脳卒中のリハビリテーションはこれまで以上に高い専門性とスキルが求められる時代に入ってきました．求められるその専門性とスキルの中からいくつか取り上げて本書をまとめてみました．脳の損傷によって起こるさまざまな病態や

現象に対して関わる療法士のこれまでの教育課程を振り返ると，それに応えるような内容とは程遠い状況にありました．脳卒中患者を担当するのに脳画像を見ない，あるいは読み取れない療法士が多いのが現状です．脳画像を見れたとしても，それは出血部位が被殻や視床のように大まかな部位の判断ができる程度のものです．それは個人の問題というよりも卒前教育の問題であろうと私は考えています．もちろん公私を含んだ卒後教育にも責任はあります．とは言え，誰かが，どこかが動かなければ変化は起こりませんから，geneさんが動きました．システム障害を起こした脳画像を見たとき，そこから起こってくるであろうさまざまな問題や，可能性を見出し，目標設定にどのように反映させていくか，考えていく必要があります．その基礎的な知識から臨床応用について数多くのセミナーを開催してきました．その一部分を担った人や，そのような視点で臨床活動を行っている人たちを発掘してまとめてもらいました．脳画像を見る上で，脳の中で処理する認知機能について理解しておくことも大切なことです．近年，ニューロリハビリテーションとして脳に関わるアプローチが注目されていますが，脳に関する理解があってこそ成就できるものです．歩行獲得のプロセスにおいてもそれらの視

点は重要です．装具療法としての位置づけは，

決して支えられないところを装具で支持するとか，爪先が引っかかるから足を背屈位に止める装具を用いるというような単純補完的なものではなくなってきました．脳のシステムなどのことも視野に入れた積極的治療手段として共有すべきレベルに達してきたと思います．また四半世紀前くらいから，脳卒中患者を理解していく上で，視覚や身体などを通した環境との関係性についても多くの説明がなされてきました．アフォーダンスやシステム理論などの考え方がそれに当たります．臨床上，納得できる場面が多くみられます．評価，記述が難しく，再現性をもって他者と共有していくことの難しさもありますが，文字化していくことで見えてくるものもあるようです．以上のようなことを含んで私たちの生活活動は成り立っています．脳のシステムが障害された人たちにどのような動作の誘導・指導を行うか，個々によって異なっても不思議ではありません．本書はオムニバスの様相を呈していますが，通して熟読してみると何らかのつながりを感じていただけるのではないかと思います．本書はまだまだ「極める」という内容にはなりきっていないかもしれませんが，これを元に，読者の皆様に臨床を極めるきっかけを掴んでいただければこの上ないことだと思います．

2016 年 7 月　　吉尾　雅春

極める！脳卒中リハビリテーション必須スキル

巻頭言

4

第１章

第2章

第3章

第4章

高次脳機能障害とその運動療法の指導時の注意点

歩行を目的とした下肢装具の適応と運動療法への活用

画像の活用とリハビリテーションへの結び方

知覚循環に基づいた自己組織化の原点

INDEX

01 注意障害・記憶障害とその運動療法の指導時の注意点 ……………………………………………………… 802 前頭葉障害とその運動療法の指導時の注意点 ………………………………………………………………… 17

03 失語とその運動療法の指導時の注意点 …………………………………………………………………………… 24

04 失行とその運動療法の指導時の注意点 …………………………………………………………………………… 30

05 半側空間失認・空間定位障害とその運動療法の指導時の注意点 …………………………………… 37

01 脳卒中リハビリテーションに下肢装具を用いる根拠 ……………………………………………………… 48

02 下肢装具のバイオメカニクス …………………………………………………………………………………………… 55

03 脳卒中者に対する下肢装具の適応 …………………………………………………………………………………… 61

04 下肢装具を用いた歩行トレーニングにおける要点 ………………………………………………………… 66

05 運動療法の進め方 ……………………………………………………………………………………………………………… 73

01 基本動作の持つ意味 ……………………………………………………………………………………………………………11402 知覚循環―状況の多彩さに適応する身体を理解する― ……………………………………………………12303 片麻痺者へのアプローチで腹臥位と床上動作の有用性 ……………………………………………………13104 感覚脱失へのアプローチ 「体性感覚脱失でも知覚はできる―視床損傷の例を通して―」 ………………………………………14005 覚醒および発動性低下・高次脳機能障害を含めた 重症な運動麻痺を伴う脳損傷に対するアプローチ …………………………………………………………149

01 脳画像を把握する意義 ……………………………………………………………………………………………………… 80

02 脳画像の種類と特徴 …………………………………………………………………………………………………………… 82

03 脳画像を活用する上で必要な基礎的な脳の解剖 ……………………………………………………………… 93

04 脳画像の水平断面 ……………………………………………………………………………………………………………… 98

05 神経線維の走行 …………………………………………………………………………………………………………………10206 実際の結び方―臨床症状と脳画像所見から介入方針を決定する― …………………………………109

5

第5章

第6章

ADL改善のための，ゴール設定と対象者との共働

脳卒中者のADLの分析と介入方法

01 リハビリテーションにおける目標設定の意義と効果 ………………………………………………………16002 訓練における目標設定の神経心理学的解釈 ………………………………………………………………………17003 目標設定の実際 …………………………………………………………………………………………………………………17904 目標を達成するための脳卒中後の上肢麻痺に対するCI 療法　―課題指向型訓練とTransfer package― ……………………………………………………………………191

01 姿勢制御とADL …………………………………………………………………………………………………………………20202 ADLにおける知覚的操作と視覚情報 ………………………………………………………………………………20603 起居動作―寝返り・起き上がり― ……………………………………………………………………………………21104 食事動作・排泄 …………………………………………………………………………………………………………………21405 更衣動作・入浴・整容動作 ………………………………………………………………………………………………21706 介入事例紹介―更衣動作― ………………………………………………………………………………………………223

索引 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………229

6

総監修■吉尾　雅春医療法人社団和風会　千里リハビリテーション病院　副院長／理学療法士

章監修■阿部　浩明（第3章）一般財団法人広南会　広南病院　リハビリテーション科　総括主任　医学博士／理学療法士■伊藤　克浩（第6章）社会医療法人加納岩　山梨リハビリテーション病院　リハビリテーション部　副部長日本ボバース研究会　会長／理学療法士■竹林　　崇（第5章）吉備国際大学　保健医療福祉学部　作業療法学科　准教授／作業療法士■手塚　純一（第1章）社会医療法人財団石心会　川崎幸病院　リハビリテーション科　科長／理学療法士■冨田　昌夫（第4章）　　藤田保健衛生大学　医療科学部　客員教授，佛教大学　保健医療技術学部　客員教授／理学療法士

■増田　知子（第2章）医療法人社団和風会　千里リハビリテーション病院／理学療法士

執筆者■阿部　浩明（第3章　01項・02項・03項・04項・05項・06項）一般財団法人広南会　広南病院　リハビリテーション科　総括主任　医学博士／理学療法士■有馬　　聡（第4章　02項）独立行政法人労働者健康安全機構　愛媛労災病院　中央リハビリテーション部／理学療法士■伊藤　克浩（第6章　01項・02項・03項・04項・05項・06項）社会医療法人加納岩　山梨リハビリテーション病院　リハビリテーション部　副部長日本ボバース研究会　会長／理学療法士■大塚　洋子（第1章　01項・03項）社会医療法人財団石心会　川崎幸病院　リハビリテーション科／言語聴覚士■杉山　智久（第4章　03項）藤田保健衛生大学　医療科学部　講師／作業療法士■田兼由紀子（第1章　04項）　社会医療法人財団石心会　川崎幸病院　リハビリテーション科／作業療法士■竹林　　崇（第5章　01項・02項・03項・04項）　　吉備国際大学　保健医療福祉学部　作業療法学科　准教授／作業療法士■手塚　純一（第1章　02項）　社会医療法人財団石心会　川崎幸病院　リハビリテーション科　科長／理学療法士■冨田　昌夫（第4章　01項）　　藤田保健衛生大学　医療科学部　客員教授，佛教大学　保健医療技術学部　客員教授／理学療法士■中尾　和夫（第4章　04項）　　社会福祉法人　琴ヶ浦リハビリテーションセンター　リハビリテーション部／理学療法士■西田友紀子（第1章　05項）社会医療法人財団石心会　川崎幸病院　リハビリテーション科／理学療法士■真下　英明（第4章　05項）日本赤十字社　舞鶴赤十字病院／理学療法士■増田　知子（第2章　01項・02項・03項・04項・05項）医療法人社団和風会　千里リハビリテーション病院／理学療法士

第１章

高次脳機能障害とその運動療法の指導時の注意点

01 注意障害・記憶障害とその運動療法の指導時の注意点 ……………………………………8

02 前頭葉障害とその運動療法の指導時の注意点 ……………………………………………… 17

03 失語とその運動療法の指導時の注意点 ………………………………………………………… 24

04 失行とその運動療法の指導時の注意点 ………………………………………………………… 30

05 半側空間失認・空間定位障害とその運動療法の指導時の注意点 ………………… 37

第1章第1章

第１章高次脳機能障害とその運動療法の指導時の注意点

第１章

8

高次脳機能障害とその運動療法の指導時の注意点

はじめに

高次脳機能は階層性を持つ．〈図 1〉に神経心理ピラミッドを示す．何かを論理的に考えたり，遂行したり，自分自身を理解したりするこのような高次の認知活動は，基礎的な認知活動の上に成立する．本項で扱う「注意」は基礎レベルに考えられ，その上に積み重なる多くの認知的活動の基盤となっている．注意の上にある情報処理はワーキングメモリと呼ばれており，注意，ワーキングメモリの働きの上に「記憶」は成り立っている．

自己の気づきSelf Awareness

論理的思考力 Reasoning・まとめ力 Convergent・多様な発想力 Divergent

遂行機能 Executive Functions

記憶Memory

情報処理 Information Processing・速度 Speed　・効率性 Efficiency

注意力と集中力Attention & Concentration

・抑制 Control（抑制困難症Disinhibition）

・発動性 Initiation（無気力症 Adynamia）

・覚醒 Arousal

・警戒態勢Alertness

・心的エネルギーEnergy to engage

（神経疲労 Neurofatique）

（神経心理学的諸機能 Neuropsychological Functions）

自覚なし

自覚あり

高次レベルHigher Level

基礎レベルBasic Level

〈図１〉神経心理ピラミッド 1）

注意も記憶も人間の活動の基礎をなす重要な機能であり，脳の様々な部分が協働してこの機能を果たしていることが特徴である．それぞれについて概説したのち，運動療法の注意点を述べる．

注意障害とは？

注意は大きく２つに分けられる．１つは全般性（汎性）注意，もう１つは方向性注意，いわゆる半側無視である．半側無視については 05 項で取り上げているため，本項では前者を扱う．注意は数多くの刺激の中から必要な一部分のみを選択したり，他の刺激から干渉を受けずに行動を持続したりするための機能と考えられている．注意障害が示唆される症状，所見について，豊倉は〈表 1〉のようにまとめている 2）．これらの症状がみられた際には注意障害を合併している可能性がある．注 意 は， 覚 度（alerting）， 注 意 の 定位（orienting）， 注 意 の 制 御（executive control）の３つのシステムからなる．これらはそれぞれ別の脳部位が担っており，システムとして独立しているが，覚度を最も基本的な機能として定位，制御の順に階層化されている．つまり，下層の機能が縮小されている時にはその上層の機能も縮小する．

注意障害・記憶障害とその運動療法の指導時の注意点

01

社会医療法人財団石心会 川崎幸病院 リハビリテーション科 言語聴覚士 大塚 洋子

01

第１章高次脳機能障害とその運動療法の指導時の注意点

9

1覚度　alerting覚度とは刺激に対して最適に反応できる状

態の実現と維持である．例えば，寝起きだったり眠くなったりすると注意を集中できず，同じことを繰り返しやってしまったりする．しっかりと覚醒していることとそれが持続できること＝持続性注意が覚度の要素である．覚度（覚醒と持続性注意）は注意の最も基本的な機能である．覚度の調整には，脳幹，視床と右前部帯状回，右背外側前頭皮質，右下頭頂小葉からなるネットワークが重要と考えられており，特に右前部帯状回が中心的な役割を果たしていると考えられている 3）．2注意の定位　orienting注意の定位とは，感覚から入力された情報

から必要な情報を選択する機能＝選択性注意である．選択性注意が障害されると，容易に他の刺激に注意がそれてしまい，目的行動を続けることができないなどの症状が出現する〈図 2〉．視覚情報の選択には，意識したものを見つけ出すトップダウン処理と，目立った刺激（速く動く，点滅している等）に注意を向けるボトムアップ処理がある．トップダウン処理は頭頂間溝・上頭頂小葉と前頭眼皮質

物事に注意を集中できない物事を持続するのに促しが必要経過とともに作業の効率が低下する，ミスが目立つようになる同じことを何度も聞き返す作業が長く続けられない騒々しく気が散る場面では作業がはかどらないグループでの討論についていけない返答が遅く，行動や動作がゆっくり「すぐ疲れる，眠い，だるい」などの訴え活気がなくボーっとしているすぐに注意が他のものにそれてしまう2つの事柄を同時に処理，実行できない不注意によるミスがある物事の重要な部分を見落とす

〈表 1〉注意障害を示唆する症状，所見

からなる背側注意系が関与し，ボトムアップ処理は側頭頭頂接合部（下頭頂小葉・上側頭回）と腹側前頭皮質（中・下前頭回）が関与している．また，皮質下の視床枕と中脳上丘が選択性注意に重要な役割を果たしていると考えられている 3）．

3注意の制御　executive control注意の制御には分配性注意と転換性注意がある．分配性注意は，いくつかの課題や作業を同時に行う際それぞれに注意を向けておく機能である．例えば，車を運転する際には対向車や歩行者，信号などに注意を向けつつ，ハンドル操作にも注意を向けていなければならない〈図 3〉．このような時には分配性注意を働かせている．

「あ！ひこうきの音だ」

「あ！しょうぼうしゃだ！」

「あそびたい！」

〈図２〉選択性注意が低下している図（イメージ）

操作

♭

情報

〈図３〉分配性注意が低下している図（イメージ）

01

運動学習………………… 124延髄…………………………98オーダーメイド装具………69起き上がり……………… 211オプティカルフロー…… 126音韻性錯語…………………26

か行

臥位姿勢………………… 133外側皮質脊髄路………… 204外発的動機付け………… 170外包…………………………93拡散強調像…………………87覚醒……………………… 149覚度……………………… 8,9下肢装具……………………48

FLAIR 像 ……………………………………86Frontal Assessment Battery:FAB ………21Gait Solution 付長下肢装具 …………………60Locus of control ………………………… 163Memory Updating Test（記憶更新検査） …11MRA …………………………………… 82,89MRI ……………………………………… 82,85orienting …………………………………… 8,9Paced Auditory Serial Addition Test（PASAT） …………………………………11PET …………………………………………82Position Stroop Test（上中下検査） ………11pusher 重症度分類 …………………………44Span …………………………………………10SPECT ………………………………… 82,89Symbol Digit Modalities Test（SDMT） …11T1 強調像（T1 weighted image:T1WI） …85T2 強調像（T2 weighted image:T2WI） …86Transfer package ………………………… 196WAB失語症検査（WAB） …………………27WAB総合失語症検査 ………………………34

あ行

アイオワ・ギャンブリング課題 ………………………21

アナルトリー（anarthria・失構音・発語失行） ……26アパシー……………………18アライメント………………58意識障害……………… 61,150意思決定…………… 180,187意欲……………………… 160インフォームドコンセントモデル ………………… 180

ウィスコンシン・カード・ソーティング・テスト …20ウェルニッケ失語…………25

欧文・数字

7 シリーズ ……………………………………10A10 神経群 ……………………………… 118ADL ……………………………………… 202Aid for Decision-making in Occupation Choice（ADOC） ………………………… 187

alerting …………………………………… 8,9aphasia ………………………………………24BADS 遂行機能障害症候群の行動評価　日本版………………………………………19CA ………………………………………… 121Cancellation and Detection Test（抹消・　検出課題） …………………………………10Catherine Bergego Scale（CBS）日本語版 …40CI 療法 ……………………………… 165,170Clinical assessment Scale for Contraversive Pushing（SCP） …………43Continuous Performance Test（CPT） ……11CT ……………………………………………82CW ………………………………………… 121executive control ………………………… 8,9

229

下縦束…………………… 105臥床……………………… 155下垂足………………………66下前頭後頭束…………… 105課題指向型訓練………… 164活動能力………………… 165カットダウン………………76仮名ひろいテスト…………11構え……………………… 118感覚脱失…………… 140,145感覚路…………………… 104環境設定………………… 125喚語困難……………………26感情……………………… 117関節可動域……………… 144関節拘縮……………………62

索 引

作業記憶……………………17シェアードデシジョンメイキングモデル ………… 180

シェイピング…………… 192視蓋脊髄路……………… 137視覚……………………… 128自己決定理論…………… 162自己効力感………… 163,166自己効力感理論………… 160自己報酬系……………… 117支持面……………124,153,211視床…………………………93視床下核……………………93視床出血………………… 144姿勢制御………………… 202肢節運動失行………………31失行…………………………30失語症………………………24実用コミュニケーション能力検査 ……………………27

社会的動作……………… 116重度失語症検査……………28重力……………………… 124出血性病変（脳出血）………84循環……………………… 150上縦束…………………… 102床上動作…………… 131,135上前頭後頭束…………… 105情動……………………… 117自律神経………………… 150シルビウス裂………………94神経心理ピラミッド……… 8神経線維………………… 102深層筋……………… 136,137睡眠……………………… 151数唱…………………………10整容動作………………… 217整容動作（洗顔）………… 220整容動作（ひげ剃り・クリーム・口紅など） ……… 221

関節モーメント……………55観念運動性失行……………31観念性失行…………………31記憶障害……………………12起居動作…………… 133,211基底核…………………… 100基本動作………………… 114弓状束…………………… 103急性期…………………… 150急性硬膜外血腫……………83橋……………………………98胸郭……………………… 125協調動作………………… 214虚血性病変（脳梗塞）………85筋萎縮…………………… 202近時記憶・遠隔記憶………13筋力……………………… 144空間定位障害………………42くも膜下出血………… 83,111健康関連QOL ………… 165肩甲帯…………………… 136健忘失語……………………25行為……………………… 116更衣動作………………… 217交互運動………………… 136高次脳機能………………… 8高次脳機能障害………… 149抗重力筋群……………… 152鉤状束…………………… 102行動学習………………… 172行動学的手法……… 191,196後頭葉………………… 93,96呼吸……………………… 150黒質…………………… 93,172胡座……………………… 138

さ行

最外包………………………93座位姿勢………………… 121座位保持……………………74

整容動作（ブラッシング・歯みがき） …………… 221セパレートカフ式長下肢装具　……………………………76全失語………………………25前障…………………………93全人的復権……………… 160洗体動作………………… 219前庭脊髄路……………… 137前頭葉………………… 93,95前頭葉障害…………………17早期離床………………… 119装具…………………………69即時記憶……………………12側頭葉………………… 93,96側脳室体部……………… 100

た行

体幹の安定筋…………… 154帯状束…………………… 103体性感覚…………… 128,140ダイナミック・センターコア　………………………… 118タスクプラクティス…… 193短下肢装具…………………48単語の理解障害……………26端座位…………………… 144淡蒼球………………………93知覚過程………………… 140知覚循環………………… 123注意………………………… 8注意障害…………………… 8注意の覚度…………………11注意の制御…………… 8,9,12注意の定位…………… 8,9,12中心溝…………………… 101中枢神経………………… 202中脳…………………………99長下肢装具…………………48陳述記憶……………………13

230

動機付け………………… 161動作……………………… 130動作分析………………… 114頭頂部…………………… 101頭頂葉………………… 93,96島葉…………………………93ドーパミン作動性ニューロン　………………………… 172特殊感覚………………… 140トレイルメイキングテスト　……………………………11

な行

内臓感覚………………… 140内発的動機付け………… 175内発的動機付け理論…… 160内包…………………………93難易度調整……………… 194日常動作………………… 114入浴……………………… 217寝返り…………………… 211脳画像………………………80脳梗塞………………… 84,109脳出血………………………83脳卒中…………………… 149能動的参加……………… 165脳梁……………………… 104

は行

パーキングファンクション　………………………… 153背臥位…………………… 120排泄……………………… 151背側経路………………… 141灰白質………………………84廃用症候群……………… 119白質…………………………93パターナリズムモデル… 180発達過程………………… 135発動性低下……………… 149

231

パピー肢位……………… 137バランス………………… 118半側空間失認………………37被殻…………………………93皮質脊髄路……………… 104皮質－網様体－脊髄投射系　………………………… 204尾状核………………………93非陳述記憶…………………14評価用装具…………………69表在筋群…………… 151,153標準意欲検査法……………21標準高次動作性検査… 22,32標準失語症検査……………27標準注意検査法……………10表面筋電図…………………72腹臥位…………………… 119腹式呼吸………………… 136復唱の可否…………………25腹側経路………………… 141腹側被蓋野……………… 172不適応姿勢……………… 211ブローカ失語………………25ブロードマンの脳地図……95ペナンブラ……………… 151片麻痺者………………… 131報酬……………………… 170放線冠…………………… 104歩行トレーニング…………66ポジショニング………… 153

ま行

網様体脊髄路…………… 137目標設定………………… 160目標設定理論…………… 161モチベーション………… 176モニタリング…………… 197

や行

遊脚期………………………52

床反力ベクトル……………55横座り…………………… 138

ら行

リーチ動作……………… 132理解障害の重症度…………25離床………………… 119,152立脚期………………………52リハビリテーション…… 160流暢－非流暢………………24量的使用………………… 191連合反応………………… 207

2016 年 8 月 16 日　　初版 第 1 刷発行

極める！ 脳卒中リハビリテーション必須スキル

編　集………………株式会社 gene発行者………………張本 浩平発行所………………株式会社 gene 　　　〒 462-0059 愛知県名古屋市北区駒止町二丁目 52 番地　　　　　　　　　　　　　 リベルテ黒川１階 　　　TEL：052-911-2800　FAX：052-911-2803 　　　http://www.gene-llc.jp印刷・製本…………マツモト印刷株式会社　　　　　　　　　http://printing.co.jp/

Printed in Japan ISBN 978-4-905241-95-9落丁・乱丁の場合はお取り替えいたします．

・ 本書に掲載する著作物の複製権・上映権・譲渡権・公衆送信器（送信可能化権を含む）は株式会社 gene が保有しています．・ 本書の無断複写は著作権法上での例外を除き禁じられています．複写される場合は，その都度事前に株式会社 gene（TEL：052-911-2800）までご連絡をお願いいたします．