EDUCAÇÃO SANITÁRIA

H. KarlePresidente, Federación Mundial para la Enseñanza Médica

INTRODUCCIÓN CARACTERISTÍCAS GENERALES EVALUACIÓN DE LA INTERVENCIÓN: EFICACIA, EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA DIFICULTADES EDUCACIÓN SANITARIA EN LA DIABETES MELLITUS EDUCACIÓN SANITARIA EN PATOLOGÍA REUMÁTICA EDUCACIÓN SANITARIA EN PATOLOGÍA RESPIRATORIA EDUCACIÓN SANITARIA MATERNO-INFANTIL EDUCACIÓN SANITARIA EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL CONCLUSIONES RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 

_ INTRODUCCIÓN

La educación sanitaria es un elemento importante de la intervención terapéutica y preventiva en diversos problemas de salud, tanto agudos (resfriado común, gastroenteritis aguda...), como crónicos (hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad, dislipemias,..). El objetivo fundamental de la educación sanitaria es la promoción de la salud que debe necesariamente generar cambios de conducta (Nebot, 1992). Consiste en proporcionar una combinación de conocimientos, actitudes y habilidades para que el sujeto pueda definir y alcanzar sus propias metas en materias de salud (Feste, 1995). En atención primaria el método utilizado preferentemente es la relación individual entre paciente y sanitario, combinando elementos de la entrevista clínica y elementos educativos, que permite identificar las necesidades de cada paciente, e individualizar la educación necesaria. Si aceptamos nuestra responsabilidad en la modificación de las conductas relacionadas con la salud y la enfermedad de las personas, debemos desarrollar diferentes técnicas o estrategias. Una alternativa a la educación sanitaria individual seria la impartida en grupos. Consistiría en la educación ofrecida por un profesional sanitario a un grupo de pacientes con el mismo problema de salud. No es una aplicación propia de la entrevista clínica, y por ello precisa de una planificación específica. Si la mayor parte de las personas con patologías crónicas son atendidas por el primer nivel asistencial, debemos plantearnos si las actividades educativas grupales ofrecen alguna ventaja para la promoción de la salud en estos colectivos. Hace algunos años existía un gran interés por este tipo de educación sanitaria que actualmente parece estar en desuso, si nos atenemos al número de publicaciones sobre esta materia. La utilidad de la educación sanitaria grupal es un tema controvertido que merece ser revisado para valorar si sus resultados justifican los recursos necesarios para llevarlo a cabo. La situación actual de desencanto puede ser fruto de la evidencia científica de la escasa utilidad, o deberse a unas expectativas muy optimistas que se han visto defraudadas. La metodología utilizada, búsqueda en la base bibliográfica informatizada MEDLINE de los artículos con determinadas palabras clave publicados entre los años 1992 a 1996 ("group education", "chronic disease", "health education", "patient education"), está sesgada por las experiencias publicadas en lengua inglesa. No obstante, también se ha revisado manualmente la

revista Atención Primaria (tabla 1). Es posible que existan un número indeterminado de actividades educativas grupales que o bien por obtener resultados negativos o bien por considerar que no son de suficiente interés, no hayan sido publicadas. Así, en el meta-análisis de Brown (Brown, 1990), solo 2 de los 10 estudios dirigidos por profesionales de enfermería habían sido publicados en revistas. TABLA 1. Artículos sobre educación grupal publicados en la revista Atención Primaria durante los últimos años

Temática 1NOTA: Desde 1992 se duplica el número de

volúmenes de la revista.

19951994 1993 1992 1991 1990 1989

Diabetes mellutis 1 _ 1 _ _ _ _ Reumatología 1 _ _ _ _ _ _ Materno-Infantil _ 1 _ _ _ _ _ Hipertensión arterial _ 1 _ _ _ 1 _

Obesidad _ _ _ _ 1 1 1Nutrición _ _ _ _ _ 1 _

En esta revisión sobre intervención educativa grupal intentaremos responder a las preguntas:  ¿La educación grupal es efectiva para lograr objetivos educativos de salud?¿La educación grupal obtiene resultados diferentes a la educación individual?¿Que situaciones o procesos se benefician con la educación grupal?  En la primera parte se realiza una descripción general, para analizar a continuación a la experiencia disponible sobre su aplicación en diversos procesos sanitarios.

_ CARACTERÍSTICAS GENERALES

La mayoría de las intervenciones educativas grupales se han centrado en las patologías crónicas, más prevalentes en atención primaria (hipertensión arterial, diabetes mellitus, procesos artrósicos, asma bronquial...). Al no tener un tratamiento definitivo, causan malestar e incapacidad, tienen costes elevados y requieren una atención prolongada. Independientemente de la patología existen algunas características comunes a la mayoría de programas educativos grupales. Una posible confusión que conviene aclarar desde el primer momento sería la diferenciación entre actividades en grupo y la educación grupal propiamente dicha. Las primeras consistirían en actividades realizadas por algún profesional sanitario consistentes en impartir conocimientos sobre una determinada patología, las denominadas "charlas educativas". En contraposición tendríamos las actividades grupales con discusión de problemas y ejercicios prácticos similares a talleres. El estudio de Ries en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica evalúo ambos métodos de intervención grupal, demostrando que la simple transmisión de conocimientos es menos eficaz que el método con participación más activa, aunque las diferencias tienden a disminuir al cabo de un año (Ries, 1995). En este documento pretendemos ceñirnos a la educación grupal con unos objetivos educativos bien definidos, muy alejados de la mera transmisión unidireccional de información. La mayoría de las actividades grupales consisten en un programa educativo desarrollado en

sesiones de una a dos horas, a lo largo de varias semanas, con una duración total entre 5 y 20 horas. Habitualmente son impartidas por los profesionales sanitarios que atienden a los pacientes o en ocasiones por profesionales externos (Brown, 1995). Generalmente implican la participación de distintos profesionales sanitarios (médicos, enfermería, psicólogos, fisioterapeutas,..). El profesional que dirige el grupo actuaría como facilitador del aprendizaje, buscando la participación activa de todos los pacientes mediante actividades prácticas, discusión de situaciones, toma de decisiones.... Una característica muy extendida es la participación de algún familiar próximo del paciente, generalmente el cónyuge. Algunos autores sugieren que ello beneficia el clima familiar y es muy bien valorado por los propios pacientes (Brown, 1995). Mediante la educación sanitaria buscamos que el individuo sea capaz de tomar decisiones sobre sus metas personales y su salud. La participación en actividades grupales podría facilitar la aceptación de la enfermedad. No seguiría el modelo médico tradicional de transmisión de información para incrementar los conocimientos (las denominadas "charlas") sino que mediante las actividades grupales se persigue modificar la conducta de las personas, consiguiendo por ejemplo, un mayor autocontrol de su proceso, o la mejora del cumplimiento terapéutico. Estas propuestas educativas buscan favorecer la comunicación, enseñar a las personas a vivir y convivir saludablemente y promover la adquisición de conocimientos, habilidades y, sobretodo, actitudes para desarrollar las capacidades en salud (March, 1993). Es útil para socializar experiencias y plantear los temores y dudas que las personas tienen sobre su enfermedad. El individuo podrá contrastar con los iguales sus propias experiencias. También resultan útiles para consolidar lo que el individuo ya sabe pero necesita afianzar por medio de un cierto apoyo de otras personas para interiorizar e integrarlo en su estilo de vida. La participación en actividades grupales puede servir para motivar y reforzar. Según Maldonato, la educación grupal permitiría a los individuos intercambiar sus conocimientos, opiniones y experiencias; al sentirse seguros en el grupo comentarían sus errores y sus causas, mayormente cuando comprenden que estos son comunes a las otras personas (Maldonato, 1995). Los pacientes que participan refieren un incremento de los conocimientos, mejora de la sensación de confianza y seguridad, y una mayor capacidad de autocontrol (Boulet, 1995). Es probable que también tengan la sensación de que reciben un servicio "extra" cuando participan en este tipo de actividades, comparado con la atención individual, que podríamos calificar de "normal/rutinaria". En ocasiones la educación grupal se ha planteado como una alternativa a la individual. Algún estudio ha evaluado el impacto de la educación individual versus la grupal (Marco, 1995; Wilson, 1993). En el estudio de Marco con pacientes diabéticos se demuestra mayor adquisición de conocimientos mediante la educación grupal, que se mantienen al menos hasta los nueve meses después de la intervención, pero no se demuestran diferencias respecto a la reducción de los niveles de HbA1c (Marco, 1995). La intervención educativa con adultos asmáticos demostró algunas mejoras, aunque no estadísticamente significativas, de la intervención grupal frente a la individual: reducción de síntomas y menor demanda de atención sanitaria por agudizaciones (Wilson, 1993). Este mismo estudio también sugiere un menor coste y mayor facilidad para realizar las actividades grupales. Un estudio reciente ha demostrado mejores niveles de conocimientos con educación individual comparada con educación grupal, pero una menor influencia sobre los niveles de glicemia, atribuyendo la ventaja de la educación colectiva a una mayor aceptación del proceso (Arsenau, 1994). La efectividad combinada de educación individual y grupal ha sido evaluada en diversos estudios (Costa, 1991; Cruz, 1993; Fernández, 1995). En el estudio de Costa, con participación de varios centros de salud de atención primaria y un hospital, se demostró que los programas educativos para el diabético son eficaces a largo plazo para mantener el control metabólico y los

conocimientos adquiridos, y reducir los riesgos de las manifestaciones tardías (Costa, L991). El estudio de Cruz, realizado totalmente en atención primaria, confirma también los buenos resultados sobre el control metabólico a corto plazo (Cruz, 1993). Fernández y Cols han demostrado también la reducción de los niveles de HbA1c, pero no se asocio con el grado de seguimiento del programa (Fernández, 1995). La efectividad de una intervención individual combinada con educación grupal ha sido demostrada en pacientes afectos de lumbalgia, cervicalgia y hombro doloroso, que precisan a medio plazo un numero menor de nuevos tratamientos (Medina, 1995). Otros autores también han demostrado mejoría del dolor lumbar mediante educación grupal (Basler, 1993). La educación grupal sería un método educativo de refuerzo que no debe sustituir a la educación individual. El planteamiento de oponer uno y otro tipo de educación sanitaria es erróneo, debiendo sustituirse por la combinación adecuada de ambas metodologías. La educación individual estará indicada en las fases iniciales, mientras que la educación en grupo estaría indicada en fases posteriores del proceso educativo (Tabla 2) TABLA 2. Elementos básicos de la educación grupal

Equipo multidisciplinar integrado por diferentes profesionales: médico, enfermería, pedagogo, fisioterapeuta,.... Disponibilidad de tiempo, espacio físico y materiales pedagógicos (pizarra, documentos, videos...). Programa con objetivos educativos bien definidos. Grupos formados por 10-15 personas, con inclusión de familiares directos de los pacientes. Sesiones educativas repartidas en varias semanas y con una duración entre 1 y 2 horas. Combinación de actividades teóricas y prácticas con participación activa. Existencia de una comunicación libre y espontánea. Complementar con actividades educativas que permitan la continuidad del aprendizaje en el tiempo (sesiones de refuerzo, contactos individuales, consultas telefónicas). Evaluación del proceso y de los resultados (los objetivos de salud). La evaluación de los resultados puede incorporar la modificación de los conocimientos, pero es preferible que incorpore siempre parámetros objetivos (cifras de tensión arterial, HbA1c, peso,..).

Evaluación de la intervención: eficacia, efectividad y eficiencia

El diseño utilizado en los diferentes estudios varía, desde un grupo de pacientes afectos de la misma patología que, voluntariamente, reciben unas sesiones en grupo, hasta la comparación entre un grupo control y un grupo intervención. En este caso el grupo control recibe el método educativo habitual o una intervención individualizada, mientras que el grupo intervención recibe una educación en grupo, combinada o no con la educación individual habitual. La selección de los pacientes que reciben la intervención es variable, algunos autores realizan la distribución al azar entre un grupo intervención y un grupo control, mientras que algunos estudios carecen de un grupo de referencia. En otros estudios la selección no permite garantizar la validez externa de los resultados. Finalmente algunos autores mencionan la realización de algún tipo de intervención grupal, pero sin describir las características. La evaluación de la intervención suele realizarse mediante comparaciones antes-después, tanto en un único grupo intervención como entre dos grupos de sujetos (intervención y control), de diferentes viables: nivel de conocimientos (mediante cuestionarios generalmente validados),

exploración física (estado de la piel o los pies) o exploraciones complementarias (HbA1). La decisión de incluir un grupo de control depende, principalmente, de si estamos interesados en evaluar la eficacia de una intervención, en cuyo caso es imprescindible el grupo control (es prioritaria la validez interna de las conclusiones), o si deseamos demostrar la efectividad de la intervención cuya eficacia ha sido ya probada, en cuyo supuesto debemos procurar la representatividad de la muestra (Nebot, 1992). Es corriente que los estudios publicados presenten algunos errores metodológicos que afectan tanto a la validez interna como a la externa (tabla 2). Afortunadamente disponemos de dos estudios realizados siguiendo técnicas de meta-análisis que aportan datos muy interesantes al recopilar más de 150 estudios individuales (Padgett, 1988; Brown, 1990). Las metodologías utiliza das abarcan desde la educación del paciente (más extendida, incluyendo conocimientos, dieta, ejercicio, autocontrol), hasta las técnicas de relajación o de modificación de conducta. En la revisión de Padgett, 41 estudios tenían un diseño antes después, y 53 disponían de un grupo control (39 de estos con asignación aleatoria); solo 14 estudios evaluaron resultados a largo plazo y casi ninguno realizo análisis de coste-efectividad. Los autores afirman que se obtienen resultados modestos pero significativos, principalmente en el grado de conocimientos y parámetros físicos como el peso o los niveles de HbA1c (Padgett, 1988). Resulta evidente que la efectividad disminuye con el paso del tiempo a partir de los 12 meses (Padgett, 1988). Los autores recomiendan realizar estudios más rigurosos que incluyan grupo control y asignación aleatoria, así como seguimientos más prolongados. El meta-análisis de Brown incluía 82 estudios y, aunque también identifica algunos de los errores metodológicos descritos previamente, parece confirmar la efectividad de la educación diabética en lograr buenos resultados: incremento de conocimientos, reducción ponderal y de la HbA1c (Brown, 1990). Un hallazgo importante es la relación inversa entre la edad y el grado de conocimientos adquiridos. Un estudio recientemente publicado, que comparaba la intervención grupal frente a la individual en diabéticos tipo II, demostró que la educación en grupo mejora significativamente la adquisición de conocimientos (Marco, 1995). Esta diferencia se mantiene nueve meses después de finalizar la intervención. La implantación del programa demostró una reducción significativa de los niveles de HbA1c, con mayores descensos en los que participaron en las actividades grupales, frente a los que recibieron la intervención individual, aunque las diferencias entre ambos colectivos no fueron significativas (Marco, 1995). TABLA 2. Defectos metodológicos más corrientes en los estudios sobre la efectividad de los programas educativos grupales

Ausencia de grupo control Asignación no aleatoria al grupo intervención Descripción escasa del contenido del programa Tamaño muestral insuficiente para demostrar diferencias Número importante de pérdidas durante el seguimiento Análisis de resultados unicamente con las personas que finalizan el estudio Contaminación entre grupo control y grupo intervención Evaluación centrada en la mejora de los conocimientos Evaluación limitada a parámetros subjetivos: dolor, calidad de vida Empleo de cuestionarios no validados Seguimiento a corto plazo

Además de los beneficios para la salud, también existe evidencia de un descenso en los costes sanitarios (Bartlett, 1995). Algunos estudios han incluido una estimación del impacto económico de las actividades educativas grupales, considerando la inversión en recursos humanos y materiales. La

mayoría coinciden en un ahorro importante, a pesar de la inversión inicial, consistente en un menor número de consultas médicas y de hospitalizaciones, la reducción de las complicaciones (a corto o largo plazo), o un menor consumo de fármacos. En Alemania, desde 1991, los médicos de cabecera que ofrecen a sus pacientes diabéticos un programa educativo grupal reciben un cantidad de dinero por cada persona (Berger, 1996). Sin embargo, en nuestro medio es excepcional la incentivación de las actividades preventivas y de promoción de la salud. Lorig y colaboradores han realizado un análisis coste-beneficio detallado de un programa educativo global (Lorig, 1993). Cuatro años después de la participación en un programa educativo dirigido a pacientes con osteoartritis o artritis reumatoide aun persisffan efectos en el aspecto económico. Los gastos del programa, incluyendo profesionales y material, ascendieron a 54 dólares por paciente, pero el ahorro represento 648 dólares/persona en los pacientes con artritis reumatoidea y 189 dólares/persona en los pacientes con osteoartritis, atribuibles al descenso de visitas a los médicos (Lorig, 1993). La inversión en tiempo de los profesionales es un tema controvertido. La educación individual parece consumir más tiempo pero permite una mejor adaptación a las necesidades concretas de un individuo (Maldonato, 1995). Mientras para algunos autores la educación grupal representa un consumo importante, otros consideran que genera menor número de demandas médicas en el futuro. La reducción en el consumo de servicios sanitarios podría ser sustancial si un número importante de personas afectas de una misma patología participasen en un programa con similares resultados. En la práctica, por diversos motivos (accesibilidad, prejuicios...), sólo suelen participar en estos programas educativos un número reducido de pacientes, limitando los beneficios a nivel de coste-efectividad. Probablemente los beneficios de la educación grupal son difíciles de medir cuantitativamente, precisando de una evaluación cualitativa. Además, debemos considerar las dificultades de realizar un estudio con la metodología de un ensayo clínico, realizando en la práctica las intervenciones y las evaluaciones ciegas (Sáenz, 1992).

_ DIFICULTADES

Entre las dificultades que supone la realización de un programa de educación grupal hay que considerar la coordinación entre los diferentes profesionales que participarán (médicos, enfermería, educadores especializados, psicólogos, dietistas, voluntarios,...), la formación adecuada de estos y el material necesario (libros, videos, material pedagógico, sistemas de registro,...). Al mismo tiempo, los centros de salud de nuestro país tienen limitaciones para acceder a otros profesionales diferentes de los que trabajan habitualmente en ellos (Sáenz, 1992). La propia formación de los profesionales sanitarios en el campo de la educación sanitaria (Calle, 1988b), y más concretamente en la conducción de actividades de educación grupal, es deficitaria (Maldonato, 1995). Los profesionales deben cambiar primero su propia actitud y aprender que no es simplemente transmitir un conjunto de conocimientos sanitarios (Maldonato, 1995). Las actitudes de los médicos son predictivas del nivel de control glicémico en sus pacientes (Funnell, 1994), así como de la cantidad y calidad de los mensajes que reciben los pacientes fumadores para dejar de fumar. En ocasiones la insuficiente formación de los educadores ha podido ser la responsable del fracaso en obtener resultados positivos (German, 1994). La motivación o el interés personal no son suficientes para garantizar resultados satisfactorios. En algunos casos antes de realizar actividades grupales se exige la participación en actividades formativas dirigidas a los profesionales sanitarios (Berger, 1996).

Las características de los pacientes también son un factor im portante. Para lograr su motivación debemos considerar su perfil psicosocial, que influye en la mejor adaptación a la salud, al estado anímico y una menor incidencia de neuroticismo (Calle, 1988a). En ocasiones resulta difícil, en el transcurso de un programa educativo, transformar un paciente no cumplidor en autónomo de sus cuidados (Peyrot, 1994). En el caso de un paciente diabético, en un primer paso, puede ser suficiente con el cumplimiento de un régimen estándar. Posterior mente puede ser candidato a intentar un nivel superior de autonomía, incluyendo responsabilidad para calcular las necesidades óptimas de insulina en una situación basal. El método utilizado para la educación debe adaptarse a las características de los pacientes a quienes va dirigida la intervención. Obviamente las motivaciones son diferentes según los destinatarios: mujeres embarazadas, adultos jóvenes o ancianos. La motivación de las embarazadas suele disminuir tras el parto; los ancianos rechazan los cambios, muestran un ritmo de aprendizaje lento y tienen una menor capacidad de concentración (Maldonato, 1995). En un programa de promoción de la salud en el anciano debemos utilizar un lenguaje claro, respetuoso y comprensible, sin "infantilizarlo" (Regato, 1995). Comprobaremos primero las capacidades físicas, sensoriales y mentales, para adaptarnos a ellas. Aprovecharemos el interés y la motivación por el logro o mantenimiento de su salud, así como su mayor tiempo de ocio. El tiempo que exige la realización de estas actividades, tanto en la preparación, como durante la realización, frecuentemente, debe sustraerse de la atención sanitaria individual o depender del voluntarismo de los profesionales implicados. Habitualmente, igual que otras actividades propias de la atención primaria como la prevención o la investigación, han estado escasamente apoya das desde la administración sanitaria. Los recursos económicos para realizar el proyecto educativo pueden ser difíciles de obtener. Sería necesario implicar a la administración sanitaria o a las asociaciones de enfermos.  TABLA 3. Dificultades en la realización de actividades educativas grupales

Déficit de formación metodológica de los educadores Recursos humanos y materiales insuficientes Definición inadecuada de los objetivos educativos Asistencia variable a las diferentes sesiones por parte de los pacientes Dificultades de la evaluación del proceso y de los resultados Insuficiente colaboración de la administración sanitaria

A continuación se detallan aspectos más concretos de las intervenciones grupales centradas en algunas de las patologías más habitualmente abordadas.

_ EDUCACIÓN SANITARIA EN LA DIABETES MELLUTIS

La diabetes mellitus es la patología crónica que ha recibido mayor atención en los programas educativos grupales. En nuestro país mereció la atención de varios grupos de trabajo, tanto de hospitales como de atención primaria, a finales de la década de los ochenta (Binimelis, 1986; Ubach, 1988; Calle, 1988; Figuerola, 1988; Costa, 1991; Sáenz, 1992), pero actualmente solo existe alguna publicación esporádica (Cruz, 1993; Fernández, 1995; Marco, 1995). En atención primaria suele dirigirse a los pacientes con diabetes tipo II, independientemente del tratamiento con dieta, insulina o hipoglucemiantes orales porque la diabetes tipo I suele atenderse en las unidades especializadas de endocrinología. El objetivo prioritario de la educación seria lograr el auto-cuidado en tres elementos básicos: administración de insulina, autocontrol de la glucemia y ejercicio (Peyrot, 1994).

Los diversos trabajos publicados demuestran reducciones en los niveles de glucemia basal y de HbA1, y en el número de ingresos hospitalarios y el número de días de hospitalización (Binimelis, 1986; Figuerola, 1988). En las diversas publicaciones revisadas existe coincidencia en una mejora del control metabólico (HbA1c), una mejora del autocontrol (mayor número de determinaciones de glucosa capilar y mayor número de cambio de dosis de insulina por semana) (Calle, 1988a). En el estudio de Guadalajara, que incluía 70 pacientes diabéticos, un 38,8% de los pacientes insulinodependientes que recibieron una intervención educativa grupal lograron valores aceptables de HbA1(Calle, 1988a). Al cabo de unos 30 meses aún persistían mejoras metabólicas significativas, acompañadas de la estabilización de las complicaciones a largo plazo como la insuficiencia renal medida mediante la proteinuria (Calle, 1988c). Según un estudio publicado en 1986, a pesar de los gastos derivados del programa educativo, se consiguieron reducir los costes asistenciales en un 53,5%, con un ahorro de 34.500 pesetas por paciente y año (Binimelis, 1986). Estos estudios presentan algunos de los errores metodológicos descritos en la tabla 2: carecen de grupo control y ausencia de asignación aleatoria. No obstante, coinciden con las conclusiones generales de dos estudios realizados mediante técnicas de meta-análisis (Padgett, 1988; Brown, 1990). Dos estudios realizados en atención primaria, fuera de España, demuestran resultados coincidentes con los descritos (Kronsbein,1989; Pieber, 1995). El primero de ellos, con 65 pacientes en el grupo intervención y 49 en el grupo control, demostró una reducción en el peso corporal y en el uso de sulfonilureas en el grupo intervención un año después del programa (Kronsbein, 1989). Los niveles de HbA1c, bajos al inicio del estudio, no se modificaron sustancialmente. La influencia sobre el cuidado podológico fue difícil de evaluar por el corto periodo de observación y el número escaso de alteraciones en grupos tan reducidos, pero los autores demostraron mejores puntuaciones en los conocimientos sobre cuidados de los pies en los pacientes del grupo intervención. Estos resultados se han extendido, mediante una formación adecuada, a amplios colectivos de médicos de cabecera en Alemania, demostrando igualmente una reducción del peso, descenso en la HbA1 y una reducción cercana al 40% en el uso de antidiabéticos orales (Berger, 1996). En el estudio de Pieber, se demostró, a los seis meses, una reducción en el peso, la HbA1c, la presión arterial, los niveles séricos de colesterol y los triglicéridos en el grupo intervención. Los cuidados de los pies también mejoraron en este grupo (n = 53 pacientes), respecto al grupo control (n = 55 pacientes) que no redujo el peso, el control metabólico o los factores de riesgo del pie diabético. Los costos por paciente y año en el grupo intervención se redujeron frente al incremento en el grupo control, especialmente debido a cambios en la prescripción de hipoglucemiantes orales. Menos optimista resulta la reciente revisión de Sáenz y colaboradores que identifican algunos de los defectos metodológicos existentes en los diversos estudios evaluados (Sáenz, 1992). En cuanto a resultados solo tres de los nueve trabajos aportan resultados positivos al año de realizar la intervención, y ninguno presenta datos más allá de este periodo. Algunos de los profesionales integrantes de los equipos multidisciplinares no están adscritos actualmente a los equipos de atención primaria de los centros de salud. Además, aunque todos los pacientes son ambulatorios, cinco de los nueve trabajos se han realizado en consultas externas hospitalarias. Finalmente, si se evidencia la reducción del peso y la HbA1, pero esta solo se evalúa en los individuos que finalizan el programa, y en ningún caso todos los incluidos al inicio del mismo, análisis que demostraría unos resultados aún más pobres. 

TABLA 4. Características de los grupos para diabéticosPacientes con diabetes tipo II, independientemente del tipo de tratamiento El número de participantes oscila entre 10 a 12 Asistencia de sus familiares Sesiones de 1 a 2 horas, con un total de unas 10-20 horas Las sesiones incluyen elementos teóricos y prácticos (autocontrol, cuidado de los pies, dieta...)

 La formación que refieren los pacientes diabéticos sobre su enfermedad es deficitaria (Campo, 1994). Así, el 63,1% de ellos no habían realiza do lecturas ni cursos, y solo el 20,3% lo habían hecho mediante charlas y/o cursos organizados. Atendiendo al tipo de diabetes, respectivamente I o II, el 41,5 y el 11,8% habían participado en charlas o cursos.  TABLA 5. Elementos de un programa de educación sanitaria sobre diabetes mellitas

Conocimientos generales sobre la diabetes mellitus. Características del tratamiento: dieta, ejercicio físico, insulina, hipoglucemiantes orales. Principios básicos de nutrición. Elaboración de dietas alimenticias. Hipoglucemia: prevención y tratamiento. Complicaciones agudas y crónicas. Autocontrol en sangre y orina. Cuidados de los pies.Modificado de Trilla (Trilla, 1994).

_ EDUCACIÓN SANITARIA EN PATOLOGÍA REUMÁTICA La patología reumática crónica, especialmente lumbalgia, osteoartritits, artritis reumatoide y espondilosis anquilopoyética, han sido incluidas entre las afecciones que a priori podrían beneficiarse de la educación sanitaria grupal. Por su mayor prevalencia en atención primaria nos ceñiremos a la lumbalgia y la osteoartritis. Puesto que se trata de patologías crónicas sin curación, los programas educativos pretenden mejorar la convivencia del individuo con su enfermedad, adaptándose a las limitaciones que la enfermedad produce sobre las actividades de la vida diaria. Comparativamente con la diabetes mellitus ha recibido una menor atención. Un estudio reciente realizado en la Universidad de Murcia dirigido a pacientes con lumbalgias, cervicalgias y hombro doloroso ha demostrado una disminución de demandas de tratamiento a medio plazo en el grupo intervención (Medina, 1995). El grupo control (n = 97 personas) recibió el tratamiento habitual, mientras que el grupo intervención (n = 50 personas) recibió una entre vista individualizada junto con educación sanitaria grupal. Aunque supone una mayor dedicación de tiempo, a medio plazo supone ahorrar nuevos tratamientos en el 90% de los casos. Basler ha demostrado que la educación grupal con un tratamiento cognitivo-conductual que incluye formación, técnicas de relajación y promoción del bienestar es capaz de mejorar a los pacientes con lumbalgia (Basler, 1993). Los resultados consistieron en una mejor valoración del dolor físico y de sus sentimientos de desconforto. La evaluación representa una de las mayores dificultades de los programas centrados en el dolor o la patología reumatológica, ya que la mayoría de estudios realizan comparaciones a partir de la percepción del dolor, número de síntomas y escalas de ansiedad o depresión. Algún dato más objetivo puede ser el número de visitas médicas realizadas en un periodo de tiempo (Lorig, 1993), o los días de ausencia del lugar de trabajo (Alaranta, 1994).

TABLA 6. Elementos de un programa de educación sanitaria sobre patología reumáticoFisiología de la artrosis. Mecanismos del dolor  Ejercicios físicos y programas de relajación  Fármacos para el dolor Ejercicios con articulaciones lesionadas

_ EDUCACIÓN SANITARIA EN PATOLOGÍA RESPIRATORIA

Las enfermedades respiratorias crónicas más habituales en atención primaria son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el asma. Ambos procesos se benefician de la educación sanitaria, y algunos autores han evaluado la efectividad de la educación sanitaria grupal (Wilson,1993; Ries,1995; Boulet,1995). La educación grupal que combina los conocimientos teóricos y elementos prácticos, como ejercicios respiratorios, demuestra mejores resultados que la simple transmisión de conceptos teóricos, también mediante actividades grupales (Ries, 1995). En el primer grupo mejora la tolerancia al ejercicio físico y los síntomas de disnea, y sólo ligeramente la supervivencia y la estancia hospitalaria, comparados con el segundo tipo de intervención grupal. Como es habitual en las diferentes actividades educativas el beneficio también tiende a desaparecer al cabo de un año. La comparación entre una intervención individual o en grupos reducidos de pacientes adultos con asma demostró que ambos fueron efectivos, pero la intervención grupal fue más sencilla de realizar, mejor recibida por los pacientes y más coste-efectiva (Wilson, 1993). Ambas demostraron ser más efectivas que el tratamiento convencional o la información recibida a partir de un libro. Los parámetros evaluados fueron, principalmente, el control de síntomas, la adherencia al tratamiento, la espirometría y el número de visitas médicas. El estudio de Boulet que combinaba sesiones educativas sobre el asma y su tratamiento, un plan de acción y autocontrol mediante peak-flow, acompañado de consultas individuales o consulta telefónica, demostró mejores resultados en el grupo intervención que en el grupo control (Boulet, 1995). Ambos grupos estaban formados por 42 pacientes. El grupo intervención consideró que había mejorado los conocimientos, la sensación de confianza y seguridad, y su capacidad de autocontrol. La evaluación demostró una reducción en las consultas urgentes y en el absentismo laboral. TABLA 7. Elementos de un programa de educación sanitaria sobre patología respiratoria

Fisiología de la función respiratoria Conceptos sobre asma bronquial o enfermedad pulmonar obstructiva crónica Ejercicios de respiración: drenaje postural, respiración diafragmática Tratamiento farmacológico Intervención para dejar de fumar Técnicas de relajación Ejercicio físico suave: caminar o movimientos isotónicos de los miembros superiores

_ EDUCACIÓN SANITARIA MATERNO-INFANTIL

La educación para la salud en grupos de mujeres después del parto demuestra resultados favorables (Torres, 1996). Las madres que participaron en grupos durante 2 horas semanales hasta el cuarto mes tras el parto, realizaron durante más tiempo lactancia materna y retrasaron la

introducción de la lactancia complementaria, comparadas con el colectivo de madres que no acudieron a los grupos (107 y 133 madres, respectivamente, grupo intervención y control). Un sesgo advertido ya por los propios autores es la mayor motivación previa de las madres que participaron en las actividades educativas. Algunos de los estudios que incluyen una intervención grupal, con un grupo intervención y otro de control, realizan otras actuaciones diferentes entre ambos, por lo que resulta imposible aislar los efectos de cada una de ellas (Granadillo, 1994). El grupo de madres que actuaban como grupo intervención recibieron además de unas charlas educativas, un control médico mensual de sus hijos y en algunos casos visitas domiciliarias. Los niños de este grupo tuvieron un mejor control de las inmunizaciones y una alimentación más adecuada, comparados con el grupo que recibió la atención habitual.

_ EDUCACIÓN SANITARIA EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

German ha evaluado un programa de autocuidados para la hipertensión arterial con 160 pacientes atendidos en atención primaria (German, 1994). La reducción de la presión arterial fue más importante en el grupo que recibió la educación individual complementada con sesiones grupales, frente al grupo que solo recibió atención individual. No obstante las diferencias entre ambos grupos no fueron significativas. No se observaron modificaciones en el peso, el tabaquismo o la práctica de ejercicio. Además, los resultados publicados se refieren solo a las 95 personas que completaron el estudio.

_ CONCLUSIONES 1. La educación sanitaria en grupo constituye un recurso utilizado en diversas patologías crónicas o en situaciones altamente prevalentes en atención primaria como: diabetes mellitas; patología reumática y salud materno-infantil. 2. Al referirnos a la educación sanitaria grupal debemos considerar únicamente las actividades con objetivos educativos definidos y dirigidos a modificar la conducta de las personas y no la simple transmisión de conocimientos ("las charlas educativas"). 3. La educación grupal debe considerarse como un medio tendente a mejorar los cuidados de salud y no como un fin en si mismo. 4. Las intervenciones educativas grupales pretenden mejoras a medio-largo plazo en la salud las personas. 5. Los estudios publicados demuestran una reducción de los costos sanitarios en hospitalizaciones, consultas médicas o consumos de fármacos. 6. Las actividades educativas grupales, igual que cualquier actividad educativa, tienden a reducir sus efectos con el paso del tiempo.

_ RECOMENDACIONES Son necesarios estudios metodológicamente bien diseñados que confirmen los buenos resultados para la diabetes mellitus tipo 11, o la patología reumática, y la posible aplicación en patologías altamente prevalentes en atención primaria, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En nuestro país disponemos de escasa experiencia en atención primaria para recomendar su aplicación generalizada.

Convendría difundir la metodología y los materiales educativos de los estudios que han demostrado su efectividad. En aquellos casos que se decida iniciar o proseguir intervenciones grupales convendría tener en cuenta unos requisitos mínimos: La formación específica de los profesionales sanitarios (metodología de la educación sanitaria, técnicas de conducción de grupos). Los recursos humanos y materiales (espacio físico, tiempo; recursos pedagógicos,..). La motivación e incentivo del personal sanitario más allá de voluntarismos.

_ BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA Alaranta H, Rytokoski U, Rissanen A, Talo S, Ronnemaa T, Puukka P et al. Intensive physical and psychosocial training program for patients with chronic low back pain. A controlled clinical trial. Spine 1994; 19: 1339-49. Arseneau DL, Mason AC, Wood OB, Schwab E, Green D. A comparison of learning activity packages and classroom instruction for diet management of patients with non insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Educ 1994; 20: 509-14. Bartlett EE. Cost-benef t analysis of patient education. Patient Educ Couns 1995; 26: 87-91. Basler HD. Group treatment for pain and discomfort. Patient Educ Couns 1993; 20: 167-175. Berger M, Jorgens V, Flatten G. Health care for persons with non-insulin-dependent diabetes mellitus. The German experience. Ann Intern Med 1996; 124: 153-5. Binimelis J, Villabona P, Ubeda J, Codina M, de la Torre W, de Leiva A. Impacto de un programa educativo en el control metabólico y en el coste sanitario de la diabetes. Med Clin (Barc) -1986; 87: 221-223. Boulet LP, Boutin H, Cote J, Leblanc P, Laviolette M. Evaluation of an asthma self-management education program. J Asthma 1995; 32:199-206. Brown SA. Studies of educational interventions and outcomes in diabetic adults: a meta-analysis revisted. Patient Educ Couns 1990; 16: 189-215. Brown SA, Hanis CL. A community-based, culturally sensitive education and group-support intervention for Mexican Americans with NIDDM: a pilot study of efficacy. Diabetes Educ 1995; 21: 203-10. Calle Pascual AL, Gómez Ballesteros V, Ponce de León A, Viñas C, Martín Alvarez PJ, Bordiu Obanza E. Estudio de Guadalajara: diferentes formas de respuestas de pacientes diabéticos ante un curso de educación diabetológica continuada. Resultados preliminares tras un año de seguimiento. Rev Clin Esp 1988; 182: 222-229. (Calle, 1988a). Calle AL, Gómez V, Bordiu E, Le6n E, Martín PJ. Estudio de Guadalajara (2): resultados obtenidos tras un curso de educación diabetológica para médicos de familia de los centros de atención primaria. Med Clin (Barc) 1988; 90: 447450. (Calle, 1988b). Calle AL, Gómez V, Martín PJ, León E, Bordiu E. Estudio de Guadalajara (3): modificación de parámetros clínicos y analíticos en pacientes diabéticos sometidos a un curso de educación diabetológica continuada. Resultados tras 30 meses de seguimiento. Med Clin (Barc) 1988; 90: 763-766. (Calle, 1988c). Campo Ordás JM, Vargas Royo ME, Martínez Terrer T, Cía Gómez P. Evaluación del tipo de educación recibida sobre su enfermedad en una población diabética. Aten Primaria 1994; 14: 551-554. Costa B, Richart C. Evaluación de un programa de atención al diabético. Estudio de continuidad a 40 meses. Med Clin (Barc) 1991; 97: 89-95. Cruz JM, Pérez J, Sánchez JM. Educación diabetológica en un centro de salud. Aten Primaria 1993;12: 76-78. Fernández F, Trueba A, Ferrús JA, Olloqui J, Lorente N, Leoz A. Influencia de un programa de atención al diabético sobre su control. Atención Primaria 1995;15: 341-48. Feste C, Anderson RM. Empowerment: from philosophy to practice. Patient Educ Couns. 1995; 26: 139-44. Figuerola D, Reynals E, Micaló T, Levy 1, Gomis R. Resultados a largo plazo de un programa de educación diabetológica. Efectos sobre el control metabólico y la evolución clínica de las complicaciones. Med Clin (Barc) 1988; 91: 525-529. Funnell MM, Anderson RM, Oh MS. Adapting a diabetes patient education program for use as a university course. Diabetes Educ 1994; 20: 297-302. Gajate J, de Miguel F, Aller MJ. Control de un grupo de obesos mediante un programa de educación sanitaria: estudio experimental. Aten Primaria 1990; 7: 720-724. Germán C, Heierle C, Zunzunegui MV, Contreras E, Blanco P, Ruiz E, et al. El control de la hipertensión arterial en atención primaria: evaluación de un programa de autocuidados. Aten primaria 1994; 13: 13-17.

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