個別事項 (その5:リハビリテーション)...個別事項(その5:リハビリテーション) 1回復期リハビリテーション病棟入院料(その2)
高次脳機能障害のリハビリテーション...
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高次脳機能障害のリハビリテーション
評価から就労支援まで
東京都リハビリテーション病院
作業療法士 倉持 昇
2011.5.15 広島県作業療法士会 研修会
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高次脳機能障害の特徴
①外見上は障害が目立たない。
②本人自身も障害を十分認識できていない。
③診察・入院生活よりも在宅でのADLや社会活動
(職場、学校、買物、交通機関の利用、役所・銀行)の
場面で出現しやすい。
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高次脳機能障害の主症状
平成11年高次脳機能者実態調査報告書(東京都)
N=1,234
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日常生活の状態
平成11年高次脳機能者実態調査報告書(東京都)
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高次脳機能障害者の 発症・受傷前後の就労状況
発症・受傷後無職:45%
発症前無職:3.7% 平成11年高次脳機能者実態調査報告書(東京都)
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高次脳機能障害者の リハビリテーション
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評価に基づいた包括的な支援
機能障害
心理反応
・遂行 ・注意 ・言語 ・認知 ・記憶 ・感情 ・意欲
環
境
感覚
運動
能力代償型支援 (他機能による組織化)
心理安定型支援 (気分の安定化)
能力補填型支援 (補助手段の活用)
行動改善型支援 (行動の形成・増加/低減・除去)
環境調整型支援
(生活環境に手がかりを導入)
保護者支持型支援
(障害の理解と対応・苦悩への支援)
(坂爪一幸:2000,2007を一部改変)
機能改善型治療介入
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半側空間無視のリハビリテーション
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半側空間無視 日常生活場面での評価
食事を左半分残す
歩行時左の壁にぶつかる。
顔が右方向を向いている
文章の左側を見落とす
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半側空間無視-病巣
下頭頂小葉(IPL)
39野(角回)+40野(縁上回)
前頭葉性無視もあるが程度は低い
道免 和久 兵庫医科大学 リハプロ2009セミナー
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病態
1)方向性注意障害説
左側に注意が向けられず、右側に
引き付けられる
2)方向性運動低下説
左方向への運動計画がうまくできない
3)表象障害説
左側の空間のイメージが障害されている。
道免 和久 兵庫医科大学 リハプロ2009セミナー
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半側空間無視のリハビリテーション
1.トップダウンアプローチ
①視覚走査訓練:注意を左側に向けさせる
②機能的アプローチ(ADL訓練):更衣動作・車椅子移乗の反復
③Bon Saint Come’s device 体幹回旋走査訓練
2.ボトムアップアプローチ
①前庭刺激(カロリック刺激)左外耳道に冷水 左に眼球向く
②プリズム順応(プリズム眼鏡:外界が右に10度シフト)
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記憶障害のリハビリテーション
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記 憶
・記銘・符号化・登録
情報を憶えこむこと
脳に書き込む
「覚える」
・保持・貯蔵
情報を保存しておくこと
海馬から新皮質へ
「覚えておく」
・想起・検索
1)再生 2)再認 3)再構成
前脳基底部の機能
「思い出す」
Papez回路 海馬、脳弓、乳頭体、帯状回 が関与 Papez回路で記銘 左脳は言語、右脳は 非言語的記銘
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記憶の分類
意味記憶
エピソード記憶
記銘障害
想起障害 健忘・認知症
失語・失認・認知症
失行・認知症
宣言記憶
(言語的処理)
手続き記憶
(身体的処理)
短期・作動記憶 長期記憶
(意識的・一時的) (非意識的・永続的)
展望・メタ記憶
(予定・約束・監視) 記銘
保持
想起
文献)高次脳機能障害のリハビリテーション社会復帰支援ケーススタディー 坂爪一幸:高次脳機能障害について-若年から成人まで-
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前向性健忘と逆向性健忘 近時記憶障害と遠隔記憶障害の関係
過去 現在 未来
障害の発生
前向性健忘 逆向性健忘
遠隔記憶障害 近時記憶障害
文献)高次脳機能障害のリハビリテーション社会復帰支援ケーススタディー 坂爪一幸:高次脳機能障害について-若年から成人まで-
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日本版リバミード行動記憶検査(RBMT)
標準プロフィール
7点以下:道順の学習困難
7点以上:病院自室・訓練室を
間違えない
15点前後:一人の通院可能
17点以上:計画的な買物可能
Wilsonらにより開発、綿森ら日本版に標準化
人名・約束事・用件などを覚えタイミングよく思い出す。
患者の日常的な問題を捉え、リハビリのストラテジーを検討する上で有用
原寛美監修:高次脳機能障害ポケットマニュアル.2008
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誤りをさせない学習法(errorless learning)
Baddy,Wilson
記憶障害患者にerrorless条件(誤り
をさせない訓練設定)とerrorful条件
(誤りを起こりうる学習)で単語学習させた。
結果errorlessの方が学習効果は有意に
良好であった。
<臨床的応用>
・日付を正しく覚える
「今日は何日でしたか?わからなければカレンダーを見てください。」
・病室-トイレの道順を覚える
「トイレに行きます。間違えそうになったら私が止めます。」間違えそうになっ
たら通り過ぎるのを制止し「ここを左でしたね」と誘導する。
引用文献 原寛美:高次脳機能障害ポケットマニュアル, 2008
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記憶のグループ訓練 1.自己紹介 ・参加することとになった経緯を話す ・メンバーの話した内容をノートに書く 2.病態の意識づけ ・専門医からの障害の解説 ・記憶のリハビリの意識づけ 3.注意力訓練 ・覚えにくい図形を覚える 4.集中力訓練 ・1は◇、2は○で囲む。 一枚ずつ違う課題を5枚3分間 5.終了 ・一定時間に仕上げる時間感覚を刺激 ・他の人の感想を聞き、自分の記憶力 程度を認識できる
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遂行機能障害のリハビリテーション
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遂行機能
<遂行機能>
将来の予定を達成、計画性のある行動:必要
①目標を達成するための設定・評価・選択
②どういう行動を導くか:枠組みの検討
③複雑な行動:順序良く並べる
④目標を忘れず、今どのくらい目標が近づいているか
<病巣> 主に前頭葉外側面
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遂行機能障害のアプローチ
材料・分量
調理時間の見通し
必要な道具
手 順
文章説明のレシピでは、理解できない事例がOTと 一緒に絵入りの手順入りマニュアルを作成 ⇒ 調理が自立
軽度の失名詞失語の事例
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高次脳機能障害の介入
対象者 医療者
障害の気づきの促し ニーズ把握
・知識を持つこと ・社会資源の可能性・限界を 知ること
介 入
よい機能を介入へ
評価結果・介入計画 本人家族へ説明
家族支援
環境調整
症状理解を促す
対処ストラテジーを 見出せる
種村留美:リハビリテーションの介入-高次脳機能 障害者に介入するとはどういうことかー 2006年
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暮らしぶり評価
記入は家族
15分おき
起床から就寝まで
記入していただく
活動内容
周囲からの促し
制止に従えたか
OTジャーナル vol36 No3 2002年3月 246-252 水品ら:暮らしぶり評価表」作成の試みー遂行機能障害・記憶障害を中心にー
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高次脳機能障害者の 就労支援事業(東京)
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東京都の高次脳機能障害への取組み
H11.6月 高次脳機能障害者 実態調査研究会 発足
H12.5月 10月
実態調査結果報告
東京都高次脳機能 リハビリテーション等調査研究会
H13.5月 10月
「高次脳機能障害の診断・ リハビリテーションマニュアル」 「高次脳機能障害の理解のために」
H14.6月
高次脳機能障害者社会復帰支援 マニュアル策定事業 平成14年度:休職者 平成15年度:失職者(就労経験あり) 平成16年度:失職者(就労経験なし)
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委員会の社会復帰支援のおもな流れ
全体面接
病状説明
介入計画書
職場へ提出
家族への援助
復職のための評価
家庭・職場環境評価
職場直接介入援助
・環境調整
・ナチュラルサポート
の形成
報告書提出と
フェイディング
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具体的介入援助方法 業務内容を忘れやすい
チェックシートの利用
最終点検確認 チェックシート
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地域連携
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医療機関と地域施設の連携
本人・家族
ハローワーク
医療機関 就労支援センター
S社
O社
Oセンター
1)就労支援
2)求人情報の提供
3)企業への就労指導
1)障害評価 2)障害説明
3)就労支援のアドバイス
1)職場訪問指導 2)面接同行
3)企業との連絡調整
就労斡旋
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外来訓練の就労支援とその効果
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高次脳機能障害者の復職(先行研究)
休職者 医療機関の かかわりで可能
本田(2005)
復職のかかわり 医療専門職の評価・診断
患者・家族・職場へ 障害の理解を促す
高橋・坂爪(2003)
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高次脳機能障害者への 外来訓練と就労支援
【調査対象】 脳血管障害により高次脳機能障害を有し
当院で外来訓練を行なった48例
【訓練期間】 1999年5月-2006年6月
【診断内訳】クモ膜下出血21例、脳梗塞11例、脳出血8例、
他8例
【年齢・男女比】 44.3±10.7歳 男性39名 女性9名
【障害内訳(重複)】:記憶障害32例、注意障害8例、
遂行機能障害8例、半側空間無視3例
その他
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調査方法
【調査方法】
外来訓練対象者48名のカルテより必要データ抽出
【具体的抽出項目】
1.一般情報:氏名、年齢、性別、診断名、家族構成、発症年月日
入院年月日、職歴、終了年月日、など
2.神経心理学的評価:WAIS、WMS、リバミード、WCST、
PASAT、TMT、BADS
3.外来訓練内容:PT、OT、ST、心理の具体的訓練内容、期間
4.就労支援情報:職場スタッフ来院回数、内容、職場訪問回数
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調査結果 1)就労状況
70.8% の就労率
11例
11例
8 例 1例 3 例
2例 1例
4 例
1例 6 例
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調査結果 2)就労者の職種の内訳
前 職 現 職
現職復帰 11例
配置転換 11例 会社内通常業務 大学助教授、管理職
パソコン入力業務(5)
簡易組立作業(3)、他
変則勤務 8例 印刷会社、事務職 タクシー運転手、歯科技工
事務職(2)、サービス(3)
簡易組立作業(2)、他
転職 1例 公務員 簡易組立作業
障害者雇用 3例 中学校用務 電車車両センター
デパートシステム室
簡易作業組立
事務職(4)、熟練作業(2)、教育(2)
販売・サービス業(1)、簡易組立作業(1)、その他
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調査結果 3)勤務体系による比較
<3群分類>
1)フルタイム群(43±10歳 男19名 女4名)
現職復帰、配置転換、転職 23例
2)パートタイム群(44.5±11.4 男10名 女1名)
変則勤務、援助付き雇用、障害者雇用 11例
3)未就業群(46.2±11 男10名 女4名)
作業所、通所、職業訓練所通所、無職 14例
1)神経心理学的評価
2)外来訓練
3)職場スタッフへの指導・職場訪問 比較分析
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3群の比較 1)神経心理学的評価
<比較分析項目>
1)知能:WAIS(VIQ、PIQ)
2)記憶:WMS各項目(言語・視覚・一般・注意・遅延)
リバミード記憶検査標準プロフィール
3)注意:TMT(A)
<統計解析> SPSS Vol.15使用
Kruskal Wallis 検定による3群比較
一元配置分散分析による等分散
群間比較としてTukeyを用いた。
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3群 比較結果 神経心理学的評価
3群比較
Kruskal Wallis
群間比較
WAIS 言語性 P
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当院外来訓練の特徴 期間的側面
発症ー外来初診 全対象者(48例)
中央値100病日(28-7612病日)
外来訓練後
復職
復職後のフォロー 全就労対象者(34名)
平均 544±453日
訓練期間
作業療法 平均395±370日(33回)
心理療法 平均452±473日(33回)
( )訓練回数
(医師診察)
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調査結果 4)外来訓練内容
(名)
N メモ・スケジュール管理 パソコン 認知リハ 就労定着 携帯電話
フルタイム群 23 16 12 20 17 1
パートタイム群 11 7 1 8 4 0
未就業群 14 5 1 13 1 1
対象者の24名 記憶障害→メモ取り、スケジュール管理訓練は必項
職場訪問・職場スタッフからの情報→就業定着訓練
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調査結果 5)職場スタッフへの指導、職場訪問
フルタイム群
N=23
パートタイム群
N=11
未就業
N=14
職場スタッフ
指導
16 (70%) 延べ 25回
5 (45%) 延べ 6回
3 (21%) 延べ 3回
職場訪問
2 (8%)
3 (21%)
1 (7%)
(名)
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考察 当院の就労成績
外来での就労支援の結果、70.8%が仕事に復帰
成功要因 ①高次脳機能障害の的確な診断
②障害の説明(本人・家族、職場)
③外来訓練 認知リハビリテーション
代償補助手段習得訓練
④通勤訓練・職場訪問での問題の対応
今後は、対象者・職場スタッフへの調査により、就労後の
問題点をさらに、分析していきたい。