Effekter af tidlige indsatser på børns og mødres sundhed og ......2 Formal og baggrund˚...

Effekter af tidlige indsatser pabørns og mødres sundhed og

trivselKan den universelle indsats betale sig pa kort og længere sigt?

Miriam Wust, SFI og AU RECEIV

Temadag i Region Midt “De sarbare gravide”, 25.3.2015

2

Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling

Motivation: Effekter af tidlige indsatser

I Danmark har vi en lang tradition for universelle indsatser tilfremme af børn og familiers sundhed og trivsel

• Sundhedsplejeordningen fra 1937

• Svangreomsorg

• Hospitalsindlæggelse

• Daginstitutioner

Ideen er at forebyggelse for alle

• løfter hele befolkningens sundhedsstatus

• hjælper med at identificere risikogrupper tidligt og handle efterbehov

3


Motivation: Effekter af tidlige indsatser

Vi har mindre tradition for at systematisk studere effekterne afdisse ordninger

Men i dagens Danmark er de universelle ordninger under pres

• økonomi

• konkurrerende modeller

• spørgsmalet om universelle indsatser rammer “for bredt”

Der efterspørges dokumentation for effekt/omkostningseffektivitet.

4


Motivation: Stigende interesse i tidlige indsatser og deres effekter

Forhold i barndom har en statistisk sammenhæng med udfald ivoksenliv: sundhed, uddannelse, tilknytning til arbejdsmarkedet

Stigende interesse i at evaluere effekterne af tidlige indsatser (fxfood stamps, daginstitution, hjemmebesøg)

Er de tidlige indsatser “cost effective” - maske ja, specielt nar viinddrager langsigtede effekter (de fleste studier maler kun megetkortsigtede effekter)→ Heckmans framework

MEN: Hvordan kan vi male de kort- og langsigtede effekter?(Metode, data)

5


Udfordringer

Metode: Kvinder og børn bliver ikke tilfældigt allokeret tilmere/mindre svangreomsorg, længere/korterehospitalsindlæggelser, flere/færre sundhedsplejerskebesøg

→ Denne selektion af kvinder/børn gør det svært at identificereeffekter (“arsagssammenhængen”)

Data: for at male langsigtede effekter skal vi have data over langtid!

6


Programmet i dag:Min forskning i effekter af tidlige indsatser i Danmark

• Er der brug for universelle indsatser i dag?• Kort- og langsigtede effekter af ambulante fødsler - med fokus

pa effekter pa “risikofamilier”• Kortsigtede effekter af strejken i 2008

• Opsamling: Forskning i de universelle ordninger - ønskelistenfra en forsker

7


Programmet i dag

Jeg vil ogsa lægge lidt vægt pa

• Betydningen af de gode data

• Betydningen af det gode design

• Betydningen af samarbejde mellem anvendt forskning ogpraksis!

Disclaimer: Jeg fokuserer ikke udelukkende pa sarbare gravide!

8


Hans Henrik Sievertsen and Miriam Wust, 2015:Discharge on the day of birth, parental response and health and

schooling outcomesSFI Working Paper 01:2015.

9


Ambulante fødsler vs indlæggelser efter fødslen

Hvad er den kausale effekt af ambulante fødsler pa

• børn og mødres sundhed pa kort og længere sigt?

• børns succes i uddannelsessystemet?

OG: Kan vi identificere mekanismer? (sundhed, forældresinvesteringer)

OG: Er effekterne lige store for alle? (sundhed, forældresinvesteringer)

10


Eksisterende studier - og deres mangler

Vi ved relativ lidt om kort- og langsigtede effekter af ambulantefødsler, de bedste studier er fra USA

• Almond & Doyle, 2011 (AEJ:EP): Udskrivning efter 1(2) døgner ikke værre end udskrivning efter 2(3) døgn

• Evans & Garthwaite, 2012 (RESTAT): Tidligere udskrivningerpavirker “risikofamilier” negativt

Vi ved meget lidt om mekanismer

• Er det selve monitoreringen, som er vigtig?

• Er det forældres investeringer, som bliver pavirket?

11


Vores bidrag

Vi er de første som ser pa

• udskrivelse pa selve dagen af fødslen (ambulant fødsel)

• mindre alvorlige mal for sundhed (lægekontakter)

• mødrene og børnene

• langsigtede konsekvenser for børnene (skolepræstation)

• heterogenitet af effekterne

• mekanismer

12


Vores metode: Variation i brug af ambulante fødsler

• ambulante fødsler bliver det nye standardtilbud i et antal amter• dette gælder flergangsfødende i den periode vi ser pa

RibeVejle

RingkøbingÅrhus

Viborg

Not treated

1990

1993

2002

2003

Introduktion af ambulante fødsler 1990-2003

13


Metode og data II

Vi anvender et “difference-in-differences design”: vi sammenlignerforskel i udfald for fødsler før/efter introduktionen i amter somimplementerer/ikke implementerer

• Kvinderne har ikke valgt under hvilken ordning de føder. (vitester: vi ser pa det amt kvinderne bor i)

• Udviklingen i udfaldsmal ville være den samme i de to typeramter hvis ikke man havde indført ordningen. (vi tester ved atse pa førstegangsfødende)

14


Metode og data III

Vi bruger registerdata for alle børn født 1985-2006:

• paritet, fødselsoutcomes (APGAR, fødselsvægt)

• indlæggelser i danske hospitaler,

• diagnoser,

• kontakter til egen læge,

• 9. klasse karakter,

• nationale test,

• morens baggrund (uddannelse, indkomst, alder, sundhed)

sammen med vores viden om timing af introduktionen afambulante fødsler

15


Registerdatas mangler i projektet

Registerdata

• giver sundhedsoplysninger tidligt efter fødslen men sa ser viikke børnene igen før de nationale tests/9. klasse

• maler sundhed udelukkende som fordbug af sundhedsydelserog etablerede diagnoser

• siger ikke sa meget om mulige mekanismer (forældresreaktioner)

16


Survey data i projektet: Bedre Sundhed for Mor og Barn

Er en

• survey iblandt mødre til ca 100.000 gravide i Danmark mellem1997-2003

• survey waves: 2 i graviditeten, 6 maneder, 18 maneder, 7 ar,11 ar

Vi bruger information om: mor-rapporteret sundhed (7 ar), morensinvesteringer (amning, 18 manedsinterview)

17


Baggrund for introduktionen af ambulante fødsler

Prenatal care

• Mødre vælger deres hosptial (< 2% hjemmefødsler).

• Prenatal care: egen læge, jordemoder.

Postnatal care

• Indlæggelse, længden er reguleret pa amtsniveau.

• Kontakter til egen læge.

• SHP besøg (kommuneansvar).

18


Intorduktionen af ambulante fødsler

0.1

.2.3

.4.5

Per

cent

age

of a

ll m

ultip

arou

s bi

rths

1985 1990 1995 2000 2005

Treated counties Untreated counties

Raten af ambulante fødsler for flergangsfødende

19


Beskrivende statistik

Mean SD N–Yearly means–

1985 1998 2006

Same-day discharge 0.14 0.35 714,562 0.04 0.14 0.24Number of hospital nights 3.43 6.14 714,562 5.27 3.11 2.25Child readmitted day ≤ 28 0.04 0.20 714,562 0.03 0.04 0.06Child readmitted day ≤365 0.21 0.40 714,562 0.18 0.20 0.24Mother readmitted day ≤28 0.02 0.15 714,562 0.01 0.04 0.03Mother readmitted day ≤365 0.09 0.29 714,562 0.10 0.10 0.08Child GP cont. ≤ 28 days 0.38 0.89 345,769 0.12 0.59Child GP cont. ≤ 3 years 23.43 16.49 345,769 22.56 23.08Mother GP cont. ≤ 28 days 1.15 1.55 345,769 1.08 1.28Mother GP cont. ≤ 3 years 24.68 19.22 345,769 24.00 25.84

Mother post birth compl 0.03 0.18 310,126 0.03 0.04Child: Nut.rel.dia., day ≤ 28 0.03 0.18 345,769 0.03 0.04Child: Nutrition, day ≤ 28 0.01 0.07 345,769 0.00 0.01Child: Jaundice, day ≤ 28 0.03 0.17 345,769 0.03 0.03

20


Resultater I: Genindlæggelser

FS RF 2SLS(1) (2) (3) Mean

A. Hospital Readmission Outcomes - Sample: 1985-2006;

Post × County 0.24∗∗∗(0.02)

Child readmitted day ≤ 28 0.01∗∗∗ 0.03∗∗∗0.04(0.00) (0.01)

Child readmitted day ≤365 -0.01 -0.040.21(0.01) (0.02)

Mother readmitted day ≤28 0.00 0.020.02(0.00) (0.01)

Mother readmitted day ≤365 -0.01 -0.050.09(0.01) (0.04)

Notes: Standard errors clustered on the hospital×year level in parenthesis. ∗ p¡0.1, ∗∗ p¡0.05, ∗∗∗ p¡0.01.

21


Resultater II: Lægekontakter, barn og mor

RF 2SLS(1) (2) Mean

B. General Practitioner Outcomes- Sample: 1997-2006;

Post × County 0.24∗∗∗(0.02)

Child GP cont. ≤ 28 days 0.11∗∗∗ 0.48∗∗∗0.38(0.04) (0.16)

Child GP cont. ≤ 3 years 0.56 2.3723.43(0.38) (1.50)

Mother GP cont. ≤ 28 days 0.18∗∗∗ 0.92∗∗∗1.15(0.03) (0.12)

Mother GP cont. ≤ 3 years 1.16∗∗ 4.89∗∗∗24.68(0.46) (1.87)


22


Resultater III: Skolepræstation

RF 2SLS(1) (2) Mean

D. 9th grade GPA Outcomes - Sample: 1985-1995;Post × County 0.24∗∗∗

(0.02)

9th grade GPA (standard score) -0.03∗ -0.10∗-0.05(0.01) (0.06)

9th grade Math (standard score) -0.01 -0.05-0.05(0.01) (0.06)

9th grade Danish (standard score) -0.03∗∗ -0.12∗∗-0.04(0.01) (0.05)


23


Er effekterne ens for alle?

Vi ser pa tre forskellige grupper af mødre/børn, som vi definerer udfra

• morens civilstatus, uddannelse, alder, beskæftigelse (proxiesfor morens karakteristika)

• barnets fødselsvægt (proxy for barnets sundhed ved fødslen)

24


Er effekterne ens for alle?

Child readmitted ≤ 28 days

0.0

2.0

4.0

6.0

8C

oeffi

cien

t

0-33% 33-66% 66-100% Propensity score share

9th grade Danish

-.4

-.2

0.2

Coe

ffici

ent

0-33% 33-66% 66-100% Propensity score share

25


Mekanismer: Forældres vurderinger (sundhed) og forældresinvesteringer

FS RF 2SLSMean

(1) (2) (3)

A. Danish National Birth Cohort Survey - Sample: 1997-2003;Post × County 0.20∗∗∗

(0.02)

Breastfeeding ≥ 4 months -0.05∗∗ -0.23∗∗0.72(0.02) (0.10)

All 7 vaccines, 18 months -0.00 -0.010.85(0.01) (0.05)

Food allergy, age 7 -0.00 -0.020.01(0.00) (0.02)

Asthma age 7, mother reported -0.03∗∗∗ -0.13∗∗∗0.13(0.01) (0.04)

Mother reported poor health, age 7 0.00 0.020.03(0.00) (0.02)

26


Mekanismer: Heterogenitet i forældres investeringer

(1) (2) (3)

Sample 0-33 34-66 67-100

A. Danish National Birth Cohort Survey - Sample: 1997-2003;Post × County 0.19∗∗∗ 0.22∗∗∗ 0.20∗∗∗

(0.01) (0.02) (0.03)

Breastfeeding ≥ 4 months -0.37∗ -0.28∗∗∗ 0.02(0.20) (0.10) (0.12)[0.65] [0.75] [0.78]

All 7 vaccines, 18 months 0.11 -0.05 -0.10(0.10) (0.07) (0.08)[0.87] [0.85] [0.82]

Food allergy, age 7 -0.06 0.00 0.00(0.04) (0.03) (0.01)[0.01] [0.01] [0.01]

Asthma age 7, mother reported -0.10 -0.19∗∗∗ -0.09(0.07) (0.05) (0.12)[0.15] [0.12] [0.12]

Mother reported poor health, age 7 0.12∗∗∗ 0.01 -0.09∗∗(0.03) (0.04) (0.04)[0.03] [0.03] [0.03]

27


Konklusion

Ambulante fødsler som nyt “default”

• øger kontakterne til egen læge og genindlæggelser pa kortsigt (substitution?)

• har varigt effekt pa kontkater til egen læge (sundhedseffekt?)

• pavirker success i skolen - specielt for børn med risikofaktorer

• pavirker forældres investeringer (amning) - og disse effekterer ogsa heterogene

Spændende at undersøge mere hvad tidlige indsatser betyder forforældres investeringer...

28


Hanne Kronborg, Hans Henrik Sievertsen and Miriam Wust, 2015:The effect of care around birth on

infant and mother health and maternal health investments -Evidence from a nurse strikeunpublished working paper.

29


Et effektstudie som udnytter strejken i 2008 for at...

• se pa betydningen af tidlige indsatser: kan de fremmefamiliens investeringer, kundskaber, viden? (amning,mor-barn-kontakt)

30


Strejken i 2008

APR 11 Forhandlingerne for sundhedskartellet bryder sammen.APR 16 Jordemøder, syge- og sundhedsplejersker gar i strejke

• undtagelse: nødberedskab• aflysning af et stort antal operationer og standard pleje som fx

hjemmebesøg

JUN 13 Forhandlingerne om ny aftale lykkes.

JUN 15 Sundhedspersonalet vender tilbage til arbejde.

31


Baggrund

• Prenatal: Jordemoderkonsultationer (4-7) & konsultationerhos egen læge (3)

• Fødsel: Fødsel og hospitalsindlæggelse (0-3 nætter)

• Postnatal: Sundhedsplejerskebesøg (3-7) & konsultationerhos egen læge (3/2 barn/mor)

32


Metode: Strejken i 2008 som et “naturligt eksperiment”

.4.5

.6.7

.8.9

1In

itial

hom

e vi

sit

2007m1 2008m1 2009m1 2010m1

Andel af mødre i DBS som har modtaget besøg A

33


Kort om Data

Administrative data (Danmark Statistik), 2007-2012• Fødselsregister: diagnoser, fødselsoutcomes• Data om mødres indkomst, uddannelse,...• Kontakter til hospitaler (LPR) og egen læge (med honorar)

Database Børns Sundhed, admin., 2007-2009• Timing af hjemmebesøg, amning

Survey med mødre fra Midtjylland, forar og efterar 2008• Timing af hjemmebesøg, amning

34


Strejken og jordemoderkontakterJuni 15April 16

Prenatal

Fødsel

Postnatal

44.

34.

64.

95.

25.

5M

idw

ife c

onta

cts

-60 -40 -20 0 20 40 60 80 100 120Days to strike start

2008 2009

35


Strejken og ambulante fødslerJuni 15April 16

Prenatal

Fødsel

Postnatal

0.0

5.1

.15

.2.2

5.3

.35

.4.4

5.5

Dis

char

ged

on th

e da

y of

birt

h


2008 2009

36


Strejken og det tidlige hjemmebesøgJuni 15April 16

Prenatal

Fødsel

Postnatal

.2.3

.4.5

.6.7

.8.9

1In

itial

hom

e vi

sit

-60 -45 -30 -15 0 15 30 45 60Days to cutoff

2008 2009

37


Den “samlede pakke”

44.

34.

64.

95.

25.

5M

idw

ife c

onta

cts


2008 2009

Jordemoderkontakter

0.0

5.1

.15

.2.2

5.3

.35

.4.4

5.5

Dis

char

ged

on th

e da

y of

birt

h


2008 2009

Ambulante fødsler

.2.3

.4.5

.6.7

.8.9

1In

itial

hom

e vi

sit

-60 -45 -30 -15 0 15 30 45 60Days to cutoff

2008 2009

Tidligt hjemmebesøg

38


Resultater: Barnets kontakter til egen læge i den første maned

.3.5

.7.9

1.1

Chi

ld G

P c

onta

cts

$\le

q$ 2

8 da

ys

-60 -45 -30 -15 0 15 30 45 60Days to cutoff

2009 2008

39


Resultater: Morens kontakter til egen læge i den første maned

.7.9

1.1

1.3

1.5

Mot

her

GP

con

tact

s $\

leq$

28

days

-60 -45 -30 -15 0 15 30 45 60Days to cutoff

2009 2008

40


Amning

-0.2

0-0

.15

-0.1

0-0

.05

0.00

0.05

Par

amet

er e

stim

ate

-42-29 -28-15 -14-1 0-13 14-27 28-41 42-58 Time to strike initiation (fortnight bins)

Control period(s) Significance2007 & 2009 10%2007 5%2009

41


Konklusion

Strejken havde kun meget kortvarige konsekvenser pa forbrug afandre sundhedsydelser→ en kort periode, DK kom tilbage til“default care” hurtigt

Vi har problemer med styrken i vores undersøgelse→ ikkeoverbevisende at se pa sjældne hændelser som fx bestemtediagnoser

MEN: der er indikation for en reaktion af forældrene→ Amning fylder meget i den første periode efter fødslen og vi sertegn pa at en mangel pa tidlige hjemmebesøg kan spores iammevarigheden.

42


De danske universelle ordninger for mødre og deres børn

• Vi har fokus pa universelle ordninger i DK - som kommer ud tilalle familier og dermed er egnet til at opspore problemer

• Vi har stadigt relativt lidt viden om “hvad der virker og forhvem”

• Fremtiden af de universelle ordninger? Betyder de universelleordninger noget for særligt udsatte familier?

43


Svaret er: Ja!

• Forkortelse af indlæggelseslængde - pavirker svage forældreog deres børn mest

• Det er ikke kun børnenes sundhed som bliver pavirket, menogsa forældrenes investeringer

• Viden?• Selvsikkerhed i forældrerollen?

44


Data, data, data...

• Gode, relevante data er vigtige for at kunne lave godeeffektstudier

• Et eksempel: de nationale registre indeholder ikke nogle godeoplysninger om fx kommunale sundhedsordninger, mal formor-barn kontakt, amning...

• Der er mange eksempler for potentielle projekter:konsultation vs hjemmebesøg, timing af screening,timing/format af jordemoderbesøg ift sundhedsadfærd...

45


Metode, metode, metode...

For at lave det gode effektstudie - og for pa længere sigt at kunnedokumentere effekter og omkostningseffektivitet - har vi brug fordet gode design!

Nogle gange kan det være eksperimentelt - nogle gange (somillustreret i dag) er der andre veje frem.

Samarbejde mellem forskning og praksis tidligt i processen kanhjælpe med at generere den viden vi ønsker at have om bl.a.sundhedsplejerskeordningen!

46


Tak for opmærksomheden!

Kontakt mig gerne pa [email protected]!

Effekter af tidlige indsatser på børns og mødres sundhed og ......2 Formal og baggrund˚...

Documents

Transcript of Effekter af tidlige indsatser på børns og mødres sundhed og ......2 Formal og baggrund˚...