上越市国民健康保険第2期保健事業実施計画データヘルス計 …...上越市...

上越市国民健康保険

第 2期保健事業実施計画(データヘルス計画)

第 3期特定健康診査等実施計画

平成 30年 3月

はじめに

当市では「上越市第 6次総合計画※1」に掲げる将来都市像「すこやかなまち」を実現

するため、誰もが生涯を通じてこころと体の健やかさを実感できる環境が整い、安心し

て自分らしく暮らせるまちづくりに向けた取組を推進しています。その中で、市民の健

康づくりを総合的に推進するため、「上越市健康増進計画」を策定し、その基本方針を

「健康寿命の延伸と健康格差の縮小」と定め様々な取組を進めてきました。

あわせて、国民健康保険の保険者として、国民皆保険制度を将来にわたり持続可能な

制度とするため、平成 20 年 3 月に「上越市国民健康保険特定健康診査※2等実施計画」

を策定し、数値目標を設定して、国民健康保険加入者に対する特定健診・特定保健指導※3に取り組んできています。

こうした中、全国的にデータを分析できるシステムの整備が行われ、各保険者におい

て健診・医療データ・介護給付費等の比較や評価等が可能となりました。当市では、市

民の健康実態に応じた健康増進及び疾病予防を効果的に推進するため、平成 27 年 3 月

に「上越市保健事業実施計画（データヘルス計画※4）」を策定し、実証データに基づき、

予防可能な生活習慣病※5予防を中心とする保健事業を実施してきました。

このように、当市においては、特定健康診査等実施計画と保健事業実施計画（データ

ヘルス計画）の二つの計画を両輪として保健事業を実施してきましたが、この度のデー

タヘルス計画の改定に当たり、両計画の連携を強化し、保健事業の実施及び評価、事業

内容の見直しを行い、保健事業の実効性をより高めていくために、一体的な計画として

策定しました。

本計画は、国の方向性や指針・手引き等を踏まえ、当市の健康実態や課題に対し、各

学会のガイドライン※6等に基づく実効性の高い具体的な保健事業を実施するため、専門

的な内容についても記載しています。

市民が将来にわたって住み慣れた地域で暮らすことができるまちの実現、また、国民

健康保険の保険者として持続可能な医療保険制度を堅持していくため、これまで実施し

てきた保健事業の評価・検証を後期高齢者医療や介護保険の両制度まで広げて行い、健

康づくりの視点から「すこやかなまち」の実現に向けた計画としました。

市民は健康の保持増進に主体的に取り組み、市は関係機関と連携し各種事業を実行す

るなど、市民と行政がともに本計画を基に、健康寿命の延伸と健康格差の縮小を目指し

ていくこととしています。

平成 30年 3月

目次

計画の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1

第 1 章保健事業実施計画(データヘルス計画)の基本的事項・・・・・・・ 4

1 背景・目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4

2 計画の位置付け・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 5

3 計画期間・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9

4 関係者が果たすべき役割と連携・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9

⑴ 実施主体・関係部局の役割・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9

⑵ 外部有識者等の役割・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9

⑶ 被保険者の役割・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 10

5 保険者努力支援制度・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 11

第 2 章第 1 期計画に係る評価及び考察と

第 2 期計画における健康課題の明確化・・・・・・・・・・・ 13

1 第 1 期計画に係る評価及び考察・・・・・・・・・・・・・・・・ 13

⑴ 第 1 期計画に係る評価・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 13

⑵ 第 1 期計画に係る考察・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 29

2 第 2 期計画における健康課題の明確化・・・・・・・・・・・・・ 30

⑴ 当市の地域特性・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 30

⑵ 中長期目標の視点における医療費適正化の状況・・・・・・・・ 30

⑶ 健診受診者の実態・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 37

⑷ 未受診者の把握・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 37

3 目標の設定・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 40

第 3 章特定健診・特定保健指導の実施・・・・・・・・・・・・・・ 44

1 第 3 期特定健診等実施計画について・・・・・・・・・・・・・・ 44

2 目標値の設定・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 44

3 対象者の見込み・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 46

4 特定健診の実施・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 47

⑴ 実施方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 47

⑵ 特定健診委託基準・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 47

⑶ 実施場所及び時期・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 47

⑷ 対象者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 48

⑸ 特定健診実施項目・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 48

⑹ 実施時期・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 49

⑺ 医療機関との適切な連携・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 49

⑻ 請求・支払い事務の代行機関・・・・・・・・・・・・・・・ 49

⑼ 健診の案内方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 49

5 特定保健指導の実施・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 49

⑴ 健診から保健指導実施の流れ・・・・・・・・・・・・・・・・ 49

⑵ 要保健指導対象者数の見込み、選定と優先順位・支援方法・・・ 51

⑶ 生活習慣予防のための健診・保健指導の実践スケジュール・・・ 51

6 個人情報の取り扱い・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 52

⑴ 基本的な考え方・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 52

⑵ 特定健診・保健指導の記録の管理・保存期間について・・・・・ 53

7 結果の報告・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 53

8 特定健康診査等実施計画の公表・周知・・・・・・・・・・・・・・ 53

第 4 章保健事業の内容・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 54

1 保健事業の方向性・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 54

2 重症化予防の取組・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 54

⑴ 脳血管疾患重症化予防・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 54

⑵ 糖尿病性腎症重症化予防・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 62

⑶ 虚血性心疾患重症化予防・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 75

3 広く市民に周知・啓発する取組・・・・・・・・・・・・・・・・・ 81

第 5 章地域包括ケアシステムに係る取組・・・・・・・・・・・・・・ 86

第 6 章計画の評価・見直し・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 89

第 7 章計画の公表・周知及び個人情報の取扱い・・・・・・・・・・・ 90

巻末資料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 91

1 計画の策定経過・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 91

2 国民健康保険運営協議会関連の法令、例規・・・・・・・・・・・ 92

3 上越市国民健康保険運営協議会委員名簿・・・・・・・・・・・・・ 94

4 用語解説・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 95

5 統計資料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 100

※ 本文中の元号は新元号が未定であるため、改元が予定されている日以降の年

についても「平成」により表記しています。

1

保健事業実施計画（データヘルス計画）と特定健康診査等実施計画を一体的に作成し

ます。

計画の概要

「保健事業実施計画（データヘルス計画）」「特定健康診査等実施計画」

上越市保健事業実施計画（データヘルス計画）上越市の計画

上越市国民健康保険特定健康診査等実施計画

平成27～29年度（3年）平成25～29年度（5年）

平成30～35年度（6年）平成30～35年度（6年）

国民健康保険法　　第82条(平成16年厚生労働省告示第307号）

法律高齢者の医療の確保に関する法律　　第19条

医療保険者計画策定者医療保険者

生活習慣病対策をはじめとして、被保険者の自主的な健康増進及び疾病予防の取組について、効果的かつ効率的な保健事業を展開し、被保険者の健康の保持増進により、医療費の適正化及び保険者の財政基盤の強化を図る。

基本的な考え方

生活習慣病の予防対策を進め、重症化や合併症の発症を抑え、国民の生活の質(ＱＯＬ)の維持及び医療費の伸びの抑制を実現する。

被保険者全員特に高齢者の割合が最も高くなる時期に高齢期を迎える現在の青年期・壮年期世代、小児期からの生活習慣づくり

対象年齢 40～74歳

メタボリックシンドローム※7

肥満・糖尿病・高血圧・脂質異常症

虚血性心疾患※8・脳血管疾患※9・糖尿病性腎症※10

メタボリックシンドローム肥満・糖尿病・高血圧・脂質異常症

虚血性心疾患・脳血管疾患・糖尿病性腎症

健診・医療情報を活用して、費用対効果の観点も考慮しつつ行う。⑴生活習慣の状況⑵健康診査等の受診率　　　①特定健診受診率　　　②特定保健指導実施率　　　③健診結果の変化　　　④生活習慣病の有病者・予備群⑶医療費等　　　①医療費　　　②介護費

評価項目

⑴特定健診受診率⑵特定保健指導実施率

計画名

計画期間


対象年齢

対象疾病

評価項目

　①特定健診・保健指導受診率

　　　メタボリックシンドローム該当者等の減少率

　②がん検診受診率・歯科疾患健診実施状況

　③糖尿病等の重症化予防の取組

生活習慣病対策をはじめとして、被保険者の自主的な健康増進及び疾病予防の取組について、効果的かつ効率的な保健事業を展開し、被保険者の健康の保持増進により、医療費の適正化及び保険者の財政基盤の強化を図る。

ほかに、保険料収納率、データヘルス計画策定状況、医療費通知の取組

計画期間

被保険者全員

メタボリックシンドローム、肥満、糖尿病、高血圧、脂質異常症、虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性腎症、ＣＯＰＤ、がん

⑴生活習慣の状況　⑵健康診査等の受診率　⑶医療費等

インセンティブ

保険者努力支援制度※12（平成28年度から前倒し実施）

④広く加入者に対して行う予防・健康づくりの取組

⑤重複服薬者に対する取組

⑥後発医薬品の使用促進に関する取組

　　　　地域包括ケア※13の取組、第三者求償※14の取組等

対象疾病

上越市国民健康保険第2期保健事業実施計画（データヘルス計画）・第3期特定健康診査等実施計画

平成30～35年度（6年間）　中間年（32年度）に見直しを行う

ＣＯＰＤ（慢性閉塞性肺疾患）※11・がん

一体的に作成

↓ ↓

2

データの出典：ＫＤＢ（国保データベース）※15

課題から導き出された主な目標基準値：H28→目標値：H35

社会保障制度改革推進法

先送り

消費税増税医療保険制度改革関連法

持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険

法等の一部を改正する法律（平成27年5月27日成立）

目標

評価

データヘルス計画

（保健事業実施計画）

保健事業指針を10年ぶりに改正

計画策定手引きの提示

データヘルスを医療保険各法で明確化

（告示→法制化へ）

厚労省

日本健康会議Ｈ28年7月10日発足

（経団連・医師会・知事会など32団体）

「健康なまち・職場づくり宣言2020」発表

保険局健康局

予防・健康管理（データヘルス）の視点で見た上越市の課題～生涯を通じた加入者の健康管理を進めるために～

医療費・介護給付費の状況（H25-H28）

要介護認定者の状況（H25-H28）

健康格差の縮小、

医療費適正化のために

H28～市町村国保

保険者努力制度の創設

結果 39位/1,741市町村

交付額 2,629万円

H30交付見込額 8千万円

医療費に占める疾病割合の状況（H25-H28）

早めに血圧・糖尿病等の受診をし、脳血管疾患等の重症化が抑

制されてきている。

予防可能と思われる65歳未満の

脳血管疾患等発症者の状況（H28）・男性が6割・基礎疾患に高血圧

・健診未受診者が6割・要介護認定を受けている人が10人

・2.3年前に国保加入した人が4割

上越市同規模市（平均）

県（平均）

Ｈ25 0.5% 0.4% 0.4%

Ｈ28 0.4% 0.4% 0.4%H25-28

伸び率△0.1

ポイント0ポイント 0ポイント

Ｈ25 23.8% 18.8% 20.0%Ｈ28 23.0% 20.8% 21.1%H25-28

伸び率△0.8

ポイント2ポイント 1.1ポイント

1号

2号

後期は被保

険者数が

1,000人増加

しているが、

入院費用額

が7億円減少

している。

医療と介護

の適正化

予防・健康づくりの評価項目

特定健診で特に取組が必要な有所見状況（H25-H28）

健診・レセプト※16

データの活用

国保後期国保後期国保後期

H25 6.7% 7.9% 5.8% 4.4% 3.5% 2.1%

H28 5.5% 6.3% 5.9% 4.6% 3.5% 2.2%

国 H28 4.7% 4.6% 5.4% 3.8% 2.9% 2.0%

市

糖

生活習慣病

血圧脂質

H25 H28 比較

高血圧Ⅱ度以上 6.3% 6.2% △0.1ポイント

尿蛋白※20（2＋）以上 1.0% 1.2% 0.2ポイント

特定健診・特定保健指導と健康日本２１※17（第二次）

-特定健診・特定保健指導のメリットを活かし、健康日本２１を着実に推進-

標準的な健診・保健指導

プログラム【平成 30年度

版】※18 図 1改変

メタボリックシンドローム・

予備群の減少

糖尿病有病者の

増加の抑制高血圧の改善脂質異常症の減少

脳血管疾患死亡率の減少

健康格差の縮小

糖尿病性腎症による

新規透析患者数の抑制虚血性心疾患死亡率の減少

未受診者への受診勧奨

データの分析

健康のための資源（受診の機会、治療の機会）

の公平性の確保

特定健診・特定保健指導の実施率の向上

健康寿命の延伸

○重症化が予防できる○医療費の伸びを抑制できる

○重症化が予防できる○死亡が回避できる

地域・職場のメリット

○各地域、各職場特有の健康課題がわかる。

○予防する対象者や疾患を特定できる。

＜レセプトを分析すると＞ ○何の病気で入院しているか治療を受けているか、なぜ医療費が高くなっているかを知ることができる。

個々人のメリット

○自らの生活習慣病のリスク保有状況がわかる。

○放置するとどうなるか、どの生活習慣を改善すると、リスクが減らせるかがわかる。

○生活習慣の改善の方法がわかり、自分で選択できる。

国保後期国保後期国保後期国保後期国保後期

H25 2.5% 5.0% 5.7% 2.7% 0.4% 0.8% 1.1% 1.6% 9.7% 10.1%

H28 2.1% 3.9% 5.5% 3.2% 0.2% 0.5% 1.0% 1.4% 8.8% 9.0%

国 H28 2.2% 4.5% 5.4% 5.7% 0.3% 0.6% 2.0% 2.3% 9.9% 13.1%

合計

生活習慣病の重症化

心

狭心症心筋梗塞

市

脳

脳梗塞脳出血

腎不全

（透析※2 1有）

腎不全（透析無）

腎

上越市（同規模市中の順位）

同規模市（平均）

51.9% 38.2%（国）

64.5床 51.3床

H25 32.9万円（3位/35）

26.6万円

H28 34.4万円（5位/37）

29.3万円

伸び率 0.04% 0.09%

差額 1.5万円 2.7万円

H2567.9万円（37位/38）

80.0万円

H28 64.9万円（38位/40）

80.6万円

伸び率 △0.05％ 0.01%

差額 △3万円 0.6万円

H25154万円（5位/37）

143万円

H28160万円（4位/37）

140万円

伸び率 0.04% △0.02%

差額 6万円 △3万円

　

国保

一人当たり年間医療費

（参考

）後期

条件

65～74歳割合（国保加入者）

病院病床数人口千人対

医療

介護

認定者

一人当たり

介護給付費

％

（B）

％（A/B）

未受診

（D）

％（D/C）

高血圧

脂質異常

糖尿病

（E) ％（E/A）

男 20 61% 5 25% 11 65% 16 6 9 9 45%

女 13 39% 8 62% 4 57% 12 9 6 1 8%

合計 33 100% 13 39% 15 63% 28 15 15 10 30%24

人数（Ａ）２～３年前に

国保加入健診受診歴

要介護認定者

合計（C）

17

7

基礎疾患

○脳血管疾患・虚血性心疾患・糖尿病性腎症の国保医療費割合を0.9ポイント減少させる。

○介護保険第1号被保険者の要介護認定率の

伸びを0.8ポイント以内に抑える。

○高血圧、脂質異常症、糖尿病、メタボリックシンドローム等を減らしていく

○健診受診者の高血圧Ⅱ度以上者（160/100以

上）の割合を前年度より減少させ5％台にする。

○特定健診受診率を毎年0.7ポイントずつ増加さ

せ、56.6％とする。

中・長期

短期

H25 H28

上越市（同規模順位）

45.8%（4位/34）

51.4%（1位/37）

同規模市 34.0% 36.3%

上越市 57.7% 66.7%

同規模市 16.5% 16.0%

上越市 13.3% 15.1%同規模市 16.7% 17.7%

上越市 8.3% 7.5%同規模市 10.3% 10.4%

9.5%

実施

72.9%

①～⑤まで

すべて実施糖尿病重症化予防の取組

以下の基準をすべて満たすこと

①対象者の抽出基準が明確

②かかりつけ医との連携

③専門職による保健指導

④事業評価の実施

⑤糖尿病対策推進会議※19等との連携

平均受診率上位５割の13.3％以上がん検診受診率（平均）

歯科検診実施

後発医薬品使用割合

歯科検診の実施

上位自治体１割の67.9％以上

国の目標

特定健診受診率

特定保健指導実施率

当市の特定健診・保健指導は法定報告値、メタボ、同規模市数値はKDB

メタボ該当者

メタボ予備群

60％以上

60％以上

Ｈ20より25％減

第 1章保健事業実施計画（データヘルス計画）の基本的事項

4

第１章保健事業実施計画（データヘルス計画）の基本的事項

１背景・目的

近年、特定健康診査及び後期高齢者に対する健康診査（以下「特定健診等」という。）

の実施や診療報酬明細書（以下「レセプト」という。）等の電子化が進展するとともに、

国保データベースシステム（以下「ＫＤＢ」という。）等の整備により、市町村国民健

康保険、国保組合及び後期高齢者医療広域連合（以下「広域連合」という。）の三者（以

下「保険者等」という。）が健康や医療に関する情報を活用し、被保険者の健康課題の

分析、保健事業の評価等を行うための基盤整備が進んでいます。

こうした中、平成 25 年 6 月に閣議決定された「日本再興戦略」※22では、「全ての健

康保険組合に対し、レセプト等のデータの分析、それに基づく加入者の健康保持増進の

ための事業計画として「計画」の作成、公表、事業実施、評価等を求めるとともに、市

町村国保が同様の取組を行うことを推進する。」と明記されました。

また、平成 27 年 5 月に成立した「持続可能な医療保険制度を構築するための国民健

康保険法等の一部を改正する法律」により、国民健康保険（以下「国保」という。）に

ついては、都道府県が財政運営の責任主体となり、市町村ごとの国民健康保険事業費納

付金※23 の額を決定し、市町村と共に保険者となって財政運営を担うとともに、市町村

は、これまでどおり保健事業など医療費適正化の取組を主に行うという、いわゆる「国

民健康保険制度の広域化」が図られることとなりました。さらに、国民健康保険制度改

革の中で公費による財政支援を拡充する一環として医療保険加入者の重症化予防と健

康づくりを進め、医療費の適正化を図るための新たなインセンティブ制度※24 となる保

険者努力支援制度が平成 30年度に創設されることとなり、平成 28年度から前倒して実

施されています。

こうした背景を踏まえ、保健事業の実施等に関する指針（厚生労働省告示、以下「国

指針」という。）の一部改正等により、保険者等は健康・医療情報を活用してＰＤＣＡ

サイクル※25 に沿った効果的で効率的な保健事業の実施を図るため、保健事業の実施計

画（データヘルス計画）を策定した上で、保健事業の実施・評価・改善等を行うものと

されました。

当市においては、国指針に基づき、「第 2 期保健事業実施計画（データヘルス計画）」

を策定し、脳血管疾患、糖尿病性腎症、虚血性心疾患等を減らしていくことを中期目標、

高血圧、糖尿病等の生活習慣病を減らしていくことを短期目標と定め、被保険者の健康

増進・維持に取り組むこととし、結果として、医療費の適正化及び保険者の財政基盤強


5

化が図られるものと考えています。

２計画の位置付け

当市では、国民健康保険の保険者として国民皆保険制度を将来にわたり持続可能な制

度とするため、平成 20 年 3 月に「上越市国民健康保険特定健康診査等実施計画」を策

定し、数値目標を設定して、国民健康保険加入者に対する特定健診・特定保健指導に取

り組んできています。

また、市民の健康実態に応じた健康増進及び疾病予防を効果的に推進するため、平成

27 年 3月に「上越市保健事業実施計画（データヘルス計画）」を策定し、実証データに

基づき、予防可能な生活習慣病予防を中心とした保健事業を実施してきました。

このように、当市においては、特定健康診査等実施計画と保健事業実施計画（データ

ヘルス計画）（以下「本計画」という。）の二つの計画を両輪として保健事業を実施して

きましたが、この度のデータヘルス計画の改定に当たり、両計画の連携を強化し、保健

事業の実施及び評価、事業内容の見直しを行い、保健事業の実効性をより高めていくた

めに、一体的な計画として第 2期保健事業実施計画（データヘルス計画）を策定しまし

た。

本計画は、効果的で効率的な保健事業の実施を図るため、特定健診等の結果や、レセ

プトデータ等の健康・医療情報を活用し、ＰＤＣＡサイクルに沿って運用していきます。

また、本計画は、健康増進法に基づく「基本的な方針」を踏まえるとともに、健康に

いがた 21（新潟県健康増進計画）※26や新潟県地域保健医療計画※27、上越市健康増進計

画、上越市第 7期介護保険事業計画※28と連携を図ります【図表 1-1、1-2、1-3】。

これに伴い、平成 27年 3月に策定した計画を「第 1期保健事業実施計画（データヘ

ルス計画）」と位置付けます。

第 1 章保健事業実施計画（データヘルス計画）の基本的事項

6

※健康増進事業実施者とは健康保険法、国民健康保険法、共済組合法、労働安全衛生法、市町村（母子保健法、介護保険法）、学校保健法

「特定健康診査等実施計画」「データヘルス計画」「介護保険事業（支援）計画」

法　律健康増進法　　第８条、第９条第6条　健康増進事業実施者※

高齢者の医療の確保に関する法律　第１９条国民健康保険法　第82条介護保険法　第116条、第117条、第118条高齢者の医療の確保に関する法律　第9条医療法　第30条

基本的な指針

厚生労働省　健康局平成24年6月

「国民の健康の増進の総合的な推進を図るための基本的

な方針」

厚生労働省　保険局平成29年8月

「特定健康診査及び特定保健指導の適切

かつ有効な実施を図るための基本的な指針」

厚生労働省　保険局平成28年6月

「国民健康保険法に基づく保健事業の

実施等に関する指針の一部改正」

厚生労働省　老健局

平成29年

「介護保険事業に係る保険給付の

円滑な実施を確保するための基本的な指針」

厚生労働省　保険局

平成28年3月

「医療費適正化に関する施策について基本指針【全部改

正】」

厚生労働省　医政局

平成29年3月

「医療提供体制の確保に関する基本指針」

根拠・期間法定　平成25～34年（第2次）法定　平成30～35年（第3期）指針　平成30～35年（第2期）法定　平成30～32年（第7次）法定　平成30年～35年（第3期）法定　平成30～35年（第7次）

計画策定者都道府県：義務、市町村：努力義務医療保険者医療保険者市町村：義務、都道府県：義務都道府県：義務都道府県：義務


　健康寿命の延伸及び健康格差の縮小の実現に向けて、生活習慣病の発症予防や重症化予防を図るとともに、社

会生活を営むために必要な機能の維持及び向上を目指し、その結果、社会保障制度が維持可能なものとなるよう、生活習慣の改善及び社会環境の整備に取り組むことを目標とする。

　生活習慣の改善による糖尿病等の生活習慣病の予防対策を進め、糖尿病等を予防することができれば、通院患

者を減らすことができ、さらには重症化や合併症の発症を抑えれば、入院患者を減らすことができ、この結果、国民の生活の質の維持及び向上を図りながら医療の伸びの抑制を実現することが可能となる。

　　特定健康診査は、糖尿病等の生活習慣病の発症や重症化を予防することを目的として、メタボリックシンド

ロームに着目し、生活習慣を改善するための特定保健指導を必要とする者を、的確に抽出するために行うものである。

　生活習慣病対策をはじめとして、被保険者の自主的な健康増進及び疾病予防の取り組みについて、保険者がそ

の支援の中心となって、被保険者の特性を踏まえた効果的かつ効率的な保健事業を展開することを目指すものである。

　被保険者の健康の保持増進により、医療費の適正化及び保険者の財政基盤の強化が図られることは、保険者自身にとっても重要である。

高齢者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように支援することや、要介護状態または

要支援状態となることの予防又は、要介護状態等の軽減もしくは悪化の防止を理念としている。

国民皆保険を堅持し続けていくため、国民の生活の質の維持及び向上を確保しつつ、医療費が過度に増大しない

ようにしていくとともに、良質かつ適切な医療を効果的に提供する体制の確保を図っていく。

医療機能の分化・連携を推進することを通じて、地域において切れ目のない医療の提供を実現し、良質かつ適切

な医療を効率的に提供する体制の確保を図る

対象年齢ライフステージ（乳幼児期・青壮年期・高齢期）

に応じて40～74歳

被保険者全員特に高齢者の割合が最も高くなる時期に高齢期を迎える

現在の青年期・壮年期世代・小児期からの生活習慣づくり

1号被保険者　65歳以上

2号被保険者　 40～64歳　特定疾病すべてすべて

慢性閉塞性肺疾患（COPD）　がん慢性閉塞性肺疾患（COPD）　がん慢性閉塞性肺疾患（COPD）　がん末期がん

ロコモティブシンドローム※30

認知症

メンタルヘルス※31

評価項目

※53項目中　特定健診の関係する項目15項目（１）特定健診受診率（２）特定保健指導実施率

健診・医療情報を活用して、費用対効果の観点も考慮

（１）生活習慣の状況（特定健診の質問票を参照）　　①食生活　　②日常生活における歩数　　③アルコール摂取量　　④喫煙

（２）　健康診査等の受診率　　①特定健診率　　②特定保健指導率　　③健診結果の変化　　④生活習慣病の有病者・予備群

（３）　医療費等　　①医療費　　②介護費

①地域における自立した日常生活の支援②要介護状態の予防・軽減・悪化の防止

③介護給付費※32

の適正化

○医療費適正化の取組外来①一人あたり外来医療費の地域差の縮減②特定健診・特定保健指導の実施率の向上

③メタボ該当者・予備群の減少④糖尿病重症化予防の推進

入院病床機能分化・連携の推進

①5疾病・5事業※33

における医療提供体制及び取組②在宅医療連携体制　（地域の実状に応じて設定）

その他

【図表1-1】　平成30年度に向けた法定計画等の位置づけ

対象疾病

「健康日本２１」

初老期の認知症、早老症、骨折+骨粗鬆症パーキンソン病関連疾患、脊髄小脳変性症

脊柱菅狭窄症、関節リウマチ、変形性関節症多系統萎縮症、筋委縮性側索硬化症、後縦靭帯硬化症

保険者協議会（事務局・国保連合会）を通じて、保険者との連携保険事業支援・評価委員会※34（事務局・国保連合会※35）による計画作成支援

精神疾患

「医療計画」「医療費適正化計画」

虚血性心疾患脳血管疾患

糖尿病糖尿病性腎症

高血圧

脂質異常症

糖尿病性腎症

糖尿病性神経障害糖尿病性網膜症

虚血性心疾患

脳血管疾患

脳血管疾患

閉塞性動脈硬化症※29

⑩適正体重を維持している者の増加（肥満、

やせの減少）

⑪適切な量と質の食事をとる

⑫日常生活における歩数

⑬運動習慣者の割合

⑭成人の喫煙率

⑮飲酒している者

⑥特定健診・特定保健指導の実施率

⑦メタボ予備群・メタボ該当者

⑧高血圧

⑨脂質異常症

①脳血管疾患・虚血性心疾患の年齢調整死亡

率

②合併症（糖尿病性腎症による年間新規透析

導入患者数）

③治療継続者の割合の増加

④血糖コントロール指標におけるコントロー

ル不良者

⑤糖尿病有病者

メタボリックシンドローム

糖尿病

心筋梗塞等の心血管疾患

脳卒中

生活習慣病

保険者努力支援制度

【保険者努力支援制度分】を減額し、保険料率決定


高血圧


高血圧等

糖尿病


肥満


肥満


肥満

虚血性心疾患

脳血管疾患


8

【図表 1-2】特定健診・特定保健指導と健康日本 21（第二次）

【図表 1-3】保健事業（健診・保健指導）のＰＤＣＡサイクル

出典：標準的な健診保健指導プログラム（平成 30年度版）

出典：標準的な健診保健指導プログラム（平成 30年度版）


9

３計画期間

本計画の計画期間に関し、国指針第 4 の 5 において、「特定健康診査等実施計画や健康増

進計画との整合性を踏まえ、複数年とする」としていること、また、保健事業の実施計画（デ

ータヘルス計画）策定の手引き（以下「手引書」という。）において他の保健医療関係の法定

計画との整合性を考慮するとしていること、さらに、新潟県地域保健医療計画の次期計画期

間が平成 30年度から平成 35年度までとされていることから、これらとの整合性を図るため、

計画期間は平成 30年度から平成 35年度までの 6 年間とします。

４関係者が果たすべき役割と連携

⑴ 実施主体・関係部局の役割

本計画は、健康福祉部が主体となり、市民の健康の保持増進に関わりのある、他部局とも

連携し、策定を進めました。

具体的には、保健衛生を担当する健康づくり推進課、各区総合事務所、高齢者医療担当

課（国保年金課）と事業の企画・実施・評価の部分で協力し、介護保険を担当する高齢者支

援課、生活保護※36を担当する福祉課と、実態の共有化や保健事業での役割分担等をしてき

ました。財政課とは予算策定時に医療費等の社会保障費※37の状況や市の財政に及ぼす影響

等について情報交換し、企画政策課とは上越市第 6 次総合計画で設定している将来都市像

「すこやかなまち」を目指し、情報共有を行ってきました。

さらに、計画期間を通じてＰＤＣＡサイクルに沿った確実な計画運用ができるよう、担

当者・チームの業務を明確化・標準化するとともに、担当者が異動する際には経過等を含

めて確実に引継ぎを行うなど、体制を整えていきます。

⑵ 外部有識者等の役割

本計画の実効性を高めるためには、策定から評価までの一連のプロセスにおいて、国民

健康保険団体連合会（以下「国保連」という。）及び国保連に設置される保健事業支援・評

価委員会などの外部有識者との連携・協力が重要です。特に保健事業支援・評価委員会か

らは、データヘルス計画作成や事業評価等の際に支援を受けています。

保険者である市は、国保連から計画策定の際に、委員の幅広い専門的知見に基づく健診

データやレセプトデータ等による課題抽出、事業実施後の評価分析などにおいて、ＫＤＢ

を活用したデータ分析や技術支援、職員向け研修を受けており、今後も内容の充実に努め

ることを期待しています。

また、国保については平成 30年度から都道府県が財政運営の責任主体となり、市町村と


10

共に保険者となることから、特に保険者機能の強化については、都道府県の関与が更に重

要となります。このため、本計画の素案の段階から新潟県国保・福祉指導課等と意見交換

を行い、県と連携を図っています。

また、保険者と医師会等地域の保健医療関係者との連携を円滑に行うためには、県が都

道府県医師会等と連携を推進することが重要であり、当市では、上越市国民健康保険運営

協議会※38に医師会、歯科医師会、薬剤師会から委員として参画を得て、連携を推進してい

ます。

市町村等の保険者等を支援する立場にある国保連と県とは、平素から積極的な連携に努

めることが重要です。

保険者等の間では、転職や加齢等による被保険者の往来が多いことから、他の医療保険

者と健康・医療情報の分析結果の共有、保険者事業の連携等に努めることが重要です。そ

のためには、保険者協議会※39等を活用することも有用と考えています。

⑶ 被保険者の役割

本計画の最終的な目的は、被保険者の健康の保持増進にあることから、その実効性を高

める上で、被保険者自身が健康の保持増進が大切であることを理解して、主体的、積極的

に取り組むことが重要です。そのため、計画策定に当たり、国保運営協議会に地域選出及

び公募の委員として、被保険者から参画を得て、意見交換を行ってきました。


11

【図表 1-4】上越市の実施体制

５保険者努力支援制度

国は、医療費適正化や健康づくりに取り組む自治体等へのインセンティブ制度として新た

に保険者努力支援制度を創設し、平成 30年度から本格実施することとなっており、既に平成

28 年度から特別調整交付金の一部を活用して前倒しで実施されています。

保険者努力支援制度による評価は初めての仕組みで、平成 30年度は糖尿病等の重症化予防

の取組や保険料（税）収納率向上に関する取組の実施状況を高く評価する配点となっており、

毎年の実績や実施状況を見ながら進化・発展させる仕組としています。

当市は、平成 28 年度では全国 1,741 市町村中 39 位で、交付額は 2,630 万円でした。健康

増進と医療費適正化に取り組むことで、交付額が傾斜配分されます【図表 1-5】。

保険者（上越市）

事業実施者

（企画実施評価）

新潟県

新潟県医師会

新潟県国保連合会

国保年金課

健康づくり推進課

各区総合事務所

財政課・企画課

高齢者支援課

福祉課

保険事業支援・評価委員会

保険者協議会

新潟県糖尿病

対策推進会議

上越医師会

医師会館

情報共有

連携

助言

情報共有

情報共有

相談

情報共有情報共有

支援・評価

連携

連携


12

【図表 1-5】保険者努力支援制度の評価指標

出典：厚生労働省保険局・上越市国保年金課

345 580 850 850150 250

2,629

275

39

特定健診受診率 15 50

特定保健指導実施率 20 50

メタボリックシンドローム該当者・予備群の減少率 15 50

がん検診受診率 0 30

歯周疾患（病）検診の実施 10 20

共通③ 糖尿病等の重症化予防の取組の実施状況 40 100

個人へのわかりやすい情報提供 20 25

個人のインセンティブ提供 0 70

共通⑤ 重複服薬者に対する取組 10 35

後発医療品の促進 15 35

後発医療品の使用割合 10 40

固有① 収納率向上に関する取組の実施状況 15 100

固有② データヘルス計画策定状況 10 40

固有③ 医療費通知の取組の実施状況 10 25

固有④ 地域包括ケアの推進の取組の実施状況 5 25

固有⑤ 第三者求償の取組の実施状況 10 40

固有⑥ 適正かつ健全な事業運営の実施状況 50

70 70 60 60

30年度（満点）

28年度配点

29年度配点

30年度配点

上越市の全国順位（1,741市町村中）

交付額　（万円）

総得点（体制構築加点含む）

評価指標

総得点（満点）

予算規模（億円） 500

上越市

　　　　　体制構策加点

共通①

共通②

共通④

共通⑥

第 2章第 1期計画に係る評価及び考察と第 2期計画における健康課題

13

第２章第 1 期計画に係る評価及び考察と第 2 期計画における

健康課題の明確化

１第 1 期計画に係る評価及び考察

⑴ 第 1 期計画に係る評価

① 全体の経年変化

当市では、脳血管疾患による死亡割合の減少を重点課題として取り組みを進

め、平成 25年度の 20.4％から平成 28年度の 17.9％と 2.5 ポイント減少している

ものの、同規模市※と比べると 2.7 ポイント高くなっています。また、心臓病、腎

不全による死亡割合は平成 25年度より上昇し、同規模市より高い傾向にあります

（項目 2-①）。

要介護認定率は第 1号、第 2号とも減少していますが、第 1号認定者は同規模

市と比べると依然として高い状況にあります（項目 3-②）。

医療費に占める入院費用・件数の割合は、ともに減少して同規模市の平均より

も低く、重症化した結果としての入院が減少しています（項目 4-③）。また、1 件

当たり費用額の県内順位では、平成 25年度、脳血管疾患等の 8疾患中 7疾患が上

位 5割の中に入っていましたが、平成 28年度には 2疾患となって 1 件当たり費用

額が抑制されて、重症化しても以前ほど高額な治療が必要となる状態が少なくな

っています（項目 4-⑤）。

要介護認定者の有病状況や特定健診の状況から、特に高血圧の人が多い状況に

あり、メタボリックシンドローム（以下「メタボ」という。）とその他の基礎疾患

を併せ持っている人の割合が平成 25年度より上昇していることから、今後の重症

化予防対策は高血圧対策の継続とメタボ対策を中心に実施していく必要がありま

す（項目 3-②、項目 5-⑬～⑲）【図表 2-1】。

（用語解説） ※同規模市

ＫＤＢには同規模市町村と比較できる機能があり、人口規模に応じて 13 段階に区分され、当市は「同規模区分」3 に分類されています。

【「同規模区分 3」の市・全 37 市】

八戸市、山形市、水戸市、つくば市、伊勢崎市、太田市、熊谷市、川口市、所沢市、春日部市、

草加市、平塚市、小田原市、茅ヶ崎市、厚木市、大和市、長岡市、上越市、福井市、佐賀市、

松本市、沼津市、富士市、一宮市、春日井市、四日市市、岸和田市、吹田市、茨木市、八尾市、

寝屋川市、明石市、宝塚市、鳥取市、松江市、呉市、佐世保市

14

第 2 章第 1 期計画に係る評価及び考察と第 2 期計画における健康課題の明確化

【図表2-1】上越市の地域特性　同規模市平均と比較して悪い値に　　　、良い値に　、経年変化で上昇に↑、下降に↓を付けています。

実数実数実数割合実数割合実数割合

53,414 53,414 2,170,897 22.3 620,263 26.4 29,020,766 23.2

29,061 29,061 332,997 14.2 13,989,864 11.2

24,353 24,353 287,266 12.2 15,030,902 12.0

68,231 68,231 803,926 34.2 42,411,922 34.0

79,000 79,000 925,296 39.4 53,420,287 42.8

男性

女性

666 652 27,901 50.6 7,812 47.2 367,905 49.6

383 399 14,114 25.6 4,188 25.3 196,768 26.5

301 254 8,360 15.2 3,280 19.8 114,122 15.4

34 20 1,092 2.0 290 1.8 13,658 1.8

44 51 1,837 3.3 447 2.7 24,763 3.3

49 43 1,854 3.4 542 3.3 24,294 3.3

248 2,591 8.9 136,944 10.4

156 91,123 13.5

92 45,821 7.2

12,782 12,366 444,885 20.8 132,131 21.1 5,882,340 21.2

214 174 7,533 0.3 2,110 0.3 105,654 0.3

345 297 12,195 0.4 2,968 0.4 151,745 0.4

3,095 3,081 97,208 21.0 29,423 21.3 1,343,240 21.9

7,238 7,259 222,653 48.1 71,646 52.1 3,085,109 50.5

4,044 4,096 125,290 26.9 37,767 27.2 1,733,323 28.2

8,273 8,251 252,553 54.7 81,598 59.4 3,511,354 57.5

4,122 3,870 110,871 24.2 39,809 29.3 1,530,506 25.3

1,412 1,395 43,965 9.4 13,833 9.8 629,053 10.1

7,119 7,149 214,036 46.3 67,830 49.1 3,051,816 49.9

5,086 5,232 153,868 33.1 54,079 39.1 2,141,880 34.9

認定あり

認定なし

19,723 20,957 247,135 46.2 12,462,053 38.2

15,631 12,344 174,338 32.6 10,946,693 33.6

9,276 7,065 113,098 21.2 9,178,477 28.2

10 10 567 0.2 131 0.2 8,255 0.3

136 137 7,442 3.3 1,687 3.2 96,727 3.0

2,606 2,604 117,363 51.3 29,065 54.4 1,524,378 46.8

377 378 23,782 10.4 4,646 8.7 299,792 9.2

13.2 15.0

5.7 5.5

5.8 5.9

6.7 5.5

13.2 10.5

10.3 7.7

H25 H28

項目上越市上越市同規模平均県国

2,349,485 124,852,975

割合割合

200,645

79.5 79.6

12.1 12.1

64.3 70.6

65歳以上（高齢化率） 26.6 26.6

75歳以上 14.5 14.5

65～74歳

39歳以下 39.4 39.4

② 産業構成

第1次産業 5.4 5.4 2.5

①

200,645 9,741,083

第3次産業 63.8 63.8 70.9

40～64歳 34.0 34.0

6.3 4.2

第2次産業 30.8 30.8 26.6 29.4 25.2

女性 87.5 87.5 86.3 87.0 86.4

男性 79.7 79.7 79.7

④ 健康寿命男性 65.1 65.1 65.4 65.1 65.2

③ 平均寿命

2

① 死亡の状況

標準化死亡比

（SMR）※40

101.0 97.5 99.2 98.8 100

女性 67.0 67.1 66.8 66.9 66.8

1

人口構成

総人口

死

因

②

心臓病 25.9 28.1

94.3 93.5 100.8 94.6 100

脳疾患 20.4 17.9

糖尿病 2.3 1.4

がん 45.1 45.9

早世※41予防か

らみた死亡（65歳未満）

合計 10.2

腎不全 3.0 3.6

自殺 3.3 3.0

男性 13.0

女性 7.4

3

① 介護保険※42

1号認定者数※43（認定率） 23.8 23.0

脳疾患 31.6 30.6

精神

② 有病状況63.0 64.6

38.4 41.0

3,523 3,415

新規認定者数 0.3 0.3

2号認定者数※44 0.5 0.4

糖尿病 23.5 23.9

高血圧症 55.0 56.8

脂質異常症 30.5 31.9

心臓病

がん 10.0 10.6

筋・骨格 53.5 55.8

③ 介護給付費

1件当たり給付費（全体） 60,670 66,824 56,607 66,771 58,349

居宅サービス※45 40,148 42,827 39,504 40,875 39,683

3,737 3,441 3,822④ 医療費等

要介護認定別

医療費（40歳以上）

10,809 6,442 7,628 7,051 7,980

施設サービス※45 286,631 279,641 280,714 280,314 281,115

4

① 国保の状況

被保険者数 44,630 40,366

40～64歳 35.0 30.6

②

56.9

医療の概況

（人口千対）

高血圧症 1,001,928,790 788,970,440

糖尿病 862,025,440 840,877,140

筋・骨格 1,186,682,470 1,095,730,390

2,288,481 534,571 32,587,223

65～74歳 44.2 51.9

39歳以下 20.8 17.5

加入率 22.2 20.1 24.2 22.8 26.9

平均年齢 54.9 51.8 54.7 50.7

病床数 58.4 64.5

医師数 8.4 9.4

病院数※46 0.2 0.2

診療所数※46 3.0 3.4

入院患者数 21.8 21.4 17.6 19.5 18.2

外来患者数 722.3 762.8 678.9 693.6 668.3

同規模3位同規模5位

60.1③

医療費の

状況

一人当たり医療費 27,473県内4位

28,680県内3位

24,424 25,219

受診率 744.123 784.188 696.526 713.062 686.501

24,253

入

院

費用の割合 39.5 37.9 38.9 40.4 39.9

外

来

費用の割合 60.5 62.1 61.1 59.6

件数の割合 97.1 97.3 97.5

件数の割合 2.9 2.7 2.5 2.7 2.6

97.3 97.4

5.5 4.9 4.7

5.2 5.6 5.4④

医療費分析生活習慣病に

占める割合

最大医療資源傷病名※47（調剤含む）

がん 1,964,978,800 2,140,921,900 15.5 14.4

1件あたり在院日数 17.3日 17.7日 15.6日 17.4日 15.6日

14.2

慢性腎不全（透析あり）※48 846,651,160 777,460,650 5.6 5.7 5.4

8.0 8.3 8.4

精神 1,535,522,530 1,499,422,800 10.6 9.3 9.4

15

実数実数実数割合実数割合実数割合

537,170 18位 (19) 569,712 15位 (19)

565,854 15位 (17) 574,591 24位 (17)

552,321 7位 (20) 537,617 20位 (19)

606,982 7位 (20) 578,261 24位 (21)

662,495 11位 (17) 611,273 23位 (16)

694,231 15位 (17) 630,179 21位 (16)

県内順位 446,935 7位 (26) 444,940 17位 (26)

順位総数33 607,690 16位 (14) 645,651 16位 (13)

36,702 37,240

31,956 30,974

29,708 28,304

35,681 34,112

49,178 48,909

182,178 148,318

32,657 31,692

48,814 55,735

健診受診者

健診未受診者

健診受診者

健診未受診者

7,641 8,064 312,409 56.5 86,271 52.6 4,116,530 55.9

6,977 7,424 286,111 51.8 79,650 48.6 3,799,744 51.6

664 640 26,298 4.8 6,621 4.0 316,786 4.3

①

③ 773 827 10,046 16.0 6,208 34.0 198,683 21.1

④ 1,034 1,399 53,701 9.7 20,717 12.6 687,157 9.3

該当者 1,973 2,303 97,692 17.7 28,254 17.2 1,272,714 17.3

　男性 1,358 1,589 65,588 28.5 19,541 26.3 875,805 27.5

　女性 615 714 32,104 10.0 8,713 9.7 396,909 9.5

予備群 1,229 1,151 57,274 10.4 14,973 9.1 790,096 10.7

　男性 886 851 38,813 16.9 10,627 14.3 548,609 17.2

県内順位　女性 343 300 18,461 5.7 4,346 4.9 241,487 5.8

⑦ 順位総数33 総数 3,507 3,748 172,406 31.2 47,559 29.0 2,320,533 31.5

⑧ 　男性 2,453 2,640 115,767 50.3 33,066 44.5 1,597,371 50.1

⑨ 　女性 1,054 1,108 56,639 17.6 14,493 16.2 723,162 17.3

⑩ 総数 743 833 25,668 4.6 7,563 4.6 346,181 4.7

⑪ 　男性 187 171 3,741 1.6 1405 1.9 55,460 1.7

⑫ 　女性 556 662 21,927 6.8 6,158 6.9 290,721 7.0

⑬ 49 42 3,490 0.6 1,046 0.6 48,685 0.7

⑭ 892 858 40,117 7.3 9,930 6.1 546,667 7.4

⑮ 288 251 13,667 2.5 3,997 2.4 194,744 2.6

⑯ 255 289 14,689 2.7 3,976 2.4 196,978 2.7

⑰ 72 91 5,020 0.9 1,898 1.2 69,975 1.0

⑱ 1,094 1,203 47,990 8.7 12,994 7.9 619,684 8.4

⑲ 552 720 29,993 5.4 9,386 5.7 386,077 5.2

5,263 5,730 197,331 35.7 57,243 34.9 2,479,216 33.7

1,306 1,510 44,012 8.0 11,691 7.1 551,051 7.5

3,768 4,144 141,067 25.5 40,732 24.8 1,738,149 23.6

564 632 17,714 3.4 6,334 3.9 230,777 3.3

759 774 30,081 5.7 7,550 4.6 391,296 5.5

215 192 2,842 0.5 668 0.4 37,041 0.5

838 815 49,418 9.7 19,574 12.0 710,650 10.1

③ 1,910 1,989 72,498 13.1 22,471 13.7 1,048,171 14.2

④ 66 74 30,644 7.3 8,727 5.9 540,374 8.5

⑤ 232 184 46,446 10.9 16,594 11.1 743,581 11.8

⑥ 247 208 60,568 13.5 19,951 13.4 983,474 15.4

⑦ 474 482 108,218 24.8 34,117 22.9 1,636,988 25.9

⑧ 498 474 141,465 31.5 41,697 28.0 2,047,756 32.1

⑨ 1,460 1,408 252,337 56.1 93,566 62.9 3,761,302 58.7

⑩ 1,588 1,538 214,670 47.9 57,275 38.5 2,991,854 46.9

⑪ 888 851 104,854 25.2 29,584 20.0 1,584,002 25.0

⑫ 1,036 1,053 123,333 24.5 45,635 30.2 1,760,104 25.6

⑬ 951 1,071 108,314 21.5 34,072 22.6 1,514,321 22.0

1,704 1,778 253,121 68.4 78,650 63.5 3,118,433 64.1

721 726 80,072 21.6 30,650 24.7 1,158,318 23.8

254 254 29,113 7.9 12,201 9.8 452,785 9.3

40 36 7,582 2.0 2,450 2.0 132,608 2.7

H25 H28

項目上越市上越市同規模平均県国

割合割合

9位

腎不全

23位 17位

高血圧

脂質異常症

脳血管疾患

心疾患

腎不全

精神

悪性新生物※49

糖尿病 8位

糖尿病

10位

6位

10,984 12,683

入院の（　）内

は在院日数

高血圧 5位 11位

外

来

脂質異常症 3位 8位

脳血管疾患 13位 20位

心疾患

精神 9位 12位

悪性新生物

2,065

7,711 5,940

⑤

費用額（1件あたり）

入

院

27,493 27,703 35,317 32,585 36,479

生活習慣病対象者

一人当たり

9,638 10,078 6,392

23位 28位

10,647 10,884 12,575

48.2

医療機関非受診率 4.5 4.2

⑦健診・レセ

突合

受診勧奨者 51.5 52.4

医療機関受診率 47.0

⑥健診有無別

一人当たり

点数

健診対象者

一人当たり

3,733 3,959 2,276 2,599

② 受診率 45.8県内21位

51.7

5

特定健診の

状況

健診受診者 14,831 15,388 552,736 163,949 7,362,845

4

同規模3位同規模1位

特定保健指導終了者（実施率） 59.1 65.6

県内15位36.3 40.3 全国15位 36.4

非肥満高血糖 7.0 9.1

⑤

メタボ

13.3 15.0

20.3 22.7

7.5 8.5

⑥

8.3 7.5

13.3 12.1

4.2 3.6

メ

タ

ボ

該

当

・

予

備

群

レ

ベ

ル

腹囲

23.6 24.4

血糖のみ 0.3 0.3

血圧のみ 6.0 5.6

2.8 2.4

6.8 7.9

BMI※50

5.0 5.4

血糖・脂質 0.5 0.6

血圧・脂質 7.4 7.8

脂質のみ 1.9 1.6

血糖・血圧 1.7 1.9

血糖・血圧・脂質 3.7 4.7

6

①

生活習慣の

状況

服

薬

高血圧

36.7 37.7

12.9 13.2

②

既

往

歴

脳卒中（脳出血・脳梗塞等） 3.8 4.1

35.5 37.2

糖尿病 8.8 9.8

心臓病（狭心症・心筋梗塞等） 5.1 5.0

腎不全 1.4 1.2

脂質異常症 25.4 26.9

週3回以上朝食を抜く 3.1 3.6

週3回以上食後間食 10.8 8.8

貧血 5.7 5.3

喫煙 12.9 12.9

20歳時体重から10kg以上増加 23.2 22.8

1回30分以上運動習慣なし 67.3 65.8

週3回以上就寝前夕食 11.5 10.0

食べる速度が速い 22.0 23.2

毎日飲酒 28.0 26.0

時々飲酒 25.7 26.5

1日1時間以上運動なし 74.0 73.9

睡眠不足 37.5 39.6

9.1

3合以上 1.5 1.3

⑭

一

日

飲

酒

量

1合未満 62.7 63.6

1～2合 26.5 26.0

2～3合 9.3


16

② 中長期目標の達成状況

ア介護の状況

要介護認定率については、平成 25 年度と平成 28 年度の比較で、第 2 号認定

率は 0.5％から 0.4％となり、認定者数も 52人減少し、2号認定率を 0.4％にす

るという目標は達成しました。

また、第 1 号認定者数・認定率はともに減少し、特に中重度である要介護 3・

4・5 の人数は減少しています。同規模市と比べると、当市の認定率は依然、高

い水準にありますが、比率は 3年前に比べて下降傾向にあり、一方で、同規模市

の認定率は上昇しており、その差が縮まっています【図表 2-2、2-3】。

介護給付費では、平成 28年度の費用額は増えているものの、前年度からの伸

び率を比べると、平成 25 年度は 2.8 ポイント、平成 28 年度は 0.4 ポイントと

なり、費用額の伸び率は抑えられてきています【図表 2-4】。

【図表 2-2】要介護認定率の変化

【図表 2-3】要介護認定者数の変化

出典：ＫＤＢ

要介護認定率の違いについて

当市が公表している第 1号被保険者要介護認定率は 20.3％（平成 29 年 10 月末

現在）でＫＤＢの認定率 23.0％と開きがあります。その理由は、ＫＤＢでは平成

22年の国勢調査の人口を対象者としていることと、生活保護受給者を要介護認定

者に含むことから、当市が公表している要介護認定率と開きがあります。ＫＤＢは

同規模市・国・県と比較できるため、データヘルス計画ではＫＤＢの数値を用いて

います。

出典：ＫＤＢ

認定率認定者数認定率認定者数認定率認定者数認定率認定者数

H25年度 0.5% 345人 23.8% 12,782人 0.4% 12,537人 18.8% 377,916人

H28年度 0.4% 297人 23.0% 12,366人 0.4% 12,195人 20.8% 444,885人

差 △0.1ポイント △48人 △0.8ポイント △416人 0 △342人 2ポイント 66，969人

1号（65歳以上）

同規模市

年度

上越市

1号（65歳以上）2号（40～64歳） 2号（40～64歳）

要介護認定者数

要介護3・4・5

要介護認定者数

新規認定者数

要介護3・4・5

H25年度 345人 132人 12,782人 214人 4,953人

H28年度 297人 129人 12,366人 174人 4,869人

比　較 △ 48 △3人 △ 416 △40人 △ 84

2号 1号


17

【図表 2-4】保険給付費と新総合事業※51 分を合わせた介護給付費の推移

イ医療費の状況

国保の一人当たり医療費の伸び率は、同規模市と比べて低く、特に入院費用額

の伸び率が抑えられています【図表 2-5】。

後期高齢者医療では、平成 25年度と平成 28年度を比較すると被保険者数が約

1,000 人増加していますが、入院費用額は約 7億 2 千万円余減少し、全体費用額

では約 4 億 9 千万円減少しています。1 人当たり医療費の伸びも入院を中心に低

くなっています。

国保加入者に対する健診受診勧奨と健診結果に基づく保健指導の実施、また、

必要に応じて適切な治療につながるよう医療機関への受診を促す重症化予防の

取組が、国保加入者の健診結果に対する意識や日常生活に変化をもたらし、重症

化した結果としての入院医療費の伸びの抑制・減少につながってきていると考え

ています【図表 2-6】。

出典：上越市高齢者支援課

（億円）ポイント

区分平成21年度平成22年度平成23年度平成24年度平成25年度平成26年度平成27年度平成28年度

保険給付費（億円）

164.5 177.0 188.8 197.7 203.2 209.3 208.6 207.2

新総合事業分（億円）

- - - - - - 2.4 4.7

総額（億円） 164.5 177.0 188.8 197.7 203.2 209.3 211.0 211.9

前年度伸び率

（ポイント） 8.8 7.6 6.7 4.7 2.8 3.0 0.8 0.4


18

【図表 2-5】国保医療費の変化

【図表 2-6】後期高齢者医療費の変化

ウ中長期的疾患及び短期的な疾患の変化（最大医療資源）

平成 28 年度の総医療費に占める中長期目標で示している 3 疾患（脳血管疾患、虚

血性心疾患、慢性腎不全（透析））の医療費割合は、国保ではすべてにおいて減少し、

後期高齢者医療では慢性腎不全（透析有）のみ増加しています。平成 28 年度の医療

費割合を県・全国と比べると、短期目標である高血圧・糖尿病・脂質異常症の医療費

割合は当市が県や全国よりも高く、中長期目標である 3疾患の医療費割合は県や全国

よりも低くなっています。

健診結果から、重症化しないうちに適切な治療を受けるなど自己管理しているため、

短期目標疾患の医療費割合が高くなっていること、また、重症化した結果である中長

期目標疾患の医療費割合はすべての疾患で低くなっており、平成 25 年よりも重症化

市同規模市

H25年度 44,630 148億8,724万円

H28年度 40,366 142億3,565万円 △6億5,159万円 △ 0.04 0.04

H25年度 27,473

H28年度 28,680 1,207 0.04 0.09

市同規模市市同規模市

H25年度 44,630 58億7,453万円 90億1,271万円

H28年度 40,366 54億 62万円 △4億7,391万円 △ 0.08 0.04 88億3,503万円 △1億7,768万円 △ 0.02 0.04

H25年度 10,841 16,632

H28年度 10,880 39 0.00 0.09 17,800 1,168 0.07 0.09

項目被保険者数

全　体

増減伸び率

総医療費

1人当たり医療費（円）


費用額

入　院入院外

費用額増　減伸び率伸び率

総医療費


費用額増　減

市同規模市

H25年度 30,843 209億2,541万円

H28年度 31,847 204億3,866万円 △4億8,675万円 △ 0.02 0.12

H25年度 56,618

H28年度 54,066 △ 2,552 △ 0.05 0.01

市同規模市市同規模市

H25年度 30,843 90億4,237万円 118億8,303万円

H28年度 31,847 83億1,738万円 △7億2,499万円 △ 0.08 0.11 121億2,128万円 2億3,825万円 0.02 0.12

H25年度 24,466 32,152

H28年度 22,002 △ 2,464 △ 0.10 0.00 32,064 △ 88 △ 0.00 0.01

伸び率

費用額増減伸び率



全　体


総医療費


入　院

費用額増　減伸び率

費用額増　減

総医療費

入院外

出典：ＫＤＢ

出典：ＫＤＢ


19

が抑えられていることが分かりました【図表 2-7、2-8】。

【図表 2-7】国保のデータヘルス計画対象疾病が医療費に占める割合

【図表 2-8】後期高齢者医療のデータヘルス計画対象疾病が医療費に占める割合

＊各疾病の医療費割合はＫＤＢからの数値をそのまま使用せず、各疾患の医療費を総医療費（入院、外

来、調剤）で割った数値を用いているため、ＫＤＢの割合とは異なっている

中・長期目標である 3疾患の入院医療費の伸び率を見ると、いずれの疾患も減少して

いますが、その中でも、心疾患の減少幅が小さくなっています。1人当たり医療費では

5.7％減少し、3疾患の入院医療費を 4％減少させるという目標は達成できました【図表

2-9】。

出典：ＫＤＢ

脳心

同規模県内脳梗塞脳出血

慢性腎不全（透析有）

慢性腎不全（透析無）


H25 148億8,724万円 27,473 3 4 2.5% 5.7% 0.4% 1.1% 6.7% 5.8% 3.5%

H28 142億3,565万円 28,680 5 3 2.1% 5.5% 0.2% 1.0% 5.5% 5.9% 3.5%

新潟県 1,659億5,387万円 25,219 -- -- 2.4% 5.6% 0.3% 1.1% 5.5% 5.2% 3.0%

全国 9兆6,879億円 24,253 -- -- 2.2% 5.4% 0.3% 2.0% 4.7% 5.4% 2.9%

H25 38億　842万円 25.6% 13.2% 10.3% 8.0%

H28 33億9,331万円 23.8% 15.0% 10.5% 7.7%

新潟県 384億7,866万円 23.2% 15.5% 10.6% 8.0%

全国 2兆2,370億8,554万円 23.1% 14.2% 9.4% 8.4%

短期目標疾患

金額順位腎

高血圧糖尿病脂質異常症

市町村名総医療費（万円）

一人当たり医療費中長期目標疾患

上越市

H28

市町村名（中長期・短期）

目標疾患医療費計（万円）新生物

精神疾患

筋・骨格系

上越市

H28

脳心

同規模県内脳梗塞脳出血

慢性腎不全（透析有）

慢性腎不全（透析無）


H25 209億2,541万円 56,619 37 11 5.0% 2.7% 0.8% 1.6% 7.9% 4.4% 2.1%

H28 204億3,866万円 54,066 38 23 3.9% 3.2% 0.5% 1.4% 6.3% 4.6% 2.2%

新潟県 2,462億6,959万円 55,992 -- -- 4.9% 4.5% 0.5% 1.3% 5.9% 3.8% 1.9%

全国 13兆8,330億 683万円 69,556 -- -- 4.5% 5.7% 0.6% 2.3% 4.6% 3.8% 2.0%

H25 51億1,141万円 24.4% 9.1% 3.5% 10.3%

H28 45億2,332万円 22.1% 9.1% 3.3% 11.4%

新潟県 559億6,966万円 22.7% 9.4% 3.9% 11.2%

全国 3兆2,513億8,435万円 23.5% 8.9% 3.9% 12.3%

市町村名総医療費（万円）

上越市

H28

筋・骨格系

上越市

中長期目標疾患短期目標疾患

金額順位腎

高血圧糖尿病脂質異常症

一人当たり医療費

H28

市町村名（中長期・短期）

目標疾患医療費計新生物

精神疾患

出典：ＫＤＢ


20

【図表 2-9】3 疾患入院医療費の変化

脳血管疾患・虚血性心疾患・人工透析の治療状況をレセプト件数の変化の中で見ると、

65 歳以上の被保険者数の割合は、平成 25 年度の 42％（19,181 人）から、平成 28年度

は 50％（21,166人）となり、4年間で 8ポイント増加しています。

脳血管疾患、虚血性心疾患における 65歳以上、後期高齢者の治療者の割合は減少し、

脳血管疾患治療者の減少が、介護保険の第 1号認定者の、中重度の要介護認定者の減少

につながっていると考えられます。また、64歳以下は脳血管疾患、虚血性心疾患、人工

透析ともに人数は減っているものの、割合は平成 25 年と変わらず、重症化した状態で

国保に加入していることが考えられます。

このことから、被用者保険※52 との連携や国保加入前、若い世代から生活習慣病を予

防する取組が必要です。

また、共通するリスクである高血圧・糖尿病等の治療者割合は増加し、基礎疾患とし

て 8割程度が高血圧を併せ持っているため、引き続き高血圧対策を含めた生活習慣病予

防の取組を継続します【図表 2-10、2-11、2-12】。

【図表 2-10】脳血管疾患治療状況（レセプト件数）の変化

【国保】

65-74歳脳血管疾患心疾患糖尿病性腎症 1人当たり医療費

H25年度 44,630 19,723 3億9,456万円 2億4,808万円 9,613万円 5,034万円 8,841円

H28年度 40,366 20,957 3億3,667万円 2億　526万円 8,973万円 4,167万円 8,341円

伸び率 △10.6% 5.9% △14.7% △17.3% △9.7% △17.2% △5.7%

被保険者数3疾患入院医

療費

出典：ＫＤＢ

出典：ＫＤＢ

人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合

全体 45,677 100% 2,366 5.2% 299 12.6% 30 1.3% 1,749 73.9% 887 37.5% 1,337 56.5%

H25 64歳以下 26,496 58% 564 2.1% 62 11.0% 13 2.3% 392 69.5% 197 34.9% 305 54.1%

65歳以上 19,181 42% 1,802 9.4% 237 13.2% 17 0.9% 1,357 75.3% 690 38.3% 1,032 57.3%

全体 42,053 100% 2,285 5.4% 331 14.5% 32 1.4% 1,713 75.0% 873 38.2% 1,340 58.6%

H28 64歳以下 20,887 50% 440 2.1% 42 9.5% 12 2.7% 304 69.1% 151 34.3% 235 53.4%

65歳以上 21,166 50% 1,845 8.7% 289 15.7% 20 1.1% 1,409 76.4% 722 39.1% 1,105 59.9%

厚生省様式

　

短期期的な目標

脳血管疾患高血圧脂質異常症糖尿病

中長期的な目標

被保険者数

割合虚血性疾患人工透析

様式3-6


21

【後期高齢者医療】

【図表 2-11】虚血性心疾患治療状況（レセプト件数）の変化

【国保】


【図表 2-12】人工透析治療状況（レセプト件数）の変化

【国保】

出典：ＫＤＢ

出典：ＫＤＢ

出典：ＫＤＢ

出典：ＫＤＢ

被保険者数人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合

30,855 7,206 23.4% 1,451 20.1% 32 0.4% 5,721 79.4% 2,374 32.9% 3,522 48.9%

31,367 6,973 22.2% 1,481 21.2% 41 0.6% 5,633 80.8% 2,327 33.4% 3,663 52.5%H28

H25

中長期的な目標短期期的な目標

厚生省様式

様式3-6 人工透析高血圧糖尿病脂質異常症虚血性疾患脳血管疾患

　


全体 45,677 100% 1,704 3.7% 299 17.5% 72 4.2% 1,334 78.3% 808 47.4% 1,157 67.9%

H25 64歳以下 26,496 58% 417 1.6% 62 14.9% 36 8.6% 304 72.9% 175 42.0% 268 64.3%

65歳以上 19,181 42% 1,287 6.7% 237 18.4% 36 2.8% 1,030 80.0% 633 49.2% 889 69.1%

全体 42,053 100% 1,755 4.2% 331 18.9% 74 4.2% 1,418 80.8% 817 46.6% 1,295 73.8%

H28 64歳以下 20,887 50% 355 1.7% 42 11.8% 26 7.3% 264 74.4% 150 42.3% 260 73.2%

65歳以上 21,166 50% 1,400 6.6% 289 20.6% 48 3.4% 1,154 82.4% 667 47.6% 1,035 73.9%

厚生省様式様式3-5 短期期的な目標

虚血性疾患高血圧糖尿病脂質異常症被保険者数

割合

中長期的な目標

脳血管疾患人工透析

　


全体 45,677 100% 150 0.3% 30 20.0% 72 48.0% 137 91.3% 78 52.0% 77 51.3%

H25 64歳以下 26,496 58% 78 0.3% 13 16.7% 36 46.2% 73 93.6% 40 51.3% 41 52.6%

65歳以上 19,181 42% 72 0.4% 17 23.6% 36 50.0% 64 88.9% 38 52.8% 36 50.0%

全体 42,053 100% 148 0.4% 32 21.6% 74 50.0% 132 89.2% 72 48.6% 82 55.4%

H28 64歳以下 20,887 50% 62 0.3% 12 19.4% 26 41.9% 55 88.7% 31 50.0% 34 54.8%

65歳以上 21,166 50% 86 0.4% 20 23.3% 48 55.8% 77 89.5% 41 47.7% 48 55.8%

割合


被保険者数

人工透析脳血管疾患虚血性疾患高血圧糖尿病脂質異常症

厚生省様式様式3-7


30,855 4,542 14.7% 1,451 31.9% 61 1.3% 3,766 82.9% 1,789 39.4% 2,617 57.6%

31,367 4,460 14.2% 1,481 33.2% 55 1.2% 3,824 85.7% 1,790 40.1% 2,824 63.3%

H25

H28

厚生省様式虚血性疾患

様式3-5 脳血管疾患


人工透析高血圧糖尿病脂質異常症


22


③ 短期目標の達成状況

ア糖尿病・高血圧・脂質異常症の治療状況の変化

短期目標である糖尿病・高血圧・脂質異常症の治療状況を見ると、国保、後期高齢

者医療とも糖尿病治療者の割合が増加する一方で、インスリン療法※53 の割合が減少

していることから、早期の治療が重症化の予防につながっていることが推測されます。

後期高齢者医療については、高血圧、糖尿病、脂質異常ともに治療者割合は増加して

いるものの、その中の虚血性心疾患、脳血管疾患の割合は減少し、重症化が予防され

てきています。

年代別にみると、高血圧と糖尿病について 65 歳以上のレセプト件数の割合が減少

し、早期の関わりにより重症化予防に向かっていると推測されますが、糖尿病と脂質

異常症の 7割以上の人が高血圧を併せ持っていることから、高血圧対策を継続してい

く必要があります【図表 2-13、2-14、2-15】。

【図表 2-13】糖尿病の治療状況（レセプト件数）の変化

【国保】


出典：ＫＤＢ

出典：ＫＤＢ

出典：ＫＤＢ


30,855 111 0.4% 32 28.8% 61 55.0% 104 93.7% 60 54.1% 44 39.6%

31,367 130 0.4% 41 31.5% 55 42.3% 125 96.2% 71 54.6% 64 49.2%

脂質異常症


厚生省様式人工透析

様式3-7 脳血管疾患虚血性疾患高血圧糖尿病

H25

H28

被保険者数人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合

全体 45,677 5,633 12.3% 418 7.4% 3,978 70.6% 3,700 65.7% 808 14.3% 887 15.7% 78 1.4% 427 7.6%

H25 64歳以下 26,496 1,771 6.7% 168 9.5% 1,140 64.4% 1,154 65.2% 175 9.9% 197 11.1% 40 2.3% 134 7.6%

65歳以上 19,181 3,862 20.1% 250 6.5% 2,838 73.5% 2,546 65.9% 633 16.4% 690 17.9% 38 1.0% 293 7.6%

全体 42,053 5,584 13.3% 351 6.3% 4,031 72.2% 3,829 68.6% 817 14.6% 873 15.6% 72 1.3% 511 9.2%

H28 64歳以下 20,887 1,347 6.4% 107 7.9% 858 63.7% 903 67.0% 150 11.1% 151 11.2% 31 2.3% 141 10.5%

65歳以上 21,166 4,237 20.0% 244 5.8% 3,173 74.9% 2,926 69.1% 667 15.7% 722 17.0% 41 1.0% 370 8.7%

短期期的な目標中長期的な目標

糖尿病様式3-2 インスリン療法高血圧脂質異常症虚血性疾患脳血管疾患

厚生省様式

人工透析糖尿病性腎症

被保険者数人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合

30,855 7,376 23.9% 361 4.9% 6,015 81.5% 4,438 60.2% 1,789 24.3% 2,374 32.2% 60 0.81% 535 7.3%

31,367 7,597 24.2% 328 4.3% 6,288 82.8% 4,840 63.7% 1,790 23.6% 2,327 30.6% 71 0.93% 612 8.1%

H25

H28


インスリン療法高血圧糖尿病

人工透析糖尿病性腎症

厚生省様式

様式3-2 脂質異常症虚血性疾患脳血管疾患


23

【図表 2-14】高血圧の治療状況（レセプト件数）の変化

【国保】


【図表 2-15】脂質異常症の治療状況（レセプト件数）の変化

【国保】


出典：ＫＤＢ

出典：ＫＤＢ

出典：ＫＤＢ

出典：ＫＤＢ


全体 45,677 10,720 23.5% 3,978 37.1% 6,172 57.6% 1,334 12.4% 1,749 16.3% 137 1.3%

H25 64歳以下 26,496 3,235 12.2% 1,140 35.2% 1,839 56.8% 304 9.4% 392 12.1% 73 2.3%

65歳以上 19,181 7,485 39.0% 2,838 37.9% 4,333 57.9% 1,030 13.8% 1,357 18.1% 64 0.9%

全体 42,053 10,568 25.1% 4,031 38.1% 6,490 61.4% 1,418 13.4% 1,713 16.2% 132 1.2%

H28 64歳以下 20,887 2,454 11.7% 858 35.0% 1,443 58.8% 264 10.8% 304 12.4% 55 2.2%

65歳以上 21,166 8,114 38.3% 3,173 39.1% 5,047 62.2% 1,154 14.2% 1,409 17.4% 77 0.9%


高血圧

厚生省様式

人工透析様式3-3 糖尿病脂質異常症虚血性疾患脳血管疾患


30,855 17,347 56.2% 6,015 34.7% 9,004 51.9% 3,766 21.7% 5,721 33.0% 104 0.6%

31,367 17,985 57.3% 6,288 35.0% 9,938 55.3% 3,824 21.3% 5,633 31.3% 125 0.7%

H25

H28

厚生省様式

様式3-3


虚血性疾患脳血管疾患人工透析高血圧糖尿病脂質異常症


全体 45,677 9,102 19.9% 3,700 40.7% 6,172 67.8% 1,157 12.7% 1,337 14.7% 77 0.8%

H25 64歳以下 26,496 3,091 11.7% 1,154 37.3% 1,839 59.5% 268 8.7% 305 9.9% 41 1.3%

65歳以上 19,181 6,011 31.3% 2,546 42.4% 4,333 72.1% 889 14.8% 1,032 17.2% 36 0.6%

全体 42,053 9,264 22.0% 3,829 41.3% 6,490 70.1% 1,295 14.0% 1,340 14.5% 82 0.9%

H28 64歳以下 20,887 2,407 11.5% 903 37.5% 1,443 60.0% 260 10.8% 235 9.8% 34 1.4%

65歳以上 21,166 6,857 32.4% 2,926 42.7% 5,047 73.6% 1,035 15.1% 1,105 16.1% 48 0.7%


様式3-4 糖尿病高血圧虚血性疾患脳血管疾患人工透析脂質異常症

厚生省様式


30,855 10,852 35.2% 4,438 40.9% 9,004 83.0% 2,617 24.1% 3,522 32.5% 44 0.4%

31,367 11,815 37.7% 4,840 41.0% 9,938 84.1% 2,824 23.9% 3,663 31.0% 64 0.5%

糖尿病


脂質異常症虚血性疾患脳血管疾患人工透析高血圧

H25

厚生省様式

様式3-4

H28


24

イ健診結果の有所見者割合の経年変化

健診結果の有所見者割合の経年変化を見ると、男性、女性ともに BMI、中性脂肪※54、

GPT※55、HbA1c※56、LDL コレステロール※57 の有所見者が増加し、内臓脂肪の過多によ

りインスリンの働きが低下している状態（インスリン抵抗性※58）がこれらの項目の増

加につながっていると推測されます。第 1期計画から重点課題として取り組んできた

高血圧については、拡張期血圧※59 で有所見者が男女とも減少しているものの、いま

だ全国、県と比べて高い状況にあります【図表 2-16】。

当市は 40歳から 64歳の男性の有所見割合が高い項目が多いため、被用者保険と連

携しながら、青年期から生活習慣病予防のアプローチが必要です【図表 2-16、2-17】。

【図表 2-16】有所見者割合の経年変化

【男性】

出典：ＫＤＢ


合計 1,643 24.6 2,453 36.7 1,703 25.5 1,160 17.4 707 10.6 1,243 18.6

40-64歳 584 29.1 809 40.4 607 30.3 500 25.0 222 11.1 341 17.0

65-74歳 1,059 22.7 1,644 35.2 1,096 23.5 660 14.1 485 10.4 902 19.3

合計 1,782 25.4 2,640 37.7 1,980 28.2 1,391 19.8 591 8.4 1,362 19.4

40-64歳 513 31.3 665 40.5 564 34.4 461 28.1 169 10.3 271 16.5

65-74歳 1,269 23.6 1,975 36.8 1,416 26.4 930 17.3 422 7.9 1,091 20.3

全国

県 20,275 27.3 33,066 44.5 23,440 31.5 14,281 19.2 5,727 7.7 18,279 24.6

27.9

平成28年度

30.5 50.1 28.2 20.4 8.7

平成25年度

男性

BMI

25以上 85以上 150以上 31以上 40未満 100以上

空腹時血糖腹囲中性脂肪 GPT HDLコレステロール


合計 2,332 34.9 1,058 15.8 3,129 46.9 2,820 42.2 2,477 37.1 109 1.6

40-64歳 605 30.2 379 18.9 798 39.8 900 44.9 822 41.0 21 1.0

65-74歳 1,727 37.0 679 14.5 2,331 49.9 1,920 41.1 1,655 35.4 88 1.9

合計 2,993 42.7 1,142 16.3 3,358 47.9 2,930 41.8 2,702 38.6 129 1.8

40-64歳 537 32.7 329 20.0 617 37.6 737 44.9 745 45.4 22 1.3

65-74歳 2,456 45.8 813 15.1 2,741 51.1 2,193 40.9 1,957 36.5 107 2.0

全国

県 48,328 65.0 7,635 10.3 33,847 45.5 19,693 26.5 31,698 42.6 1,134 1.5

49.2 24.1 47.355.6 13.9

平成28年度

1.8

平成25年度

120以上 1.3以上

LDLコレステロールｸﾚｱﾁﾆﾝ

5.6以上 7.0以上 130以上 85以上男性

HbA1c 尿酸収縮期血圧拡張期血圧


25

【女性】

【図表 2-17】メタボリックシンドローム該当者・予備群の変化

【男性】


合計 6,677 41.4 209 3.1% 886 13.3% 38 0.6% 660 9.9% 188 2.8%

40-64歳 2,004 29.7 89 4.4% 299 14.9% 14 0.7% 196 9.8% 89 4.4%

65-74歳 4,673 49.8 120 2.6% 587 12.6% 24 0.5% 464 9.9% 99 2.1%

合計 7,009 48.5 200 2.9% 851 12.1% 34 0.5% 644 9.2% 173 2.5%

40-64歳 1,641 33.4 76 4.6% 199 12.1% 11 0.7% 120 7.3% 68 4.1%

65-74歳 5,368 56.3 124 2.3% 652 12.1% 23 0.4% 524 9.8% 105 2.0%

人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合

合計 1,358 20.3% 196 2.9% 43 0.6% 733 11.0% 386 5.8%

40-64歳 421 21.0% 52 2.6% 9 0.4% 240 12.0% 120 6.0%

65-74歳 937 20.1% 144 3.1% 34 0.7% 493 10.5% 266 5.7%

合計 1,589 22.7% 219 3.1% 64 0.9% 831 11.9% 475 6.8%

40-64歳 390 23.8% 40 2.4% 21 1.3% 229 14.0% 100 6.1%

65-74歳 1,199 22.3% 179 3.3% 43 0.8% 602 11.2% 375 7.0%

腹囲のみ予備群高血糖高血圧脂質異常症

平成25年度

平成28年度

男性健診受診者

該当者血糖＋血圧血糖＋脂質血圧＋脂質 3項目全て

平成25年度

平成28年度

男性

出典：ＫＤＢ

出典：ＫＤＢ


合計 1,459 17.9 1,054 12.9 1,307 16.0 598 7.3 270 3.3 734 9.0

40-64歳 496 17.1 354 12.2 433 14.9 242 8.4 74 2.6 214 7.4

65-74歳 963 18.3 700 13.3 874 16.6 356 6.8 196 3.7 520 9.9

合計 1,644 19.6 1,108 13.2 1,571 18.7 747 8.9 194 2.3 835 10.0

40-64歳 439 18.2 278 11.5 424 17.6 257 10.7 44 1.8 207 8.6

65-74歳 1,205 20.2 830 13.9 1,147 19.2 490 8.2 150 2.5 628 10.5

全国

県 17,766 19.8 14,493 16.2 19,005 21.2 7,252 8.1 1,782 2.0 11,548 12.9

16.3 8.7 1.8 16.8

平成28年度

20.6 17.3

平成25年度

150以上 31以上 40未満 100以上

GPT HDLコレステロール空腹時血糖中性脂肪

25以上 90以上女性

BMI 腹囲


合計 2,597 31.8 135 1.7 3,246 39.8 2,182 26.8 3,848 47.2 9 0.1

40-64歳 709 24.5 47 1.6 875 30.2 773 26.7 1,463 50.5 1 0.0

65-74歳 1,888 35.9 88 1.7 2,371 45.1 1,409 26.8 2,385 45.4 8 0.2

合計 3,692 44.1 142 1.7 3,411 40.7 2,219 26.5 3,967 47.3 16 0.2

40-64歳 810 33.6 51 2.1 742 30.8 624 25.9 1,221 50.6 0 0.0

65-74歳 2,882 48.3 91 1.5 2,669 44.7 1,595 26.7 2,746 46.0 16 0.3

全国

県 60,384 67.4 1,063 1.2 34,631 38.7 14,197 15.9 46,458 51.9 143 0.2

14.4 57.1 0.255.2 1.8 42.7

平成28年度

平成25年度

130以上 85以上 120以上 1.3以上5.6以上 7.0以上

収縮期血圧拡張期血圧 LDLコレステロールｸﾚｱﾁﾆﾝ

女性

HbA1c 尿酸


26

【女性】

健診の継続受診者と新規受診者を比べ、新規受診者に HbA1c、血圧、LDL コレステ

ロールの値がいずれも受診勧奨レベル以上の人が多いことが分かります。また、HbA1c

治療中でもコントロールできていない人がおり、医療機関と連携して保健指導を行う

必要があります【図表 2-18】。


合計 8,154 48.2 96 1.2% 343 4.2% 11 0.1% 232 2.8% 100 1.2%

40-64歳 2,898 40.9 51 1.8% 121 4.2% 7 0.2% 77 2.7% 37 1.3%

65-74歳 5,256 53.6 45 0.9% 222 4.2% 4 0.1% 155 2.9% 63 1.2%

合計 8,379 53.6 94 1.1% 300 3.6% 8 0.1% 214 2.6% 78 0.9%

40-64歳 2,413 43.5 43 1.8% 96 4.0% 3 0.1% 67 2.8% 26 1.1%

65-74歳 5,966 59.1 51 0.9% 204 3.4% 5 0.1% 147 2.5% 52 0.9%


合計 615 7.5% 59 0.7% 29 0.4% 361 4.4% 166 2.0%

40-64歳 182 6.3% 23 0.8% 7 0.2% 104 3.6% 48 1.7%

65-74歳 433 8.2% 36 0.7% 22 0.4% 257 4.9% 118 2.2%

合計 714 8.5% 70 0.8% 27 0.3% 372 4.4% 245 2.9%

40-64歳 139 5.8% 20 0.8% 4 0.2% 74 3.1% 41 1.7%

65-74歳 575 9.6% 50 0.8% 23 0.4% 298 5.0% 204 3.4%

女性

平成25年度

健診受診者腹囲のみ予備群高血糖高血圧脂質異常症

血糖＋血圧血糖＋脂質血圧＋脂質 3項目全て

平成25年度

平成28年度

平成28年度

女性該当者

出典：ＫＤＢ


27

重症化予防対象者の有所見者割合を比べると、平成 25年度より平成 28年度は、血

圧Ⅱ度以上、eGFR※6050未満は改善しているものの、LDL コレステロール、中性脂肪、

メタボ該当者、HbA1c、尿蛋白は高くなっています。当市の人工透析患者の背景には

糖尿病だけでなく、他市に比べて高血圧の有病者が多い実態があります。

継続受診者と新規受診者の比較

HbA1c

89人 8.3% 67.7% 4,045人

17人 7.0% 71.4% 1,233人

236人 22.1% 25.7% 1,534人

40人 16.4% 20.9% 361人

360人 33.7% 5.2% 313人

71人 29.1% 5.1% 88人

212人 19.9% 0.7% 40人

54人 22.1% 1.3% 22人

134人 12.5% 0.5% 28人

45人 18.4% 0.7% 12人

37人 3.5% 0.3% 15人

17人 7.0% 0.6% 11人

血圧

1,706人 39.2% 56.8% 3,392人

294人 33.4% 52.1% 900人

1,098人 25.2% 18.3% 1,095人

208人 23.6% 17.8% 307人

1,237人 28.4% 19.7% 1,176人

292人 33.2% 21.7% 375人

265人 6.1% 4.4% 260人

75人 8.5% 6.9% 119人

44人 1.0% 0.9% 52人

11人 1.3% 1.5% 26人

LDLコレステロール

1,237人 38.5% 20.6% 1,230人

229人 36.6% 20.0% 346人

1,052人 32.8% 27.4% 1,640人

193人 30.8% 23.1% 399人

642人 20.0% 26.9% 1,606人

138人 22.0% 26.2% 452人

195人 6.1% 16.6% 992人

47人 7.5% 17.6% 304人

57人 1.8% 5.7% 343人

14人 2.2% 8.0% 139人

27人 0.8% 2.7% 164人

5人 0.8% 5.0% 87人

160～179

180以上

I 治療中（脂質異常症）の状況 M（O・P）治療なしの者の状況

99以下

100～119

120～139

140～159

6.5～6.9（6.1～6.5）

7.0～7.9（6.6～7.5）

8.0～（7.6～）

I 治療中（高血圧）の状況

正常血圧

正常高値

Ⅰ度

Ⅱ度

Ⅲ度

血圧

LDLコレステロール

M（O・P）治療なしの者の状況

I 治療中（糖尿病）の状況 M（O・P）治療なしの者の状況

～5.5（～5.1）

5.6～5.9（5.2～5.5）

6.0～6.4（5.6～6.0）

HbA1c

0%10%20%30%40%50%60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

…下段（新規受診者）

…上段（継続受診者）

0%10%20%30%40%50%60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

0%10%20%30%40%50%60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

受診勧奨レベル



出典：上越市特定健診結果

【図表 2-18】継続受診者と新規受診者の比較（H28 年度）


28

高血圧治療ガイドライン 2014※61では、高血圧性腎硬化症※62や糖尿病性腎症では軽

度尿蛋白でも心血管病※63 の強い危険因子になるとされ、当市の場合、尿蛋白の有所

見率が県より高いことから、高血圧や糖尿病が悪化したことによる新規人工透析者を

増やさないよう取り組む必要があります。

また、これまで脳血管疾患の発症を予防する取組は、Ⅱ度以上の高血圧者の減少に

重点的を置いてきましたが、健診時の血圧のみ高い人もいることから、家庭での血圧

の測定の普及を推進しています。高血圧ガイドライン 2014 に基づき、白衣高血圧※64

から将来の持続的高血圧※65への進行を考慮し、引き続き家庭での血圧の測定と記録、

健診の継続受診を確実に行うよう支援していきます【図表 2-19】。

【図表 2-19】重症化予防対象者数の推移

ウ特定健診受診率・特定保健指導実施率

特定健診受診率は平成 25 年度に比べて平成 28 年度では 5.6 ポイント上昇し、

51.4％（平均伸び率 1.4ポイント）となり、同規模市の中で 1位です。前年比 2ポイ

ント上昇という目標には届きませんでしたが、引き続き受診率向上とその後の保健指

導に取組んでいきます【図表 2-20】。

出典：上越市特定健診結果

有所見者

割合有所見者

割合有所見者

割合有所見者

割合有所見者

割合有所見者

割合有所見者

割合

平成25年度 14,743 923 6.3% 271 1.8% 328 2.2% 1,801 12.2% 546 3.7% 142 1.0% 274 1.9%

平成28年度 15,065 937 6.2% 325 2.2% 397 2.6% 1,998 13.3% 769 5.1% 181 1.2% 264 1.8%

県平成27年度 3.6% 7.9% 1.0%

有所見者

割合有所見者

割合有所見者

割合有所見者

割合有所見者

割合有所見者

割合有所見者

割合

平成25年度 6,676 538 8.1% 77 1.2% 241 3.6% 1,259 18.9% 334 5.0% 101 1.5% 139 2.1%

平成28年度 6,858 557 8.1% 107 1.6% 274 4.0% 1,426 20.8% 468 6.8% 132 1.9% 152 2.2%

県平成27年度 5.4% 10.4% 1.6%

有所見者

割合有所見者

割合有所見者

割合有所見者

割合有所見者

割合有所見者

割合有所見者

割合

平成25年度 8,067 385 4.8% 194 2.4% 87 1.1% 542 6.7% 212 2.6% 41 0.5% 135 1.7%

平成28年度 8,207 380 4.6% 218 2.7% 123 1.5% 572 7.0% 301 3.7% 49 0.6% 112 1.4%

県平成27年度 2.2% 5.9% 0.5%

メタボ該当者

基準該当

HbA1c(NGSP)

6.5％以上

尿蛋白（2+）以上

eGFR50未満

(70歳以上40未満）

市

女性受診者数

血圧Ⅱ度以上

LDLコレステロール180mg/dl以上

中性脂肪300mg/dl以上

メタボ該当者

基準該当

HbA1c(NGSP)

6.5％以上


eGFR50未満


市

男性受診者数

血圧Ⅱ度以上



HbA1c(NGSP)

6.5％以上


eGFR50未満


市

全体受診者数

血圧Ⅱ度以上



メタボ該当者

基準該当


29

【図表 2-20】

⑵ 第 1 期計画に係る考察

第 1期計画では、中長期目標疾患である脳血管疾患、虚血性心疾患、慢性腎不全

の 3疾患に重点を置いて重症化予防を進めてきました。特に 3疾患の基礎疾患であ

る糖尿病や高血圧の対策には、入院治療の状態にまでならず通院治療にとどめられ

るようにする方針で、個別訪問や結果説明会など保健指導に積極的に取り組んでき

ました。

その結果、予防可能な脳血管疾患等の減少と、それにあわせて介護保険の第 1号と

第 2号の要介護認定率の減少がみられます。また、国保医療費の伸びが鈍化し、後期

高齢者医療費は伸び率が減少しており、健康寿命の延伸と医療費の適正化につながっ

たと考えています。しかし、依然として高血圧者が多いことや、40歳から 64歳まで

の男性のメタボ該当者が増加傾向にあることなどから、今後、虚血性心疾患や糖尿病

性腎症などの重症者が増加すると予想されます。また、被用者保険加入時からの人工

透析の継続者や、国保加入後すぐに重症化する人もいることから、働き盛り世代から

の取組を含めた重症化予防を進めていくことが重要です。

今後は高齢化がさらに進展し、医療費が増える一方、保険税を納める青・壮年期

の人口が減る傾向が続くため、青・壮年期から予防可能な生活習慣病の発症と重症

化予防に努め、健康寿命の延伸を図ることが重要です。そのためにも、より多くの

上越市同規模市平均

平成 2 5 年度 32,474 14,871 45.8% 34.0% 4 1,311 756 57.7 47.0 53.2

平成 2 8 年度 30,221 15,524 51.4% 36.3% 1 1,267 845 66.7 48.2 51.8

比較 △ 2 , 2 5 3653 5.6％（平均 1 . 4 ％）

2.3％（平均

0 . 6 ％）

△ 4 4 89 9 1 △1

同規模保険者 3 7 位中資料：法定報告値、受診勧奨者・同規模数値はＫＤＢデータ

項目

特定健診特定保健指導受診勧奨者

対象者数

受診者数

受診率同規模市受診率

同規模市内の順位

対象者数

終了者数

実施率

医療機関受診率

特定健診受診率には、三つの数値がありますが、用途に合わせて数値を使い分け

ています。

① 法定報告値：国に報告する数値。年度途中の国保脱退、加入者を除く数値

です。

② ＫＤＢ：国保中央会から出される数値で、年度途中の国保脱退、加入者を

除いていますが、法定報告値とは差異があります。同規模市との比較が可能

です。

③ 暫定値：年度途中の国保脱退、加入者を含む数値で、毎月の地区別受診率

等を算出する際に使用します。


30

市民の皆さんが健診を受診し自分の健診結果を理解した上で、生活習慣を振り返る

とともに、適正な医療機関への受診につなげていくよう促していきます。

２第 2 期計画における健康課題の明確化

⑴ 当市の地域特性

平成 22年度の国勢調査※66によると、当市の高齢化率は 26.6％（ＫＤＢ）で、

同規模市と比べて高齢化が進んでいます（項目 1-①）。住民基本台帳※67による平

成 29年 4月末現在の高齢化率は 30.74％であり、高齢化の進展が顕著です。

国保も同様の傾向にあり、加入者の平均年齢が 56.9 歳と高く、特に 65歳以上

の加入率が 51.9%（20,957 人）と、全国・県と比べても高くなっている一方で、

被保険者数は 40,366 人、加入割合は 20.1％で、同規模市・全国・県と比べて低

い状況にあります（項目 4-①）。

産業構成を見ると、第 2次産業の就業率が 30.8％と、同規模市や県より高い状

況にあることから被用者保険加入者が多いと推測され、将来、これらの人が国保

に加入してくると考えられます（項目 1-②）【図表 2-1】。

⑵ 中長期目標の視点における医療費適正化の状況

当市では、入院件数がレセプト件数全体の 2.7％を、また、費用額全体の

37.9％を占めています。重症化予防の取組により入院を減らすことで、結果とし

て医療費の適正化につながっていくものと考えています【図表 2-21】。

【図表 2-21】入院と入院外の件数・費用額の割合の比較（H28 年度）

1 か月当たり 80 万円以上の高額になる疾患では、脳血管疾患、虚血性心疾患が費

用全体の 1割近く、2億円程度を占めていることが分かりました。

6か月以上の長期入院レセプトを見ると、脳血管疾患、虚血性心疾患は長期入院の

約 2割、約 3億円を占めていますが、精神疾患の長期入院の方が多く、件数では全

出典：ＫＤＢ

外来★NO.1【医療】

件数

費用額

入院★NO.1【医療】

件数

費用額

一人あたり医療費★NO.3【医療】

保険者同規模平均県全国

28,680円 24,424円 25,219円 24,253円

97.3

62.1

2.7

37.9

0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 ％


31

体の約 7割、費用では全体の約 5割、約 8億円となっています。

長期化する疾患である人工透析は、糖尿病性腎症が人工透析費用全体の約 50％、約

4 億円を占めており、1 人当たり年間約 600 万円以上の医療費がかかり、糖尿病由来

の他の合併症によりＱＯＬ※68 も低下することから、新規人工透析導入者を減少させ

る必要があります。糖尿病の重症化を予防することが腎臓を守り、新規人工透析導入

者を減らすことにつながるとともに、脳血管疾患や心疾患の予防にも効果があります。

これらの疾患の基礎疾患である高血圧、糖尿病、脂質異常症の人へ早期受診勧奨を行

い、治療中断を防ぐことが、脳血管疾患、虚血性心疾患、人工透析への移行と重症化

を防ぐことにつながります【図表 2-22】。

【図表 2-22】疾患別医療費・件数の状況

出典：ＫＤＢ

－

－

－

－－

7億7,886万円

54.0%

－

－

3.2%

件数

費用額

5.8% 3.3%

精神疾患

－

件数 3,178件2,106件372件 185件

66.3%11.7% 5.8%

対象レセプト（H28年度）全体脳血管疾患虚血性心疾患

費用額 24億7,775万円1億1,337万円

糖尿病性腎症

長期入院（6か月以上の入院）

918件372件

49.5%20.1%

871件

49.2%20.0% 46.7%

8億1,877万円4億546万円1億6,462万円 3億8,993万円

47.6%

7,945万円

件数 1,804件104件 60件

4.6%

1億8,084万円 1億887万円

12.5%

38.2% 46.6% 100.0%

費用額 14億4,143万円7.6%

虚血性心疾患糖尿病性腎症

57.4% 30.3% 50.3% 9.2%

1,864件

生活習慣病の治療者数構成割合

18,409人2,285人 1,755人 511人

12.4% 9.5% 2.8%

基礎疾患

の重なり

高血圧1,713人 1,418人 398人

75.0% 80.8%

人工透析患者（長期化する

疾患）

817人

高額になる疾患

（80万円以上）

高血圧症糖尿病脂質異常症高尿酸血症

10,568人 5,584人 9,264人 1,696人

脂質異常症

1,340人 1,295人 393人

58.6% 73.8%

77.9%

76.9%

糖尿病873人

対象レセプト（H28年5月診療分）

全体脳血管疾患

511人


32

64歳以下の国保加入者で、予防可能な心疾患、脳血管疾患を発症した 33人につ

いて、平成 28年度のレセプトを分析した結果、男性が約 6割の 20人、女性が約 4

割の 13 人でした。また、全体の約 4割の 13 人が発症の 2～3年前に被用者保険から

国保に加入した人であること、さらに、全体の 6割以上に当たる 24 人が健診未受診

であったことが明らかとなりました。

このほか、発症後に要介護認定を受けている人が 10 人で、いずれも基礎疾患に高

血圧、脂質異常症、糖尿病のある人が多く見受けられ、このうち 1人が発症により亡

くなられました。被用者保険に加入している段階から健診結果を正しく理解していた

だくための支援や保健指導等の重症化予防に取り組むことで、定年退職後の健康寿命

の延伸やＱＯＬの向上、医療費や介護給付費の適正化につなげていくことが出来るた

め、国保と被用者保険との連携が大切となります【図表 2-23】。

【図表 2-23】予防可能な心疾患・脳血管疾患のレセプトの状況（H28 年度）

要介護認定者のレセプトから有病状況を分析すると、血管疾患によるものが 90.3％

で、筋・骨格疾患※69の 85.9％を上回っていました。また、第 1号認定者のうち 65歳

から 74 歳の年齢が低い人の方が血管疾患が原因で要介護認定を受ける割合が高くな

っています。要介護認定の有無で医療費を比較すると、要介護認定を受けている人の

医療費が要介護認定を受けていない人の医療費よりも 1 件当たり約 3,000 円高いこ

とが分かっています。特定健診を受診し、血管疾患共通のリスクである高血圧、糖尿

病、脂質異常症の重症化を防ぐことが、介護予防と医療費適正化につながると言えま

す【図表 2-24、2-25】。

出典：上越市国保年金課

％％（A/B）

未受診

（D）

％（D/C）

脳血管疾患

心疾患

大血管疾患

糖尿病性

2次障害

腎疾患

高血圧

脂質異常症

糖尿病

％（E/A）

男 20 61% 5 25% 11 65% 9 7 1 1 2 16 6 9 9 45% 1

女 13 39% 8 62% 4 57% 2 6 1 2 2 12 9 6 1 8% 0

合計 33 100% 13 39% 15 63% 11 13 2 3 4 28 15 15 10 30% 1

17

7

24

基礎疾患要介護認定者

死亡者

人数（Ａ）

２・３年前に

国保加入（Ｂ）

健診受診歴発症名

合計

（C）


33

【図表 2-24】要介護認定者の状況（H28 年度）

【図表 2-25】要介護認定の有無別 1 件当たり医療費の比較（H28 年度）

第 2 号被保険者 280人の要介護認定前の加入保険をみると、被用者保険者が 151

人で 5割以上を超え、このうち脳血管疾患等を発症し要介護認定を受けた後から、

国保に加入した人が 37人（13.2％）でした【図表 2-26】。また、国保加入者で、要

介護認定を受けた人 70人のうち 9割にあたる 63人が特定健診を受診していません

でした【図表 2-27】。さらに、脳血管疾患等の発症により仕事を続けられなくな

り、生活保護受給者となって国保を脱退した人が 17人（6.1％）でした【図表 2-

26】。生活保護受給者 19人の中で介護が必要となった原因が脳血管疾患だった人が

13人で最も多く、このうち約 8割・11人が男性でした。このほか、生活保護へ移行

　＊1）基礎疾患のうち、糖尿病については、糖尿病の合併症（網膜症・神経障害・腎症）も含む

出典：ＫＤＢ

出典：ＫＤＢ

要介護認定者医療費

（40歳以上）

要介護認定なし医療費

（40歳以上）

6,442

3,415

0 2,000 4,000 6,000 8,000 (円)

74 24.9% 345 28.8% 2,236 20.0% 2,581 20.9% 2,655 21.0%

94 31.6% 427 35.6% 4,489 40.2% 4,916 39.8% 5,010 39.6%

129 43.4% 428 35.7% 4,441 39.8% 4,869 39.4% 4,998 39.5%

件数件数件数件数件数

割合割合割合割合割合

--

124 519 5,613 6,132 6,256

41.8% 43.2% 50.3% 49.6% 49.4%

30 195 3358 3553 3583

10.1% 16.2% 30.1% 28.7% 28.3%

23 97 1,339 1,436 1,459

7.7% 8.1% 12.0% 11.6% 11.5%

91 519 4,888 5,407 5,498

30.6% 43.2% 43.8% 43.7% 43.4%

137 731 9,222 9,953 10,090

46.1% 60.9% 82.6% 80.5% 79.7%

79 560 6,263 6,823 6,902

26.6% 46.6% 56.1% 55.2% 54.5%

166 910 10363 11,273 11,439

55.9% 75.8% 92.8% 91.2% 90.3%

28 246 4,931 5,177 5,205

9.4% 20.5% 44.2% 41.9% 41.1%

136 802 9,939 10,741 10,877

45.8% 66.8% 89.0% 86.9% 85.9%筋・骨格疾患筋骨格系筋骨格系筋骨格系筋骨格系筋骨格系

認知症認知症認知症認知症認知症認知症

血管疾患合計

合計合計合計合計合計

脂質異常症

脂質異常症

脂質異常症

脂質異常症

脂質異常症

基礎疾患＊1

糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病

高血圧高血圧高血圧高血圧

脳卒中脳卒中

2虚血性心疾患

虚血性心疾患

虚血性心疾患

虚血性心疾患

虚血性心疾患

高血圧

件数 297 1,201 11,166 12,367 12,664

要介護突合状況

（

レ

セ

プ

ト

の

診

断

名

よ

り

重

複

し

て

計

上）

有病状況

疾患順位疾病疾病

血管疾患

循環器疾患

1 脳卒中

3 腎不全腎不全腎不全腎不全腎不全

脳卒中脳卒中

1,200人 11,166人 12,366人 12,663人

介護度別人数

要支援1・2

要介護1・2

要介護3～5

疾病

新規認定者数 40人 140人 1,195人 1,335人 1,375人

疾病疾病

被保険者数 68,231人 24,353人 29,061人 53,414人 121,645人

要介護認定状況

受給者区分 2号 1号合計

年齢 40～64歳 65～74歳 75歳以上計

認定率 0.44% 4.9% 38.4% 23.2% 10.4%

認定者数 297人

※要介護認定者医療費：介護受給者の医科レセプト総点数×10円÷介護受給者の医科レセプト数


34

した 19 人のうち、1 人を除く 18人が特定健診を受診していませんでした【図表 2-

28】。

このことからも、また、社会保障費の安定化を図るためにも、要介護となった背景

を分析するとともに、特定健診の受診勧奨と併せて生活習慣病を予防し要介護認定者

とならないように働き掛けていく必要があります【図表 2-27】。

【図表 2-26】第 2 号認定者の資格移動の状況（H28 年度）

【図表 2-27】第 2 号認定者の健診受診状況（予防可能と思われる疾患）（H28 年度）

【図表 2-28】生活保護移行者の介護が必要になった原因疾患と健診受診歴

（H28 年度）

脳血管疾患が原因で要介護認定を受けた第 2号認定者のうち、国保加入者は 83 人

で、その約半数の人の要介護度は 3～5の中重度でした。基礎疾患の状況をみると、

脳梗塞では高血圧症、糖尿病、脂質異常症の 3疾患を合併している人が多く見受け

られ、脳出血では 9割以上の人が高血圧症を基礎疾患として持っていました【図表

予防可能な疾患

脳出血脳梗塞

男 15 11 5 6 4 1 14

女 4 2 0 2 2 0 4

合計 19 13 5 8 6 1 18

その他の疾患

ありなし総数

原因疾患健診受診歴

出典：ＫＤＢ


出典：上越市福祉課・国保年金課

（単位：人）

認定前

被用者保

険へ

（1.0％）

3人

被用者保険　151人　（53.9％）国保　128人　（45.7％）生活保護

1人（0.4％）

認定後被用者保険（40.4％）国保へ（13.2％）

生活

保護

２人（0.7％

）

国保（38.6％）生活保護へ（6.1％）

113人37人 108人17人

健診受診歴認定者割合認定者割合無割合有割合

男 111人 68.5% 54人 77.1% 50人 92.6% 4人 7.4%

女 51人 31.5% 16人 22.9% 13人 81.3% 3人 18.8%

計 162人 100.0% 70人 100% 63人 90.0% 7人 10.0%

第2号認定者認定前国保加入者


35

2-29】。脳卒中治療ガイドライン※702015 では、脳卒中一般の危険因子の管理は高血

圧症、糖尿病、脂質異常症の順に示されており、長年の生活習慣が脳血管の動脈硬

化※71を進め、脳血管疾患を発症していると考えられます。

【図表 2-29】第 2 号認定者の脳血管疾患の状況（国保加入者のみ、平成 28 年度）

予防可能な疾患の 2号認定者の医療費や介護給付費の状況（過去 5 年分）では、発

症からの総額が 1人で 4,000万円弱を要している事例が見られます。また、原因疾患

では脳血管疾患が多く、基礎疾患として高血圧症や糖尿病等を併せ持つ人が多く、年

齢的に今後も医療費と介護給付費がかかることが見込まれます。経済的な負担の増加

だけでなく、認定者本人のＱＯＬが低下するとともに、家族の介護負担の増大にもつ

ながっていきます。【図表 2-30】。

（単位：人、%）

出典：ＫＤＢ

人数人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合

46 11 24% 13 28% 22 48% 40 87% 28 61% 23 50%

男性 32 9 28% 9 28% 14 44% 30 94% 19 59% 18 56%

女性 14 2 14% 4 29% 8 57% 10 71% 9 64% 5 36%

37 9 24% 10 27% 18 49% 35 95% 14 38% 17 46%

男性 29 8 28% 8 28% 13 45% 28 97% 12 41% 13 45%

女性 8 1 13% 2 25% 5 63% 7 88% 2 25% 4 50%

脳血管疾患が原因の国保加入者病型

（重複して

計上）支援1・2

介護度

脳梗塞

脳出血

基礎疾患（重複して計上）

高血圧症糖尿病脂質異常症介護1・2 介護3～5


36

【図表 2-30】第 2 号認定者（予防可能な疾患）の医療費＋介護給付費の状況上位 10

名（H28 年度）

平成 28年度の新規の人工透析者は 16人で、そのうち従来からの国保加入者は 5人

（3割）、60 歳代前半の人は全員、協会けんぽ※72等の被用者保険からの継続透析者や

資格異動後の発症者でした。予防可能な生活習慣病を約 20年前の 40歳前後から発症

しており、人工透析の 10 年前から脳梗塞を発症している人もいます。従来からの国

保加入者は、健診未受診者が多いことから、被用者保険加入者を含む働き盛り世代へ

の健診受診の必要性を含めた健康づくりの推進が重要です。また、基礎疾患に高血圧・

糖尿病等があるため、これらの予防を進めていく必要があります【図表 2-31、2-32】。

【図表 2-31】人工透析者の状況

男性女性5年以内に国保加入

5年以上前から国保加入

14 10 4 6 5 1 8 2 5 1 3 4 11 7 5

16 11 5 5 0 5 11 5 5 1 6 2 16 13 10

％ 100% 69% 31% 31% 0% 31% 69% 31% 31% 6% 38% 13% 100% 81% 63%

併発疾患

高尿酸

H27

H28

基礎疾患

被用者保険

けんぽ

合計

予防可能な疾患予防が難しい疾患

虚血性心疾患

脳血管疾患

高血圧

糖尿病

新規人工透析

合計

合計

継続者新規

出典：上越市高齢者支援課・国保年金課


脳血管疾患

虚血性心疾患

腎臓疾患

高血圧

糖尿病

脂質異常症

1 3,911万円要介護4 50 3 ● ● ● ● ●

2 3,121万円要介護5 50 4 ● ● ●

3 1,766万円要介護4 50 10 ● ●

4 1,678万円要介護4 50 8 ● ● ●

5 1,628万円要介護5 50 3 ● ●

6 1,511万円要介護4 50 10 ● ●

7 1,444万円要介護4 50 3 ● ●

8 1,351万円要介護4 40 3 ● ● ● ●

9 1,327万円要介護4 60 2 ● ● ● ●

10 1,168万円要介護4 60 2 ● ● ● ● ●

医療費＋介護給付費（万円）

NO発症年代

中長期的な目標基礎疾患介護年数

介護度


37

【図表 2-32】新規人工透析者の加入保険や医療・健診の状況（一部抜粋）

⑶ 健診受診者の実態

当市の健診受診者には、全国と比較して拡張期血圧（下の血圧）が高い特徴があり、

さらに、40歳から 64歳までの男性のメタボに関係する BMI、中性脂肪、GPT、HDL コ

レステロール、尿酸の有所見者割合が高く、内臓脂肪の蓄積によるものであると考え

られます。

血圧値や血糖値、内臓肥満等の複数の有所見項目の重なりは、血管障害から動脈

硬化症を引き起こし、脳卒中や虚血性心疾患等の血管疾患につながる危険性が大き

いといえます。市全体では、メタボに関する有所見率と若い世代の男性の有所見率

が高いことから、10 年後、20年後に、健康寿命への影響や国保財政を圧迫する要因

となる危険性があります【図表 2-33、2-34】。

⑶ 受診者の把握

医療費適正化において、重症化予防の取組が重要となるものの、健診未受診者のう

ち、健診も治療も受けていない人の割合 40ページの「Ｇ」では、年齢が若い 40歳か

ら 64 歳までの割合が 29.6％と高くなっています。これは、健診も治療も受けていな

いため、自身の体の実態が全く分からない人が多くいる状況が推定されます。また、

健診受診者との未受診者の生活習慣病治療費の比較では、健診の受診が医療費適正化

の面において有用であることが分かります。

生活習慣病は自覚症状がないため、健診の機会を提供し、状態に応じた保健指導を

実施することが、生活習慣病の発症予防・重症化予防につながります【図表 2-35】。


2型糖尿病（H21) 慢性腎不全(H23)

脂質代謝異常H(21)

高血圧(H21)

高尿酸血症(H22)

慢性腎不全（H1) 糖尿病（H23) 高血圧（H26)

うっ血性心不全（H1)

脂質異常症（H14) 腎性貧血（H26)

閉塞性動脈硬化症（H18)

×

高血圧（H23)

慢性腎臓病（H23)

痛風（H24)

H28 H29

社会保険

H21

糖尿病性腎症（H27)心不全(H28)

糖尿病性末梢神経障害（H26)

H22 H24 H25 H26

慢性腎不全（H25)

H27

国保

協会けんぽ

健診不明

透析継続医療

５０歳

代後半女性

保険協会けんぽ

年度 H17 H18 H19 H20 H23

４０歳

代前半男性

保険国保

医療

健診不明健診未受診

H29透析導入医療

保険国保

腎性浮腫（H27)

６０歳

代前半男性

不明

H28透析導入

健診


38


20,275 27.3 33,066 44.5 23,440 31.5 14,281 19.2 5,727 7.7 18,279 24.6

合計 1,782 25.4 2,640 37.7 1,980 28.2 1,391 19.8 591 8.4 1,362 19.4

40-64 513 31.3 665 40.5 564 34.4 461 28.1 169 10.3 271 16.5

65-74 1,269 23.6 1,975 36.8 1,416 26.4 930 17.3 422 7.9 1,091 20.3


48,328 65.0 7,635 10.3 33,847 45.5 19,693 26.5 31,698 42.6 1,134 1.5

合計 2,993 42.7 1,142 16.3 3,358 47.9 2,930 41.8 2,702 38.6 129 1.8

40-64 537 32.7 329 20.0 617 37.6 737 44.9 745 45.4 22 1.3

65-74 2,456 45.8 813 15.1 2,741 51.1 2,193 40.9 1,957 36.5 107 2.0


17,766 19.8 14,493 16.2 19,005 21.2 7,252 8.1 1,782 2.0 11,548 12.9

合計 1,644 19.6 1,108 13.2 1,571 18.7 747 8.9 194 2.3 835 10.0

40-64 439 18.2 278 11.5 424 17.6 257 10.7 44 1.8 207 8.6

65-74 1,205 20.2 830 13.9 1,147 19.2 490 8.2 150 2.5 628 10.5


60,384 67.4 1,063 1.2 34,631 38.7 14,197 15.9 46,458 51.9 143 0.2

合計 3,692 44.1 142 1.7 3,411 40.7 2,219 26.5 3,967 47.3 16 0.2

40-64 810 33.6 51 2.1 742 30.8 624 25.9 1,221 50.6 0 0.0

65-74 2,882 48.3 91 1.5 2,669 44.7 1,595 26.7 2,746 46.0 16 0.3

＊全国については、有所見割合のみ表示

県

保

険

者

55.2 1.8 42.7 14.4 57.1 0.2

85以上 120以上 1.3以上

全国

ｸﾚｱﾁﾆﾝ

5.6以上 7.0以上 130以上

HbA1c 尿酸収縮期血圧拡張期血圧LDLコレステ

ロール女性

55.6 13.9 49.2 24.1 47.3 1.8

85以上 120以上 1.3以上

全国

ｸﾚｱﾁﾆﾝ

5.6以上 7.0以上 130以上

HbA1c 尿酸収縮期血圧拡張期血圧LDLコレステ

ロール男性

県

保

険

者

1.8 16.8全国 20.6 17.3 16.3 8.7

25以上 90以上 150以上 31以上 40未満 100以上

GPTHDLコレステ

ロール空腹時血糖

県

保

険

者

女性

BMI 腹囲中性脂肪

県

保

険

者

全国 30.5 50.1 28.2 20.4 8.7 27.9

25以上 85以上 150以上 31以上 40未満 100以上

空腹時血糖

男性

BMI 腹囲中性脂肪 GPTHDLコレステ

ロール

（単位：人、%）【図表 2-33】特定健診の有所見状況

出典：ＫＤＢ


39


合計 7,009 48.5 200 2.85 851 12.1 34 0.5 644 9.2 173 2.5

40-64 1,641 33.4 76 4.63 199 12.1 11 0.7 120 7.3 68 4.1

65-74 5,368 56.3 124 2.31 652 12.1 23 0.4 524 9.8 105 2.0


合計 1589 22.7 219 3.1 64 0.9 831 11.9 475 6.8

40-64 390 23.8 40 2.4 21 1.3 229 14.0 100 6.1

65-74 1199 22.3 179 3.3 43 0.8 602 11.2 375 7.0


合計 8,379 53.6 94 1.1 851 3.6 34 0.1 644 2.6 173 0.9

40-64 2,413 43.5 43 1.8 199 4.0 11 0.1 120 2.8 68 1.1

65-74 5,966 59.1 51 0.9 652 3.4 23 0.1 524 2.5 105 0.9


合計 1589 8.5 219 0.8 64 0.3 831 4.4 475 2.9

40-64 390 5.8 40 0.8 21 0.2 229 3.1 100 1.7

65-74 1199 9.6 179 0.8 43 0.4 602 5.0 375 3.4

男性健診受診者腹囲のみ予備群

脂質異常症女性健診受診者腹囲のみ予備群

保険者

高血糖高血圧脂質異常症

血糖＋血圧血糖＋脂質血圧＋脂質該当者 3項目全て男性

保険者

血糖＋血圧血糖＋脂質血圧＋脂質 3項目全て

保険者

女性該当者

保険者

高血糖高血圧出典：ＫＤＢ

（単位：人、%）

【図表 2-34】特定健診のメタボリックシンドローム該当者・予備群の状況

出典：ＫＤＢ


40

【図表 2-35】健診未受診者の状況

３目標の設定

成果目標

中長期的な目標の設定

これまでの健診・医療情報を分析した結果、脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性

腎症は 6 か月以上入院することが多く、長期化することで医療費が高額となるほか、

要介護認定者に有病の多い状況が明らかとなりました。これらのことから本計画では、

平成 35 年度までの中期的な目標として「平成 35 年度には平成 30 年度と比較して、

脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症の 3 つの疾患の医療費割合を 0.9 ポイン

ト減少させる」こととします。また、3 年後の平成 32 年度に進捗管理のための中間

評価を行い、必要に応じて本計画の見直しを行います。

【目標設定の要点】第 1 期計画では、入院医療費の減少を目標としていましたが、

糖尿病性腎症は人工透析が入院外であるため、入院外を含めた評価指標とします。

平成 25 年度から平成 28 年の 4 年間において、3 疾患の医療費割合が 0.9 ポイント

の減（H25:9.7％→H28:8.8％）であり、今後 6 年で高齢化率も進展することから、

目標を今回の 4年分と同様の 0.9ポイント減とします。

出典：ＫＤＢ

B　健診対象者

40～64歳健診受診者

4,054人

（38.7%）

30,087人 J_治療なし I_治療中 H_治療中（健診未受診） G_健診・治療なし

1,299人 2,755人 3,309人 3,103人

11,334人

15,388人（57.8%）

（51.1%）

J_治療なし I_治療中

E 6,064人

　健診受診者

65～74歳健診受診者

15,991人

H_治療中（健診未受診） G_健診・治療なし

1,783人 9,551人 6,440人 1,847人

J_治療なし

9.1%

I_治療中

48.7%

H_治療中（健診未受診）

32.8%

G_健診・治療なし

9.4%

健診受診者

57.8%

健診未受診者

42.2%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

J_治療なし

12.4%

I_治療中

26.3%

H_治療中（健診未受診）

31.6%

G_健診・治療なし

29.6%

健診受診者

38.7%

健診未受診者

61.3%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

（円）

健診受診者の

生活習慣病治療費

健診未受診者の

生活習慣病治療費

10,078円

27,703円

0 10,000 20,000 30,000


41

また、要介護認定率は減少しているものの、同規模市・県に比べて高いことから「介

護保険第 1 号被保険者の要介護認定率の伸びを 0.8 ポイント以内に抑える」ことを

中期目標とします。

年齢が高くなるほど、脳、心臓、腎臓の 3 つの血管も傷んでくることを考えると、

今後、高齢化がさらに進展する中で、医療費そのものを抑えることは難しいことから、

重症化による入院医療費を抑えることとし、長期的な目標を「同規模市と比較し、1

人当たり医療費の伸びを抑えること」とします。

短期的な目標の設定

脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症の血管変化における共通のリスクとなる、

「高血圧、脂質異常症、糖尿病、メタボ等を減らしていくこと」を目標とします。高

血圧は、脳血管疾患になっている人の約 8 割の人の基礎疾患となっていることから

「高血圧Ⅱ度以上者（160/100以上）の割合を前年度より減少させ 5％台にする」こ

とを目標とします。

目標を達成するためには、医療機関の受診が必要な人に適切な受診への働きかけや、

治療を継続するための働きかけをするとともに、継続的な治療が必要であるにも関わ

らず、医療機関の受診を中断している人への適切な保健指導を行います。その際には、

必要に応じて、医療機関と十分な連携を図っていきます。

また、治療におけるデータを見ると、医療機関へ受診していてもなかなか改善しな

い疾患にメタボと糖尿病があります。これらは、薬物療法による治療だけでは改善が

難しく、食事療法と併用して治療を行うことが必要な疾患であることから、栄養指導

等の保健指導を行っていきます。具体的には、各種ガイドラインや日本人の食事摂取

基準※73(2015年版)の基本的な考え方を基に、血圧、血糖、脂質、慢性腎臓病（CKD）※74

の改善に向けた支援をしていきます。

さらに生活習慣病は自覚症状がないため、健診の機会を提供するとともに、状態に

応じた保健指導を実施して、生活習慣病の発症予防・重症化予防につなげていくこと

が重要であることから、特定健診受診率、特定保健指導実施率の向上にも努める必要

があります【図表 2-36】。個々の目標値は、第 3章の「特定健診・特定保健指導の実

施」に記載しています。

【目標設定の要点】第 2 号要介護認定率は目標を達成しましたが、第 1 号要介護認

定率は減少しているものの、同規模市・県に比べて高い状況にあります。平成 34年

から 75 歳以上人口が急激に増加することに伴い、要介護認定率の上昇が予想される

ため、介護保険事業計画と連動させ第 1 号要介護認定率の伸びを 0.8 ポイント以内

に抑えることを目標とします。

【目標設定の要点】血圧が高いことにより、生活習慣病が重症化している人が多

い傾向にあります。引き続き医療機関受診や生活改善を進め、全市的に血圧有所

見者を減少させていく必要があるため、前期計画の目標を継続します。

42

基準値中間

評価値

最終

目標値

H28 H29 H30 H31 H32 H33 H34 H35

特定健診受診率56.4％以上（毎年0.7ポイントずつ

増加）51.4% 52.4% 53.1% 53.8% 54.5% 55.2% 55.9% 56.6%

特定保健指導実施率70％以上（毎年1％ずつ増加） 66.7% 67.7% 68.7% 69.7% 70.7% 71.7% 72.7% 73.7%

特定保健指導対象者割合の減少 8.1%減少傾

向へ

長期1人当たり医療費の伸びを抑える

1人当たり医療費の伸びを抑える 0.04% 抑制へ

介護保険の1号要介護認定率の伸びを抑える

介護保険の1号要介護認定率の伸びを0.8ポイント以内に抑える

23.0% 23.0% 23.8%

健診受診者の高血圧Ⅱ度以上者の割合を前年より減

少させ5％台にする（160/100以上）6.2% 5％台

健診受診者の糖尿病者の割合減少（HbA1c6.5以上） 2.2%減少傾

向へ

糖尿病の未治療者を治療に結び付ける割合の増加

糖尿病の保健指導を実施した割合の増加

がん検診受診率の増加　　　胃がん検診 6.2%

　　　　　　　　　　　　　肺がん検診 11.4%

　　　　　　　　　　　　　大腸がん検診 9.5%

　　　　　　　　　　　　　子宮頸がん検診 9.4%

　　　　　　　　　　　　　乳がん検診 9.7%

・健康に無関心の人がいる

自己の健康に関心を持つ住民が増える

健康ポイントの取組みを行う実施者の割合の増加数値の

把握

増加傾

向へ

国保年金課・健康

づくり推進課

・数量シェアH28年度73.9％

後発医薬品の使用により、医療費の削減

後発医薬品の使用割合の増加 73.9%増加傾

向へ

厚生労働省公表結果

同規模市と比較し伸びを抑制する。

ＫＤＢ

現状値の把握方法

特定健診・特定保健指導結果（厚生労働省）減少傾向へ

減少傾向へ

未実施

8.8%

H30よ

り0.9

ポイン

ト減少

増加傾向へ

健康づくり推進課

増加傾向へ

増加傾

向へ増加傾向へ

未把握

Ｈ29よ

り増加

させる

数値の

把握増加傾向へ

減少傾向へ

前年度より減少

がんの早期発見、早期治療

・胃がんによる死亡（SMR）が146で国と比較して高い。・がん検診の受診率が減少している。

課題を解決するための目標

特定健診等

計画

脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症による透析の医療費の伸びを抑制する

脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症の発症を予防するため、高血圧、糖尿病等の対象者を減らす

特定健診受診率、特定保険指導の実施率の向上により、重症化予防対象者を減らす

・介護保険の1号要介護認定率が同規模市・県と比較し高い。

・脳血管疾患等重症化している人の基礎疾患の約8割に高血圧があり、拡張期血圧の有所見割合が男性41.8％女性26.5％と国・県と比較し高い。

・脳血管疾患等を発症している人の6割以上が特定健診未受診であった。

関連計画健康課題達成すべき目標

脳血管疾患、虚血性心疾患、慢性腎不全の総医療費

に占める割合を0.9％減少中期

保険者努力支援制度

短期

デー

タヘルス計画

【図表 2-36】データヘルス計画の目標管理一覧表

第 2 章第 1 期計画に係る評価及び考察と第 2 期計画における健康課題

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