紋別市国民健康保険第2期保健事業実施計画（デー …2 第2節...

紋別市国民健康保険

第２期保健事業実施計画（データヘルス計画）

及び第３期特定健康診査等実施計画

【平成３０年度～平成３５年度】

平成３０年３月

紋別市

目次

第１章保健事業実施計画(データヘルス計画)の基本的事項・・・・・・・・・・1

第１節背景・目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1

第２節計画の位置付け・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2

第３節計画期間・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4

第４節関係者が果たすべき役割と連携・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4

第５節保険者努力支援制度・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6

第２章第１期計画に係る評価及び考察と第２期計画における健康課題の明確

化・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・7

第１節第１期計画に係る評価及び考察・・・・・・・・・・・・・・・・・・・7

第２節第２期計画における健康課題の明確化・・・・・・・・・・・・・・・・13

第３節目標の設定・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・18

第３章特定健康診査等実施計画・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・19

第１節第三期特定健康診査等実施計画について・・・・・・・・・・・・・・・19

第２節目標値の設定・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・19

第３節対象者の見込み・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・19

第４節特定健診の実施・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・20

第５節特定保健指導の実施・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・22

第６節個人情報の保護・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・25

第７節結果の報告・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・25

第８節計画の公表・周知・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・25

第９節計画の評価及び見直し・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・25

第４章保健事業の内容・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・26

第１節保健事業の方向性・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・26

第２節重症化予防の取組・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・26

１糖尿病性腎症重症化予防・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・26

２虚血性心疾患重症化予防・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・35

３脳血管疾患重症化予防・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・39

第３節ポピュレーションアプローチ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・45

第５章地域包括ケアに係る取組・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・46

第６章計画の評価・見直し・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・48

第７章計画の公表・周知及び個人情報の取扱い・・・・・・・・・・・・・・・50

参考資料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・52

1

第 1 章保健事業実施計画（データヘルス計画）の基本的事項

第１節背景・目的

近年、特定健康診査の実施や診療報酬明細書（以下「レセプト」という。）等の電子

化の進展、国保データベースシステム（以下「ＫＤＢ」という。）等の整備により、保

険者が健康や医療に関する情報を活用して、被保険者の健康課題の分析、保健事業の評

価等を行うための基盤整備が進んでいます。

平成 25 年 6 月 14 日に閣議決定された「日本再興戦略」においては、「全ての健康保

険組合に対し、レセプト等のデータの分析、それに基づく加入者の健康保持増進のため

の事業計画として「データヘルス計画」の作成、公表、事業実施、評価等の取組を求め

るとともに、市町村国保が同様の取組を行うことを推進する。」とされ、保険者はレセ

プト等を活用した保健事業を推進することとされました。

こうした状況の中、国民健康保険法に基づく保健事業の実施等に関する指針（平成

16 年厚生労働省告示第 307 号。以下「保健事業実施指針」という。）の一部が改正され、

保険者は健康・医療情報を活用してＰＤＣＡサイクルに沿った効果的かつ効率的な保健

事業の実施を図るための保健事業の実施計画（データヘルス計画）を策定したうえで、

保健事業の実施及び評価、改善等を行うこととされました。

また、平成 27 年 5 月に成立した「持続可能な医療保険制度を構築するための国民健

康保険法等の一部を改正する法律」により、国民健康保険については、都道府県が、財

政運営の責任主体となり、保険者に参画して国保運営を都道府県単位化することとなり

ましたが、保健事業などの医療費適正化の主な実施主体は、これまでどおり市町村が行

うこととされ、被保険者の予防・健康づくりを進め、ひいては医療費の適正を進めるた

め、公費による財政支援の拡充を行う一環として、新たなインセンティブ制度である保

険者努力支援制度が創設されることとなりました。

こうした背景を踏まえ、紋別市においても、保健事業実施指針に基づき、「第２期保

健事業実施計画（データヘルス計画）」を策定することとします。

本計画は、「第１期保健事業実施計画（データヘルス計画）」と「第２期特定健康診査

等実施計画」が最終年度となることを受け、「第２期保健事業実施計画（データヘルス

計画）」と「第３期特定健康診査等実施計画」を一体的に策定するもので、効果的かつ

効率的な保健事業を実施するとともに、生活習慣病重症化予防をはじめとする被保険者

の健康増進と医療費の適正化及び保険者の財政基盤強化が図られることを目的として

います。

2

第２節計画の位置付け

保健事業実施計画（データヘルス計画）とは、被保険者の健康の保持増進に資するこ

とを目的として、保険者が効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るため、特定健診等

の結果、レセプトデータ等の健康・医療情報を活用して、ＰＤＣＡサイクルに沿って運

用するものです。

本計画は、健康増進法に基づく国民の健康の増進の総合的な推進を図るための基本的

な方針を踏まえるとともに、北海道健康増進計画や紋別市健康増進計画、北海道医療費

適正化計画、介護保険事業計画との調和や整合性を図ります。（図表1・2・3）

第２期紋別市国民健康保険

保健事業実施計画（データヘルス計画）

第３期紋別市国民健康保険

特定健康診査等実施計画

紋別市健康増進計画

紋別市高齢者福祉計画

紋別市介護保険事業計画

健康保険法に基づく国民の健康の増進の

総合的な推進を図るための基本的な方針

（健康日本２１）

北海道健康増進計画

（すこやか北海道２１）

北海道医療費適正化計画

【図表 1】

3

標準的な健診・保健指導プログラム「30 年度版」より抜粋

標準的な健診・保健指導プログラム「30 年度版」より抜粋

【図表 2】

【図表 3】

短期目標

中長期目標

4

第３節計画期間

計画期間については、保健事業実施指針において、「特定健康診査等実施計画や健康

増進計画との整合性を踏まえ、複数年とすること」としていること、また、都道府県に

おける医療費適正化計画や医療計画が、平成 30 年度から平成 35 年度までを次期計画期

間としていることから、これらとの整合性を図る観点から、計画期間を平成 30 年度か

ら平成 35 年度の 6年間とします。

第４節関係者が果たすべき役割と連携

１実施主体・関係部門の役割

紋別市においては、市民課国保年金係が主体となり本計画を策定しますが、住民の

健康の保持増進には幅広い部局が関わっているため、特に健康推進課の保健師等専門

職と連携し、一体となって策定を行います。

また、市民生活部（市民課医療給付係）、保健福祉部（健康推進課、介護保険課、

社会福祉課）、市長政策室（企画調整課）等の関係各課との連携、調整を図ります。

さらに、計画期間を通じて PDCA サイクルに沿った確実な計画運用ができるよう、

担当者・チームの業務を明確化・標準化するとともに、担当者が異動する際には経過

等を含めて、確実に引継ぎを行う体制を整えます。（図表 4）

２外部有識者等との連携

計画の実効性を高めるためには、策定から評価までの一連のプロセスにおいて、北

海道国民健康保険団体連合会（以下「国保連」という。）及び国保連に設置される支

援・評価委員会等の外部有識者等との連携、協力が重要となります。

国保連に設置された支援・評価委員会は、委員の幅広い専門的知見及び個別の保健

事業に関する多くのノウハウを有していることから、積極的に支援、評価を受けるこ

ととします。

国保連は、保険者である市町村の共同連合体として、データヘルス計画策定の際の

健診データやレセプトデータ等による課題抽出や、事業実施後の評価分析などにおい

て、ＫＤＢによるデータ分析や技術支援を行っていることから、協力関係の強化に努

めます。

また、平成 30 年度から都道府県が市町村国保の財政責任の運営主体となり共同保

険者となることから、道関係各課と意見交換等を行い、道との連携に努めます。

さらに、紋別市医師会との連携を図り、被保険者の健康課題を医療機関と共有する

ことで、円滑な保健事業の実施に取り組みます。

5

３被保険者の役割

本計画は、被保険者の健康の保持増進が最終的な目的であり、その実効性を高める

上で、被保険者自身が状況を理解して主体的に積極的に取り組むことが重要となりま

す。

紋別市の実施体制図

北海道

北海道国保連合会

評価委員会

保険者協議会

保険者（紋別市）

介護保険課

市民課

医療給付係

社会福祉課

企画調整課

事業実施者

(企画・実施・評価)

市民課

国保年金係

健康推進課

連携

連携

連携

情報

共有

北海道医師会

北海道糖尿病対

策推進会議

紋別市医師会

実施体系図

情報共有助言

相談

情報共有情報共有

情報共有

【図表 4】

6

保険者努力支援制度H28配点

H29配点

H30配点

H30(参考）

345 580 850 850

317224512

特定健診受診率 0 50特定保健指導実施率 15 50メタボリックシンドローム該当者・予備群の減少率 0 50がん検診受診率 5 30歯周疾患(病）検診の実施 10 25

共通③ 糖尿病等の重症化予防の取組の実施状況 40 100固有② データヘルス計画策定状況 10 40

個人への分かりやすい情報提供 20 25個人インセンティブ提供 0 70

共通⑤ 重複服薬者に対する取組 10 35後発医薬品の促進 4 35後発医薬品の使用割合 5 40

固有① 収納率向上に関する取組 10 100固有③ 医療費通知の取組の実施状況 10 25

地域包括ケアの推進の取組の実施状況 5 25第三者求償の取組の実施状況 10 40

固有⑥ 適正かつ健全な事業運営の実施状況 5070 70 60 60

共通①

共通②

共通④

共通⑥

共通④

体制構築加点

評価指標

総得点（満点）交付額（万円）

総得点（体制構築加点含む）全国順位（1,741市町村中）

第５節保険者努力支援制度

医療費適正化や健康づくりに取り組む自治体等へのインセンティブ制度として、保険

者努力支援制度が創設され、平成 28 年度から、市町村に対して特別調整交付金の一部

を活用し、前倒しで実施しています。（平成 30 年度から本格実施）

国は、保険者努力支援制度の評価指標について、毎年の実績や実施状況を見ながら進

化発展させるとしており、現在は、糖尿病等の重症化予防や保険料収納率の実施状況を

高く評価しています。（図表 5）

【図表 5】

7

第２章第１期計画に係る評価及び考察と第２期計画における健康

課題の明確化第１節第 1 期計画に係る評価及び考察

１第 1 期計画に係る評価（１）全体の経年変化

平成 25 年度と平成 28 年度の経年比較を見ると、早世予防からみた死亡（65 歳

未満）の割合は減少していましたが、死因別に、がん・脳疾患・糖尿病による死亡

割合は増加しており、特に糖尿病による死亡は 3倍に増加しています。

重症化の指標となる介護や医療の状況を見ると、介護認定率の上昇とそれに伴う

介護給付費の増加がみられます。

また、医療費に占める入院費用の割合は減少し、外来費用割合が増加しているこ

とがわかります。健診受診後の適正な医療受診行動の結果により重症化予防につな

がることが推測されているため、今後も、特定健診受診率向上への取組が重要とな

ります。（参考資料 1）

（２）中長期的な目標の達成状況

① 介護給付費の状況（図表 6）

介護給付費の変化について、1 件当たり介護給付費が、同規模平均では減って

いるのに対し、紋別市では増えていることがわかります。

介護給付費の変化【図表6】

居宅サービス施設サービス居宅サービス施設サービス

H25年度 15億4240万円 61,318 43,367 275,524 67,562 41,726 283,881

H28年度 15億4433万円 62,367 42,778 264,164 66,717 41,744 278,164

1件当たり

給付費（全体）

同規模平均

年度

紋別市

介護給付費1件当たり

給付費（全体）

8

医療費の変化【図表7】

紋別市同規模紋別市同規模紋別市同規模

H25年度 21億3496万円 9億8400万円 11億5096万円

H28年度 19億7781万円 -1億5715万円 -7.36 -1.8 8億8977万円 -9423万円 -9.58 -1.58 10億8803万円 -6292万円 -5.47 -1.98

H25年度 26,254 12,103 14,151

H28年度 26,965 711 2.71 8.24 12,134 31 0.26 8.50 14,831 680 4.80 8.05

1総医療費

（円）

2一人当たり

医療費（円）

費用額増減伸び率項目

全体入院入院外

費用額増減伸び率

費用額増減伸び率

　　データヘルス計画のターゲットとなる疾患が医療費に占める割合（平成25年度と平成28年度との比較）

同規模県内

H25 2,134,961,410 26,254 121位 95位 5.08％ 0.52％ 3.93％ 4.16％ 5.22％ 6.71％ 2.34％ 596,843,950 27.96％ 15.26％ 5.19％ 8.78％

H28 1,977,806,560 26,965 155位 108位 5.73％ 0.50％ 2.26％ 2.78％ 5.70％ 5.33％ 1.95％ 479,317,840 24.23％ 19.88％ 5.85％ 7.64％

北海道 447,068,008,510 27,782 -- -- 3.60％ 0.29％ 2.41％ 2.37％ 5.13％ 4.36％ 2.56％ 92,704,528,050 20.74％ 15.83％ 9.53％ 9.08％

国 9,687,968,260,190 24,245 -- -- 5.40％ 0.35％ 2.23％ 2.04％ 5.40％ 4.75％ 2.95％ 2,239,908,933,310 23.12％ 14.21％ 9.38％ 8.45％

最大医療資源傷病（調剤含む）による分類結果【出典】

◆「最大医療資源傷病名」とは、レセプトに記載された傷病名のうち最も費用を要した傷病名 KDBシステム：健診・医療介護データからみる地域の健康課題

H28

同

規

模

区

分

市町村名

紋別市

総医療費金額

一人あたり医療費

順位腎脳心

慢性腎不全

（透析有）

慢性腎不全

（透析無）

脳梗塞

脳出血

狭心症

心筋梗塞

【図表８】

糖尿病高血圧

中長期目標疾患短期目標疾患

脂質異常症

（中長期・短期）

目標疾患医療費計新生物

精神疾患

筋･骨疾患

② 医療費の状況（図表 7）

医療費の変化について、一人当たり医療費の伸び率を同規模と比較すると、紋

別市は入院費用の伸び率を抑制できていることがわかります。

③ 最大医療資源(中長期的疾患及び短期的な疾患)（図表 8）

中長期目標疾患である脳血管疾患、虚血性心疾患、慢性腎不全(透析)に係る医

療費の計では減少していますが、疾患別にみると脳血管疾患、虚血性心疾患に係

る医療費は減少しているものの慢性腎不全(透析)に係る費用が増加しているこ

とがわかります。

短期目標疾患に共通する糖尿病・高血圧に係る費用については、国、道と比較

すると高くなっています。

9

被保険者数人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合

全体 5,024 308 6.1 45 14.6 8 2.6 271 88.0 130 42.2 192 62.3

64歳以下 2,619 83 3.2 11 13.3 6 7.2 67 80.7 29 34.9 45 54.2

65歳以上 2,405 225 9.4 34 15.1 2 0.9 204 90.7 101 44.9 147 65.3

全体 4,696 250 5.3 44 17.6 15 6.0 220 88.0 105 42.0 174 69.6

64歳以下 2,173 60 2.8 10 16.7 15 25.0 54 90.0 29 48.3 40 66.7

65歳以上 2,523 190 7.5 34 17.9 0 0.0 166 87.4 76 40.0 134 70.5


全体 5,024 193 3.8 45 23.3 4 2.1 163 84.5 72 37.3 98 50.8

64歳以下 2,619 54 2.1 11 20.4 3 5.6 46 85.2 21 38.9 27 50.0

65歳以上 2,405 139 5.8 34 24.5 1 0.7 117 84.2 51 36.7 71 51.1

全体 4,696 176 3.7 44 25.0 5 2.8 144 81.8 62 35.2 94 53.4

64歳以下 2,173 50 2.3 10 20.0 5 10.0 38 76.0 19 38.0 25 50.0

65歳以上 2,523 126 5.0 34 27.0 0 0.0 106 84.1 43 34.1 69 54.8


全体 5,024 24 0.5 4 16.7 8 33.3 24 100.0 18 75.0 12 50.0

64歳以下 2,619 21 0.8 3 14.3 6 28.6 21 100.0 15 71.4 9 42.9

65歳以上 2,405 3 0.1 1 33.3 2 66.7 3 100.0 3 100.0 3 100.0

全体 4,696 27 0.6 5 18.5 15 55.6 27 100.0 20 74.1 15 55.6

64歳以下 2,173 26 1.2 5 19.2 15 57.7 26 100.0 20 76.9 14 53.8

65歳以上 2,523 1 0.0 0 0.0 0 0.0 1 100.0 0 0.0 1 100.0

脂質異常症

H25

H28

H25

H28

厚生労働省様式

様式3-7

中長期的な目標短期的な目標

人工透析脳血管疾患虚血性心疾高血圧糖尿病


様式3-6

中長期的な目標短期的な目標

脳血管疾患虚血性心疾人工透析高血圧糖尿病脂質異常症

厚生労働省様式様式3-5

H25

H28

短期的な目標

糖尿病脂質異常症高血圧

中長期的な目標

虚血性心疾患脳血管疾患人工透析

④ 中長期的な疾患（図表 9）

中長期的な疾患である虚血性心疾患と脳血管疾患の人数は減少していますが、

人工透析の人数は増加しています。特に 64 歳以下の若年層の人工透析が増加し

ており、その原因になる短期的な疾患には、高血圧（100%）、糖尿病（76.9%）が

あります。

【図表 9】

10

（３）短期的な目標の達成状況

① 共通リスク(様式 3-2～3-4)（図表 10）

中長期目標疾患に共通するリスクである治療状況を見ると、糖尿病治療者(様

式 3-2)は減少していますが、インスリン療法が増加していることから、糖尿病の

重症化が予測されます。また、高血圧治療者（様式 3-3）も減少していますが、

人工透析者は増加していることから、必要な対象者が治療につながっているか、

治療中断者がいなかったか、今後も確認していく必要があります。

被保険者数人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合

全体 5,024 598 11.9 49 8.2 436 72.9 336 56.2 130 21.7 72 12.0 18 3.0 29 4.8

64歳以下 2,619 206 7.9 22 10.7 134 65.0 117 56.8 29 14.1 21 10.2 15 7.3 10 4.9

65歳以上 2,405 392 16.3 27 6.9 302 77.0 219 55.9 101 25.8 51 13.0 3 0.8 19 4.8

全体 4,696 537 11.4 62 11.5 395 73.6 330 61.5 105 19.6 62 11.5 20 3.7 20 3.7

64歳以下 2,173 165 7.6 27 16.4 108 65.5 92 55.8 29 17.6 19 11.5 20 12.1 5 3.0

65歳以上 2,523 372 14.7 35 9.4 287 77.2 238 64.0 76 20.4 43 11.6 0 0.0 15 4.0


全体 5,024 1,316 26.2 436 33.1 658 50.0 271 20.6 163 12.4 24 1.8

64歳以下 2,619 430 16.4 134 31.2 197 45.8 67 15.6 46 10.7 21 4.9

65歳以上 2,405 886 36.8 302 34.1 461 52.0 204 23.0 117 13.2 3 0.3

全体 4,696 1,160 24.7 395 34.1 628 54.1 220 19.0 144 12.4 27 2.3

64歳以下 2,173 319 14.7 108 33.9 146 45.8 54 16.9 38 11.9 26 8.2

65歳以上 2,523 841 33.3 287 34.1 482 57.3 166 19.7 106 12.6 1 0.1


全体 5,024 855 17.0 336 39.3 658 77.0 192 22.5 98 11.5 12 1.4

64歳以下 2,619 295 11.3 117 39.7 197 66.8 45 15.3 27 9.2 9 3.1

65歳以上 2,405 560 23.3 219 39.1 461 82.3 147 26.3 71 12.7 3 0.5

全体 4,696 809 17.2 330 40.8 628 77.6 174 21.5 94 11.6 15 1.9

64歳以下 2,173 218 10.0 92 42.2 146 67.0 40 18.3 25 11.5 14 6.4

65歳以上 2,523 591 23.4 238 40.3 482 81.6 134 22.7 69 11.7 1 0.2

H25

H28


様式3-4

短期的な目標中長期的な目標

脂質異常症糖尿病高血圧虚血性心疾患脳血管疾患人工透析

H25

H28


人工透析糖尿病性腎症

H25

H28


様式3-3


高血圧糖尿病脂質異常症虚血性心疾患

脳血管疾患

人工透析脳血管疾患


様式3-2 糖尿病ｲﾝｽﾘﾝ療法高血圧脂質異常症虚血性心疾患

【図表 10】

11

メタボリックシンドローム該当者・予備群の把握（厚生労働省様式6-8）

人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合

合計 567 28.4 29 5.1% 104 18.3% 10 1.8% 72 12.7% 22 3.9% 150 26.5% 27 4.8% 9 1.6% 76 13.4% 38 6.7%

40-64 234 23.1 19 8.1% 45 19.2% 8 3.4% 21 9.0% 16 6.8% 50 21.4% 5 2.1% 4 1.7% 34 14.5% 7 3.0%

65-74 333 33.9 10 3.0% 59 17.7% 2 0.6% 51 15.3% 6 1.8% 100 30.0% 22 6.6% 5 1.5% 42 12.6% 31 9.3%

合計 506 27.9 23 4.5% 78 15.4% 7 1.4% 54 10.7% 17 3.4% 104 20.6% 15 3.0% 3 0.6% 53 10.5% 33 6.5%

40-64 183 22.2 11 6.0% 34 18.6% 6 3.3% 17 9.3% 11 6.0% 35 19.1% 3 1.6% 1 0.5% 18 9.8% 13 7.1%

65-74 323 32.7 12 3.7% 44 13.6% 1 0.3% 37 11.5% 6 1.9% 69 21.4% 12 3.7% 2 0.6% 35 10.8% 20 6.2%


合計 761 32.5 10 1.3% 38 5.0% 1 0.1% 32 4.2% 5 0.7% 57 7.5% 5 0.7% 1 0.1% 26 3.4% 25 3.3%

40-64 285 26.9 4 1.4% 10 3.5% 0 0.0% 8 2.8% 2 0.7% 13 4.6% 3 1.1% 0 0.0% 3 1.1% 7 2.5%

65-74 476 37.2 6 1.3% 28 5.9% 1 0.2% 24 5.0% 3 0.6% 44 9.2% 2 0.4% 1 0.2% 23 4.8% 18 3.8%

合計 674 31.9 12 1.8% 31 4.6% 1 0.1% 24 3.6% 6 0.9% 45 6.7% 9 1.3% 0 0.0% 22 3.3% 14 2.1%

40-64 215 25.6 7 3.3% 7 3.3% 0 0.0% 4 1.9% 3 1.4% 11 5.1% 2 0.9% 0 0.0% 5 2.3% 4 1.9%

65-74 459 36.0 5 1.1% 24 5.2% 1 0.2% 20 4.4% 3 0.7% 34 7.4% 7 1.5% 0 0.0% 17 3.7% 10 2.2%

H28

H28

H25

該当者高血糖高血圧脂質異常症血糖＋血圧血糖＋脂質血圧＋脂質 3項目全て

H25

女性健診受診者腹囲のみ予備群

高血糖高血圧脂質異常症血糖＋血圧血糖＋脂質血圧＋脂質 3項目全て男性健診受診者腹囲のみ予備群該当者

② リスクの健診結果経年変化（図表 11）

リスクの健診結果の経年変化を見ると、男性、女性ともに拡張期血圧の有所見

者が増加しています。また男性は中性脂肪、ＬＤＬ-Ｃが増加、女性は脂肪肝を

示すＧＰＴが増加傾向となっています。メタボリックシンドローム予備群・該当

者は（特に男性）は減少傾向にありますが、全体的な有所見割合は高い状況にあ

ると言えます。

健診データのうち有所見者割合の高い項目や年代を把握する（厚生労働省様式6-2～6-7）

人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合

合計 223 39.3 283 49.9 136 24.0 159 28.0 69 12.2 212 37.4 279 49.2 110 19.4 306 54.0 119 21.0 269 47.4 12 2.1

40-64 97 41.5 114 48.7 67 28.6 90 38.5 25 10.7 77 32.9 99 42.3 48 20.5 91 38.9 45 19.2 122 52.1 2 0.9

65-74 126 37.8 169 50.8 69 20.7 69 20.7 44 13.2 135 40.5 180 54.1 62 18.6 215 64.6 74 22.2 147 44.1 10 3.0

合計 181 35.8 205 40.5 126 24.9 118 23.3 40 7.9 177 35.0 227 44.9 87 17.2 245 48.4 134 26.5 247 48.8 10 2.0

40-64 78 42.6 80 43.7 48 26.2 57 31.1 18 9.8 53 29.0 72 39.3 35 19.1 65 35.5 56 30.6 96 52.5 1 0.5

65-74 103 31.9 125 38.7 78 24.1 61 18.9 22 6.8 124 38.4 155 48.0 52 16.1 180 55.7 78 24.1 151 46.7 9 2.8


合計 213 28.0 105 13.8 95 12.5 73 9.6 14 1.8 176 23.1 351 46.1 22 2.9 344 45.2 99 13.0 433 56.9 2 0.3

40-64 65 22.8 27 9.5 34 11.9 28 9.8 4 1.4 51 17.9 112 39.3 9 3.2 85 29.8 35 12.3 174 61.1 0 0.0

65-74 148 31.1 78 16.4 61 12.8 45 9.5 10 2.1 125 26.3 239 50.2 13 2.7 259 54.4 64 13.4 259 54.4 2 0.4

合計 159 23.6 88 13.1 74 11.0 66 9.8 6 0.9 135 20.0 254 37.7 16 2.4 250 37.1 110 16.3 392 58.2 3 0.4

40-64 41 19.1 25 11.6 28 13.0 22 10.2 1 0.5 35 16.3 51 23.7 4 1.9 49 22.8 30 14.0 122 56.7 0 0.0

65-74 118 25.7 63 13.7 46 10.0 44 9.6 5 1.1 100 21.8 203 44.2 12 2.6 201 43.8 80 17.4 270 58.8 3 0.7

H28

H28

H25

7.0以上 130以上 85以上 120以上 1.3以上

拡張期血圧 LDL-C ｸﾚｱﾁﾆﾝ

25以上 90以上 150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上

GPT HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 尿酸収縮期血圧

H25

女性

BMI 腹囲中性脂肪

85以上 120以上 1.3以上

ｸﾚｱﾁﾆﾝ

25以上 85以上 150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上 7.0以上 130以上

空腹時血糖 HbA1c 尿酸収縮期血圧拡張期血圧 LDL-C

男性

BMI 腹囲中性脂肪 GPT HDL-C

【図表 11】

12

紋別市同規模平均

H25年度 4,334 1,328 30.6 188位 160 88 55.0 53.9 50.8

H28年度 3,927 1,180 30.0 226位 112 80 71.4 51.8 51.2

受診勧奨者

医療機関受診率項目

特定健診特定保健指導

対象者数受診者数対象者数受診率同規模内

の順位終了者数実施率

③ 特定健診受診率・特定保健指導実施率（図表 12）

特定保健指導実施率は増加していますが、特定健診受診率は減少していること

から、重症化を予防していくためには、特定健診受診率の向上への取組が重要と

なります。

２第 1 期に係る考察第 1 期計画において、中長期目標疾患である脳血管疾患・虚血性心疾患・慢性腎

不全を重点に重症化予防を進めてきました。

紋別市民の医療のかかり方は、入院が全道、全国と比較しても多く、早期に外来に

かからず、重症化してから医療機関にかかる傾向が続いていますが、総医療費は減少

していること、また、わずかながら外来医療費が増え、入院医療費が減少しているこ

とや、特に健診受診者の一人当たり医療費が健診未受診者に比べて大きく減少してい

ることから、保健事業の実施が医療費適正化につながってきたと思われます。

しかし、男女とも平均寿命が全道、全国と比較しても低いこと、介護保険 2 号認定

者が減らず、全道、全国より多いこと、また、慢性腎不全における透析費用の増加と

その原因である糖尿病、高血圧などの改善が課題として残されています。

また、紋別市の一番の課題は特定健診受診率が伸びないことであり、適正な医療に

つなげるためには、住民自ら体の状態を確認できる場として特定健診の受診が重要で

あるため、特定健診未受診者対策は引き続き取り組むべき課題であります。

【図表 12】

13

1　入院と入院外の件数・費用額の割合の比較

○入院を重症化した結果としてとらえる

一人あたり医療費

★NO.3【医療】

保険者県同規模平均国

26,965円 27,782円 27,772円 24,245円

外来

★NO.1【医療】

件数

費用額

入院

★NO.1【医療】

件数

費用額

95.5

55

4.5

45

0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0

2　何の疾患で入院しているのか、治療を受けているのか

医療費の負担額が大きい疾患、将来的に医療費の負担が増大すると予測される疾患について、予防可能な疾患かどうかを見極める。

厚労省様式

厚労省様式

○生活習慣病は、自覚症状がないまま症状が悪化する。生活習慣病は予防が可能であるため、保健事業の対象とする。

対象レセプト（28年度）全体脳血管疾患虚血性心疾患糖尿病性腎症

様式1-1

★NO.10（CSV）

高額になる疾患件数 220件

14件 30件 --

6.4% 13.6%

（100万円以上レセ）費用額 3億8856万円

2310万円 4783万円 --

5.9% 12.3%

様式2-1

★NO.11（CSV）

長期入院

（6か月以上の入院）

件数 239件16件 15件 --

6.7% 6.3%

費用額 9830万円854万円 864万円 --

8.7% 8.8%

様式2-2

★NO.11（CSV）

人工透析患者件数 379件

79件 202件

（長期化する疾患）費用額 1億6544万円

3898万円

262件

20.8% 53.3% 69.1%

9125万円 1億1410万円

23.6% 55.2% 69.0%

対象レセプト（H28.5月診療分）全体脳血管疾患虚血性心疾患糖尿病性腎症

様式3

★NO.13～19

（帳票）

生活習慣病の治療者数

構成割合

1,991人176人 251人 21人

8.8% 12.6% 1.1%

基礎疾患

の重なり

高血圧144人 221人 15人

81.8% 88.0% 71.4%

糖尿病62人 105人 21人

35.2% 41.8% 100%

543人 821人 189人

脂質

異常症

94人 175人 17人

53.4% 69.7% 81.0%

58.8% 27.3% 41.2% 9.5%

高血圧症糖尿病脂質異常症高尿酸血症

1,171人

第２節第 2 期計画における健康課題の明確化

１中長期的な目標の視点における医療費適正化の状況（１）入院と入院外の件数・費用額の割合の比較（図表 13）

紋別市の入院件数は 4.5%で、費用額全体の 45%を占めています。生活習慣病等の

重症化予防は入院費用の減少につながります。

（２）何の疾患で入院しているのか、治療を受けているのか（図表 14）

1 か月 100 万円以上の高額になる疾患のうち、虚血性心疾患が全体の 13.6％を占

めています。原因疾患の重なりは、高血圧が 88.0%、糖尿病が 41.8%、脂質異常症

が 69.7%となっています。また、長期入院では脳血管疾患が全体の 6.7%を、人工透

析では糖尿病性が全体の 69.1%を占めていることがわかります。

【図表 13】

【図表 14】

14

3　何の疾患で介護保険を受けているのか

9 18.4% 47 22.5% 334 26.5% 381 25.9% 390 25.7%

29 59.2% 101 48.3% 560 44.4% 661 45.0% 690 45.4%

11 22.4% 61 29.2% 367 29.1% 428 29.1% 439 28.9%

件数件数件数件数件数

割合割合割合割合割合

--

12 67 541 588 600

24.5% 32.1% 42.9% 40.0% 39.5%

12 47 497 564 576

24.5% 22.5% 39.4% 38.4% 37.9%

10 18 132 150 160

20.4% 8.6% 10.5% 10.2% 10.5%

23 148 1080 1228 1251

46.9% 70.8% 85.6% 83.5% 82.4%

24 152 1107 1259 1283

49.0% 72.7% 87.8% 85.6% 84.5%

4 42 478 520 524

8.2% 20.1% 37.9% 35.4% 34.5%

16 124 1059 1183 1199

32.7% 59.3% 84.0% 80.5% 78.9%

　介護を受けている人と受けていない人の医療費の比較 ★NO.1【介護】

要介護認定者医療費（40歳以上）

要介護認定なし医療費

（40歳以上）

認知症

筋・骨格疾患筋骨格系筋骨格系筋骨格系筋骨格系筋骨格系

合計合計合計合計合計

認知症認知症認知症認知症認知症

腎不全

基礎疾患糖尿病等糖尿病等糖尿病等糖尿病等糖尿病等

虚血性心疾患

虚血性心疾患

脳卒中脳卒中脳卒中

3 腎不全腎不全腎不全腎不全

1519

血管疾患

循環器疾患

1 脳卒中脳卒中虚血性

心疾患

虚血性

心疾患

虚血性

心疾患

2

疾病疾病疾病疾病疾病

件数 49 209 1261 1470

介護度別人数

要支援1・2

要介護1・2

要介護3～5

要介護

突合状況

★NO.49

（レ

セ

プ

ト

の

診

断

名

よ

り

重

複

し

て

計

上）

有病状況

疾患順位

血管疾患

合計

要介護認定状況

★NO.47新規認定者数 1人 3人 26人 29人 30人

認定率 0.55% 5.9% 35 .6% 20.7% 9.5%

認定者数 49人 209人 1,261人 1,470人 1,519人

被保険者数 8,908人 3,557人 3,542人 7,099人 16,007人

受給者区分 2号 1号合計

年齢 40～64歳 65～74歳 75歳以上計

11,062

5,308

0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000

（３）何の疾患で介護保険をうけているのか（図表 15）

介護認定者におけるレセプト分析では、血管疾患によるものが 84.5%で、筋・骨

格疾患の 78.9%を上回り、２号認定者の 49.0%が血管疾患により介護認定を受けて

いる実態にあります。

また、この年齢層は特定健診対象者の年齢層とも重なるため、血管疾患共通のリ

スクである高血圧・糖尿病・脂質異常症の重症化を防ぐことは、介護予防にもつな

がります。

【図表 15】

15

4　健診データのうち有所見者割合の高い項目や年代を把握する（厚生労働省様式6-2～6-7） ★NO.23（帳票）


37,306 36.0 53,297 51.4 29,225 28.2 24,101 23.2 8,358 8.1 30,105 29.0 51,998 50.2 15,185 14.6 52,940 51.1 26,789 25.8 52,221 50.4 1,524 1.5

合計 181 35.8 205 40.5 126 24.9 118 23.3 40 7.9 177 35.0 227 44.9 87 17.2 245 48.4 134 26.5 247 48.8 10 2.0

40-64 78 42.6 80 43.7 48 26.2 57 31.1 18 9.8 53 29.0 72 39.3 35 19.1 65 35.5 56 30.6 96 52.5 1 0.5

65-74 103 31.9 125 38.7 78 24.1 61 18.9 22 6.8 124 38.4 155 48.0 52 16.1 180 55.7 78 24.1 151 46.7 9 2.8


33,966 23.3 24,041 16.5 22,767 15.6 14,189 9.7 2,419 1.7 24,260 16.6 68,334 46.8 3,151 2.2 62,981 43.1 22,682 15.5 85,356 58.5 300 0.2

合計 159 23.6 88 13.1 74 11.0 66 9.8 6 0.9 135 20.0 254 37.7 16 2.4 250 37.1 110 16.3 392 58.2 3 0.4

40-64 41 19.1 25 11.6 28 13.0 22 10.2 1 0.5 35 16.3 51 23.7 4 1.9 49 22.8 30 14.0 122 56.7 0 0.0

65-74 118 25.7 63 13.7 46 10.0 44 9.6 5 1.1 100 21.8 203 44.2 12 2.6 201 43.8 80 17.4 270 58.8 3 0.7

＊全国については、有所見割合のみ表示

男性

BMI 腹囲中性脂肪 GPT HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 尿酸収縮期血圧拡張期血圧 LDL-C ｸﾚｱﾁﾆﾝ

25以上 85以上 150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上 7.0以上 130以上 85以上 120以上 1.3以上

全国 30.6 50.2 28.2 20.5 8.6 28.3 55.7 13.8 49.4 24.1 47.5 1.8

北海道

紋別

市

女性

BMI 腹囲中性脂肪 GPT HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 尿酸収縮期血圧拡張期血圧 LDL-C ｸﾚｱﾁﾆﾝ

25以上 90以上 150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上 7.0以上 130以上 85以上 120以上 1.3以上

全国 20.6 17.3 16.2 8.7 1.8 17.0 55.2 1.8 42.7 14.4 57.2 0.2

北海道

紋

別

市

5　メタボリックシンドローム該当者・予備群の把握（厚生労働省様式6-8） ★NO.24（帳票）


564,654 17.1% 897,054 27.1%

合計 506 27.9 23 4.5% 78 15.4% 7 1.4% 54 10.7% 17 3.4% 104 20.6% 15 3.0% 3 0.6% 53 10.5% 33 6.5%

40-64 183 22.2 11 6.0% 34 18.6% 6 3.3% 17 9.3% 11 6.0% 35 19.1% 3 1.6% 1 0.5% 18 9.8% 13 7.1%

65-74 323 32.7 12 3.7% 44 13.6% 1 0.3% 37 11.5% 6 1.9% 69 21.4% 12 3.7% 2 0.6% 35 10.8% 20 6.2%


262,862 5.8% 424,580 9.4%

合計 674 31.9 12 1.8% 31 4.6% 1 0.1% 24 3.6% 6 0.9% 45 6.7% 9 1.3% 0 0.0% 22 3.3% 14 2.1%

40-64 215 25.6 7 3.3% 7 3.3% 0 0.0% 4 1.9% 3 1.4% 11 5.1% 2 0.9% 0 0.0% 5 2.3% 4 1.9%

65-74 459 36.0 5 1.1% 24 5.2% 1 0.2% 20 4.4% 3 0.7% 34 7.4% 7 1.5% 0 0.0% 17 3.7% 10 2.2%

男性健診受診者腹囲のみ予備群該当者高血糖高血圧脂質異常症血糖＋血圧血糖＋脂質血圧＋脂質 3項目全て

紋

別市

女性健診受診者腹囲のみ予備群該当者高血糖高血圧脂質異常症血糖＋血圧血糖＋脂質血圧＋脂質 3項目全て

紋別

市

全国

全国

２健診受診者の実態（図表 16・17）

糖尿病等生活習慣病の発症には、内臓脂肪の蓄積が関与しており、肥満に加え高血

圧、高血糖、脂質異常症が重複した場合は、虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性腎

症等の発症リスクが高くなります。

紋別市においては、特定健診受診率が低いため、全国と比較してメタボリックシン

ドローム予備群・該当者は多くはありませんが、年齢とともに増加傾向にあります。

健診結果の有所見状況においても、空腹時血糖・GPT・尿酸などは、内臓脂肪の蓄積

によるものであることが推測され、また、クレアチニンの有所見割合が男女とも高く、

腎機能への影響が考えられます。

【図表 16】

【図表 17】

16

継続受診者と新規受診者の比較

HbA1c

2人 3.4% 68.3% 297人

2人 7.1% 67.0% 138人

6人 10.3% 24.4% 106人

4人 14.3% 23.3% 48人

17人 29.3% 5.1% 22人

10人 35.7% 6.8% 14人

16人 27.6% 1.6% 7人

5人 17.9% 0.5% 1人

14人 24.1% 0.7% 3人

4人 14.3% 0.5% 1人

3人 5.2% 0.0% 0人

3人 10.7% 1.9% 4人

血圧

155人 45.6% 62.0% 271人

50人 42.7% 64.7% 134人

82人 24.1% 15.1% 66人

23人 19.7% 14.0% 29人

77人 22.6% 16.2% 71人

35人 29.9% 13.0% 27人

26人 7.6% 5.5% 24人

9人 7.7% 6.3% 13人

0人 0.0% 1.1% 5人

0人 0.0% 1.9% 4人

LDL-C

83人 35.6% 18.1% 79人

21人 29.2% 20.3% 42人

71人 30.5% 19.9% 87人

23人 31.9% 20.8% 43人

46人 19.7% 24.7% 108人

18人 25.0% 18.4% 38人

21人 9.0% 17.8% 78人

7人 9.7% 22.2% 46人

10人 4.3% 11.9% 52人

2人 2.8% 10.1% 21人

2人 0.9% 7.6% 33人

1人 1.4% 8.2% 17人

160～179

180以上

I 治療中（脂質異常症）の状況 M（O・P）治療なしの者の状況

99以下

100～119

120～139

140～159

正常血圧

正常高値

Ⅰ度

Ⅱ度

Ⅲ度

LDL-C

6.5～6.9（6.1～6.5）

7.0～7.9（6.6～7.5）

8.0～（7.6～）

血圧

I 治療中（高血圧）の状況 M（O・P）治療なしの者の状況

HbA1c

I 治療中（糖尿病）の状況 M（O・P）治療なしの者の状況

～5.5（～5.1）

5.6～5.9（5.2～5.5）

6.0～6.4（5.6～6.0）

0%10%20%30%40%50%60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

…下段（新規受診者）

…上段（継続受診者）

-10%0%10%20%30%40%50%60% -10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

0%10%20%30%40%50%60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

受診勧奨レベル



３糖尿病、血圧、LDL-Ｃのコントロール状況（図表 18）

継続健診受診者より新規健診受診者（治療なし）の中に、ＨｂＡ１ｃ8.0 以上、Ⅲ

度高血圧、ＬＤＬ-Ｃ180 以上の重症化対象者が多いことから、治療も健診も受けて

いない層への健診の受診勧奨が重要となります。

【図表 18】

17

　未受診者対策を考える（厚生労働省様式6-10） ★NO.26（CSV）

　費用対効果：特定健診の受診有無と生活習慣病治療にかかっているお金 ★NO.3_⑥

（円）

1,780人

○G_健診・治療のない人は重症化しているかどうか、実態がわからない。まずは健診の受診勧奨を徹底し、状態に応じた　保健指導を行い、健診のリピーターを増やす

健診受診者の

生活習慣病治療費

健診未受診者の

生活習慣病治療費

H_治療中（健診未受診） G_健診・治療なし

147人 635人 1,145人 335人

782人

1,180人（34.6%）

（30.0%）

J_治療なし I_治療中

E 910人

　健診受診者

65～74歳

健診受診者

3,927人 J_治療なし I_治療中 H_治療中（健診未受診） G_健診・治療なし

158人 240人 670人 597人

B　健診対象者

40～64歳

健診受診者

398人

（23.9%）

J_治療なし

6.5%

I_治療中

28.1%

H_治療中（健診未受診）

50.6%

G_健診・治療なし

14.8%

健診受診者

34.6%

健診未受診者

65.4%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

J_治療なし

9.5%

I_治療中

14.4%

H_治療中（健診未受診）

40.2%

G_健診・治療なし

35.9%

健診受診者

23.9%

健診未受診者

76.1%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

5,668円

50,364円

0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000

４未受診者の把握（図表 19）

医療費適正化において、重症化予防の取組は重要となりますが、健診も治療も受け

ていない「Ｇ」を見ると、年齢が若い 40～64 歳での割合が 597 人で 35.9%と高くな

っています。健診も治療も受けていないということは、体の実態が全く分からない状

態であり、特定健診の受診有無と生活習慣病の治療にかかっているお金でみても、健

診を受診することは医療費適正化の面において有用であることがわかります。

治療中で健診未受診の割合が 40～64 歳では 670 人（40.2%）、65～74 歳では 1,145

人（50.6%）と多く、未受診者対策のためには引き続き医療機関との連携が必要とな

ります。

生活習慣病は自覚症状がないため、まずは健診の機会を提供し、状態に応じた保健

指導を実施することが、生活習慣病の発症予防・重症化予防につながります。

【図表 19】

18

第３節目標の設定

成果目標１中長期的な目標の設定

これまでの健診・医療情報を分析した結果を踏まえ、医療費が高額となる疾患、6

か月以上の長期入院となる疾患、人工透析となる疾患及び介護認定者の有病状況の多

い疾患である、脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症による医療費の減少を目標

とします。具体的には、平成 35 年度に平成 30 年度と比較して、3 つの疾患にかかる

医療費をそれぞれ 10%減少させることを目標とします。また、3年後の平成 32 年度に

進捗管理のための中間評価を行い、必要に応じて計画及び評価の見直しを行います。

また、今後の高齢化の進展や、年齢が高くなるほど、脳、心臓、腎臓の 3つの臓器

の血管も傷んでくることを考えると、高齢者の医療費の増加により医療費そのものを

抑えることは難しいと考えられるため、医療費の伸びを抑制することを目標とします。

紋別市の医療のかかり方の特徴が、普段は病院にかからず、重症化してから入院する

という実態が明らかであるため、健診結果等を活用した保健指導、早期の治療等によ

る重症化予防によって、入院の減少から医療費を抑制することを目標とし、まずは入

院費用の割合を、平成 35 年度に北海道の平均値以下にすることを目指します。

２短期的な目標の設定

脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症の血管変化における共通のリスクとなる、

高血圧、脂質異常症、糖尿病、メタボリックシンドローム等を減らしていくことを短

期的な目標とします。

具体的には、日本人の食事摂取基準(2015 年版)の基本的な考え方に基づき、毎年、

血圧、血糖、脂質、慢性腎臓病(CKD)の検査結果を改善していくこととします。

そのためには、医療受診が必要な者に適切な働きかけや、治療の継続への働きかけ

をするとともに、医療受診を中断している者についても適切な保健指導を行います。

その際には、必要に応じて医療機関と十分な連携を図ることとします。

また、メタボリックシンドロームと糖尿病については、治療における薬物療法だけ

では改善が難しく、食事療法と運動療法を併用することが必要な疾患であるため、栄

養指導等の保健指導を行っていく必要があります。

さらに生活習慣病は自覚症状がないため、まずは健診の機会を提供し、状態に応じ

た保健指導の実施によって、生活習慣病の発症予防・重症化予防につなげることが重

要であることから特定健診実施率の向上を目標とし、その目標値は、第３章に記載す

ることとします。

19

第３章特定健康診査等実施計画

第１節第３期特定健康診査等実施計画について医療保険者は、高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条において、実施計画を定め

るものとされています。

なお、第 1 期及び第２期計画では計画期間を 5年としていましたが、医療費適正化計

画等が見直されたことを踏まえ、第 3 期計画からは計画期間を 6 年として策定します。

第２節目標値の設定

平成35年度までの国が示す特定健診の受診率及び特定保健指導の実施率の目標値は、

60％となっています。紋別市では、特定健診受診率が平成28年度は30.2％となっている

ため、国が示す目標値を達成できるよう、段階的に各年度の目標を設定し、受診率向上

に向けた取組を強化します。

第３節対象者の見込み

各年度における特定健診の対象者数と受診者数、及び特定保健指導の対象者数と実施

者数の見込は以下のとおりです。

平成30年度平成31年度平成32年度平成33年度平成34年度平成35年度

特定健診受診率 35% 40% 45% 50% 55% 60%

特定保健指導実施率 60% 60% 60% 60% 60% 60%

平成30年度平成31年度平成32年度平成33年度平成34年度平成35年度

対象者数 3,708 3,615 3,477 3,343 3,215 3,092

受診者数 1,298 1,446 1,565 1,672 1,768 1,855

対象者数 148 165 177 190 201 211

受診者数 89 99 107 114 121 127

特定健診

特定保健指導

【図表 20】

【図表 21】

20

問診既往歴・自覚症状・他覚症状

身体計測身長・体重・BMI・腹囲

血圧血圧

血中資質検査中性脂肪ロール・HDLコレステロール・LDLコレステロール

肝機能検査 AST（GOT）・ALT（GPT）・γ-GT（γ-GTP）

血糖検査空腹時血糖

（いずれかの項目）ヘモグロビンＡ１ｃ

尿検査尿糖・尿淡白

詳細な健診項目

貧血検査赤血球数・血色素量・ヘマトクリット値

血糖検査空腹時血糖

（基本的な項目で未実施の項目）ヘモグロビンＡ１ｃ

尿検査尿潜血

腎機能検査血清クレアチニン・血清尿酸

紋別市独自の追加健診項目

心電図検査

区分検査項目

特定健康診査

基本的な健診項目

眼底検査（医師の判断により実施）

第４節特定健診の実施

１実施方法

個別健診及び集団健診で実施します。

２実施場所・実施時期・委託機関

（１）個別健診

下記の委託機関で実施します。（6月～3月）

・大原病院・幸栄病院・小林整形外科・曽我クリニック・武田医院

・広域紋別病院・上渚滑診療所・ＪＡ北海道厚生連遠軽厚生病院

・北海道対がん協会

（２）集団健診

① 市民会館（6 月、10 月、2 月）

北海道労働保健管理協会へ委託

② 渚滑出張所・上渚滑支所（7 月）

ＪＡ北海道厚生連遠軽厚生病院へ委託

③ 紋別漁業協同組合と共同実施（2 月）

船員保険北海道健康管理センターへ委託

３実施項目

内臓脂肪型肥満に着目した生活習慣病予防のため、特定保健指導を必要とする方を

抽出する国が定めた項目に加え、紋別市独自の追加検査を実施します。

21

貧血検査、心電図検査、血清クレアチニン検査は、国の基準において医師の判断に

よる詳細な健診項目に区分されますが、紋別市では追加健診項目として受診者全員に

実施します。また、眼底検査については集団健診において全員に実施します。

なお、重症化予防を目的とした詳細二次検査として、市が独自に受診者の中から対

象者を選定し 75ｇ糖負荷検査、頚動脈超音波検査、血圧脈派検査、微量アルブミン

尿検査を実施します。

４受診者の自己負担額

特定健康診査の自己負担額及び特定保健指導は無料とします。

５医療機関との適切な連携

治療中の方でも特定健診の受診対象者になることから、かかりつけ医から本人へ健

診の受診勧奨が行えるよう、医療機関へ十分な説明を実施します。

また、本人の同意のもと、かかりつけの医療機関で行う血液検査等のデータ受領を

行い、特定健診結果として活用します。

５代行機関

特定健診に係る費用の請求・支払の代行は、北海道国民健康保険団体連合会に事務

処理を委託します。

６健診の案内方法

特定健診対象者に毎年度、受診券を発行し、その際、健診案内のパンフレットを同

封します。また、広報折込みチラシの配布、ホームページへの掲載、未受診者の特性

に応じた受診勧奨案内の郵送や電話勧奨を実施します。

22

第５節特定保健指導の実施特定保健指導の実施については、紋別市保健センターへの執行委任の形態で行います。

１健診から保健指導実施の流れ

「標準的な健診・保健指導のプログラム(平成 30 年版)」様式 5-5 をもとに、健診

結果から保健指導対象者の明確化、保健指導計画の作成・実践評価を行います。（図

表 22）

【図表２２】

23

２要保健指導対象者数の見込み、選定と優先順位・支援方法（図表 23）

優先順位

様式

6-10 保健指導レベル支援方法

平成 30 年度

対象者数見込

（平成 28 年度から

推計%）

目標

実施率

１ＯＰ

特定保健指導Ｏ：動機付け支援Ｐ：積極的支援

◆対象者の特徴に応じた行

動変容を促す保健指導の実

施 ◆行動目標・計画の策定 ◆健診結果により、必要に

応じて受診勧奨を行う

126 人

（9.7） 60％

２Ｍ情報提供（受診必

要）

◆医療機関を受診する必要

性について通知・説明 ◆適切な生活改善や受診行

動が自分で選択できるよう

支援

280 人

（21.6）

Ⅱ度以上高

血圧、ＨｂＡ

1ｃ6.5 以上

は 100%

３Ｄ健診未受診者

◆特定健診の受診勧奨

（例：健診受診の重要性の

普及啓発、簡易健診の実施

による受診勧奨） 2,410 人

４Ｎ情報提供

◆健診結果の見方について

通知・説明 271 人

（20.9）

５Ｉ情報提供

◆かかりつけ医と保健指導

実施者との連携 ◆学習教材の共同使用 ◆医療機関における診療報

酬上の生活習慣病管理料、

栄養食事指導料の積極的活

用 ◆治療中断者対策及び未受

診者対策としてのレセプト

と健診データの突合・分析

619 人

（47.7）

【図表 23】

24

３生活習慣病予防のための健診・保健指導の実践スケジュール

目標に向かっての進捗状況管理とＰＤＣＡサイクルで実践していくための年間実

施スケジュールを作成します。（図表 24）

糖尿病等生活習慣病予防のための健診・保健指導の実践スケジュール（平成２９年度）対象者の明確化から計画・実践・評価まで

４月

※未治療者を最優先

5月 ※必要時かかりつけ医と情報共有

6月 ※治療状況を必ず確認

7月

8月

9月

10月

11月

12月

1月

2月

3月

重症化予防対象者保健指導実施状況

実績は法定報告

6.5% 56 72.7%71.4% 35 3.0% 24 68.6% 77

66.7% 99 8.2% 58 58.6%

H28 1179 112 9.5% 80

52.8%

H27 1204 135 11.2% 82 60.7% 36 3.0% 24

4.0% 21 42.9% 108 8.7% 57

8.8% 71 60.7%

H26 1238 157 12.7% 78 49.7% 49

59.4% 43 3.2% 24 55.8% 117

34.6% 93 7.4% 45 48.4%

H25 1328 160 12.0% 95

実施率

H24 1263 145 11.5% 63 43.4% 52 4.1% 18

該当率実施者実施率該当者該当率実施者年度受診者数

全体積極的支援動機付け支援

該当者該当率実施者実施率該当者

全国市町村国保の実績 23.2% 23.7% 24.4%

紋別市の実績 28.2% 30.6% 29.3% 29.3% 30.2%

紋別市の目標 30.0% 38.0% 45.0% 53.0% 60.0%

ＣＫＤ【Ⅰ】尿蛋白（2+）以上 9

【Ⅱ】eGFR50未満（70歳以上40未満） 29

平成24年度平成25年度平成26年度平成27年度平成28年度

メタボリックシンドロームメタボ該当者2項目以上 155

糖尿病 HbA1c(NGSP)6.5%以上（治療中:7.0以上） 54

ＬＤＬコレステロール 180mg/dl以上 61

中性脂肪 300mg/dl以上 29

高血圧症 Ⅱ度高血圧以上 89

心房細動心房細動 18

83 人 34 人

対象疾患対象基準対象者数

71.4 ％

268 人 321 人 268 人 259 人

ＬＤＬコレステロール 180mg/dl以上

中性脂肪 300mg/dl以上

高血圧症 Ⅱ度高血圧以上

心房細動心房細動

【Ⅰ】尿蛋白（2+）以上

【Ⅱ】eGFR50未満（70歳以上40未満）

メタボリックシンドロームメタボ該当者2項目以上

糖尿病 HbA1c(NGSP)6.5%以上（治療中:7.0以上）

対象疾患対象基準対象者数実施率

高血圧症 Ⅱ度高血圧以上 89 68.5%

75

心房細動心房細動 18 72.2%

ＬＤＬコレステロール 180mg/dl以上 61 54.1%

29

30

7

糖尿病

中性脂肪 300mg/dl以上 29

メタボリックシンドロームメタボ該当者2項目以上 155

HbA1c(NGSP)6.5%以上（治療中:7.0以上） 54

28

対象疾患対象基準

ＣＫＤ

ＣＫＤ【Ⅰ】尿蛋白（2+）以上 9

【Ⅱ】eGFR50未満（70歳以上40未満） 96.6%

実施数

61

13

33

12

55.6%

77.8%

41.4%

48.4%

対象者の明確化

生活習慣病のコントロール

良不良

必要に応じて主治医の指示のもと、保健指導が行われるよう調整

生活習慣病治療なし644人生活習慣病いずれか治療中

589人平成28年度特定健診受診者1,233人

情報提供

受診必要受診不必要

特定保健指導

動機づけ支援積極的支援

★特定保健指導実施率

重症化予防対象者

★優先順位等については、別紙参照。

★各疾患毎の保健指導目標、評価基準等につ

いても別紙参照。

課題設定と計画Ｐ

ポピュレーション

アプローチ①未受診者対策 ②特定健診 ③保健指導

平成２９年度受診率目標６０％

国保担当課との共通理解で進める

●第２期特定健診等実施計画・データヘルス計画を推

進

未受診者対策①過去3年間の健診受診状況とＫＤＢから治療上共闘を

抽出、分析し対象者に合った健診方法と勧奨時期を決

定し対応する

②継続受診者の確保のため集団健診、個人病院健診、

データ提供など分析結果から個別的にハガキ、封書、

電話勧奨を実施する

③過去3年間未受診者で治療中の者にはしない医療機関と連携し個人病院健診かデータ提供を呼びかける（情

報共有、封書勧奨、訪問等）

④過去3年間未受診者で未治療者には訪問等で健診勧奨

を実施する

平成２９年度

特定保健指導

実施率目標

７５％

（平成２８年度

特定保健指導実施

率目標 60%は達

成）

6月下旬まで継続

して28年度対象者

へ特定保健指導

（初回）を実施し、

29年度指導数に計

上する。

平成２９年度重症化予防対象者保健指導実施率

目標６０％

（平成２８年度実施率目標 50％は達成）

実践スケジュールＤ

・平成２９年度健康診査のお知らせ配布

・広報・ホームページなどで随時受診勧奨

・特定健診受診対象者に対して受診券を発行

し受診案内とともに送付

・ＪＡ人間ドック健診データ提供随時受付

・市内医療機関

に個人病院健診

およびデータ提供周知のポス

ター掲示を依頼

・夏の総合健診電

話勧奨

・個人病院健診実施開

始（～平成30年3月

31日まで）・春の総合健診実施

・夏の総合健診実施

・がん検診会場および運動きょう地域支援事業

等でチラシ配布

・過去3年受診歴

があり、今年度未

受診者にハガキ送付、電話勧奨

・過去５年受診歴

がなく、未治療の

者にハガキ送付

・秋の総合健診実施

・治療中未受診者に対し個人病院健診または

データ提供を勧めてもらうよう医療機関と対象

者を共有

・40～59歳のがん検診未受診者勧奨時に冬の

総合健診案内を送付

・冬の総合健診実施

・漁組健診データ提供受付、保健・未受診者にハガ

キ送付、電話勧奨

評価Ｃ

・年度途中に国保加入者に対して受診券発行、

受診案内送付

特定保健指導

前年度分

特定保健指導(

初回)

６月中旬まで

継続フォロー

・評価

９月まで

重症化予防対象者保健指導

ツールを活用

①全体名簿（地区毎）

②重症化予防対象者③特定保健指導対象者

保健指導準備

がん検診結果含め精検対象者か二次検査対象者

か確認すること過去結果より必要情報を整理

（ＫＤＢ、レセプト情報等）

受診者の世帯員の受診状況把握

（国保対象者名簿を見る）

夫婦で受診？夫婦どちらかのみ？保健指導の場面で状況把握し健診受診勧奨

対象者個々に健診結果をセットする。

①健診結果

②経年票

③各自に合わせた構造図

・相談用資料

④記録用紙

⑤ＫＤＢ5年履歴

精検者のその後、治療継続状況確認、個別支援

の継続。（ＫＤＢ）

2次検査結果説明

保健指導の実施

担当地区の健診後状況の把握。

（精検受診・未受診等）

国保対象者名簿で確認・地区管理

生活習慣病予防をライフサイクルで見ていくため関係部署と連携し糖尿病等生活習慣病発症・重症化予防の視点で課題解決に取り組む改善Ａ

若い世代(40歳未満）の健康づ

くり支援を充実させる（母子保健事業との連携）

健康日本21、健康増進計画の

啓発・推進

母子保健事業との連携

子育て支援ｾﾝﾀｰ、保育所、子ど

も園等との連携

・妊娠期から乳幼児健診を通し

て食育の推進

・糖尿病、高血圧予防のため検

査結果、メカニズムの説明と生

活習慣の振り返りを実施

・料理教室・健康教育の企画実施

30歳代健診の実施

対象者

・30歳代国保加入者・国保以外の30歳、35歳

集団、個別健診の実施

特定健診同様、必要な対象者に

は個別保健指導実施

介護予防事業の実施、関係機関

や地区組織との連携

・健康体操

・各種運動教室

・食育推進、健康学習会

（食生活改善委員会、保健推進

委員とし連携し地区組織で学習

会、調理実習を実施）

若い世代へのｱﾌﾟﾛｰﾁ

全世代への生活習慣病予防啓発

【図表 24】

25

第６節個人情報の保護

１基本的な考え方

特定健診・特定保健指導で得られる健康情報の取り扱いについては、個人情報の保

護に関する法律および紋別市個人情報保護条例を踏まえた対応を行います。また、特

定健診を外部委託する際は、個人情報の厳重な管理や、目的外使用の禁止等を契約書

に定めるとともに、委託先の契約状況を管理します。

２特定健診・特定保健指導の記録の管理・保存期間について

特定健診・特定保健指導の記録の管理は、特定健康診査等データ管理システムで

行います。

保存期間は、被保険者が生涯にわたり自己の健診情報を活用し、健康づくりに役立

てるため、被保険者の加入期間中は記録の保存を行います。

第７節結果の報告支払基金（国）へ行う実績報告については、特定健診データ管理システムから実績報

告用データを作成し、健診実施年度の翌年度 11 月 1 日までに報告します。

第８節計画の公表・周知高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条第 3 項の規定により、本計画は、ホームペ

ージへの掲載等により公表、周知を行います。

第９節計画の評価及び見直し目標値の達成状況、事業の実施状況については、毎年、検証を行います。

本計画の評価及び見直しについては、保健事業実施計画（データヘルス計画）と一体

的に行うため、具体的な方法は第６章に記載します。

26

第４章保健事業の内容

第１節保健事業の方向性

保健事業の実施にあたっては、糖尿病性腎症、虚血性心疾患、脳血管疾患における共

通のリスクとなる糖尿病、高血圧、脂質異常症、メタボリックシンドローム等の減少を

目指すために、特定健診における血糖、血圧、脂質の検査結果を改善していくこととし

ます。そのために重症化予防の取組とポピュレーションプローチを組み合わせて実施し

ていくこととします。

重症化予防については、生活習慣病重症化による合併症の発症・進展抑制を目指し、

糖尿病性腎症重症化予防・虚血性心疾患重症化予防・脳血管疾患重症化予防の取組を行

います。具体的には、医療受診が必要な者には適切な受診への働きかけを行う受診勧奨

を、治療中の者へは医療機関と連携し重症化予防のための保健指導を実施していくこと

とします。

ポピュレーションアプローチの取組としては、生活習慣病の重症化による医療費や介

護費用等への影響の実態を広く市民へ周知します。

また、生活習慣病は自覚症状がないことから、まずは健診の機会を提供し、状態に応

じた保健指導の実施が重要になります。そのため、特定健診受診率、特定保健指導実施

率の向上にも努める必要がり、その実施にあたっては第 3 章の特定健康診査等実施計画

に準ずるものとします。

第２節重症化予防の取組

１糖尿病性腎症重症化予防（１）基本的な考え方

糖尿病性腎症重症化予防の取組にあたっては、「紋別市糖尿病性腎症重症化予防

プログラム」に基づき、以下の視点を踏まえ、PDCA に沿って実施します。（図表 25）

① 健康診査・レセプト等で抽出されたハイリスク者に対する受診勧奨、保健指導

② 治療中の患者に対する医療と連携した保健指導

③ 糖尿病治療中断者や健診未受診者に対する対応

27

【糖尿病性腎症重症化予防の基本的な取組の流れ】

NO 済

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

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19

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27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

＊平成29年7月10日　重症化予防（国保・後期広域）ワーキンググループ　糖尿病性腎症重症化予防の更なる展開　図表15を改変

次年度計画策定〇

A改善

改善点の検討〇マニュアル修正〇

医師会等への事業報告〇糖尿病対策推進会議等への報告〇

〇１年後評価（健診・レセプト）〇

C評価報告

3ヶ月後実施状況評価〇6ヶ月後評価（健診･レセプト）

かかりつけ医との連携状況確認〇記録、実施件数把握〇

継続的支援〇カンファレンス、安全管理〇

介入開始（初回面接）〇D保健指導

募集（複数の手段で）〇対象者決定〇

かかりつけ医との連携状況把握〇レセプトにて受診状況把握〇

記録、実施件数把握〇

苦情、トラブル対応〇

D受診勧奨

介入開始（受診勧奨）〇

（外部委託の場合）事業者との協議、関係者への共有〇

個人情報の取り決め〇

マニュアル作成〇保健指導等の準備〇

計画書作成〇募集方法の決定〇

予算･人員配置の確認〇実施方法の決定〇

基準に基づく該当者数試算〇介入方法の検討〇

情報連携方法の確認〇対象者選定基準検討〇

医師会等への相談（情報提供）〇糖尿病対策推進会議等への相談〇

チーム内での情報共有〇保健事業の構想を練る（予算等）〇

健康課題の把握〇

項　目ストラクチャープロセスアウトプットアウトカム

P計画・準備

チーム形成（国保・衛生・広域等）〇

【図表 25】

28

（２）対象者の明確化

① 対象者選定基準の考え方

対象者の選定基準にあたっては抽出すべき対象者を以下とします。

ア医療機関未受診者

イ医療機関受診中断者

ウ糖尿病治療中者

・糖尿病性腎症で通院している者

・糖尿病性腎症を発症していないが高血圧、メタボリックシンドローム該当

者等リスクを有する者

② 選定基準に基づく該当数の把握

ア対象者の抽出

取組を進めるにあたって、選定基準に基づく該当者を把握する必要がありま

す。その方法として、国保が保有するレセプトデータ及び特定健診データを活

用し該当者数把握を行います。腎症重症化ハイリスク者を抽出する際は「糖尿

病性腎症病期分類」（糖尿病性腎症合同委員会）を基盤とします。(図表 26)

糖尿病性腎症病期分類では、尿アルブミン値及び腎機能(eGFR)で把握してい

ますが、紋別市においては、特定健診にて血清クレアチニン検査、尿蛋白（定

性）検査を必須項目として実施しているため、腎機能（eGFR）の把握は可能と

なりますが、尿アルブミンについては把握が難く、CKD 診療ガイド 2012 では尿

アルブミン定量（mg/dl）に対応する尿蛋白を、正常アルブミン尿と尿蛋白（-）、

微量アルブミン尿と尿蛋白（±）、顕性アルブミン尿（＋）としていることか

ら、尿蛋白（定性）検査でも腎症病期の推測が可能となります。（参考資料 2）

【図表 26】

29

イ基準に基づく該当者数の把握

レセプトデータと特定健診データを用い医療機関受診状況を踏まえて対象

者数把握を行います。（図表 27）

紋別市においては、特定健診受診者のうち、糖尿病未治療者は 51 人（37.2%・

F）いました。また、40～74 歳における糖尿病治療者 537 人中、特定健診受診

者が 86 人（62.8%・G）であり、その中に治療中断者はいませんでした。

糖尿病治療者で、特定健診未受診者 451 人（84.0%・Ⅰ）のうち、過去に一

度でも特定健診受診歴がある者 99 人中、4 人（4.0%・ｵ）は治療中断であるこ

とがわかりました。また、糖尿病治療の継続受診者である 95 人（96.0%・ｶ）

については、データが不明なため、重症化予防に向けて、医療機関と連携した

介入が必要となります。

ウ介入方法と優先順位

図表 27 より紋別市においての介入方法を以下の通りとします。

○優先順位１

【受診勧奨】

・糖尿病が重症化するリスクの高い医療機関未受診者（F）・・・51 人

・糖尿病治療中であったが中断者（ｵ・ｷ）・・・4人

～介入方法として訪問、個別面談、電話、手紙等で対応

○優先順位２

【保健指導】

・糖尿病治療者のうち重症化するリスクの高い者（ｸ）・・・86 人

・介入方法として訪問、個別面談、電話、手紙等で対応

・医療機関と連携した保健指導

○優先順位３

【保健指導】

・過去に特定健診歴のある糖尿病治療者（ｶ）・・・95 人

・介入方法として訪問、個別面談、電話、手紙等で対応

・医療機関と連携した保健指導

30

糖尿病重症化予防のための対象者の明確化（レセプトと健診データの突合）

※「中断」は3か月以上ﾚｾﾌﾟﾄがない者

537 人（内服・注射）

11.4%（H/A）

H

H28特定健診

未受診

451人84.0%（I/H)

I

H28年度特定健診

受診

86人62.8%（G/E）

16.0%（G/H)

G

糖尿病治療中特定健診受診歴

なし

352人78.0%（ｱ/I)

ｱ

過去に1度でも

特定健診受診あり

99人22.0%（ｲ/I)

ｲ

継続受診

335人95.1%（ｴ/ｱ)

中断

17人4.9%（ｳ/ｱ)

中断

4人4.0%（ｵ/ｲ)

継続受診

95人96.0%（ｶ/ｲ)

ｳ

ｴ

ｵ

ｶ

中断

0人%（ｷ/G)

継続受診

86人100%（ｸ/G)

ｷ

ｸ

H28年度特定健診受

診で未治療

51人37.2%（F/E)

F

H28年度特定健診

受診で糖尿病型

137人11.1%

E

被保険者数

（40－74歳）

4,696人

A

糖尿病管理台帳で把握・管理

【図表 27】

31

（３）対象者の進捗管理

糖尿病管理台帳の作成

対象者の進捗管理は、糖尿病管理台帳（参考資料 3）及び年次計画表(参考資料

4)で行い、担当地区ごとに作成し管理していきます。

【糖尿病台帳作成手順】

① 健診データが届いたら治療の有無にかかわらず、HbA1ｃ6.5％以上は以下の

情報を管理台帳に記載する。

・ HbA1ｃ・血圧・体重・ＢＭＩ・ＣＫＤ重症度分類・eGFR・尿蛋白

＊当該年度の健診データのみだけでなく、過去 5年間のうち、特定健診受診

時に HbA1ｃ6.5％以上になった場合は記載する

② 資格を確認する

③ レセプトを確認し治療状況等を記載する

・治療している医療機関

・糖尿病服薬有無、治療内容

・診療開始日（糖尿病、高血圧、糖尿病性腎症、虚血性心疾患、脳血管疾患）

・その他病歴（糖尿病合併症状、がん治療、認知症等）

④ 管理台帳記載後、結果の確認

昨年のデータと比較し介入対象者を試算する

⑤ 担当地区の対象者数の把握

○受診勧奨対象者

・健診未受診者（該当年度）の内、糖尿病未治療者（中断含む）

・健診受診者（該当年度）の内、糖尿病未治療者（中断含む）

○ハイリスク対象者

・糖尿病コントロール不良者（ＨｂＡ１ｃ7.0%以上）

・糖尿病性腎症の病期が第 2期以上の該当者

（尿蛋白±以上、ｅＧＦＲ60ml/分/1.73 ㎡未満・ｅＧＦＲ低下状況）

・その他糖尿病性腎症重症化ハイリスク者

（Ⅰ度高血圧以上、ＢＭＩ25 以上、腹囲有所見、ＬＤＬ‐Ｃ140 ㎎/ｄｌ等）

32

インスリン非依存状態：2型糖尿病

①　病態の把握は検査値を中心に行われる未受診者の保健指導　１．ヘモグロビンA１ｃとは

２．糖尿病の治療の進め方３．健診を受けた人の中での私の位置は？４．HｂＡ１ｃと体重の変化５．HｂＡ１ｃとＧＦＲの変化６．糖尿病腎症の経過～私はどの段階？

②　自覚症状が乏しいので中断しがち　７．高血糖が続くと体に何が起こるのでしょうか？　　　①糖尿病による網膜症　

③　初診時にすでに合併症を認める場合　　　②眼(網膜症）～失明直前まで自覚症状が出ません。だからこそ…～

　　　が少なくない。　　　③糖尿病性神経障害とそのすすみ方　→　糖尿病のコントロールのみでなく、 ④糖尿病性神経障害～起こる体の部位と症状のあらわれ方～

個々人の状況を確認し対応する８．私の血管内皮を傷めているリスクは何だろう（グリコカリックス）

食事療法・運動療法の必要性

①　糖尿病の病態を理解（インスリン作用不足という）９．糖尿病とはどういう病気なのでしょうか？「代謝改善」という言い方 10．糖尿病のタイプ

11．インスリンの仕事②　２～３ヶ月実施して目標の血糖コントロールが 12．食べ物を食べると、体は血糖を取り込むための準備をします

達成できない場合は薬を開始する 13．私はどのパターン？（抵抗性）

14．なぜ体重を減らすのか　　○合併症をおこさない目標　　ＨｂＡ１ｃ７．０％未満 15．自分の腎機能の位置と腎の構造　　○食事療法や運動療法だけで 16．高血糖と肥満は腎臓をどのように傷めるのでしょうか？

　　　　　　　　　　　達成可能な場合 17．私のステージでは、心血管・末期腎不全のリスクは？

　　○薬物療法で、低血糖などの 18．腎臓は

　　　　副作用なく達成可能な場合 19．なぜ血圧を130/80にするのでしょうか（Ａ）（B）20．血圧値で変化する腎機能の低下速度21．血糖値で変化する腎機能の低下速度22．血圧を下げる薬と作用

❒　食の資料　…　別資料

薬物療法

①経口薬、注射薬は少量～　　血糖コントロールの 23．薬を1回飲んだらやめられないけどと聞くけど？状態を見ながら増量②体重減少、生活習慣の改善によって血糖コントロールを見る③血糖コントロール状況をみて糖毒性が解除されたら薬は減量・中止になることもある 4．HｂＡ１ｃと体重の変化④その他、年齢、肥満の程度、慢性合併症の程度 5．HｂＡ１ｃとＧＦＲの変化肝・腎機能を評価 6．糖尿病腎症の経過～私はどの段階？

薬が必要になった人の保健指導⑤インスリン分泌能、インスリン抵抗性の程度を評価 24．病態に合わせた経口血糖効果薬の選択→　経口血糖降下薬 25．薬は体のもともとの働きを助けたりおさえたりして血糖を調節

　　インスリン製剤　　しています

　　ＧＬP－１受容体作動薬 26．ビグアナイド薬とは27．チアゾリジン薬とは28．SGLT２阻害薬とは

糖尿病治療ガイドの治療方針の立て方（P２９）資　　料

６．０％未満

糖尿病治療ガイドを中心に重症化予防の資料を考える

☆保健指導の順序は各個人の経年表をみて組み立てる

経年表

（４）保健指導の実施

① 糖尿病性腎症病期及び生活習慣病リスクに応じた保健指導

糖尿病性腎症の発症・進展抑制には、血糖値と血圧のコントロールが重要です。

また、腎症の進展とともに大血管障害の合併リスクが高くなるため、肥満・脂質

異常症、喫煙などの因子の管理も重要となります。

紋別市においては、特定健診結果から糖尿病性腎症病期分類及び生活習慣病の

リスク因子を合わせて、対象者に応じた保健指導を考えていくこととします。ま

た、対象者への保健指導については、糖尿病治療ガイド、CKD 診療ガイド等を参

考に作成した保健指導用教材を活用し行っていきます。（図表 28）

【図表 28】

33

② 二次検査等を活用した重症化予防対策

特定健診では、尿蛋白定性検査のみの実施のため、可逆的な糖尿病性腎症第 2

期を逃す恐れがあります。腎症重症化ハイリスク者の増加抑制のため、対象者の

うち、尿蛋白定性（－）でも腎症重症化ハイリスク項目該当者には、二次健診と

して尿中アルブミン検査を実施し、結果に基づき早期介入を行うことで、腎症重

症化予防を目指します。

また、二次検査結果の集積、分析結果より、必要時、特定健診追加項目として

尿中アルブミン検査導入も検討します。

糖尿病の重大な合併症のひとつである歯周病については、歯周病が重症である

ほど血糖コントロールは不良となり、治療によって歯周組織の慢性炎症が改善す

ることで、インスリン抵抗性が軽減し、血糖コントロール状態も改善されること

が報告されています。そのため、糖尿病管理台帳から対象者を抽出し、歯科健診

の実施も計画します。

（５）医療との連携（紋別市糖尿病性腎症重症化予防プログラムに基づく）

① 医療機関未受診者について

医療機関未受診者・治療中断者には、特定健診結果説明と保健指導を通して、

必要時、精密検査票等を活用し受診勧奨を行います。

② 治療中の者への対応

治療中の場合は、保健栄養指導連携同意書（紋別医師会と協議し決定）、糖尿

病連携手帳等を活用し、かかりつけ医より対象者の検査データの収集、保健指導

への指示、助言をもらいます。

（６）高齢者福祉部門（介護保険課等）との連携

受診勧奨や保健指導を実施していく中で、生活支援等の必要が出てきた場合は、

地域包括支援センター等と連携していきます。

（７）評価

評価を行うにあたっては，短期的評価・中長期的評価の視点で考えていきます。

短期的評価については、データヘルス計画評価等と合わせ年 1回行うものとしま

す。その際は、糖尿病管理台帳の情報及びＫＤＢ等の情報を活用します。

また、中長期的評価においては、様式 6-1 糖尿病性腎症取組評価表（参考資料 5）

を用いて行います。

34

短期的評価

① 受診勧奨者に対する評価

ア受診勧奨対象者への介入率

イ医療機関受診率

ウ医療機関未受診者への再勧奨数

② ハイリスク対象者に対する評価

ア保健指導実施率

イ糖尿病管理台帳から介入前後の検査値の変化を比較

○HbA1c の変化

○eGFR の変化（1年で 25％以上の低下、1年で５ml/1.73 ㎡以上低下等）

○尿蛋白の変化

○服薬状況の変化

（８）実施期間及びスケジュール

4 月対象者の選定基準の決定

5 月対象者の抽出（概数の試算）、介入方法、実施方法の決定

5 月～特定健診結果が届き次第、糖尿病管理台帳に記載。台帳記載後順次、対象

者へ介入（通年）

35

人数人数受診率人数割合人数割合人数割合

A B B/A C C/B D D/B E E/B

1225 1209 98.7% 15 1.2% 301 24.9% 893 73.9%

健診受診者心電図検査ST所見有その他所見異常なし

２虚血性心疾患重症化予防（１）基本的な考え方

虚血性心疾患重症化予防の取組にあたっては、脳心血管病予防に関する包括的リ

スク管理チャート 2015、虚血性心疾患の一次予防ガイドライン 2012 改訂版、血管

機能非侵襲的評価法に関する各学会ガイドライン等に基づいて進めていきます。

(参考資料 6)


① 対象者選定基準の考え方

受診勧奨者及び保健指導対象者の選定基準にあたっては、脳心血管予防に関す

る包括的リスク管理チャートに基づいて考えていきます。(参考資料 7)

② 重症化予防対象者の抽出

【心電図検査からの把握】

心電図検査は、虚血性心疾患重症化予防において重要な検査の 1 つであり、「安

静時心電図に ST-T 異常などがある場合は生命予後の予測指標である」（心電図健

診判定マニュアル：日本人間ドック学会画像検査判定ガイドライン作成委員会）

とのことから、心電図検査所見において ST 変化は心筋虚血を推測する所見とな

り、その所見のあった場合は、血圧、血糖等のリスクと合わせて医療機関で判断

してもらう必要があります。

紋別市において、健診受診者 1,225 人のうち、心電図検査実施者は 1,209 人

（98.7％）で、そのうち ST 所見があったのは 15 人でした（図表 29）。ST 所見あ

り 15 人中 2人は要精査で、その後の受診につながっています（図表 30）。

また、要精査には該当しないが ST 所見ありの 13 人には、心電図における ST

とはどのような状態であるかを、他の健診データと合わせた説明を行い、対象者

に応じた保健指導を実施していく必要があります。

心電図検査結果

【図表 29】

36

人数人数受診率人数割合人数割合

A B B/A C C/B D D/B

15 2 13.3% 2 100.0% 0 0.0%

医療機関受診あり受診なしST所見有要精査

虚血性心疾患に関する症状　・少なくとも１５秒以上症状が持続　・同じような状況で症状がある　・「痛い」のではなく「圧迫される」「締め付けられる」「違和感」がある　・⾸や肩、⻭へ放散する痛み　・冷汗や吐気を伴う

症状の現れ方労作性狭心症不安定狭心症急性心筋梗塞どんな時に症状があるか労作時

症状の期間 3週間同じような症状３週間以内に症状出現徐々に悪化急な激しい胸部痛

時間 3~５分程度（休むとよくなる）数分〜20分程度 20分以上

（安静でも寛解せず）

安静時・労作時間関係なく

ＳＴ所見ありの医療機関受診状況

（３）保健指導の実施

① 受診勧奨及び保健指導

虚血性心疾患の予防には、図表 31 の問診が重要となります。対象者が症状を

理解し、症状の変化から医療受診の早期対応により重症化の予防につながります。

保健指導の実施にあたっては、対象者に応じた保健指導を行います。その際、

保健指導教材を活用し、対象者がイメージしやすいように心がけ、治療が必要に

もかかわらず、医療機関未受診である場合は受診勧奨を行います。また、過去に

治療中であったにもかかわらず、中断していることが把握された場合も同様に受

診勧奨を行い、治療中であるがリスクがある場合は、医療機関と連携した保健指

導を行います。

【図表 30】

【図表 31】

37

② 二次検査の実施

虚血性心疾患重症化予防対象者は、参考資料 7 に基づき、健診結果と合わせて

血管変化を早期に捉え、介入していく必要があります。

血管機能非侵襲的評価法に関するガイドライン JCS2013 より、「心血管疾患の

主原因である動脈硬化病変には、プラークと血管機能不全の 2 つの側面がある。

プラークについては画像診断の進歩により、正確な評価ができるようになった。

血管不全を評価する血管機能検査には、血管内皮機能検査、脈波伝播速度（PWV）、

心臓足首血管指数（CAVI）、足関節上腕血圧比（ABI）などがある。」、「最も優れ

ている画像診断の一つとして、頸動脈超音波による頸動脈 IMT（内膜中膜複合体

厚）の測定がある。」、「血液、尿生体組織に含まれる体内環境の変化を示すバイ

オマーカーのなかにも、心血管イベントの予測能が優れたものが存在する。代表

的なものとして尿中アルブミンがあげられる。」とあることから、対象者へは二

次検査において、これらの検査を実施していきます。

③ 対象者の管理

「冠動脈疾患予防からみたLDLコレステロール管理目標設定のための吹田スコ

アを用いたフロチャート」（動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2017）によると、

糖尿病、慢性腎臓病（CKD）が高リスクであることから、虚血性心疾患重症化予

防対象者の管理は糖尿病管理台帳で行うこととします。なお、糖尿病管理台帳に

は、合併症の有無として虚血性心疾患の診療開始日も記載できるようになってい

ます。また、糖尿病管理台帳にはない、LDL コレステロールに関連する虚血性心

疾患の管理については今後、検討することとします。

（４）医療との連携

虚血性心疾患重症化予防のために、未治療や治療中断であることを把握した場合

には受診勧奨を行い、治療中の者へは血管リスク低減に向けた医療機関と連携した

保健指導を実施していきます。医療の情報については、かかりつけ医や対象者、Ｋ

ＤＢ等を活用しデータを収集します。

（５）高齢者医療部門（介護保険課等）との連携



（６）評価


38



また、中長期的評価においては、糖尿病性腎症、脳血管疾患重症化予防と合わせ

て行います。

短期的評価

高血圧、糖尿病、脂質異常症、メタボリックシンドローム、LDL コレステロール

等重症化予防対象者の減少

（７）実施期間及びスケジュール



5 月～特定健診結果が届き次第糖尿病管理台帳に記載。台帳記載後順次、対象者

へ介入（通年）

39

３脳血管疾患重症化予防（１）基本的な考え方

脳血管疾患重症化予防の取組にあたっては、脳卒中治療ガイドライン、脳卒中予

防への提言、高血圧治療ガイドライン等に基づいて進めていきます。（図表 32、33）

脳血管疾患とリスク因子

高血圧糖尿病脂質異常（高LDL)

心房細動喫煙飲酒メタボリックシンドローム

慢性腎臓病（CKD)

● ○ ○

● ● ● ● ● ○ ○

● ● ○ ○

●

●

ラクナ梗塞

アテローム血栓性脳梗塞

リスク因子（○はハイリスク群）

脳梗塞

脳出血くも膜下出血

心原性脳梗塞

脳出血

【図表 33】

【図表 32】

（脳卒中予防の提言より引用）

【脳卒中の分類】

40


① 重症化予防対象者の抽出

重症化予防対象者の抽出にあたっては、図表 34 に基づき特定健診受診者の健

診データより実態を把握します。その際、治療の有無の視点も加えて分析するこ

とで受診勧奨対象者の把握が明確になります。

脳血管疾患において、高血圧は最大の危険因子といえますが、重症化予防対象

者をみると、Ⅱ度高血圧以上が 89 人（7.2％）で、52 人は未治療者となっていま

した。未治療者のうち 13 人（25.0％）は臓器障害の所見が見られたため、早急

な受診勧奨が必要な状況でした。

また、治療中であってもⅡ度高血圧である者も 37 人（8.1％）いることがわか

りました。治療中でリスクを有する場合は、医療機関と連携した保健指導が必要

となります。

② リスク層別化による重症化予防対象者の把握

高血圧と他の危険因子との組み合わせにより、脳心腎疾患など臓器障害の程度

と深く関与しています。そのため、健診受診者においても、高血圧と他の危険因

子で層別化し、対象者を明確にしていく必要があります。（図表 35）

特定健診受診者における重症化予防対象者（平成28年度）

89人 7.2% 54人 4.4% 61人 4.9% 18人 1.5% 155人 12.6% 29人 2.4% 9人 0.7%

52人 6.7% 30人 2.7% 58人 6.3% 5人 0.8% 31人 4.8% 5人 0.8% 0 0.0%

37人 8.1% 24人 27.9% 3人 1.0% 13人 2.2% 124人 21.1% 24人 4.1% 9人 1.5%

13人 25.0% 8人 26.7% 13人 22.4% 5人 100.0% 8人 25.8% 5人 100.0% 0

CKD（専門医対象者） 2人 0 2人 0 1人 5人 0

尿蛋白（2+）以上 0 0 0 0 0 0 0

尿蛋白（+）and

尿潜血（+）以上1人 0 0 0 1人 0 0

eGFR50未満（70歳未満は40未満）

1人 0 2人 0 0 5人 0

心電図所見あり 11人 8人 11人 5人 7人 0 0

○ ○ ○

● ● ●

●

○ ○ ○

● ● ○ ○ ○

リスク因子（○はハイリスク群）

高血圧症糖尿病脂質異常症（高LDL）

心房細動メタボリック

シンドローム

脳梗塞

ラクナ梗塞

アテローム血栓性脳梗塞

心原性脳塞栓症

特定健診受診者における

重症化予防対象者Ⅱ度高血圧以上

HbA1c(NGSP)

6.5%以上

（治療中:7.0以上)

LDL-C

180㎎/dl以上

心電図所見

「心房細動」

くも膜下出血

慢性腎臓病（CKD)

脳出血

●脳出血

メタボ該当者

(2項目以上)eGFR50未満

（70歳以上40未満）

蛋白尿（2+）以

上

●

臓

器

障

害

あ

り

の

う

ち

治療なし

治療あり

臓器障害あり

受診者数　　1,233人

【図表 34】

41

図表 35 は、血圧に基づいた脳心血管リスク層別化です。降圧薬治療者を除い

ているため、高リスク群にあたる①、②については、早急な受診勧奨が必要にな

ります。

【心電図検査における心房細動の実態】

心原性脳塞栓症とは、心臓にできた血栓が

血流にのって脳動脈に流れ込み、比較的大き

な動脈を突然詰まらせて発症し、脳梗塞の中

でも「死亡」や「寝たきり」になる頻度が高

くなります。しかし、心房細動は心電図検査

によって早期に発見することが可能となり

ます。図表 36 は、特定健診受診者における

心房細動の有所見の状況となっています。

血圧に基づいた脳心血管リスク層別化特定健診受診結果より（降圧薬治療者を除く）

至適

血圧

正常

血圧

正常高値

血圧

Ⅰ度

高血圧

Ⅱ度

高血圧

Ⅲ度

高血圧低ﾘｽｸ群中ﾘｽｸ群高ﾘｽｸ群

～119

/～79

120～129

/80～84

130～139

/85～89

140～159

/90～99

160～179

/100～109

180以上

/110以上

3ヶ月以内の

指導で

140/90以上

なら降圧薬治

療

1ヶ月以内の

指導で

140/90以上

なら降圧薬治

療

ただちに

降圧薬治療

283 204 119 118 43 9 8 67 95

36.5% 26.3% 15.3% 15.2% 5.5% 1.2% 1.0% 8.6% 12.2%

83 44 19 8 8 3 1 8 3 1

10.7% 15.5% 9.3% 6.7% 6.8% 7.0% 11.1% 100% 4.5% 1.1%

459 179 119 77 64 18 2 64 20

59.1% 63.3% 58.3% 64.7% 54.2% 41.9% 22.2% 95.5% 21.1%

234 60 66 34 46 22 6 74

30.2% 21.2% 32.4% 28.6% 39.0% 51.2% 66.7% 77.9%

63 18 14 10 14 4 3

26.9% 30.0% 21.2% 29.4% 30.4% 18.2% 50.0%

92 27 25 12 17 10 1

39.3% 45.0% 37.9% 35.3% 37.0% 45.5% 16.7%

133 27 40 17 30 15 4

56.8% 45.0% 60.6% 50.0% 65.2% 68.2% 66.7%

（参考）高血圧治療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ2014　日本高血圧学会

リスク第3層 -- --

再

掲）

重複

あり

糖尿病

慢性腎臓病（CKD）

3個以上の危険因子

776

リスク第1層

リスク第2層 --

血圧分類（mmHg）

リスク層（血圧以外のリスク因子）

２

４１

３

【図表 35】

（脳卒中予防の提言より引用）

42

心電図検査において 18 人に心房細動の所見がありました。有所見率を見ると

年齢が高くなるにつれ増加しています。特に６０歳代以降においては、日本循環

器学会疫学調査と比較しても高いことがわかりました。また 18 人のうち 13 人は

既に治療が開始されていましたが、5 人は特定健診の心電図検査を受ける事で発

見ができ、治療につながった対象者となっています。（図表 37）

心房細動は脳梗塞のリスクであるため、継続受診の必要性と医療機関の受診勧

奨を行う必要があり、そのような対象者を、早期発見・早期介入するためにも心

電図検査は有効となります。

（３）保健指導の実施

① 受診勧奨及び保健指導

保健指導の実施にあたっては、対象者に応じた保健指導を行います。その際、

保健指導教材を活用し、対象者がイメージしやすいように心がけ、治療が必要に

もかかわらず、医療機関未受診である場合は受診勧奨を行います。

また、過去に治療中であったにもかかわらず、中断していることが把握された

場合も同様に受診勧奨を行い、治療中であるがリスクがある場合は、医療機関と

連携した保健指導を行います。

特定健診における心房細動有所見状況（平成28年度）

男性女性男性女性

人人人％人％％％

合計 510 699 15 2.9 3 0.4 - -

40歳代 56 46 0 0.0 0 0 0.2 0.04

50歳代 72 88 1 1.4 0 0 0.8 0.10

60歳代 219 341 5 2.3 0 0 1.9 0.40

70～74歳 163 224 9 5.5 3 1.3 3.4 1.10

*日本循環器学会疫学調査（2006年）による心房細動有病率

*日本循環器学会疫学調査の70～74歳の値は70～79歳

心電図検査受診

年代

心房細動有所見者日循疫学調査*

男性女性

心房細動有所見者の治療の有無

人人％人％

18 5 27.8 13 72.2

心房細動有所見者未治療者

治療の有無

治療中

【図表 36】

【図表 37】

43

② 二次検査の実施

脳血管疾患重症化予防対象者においては、健診結果と合わせて血管変化を早期

に捉え介入していく必要があります。虚血性心疾患重症化予防と同様に、対象者

へは二次検査において、75ｇ糖負荷検査、頚動脈超音波検査、血圧脈派検査、微

量アルブミン尿検査を実施していきます。

③ 対象者の管理

ア高血圧者の管理

過去の健診受診歴なども踏まえ、Ⅱ度以上高血圧者を対象に、血圧、血糖、

eGFR、尿蛋白、服薬状況の経過を確認し、未治療者や中断者の把握に努め、受

診勧奨を行っていきます。（参考資料 8）

イ心房細動の管理台帳

健診受診時の心電図検査において心房細動が発見された場合は、医療機関へ

の継続的な受診ができるように台帳を作成し、経過を把握していきます。（参

考資料 9）

（４）医療との連携

脳血管疾患重症化予防のために、未治療や治療中断であることを把握した場合に

は受診勧奨を行い、治療中の者へは血管リスク低減に向けた医療機関と連携した保

健指導を実施していきます。医療の情報については、かかりつけ医や対象者、ＫＤ

Ｂ等を活用しデータを収集します。

（５）高齢者福祉部門（介護保険課等）との連携



（６）評価




また、中長期的評価においては、他の糖尿病性腎症・虚血性心疾患等と合わせて

行っていきます。

44

短期的評価

高血圧、糖尿病、脂質異常症、メタボリックシンドローム等重症化予防対象者の

減少

（７）実施期間及びスケジュール



5 月～特定健診結果が届き次第糖尿病管理台帳に記載。台帳記載後順次、対象者

へ介入（通年）

45

第３節ポピュレーションアプローチポピュレーションアプローチとして、生活習慣病の重症化により医療費や介護費等社

会保障費の増大につながっている実態や、その背景にある地域特性を明らかにするため

に、個人の実態と社会環境等について広く市民へ周知していきます。（図表 38・39）

H29.11.24　修正保険者努力支援制度の視点で、北海道紋別市の社会保障費と予防・健康管理をみる

紋別市人口２４，３９７人

（国保加入数６，１９１人）

社会保障費（H28年度）

国保医療費２０億円

生活保護率２３．６‰ 562人

医療扶助８４．１％ 463人

人口透析者数 4人

生活保護費９億円（26年度）

糖尿病１億円(9.8%）

高血圧１億円(9.2%）

慢性腎不全１億円（9.9%）

がん４億円（34.3%）

予防可能な

生活習慣病

精神１億円(10.1%）

H28年度健診対象者３，９１０人

未受診者

２，６７７人

（６８．５％）

受診者

１，２３３人

（３１．５％）

Ⅱ度高血圧以上

８９人未治療５２人

５８．４％

高血圧治療中

６６１人（KDB厚生労働省様式3-3 ）

データ受領対象者

ＨｂＡ１ｃ6.5％以上

１１６人

未治療３０人

２５．９％

糖尿病治療中

４６０人（ＫＤＢ厚生労働省様式3-2）

データ受領対象者

高血圧

糖尿病

介護費１５億円

2号認定者

（40～64歳）

有病状況

心臓病３２．７％

脳梗塞１５．３％

糖尿病２５．６％

KDB

KDB

1点当たりの金額 14,000円

頂いたお金 3,173千円

平成28年度 345満点中 224点

全国順位 1,741市町村中 512位

道内順位 179市町村中 45位

第3期特定健診・保健指導の運用の見直し

かかりつけ医で実施された検査データを、本人同意のもと特定健診

データとして活用できるようルールの整備

1.医療機関との適切な連携における優先順位

○ かかりつけ医から本人へ、特定健診の受診勧奨を行う。

○ 保険者は、かかりつけ医で実施された検査等結果データのうち、基本健診項目をすべて満

たす結果データを受領し、特定健診結果データとして活用する。

2.診療における検査データを活用する要件

○ 医師が検査結果をもとに総合判断を実施した日付を受診日とする。

○ 基本健診項目の検査実施と医師の総合判断の間は、３か月以内とする。

3.基本的な手順の流れ

○ 保険者が本人に説明し、本人が同意し、本人がかかりつけ医へ相談の上、基本健診項目

の結果を保険者に提出する方法を基本とするが、地域の実情や、医師会との契約の有無や内

容等に応じ、適切に実施する。市町村の努力に応じて保険者努力支援制度が交付されるため、【保険者努力支援制度分】を差し引いて【保険料率】を決定　（H30年度～）

死亡平均寿命（24年）

男性 77.8歳女性 85.7歳（全国男性79.6歳女性86.4歳）

30年度

満点満点紋別市名寄市

850点 345点 224点 286点

特定健診受診率 50 20 0 0

特定保健指導実施率 50 20 15 20

メタボリックシンドローム該当者・予備群の減少率 50 20 0 15

糖尿病等重症化予防の取組 100

・対象者の抽出基準が明確、かかりつけ医との連携

・かかりつけ医、糖尿病対策推進連絡会との連携

・専門職の取組、事業評価

・全員に文書送付、受診の有無確認、未受診者へ面談（25）

・保健指導、実施前後の健診結果確認、評価（25）

個人への分かりやすい情報提供 25 20 20 20

個人のインセンティブ提供 70

・個人へポイント付与等取組、効果検証 (55)

・商工部局、商店街等との連携 (15)

データヘルス計画の取組 40

・第1期を作成、ＰＤＣＡに沿った保健事業実施（5）

・第2期策定に当たり、現計画の定量評価

　関係部署、県、医師会等と連携

がん検診受診率 30 10 5 10

歯周疾患（病）検診実施状況 25 10 10 0固有④ 地域包括ケアの推進 25 5 5 5

① 市町村指標の都道府県単位評価　　【200億円】

特定健診・保健指導実施率、糖尿病等重症化予防の取組

③ 都道府県の取組状況【150億円】

保険者協議会への関与、糖尿病等重症化予防の取組

② 医療費適正化のアウトカム評価【150億円】

国保・年齢調整後1人当たり医療費

共通④ 20 0 20

評価指標28年度前倒し分

Ｈ29、30年度

共通①

共通③ 40 40 40

（50）

固有②

10 10 10

（35）

共通②

都道府県の

指標

100

未定

50

北海道の健診結果と生活を科学的に解明するH29.12.28

　⑤都道府県や市町村の実態を見る基礎資料冊子より

チーズｐ３７ 6位（ｐ２５）バターｐ３７ 7位ﾊﾞｰ・ｷｬﾊﾞﾚｰ

ﾅｲﾄｸﾗﾌﾞ腹囲 17位生鮮肉ｐ３５ 1位焼き肉店 7位ＢＭＩ 5位加工肉ｐ３５ 1位寿司店 7位ＧＰＴ 2位冷凍・缶瓶詰ｐ３５ 1位ﾄﾞｰナツ店・中性脂肪 17位ｿｰｾｰｼﾞ・ﾍﾞｰｺﾝｐ３５ 2位ｱｲｽｸﾘｰﾑ店等収縮期血圧（180以上） 14位拡張期血圧（100以上） 20位鮭ｐ３０ 2位（ｐ６３）空腹時血糖126以上 23位帆立ｐ３２ 2位焼酎 1位ＨｂＡ1ｃ8.4以上３０位貝類ｐ３２ 3位ｳｨｽｷｰ・ﾌﾞﾗﾝﾃﾞｰ 4位ＬＤＬｺﾚｽﾃﾛｰﾙ180以上 10位かにｐ３１ 4位リキュール 5位

さんまｐ３０ 5位ﾋﾞｰﾙ 6位ワイン 6位

米ｐ２６ 3位

入院外入院ｐ１３１チョコレートｐ５５ 2位糖尿病 39位 12位炭酸飲料水ｐ５７ 3位

スナック菓子ｐ５４ 4位キャンデーｐ５５ 4位

メロンｐ４７ 2位

玉葱ｐ４０ 1位北海道 23位 43.60% ｐ１３８かぼちゃｐ４１ 3位

じゃがいもｐ４１５位野菜摂取量ｐ２４ 46位

4位

9位

（様式6-2～6-7健診有所見者状況

平成26年度全医療保険者）

11月白冊子Ｐ427

１、からだの実態２、北海道の食の実態

①健診ﾃﾞｰﾀ

②患者調査の実態（糖尿病）入院・入院外（平成26年）

③糖尿病腎症による新規透析導入者の状況（平成27年）

摂取エネルギーの

過剰と内臓脂肪型

肥満

家庭外食

家計調査

（食品ランキング2014～2016平均）

【図表 38】

【図表 39】

46

第 5 章地域包括ケアに係る取組

「団塊の世代がより高齢になり死亡者数がピークを迎える 2040(平成 52)年に向け、

急増し変化するニーズに対応するため、限られた人材と財源を前提として、いかにして、

要介護リスクが高まる年齢を後ろ倒しにできるか、すなわち、「予防」を積極的に推進

し需要を抑制できるかが重要になる。」との地域包括ケア研究会の報告書が公表されて

います。

重度の要介護状態となる原因として、生活習慣病の重症化によるものが多くを占めて

います。要介護になる原因疾患のうち、脳血管疾患、糖尿病性腎症による人工透析等、

生活習慣病の重症化に起因するものは予防が可能であり、国保加入者の重症化予防を推

進することが要介護認定者の減少、市民一人ひとりの健康寿命の延伸につながります。

要介護状態により地域で暮らせなくなる人を少しでも減らしていくためには、要介護に

至った背景を分析し、その結果を踏まえ、ＫＤＢやレセプトデータを活用したハイリス

ク対象者を抽出して保健指導を実施します。第 4章の重症化予防の取組そのものが介護

予防として捉える事ができます。

北海道の 75歳以上人口の将来推計は、2015年の人口を 1.0としたときの指数で、2040

年が 1.34 と全国並に経過すると推計されています。（図表 40）

国保では被保険者のうち、65 歳以上高齢者の割合が高く、医療費に占める前期高齢

者に係る医療費の割合も過半数を超えています。このような状況を鑑みれば、高齢者が

地域で元気に暮らし、医療サービスをできるだけ必要としないようにするための対策は

国保にとっても市町村にとっても非常に重要なものとなります。

【図表 40】

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

1.8

2010年 2015年 2020年 2025年 2030年 2035年 2040年

沖縄県(2040年の指数が

全国で最も高い）

埼玉県(2025年の指数が

全国で最も高い）

全国

北海道

山形県(2025年の指数が

全国で最も低い）

島根県(2040年の指数が

全国で最も低い）

75歳以上人口の将来推計

(2015年の人口を1.0としたときの指数）

資料；国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口（平成25（2013）年3月推計）より作成

47

高齢期は個人差の大きい年代であり、高齢者の特性を踏まえ、個人の状況に応じた包

括的な支援に繋げて行くためには、医療･介護・保健・福祉など各種サービスが相まっ

て高齢者を支える地域包括ケアの構築が必要となります。かかりつけ医や薬剤師、ケア

マネージャー、ホームヘルパー等の地域の医療・介護・保健・福祉サービスの関係者と

のネットワークや情報共有の仕組みによる地域包括ケアの構築が地域で元気に暮らし

ていく市民を増やしていくことにつながります。

48

データヘルス計画の目標管理一覧

特定健診受診率60％以上

特定保健指導実施率60％以上

特定保健指導対象者の減少率25％

脳血管疾患の総医療費に占める割合10％減少

虚血性心疾患の総医療費に占める割合10％減少

糖尿病性腎症による透析導入者の割合の減少10％

メタボリックシンドローム該当者・予備群の割合減少25％

健診受診者の高血圧者の割合減少7.0％（160／100以上）

健診受診者の脂質異常者の割合減少25.0％（LDL140以上）

健診受診者の糖尿病者の割合減少6.0％（HbA1c6.5以上）

糖尿病未治療者を治療に結び付ける割合80％

糖尿病の保健指導を実施した割合80％以上

がん検診受診率　胃がん検診20％以上

　　　　　　　　肺がん検診20％以上

　　　　　　　　大腸がん検診20％以上

　　　　　　　　子宮頸がん検診20％以上

　　　　　　　　乳がん検診20％以上

自己の健康に関心を持つ住民が増える

健康ポイントの取り組みを行う実施者の割合50％以上

数量シェアH28年度67.4％後発医薬品の使用により、医療費の削減

後発医薬品の使用割合80％以上

課題を解決するための目標達成すべき目的健康課題関連計画

医療費削減のために特定健診受診率、特定保健指導実施率の向上により、重症化予防対象者を減らす

特定健診等計画

中長期

デ

ータヘルス計画

中長期的な疾患である虚血性心疾患、脳血管疾患の件数は減少傾向だが、人工透析の件数は増加している。道内、同規模と比較しても透析割合は非常に高く、医療費にも影響が大きい。透析の予防可能な原因疾患には高血圧、糖尿病があり短期的課題として対策が必要。

・特定健診受診率が低い　健診、治療歴ともない者が40歳～64歳に597人（35.9%）、65歳～74歳に335人（14.8%）おり、健康状態が未把握で重症化する可能性が高い。

・平成28年度、総医療費に占める高血圧の割合が5.33%、糖尿病の割合が5.7%と国、道と比較して高い。

・64歳以下の若い層の人工透析が増加しており、その原因になる疾患には高血圧(100%）、糖尿病（76.9%）がある。

脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症による透析医療費の伸びを抑制する

脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症の発症を予防するために高血圧、脂質異常症、糖尿病、メタボリックシンドローム等の対象者を減らす

保険者努力支援制度

短期

男女とも肺がん、大腸がんの年齢調整死亡率が高い。

がんの早期発見、早期治療

第６章計画の評価・見直し

第１節評価の時期

3 年後の平成 32 年度に進捗確認のための中間評価を行い、必要に応じて計画の見直

しを行うこととします。また、本計画の最終年度となる平成 35 年度において、次期計

画の策定を円滑に行うための準備も考慮した評価を行います。

第２節評価方法・体制

保険者は、健診・医療情報を活用して、ＰＤＣＡサイクルに沿った効果的かつ効率的

な保健事業の実施を図ることが求められており、保険者努力支援制度においても 4つの

指標での評価が求められています。

49

※評価における 4 つの指標

ストラクチャー

(保健事業実施のための体制・システム

を整えているか)

・事業の運営状況を定期的に管理できる体制

を整備しているか。（予算等も含む）

・保健指導実施のための専門職の配置

・KDB 活用環境の確保

プロセス

（保健事業の実施過程）

・保健指導等の手順・教材はそろっているか

・必要なデータは入手できているか。

・スケジュールどおり行われているか。

アウトプット

（保健事業の実施量）

・特定健診受診率、特定保健指導率

・計画した保健事業を実施したか。

・保健指導実施数、受診勧奨実施数など

アウトカム

（成果）

・設定した目標に達することができたか

（検査データの変化、医療費の変化、糖尿病

等生活習慣病の有病者の変化、要介護率な

ど）

具体的な評価方法は、ＫＤＢに毎月、健診・医療・介護のデータが収載されることか

ら、受診率・受療率、医療の動向等と特定健診の国への実績報告後のデータ等を用いて、

経年比較を行うとともに、中間評価（平成 32 年度）及び最終評価（平成 35 年度）を実

施します。（参考資料 10）

また、保健指導に係る保健師・管理栄養士等が自身の地区担当の被保険者の健診、受

診状況について管理し、特に直ちに取り組むべき課題の解決としての重症化予防事業の

実施状況は毎年とりまとめ、国保連に設置している保健事業支援・評価委員会の指導、

助言を受けながら評価することとします。（参考資料 11）

50

第７章計画の公表・周知及び個人情報の取扱い

第１節計画の公表・周知

本計画は、被保険者や保健医療関係者等が容易に知りえるべきものとすることが重要

であり、保健事業実施指針において、公表するものとされています。

このため、ホームページや広報誌を通じた周知のほか、地域の医師会等などの関係団

体経由で医療機関等に周知します。

第２節個人情報の取扱い

個人情報の保護に関する各種法令・ガイドラインに基づき、庁内等での利用、外部委

託事業者への業務委託等の各場面で、その保有する個人情報の適切な取り扱いが確保さ

れるよう措置を講じます。

52

参考資料

参考資料 1 様式 6-1 国・県・同規模平均と比べてみた紋別市の位置

参考資料 2 糖尿病重症化予防のためのレセプトと健診データの突合

参考資料 3 糖尿病管理台帳

参考資料 4 糖尿病管理台帳からの年次計画

参考資料 5 様式 6-1 糖尿病性腎症重症化予防の取組み評価

参考資料 6 虚血性心疾患をどのように考えていくか

参考資料 7 虚血性心疾患を予防するための対象者の選定の考え方

参考資料 8 血圧評価表

参考資料 9 心房細動管理台帳

参考資料 10 データヘルス計画の目標管理一覧

参考資料 11 全体評価と課題整理

53

様式6-1　国・県・同規模平均と比べてみた紋別市の位置

実数実数実数割合実数割合実数割合

7,099 7,099 2,626,654 29.1 1,356,131 24.8 29,020,766 23.2

3,542 3,542 669,235 12.2 13,989,864 11.2

3,557 3,557 686,896 12.5 15,030,902 12.0

8,908 8,908 1,932,595 35.3 42,411,922 34.0

8,390 8,390 2,186,450 39.9 53,420,287 42.8

男性

女性

99 102 32,164 46.4 18,759 51.6 367,905 49.6

67 51 19,517 28.2 9,429 25.9 196,768 26.5

44 46 11,781 17.0 4,909 13.5 114,122 15.4

3 9 1,340 1.9 669 1.8 13,658 1.8

9 8 2,559 3.7 1543 4.2 24,763 3.3

6 6 1,902 2.7 1,080 3.0 24,294 3.3

38 35 7,352 12.2 136,944 10.5

1,306 1,470 539,696 20.5 315,539 23.0 5,885,270 21.2

21 29 8,952 0.3 5,299 0.3 105,636 0.3

52 49 11,164 0.4 7,541 0.4 151,813 0.4

280 298 125,636 22.3 82,322 25.0 1,350,152 22.1

714 783 306,174 54.6 169,738 51.7 3,101,200 50.9

345 416 159,862 28.4 100,963 30.7 1,741,866 28.4

799 865 349,548 62.5 189,496 57.9 3,529,682 58.0

336 352 154,945 27.9 79,966 24.6 1,538,683 25.5

126 177 58,440 10.3 38,646 11.6 631,950 10.3

637 716 303,462 54.1 168,752 51.4 3,067,196 50.3

432 521 213,558 37.8 121,460 36.9 2,154,214 35.2

認定あり

認定なし

2,546 2,540 547,124 41.7 12,461,613 38.2

2,592 2,079 441,573 33.6 10,946,712 33.6

1,864 1,572 324,241 24.7 9,179,541 28.2

5 5 833 0.4 569 0.4 8,255 0.3

9 8 6,529 2.9 3,377 2.6 96,727 3.0

429 429 135,296 59.7 96,574 73.6 1,524,378 46.8

34 34 16,982 7.5 12,987 9.9 299,792 9.2

1

① 人口構成

総人口 24,397

29.1

14.5

紋別市

割合

紋別市道同規模平均

65歳以上（高齢化率） 29.1

75歳以上 14.5

65～74歳 14.6

KDB_NO.1地域全体像の把握

② 産業構成

第1次産業 9.1

40～64歳 36.5

39歳以下 34.4

KDB_NO.5人口の状況

KDB_NO.3健診・医療・介護

データからみる地域

の健康課題



の健康課題

第2次産業 28.1

第3次産業 62.8

4.2

女性 85.7

77.8 79.2③ 平均寿命

男性 77.8 79.2

85.7

④ 健康寿命男性 64.8

女性 65.9

2

① 死亡の状況

標準化死亡比

（SMR）

110.8

死

因

がん

心臓病

脳疾患

2.6


98.4

43.4

29.4

19.3

男性

女性

糖尿病 1.3

腎不全 3.9

自殺


新規認定者 0.3

2号認定者 0.6

②早世予防から

みた死亡（65歳未満）

合計 12.0厚労省HP人口動態調査

58.7

高血圧症 52.7

脂質異常症 25.0

3

① 介護保険

1号認定者数（認定率） 18.0

46.9

② 有病状況

糖尿病 20.3

心臓病

③ 介護給付費

1件当たり給付費（全体） 61,318

275,524

脳疾患 24.9

がん 9.7

筋・骨格

居宅サービス 43,367

施設サービス

精神 30.5

5,092

4

① 国保の状況

被保険者数 7,002

④ 医療費等要介護認定別

医療費（40歳以上）

10,033


KDB_NO.5被保険者の状況

65～74歳 36.4

40～64歳 37.0

39歳以下 26.6

549.8

加入率 28.7

②医療の概況

（人口千対）

病院数 0.7

診療所数

入院患者数 24.5

1.3

病床数 61.3

医師数 4.9

外来患者数

26,254県内95位

費用の割合 53.9

入

院

件数の割合 95.7 96.696.7

44.843.1



の健康課題


同規模121位

受診率 574.313

外

来

547.595 668.94

一人当たり医療費

97.4

45.0

④

医療費分析総額に占める割合

最大医療資源傷病

名（調剤含む）

新生物 26.5

費用の割合 46.1

件数の割合 4.3

③医療費の

状況



慢性腎不全（透析あり） 8.8

糖尿病 9.1

1件あたり在院日数 13.7日

精神 9.0

筋・骨疾患 15.2

高血圧症 11.6

国

割合

24,397 5,475,1769,030,767 124,852,975

14.6

36.5

34.4

9.1

28.1 18.127.5

7.711.4

25.2

62.8 74.261.1 70.6

86.386.4 86.4

79.6

64.7 64.965.1 65.2

65.8 66.566.8 66.8

116.5 101.0104.8 100

108.1 97.6101.5 100

45.9

23.0

20.7

4.1

3.6

2.7

10.5

20.1

0.4

0.6

19.5

50.8

26.2

55.9

22.9

10.7

46.7

33.0

62,367 57,97066,717 58,284

42,778 38,88541,744 39,662

264,164 283,121278,164 281,186

11,062 8,9748,281 7,980

5,308 4,6054,037 3,816

6,191 1,312,9382,264,375 32,587,866

41.0

33.6

25.4

25.4 24.025.1 26.9

0.8

1.3

69.3

5.5

522.9 646.1698.5 668.1

18.2

26,965県内108位

27,78227,772 24,245同規模155位

24.7 22.923.6

722.103 686.286

55.0 55.256.9 60.1

39.9

4.5 3.43.3 2.6

95.5

14.2日 15.8日17.0日 15.6日

34.3 28.523.9 25.6

9.9 6.59.1 9.7

9.8 9.29.9 9.7

8.9 8.6

10.1 17.219.6 16.9

9.2 7.9

13.2 16.315.2 15.2

H28

項目データ元（CSV）

H25 H28

【参考資料 1】

54

533,566 119位 (16) 520,976 135位 (15)

533,569 144位 (16) 537,742 153位 (16)

614,382 40位 (13) 610,635 49位 (13)

633,147 105位 (19) 592,991 126位 (17)

704,208 85位 (11) 659,138 110位 (13)

601,264 127位 (16) 622,709 119位 (17)

県内順位 435,140 129位 (21) 480,785 97位 (22)

順位総数183 582,568 146位 (13) 616,256 121位 (13)

46,765 50,794

36,807 42,190

35,893 40,453

41,170 47,606

44,327 57,066

221,340 248,719

35,114 32,717

55,379 73,089

健診受診者

健診未受診者

健診受診者

健診未受診者

792 675 359,875 55.6 143,243 57.4 4,427,360 56.1

716 611 331,214 51.2 131,617 52.7 4,069,618 51.5

76 64 28,661 4.4 11,626 4.7 357,742 4.5

①

③ 88 80 29629 38.1 7,107 23.9 198,683 21.1

④ 106 89 68,180 10.5 19,584 7.8 737,886 9.3

該当者 207 149 115,126 17.8 42,055 16.8 1,365,855 17.3

　男性 150 104 78,359 27.4 28,852 27.8 940,335 27.5

　女性 57 45 36,767 10.2 13,203 9.0 425,520 9.5

予備群 142 109 69,101 10.7 26,495 10.6 847,733 10.7

　男性 104 78 47,257 16.5 18,510 17.9 588,308 17.2

県内順位　女性 38 31 21,844 6.0 7,985 5.5 259,425 5.8

⑦ 順位総数183 総数 388 293 205,718 31.8 77,338 31.0 2,490,581 31.5

⑧ 　男性 283 205 139,882 48.9 53,297 51.4 1,714,251 50.2

⑨ 　女性 105 88 65,836 18.2 24,041 16.5 776,330 17.3

⑩ 総数 144 102 33,976 5.2 16,335 6.5 372,685 4.7

⑪ 　男性 26 23 5,403 1.9 2776 2.7 59,615 1.7

⑫ 　女性 118 79 28,573 7.9 13,559 9.3 313,070 7.0

⑬ 11 8 4,666 0.7 1,436 0.6 52,296 0.7

⑭ 104 78 48,120 7.4 18,409 7.4 587,214 7.4

⑮ 27 23 16,315 2.5 6,650 2.7 208,214 2.6

⑯ 32 24 19,030 2.9 6,203 2.5 212,002 2.7

⑰ 10 3 6,579 1.0 2,088 0.8 75,032 0.9

⑱ 102 75 53,745 8.3 21,216 8.5 663,512 8.4

⑲ 63 47 35,772 5.5 12,548 5.0 415,310 5.3

514 443 229,611 35.5 83,160 33.3 2,650,283 33.6

111 84 53,445 8.3 18,205 7.3 589,711 7.5

358 293 154,568 23.9 61,645 24.7 1,861,221 23.6

44 42 20,399 3.3 8,245 3.5 246,252 3.3

84 76 35,833 5.8 13,251 5.6 417,378 5.5

3 4 3,288 0.5 1,163 0.5 39,184 0.5

150 134 56,999 9.2 22,312 9.4 761,573 10.2

③ 269 249 87,621 13.5 41,773 16.7 1,122,649 14.2

④ 146 125 38,837 6.9 23,367 10.4 585,344 8.7

⑤ 220 175 68,351 12.0 35,967 16.1 803,966 11.9

⑥ 213 176 82,506 14.5 32,801 14.7 1,054,516 15.5

⑦ 404 353 151,438 26.6 61,284 27.4 1,755,597 26.0

⑧ 20歳時体重から10kg以上増加 441 385 176,120 31.1 74,549 33.3 2,192,264 32.1

⑨ 1回30分以上運動習慣なし 777 700 355,238 62.0 139,348 61.9 4,026,105 58.8

⑩ 1日1時間以上運動なし 685 608 258,590 45.1 107,812 48.0 3,209,187 47.0

⑪ 睡眠不足 316 259 139,179 24.3 50,615 22.6 1,698,104 25.1

⑫ 毎日飲酒 267 263 155,329 25.3 49,556 21.9 1,886,293 25.6

⑬ 時々飲酒 285 268 124,825 20.3 59,555 26.3 1,628,466 22.1

1合未満 728 667 257,268 63.8 86,467 58.1 3,333,836 64.0

1～2合 202 195 97,734 24.3 39,620 26.6 1,245,341 23.9

2～3合 106 102 37,372 9.3 17,547 11.8 486,491 9.3

3合以上 43 36 403,003 2.6 5,131 3.4 142,733 2.7

4

⑤

費用額（1件あたり）

入

院

糖尿病

外

来

糖尿病



高血圧

脂質異常症

脳血管疾患

心疾患

腎不全

精神

悪性新生物

8位

腎不全

入院の（　）内

は在院日数

高血圧 14位

脂質異常症 8位

脳血管疾患 49位

心疾患 68位

22位

精神 19位

悪性新生物 41位

⑥健診有無別

一人当たり

点数

健診対象者

一人当たり

1,926

生活習慣病対象者

一人当たり 41,493

5,668 4,3537,709 6,742



13,834

5,777

50,364 46,986

⑦健診・レセ

突合

受診勧奨者 59.6KDB_NO.1地域全体像の把握

医療機関受診率 53.9

医療機関非受診率 5.7

5

特定健診の

状況

健診受診者 1,328

⑤

メタボ

15.6

26.5

8.0

メ

タ

ボ

該

当

・

予

備

群

レ

ベ

ル



の健康課題


② 受診率 30.6県内98位

同規模188位

特定保健指導終了者（実施率） 55.0

非肥満高血糖

36.4同規模226位

71.4

7.5

7.5

⑥

10.7

18.3

5.0

30.0

腹囲

29.2

49.9

13.8

BMI

10.8

4.6

15.5

血糖のみ 0.8

血圧のみ 7.8

脂質のみ 2.0

血糖・血圧 2.4

血糖・脂質 0.8

血圧・脂質 7.7

血糖・血圧・脂質 4.7

6

①

生活習慣の

状況

服

薬

高血圧 38.7

6.4

腎不全 0.2

貧血


糖尿病 8.4

脂質異常症 27.0

②

既

往

歴

脳卒中（脳出血・脳梗塞等） 3.4

心臓病（狭心症・心筋梗塞等）

12.1

喫煙 20.3

週3回以上朝食を抜く 11.8

週3回以上食後間食 17.8

週3回以上就寝前夕食 17.3

食べる速度が速い 32.7

35.7

63.0

55.6

25.6

21.7

23.1

⑭

一

日

飲

酒

量

67.5

18.7

9.8

4.0

4位

5位

2位

23位

19位

7位

35位

16位

1,714 1,4292,895 2,346

15,233 15,42612,883 12,339

34,303 35,459

57.2

51.8

5.4

1,180 249,675647,170 7,898,427

県内126位27.5 全国44位39.8

12.6

20.6

6.7

9.2

15.4

4.6

24.8

40.5

7.1

24.8

13.1

8.6

4.5

11.7

0.7

6.6

19.5

10.2

3.6

31.6

34.6

62.9

54.6

1.9

2.0

3.6

6.6

0.3

6.4

4.0

37.5

24.0

66.7

0.3

11.6

21.1

11.3

23.2

23.5

15.8

15.9

55

【参

考資

料2】

糖尿病重症化予防のためのレセプトと健診データの突合紋別市　平成28年度

※

（37.2）（89.1）（10.9）（5.1）（4.4）（1.46）

6人 2人

尿

蛋

白

（－） -- （±）問わない

（50.0）（48.1）

人数割合

812人 65.8023

（＋）以上

51人 122人 15人 7人

糖尿病性腎症病期分類

第1期再掲（第2～4期）

（再掲）65歳以上

　以下のいずれかに該当

　　・HbA1c6.5%以上

　　・空腹時血糖126以上

　　・糖尿病治療中

（問診）

未治療（中断含む）

（60.5）（53.8）

25 26

微量

アルブミン尿

（30-299）

顕性

アルブミン尿

（300以上）

問わない

4,562人 1,234人 137人（27.0）（11.1）

52人 28

-- 30以上 30未満

透析

療法中（62.8）コントロール良

HbA1c7.0未満

または空腹時血糖130未満

尿蛋白

ア

ル

ブ

ミ

ン

尿

正常

アルブミン尿（30未満）

--

特定健診

対象者特定健診

受診者糖尿病型

86人 eGFR 30以上

治療中（質問票服薬有）

34人 17 18 23 第2期

（39.5）（50.0）（52.9）（67.6）

第5期第3期第4期

腎症前期早期腎症期顕性腎症期腎不全期透析療法期特定健診[40-74歳]

平成28年度

その他のリスク

高血圧肥満脂質

コントロール不良HbA1c7.0以上

または空腹時血糖130以上

130/80

以上

BMI

25以上

LDL120以上

HDL40未満

TG150以上途中加入、資格喪失等の異動

者、施設入所者、長期入院者、

妊産婦は除外

特定健診未受診者

データがないため、コントロール状態が分からず、保健指導が難しい。糖尿病連携手帳を中心に保健指導を展開していく必要がある。

451人KDBシステム帳票

「疾病管理一覧（糖尿病）」

で対象者の把握が可能（84.0）…I/H

20人 3.72割合 73.6 13.8 61.5

74 33062人 11.5 20人 3.7

0.0

高血圧高尿酸血症脂質異常症

その他のリスク 13 20.6 5

再掲

40-74歳 4,696人 537人 11.4人数 395

23.8 070-74歳 1,203 19.1 192 35.4

32 50.8 12 57.1 7 35.0

20.6 2 9.5 11 55.0

60代 2,056 32.6 246 45.3

1 4.8 2 10.0

50代 857 13.6 69 12.7 13

0.0 0 0.0

40代 580 9.2 30 5.5 4 6.3

0 0.0

30代 493 7.8 3 0.6 1 1.6 0

※（　）は、糖尿病治療者に占める割合

20代以下 1,119 17.7 3 0.6 0 0.0 1 4.8

年代別人数割合 ※（　）内は、被保険者に占める割合 ※（　）内は、糖尿病治療者に占める割合 ※（　）内は、糖尿病治療者に占める割合

6,308人 543人 63人 21人 20人（8.6）（11.6）（3.9）（3.68）

軽症重症

実　態

レセプト

KDB


様式3-2（平成２８年7月

作成分）

被保険者糖尿病治療中インスリン療法糖尿病性腎症人工透析

B C E

G

F

J

N

M

A H L

I

K

O

56

【参

考資

料3】

糖尿病管理台帳 ※糖尿病服薬は問診結果による※「追加年度」は初めて対象者抽出基準に該当　した年度を指す※追加年度別に年度末年齢が若い順に並び替え

（HbA1c6.5以上）過去7年間の健診結果で、一度でもHbA1c6.5以上に該当した者服薬状況マルチとＫＤＢより

番号追加年

度個人番号番号氏名性別

H29年度

末年齢H23 H24 H25 H26 H27 H28 H29 転出死亡備考その他病歴

備考欄

1備考欄

2備考欄

3

備考欄

4備考欄

5

K DBより

医療機関

Ｈ28通院H24 H25 H26 H27 H28 H29

糖尿病服薬

高血圧 HbA1c

虚血性心疾患体重

脳血管疾患ＢＭＩ

糖尿病性腎症収縮期血圧

拡張期血圧

重症度分類

GFR

尿蛋白

糖尿病服薬

高血圧 HbA1c




拡張期血圧

重症度分類

GFR

尿蛋白

糖尿病服薬

高血圧 HbA1c




拡張期血圧

重症度分類

GFR

尿蛋白

糖尿病服薬

高血圧 HbA1c




拡張期血圧

重症度分類

GFR

尿蛋白

糖以外

糖以外

糖以外

糖以外

CKD

2

糖

項目

1

糖

診療開始日

合併症の有無

CKD

4

糖

CKD

3

CKD

糖

57


糖尿病管理台帳からの年次計画（平成28年度　紋別市）　

ＡＢＣＤＥＦＧ

A+B 320人 100% 32 82 51 55 39 30 31

a 194人 60.6% 18 44 31 35 29 18 19 1　資格喪失の確認

住基情報

（死亡・転出・保険異動）

16人 8.2% 2 4 3 2 2 3 0 ・死亡は原因把握

5人 2.6% 1 1 1 1 0 1 0

後期高齢者 64人 33.0% 4 17 11 9 12 6 5

10人 5.2% 0 0 2 3 3 1 1

国保（生保） 99人 51.0% 11 22 14 20 12 7 13

①定期通院者 95人 10 22 13 18 12 7 13 2　KDB　レセプト確認

認知症 0人 0 0 0 0 0 0 0 ・通院、治療内容

脳血管障害（脳梗塞） 1人 0 1 0 0 0 0 0

悪性新生物 4人 0 1 1 2 0 0 0

内服あり 79人 8 16 10 16 10 7 12 3　健診未受診者の結果把握

内服なし 11人 2 4 2 0 2 0 1

②定期通院なし（中断者含む） 4人 1 0 1 2 0 0 0 ・医療受診勧奨の保健指導・かかりつけ医、専門医

b 126人 39.4% 14 38 20 20 10 12 12

1 糖尿病治療

（受診勧奨対象者）

①定期通院なし　（中断者含む） 28人 4 8 7 3 0 4 2 4　医療受診勧奨の保健指導・かかりつけ医、専門医

未受診継続 22人 4 5 4 3 0 4 2

通院開始 6人 0 3 3 0 0 0 0

（ハイリスク者）

②定期通院者 98人 10 30 13 17 10 8 10

糖尿病治療薬

20人 20.4% 3 5 3 2 4 1 2

0人 0.0% 0 0 0 0 0 0 0

服薬なし 0人 0 0 0 0 0 0 0

服薬開始 0人 0 0 0 0 0 0 0

78人 79.6% 7 25 10 15 6 7 8 ・糖尿病治療薬内服者の保健指導

29人 29.6% 2 5 6 4 3 3 6 （服薬状況等）

16人 55.2% 2 2 3 3 1 1 4 ・血糖以外のリスク管理

9人 31.0% 1 0 2 0 0 2 4

うち未治療者 1人 3.4% 0 0 0 0 0 1 0


2 18人 14.3% 1 7 6 0 0 2 26　腎症の重症化予防のための保健指

導

・かかりつけ医、専門医

3人 2.4% 1 0 0 0 0 1 1

13人 10.3% 3 4 4 0 1 1 0

16人 12.7% 3 3 3 3 0 3 1

10人 7.9% 2 1 1 1 2 1 2


3 7人 5.6% 0 3 2 0 0 1 17　糖尿病重症化予防のための保健指導

（ハイリスク者） ※:血圧　コントロール目標　130/80mg/dl未満

4 43人 34.1% 5 15 7 5 2 4 5

15人 34.9% 1 7 2 1 0 1 3

28人 65.1% 4 8 5 4 2 3 2

（ハイリスク者） ※LDL　コントロール目標　120mg/dl未満

5 38人 30.2% 3 9 6 10 4 3 3

28人 73.7% 3 5 5 7 3 2 3

10人 26.3% 0 4 1 3 1 1 0


6 68人 54.0% 3 21 10 15 5 9 5

眼底検査変化H2以上またはS2以上

・かかりつけ医をはじめ、眼科医や歯科医、皮膚科医等

（細小血管合併症および動脈硬化性疾

患の発症、進展の阻止）

Ⅰ度高血圧以上・血圧140/90以上

の者（割合）の減少

降圧薬内服

内服なし・レセプトや連携手帳で合併症検査の実施内容や治療状況を確認

・経年結果表で他のリスクの確認とリスクに応じた保健指導

・合併症を見出すための検査の未実施

者、薬物療法を考慮すべき対象者は医療受診勧奨

・血圧コントロール不良者は家庭血圧測

定の実施をすすめ、血圧管理目標（130/80mmHg）の達成に向けた生活

習慣改善を行う。薬物療法を考慮すべ

き対象者は医療受診勧奨

内服あり

LDL-C 140mg/dl以上・LDLコレステロール

140以上の者（割

合）の減少脂質異常症内服

内服なし

内服あり

BMI25以上または腹囲径85/90㎝以上・肥満者（割合）の減少

Ⅰ度高血圧以上血圧、脂質異常等の服薬状況

腎障害

微量・顕性アルブミン尿尿アルブミン検査未実施者は蛋白尿（±）以上

・尿蛋白または尿ア

ルブミン指数の改善者の増加

・eGFR低下者の減

少うち　糖尿病性腎症３期以上・糖尿病腎症及びCKD重症度分類、経

年結果表で変化を確認

・レセプトで検査、治療状況を確認

・糖尿病連携手帳で尿アルブミン検査等の結果把握

・腎症生活指導基準（病期）に基づいた

保健指導

腎機能

低下

腎機能低下者　eGFR６０未満（70歳未満は50未満）

eGFR　５以上/年　低下

eGFR　10以上/年　低下

重症化予防のための保健指導対象者

（抽出基準

）

　Ｂ　健診受診者　-　結果把握

・医療機関未受診

者（割合）の減少・家庭訪問等で全対象者に実施し、実施後、受診の有無を確認し、受診のな

い者には再度勧奨を行う。

5　医療受診後

生活習慣改善等の保健指導

（糖尿病治療方針-食事療法、運動療法、薬物療法）

・かかりつけ医等と糖尿病連

携手帳を活用した連携

・HbA1c等の結果

を糖尿病連携手帳

等で把握し、保健指導実施前後で評

価。

　②-1　内服なし・家庭訪問等で実施。糖尿病連携手帳

で尿アルブミン検査等の実施状況や

データを把握し、病期に応じた保健指導を実施。

・対象者個々の血糖コントロール目標を

目指す。・保健指導にあたっては、かかりつけ医

等と連携

HbA1c値　7.0%以上・HbA1c7.0％以上

の者（割合）の減少

　②-2　服薬あり

HbA1c値　7.0%以上

他のリスク

BMI２５以上

・治療中断者の減少

結果把握

　Ａ　健診未受診者

結果未把握（内訳）

死亡・糖尿病合併症に

よる死亡者の減少

（75歳未満）転出

・後期・他の保険異動者は医療・健診

受診状況を把握その他の健康保険

（内訳）

疾病治療

・糖尿病性腎症に

よる人工透析新規

導入患者（75歳未満）　の減少

糖尿病・かかりつけ医等と糖尿病連

携手帳を活用した連携

・糖尿病治療者の

健診未受診者割合の減少・家庭訪問等で糖尿病連携手帳等で検

査データを把握し保健指導を実施

・健診受診勧奨

事業評価の実施

糖尿病管理台帳　全人数　（23-28年度）

対象者把握対象数地区担当保健師栄養士別

保健師・栄養士地区担当者が実施すること

かかりつけ医・他の専門職

との連携

住基異動

保険異動

KDB受療状況把握

腎不全、脳血管疾患、虚血性心疾患

悪性新生物（大腸癌、肝臓癌、膵臓癌）

人工透析導入、合併症

脳血管疾患、虚血性心疾患等の手術

悪性新生物（大腸癌、肝臓癌、膵臓癌）

質問票・KDBで受療状況把握

58

様式6-1　糖尿病性腎症重症化予防の取り組み評価

実数割合実数割合実数割合実数割合

①

②

① B

②

③

①

②

① E 137人 11.1％

② F 51人 37.2％

③ G 86人 62.8％

④ 34人 39.5％

⑤ 　血圧　130/80以上 17人 50.0％

⑥ 　肥満　BMI25以上 18人 52.9％

⑦ K 52人 60.5％

⑧ 　尿蛋白（－） 122人 89.1％

⑨ 　尿蛋白（±） 7人 5.1％

⑩ 　尿蛋白（＋）以上 6人 4.4％

⑪ 　eGFR30未満 2人 1.5％

①

②

③ 　入院外（件数） 2,808件 (607.9) 5,486件 (804.8)

④ 　入院（件数） 32件 (6.9) 40件 (5.8)

⑤ 543人 8.6％

⑥ 537人 11.4％

⑦ I 451人 84.0％

⑧ 63人 11.6％

⑨ 62人 11.5％

⑩ 21人 3.9％

⑪ 20人 3.7％

⑫ 20人 3.68％

⑬ 20人 3.72％

⑭ 3人 15.0%

⑮ 2人 10.0%

⑯ 21人 2.8％KDB_厚生労働省様式

様式3-2　※後期ユーザー

①

②

③

④ 　健診受診者

⑤ 　健診未受診者

⑥

⑦

⑧

⑨

⑩

⑪

⑫

⑬

⑭

⑮

①

② 6件 22.2％

8 ① 死亡 9人 2.9％ 5人 1.1％KDB_健診・医療・介護データから

みる地域の健康課題

31億7863万円

　（2号認定者）糖尿病合併症

　糖尿病（死因別死亡数）

7 介護　介護給付費 15億4433万円

1億1329万円 1億5806万円

　透析なし 983万円 1114万円

　慢性腎不全医療費 1億2312万円 1億6920万円

　透析有り

　1件あたり 520,976円

　在院日数 15日

　1件あたり 50,794円

　糖尿病入院総医療費 2億2558万円

9.8％ 9.9％

　糖尿病入院外総医療費 3億4454万円

34,303円

　糖尿病医療費 1億1268万円 1億7157万円

　（生活習慣病総医療費に占める割合）

57.7％

生活習慣病

対象者

一人あたり

5,668円 7,709円

50,364円

KDB

健診・医療・介護データからみ

る地域の健康課題

　生活習慣病総医療費 11億4651万円 17億2834万円

　（総医療費に占める割合） 58.0％

　（再掲）糖尿病性腎症

　【参考】後期高齢者慢性人工透析患者数（糖尿病治療中に占める割合）

6 医療費

　総医療費 19億7781万円 29億9383万円

　慢性人工透析患者数（糖尿病治療中に占める割合）

　（再掲）40-74歳

　新規透析患者数

KDB_疾病別医療費分析

（生活習慣病）

　糖尿病治療中H

KDB_厚生労働省様式

様式3-2

　（再掲）40-74歳

　健診未受診者

　インスリン治療O

　（再掲）40-74歳

　（再掲）40-74歳（被保数千対） 114.4人


様式3-2

第4期

5 レセプト

　糖尿病受療率（被保数千対） 86.1人

レセプト件数

（40-74歳）（）内は被保数千対

　糖尿病性腎症L

　（再掲）40-74歳

特定健診結果

　未治療・中断者（質問票服薬なし）

　治療中（質問票服薬あり）

　コントロール不良　　HbA1c7.0以上または空腹時血糖130以上

J

　コントロール良　　　HbA1c7.0未満かつ空腹時血糖130未満

第1期

71.4％

4健診

データ

　糖尿病型

M第2期

第3期

3特定

保健指導

　対象者数 112人

　実施率

市町村国保

特定健康診査・特定保健指導

状況概況報告書

　受診者数C

1,233人

　受診率 27.0％

2 特定健診

　対象者数 4,562人


様式3-2　（再掲）40-74歳 4,696人

1　被保険者数

A6,308人

項目突合表

保険者同規模保険者（平均）

データ基28年度 29年度 30年度 28年度同規模保険者数259


59

【参

考資

料6】

虚血性心疾患予防をどのように考えていくか発症予防重症化予防（早期発⾒）

年齢（経過）

虚血性心疾患のリスク(リスクの重なりやリスクの期間で推測）

問診

□年齢・性別（男45歳以上/⼥55歳以上）□家族歴（両親、祖⽗⺟、兄弟、姉妹における①突然死

②若年発症の虚⾎性心疾患③⾼⾎圧、糖尿病、脂質異常症

□既往歴（⼀過性脳虚⾎発作、心房細動などの不整脈、⼤動脈疾患、冠動脈疾患、末梢動脈疾患）

□喫煙

健診

□メタボリックシンドローム□20歳の体重（15%以上の増加）（高インスリンの期間を予測）

内臓脂肪の蓄積⾼中性脂肪・低ＨＤＬ

⾎圧⾼値

耐糖能異常・⾼⾎糖

□糖尿病

□高LDLコレステロール

□CKD

臓器障害心筋異常・心筋障害

心電図

①心筋虚⾎を疑う所⾒あり（□ST変化）

②所⾒の変化が重要（□昨年と⽐較して所⾒の変化がある）（□新しく出てきた左脚ブロック）

□所⾒なし

自覚症状

□あり

心筋壊死

□７５ｇ糖負荷試験、インスリン濃度検査

□ ⾎流依存性⾎管拡張反応（FMD)

□微量アルブミン尿

□頸動脈エコー検査

□PWV（脈波伝播速度検査）

血管変化をみる検査

□頸動脈エコー検査

□ABI

□負荷心電図

□冠動脈CT

□ホルター心電図

□心エコー

□心臓核医学検査（心筋シンチグラフィ）

□心臓カテーテル検査

□心筋バイオマーカー

プラーク破裂促進要因

インスリン枯渇により移⾏

大血管障害要因

□ストレス（職場環境、生活リズムの変化など )

□高血圧

NO不活化等

大血管障害要因

□閉経（歳）

交感・副交感神経のバランスのくずれ

エストロゲン減少による抗動脈硬化作用の低下

□ 反応性充⾎による指尖脈波（RH-PAT：エンドパット）

冠動脈の

狭窄

プラーク

の形成

❷プラークがゆっくり形成

（安定プラーク）

❶狭窄が50％以下でもプラークの破綻を起こすことがある（不安定プラーク）＊特にメタボは不安定プラークを形成しやすい

症状・少なくとも15秒以上症状が持続・同じような状況で症状がある・「痛い」のではなく「圧迫される」「締め付けられる」「違和感」がある

・頚や肩、⻭へ放散する痛み・冷汗や嘔気を伴う

症状の現れ方

□所⾒あり

精密検査

□急性心筋梗塞

□狭心症

□労作性狭心症

□不安定狭心症

☆リスクの経過と心電図所⾒から医師に判断してもらう○どのような検査が必要か？○次の評価はいつの時点か？（３ヶ⽉後・半年後・１年後）

不安定プラークの破裂により⾎栓が形成。⾎栓は急速に⼤きくなり、冠動脈の短時間の閉塞または⾼度狭窄をきたす。（急性冠症候群：ACS）

特にG3a以降は心⾎管リスクが⾼い

□異型（冠れん縮）狭心症

労作性狭心症異型（冠れん縮）狭心症不安定狭心症急性心筋梗塞どんな時に症状があるか

労作時

症状の期間 3週間以上同じような症状

夜間〜早朝、安静時に前胸部痛

3週間以内に新たに症状出現もしくは徐々に悪化。

急な激しい胸部痛

時間 3〜5分程度（休むとよくなる）

数分〜15分程度数分〜20分程度 20分以上（安静でも寛解せず）

安静時・労作時関係なく

冠動脈の

れん縮

血管変化（血管内皮機能障害）

【参考文献】

虚血性心疾患の一次予防ガイドライン2012改訂版、脳心血管予防に関する包括的リスク管理チャート2015、血管機能非侵襲的評価法に関するガイドライン、動脈硬化予防ガイドライン、エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2013、糖尿病治療ガイド、血管内皮機能を診る（東條美奈子著）

60


□家族歴

□既往歴・合併症□喫煙

□閉経□アルコール□運動習慣□睡眠・生活リズム

0 12 24

参考：脳心⾎管予防に関する包括的リスク管理チャート2015

健診結果、問診リスク状況対象者

他のリスクの重なりを考える虚⾎性心疾患を予防するためのリスク

重症化予防対象者

心電図心電図所⾒なし□ＳＴ変化

□その他所⾒

□中性脂肪

空腹

　　□自覚症状なし

□症状あり

健診結果目的　⑴　経年的にみてどこにいるか。この⼈がどういう経過をたどって、今どこにいるか。　⑵　今後起こす可能性のあるリスクがあるかどうかをスクリーニングする。

判定正常軽度重度追加評価項目

□腹囲男　85〜⼥　90〜

□BMI 〜24.9 25〜

〜149 150〜299 300〜

食後〜199 200〜

□AST 〜30 31〜50 51〜

□nonHDLーC 〜149 150〜169 170〜

【軽度】□75ｇ糖負荷試験【重度】□眼底検査□尿アルブミン/クレアチニン⽐

食後〜139 140〜199 200〜□⾎糖

空腹〜99 100〜125 126〜

□尿酸〜7.0 7.1〜7.9 8.0〜

□HbA1c 〜5.5 5.6〜6.4 6.5〜

ｅＧＦＲ 60未満

□24時間⾎圧（夜間⾎圧・職場⾼⾎圧の鑑別）拡張期〜84 85〜89 90〜

□⾎圧収縮期〜129 130〜139 140〜

虚⾎性心疾患を予防するための対象者の選定の考え方

□メタボリックシンドローム

問診

発症予防対象者

その他

尿蛋⽩（－）（＋）〜

□ＣＫＤ重症度分類 G3aA1〜

□LDL-C 〜119 120〜139 140〜□角膜輪/アキレス腱肥厚/⽪膚・腱⻩⾊腫/発疹性⻩⾊腫の有無

➀

□少なくとも15秒以上の症状が持続□同じような状況で症状がある□「痛い」のではなく「圧迫される」「締め付けられる」「違和感がある□以前にも同じような症状があった□頚や肩、⻭へ放散する痛み□冷汗、吐き気がある

➁

➂ メタボタイプかLDLタイプかを経年表より確認する。

➃

➄

⽗⺟、祖⽗⺟、兄弟姉妹 ⑴突然死⑵若年での虚⾎性心疾患の発症⑶⾼⾎圧、糖尿病、脂質異常症

⼀過性脳虚⾎発作、心房細動などの不整脈、⼤動脈疾患、冠動脈疾患、末梢動脈疾患

61

血圧評価表

メタボ判定

ＨｂＡ１ｃＬＤＬｅＧＦＲ尿蛋白尿酸治療有無

収縮期拡張期治療有無




収縮期拡張期

宛名番号

番号過去5年間のうち直近

健診データ

年齢性別氏名 H24 H25 H26担当 H27 H28血圧

心房細動管理台帳

担当氏名年齢性別医療

機関名心房細動

診療開始日

脳梗塞診療

開始日健診

受診日心電図判定

治療状況

内服薬備考健診


治療状況

内服薬備考健診


治療状況

内服薬備考

H28毎年度確認

脳梗塞有無治療状況基本情報番号宛名番号年度

H26 H27

【参考資料８】


62

【参

考資

料10】

データヘルス計画の目標管理一覧

初期値中間評価値最終評価値

H２８ H２９ H３０ H３１ H３２ H３３ H３４ H３５

特定健診受診率60％以上 30.2% ％％％％％％％

特定保健指導実施率60％以上 71.4% ％％％％％％％

特定保健指導対象者の減少率25％ 23.9% ％％％％％％％

脳血管疾患の総医療費に占める割合10％減少 2.26% ％％

虚血性心疾患の総医療費に占める割合10％減少 2.78% ％％

糖尿病性腎症による透析導入者の割合の減少10％ 15% ％％

メタボリックシンドローム該当者・予備群の割合減少25％ 24.9% ％％％％％％％

健診受診者の高血圧者の割合減少7.0％（160／100以上） 7.2% ％％％％％％％

健診受診者の脂質異常者の割合減少25.0％（LDL140以上） 29.8% ％％％％％％％

健診受診者の糖尿病者の割合減少6.0％（HbA1c6.5以上） 6.2% ％％％％％％％

糖尿病未治療者を治療に結び付ける割合80％ 54.8% ％％％％％％％

糖尿病の保健指導を実施した割合80％以上 52.0% ％％％％％％％

がん検診受診率　胃がん検診20％以上 10.45% ％％％％％％％

　　　　　　　　肺がん検診20％以上 7.60% ％％％％％％％

　　　　　　　　大腸がん検診20％以上 8.45% ％％％％％％％

　　　　　　　　子宮頸がん検診20％以上 8.60% ％％％％％％％

　　　　　　　　乳がん検診20％以上 13.5% ％％％％％％％

自己の健康に関心を持つ住民が

増える健康ポイントの取り組みを行う実施者の割合50％以上 0% ％％％％％％％

数量シェアH28年度67.4％後発医薬品の使用により、医療費

の削減後発医薬品の使用割合80％以上 67.4% ％％％％％％％

厚生労働省公表結果

現状値の把握方法課題を解決するための目標達成すべき目的健康課題関連計画

医療費削減のために特定健診受

診率、特定保健指導実施率の向

上により、重症化予防対象者を減

らす

特定健診・特定保

健指導実施結果（法定報告）

特定健診等計画

中長期

デー

タヘルス計画

中長期的な疾患である虚血性心

疾患、脳血管疾患の件数は減少

傾向だが、人工透析の件数は増

加している。道内、同規模と比較

しても透析割合は非常に高く、医

療費にも影響が大きい。透析の予

防可能な原因疾患には高血圧、

糖尿病があり短期的課題として対

策が必要。

・特定健診受診率が低い

　健診、治療歴ともない者が40歳

～64歳に597人（35.9%）、65歳～

74歳に335人（14.8%）おり、健康

状態が未把握で重症化する可能

性が高い。

・平成28年度、総医療費に占める

高血圧の割合が5.33%、糖尿病の

割合が5.7%と国、道と比較して高

い。

・64歳以下の若い層の人工透析

が増加しており、その原因になる

疾患には高血圧(100%）、糖尿病

（76.9%）がある。

脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿

病性腎症による透析医療費の伸

びを抑制する

KDBシステム(図表8より）

脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿

病性腎症の発症を予防するために

高血圧、脂質異常症、糖尿病、メタ

ボリックシンドローム等の対象者を

減らす

保険者努力支援制度

短期

男女とも肺がん、大腸がんの

年齢調整死亡率が高い。がんの早期発見、早期治療

法定報告

健康推進課(集計ﾂｰﾙ、訪問台

帳より）

地域保健健康増進事業報告書

63

平成30年度に向けての全体評価

①プロセス（やってきた実践の過程）

②アウトプット（事業実施量）

③アウトカム（結　果）

④ストラクチャー（構　造）

課題・目標評価（良くなったところ）

⑤残っている課題

目標

未受診者対策

重症化予防対策

医療とのつながり

未受診者対策



未受診者対策



未受診者対策



全体

未受診者対策



【参

考資

料11】

紋別市国民健康保険第2期保健事業実施計画（デー …2 第2節...

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