digolongkan ke dalam tipe

histologik spesifik tertentu, seperti karsinoma lobuler atau tubuler. Karsinoma

duktal invasif tipe tidak spesifik adalah tipe karsinoma yang paling sering

ditemukan pada payudara, meliputi 70-80% dari keseluruhan karsinoma invasif

pada payudara, seperti kebanyakan karsinoma payudara, tipe ini juga lebih sering

ditemukan pada wanita usia 40 tahun ke atas (Ellis et al, 2003).

Tumor ini tidak memiliki gambaran makroskopis yang khas. Ukuran

bervariasi, mulai <1 cm sampai >10 cm. Pada pemeriksaan makroskopis, sebagian

besar tumor padat dan memiliki batas yang tidak tegas. Pada saat diiris atau di-

scraping, memberikan suara atau teraba gritty karena adanya fokus kecil atau

bercak-bercak stroma elastosis berwarna putih kapur dan fokus-fokus kecil

kalsifikasi (Ellis et al, 2003; Lester, 2010).

Gambaran histomorfologinya bervariasi dari kasus ke kasus, tapi tidak

memiliki gambaran spesifik untuk dimasukkan dalam tipe karsinoma spesifik

tertentu. Sel-sel tumor tersusun dalam lempeng-lempeng, kelompok-kelompok,

atau trabekula, sebagian tumor tersusun solid atau membentuk pola infiltratif yang

sinsitial, sitoplasma sering luas berwarna eosinofilik. Gambaran inti bisa reguler,

13

uniform atau pleomorfik dengan anak inti yang prominen, bahkan sering multipel.

Jumlah mitosis bervariasi dari sedikit mitosis sampai mitosis yang padat.

Sebanyak 80% kasus dapat ditemukan fokus karsinoma duktal in situ. Komponen

stroma juga sangat bervariasi, stroma bisa mengandung proliferasi fibroblas

dengan selularitas yang padat, bisa hanya didapatkan sedikit elemen jaringan ikat

atau stroma yang mengalami hialinisasi. Fokus-fokus elastosis juga dapat

ditemukan, demikian pula fokus-fokus nekrosis (Ellis et al, 2003; Rosen, 2009;

Lester, 2010).

2.1.5 Derajat Diferensiasi (Grading) Karsinoma Payudara Duktal Invasif

Derajat diferensiasi karsinoma payudara dinilai berdasarkan sistem

Nottingham Combined Histologic Grade (Elston-Ellis Modification of Scarff-

Bloom-Richardson Grading System) atau biasa disebut dengan Nottingham

Grading System. Sistem ini menilai tumor payudara berdasarkan tiga karakteristik

tumor yaitu formasi tubulus, pleomorfisme inti sel dan hitung mitosis. Sistem ini

menggunakan skor 1-3 yang dinilai secara individual pada tiap faktor. Formasi

tubulus dinilai dari jumlah persentase struktur glanduler yang jelas menunjukkan

adanya lumen. Ambang batas yang dipakai adalah 10% dan 75% (Ellis et al,

2003).

Pleomorfisme inti sel dinilai dari regularitas ukuran inti dan bentuk sel epitel,

dimana peningkatan iregularitas membran inti dan rasio inti/sitoplasma menjadi

tanda bertambahnya skor pleomorfisme inti sel. Hitung mitosis dihitung per 10

lapangan pandang besar dengan pembesaran 400x (diameter lapangan pandang

14

0.50 mm, dan luas area lapangan pandang 0.274 (mm2). Penghitungan mitosis

dilakukan dimulai dari bagian tepi tumor, dan bila terdapat heterogenesitas maka

daerah yang dihitung adalah yang paling banyak mengandung mitosis. Skor dari

ketiga penilaian tersebut dijumlahkan menghasilkan total skor dengan rentang 3-9,

kemudian derajat diferensiasi ditentukan sebagai berikut: derajat 1 (diferensiasi

baik) bila skor 3-5; derajat 2 (diferensiasi sedang) bila total skor 6-7; dan derajat 3

(diferensiasi buruk) bila total skor 8-9 (Ellis et al, 2003; Rosen, 2009).

Tabel 1.Metode Semi-kuantitatif penilaian derajat diferensiasi kanker

payudara duktal invasif

GAMBARAN SKOR

Formasi tubulus & kelenjar

Mayoritas tumor (>75%)

Derajat sedang (10-75%)

Sedikit atau tidak ada (<10%)

1

2

3

Pleomorfisme inti sel

Kecil, bentuk uniform reguler

Peningkatan sedang ukuran dan variabilitas

Variasi jelas

1

2

3

Hitung mitosis / 10 HPF (luas lapangan pandang 0,274mm2)

Jumlah mitosis 0-9

Jumlah mitosis 10-19

Jumlah mitosis >20

1

2

3

Dikutip dari Ellis et al, 2003

15

2.1.6 Stadium Karsinoma Payudara

Faktor prognostik terpenting kanker payudara adalah ukuran tumor primer,

metastasis ke kelenjar getah bening dan adanya metastasis ke tempat jauh. Faktor

prognostik lokal yang buruk adalah invasif ke dinding dada, ulserasi kulit dan

gambaran klinis kanker payudara dengan peradangan. Gambaran ini digunakan

untuk mengklasifikasikan perempuan penderita kanker payudara kedalam

kelompok progostik demi kepentingan pengobatan, konseling dan uji klinis.

Harapan hidup 5 tahun bagi penderita kanker payudara berkisar dari 92% untuk

stadium 0 hingga 13% untuk stadium IV. Sistem penetuan stadium tersering yang

digunakan adalah sistem dirancang oleh American Joint Committee on Cancer

Staging (AJCC) dan International Union Against Cancer (IUAC), seperti terlihat

berikut ini (Lester, 2010).

.American Joint Committee on Cancer Staging of Breast Carcinoma (AJCC)

Stadium 0 Ductal Carcinoma In Situ (DCIS) ( termasuk penyakit Paget pada

puting payudara ) dan Lobular Carcinoma In Situ (LCIS).

Stadium 1 Karsinoma invasif dengan ukuran 2 cm atau kurang serta kelenjar

getah bening negatif.

Stadium IIA Karsinoma invasif dengan ukuran 2 cm atau kurang disertai

metastasis ke kelenjar getah bening atau karsinoma invasif dengan

ukuran lebih dari 2cm, tetapi kurang dari 5 cm dengan kelenjar

getah bening negatif.

Stadiun IIB Karsinoma invasif berukuran diameter lebih dari 2 cm, tetapi

kurang dari 5 cm dengan kelenjar getah bening positif atau

16

karsinoma invasif berukuran lebih dari 5 cm tanpa keterlibatan

kelenjar getah bening.

Stadium IIIA Karsinoma invasif ukuran berapapun dengan kelenjar getah bening

terfiksasi atau karsinoma berukuran garis tengah lebih dari 5 cm

dengan metastasis kelenjar getah bening tidak terfiksasi.

Stadium IIIB. Karsinoma inflamasi, karsinoma yang menginvasi dinding dada,

karsinoma yang menginvasi kulit, karsinoma dengan nodus kulit

satelit, atau setiap karsinoma dengan metastasis ke kelenjar getah

bening mamaria interna ipsilateral.

Stadium IV. Metastasis ke tempat jauh.

Dikutip dari Ellis et al, 2003

2.1.7 Prognosis

Outcome pada wanita penderita kanker payudara sangatlah bervariasi.

Banyak wanita penderita kanker payudara dengan perkiraan harapan hidup yang

normal, dimana yang lainya hanya mempunyai harapan hidup 5 tahun sebesar

10%. Perkecualian pada wanita penderita kanker payudara dengan metastasis jauh

(<10%) atau dengan inflammatory carcinoma (<5%) ( dimana prognosisnya

jelek, tanpa memperhatikan temuan klinis lainya), prognosis ditentukan oleh

pemeriksaan patologi dari karsinoma primer dan kelenjar getah bening axilla.

Informasi prognostik penting dalam konseling pasien berkaitan dengan outcome

penyakit, penentuan pilihan terapi dan design of clinical trials (Tavassoli, 2009;

Lester, 2010).

17

Pasien dengan karsinoma duktal invasif tipe tidak spesifik memiliki prognosis

yang sedikit lebih buruk dengan 10-years-overall survival sebesar 30-50%

dibandingkan dengan kanker payudara secara keseluruhan dimana memiliki 10-

years-overall survival sebesar 55% (Ellis et al, 2003). Sedangkan pasien-pasien

dengan metastasis jauh memiliki prognosis yang lebih buruk lagi, dimana

memiliki 5-years-overall survival <10% (Lester, 2010).

Terdapat berbagai faktor prognostik pada kanker payudara, terdiri dari faktor

prognostik mayor dan faktor prognostik minor. Faktor prognostik mayor

merupakan prediktor paling kuat untuk memprediksi kematian penderita kanker

payudara, dimasukkan kedalam sistem AJCC dibagi dalam 5 stadium yang

berhubungan dengan harapan hidup pasien. Prognosis mayor tersebut adalah

sebagai berikut: adanya tidaknya kanker payudara invasif; metastasis jauh;

metastass ke kelenjar getah bening; ukuran tumor; locally advances disease; dan

ada tidaknya inflammatory carcinoma. Sementara itu faktor prognostik minor atau

faktor prediktif, yaitu faktor-faktor yang dinilai dalam memprediksi respon terapi,

diantaranya: subtipe histologi, derajat histologi, status ER, PR, HER-2, COX-2,

invasi limfatik dan vaskuler, tingkat proliferasi, kandungan DNA, respon terhadap

terapi neoadjuvant dan profil ekspresi gen (Rosen, 2009; Lester, 2010).

18

2.2 Cyclooxygenase-2 (COX-2)

2.2.1 Biologi Cyclooxygenase (COX)

COX merupakan bagian integral dari membran terutama membran

mikrosomal. Melalui pemeriksaan mikroskop fluorescence dan tehnik pewarnaan

histofluoresence menunjukkan bahwa Cyclooxygenase-1 (COX-1) dan COX-2

berlokasi pada retikulum endoplasma dan membran inti, COX-2 konsentrasinya

lebih tinggi pada membran inti (Monica, 2004; Stasinopoulos, 2008).

Sampai tahun 1991, hanya 1 bentuk COX yang ditemukan. Saat ini diketahui

ada 3 family enzim ini yaitu COX-1, COX-2, dan yang terbaru diidentifikasi

adalah Cyclooxygenase-3 (COX-3), yang memiliki kesamaan aktivitas enzimatik

tetapi memiliki fungsi memiliki dan pola ekspresi yang berbeda. COX-1 dan

COX-2 merupakan produk dari 2 gen yang berbeda, COX-1 pada manusia

berlokasi pada kromosom 9 dan COX-2 pada kromosom 1. Gen COX-1 memiliki

panjang 22kb dengan 11 exon dan ditranskripsi menjadi 2,8 kb messenger

Ribonucleic Acid (mRNA). Gen COX-2 panjang 8 kb dengan 10 ekson dan

ditranskripsi menjadi 4,6 kb mRNA. COX-1 dan COX-2 memiliki 60% stuktur

urutan asam amino yang identik. COX-1 dan COX-2 mempunyai perbedaan

dalam kemampuannya untuk memakai sumber asam arakhidonat endogen, baik

pada sel fibroblast maupun pada sel immune. COX-2 dapat memanfaatkan asam

arakhidonat endogen dan COX-1 tidak. Hal yang paling penting membedakan

antara COX-1 dan COX-2 adalah perbedaan regulasi dari ekspresi dan

distribusinya pada jaringan. COX-3 merupakan varian dari COX-1, mRNA COX-

3 pada manusia memiliki panjang 5,2 kb. COX-1, COX-2, dan COX-3 memiliki

19

persamaan yaitu responnya tergantung dari rangsangan hormon, faktor

pertumbuhan, pharbol ester, faktor inflamasi dan sitokin (Bertagnolli, 2008; Zhao

et al, 2008).

COX-1 terekspresi pada mukosa gastrointestinal, ginjal, platelet, endotel

pembuluh darah dan memelihara fungsi fisiologis jaringan ini. COX-2 terdapat

sedikit sekali pada jaringan yang normal dan meskipun waktu aktifnya singkat

sebagai intermediate-early respon gen yang akan meningkatkan ekspresi 20 kali

lipat terhadap faktor pertumbuhan, sitokin, tumor promoter dan onkogenik mutasi.

COX-2 tidak ditemukan secara signifikan jika tidak terdapat rangsangan atau

stimulasi dan COX-3 banyak ditemukan pada korteks serebri dan jantung

(Bertagnolli, 2008).

COX merupakan enzim yang diperlukan untuk mengkatalisis asam

arakhidonat menjadi prostaglandin G2 (PGG2) dan prostaglandin H2 (PGH2). PGG2

dan PGH2 merupakan metabolit intermediet dengan waktu paruh yang singkat.

PGH2 kemudian diubah oleh isomer spesifik jaringan menjadi; prostaglandin D2

(PGD2), prostaglandin E2 (PGE2), prostaglandin F2 ( PGF2), prostasiklin (PGI2)

dan tromboksan A2 (TXA2) (gambar 2.1) .

20

Gambar 2.1 Metabolisme asam arakhidonat (Bertagnolli, 2008).

Pada keadaan istirahat, asam arakidonat disimpan dalam bentuk ester gliserol

pada membran phosfolipid, terutama phosphatidylethanolamin,

phosphatidhylcholin dan phosphatydilnositedes. Asam arakidonat ini dilepaskan

dari membran sel oleh phospholipase A2 (PLA2), sebagai respon terhadap trauma

lokal atau aktivasi dari G-Protein Couple Reseptor oleh faktor pertumbuhan atau

sitokin. Asam arakhidonat bebas akan dimetabolisme menjadi substansi bioaktif

eikosanoid oleh tiga enzim dengan mekanisme yang berbeda yaitu COX dan

lipooksigenase. Eikosanoid terdiri dari asam lemak dengan 20 rantai karbon,

termasuk prostanoid dan leukotrin. Prostanoid merupakan bagian dari eikosanoid

yang dihasilkan oleh aktivitas, termasuk prostaglandin (PG), PGI2, dan TXA2.

Leukotrin merupakan family dari derivat hidroperoksi yang merupakan hasil dari

metabolisme asam arakhidonat oleh enzim lipooksigenase (Lester, 2010).

21

2.2.2 Cyclooxygenase , Prostaglandin dan Kanker

Family COX adalah enzim yang terdiri dari 2 anggota, COX-1adalah enzim

yang terekspresi di banyak organ dan COX-2 hanya terekspresi pada jaringan

tertentu saja, termasuk plasenta, otak dan ginjal. Dimana COX-2 ekspresinya

meningkat oleh sejumlah rangsangan, termasuk sitokin, faktor pertumbuhan dan

onkogen (Howe, 2007; Surowiak, 2010).

Kedua enzim COX ini mengkatalisis asam arakidonat menjadi PGG2 dan

sesudah itu menjadi PGH2, yang berperan sebagai substrat untuk isomerisasi

multipel yang secara sendirinya berespon untuk generasi untuk menghasilkan

eikosanoid, termasuk PGE2, PGI2 dan TXA2. Prostaglandin terutama PGE2 akan

memodulasi terbentuknya tumor ( gambar 2.2). Misalnya PGE2 berikatan secara

spesifik dengan reseptor protein G-couple reseptor pada permukaan sel epitel, dan

akan menstimulasi rangkaian sinyal pertumbuhan dan motilitas. Didalam sel-sel

epitel PGE2 akan menekan apoptosis dengan meningkatkan ekspresi BCL2 dan

juga meningkatkan ekspresi Mitogen-Activated Protein Kinase (MAPK) yang

dapat meningkatkan migrasi sel atau lebih invasif dan mengaktivasi Epidermal

Growth Factor Reseptor (EGFR). Selanjutnya, PGE2 akan menginduksi

angiogenesis, sehingga memiliki kemampuan untuk tumbuh dan bermetastasis

(Howe, 2007).

22

Gambar 2.2 Metabolisme dan jalur eikosanoid

Enzim Cyclooxygenase (COX) mengkonversi asam arakidonat menjadi

prostaglandin intermediat PGG2, dan kemudian menjadi PGH2. Berikutnya

tahapan enzim tersebut, dikatalisis oleh isomer spesifik, menghasilkan berbagai

eikosanoid lain. Thromboksan (TX) A2 dan prostasiklin (PGI2), produksi platelet

dan endotel, dimana keduanya berperan dalam biologi pembuluh darah. Yang

terpenting adalah hubunganya dengan tumorgenesisi sel epitel, PGE2 secara

umum berasal dari PGH2 melalui aksi dari sintesis PGE2. Signal PGE2 berikutnya

diinisiasi melalui interksi PGE2 dengan PGE2 reseptor EP1, dengan asal yang sama

menjadi EP4. Signal PGE2 bisa dihentikan melalui katabolisme yang dimediasi

oleh 15-hydroxyprostaglandin dehydrogenase (15-PGDH). Peningkatan

konsentrasi PGE2 pada jaringan sel ganas akibat dari ekspresi berlebihan dari

enzim COX-2, modulasi sintesis PGE dan atau hilangnya ekspresi 15-PGDH

(Howe, 2007).

2.2.3 Peranan COX-2 dan Prostaglandin pada Berbagai Mekanisme Kanker

Beberapa studi terbaru menunjukkan bahwa level enzim COX-2 meningkat

pada beberapa kanker, seperti karsinoma kolorektal, karsinoma sel skuamous

23

kepala dan leher, serta beberapa kanker paru-paru dan payudara. Faktor yang

kemungkinan berperan dalam peningkatan ekspresi COX-2 adalah sitokin, faktor

pertumbuhan, mediator inflamasi, agen perusak DNA dan agen oksidasi. Pada

manusia dan model binatang level COX-2 ditemukan lebih tinggi pada

adenokarsinoma tipe intestinal dibandingkan pada lesi prakanker seperti famylial

adenomatous polyposis . Mirip pada beberapa karsinoma sel skuamous kepala dan

leher, level COX-2, PG, seperti PG2α, PGE2 dan metabolisnya ditemukan lebih

tinggi daripada jaringan normal (Divvella, 2010).

Tikus, dengan tumor suppressor gene Adenomatous Polyposis Coli (APC)

yang mendapat knocked out, tumbuh menjadi polip adenomatous. Tikus yang

sama, ketika ditumbuhkan dengan COX-2 knock out, tikus tersebut menunjukkan

penurunan pertumbuhan polipnya. Pada beberapa studi eksperimental,

Prostaglandin ditemukan menstimulasi sintesis DNA pada berbagai dosis

percobaan. Prostaglandin dan metabolismenya diketahui mengatur proses seluler

seperti mitosis, proliferasi sel dan adhesi sel. Studi epidemiologi mengesankan

penurunan insiden kanker esophagus, lambung, kolon dan rektum pada orang

yang menggunakan terapi NSAIDs secara teratur, semua menunjukkan out come

keterlambatan dalam pertumbuhan yang nyata selama beberapa dekade. Dimana

sel kanker akan kembali muncul dan berkembang ketika pengobatan dihentikan

(Divvella, 2010).

24

2.2.3.1 Peranan COX-2 terhadap Respon Imun

Penelitian yang dilakukan pada tahun 1980-an menunjukkan bahwa tumor-

tumor epitel mengandung kadar PGE2 yang lebih tinggi dibandingkan dengan

jaringan yang normal. Terdapat hipotesis yang menyebutkan bahwa kurangnya

imunitas anti tumor dihasilkan oleh efek immunosupresif dari PGE2. Penelitian

yang dilakukan dengan pemberian inhibitor COX-2 pada murine Lewis karsinoma

paru terbukti dapat meningkatkan infiltrasi sel limfosit tumor, mengurangi

pertumbuhan tumor, mengembalikan keseimbangan respon imun anti tumor, yaitu

menurunkan Interleukin-10 (IL-10) dan meningkatkan Interleukin-12 (IL-12). IL-

10 dan IL-12 merupakan komponen penting dalam regulasi imunitas seluler anti

tumor (Bertagnolli, 2008).

2.2.3.2 Peranan COX-2 dan PGE2 terhadap Apoptosis

Pada sel yang normal, apoptosis bertujuan untuk mencegah proliferasi yang

tidak terkontrol dengan mengeleminasi sel-sel yang mengalami senescent atau

mengalami kerusakan molekuler. Fungsi ini sangat penting terutama pada sel–sel

epitel yang terus mengalami pembaharuan melalui siklus proliferasi sel, kemudian

mengalami diferensiasi akhir, senescent dan akhirnya mati. Terganggunya

mekanisme apoptosis menyebabkan sel-sel tumor memiliki waktu survive lebih

lama dan terjadi akumulasi genetic eror. Terjadinya gangguan pada program

kematian sel juga berkontribusi terhadap resistensi terhadap terapi, menyebabkan

sel tumor lebih sulit untuk dibunuh dengan radiasi atau kemoterapi (Sobolewski,

2009).

25

Sejumlah studi menyebutkan bahwa COX-2 dan PGE2 merupakan faktor

yang penting pada mekanisme apoptosis sel epitel. Beragam studi in vitro

menunjukkan bahwa COX-2 meningkatkan proliferasi sel maupun resistensi

terhadap apoptosis, dan supresi terhadap COX-2 akan mengembalikan apoptosis.

Misalnya, pemberian PGE2 pada karsinoma kolorektal dapat menurunkan basal

apoptotik rate dan meningkatkan protein supresor apoptosis BCL2. Sehingga

sama artinya dengan induksi COX-2 terhadap pembelahan sel-sel kanker

berhubungan dengan menurunnya apoptosis (Bertagnolli, 2008).

2.2.3.3 Peranan COX-2 dan Prostaglandin dalam Memicu Angiogenesis dan

Limfangiogenesis

Angiogenesis merupakan proses yang diperlukan untuk menstabilkan koloni

tumor yang baru terbentuk dan untuk menyokong pertumbuhan massa tumor.

COX-2 dan PG (misalnya PGE2 dan PGI2) merupakan faktor potensial yang

penting pada angiogenesis tumor. COX-2 secara konsisten terekspresi dalam

pembentukan pembuluh darah baru dalam tumor dan pembuluh darah disekitar

tumor payudara, paru, pankreas, prostat, kandung kemih dan kolon. Efek pro-

angiogenik dari COX-2 dapat meningkatkan ekspresi dari Vascular Endothelial

Growth Factor (VEGF). Immunoreaktivitas COX-2 juga berhubungan dengan

immunoreaktivitas VEGF-A pada kanker kolorektal dan metastasis hati pada

kanker kolorektal.

Overekspresi COX-2 berkorelasi dengan meningkatnya ekspresi VEGF pada

angiogenesis karsinoma hepatoselular. Penelitian ini memakai Heb3B HCC cell

26

line, merupakan sel hepatosit karsinoma yang membawa gen HBV. Clone Heb3B,

yang merupakan cell line dengan overekspresi COX-2 menunjukkan ekspresi

VEGF yang lebih tinggi dibandingkan dengan clone yang tidak mengekspresikan

COX-2. Selain menginduksi angiogenesis, COX-2 juga memicu limfangiogenesis.

Efek limfangiogenik dari COX-2 dapat meningkatkan VEGF-c, yang konsisten

terekspresi pada tumor paru, leukemia dan kanker lambung (Bertagnolli, 2008;

Fosselin, 2011).

2.2.3.4 Peranan COX-2 terhadap Migrasi dan Invasi Sel Ganas

PGE2 dapat mengaktivasi EGFR melalui mekanisme langsung maupun tidak

langsung mengaktivasi pertahanan dan migrasi sel. Mekanisme sinyal COX-2 dan

EGFR menunjukkan hubungan sangat erat. COX-2 dapat mempengaruhi invasi

sel secara langsung dengan mengaktivasi Matrix Metalloproteinase-2 (MMP2).

Penelitian lain mengemukakan bahwa COX-2 memicu invasi sel tumor melalui

Nuclear Factor of Activated T Cell (NFAT)-Binding Site pada COX-2 promoter.

NFAT merupakan family dari faktor transkripsi yang diidentifikasi pertama kali

dari sel-sel hematopoetik. Aktivitasnya memicu invasi sel pada tumor payudara,

sarcoma kapossi dan kanker kolon. Sequen NFAT berdekatan dengan Ap-1

binding site yang terletak pada COX-2 promoter. Dimana penelitian terdahulu

menunjukkan sequen ini sangat penting untuk aktivasi transkripsi COX-2.

Aktivasi NFAT akan meningkatkan ekspresi COX-2, PGE2 dan memicu invasi

sel-sel tumor (Bertagnolli, 2008; Sihto et al, 2011) .

27

2.2.3.5 Peranan COX-2 terhadap Kerusakan DNA

Meskipun prinsip efek tumorigenik dari COX-2 termasuk memicu PGE2,

COX-2 juga memiliki aktivitas peroksidase dan hasilnya dapat berpotensi

terbentuknya mutagen DNA pada jaringan yang beresiko. Isomerisasi produk

COX-2 yaitu PGH2, memicu terbentuknya melondialdehyde, yang merupakan

mutagen poten yang dapat menyebabkan frame shift DNA dan substitusi pasangan

basa. Tergantung dari lingkungan jaringan, karsinogen dapat terbentuk melalui

aktivitas peroksidase dari COX-2 yang berasal dari bermacam substrat termasuk

amin aromatik, amin heterosiklik, derivat hidrokarbon polisiklik (Bertagnolli,

2008).

2.2.4 Peranan COX-2 pada Karsinoma Payudara

Seperti dijelaskan pada beberapa kepustakaan, COX-2 diinduksi oleh faktor

pertumbuhan maupun rangsangan inflamasi. COX-2 berperan dalam berbagai

jenis pertumbuhan tumor. Pada karsinoma payudara COX-2 berperan dalam

berbagai proses yaitu ; menekan apoptosis, oleh induksi PGE2, diamana berakibat

terjadi peningkatan protein antiapoptosis BCL2, menekan ekspresi protein

proapoptosis BAX dan melemahkan sinyal Nitrit Oksida (NO), meningkatkan

angiogenesis melalui peningkatan level PGE2, yang diikuti oleh peningkatan

VEGF, endothelin-1 dan produksi PDGF. Peningkatan kemampuan invasi sel

tumor melalui ekspresi berlebihan CD44 serta peningkatan pertumbuhan sel

tumor melalui aktivasi ER (Divvela, 2010).

28

Pada sel epitel kelenjar payudara normal maupun ganas estrogen akan

berikatan dengan reseptor estrogen yang terdapat pada permukaan inti untuk

membentuk komplek estrogen dan ER. Komplek ini kemudian berikatan pada

tempat yang spesifik pada DNA sel, dan ikatan ini akan memacu transkripsi

kedalam mRNA untuk terbentuknya protein. Protein ini kemudian menyebabkan

pertumbuhan dan perkembangan pada sel epitel payudara normal maupun ganas

(Lester, 2010).

Pada karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik derajat yang

rendah sifat pada gen sel epitelnya masih mirip sel epitel payudara normal

(diploidy atau mendekati diploidy) yaitu masih mempunyai reseptor estrogen pada

permukaan inti sel ganas dan diferensiasi selnya masih baik. Sangat berbeda pada

sel epitel karsinoma payudara dengan derajat tinggi, dimana kelainan pada gen sel

epitelnya sangat heterogen (aneuploidy yang jelas). Sebagai salah satu akibatnya

reseptor estrogen pada permukaan inti sel akan terdesak atau hilang sama sekali

oleh karena terjadi amplifikasi reseptor HER-2. Sehingga pada karsinoma duktal

invasif tipe tidak spesifik derajat yang tinggi pada pemeriksaan IHK ER akan

menunjukkan ER negatif (Ellis et al, 2003).

Disamping itu COX-2 juga menghasilkan bahan mutagen melalui

metabolisme asam arakidonat. Peranan COX-2 gene polymorphism pada

pertumbuhan karsinoma payudara belakangan ini masih juga mengalami

perdebatan (Divvela, 2010).

29

2.2.5 Ekspresi COX-2 pada Karsinoma Payudara

Peningkatan level protein COX-2 yang terdeteksi dengan pemeriksaan IHK

rata-rata 40% pada karsinoma payudara invasif, dimana pada beberapa studi

didapatkan rentanganya antara 17% sampai 84%. Ekspresi berlebihan COX-2

ditemukan pada proses karsinogensis kanker payudara manusia dari stadium pre-

invasif sampai metastasis. Hampir semua sel epitel karsinoma payudara manusia

mengandung mRNA COX-2, protein COX-2 atau keduanya. Pada penelitian yang

dilakukan pada manusia ditemukan bahwa peningkatan mRNA COX-2 terjadi 50

kali lipat, peningkatan kadar proteinnya 40% pada premalignant adenoma dan 80

– 90% pada karsinoma kolorektal. Protein COX-2 lebih sering ditemukan pada

tumor sel epitel dan jarang terekspresi pada sel epitel normal. Regulasi berlebihan

COX-2 juga ditemukan pada tumor payudara tikus,dimana protein COX-2 juga

ditemukan pada tumor sel epitel tikus (Howe, 2007).

Ekspresi berlebihan COX-2 pada kanker payudara manusia berhubungan

dengan beberapa parameter yang menandakan agresivitas kanker payudara

seperti, ukuran tumor yang lebih besar, derajat diferensiasi yang tinggi, proliferasi

tinggi, status ER negatif dan ekspresi berlebihan HER-2. Ristimaki et al,

menemukan hubungan timbal balik antara level protein COX-2 dan desease-free

survival. Karena HER-2 bisa menginduksi transkripsi COX-2 in vitro, hubungan

antara HER-2 dan ekspresi COX-2 pada karsinoma payudara kemungkinan

penyebabnya berhubungan (Takeshita, 2005; Howe, 2007).

30

BAB III

KERANGKA PIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1 Kerangka Pikir Penelitian

Menurut klasifikasi World Health Organiztation (WHO), kelompok

terbanyak karsinoma payudara adalah ductal carcinoma (80%), diikuti oleh

lobular carcinoma (12%) dan 8% tumor payudara yang jarang, seperti tubular

carcinoma, Paget’s carcinoma, sarcoma atau limfoma. Saat ini telah diusulkan

klasifikasi terbaru berdasarkan profil ekspresi molekuler dan aplikasi dari DNA

chip array.

Sebagaimana dijelaskan pada beberapa kepustakaan, selain derajat histologi,

stadium, hormonal reseptor dan status HER-2, penanda spesifik terbaru seperti

COX-2 juga dapat membantu menentukan prognosis karsinoma payudara duktal

invasif tipe tidak spesifik. Ekspresi COX-2 meningkat dipengaruhi oleh sejumlah

rangsangan, termasuk sitokin, faktor pertumbuhan dan onkogen.

Pada karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik COX-2 berperan

dalam berbagai proses yaitu ; (1) Menekan apoptosis oleh induksi PGE2, dimana

berakibat terjadi peningkatan protein antiapoptosis BCL2, menekan ekspresi

protein proapoptosis BAX dan melemahkan sinyal NO. (2) Meningkatkan

angiogenesis melalui peningkatan level PGE2, yang diikuti oleh peningkatan

VEGF, endothelin-1. (3) Meningkatkan kemampuan invasi sel tumor melalui

ekspresi berlebihan CD44. (4) Mengaktivasi ER pada permukaan inti sel.

30

31

Pada karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik derajat yang

rendah pada pemeriksaan IHK ER akan positif. Sangat berbeda pada sel epitel

karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik dengan derajat tinggi,

dimana kelainan pada gen sel epitelnya sangat heterogen (aneuploid yang jelas).

Sebagai salah satu akibatnya reseptor estrogen pada permukaan inti sel akan

terdesak atau hilang sama sekali oleh karena terjadi amplifikasi reseptor HER-2.

Sehingga pada karsinoma duktal invasif tipe tidak spesifik derajat yang tinggi

pada pemeriksaan IHK ER akan menunjukkan ER negatif. (5) Menghasilkan

bahan mutagen melalui metabolisme asam arakidonat.

32

3.2 Konsep Penelitian

Secara skematis konsep penelitian ini adalah sebagai berikut :

Gambar 3.1 Konsep Penelitian

3.3 Hipotesis Penelitian

Adapun hipotesis pada penelitian ini adalah sebagai berikut:

3.3.1 Terdapat hubungan positif antara ekspresi protein COX-2 dengan derajat

diferensiasi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik.

Ekspresi

COX-2

meningkat

- Sitokin

- Faktor pertumbuhan

- Onkogen

Peningkatan

CD44 Aktivasi ER (derajat

rendah) / ER negatif

(derajat tinggi)

Peningkatan level

PGE2

Peningkatan

invasi

Peningkatan

BCl2 dan

penurunanBAX

Peningkatan

VEGF,

endotelin-1

Peningkatan derajat diferensiasi

karsinoma payudara duktal invasif

tipe tidak spesifik

33

3.3.2 Terdapat hubungan negatif antara ekspresi ER dengan derajat

diferensiasi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik

3.3.3 Terdapat hubungan negatif antara ekspresi protein COX-2 dengan

ekspresi ER pada karsinoma payudar duktal invasif tipe tidak spesifik.

34

34

BAB IV

METODELOGI PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian

Adapun rancangan pada penelitian ini adalah observasional analitik (cross-

sectional). Secara sistematik penelitian ini dapat digambarkan sebagai berikut :

Gambar 4.1 Rancangan Penelitian

. ER (+)

. ER (-) Karsinoma

payudara

duktal invasif

tipe tidak

spesifik

High Grade

. COX-2 (+)

. COX-2 (-)

. ER (+)

. ER (-)

. COX-2 (+)

. COX-2 (-)

Low Grade

35

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Bagian/SMF Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP

Sanglah Denpasar, mulai dari 12 Maret 2013 sampai 15 Mei 2013. Pulasan IHK

ER dilakukan di bagian laboratorium Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP

Sanglah Denpasar dan pulasan IHK COX-2 dilakukan di bagian laboratorium

Patologi Anatomi FK UGM/RSUP Sarjito Yogjakarta. Setelah selesai dilakukan

pulasan IHK COX-2 dan ER, analisanya dilakukan di laboratorium Patologi

Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar.

4.3 Populasi dan Sampel Penelitian

4.3.1 Populasi

Populasi penelitian ini adalah semua sediaan blok parafin dari bahan biopsi

maupun operasi penderita karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik

yang telah terdiagnosis setelah dilakukan pemeriksaan histopatologi di

laboratorium Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar.

4.3.2 Sampel

Sampel penelitian adalah sediaan blok parafin dari penderita karsinoma

payudara duktal invasif tipe tidak spesifik yang telah terdiagnosis setelah

dilakukan pemeriksaan histopatologi di laboratorium Patologi Anatomi FK

UNUD/RSUP Sanglah Denpasar, yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi

yang ditetapkan oleh peneliti.

36

4.3.3 Perhitungan Besar Sampel

Besar sampel pada penelitian ini dihitung dengan menggunakan rumus besar

sampel penelitian analitis kategorik dua sampel tidak berpasangan oleh Maachein

et al, 2009 sebagai berikut (Madiyono, 2011 ) :

( )( )2

2

21

2211221

PP

QPQPZPQZnn

−

++==

βα

Zα = deviat baku alfa (1,96 )

Zβ = deviat baku beta (0,842)

P2 = proporsi ekspresi COX-2 pada kelompok karsinoma duktal invasif tipe

tidak spesifik dengan ER (-) yang sudah diketahui nilainya (0,4)

(Howe, 2010).

Q2 = 1-P2 (0,6)

P1 = proporsi ekspresi COX-2 pada kelompok karsinoma duktal invasif tipe

tidak spesifik dengan ER (+) yang nilainya merupakan judgement

peneliti (0,75)

Q1 = 1-P1 (0,25)

P1-P2 = selisih proporsi minimal ekspresi COX-2 pada karsinoma duktal invasif

tipe tidak spesifik yang dianggap bermakna (0,35)

P = proporsi total ekspresi COX-2 = ( P1+P2)/2 (0,575)

Q = 1-P (0,425)

37

Berdasarkan rumus besar sampel diatas didapatkan (n1=n2) adalah 30. Jadi besar

sampel pada penelitian ini adalah 60 blok parafin sediaan karsinoma payudara

duktal invasif tipe tidak spesifik.

4.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi

4.4.1 Kriteria Inklusi :

1. Sediaan blok parafin pasien dikumpulkan dari bahan biopsi atau

mastektomi tumor payudara dengan diagnosis histopatologi karsinoma

payudara duktal invasif tipe tidak spesifik yang paling banyak

mengandung jaringan tumor.

4.4.2 Kriteria Eksklusi:

1. Sediaan blok parafin pasien dari biopsi atau mastektomi karsinoma

duktal invasif tipe tidak spesifik dari pasien yang pernah menjalani

pembedahan, mendapatkan pengobatan dengan kemoterapi atau

radioterapi, atau pemberian terapi hormonal sebelumnya.

4.5 Cara Pengambilan Sampel

Blok parafin dari semua pasien karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak

spesifik yang telah menjalani pembedahan di RSUP Sanglah dari 1 Januari 2011

sampai 31 Desember 2012 serta telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi,

kemudian dipilih sebanyak 60 buah blok parafin.

38

4.6 Identifikasi Variabel Penelitian

4.6.1 Variabel bebas : Ekspresi COX-2

4.6.2 Variabel antara : Ekspresi ER

4.6.3 Variabel tergantung : Derajat diferensiasi histologi tumor

4.7 Definisi Operasional Variabel

Adapun definisi operasional variabel penelitian adalah sebagai berikut:

1. Sediaan blok parafin dari penderita karsinoma payudara duktal invasif tipe

tidak spesifik, adalah sediaan blok parafin penderita dengan keganasan

yang terjadi pada sel-sel epitel duktuli payudara yang ditandai dengan

adanya invasi ke jaringan sekitar dan tumor tidak membentuk suatu pola

tipe histologi tertentu sesuai kriteria WHO tahun 2003 (Ellis et al, 2003).

2. Ekspresi COX-2 adalah : Penilaian protein COX-2 secara IHK

menggunakan antibodi poliklonal Dako, secara semikuantitatif, diamati

dengan mikroskop cahaya binokuler merk Olympus tipe CX 21, mulai dari

pembesaran lemah (40x) kemudian pembesaran sedang (400x) dan

pembesaran kuat (1000x). Penghitungan dilakukan pada seluruh sel tumor

dimulai dari bagian tumor dengan ekspresi COX-2 terkuat ke bagian yang

lebih lemah. Interpretasi ekspresi COX-2 dilakukan oleh peneliti dan

seorang spesialis Patologi Anatomi. Sel yang mengekspresikan COX-2

akan tampak berwarna coklat pada sitoplasma. Penilaian ekspresi COX-2

dibuat berdasarkan analisis persentase sel tumor yang positif dan intensitas

pewarnaan. Ekspresi COX-2 diberi skor 0 (< 6%), +1 (6-25%), +2 (26-

39

50%), dan +3 (51-75%) dan +4 (76-100%) dari seluruh sel-sel tumor.

Intensitas pengecatan diberi skor 0 ( negatif), 1 (lemah), 2 (sedang) dan 3

(kuat ). Jumlah skor dari sel tumor yang tercat dan intensitas warna

pengecatan antara 0 sampai 7. Untuk menyimpulkan hasil dari pengecatan

IHK COX-2 yaitu skor dengan jumlah lebih dari atau sama dengan 3 (≥3)

dianggap positif, sedangkan skor kurang dari 3 dianggap negatif.

3. Kontrol positif adalah : Sediaan pemeriksaan IHK COX-2 pasien

karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik dengan hasil pulasan

IHK COX-2 positif kuat pada sitoplasma sel ganas.

4. Kontrol negatif adalah : Sediaan pemeriksaan IHK COX-2 pasien

karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik dengan hasil pulasan

negatif pada sitoplasma sel ganas.

5. Derajat diferensiasi histologi adalah sesuai sistem Nottingham

modification of the Bloom and Richardson grading system. Derajat

diferensiasi tersebut berdasarkan bentukan tubulus, pleomorfik inti dan

jumlah mitosis, dan diberi nilai 1,2 atau 3. Low grade (derajat 1,

karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik dengan jumlah score

3 atau 4 poin, derajat 2, karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak

spesifik dengan jumlah score 5 sampai 7, High grade (derajat 3, karsinoma

payudara duktal invasif tipe tidak spesifik dengan jumlah score 8 atau 9 )


6. Ekspresi ER adalah : Penilaian protein ER secara IHK menggunakan

antibodi poliklonal Dako, secara semikuantitatif, diamati dengan

40

mikroskop cahaya binokuler merk Olympus tipe CX 21, mulai dari

pembesaran lemah (40x) kemudian pembesaran sedang (400x) dan

pembesaran kuat (1000x). Penghitungan dilakukan pada seluruh sel tumor

dimulai dari bagian tumor dengan ekspresi ER terkuat ke bagian yang

lebih lemah. Interpretasi ekspresi ER dilakukan oleh peneliti dan seorang

spesialis Patologi Anatomi. Sel yang mengekspresikan ER akan tampak

berwarna coklat pada inti sel ganas. Penilaian ekspresi ER dibuat

berdasarkan laporan standar Patologi tahun 2010 dan dikatakan positif

apabila sama atau lebih dari 1 % sel tumor ganas invasif terpulas pada inti,

dengan intensitas lemah, sedang dan kuat (Laporan Standar Patologi,

2010).

7. Kontrol positif adalah : Sediaan pemeriksaan IHK pasien karsinoma

payudara duktal invasif tipe tidak spesifik dengan hasil pulasan IHK ER

positif kuat pada inti sel ganas.

8. Kontrol negatif adalah : Sediaan pemeriksaan IHK pasien karsinoma

payudara duktal invasif tipe tidak spesifik dengan hasil pulasan IHK ER

negatif pada inti sel ganas.

4.8 Prosedur Penelitian

1. Sediaan penderita karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik

yang melakukan pemeriksaan histopatologi dari 1 Januari 2011 sampai

dengan 31 Desember 2012 dikumpulkan dan dilihat apakah memenuhi

kriteria inklusi dan eksklusi.

41

2. Preparat hasil pulasan HE sesuai nomor-nomor diatas dikumpulkan dan

dievaluasi ulang. Yang dinilai adalah parameter derajat diferensiasinya.

Adapaun langkah-langkah teknik pewarnaan Harris’s hematoksilin dan

eosin adalah sebagai berikut :

a. Deparafinisasi dengan dicelupkan pada xilol sebanyak 4 kali

masing-masing celupan selama 5 menit.

b. Hidrasi dengan alkohol 95% sebanyak 4 kali, masing-masing

celupan selama 2 menit.

c. Masukan ke air selama 10 menit.

d. Celupkan ke cat utama yaitu Harris’s hematoksilin selama 10

menit.

e. Cuci dengan air mengalir selama 20 menit.

f. Lihat dibawah mikroskop, inti sel akan terlihat biru terang

sedangkan sitoplasma tidak berwarna.

g. Celupkan pada cat pembanding eosin 1% selama 0,5-1 menit.

h. Dehidrasi dengan alkohol 95% sebanyak 3 kali, masing-masing

celupan selama 2 menit, selanjutnya menggunakan alkohol absolut

selama 2 menit.

i. Penjernihan dengan xilol sebanyak 4 kali celupan, lama masing-

masing celupan selama 5 menit.

j. Tutup dengan cover glass.

3. Memilih preparat yang akan dipulas IHK COX-2 dan ER. Preparat yang

dipilih untuk pemeriksaan IHK COX-2 dan ER adalah preparat yang

42

paling banyak mengandung bagian tumor dengan area nekrosis yang

sedikit atau tidak ada. Jika satu kasus mempunyai lebih dari satu sediaan

yang mengandung tumor, maka dipilih sediaan yang mengandung bagian

tumor dengan diferensiasi yang lebih jelek.

4. Preparat yang terpilih kemudian dicari blok parafinnya.

5. Blok parafin yang memenuhi kreteria inklusi dipotong setebal 4

mikrometer dengan mikrotom untuk pulasan IHK COX-2 dan ER.

6. Pulasan IHK untuk COX-2 dan ER menggunakan antibodi poliklonal

COX-2 dan ER dari Dako. Adapun prosedur pulasan IHK COX-2 adalah

sebagai berikut :

a. Potong blok parafin menggunakan mikrotom Leica 2125 RM dengan

ketebalam 3 µm, kemudian direkatkan pada gelas obyek yang telah

dilapisi dengan poly-L-lysine, merk Sigma, dengan ukuran lebar 1

inchi, panjang 3 inchi dan tebal 1,2 mm.

b. Inkubasi dalam incubator dengan suhu 37o C selama 1 malam.

c. Deparafinisasi dengan xylol, preparat dicelupkan ke dalam xylol

sebanyak 3 kali, masing-masing celupan selama 3 menit.

d. Rehidrasi dengan alkohol bertingkat terdiri dari alkohol absolute 2 ali,

alkohol 95%, alkohol 80%, dan alkohol 70%, masing-masing selama 3

menit.

e. Cuci dengan aquadest selama 10 menit.

43

f. Teteskan H2O2 dalam methanol 3% sampai menutupi seluruh

permukaan jaringan selama 15 menit.

g. Cuci dengan aquadest selama 10 menit.

h. Cuci dengan PBS (phosphate buffer saline) sebanyak 2 kali, masing-

masing selama 10 menit.

i. Rendam dengan buffer sitrat 0,01 M, pH 6,0. Kemudian panaskan di

dalam oven microwave selama 15 menit, mula-mula dengan

pemanasan tinggi (80oC) sampai tepat mendidih kemudian dengan

pemanasan sedang (50oC) selama 5 menit.

j. Dinginkan pada suhu kamar.

k. Cuci dengan PBS sebanyak 2 kali, masing-masing selama 10 menit.

l. Tteskan 100µl selama 10 menit.

m. Teteskan 100 µl antibody primer menggunakan antibody monoclonal

COX-2 dari Dako yang telah diencerkan (pengenceran 1:100) selama

30 menit pada suhu kamar atau semalam pada suhu 40C.

n. Cuci dengan PBS sebanyak 2 kali, masing-masing selama 10 menit.

o. Teteskan Biotinylated Anti Polyvalent selama 10 menit.

p. Cuci dengan BS sebanyak 2 kali, masing-masing 10 menit.

q. Teteskan Streptavidin Peroxidase selama 10 menit.

44

r. Cuci dengan PBS sebanyak 2 kali, masing-masing selama 10 menit.

s. Teteskan dengan reagen DAB selama 10 menit.

t. Cuci dengan air mengalir.

u. Counterstain dengan Mayer Hematoksilin selama 2 menit.

v. Cuci dengan air mengalir.

w. Dehidrasi dengan alkohol bertingkat terdiri dari alkohol 70%, alkohol

80%, alkohol 95%, dan alkohol absolut 2 kali, masing-masing selama

3 menit.

x. Celupkan ke dalam xylol sebanyak 3 kali, masing-masing selama 3

menit.

y. Tutup dengan cover glass.

Prosedur pulasan IHK ER adalah sebagai berikut :

a. Potong blok parafin menggunakan mikrotom Leica 2125 RM dengan

ketebalam 3 µm, kemudian direkatkan pada gelas obyek yang telah

dilapisi dengan poly-L-lysine, merk Sigma, dengan ukuran lebar 1

inchi, panjang 3 inchi dan tebal 1,2 mm.

b. Inkubasi dalam incubator dengan suhu 37o C selama 1 malam.

c. Deparafinisasi dengan xylol, preparat dicelupkan ke dalam xylol

sebanyak 3 kali, masing-masing celupan selama 3 menit.

45

d. Rehidrasi dengan alkohol bertingkat terdiri dari alkohol absolute 2

kali, alkohol 95%, alkohol 80%, dan alkohol 70%, masing-masing

selama 3 menit.

e. Cuci dengan aquadest selama 10 menit.

f. Teteskan H2O2 dalam methanol 3% sampai menutupi seluruh

permukaan jaringan selama 15 menit.

g. Cuci dengan aquadest selama 10 menit.

h. Cuci dengan PBS (phosphate buffer saline) sebanyak 2 kali, masing-

masing selama 10 menit.

i. Rendam dengan buffer sitrat 0,01 M, pH 6,0. Kemudian panaskan di

dalam oven microwave selama 15 menit, mula-mula dengan

pemanasan tinggi (80oC) sampai tepat mendidih kemudian dengan

pemanasan sedang (50oC) selama 5 menit.

j. Dinginkan pada suhu kamar.

k. Cuci dengan PBS sebanyak 2 kali, masing-masing selama 10 menit.

l. Tteskan 100µl selama 10 menit.

m. Teteskan 100 µl antibody primer menggunakan antibody monoclonal

ER dari Dako yang telah diencerkan (pengenceran 1:100) selama 30

menit pada suhu kamar atau semalam pada suhu 40C.

n. Cuci dengan PBS sebanyak 2 kali, masing-masing selama 10 menit.

46

o. Teteskan Biotinylated Anti Polyvalent selama 10 menit.

p. Cuci dengan BS sebanyak 2 kali, masing-masing 10 menit.

q. Teteskan Streptavidin Peroxidase selama 10 menit.

r. Cuci dengan PBS sebanyak 2 kali, masing-masing selama 10 menit.

s. Teteskan dengan reagen DAB selama 10 menit.

t. Cuci dengan air mengalir.

u. Counterstain dengan Mayer Hematoksilin selama 2 menit.

v. Cuci dengan air mengalir.

w. Dehidrasi dengan alkohol bertingkat terdiri dari alkohol 70%, alkohol

80%, alkohol 95%, dan alkohol absolut 2 kali, masing-masing selama

3 menit.

x. Celupkan ke dalam xylol sebanyak 3 kali, masing-masing selama 3

menit.

y. Tutup dengan cover glass.

7. Pemeriksaan pulasan IHK COX-2 dan ER dengan mikroskop merk

Olympus tipe CX 21.

8. Pencatatan dan pengumpulan data.

9. Analisis data.

47

Gambar 5. Bagan Alur Penelitian

Gambar 4.2 Prosedur penelitian

4.9 Analisis Data

Data pada formulir penelitian karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak

spesifik diolah dengan menggunakan SPSS. Kemudian dilakukan beberapa tes

atau uji, antara lain adalah sebagai berikut:

Pengecatan IHK COX-2 dan ER

Pengumpulan blok parafin

yang memenuhi kriteria

inklusi

Blok parafin dipotong 4 mikron

Pencatatan dan pengumpulan data

Mengumpulkan nomor-nomor sediaan karsinoma payudara duktal invasif tipe

tidak spesifik mulai 1 Januari 2012- 31 Desember 2012

Seleksi, rediagnosis dan regrading sediaan mikroskopik yang memenuhi

kriteria inklusi dan eksklusi

Pengumpulan sediaan pulasan HE

Analisis data

Pencatatan derajat

diferensiasi tumor

Penilaian pulasan ekspresi COX-2 dan

ER

48

a. Karakteristik sampel disajikan secara deskriptif, dengan menggunakan narasi

dan tabel.

b. Hubungan antara variabel independen dan atau variabel antara dengan

variabel dependen dilakukan dengan tabel 2x2. Besar hubungan antar variabel

dinilai dengan Odd Ratio (OR). Uji kemaknaan ditentukan pada p < 0,05.

Presisi data ditentukan dengan nilai Convident Interval (CI) 95%.

49

49

BAB V

HASIL PENELITIAN

5.1 Distribusi Kasus Berdasarkan Data Klinis Umur

Dari 60 sampel penelitian karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak

spesifik, didapatkan rentang umur penderita pada penelitian ini bervariasi, dengan

umur termuda adalah 28 tahun dan tertua adalah 79 tahun. Rentang umur

penderita terbanyak adalah antara 41-50 tahun (43,3%) dengan rata-rata umur

penderita adalah 55,5 tahun (tabel 5.1)

Tabel 5.1 Distribusi kasus berdasarkan data klinis umur

No Umur (tahun) Jumlah IDC NOS %

1

2

3

4

5

6

< 30

30 – 40

41 – 50

51 – 60

61 – 70

> 70

1

12

24

15

6

2

1,7

20

40

25

10

3,3

Jumlah 60 100

5.2 Distribusi Kasus Berdasarkan Data Klinis Derajat Diferensiasi Tumor

Berdasarkan karakteristik derajat diferensiasi tumor, didapatkan data

karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik sebanyak 27 kasus termasuk

derajat rendah (low grade)

A, kasus no.2438/PP/11

0023/PP/12). Sedangkan 33 kasus (55%) termasuk derajat tinggi

(gambar 5.1 C, kasus no.

Gambar 5.1 Hasil pemeriksaan histopatologi konvensional

duktal invasif tipe tidak spesifik

2438/PP/11), B. Derajat diferensiasi 2 (sediaan no.

diferensiasi 3 (sediaan no.

Tabel 5.2 Distribusi kasus berdasarkan data klinis derajat diferensiasi tumor

IDC NOS

Low grade

High grade

Total

A




(low grade) (45%), yang terdiri dari 4 kasus derajat 1 (gambar 5.1

38/PP/11) dan 23 kasus derajat 2 (gambar 5.1 B, kasus no.

). Sedangkan 33 kasus (55%) termasuk derajat tinggi (high grade)

, kasus no. 1472/PP/12) (tabel 5.2).

Gambar 5.1 Hasil pemeriksaan histopatologi konvensional karsinoma payudara

duktal invasif tipe tidak spesifik. A. Derajat diferensiasi 1 (sediaan no.

), B. Derajat diferensiasi 2 (sediaan no. 0023/PP/12), C. Derajat

diferensiasi 3 (sediaan no. 1472/PP/12) (pembesaran 40x).


IDC NOS n %

Low grade

High grade

27

33

45

55

60 100

B C

50




(45%), yang terdiri dari 4 kasus derajat 1 (gambar 5.1

) dan 23 kasus derajat 2 (gambar 5.1 B, kasus no.

(high grade)

karsinoma payudara

. A. Derajat diferensiasi 1 (sediaan no.

), C. Derajat


51


Derajat Diferensiasi Tumor

Berdasarkan hasil pemeriksaan IHK COX-2 pada semua kasus karsinoma

payudara duktal invasif tipe tidak spesifik, didapatkan hasil pemeriksaan IHK

COX-2 positif pada sitoplasma sel ganas (tabel 5.3) dengan intensitas lemah

(gambar 5.2.A, kasus no.2263/PP/12), intensitas sedang (gambar 5.2.B, kasus

no.3220/PP/11) dan intensitas kuat (gambar 5.2.C, kasus no.1921/PP/12) .

Sebanyak 33 kasus (55 %) IHK COX-2 positif, yang terdiri dari 11 kasus (18,3

%) derajat diferensiasi rendah dan 22 kasus (36,7%) derajat diferensiasi tinggi.

Sebanyak 27 kasus (45%) IHK COX-2 negatif, yang terdiri dari 16 kasus (26,7

%) derajat diferensiasi rendah dan 11 kasus (18,3 %) derajat diferensiasi tinggi.

Berdasarkan perhitungan statistik menggunakan SPSS 16.0 for window

menggunakan uji Chi-Square pada tabel 2 x 2, didapatkan nilai p adalah 0,045,

nilai OR adalah 2,9 dan nilai CI95% adalah dengan rentang 1,1 sampai 8,4. Jadi

terdapat hubungan positif yang bermakna, antara ekspresi COX-2 dengan derajat

diferensiasi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik.

Gambar 5.2 Hasil pemeriksaan IHK COX

ganas berwarna coklat. A. Ekspresi COX

2263/PP/12), B. Ekspresi COX

3220/PP/11), C. Ekspresi COX

(pembesaran 40x).

Tabel 5.3 Distribusi kasus berdasarkan hasil pemeriksaan IHK COX

Pemeriksaan

IHK

IDC high

grade

n

COX-2

positif

22 36,7

COX-2

negatif

11 18,3

Total 33 5

5.4 Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan IHK ER dan Derajat

Diferensiasi Tumor

Berdasarkan hasil pemeriksaan IHK ER pada semua kasus karsinoma

payudara duktal invasif tidak spesifik, didapatkan hasil pemeriksaan IHK ER

positif pada inti sel ganas sebanyak 28 kasus (46,6%), dengan intensitas lemah

A

Hasil pemeriksaan IHK COX-2, hasil positif tampak sitoplasma sel

ganas berwarna coklat. A. Ekspresi COX-2 positif intensitas lemah (sediaan no.

2263/PP/12), B. Ekspresi COX-2 positif intensitas sedang (sediaan no.

), C. Ekspresi COX-2 positif intensitas kuat (sediaan no.1921/PP/12

Tabel 5.3 Distribusi kasus berdasarkan hasil pemeriksaan IHK COX-2

high

grade

IDC low

grade

Total p value OR

% n % n %

36,7 11 18,3 33 55 0,045 2,9

18,3 16 26,7 27 45

55 27 45 60 100

Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan IHK ER dan Derajat




B C

52

2, hasil positif tampak sitoplasma sel

(sediaan no.

2 positif intensitas sedang (sediaan no.

1921/PP/12)

OR CI 95%

1,1-8,4

Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan IHK ER dan Derajat




(gambar 5.3 A, kasus no.0836/

no.1328/PP/11) dan intensitas kuat (gambar 5.3 C, kasus no.2263/PP/

dari 11 kasus (18,3%) derajat diferensiasi

diferensiasi tinggi. Hasil pemeriksaan IHK ER nega

(53,4%), terdiri dari 16 kasus (26,6%) derajat diferensiasi rendah dan 16 kasus

(26,6%) derajat diferensiasi tinggi.

Berdasarkan perhitungan statistik menggunakan

menggunakan uji Chi-Square

dan nilai OR adalah 0,69 dan nilai

1,81. Jadi tidak terdapat hubungan negatif yang bermakna, antara ekspresi ER

dengan derajat diferensiasi karsinoma payudara duktal invasif tipe

Gambar 5.3 Hasil pemeriksaan IHK ER, hasil positif tampak inti sel ganas

berwarna coklat. A. Ekspresi ER positif intensitas

0836/PP/11), B. Ekspresi ER positif intensitas sedang (sediaan no.1328/PP/11), C.

Ekspresi ER positif intensitas kuat (sediaan no.2263/PP/12)

A

(gambar 5.3 A, kasus no.0836/PP/11), intensitas sedang (gambar 5.3 B, kasus

) dan intensitas kuat (gambar 5.3 C, kasus no.2263/PP/12

dari 11 kasus (18,3%) derajat diferensiasi rendah dan 17 kasus (28,3%) derajat

diferensiasi tinggi. Hasil pemeriksaan IHK ER negatif sebanyak 32 kasus


(26,6%) derajat diferensiasi tinggi.


Square pada tabel 2 x 2, didapatkan nilai p adalah 0,405

adalah 0,69 dan nilai CI95% adalah dengan rentang 0,23 sampai


dengan derajat diferensiasi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik.

Hasil pemeriksaan IHK ER, hasil positif tampak inti sel ganas

berwarna coklat. A. Ekspresi ER positif intensitas lemah (sediaan no.


Ekspresi ER positif intensitas kuat (sediaan no.2263/PP/12) (pembesaran 40x).

C B

53

), intensitas sedang (gambar 5.3 B, kasus

12). Terdiri

dan 17 kasus (28,3%) derajat

tif sebanyak 32 kasus


SPSS 16.0 for window,

adalah 0,405

adalah dengan rentang 0,23 sampai


tidak spesifik.

Hasil pemeriksaan IHK ER, hasil positif tampak inti sel ganas

(sediaan no.


(pembesaran 40x).

54

Tabel 5.4 Distribusi kasus berdasarkan hasil pemeriksaan IHK ER

Pemeriksaan

IHK

IDC low

grade

IDC high

grade

Total p

value

OR CI 95%

n % n % n %

ER positif 11 18,3 17 28,3 28 46,6 0,405 0,69 0,23-1,81

ER negatif 16 26,7 16 26,7 32 53,4

Total 27 45 33 55 60 100

5.5 Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan IHK COX-2 dan ER

Berdasarkan hasil pemeriksaan IHK COX-2 dan IHK ER pada semua kasus

karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik pada berbagai derajat

diferensiasi. Hasil pemeriksaaan IHK COX-2 positif dengan hasil pemeriksaan

IHK ER positif adalah 17 kasus (28,3%), IHK COX-2 positif dan IHK ER negatif

adalah 16 kasus (26,7%). Hasil pemeriksaan IHK COX-2 negatif dan IHK ER

positif adalah 11 kasus (18,3%), IHK COX-2 negatif dan IHK ER negatif adalah

16 kasus (26,7%) (tabel 5.5).


mengguna, uji Chi-Square pada tabel 2 x 2, didapatkan nilai nilai OR adalah 0,65,

nilai p adalah 0,405 dan nilai CI95% adalah dengan rentang 0,23 sampai 1,81.

Jadi tidak terdapat hubungan negatif yang bermakna, antara ekspresi COX-2

dengan ekspresi ER pada karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik.

55

Tabel 5.5 Distribusi kasus berdasarkan hasil pemeriksaan IHK COX-2 dan ER

Pemeriksaan

IHK

ER positif ER negatif Total p

value

OR CI

95%

n % n % n %

COX-2

negatif

11 18,3 16 26,7 27 45 0,405 0,65

0,23-1,81

COX-2

positif

17 28,3 16 26,7 33 55

Total 28 46,6 32 53,4 60 100

56

BAB VI

DISKUSI

6.1 Distribusi Kasus Berdasarkan Data Klinis Umur Pasien

Karsinoma payudara invasif lebih sering terjadi pada perempuan dengan

umur yang lebih tua dengan puncak insiden pada umur 75-80 tahun dan

kemudian insidenya menurun setelahnya. Umur rata-rata pasien saat diagnosis

adalah 61 tahun pada perempuan kulit putih, 56 tahun pada Hispanik, dan 46

tahun pada perempuan Afrika-Amerika. Karsinoma payudara invasif sangat

jarang terjadi sebelum umur 25 tahun (Lester, 2010).

Pada penelitian ini dari semua kasus , umur penderita karsinoma payudara

duktal invasif tipe tidak spesifik terbanyak adalah pada umur 41 sampai dengan

50 tahun dengan jumlah 24 kasus (40 %) dan rata-rata umur pasien adalah 55,5

tahun. Umur penderita pada penelitian ini relatif lebih muda apabila

dibandingkan dengan umur penderita karsinoma payudara invasif di negara-

negara barat, dimana 80-90% penderitanya adalah berumur diatas 60 tahun

(Lester, 2010).

Penyebab karsinoma payudara adalah banyak faktor, termasuk faktor diet,

faktor reproduksi dan ketidak seimbangan hormon dalam tubuh. Studi

epidemiologi mendapatkan bahwa munculnya karsinoma payudara pada

perempuan berhubungan dengan pola gaya hidup, yaitu karakteristik konsumsi

tinggi kalori yang berasal dari lemak dan protein hewani yang diikuti oleh

kurangnya berolahraga. Model gaya hidup tersebut selain meningkatkan resiko

karsinoma payudara juga berhubungan dengan peningkatan kejadian kanker

57

prostat, kolon dan endometrium. Paparan lingkungan yang spesifik seperti

radiasi, konsumsi alkohol dan pemakaian hormon dari luar tubuh juga

mempengaruhi terjadinya karsinoma payudara, tetapi resikonya rendah.

Dibandingkan dengan keganasan yang lain, karsinoma payudara invasif

pada umur tertentu sering berhubungan dengan penurunan gen. Dua gen

terbanyak yang diketahui dan berhubungan dengan peningkatan resiko untuk

menderita karsinoma payudara invasif adalah gen BRCA 1 dan 2.

Bagaimanapun hal ini perlu dilakukan antisipasi, bahwa sifat multigen juga

berperan signifikan dalam jalur seseorang untuk menderita karsinoma payudara

invasif. Dimana orang dengan pewarisan gen ini ditemukan pada kurang lebih

12% penderita kanker payudara ( Ellis et al. 2003).


Terdapat berbagai faktor prognostik karsinoma payudara invasif, terdiri

dari faktor prognostik mayor dan faktor prognostik minor. Derajat diferensiasi

histologi termasuk faktor prognostik minor atau faktor prediktif, yaitu faktor-

faktor yang dinilai dalam memprediksi respon terapi. Dimana semakin tinggi

derajat diferensiasi tumor, maka semakin jelek prognosisnya dan hasil

terapinya juga lebih jelek dibandingkan dengan derajat yang rendah (Rosen,

2009; Lester, 2010).

Derajat diferensiasi karsinoma payudara dinilai berdasarkan sistem

Nottingham Combined Histologic Grade (Elston-Ellis Modification of Scarff-

Bloom-Richardson Grading System) atau biasa disebut dengan Nottingham

58

Grading System berdasarkan kombinasi derajat pleomorfik inti, formasi

tubulus dan aktifitas mitosis. Berdasarkan ketiga komponen tersebut,

karsinoma payudara invasif secara klasik dikelompokan menjadi 3 kelompok

yang berhubungan erat dengan harapan hidup pasien. Harapan hidup pasien

karsinoma payudara invasif dengan derajat diferensiasi baik atau derajat 1

(rata-rata 20% dari jumlah kasus ), harapan hidup 24 tahun adalah sebesar

70%. Sangat berbeda dengan harapan hidup pasien dengan derajat diferensiasi

yang jelek atau derajat 3 ( rata-rata 45 % dari jumlah total ), kebanyakan

meninggal pada 10 tahun pertama, dan 45% pasien bisa hidup lebih panjang.

Perempuan dengan karsinoma payudara invasif derajat diferensiasi sedang atau

derajat 2 ( rata-rata 35% dari total kasus ) mempunyai kecendrungan harapan

hidup yang lebih baik, tetapi harapan hidup pasien sedikit lebih panjang dari

derajat 3 (Ellis et al, 2003).

Pada penelitian ini berdasarkan karakteristik derajat diferensiasi tumor,

didapatkan data karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik dengan

derajat diferensiasi yang tinggi kasusnya lebih banyak, yaitu 33 kasus (55%)

dibandingkan dengan derajat diferensiasi yang rendah yaitu sebanyak 27 kasus

(45%). Penelitian lain yang dilakukan oleh Lee et al, juga mendapatkan derajat

diferensiasi tinggi, proporsinya lebih tinggi dibandingkan dengan derajat

diferensiasi lebih rendah (Lee et al, 2010).

Setelah beberapa tahun konstan, insiden karsinoma payudara invasif

kembali meningkat seiring diperkenalkannya skrining dengan mammografi.

Keuntungan utama skrining dengan mammografi adalah ditemukannya

59

karsinoma payudara invasif pada stadium I, bahkan yang masih in situ, dan

berkurangnya insiden karsinoma payudara invasif stadium II sampai IV,

terutama di negara-negara maju. Sejak tahun 1994 angka kematian akibat

karsinoma payudara invasif secara perlahan mulai menurun, meskipun angka

kejadiannya tetap konstan. Penurunan angka kematian ini disebabkan oleh

ditemukannya karsinoma payudara invasif pada stadium yang lebih dini ( Ellis

et al. 2003).


Derajat Diferensiasi Tumor

COX-2 merupakan enzim yang diperlukan untuk mengkatalisis asam

arakhidonat menjadi prostaglandin. Peningkatan ekspresi COX-2 dipengaruhi

oleh berbagai faktor, seperti sitokin, faktor pertumbuhan, mediator inflamasi,

agen perusak DNA, agen oksidasi dan tumor promoter. Pada karsinoma

payudara invasif COX-2 berperan dalam berbagai proses karsinogenesis seperti

meningkatkan proliferasi sel, menekan apoptosis, meningkatkan kemampuan

invasi dan meningkatkan kemampuan metastasis sel ganas (Divvela,2010).

Jalur COX-2 pada mekanisme karsinogenesis karsinoma payudara invasif

melalui empat jalur. Jalur pertama melalui peningkatan eksprei PGE2. Dimana

peningkatan jumlah PGE2 akan menyebabkan terjadinya peningkatan jumlah

protein VEGF dan endothelin-1, yang menyebabkan peningkatan kemampuan

pembentukan pembuluh darah baru dan metastasis sel ganas. Disamping itu

peningkatan jumlah PGE2 menyebabkan peningkatan ekspresi protein anti

60

apoptosis yaitu BCL2, menyebabkan penekanan terhadap protein proapoptosis

yaitu BAX dan melemahkan signal NO. Sebagai akibatnya kematian sel tidak

terjadi dan sel ganas terus berproliferasi untuk berkembang (Divvela,2010). .

Jalur kedua, peningkatan ekspresi COX-2 akan menyebabkan stimulasi

terhadap CD44. Dimana CD44 ini dapat mengaktipkan enzim MMP2, yang

berakibat matrix ekstraseluler akan mudah terlepas, sehingga sel ganas akan

lebih mudah untuk melakukan invasi ke jaringan sekitar. Jalur ketiga,

peningkatan ekspresi COX-2 akan mengaktivasi ER, yang akan meningkatkan

komplek estrogen dan ER. Komplek ini kemudian berikatan pada tempat yang

spesifik pada DNA sel, dan ikatan ini akan memacu transkripsi kedalam

mRNA, kemudian terbentuklah protein. Protein tersebut kemudian

menyebabkan pertumbuhan dan perkembangan sel epitel payudara normal

maupun ganas meningkat. Jalur keempat, peningkatan ekspresi COX-2 juga

akan menyebabkan peningkatan produksi asam arakidonat, sehingga akan

menyebabkan terbentuknya bahan mutagen baru (Divvela,2010).

Peningkatan level protein COX-2 yang terdeteksi dengan pemeriksaan

IHK rata-rata 40% pada karsinoma payudara invasif, dimana pada beberapa

studi didapatkan rentanganya antara 17% sampai 84%. Pada penelitian ini

proporsi ekspresi COX-2 positif pada sitoplasma sel ganas pada 53,4% kasus.

Hasil penelitian yang mirip didapatkan oleh Soslow et al dan Ristimaki et al

mendapatkan ekspresi COX-2 secara berturut-turut sebesar 56% dan 37,4 %

kasus karsinoma payudara invasif (Ranger,2004).

61

Ekspresi COX-2 pada human karsinogenesis karsinoma payudara

ditemukan pada stadium pre-invasif sampai metastasis. Hal ini mengesankan

bahwa COX-2 berperan penting pada proses karsinogenesis karsinoma

payudara duktal invasif tipe tidak spesifik. Pernyataan ini didukung oleh

penelitian yang dilakukan oleh Visscher et al (2008), melaporkan bahwa COX-

2 terekspresi sedang sampai kuat pada 44% pada sediaan pasien dengan

atypical hyperplasia, Shim et al (2003), melaporkan bahwa COX-2

terekspresi sedang sampai kuat pada 85% sediaan pasien Ductal Carcinoma

In Situ (DCIS) dan Soslow et al (2003), mendapatkan ekspresi COX-2 pada

56% karsinoma payudara invasif invasif.

Pada penelitian ini untuk mengetahui hubungan ekspresi COX-2 dengan

derajat diferensiasi memakai uji Chi-Square dan nilai p yang didapat adalah

0,045, OR adalah 2,9 dan nilai CI 95% adalah 1,1 sampai 8,4. Berdasarkan uji

tersebut, disimpulkan terdapat hubungan yang bermakna antara ekspresi COX-

2 dengan derajat diferensiasi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak

spesifik. Pernyataan ini didukung oleh penelitian Ranger et al, Takeshita E dan

Ristimaki et al, sebelumnya menemukan bahwa peningkatan ekspresi COX-2

berhubungan dengan peningkatan derajat diferensiasi karsinoma payudara

invasif (Ranger, 2004; Takeshita, 2005).

Ekspresi berlebihan COX-2 pada karsinoma payudara invasif berhubungan

dengan beberapa parameter yang menandakan agresivitas karsinoma payudara

invasif seperti, ukuran tumor yang lebih besar, derajat diferensiasi yang tinggi,

proliferasi sel ganas yang tinggi, status ER negatif, ekspresi berlebihan HER-2,

62

kekambuhan meningkat, harapan hidup pasien yang pendek dan hasil terapi

yang jelek (Howe, 2007). Thorak et al, dalam penelitianya mendapatkan

ekspresi COX-2 berhubungan dengan kepadatan pembuluh darah mikro pada

jaringan tumor. Ristimaki et al, melakukan penelitian pada 1576 pasien

karsinoma payudara invasif invasif tipe duktal, mendapatkan overekspresi

COX-2 berhubungan dengan prognosis buruk, yaitu penurunan harapan hidup

pasien (Visscher et al, 2008).

6.4 Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan IHK ER, COX-2

dan Derajat Diferensiasi Tumor

Reseptor estrogen adalah faktor transkripsi pada inti dan apabila

teraktivasi oleh hormon estrogen dapat memicu pertumbuhan sel epitel

payudara normal. Aktivasi ER juga bisa menyebabkan terjadinya proliferasi

sel–sel epitel pada karsinoma payudara invasif. Belakangan penggunaan

pemeriksaan IHK untuk mendeteksi reseptor hormon pada inti sel karsinoma

payudara invasif mendapatkan berhubungan dengan hasil terapi yang lebih

baik dan hal ini sangat penting dipakai sebagai faktor prediktif terhadap respon

terapi hormonal (Lester, 2010).

Pada kepustakaan dikatakan, karsinoma payudara invasif dengan derajat

diferensiasi yang rendah akan mengekspresikan ER positif dan karsinoma

dengan derajat diferensiasi tinggi akan mengekspresikan ER negatif. Dimana

80% karsinoma payudara invasif dengan ER positif akan berespon terhadap

manipulasi hormonal. Karsinoma payudara invasif dengan ER positif respon

63

terhadap kemoterapi adalah lebih rendah. Sebaliknya, karsinoma payudara

invasif yang mengekspresikan ER kurang dari 10% akan berespon dengan

kemoterapi dan tidak berespon dengan terapi hormonal. Pada penelitian yang

dilakukan oleh Adebamowo, et al dan Lu, et al mendapatkan hubungan yang

bermakna antara ekspresi ER dengan derajat diferensiasi karsinoma payudara

(Ahmed, 2011)


payudara duktal invasif tipe tidak spesifik, didapatkan proporsi hasil

pemeriksaan IHK ER positif ( 53,4%) lebih tinggi dari hasil IHK ER negatif

(46,6%). Sedangkan hasil pemeriksaan IHK ER negatif lebih banyak pada

derajat tumor yang tinggi. Penelitian ini mirip dengan yang ditemukan oleh

Lee et al, pada 80 pasien penelitian menemukan ekspresi ER positif (63,7%)

lebih tinggi dari ER negatif (36,3%). Hasil penelitian lain yang mirip

didapatkan pada penelitian Suvarchala SB dengan 64 pasien mendapatkan hasil

ER negatif (57,89%) lebih tinggi pada derajat yang tinggi, dimana pada

penelitianya pembagian derajat diferensiasi tumor menggunakan derajat 1, 2

dan 3 (Lee et al, 2010; Suvarchala, 2011).

Prevalensi positif reseptor hormon estrogen pada karsinoma payudara

invasif di negara Asia didapatkan lebih rendah dibandingkan dengan negara

barat. Dari kepustakaan, di Amerika dan Australia mendapatkan bahwa

ekspresi ER positif adalah 65% sampai dengan 80%. Studi sebelumnya

menunjukkan bahwa pasien dengan hasil pemeriksaan ER positif mempunyai

harapan hidup relatif lebih panjang dibandingkan dengan pasien dengan ER

64

negatif. Kurang lebih 50-60% perempuan dengan hasil pemeriksaan IHK ER

positif akan mendapat beberapa seri terapi hormonal (Lester, 2010).

Setelah dilakukan uji statistik pada tabel 2x2 dengan uji Chi-Square,

hasilnya nilai p adalah 0,405, OR adalah 0,69 dan CI95% adalah 0,23 sampai

1,81. Jadi antara ekspresi ER dengan derajat diferensiasi tumor tidak terdapat

hubungan negatif yang bermakna dengan derajat diferensiasi tumor. Pada

penelitian ini reseptor estrogen tidak berpengaruh terhadap peningkatan derajat

diferensiasi tumor. Penelitian ini mirip dengan hasil yang didapatkan oleh

Ahmed HG, dengan menggunakan 137 sampel karsinoma payudara,

mendapatkan hubungan yang tidak bermakna antara ekspresi ER dan derajat

diferensiasi tumor. Hasil yang mirip juga didapatkan oleh Marjenah, et al, pada

penelitianya mendapatkan ekspresi ER juga tidak berhubungan dengan derajat

diferensiasi tumor (Ahmed, 2011)

Peningkatan derajat diferensiasi karsinoma payudara duktal invasif tipe

tidak spesifik selain dipengaruhi oleh ekspresi reseptor estrogen juga

dipengaruhi oleh faktor lainya. Faktor lain tersebut adalah gen BRCA1, dimana

adanya penurunan gen ini akan berhubungan derajat diferensiasi tumor yang

tinggi. Selain itu overekspresi protein Ki67, stromal CD 10, protein HER-2,

protein P53 dan adanya emboli sel tumor dalam pembuluh darah juga akan

meningkatkan derajat diferensiasi tumor. Faktor lain yang juga berperan dalam

peningkatan derajat diferensiasi tumor adalah DNA ploidy, dimana semakin

uneploidy derajat diferensi tumor akan semakin tinggi (Ellis et al, 2003; Lester,

2010, ).

65

Pada pemeriksaan gen hibridisasi dan teknik microarray menunjukkan

bahwa karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik gambaran level

genetiknya beranekaragam, dan hal ini berhubungan dengan gambaran copy

nomer penyimpangan gen, derajat diferensiasi tumor dan ekspresi reseptor

estrogen. Karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik derajat rendah

selalu diploidy atau mendekati diploidy , dan kelainan gen yang didapat

menunjukkan tempat delesi yang berulang pada 16q (>85%), tambahan pada

1q (60%) dan tambahan pada 16P (40%). Sebagai akibatnya akan terjadi

ketidak seimbangan translokasi pada kromosom 1 dan 16 pada 40% kasus

(Ellis et al,2003).

Berbeda dengan karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik

derajat tinggi, kelainan gennya sangat beranekaragam dan sering jelas

aneuploidy. Dengan demikian karakteristik sel ganas karsinoma payudara

duktal invasif tipe tidak spesifik derajat tinggi akan semakin jauh berbeda

dengan sel epitel payudara yang normal. Sebagai salah satu akibatnya reseptor

estrogen pada permukaan inti sel akan hilang, sehingga bersifat ER negatif.

Namun faktanya kira-kira 50% karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak

spesifik derajat tinggi menunjukkan karakteristik ER positif, yang merupakan

karakteristik karsinoma payudara dengan derajat rendah. Informasi ini

mendukung hipotesis bahwa perkembangan karsinoma payudara duktal invasif

dari derajat diferensiasi yang rendah ke derajat diferensiasi tinggi adalah

fenomena yang tidak biasa, dan teori ini membatasi bahwa karsinoma payudara

66

dengan derajat yang tinggi tidak akan selalu mengekspresikan ER negatif


Sedangkan uji Chi-Square untuk mengetahui tingkat kemaknaan hubungan

antara ekspresi COX-2 dengan ER adalah tidak bermakna (p = 0,405).

Penelitian ini mirip dengan yang didapatkan oleh Ranger et al (2004), Kelly et

al dan Lee (2010), mendapatkan hubungan negatif yang tidak signifikan antara

ekspresi COX-2 dengan ekspresi ER. Pada penelitian ini tidak terbukti bahwa

peningkatan ekspresi COX-2 melalui jalur peningkatan ekspresi ER, tetapi

kemungkinan melalui jalur lain, seperti melalui jalur peningkatan ekspresi

VEGF/endotelin-1 atau jalur BCL2/BAX atau jalur CD44.

Salah satu jalur peningkatan derajat diferensiasi tumor oleh protein COX-2

pada karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik adalah melalui jalur

aktivasi ER. Disamping itu terdapat jalur lain, yaitu melalui peningkatan

ekspresi protein BCL2, penurunan ekspresi protein BAX, peningkatan ekspresi

protein endotelin-1, VEGF, CD44, melemahkan signal NO dan adanya

kemampuan untuk pembentukan asam arakidonat baru (Divvela, 2010).

67

BAB VII

KESIMPULAN DAN SARAN

7.1 Kesimpulan

7.1.1 Terdapat hubungan positif yang bermakna antara ekspresi protein COX-2

dengan derajat diferensiasi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak

spesifik.

7.1.2 Tidak terdapat hubungan negatif yang bermakna antara ekspresi protein ER

dengan derajat diferensiasi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak

spesifik.

7.1.3 Tidak terdapat hubungan negatif yang bermakna antara ekspresi protein

COX-2 dengan ekspresi protein ER pada karsinoma payudara duktal

invasif tipe tidak spesifik.

7.2 Saran

7.2.1 Diperlukan panelitian lanjutan, untuk mengetahui apakah mekanisme lain

seperti jalur BAX/BCL2 atau VEGF/endotelin-1 atau CD44 memperantarai

pengaruh COX-2 terhadap derajat diferensiasi karsinoma payudara duktal

invasif tipe tidak spesifik.

68

DAFTAR PUSTAKA

Ahmed, H.G., Al-Adhraei, M.A; Al-Thobhani, A.K. 2011. Correlations of

Hormone Receptors (ER and PR), Her2/neu and p53 Expression in Breast

Ductal Carcinoma Among Yemeni Women. J C Immunology, 4: 1-9.

Bertagnolli, M., Viner, J.l., Hawk, E.T. 2008. Cyclooxygenase-2 as a Target for

Cancer Prevention and Treatment. In : Tavassoli, F.A., Devilee, P (eds).

Molecular Targeting in Oncology, Boston: Humana Press: p. 509-531.

Dirjen Yanmed. 2006. Kanker di Indonesia. Dirjen Yanmed Departemen

Kesehatan RI.

Dirjen Yanmed. 2008. Kanker di Indonesia. Dirjen Yanmed Departemen

Kesehatan RI

Divvela, A.K., Challa, S.R., Tagaram, I.S. 2010. Pathogenic Role of

Cyclooxygenase-2 in Cancer. J H Science, 56:502-516.

Ellis, I.O., Schnitt, S.J., Garau, X.S., Bussolati, G., Tavaaoli, F.A., Eusebi, V., et

al. 2003. Invasive Breast Carcinoma. in: Tavassoli FA, Devilee P (eds.).

WHO : Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital

Organs, Lyon: IARC: p.13-59.

Fosslien, E. 2001. Molecular Pathology of Cyclooxygenase-2 in Cancer-induced

Angiogenesis. Annals of Clinical and Laboratory Science, 31:325-348.

Ferrandina, G., Luriola, L., Distefano, M.G., Gessi, M., Legge, F., Maggiano, N.,

et al. 2002. Increased Cyclooxygenase -2 Expression Is Associated With

Chemotherapy Resistance and Poor Survival In Cervical Cancer Patients. J C

Oncology, 20:973-981.

Howe, L.R. 2007. Cyclooxygenase / Prostaglandin Signaling and Breast Cancer.

BC Research, 9:210.

Krcova, Z., Ehrmann, J., Krejci, V., Eliopoulos, A., Kolar, Z. 2008. TPL-2/COT

and COX-2 in Breast Cancer. J Biomed, 152:21-25.

69

Kulkarni, S., Patil, D.B., Diaz, L.K., Wiley, E.L., Morrow, M., Khan, S.A. 2008.

COX-2 and PPARy Expression are Potential Markers of Recurrence Risk in

Mammary Duct Carcinoma in-Situ. BMC Cancer, 8:1-14.

Lester, S.C. 2010. The Breast. in: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC, eds.

Robbin and Cotran’s Pathology Basic of Diseases. Philadelphia: Saunders

Elsevier: p. 1065-1095.

Laporan Standar Patologi Anatomi untuk Kanker Payudara. 2010. Ikatan Ahli

Patologi Indonesia.

Lester, S.C. 2010. Acute and Cronic Inflamation. in: Kumar V, Abbas AK, Fausto

N, Aster JC, eds. Robbin and Cotran’s Pathology Basic of Diseases.

Philadelphia: Saunders Elsevier : p. 43-77.

Lester, S.C., Bae, J.W., Woo, S.U., Kim, H., Kim, C.H. 2010. The Breast. in:

Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC, eds. Robbin and Cotran’s

Pathology Basic of Diseases. Philadelphia: Saunders Elsevier : p. 1139-1174.

Lee, J.A., Bae, J.W., Woo, S.U., Kim, H., Kim, C.H. 2010. Correlation between

COX-2 Expression and Hormone Receptors in Invasive Ductal Breast

Cancer. J Korean Surg, 78:140-148.

Madiyono, B., Moeslichan, S., Sastroasmoro, S., Budiman, I., Purwanto, S.H.

2011. Perkiraan Besar Sampel. Dalam : Sastroasmoro, S.,Ismael, S., editors.

Dasar-Dasar Metodelogi Penelitian Klinis.4.Ed. Jakarta: Sagung Seto. p.348-

382.

Monica, B.2004. Cyclooxigenase-2 (COX-2) as a Target for Cancer Prevention

and Treatment. Human Press, 2:509-541.

Ranger, G.S., Thomas, V., Jewell, A., Mokbel, K. 2004. Elevated

Cyclooxygenase -2 Expression Correlates with Distant Metastases in Breast

Cancer, J Cancer Research, 24:2349-2352.AR

CH ARTICOpen Access

Rosen, P.P. 2009. Invasive Duct Carcinoma: Assessment of Prognosis,

Morphologic Prognostic Markers, and Tumor Growth Rate. in: Rosen’s

70

Breast Pathology. 3rd

ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: p.

359-397.

Sihto, H., Lundin, J., Lundin, M., Lehtimaki, T., Ristimaki, A., Hilli, K., et al.

2011. Breast Cancer Biological Subtypes and Protein Expression Predict for

the Preferential Distant Metastasis Sites: a Nationwide Cohort Study. J Breast

Cancer, 13:1-11.

Sobolewski, C., Cerella, C., Dicato, M., Ghibelli, L., Diederich, M. 2010. The

Role of Cyclooxygenase -2 in Cell Proliferation and Cell Death in Human

Malignancies. J Cell Biology, 1-21.

Suvarchala, S.B; Nageswararao,R. 2011. Carcinoma Breast-Histopathological

And Hormone Receptors Correlation. J Biosci Tech, 2:340-348.

Surowiak, P., Materna, V., Matkowski, R., Kornafel, J., Wojnar, A., Pudelko, M.,

et al. 2005. Relationship between the Expression of Cyclooxygenase 2 and

MDR1/P-Glycoprotein in Invasive Breast Cancers and their Prognostic

Significance. J Breast Cancer, 7: 862-870.

Stasinopoulos, I., Mori, N., Bhujwalla, Z.M. 2008. The Malignant Phenotype of

Breast Cancer Cells Is Reduced by COX-2 Silencing. BMC Cancer, 10:1163-

1169.

Shim, V., Gauthier, M.L., Sudilovsky, D., Mantei, K., Chew, K.L., Moore, D.H.,

et al. 2003. Cylooxygenase-2 Expression is Related to Nuclear Grade in

Ductal Carcinoma in Situ and is Increase in its Normal Adjacent Epithelium.

J Cancer Res, 63:2347-2350.

Tavassoli, F.A., Eusebi, V. 2009. Staging of Breast Carcinoma and Prognostic and

Predictive Indicators. in: Sillverberg SG (Ed). Tumors of the Mammary

Gland-AFIP Atlas of Tumor Pathology, Series 4. Washington: AFIP : p. 123-

148.

Takeshita, E., Osanai, T., Higuchi, T., Soumaoro, L.T., Sugihar, K. 2005.

Elevated Cyclooxygenase -2 Expression is Associated with Histological

Grade in Invasive Ductal Breast Carcinoma. J Med Dent Sci, 42: 189-193.

71

Visscher, D.W., Pankratz, V.S., Santisteban, M., Reynolds, C., Ristimaki, A.,

Vierkant, R.A., et al. 2008. Association between Cyclooxygenase -2

Expression in Atypical Hyperplasia and Risk of Breast Cancer. jnci Oxford

Journals, 100:420-427.

Zhao, Y.S., Zhu, S., Li, X.W., Wang, F., Hu, F.A., Li, D, D.A., et al. 2008.

Association between NSAIDs use and Breast Cancer risk: a Systematic

Review and Meta-Analysis. Springer Science+Business Media, 10:1-8.

72

Lampiran 1

Formulir sediaan PA untuk pemeriksaan IHK COX-2 dan ER karsinoma payudara

duktal invasif tipe tidak spesifik

No No PA Nama Umur Jenis

operasi

Dx

klinis

Dx

PA

Grading

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

73

Lampiran 2

Hasil pemeriksaan karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik

berdasarkan Grading, IHK COX-2 dan ER

No sediaan IDC NOS

Grade

Hasil pulasan

IHK COX-2

Hasil pulasan IHK ER

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

74

Lampiran 3

Hasil pemeriksaan IHK COX-2 pasien karsinoma payudara duktal invasif tipe

tidak spesifik

NO

NO

Sediaan

IDC

Grade

Ekspresi cox-2

Score Intensitas Total Keterangan

0 1 2 3 4 0 1 2 3 1 0083/PP/11 3 4 3 7 Positif

2 0253/PP/11 2 0

0

0 Negatif

3 0700/PP/11 3

3

1

4 Positif

4 0813/PP/11 2 3 2 5 Positif

5 0836/PP/11 3

1

1

2 Negatif

6 0848/PP/11 2 0 0 0 Negatif

7 0989/PP/11 2 3 3 6 Positif

8 1003/PP/11 3

2

3 5 Positif

9 1073/PP/11 3 0 0 0 Negatif

10 1086/PP/11 2 2 1 3 Positif

11 1270/PP/11 2 1 1 2 Negatif

12 1283/PP/11 3 3 1 4 Positif

13 1300/PP/11 2

3

2

5 Positif

14 1328/PP/11 2 0

0

0 Negatif

15 1697/PP/11 3 3 1 4 Positif

16 1764/PP/11 2 0

0

0 Negatif

17 2390/PP/11 2

3

3 6 Positif

18 2438/PP/11 1 0

0

0 Negatif

19 2440/PP/11 2 0 0 0 Negatif

20 2547/PP/11 3 2 1 3 Positif

21 3166/PP/11 3 0 0 0 Negatif

22 3220/PP/11 3

1

2

3 Positif

23 4572/PP/11 2 0 0 0 Negatif

24 4769/PP/11 2 2 1 3 Positif

25 0023/PP/12 2 3 3 6 Positif

26 0108/PP/12 3 0 0 0 Negatif

27 0441/PP/12 3

2

2

4 Positif

28 0462/PP/12 3 0 0 0 Negatif

29 0648/PP/12 2

2

1

3 Positif

30 0699/PP/12 2 0 0 0 Negatif

31 0791/PP/12 2 3 2 5 Positif

32 1261/PP/12 2 0

0

0 Negatif

33 1341/PP/12 3 2 3 5 Positif

34 1372/PP/12 3 0

0

0 Negatif

35 1472/PP/12 3

2

3 5 Positif

36 1633/PP/12 2 3 3 6 Positif

37 1651/PP/12 3 0

0

0 Negatif

38 1661/PP/12 2 1 1 2 Negatif

75

39 1734/PP/12 3 3 3 6 Positif

40 1761/PP/12 3

2

1

3 Positif

41 1772/PP/12 1 1 1 2 Negatif

42 1798/PP/12 3 2 1 3 Positif

43 1858/PP/12 3 3 3 6 Positif

44 1889/PP/12 3 0

0

0 Negatif

45 1921/PP/12 3

4

3 7 Positif

46 2140/PP/12 3 4 3 7 Positif

47 2191/PP/12 3

3

3 6 Positif

48 2263/PP/12 3 0 0 0 Negatif

49 2387/PP/12 3

1

3 4 Positif

50 2535/PP/12 1 0 0 0 Negatif

51 2549/PP/12 3 1 2 3 Positif

52 2629/PP/12 3 0 0 0 Negatif

53 2832/PP/12 2 0

0

0 Negatif

54 2871/PP/12 3 2 2 4 Positif

55 2875/PP/12 1 3 3 6 Positif

56 3014/PP/12 2 0 0 0 Negatif

57 3066/PP/12 3 3 1 4 Positif

58 3149/PP/12 2 0 0 0 Negatif

59 3235/PP/12 3

3

3 6 Positif

60 3816/PP/12 3 0 0 0 Negatif

Keterangan :

Ekspresi COX-2 diberi skor 0(< 6%), +1(6-25%), +2 (26-50%), dan +3(51-75%)

dan +4 (76-100%) dari seluruh sel-sel tumor. Intensitas pengecatan diberi skor 0 (

negatif), 1 (lemah), 2 (sedang) dan 3 (kuat ). Jumlah skor dari sel tumor yang

tercat dan intensitas warna pengecatan antara 0 sampai 7. Untuk menyimpulkan

hasil dari pengecatan IHK COX-2 yaitu skor dengan jumlah lebih dari atau sama

dengan tiga (≥3) dianggap positif, sedangkan skor kurang dari tiga dianggap

negatif.

76

Lampiran 4

Hasil pemeriksaan IHK ER pasien karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak

spesifik

NO

NO PA NAMA UMUR

(Thn)

ALAMAT IDC

GRADE

IHK ER

1 0083/PP/11 Ni Md Suratni 50 Denpasar 3 - (negatif)

0253/PP/11 Hadijah 39 Lombok 2 + sedang Pada

75% luas tumor

3 0700/PP/11 Wyn Sujati 37 Badung 3 - (negatif)

4 0813/PP/11 Wyn Ranih 54 Bangli 2 - (negatif)

5 0836/PP/11 Md Seleber 57 Gianyar 3 + Ringan pada

50% tumor

6 0848/PP/11 Ayu Dwiyoni 51 Denpasar 2 +sedang pada

20% tumor

7 0989/PP/11 Kt Deariani 53 Singaraja 2 - (negatif)

8 1003/PP/11 Ni NYm Rati 38 Karangasem 3 - (negatif)

9 1073/PP/11 Cok Istri 33 Gianyar 3 - (negatif)

10 1086/PP/11 Wyn Suci 41 Denpasar 2 - (negatif)

11 1270/PP/11 Sumarni 46 Lombok 2 + ringan pada

50% tumor

12 1283/PP/11 Magdalena 53 Lombok 3 - (negatif)

13 1300/PP/11 Dw Ayu

Suartini

41 Bangli 2 - (negatif)

14 1328/PP/11 Minawarni IQ 79 Lombok 2 + sedang pada

70% tumor

15 1697/PP/11 Md Takir 70 Kelungkung 3 - (negatif)

16 1764/PP/11 Ni Md

Ambarawati

44 Denpasar 2 +1 ringan pada

50% tumor

17 2390/PP/11 Ayu Asriani 46 Denpasar 2 + sedang pada

45%tumor

18 2438/PP/11 AA Meirayani 47 Tabanan 1 - (negatif)

19 2440/PP/11 Rubiasih 49 Denpasar 2 - (negatif)

20 2547/PP/11 Wyn Ratin 48 Bangli 3 - (negatif)

21 3166/PP/11 Kt Korni 54 Badung 3 - (negatif)

22 3220/PP/11 Md Supartini 55 Singaraja 3 + kuat pada 80%

tumor

23 4572/PP/11 Md Westri 44 Tabanan 2 - (negatif)

24 4769/PP/11 Ni Centong 50 Gianyar 2 - (negatif)

25 0023/PP/12 Ni Wyn Warni 35 Gianyar 2 +kuat pada 60%

tumor

26 0108/PP/12 Ni Md Rosina 52 Denpasar 3 - (negatif)

27 0441/PP/12 Kt Keni 37 Kelungkung 3 +kuat pada 80%

28 0462/PP/12 Ni Wyn Karni 59 Tabanan 3 +kuat pada 80%

29 0648/PP/12 Susilowati 64 Badung 2 +ringan pada 10%

tumor

30 0699/PP/12 Midahwati 38 Lombok 2 +sedang pada 50

%

31 0791/PP/12 Ni Md 47 Denpasar 2 +sedang pada

77

Budiasih 70%

32 1261/PP/12 Mariani Ni

Made

28 Karangasem 2 +kuat pada 40%

tumor

33 1341/PP/12 Nym Sri 45 Gianyar 3 +kuat pada 50%

tumor

34 1372/PP/12 Nym Wati 37 Karangasem 3 - (negatif)

35 1472/PP/12 Sumiati Inaq 56 Lombok 3 +kuat pada 90%

tumor

36 1633/PP/12 Inaq Nuryani 43 Lombok 2 +kuat pada 40%

tumor

37 1651/PP/12 Sang Ayu

Puspa

52 Badung 3 +kuat pada 80%

tumor

38 1661/PP/12 Sela 55 Lombok 2 +sedang pada

40% tumor

39 1734/PP/12 Ni Pt Esrter 41 Kelungkung 3 - (negatif)

40 1761/PP/12 Kt Santiani 46 Badung 3 +ringan pada 15%

tumor

41 1772/PP/12 Ni Wyn Warti 46 Badung 1 - (negatif)

42 1798/PP/12 Ni Kt Werni 35 Karangasem 3 +sedang pada

30% tumor

43 1858/PP/12 MdAyu

Mediati

42 Karangasem 3 +kuat pada 40%

tumor

44 1889/PP/12 Ni Wyn

Mudiani

40 Bangli 3 +sedang pada

80% tumor

45 1921/PP/12 Ni Nym Warti

43 Bangli 3 - (negatif)

46 2140/PP/12 Ni Kt Toya 53 Kelungkung 3 - (negatif)

47 2191/PP/12 DRA Istihora 48 Lombok 3 +ringan pada 60%

48 2263/PP/12 Nengah

Ariasih

52 Denpasar 3 +kuat pada 70%

tumor

49 2387/PP/12 Pt Indriati 62 Denpasar 3 - (negatif)

50 2535/PP/12 Ayu

Lindayani

56 Denpasar 1 +kuat pada 70%

tumor

51 2549/PP/12 Pt eka Warsi 33 Kelungkung 3 - (negatif)

52 2629/PP/12 Gst Ayu

Suciati

68 Karangasem 3 - (negatif)

53 2832/PP/12 Wayan Lenci 70 Gianyar 2 - (negatif)

54 2871/PP/12 Sudani Ni

Made

42 Denpasar 3 - (negatif)

55 2875/PP/12 Gusti Kt

Mirah

43 karangasem 1 +kuat pada 60%

tumor

56 3014/PP/12 Eleonora

Rosuati

Tholense

36 Tabanan 2 + kuat pada 60%

tumor

57 3066/PP/12 Ni Kt Dangin 71 Karangasem 3 + kuat pada 70 %

tumor

58 3149/PP/12 Ni Wyn Sitep 50 Kelungkung 2 - (negatif)

59 3235/PP/12 Jublina Salukh 58 Denpasar 3 +kuat pd 50%

78

tumor

60 3816/PP/12 Talmi

61 Jemberana 3 + ringan pada 1-

2% tumor

Keterangan :

Ekspresi sel yang mengekspresikan ER akan tampak berwarna coklat pada inti sel

ganas. Penilaian ekspresi ER dibuat berdasarkan laporan standar Patologi tahun

2010 dan dikatakan positif apabila sama atau lebih dari 1 % sel tumor ganas

invasif terpulas pada inti, dengan intensitas lemah, sedang dan kuat.

79

Lampiran 5

Analisa data hasil pemeriksaan IHK COX-2 dan derajat diferensiasi tumor pasien


cox2 * grade Crosstabulation

Grade

Total low grade high grade

cox2 negatif Count 16 11 27

Expected Count 12.2 14.8 27.0

positif Count 11 22 33


Total Count 27 33 60


Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-sided)

Exact Sig. (2-sided)


Pearson Chi-Square 4.033a 1 .045

Continuity Correctionb 3.053 1 .081

Likelihood Ratio 4.068 1 .044

Fisher's Exact Test .068 .040

Linear-by-Linear Association 3.966 1 .046

N of Valid Casesb 60

a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 12,15.

b. Computed only for a 2x2 table

Risk Estimate

Value

95% Confidence Interval

Lower Upper

Odds Ratio for cox2 (negatif / positif)

2.909 1.013 8.355

For cohort grade = low grade 1.778 1.000 3.159

For cohort grade = high grade .611 .365 1.023

N of Valid Cases 60

80

Lampiran 6

Analisa data hasil pemeriksaan IHK ER dan derajat diferensiasi tumor pasien


ER * grade Crosstabulation

Grade

Total low grade high grade

ER Positif Count 11 17 28


Negative Count 16 16 32




Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-sided)



Pearson Chi-Square .693a 1 .405

Continuity Correctionb .327 1 .567

Likelihood Ratio .695 1 .405


Linear-by-Linear Association .681 1 .409




Risk Estimate

Value


Lower Upper

Odds Ratio for ER (positif / negatif)

.647 .232 1.808

For cohort grade = low grade .786 .442 1.398

For cohort grade = high grade

1.214 .769 1.918

N of Valid Cases 60

81

Lampiran 7

Analisa data hasil pemeriksaan IHK COX-2 dan ER pasien karsinoma payudara duktal

invasif tipe tidak spesifik

cox2 * ER Crosstabulation

ER

Total Positif Negative

cox2 Negative Count 11 16 27


Positif Count 17 16 33




Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Pearson Chi-Square .693a 1 .405

Continuity Correctionb .327 1 .567

Likelihood Ratio .695 1 .405


Linear-by-Linear Association .681 1 .409




82

Risk Estimate

Value


Lower Upper

Odds Ratio for cox2 (negatif

/ positif) .647 .232 1.808

For cohort ER = positif .791 .451 1.388

For cohort ER = negative 1.222 .763 1.957

N of Valid Cases 60

ekspresi cyclooxygenase-2 berhubungan positif dengan derajat

Documents

Transcript of ekspresi cyclooxygenase-2 berhubungan positif dengan derajat