ECTOPISCH SCHILDKLIERCARCINOMA BIJ DE HOND: DIAGNOSE …

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2016 - 2017

ECTOPISCH SCHILDKLIERCARCINOMA BIJ DE HOND: DIAGNOSE DOOR MIDDEL VAN SCINTIGRAFIE

door

Linda SIMONS Promotor: Dr. E. Vandermeulen Klinische casusbespreking in Co-promotor: Prof. Dr. K. Vanderperren het kader van de Masterproef

© 2017 Linda Simons

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of

volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk

uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor

enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig

vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT



ECTOPISCH SCHILDKLIERCARCINOMA BIJ DE HOND: DIAGNOSE DOOR MIDDEL VAN SCINTIGRAFIE

door

Linda SIMONS Promotor: Dr. E. Vandermeulen Klinische casusbespreking in Co-promotor: Prof. Dr. K. Vanderperren het kader van de Masterproef


VOORWOORD

Voordat ik begon aan deze masterproef, wist ik nog niet veel over scintigrafie. Ik heb het hier en daar

wel eens gehoord in de gangen van de kliniek, maar wist niet precies wat het allemaal inhield. Dit

onderwerp leek mij dus een leuke uitdaging om er meer over te weten te komen, Na overleg met mijn

co-promotor Prof. Dr. K. Vanderperren over de verschillende mogelijkheden die scintigrafie te bieden

heeft, zijn wij overeengekomen om deze masterproef in het kader van schildkliertumoren te

bespreken. Door het schrijven van deze masterproef heb ik veel opgestoken over de scintigrafie en

ben ik de beeldvorming en scintigrafie als een interessante diagnostische tool voor schildkliertumoren

gaan zien.

Bij deze zou ik graag mijn beide promotoren Prof. Dr. K Vanderperren en Dr. E. Vandermeulen

bedanken voor de goede feedback en hulp gedurende deze masterproef casus. Het was mij een

genoegen met u beiden samen te werken.

INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1

INLEIDING ............................................................................................................................................... 2

LITERATUURWERK ............................................................................................................................... 3

1. ANATOMIE VAN DE SCHILDKLIER.............................................................................................. 3

2. SCHILDKLIERTUMOREN .............................................................................................................. 3

2.1. VOORKOMEN ......................................................................................................................... 3

2.2. TYPES TUMOREN .................................................................................................................. 4

2.2.1. Folliculaire schildkliercarcinomas ............................................................................. 4

2.3. METASTASEN ........................................................................................................................ 4

2.4. DIFFERENTIAAL DIAGNOSE VAN EEN CERVICALE MASSA ............................................ 4

2.5. KLINISCHE SYMPTOMEN ..................................................................................................... 5

2.6. DIAGNOSE .............................................................................................................................. 5

2.6.1. Bloedonderzoek ........................................................................................................... 5

2.6.2. Radiografie ................................................................................................................... 6

2.6.3. Echografie .................................................................................................................... 6

2.6.4. Computer tomografie .................................................................................................. 7

2.6.5. Magnetic resonance imaging ..................................................................................... 7

2.6.5. Scintigrafie ................................................................................................................... 8

2.7. BEHANDELING EN PROGNOSE ......................................................................................... 11

2.7.1. Chirurgie ..................................................................................................................... 11

2.7.2. Radiatietherapie ......................................................................................................... 11

2.7.3. Radiojood (131

I) therapie ............................................................................................ 11

2.7.4. Chemotherapie .......................................................................................................... 12

CASUS VAN ECTOPISCH THYROID CARCINOMA ........................................................................... 13

1. ANAMNESE .................................................................................................................................. 13

2. KLINISCH ONDERZOEK .............................................................................................................. 13

3. BEELDVORMING ......................................................................................................................... 13

3.1. RADIOGRAFIE ...................................................................................................................... 13

3.2. ECHOGRAFIE ....................................................................................................................... 14

3.3. SCINTIGRAFIE ...................................................................................................................... 14

3.4. COMPUTER TOMOGRAFIE ................................................................................................. 15

4. FIJNE NAALD ASPIRAAT ........................................................................................................... 16

5. THYROIDECTOMIE ...................................................................................................................... 16

6. HISTOPATHOLOGISCH ONDERZOEK ...................................................................................... 17

7. RADIOJOOD (131

I) THERAPIE ..................................................................................................... 17

8. CONTROLEBEZOEK ................................................................................................................... 19

BESPREKING ....................................................................................................................................... 21

REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 25

1

SAMENVATTING

Deze casus behandelde een vrouwelijk gecastreerde hond van zeven jaar met een ectopisch

schildkliercarcinoma. Schildkliercarcinomas zijn een van de meest voorkomende endocriene tumoren

bij de hond. Ectopisch schildklierweefsel kan vanaf de basis van de tong tot aan de basis van het hart

gevonden worden. Het schildkliercarcinoma wordt meestal opgemerkt door de eigenaar zelf, doordat

er een massa te voelen is in de halsregio. Dit hoeft niet gepaard te gaan met andere symptomen.

Indien er toch symptomen gezien worden gaat dit meestal gepaard met compressie op de trachea

door de massa, resulterende in dyspnee, hoesten en dysfagie. Een van de meest voorkomende

plaatsen waar metastasen van schildkliercarcinomas gevonden kunnen worden, zijn de longen.

Beeldvormingstechnieken die schildkliertumoren en zijn secundaire veranderingen in beeld kunnen

brengen zijn radiografie, echografie, CT, MRI en scintigrafie. Scintigrafie is de manier bij uitstek om

schildkliertumoren, eventuele ectopische tumoren en eventuele metastasen op te sporen. Hierbij wordt

de tracer opname van pertechnetaat in de schildklier bekeken en vergeleken met de opname door de

speekselklier. In deze casus was scintigrafie van groot belang, daar het handelde om een ectopische

schildkliertumor. Behandelingen voor een schildkliercarcinoma zijn chirurgie, radiatietherapie,

radiojood therapie en chemotherapie. In deze casus werd gekozen voor een thyroidectomie gevolgd

door radiojood therapie.

Keywords: ectopisch – pertechnetaat – radiojood therapie – schildkliercarcinoma – scintigrafie

2

INLEIDING

De schildklier is gelegen aan weerszijde van de trachea en ventraal van de larynx. Schildkliertumoren

zijn de meest voorkomende endocriene tumoren bij de hond. Ze kunnen goedaardig of kwaadaardig

zijn. Ectopisch schildklierweefsel kan voorkomen vanaf de basis van de tong tot de basis van het hart.

Hierdoor kunnen schildkliertumoren gevonden worden op veel verschillende plaatsen (Leav et al.,

1976; Hullinger, 1979; Kintzer en Peterson, 1994; Adams et al., 1997; Rijnberk et al., 2003; Liptak,

2007; Dennis et al., 2010; Rijnberk en Kooistra, 2010; Newman, 2011; Daniel en Neelis, 2014). Een

schildkliertumor wordt meestal als eerste opgemerkt door de eigenaar, namelijk doordat er een massa

te voelen is in de halsregio (Leav et al., 1976; Barber, 2007; Newman, 2011). Een volgende stap is

meestal radiografie, maar de schildklier is hier niet op waar te nemen. Enkel secundaire

veranderingen zijn op radiografie waar te nemen, zoals verplaatsing van de trachea naar ventraal door

een ruimte-innemende massa caudaal van de farynx of de aanwezigheid van longmetastasen. Andere

beeldvormingstechnieken zijn echografie, computer tomografie en magnetic resonance imaging

(Taeymans, 2001; Taeymans et al., 2007; Taeymans et al., 2008a,b; Newman, 2011). De beste

diagnostische techniek voor een schildkliertumor is scintigrafie. Hierbij wordt meestal pertechnetaat

intraveneus gespoten en na 20 minuten worden er scintigrafie opnamen gemaakt. Hierbij wordt

gekeken naar een verhoogde of verlaagde tracer opname in vergelijking met de speekselklieren.

Indien het om een schildkliertumor gaat, is er meestal een verhoogde tracer opname in de

schildklieren te zien (Kintzer en Peterson, 1994; Feeney en Anderson, 2007; Daniel en Neelis, 2014).

De behandeling van schildkliertumoren bestaat meestal in het verwijderen van de schildklieren, wat

een thyroidectomie wordt genoemd. Meestal moet dit gevolgd worden door radiatietherapie of

radiojood therapie. De kwaadaardige schildkliertumoren hebben een slechtere prognose, daar het

meestal gaat om invasieve tumoren die lastig te verwijderen zijn (Barber, 2007; Liptak, 2007;

Newman, 2011). Na een operatie moet er geregeld controle gebeuren van TSH en T4, welke de

schildklierfunctie weerspiegelen. Er kan namelijk een iatrogene hypothyroïdie ontstaan, met

symptomen van sufheid, eetlust verlies en doffe haarvacht. Hierbij zijn TSH en T4 verlaagd (Newman,

2011).

3

LITERATUURWERK

1. ANATOMIE VAN DE SCHILDKLIER

Bij de hond bestaat de schildklier uit twee aparte lobben, welke beiderzijds van de trachea en caudaal

van de larynx gelegen zijn. De lobben zijn sferisch tot ovoïd van vorm en moeten altijd glad afgelijnd

en homogeen zijn. Voornamelijk bij brachycefalen kan er soms een isthmus tussen beide lobben

gevonden worden. Deze verbindt de twee lobben caudolateraal met elkaar, lopend ventraal van de

trachea. De rechter schildklierlob is meer craniaal gelegen dan de linker. De rechter schildklierlob is

gelegen vanaf het caudale cricoïd kraakbeen tot de vijfde tracheaal ring en de linker schildklierlob

vanaf de derde tot de achtste tracheaal ring. De grootte van de schildklier verschilt naargelang het ras,

maar heeft een gemiddelde grootte van 6x1.5x0.5 cm3. Bij immature dieren en brachycefalen is de

schildklier groter. De schildklier krijgt zijn bloedtoevoer van zowel de craniale als caudale

schildklierarteries in tegenstelling tot de kat, waarbij de bloedtoevoer enkel geregeld is via de craniale

arterie. De veneuze retour wordt geregeld door de craniale en caudale schildkliervenen bij zowel de

hond als de kat. De lymfedrainage van de craniale pool van de schildklier wordt verzorgd door de

submandibulaire lymfeknoop en de mediale retrofaryngeale lymfeknoop. De cervicale lymfeknopen

staan in voor de drainage van het caudale aspect van de schildklier. Hierdoor kunnen zowel craniaal

als caudaal van de schildklier metastasen van schildkliercarcinomas gezien worden (Hullinger, 1979;

Adams et al., 1997; Liptak, 2007; Dennis et al., 2010; Daniel en Neelis, 2014). Er is tijdens de

embryogenese een sterke relatie tussen de schildklier, de hyoïd beenderen, de nekspieren en het

primitieve hart. Hierdoor kan er ectopisch schildklierweefsel gevonden worden vanaf de basis van de

tong tot aan de basis van het hart. Ongeveer de helft van de volwassen honden heeft ectopisch

schildklierweefsel gelegen in het vet van de ventrale wand van de ascenderende aorta of in het

rechter ventrikel (struma cordis). Het is belangrijk om te weten waar het ectopische schildklierweefsel

gelegen is, aangezien een spontane neoplastische omvorming aan de basis van het hart geen

abnormale bevinding is bij honden. Ook sublinguaal schildkierweefsel kan zich neoplastisch

omvormen (Leav et al., 1976; Daniel en Neelis, 2014).

2. SCHILDKLIERTUMOREN

2.1. VOORKOMEN

Van alle tumoren die voorkomen bij de hond, gaat het in ongeveer 2% van de gevallen om

schildkliertumoren en ze vertegenwoordigen 10-15% van alle primaire hoofd- en nektumoren. De

meeste van deze schildkliertumoren die gedetecteerd worden zijn grote (> drie cm in diameter),

kwaadaardige vaste massa’s, namelijk in 85% van de gevallen. In 10-15% van de gevallen bij (kleine)

schildkliertumoren, wordt er een hypothyroïdie vastgesteld (Kintzer en Peterson, 1994; Rijnberk et al.,

2003; Liptak, 2007; Rijnberk en Kooistra, 2010; Newman, 2011). Sommige rassen zijn

gepredisponeerd, zoals de Boxer, de Golden Retriever en de Beagle, maar schildkliertumoren kunnen

voorkomen bij elk ras. De meeste schildkliertumoren worden gevonden in oudere honden, met een

gemiddelde leeftijd van negen tot elf jaar, maar de leeftijd kan variëren van vier tot achttien jaar. Er is

bij schildkliertumoren geen geslachtspredispositie vastgesteld (Newman, 2011).

4

2.2. TYPES TUMOREN

Schildkliertumoren kunnen zowel benigne als maligne zijn. Maligne tumoren, zoals het

schildkliercarcinoma, komen meer voor dan benigne tumoren, zoals het schildklieradenoma. De

maligne schildkliertumoren vertegenwoordigen tot 88% van alle schildkliertumoren (Liptak, 2007).

Schildkliercarcinomas kunnen bestaan uit twee soorten cellen, ofwel folliculaire, ofwel parafolliculaire

cellen. Het folliculaire type is het meest voorkomende soort schildkliercarcinoma. Deze wordt

histologisch geclassificeerd als folliculair, compact of gemengd. De parafolliculaire schildkliertumoren,

ook wel medullaire of C-cel carcinomas genoemd, vertegenwoordigen 36% van alle

schildkliercarcinomas. Benigne adenomas zijn meestal toevallige bevindingen op necropsie (Leav et

al., 1976; Liptak, 2007; Daniel en Neelis, 2014).

2.2.1. Folliculaire schildkliercarcinomas

Zoals hierboven vermeld, worden de folliculaire schildkliercarcinomas histologisch geclassificeerd als

folliculair, gemengd en compact. De histologisch geclassificeerde folliculaire schildkliercarcinomas zijn

vast aanvoelende tumoren met een nodulair oppervlak. Op dit oppervlak zijn er focaal zachtere

gebieden te palperen. Indien deze tumoren doorgesneden worden, wordt er een zacht, donker rood

materiaal waargenomen, wat duidt op hemorrhagische foci, welke omgeven wordt door een vast,

crèmekleurig weefsel. De histologisch geclassificeerde compacte schildkliercarcinomas zijn ook vast

aanvoelend, maar hebben een glad oppervlak. Dit type schildkliertumor is uniform crèmekleurig en

heeft in tegenstelling tot de histologisch geclassificeerde folliculaire schildkliercarcinomas geen

hemorrhagische foci. De histologisch geclassificeerde gemengde schildkliercarcinomas zijn een

mengvorm van folliculaire en compacte schildkliercarcinomas. Dit type schildkiertumor is ook vast

aanvoelend en is qua oppervlak en snijvlak gelijkend aan de histologisch geclassificeerde pure

folliculaire schildkliercarcinomas (Leav et al., 1976; Liptak, 2007; Daniel en Neelis, 2014).

2.3. METASTASEN

De grootte van de tumor lijkt gecorreleerd te zijn met de aanwezigheid van metastasen. Zoals in het

kopje anatomie al vermeld is, wordt de lymfedrainage van de craniale pool van de schildklier verzorgd

door de submandibulaire lymfeknoop en verder ook door de mediale retrofaryngeale lymfeknoop. De

cervicale lymfeknopen staan in voor de drainage van het caudale aspect van de schildklier. Hierdoor

kunnen zowel craniaal als caudaal van de schildklier metastasen van schildkliercarcinomas gezien

worden. De meest aangetroffen plaatsen van metastasen zijn dan ook de regionale lymfeknopen en

de longen (Leav et al., 1976; Daniel en Neelis, 2014).

2.4. DIFFERENTIAAL DIAGNOSE VAN EEN CERVICALE MASSA

Een cervicale massa bij honden hoeft niet noodzakelijk een schildkliercarcinoma te zijn. Andere

differentiaal diagnosen van een cervicale massa zijn te zien in tabel 1.

5

Tabel 1: Differentiaal diagnose van een cervicale massa (Naar: Barber, 2007; Daniel en Neelis,

2014; Newman, 2011)

Andere primaire tumoren Secundaire tumoren Inflammatoir Andere

- Lymfoma

- Metastatisch oraal

squameus cel carcinoma

- Abces

- Speekselklier

mucocoele

- Sarcoma uitgaande van

het zachte weefsel

- Oraal melanoma - Granuloma - Vreemd voorwerp

-Speekselklier

adenocarcinoma

- Parathyroïd carcinoma

- Carotis tumoren

2.5. KLINISCHE SYMPTOMEN

De meeste honden met een schildkliercarcinoma worden aangeboden wegens de vaststelling van een

massa ter hoogte van de cervicale regio. Deze massa’s zijn vaak stevig, niet indrukbaar, en niet

pijnlijk. Ze kunnen ofwel goed afgelijnd en vrij beweegbaar zijn, ofwel diffuus geïnfiltreerd, met een

invasie in de omliggende structuren, en gefixeerd zijn. Deze beweeglijkheid is gecorreleerd aan de

grootte van de tumor. Indien de tumor groot genoeg is, kan deze een compressie van de trachea

veroorzaken en zo ademhalingsproblemen zoals dyspnee veroorzaken. Dyspnee zou ook verklaard

kunnen worden door eventuele aanwezige metastasen in de longen. Klinische symptomen die ook

gezien worden bij schildkliercarcinomas zijn hoesten, dysfagie en dysfonie. Benigne neoplasieën zijn

vaak klein en focaal, waardoor ze niet vaak gedetecteerd worden (Leav et al., 1976; Barber, 2007;

Newman, 2011). Indien er sprake is van een functionele schildkliertumor kunnen er algemene

symptomen gezien worden van polyurie, polydipsie, polyfagie, gewichtsverlies, diarree en

rusteloosheid. Indien er sprake is van hypothyroïdie veroorzaakt door de schildkliertumor, dan kan er

een slechte vacht, gewichtstoename en lethargie waargenomen worden (Newman, 2011).

2.6. DIAGNOSE

2.6.1. Bloedonderzoek

De meeste honden hebben geen tekenen van een abnormale schildklierfunctie. Het testen van de

functie van de schildklier door T3, T4 of TSH bepalingen worden niet veel genoemd in studies, en

indien ze gedaan worden zijn de meeste honden euthyroïd, wat wil zeggen dat de waarden binnen het

referentie-interval gelegen zijn (Barber, 2007; Newman, 2011). Indien er een laag T4 en een hoog

TSH gehalte in het bloed worden aangetroffen, kan dit duiden op een verminderde functie van de

schildklier. Dit kan komen doordat het normale schildklierweefsel vervangen is door een bilateraal

schildkliercarcinoma of een thyroïditis, welke een ontsteking van de schildklier betreft. Indien het gaat

om hyperfunctionele schildkliertumoren wordt er een hoog T4 en een laag TSH gehalte in het bloed

aangetroffen (Rijnberk en Kooistra, 2010).

6

2.6.2. Radiografie

De schildklier zelf is moeilijk te beoordelen op radiografie. Wel kan er met een radiografische opname

veranderingen gezien worden die secundair zijn aan processen uitgaande van de schildklier. Zo kan

er op een radiografie van de nek bij schildkliertumoren een ruimte-innemende massa caudaal van de

farynx gezien worden, zoals te zien in figuur 1. Wel moet er hierbij de kanttekening gemaakt worden,

dat radiografie geen onderscheid maakt tussen een schildkliertumor en andere weke delen massa’s.

Indien de massa groot genoeg is kan er een compressie of verplaatsing van de trachea naar ventraal

gezien worden op de radiografische opname. Ook kunnen er longmetastasen worden opgespoord

worden met radiografie. Deze is gevoeliger dan scintigrafie en daarom moet altijd een radiografie

uitgevoerd worden als het gaat om een schildkliercarcinoma. Indien een craniale mediastinale massa

gedetecteerd wordt op een radiografische opname, moet een neoplastische verandering van

ectopisch schildklierweefsel opgenomen worden in de differentiaal diagnose (Taeymans, 2001;

Taeymans et al., 2007; Newman, 2011).

Figuur 1: Laterale radiografie van de cervicale regio. Hierop is ventraal van C3 en C4 een slecht afgelijnde, homogene massa te zien (pijl). Dit kan resulteren in een focale ventrale verplaatsing van de trachea (Naar: Taeymans et al., 2007)

2.6.3. Echografie

Echografie heeft als voordelen dat het een redelijk goedkope diagnostiek is, waarbij de patiënt niet

blootgesteld wordt aan straling, het onderzoek maar van korte duur is en er meestal geen sedatie of

algemene anesthesie noodzakelijk is voor de uitvoering van de echografie. Ook kan er met echografie

gekeken worden naar de relatie tussen de schildklier en de omgevende structuren. Het nadeel is

echter dat de beeldkwaliteit en interpretatie sterk afhankelijk zijn van de persoon die de echografie

uitvoert. De normale schildklier ziet er op echografie uit als een homogene, goed afgelijnde structuur

met een hyperechogeen kapsel. Het homogene parenchym is iets hyperechogener in vergelijking met

de omgevende spieren. De vorm is afhankelijk van de positionering van de transducer. Op een

dwarsdoorsnede hebben de lobben een triangulaire tot polygonale vorm en op een longitudinale

doorsnede zijn de lobben eerder fusiform van vorm, met een ronde craniale pool en een puntige

caudale pool. Op echografie kunnen schildklieradenomas en -carcinomas er hetzelfde uitzien en zijn

op echografie dus niet van elkaar te onderscheiden. Schildkliertumoren zien eruit als grote niet-

homogene massa’s, welke soms meerdere cysten kunnen bevatten. Een voorbeeld is te zien in figuur

2. Ook zijn ze vaak gevasculariseerd, hypoechogeen en kunnen ze de contouren van de lobben

7

aantasten. Kenmerken van snelgroeiende carcinomas zijn onder andere lokale invasiviteit in de

omgevende weefsels, onderbreking van het kapsel en dystrofische mineralisatie. Indien er op

radiografie een craniale mediastinale massa vermoed wordt, is echografie van de thorax aanbevolen.

Pleuraal of mediastinaal vocht en opstapeling van mediastinaal vet kan zich namelijk ook voordoen als

een slecht afgelijnde massa, die dan verward wordt met een craniale mediastinale massa die

vermoedt wordt op radiografie. Ook is echografie aanbevolen indien er door klinisch onderzoek en

bloedonderzoek een vermoeden is van intra-abdominale metastasen (Taeymans, 2001; Taeymans et

al., 2007).

Figuur 2: Longitudinale en transversale opname van de schildklierlobben van een primaire hypothyroïde Border Collie. Beide lobben zijn hypoechogeen in vergelijking met de omgevende structuren en bestaan uit een niet-homogeen parenchym. C staat voor gemeenschappelijke carotis arterie; E staat voor oesofagus; St staat voor sternothyroïdeus spier; T staat voor trachea (Naar: Taeymans et al., 2007)

2.6.4. Computer tomografie

Computer Tomografie (CT) is een minder beschikbare beeldvormingstechniek, daar de schildklier

hyperdens van structuur is. Wel heeft ze als voordeel een gedetailleerde evaluatie te kunnen geven

over de grenzen van de schildkliertumoren. Ook zou CT kunnen helpen in de differentiatie tussen een

cervicale massa afkomstig van de schildklier of afkomstig van een ongekende origine. CT zou ook

mogelijkheid kunnen bieden in de stagering van schildkliercarcinomas. Het detecteren van

longmetastasen is sensitiever bij CT in vergelijking met de conventionele radiografie, maar niet zo

gevoelig als echografie voor het opsporen van intraparenchymale nodules in de schildklier. Op CT is

de schildklier dorsolateraal van de trachea gelegen in de regio van de eerste tot de achtste tracheale

ring. De schildklierlobben te zien op CT zijn ovoïd tot triangulair van vorm (Taeymans, 2001;

Taeymans et al., 2007; Taeymans et al., 2008a).

2.6.5. Magnetic resonance imaging

Magnetic resonance imaging (MRI) is net zoals CT een minder beschikbare beeldvormingstechniek,

maar heeft wel als voordeel een gedetailleerde evaluatie te kunnen geven over de grenzen van de

schildkliertumoren. Ook kan MRI helpen in het graderen van maligniteit van een schildkliertumor. Ten

opzichte van CT, heeft MRI een aantal voordelen. MRI heeft een superioriteit in zacht weefsel

contrast, er komt geen geïoniseerde radiatie aan te pas en er is een mogelijkheid om vasculaire

structuren weer te geven zonder de noodzaak om intraveneuze contrastmiddelen te moeten

toedienen. Maar door de hoge kosten wordt MRI toch minder uitgevoerd dan de andere

8

beeldvormingstechnieken. Ook is MRI minder gevoelig in het detecteren van intraparenchymale

nodules in de schildklier ten opzichte van bijvoorbeeld echografie. Op MRI is de schildklier

dorsolateraal gelegen van de trachea in de regio ventraal van C2/C3 of C3. De vorm van de schildklier

is voornamelijk ovoïd in transverse beelden. Op MRI komt de diameter van de schildklierlob overeen

met twee keer de diameter van de gemeenschappelijk carotis arterie (Taeymans, 2001; Taeymans et

al., 2007; Taeymans et al., 2008b).

Figuur 3: Transversaal T2* gewogen beeld van de craniale pool van de schildklierlob in een euthyroïde Staffordshire Bull Terriër. Beide schildklierlobben zijn dorsolateraal van de trachea te identificeren en ze zijn hyperintens in vergelijking met de omgevende structuren. T staat voor rechter schildklierlob; C staat voor gemeenschappelijke carotis arterie; E staat voor oesofagus; St staat voor sternothyroïd spier; Sc staat voor sternocephalicus spier; Sh staat voor sternohyoïdspier; Lco staat voor longus colli spier; Lca staat voor longus capitis spier; J staat voor externe jugularis vene; Tr staat voor trachea; C2 staat voor het caudale aspect van de tweede cervicale wervel (Naar: Taeymans et al., 2007)

2.6.6. Scintigrafie

Scintigrafie is een makkelijke, niet-invasieve en niet te dure procedure, welke functioneel

schildklierweefsel in beeld brengt. Er wordt belangrijke informatie over de anatomie en functie van de

schildklier in beeld gebracht, welke belangrijk is voor de diagnose en behandeling van

schildklieraandoeningen. Scintigrafie is aanbevolen in meerdere situaties, weergegeven in tabel 2.

Scintigrafie wordt voornamelijk gebruikt in de diagnostiek en behandeling van feliene hyperthyroïdie,

maar het kan ook gebruikt worden voor de evaluatie van hypothyroïdie en schildkliercarcinomas in de

hond. Bij honden wordt scintigrafie dus voornamelijk gebruikt voor de diagnostische work-up en van

cervicale massa’s en is het een belangrijke meerwaarde voor het detecteren van ectopisch

schildklierweefsel (Kintzer en Peterson, 1994; Feeney en Anderson, 2007; Daniel en Neelis, 2014).

Scintigrafie is het een belangrijk diagnostiek voor de bevestiging van de diagnose van een

schildkliertumor, voordat enige therapie wordt ingesteld (Broome, 2006).

9

Tabel 2: Indicaties van schildklier scintigrafie (Naar: Feeney en Anderson, 2007; Daniel en Neelis, 2014)

Indicaties van schildklier scintigrafie

- Evaluatie van de functionele status van schildklieren (neoplastisch en niet-neoplastisch)

- Bepaling of één of beide lobben zijn aangetast

- Detectie en lokalisatie van ectopisch schildklierweefsel

- Differentiatie tussen benigne en maligne schildklieraandoeningen

- Bepalen van de origine van een cervicale massa

- Detectie van functionele en verre metastasen

- Opvolging van de therapie

- Evaluatie van overblijvend weefsel na thyroidectomie

In de scintigrafie wordt voornamelijk het radio-isotoop technetium-99m als pertechnetaat (99m

TcO4-

)

gebruikt om een beeld te vormen van de schildklieren. Een belangrijk voordeel van 99m

TcO4-

is zijn

korte half-leven, waardoor de patiënt niet te lang radioactief blijft en de omgevingscontaminatie

beperkt blijft. Ook is het goed beschikbaar en niet al te duur. Een ander belangrijk aspect is dat de

opname van 99m

TcO4-

door de schildklier niet wordt beïnvloed door medicijnen zoals methimazole.

Andere radio-isotopen die gebruikt kunnen worden voor scintigrafie zijn jood-123 (123

I) en jood-131

(131

I). 131

I heeft echter een langer half-leven en is minder geschikt voor de apparatuur welke nodig is

voor scintigrafie, waardoor er met dit radio-isotoop minder goede beelden worden verkregen in

vergelijking met pertechnetaat. 123

I heeft een korter half-leven en is beter geschikt voor de apparatuur

welke nodig is voor scintigrafie, maar het is echter minder beschikbaar en duurder dan pertechnetaat.

Ook is er voor de jood tracers een hogere dosis nodig, welke dus ook resulteert in een hogere

stralingsbelasting. Als laatste worden de jood tracers ook beïnvloed door medicijnen zoals

methimazole (Kintzer en Peterson, 1994; Feeney en Anderson, 2007). Scintigrafie wordt uitgevoerd

met een scintillatie camera en een convergerende collimator. Ongeveer 20 minuten na intraveneuze

toediening van één tot twee mCi pertechnetaat kan er een beeld bekomen worden. Indien er gewerkt

wordt met radiojood tracers wordt er een dosis van 50-100 µCi intraveneus toegediend en kan er pas

vier tot soms 24 uur later een beeld bekomen worden. Bij een normale scintigrafie opname van een

gezonde hond wordt de pertechnetaat tracer door beide schildklierlobben symmetrisch opgenomen.

De opname moet homogeen gebeuren en de randen van de schildklierlobben moeten er glad en

regelmatig uitzien. De schildklierlobben hebben een sferisch tot ovoïde vorm. De intensiteit van de

traceropname door de schildklier kan vergeleken worden met de opname door de speekselklier, welke

ook pertechnetaat tracer zal opnemen (Kintzer en Peterson, 1994; Daniel en Neelis, 2014). Een

voorbeeld van een normale scintigrafie scan bij de hond wordt weergegeven door figuur 4.

10

Figuur 4: Normale scintigrafie scan van een hond 20 minuten na injectie van Tc-99m-pertechnetaat (Naar: Daniel en Neelis, 2014) waarbij de schildklier aangeduid is met nummer 1 en de speekselklier met nummer 2.

Indien de cervicale massa een schildkliertumor is, zal er op de scintigrafie opname een verhoogde

opname van de tracer door de schildklierlobben gezien worden. Indien het geen schildkliertumor

betreft zullen beide schildklierlobben een normale grootte hebben en zal er geen verhoogde tracer

opname door de schildklierlobben worden gezien. Indien het gaat om schildkliercarcinomas kunnen er

over het algemeen drie veel voorkomende patronen gezien worden: (1) een diffuus verhoogde

opname door de schildkliermassa, (2) een verminderde opname van de tracer of (3) onregelmatige,

multifocale gebieden waar de tracer wordt opgestapeld, met zowel gebieden van verhoogde als

verminderde opname door de schildklier. Indien patroon 1 gezien wordt, gaat het vaak om folliculaire

cel tumoren of adenomas. Indien patroon 2 gezien wordt gaat het vaak over stromale tumoren en

indien patroon 3 gezien wordt, gaat het vaak om gemengde cel tumoren. Een andere indeling kan

gemaakt worden op basis van de aflijning van de tumoren. Ofwel zijn de randen goed afgegrensd met

een homogene opname van de tracer, ofwel zijn de randen slecht afgegrensd met een heterogene

opname van de tracer. Bij dit laatste patroon wordt vaak het kapsel van de schildklier geïnvadeerd en

neigt dit eerder naar een invasief schildkliercarcinoma. De schildkliercarcinomas die goed afgegrensd

zijn, hebben vaak een betere prognose, daar ze vaak volledig chirurgisch verwijderd kunnen worden.

De invasieve schildkliercarcinomas daarentegen hebben door hun lokale invasie en hoge kans op

metastasen een slechte prognose. Indien er in het mediastinum een opname wordt gezien van het

radionuclide, kan dit duiden op een neoplastische verandering van ectopisch schildklierweefsel

(Feeney en Anderson, 2007; Daniel en Neelis, 2014). Een andere mogelijke indicatie voor scintigrafie

11

is de opvolging van de therapie. Indien er een chirurgische verwijdering van de tumor is gebeurd, zou

er nadien geen tracer opname van overgebleven schildklierweefsel te zien mogen zijn. Ook is 131

I

scintigrafie noodzakelijk na een hoge dosis radiojood therapie, om metastasen te zien welke op de

pertechnetaat scintigrafie voorafgaand aan de therapie niet te zien waren (Feeney en Anderson,

2007).

2.7. BEHANDELING EN PROGNOSE

De behandeling van een schildkliertumor zal sterk afhangen van de tumor stagering, zoals de grootte

van de tumor, de invasiviteit van de tumor in de omliggende weefsels, ook wel de mobiliteit genoemd,

en de aanwezigheid van metastasen op het moment van diagnose (Barber, 2007; Newman, 2011).

2.7.1. Chirurgie

Indien het gaat over vrij beweegbare schildkliertumoren, welke in de meeste gevallen adenomas

betreffen, kan er vaak een volledige verwijdering van de schildkliertumor gebeuren. Deze hebben dan

ook de beste prognose, daar de gemiddelde overlevingsduur (MST) bij vrij beweegbare tumoren na

chirurgische verwijdering meer dan 36 maanden betreft. Echter bij grote tumoren, waarbij de

schildkliertumor vaak een enorme invasie vertoont in de omliggende weefsels, is het volledig

verwijderen van de schildkliertumor vaak ontoereikend met chirurgie alleen. Bij dit soort

schildkliertumoren wordt vaak aangeraden om bijkomende radiatietherapie of radiojood therapie uit te

voeren (Barber, 2007; Liptak, 2007; Newman, 2011).

2.7.2. Radiatietherapie

Radiatietherapie kan aangeraden worden indien het gaat om grote, gefixeerde en invasieve

schildkliertumoren. Hierbij wordt de grootte van de tumor verkleind, waarna er een grotere kans is op

een volledige verwijdering van de schildkliertumor met een chirurgische aanpak. De MST indien beide

behandelingen worden uitgevoerd bedraagt ongeveer 24.5 maanden. Het is ook mogelijk

radiatietherapie toe te passen als palliatieve therapie en dus niet op te volgen met een chirurgische

aanpak. Echter zal er in dit geval een minder lange overlevingsduur zijn, ongeveer een MST van 24

maanden (Barber, 2007; Liptak, 2007; Newman, 2011).

2.7.3. Radiojood (131

I) therapie

Indien de faciliteit aanwezig is, is radiojood (131

I) therapie een goede behandelingsoptie. Deze kan

zowel na chirurgische verwijdering van de tumor als additieve therapie worden aangeboden of als solo

therapie worden uitgevoerd. Hierbij is er natuurlijk weer een verschil in overlevingsduur. Indien

radiojood (131

I) therapie na een chirurgische verwijdering van de schildkliertumor wordt uitgevoerd, is

de MST 34 maanden. Bij een solo therapie met radiojood (131

I) is de MST minder, namelijk 30

maanden (Barber, 2007; Liptak, 2007; Newman, 2011). Echter het nadeel van radiojood (131

I) therapie

is de noodzaak van meerdere dosissen om een therapeutische dosis te onderhouden en ook de

verlengde hospitalisatieperiode is een nadeel ten opzichte van de andere therapeutische opties

(Liptak, 2007).

12

2.7.4. Chemotherapie

Ook chemotherapie kan een behandelingsoptie zijn voor schildkliertumoren, maar er zijn nog maar

een paar studies gedaan over de behandeling met chemotherapie voor schildkiertumoren in honden.

Een beschreven chemotherapeuticum is doxorubicine, eventueel in combinatie met cyclofosfamide of

vincristine. Echter is de beschreven overlevingsduur met chemotherapie een stuk lager dan

beschreven bij de andere behandelingsopties, namelijk een MST van 8.25 maanden. Zeker indien het

gaat om gefixeerde tumoren met invasie in de omliggende structuren, is chemotherapie zeker niet

curatief voor schildkliertumoren (Barber, 2007; Liptak, 2007; Newman, 2011).

13

CASUS VAN ECTOPISCH THYROID CARCINOMA

1. ANAMNESE

Een vrouwelijke, gecastreerde kruising van zeven jaar oud werd aangeboden op de Dienst

Kleine Huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke, wegens verdere evaluatie van een

schildkliercarcinoma. Het was de eigenaar opgevallen dat er sinds één maand een massa ter hoogte

van de cervicale regio palpeerbaar was. Een fijne naald aspiratie (FNA), welke uitgevoerd was door de

eigen dierarts, toonde aan dat het ging om een schildkliercarcinoma. Verder was er geen sprake van

klinische klachten, zoals slikproblemen, hoesten of pijnlijkheid ter hoogte van de cervicale massa. Er

werd hiervoor geen medicatie voorgeschreven en er was verder ook geen verleden van andere

aandoeningen. Wel kwam uit de anamnese naar voren dat de hond afkomstig was uit Spanje en was

er een buitenlandbezoek naar Duitsland eerder dat jaar. De vaccinatie en ontworming waren in orde.

2. KLINISCH ONDERZOEK

Tijdens het lichamelijk onderzoek vertoonde de hond een alerte indruk. Er werden geen

afwijkingen gevonden op het algemeen klinisch onderzoek. Bij het specifiek klinisch onderzoek ter

hoogte van de cervicale regio werd een abnormaliteit gevonden. Ter hoogte van de farynx regio/

ventrale nek, kon een zachte massa worden gepalpeerd welke gefixeerd leek en ongeveer vier à vijf

centimeter in diameter groot was.

3. BEELDVORMING

3.1. RADIOGRAFIE

Er werd een radiografisch onderzoek van de thorax uitgevoerd (figuur 5-7) waarbij rechts-laterale,

links-laterale en ventro-dorsale opnamen werden gemaakt. Hierop was er een milde lymfadenopathie

te zien ter hoogte van de sternale lymfeknoop. Ook was de oesofagus licht gedilateerd en met gas

gevuld. Waarschijnlijk was deze bevinding secundair aan dyspnee, maar een megaoesofagus was

niet geheel uit te sluiten. Er waren op dit moment geen tekenen van metastasen te zien.

Figuur 5-7: RX thorax links laterale (figuur 5), rechts laterale (figuur 6), ventro-dorsale (figuur 6) opnamen. Hierbij is de milde sternale lymfadenopathie aangeduid met nummer 1. De gedilateerde oesofagus is aangeduid met nummer 2 (Bron: Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren)

14

3.2. ECHOGRAFIE

Diezelfde dag werd er nog een echo abdomen uitgevoerd (figuur 8). Hierop werd een milde

splenomegalie gezien, waarbij de milt ook lichtjes heterogeen was. Dit was echter een niet specifieke

bevinding, daar het waarschijnlijk reactief was door extramedullaire hematopoëtische proliferatie

(EMHP), maar een neoplastische infiltratie was niet geheel uit te sluiten.

Figuur 8: Dwars echo abdomen beeld van de milt. Hierbij is de milt licht heterogeen en mild vergroot (Bron: Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren)

3.3. SCINTIGRAFIE

De volgende dag werd een scintigrafie van de schildklier uitgevoerd door middel van een statische

opname (figuur 9). Hiervoor werd de hond gesedeerd met dexmedetomidine (Dexdomitor; 0.5 mg/ml)

en butorfanol (Dolorex; 10 mg/ml) intraveneus. Na afloop van het onderzoek werd atipamezole

(Antisedan; 5 mg/ml) intramusculair toegediend om de sedatie op te heffen. Op de scintigrafie opname

konden beide schildklieren gezien worden op de normale plaats en met een normale opname van de

tracer. Wel was er in de keelstreek een grote massa zichtbaar met een verhoogde opname van de

tracer, welke waarschijnlijk uitging van ectopisch schildklierweefsel. De speekselklieren waren beide

zichtbaar en niet betrokken bij het proces. Dorsocaudaal van de hartschaduw in het linker thorax

gedeelte werd één kleine verdachte focus gezien op de tomografische opname van de thorax. Dit kon

wellicht een metastatisch letsel zijn.

Figuur 9: Scintigrafie van de schildklier. Hierbij is nummer 1 de normale schildklier, nummer 2 de normale speekselklier en nummer 3 de grote massa in de keelstreek uitgaande van ectopisch schildklierweefsel (Bron: Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren)

15

Op basis van anamnese, klinisch onderzoek en medische beeldvorming kon de diagnose van

een ectopisch schildkliercarcinoma worden gemaakt met een verdachte focus in de longen welke een

metastatisch letsel zou kunnen zijn. De stagering op dit moment classificeerde zich als T2, N?, M0,

waarbij T staat voor grootte en invasiviteit van de tumor gaande van 0 tot 3, N staat voor metastasen

in de lymfeknopen gaande van 0 tot 2 en M staat voor verre metastasen gaande van 0 tot 1. Om een

betere stagering en uiteindelijk dus therapie te bekomen werd aangeraden een computer tomografie

(CT) scan van de thorax te maken en FNA van de drainerende lymfeknopen, namelijk de mandibulaire

en oppervlakkige cervicale lymfeknopen, uit te voeren. Ook werd aangeraden een CT scan van de nek

te maken om een betere chirurgische voorbereiding te kunnen bekomen.

3.4. COMPUTER TOMOGRAFIE

Eén week later werd de hond aangeboden voor een CT scan van de nek en thorax, alsook FNA van

de drainerende lymfeknopen. Naast de palpeerbare massa in de cervicale regio, waren er nog steeds

geen verdere klachten. Wel was er tijdens het algemeen klinisch onderzoek naar voren gekomen dat

de prescapulaire lymfeknoop rechts was opgezet en de hond sinds het vorige bezoek, één week

geleden, 200 gram was afgevallen. De massa werd opgemeten en had nu een grootte van 4.1

centimeter x 4.7 centimeter. De hond werd in anesthesie gebracht met als premedicatie butorfanol

(Dolorex; 10 mg/ml) en acepromazine (ACP), als inductie propofol (PropoVet Multidose; 10 mg/ml) en

de anesthesie werd onderhouden met isofluraan.

Op de CT van de nek (figuur 10-12) werd ventraal van de larynx een vijf centimeter grote

massa gezien beginnend ter hoogte van het temporomandibulaire gewricht en eindigend ter hoogte

van het niveau van de atlasvleugels. Er werd lyse gezien ter hoogte van het ventrale aspect van de

basi- en thyroïdbeenderen, alsook mineralisatie binnenin de massa. De massa leek zich uit te breiden

naar de caudale basis van de tong, waardoor het de nasofaryngeale ruimte vernauwde. Ter hoogte

van de dorsale zijde van de massa bleek het kapsel onderbroken te zijn. De massa bleek in nauw

contact te staan met de sternohyoïdeus en sternothyroïdeus spieren, alsook de rechter en linker

linguofaciale venen. Na contrast vertoonde de massa een verhoogde heterogeniteit, alsook een

centrale aanwezigheid waar het contrast niet verhoogd was. Ook was er een verhoogd heterogeen

contrast te zien en mogelijke betrokkenheid van de linker retrofaryngeale lymfeknoop, welke vergroot

leek. De schildklierlobben waren te zien als symmetrische, dunne structuren in de proximale cervicale

regio, welke de normale plaats is voor de schildklierlobben.

Figuur 10-12: CT scan van de nek. Ventraal van de larynx (nummer 1) is de ectopische schildklier massa zichtbaar, waarbij centraal er geen verhoogde opname is van het contrast. Met de pijl aangeduid op figuur 12 is de linker retrofaryngeale lymfeknoop (Bron: Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren)

16

De CT scan van de thorax werd diezelfde dag uitgevoerd (figuur 13). Hier werden geen

metastasen gevonden. Wel werd in de rechter caudale longlob en de linker craniale longlob een

smalle, ronde nodule gezien, welke erg dicht bij de pleura lagen en zeer dens van structuur waren. Dit

waren waarschijnlijk osteoma’s en geen longmetastasen.

Figuur 13: CT scan van de thorax. Hierop zijn geen longmetastasen zichtbaar. De smalle, ronde nodules in de rechter caudale longlob en linker craniale longlob zijn waarschijnlijk osteoma’s en geen longmetastasen (Bron: Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren)

4. FIJNE NAALD ASPIRAAT (FNA)

Er was die dag ook een FNA van de mandibulaire en prescapulaire lymfeknopen uitgevoerd,

maar deze waren niet diagnostisch. Na deze verdere diagnostiek werd de stagering bijgesteld naar

T3b, N1, M0, waarbij de b staat voor de aanwezigheid van klinische symptomen.

Na deze verdere diagnostiek werden er een aantal therapeutische opties voorgelegd aan de

eigenaar. Zo kon er gekozen worden voor een marginale excisie van de schildkliertumor met een

gedeeltelijke resectie van de hyoidbeenderen en het mee verwijderen van de retrofaryngeale

lymfeknopen beiderzijds, welke waarschijnlijk gevolgd zou worden door radiatietherapie of radiojood-

therapie. Wel moest hierbij vermeld worden dat chirurgische verwijdering lastig zou kunnen worden,

omwille van de lokalisatie en grootte van de tumor. Een andere therapie was eerst het uitvoeren van

radiatietherapie, waardoor de tumor in grootte zou afnemen, en daarna chirurgische verwijdering van

de tumor en/of I131-therapie. Een derde optie was enkel radiatietherapie en de laatste optie enkel

I131-therapie. De eigenaren verkozen een chirurgische ingreep boven radiatietherapie, waarbij

bijkomende therapie met I131 hoogstwaarschijnlijk noodzakelijk was.

5. THYROIDCETOMIE

Eén week later werd de hond aangeboden voor een thyroidectomie. Sinds het vorige bezoek

was het de eigenaar opgevallen dat de hond moest hoesten tijdens excitatie. Ook is de hond sinds het

vorige bezoek, één week geleden, weer 300 gram afgevallen. De hond werd in anesthesie gebracht,

met als premedicatie dexmedetomidine (Dexdomitor; 0.5 mg/ml) en methadon, als inductie propofol en

als onderhoud isofluraan. Ook werd er een constant-rate-infusion (CRI) met fentanyl toegediend. Er

werd een unilaterale thyroidectomie uitgevoerd. Hierbij werd er een incisie gemaakt in de ventrale

middenlijn van intermandibulair tot net voorbij de larynx. De subcutis werd scherp geopend tot op de

17

onderliggende spierfascie. Hemostase werd bekomen door middel van elektrocoagulatie (BEC) en

een apparaat dat de bloedvaten afdicht (LigaSure). De tumor was net voor de larynx gelegen. De

hyoidspier werd craniaal doorgesneden, de sternohyoideus en sternothyroideus werden caudaal

doorgesneden en het tongbeenskelet (halverwege door het thyrohyoid en in het gewricht epi- en

ceratohyoid) werd lateraal doorgesneden. Onderaan werd er een marginale resectie uitgevoerd met

het scheiden van de schildklier van het carcinoma en op andere plaatsen werd de resectie ruim

uitgevoerd (vijf millimeter). De regionale lymfeknopen, waarvan de linker vergroot was, werden beiden

vrijgeprepareerd en verwijderd. Met PDSII 3/0 werd het thyrohyoid aan het epihyoid vastgemaakt, de

sternohyoideus en de sternothyroideus aan de larynx vastgemaakt en het hyoid aan de onderzijde van

de mandibulairspier vastgemaakt. De subcutis werd doorlopend gehecht met monocryl 3/0 en de huid

werd intradermaal gehecht met monocryl 3/0. De massa en de regionale lymfeknopen werden

opgestuurd voor histopathologisch onderzoek.

De hond is na de operatie drie dagen gehospitaliseerd. In de avond vertoonde de hond

dyspnee, waarvoor ze zuurstof toegediend kreeg. De volgende nacht vertoonde ze een eenmalige

aanval van dyspnee, maar hiervoor was er geen zuurstoftoediening nodig, daar de aanval weer zeer

snel voorbij was. De volgende dagen vertoonde de hond geen dyspnee meer en mocht ze zonder

problemen naar huis, met aangepaste medicatie, waaronder carprofen (Rimadyl), en dieet.

Na twee weken kwam de hond voor een controlebezoek na chirurgische verwijdering van de

ectopische schildkliermassa. Volgens de eigenaar was de hond de eerste dagen na thuiskomst suf,

anorectisch en heeft ze moeten braken. Hiervoor zijn ze naar de eigen dierenarts geweest, waarbij de

carprofen (Rimadyl) is stopgezet. Hierna ging het weer goed met de hond. Er waren op het moment

van het controlebezoek geen verdere klachten. De incisiewonde zag er goed uit met minimale

zwelling. Wel viel op dat de hond sinds het vorige bezoek twee weken geleden, weer 750 gram is

afgevallen.

6. HISTOPATHOLOGISCH ONDERZOEK

Histopathologisch onderzoek van het schildkliercarcinoma wees uit dat er geen tumorale

cellen aanwezig waren in de randen van de weggenomen massa. Ook waren er geen metastasen

aanwezig in de verwijderde mandibulaire lymfeknopen. In de bloedvaten afkomstig van de verwijderde

massa werden ook geen tumorale cellen gevonden. Er werden geen verre metastasen gevonden op

het moment van chirurgie, maar toch werd een I131-therapie aangeraden. Op basis van deze

bevindingen werd de stagering bijgesteld naar T2b, N0, M0, daar er geen regionale of verre

metastasen gevonden waren.

7. RADIO-JOOD (131

I) THERAPIE

Twee maanden later kwam de hond voor de aanbevolen I131-therapie na verwijdering van het

ectopische schildkliercarcinoma. Als eerste werd er een scintigrafie uitgevoerd om het beeld na

excisie te evalueren (figuur 14). Er werd een IV injectie van pertechnetaat gegeven waarna de scan in

ventrale statische acquisitie na 30 minuten werd uitgevoerd. De beide schildklieren waren gelegen in

18

de normale lokalisatie met een normale grootte en vorm. Ook was er een normale tracer opname. Wel

was er een vaag verhoogde opname van de tracer te zien tussen de beide speekselklieren.

Differentiaal diagnostisch kon gedacht worden aan speeksel in het bovenste gedeelte van de

slokdarm / larynx regio, maar ook aan een overblijvend restant van de ectopische schildkliermassa.

Figuur 14: Scintigrafie opname van de schildklier postoperatief. Hierbij is geen verhoogde pertechnetaat opname meer te zien waar eerst het ectopische schildkliercarcinoma aanwezig was. Wel is er nog een vaag verhoogde tracer opname te zien tussen beide speekselklieren (pijl). Dit zou een overblijvend restant kunnen zijn van de ectopische schildkliermassa (Bron: Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren)

Na deze scintigrafie scan werd er intraveneus een hoge dosis I131 gegeven. Omwille van de

straling werd de hond vijf dagen gehospitaliseerd, waarna het stralingsniveau gedaald was tot 12.5

Sv/u op één meter (de limiet is 20 Sv/u). Tijdens deze hospitalisatie werden er geen bijzonderheden

opgemerkt.

Anderhalve maand later werd de hond aangeboden voor een controle bezoek. De eigenaar

vond dat de hond minder actief was, trager en suffer dan voorheen en een doffere vacht vertoonde.

Op algemeen lichamelijk onderzoek maakte de hond een kalme indruk met een hartfrequentie van

52/minuut (bradycardie). Sinds het bezoek van drie-en-een-halve maand geleden, is de hond bijna

drie kilogram bijgekomen.

Bij dit controlebezoek is de schildklierfunctie gecontroleerd, wat standaard is na I131-therapie.

De uitslag hiervan is weergegeven in tabel 3. Uit dit bloedonderzoek kwam naar voren dat T4 gedaald

en TSH gestegen was en bevestigde de aanwezigheid van iatrogene hypothyroïdie. Hiervoor werd

een therapie met levothyroxine 200 µg tweemaal dagelijks geadviseerd. Deze therapie behandelt

enerzijds de hypothyroïdie en anderzijds doet het dienst als een TSH-suppressieve therapie. Dit

laatste is in de humane geneeskunde bewezen een herval van schildkliertumoren te onderdrukken.

Tabel 3: Hormonologie - Bloed: Schildklierfunctie (Bron: Vakgroep Kleine Huisdieren)

Hormonen Resultaat Referentiewaarden

T4

- µg/dl

- nmol/L

< 0.5

< 6.45

0.5 – 3.4

6.45 – 43.86

TSH (ng/ml) 3.62 < 0.5

19

8. CONTROLEBEZOEK

Tien weken na controle van de T4 en TSH waarden in het bloed, werden deze waarden

nogmaals gecontroleerd bij de eigen dierenarts. De uitslag hiervan is te zien in tabel 4. Hieruit bleek

dat T4 binnen het referentie-interval was komen te liggen, maar de TSH waarde nog steeds te hoog

was. Om de TSH waarde te verlagen, werd de dosis levothyroxine verhoogd naar 300 µg twee keer

per dag.

Tabel 4: Hormonologie - Bloed: Schildklierfunctie (Bron: eigen dierenarts)


T4 (µg/dl) 3.1 0.9 – 3.3

TSH (ng/ml) 1.25 < 0.5

Na vier maanden werd de hond aangeboden op de Dienst Kleine Huisdieren, Faculteit

Diergeneeskunde te Merelbeke. Het ging de hond goed na zijn laatste medicament verhoging. Hij

stond op het moment van het controlebezoek op levothyroxine 300 µg twee keer per dag. Bij het

bezoek werden nieuwe radiografie opnames van de thorax gemaakt voor de controle van metastasen.

Er werden rechts-laterale, links-laterale en ventro-dorsale opnamen gemaakt (figuur 15-17). Er werden

op dit moment geen longmetastasen gevonden. De milde sternale lymfadenopathie, welke acht

maanden geleden al op de radiografie opnames te zien waren, was nog altijd zichtbaar, maar wel

stabiel ten opzichte van de vorige radiografische opnamen. Bij dit bezoek werd ook het

bloedonderzoek herhaald voor controle van TSH en T4 waarden (tabel 5).

Figuur 15-17: RX thorax links-laterale (15), rechts-laterale (16) en ventro-dorsale (17) opnamen. Hierbij is met nummer 1 de nog steeds aanwezige milde sternale lymfadenopathie te zien. Er zijn op deze radiografische opnamen geen longemetastasen zichtbaar (Bron: Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren)

Tabel 5: Hormonologie - Bloed: Schildklierfunctie (Bron: Vakgroep Kleine Huisdieren)


T4

- µg/dl

- nmol/L

4.6

59.34

0.5 – 3.4

6.45 – 43.86

TSH (ng/ml) < 0.03 < 0.5

20

T4 moest in de bovenste helft van het referentie-interval komen te liggen, samen met een laag TSH.

Uit het bloedonderzoek is gebleken dat T4 iets boven het referentie-interval is komen te liggen, maar

TSH wel voldoende gedaald is. De conclusie was dus ook dat TSH voldoende onderdrukking

vertoonde als gevolg van de opgezette therapie.

Er werd aanbevolen verder te gaan met de levothyroxine 300 µg twee keer per dag. Ook werd

er een nieuwe controle afgesproken over vier maanden voor nieuwe radiografische opnamen van de

thorax en herhaling van het bloedonderzoek voor de controle van T4 en TSH waarden.

21

BESPREKING

In deze casus werd een ectopisch schildkliercarcinoma bij de hond besproken. Dit kwam aan het licht

doordat de eigenaar sinds één maand een massa in de halsregio had opgemerkt. Met deze bevinding

worden de meeste honden aangeboden (Leav et al., 1976). In deze casus vertoonde de hond verder

geen klinische symptomen, zoals wel vaker het geval kan zijn. Symptomen die zich kunnen

ontwikkelen door compressie van de trachea, zijn ademhalingsproblemen, zoals dyspnee. Ook kan

hoesten, dysfagie en dysfonie gezien worden (Leav et al., 1976; Barber, 2007; Newman, 2011).

Voorafgaand aan de chirurgische verwijdering van het ectopisch schildkliercarcinoma werden er wel

symptomen van hoesten tijdens excitatie opgemerkt. In minder voorkomende gevallen kunnen

algemene symptomen gezien worden, zoals polyurie, polydipsie, polyfagie, gewichtsverlies, diarree en

rusteloosheid. Indien deze symptomen gezien worden, gaat het om een functionele schildkliertumor

welke met hyperthyroïdie gepaard gaat. Bij hypothyroïdie wordt een slechte vacht, gewichtstoename

en lethargie waargenomen (Newman, 2011). De hond in deze casus had geen last van deze

algemene symptomen. Op klinisch onderzoek zijn er vaak geen algemene abnormaliteiten te vinden

als het gaat om een ectopisch schildkliercarcinoma. Zo ook het geval was bij de hond in deze casus.

Wel werd er bij het klinisch onderzoek een massa gepalpeerd van vier á vijf centimeter in diameter,

welke gefixeerd leek. Deze massa was te palperen ter hoogte van de farynx regio/ventrale nek. Dit is

de regio waar de schildklieren gelegen zijn. De schildklier bestaat namelijk uit twee aparte lobben,

welke beiderzijds van de trachea en caudaal van de larynx gelegen zijn. Ectopisch schildklierweefsel

kan dan nog gevonden worden vanaf de basis van de tong tot aan de basis van het hart, door de

sterke relatie tijdens de embryogenese tussen de schildklier, de hyoïdbeenderen, de nekspieren en

het primitieve hart (Leav et al., 1976; Hullinger, 1979; Adams et al., 1997; Liptak, 2007; Dennis et al.,

2010; Daniel en Neelis, 2014). Hierdoor was het goed mogelijk dat de palpeerbare massa in deze

regio als origine een schildkliertumor had, primair of als ectopisch schildklierweefsel. Indien het een

schildkliertumor betreft, kan het gaan om een benigne of maligne schildkliertumor. Bij honden komen

maligne schildkliertumoren, ook wel schildkliercarcinomas genoemd, verreweg het meeste voor,

namelijk in 88% van de gevallen (Liptak, 2007). Maar een cervicale massa hoeft niet noodzakelijk een

schildkliertumor te zijn. Andere mogelijkheden zijn bijvoorbeeld lymfoma, speekselkliercarcinoma,

abces, granuloma of vreemd voorwerp (Barber, 2007; Newman, 2011; Daniel en Neelis, 2014). Om de

diagnose van een cervicale massa te stellen kunnen er verschillende beeldvormingstechnieken

worden uitgevoerd. In de eerste plaats is het eenvoudig om een radiografie te maken van de hals. Dit

is echter geen goede optie om een schildkliercarcinoma te identificeren, daar de schildklier moeilijk te

beoordelen is op radiografie. Wel kan er op een radiografische opname secundaire veranderingen

worden gezien uitgaande van processen in de schildklier. Zo kan er bijvoorbeeld een ruimte-

innemende massa caudaal van de farynx gezien worden op een radiografische opname, maar hierbij

kan niet gezegd worden of het een schildkliertumor is of een andere weke delen massa (Taeymans,

2001; Taeymans et al., 2007; Newman, 2011). Bij de hond in de casus is als eerste stap ook een

radiografisch onderzoek van de thorax uitgevoerd. Hierop was er een milde sternale lymfadenopathie

te zien en een met gas gevulde oesofagus. Deze met gas gevulde oesofagus was wellicht te wijten

aan dyspnee, maar een megaoesofagus was niet geheel uit te sluiten. Radiografie is wel een goede

22

techniek om longmetastasen op te sporen. Deze techniek is gevoeliger dan scintigrafie, waardoor er

dus wel altijd een radiografische opname gemaakt moet worden als het gaat om een schildkliertumor.

De grootte van de tumor is waarschijnlijk gecorreleerd met de aanwezigheid van metastasen. De

meeste plaatsen waar metastasen aangetroffen kunnen worden zijn de longen en de regionale

lymfeknopen die de lymfedrainage van de schildklier verzorgen. Deze regionale lymfeknopen zijn de

submandibulaire lymfeknoop, de mediale retrofaryngeale lymfeknoop en de cervicale lymfeknopen

(Leav et al., 1976; Taeymans, 2001; Taeymans et al., 2007; Newman, 2011; Daniel en Neelis, 2014).

Op het moment van diagnose werden er bij deze hond geen longmetastasen aangetroffen op de

radiografische opnamen. Als tweede stap is er bij de hond in de casus een echografie uitgevoerd van

het abdomen. Hierop werd een milde splenomegalie gevonden, waarbij de milt ook lichtjes heterogeen

was. Dit was echter een niet specifieke bevinding. Er werden hierbij dus geen intra-abdominale

metastasen gevonden. Echografie van de schildklier kan ook uitgevoerd worden als

beeldvormingstechniek. Het heeft vele voordelen, namelijk dat het dier niet blootgesteld wordt aan

straling, er geen sedatie of algemene anesthesie noodzakelijk is en de relatie tussen de schildklieren

en de omgevende structuren onderzocht kunnen worden. Het nadeel is echter dat de beeldkwaliteit en

interpretatie sterk afhankelijk is van de persoon die de echografie uitvoert. Ook kan er met een

echografie geen onderscheid gemaakt worden tussen benigne en maligne schildkliertumoren

(Taeymans, 2001; Taeymans et al., 2007). Bij de hond in deze casus is er geen echografie van de

schildklier uitgevoerd. Wel is als volgende stap een scintigrafie van de schildklier uitgevoerd.

Scintigrafie is een makkelijk, niet-invasieve procedure, welke functioneel schildklierweefsel in beeld

brengt. Ook is scintigrafie een belangrijke meerwaarde voor het detecteren van ectopisch

schildklierweefsel (Kinzer en Peterson, 1994; Feeney en Anderson, 2007; Daniel en Neelis, 2014). Bij

de hond in deze casus was scintigrafie zeker een grote meerwaarde, daar het een ectopisch

schildkliercarcinoma betrof. Om de schildklieren in beeld te brengen wordt de tracer technetium-99m

als pertechnetaat (99m

TcO4-

) intraveneus gespoten. Na 20 minuten kan er een beeld bekomen worden

via de scintillatie camera en convergerende collimator. Bij een normale opname van een gezonde

hond wordt 99m

TcO4-

in beide schildklierlobben symmetrisch opgenomen. Ook wordt de intensiteit van

de tracer opname in de schildklieren vergeleken met de opname in de speekselklieren, welke ook

pertechnetaat tracer opnemen. Andere tracers die gebruikt kunnen worden om de schildklieren in

beeld te brengen zijn jood-123 (123

I) en jood-131 (131

I). Deze zijn echter minder geschikt dan

pertechnetaat, daar er een hogere dosis jood nodig is, wat resulteert in een hogere stralingsdosis,

deze joodtracers worden beïnvloedt door medicijnen, zoals methimazole, en het langer duurt voordat

er een beeld wordt bekomen na intraveneuze toediening van de tracer. Indien er pertechnetaat

toegediend wordt kan er na 20 minuten al een beeld bekomen worden, daarentegen als er een

joodtracer wordt toegediend kan het vier tot 24 uur duren tot er een beeld bekomen wordt (Kintzer en

Peterson, 1994; Feeney en Anderson, 2007; Daniel en Neelis, 2014). Bij de hond in de casus is ook

geopteerd om pertechnetaat intraveneus toe te dienen onder sedatie. Op de scintigrafie opname

waren beide schildklierlobben gelegen op de normale plaats, met een normale opname van de tracer.

Ook waren beide speekselkieren zichtbaar en niet betrokken in het proces. Wel was er op de

scintigrafie opname te zien dat er een grote massa zichtbaar was in de keelstreek met een verhoogde

23

opname van de tracer. Deze massa ging waarschijnlijk uit van ectopisch schildklierweefsel, welke dus

met een scintigrafie opname te detecteren is. Ook werd caudodorsaal van de hartschaduw in het

linker thorax gedeelte één kleine verdachte focus gezien op de tomografische opname van de thorax,

welke wellicht een metastatisch letsel kon zijn. Hiervoor werd een computer tomografie van de thorax

aangeraden, evenals een computer tomografie van de nek voor verdere diagnostiek en stagering van

de tumor en een fijne naald aspiratie. Computer tomografie is een minder beschikbare

beeldvormingstechniek, daar de schildklier hyperdens van structuur is. Wel zou computer tomografie

een gedetailleerde evaluatie kunnen geven over de aflijning van de schildkliertumoren en een

mogelijkheid bieden in de stagering van schildkliercarcinomas (Taeymans, 2001; Taeymans et al.,

2007; Taeymans et al., 2008a). De hond in de casus werd in anesthesie gebracht voor de uitvoering

van de computer tomografie. Er werd een computer tomografie van de nek en thorax gemaakt. Op de

computer tomografie van de nek waren de schildklierlobben te zien als symmetrische structuren in de

proximale regio, welke normaal is. Er werd een vijf centimeter grote massa ventraal van de larynx

gezien beginnend van het temporomandibulaire gewricht en eindigend ter hoogte van het niveau van

de atlasvleugels. De massa leek zich uit te breiden naar de caudale basis van de tong, waardoor het

de nasofaryngeale ruimte vernauwde. Ook bleek de massa in nauw contact te staan met de

sternohyoïdeus en sternothyroïdeus spieren, alsook de rechter en linker linguofaciale venen. Na

contrast werd er een verhoogde heterogeniteit gezien in de massa, met centraal een niet verhoogde

opname van het contrast. Ook bleek de linker retrofaryngeale lymfeknoop een verhoogd heterogeen

contrast te bezitten, wat een mogelijke betrokkenheid van deze lymfeknoop aanduidde. Op de

computer tomografie van de thorax werden geen metastasen gevonden. Er werd ook nog een fijne

naald aspiratie uitgevoerd van de mandibulaire en prescapulaire lymfeknopen, welke niet diagnostisch

was. De volgende stap is het overgaan tot behandeling van het ectopische schildkliercarcinoma. Er

zijn meerdere behandelingsopties welke sterk afhangen van de grootte en mobiliteit van de tumor,

evenals de aanwezigheid van metastasen op het moment van de diagnose (Barber, 2007; Newman,

2011). Een aantal opties zijn chirurgie, radiatietherapie, radiojood (131

I) therapie en chemotherapie.

Indien het gaat om vrij beweegbare schildkliertumoren, welke vaak benigne zijn, kan er vaak een

volledige verwijdering van de schildkliertumor gebeuren. Echter als het gaat om grote tumoren, waar

er een invasie is in de omgevende weefsels, zal verwijderen van de schildkliertumor vaak

ontoereikend zijn met chirurgie alleen. Vaak kan er dan nog een bijkomende therapie ingezet worden

zoals radiatietherapie of radiojood therapie. Bij radiatietherapie wordt de grootte van de tumor eerst

verkleind, waardoor er daarna een betere chirurgische verwijdering kan gebeuren. Echter kan de

langste overlevingstijd bekomen worden door een chirurgische verwijdering gevolgd door radiojood

therapie. Radiojood therapie is echter niet overal uit te voeren, maar als het aanwezig is op de

behandelingsplaats, is het een zeer goede behandelingsoptie. De overlevingsduur van chirurgie alleen

is 36 maanden indien het gaat om benigne schildkliertumoren. Indien het gaat om maligne

schildkliertumoren wordt geopperd voor een combinatietherapie. Hierbij is de overlevingsduur van

chirurgische verwijdering met radiatietherapie 24.5 maanden en met radiojood therapie 34 maanden.

Ook chemotherapie is beschreven als behandelingsoptie bij schildkliertumoren, maar de

overlevingsduur is echter een stuk lager, namelijk 8.25 maanden (Barber, 2007; Liptak, 2007;

24

Newman, 2011). De eigenaren van de hond in de casus verkozen een chirurgische ingreep boven

radiatietherapie, waarbij er een bijkomende radiojood therapie werd aanbevolen. Deze radiojood

therapie werd aangeraden, omdat het bij deze hond ging om een schildkliercarcinoma dat zich op een

lastig te verwijderde plaats bevond. Om een betere overlevingsduur te bekomen werd er dus ook

bijkomend een radiojood therapie uitgevoerd. Op het moment van de chirurgische ingreep werd

vastgesteld dat de hond al symptomen begon te krijgen, namelijk hoesten tijdens excitatie. Het

ectopische schildkliercarcinoma was net voor de larynx gelegen. Deze werd verwijderd, evenals de

regionale lymfeknopen. De schildkliertumor en de regionale lymfeknopen werden opgestuurd voor

histopathologisch onderzoek. Uit het histopathologisch onderzoek kwam naar voren dat er geen

metastasen aanwezig waren in de regionale lymfeknopen. Er werden tijdens de chirurgie geen verre

metastasen gevonden, maar toch werd verdere therapie met radiojood aanbevolen. Voor de

toediening van het radiojood werd er een scintigrafie opname gemaakt om het beeld na excisie te

evalueren. Scintigrafie heeft namelijk ook als indicatie het opvolgen van de therapie. Er zou geen

tracer opname gezien mogen worden waar het verwijderde ectopische schildkliercarcinoma zich

bevond (Feeney en Anderson, 2007). Hierbij werd er weer pertechnetaat intraveneus gespoten en na

30 minuten werd er een scan gemaakt. De beide schildklierlobben en speekselklieren waren gelegen

om de normale plaats, met een normale tracer opname. Wel werd er een vaag verhoogde opname

van tracer gezien tussen beide speekselklieren, welke wellicht een overblijvend restant kon zijn van

het ectopische schildkliercarcinoma. Na de scintigrafie opname kreeg de hond een hoge dosis

radiojood intraveneus waarna de hond omwille van de straling vijf dagen is gehospitaliseerd. De hond

is na anderhalve maand aangeboden voor een controlebezoek, waarbij uit de anamnese naar voren

kwam dat de hond minder actief was, trager en suffer dan voorheen en een doffere vacht vertoonde.

Ook werd er gewichtstoename geconstateerd. Deze symptomen werden al eerder besproken als

indicatie van hypothyroïdie (Newman, 2011). Dit kan aangetoond worden door in het bloed de TSH en

T4 waarden van de schildklierfunctie te testen. Uit dit bloedonderzoek kwam naar voren dat T4

gedaald was en TSH gestegen was bij de hond, wat de aanwezigheid van iatrogene hypothyroïdie

bevestigde. Er werd een behandeling met levothyroxine 300 µg tweemaal daags geadviseerd, welke

de hypothyroïdie behandelt en een TSH-suppressieve therapie is. Dit laatste is in de humane

geneeskunde bewezen een herval van schildkliertumoren te onderdrukken. Na vier maanden kwam

de hond terug voor controle van TSH en T4, evenals nieuwe thorax radiografieën ter controle van

metastasen. Uit het bloedonderzoek kwam hierbij naar voren dat T4 boven het referentie-interval was

komen te liggen en TSH voldoende gedaald was. Uit de radiografie opnamen kwamen geen

longmetastasen naar voren. Wel was er nog altijd de milde sternale lymfadenopathie aanwezig, welke

stabiel was gebleven ten opzichte van de vorige radiografische opnamen acht maanden geleden. Er

werd aanbevolen verder te gaan met de levothyroxine 300 µg tweemaal per dag en er werd een

nieuwe afspraak gemaakt voor opvolging van de eventuele longmetastasen middels nieuwe thorax

radiografieën en bloedonderzoek ter controle van de T4 en TSH waarden.

25

REFERENTIES

Adams W.H., Daniel G.B., Petersen M.G. (1997). Quantitative 99mTc-pertechnetate thyroid

scintigraphy in normal beagles. Veterinary Radiology & Ultrasound 38, p. 323-328.

Barber L.G. (2007). Thyroid Tumors in Dogs and Cats. Veterinary Clinics Small Animal

Practice 37, p. 755-773.

Broome M.R. (2006). Thyroid Scintigraphy in Hyperthyroidism. Clinical Techniques in Small

Animal Practice 21, p. 10-16.

Daniel G.B., Neelis D.A. (2014). Thyroid Scintigraphy in Veterinary Medicine. Seminars in

Nuclear Medicine 44, p. 24-34.

Dennis R., Kirberger R.M., Barr F., Wrigley R.H. (2010). Ultrasonography of the thyroid and

parathyroid glands. In: Dennis R., Kirberger R.M., Barr F., Wrigley R.H. (Editors). Handbook of Small

Animal Radiology and Ultrasound, Techniques and Differential Diagnoses, 2nd edition, Churchill

Livingstone, Edinburgh, p. 110.

Feeney D.A., Anderson K.L. (2007). Nuclear Imaging and Radiation Therapy in Canine and

Feline Thyroid Disease. Veterinary Clinics Small Animal Practice 37, p. 799-821.

Hullinger R.L. (1979). The endocrine system. In: Evans H.E., Christensen G.C. (Editors).

Miller’s Anatomy of the Dog, 2nd edition, Philadelphia, PA, Saunders, p. 602-631.

Kintzer P.P., Peterson M.E. (1994). Nuclear Medicine of the Thyroid Gland. Veterinary Clinics

of North America: Small Animal Practice 3, p. 587-605.

Leav I., Schiller A.L., Rijnberk A., Legg M.A., der Kinderen P.J. (1976). Adenomas and

Carcinomas of the Canine and Feline Thyroid. American Journal of Pathology 83, p. 61-94

Liptak J.M. (2007). Canine Thyroid Carcinoma. Clinical Techniques in Small Animal Practice

22, p. 75-81.

Newman R.G. (2011). Adenocarcinoma, Thyroid. In: Tilley L.P., Smith, Jr. W.K. (Editors).

Blackwell’s Five Minute Veterinary Consult: Canine and Feline, 5th edition, Hoboken, p. 33-34.

Rijnberk A., Kooistra H.S., Mol J.A. (2003). Endocrine diseases in dogs and cats: similarities

and differences with endocrine diseases in humans. Growth Hormone & IGF Research 13, p. 158-164.

Rijnberk A., Kooistra H.S. (2010). Thyroid tumors and hyperthyroidism in dogs. In: Rijnberk A.,

Kooistra H.S. (Editors). Clinical Endocrinology of Dogs and Cats, 2nd edition, Hannover, p. 79-87.

Taeymans O. (2001). Thyroïd and parathyroid glands. In: Barr F., Gaschen L. (Editors).

BSAVA Manual of Canine and Feline Ultrasonography, Hoboken, p. 193-197.

Taeymans O., Peremans K., Saunders J.H. (2007). Thyroid Imagining in the Dog: Current

Status and Future Directions. Journal of Veterinary Internal Medicine 21, p. 673-684.

Taeymans O. Schwarz T., Ducatheau L., Barberet V., Gielen I., Haskins M., Van Bree H.,

Saunders J.H. (2008a). Computed Tomographic features of the normal canine thyroid gland.

Veterinary Radiology & Ultrasound 49, p. 13-19.

Taeymans O., Dennis R., Saunders J.H. (2008b). Magnetic Resonance Imaging of the normal

canine thyroid gland. Veterinary Radiology & Ultrasound 49, p. 238-242.

UNIVERSITEIT GENT



STRUCTURELE EPILEPSIE BIJ EEN FRANSE BULLDOG

door

Linda SIMONS Promotor: Dr. S. Bhatti Klinische casusbespreking in Co-promotor: Prof. Dr. L. van Ham het kader van de Masterproef


Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of

volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk

uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor

enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig

vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT



STRUCTURELE EPILEPSIE BIJ EEN FRANSE BULLDOG

door

Linda SIMONS Promotor: Dr. S. Bhatti Klinische casusbespreking in Co-promotor: Prof. Dr. L. van Ham het kader van de Masterproef


VOORWOORD

Het vak neurologie heeft mij altijd al aangesproken. Vandaar dat een casus over een neurologie geval

mij wel aansprak. In mijn neurologie week zijn er meerdere gevallen voorbij gekomen, welke

interessant leken als casus. Uiteindelijk heb ik gekozen voor epilepsie, daar dit de meest

voorkomende neurologische aandoening is bij kleine huisdieren. Het leek mij dus wel interessant hier

meer over te weten te komen, ook naar de toekomst toe. Aan literatuur informatie over epilepsie was

er geen gebrek. Echter is er veel onderzoek gedaan naar de idiopathische of genetische vorm.

Structurele epilepsie informatie was iets lastiger te vinden. Dit is echter goed gekomen en ik ben zeer

blij met het eindresultaat.

Bij dezen wil ik tevens mijn promotor Dr. S. Bhatti bedanken voor de begeleiding. Van het kiezen van

het onderwerp tot de uiteindelijke versie heeft zij mij hier zeer goed in begeleid. Haar waardevolle

opmerkingen hebben mede deze casus tot een mooi geheel gemaakt.

INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1

INLEIDING ............................................................................................................................................... 2

LITERATUURDEEL ................................................................................................................................. 3

1. SOORTEN EPILEPSIE ................................................................................................................... 3

1.1. IDIOPATHISCHE OF GENETISCHE EPILEPSIE ................................................................... 3

1.2. STRUCTURELE EPILEPSIE ................................................................................................... 3

1.3. CRYPTOGENE EPILEPSIE .................................................................................................... 4

1.4. REACTIEVE AANVALLEN ...................................................................................................... 4

2. OORZAKEN VAN STRUCTURELE EPILEPSIE ............................................................................ 4

2.1. NEOPLASIE ............................................................................................................................ 5

2.2. INFLAMMATOIRE OF INFECTIEUZE ZIEKTEN .................................................................... 6

3. CLUSTER EPILEPSIE EN STATUS EPILEPTICUS ...................................................................... 6

4. DIAGNOSE VAN EPILEPSIE ......................................................................................................... 6

4.1. ANAMNESE ............................................................................................................................. 7

4.2. KLINISCH EN NEUROLOGISCH ONDERZOEK .................................................................... 7

4.3. BLOEDONDERZOEK .............................................................................................................. 7

4.4. MEDISCHE BEELDVORMING ................................................................................................ 8

4.5. CEREBROSPINAAL VOCHT .................................................................................................. 9

4.6. HISTOPATHOLOGIE ............................................................................................................ 10

5. BEHANDELING VAN EPILEPSIE ................................................................................................ 10

5.1. MEDICATIE ........................................................................................................................... 10

5.2. BEHANDELING VAN INTRACRANIALE TUMOREN ........................................................... 11

5.3. BEHANDELING VAN GRANULOMATEUZE MENINGOENCEFALITIS (GME) ................... 12

6. PROGNOSE .................................................................................................................................. 12

CASUSDEEL ......................................................................................................................................... 13

1. ANAMNESE .................................................................................................................................. 13

2. KLINISCH EN NEUROLOGISCH ONDERZOEK ......................................................................... 13

3. BLOEDONDERZOEK ................................................................................................................... 13

4. MEDISCHE BEELDVORMING ..................................................................................................... 13

5. DIAGNOSE .................................................................................................................................... 15

6. THERAPIE ..................................................................................................................................... 15

BESPREKING ....................................................................................................................................... 16

REFERENTIES...................................................................................................................................... 20

1

SAMENVATTING

Deze casus betreft een vrouwelijk gecastreerde Franse Bulldog van achtjarige leeftijd met een verhaal

van aanvallen van epilepsie voor vijf dagen. Er is in deze casus ook sprake van cluster epilepsie, daar

er twee aanvallen binnen 24 uur hebben plaatsgevonden. Aanvallen van epilepsie kunnen intra- of

extra-craniale oorzaken als onderliggend probleem hebben. Indien het extra-craniale oorzaken betreft,

spreekt men over reactieve aanvallen, dewelke geen onderdeel is van het syndroom epilepsie.

Epilepsie is namelijk een syndroom waarbij de oorzaak van de aanvallen van epilepsie gelegen is in

de thalamocortex. Epilepsie kan onderverdeeld worden in drie types, namelijk idiopathische of

genetische epilepsie, structurele epilepsie en cryptogene epilepsie. Om de verschillende types

epilepsie te diagnosticeren is het van belang een grondige anamnese, klinisch en neurologisch

onderzoek uit te voeren. Het signalement, de leeftijd van ontstaan en eventuele verdere onderzoeken

kunnen bijdragen aan de diagnose van het type epilepsie. Deze casus betrof een structurele epilepsie.

Oorzaken voor een structurele epilepsie zijn vasculaire, inflammatoire/infectieuze of traumatische

aandoeningen, anomalieën/ontwikkelingsstoornissen, neoplasieën of degeneratieve stoornissen. Om

een structurele epilepsie te diagnosticeren is het van belang verdere beeldvorming uit te voeren en

dan hoofdzakelijk een magnetic resonance imaging. Daarnaast kan het nemen van cerebrospinaal

vocht ook bijdragen tot een diagnose van structurele epilepsie. De behandeling zal afhangen van de

onderliggende oorzaak van de structurele epilepsie. Echter is deze vaak lastig, daar hersenchirurgie in

de diergeneeskunde nauwelijks uitgevoerd wordt en enkel kan gebeuren voor bepaalde typen

hersentumoren. Er kan eventueel gekozen worden voor radiatietherapie of chemotherapie als

behandeling van hersentumoren. Indien een inflammatoire/infectieuze ziekte de onderliggende

oorzaak is van de structurele epilepsie, wordt er vaak behandeld met prednisolone aan

immunosuppressieve dosis, waarbij eventueel bijkomend gekozen kan worden voor radiatietherapie

indien het effect met prednisolone niet afdoende is.

Key words: chemotherapie – gliomen – granulomateuze meningoencefalitis – magnetic

resonance imaging – structurele epilepsie

2

INLEIDING

Epilepsie is een syndroom waarbij een abnormaliteit in de voorhersenen, oftewel de thalamocortex,

gekenmerkt wordt door herhaalde aanvallen van epilepsie. Een epileptische aanval is een uiting van

te veel epileptische activiteit van neuronen in de hersenen, welke resulteren in een voorbijgaande

korte periode van convulsies (indien de aanval gegeneraliseerd is) of focale motorische, autonome of

gedragsveranderingen (indien de aanval focaal of partieel is). Epilepsie wordt ook wel beschreven als

minimaal twee niet uitgelokte aanvallen van epilepsie minimaal 24 uur uit elkaar. Deze aanvallen van

epilepsie zijn meestal kortdurend en duren gemiddeld één tot drie minuten. Indien een epileptische

aanval langer dan vijf minuten voortduurt of er tussen de twee aanvallen van epilepsie geen compleet

normaal bewustzijn is, spreekt men van een status epilepticus. Als er zich twee of meer aanvallen van

epilepsie voordoen binnen 24 uur, spreekt men van een cluster epilepsie. Diagnose van epilepsie is

soms een lastige zaak, daar de interpretatie van de epileptische aanval vaak beperkt is tot het verhaal

van de eigenaar en slechte videobeelden. In de humane geneeskunde wordt epilepsie vaak

gediagnosticeerd aan de hand van elektro-encefalografie (EEG), maar in de diergeneeskunde is EEG

praktisch niet haalbaar en moet er naar andere diagnosemiddelen gezocht worden. Vaak wordt de

diagnose van epilepsie in de diergeneeskunde gemaakt op basis van het signalement, daar sommige

rassen meer kans hebben op het ontwikkelen van bepaalde types van epilepsie, de leeftijd, daar

verschillende types van epilepsie zich voordoen op verschillende leeftijden, een uitgebreide

anamnese, waarbij de eigenaren een lijst met gestandaardiseerde epilepsie vragen moeten

beantwoorden, videofragmenten van de aanval indien beschikbaar en een uitgebreid klinisch en

neurologisch onderzoek. Daarnaast spelen een uitgebreid bloedonderzoek, medische beeldvorming,

voornamelijk magnetic resonance imaging (MRI), en analyse van het cerebrospinaal vocht (CSV) een

belangrijke rol in het diagnosticeren van epilepsie. Epilepsie is op basis hiervan in te delen in drie

types. Men spreekt over idiopathische of genetische epilepsie, structurele epilepsie en cryptogene

epilepsie. Daarnaast is er nog vierde type, welke reactieve aanvallen wordt genoemd, maar deze

behoort niet tot het syndroom epilepsie daar het een extra-craniale oorzaak betreft als onderliggend

probleem. Behandeling van epilepsie hangt af van het type epilepsie. De grootste rol van de

behandeling is weggelegd voor de anti-epileptica medicatie, waarvan fenobarbital en kaliumbromide

de bekendste medicijnen zijn. Indien het een structurele epilepsie betreft is de behandeling vaak lastig

en kan gekeken worden naar het behandelen van de onderliggende oorzaak, zoals radiatietherapie of

chemotherapie bij neoplastische oorzaken of het behandelen van een granulomateuze

meningoencefalitis (GME) met prednisolone of radiatietherapie. Wanneer het reactieve aanvallen

betreft is het behandelen van de onderliggende oorzaak, vaak metabool of toxisch, een volledige

behandeling van de epilepsie (Podell, 1996; Redding en Prynn, 1968; Redding 1969a,b; Kay, 1974;

Hoerlein, 1978; Thomas, 1995; Thomas, 1999; Moore, 2013; Bhatti et al., 2015; Berendt et al., 2015;

De Riso et al., 2015).

3

LITERATUURDEEL

1. SOORTEN EPILEPSIE

Het voorkomen van epilepsie in de hondenpopulatie ligt tussen de 0.6% en 2%. Zodoende wordt

epilepsie gezien als de meest voorkomende neurologische aandoening bij honden (Zimmermann et

al., 2009; Moore, 2013; Berendt et al., 2015). Zoals al in de inleiding aangehaald, bestaan er

verschillende types epilepsie. Zo wordt er op basis van het signalement, een grondige anamnese, een

uitgebreid klinisch en neurologisch onderzoek een differentiatie gemaakt tussen idiopathische of

genetische epilepsie, structurele epilepsie en cryptogene epilepsie. In de inleiding is ook al iets verteld

over reactieve aanvallen, welke geen onderdeel uitmaken van het syndroom epilepsie daar er een

extra-craniale oorzaak ten grondslag ligt aan de aanvallen van epilepsie (Podell, 1999; Zimmermann

et al., 2009, Moore, 2013; Berendt et al., 2015; De Risio et al., 2015).

1.1. IDIOPATHISCHE OF GENETISCHE EPILEPSIE

Idiopathische of genetische epilepsie kan sinds kort opgedeeld worden in subgroepen. Zo is er de

subgroep waarbij er een gen voor het ontstaan van de epilepsie geïdentificeerd is en een subgroep

waarbij er een sterk vermoeden is voor een genetische invloed op basis van een hoge prevalentie van

epilepsie in een bepaald ras (> 2%), een genealogische analyse en/of de aanwezigheid van meerdere

epileptische individuen in een bepaalde familie. Bij dit type epilepsie worden er geen structurele

abnormaliteiten gevonden in de thalamocortex evenals geen abnormaliteiten op het bloedonderzoek.

Het betreft dus een diagnose door uitsluiting. Een sterk vermoeden van dit type epilepsie kan

bekomen worden door de leeftijd van het ontstaan van de aanvallen van epilepsie, welke zich namelijk

tussen de zes maanden en zes jaar bevindt. Tussen de aanvallen van epilepsie bevat het klinisch en

neurologisch onderzoek van deze dieren geen abnormaliteiten (Hoerlein, 1978; Podell, 1999; Moore,

2013; Berendt et al., 2015; De Risio et al., 2015).

1.2. STRUCTURELE EPILEPSIE

Bij structurele epilepsie is er sprake van een structurele abnormaliteit in de thalamocortex dewelke

aan de herhaalde aanvallen van epilepsie ten grondslag ligt. Vaak komt dit type epilepsie voor bij

honden ouder dan zes jaar. Differentiaal diagnostisch kan er hier gedacht worden aan vasculaire,

inflammatoire/infectieuze of traumatische oorzaken, anomalieën/ontwikkelingsstoornissen,

neoplasieën of degeneratieve stoornissen. Bij dit type epilepsie zijn er op het neurologisch onderzoek

meestal abnormaliteiten aanwezig, daar deze dieren tussen twee aanvallen van epilepsie niet

neurologisch in orde zijn in tegenstelling tot idiopathische of genetische epilepsie. Indien het

neurologisch onderzoek wel normaal is kan een structurele epilepsie niet worden uitgesloten. Een

normaal neurologisch onderzoek wordt namelijk vaak gezien indien er focale letsels aanwezig zijn in

de olfactorische bulbus of in de frontale en piriforme lobben. Indien de letsels zich hier bevinden

resulteert dit in aanvallen van epilepsie zonder andere neurologische symptomen. Om dit type van

epilepsie te diagnosticeren moet er meestal een MRI van de hersenen uitgevoerd worden of

4

bijkomend, indien het een inflammatoire/infectieuze oorzaak betreft, door het afnemen van CSV

(Podell, 1996; Moore, 2013; Berendt et al., 2015; De Risio et al., 2015).

1.3. CRYPTOGENE EPILEPSIE

Cryptogene epilepsie is een type epilepsie waarvoor er geen abnormaliteiten gevonden worden op het

bloedonderzoek, wat reactieve aanvallen uitsluit. Deze dieren vallen ook niet in de criteria voor

idiopathische epilepsie daar de eerste epileptische aanval op bijvoorbeeld achtjarige leeftijd is

ontstaan of er een abnormaal neurologisch onderzoek aanwezig is. Bij dit type epilepsie is er dus een

sterk vermoeden van een structurele oorzaak, maar worden er op medische beeldvorming of CSV

geen abnormaliteiten gevonden. Hierdoor wordt dit type epilepsie getypeerd met cryptogene of

onbekende oorzaak (Podell, 1999; Moore, 2013; Berendt et al., 2015).

1.4. REACTIEVE AANVALLEN

Zoals eerder vermeld, maken reactieve aanvallen geen onderdeel uit van het syndroom epilepsie daar

er een extra-craniale oorzaak ten grondslag van de aanvallen van epilepsie gelegen is. Een reactieve

aanval is een reactie van de normale hersenen op een voorbijgaande dysbalans in hersenfunctie.

Deze dysbalans is te wijten aan metabole of toxische oorzaken, welke dus extra-craniale oorzaken

zijn. Veel voorkomende metabole of toxische oorzaken zijn opgesomd in tabel 1. Indien deze

dysbalans behandeld wordt, zijn de aanvallen van epilepsie meestal reversiebel. Het diagnosticeren

van reactieve aanvallen gebeurt op basis van een grondige anamnese, bepaalde typische klinische

presentaties van de verschillende metabole of toxische oorzaken op lichamelijk onderzoek en een

uitgebreid bloedonderzoek (Moore, 2013; Berendt et al., 2015; De Risio et al., 2015).

Tabel 3: Oorzaken van reactieve aanvallen (Naar: De Risio et al., 2015)

Metabole oorzaken Toxische oorzaken

- Hypoglycemie - Carbamaten

- Elektroloytendysbalans - Organofosfaten

- Portosystemische shunt hepatische

encefalopathie

- Lood intoxicatie

- Ethyleenglycol intoxicatie

- Metaldehyde

- Strychnine

2. OORZAKEN VAN STRUCTURELE EPILEPSIE

Daar het in deze casus een structurele epilepsie betreft, wordt er hier dieper uitgeweid over de

verschillende oorzaken van structurele epilepsie. De differentiaal diagnose van structurele epilepsie is

opgesomd in tabel 2.

5

Tabel 4: Verschillende oorzaken van structurele epilepsie (Naar Berendt et al., 2015; De Risio et al., 2015)

Differentiaal diagnose van structurele epilepsie

Vasculaire aandoeningen

Inflammatoire of infectieuze ziekten

Traumatische aandoeningen

Anomalieën of ontwikkelingsstoornissen

Neoplasieën

Degeneratieve stoornissen

2.1. NEOPLASIE

Hersentumoren vertegenwoordigen 3% van alle tumoren die voorkomen bij de kleine huisdieren. De

meest voorkomende primaire hersentumor in zowel honden als katten is een meningioom. In honden

komen ook frequent gliomen, zoals astrocytomen en oligodendrogliomen voor, welke minder

voorkomend zijn bij katten. Andere primaire hersentumoren welke minder vaak voorkomen bij de hond

zijn choroïd plexus tumoren, lymfosarcomen, primitieve neuroectodermale tumoren, zoals een

neuroblastoom, histiocytaire sarcomen, ependymomen en vasculaire hamartomen. Door primaire

drukeffecten van de tumor op de hersenen evenals door secundaire effecten zoals oedeem rond de

tumor, inflammatie, obstructieve hydrocefalus en bloeding, zal de tumor effecten teweeg brengen die

symptomen veroorzaken, zoals aanvallen van epilepsie. Primaire tumoren worden meestal

gediagnosticeerd bij honden op een gemiddelde leeftijd van negen jaar. Andere studies hebben het

over een gemiddelde van negen-en-een-half jaar, met een hogere leeftijd van voorkomen bij honden

met als primaire tumor een meningioom. Dolichocefale hondenrassen, zoals de Duitse Herder en

Collies, hebben een predilectie tot het ontwikkelen van meningiomen. De brachycefale hondenrassen,

zoals de Boxer, Boston Terriër en Franse Bulldog daarentegen, hebben eerder een predilectie tot het

ontwikkelen van gliomen. Primaire intracraniale tumoren komen het meest voor bij de Golden

Retriever en de Boxer, waarbij de Golden Retriever eerder een meningioom zal ontwikkelen en de

Boxer eerder een glioom, daar het een brachycefaal ras betreft. Oligodendrogliomen, welke dus tot

het type gliomen behoort, komt meer voor bij brachycefale hondenrassen en wel het meest frequent in

de frontale lobben. Uit een studie van Schwartz et al. (2011) bleek 62% van de honden epilepsie te

hebben ontwikkeld als symptoom van een intracraniale tumor, waarbij de aanvallen van epilepsie bij

75% van de honden als eerste symptoom werd opgemerkt. Eveneens bleek uit een studie van Foster

et al. (1988) dat bij 72% van de honden de aanvallen van epilepsie of gedragsveranderingen de

eerste symptomen waren van de hersentumor. Dit benadrukt het belang van intracraniale tumoren als

differentiaal diagnose als het gaat om epilepsie en zeker ook als het neurologisch onderzoek geen

abnormaliteiten bevat, daar de aanvallen van epilepsie dus als eerste symptoom van de ziekte kunnen

voorkomen. Dit is meer het geval indien de hersentumor gelegen is in de olfactorische bulbus of de

frontale of piriforme lobben. Uit onderzoek is gebleken dat de meest voorkomende tumoren, zoals de

meningiomen, de astrocytomen en de oligodendrogliomen juist deze regio’s als voorkeursplaatsen

hebben. Daarom is het extra van belang te blijven denken aan een intracraniale tumor ook als is het

6

neurologisch onderzoek niet afwijkend (Foster et al., 1988; Moore et al., 1996; Park, 2003; Snyder et

al., 2006; Schwartz et al., 2011; Wisner et al., 2011; Song et al., 2013; De Risio et al., 2015; Dewey,

2016).

2.2. INFLAMMATOIRE OF INFECTIEUZE ZIEKTEN

Indien een hond aanvallen van epilepsie doet, moet er zeker ook gedacht worden aan inflammatoire

of infectieuze ziekten van het centraal zenuwstelsel. In een studie van Podell et al. (1995) bleek 8%

van de honden een inflammatoire ziekte als onderliggende oorzaak van de epilepsie te hebben. In een

andere studie van Tipold (1995) bleek 13% van de honden met epilepsie een inflammatoire ziekte ten

grondslag te hebben. Deze oorzaak kan op elke leeftijd en bij elk ras symptomen veroorzaken. Tevens

zijn de neurologische abnormaliteiten niet specifiek, daar elk deel van het centraal zenuwstelsel

aangetast kan worden door inflammatoire ziekten. Indien men het heeft over een granulomateuze

meningoencefalitis (GME) als onderliggende oorzaak van de epilepsie, blijkt dit voor ongeveer 20%

van de honden met aanvallen van epilepsie de oorzaak te zijn. Vaak worden deze vergezeld door

andere neurologische symptomen zoals gangabnormaliteiten en vestibulaire problemen. Indien het

een focale vorm van GME betreft zijn de aanvallen van epilepsie het hoofdsymptoom en kan de

klinische presentatie zeer erg gelijkend zijn op deze van intracraniale tumoren (Thomas, 1996;

Thomas, 1999).

3. CLUSTER EPILEPSIE EN STATUS EPILEPTICUS

Daar er in deze casus sprake is van meer dan twee aanvallen van epilepsie binnen 24 uur, betreft het

hier een cluster epilepsie. Tussen deze twee aanvallen is de hond bij bewustzijn en neurologisch

normaal. Van alle honden met idiopathische of genetische epilepsie heeft 40-60% last van cluster

epilepsie, waarbij deze cluster epilepsie eventueel kan overgaan in een status epilepticus. Een status

epilepticus is een epileptische aanval welke langer dan vijf minuten duurt of waarbij het dier tussen

twee aanvallen van epilepsie neurologisch abnormaal blijft. Daar een cluster epilepsie kan evolueren

in een status epilepticus is het belangrijk om eigenaren hier goed over te informeren. Als er zich

namelijk een cluster epilepsie voordoet kan men thuis per direct actie ondernemen door diazepam

rectaal of intranasaal toe te dienen, waarna hospitalisatie voor observatie en behandeling voor een

eventuele status epilepticus is aangeraden. Indien een hond cluster epilepsie of status epilepticus

vertoont, is dit een reden om te beginnen met anti-epileptica medicatie (Patterson, 2014; Bhatti et al.,

2015; Berendt et al., 2015).

4. DIAGNOSE VAN EPILEPSIE

Het diagnosticeren van epilepsie is belangrijk met het oog op het opstarten van anti-epileptica

medicatie. Hierbij moeten eerst andere oorzaken, zoals metabole oorzaken of intoxicaties worden

uitgesloten (Podell, 1996).

7

4.1. ANAMNESE

Een van de belangrijkste onderdelen in het diagnosticeren van epilepsie is de anamnese, welke een

beeld moet vormen of het werkelijk om epilepsie gaat. Er moet gevraagd worden naar de mogelijkheid

tot intoxicatie, eventuele klinische problemen en het medicamenteuze verleden. Daarnaast is het

belangrijk dat de eigenaren de epileptische aanval kunnen beschrijven en kunnen classificeren in de

verschillende fasen, evenals de tijdsduur en frequentie van de epileptische aanval en de

neurologische toestand tussen twee aanvallen in. Dit wordt vergemakkelijkt door het invullen van een

gestandaardiseerde vragenlijst over de epileptische aanval. Belangrijk is ook de beschikbaarheid van

eventuele videofragmenten van de epileptische aanval. Daarnaast is het van groot belang te weten

vanaf welke leeftijd de eerste aanval zich heeft voorgedaan, evenals het signalement van de hond. Op

basis van deze grondige anamnese kan er al in de richting van een bepaald type epilepsie gedacht

worden en over eventuele volgende diagnostische stappen. Indien het, zoals in deze casus, een

structurele epilepsie betreft, zal vaak uit de anamnese blijken dat het om een hond gaat waarbij de

aanvallen van epilepsie op een oudere leeftijd zijn ontstaan, tussen twee aanvallen van epilepsie

abnormale gedragingen vertoont en geen verhaal heeft van intoxicatie of klinische tekenen die duiden

op metabole oorzaken (Podell, 1996; Berendt et al., 2015; De Risio et al., 2015).

4.2. KLINISCH EN NEURLOGISCH ONDERZOEK

Evenals de anamnese is een grondig klinisch en neurologisch onderzoek van belang om een verdere

differentiatie te maken tussen de types epilepsie. Indien het reactieve aanvallen betreft zal het dier

klinische symptomen vertonen welke typisch zijn voor de onderliggende oorzaak. Zo zal er afhankelijk

van het toxine bijvoorbeeld kleine spiertrekkingen te zien zijn op klinisch onderzoek. Tevens kunnen er

bijkomende gastro-intestinale, cardiovasculaire of respiratoire symptomen opgemerkt worden. Indien

het een structurele epilepsie betreft met als onderliggende oorzaak een intracraniale tumor, is er vaak

een abnormaal neurologisch onderzoek. Echter kan een normaal neurologisch onderzoek een

structurele oorzaak niet uitsluiten, welke het geval was in deze casus. Indien er focale letsels gelegen

zijn in de olfactorische bulbus, de frontale of piriforme lobben kunnen zich aanvallen van epilepsie

voordoen zonder enige andere neurologische symptomen. Idiopathische of genetische epilepsie

onderscheidt zich meestal door een normaal klinisch en neurologisch onderzoek. Echter is de

definitieve diagnose van dit type epilepsie er een door uitsluiting. Indien men denkt aan een

inflammatoire ziekte als onderliggend probleem van de aanvallen van epilepsie is er vaak een

vermoeden indien er meerdere neurologische abnormaliteiten zijn die consistent zijn met multipele

letsels in het centraal zenuwstelsel. Tevens kan het voorkomen van afwijkingen op klinisch onderzoek,

zoals koorts of gewichtsverlies, een inflammatoire oorzaak doen vermoeden (Thomas, 1996; Moore,

2013; Berendt et al., 2015; De Risio et al., 2015).

4.3. BLOEDONDERZOEK

Een uitgebreid bloedonderzoek wordt uitgevoerd om mogelijke metabole of toxische oorzaken die ten

grondslag aan de epileptische aanval gelegen zijn uit te sluiten of te diagnosticeren. Meestal wordt er

gekeken naar de hematologie, biochemie en urine. Andere bijkomende testen die uitgevoerd kunnen

8

worden zijn het testen van de galzuren om de leverfunctie te evalueren, het meten van glucose en

insuline om hyperinsulinemie te diagnosticeren als men aan een vermoeden heeft van een

insulinoom, eventueel de lood concentratie te meten als men denkt aan een intoxicatie en het

evalueren van antistoffen titers in het serum om verschillende infectieuze ziekten uit te sluiten of te

bevestigen. In veel dieren is de hematologie en biochemie normaal of niet specifiek indien het gaat om

inflammatoire ziekten. Dus het uitsluiten van een inflammatoire ziekte op basis van de afwezigheid

van een inflammatoire respons op hematologie mag nooit gebeuren (Thomas, 1996; Podell, 1996;

LeCouteur, 1999).

4.4. MEDISCHE BEELDVORMING

Na uitsluiting van reactieve aanvallen als oorzaak van de aanvallen van epilepsie, is medische

beeldvorming de volgende diagnostische stap. Indicaties voor het uitvoeren van een MRI scan na het

uitsluiten van reactieve aanvallen worden weergegeven in tabel 4. Om intracraniale tumoren te

diagnosticeren genieten computer tomografie (CT) en MRI de voorkeur. Indien het aankomt op het

visualiseren van de hersenen en aandoeningen in de hersenen wordt MRI als superieur gezien. Dus

om een structurele oorzaak te identificeren, is het uitvoeren van medische beeldvorming noodzakelijk.

Indien er geen abnormaliteiten zijn op het neurologisch onderzoek, is het aan te raden bepaalde

regio’s in de hersenen, namelijk de olfactorische bulbus en de frontale en piriforme lobben, goed te

evalueren. Indien er zich namelijk een focaal letsel in een van deze regio’s bevindt, is het neurologisch

onderzoek niet afwijkend. Zoals eerder gezegd hebben de meest voorkomende tumoren juist de

voorkeur voor deze regio’s, wat dus het belang van MRI nog meer benadrukt. In tabel 3 zijn de

karakteristieken op MRI beelden van de meest voorkomende hersentumoren opgesomd. Medische

beeldvorming kan een meerwaarde zijn bij het evalueren van inflammatoire ziekten als onderliggende

oorzaak van de epileptische aanval. Zo zal er bij de meeste honden met GME een massa met

verhoogd contrast te zien zijn op MRI of CT. Het is echter niet altijd mogelijk een definitieve diagnose

te stellen op basis van CT of MRI, daar verschillende inflammatoire en niet-inflammatoire ziekten een

gelijkend beeld kunnen geven. (Thomas, 1996; Thomas, 1999; Kraft en Gavin, 1999; Wisner et al.,

2011; Moore, 2013; Berendt et al., 2015; De Risio et al., 2015).

Tabel 5: Karakteristieken van de meest voorkomende tumoren op MRI beeld (Naar: Wisner et al., 2011)

Vorm T1-

gewogen

beeld

T2-gewogen

beeld

Oedeem

rond de

tumor

Intra-tumorale

bloeding

Versterkt

beeld na

contrast-

toediening

Astrocytoom Sferisch of

onregelmatig

Mild tot

matig hypo-

intens

Matig hyper-

intens

Variabel,

maar

meestal

minimaal

tot matig

Kan voorkomen

in hooggradige

astrocytomen

Hoger

naarmate

hogere

graad

9

Tabel 3 (vervolg): Karakteristieken van de meest voorkomende tumoren op MRI beeld (Naar: Wisner et al., 2011)

Vorm T1-

gewogen

beeld

T2-gewogen

beeld

Oedeem

rond de

tumor

Intra-tumorale

bloeding

Versterkt

beeld na

contrast-

toediening

Oligodendro-

glioom

Globulair tot

onregelmatig

Matig hypo-

intens

Aanmerkelijk

hyper-intens

Minimaal

tot matig

Kan

voorkomen

Erg

variabel,

niet tot

intens en

perifeer of

niet

uniform

Meningioom Globoïd,

plaque vormig

of onregelmatig

Iso-intens,

soms hypo-

of hyper-

intens

70% is hyper-

intens, 30% is

hypo-intens

40% van

de

tumoren

- 60-70%

vertoont

uniform

versterkt

beeld

4.5. CEREBROSPINAAL VOCHT (CSV)

Indicaties voor het uitvoeren van CSV punctie worden weergegeven in tabel 4. CSV analyse kan

gebruikt worden om een structurele epilepsie te diagnosticeren. Indien er na het uitvoeren van het

neurologisch onderzoek gedacht wordt aan een multifocale ziekte of een encefalitis kan CSV een

belangrijke waarde zijn. Er wordt zelfs gezegd dat analyse van CSV de meest belangrijke

diagnostische test is bij dieren waar er een vermoeden is van een inflammatoire ziekte als

onderliggende oorzaak van de aanvallen van epilepsie. Zo zal er gekeken worden naar het totale

celgehalte, het eiwitgehalte en de cytologische karakteristieken, welke vaak een diagnose geven voor

de aanwezigheid van de inflammatoire ziekten. In het geval van GME wordt er een milde tot

aanmerkelijke pleocytose, een matige verhoging van de eiwitten en een aanmerkelijke verhoging van

het albumine in het CSV opgemerkt. Voor het diagnosticeren van hersentumoren is CSV analyse

controversieel. Deze is namelijk vaak abnormaal, maar het leukocyten gehalte is zeer variabel en niet

specifiek voor de diagnose van tumoren. Er wordt dus meestal niet gekozen voor CSV punctie indien

er op CT of MRI een groot vermoeden van een hersentumor is (Moore et al., 1996; Podell, 1996;

Thomas, 1996; Berendt et al., 2015; De Risio et al., 2015; Dewey, 2016).

10

Tabel 4: Indicaties voor het uitvoeren van een MRI scan en routine CSV analyse na uitsluiting van reactieve aanvallen (Naar: De Risio et al., 2015)

Indicaties voor MRI en CSV

Eerste epileptische aanval < 6 maanden of > 6 jaar leeftijd

Abnormaal neurologisch gedrag tussen twee aanvallen welke consistent zijn met een letsel binnen in

de hersenen

Status epilepticus of cluster epilepsie

Voorafgaande diagnose van idiopathische of genetische therapie en geen reactie op monotherapie

van anti-epileptica medicatie aan de hoogste dosis

4.6 HISTOPATHOLOGIE

Indien het gaan om hersentumoren als onderliggende oorzaak van een structurele epilepsie is de

enige definitieve diagnose histopathologisch onderzoek van de hersentumor. Het classificeren van

een hersentumor gebeurt op basis van histologische en cytologische criteria voor het bepalen van het

celtype, de karakteristieken van de groei van de tumor en de mate van differentiatie binnenin de tumor

(LeCouter, 1999).

5. BEHANDELING VAN EPILEPSIE

Het ultieme doel van de behandeling van epilepsie is een aanvalsvrije status zonder te veel

neveneffecten. Echter wordt een aanvalsvrije status bij honden bijna nooit bekomen. Een meer

realistischer doel is het verminderen van de aanvalsfrequentie, aanvalsduur en totaal aantal aanvallen

van epilepsie over een korte periode, met relatief weinig neveneffecten van de anti-epileptica

medicatie en een het realiseren van een zo hoog mogelijke levenskwaliteit voor zowel hond als

eigenaar (Podell, 1996; Bhatti et al., 2015).

5.1. MEDICATIE

Anti-epileptica medicatie heeft het grootste aandeel in de behandeling van epilepsie. Echter is het

soms lastig vast te stellen wanneer er begonnen moet worden met het toedienen van deze medicatie.

Enkele richtlijnen zijn opgesomd in tabel 5. Het is van belang zo vroeg mogelijk de diagnose van

epilepsie te stellen, daar een vroege behandeling meer succesvol is. Medicatie voor de behandeling

van epilepsie heeft als doel de hevigheid, de frequentie en de duur van de aanvallen van epilepsie

terug te dringen. De meest gebruikte lange termijn medicaties welke gegeven worden voor epilepsie

bij de hond zijn fenobarbital, kaliumbromide en imepitoïne. Fenobarbital wordt gegeven in gevallen

van gegeneraliseerde aanvallen van epilepsie, dus indien er convulsies optreden. Tevens kan

fenobarbital gebruikt worden in gevallen van idiopathische epilepsie. Er is echter een nieuwer anti-

epileptica medicijn op de markt voor de behandeling van idiopathische epilepsie, namelijk imepitoïne.

Deze heeft minder ernstige neveneffecten in vergelijking met fenobarbital en zal tevens geen stijging

geven van leverenzymen, welke wel het geval is bij fenobarbital toediening. Kaliumbromide is in de

meeste Europese Unie landen enkel geregistreerd als bijkomende medicatie indien met de andere

11

medicaties geen gewenst effect bekomen wordt. Zo is er bij een slechte aanvalscontrole met

fenobarbital een synergistisch effect indien kaliumbromide wordt toegevoegd, waarbij er een

verbetering is van de aanvalscontrole. Een van de nieuwste anti-epileptica medicatie is levetiracetam.

Deze wordt eveneens gebruikt als bijkomende medicatie indien er een slechte aanvalscontrole is met

een monotherapie van de andere medicaties. Levetiracetam heeft zeer weinig neveneffecten die goed

verdragen worden en is veilig in gebruik. Nadelig is echter wel het korte half leven, waardoor deze

medicatie frequent moet worden gegeven, namelijk drie tot vier keer per dag. Indien er een

aanvalsvrijheid van één tot twee jaar optreedt, kan gedacht worden aan het verlagen en eventueel

stoppen van toedienen van de medicatie. Echter moet men er steeds op bedacht zijn dat de aanvallen

van epilepsie eventueel kunnen terugkeren. Indien men hiervoor kiest is het aangeraden de dosis te

verminderen met 20% per maand. Indien er ernstige neveneffecten optreden, moet er direct gestopt

worden met de toediening van medicatie en is een 24 uurs observatie noodzakelijk (Patterson, 2013;

Bhatti et al., 2015).

Tabel 5: Richtlijnen voor het starten met anti-epileptica medicatie (Naar: Bhatti et al., 2015)

Wanneer beginnen met het toedienen van anti-epileptica?

Indien er twee of meer aanvallen van epilepsie ontstaan binnen een periode van 6 maanden

Bij een status epilepticus of cluster epilepsie

Indien de periode na de epileptische aanval erge symptomen met zich meebrengt (agressie,

blindheid) of langer duren dan 24 uur

Indien de epileptische aanvalsfrequentie of aanvalsduur verhoogt/verlengt en/of erger wordt over de

periode van drie aanvallen

5.2. BEHANDELING VAN INTRACRANIALE TUMOREN

Indien er sprake is van een hersentumor als onderliggende oorzaak van de structurele epilepsie zijn er

verschillende behandelingsopties mogelijk. Zo kan er voor een symptomatische behandeling gekozen

worden om de secundaire effecten die de tumor teweeg brengt, zoals oedeem en verhoogde

intracraniale druk, te reduceren. Hierbij wordt er prednisolone aan een anti-inflammatoire dosis

gegeven om de productie van CSV te verminderen en het oedeem te controleren waarbij er een daling

is van de intracraniale druk. Indien het gaat om gliomen, welke het meest voorkomende type tumoren

zijn bij brachycefale hondenrassen, kan gekozen worden voor radiatietherapie. Dit kan zowel als

primaire therapie en als adjuvant therapie. Het standaard protocol heden ten dage bestaat uit

gefractioneerde dagelijkse dosissen aan 2.5-4 Gy eenmaal daags van maandag tot en met vrijdag

voor drie weken lang. Chemotherapie werd lang als inefficiënt gezien, daar de bloed-hersen-barrière

de meeste chemotherapeutica tegenhield. Echter zijn er recente studies waarbij chemotherapeutica

zoals lomustine en carmustine gebruikt werden voor de effectieve behandeling van intracraniale

gliomen. Oraal lomustine moet dan aan een dosis van 60 mg/m2 elke zes tot acht weken worden

toegediend. Wel moet er wekelijks een bloedonderzoek uitgevoerd worden, daar lomustine een

ernstige neutropenie kan veroorzaken. Tevens is het raadzaam andere medicatie dan fenobarbital te

12

geven als anti-epileptische medicatie, daar lomustine en fenobarbital dezelfde hepatische

microsomale enzymen nodig hebben waardoor er een verminderd effect kan optreden van de

fenobarbital activiteit bij gelijktijdige toediening van lomustine. Daarnaast is er nog de mogelijkheid tot

chirurgische resectie van de hersentumor. Dit wordt voornamelijk gedaan indien het om meningiomen

gaat (Moore et al., 1996; Brearley et al., 1999; LeCouteur, 1999; Rossmeisl, 2014; Dewey, 2016).

5.3 BEHANDELING VAN GRANULOMATEUZE MENINGOENCEFALITIS (GME)

Voor de behandeling van GME wordt meestal gekozen voor een immunosuppressieve dosis van

prednisolone aan 1-2mg/kg/dag waarbij gradueel een dosisverlaging wordt gestart tot op het niveau

van een onderhoudsdosis. Deze moet vaak levenslang gegeven worden. Indien deze therapie niet

voldoende effect teweeg brengt, kan er gekozen worden voor radiatietherapie, welke een goede

uitkomst bracht bij enkele honden (Sison et al., 1989; Thomas, 1996; Dewey, 2016).

6. PROGNOSE

Zoals eerder gezegd is het doel van de behandeling van epilepsie een aanvalsvrije status zonder te

veel neveneffecten. Er moet echter vooraf goed gesproken worden met de eigenaren over de

verwachtingen van de therapie. Het is namelijk zo dat controle van de epilepsie niet gelijk staat aan

eliminatie van de epilepsie. Realistisch gezien is het doel van de therapie een verlaging van de

aanvalsfrequentie en –duur, de hevigheid van de aanvallen van epilepsie en de periode na de

aanvallen van epilepsie, evenals het verlengen van de periode tussen twee aanvallen van epilepsie.

Bovendien moet er aan de eigenaren gezegd worden dat het vaak een levenslange, dagelijkse

therapie betreft met geregelde controles. Indien het intracraniale tumoren betreft is de algemene

prognose bij dieren die enkel behandeld worden met een symptomatische therapie, zoals

prednisolone, erg slecht. De meeste dieren worden dan ook vaak geëuthanaseerd omwille van de

verslechterde neurologische symptomen binnen één tot vier maanden van de initiële presentatie. De

prognose van hersentumoren is zeer variabel. Indien het een meningioom betreft welke chirurgisch

verwijderd kan worden, is de prognose beter in vergelijking met andere tumoren. Echter zijn

meningiomen bij de hond, in tegenstelling tot de kat, vaak niet zo makkelijk te verwijderen. De

prognose van hersentumoren welke behandeld werden met radiatietherapie, zijn eveneens zeer

variabel. De prognose kan namelijk variëren van vijf tot 23.3 maanden afhankelijk van de studie.

Gliomen hebben vaak een slechte prognose, daar deze vrijwel niet chirurgisch te verwijderen zijn.

Recente studies waarbij gliomen behandeld werden met chemotherapeutica zoals lomustine, gaven

een prognose van zeven tot elf maanden (Moore et al., 1996; LeCouteur, 1999). Deze behandeling is

een belangrijke nieuwe stap, daar behandeling met radiatietherapie maar een overlevingsduur van

gemiddeld zes maanden zou bedragen. De prognose van GME is gereserveerd, maar door verbeterde

behandelingen wel beter dan vroeger. De prognose is afhankelijk van het type GME, daar de

overlevingsduur voor een focale GME hoger is, namelijk 114 dagen, in vergelijking met de multifocale

vorm van GME, namelijk acht dagen (Podell, 1996; Bhatti et al., 2015; Dewey, 2016).

13

CASUSDEEL

1. ANAMNESE

Een achtjarige, vrouwelijk gecastreerde Franse Bulldog kwam op spoedconsultatie op de Faculteit

Diergeneeskunde te Merelbeke. Volgens de eigenaar heeft de hond vijf dagen geleden twee

aanvallen van epilepsie gedaan binnen 24 uur. Drie dagen geleden heeft de hond nogmaals een

aanval van epilepsie gedaan, evenals één aanval van epilepsie twee dagen geleden. Voordat deze

aanvallen ontstonden zijn er nooit problemen met de hond geweest. De aanvallen van epilepsie waren

gegeneraliseerd, met convulsies en met de aanwezigheid van autonome activiteit zoals speekselen.

De aanvallen duurden gemiddeld één minuut. Voorafgaand aan de aanvallen van epilepsie vertoonde

de hond een afwezig gedrag wat gepaard ging met trillen. Na de aanvallen van epilepsie was de hond

rustiger dan normaal en heel hongerig. Aangezien de aanvallen van epilepsie regelmatig

terugkwamen zijn de eigenaren naar de eigen dierenarts gegaan de dag voorafgaand aan deze

consultatie. Bij dit bezoek is imepitoïne opgestart aan een dosis van 100mg twee maal daags (= 10

mg/kg bid). Tevens was het de eigenaar opgevallen dat de hond de laatste twee dagen erg suf was en

niet meer wilde eten.

2. KLINISCH EN NEUROLOGISCH ONDERZOEK

Op klinisch onderzoek bleek de hond agressief en dus moeilijk te onderzoeken. Afwijkingen op klinisch

onderzoek waren een hijgende of hyperventilerende ademhaling, een temperatuur van 39.1°C en een

capillaire vullingstijd van minder dan één seconde. Echter zou dit ook te wijten kunnen zijn geweest

aan stress van de consultatie. Verder waren er geen abnormaliteiten bij het algemeen klinisch

onderzoek. Er is ook een neurologisch onderzoek uitgevoerd. Hierop waren er ook geen

abnormaliteiten gevonden.

3. BLOEDONDERZOEK

Er is diezelfde dag een bloedonderzoek uitgevoerd, zowel de hematologie, biochemie als het

ionogram zijn getest. Dit bloedonderzoek is uitgevoerd om eventuele metabole of toxische oorzaken

op te sporen die ten grondslag kunnen liggen aan de aanvallen van epilepsie. Op de hematologie

waren er kleine afwijkingen te zien aangaande de lymfocyten en eosinofielen, welke echter niet van

significante betekenis waren. Op de biochemie en het ionogram zijn geen abnormaliteiten gevonden.

4. MEDISCHE BEELDVORMING

Er is diezelfde dag een MRI genomen van de hersenen om een structurele oorzaak op te sporen.

Hiervoor is de hond onder anesthesie gebracht. De anesthesie bestond als premedicatie uit 0.01

mg/kg dexmedetomidine (0.5 mg/ml) en 0.2 mg/kg butorfanol (10 mg/ml), als inductie 4 mg/kg propofol

(10 mg/ml) en als onderhoud uit isofluraan gasanesthesie. Op de MRI beelden (figuur 1-6) was te zien

dat er sprake was van een goed afgelijnde structuur, welke de ruimte van de linker lobus pariëtalis,

occipitalis en temporalis innam. Op het T2-gewogen spin-echo en FLAIR beeld was er een mild

heterogeen, maar voornamelijk hyper-intens beeld te zien. Op het T1-gewogen spin echo beeld werd

14

er een hypo-intens beeld gezien. Deze innemende structuur bleek een ernstig massa effect te geven

met deviatie van de falx cerebri en lokale compressie en deviatie van het linker laterale ventrikel.

Tevens was te zien dat er een grote hoeveelheid oedeem aanwezig was rond de innemende

structuur. Op deze beelden is een tentoriale cerebellaire hernia of deviatie niet volledig uit te sluiten.

Differentiaal diagnostisch kon er bij deze beelden nog gedacht worden aan een GME of een abces.

Een abces was echter minder waarschijnlijk afgaande op de anamnese en het klinisch onderzoek,

maar kon niet volledig uitgesloten worden.

Figuur 4: FLAIR beeld ter hoogte van de temporale/pariëtale lob. In deze regio is een hyper-intense structuur zichtbaar (1) met oedeem errond (Bron: Vakgroep Medische

Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie

van de Kleine Huisdieren).

Figuur 2: Transversaal T2-gewogen spin echo beeld rostraal van de bulla ter hoogte van de temporale/pariëtale lob. Er is oedeem te zien wat zich uitstrekt tot de piriforme lob (1) (Bron: Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en

Orthopedie van de Kleine Huisdieren).

Figuur 3: Dorsaal T2-gewogen spin echo beeld ter hoogte van de occipitale lob. Er is massa effect te zien, waardoor de falx cerebri naar de zijkant wordt geduwd en niet meer mooi in het midden is gelegen (1). Tevens is er een lokale compressie en deviatie te zien van het linker laterale ventrikel (2) (Bron: Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren).

Figuur 4: Sagittaal T2-gewogen spin echo beeld. Er is hier een hyper-intense structuur te zien ter hoogte van de occipitale lob (1) (Bron: Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren).

15

5. DIAGNOSE

Het betrof in deze casus een structurele epilepsie. Een sterke suggestie als onderliggende oorzaak

voor deze structurele epilepsie betrof hier een intracraniale neoplasie, van het glioom type, gelegen in

de linker occipitaal-temporaal regio.

6. THERAPIE

Gezien de slechte prognose van intracraniale tumoren werd na overleg met de eigenaren besloten de

hond te euthanaseren.

Figuur 6: Sagittaal T1-gewogen spin echobeeld na contrast toediening. Hier is de massa ter hoogte van de occipitale lob extra goed afgelijnd (1) (Bron: Vakgroep Medische

Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren).

Figuur 5: Sagittaal T1-gewogen spin echo beeld voor contrast. Ter hoogte van de occipitale lob is een hypo-intense, vocht rijke structuur te zien (1) (Bron: Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en

Orthopedie van de Kleine Huisdieren).

16

BESPREKING

Deze casus betrof een structurele epilepsie bij een Franse Bulldog. Epilepsie wordt gedefinieerd als

een syndroom waarbij een abnormaliteit in de thalamocortex wordt gekenmerkt door herhaalde

aanvallen van epilepsie. Een intracraniale oorzaak is dus de reden van de epilepsie. Epilepsie wordt

ook wel gedefinieerd als minimaal twee niet uitgelokte aanvallen van epilepsie waartussen minimaal

een periode van 24 uur zit waar er geen aanvallen van epilepsie gedaan worden. Indien er meer dan

twee aanvallen van epilepsie gebeuren binnen 24 uur is er sprake van een cluster epilepsie (Moore,

2013; Patterson, 2014; Berendt et al., 2015). In deze casus kwam uit de anamnese naar voren dat de

hond twee aanvallen van epilepsie op één dag, evenals meerdere opeenvolgende dagen minimaal

één epileptische aanval gedaan had. Hier was er dus sprake van een cluster epilepsie. In de

anamnese werd tevens gesproken over aanvallen van epilepsie waarin verschillende fasen te

onderscheiden waren. Zo was er een fase voorafgaand aan de aanvallen van epilepsie met het

voorkomen van afwezig gedrag en trillen. De epileptische aanval zelf duurde gemiddeld één minuut en

de fase na de epileptische aanval werd gekenmerkt door een rustigere en hongerigere hond. Al deze

kenmerken passen in het verhaal van het syndroom epilepsie, dus kan er in deze casus met veel

zekerheid uitgegaan worden dat de hond aan epilepsie leed (Redding en Prynn, 1968; Redding,

1969a,b; Kay, 1974; Hoerelein, 1978; Berendt et al., 2015). Echter is epilepsie nog geen diagnose op

zich. Er bestaan namelijk meerdere types epilepsie en het is belangrijk het juiste type te

diagnosticeren met het oog op de behandeling en de prognose. In de literatuur wordt onderscheid

gemaakt tussen idiopathische of genetische epilepsie, structurele epilepsie en cryptogene epilepsie.

Er is nog een vierde vorm welke reactieve aanvallen wordt genoemd. Dit is echter geen onderdeel van

het syndroom epilepsie, daar de onderliggende oorzaak extra-craniaal gevonden wordt (Podell, 1999;

Zimmermann et al., 2009; Moore, 2013; Berendt et al., 2015; De Risio et al., 2015). Om een

onderscheid te maken tussen de verschillende types epilepsie is een grondige anamnese, klinisch en

neurologisch onderzoek van groot belang. Om tot een juiste diagnose te komen van het type epilepsie

is het in de anamnese belangrijk te vragen naar de frequentie, het verloop en de tijdsduur van de

aanvallen van epilepsie om te kunnen classificeren of het een echte epilepsie betreft (Podell, 1996;

Berendt et al., 2015). Zoals al gezegd is dat in deze casus het geval. Tevens is de leeftijd van het

ontstaan van de eerste aanvallen van epilepsie van grote waarde in het differentiëren tussen de

verschillende types epilepsie. Zo wordt een idiopathische of genetische epilepsie voornamelijk gezien

bij honden tussen zes maanden en zes jaar leeftijd. Indien het oudere honden betreft, ouder dan zes

jaar, wordt de diagnose van een structurele epilepsie aannemelijker (Moore, 2013; De Risio et al.,

2015). Echter is diagnose op basis van anamnese niet genoeg. Een uitgebreid klinisch en

neurologisch onderzoek is noodzakelijk om te kunnen differentiëren tussen de types epilepsie. Indien

het klinisch onderzoek abnormaal is, wordt vaak gedacht aan reactieve aanvallen in plaats van

epilepsie. De extra-craniale oorzaken voor reactieve aanvallen zijn van metabole of toxische aard.

Klinische symptomen die met deze oorzaken gepaard gaan kunnen op het klinisch onderzoek naar

voren komen. Echter moet er bijkomend bloedonderzoek uitgevoerd worden voor de definitieve

diagnose van reactieve aanvallen (Podell, 1996; LeCouteur, 1999; Moore, 2013; Berendt et al., 2015;

De Risio et al., 2015). In deze casus betrof het een relatief normaal klinisch onderzoek, evenals een

17

bloedonderzoek welke niet significante abnormaliteiten bevatte. Zo konden reactieve aanvallen als

oorzaak van de aanvallen van epilepsie uitgesloten worden. Om een onderscheid te maken tussen de

drie ware types epilepsie is het noodzakelijk een uitgebreid neurologisch onderzoek uit te voeren.

Indien het een idiopathische of genetische epilepsie betreft is het neurologisch onderzoek niet

afwijkend. Bij structurele epilepsie daarentegen zijn de dieren tussen twee aanvallen van epilepsie

meestal niet neurologisch in orde, wat een afwijkend neurologisch onderzoek geeft (Moore, 2013;

Berendt et al., 2015; De Risio et al., 2015). In deze casus betrof het een normaal neurologisch

onderzoek. Echter was de hond al acht jaar toen de eerste epileptische aanval plaatsvond. Dit geeft

een tegenstrijdigheid met de eerdere uitleg. Daar de hond al acht jaar was toen de eerste epileptische

aanval plaatsvond, zou er eerder gedacht worden aan een structurele epilepsie. Echter door een

normaal neurologisch onderzoek werd deze gedachte niet bevestigd. Dit gezegd hebbende, hoeft een

normaal neurologisch onderzoek geen uitsluiting van structurele epilepsie te geven. Focale letsels

aanwezig in de olfactorische bulbus of de frontale en piriforme lobben resulteren namelijk in aanvallen

van epilepsie zonder andere neurologische symptomen. Letsels in deze regio’s geven dus ook een

normaal neurologisch onderzoek. Vandaar dat het noodzakelijk is bijkomende onderzoeken uit te

voeren om een onderscheid te maken tussen idiopathische of genetische epilepsie en structurele

epilepsie waar het een normaal neurologisch onderzoek betreft (Moore, 2013; Berendt et al., 2015; De

Risio et al., 2015; Dewey, 2016). Bijkomende onderzoeken zijn medische beeldvorming of

cerebrospinaal vocht punctie. Medische beeldvorming is van significante waarde om een structurele

oorzaak te identificeren in de hersenen. Magnetische resonance imaging (MRI) wordt hierin als

superieur ervaren. Dit is inderdaad ook de volgende stap in deze casus geweest. Deze

beeldvormingstechniek kan gebruikt worden om hersentumoren of de aanwezigheid van inflammatoire

ziekten te diagnosticeren (Thomas, 1996; Thomas, 1999; Kraft en Gavin, 1999; Wisner et al., 2011;

Moore, 2013; Berendt et al., 2015; De Risio et al., 2015). De meest voorkomende hersentumoren bij

honden zijn meningiomen en gliomen, waaronder de astrocytomen en oligodendrogliomen vallen. Het

is uit verschillende studies gebleken dat aanvallen van epilepsie het eerste symptoom kunnen zijn bij

de aanwezigheid van een intracraniale tumor. Vandaar dat het belangrijk is deze diagnose in het

achterhoofd te houden indien het gaat om epilepsie. De meest voorkomende hersentumor, het

meningioom, wordt het meest waargenomen in dolichocefale hondenrassen zoals de Duitse Herder en

Collies. Gliomen worden echter het meest waargenomen in brachycefale hondenrassen zoals de

Boxer, Boston Terriër en de Franse Bulldog. Tevens worden tumoren meer waargenomen bij oudere

honden, meestal vanaf een gemiddelde leeftijd van negen jaar (Foster et al., 1988; Moore et al., 1996;

Park, 2003; Snyder et al., 2006; Schwartz et al., 2011; Wisner et al., 2011; Song et al., 2013; De Risio

et al., 2015; Dewey, 2016). Daar het in deze casus een Franse Bulldog van acht jaar betrof, was een

structurele epilepsie ten gevolge van een intracraniale tumor hoogstwaarschijnlijk. Daar er bij de

Franse Bulldog eerder gliomen voorkomen moest er naar de karakteristieken voor astrocytomen en

oligodendrogliomen op MRI gekeken worden. Zo is bij gliomen op MRI het T1-gewogen spin echo

beeld mild tot matig hypo-intens en het T2-gewogen spin echo beeld matig tot aanmerkelijk hyper-

intens. Dit in tegenstelling tot meningiomen, waarbij het T1-gewogen spin echo beeld meestal iso-

intens is en het T2-gewogen spin echo beeld zowel hyper-intens als hypo-intens kan zijn (Wisner et

18

al., 2011). Op de MRI beelden in deze casus werd er op het T1-gewogen spin echo beeld een hypo-

intens beeld en op het T2-gewogen spin echo beeld een mild hyper-intens beeld gezien. Deze

beelden kwamen dus overeen met de karakteristieken van een intracraniale tumor van het glioom

type. De tumor was gelegen in de linker lobus pariëtalis, occipitalis en temporalis. Deze regio verklaart

echter niet het normaal neurologisch onderzoek, daar deze meestal enkel normaal is indien de tumor

gelegen is in de regio van de olfactorische bulbus, de frontale en piriforme lobben (Moore et al., 2013;

De Risio et al., 2015). Differentiaal diagnostisch kon er in deze casus nog gedacht worden aan een

granulomateuze meningo-encefalitis (GME). GME wordt vaak naast de aanvallen van epilepsie

vergezeld door andere neurologische symptomen zoals gangabnormaliteiten en vestibulaire

problemen. Echter indien het een focale vorm van GME betreft kunnen aanvallen van epilepsie het

hoofdsymptoom zijn en gelijkt de presentatie erg op deze van intracraniale tumoren (Thomas, 1996;

Thomas, 1999). MRI kan een meerwaarde zijn in het evalueren van GME als onderliggende oorzaak

van de aanvallen van epilepsie. Echter zal een GME en een niet-inflammatoire ziekte een gelijkend

beeld kunnen geven, waardoor er geen definitieve diagnose gemaakt kan worden. Dit kan enkel

indien er cerebrospinaal vocht (CSV) punctie wordt uitgevoerd. Indien het een GME betreft wordt er in

het CSV een aanmerkelijke pleocytose, een matige verhoging van eiwitten en een aanmerkelijke

verhoging van het albumine gezien (Podell, 1996; Thomas, 1996; Thomas, 1999; De Risio et al.,

2015; Dewey, 2016). In deze casus kon echter een tentoriale hernia niet worden uitgesloten, evenals

was er een sterk vermoeden van een intracraniale tumor als diagnose van de aanvallen van epilepsie.

Hierdoor is er geen CSV punctie uitgevoerd. Er werd bij deze hond dus een diagnose van structurele

epilepsie ten gevolge van een intracraniale tumor, waarschijnlijk van het glioom type, vastgesteld. Om

een definitieve diagnose van het type tumor vast te stellen moet er histopathologie op gebeuren

(LeCouter, 1999). Dit is in deze casus echter niet gebeurd, waardoor het blijft bij een

waarschijnlijkheidsdiagnose van een intracraniaal glioom gelegen in de linker occipitaal-temporaal

regio. Naar behandeling van aanvallen van epilepsie toe is medicatie de voor de hand liggende optie.

De hond in deze casus kreeg imepitoïne als anti-epileptische medicatie. Echter is imepitoïne een

medicijn welke werkt tegen idiopathische epilepsie. Daar het hier geen idiopathische maar structurele

epilepsie betreft zal imepitoïne weinig verbetering geven van de aanvallen van epilepsie (Patterson,

2013; Bhatti et al., 2015). Voor de behandeling van intracraniale tumoren zijn er meerdere opties. Zo

kan er voor een symptomatische therapie met prednisolone gekozen worden. Echter worden hiermee

enkel de secundaire effecten, zoals oedeem en verhoogde craniale druk aangepakt. Hierdoor is de

overlevingsduur zeer beperkt, waarbij dieren binnen één tot vier maanden worden geëuthanaseerd

omwille van de verslechtering van de neurologische symptomen (Moore et al., 1996; Rossmeisl, 2014;

Dewey, 2016). Daar het hier om een tumor van het glioom type gaat, kan er gekozen worden voor

radiatietherapie of chemotherapie. Als chemotherapeutica kan er gekozen worden voor lomustine of

carmustine. Deze zijn effectief gebleken voor de behandeling van intracraniale tumoren van het glioom

type. Prognostisch gezien is het beter voor chemotherapie te kiezen, daar dit een overlevingsduur

geeft van zeven tot elf maanden. Radiatietherapie daarentegen heeft een overlevingsduur van

gemiddeld zes maanden (Brearley, 1999; Rosmeisl, 2014; Dewey, 2016). Indien men denkt aan

chirurgisch ingrijpen, wordt dit meestal gedaan bij goede verwijderbare meningiomen (Moore et al.,

19

1996; Dewey, 2016). Daar het in deze casus hoogstwaarschijnlijk een glioom betrof was dit geen

behandelingsoptie. Echter gezien de slechte prognose van gemiddeld zes tot elf maanden, afhankelijk

van de behandelingsoptie, werd er na overleg met de eigenaren in deze casus besloten de hond te

euthanaseren.

Belangrijk uit deze casus is te leren dat het belangrijk is een snelle en goede diagnose van epilepsie

te stellen. Informatie verkregen uit de anamnese, leeftijd waarop de eerste aanvallen van epilepsie

beginnen, klinisch en neurologisch onderzoek zijn belangrijk om al in bepaalde richting van de

oorzaak van de aanvallen van epilepsie te denken. Echter moet ingezien worden dat een normaal

neurologisch onderzoek een onderliggende structurele oorzaak niet uitsluit. Daarom is het belang van

bijkomende medische beeldvorming des te groter. Hierop kunnen eventuele structurele oorzaken,

zoals tumoren of inflammatoire ziekten gediagnosticeerd worden. Daarnaast is de diagnose van het

type epilepsie belangrijk naar de diagnose en prognose toe. Idiopathische of genetische epilepsie

wordt meestal onder controle gehouden met anti-epileptische medicatie en heeft een redelijk goede

prognose indien de epilepsie goed gecontroleerd is. Structurele epilepsie daarentegen heeft een

slechtere prognose en eindigt jammer genoeg vaak in euthanasie, zo ook in deze casus.

20

REFERENTIES

Berendt M., Farquhar R.G., Mandigers P.J.J., Pakozdy A., Bhatti S.F.M., De Risio L., Fisher A., Long

S., Matiasek K., Muñana K., Patterson E.E., Penderis J., Platt S., Podell M., Potschka H.,

Batlle Pumarola M., Rusbridge C., Sein V.M., Tipold A., Volk H.A. (2015). International

veterinary epilepsy task force consensus report on epilepsy definition, classification and

terminology in companion animals. BMC Veterinary Research 11:148, p.1-11.

Bhatti S.F.M., De Risio L., Muñana K., Penderis J., Stein V.M., Tipold A., Berendt M., Farquhar R.G.,

Fisher A., Long S., Löscher W., Mandigers P.J.J., Matiasek K., Pakozdy A., Patterson E.E.,

Platt S., Podell M., Potschka H., Rusbridge C., Volk H.A. (2015). International veterinary

epilepsy task force consensus proposal: medical treatment of canine epilepsy in Europe

11:176, p.1-16.

Brearley M.J., Jeffery N.D., Phillips S.M., Dennis R. (1999). Hypofractionated Radiation Therapy of

Brain Masses in Dogs: A Retrospective Analysis of Survival of 83 Cases (1991-1996). Journal

of Veterinary Internal Medicine 13, p.408-4012.

De Risio L., Bhatti S., Muñana K., Penderis J., Stein V., Tipold A., Berendt M., Farquhar R., Fisher A.,

Long S., Mandigers P.J.J., Matiasek K., Packer R.M.A., Pakozdy A., Patterson N., Platt S.,

Podell M., Potschka H. Pumarola Batlle M., Rusbridge C., Volk H.A. (2015). International

veterinary epilepsy task force consensus proposal: diagnostic approach to epilepsy in dogs.

BMC Veterinary Research 11:182, p.1-11.

Dewey C.W. (2016). Encephalopathies: Disorders of the Brain. In: Dewey C.W., Da Costa R.C. (ed):

Practical Guide to Canine and Feline Neurology. John Wiley and Sons, Iowa, p.141-236.

Foster E.S., Carrillo J.M., Patnaik A.K. (1988). Clinical Signs of Tumors Affecting the Rostral

Cerebrum in 43 Dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 2, p.71-74.

Hoerlein B.F. (1978). The brain and related disorders. In: Hoerlein B.F. (ed): Canine neurology:

diagnosis and treatment. W.B. Saunders Company, 3rd

edition, Philadelphia, p.621-646.

Kay W. (1974). Epilepsy. In: Kirk R.W. (ed.): Current Veterinary Therapy V. W.B. Saunders Co.,

Philadelphia, p.686.

Kraft S.L., Gavin P.R. (1999). Intracranial neoplasia. Clinical Techniques in Small Animal Practice 14,

p.112-123.

LeCouteur R.A. (1999). Current concepts in the diagnosis and treatment of brain tumours in dogs and

cats. Journal of Small Animal Practice 40, p.411-416.

Moore M.P., Bagley R.S., Harrington M.L., Gavin P.R. (1996). Intracranial tumors. In: Intracranial

disease. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 26, p.759-777.

21

Moore S. (2013). A clinical and diagnostic approach to the patient with seizures. Topics in Companion

Animal Medicine 28, p.46-50.

Park C-H. (2003). Oligodendroglioma in a French Bulldog. Journal of Veterinary Science 4, p.195-

197.

Patterson E.E. (2013). Epileptogenesis and Companion Animals. Topics in Companion Animal

Medicine 28, p.42-45.

Patterson E.E. (2014). Status Epilepticus and Cluster Seizures. Veterinary Clinical Small Animals 44,

p.1103-1112.

Podell M., Fenner W.R., Powers J.D. (1995). Seizure classification in dogs from a nonreferral-based

population. Journal of American Veterinary Medicine Association 206, p.1721-1728.

Podell M. (1996). Seizures in dogs. In: Intracranial disease. Veterinary Clinics of North America: Small

Animal Practice 26, p.779-809.

Podell M. (1999). Epilepsy and Seizure Classification: A Lesson from Leonardo. Journal of Veterinary

Internal Medicine 13, p.3-4.

Redding R.W. and Prynn R.B. (1968). Seizures. In: Kirk R.W. (ed.): Current Veterinary Therapy III.

W.B. Saunders Co., Philadelphia, p.463.

Redding R.W. (1969a). Seizures, differential diagnosis, and therapy. Norden News 44, p.26.

Redding R.W. (1969b). Diagnosis and therapy of seizures. Journal of the American Animal Hospital

Association 5, p.79.

Rossmeisl J.H. (2014). New Treatment Modalities for Brain Tumors in Dogs and Cats. Veterinary

Clinics of Small Animals 44, p.1013-1038.

Schwartz M., Lamb C.R., Brodbelt D.C., Volk H.A. (2011). Canine intracranial neoplasia: clinical risk

factors for development of epileptic seizures. Journal of Small Animal Practice 52, p.632-637.

Sisson A.F., LeCouteur S.W., Glllette E.L. (1989). Radiation therapy of granulomatous

meningoencephalomyelitis in dogs. Proc 7th ACVIM Forum, San Diego, CA 7, p.26.

Snyder J.M., Shofer F.S., Van Wilke T.J., Massicotte C. (2006). Canine Intracranial Primary

Neoplasia: 173 Cases (1986-2003). Journal of Veterinary Internal Medicine 20, p.669-675.

Song R.B., Vite C.H., Bradley C.W., Cross J.R. (2013). Postmortem Evaluation of 435 Cases of

Intracranial Neoplasia in Dogs and Relationship of Neoplasm with Breed, Age, and Body

Weight. Journal of Veterinary Internal Medicine 27, p.1143-1152.

Tipold A. (1995). Diagnosis of inflammatory and infectious diseases of the central nervous system in

dogs: a retrospective study. Journal of Veterinary Internal Medicine 9, p.304-314.

22

Thomas W.B. (1996). Inflammatory Diseases of the Central Nervous System in Dogs. Clinical

Techniques in Small Animal Practice 13, p.167-178.

Thomas W.B. (1999). Nonneoplastic Disorders of the Brain. Clinical Techniques in Small Animal

Practice 14, p.125-147.

Wisner E.R., Dickinson P.J., Higgins R.J. (2011). Magnetic Resonance Imaging Features of Canine

Intracranial Neoplasia. Veterinary Radiology and Ultrasound 52, p.S52-S61.

Zimmermann R., Húlsmeyer V.I., Sauter-Louis C., Fischer A. (2009). Status Epilepticus and Epileptic

Seizures in Dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 23, p.970-976.

ECTOPISCH SCHILDKLIERCARCINOMA BIJ DE HOND: DIAGNOSE …

Documents

Transcript of ECTOPISCH SCHILDKLIERCARCINOMA BIJ DE HOND: DIAGNOSE …