Effekter af tidlige indsatser pabørns og mødres sundhed og
trivselKan den universelle indsats betale sig pa kort og længere sigt?
Miriam Wust, SFI og AU RECEIV
Temadag i Region Midt “De sarbare gravide”, 25.3.2015
2
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Motivation: Effekter af tidlige indsatser
I Danmark har vi en lang tradition for universelle indsatser tilfremme af børn og familiers sundhed og trivsel
• Sundhedsplejeordningen fra 1937
• Svangreomsorg
• Hospitalsindlæggelse
• Daginstitutioner
Ideen er at forebyggelse for alle
• løfter hele befolkningens sundhedsstatus
• hjælper med at identificere risikogrupper tidligt og handle efterbehov
3
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Motivation: Effekter af tidlige indsatser
Vi har mindre tradition for at systematisk studere effekterne afdisse ordninger
Men i dagens Danmark er de universelle ordninger under pres
• økonomi
• konkurrerende modeller
• spørgsmalet om universelle indsatser rammer “for bredt”
Der efterspørges dokumentation for effekt/omkostningseffektivitet.
4
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Motivation: Stigende interesse i tidlige indsatser og deres effekter
Forhold i barndom har en statistisk sammenhæng med udfald ivoksenliv: sundhed, uddannelse, tilknytning til arbejdsmarkedet
Stigende interesse i at evaluere effekterne af tidlige indsatser (fxfood stamps, daginstitution, hjemmebesøg)
Er de tidlige indsatser “cost effective” - maske ja, specielt nar viinddrager langsigtede effekter (de fleste studier maler kun megetkortsigtede effekter)→ Heckmans framework
MEN: Hvordan kan vi male de kort- og langsigtede effekter?(Metode, data)
5
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Udfordringer
Metode: Kvinder og børn bliver ikke tilfældigt allokeret tilmere/mindre svangreomsorg, længere/korterehospitalsindlæggelser, flere/færre sundhedsplejerskebesøg
→ Denne selektion af kvinder/børn gør det svært at identificereeffekter (“arsagssammenhængen”)
Data: for at male langsigtede effekter skal vi have data over langtid!
6
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Programmet i dag:Min forskning i effekter af tidlige indsatser i Danmark
• Er der brug for universelle indsatser i dag?• Kort- og langsigtede effekter af ambulante fødsler - med fokus
pa effekter pa “risikofamilier”• Kortsigtede effekter af strejken i 2008
• Opsamling: Forskning i de universelle ordninger - ønskelistenfra en forsker
7
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Programmet i dag
Jeg vil ogsa lægge lidt vægt pa
• Betydningen af de gode data
• Betydningen af det gode design
• Betydningen af samarbejde mellem anvendt forskning ogpraksis!
Disclaimer: Jeg fokuserer ikke udelukkende pa sarbare gravide!
8
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Hans Henrik Sievertsen and Miriam Wust, 2015:Discharge on the day of birth, parental response and health and
schooling outcomesSFI Working Paper 01:2015.
9
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Ambulante fødsler vs indlæggelser efter fødslen
Hvad er den kausale effekt af ambulante fødsler pa
• børn og mødres sundhed pa kort og længere sigt?
• børns succes i uddannelsessystemet?
OG: Kan vi identificere mekanismer? (sundhed, forældresinvesteringer)
OG: Er effekterne lige store for alle? (sundhed, forældresinvesteringer)
10
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Eksisterende studier - og deres mangler
Vi ved relativ lidt om kort- og langsigtede effekter af ambulantefødsler, de bedste studier er fra USA
• Almond & Doyle, 2011 (AEJ:EP): Udskrivning efter 1(2) døgner ikke værre end udskrivning efter 2(3) døgn
• Evans & Garthwaite, 2012 (RESTAT): Tidligere udskrivningerpavirker “risikofamilier” negativt
Vi ved meget lidt om mekanismer
• Er det selve monitoreringen, som er vigtig?
• Er det forældres investeringer, som bliver pavirket?
11
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Vores bidrag
Vi er de første som ser pa
• udskrivelse pa selve dagen af fødslen (ambulant fødsel)
• mindre alvorlige mal for sundhed (lægekontakter)
• mødrene og børnene
• langsigtede konsekvenser for børnene (skolepræstation)
• heterogenitet af effekterne
• mekanismer
12
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Vores metode: Variation i brug af ambulante fødsler
• ambulante fødsler bliver det nye standardtilbud i et antal amter• dette gælder flergangsfødende i den periode vi ser pa
RibeVejle
RingkøbingÅrhus
Viborg
Not treated
1990
1993
2002
2003
Introduktion af ambulante fødsler 1990-2003
13
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Metode og data II
Vi anvender et “difference-in-differences design”: vi sammenlignerforskel i udfald for fødsler før/efter introduktionen i amter somimplementerer/ikke implementerer
• Kvinderne har ikke valgt under hvilken ordning de føder. (vitester: vi ser pa det amt kvinderne bor i)
• Udviklingen i udfaldsmal ville være den samme i de to typeramter hvis ikke man havde indført ordningen. (vi tester ved atse pa førstegangsfødende)
14
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Metode og data III
Vi bruger registerdata for alle børn født 1985-2006:
• paritet, fødselsoutcomes (APGAR, fødselsvægt)
• indlæggelser i danske hospitaler,
• diagnoser,
• kontakter til egen læge,
• 9. klasse karakter,
• nationale test,
• morens baggrund (uddannelse, indkomst, alder, sundhed)
sammen med vores viden om timing af introduktionen afambulante fødsler
15
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Registerdatas mangler i projektet
Registerdata
• giver sundhedsoplysninger tidligt efter fødslen men sa ser viikke børnene igen før de nationale tests/9. klasse
• maler sundhed udelukkende som fordbug af sundhedsydelserog etablerede diagnoser
• siger ikke sa meget om mulige mekanismer (forældresreaktioner)
16
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Survey data i projektet: Bedre Sundhed for Mor og Barn
Er en
• survey iblandt mødre til ca 100.000 gravide i Danmark mellem1997-2003
• survey waves: 2 i graviditeten, 6 maneder, 18 maneder, 7 ar,11 ar
Vi bruger information om: mor-rapporteret sundhed (7 ar), morensinvesteringer (amning, 18 manedsinterview)
17
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Baggrund for introduktionen af ambulante fødsler
Prenatal care
• Mødre vælger deres hosptial (< 2% hjemmefødsler).
• Prenatal care: egen læge, jordemoder.
Postnatal care
• Indlæggelse, længden er reguleret pa amtsniveau.
• Kontakter til egen læge.
• SHP besøg (kommuneansvar).
18
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Intorduktionen af ambulante fødsler
0.1
.2.3
.4.5
Per
cent
age
of a
ll m
ultip
arou
s bi
rths
1985 1990 1995 2000 2005
Treated counties Untreated counties
Raten af ambulante fødsler for flergangsfødende
19
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Beskrivende statistik
Mean SD N–Yearly means–
1985 1998 2006
Same-day discharge 0.14 0.35 714,562 0.04 0.14 0.24Number of hospital nights 3.43 6.14 714,562 5.27 3.11 2.25Child readmitted day ≤ 28 0.04 0.20 714,562 0.03 0.04 0.06Child readmitted day ≤365 0.21 0.40 714,562 0.18 0.20 0.24Mother readmitted day ≤28 0.02 0.15 714,562 0.01 0.04 0.03Mother readmitted day ≤365 0.09 0.29 714,562 0.10 0.10 0.08Child GP cont. ≤ 28 days 0.38 0.89 345,769 0.12 0.59Child GP cont. ≤ 3 years 23.43 16.49 345,769 22.56 23.08Mother GP cont. ≤ 28 days 1.15 1.55 345,769 1.08 1.28Mother GP cont. ≤ 3 years 24.68 19.22 345,769 24.00 25.84
Mother post birth compl 0.03 0.18 310,126 0.03 0.04Child: Nut.rel.dia., day ≤ 28 0.03 0.18 345,769 0.03 0.04Child: Nutrition, day ≤ 28 0.01 0.07 345,769 0.00 0.01Child: Jaundice, day ≤ 28 0.03 0.17 345,769 0.03 0.03
20
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Resultater I: Genindlæggelser
FS RF 2SLS(1) (2) (3) Mean
A. Hospital Readmission Outcomes - Sample: 1985-2006;
Post × County 0.24∗∗∗(0.02)
Child readmitted day ≤ 28 0.01∗∗∗ 0.03∗∗∗0.04(0.00) (0.01)
Child readmitted day ≤365 -0.01 -0.040.21(0.01) (0.02)
Mother readmitted day ≤28 0.00 0.020.02(0.00) (0.01)
Mother readmitted day ≤365 -0.01 -0.050.09(0.01) (0.04)
Notes: Standard errors clustered on the hospital×year level in parenthesis. ∗ p¡0.1, ∗∗ p¡0.05, ∗∗∗ p¡0.01.
21
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Resultater II: Lægekontakter, barn og mor
RF 2SLS(1) (2) Mean
B. General Practitioner Outcomes- Sample: 1997-2006;
Post × County 0.24∗∗∗(0.02)
Child GP cont. ≤ 28 days 0.11∗∗∗ 0.48∗∗∗0.38(0.04) (0.16)
Child GP cont. ≤ 3 years 0.56 2.3723.43(0.38) (1.50)
Mother GP cont. ≤ 28 days 0.18∗∗∗ 0.92∗∗∗1.15(0.03) (0.12)
Mother GP cont. ≤ 3 years 1.16∗∗ 4.89∗∗∗24.68(0.46) (1.87)
Notes: Standard errors clustered on the hospital×year level in parenthesis. ∗ p¡0.1, ∗∗ p¡0.05, ∗∗∗ p¡0.01.
22
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Resultater III: Skolepræstation
RF 2SLS(1) (2) Mean
D. 9th grade GPA Outcomes - Sample: 1985-1995;Post × County 0.24∗∗∗
(0.02)
9th grade GPA (standard score) -0.03∗ -0.10∗-0.05(0.01) (0.06)
9th grade Math (standard score) -0.01 -0.05-0.05(0.01) (0.06)
9th grade Danish (standard score) -0.03∗∗ -0.12∗∗-0.04(0.01) (0.05)
Notes: Standard errors clustered on the hospital×year level in parenthesis. ∗ p¡0.1, ∗∗ p¡0.05, ∗∗∗ p¡0.01.
23
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Er effekterne ens for alle?
Vi ser pa tre forskellige grupper af mødre/børn, som vi definerer udfra
• morens civilstatus, uddannelse, alder, beskæftigelse (proxiesfor morens karakteristika)
• barnets fødselsvægt (proxy for barnets sundhed ved fødslen)
24
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Er effekterne ens for alle?
Child readmitted ≤ 28 days
0.0
2.0
4.0
6.0
8C
oeffi
cien
t
0-33% 33-66% 66-100% Propensity score share
9th grade Danish
-.4
-.2
0.2
Coe
ffici
ent
0-33% 33-66% 66-100% Propensity score share
25
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Mekanismer: Forældres vurderinger (sundhed) og forældresinvesteringer
FS RF 2SLSMean
(1) (2) (3)
A. Danish National Birth Cohort Survey - Sample: 1997-2003;Post × County 0.20∗∗∗
(0.02)
Breastfeeding ≥ 4 months -0.05∗∗ -0.23∗∗0.72(0.02) (0.10)
All 7 vaccines, 18 months -0.00 -0.010.85(0.01) (0.05)
Food allergy, age 7 -0.00 -0.020.01(0.00) (0.02)
Asthma age 7, mother reported -0.03∗∗∗ -0.13∗∗∗0.13(0.01) (0.04)
Mother reported poor health, age 7 0.00 0.020.03(0.00) (0.02)
26
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Mekanismer: Heterogenitet i forældres investeringer
(1) (2) (3)
Sample 0-33 34-66 67-100
A. Danish National Birth Cohort Survey - Sample: 1997-2003;Post × County 0.19∗∗∗ 0.22∗∗∗ 0.20∗∗∗
(0.01) (0.02) (0.03)
Breastfeeding ≥ 4 months -0.37∗ -0.28∗∗∗ 0.02(0.20) (0.10) (0.12)[0.65] [0.75] [0.78]
All 7 vaccines, 18 months 0.11 -0.05 -0.10(0.10) (0.07) (0.08)[0.87] [0.85] [0.82]
Food allergy, age 7 -0.06 0.00 0.00(0.04) (0.03) (0.01)[0.01] [0.01] [0.01]
Asthma age 7, mother reported -0.10 -0.19∗∗∗ -0.09(0.07) (0.05) (0.12)[0.15] [0.12] [0.12]
Mother reported poor health, age 7 0.12∗∗∗ 0.01 -0.09∗∗(0.03) (0.04) (0.04)[0.03] [0.03] [0.03]
27
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Konklusion
Ambulante fødsler som nyt “default”
• øger kontakterne til egen læge og genindlæggelser pa kortsigt (substitution?)
• har varigt effekt pa kontkater til egen læge (sundhedseffekt?)
• pavirker success i skolen - specielt for børn med risikofaktorer
• pavirker forældres investeringer (amning) - og disse effekterer ogsa heterogene
Spændende at undersøge mere hvad tidlige indsatser betyder forforældres investeringer...
28
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Hanne Kronborg, Hans Henrik Sievertsen and Miriam Wust, 2015:The effect of care around birth on
infant and mother health and maternal health investments -Evidence from a nurse strikeunpublished working paper.
29
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Et effektstudie som udnytter strejken i 2008 for at...
• se pa betydningen af tidlige indsatser: kan de fremmefamiliens investeringer, kundskaber, viden? (amning,mor-barn-kontakt)
30
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Strejken i 2008
APR 11 Forhandlingerne for sundhedskartellet bryder sammen.APR 16 Jordemøder, syge- og sundhedsplejersker gar i strejke
• undtagelse: nødberedskab• aflysning af et stort antal operationer og standard pleje som fx
hjemmebesøg
JUN 13 Forhandlingerne om ny aftale lykkes.
JUN 15 Sundhedspersonalet vender tilbage til arbejde.
31
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Baggrund
• Prenatal: Jordemoderkonsultationer (4-7) & konsultationerhos egen læge (3)
• Fødsel: Fødsel og hospitalsindlæggelse (0-3 nætter)
• Postnatal: Sundhedsplejerskebesøg (3-7) & konsultationerhos egen læge (3/2 barn/mor)
32
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Metode: Strejken i 2008 som et “naturligt eksperiment”
.4.5
.6.7
.8.9
1In
itial
hom
e vi
sit
2007m1 2008m1 2009m1 2010m1
Andel af mødre i DBS som har modtaget besøg A
33
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Kort om Data
Administrative data (Danmark Statistik), 2007-2012• Fødselsregister: diagnoser, fødselsoutcomes• Data om mødres indkomst, uddannelse,...• Kontakter til hospitaler (LPR) og egen læge (med honorar)
Database Børns Sundhed, admin., 2007-2009• Timing af hjemmebesøg, amning
Survey med mødre fra Midtjylland, forar og efterar 2008• Timing af hjemmebesøg, amning
34
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Strejken og jordemoderkontakterJuni 15April 16
Prenatal
Fødsel
Postnatal
44.
34.
64.
95.
25.
5M
idw
ife c
onta
cts
-60 -40 -20 0 20 40 60 80 100 120Days to strike start
2008 2009
35
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Strejken og ambulante fødslerJuni 15April 16
Prenatal
Fødsel
Postnatal
0.0
5.1
.15
.2.2
5.3
.35
.4.4
5.5
Dis
char
ged
on th
e da
y of
birt
h
-60 -40 -20 0 20 40 60 80 100 120Days to strike start
2008 2009
36
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Strejken og det tidlige hjemmebesøgJuni 15April 16
Prenatal
Fødsel
Postnatal
.2.3
.4.5
.6.7
.8.9
1In
itial
hom
e vi
sit
-60 -45 -30 -15 0 15 30 45 60Days to cutoff
2008 2009
37
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Den “samlede pakke”
44.
34.
64.
95.
25.
5M
idw
ife c
onta
cts
-60 -40 -20 0 20 40 60 80 100 120Days to strike start
2008 2009
Jordemoderkontakter
0.0
5.1
.15
.2.2
5.3
.35
.4.4
5.5
Dis
char
ged
on th
e da
y of
birt
h
-60 -40 -20 0 20 40 60 80 100 120Days to strike start
2008 2009
Ambulante fødsler
.2.3
.4.5
.6.7
.8.9
1In
itial
hom
e vi
sit
-60 -45 -30 -15 0 15 30 45 60Days to cutoff
2008 2009
Tidligt hjemmebesøg
38
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Resultater: Barnets kontakter til egen læge i den første maned
.3.5
.7.9
1.1
Chi
ld G
P c
onta
cts
$\le
q$ 2
8 da
ys
-60 -45 -30 -15 0 15 30 45 60Days to cutoff
2009 2008
39
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Resultater: Morens kontakter til egen læge i den første maned
.7.9
1.1
1.3
1.5
Mot
her
GP
con
tact
s $\
leq$
28
days
-60 -45 -30 -15 0 15 30 45 60Days to cutoff
2009 2008
40
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Amning
-0.2
0-0
.15
-0.1
0-0
.05
0.00
0.05
Par
amet
er e
stim
ate
-42-29 -28-15 -14-1 0-13 14-27 28-41 42-58 Time to strike initiation (fortnight bins)
Control period(s) Significance2007 & 2009 10%2007 5%2009
41
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Konklusion
Strejken havde kun meget kortvarige konsekvenser pa forbrug afandre sundhedsydelser→ en kort periode, DK kom tilbage til“default care” hurtigt
Vi har problemer med styrken i vores undersøgelse→ ikkeoverbevisende at se pa sjældne hændelser som fx bestemtediagnoser
MEN: der er indikation for en reaktion af forældrene→ Amning fylder meget i den første periode efter fødslen og vi sertegn pa at en mangel pa tidlige hjemmebesøg kan spores iammevarigheden.
42
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
De danske universelle ordninger for mødre og deres børn
• Vi har fokus pa universelle ordninger i DK - som kommer ud tilalle familier og dermed er egnet til at opspore problemer
• Vi har stadigt relativt lidt viden om “hvad der virker og forhvem”
• Fremtiden af de universelle ordninger? Betyder de universelleordninger noget for særligt udsatte familier?
43
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Svaret er: Ja!
• Forkortelse af indlæggelseslængde - pavirker svage forældreog deres børn mest
• Det er ikke kun børnenes sundhed som bliver pavirket, menogsa forældrenes investeringer
• Viden?• Selvsikkerhed i forældrerollen?
44
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Data, data, data...
• Gode, relevante data er vigtige for at kunne lave godeeffektstudier
• Et eksempel: de nationale registre indeholder ikke nogle godeoplysninger om fx kommunale sundhedsordninger, mal formor-barn kontakt, amning...
• Der er mange eksempler for potentielle projekter:konsultation vs hjemmebesøg, timing af screening,timing/format af jordemoderbesøg ift sundhedsadfærd...
45
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Metode, metode, metode...
For at lave det gode effektstudie - og for pa længere sigt at kunnedokumentere effekter og omkostningseffektivitet - har vi brug fordet gode design!
Nogle gange kan det være eksperimentelt - nogle gange (somillustreret i dag) er der andre veje frem.
Samarbejde mellem forskning og praksis tidligt i processen kanhjælpe med at generere den viden vi ønsker at have om bl.a.sundhedsplejerskeordningen!
46
Formal og baggrund Ambulante fødsler Strejken i 2008 Opsamling
Tak for opmærksomheden!
Kontakt mig gerne pa [email protected]!
Top Related