TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld...

82
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2014 2015 TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA AANRIJDING door Caroline VAN MEENEN Promotor: Dierenarts E. Van der Vekens Klinische casusbespreking in Medepromotor: Prof. Dr. J. Saunders het kader van de Masterproef © 2015 Caroline Van Meenen

Transcript of TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld...

Page 1: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014 – 2015

TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA AANRIJDING

door

Caroline VAN MEENEN

Promotor: Dierenarts E. Van der Vekens Klinische casusbespreking in

Medepromotor: Prof. Dr. J. Saunders het kader van de Masterproef

© 2015 Caroline Van Meenen

Page 2: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende
Page 3: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

Page 4: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014 – 2015

TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA AANRIJDING

door

Caroline VAN MEENEN

Promotor: Dierenarts E. Van der Vekens Klinische casusbespreking in

Medepromotor: Prof. Dr. J. Saunders het kader van de Masterproef

© 2015 Caroline Van Meenen

Page 5: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

VOORWOORD

Zonder hulp van een aantal mensen was het uiteraard niet mogelijk geweest deze literatuurstudie tot

een goed einde te brengen.

Mijn bijzondere dank gaat dan ook vooreerst naar mijn promotor Dierenarts E. Van der Vekens die zo

vriendelijk was om mij met raad en daad bij te staan bij het tot stand komen van deze studie. Haar

inzicht en kennis in de medische beeldvorming waren van onschatbare waarde. Tevens wil ik mijn

medepromotor Prof.Dr. J. Saunders bedanken voor zijn advies.

En tot slot een dankwoord aan mijn ouders. Zij hebben mij niet alleen al die jaren gesteund in mijn

studies, zij hebben ook een belangrijke bijdrage geleverd aan de realisatie van deze masterproef.

Page 6: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

VOORBLAD TITELBLAD VOORWOORD INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING ............................................................................................................................................................................................................ 1

INLEIDING ...................................................................................................................................................................................................................... 2

1. LITERATUURSTUDIE ................................................................................................................................................................................................ 3

1.1 Anatomie van de pleurale ruimte ........................................................................................................................................................................ 3

1.2. Fysiologie van de ademhaling ............................................................................................................................................................................ 3

1.3. Pathofysiologie ................................................................................................................................................................................................... 4

1.4. Pneumothorax bij de hond ................................................................................................................................................................................. 5

1.4.1. Gesloten pneumothorax ............................................................................................................................................................................ 6

1.4.1.1. Traumatisch ...................................................................................................................................................................................... 6

1.4.1.2. Iatrogeen ........................................................................................................................................................................................... 7

1.4.1.3. Spontaan ........................................................................................................................................................................................... 7

1.4.2. Open pneumothorax .................................................................................................................................................................................. 8

1.4.2.1. Traumatisch ...................................................................................................................................................................................... 9

1.4.2.2. Iatrogeen ........................................................................................................................................................................................... 9

1.4.3. Tensiepneumothorax ................................................................................................................................................................................. 9

1.5. Diagnose .......................................................................................................................................................................................................... 10

1.5.1 Klinische presentatie ................................................................................................................................................................................ 10

1.5.2. Radiografie van de thorax ....................................................................................................................................................................... 11

1.5.2.1. Anatomie van de thorax .................................................................................................................................................................. 11

1.5.2.3. De pleurale holte ............................................................................................................................................................................. 11

1.5.2.4. Het longparenchym ......................................................................................................................................................................... 12

1.5.2.5. Het mediastinum ............................................................................................................................................................................. 13

1.5.2.6. Radiografisch overzicht normale thorax bij de hond ...................................................................................................................... 13

1.5.2.7. Radiografische diagnose van pneumothorax ................................................................................................................................. 14

1.6. Behandeling...................................................................................................................................................................................................... 18

1.6.1. Zuurstofsupplementatie ........................................................................................................................................................................... 18

1.6.2. Thoracocenthese ..................................................................................................................................................................................... 18

1.6.3. Thoracostomie ......................................................................................................................................................................................... 19

1.7. Prognose .......................................................................................................................................................................................................... 22

2. CASUISTIEK ............................................................................................................................................................................................................. 23

2.1. Signalement...................................................................................................................................................................................................... 23

2.2. Anamnese ........................................................................................................................................................................................................ 23

2.3. Dag 1 ................................................................................................................................................................................................................ 23

2.3.1. Klinisch onderzoek .................................................................................................................................................................................. 23

2.3.2. Medische beeldvorming ........................................................................................................................................................................... 23

2.3.3. Diagnose .................................................................................................................................................................................................. 24

2.3.4. Therapie ................................................................................................................................................................................................... 25

2.4. Dag 2 ................................................................................................................................................................................................................ 25

2.4.1. Klinisch onderzoek .................................................................................................................................................................................. 25

2.4.2. Medische beeldvorming ........................................................................................................................................................................... 25

2.4.3. Diagnose .................................................................................................................................................................................................. 26

2.4.4. Therapie ................................................................................................................................................................................................... 26

2.5. Dag 3 ................................................................................................................................................................................................................ 26

2.5.1. Klinisch onderzoek .................................................................................................................................................................................. 26

2.5.2. Therapie en advies .................................................................................................................................................................................. 26

DISCUSSIE ................................................................................................................................................................................................................... 27

REFERENTIELIJST ...................................................................................................................................................................................................... 29

Page 7: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

1

SAMENVATTING

Deze casus handelt over pneumothorax bij een Tervuerense Herder van 9 maanden oud. Deze was

het gevolg van een aanrijding door een wagen zodat sprake is van de traumatische vorm.

Algemeen wordt een onderscheid gemaakt tussen gesloten, open en tensiepneumothorax. Deze

vormen kunnen verder onderverdeeld worden naargelang de etiologie welke posstraumatisch,

spontaan of iatrogeen kan zijn. Vermits een trauma zowel een gesloten, een open als een

tensiepneumothorax kan veroorzaken wordt in deze studie verder ingegaan op al deze vormen.

Er wordt ook dieper ingegaan op de klinische symptomen, de radiografische vaststellingen en de

voornaamste behandelingsmogelijkheden.

Bij aanbieding kon op basis van de anamnese en de klinische presentatie van de hond reeds een

pneumothorax vermoed worden. Vermits op de radiografieën duidelijk sprake was van retractie van de

long ten opzichte van de thoracale wand, een radiolucente zone in de periferie van de thoracale holte,

verhoogde longopaciteit en een schijnbare dorsale verplaatsing van de hartschaduw kon de diagnose

vrij vlug bevestigd worden. Met het oog op stabilisatie van de patiënt werd een thoracocenthese

uitgevoerd met gunstig resultaat, zodat thoracostomie niet nodig was. Eens gestabiliseerd kon de

hond mits de nodige medicamenteuse ondersteuning de faculteit verlaten.

Sleutelwoorden: hond – pneumothorax – radiografie – thoracocenthese – trauma

Page 8: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

2

INLEIDING

Bij de pathologische aandoening pneumothorax wordt een accumulatie van lucht in de pleurale ruimte

waargenomen. De luchtaccumulatie veroorzaakt een partiële of een totale collaps van de long met

ademnood tot gevolg.

Deze aandoening kan veroorzaakt worden door een trauma, kan zich spontaan ontwikkelen of kan

een iatrogene oorsprong hebben. Pneumothorax ingevolge trauma is de meest voorkomende vorm en

is veelal het gevolg van een aanrijding. Bij spontane pneumothorax wordt een onderscheid gemaakt

tussen de primaire en de secundaire vorm naargelang al dan niet sprake is van een onderliggende

longaandoening. Iatrogene pneumothorax is het gevolg van een medische ingreep zoals

thoracocenthese.

Naast voormelde classificatie naar etiologie kan tevens een onderscheid gemaakt worden tussen

open, gesloten en tensiepneumothorax. Deze laatste is de meest levensbedreigende vorm waarbij

onmiddellijke behandeling zich opdringt.

Bij een open pneumothorax is externe lucht de pleuraholte binnengedrongen doorheen een defect in

de thoracale wand. Bij de gesloten vorm daarentegen is de luchtaccumulatie het gevolg van een

ruptuur of een beschadiging van het longparenchym of van de luchtwegen. Beide vormen kunnen

evolueren naar een tensiepneumothorax, maar veelal is deze het gevolg van een gesloten

pneumothorax.

De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van

de thorax. Vaak voorkomende klinische symptomen zijn ademnood, tachypnee, angstigheid en bleke

tot cyanotische mucosae. Bij auscultatie wordt een demping waargenomen van de ventrale

hartgeluiden en van de dorsale longgeluiden. Radiografische vaststellingen zijn retractie van de long

ten opzichte van de thoracale wand, met een radiolucente zone in de periferie van de thoracale holte

en verhoogde longopaciteit, en een dorsale verplaatsing van de hartschaduw.

Na stabilisatie van de patiënt en toediening van zuurstof kan de lucht uit de thorax gedraineerd

worden door middel van thoracocenthese. Als deze techniek niet toereikend is moet thoracostomie

toegepast worden. Deze heeft als voordeel dat de lucht uit de thoracale holte zowel op een continue

als op een intermitterende manier kan afgevoerd worden.

Beide technieken zullen meestal een afdoende behandeling zijn in geval van traumatische

pneumothorax.

Page 9: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

3

1. LITERATUURSTUDIE

1.1 Anatomie van de pleurale ruimte

De longen en de thoracale wand zijn elastische structuren die van elkaar gescheiden worden door een

virtuele ruimte, pleuraholte genaamd. Deze ruimte situeert zich tussen de pariëtale en de viscerale

pleura die respectievelijk de thoracale wand bekleedt en het longparenchym omgeeft. Naargelang de

lokalisatie van de pariëtale pleura wordt een onderscheid gemaakt tussen costale, mediastinale en

diafragmatische pleura (Berry et al., 2007; Frame en King, 2008; Pawloski en Broaddus, 2010).

In normale omstandigheden bevat de pleuraholte een minieme hoeveelheid vocht.

Dit pleuraal vocht zorgt voor contact tussen pariëtale en viscerale pleura, terwijl haar lubrifiërende

werking de beweging vergemakkelijkt van de longen tegen de thoracale wand en van de longlobben

tegen elkaar. Het vocht wordt geproduceerd door de pariëtale pleura en geabsorbeerd door de

viscerale pleura. Dit is een continu proces (Berry et al.,2007; Brockman en Puerto, 2004; Frame en

King, 2008; Kramek en Caywood, 1987;).

Bovendien is de pleuraholte luchtledig zodat de druk er negatief is. Door deze negatieve intrapleurale

druk worden de longen tegen de thoracale wand gedrukt en is optimale longexpansie mogelijk bij

inademen.

(Brockman en Puerto; Kramek en Caywood, 1987; Maritato et al., 2009; Pawloski en Broaddus,2010).

1.2. Fysiologie van de ademhaling

Bij inspiratie treedt contractie op van het diafragma en van de intercostale spieren.

Hierdoor neemt het volume van de thorax toe en zullen de longen, gezien het bestaan van de

negatieve druk of kleefkracht tussen thoracale wand en longen, mee expanderen.

Bij aanvang van de inspiratie is de intrapulmonaire druk nog gelijk aan de atmosferische, maar vrijwel

onmiddellijk zal de intrapulmonaire druk negatief worden. Dit laat toe dat lucht de longen kan

Fig.1 Anatomie van de pleuraholte. H= hart, T= trachea, L = long (Uit

Frame en King, 2008)

Page 10: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

4

binnenstromen en dit tot op het ogenblik dat de intrapulmonaire en de atmosferische druk opnieuw

gelijk worden (Pawloski en Broaddus, 2010; West, 2012).

De ingeademde lucht bereikt de talrijke alveolen die omgeven zijn door capillairen. Hier vindt de

gasuitwisseling plaats. Zuurstof uit de ingeademde lucht diffundeert vanuit de alveolen naar de

capillairen. Het bindt zich aan hemoglobine in de rode bloedcellen en komt zodoende in het lichaam

terecht via de bloedsomloop. Koolstofdioxide uit het zuurstofarme bloed diffundeert vanuit de

capillairen naar de alveolen en verlaat het lichaam via expiratie (Sharp en Rozanski, 2013; West,

2012).

Om deze gasuitwisseling mogelijk te maken is een adequate ventilatie en perfusie van de longen

noodzakelijk. Het evenwicht tussen beiden wordt V/Q-ratio genoemd waarbij V overeenstemt met de

aan- en afvoer van lucht en Q met de doorbloeding van de longcapillairen.

Bij een storing van de ventilatie (bv. longcollaps) of van de perfusie (bv. longembolie) zal de

gasuitwisseling aldus verstoord worden. Er is dan sprake van een V/Q mismatch of wanverhouding

(Sharp en Rozanski, 2013).

Bij expiratie treedt relaxatie op van het diafragma en van de intercostale spieren waardoor het volume

van thorax en longen afneemt. De intrapulmonaire druk neemt toe wat uitstroom van lucht mogelijk

maakt. Deze uitstroom zal aanhouden tot op het ogenblik dat intrapulmonaire en atmosferische druk

opnieuw gelijk worden (Pawloski en Broaddus, 2010; West, 2012).

In normale omstandigheden wordt bij inspiratie, bij lage intrathoracale druk, het bloed naar de rechter

harthelft aangezogen. Bij expiratie treedt een toename van de intrathoracale druk op, waardoor het

pulmonair bloed dankzij de compressie van de intrathoracale venen, de linker harthelft bereikt

(Holtsinger en Ellison, 1995; Kramek en Caywood, 1987).

1.3. Pathofysiologie

Indien er lucht in de pleuraholte terechtkomt vermindert de aanwezige negatieve druk en verdwijnt de

interactie tussen long en thorax. Als gevolg hiervan zullen de longen uni- of bilateraal collaberen terwijl

er expansie van de thorax zal optreden (Kramek en Caywood, 1987; Pawloski en Broaddus, 2010).

Bij longcollaps treedt een vermindering van de longventilatie op waardoor de gasuitwisseling tussen

alveolen en longcapillairen verstoord wordt. Door de verminderde ventilatie van de aangetaste

alveolen kan minder zuurstof diffunderen naar de capillairen, wat resulteert in een verminderde

arteriële zuurstofdruk of hypoxie.

Klinische symptomen van hypoxie zijn tachypnee, tachycardie, dyspnee, cyanose en rusteloosheid

(Brockman en Puerto, 2004; Wingfield en Raffe, 2002).

Page 11: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

5

In een poging om te verhelpen aan de verminderde alveolaire ventilatie en het aldus ontstane

zuurstoftekort wordt de ademhalingsfrequentie opgedreven. Dit verschijnsel wordt tachypnee

genoemd. Als de hoeveelheid lucht in de pleuraholte blijft toenemen zal tachypnee evolueren naar

hyperventilatie. Hierbij is er niet alleen sprake van een toename van de ademhalingsfrequentie maar

ook van het volume ingeademde lucht (Brockman en Puerto, 2004; Kramek en Caywood, 1987;

Pawloski en Broaddus, 2010).

Dit leidt tot een daling van de arteriële CO2-concentratie met hypocapnie of respiratoire alkalose tot

gevolg (Brockman en Puerto, 2004; Kramek en Caywood, 1987; Wall, 2001; Wingfield en Raffe,

2002).

Naarmate de pneumothorax echter blijft aanslepen valt dit compensatiemechanisme stil en treedt

alveolaire hypoventilatie op. Dit veroorzaakt een stijging van de arteriële CO2-concentratie met

respiratoire acidose tot gevolg (Brockman en Puerto, 2004; Kramek en Caywood, 1987; Pawloski en

Broaddus, 2010; Wingfield en Raffe, 2002).

Bovendien wordt ook de normale werking van het cardiovasculair systeem verstoord. Aangezien bij

een pneumothorax de negatieve intrathoracale druk verdwijnt, zal de veneuze retour naar het hart

belemmerd worden. Dit resulteert in een daling van de cardiac output (Bright en Birchard, 1981;

Brockman en Puerto,2004; Holtsinger en Ellison, 1995; Kagan,1980; Kramek en Caywood, 1987;

Maritato et al., 2009).

1.4. Pneumothorax bij de hond

Pneumothorax of klaplong wordt veroorzaakt door een accumulatie van lucht in de pleuraholte. De

lucht kan de pleuraholte binnendringen via pleurocutane, pleuropulmonaire of pleuro-oesophagale

weg. Door de accumulatie van lucht collabeert de long gedeeltelijk of volledig. (Monnet, 2003;

Pawloski en Broaddus, 2010).

Pleurocutane indringing kan het gevolg zijn van een penetrerend trauma in de thoracale wand terwijl

er bij de pleuropulmonaire vorm sprake is van een ruptuur van de trachea, van de bronchiën of van

het longparenchym. Hierbij dient opgemerkt te worden dat een ruptuur van de trachea in de meeste

gevallen een pneumomediastinum zal veroorzaken terwijl soms secundair ook pneumothorax kan

optreden (Baines, 2008; Brackman en Puerto, 2004; Pawloski en Broaddus, 2010).

De minder voorkomende pleuro-oesophagale vorm is meestal te wijten aan een perforatie van de

slokdarm door een vreemd voorwerp. In de meeste gevallen zal dergelijke perforatie echter resulteren

in een pneumomediastinum of mediastinitis (Baines, 2008; Pawloski en Broaddus, 2010).

Er dient opgemerkt te worden dat een pneumomediastinum kan evolueren naar een pneumothorax

maar dat het omgekeerde niet mogelijk is (Baines, 2008; Bradley, 2013).

Page 12: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

6

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen gesloten, open en tensiepneumothorax. Deze groepen

kunnen verder onderverdeeld worden naargelang de etiologie welke posstraumatisch, spontaan of

iatrogeen kan zijn (Cockshutt, 1995; Kramek en Caywood, 1987; Maritato et al., 2009; Pawloski en

Broaddus, 2010).

1.4.1. Gesloten pneumothorax

Het is de meest frequente vorm waarbij luchtaccumulatie optreedt in de pleuraholte alhoewel de

thoracale wand intact is. Er is dus geen sprake van een open verbinding tussen de pleurale holte en

de buitenwereld (Bright en Birchard, 1981; Maritato et al., 2009; Pawloski en Broaddus, 2010).

De lucht treedt binnen doordat een ruptuur of beschadiging heeft plaatsgevonden van het

longparenchym, van de viscerale pleura of van de luchtwegen. De beschadiging kan zowel een

traumatische als een iatrogene oorzaak hebben of kan zich spontaan ontwikkelen zonder dat er

sprake is van een trauma of een iatrogene oorzaak (Cockshutt, 1995; Suter, 1984).

Volgens Suter (1984) zal bij milde gevallen de ruptuur spontaan helen en zal het gas meestal binnen

de 24 tot 48 uur resorberen.

De intrapleurale druk bij dergelijke pneumothorax is kleiner of gelijk aan de atmosferische druk (Suter,

1984).

1.4.1.1. Traumatisch

De beschadiging is het gevolg van een stomp of niet-penetrerend trauma ter hoogte van de thorax of

kan veroorzaakt worden door de scherpe uiteinden van een gebroken rib ( Fossum, 1998; Maritato et

al., 2009; Suter, 1984).

Het is de meest voorkomende vorm van pneumothorax bij de hond en is doorgaans het gevolg van

een aanrijding of een val (Kramek en Caywood, 1987; Maritato et al., 2009, Pawloski en Broaddus,

2010).

Het trauma veroorzaakt een plotse stijging van de intrathoracale druk door compressie van de thorax

in combinatie met een gesloten glottis. Hierdoor wordt een scheur of ruptuur van de long veroorzaakt

(Brockman en Puerto, 2004; Fossum, 1998; Frame en King, 2008; Suter, 1984).

Typische symptomen bij aanbieding zijn ademnood, tachypnee en naargelang de ernst van de

verstoring van het respiratoir en cardiovasulair systeem zullen de mucosae roze, bleek of cyanotisch

zijn. Bij longauscultatie wordt meestal een verminderd longgeluid waargenomen ter hoogte van de

dorsale longhelft (Bright en Birchard, 1981; Brockman en Puerto, 2004; Kramek en Caywood, 1987;

Pawloski en Broaddus, 2010; Wingfield en Raffe, 2002).

De ernst van de klinische symptomen variëert in functie van de hoeveelheid lucht in de pleurale holte

(Pawloski en Broaddus, 2010).

Page 13: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

7

1.4.1.2. Iatrogeen

Fijne naald aspiratie (FNA) van de long kan een gesloten pneumothorax veroorzaken. Na dergelijke

ingreep zal dus steeds een radiografie van de thorax gebeuren met het oog op een evaluatie van de

pleurale holte. In geval van ademnood of tachypnee moet onmiddellijk rekening gehouden worden met

een mogelijke pneumothorax (Brockman en Puerto, 2004; Lipscomb et al., 2003; Maritato et al., 2009;

Meyer, 1978).

1.4.1.3. Spontaan

De pneumothorax ontwikkelt zich spontaan zonder dat er sprake is van een trauma of een iatrogene

oorzaak. Het is een gesloten pneumothorax en wordt onderverdeeld in een primaire en secundaire

vorm. In tegenstelling tot de secundaire vorm is er bij de primaire geen sprake van een onderliggende

longaandoening (Lipscomb et al., 2003; Maritato et al., 2009; Pawlsoki en Broaddus, 2010).

De luchtaccumulatie in de pleuraholte is in de meeste gevallen het gevolg van een beschadiging van

het longparenchym. Soms kan er ook sprake zijn van een beschadiging aan de trachea, de bronchen

of de slokdarm. In deze gevallen zal de pneumothorax echter meestal voorafgegaan worden door een

pneumomediastinum (Baines, 2008; Pawloski en Broaddus, 2010).

Een spontane pneumothorax kan verschillende oorzaken hebben. De meest voorkomende is bulleus

longemfyseem waarbij een ruptuur optreedt van de pulmonaire blebs of bullae (Maritato et al., 2009).

Een bleb is een geringe accumulatie van lucht tussen het longparenchym en de viscerale pleura.

Deze accumulatie wordt veroorzaakt door het feit dat lucht, dat afkomstig is uit het longparenchym,

komt vast te zitten tussen de lagen van de viscerale pleura (Au et al., 2006; Lipscomb et al., 2003;

Oliveira et al., 2010; Pawloski en Broaddus, 2010).

Bullae zijn niet-geëpithelialiseerde en met lucht gevulde ruimtes binnenin het longparenchym

(Pawloski en Broaddus, 2010).

Deze kunnen in grootte variëren en zijn het resultaat van de afbraak, de dilatatie en het samenvloeien

van aangrenzende alveolen. Bullae kunnen congenitaal, post-traumatisch of idiopathisch zijn

(Lipscomb et al., 2003; Stogdale et al., 1982).

Traumatische bullae zijn het gevolg van een stomp thoracaal trauma, bijvoorbeeld een aanrijding.

Door het trauma vindt een acute toename van de intra-thoracale druk plaats tengevolge van de plotse

compressie van de thorax in combinatie met een gesloten glottis. Als gevolg hiervan zal de wand van

de alveolen beschadigd geraken wat leidt tot het ontstaan van bullae (Stogdale et al., 1982).

Bij idiopathische bullae is de oorzaak van de luchtaccumulatie onbekend. (Stogdale et al., 1982).

Naargelang grootte en verbinding met omgevend longweefsel worden drie types van bullae

onderscheiden.

Bullae van het type 1 zijn meestal gelokaliseerd ter hoogte van de apex van de long. Ze zijn dun,

bevatten enkel lucht en zijn via een nauwe verbinding verbonden met het longparenchym. De

Page 14: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

8

buitenwand is al dan niet afgelijnd met mesotheliale cellen (Lipscomb et al., 2003; Pawloski en

Broaddus, 2010).

Type 2 of subpleurale bullae kennen een bredere verbinding met het longparenchym en zijn gevuld

met emfysemateus longweefsel. De buitenwand bestaat uit een intacte pleura die afgelijnd is met

mesotheliale cellen (Lipscomb et al., 2003; Pawloski en Broaddus, 2010).

Het derde type zijn grote, met emfysemateus longweefsel gevulde bullae, waarbij het emfysemateus

longweefsel diep in het longparenchym dringt (Lipscomb et al., 2003; Pawloski en Broaddus, 2010).

Andere oorzaken voor een spontane pneumothorax zijn longneoplasieën, bacteriële en virale

pneumonie, longabces, parasitaire infecties zoals dirofilariasis en migratie van een vreemd voorwerp

zoals een grasaar (Brockman en Puerto, 2004; Lipscomb et al., 2003; Maritato et al., 2009; Pawloski

en Broaddus, 2010).

Volgens Brockman en Puerto (2004) zijn dyspnee, anorexie, tachypnee, hoesten en eventueel braken

typische symptomen die kunnen wijzen op een spontane pneumothorax.

1.4.2. Open pneumothorax

Bij een open pneumothorax dringt lucht van buitenaf rechtstreeks de pleuraholte binnen doorheen een

defect in de thoracale wand (Bright en Birchard, 1981; Kolata, 1981; Pawloski en Broaddus, 2010).

Het defect kan het gevolg zijn van een trauma of kan een iatrogene oorzaak hebben.

Externe laag van de viscerale pleura

Interne laag van het viscerale pleura

Interne laag van de viscerale pleura

Fig.2 A = bleb, B = bulla type 1, C =

bulla type 2, D = bulla type 3.

(Uit Lipscomb et al., 2003)

Longparenchym

Page 15: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

9

1.4.2.1. Traumatisch

Het defect in de thoracale wand is het gevolg van een penetrerend trauma zoals een bijtwonde of een

schotwonde. Als het defect vrij groot is, wordt bij iedere inspiratie extra lucht aangezogen. Zodoende

zal er op de duur zoveel lucht in de pleuraholte aanwezig zijn, dat de long zal collaberen en er een

significante vermindering van de ventilatie zal optreden. Ook zullen de intrapleurale druk en de

atmosferische druk vrij snel op eenzelfde niveau komen. Dergelijk belangrijk defect wordt ‘sucking

chest wound’ genaamd vandaar dat bij zo’n open pneumothorax ook vaak gesproken wordt van

‘sucking pneumothorax’ (Bright en Birchard, 1981; Fossum, 1998; Frame en King, 2008; Kolata, 1981;

Pawloski en Broaddus, 2010; Suter, 1984).

De open wonde ter hoogte van de borstwand moet dan ook onmiddellijk toegedekt worden met behulp

van een verband, terwijl de lucht dient weggezogen te worden door middel van een op een andere

plaats ingebrachte thoracale drain (Frame en King, 2008; Pawloski en Broaddus, 2010; Wingfield en

Raffe, 2002).

1.4.2.2. Iatrogeen

De meest voorkomende medische ingrepen die een iatrogene open pneumothorax kunnen

veroorzaken zijn thoracocenthese, pericardiocenthese, thoracotomie en nekchirurgie.

Ook hier zal na de ingreep een radiografie van de thorax dienen te gebeuren en moet bij eventuele

tachypnee onmiddellijk gedacht worden aan pneumothorax (Brockman en Puerto, 2004; Lipscomb et

al., 2003; Maritato et al., 2009; Meyer, 1978).

1.4.3. Tensiepneumothorax

Zowel een gesloten als een open pneumothorax kan evolueren naar een tensiepneumothorax. In de

meeste gevallen is een tensiepneumothorax echter het gevolg van een gesloten pneumothorax. Het is

de meest levensbedreigende vorm die een onmiddellijke thoracocenthese vereist (Kramek en

Caywood, 1987; Pawloski en Broaddus, 2010; Suter, 1984; Thrall, 2007). Deze specifieke

behandeling komt later nog aan bod.

Bij tensiepneumothorax zal de intrapleurale druk de atmosferische overstijgen door het mechanisme

van de éénrichtingsklep. Hierbij doet de beschadiging aan het longparenchym dienst als een soort

éénrichtingsklep dat zich opent bij inspiratie en zich sluit bij expiratie. Bij elke inspiratie verhoogt de

hoeveelheid lucht in de pleuraholte zonder dat deze kan ontsnappen bij expiratie. Zodoende blijft bij

elke inspiratie de intrapleurale druk toenemen waardoor de longkwabben zullen collaberen en de

veneuze retour naar het hart zal verhinderd worden. Dit resulteert respectievelijk in een progressieve

hypoventilatie en een gedaalde cardiac output, zodat de toestand vrij vlug levensbedreigend wordt

(Frame en King, 2008; Kramek en Caywood, 1987; Pawloski en Broaddus, 2010; Rodkey, 1980;

Thrall, 2007).

Page 16: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

10

Een tensiepneumothorax is vaak unilateraal waarbij door de verhoogde druk een mediastinale shift

optreedt en secundair ook collaps van de andere kant (Thrall, 2007).

Typische symptomen voor tensiepneumothorax zijn: rusteloosheid, open-mond ademhaling, uitgezette

thorax, cyanose van de mucosae, verminderde hart- en longgeluiden bij auscultatie en

hyperresonantie bij percussie van de thorax. Een correcte diagnose kan gesteld worden aan de hand

van thoracocenthese en radiografie van de thorax (Kolata, 1981; Kramek en Caywood, 1987;

Pawloski en Broaddus, 2010; Suter, 1974; Thrall, 2007).

1.5. Diagnose

1.5.1 Klinische presentatie

De graad van onderdrukking van het respiratoir systeem is in sterke mate afhankelijk van de

hoeveelheid lucht in de pleuraholte en dus van de ernst van de hierdoor veroorzaakte longcollaps

alsook van de ernst van de beschadiging van het longparenchym (Wingfield en Raffe, 2002).

In tegenstelling tot de mens zijn honden van nature uit beter gewapend tegen een lichte vorm van

pneumothorax. Als minder dan 50% van de long gecollabeerd is, kan de hond dit nog compenseren

onder meer door een versnelde en oppervlakkige ademhaling (Kagan, 1980; Kramek en Caywood,

1987; Monnet, 2003; Pawloski en Broaddus, 2010; Wingfield en Raffe, 2002).

Symptomen die op een pneumothorax kunnen wijzen zijn ademnood, tachypnee, hoesten, braken,

lethargie, angstigheid, abductie van de ellebogen, abdominaal ademen, inspanningsintolerantie en

bleke tot cyanotische mucosae. Hierbij zijn tachypnee en angstigheid de meest frequente symptomen,

terwijl cyanose en open mond ademhaling wijzen op een ergere vorm van pneumothorax (Holtsinger

en Ellison, 1995; Kramek en Caywood, 1987; Pawloski en Broaddus, 2010; Yool, 2012).

Typisch voor een open pneumothorax is een aspiratiegeluid dat bij elke inspiratie kan waargenomen

worden ter hoogte van de thoracale wonde (Cockshutt, 1995; Maritato et al., 2009; Wingfield en Raffe,

2002).

Bij ernstige gesloten pneumothorax wordt een vermindering of demping waargenomen van de

hartgeluiden en van de dorsale longgeluiden (Pawloski en Broaddus, 2010).

Typische symptomen voor een tensiepneumothorax zijn een uitgezette thorax en beperkte

ademhalingsbewegingen ondanks de extreme ademnood waarin het dier verkeert. Hyperresonantie

van de thorax bij percussie kan eveneens een aanwijzing zijn (Kramek en Caywood, 1987; Pawloski

en Broaddus, 2010; Wingfield en Raffe, 2002).

Tevens kunnen uitwendig waarneembare tekenen als gebroken ribben, cutane bloedingen en

subcutaan emfyseem, alsook de aanwezigheid van een penetrerend vreemd voorwerp of een open

thoracale wonde een indicatie zijn voor een mogelijke pneumothorax (Kramek en Caywood, 1987;

Monnet, 2003; Pawloski en Broaddus, 2010).

Page 17: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

11

Om de diagnose pneumothorax met zekerheid te kunnen stellen, moet bij vaststelling van één of

meerdere van voormelde symptomen overgegaan worden tot een radiografie van de thorax.

Hierbij dient opgemerkt dat bij erge dyspnee, met het oog op stabilisatie van de patiënt, eerst een

thoracocenthese dient uitgevoerd te worden om de lucht uit de thoracale holte te evacueren.

Deze techniek, die later nog aan bod komt, kan zowel diagnostisch als therapeutisch zijn (Brockman

en Puerto, 2004; Cockshutt, 1995; Maritato et al., 2009; Pawloski en Broaddus, 2010).

1.5.2. Radiografie van de thorax

1.5.2.1. Anatomie van de thorax

Op een radiografie van de thorax kunnen vier anatomische regio’s onderscheiden worden die

systematisch moeten geëvalueerd worden.

Zo wordt een onderscheid gemaakt tussen de extra-thoracale regio, de pleurale holte, het

longparenchym en het mediastinum (Berry et al., 2007).

1.5.2.2. Extra-thoracale regio

Deze omvat het thoracaal skelet, de weke delen van de thoracale wand en het diafragma.

Het diafragma is een koepelvormige scheiding tussen de borst- en de buikholte die voorzien is van

een doorgang voor de aorta, voor de slokdarm en voor de caudale vena cava.

Op radiografie kunnen duidelijk twee crura diafragmatica en een koepel (cupola) onderscheiden

worden. In normale omstandigheden is het diafragma duidelijk zichtbaar en mooi afgelijnd gezien het

contrast in opaciteit met de met lucht gevulde longen (Berry et al., 2007; Bradley, 2013; Suter, 1984).

1.5.2.3. De pleurale holte

De anatomie van de pleurale holte werd hiervoor reeds besproken. Zoals reeds aangehaald is het een

virtuele ruimte tussen de pariëtale en de viscerale pleura die in normale omstandigheden niet

zichtbaar is op een radiografie.

Bij aandoeningen als pleurale effusie en pneumothorax daarentegen zal de holte, door de accumulatie

van respectievelijk vocht of lucht, wel zichtbaar worden (Berry et al., 2007; Bradley, 2013; Suter,

1984).

Page 18: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

12

Het longparenchym

1.5.2.4. Het longparenchym

De rechterlong bestaat uit een craniale, een midden, een caudale en een accessoire kwab. De

linkerlong daarentegen bestaat uit een craniale en een

caudale kwab waarbij de craniale nog eens onderverdeeld

wordt in een craniaal en een caudaal deel.

Aaneengrenzende kwabben kunnen in normale

omstandigheden radiografisch niet van elkaar

onderscheiden worden (Bradley, 2013; Maï et al., 2008).

Het longparenchym omvat de lagere luchtwegen, de

pulmonaire arteries en venen en het longinterstitium.

Bij een laterale opname liggen de arteries dorsaal van de

bronchen en de venen ventraal, terwijl bij een VD of DV

beeld de arteries lateraal en de venen mediaal van de

bronchen liggen.

In normale omstandigheden is de diameter van de arteries

en van de venen gelijk (Berry et al., 2007; Bradley, 2013;

Suter, 1984).

Fig.3 A: Normaal beeld : pleurale holte en fissuurlijnen zijn niet zichtbaar

B: pleurale effusie: weke delen opaciteit in de fissuren, radiolucente long, weke delen opaciteit tussen long en thoracale wand

C: pneumothorax: lucht in de fissuren, radiopake long, de met lucht gevulde pleuraholte scheidt de long en de thoracale wand

(Uit Berry et al., 2007)

Fig.4 VD beeld met illustratie van de diverse

longlobben (Uit Berry et al., 2007)

Thoracale wand

Lucht in de fissuren

Pleuraholte gevuld met

lucht

Long

Page 19: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

13

1.5.2.5. Het mediastinum

Deze ruimte situeert zich in het midden van de thorax tussen de linker en de rechter pleurale holte.

Het verdeelt de thorax in een linker en een rechter

hemithorax en omvat onder andere het hart en de grote bloedvaten, de trachea, de slokdarm en de

ductus thoracicus.

Het mediastinum kan onderverdeeld worden in het craniaal, het centraal en het caudaal mediastinum.

Vermits het caudaal mediastinum bij honden en katten gefenestreerd is, zal een eventuele

pneumothorax meestal bilateraal zijn aangezien de lucht zich zowel naar de linker als naar de rechter

hemithorax kan verspreiden (Baines, 2008; Berry et al., 2007; Bradley, 2013; Bright en Birchard, 1981;

Brockman en Puerto, 2004; Pawloski en Broaddus, 2010; Suter, 1984).

1.5.2.6. Radiografisch overzicht normale thorax bij de hond

Fig. 5 Linker laterale opname : T = trachea, A = pulmonaire arterie van de craniale longlob, V =

pulmonaire vene van de craniale longlob, C = carina, AO = aorta, PA = pulmonaire arterie en vene van de

caudale longlob, CVC = caudale vena cava, LC = linker crura diafragmatica, RC = rechter crura

diafragmatica (Uit Bradley, 2013)

Page 20: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

14

1.5.2.7. Radiografische diagnose van pneumothorax

Wanneer een patiënt één of meerdere symptomen vertoont die kunnen wijzen op een pneumothorax,

dient een volledig radiografisch onderzoek plaats te vinden op voorwaarde dat de patiënt voldoende

stabiel is.

Idealiter zal dit onderzoek radiografische opnames omvatten die zowel links en rechts lateraal, als

dorso-ventraal en ventro-dorsaal genomen worden. Indien de patiënt zich echter in kritieke toestand

bevindt is het aangewezen om zich te beperken tot een laterale opname vermits dit bij ademnood

beter getolereerd wordt. Bij twijfel of er sprake is van pneumothorax is het aangewezen de radiografie

tijdens expiratie te nemen. Bij expiratie is er normaal gezien een reductie van het thoraxvolume terwijl

bij pneumothorax het thoraxvolume constant blijft ( Pawloski en Broaddus, 2010; Qureshi en Gleeson,

2006; Wingfield en Raffe, 2001; Yool, 2012).

Voor de detectie van kleine hoeveelheden lucht in de pleuraholte wordt best geopteerd voor een

DV/VD opname met horizontale straal. Hierbij wordt de patiënt in linker en rechter laterale decubitus

gepositioneerd en wordt een VD opname genomen. Het is radiografisch de gevoeligste techniek om

een pneumothorax te diagnosticeren (Bradley, 2013; Suter, 1984; Thrall, 2007).

Fig. 6 DV beeld: T = trachea,

C = carina, B = linker en rechter

bronche van caudale longlob,

CVC = caudale vena cava,

Ac = cardiale apex,

CM = caudaal mediastinum,

A = pulmonaire arterie van de

caudale longlob, V = pulmonaire

vene van de caudale longlob,

S = maag.

Zwarte pijlen = cranioventraal

mediastinum.

Dikke witte pijl = breedte

craniodorsale mediastinum.

Onderbroken witte pijlen = linker

craniale longlob.

(Uit Bradley, 2013)

Page 21: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

15

Typische radiografische vaststellingen die wijzen op pneumothorax zijn:

Retractie van de long ten opzichte van de thoracale wand

Verhoogde longopaciteit ten gevolge van de longcollaps

Radiolucente zone in de periferie van de thoracale holte

Schijnbaar dorsale verplaatsing van de hartschaduw bij lateraal beeld

Scherpe aflijning van de gecollabeerde longkwabben door contrast met omliggend gas

Bij pneumothorax of luchtaccumulatie in de pleuraholte treedt een retractie op van de long ten

opzichte van de thoracale wand. Hierdoor vergroot de pleuraholte en wordt ze radiolucent (Bradley,

2013; Frame and King, 2008; Suter, 1984; Thrall, 2007).

Fig. 8 Lateraal beeld van een

traumatische pneumothorax .

Duidelijk zichtbaar : dorsale

verplaatsing van de hartschaduw(a) ,

radiolucente zone in de periferie van

de thoracale holte(b), retractie van

de longlobben (c), long bullae(pijl) en

longemfyseem (d).

Merk op: afwezigheid

longvascularisatie ventraal van het

hart (Universiteit Gent, Vakgroep

Medische Beeldvorming van de

Kleine Huisdieren, 2008).

Fig. 7 Rechter laterale decubitus

opname. Pneumothorax kan worden

vastgesteld ter hoogte van de

dorsale longhelft.

(Uit Thrall, 2007)

d

c

a

b

Page 22: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

16

Na retractie van de long zal er op de radiografie vanzelfsprekend geen sprake meer zijn van

vascularisatie tot aan de periferie van de thoracale holte. Hoe verder de grens van de waarneembare

longvascularisatie verwijderd is van de periferie, hoe erger de collaps (Bradley, 2013; Frame and King,

2008; Suter, 1984; Thrall, 2007).

De plaats in de thoracale holte die vrijgekomen is door het collaberen van de long vult zich met lucht

zodat een radiolucente zone ontstaat (Bradley, 2013; Frame and King, 2008; Suter, 1984; Thrall,

2007)

Tengevolge van de longcollaps vermindert ook de hoeveelheid lucht in de long zodat deze radio-

opaker wordt dan de met lucht gevulde pleuraholte. De opaciteitstoename is gecorreleerd met de

ernst van de longcollaps (Thrall, 2007).

Vermits het hart bij een longcollaps niet meer ondersteund wordt door een geventileerde longkwab,

wordt bij een laterale radiografie een dorsale verplaatsing van de hartschaduw ten opzichte van het

sternum waargenomen. In werkelijkheid is de hartschaduw richting de tafel gezakt waardoor een

radiolucente zone ontstaat tussen hartschaduw en sternum (Bradley, 2013; Frame en King, 2008;

Meyer, 1978; Suter, 1984; Thrall, 2007).

In geval van traumatische pneumothorax moet bij de evaluatie van de radiografie ook nagegaan

worden of er geen sprake is van andere aandoeningen zoals hernia diafragmatica, hemothorax,

ribfracturen, traumatische bullae of longcontusie (Brockman en Puerto, 2004; Maritato et al., 2009).

Bij iatrogene pneumothorax, bijvoorbeeld tengevolge van een ruptuur van de trachea door intubatie,

kan een pneumomediastinum gediagnosticeerd worden aan de hand van een radiografie doordat de

craniale vena cava, de slokdarm en de aorta duidelijker zichtbaar worden (Maritato et al., 2009).

Bij spontane

pneumothorax

kunnen blebs

en bullae

radiografisch

waargenomen

worden als

een

radiolucente

structuur

waarvan de

wand weinig

of niet

zichtbaar is. Fig. 9 RX thorax, rechts laterale opname. Pneumothorax secundair aan een bulla in de long

(witte pijlen). De bulla is een ronde radiolucente structuur met een dunne opake wand. Er is ook een schijnbare dorsale

verplaatsing van de hartschaduw zichtbaar en radiolucente zones in de periferie van de thoracale holte. * is een

ovaalvormige en met vocht gevulde bleb (Uit Bradley, 2013).

*

Page 23: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

17

Bullae zijn meestal rond en gelokaliseerd in het longparenchym terwijl blebs ovaalvormig zijn en

perifeer gelegen (Lipscomb et al., 2003 ; Maï et al., 2008).

Typisch voor een tensiepneumothorax is de grote luchtaccumulatie met een aanzienlijke collaps tot

gevolg. Dit uit zich radiografisch in een uitgesproken toename van de longopaciteit. Op radiografie

wordt ook een caudale verplaatsing en afvlakking van het diafragma waargenomen alsook een

overexpansie van de thorax en een verbreding van de intercostale ruimte (Bradley, 2013; Frame en

King, 2008; Meyer, 1978; Pawloski en Broaddus, 2010; Thrall, 2007).

Bij analyse van de radiografie moet steeds voor ogen gehouden worden dat bepaalde aandoeningen

als pneumomediastinum, subcutaan emfyseem, longemfyseem, longembolie en compensatoire

hyperinflatie bij stress verkeerdelijk als pneumothorax kunnen geïnterpreteerd worden (Frame en

King, 2008; Suter, 1984).

Zelfs een huidplooi zou op radiografie kunnen verward worden met een pneumothorax. Door de

superpositie van de huidplooi op het perifeer longveld zal op een DV- of VD-opname een longitudinale

en scherpe scheidingslijn tussen lucht en weefsel waarneembaar zijn. De radiolucente zone lateraal

van deze scheidingslijn kan verward worden met een pneumothorax (Bradley, 2013).

Gezien de scheidingslijn verder loopt dan de thoracale holte en gezien de aanwezigheid van

longvascularisatie in de radiolucente zone kan echter geconcludeerd worden dat er geen sprake is

van een pneumothorax (Bradley, 2013; Frame en King, 2008; Suter, 1984; Thrall, 2007).

Fig. 10 DV beeld van de thorax. Aanduiding aflijning huidplooi door middel van de

witte pijlen. Radiolucente zone (*) lateraal van deze lijn mag niet verward worden

met een pneumothorax (Uit Bradley, 2013)

Page 24: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

18

1.6. Behandeling

Vanzelfsprekend varieert de behandeling van een pneumothorax naargelang de oorzaak, de ernst en

de klinische presentatie van de patiënt (Pawloski en Broaddus, 2010).

Bij gesloten pneumothorax met slechts beperkte beschadiging van het longparenchym kan het letsel

in sommige gevallen spontaan helen. Hierdoor zal de minimale hoeveelheid lucht die aanwezig is in

de pleurale holte spontaan resorberen. Niettegenstaande deze spontane heling moet het dier de

eerste 24 uren in observatie blijven om eventuele andere complicaties tijdig te detecteren (Kramek en

Caywood, 1987; Monnet, 2003).

Vermits aandoeningen van de pleurale holte vaak gepaard gaan met ademnood of dyspnee moet de

patiënt eerst gestabiliseerd worden. Hiertoe wordt het dier in een rustige omgeving geplaatst en wordt

zuurstof toegediend. Vervolgens kan tot drainage van de thorax overgegaan worden (Cockshutt,1995;

Pawloski en Broaddus, 2010; Tseng en Waddell, 2000, Yool, 2012).

1.6.1. Zuurstofsupplementatie

Bij atelectase wordt de alveolaire ventilatie van de long onderdrukt zodat hypoxie optreedt.

Zuurstofsupplementatie moet dit verhelpen. Indien slechts kortstondig zuurstof moet toegediend

worden kan gebruik gemaakt worden van een zuurstofmasker. Bij patiënten in kritieke toestand bij wie

de zuurstofsupplementatie langere tijd moet aangehouden worden, kan naargelang het geval, gebruik

gemaakt worden van een intranasale of van een transtracheale katheter of van een zuurstofkooi.

Met het oog op het vermijden van uitdroging en irritatie van de slijmvliezen van de luchtwegen dient de

toegediende zuurstof bevochtigd te worden (Kolata, 1981; Tseng en Waddell, 2000; Wingfield en

Raffe, 2002).

1.6.2. Thoracocenthese

Bij thoracocenthese wordt de lucht die aanwezig is in de pleuraholte verwijderd zodat de negatieve

druk in de thoracale holte kan hersteld worden. Hierdoor kan de long terug optimaal expanderen en

wordt een normale ademhaling opnieuw mogelijk (Kolata, 1981; Wingfield en Raffe, 2002).

Bij een open pneumothorax moet ervoor gezorgd worden dat de wonde vooraf met een steriele

occlusieve wonddressing bedekt wordt zodat verdere accumulatie van lucht in de thorax kan

vermeden worden (Kolata, 1981; Maritato et al., 2009; Wingfield en Raffe, 2002).

Thoracocenthese moet zeker toegepast worden in de gevallen waar sprake is van ademnood of

tachypnee en bij tensiepneumothorax (Wingfield en Raffe, 2002).

Bij deze techniek wordt gebruik gemaakt van een 60-ml spuit met driewegkraan. Op de spuit wordt

ofwel een verlengstuk samen met een 20-22 Gauge naald gemonteerd ofwel een vlinderkateter

(Maritato et al., 2009; Pawloski en Broaddus, 2010; Wingfield en Raffe, 2002).

Page 25: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

19

De thoracocenthese vindt plaats in het lateraal gedeelte van de thorax waarbij de naald wordt

ingebracht ter hoogte van het dorsale 1/3de. Betrokken zone wordt zoveel als mogelijk op voorhand

geschoren en ontsmet. De thoracocenthese gebeurt bij voorkeur bilateraal (Tseng en Waddell, 2000).

De naald wordt traag ingebracht onder een hoek van 45° en craniaal van de 8ste, 9de of 10de rib. Dit

laatste om een beschadiging van de caudaal gelegen intercostale bloedvaten en zenuwen te

voorkomen. Tegelijkertijd met het inbrengen van de naald wordt de spuit herhaaldelijk aangetrokken

om te weten te komen of er lucht aangezogen wordt. Van zodra luchtaspiratie vastgesteld wordt is de

thoracale holte bereikt en dient de aspiratie aangehouden te worden totdat de negatieve druk in de

thoracale holte hersteld is (Maritato et al., 2009; Wingfield en Raffe, 2002; Pawloski en Broaddus,

2010).

Er moet ook steeds voor gezorgd worden dat de naaldbewegingen zo miniem mogelijk gehouden

worden, dit om beschadiging van de viscerale pleura of van het longparenchym te vermijden.

Dergelijke beschadiging kan immers een iatrogene pneumothorax veroorzaken (Kramek en Caywood,

1987).

In sommige gevallen is het mogelijk dat de thoracocenthese moet herhaald worden. Indien deze

echter meer dan 3 of 4 keer herhaald moet worden binnen een tijdspanne van 24 uren of indien er te

vlug reaccumulatie van lucht plaatsvindt dan kan beter geopteerd worden voor thoracostomie

(Brockman en Puerto, 2004; Kolata, 1981; Tseng en Waddell, 2000).

1.6.3. Thoracostomie

Deze techniek wordt toegepast als blijkt dat thoracocenthese niet adequaat was om de negatieve

intrapleurale druk te herstellen of bij levensbedreigende tensiepneumothorax. Het heeft als voordeel

dat de lucht uit de thoracale holte zowel op een continue als op een intermitterende manier kan

afgevoerd worden. Een intermitterende drainage volstaat bij trage en niet levensbedreigende

luchtaccumulatie.

A B

Fig. 11 A = benodigdheden voor thoracocenthese zijn een spuit, een driewvegkraan en hetzij een naald met

verlengstuk hetzij een vlinderkatheter . B = inbreng vlinderkatheter (Uit Pawloski en Broaddus, 2010)

Page 26: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

20

In de andere gevallen is continue drainage aangewezen om een complete longexpansie opnieuw

mogelijk te maken en om het contact tussen de viscerale en de pariëtale pleura te herstellen

(Cockshutt, 1995; Maritato et al., 2009; Wingfield en Raffe, 2002).

Bij thoracostomie wordt via een chirurgische ingreep een thoraxdrain in de thoraxholte geplaatst.

Hierbij wordt gebruik gemaakt van een thoraxdrain met trocard, een verbindingsstuk en een

driewegkraan, alsook van een continu afzuigsysteem in geval van continue drainage. Bij

intermitterende drainage daarentegen wordt, in plaats van het afzuigsysteem, een spuit gebruikt

(Pawloski en Broaddus, 2010).

De thoraxdrain moet niet alleen flexibel zijn maar ook vormvast en zijn diameter moet

overeenstemmen met dat van de hoofdbronche. De diameter van de bronche kan vastgesteld worden

aan de hand van een radiografie (Maritato et al., 2009).

De meeste drains zijn voorzien van een radio-opake lijn om postoperatief via radiografie te kunnen

controleren of de drain correct geplaatst werd (Maritato et al., 2009).

De thoracostomie vindt plaats onder volledige of onder lokale verdoving (Maritato et al., 2009;

Pawloski en Broaddus, 2010; Wingfield en Raffe, 2002).

Vooraf wordt de laterale thorax geschoren en ontsmet. Vervolgens wordt in het dorsale derde van de

thorax ter hoogte van de 11de rib een kleine steekincisie in de huid gemaakt. De drain met trocard

wordt doorheen deze incisie en binnenin de subcutane weefsels craniaal en ventraal doorgeschoven

tot de 8ste of 9de intercostale ruimte (Pawloski en Broaddus, 2010).

Eens deze ruimte bereikt, wordt de drain loodrecht ten opzichte van de thoracale wand

gepositioneerd.

Vervolgens wordt door middel van een korte drukbeweging de drain doorheen de intercostale spieren

tot in de thoracale ruimte gebracht. Hierbij moet voorzichtig te werk gegaan worden en moeten te

bruuske bewegingen vermeden worden om de thoracale organen niet te beschadigen (Maritato et al.,

2009; Pawloski en Broaddus, 2010; Tseng en Waddell, 2000).

Eens de drain in de thoracale ruimte is wordt deze opnieuw in een parallelle positie met de thoracale

wand gebracht en wordt hij craniaal en ventraal verder doorgeschoven tot het craniaal deel van de

pleurale holte. De trocard wordt verwijderd en er wordt een klem aangebracht om influx van lucht in de

thoracale ruimte te vermijden (Maritato et al., 2009; Pawloski en Broaddus, 2010; Tseng en Waddell,

2000).

Nadat de correcte plaatsing gecontroleerd werd aan de hand van een radiografie wordt rond de drain,

ter hoogte van de incisie, een beursnaad aangebracht om lekkage van lucht of vocht in de subcutane

weefsels te vermijden (Maritato et al., 2009).

Vervolgens wordt de drain aan de huid gefixeerd door middel van een Chinese finger-trap en worden

het verbindingsstuk en de driewegkraan aangebracht.

Voor een intermitterende drainage wordt een spuit aangesloten op de driewegkraan, voor een

continue drainage wordt een continu afzuigsysteem aangesloten.

Page 27: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

21

Door het feit dat bij intermitterende drainage gebruik gemaakt wordt van een spuit kan de hoeveelheid

gedraineerde lucht kwantitatief bepaald worden (Bright en Birchard, 1981; Maritato et al., 2009;

Pawloski en Broaddus, 2010; Tseng en Waddell, 2000).

Als na 24 tot 48 uur blijkt dat geen lucht meer gedraineerd wordt dan kan de drain verwijderd worden.

Op de incisie wordt een occlusief verband aangebracht en voor de genezing wordt geopteerd voor

een heling per secundum (Maritato et al., 2009).

A B

C D

Fig. 12 A = benodigdheden thoracostomie, B = Na markering van de intercostale ruimtes wordt ter hoogte van de 11de rib

een kleine huidincisie gemaakt. (Uit Pawloski en Broaddus, 2010).

Fig. 12 C= Inbreng drain met trocard in de huidincisie tot in de subcutane weefsels. D = Drain wordt craniaal en ventraal

doorgeschoven tot de 8e of 9de intercostale ruimte bereikt wordt (Uit Pawloski en Broaddus, 2010).

Page 28: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

22

1.7. Prognose

De prognose in geval van traumatische pneumothorax is meestal gunstig, en zeker bij een snelle

diagnose (Pawloski en Broaddus, 2010; Wingfield en Raffe, 2002). Als bovendien de behandeling ook

nog eens aangevangen wordt vooraleer ernstige klinische symptomen optreden dan zal dit de kansen

op genezing aanzienlijk verhogen (Maritato et al., 2009; Wingfield en Raffe, 2002).

Positieve prognostische factoren zijn afwezigheid van dyspnee, het niet moeten toepassen van

thoracocenthese en een langere hospitalisatie (Brockman en Puerto, 2004).

Negatieve prognostische factoren zijn aanhoudende reaccumulatie van lucht in de thorax en de

noodzaak aan herhaalde thoracocentheses (Wingfield en Raffe, 2002). Ook zullen bij trauma,

bijkomende aandoeningen zoals hernia diafragmatica, longcontusie en abdominale wonden de

prognose negatief beïnvloeden (Brockman en Puerto, 2004).

E F

Fig. 12 E = drain wordt loodrecht ten opzichte van de thoracale wand gepositioneerd en vervolgens ingedrukt tot in

de thoracale holte, F = fixatie drain door middel van beursnaad en Chinese finger-trap (Uit Pawloski en Broaddus,

2010).

Page 29: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

23

2. CASUISTIEK

2.1. Signalement

Huidige casus betreft een vrouwelijk intacte Tervuerense Herder, Jessy genaamd. Bij aanbieding was

patiënt 9 maanden oud.

2.2. Anamnese

Jessy werd ’s avonds aangereden door een wagen. Volgens de eigenaar was de impact voornamelijk

ter hoogte van de kop gesitueerd. Jessy slaagde er nog in om haar huis te bereiken en viel daar neer.

Na het trauma had patiënt voornamelijk last van ademhalingsproblemen. Zij mankte op de linker

voorpoot en vertoonde ook epistaxis.

De eigenaars hebben onmiddellijk het dier naar de dierenarts gebracht. Deze heeft Rapidexon®,

Rimadyl® en Vetergesic® toegediend en heeft hen vervolgens doorverwezen naar een dierenkliniek

om radiografieën te laten nemen. Daar werden radiografieën genomen van de thorax, waarbij een

pneumothorax werd vastgesteld, alsook van de linker voorpoot, alwaar geen breuken werden

waargenomen.

Jessy is steeds bij bewustzijn gebleven en vertoonde geen zichtbare wonden. Sinds het trauma heeft

ze niet meer geürineerd en gedefaeceerd.

2.3. Dag 1

2.3.1. Klinisch onderzoek

Bij aanbieding was Jessy redelijk alert. Zij hyperventileerde en bij auscultatie werd een demping van

de longgeluiden waargenomen. De mucosae waren lichtroze en de CVT < 2 sec. De hartfrequentie

bedroeg 80/min en de polskwaliteit was goed.

2.3.2. Medische beeldvorming

Op de dag van aanbieding werden radiografieën van de thorax genomen, meer bepaald een links-

rechts laterale en een ventro-dorsale opname.

Hierop was een belangrijke hoeveelheid gas waarneembaar in de pleurale holte, en dit bilateraal.

Tevens werd een scherp afgelijnde en ronde bulla waargenomen ter hoogte van de rechterzijde van

de hartbasis, meer bepaald in de rechter craniale longlob.

Page 30: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

24

Fig. 1 Links-rechts laterale

opname van de thorax van

Jessy. Aanwezigheid van

longretractie(a), een

radiolucente zone in de

periferie van de thoracale

holte(b), een verhoogde

longopaciteit(c) en een

schijnbare dorsale

verplaatsing van de

hartschaduw(d). Er is ook

sprake van

eentraumatische bulla(e).

(Universiteit Gent,

Vakgroep Medische

Beeldvorming van de

Kleine Huisdieren, 2010).

Fig. 2 Ventro-dorsale opname van de

thorax van Jessy. Verhoogde

longopaciteit(a) en radiolucente zone in

de periferie van de thoracale holte (b).

(Universiteit Gent, Vakgroep Medische

Beeldvorming van de Kleine Huisdieren,

2010).

b a,c

d

e

a

b b

Page 31: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

25

2.3.3. Diagnose

Er werd een gesloten traumatische pneumothorax gediagnosticeerd.

De diagnose pneumothorax kon gesteld worden op basis van volgende radiografische vaststellingen:

retractie van de long ten opzichte van de thoracale wand, verhoogde longopaciteit, schijnbaar dorsale

verplaatsing van de hartschaduw en duidelijke aflijning van de gecollabeerde longlobben.

Aangezien de hond aangereden was en aangezien er geen sprake was van uitwendige verwondingen

ter hoogte van de thorax, was de diagnose gesloten traumatische pneumothorax een logische

conclusie.

2.3.4. Therapie

Jessy werd de eerste 24 uren in observatie gehouden en in een rustige omgeving geplaatst. Ze kreeg

eveneens zuurstof toegediend.

Om de aanwezige lucht in de pleuraholte te verwijderen werd thoracocenthese toegepast. Deze

techniek zorgt ervoor dat de negatieve druk in de pleuraholte hersteld wordt zodat de long terug

optimaal kan expanderen. Dit maakt een normale ademhaling opnieuw mogelijk. Na deze ingreep was

de toestand van Jessy redelijk stabiel.

2.4. Dag 2

2.4.1. Klinisch onderzoek

Jessy vertoonde stridor en dyspnee en was nog steeds aan het hyperventileren. De linker neushelft

was gezwollen en er was sprake van een milde vorm van epistaxis. Bij auscultatie werd een

toegenomen demping van de longgeluiden waargenomen die links meer uitgesproken was dan rechts.

Jessy was alerter dan de dag voordien en had een goede eetlust.

Het viel op dat Jessy, ondanks de eerder toegepaste thoracocenthese, opnieuw begon te hijgen.

2.4.2. Medische beeldvorming

Er werd opnieuw een radiografie van de thorax uitgevoerd, deze keer enkel een links-rechts laterale

opname.

Vergeleken met de eerste dag, was de aanwezige hoeveelheid gas reeds verminderd. De bulla was

nog steeds duidelijk zichtbaar en in deze bulla was een centrale weke delen opaciteit waarneembaar.

Page 32: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

26

2.4.3. Diagnose De diagnose gesloten traumatische pneumothorax was nog steeds actueel, maar gelet op de

verminderde gasaccumulatie in de thorax was er sprake van een minder ernstige vorm.

2.4.4. Therapie

Vermits Jessy, ondanks de thoracocenthese van de eerste dag bleef hijgen, werd besloten over te

gaan tot een nieuwe thoracocenthese. De ingreep zorgde voor een positieve evolutie: Jessy werd

alert, had een goede eetlust, urineerde opnieuw en haar ademhalingsfrequentie normaliseerde.

Tevens werd een medicamenteuse therapie opgestart waarbij morfine en Clavubactin® werden

toegediend.

2.5. Dag 3

2.5.1. Klinisch onderzoek Bij opvolging van de patiënt werd tachypnee vastgesteld maar geen dyspnee meer. Bij nieuwe

auscultatie werd slechts een zeer milde demping van de longgeluiden waargenomen dorsaal links.

Jessy mankte iets meer op haar linker voorpoot dan de vorige dagen.

2.5.2. Therapie en advies

Na volledige stabilisatie mocht Jessy de faculteit verlaten met opdracht aan haar eigenaars om het

dier voorlopig rustig te houden en de medicamenteuse behandeling met Clavubactin® en Rimadyl®

verder te zetten.

De eigenaars werden geadviseerd opnieuw contact op te nemen met de faculteit mocht er sprake zijn

van lethargie, anorexie of dyspnee. Dit was hier echter niet het geval.

Fig. 3 Links-rechts laterale

opname van de thorax van

Jessy na thoracocenthese. De

hoeveelheid gas in de pleurale

holte is verminderd(a). De bulla

is nog steeds aanwezig(b).

(Universiteit Gent, Vakgroep

Medische Beeldvorming van de

Kleine Huisdieren, 2010).

a

a

b

Page 33: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

27

DISCUSSIE

Huidige casus betreft een typisch geval van pneumothorax na trauma bij een jonge vrouwelijke

Tervuerense Herder. Op basis van de anamnese en de klinische bevindingen ontstond vrij vlug het

vermoeden dat er sprake zou kunnen zijn van pneumothorax. De nodige radiografieën bevestigden de

uiteindelijke diagnose gesloten traumatische pneumothorax.

Dat het hier om een jonge hond ging lag volledig in de lijn der verwachtingen vermits jonge dieren een

grotere neiging vertonen om weg te lopen en zodoende een groter risico lopen op ongevallen.

Het feit dat het dier aangereden werd was een eerste belangrijke aanwijzing voor pneumothorax,

vermits uit de literatuur blijkt dat in 50% van de gevallen van trauma ter hoogte van de thorax, er ook

sprake zal zijn van pneumothorax (Kramek en Caywood, 1987; Pawloski en Broaddus, 2010;

Wingfield en Raffe, 2002). Traumatische pneumothorax is trouwens de meest voorkomende vorm van

pneumothorax bij de hond.

Algemeen wordt gesteld dat telkens een hond het slachtoffer wordt van een ernstig trauma dat er

sprake is van pneumothorax tot het tegendeel bewezen is. Uitgebreid klinisch onderzoek en andere

diagnostische technieken, zoals radiografieën en thoracocenthese, moeten dan uitsluitsel brengen.

Bij aanbieding vertoonde het dier de typische klinische symptomen zoals ademnood, hyperventilatie,

angstigheid en bleke mucosae.

Hyperventilatie is een normale reactie van het lichaam om de verminderde ventilatie van de longen en

het aldus ontstane zuurstoftekort, die zo typisch zijn bij longcollaps, te compenseren.

Bleke mucosae na trauma kunnen wijzen op anemie door bloedverlies. Bloedonderzoek wees echter

uit dat de hematocrietwaarden en de totale eiwitconcentraties binnen de normale waarden vielen. In

tegenstelling tot wat vaak het geval is bij een aanrijding, moest dus niet onmiddellijk voor inwendige

bloedingen gevreesd worden. Bleke mucosae, in combinatie met andere symptomen als verminderd

bewustzijn, tachycardie, hypotensie, vertraagde CVT, koude extremiteiten en een zwakke polsslag,

kunnen ook wijzen op shock. Vermits na klinisch onderzoek bleek dat het dier alert was, dat de

polskwaliteit goed was en dat de hartslag en de CVT normaal waren, kon hier met vrij grote

waarschijnlijkheid geconcludeerd worden dat het dier niet meer in shock was.

Een aanrijding gaat in veel gevallen ook gepaard met andere letsels zoals fracturen, kneuzingen en

cutane bloedingen. In dit geval was geen sprake van een fractuur, hoogstens van een kneuzing aan

de linker voorpoot. De hond vertoonde wel epistaxis, wat verklaard wordt door het feit dat de impact

zich voornamelijk ter hoogte van de kop situeerde.

Zoals te verwachten is bij pneumothorax, werd bij auscultatie een demping van de dorsale

longgeluiden en van de ventrale hartgeluiden waargenomen.

Volgens de literatuur is het aangewezen om bij ernstige ademnood radiografie van de thorax te

beperken tot een laterale opname. Dit wordt beter getolereerd door de patiënt (Wingfield en Raffe,

2002).

Aangezien de patiënt hier echter stabiel genoeg was, kon een volledig radiografisch onderzoek

plaatsvinden. Er werden dan ook zowel laterale als ventro-dorsale opnames gemaakt die onmiddellijk

het vermoeden van pneumothorax bevestigden.

Page 34: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

28

Zo waren een verhoogde longopaciteit en een retractie van de longlobben ten opzichte van de

thoracale wand duidelijk waarneembaar.

Op de laterale opname was bovendien ook duidelijk sprake van een radiolucente zone tussen hart en

sternum en van een traumatische bulla ter hoogte van de rechter craniale longlob.

Buiten pneumothorax zijn hernia diafragmatica, hemothorax, ribfracturen en longcontusie andere vaak

voorkomende aandoeningen bij trauma. Bijgevolg werd bij de beoordeling van de radiografieën ook

nagegaan of er sprake kon zijn van één of meerdere van deze aandoeningen doch dit was hier niet

het geval.

Zoals steeds bij pneumothorax, was de eerste stap in de therapie zuurstofsupplementatie.

Vermits de hond dyspnee en tachypnee vertoonde was het logisch dat vervolgens thoracocenthese

toegepast werd. Hierbij wordt de aanwezige lucht uit de pleuraholte verwijderd. Aanvankelijk

verbeterde de toestand van patiënt, maar vervolgens hernam de tachypnee zodat besloten werd tot

een nieuwe thoracocenthese. Dit bleek uiteindelijk voldoende zodat de verdere therapie kon beperkt

worden tot medicamenteuse ondersteuning. In de literatuur wordt trouwens bevestigd dat in de

meerderheid van de gevallen van gesloten traumatische pneumothorax thoracocenthese zal volstaan

als therapie (Maritato et al., 2009).

Het feit dat geen andere complicaties werden vastgesteld en dat de therapie vrij snel aangevangen

werd heeft vanzelfsprekend bijgedragen tot een vlotte revalidatie.

Als conclusie kan gesteld worden dat hier sprake is van een typisch geval van gesloten traumatische

pneumothorax waarbij zowel de klinische symptomen als de radiografische vaststellingen

overeenstemmen met wat beschreven wordt in de literatuur. Hetzelfde geldt voor de gevoerde

therapie en het bereikte resultaat.

Page 35: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

29

REFERENTIELIJST

Au J.J., Weisman D.L., Stefanacci J.D., Palmisano M.P. (2006). Use of CT for evaluation of lung

lesions assiociated with spontaneous pneumothorax in dogs: 12 cases 228(5), p.733-737.

Baines E. (2008). The mediastinum. BSAVA Manual of Canine and Feline Thoracic Imaging, British

Small Animal Veterinary Association, Gloucester, p.177-199.

Berry C.R., Graham J.P., Thrall D.E. (2007). Interpretation Paradigms for the Small Animal Thorax.

Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology, 5th edition, Saunders Elsevier, St; Louis, p. 462-485.

Bradley K. (2013). Radiology of the thorax. BSAVA Manual of Canine and Feline Radiography and

Radiology. British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, p. 109-175.

Bright R.M., Birchard S.J. (1981). Pneumothorax in the Dog. Canine Practice: The Journal of Canine

Medicine and Surgery for the Practitioner 8(4), p. 39-48.

Brockman D.J., Puerto D.A. (2004). Pneumomediastinum and pneumothorax. Textbook of Respiratory

Diseases of Dogs and Cats. Saunders, St. Louis, p. 616-624.

Cockshutt J.R. (1995). Management of Fracture-Associated Thoracic Trauma. Veterinary Clinics of

North America: Small Animal Practice 25(5), p1031-1046.

Fossum T.W. (1998). Surgical Diseases of the Lung and Chest Wall: New Developments in the

Treatment of Pneumothorax. The Veterinary Quarterly 20(1), p. 10-11.

Frame M., King A. (2008). The pleural space. BSAVA Manual of Canine and Feline Thoracic Imaging,

British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, p.321-339.

Holtsinger R.H., Ellison G.W. (1995). Spontaneous Pneumothorax. The Compendium on continuing

education for the practicing veterinarian 17(2), p. 197-204.

Kagan K.G. (1980). Thoracic Trauma. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice

10(3), p. 641-653.

Kolata R.J. (1981). Management of Thoracic Trauma. Veterinary Clinics of North America: Small

Animal Practice 11(1), p.103-120.

Kramek B.A., Caywood D.D. (1987). Pneumothorax. Veterinary Clinics of North America: Small Animal

Practice 17(2), p. 285-300.

Lipscomb V.J., Hardie R.J., Dubielzig R.R. (2003). Spontaneous pneumothorax caused by pulmonary

blebs and bullae in 12 dogs. Journal of the American Animal Hospital Association 39, p. 435-445.

Maï W., O’Brien R., Scrivani P., Porat-Mosenco Y., Tobin E., Seiler G., McConnell F., Schwarz T.,

Zwingenberger A. (2008). The lung parenchyma. BSAVA Manual of Canine and Feline Thoracic

Imaging, British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, p.242-320.

Maritato K.C., Colón J.A., Kergosien D.H. (2009). Pneumothorax. Compendium on Continuing

Education for Veterinarians 31(5), p.232-242.

Meyer W. (1978). Pneumothorax: A Radiography Review. Veterinary Radiology and Ultrasound 19(1),

p. 12-15.

Monnet E. (2003). Pleura and Pleural Space.Textbook of Small Animal Surgery, 3rd edition, Saunders

Elsevier, Philadelphia, p. 401-403.

Page 36: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

30

Oliveira C., Rademacher N., David A., Vasanjee S., Gaschen L. (2010). Spontaneous pneumothorax

in a dog secondary to Dirofilaria immitis infection. Journal of Veterinary Diagnostic Investigation 22,

p.991-994.

Pawloski D.R., Broaddus K.D. (2010). Pneumothorax: A review. Journal of the American Animal

Hospital Association 40, p.385-397.

Qureshi N.R., Gleeson F.V. (2006). Imaging of Pleural Disease. Clinics in Chest Medicine 27, p.193-

213.

Rodkey W.G. (1980). Initial Assessment, Resuscitation, and Management of the Critically Traumatized

Small Animal Patient. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 10(3), p. 561-580.

Sharp C.R., Rozanski E.A. (2013). Physical Examination of the Respiratory System. Topics in

Companion Animal Medicine 28, p.79-85.

Stogdale L., O’Connor C.D., Williams M.C., Smuts M.M.S.(1982). Recurrent Pneumothorax

Assiociated with a Pulmonary Emphysematous Bulla in a Dog: Surgical Correction and Proposed

Pathogenesis. The Canadian Veterinary Journal 23(10), p. 281-287.

Suter P.F. (1984). Trauma to the Thorax and the Cervical Airways. Text Atlas Thoracic Radiography:

Thoracic Diseases of the Dog and the Cat, P.F. Suter, Wettswill, p. 127-160.

Thrall D.E. (2007). The Pleural Space. Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology, 5th edition,

Saunders Elsevier, St; Louis, p. 555-567.

Tseng L.W., Waddel L.S. (2000). Approach to the Patient in Respiratory Distress. Clinical Techniques

in Small Animal Practice 15(2), p. 53-62.

Wall R.E. (2001). Respiratory Acid-Base Disorders. Veterinary Clinics of North America: Small Animal

Practice 31(6), p.1355-1367.

West J.B. (2012). Mechanics of Breathing. Respiratory Physiology, The Essentials, 9th edition,

Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, p.95-123.

Wingfield W.E., Raffe M.R. (2002). Oxygen therapy. The Veterinary ICU Book. Teton NewMedia,

Jackson, p.147-150.

Wingfield W.E., Raffe M.R. (2002). Pulmonary gas exchange. The Veterinary ICU Book. Teton

NewMedia, Jackson, p.287-291.

Wingfield W.E., Raffe M.R. (2002). Pneumothorax. The Veterinary ICU Book. Teton NewMedia,

Jackson, p. 656-658.

Wingfield W.E., Raffe M.R. (2002). Damage to the pleural space: Pneumothorax. The Veterinary ICU

Book. Teton NewMedia, Jackson, p.945-949.

Yool D. (2012). Management of Pleural Disease. Small Animal Soft Tissue Surgery, Cabi, Wallingford,

p. 348-355.

Page 37: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014 – 2015

MEGAOESOFAGUS BIJ DE HOND

door

Caroline VAN MEENEN

Promotor: Dierenarts E. Van der Vekens Klinische casusbespreking in

Medepromotor: Prof. Dr. J. Saunders het kader van de Masterproef

© 2015 Caroline Van Meenen

Page 38: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende
Page 39: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of

verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de

masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de

masterproef.

Page 40: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014 – 2015

MEGAOESOFAGUS BIJ DE HOND

door

Caroline VAN MEENEN

Promotor: Dierenarts E. Van der Vekens Klinische casusbespreking in

Medepromotor: Prof. Dr. J. Saunders het kader van de Masterproef

© 2015 Caroline Van Meenen

Page 41: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

VOORWOORD

Zonder hulp van een aantal mensen was het uiteraard niet mogelijk geweest deze literatuurstudie tot

een goed einde te brengen.

Mijn bijzondere dank gaat dan ook vooreerst naar mijn promotor Dierenarts E. Van der Vekens die zo

vriendelijk was om mij met raad en daad bij te staan bij het tot stand komen van deze studie. Haar

inzicht en kennis in de medische beeldvorming waren van onschatbare waarde. Tevens wil ik mijn

medepromotor Prof.Dr. J. Saunders bedanken voor zijn advies.

En tot slot een dankwoord aan mijn ouders en Raphaël. Zij hebben mij niet alleen al die jaren

gesteund in mijn studies, zij hebben ook een belangrijke bijdrage geleverd aan de realisatie van deze

masterproef.

Page 42: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

VOORBLAD TITELBLAD VOORWOORD SAMENVATTING…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….1 INLEIDING……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………21. LITERATUURSTUDIE 1.1. Anatomie van de slokdarm………………………………………………………………………………………………………………………………..3

1.2. Fysiologie van de slokdarm ................................................................................................................................................................................ 4

1.3. Megaoesofagus bij de hond ............................................................................................................................................................................... 5

1.3.1. Congenitale megaoesofagus ................................................................................................................................................................. 5

1.3.2. Verworven megaoesofagus .................................................................................................................................................................... 6

1.3.2.1. Primaire of idiopatische megaoesofagus ......................................................................................................................................... 6

1.3.2.2. Secundaire of verworven megaoesofagus ....................................................................................................................................... 6

1.3.2.2.1.Neuromusculaire aandoeningen ............................................................................................................................................... 6

1.3.2.2.1.1. Myasthenia gravis ........................................................................................................................................................... 6

1.3.2.2.1.2. Botulisme ......................................................................................................................................................................... 7

1.3.2.2.1.3. Inflammatoire Myopathie ................................................................................................................................................. 8

1.3.2.2.2. Endocriene aandoeningen ....................................................................................................................................................... 8

1.3.2.2.2.1. Ziekte van Addison of primair hypoadrenocorticisme ..................................................................................................... 8

1.3.2.2.2.2. Hypothyroïdie .................................................................................................................................................................. 9

1.3.2.2.3. Gastro-intestinale aandoeningen ............................................................................................................................................. 9

1.3.2.2.3.1. Oesofagale obstructie door vreemd voorwerp ................................................................................................................ 9

1.3.2.2.3.2. Oesofagitis..................................................................................................................................................................... 10

1.3.2.2.3.3. Hiatale hernia ................................................................................................................................................................ 10

1.3.2.2.4. Neoplasie van de slokdarm.................................................................................................................................................... 12

1.3.2.2.5. Congenitale aandoeningen .................................................................................................................................................... 12

1.3.2.2.5.1. Vasculaire ringanomalie ................................................................................................................................................ 12

1.3.2.2.6.Toxische stoffen ...................................................................................................................................................................... 12

1.4. Klinische symptomen ....................................................................................................................................................................................... 13

1.4.1. Regurgitatie ............................................................................................................................................................................................ 13

1.4.3. Zwelling ter hoogte van de hals ........................................................................................................................................................... 13

1.4.4. Respiratoire klachten ............................................................................................................................................................................ 14

1.4.5. Bijkomende symptomen ....................................................................................................................................................................... 14

1.5. Diagnose .......................................................................................................................................................................................................... 15

1.5.1.Signalement ............................................................................................................................................................................................ 15

1.5.2. Klinisch onderzoek ................................................................................................................................................................................ 15

1.5.3. Radiografie van de thorax .................................................................................................................................................................... 16

1.5.3.1. Conventionele radiografie ............................................................................................................................................................... 16

1.5.3.2. Contrastradiografie ......................................................................................................................................................................... 19

1.5.3.3. Fluoroscopie ................................................................................................................................................................................... 20

1.5.3.4. Manometrie ..................................................................................................................................................................................... 21

1.5.3.5.Bijkomende testen ........................................................................................................................................................................... 21

1.6. Behandeling...................................................................................................................................................................................................... 22

1.6.1. Idiopathische megasoesofagus ........................................................................................................................................................... 22

1.6.2. Verworven megaoesofagus .................................................................................................................................................................. 22

1.6.3. Aspiratiepneumonie .............................................................................................................................................................................. 23

1.6.4. Oesofagitis ............................................................................................................................................................................................. 23

1.7. Prognose .......................................................................................................................................................................................................... 23

2.CASUISTIEK.............................................................................................................................................................................................................. 25

2.1. Signalement...................................................................................................................................................................................................... 25

2.2. Anamnese ........................................................................................................................................................................................................ 25

2.3. Dag 1 ................................................................................................................................................................................................................ 25

2.3.1.Klinisch onderzoek ................................................................................................................................................................................. 25

2.3.2. Medische beeldvorming........................................................................................................................................................................ 25

2.3.3. Diagnose ................................................................................................................................................................................................. 26

2.4. Dag 2 ................................................................................................................................................................................................................ 27

Page 43: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

2.4.1. Klinisch onderzoek………………………………………………………………………………………………………………………………..27

2.4.2. Therapie……………………………………………………………………………………………………………………………………………..27

2.4.3. Medische beeldvorming………………………………………………………………………………………………………………………….27

2.5. Dagelijke opvolging (dag 3 tot dag 5)…………………………………………………………………………………………………………………...28

2.6. Post-operatieve controle(dag 3 tot dag 5)…......……………………………………………………………………………………………………….28

2.6.1. Klinisch onderzoek………………………………………………………………………………………………………………………………..28

2.6.2. Medische beeldvorming………………………………………………………………………………………………………………………….28

2.6.3. Diagnose……………………………………………………………………………………………………………………………………………28

2.6.4. Therapie en advies ................................................................................................................................................................................ 30

2.7. Dag 12 .............................................................................................................................................................................................................. 30

2.7.1. Medische beeldvorming........................................................................................................................................................................ 30

2.7.2. Therapie .................................................................................................................................................................................................. 30

2.8. Dag 15 .............................................................................................................................................................................................................. 31

2.9. Dag 28 .............................................................................................................................................................................................................. 31

2.9.1.Medische beeldvorming......................................................................................................................................................................... 31

2.9.2. Diagnose ................................................................................................................................................................................................. 32

2.9.3. Advies ..................................................................................................................................................................................................... 32

2.10. Dag 44 ............................................................................................................................................................................................................ 32

2.11. Dag 63: controlebezoek ................................................................................................................................................................................. 33

2.12. Dag 91: controlebezoek ................................................................................................................................................................................. 34

DISCUSSIE………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….35

REFERENTIELIJST……………………………………………………………………………………………………………………………………………......37

Page 44: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

1

SAMENVATTING

Deze casus handelt over megaoesofagus bij een Shar-Pei van 3 maanden oud. Deze was het gevolg

van een hiatale hernia zodat sprake is van secundaire megaoesofagus.

Algemeen wordt een onderscheid gemaakt tussen congenitale en verworven megaoesofagus. In deze

laatste categorie wordt naargelang de etiologie een verder onderscheid gemaakt tussen idiopathische

en secundaire megaoesofagus.

Na bespreking van de verschillende categorieën en van de diverse onderliggende aandoeningen die

megaoesofagus kunnen veroorzaken wordt in deze casus verder ingegaan op hiatale hernia als

voorbeeld van een congenitale onderliggende aandoening.

Tevens wordt dieper ingegaan op de klinische symptomen, de diagnostische technieken en de

mogelijke behandelingen.

Bij aanbieding kon op basis van de anamnese en van de klinische presentatie de exacte aandoening

niet meteen vermoed worden.

De radiografieën toonden echter duidelijk een met lucht gevulde tubulaire structuur (slokdarm) met

ventrale verplaatsing van de trachea en een tracheo-oesofagale lijn. Op basis daarvan kon

megaoesofagus gediagnosticeerd worden. Aangezien bovendien sprake was van een abnormale

aflijning van het dorsaal gedeelte van het diafragma en van protrusie van een deel van de maag in de

thorax kon vermoed worden dat de megaoesofagus het gevolg was van een hiatale hernia. Tevens

werd een aspiratiepneumonie vastgesteld wat niet verwonderlijk was gezien dit de meest

voorkomende complicatie is bij megaoesofagus.

De hernia werd met succes chirurgisch behandeld en mits de nodige medicamenteuse en nutritionele

ondersteuning kon de hond de faculteit verlaten.

Sleutelwoorden: aspiratiepneumonie - hiatale hernia - hond - radiografie - secundaire

megaoesofagus

Page 45: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

2

INLEIDING

Megaoesofagus is een pathologische aandoening die zich kenmerkt door een verminderde peristaltiek

van de slokdarm. Deze verminderde motiliteit resulteert in een segmentele of gegeneraliseerde

dilatatie van de oesofagus. De meest typische klinische symptomen hierbij zijn regurgitatie en

respiratoire klachten.

Megaoesofagus kan congenitaal of verworven zijn. Bij de verworven vorm wordt, al naargelang er al

dan niet sprake is van een onderliggende oorzaak, een verder onderscheid gemaakt tussen

idiopathische en secundaire megaoesofagus. Er worden diverse onderliggende aandoeningen

onderscheiden die aan de basis kunnen liggen van megaoesofagus. Het kan ondermeer veroorzaakt

worden door neuromusculaire, endocriene, gastro-intestinale en congenitale aandoeningen alsook

door neoplasieën en intoxicaties. Hierop wordt verder dieper ingegaan.

De diagnose zal gesteld worden na uitgebreide anamnese gevolgd door klinisch onderzoek en

radiografie van de thorax. De voornaamste radiografische vaststellingen zijn: dilatatie van de slokdarm

met eventuele ventrale verplaatsing van de trachea, aanwezigheid van een tracheo-oesofagale lijn en

aanwezigheid van een alveolair patroon met luchtbronchogrammen wat wijst op een mogelijke

aspiratiepneumonie. Aspiratiepneumonie is inderdaad de meest voorkomende complicatie.

Naast conventionele radiografie, contrastradiografie en fluoroscopie kunnen soms bijkomende testen

noodzakelijk zijn om de onderliggende aandoening te onderzoeken.

De therapie omvat meerdere aspecten. Het regurgiteren moet geminimaliseerd worden en de

onderliggende oorzaak dient aangepakt te worden. Bij hiatale hernia zal zelfs chirurgisch ingegrepen

moeten worden. Ook nutritionele ondersteuning is heel belangrijk vermits de honden vaak mager tot

cachectisch zullen zijn. Tevens dienen bijkomende complicaties als oesofagitis en aspiratiepneumonie

zo snel mogelijk behandeld te worden.

Page 46: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

3

1. LITERATUURSTUDIE

1.1. Anatomie van de slokdarm

De slokdarm zorgt voor de doorvoer van vocht en voedsel van de mondholte naar de maag en bestaat

hoofdzakelijk uit dwarsgestreept spierweefsel (Watrous, 2007).

In functie van de anatomische lokalisatie wordt een cervicaal, een thoracaal en een abdominaal

gedeelte onderscheiden.

Het cervicaal gedeelte bevindt zich links van de trachea. Het thoracaal gedeelte begint net voor de

ingang van de thorax, en bevindt zich links dorsaal van de trachea. De slokdarm loopt verder voorbij

de bifurcatie van de trachea en de hartbasis. Het abdominaal gedeelte begint daar waar de slokdarm

het abdomen bereikt via een opening in het diaframa, de hiatus oesofagus. (Evans en de Lahunta,

2013; Johnson et al., 2009; Venker-van-Hagen; 2013).

De wand van de slokdarm bestaat uit vier verschillende lagen, een fibreuze, een musculaire, een

submucosale en een mucosale laag (Watrous, 2007).

De slokdarm begint ter hoogte van de faryngo-oesofagale sfincter, ook wel bovenste sfincter

genaamd. Deze vormt de scheiding tussen de farynx en het craniaal deel van de slokdarm en

verhindert een mogelijke oesofago-faryngeale reflux. De onderste sfincter of gastro-oesofagale

sfincter daarentegen vormt de scheiding tussen maag en slokdarm en verhindert een mogelijke

gastro-oesofagale reflux. Vermits de slokdarm uitmondt in de cardia van de maag wordt deze sfincter

ook cardiasfincter genoemd (Evans en de Lahunta, 2013; Johnson et al., 2009; Mears en Jenkins,

1997; Watrous, 2007).

De bovenste sfincter bestaat uit twee dwarsgestreepte spieren, de m. cricopharyngeus en de m.

thyropharyngeus.

De onderste sfincter is een complexe structuur dat gevormd wordt door spierweefsel van de

slokdarmwand en van het diafragma (Watrous, 2007). Naast deze spieren draagt ook de positieve

intra-abdominale druk bij tot de werking van deze sfincter. De slokdarmwand bestaat hier zowel uit

Fig. 1 Thoracale organen bij de hond.

Nummer 8= oesofagus (Popesko, 1977)

Page 47: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

4

glad als uit dwarsgestreept spierweefsel. (Jergens, 2005; Johnson et al., 2009; Mears en Jenkins,

1997; Van Ham et al., 2009; Watrous, 2007).

1.2. Fysiologie van de slokdarm

Bij voedselopname relaxeert de faryngo-oesofagale sfincter en komt het voedsel in de slokdarm

terecht. Hierna sluit deze sfincter zich en wordt het voedsel richting de gastro-oesofagale sfincter

getransporteerd door een peristaltische golf. Na passage doorheen de onderste sfincter wordt het

voedsel naar de maag gestuwd waarna de onderste sfincter zich sluit (Venker-van-Hagen, 2013).

De slokdarm wordt geïnnerveerd door de N. vagus en zijn aftakkingen, de N. glossopharyngeus, de

plexus pharyngeus en de N. laryngeus recurrens (Van Ham et al.,

2009; Evans en de Lahunta, 2013).

De contractie of peristaltiek van de slokdarm kent twee fasen, een

primaire en een secundaire peristaltische golf. De primaire golf

begint ter hoogte van de farynx en doorloopt de volledige

slokdarm. Het wordt op gang gebracht na het doorslikken van

voedsel. Het voedsel dat zodoende in het craniaal deel van de

oesofagus terechtkomt zorgt voor een intraluminale distentie en

prikkelt de afferente of sensorische receptoren die zich bevinden

ter hoogte van de farynx en de proximale oesofagus.

De prikkel wordt vervolgens tot in de hersenstam (nucleus ambiguus)

geleid via de viscerale takken van de n. vagus (Evans en de Lahunta, 2013; Jergens, 2005; Johnson

et al., 2009; Mears en Jenkins, 1977; Van Ham et al., 2009).

Op zijn beurt wekt de nucleus ambiguus via de somatische vezels van de n. vagus een efferente of

motorische prikkel op die finaal aan de slokdarm wordt doorgegeven ter hoogte van de

neuromusculaire eindplaat (Evans en de Lahunta, 2013; Jergens, 2005; Johnson et al., 2009; Mears

en Jenkins, 1977; Van Ham et al., 2009).

Dit mechanisme resulteert in een gecoördineerde contractie van de faryngo-oesofagale sfincter. Deze

contractie veroorzaakt een peristaltische golf die het hele verloop van de slokdarm volgt in caudale

richting. Na passage doorheen de gastro-oesofagale sfincter eindigt deze golf in de maag.

Resterend voedsel dat nadien nog in de slokdarm aanwezig is brengt een secundaire peristaltische

golf op gang. Deze start net proximaal van de voedselbolus en duwt de bolus tot in de maag (Bexfield

et al., 2006).

Eens deze de maag bereikt heeft contraheert de onderste sfincter zodat eventuele reflux van

maaginhoud naar de slokdarm verhinderd wordt (Jergens, 2005; Johnson et al., 2009; Mears en

Jenkins, 1977).

Fig. 2 Peristaltiek van de slokdarm (Uit

Introduction to Veterinary Anatomy and

Physiology van Aspinall en O’Reilly, 2004).

Page 48: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

5

1.3. Megaoesofagus bij de hond

Megaoesofagus is een neuromusculaire aandoening die zich kenmerkt door een verminderde motiliteit

of peristaltiek van de slokdarm. Door de verminderde of afwezige peristaltiek treedt meestal een

diffuse dilatatie van de slokdarm op (Bexfield et al., 2006; Boudrieau en Rogers, 1985; Mears en

Jenkins, 1997; Van Ham et al., 2009).

Het is de meest voorkomende oorzaak van regurgitatie bij de hond en een van de meest frequente

motiliteitsstoornissen van de slokdarm (Bexfield et al., 2006).

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen de congenitale en de verworven vorm.

Bij de verworven vorm wordt naargelang de etiologie een bijkomend onderscheid gemaakt tussen

primaire of idiopatische en secundaire megaoesofagus (Boudrieau en Rogers, 1985; Johnson et al.,

2009; Mears en Jenkins, 1997; Van Ham et al., 2009).

De dilatatie van de oesofagus kan zowel segmenteel als gegeneraliseerd zijn (Van Ham et al., 2009;

Watrous, 2007).

1.3.1. Congenitale megaoesofagus

Manifesteert zich meestal rond de speenleeftijd, bij de overschakeling naar vast voedsel. Er wordt

verondersteld dat de aandoening te wijten is aan een gebrekkige innervatie van de slokdarm

(Boudrieau en Rogers, 1985; Mears en Jenkins, 1997; Van Ham et al., 2009).

Congenitale megaoesofagus komt zowel voor bij zuivere rassen als bij kruisingen.

De genetische overerving van de aandoening werd diepgaand bestudeerd bij de Miniatuur Schnauzer

en de draadharige Fox Terriër. Deze studies hebben aangetoond dat er bij de Fox Terriër sprake is

van autosomaal recessieve overerving terwijl bij de Miniatuur Schnauzer de overerving autosomaal

dominant of autosomaal recessief is. Tevens werd een toenemende prevalentie van megaoesofagus

vastgesteld bij de rassen Deense Dog, Duitse Herder, Newfoundlander en Ierse Setter (Boudrieau en

Rogers, 1985; Johnson et al., 2009; Mears en Jenkins, 1997; Van Ham et al., 2009).

De klinische symptomen manifesteren zich meestal rond de leeftijd van 3 maanden. Bij mildere

gevallen is het echter mogelijk dat deze zich pas zullen manifesteren rond de leeftijd van 1 jaar

(Johnson et al., 2009).

De exacte pathogenese van congenitale idiopatische megaoesofagus is nog niet volledig gekend

maar er zijn sterke aanwijzingen dat een defect in de vagale afferente innervatie van de slokdarm aan

de basis van de aandoening zou kunnen liggen.

Aan de hand van drukmetingen werd de kracht nagegaan van de onderste oesofagale sfincter, en dit

zowel na het slikken als na intraluminale distentie. De drukmetingen na het slikken waren normaal wat

wijst op een normale relaxatie van de sfincter en dus een intacte efferente innervatie. De

drukmetingen na intraluminale distentie wezen op een verminderde relaxatie van de sfincter wat een

mogelijk defect in de afferente innervatie doet vermoeden (Jergens, 2005; Johnson et al., 2009; Mears

en Jenkins, 1997).

Page 49: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

6

Tot een leeftijd van ongeveer 1 jaar is bij puppies met megaoesofagus een normalisatie van de

slokdarmfunctie nog altijd mogelijk. Vermoedelijk is dit te wijten aan het feit dat de maturatie van het

neuromusculair systeem van de slokdarm soms tot een jaar kan duren (Holland et al., 1993; Mace et

al., 2012; Van Ham et al., 2009; Washabau en Hall, 1997).

1.3.2. Verworven megaoesofagus

Zoals reeds aangehaald wordt een onderscheid gemaakt tussen primaire of idiopatische en

secundaire megaoesofagus.

1.3.2.1. Primaire of idiopatische megaoesofagus

Het is de meest voorkomende vorm van megaoesofagus bij de hond en kent geen onderliggende

oorzaak. Het kenmerkt zich door een ernstige vorm van oesofagale dilatatie waarbij geen motilieit van

de slokdarm meer waargenomen wordt (Johnson et al., 2009; Van Ham et al., 2009).

Zoals bij de congenitale vorm wordt ook hier vermoed dat er sprake is van een defect in de vagale

afferente innervatie van de slokdarm (Gaynor et al., 1997; Johnson et al., 2009; Van Ham et al., 2009;

Washabau, 2003).

De aandoening treedt spontaan op en komt meestal voor bij grote hondenrassen rond de leeftijd van 5

tot 12 jaar. Er zou nochtans geen sprake zijn van ras- of geslachtspredispositie (Johnson et al., 2009;

Washabau, 2003).

1.3.2.2. Secundaire of verworven megaoesofagus

Megaoesofagus of oesofagale dilatatie kan eveneens het gevolg zijn van neuromusculaire,

endocriene, gastro-intestinale, (para)neoplastische of congenitale aandoeningen. Ook toxische stoffen

kunnen megaoesofagus veroorzaken (Mace et al., 2012; Mears en Jenkins 1997).

1.3.2.2.1.Neuromusculaire aandoeningen

Aangezien de slokdarm bij de hond voornamelijk uit dwarsgestreept spierweefsel bestaat kan elke

neuromusculaire aandoening die de skeletspieren aantast ook de slokdarm aantasten (Mace et al.,

2009; Shelton, 2002).

Vermits het aantal neuromusculaire aandoeningen die megaoesofagus kunnen veroorzaken zo talrijk

zijn zal deze studie zich beperken tot een aantal van hen.

1.3.2.2.1.1. Myasthenia gravis

Myasthenia gravis is de meest voorkomende oorzaak van verworven megaoesofagus bij de hond

(Johnson et al., 2009; Van Ham et al., 2009).

Deze aandoening kan zowel congenitaal als verworven zijn, maar het is vooral de verworven vorm die

megaoesofagus zal veroorzaken. In 90% van de gevallen van verworven myasthenia gravis treedt

oesofagale dilatatie op (Johnson et al., 2009; Shelton, 1997; Van Ham et al., 2009).

Verworven myasthenia gravis is een auto-immune aandoening die een storing veroorzaakt van de

normale neuromusculaire transmissie.

Page 50: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

7

Hierbij vormen zich auto-antistoffen die zich binden op de nicotine acetylcholinereceptoren in de

skeletspieren. Als gevolg hiervan vermindert het aantal beschikbare receptoren ter hoogte van de

neuromusculaire eindplaat. Dit resulteert uiteindelijk in een gestoorde prikkeloverdracht met

spierzwakte tot gevolg. Er treedt dus een immuun-gemedieerde destructie op van de postsynaptische

acetylcholynereceptoren in de skeletspieren (Johnson et al., 2009; Mace et al., 2012; Mears en

Jenkins, 1997; Shelton, 1997; Van Ham et al., 2009; Wingfield en Raffe, 2002).

Verworven myasthenia gravis kan zowel focaal als gegeneraliseerd zijn. Bij de gegeneraliseerde vorm

treedt algemene spierzwakte op, bij de focale vorm zullen enkel de slokdarm-, de farynx- en of de

aangezichtspieren verzwakken. Dergelijke selectieve spierverzwakking resulteert onder meer in

oesofagale dilatatie, faryngeale dysfunctie en laryngeale paralyse (Johnson et al.,2009; Mace et al.,

2012; Shelton, 1997).

Klinische symptomen bij focale myasthenia gravis zijn regurgitatie tengevolge van de oesofagale

dilatatie, dysfagie als gevolg van de faryngeale dysfunctie, stemveranderingen door de laryngeale

paralyse en ptyalisme. Gegeneraliseerde myasthenia gravis kenmerkt zich door een algemene

verzwakking van de skeletspieren. Vermits ook de spieren van de slokdarm verzwakt zijn zal bij

gegeneraliseerde myasthenia gravis ook regurgitatie optreden (Shelton, 2002; Wingfield en Raffe,

2002).

De aandoening zal uiteindelijk bevestigd worden aan de hand van een bloedonderzoek waarbij een

significante toename van antistoffen gericht tegen de acetylcholinereceptoren in de skeletspieren

diagnostisch is. Een antistoffentiter hoger dan 0,6 nmol/L wijst op myasthenia gravis bij de hond.

(Johnson et al., 2009; Shelton, 2002; Shelton et al., 1990; Wingfield en Raffe, 2002).

Op basis van de diameter van de slokdarm kan niet uitgemaakt worden of secundaire megaoesofagus

te wijten is aan myasthenia gravis of aan andere aandoeningen (Wray en Sparkes, 2006).

1.3.2.2.1.2. Botulisme

Besmetting met het type C neurotoxine van de bacterie Clostridium botulinum kan leiden tot een

neuromusculaire blokkage doordat het neurotoxine zal binden op de presynaptische receptoren ter

hoogte van de zenuwuiteinden. Dit resulteert in een inhibitie van de presynaptische acetylcholine

vrijstelling. Hierdoor wordt de neurotransmissie ter hoogte van de perifere cholinerge synapsen

verhinderd met parese of paralyse tot gevolg (Shelton, 2002; Van Ham et al., 2009).

Afhankelijk van de hoeveelheid opgenomen neurotoxine varieert de ernst van de neuromusculaire

blokkage van een ernstige en eventueel fatale tetraplegie tot een milde spierzwakte. Zo kan ook het

gastro-intestinaal stelsel aangetast worden met eventueel megaoesofagus tot gevolg (Shelton, 2002).

Detectie van het toxine of de kiem in het serum, in het braaksel of in de faeces zal toelaten de juiste

diagnose te stellen (Shelton, 2002).

Page 51: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

8

1.3.2.2.1.3. Inflammatoire Myopathie

Er zijn twee categoriëen inflammatoire myopathie namelijk de idiopatische of immuun-gemediëerde en

de secundaire (Johnson et al., 2009; Podell, 2002).

Een voorbeeld van immuun-gemediëerde inflammatoire myopathie is polymyositis. Deze spierziekte

kan meerdere spieren aantasten zoals de kauwspieren, de skeletspieren alsook de spieren van de

slokdarm, de farynx en de larynx. Aangezien de slokdarm hoofdzakelijk uit dwarsgestreept

spierweefsel bestaat zal megaoesofagus bijgevolg vaak secundair voorkomen bij honden met een

spierziekte (Johnson et al., 2009; Mace et al., 2012; Podell, 2002; Van Ham et al., 2009).

Klinische symptomen van myositis zijn onder meer stijfheid, myalgie, spieratrofie, algemene en

progressieve spierzwakte, regurgitatie en dysfagie (Johnson et al., 2009; Mace et al., 2012; Podell,

2002). Bij polymyositis zullen verhoogde serum creatinine fosfokinase waarden diagnostisch zijn

(Mace et al., 2012; Sherding, 2013).

1.3.2.2.2. Endocriene aandoeningen

Volgende aandoeningen zullen vaak resulteren in een reversibele megaoesofagus bij de hond (Mace

et al., 2012).

1.3.2.2.2.1. Ziekte van Addison of primair hypoadrenocorticisme

De ziekte van Addison wordt gekenmerkt door een progressieve destructie van de bijniercortex met

verminderde activiteit van de bijnier tot gevolg. Hierdoor ontstaat een tekort aan mineralocorticoïden

en aan glucocorticoïden (Herrtage, 2005; Platt, 2002).

In normale omstandigheden bevordert de mineralocorticoïd aldosteron de reabsorptie van natrium,

chloor en water en de excretie van kalium. Een tekort aan aldosteron zal zodoende resulteren in een

verminderde werking van deze Na/K pomp met hyponatriëmie en hyperkaliëmie tot gevolg.

Hyponatriëmie veroorzaakt lethargie, depressie, nausea, hypovolemie en verminderde renale

doorbloeding. Hyperkaliëmie veroorzaakt spierzwakte en bradycardie.

Omdat kalium belangrijk is bij de energiehuishouding van de spieren zal hyperkaliëmie minder sterke

actiepotentialen induceren bij de neuromusculaire transmissie. De gewijzigde membraanpotentialen

resulteren in een neuromusculaire dysfunctie met spierzwakte tot gevolg. Deze spierzwakte zal

meestal gegeneraliseerd zijn zodat ook de spieren van de farynx en de slokdarm hierbij betrokken

kunnen zijn (Herrtage, 2005; Mears en Jenkins, 1997; Platt, 2002; Van Ham et al., 2009).

De glucocorticoïd cortisol speelt onder meer een belangrijke rol in het koolhydraatmetabolisme in de

spieren. Het stimuleert de aanmaak en de opslag van glucose die een belangrijke energiebron vormt.

Een tekort aan cortisol kan bijgevolg leiden tot spierzwakte. Als deze zwakte de slokdarm treft kan

secundair megaoesofagus optreden (Bartges en Nielson, 1992; Mears en Jenkins, 1997; Platt, 2002;

Van Ham et al., 2009).

Page 52: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

9

1.3.2.2.2.2. Hypothyroïdie

Het oorzakelijk verband tussen hypothyroïdie en megaoesofagus ligt nog niet volledig vast maar bij de

aandoening hypothyroïdie vertonen sommige honden centrale en/of perifere neurologische

symptomen (Johnson et al., 2009; Scott-Moncrieff en Guptill-Yoran, 2005).

Onderzoek wees uit dat er bij deze dieren sprake was van demyelinisatie en axonale degeneratie.

Tevens werden aggregaten van glycogeen en glycosaminoglycanen waargenomen in het cytoplasma

van Schwanncellen en perineurale cellen (Cuddon, 2002).

Het is nog steeds niet volledig duidelijk waarom een tekort aan het thyroïd hormoon dergelijke

histopathologische abnormaliteiten veroorzaakt (Johnson et al., 2009; Cuddon, 2002).

Waargenomen neurologische symptomen zijn inspanningsintolerantie, zwakte, ataxie, quadriparese of

paralyse en verminderde spinale reflexen. In sommige gevallen werd ook een aantasting van de

innervatie van de slokdarm vastgesteld (Cuddon, 2002; Mace et al., 2012).

In een aantal gevallen werd een klinische verbetering van de symptomen vastgesteld na

supplementatie van thyroxine (Cuddon, 2002; Johnson et al., 2009; Mace et al., 2012; Mears en

Jenkins, 1997; Van Ham et al., 2009).

1.3.2.2.3. Gastro-intestinale aandoeningen

Gastro-intestinale aandoeningen zoals oesofagitis, oesofagale obstructie, hiatale hernia, neoplasie en

maagdilatatie kunnen secundair megaoesofagus veroorzaken (Mace et al., 20122; Venker-van-

Haagen, 2013).

1.3.2.2.3.1. Oesofagale obstructie door vreemd voorwerp

Oesofagale dysfagie kan veroorzaakt worden door de aanwezigheid van een vreemd voorwerp in het

lumen van de slokdarm. Het voorwerp kan een partiële of complete mechanische obstructie

veroorzaken. De obstructie zal zich meestal voordoen op plaatsen waar slechts een beperkte

oesofagale dilatatie mogelijk is zoals ter hoogte van de craniale cervicale regio, de thoraxingang, de

hartbasis of ter hoogte van de gastro-oesofagale sfincter. Door de obstructie zal de oesofagus

uiteindelijk dilateren met megaoesofagus tot gevolg (Jergens, 2005; Mace et al., 2012; Watrous,

2007).

Klinische symptomen zijn regurgitatie, dysfagie, kokhalzen en ptyalisme (Jergens, 2005).

Is er een vermoeden van aanwezigheid van een vreemd voorwerp dan zal een radiografie van de

volledige oesofagus dienen genomen te worden. Indien conventionele radiografie echter geen

duidelijkheid brengt kan nog altijd contrast radiografie of oesofagoscopie toegepast worden. Deze

onderzoekstechnieken komen later uitgebreider aan bod (Jergens, 2005; Mace et al., 2012;

Washabau, 2013; Watrous, 2007).

Page 53: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

10

1.3.2.2.3.2. Oesofagitis

Oesofagitis is een vaak voorkomende oorzaak van megaoesofagus (Mace et al., 2012).

Het is een acute of chronische inflammatoire aandoening van de mucosae van de slokdarm. Als de

inflammatie verder uitbreidt naar de onderliggende muscularis kan zich fibreus bindweefsel vormen

wat kan leiden tot strictuur van de slokdarm (Jergens, 2005; Sellon en Willard, 2003).

De oorzaak van de inflammatie kan chemisch of mechanisch zijn, maar de aandoening kan ook het

gevolg zijn van gastro-oesofagale reflux (Jergens, 2005).

Oesofagitis van chemische oorsprong kan onder meer te wijten zijn aan etsende geneesmiddelen

zoals tetracyclines.

Bij oesofagitis van mechanische oorsprong zal de inflammatie het gevolg zijn van letsels veroorzaakt

door een vreemd voorwerp. De ernst van de letsels is afhankelijk van de grootte en de scherpte van

het voorwerp alsook van de duur van de obstructie.

Gastro-oesofagale reflux kan ondermeer voorkomen bij hiatale hernia, bij volledige anesthesie en bij

chronisch braken. Doordat reflux maagzuur, pepsine, trypsine en galzuur bevat kan de reflux een

inflammatie van de mucosae veroorzaken (Jergens, 2005; Mace et al., 2012; Sellon en Willard, 2003).

Eens oesofagitis zich ontwikkeld heeft is er sprake van een vicieuse cirkel. De inflammatie zorgt voor

een verminderde tonus van de onderste oesofagale sfincter wat opnieuw reflux kan veroorzaken

welke de inflammatie in stand houdt (Jergen, 2005; Sellon en Willard, 2003).

Tevens veroorzaakt de inflammatie een verminderde motiliteit van de oesofagus. Deze verminderde

motiliteit zorgt ervoor dat de irriterende stoffen langer in contact kunnen blijven met de mucosae wat

opnieuw inflammatie teweegbrengt (Jergens, 2005; Mace et al., 2012; Sellon en Willard, 2003; Van

Ham et al, 2009).

Klinische symptomen die kunnen wijzen op oesofagitis zijn regurgitatie, dysfagie, ptyalisme, herhaalde

slikbewegingen, anorexie en odynofagie of pijn bij het slikken. De uiteindelijke diagnose zal gesteld

worden aan de hand van oesofagale endoscopie en contrastradiografie (Jergens, 2005; Sellon en

Willard, 2003; Washabau en Hall, 1997).

1.3.2.2.3.3. Hiatale hernia

Het is een aandoening waarbij de abdominale oesofagus, de gastro-oesofagale junctie en soms zelfs

een deel van de maag via de oesofagale hiatus in de thorax terechtkomt. Deze aandoening is meestal

congenitaal en is het gevolg van een ontwikkelingsdefect aan de hiatus of aan het phrenico-

oesofagaal ligament. Het defect maakt een craniale verplaatsing mogelijk, doorheen de hiatus, van de

slokdarm en soms zelfs van de maag. De aandoening kan ook verworven zijn onder andere door een

trauma waarbij beschadiging optreedt van de innervatie van het diafragma (Fossum, 2007; Jergens,

2005; Sherding, 2013; Thrall, 2007; Watrous, 2007).

Bij ‘sliding’ of axiale hiatale hernia (type 1) is er sprake van een craniale verplaatsing, via de hiatus,

van de abdominale slokdarm richting mediastinum. De onderste oesofagale sfincter kan dus vrij

bewegen in het caudale mediastinum en dit zowel voor als achter de hiatus. Het is de meest

Page 54: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

11

voorkomende vorm en is meestal intermitterend. Bij een uitgesproken defect van de hiatus kan ook de

maag zich mee verplaatsen (Fossum, 2007; Jergens, 2005; Thrall, 2007; Washabau, 2013).

Bij ‘rolling’ of para-oesofagale hiatale hernia (type 2) is er een protrusie van de maagfundus langsheen

de slokdarm en dit doorheen de oesofagale hiatus. De maag vormt zodoende een hernia en rolt als

het ware langsheen de slokdarm (Fossum, 2007; Jergens, 2005; Sherding, 2013; Thrall, 2007;

Washabau, 2013).

Type 3 is een combinatie van type 1 en 2 waarbij de gastro-oesofagale junctie zich craniaal verplaatst

ten opzichte van de hiatus en deels ook para-oesofagaal komt te liggen (Fossum, 2007; Jergens,

2005; Washabau, 2013; Watrous, 2007).

Door de hiatale hernia vermindert de oesofagale druk ter hoogte van de onderste sfincter. Hierdoor

vergroot het risico op gastro-oesofagale reflux, oesofagitis en oesofagale hypomotiliteit met een

mogelijke megaoesofagus tot gevolg. Ook kan een hiatale hernia een obstructie van de slokdarm

veroorzaken. Dit zal vanzelfsprekend het risico op megaoesofagus verhogen (Jergens, 2005; Mace et

al., 2012).

Klinische symptomen zijn braken of regurgiteren, ptyalisme, dysfagie, hematemesis en anorexie. Bij

een uitgesproken hiatale hernia kan ook dyspnee voorkomen door compressie van de longen.

Voor een exacte diagnose zal gebruik gemaakt worden van radiografie, contrastradiografie en/of

fluoroscopie (Jergens, 2005; Sherding, 2013; Watrous, 2007).

Fig. 3 Verschillende types van hiatale hernia. A: Normaal beeld.

B: Sliding hiatale hernia. C: Para-oesofagale hiatale hernia.

D: Combinatie van sliding en para-oesofagale hiatale hernia. (Uit

Fossum, 2007).

Page 55: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

12

1.3.2.2.4. Neoplasie van de slokdarm

Fibrosarcoma’s en leiomyoma’s zijn de meest voorkomende neoplasiëen van de slokdarm (Jergens,

2005; Sherding, 2013). Afhankelijk van de grootte en de lokalisatie kunnen deze een mechanische

obstructie veroorzaken waardoor de oesofagus craniaal van de tumor zal uitzetten. Leiomyoma’s

komen voornamelijk voor ter hoogte van de onderste oesofagale sfincter (Sherding, 2013; Willard,

2013).Ook peri-oesofagale neoplasiëen zoals thymoma of mediastinaal lymfoma, kunnen door

compressie op de oesofagus een mechanische obstructie veroorzaken (Sherding, 2013).

Klinische symptomen bij progressieve oesofagale obstructie zijn onder meer chronisch regurgiteren,

dysfagie, odynofagie, anorexie en ptyalisme (Jergens, 2005; Willard, 2013).

Ook hier zal de juiste diagnose gesteld worden aan de hand van radiografie, contrastradiografie en

endoscopie (Jergens, 2005; Willard, 2013).

1.3.2.2.5. Congenitale aandoeningen

1.3.2.2.5.1. Vasculaire ringanomalie

De meest voorkomende vasculaire ringanomalie is persisterende rechteraortaboog. Dit is een

congenitale aandoening waarbij de embryonale rechter aortaboog na de geboorte blijft bestaan.

Samen met de linker longarterie en het ligamentum arteriosum vormt deze rechter aortaboog dan als

het ware een vasculaire ring rondom de slokdarm. De compressie van de slokdarm die deze ring

teweegbrengt kan tot een obstructie leiden. Ook hier zal de oesofagus craniaal van de obstructie

dilateren met segmentele megaoesofagus tot gevolg (Jergens, 2005; Mace et al., 2012; Watrous,

2007; Washabau, 2013).

De anomalie wordt vaak opgemerkt op het ogenblik dat er overgeschakeld wordt van vloeibaar naar

vast voedsel omdat de puppies bij de overschakeling vrij vlug gaan regurgiteren (Jergens, 2005;

Washabau, 2013).

Een bijkomend signaal voor de aandoening is dat de puppies gewicht verliezen ondanks een gezonde

eetlust. De diagnose zal bevestigd worden door gebruik te maken van contrastradiografie (Jergens,

2005; Watrous, 2007; Washabau, 2013).

1.3.2.2.6.Toxische stoffen

Intoxicatie met lood of met organofosfaat- en carbamaatesters kan aanleiding geven tot

megaoesofagus (Mace et al., 2012).

Loodintoxicatie veroorzaakt abdominale pijn, braken, diarree en secundair megaoesofagus.

Organofosfaten en carbamaten gaan irreversibel binden op acetylcholinesterase dat aanwezig is in

zenuwweefsel en in spierweefsel. Acetylcholinesterase is een enzym dat de neurotransmitor

acetylcholine afbreekt. Doordat de organofosfaten en de carbamaten de werking van dit enzym

inhiberen ontstaat ter hoogte van de nicotine-, muscarine- en neuromusculaire synapsen een

accumulatie van acetylcholine wat leidt tot continue cholinerge stimulatie (Mace et al., 2012; Shelton,

2002).

Page 56: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

13

Hiermee gepaard gaande klinische symptomen zijn kwijlen, tranen, urineren, defeceren, moeilijke

ademhaling alsook stuiptrekkingen en spierrillingen. Deze symptomen zijn het gevolg van een

overstimulatie van het autonoom zenuwstelsel en van neuromusculaire dysfunctie (Mace et al., 2012;

Shelton, 2002).

1.4. Klinische symptomen

1.4.1. Regurgitatie

Het is het meest voorkomend klinisch symptoom dat geassocieerd wordt met megaoesofagus en moet

onderscheiden worden van braken (Johnson et al., 2009; Mears en Jenkins, 1997; Van Ham et al.,

2009).

Regurgiteren is een retrograde expulsie van onverteerd voedsel en water en is in tegenstelling tot

braken een passief proces. Bij regurgitatie zijn er inderdaad geen prodromale tekenen zoals nausea,

hypersalivatie en kokhalzen en zijn er ook geen buikspiercontracties waarneembaar (Johnson et al.,

2009; Sherding, 2013; Van Ham et al., 2009).

Het kan zich voordoen vlak na de voedselopname tot enkele uren nadien en kan acuut, chronisch of

intermitterend zijn (Sherding, 2013).

Als het plaatsvindt onmiddellijk na de voedselopname is het meestal het gevolg van een oesofagale

obstructie gelokaliseerd in het craniaal deel van de slokdarm.

Als de regurgitatie pas een tijdje of zelfs een paar uren na de voedselopname optreedt dan zal er

meestal sprake zijn van megaoesofagus of een obstructie in het caudaal deel van de slokdarm

(Sherding, 2013).

Acute regurgitatie in combinatie met salivatie en dysfagie kan o.a. wijzen op een oesofagaal vreemd

voorwerp of op een acute oesofagitis.

Chronische regurgitatie wordt vaak waargenomen bij megaoesofagus, vasculaire ringanomalie, hiatale

hernia en oesofagale neoplasie (Sherding, 2013).

Ook intermitterende regurgitatie kan het gevolg zijn van hiatale hernia (Sherding, 2013).

Regurgitatie in combinatie met een goede eetlust wijst meestal op megaoesofagus door vasculaire

ringanomalie. Is er evenwel sprake van anorexie dan kan dit wijzen op pijnlijk en/of moeilijk slikken. Dit

kan het gevolg zijn van een ernstige oesofagitis, van neoplasie of van de aanwezigheid van een

vreemd voorwerp (Sherding, 2013).

1.4.3. Zwelling ter hoogte van de hals

De dilatatie van de slokdarm kan soms een minieme, uitwendig zichtbare zwelling veroorzaken ter

hoogte van de hals. In dergelijke gevallen zal de dilatatie van de slokdarm bevestigd worden door

middel van palpatie. De zwelling kan te wijten zijn aan een accumulatie van voedsel en / of lucht en is

meestal gelokaliseerd ter hoogte van het cervicaal deel van de slokdarm of ter hoogte van de

thoraxingang. De zwelling kan geaccentueerd worden door middel van het Valsalvamanoeuvre

waarbij druk wordt uitgeoefend op het abdomen. Als gevolg hiervan wordt de intrathoracale druk

Page 57: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

14

opgedreven waardoor de lucht in de thoracale slokdarm zich verplaatst richting cervicale slokdarm.

Hierdoor zal de slokdarm opzwellen en zal een zwelling waarneembaar worden aan de linkerzijde van

de hals (Boudrieau en Rogers, 1985; Johnson et al.; 2009; Mears en Jenkins, 1997; Van Ham et al.,

2009).

1.4.4. Respiratoire klachten

Gezien het veelvuldig voorkomen van chronische regurgitatie bij megaoesofagus is het risico op

aspiratie- of verslikkinspneumonie heel groot. Het is dan ook de meest voorkomende complicatie bij

megaoesofagus (Jergens, 2005; Johnson et al., 2009; Van Ham et al.,2009).

Als bij regurgitatie de oro-faryngeale of gastro-intestinale inhoud geïnhaleerd wordt resulteert dit in

een inflammatie van de luchtwegen en van het longparenchym met pneumonie tot gevolg. Er is hier

dus sprake van bacteriële infectie van het longparenchym (Kogan et al., 2008; Marik, 2001; Schulze

en Rahilly, 2012).

Aspiratiepneumonie ontwikkelt zich in 3 fasen. In een eerste fase worden onmiddellijk na de inhalatie

de luchtwegen en het longparenchym beschadigd door het zuur dat aanwezig is in het geregurgiteerd

materiaal. Deze beschadiging activeert cytokines en andere inflammatoire mediatoren die zodoende

een inflammatie veroorzaken. De aldus ontstane inflammatie veroorzaakt op haar beurt necrose van

de alveolaire cellen, bronchoconstrictie, pulmonaire bloedingen en longoedeem met uiteindelijk

alveolaire collaps en atelectase tot gevolg (Kogan et al., 2008; Marik, 2001; Schulze en Rahilly, 2012).

In een tweede fase vindt een infiltratie plaats van neutrofielen in de alveolen en in het longparenchym

alsook een bijkomende vrijstelling van inflammatoire cytokines.

In de derde fase ontstaat een bacteriële kolonisatie van de luchtwegen en het longparenchym (Kogan

et al., 2008; Marik, 2001; Schulze en Rahilly, 2012).

Typische symptomen zijn regurgitatie, neusvloei, hoesten, tachypnee, dyspnee en koorts. Ook kunnen

vagere klachten als lethargie en verminderde eetlust voorkomen (Jergens, 2005; Johnson et al., 2009;

Kogan et al., 2008; Marik, 2001; Schulze en Rahilly, 2012; Sellon en Willard, 2003).

Waarnemingen bij longauscultatie zijn verhoogde longgeluiden, wheezes en crackles (Schulze en

Rahilly, 2012).

De uiteindelijke diagnose zal gesteld worden aan de hand van radiografie van de thorax en aan de

hand van cytologie. Op radiografie zal een alveolair patroon zichtbaar zijn met luchtbronchogrammen.

Dit wordt meestal waargenomen in de rechter middelste longlob gezien het verticaal verloop van haar

hoofdbronchus (Maï et al, 2008; Schulze en Rahilly, 2012).

Bij vaststelling van aspiratiepneumonie zal met het oog op herstel antibiotica toegediend worden

(Marik, 2001).

1.4.5. Bijkomende symptomen

Bijkomende klachten als gewichtsverlies, ptyalisme, halitose en braken kunnen eveneens voorkomen.

Een eventuele cachectische toestand is een indicatie voor de ernst en de duur van de aandoening

(Jergens, 2005; Johnson et al., 2009; Mears en Jenkins, 1997; Van Ham et al., 2009).

Page 58: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

15

Tevens kunnen ook spierstijfheid door polymyositis, gegeneraliseerde spierzwakte door

neuromusculaire aandoeningen of gastro-intestinale klachten door loodintoxicatie of door de ziekte

van Addison waargenomen worden bij verworven megaoesofagus (Jergens, 2005).

1.5. Diagnose

1.5.1.Signalement

Aandoeningen van de slokdarm bij puppies worden vaak pas opgemerkt bij de overgang van vloeibaar

naar vast voedsel. Een typisch verschijnsel hierbij is het continu regurgiteren van voedsel kort na het

spenen. Dit is suggestief voor congenitale idiopathische megaoesofagus of vasculaire ringanomalie.

Verworven megaoesofagus treedt gemiddeld op rond de leeftijd van 8 jaar (Boudrieau en Rogers,

1985; Sherding, 2013; Van Ham et al., 2009).

Bepaalde rassen zijn gepredisponeerd voor slokdarmaandoeningen. Zo zijn de draadharige Fox

Terriër en de Miniatuur Schnauzer genetisch gepredisponeerd voor congenitale megaoesofagus.

De Duitse Herder, de Labrador Retriever en de Ierse Setter zijn genetisch gepredisponeerd voor

vasculaire ringanomaliëen. De Chinese Shar-Pei is gepredisponeerd voor congenitale hiatale hernia

die te wijten is aan een malformatie van de oesofagale hiatus (Mace et al., 2012; Sherding, 2013; Van

Ham et al., 2009).

Bij megaoesofagus is er geen sprake van geslachtspredispositie (Boudrieau en Rogers, 1985; Van

Ham et al., 2009).

1.5.2. Klinisch onderzoek

Bij aanbieding van een hond met een voorgeschiedenis van chronisch regurgiteren moet onmiddellijk

gedacht worden aan een mogelijke megaoesofagus (Jergens, 2005).

Als er een vermoeden is van slokdarmaandoening dient een uitgebreid klinisch onderzoek uitgevoerd

te worden (Mears en Jenkins, 1997; Sherding, 2013).

De body condition score bij honden met een voorgeschiedenis van chronisch regurgiteren zal vaak

laag zijn (Johnson et al., 2009; Sherding, 2013).

De cervicale slokdarm kan gecontroleerd worden op de aanwezigheid van een massa of een vreemd

voorwerp door middel van palpatie. Tevens zal door visuele inspectie gecontroleerd worden op de

aanwezigheid van een uitwendige zwelling aan de linkerzijde van de hals (Johnson et al.,2009; Mears

en Jenkins, 1997; Sherding, 2013).

Lethargie, koorts, tachypnee, hoesten, mucopurulente neusvloei en afwijkende longauscultatie zijn

suggestief voor een mogelijke aspiratiepneumonie (Mears en Jenkins, 1997; Sherding, 2013).

Vermits neuromusculaire aandoeningen ook megaoesofagus kunnen veroorzaken zal tevens een

neurologisch onderzoek plaatsvinden. Hierbij zal vooral gecontroleerd worden op de eventuele

aanwezigheid van spierzwakte, spieratrofie en spierpijn (Sherding, 2013).

Page 59: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

16

1.5.3. Radiografie van de thorax

1.5.3.1. Conventionele radiografie

De definitieve diagnose megaoesofagus zal gesteld worden door middel van radiografie van de thorax

waarbij een dilatatie van de slokdarm zal waargenomen worden. De radiografie zal tevens aantonen

of deze dilatatie te wijten is aan een accumulatie van lucht, vocht of voedsel. Ook bij een vermoeden

van aspiratiepneumonie zal radiografie uitsluitsel brengen (Bradley, 2013; Van Ham et al., 2009;

Wagner, 2008; Watrous, 2007).

Bij mogelijke megaoesofagus wordt routinematig een laterale en een ventro-dorsale of dorso-ventrale

opname van de thorax gemaakt (Bradley, 2013; Van Ham et al., 2009; Wagner, 2008).

Normaal is de slokdarm niet zichtbaar op een natieve opname. Het is gelokaliseerd in het dorsale

mediastinum, meer bepaald dorsaal en links van de trachea en dorsaal van de hartschaduw.

Soms kan evenwel secundair aan aerofagie, dyspnee, excitatie of sedatie een kleine hoeveelheid

lucht aanwezig zijn in een gezonde slokdarm. Een dergelijke luchtaccumulatie kan zich situeren

caudaal van de bovenste oesofagele sfincter, ter hoogte van de borstingang of dorsaal van de

hartbasis (Bradley, 2013; Wagner, 2008; Watrous, 2007).

Volgens Wagner (2008) wijzen volgende radiagrafische vaststellingen op megaoesofagus:

- focale of gegeneraliseerde dilatatie van de slokdarm

- aanwezigheid van een “tracheo-oesofagale lijn”

- scherp afgelijnd raakvlak tussen slokdarm en M. longus colli

- ventrale verplaatsing van de trachea

- aanwezigheid van dunne weke delen lijnen die de oesofagale wand vormen en die convergeren ter

hoogte van de oesofagale hiatus.

- verhoogde hoeveelheid gas in de maag zonder dat sprake is van een maagtorsie

- vaststelling van complicerende aspiratiepneumonie aan de hand van een alveolair longpatroon met

luchtbronchogrammen in het cranio-ventraal deel van de craniale en middelste longlobben.

Page 60: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

17

De “tracheo-oesofagale lijn” is een weke delen lijn zichtbaar op radiografie die een indicatie is voor

een met lucht gevulde slokdarm. De lijn manifesteert zich door de superpositie van de ventrale

slokdarmwand en de dorsale wand van de trachea en is enkel zichtbaar wanneer beide structuren

gevuld zijn met lucht (Van Ham et al., 2009; Wagner, 2008).

Fig. 4 RX thorax links-

laterale opname.

Gegeneraliseerde dilatatie

van de slokdarm (dubbele

pijlen), dunne weke delen

lijnen convergerend richting

diafragma (A), milde ventrale

verplaatsing trachea (B),

tracheo-oesofagale lijn (C)

(Bradley, 2013).

A

B+C

Fig. 5 RX thorax

links-laterale

opname.

Megaoesofagus.

Ventrale

verplaatsing van

de trachea (witte

pijl), gedilateerde

slokdarm gevuld

met vocht en gas

(A) (Bradley,

2013).

A

Page 61: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

18

Fig.6 RX thorax rechts

laterale opname. Neoplasie

van de slokdarm.

Grote ronde weke delen

opaciteit (massa) ter hoogte

van de caudo-dorsale thorax

(lange dubbele pijl), milde

oesofagale dilatatie craniaal

van het hart (korte dubbele

pijl), mild aneurysme van de

aorta descendens (enkele

pijl) (Bradley, 2013).

Fig.7 RX thorax rechts

laterale opname. Oesofagaal

vreemd voorwerp.

Ronde weke delen structuur

ter hoogte van de mid-

dorsale thorax caudaal van

het hart. Vermits vreemd

voorwerp (witte pijltjes) niet

omgeven is door gas kan het

niet onderscheiden worden

van de slokdarmwand

(Bradley 2013).

Page 62: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

19

Indien bij conventionele radiografie nog twijfel bestaat of er wel degelijk sprake is van megaoesofagus

dan zal contrastradiografie uitgevoerd worden (Mace et al., 2012).

1.5.3.2. Contrastradiografie

Barium contrastradiografie of oesofagografie wordt vaak toegepast bij milde oesofagale dilatatie of bij

een vermoeden van hypomotiliteit.

Contrastradiografie laat toe om de graad van de oesofagale dilatatie te bepalen, om mechanische

obstructies te detecteren en om de onderste oesofagale sfincter te evalueren (Jergens, 2005; Johnson

et al., 2009; Van Ham et al., 2009; Wagner, 2008).

Om een mogelijke vermindering van de gastro-intestinale motiliteit te vermijden wordt bij voorkeur

geen sedatie toegepast (Rudorf et al., 2008).

Er wordt vooreerst 10 tot 20 mL onverdunde barium suspensie oraal toegediend om herhaalde

slikbewegingen te induceren. Hierdoor kan de contraststof de gehele slokdarm doorlopen.

Onmiddellijk na de toediening wordt een laterale en een ventro-dorsale opname gemaakt van de

thorax. Hierbij zijn de laterale opnames het meest informatief (Holloway, 2013; Rudorf et al., 2008).

Vervolgens wordt opnieuw barium oraal toegediend, deze keer gemengd met zacht voedsel. Dit

mengsel zorgt voor een betere adhesie van het barium aan de slokdarmwand waardoor het mogelijk

wordt oesofagale stricturen, dilataties en motiliteitsstoornissen in een vroeg stadium te detecteren. Bij

een vermoeden van stricturen of vasculaire ringanomalie zal barium gemengd met vast voedsel

toegediend worden. Zo zal bij persisterende rechteraortaboog de passage van het contrastmiddel

abrupt stoppen (Holloway, 2013; Rudorf et al., 2008). Tot slot worden opnieuw verschillende

radiografische opnames gemaakt (Holloway, 2013; Rudorf et al., 2008).

Fig.8 RX thorax rechts-

laterale opname.

Alveolair longpatroon

secundair aan

aspiratiepneumonie.

Consolidatie cranio-

ventrale longlobben (witte

pijlen), multipele lucht -

bronchogrammen (*),

peribronchiale verdikking

(zwarte pijl). (Bradley,

2013).

Page 63: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

20

Bij een normale oesofagus is er dankzij de peristaltische golven een vlotte doorvloeiing van de

contraststof richting maag en is er geen adhesie aan de slokdarmwand.

Vlak na de toediening zal evenwel een deel van het barium zich opstapelen ter hoogte van de

longitudinale plooien van de slokdarmwand waardoor deze plooien zichtbaar worden op de

radiografie. De herhaalde peristaltische golven achteraf zullen echter vrij vlug het residu aan barium

doen verdwijnen. Langdurige accumulatie van het contrastmateriaal daarentegen wijst op een

abnormale oesofagale motiliteit. Dergelijke abnormale motiliteit kan variëren van een milde

hypomotiliteit tot een gegeneraliseerde megaoesofagus (Holloway, 2013; Rudorf et al., 2008; Watrous,

2007).

Contrastradiografie met barium is tegenaangewezen bij een vermoeden van oesofagale perforatie

omdat lekkage van barium in het mediastinum of in de pleurale holte mediastinitis of pleuritis kan

veroorzaken. Bij jodiumhoudende contrastmiddelen bestaat dit gevaar niet zodat bij een vermoeden

van oesofagale perforatie steeds gebruik zal gemaakt worden van dit type contraststof (Holloway,

2013).

Tevens moet steeds voor ogen gehouden worden dat er een riscio bestaat op aspiratie van het

contrastmiddel, wat kan leiden tot aspiratiepneumonie. Om dit te vermijden worden de honden na het

beëindigen van het onderzoek gedurende 5 a 10 minuten in een verticale positie gehouden (Holloway,

2013; Johnson et al., 2009).

1.5.3.3. Fluoroscopie

Videofluoroscopie is de meest geschikte methode om zowel de aanwezigheid als de intensiteit van de

oesofagale peristaltiek te evalueren (Jergens, 2005; Mace et al., 2012).

Ook bij fluoroscopie wordt vooreerst zuiver barium en vervolgens een mengsel van barium met zacht

en vast voedsel toegediend. Hierna worden dynamische beelden gemaakt van de slikbewegingen.

Zodoende kan de verplaatsing van de voedselprop vanuit de mond naar de maag gevolgd worden.

Deze techniek is diagnostisch beter dan conventionele radiografie omdat het toelaat alle fasen van de

slikbeweging te evalueren, terwijl een radiografie daarentegen slechts een momentopname is. Hierbij

1 2

a

b

Fig.9 Contrastradiografie

thorax

1)Oesofagogram.

Normaal beeld. Tijdelijke

accumulatie contrast in

longitudinale plooien

slokdarmwand (zwarte

pijltjes).

2)Uitgesproken

oesofagale dilatatie,

langdurige accumulatie

contrast in cervicale en

craniale thoracale

slokdarm(a), met abrupte

beëindiging dilatatie ter

hoogte van hartbasis(b)

t.w.a. persisterende

rechter aortaboog

(Holloway, 2013).

Page 64: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

21

worden zowel de faryngeale fase van de voedselopname als de primaire en secundaire peristaltische

golven geëvalueerd (Bexfield et al., 2006; Jergens, 2005; Parnell, 2005; Van Ham et al., 2009).

1.5.3.4. Manometrie

Wordt voornamelijk toegepast met het oog op het detecteren van subtiele motiliteitsstoornissen die bij

fluoroscopie misschien gemist werden Er wordt een katheter ingebracht in het lumen van de slokdarm

om zodoende de intraluminale druk, de transitsnelheid en de functie van de onderste oesofagale

sfincter tijdens het slikken te meten (Johnson et al., 2009; Mears en Jenkins, 1997; Van Ham et al.,

2009).

1.5.3.5.Bijkomende testen

Bij elk vermoeden van megaoesofagus dient een volledig bloedonderzoek (hematologisch en

serumbiochemisch) te gebeuren. Neutrofilie en linksverschuiving kunnen een indicator zijn van

aspiratiepneumonie. Ook onderliggende aandoeningen zoals hypothyroïdie en de ziekte van Addison

kunnen gediagnosticeerd worden aan de hand van biochemisch onderzoek. Bij hypothyroïdie is er

sprake van hypercholesterolemie terwijl bij de ziekte van Addison Na/K-abnormaliteiten zullen

vastgesteld worden. Tevens kunnen spieraandoeningen gedetecteerd worden aan de hand van de

creatinine fosfokinase waarden (Johnson et al., 2009; Sherding, 2013; Van Ham et al., 2009).

De aanwezigheid van antistoffen tegenover de acetylcholinereceptoren in het serum is diagnostisch

voor de aandoening myasthenia gravis. Omdat de congenitale vorm van myasthenia gravis te wijten is

aan een tekort aan acetylcholinereceptoren is dergelijk bloedonderzoek echter niet diagnostisch voor

deze vorm (Jergens, 2005; Johnson et al., 2009; Shelton, 2002; Van Ham et al., 2009).

Vermits corticosteroïden een daling veroorzaken van de antistoffentiter zijn bij langdurige toediening

ervan vals negatieve resultaten mogelijk. Bijgevolg is een uitgebreide anamnese van groot belang

(Mace et al., 2012). Bijkomstig kan eveneens een Tensilon-test en/of een zenuwstimulatietest

uitgevoerd worden om myasthenia te detecteren (Shelton, 2002; Van Ham et al., 2009).

De endocriene aandoening hypothyroïdie kan gediagnosticeerd worden door T4 en TSH bepaling

terwijl de ziekte van Addison kan bevestigd worden aan de hand van een ACTH-stimulatietest

(Jergens, 2005; Johnson et al., 2009; Mace et al., 2012; Van Ham et al., 2009).

Fig. 10 Fluoroscopie

1) Normaal beeld.

Voedselbolus (zwarte

pijltjes) in distale slokdarm.

Geen oesofagale dilatatie.

2) Oesofagale

hypomotiliteit. Uitgerekte

voedselbolus (witte pijltjes)

indicatief voor

hypomotiliteit

(Bradley, 2013) 1 2

Page 65: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

22

Toxicologisch onderzoek is aangewezen bij een vermoeden van loodintoxicatie, organofosfaatester-

intoxicatie of botulisme (Jergens, 2005; Mace et al., 2012; Van Ham et al., 2009).

1.6. Behandeling

Om tot een adequate therapie te kunnen overgaan dient eerst en vooral de exacte primaire oorzaak

van de megaoesofagus vastgesteld te worden (Jergens, 2005; Johnson et al., 2009).

De therapie zelf omvat verschillende aspecten. De onderliggende oorzaak dient aangepakt te worden,

de regurgitatie moet geminimaliseerd worden en er moet overgegaan worden tot nutritionele

ondersteuning. Ook bijkomende complicaties als oesofagitis en aspiratiepneumonie dienen behandeld

te worden (Johnson et al., 2009; Mace et al., 2012). Een maandelijkse controle is aangewezen om de

verdere progressie van de megaoesofagus te evalueren en zal tevens gericht zijn op het ontdekken

van een mogelijke aspiratiepneumonie of de evolutie ervan (Jergens, 2005).

1.6.1. Idiopathische megasoesofagus

Aangezien idiopathische megaoesofagus geen onderliggende oorzaak kent zal de therapie

voornamelijk symptomatisch en ondersteunend zijn (Jergens, 2005; Johnson et al., 2009; Mace et al.,

2012).

Hierbij wordt de hond nutritioneel ondersteund via specifieke voedingstechnieken. Zo wordt de hond in

een verticale positie gehouden tijdens het voederen. Dit vergemakkelijkt het transport van voedsel

en/of water vanuit de mondholte naar de maag omdat de zwaartekracht kan spelen. Er wordt

meerdere keren per dag een kleine hoeveelheid calorierijk voedsel toegediend, waarbij de keuze

tussen vast of vloeibaar voedsel individu-gebonden is en proefondervindelijk zal bepaald worden.

Vloeibaar voedsel heeft het voordeel dat het, tengevolge van de zwaartekracht, gemakkelijker naar de

maag getransporteerd wordt. Vast voedsel daarentegen heeft het voordeel dat het de motiliteit van de

slokdarm meer stimuleert en dat het minder risico inhoudt op aspiratie- pneumonie (Jergens, 2005;

Johnson et al., 2009; Mace et al., 2012; Van Ham et al., 2009).

Bij patiënten die te erg verzwakt zijn of bij patiënten met oesofagitis of aspiratiepneumonie wordt bij

voorkeur een gastrostomiesonde geplaatst. Oesofagale sondes zijn echter niet aangewezen gezien

het verhoogd risico op aspiratiepneumonie (Jergens, 2005; Johnson et al., 2009).

1.6.2. Verworven megaoesofagus

In functie van de onderliggende oorzaak wordt een specifieke

therapie toegepast.

Bij myasthenia gravis worden acetylcholine-esteraseremmers

toegediend zoals pyridostigmine bromide en neostigmine. Als na

toediening van deze esteraseremmers een verbetering van de

klinische symptomen vastgesteld wordt in combinatie met een

daling van de antistoffen gericht tegen de acetylcholinereceptoren,

dan kan geconcludeerd worden dat de behandeling effectief is. De

toediening zal aangehouden worden totdat de concentratie aan

antistoffen opnieuw binnen de normale waarden valt. Remissie

Fig.11 Bailey

chair.

Voedsel-

toediening in

verticale

positie

(Mace et al.,

2012).

Page 66: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

23

kan optreden binnen een tijdspanne van een maand tot een jaar

(Jergens, 2005; Johnson et al., 2009, Mears en Jenkins, 1997; Shelton, 2002; Van Ham et al., 2009).

Bij immuungemediëerde polymyositis zal een behandeling met prednisolone en andere

immunosuppressiva plaatsvinden (Johnson et al., 2009; Washabau, 2003).

Indien hypoadrenocorticisme aan de basis ligt van megaoesofagus dan dienen glucocorticoïden en

mineralocorticoïden toegediend te worden, in combinatie met vloeistoftherapie (Johnson et al., 2009;

Van Ham et al., 2009).

Is megaoesofagus echter het gevolg van hypothyroïdie dan is gebleken dat bij supplementatie met

thyroxine klinische verbetering mogelijk is (Johnson et al., 2009; Van Ham et al., 2009).

Bij intoxicatie zal in functie van de opgenomen gifstof een specifiek antidoot toegediend worden. In

geval van intoxicatie met organofosfaatesters en carbamaatesters zal een herhaalde behandeling met

atropine plaatsvinden (Johnson et al., 2009).

Bij anatomische oorzaken zoals persisterende rechteraortaboog of hiatale hernia dient chirurgisch

ingegrepen te worden. Zo zal bij persisterende rechteraortaboog ligatie en transectie van het

ligamentum arteriosum plaatsvinden. Bij hiatale hernia zal een oesofagopexie in combinatie met een

gastropexie uitgevoerd worden (Fossum, 2007; Johnson et al., 2009; Van Ham et al., 2009).

1.6.3. Aspiratiepneumonie

De vaststelling van een complicerende aspiratiepneumonie gebeurt aan de hand van een radiografie

van de thorax waarbij een alveolair longpatroon met luchtbronchogrammen in het cranio-ventraal deel

van de craniale en middelste longlobben een typisch beeld is. Gezien het verticaal verloop van de

hoofdbronchus zal dit meestal waargenomen worden in de rechter middelste longlob (Maï et al, 2008;

Schulze en Rahilly, 2012).

Aspiratiepneumonie dient vooreerst behandeld te worden met een breedspectrum antibioticum.

Vervolgens zal een bronchoalveolaire of transtracheale lavage toegepast worden. Het resultaat van

de bekomen cultuur zal bepalend zijn voor de keuze van het specifiek antibioticum dat verder zal

moeten toegediend worden (Jergens, 2005; Johnson et al., 2009; Marik, 2001; Mears en Jenkins,

1997). Volgens Van Ham et al. (2009) dient de toediening van antibiotica verdergezet te worden tot

ongeveer een week na het verdwijnen van de klinische symptomen en de radiografische tekenen van

aspiratiepneumonie.

1.6.4. Oesofagitis

Naast aspiratiepneumonie is oesofagitis een vaak voorkomende complicatie bij honden met

megaoesofagus. Hierbij dienen zuurremmers (ranitidine en omeprazole) alsook mucosaprotectiva

(sucralfaat) toegediend te worden (Sellon en Willard, 2003).

1.7. Prognose

De prognose is gereserveerd en sterk afhankelijk van de onderliggende oorzaak. Een vroege detectie

en een adequate therapie zijn van essentieel belang. Tevens moet rekening gehouden worden met

Page 67: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

24

het feit dat aspiratiepneumonie een vaak voorkomende complicatie is die vaak fataal kan aflopen.

Zolang de motiliteit van de slokdarm gestoord is, is er kans op recidieve van een aspiratiepneumonie.

(Jergens, 2005; Johnson et al., 2009).

Congenitale megaoesofagus kent een iets gunstiger prognose vermits de motiliteit van de slokdarm in

sommige gevallen na verloop van tijd kan verbeteren (Jergens, 2005; Johnson et al., 2009).

Verworven idiopathische megaoesofagus daarentegen kent een slechte prognose aangezien er vaak

sprake is van recidiverende aspiratiepneumonieën (Jergens, 2005; Johnson et al., 2009).

Secundaire megaoesofagus kent een relatief gunstige prognose indien de onderliggende oorzaak

vroegtijdig adequaat kan behandeld worden. Zo zal na adequate behandeling van myasthenia gravis

ongeveer 50% van de honden die als gevolg van de aandoening megaoesofagus ontwikkeld hadden,

klinisch herstellen. Ook voor megaoesofagus secundair aan hypoadrenocorticisme, hypothyroïdie,

polymyositis, intoxicatie en hiatale hernia is dergelijk klinisch herstel mogelijk (Jergens, 2005; Johnson

et al., 2009; Fossum, 2007; Van Ham et al., 2009).

Page 68: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

25

2.CASUISTIEK

2.1. Signalement

Huidige casus betreft een vrouwelijk intacte Shar-Pei. Op het ogenblik van aanbieding was de hond 3

maanden oud.

2.2. Anamnese

Een kleine week voor aanbieding is de hond beginnen braken. Zo had zij tot op het ogenblik van

aanbieding in totaal een zevental keren gebraakt. Voordien had ze enkel last van niet-productieve

braakneigingen. Het braken vond telkens plaats ongeveer een kwartier na het eten en het dier voelde

zich duidelijk misselijk. Er was sprake van nausea, hypersalivatie en buikspiercontracties. Er werd

evenwel nooit bloed aangetroffen in het braaksel. Ondanks het braken bleef de hond een goede

eetlust hebben. Een dag voor aanbieding op de faculteit zijn de eigenaars naar de eigen dierenarts

geweest. Ondanks de toen toegediende antibiotica en injectie tegen het braken bleef de hond echter

suf. Volgens de eigenaars zou de Shar-Pei ook af en toe niezen en hoesten.

Urineren en defaeceren waren normaal. De hond had alle op die ouderdom vereiste vaccins en

ontwormingen gekregen en er was geen sprake van een mogelijke opname van een vreemd

voorwerp.

2.3. Dag 1

2.3.1.Klinisch onderzoek

Bij aanbieding was de hond alert en vertoonde milde expiratoire dyspnee. De mucosae waren licht

plakkerig met een CVT < 2 sec. De buikpalpatie was soepel en rectaal onderzoek was normaal.

Ademhalings- en hartfrequentie waren eveneens normaal en de polskwaliteit was goed. Geen

opgezette lymfeknopen.

2.3.2. Medische beeldvorming

Op de dag van aanbieding werden radiografieën van de thorax genomen, meer bepaald een links- en

een rechts-laterale opname alsook een ventro-dorsale. De laterale opnames toonden een met lucht

gevulde tubulaire structuur (slokdarm) met ventrale verplaatsing van de trachea alsook een tracheo-

oesofagale lijn. Tevens was een abnormale aflijning van het dorsaal gedeelte van het diafragma

waarneembaar. Op de ventro-dorsale opname was een dilatatie van het craniale mediastinum

zichtbaar, te wijten aan een met gas gevulde structuur (slokdarm).

Ook ter hoogte van het rechter caudo-dorsaal gedeelte van de thorax was een met gas gevulde

structuur zichtbaar die in verbinding stond met de abdominale pylorus (protrusie van een deel van de

maag in de thorax). De maag werd in het caudo-dorsaal gedeelte van de thorax waargenomen als een

radiolucente cyste-achtige structuur ter hoogte van de hiatus oesofagus.

Page 69: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

26

Er werd eveneens een abdominale echografie uitgevoerd waarbij geen abnormaliteiten werden

vastgesteld.

2.3.3. Diagnose

Er werd een atypische hiatale hernia type 1 met secundaire megaoesofagus gediagnosticeerd.

Bij conventionele radiografie is hiatale hernia echter vaak moeilijk te diagnosticeren.

Protrusie van méér dan 2/3de van de met gas gevulde maag in de thorax én de abnormale aflijning van

het dorsaal gedeelte van het diafragma, dit alles in combinatie met megaoesofagus, deden echter

besluiten dat er wel degelijk sprake was van een atypische hiatale hernia. Een hernia diafragmatica

kon echter niet uitgesloten worden.

Bij sliding hiatale hernia is het aangewezen om een radiografie te nemen zowel tijdens inspiratie als

tijdens expiratie. Bij inspiratie is het inderdaad zo dat de intrathoracale druk groter is dan de druk in de

Fig.12 Radiografie van de thorax Links-

rechts laterale opname

Dilatatie van de slokdarm(A) met ventrale

verplaatsing van de trachea(B).

Aanwezigheid van tracheo-oesofagale

lijn(C).

Abnormale aflijning dorsaal deel

diafragma.

(Vakgroep Medische Beeldvorming van

de Huisdieren en Orthopedie van de

kleine huisdieren, Faculteit

Diergeneeskunde, Merelbeke).

Fig. 13 Radiografie van de thorax Ventro-

dorsale opname

Verwijd craniaal mediastinum tengevolge van

oesofagale dilatatie.

(Vakgroep Medische Beeldvorming van de

Huisdieren en Orthopedie van de kleine

huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde,

Merelbeke).

A

B+C

Page 70: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

27

abdominale holte waardoor de maag vanzelf caudaal naar het abdomen geduwd wordt. Indien enkel

een radiografie tijdens inspiratie genomen wordt is de kans aldus groot dat de diagnose gemist wordt.

2.4. Dag 2

2.4.1. Klinisch onderzoek

De hond was alert en had een normale ademhalings- en hartfrequentie. Er was sprake van inspiratoire

stridor. De lichaamstemperatuur bedroeg 38,3 °C en de mucosae waren normaal met een CVT < 2

sec. Goede polskwaliteit en soepele buikpalpatie.

2.4.2. Therapie

De hiatale hernia type 1 werd geopereerd door middel van oesofagopexie en gastropexie. Deze

laatste minimaliseert het risico op een recidief van de hernia hiatalis. Tevens werd een maagsonde in

de maagfundus geplaatst.

2.4.3. Medische beeldvorming

Op de postoperatieve radiografieën van de thorax was de megaoesofagus minder uitgesproken en

kon het diafragma goed afgelijnd worden. De maag bevond zich opnieuw in het abdomen. Tevens

werd een ernstige pneumothorax aan de linkerkant vastgesteld waarna een thoracocentese

uitgevoerd werd. Na deze ingreep werden nieuwe radiografieën genomen waarbij megaoesofagus,

pneumomediastinum en een milde pneumothorax vastgesteld werden.

Fig. 14 Radiografie van de thorax links-

rechts laterale opname (postoperatief)

Megaoesofagus reeds minder

uitgesproken.

Maag bevindt zich opnieuw in het

abdomen + aanwezigheid bilaterale

pneumothorax (A).

(Vakgroep Medische Beeldvorming van de

Huisdieren en Orthopedie van de kleine

huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde,

Merelbeke).

A

A

Page 71: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

28

2.5. Dagelijkse opvolging (dag 3 tot dag 5)

Na de operatie was de algemene klinische toestand van de hond goed. Ze was alert, speels, actief en

vertoonde weinig pijn. Er was sprake van een normale ademhalings- en hartfrequentie en een goede

polskwaliteit. Inspiratoire stridor was nog steeds aanwezig. Voeding werd toegediend via de

maagsonde. Als medicatie werd Augmentin, Zantac, Primperan en Clavubactin toegediend. Op dag 5

mocht de hond naar huis mits het blijven toedienen van de nodige medicatie.

2.6. Dag 9: postoperatieve controle

2.6.1. Klinisch onderzoek

De hond doet het klinisch goed en heeft niet meer moeten braken. Vlotte heling van de wonde.

Urineren en defaeceren zijn normaal.

2.6.2. Medische beeldvorming

Er werd opnieuw een radiografie van de thorax uitgevoerd waarbij een milde hoeveelheid gas werd

vastgesteld in het caudale deel van de slokdarm.

Tevens werd een oesofagogram met barium uitgevoerd. Het contrast is zichtbaar in de slokdarm en

bereikt eveneens de maag. Na 1 minuut is nog steeds een kleine hoeveelheid contrast zichtbaar in het

caudaal deel van de slokdarm. De slokdarm is nog steeds sterk gedilateerd en gevuld met gas. Na 2

minuten is er geen contrast meer zichtbaar in het lumen van de slokdarm. Deze laatste was nog

steeds sterk gedilateerd en gevuld met gas. Hieruit kon geconcludeerd worden dat er sprake was van

een verminderde oesofagale motiliteit met persisterende megaoesofagus.

Fig. 15 Radiografie van de thorax links-

rechts laterale opname

(na thoracocentese)

Megaoesofagus met milde

pneumothorax(A). Scherpe aflijning van

het diafragma. Maagsonde(B).

(Vakgroep Medische Beeldvorming van de

Huisdieren en Orthopedie van de kleine

huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde,

Merelbeke).

A B

Page 72: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

29

Fig. 16 Radiografie van de thorax Ventro-

dorsale opname

Milde hoeveelheid gas in het caudaal deel

van de slokdarm gesuperponeerd op het

caudaal deel van het hart.

(Vakgroep Medische Beeldvorming van de

Huisdieren en Orthopedie van de kleine

huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde,

Merelbeke).

Fig. 17 Contrastradiografie van de thorax en het abdomen

Links-rechts laterale opname.

Contrast zichtbaar in slokdarm en maag.

(Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en

Orthopedie van de kleine huisdieren, Faculteit

Diergeneeskunde, Merelbeke).

Fig. 18 Contrastradiografie van de thorax en het

abdomen Links-rechts laterale opname (enkele minuten

later).

Kleine hoeveelheid contrast zichtbaar in caudaal deel

van de slokdarm en uitgesproken dilatatie van de

slokdarm door aanwezigheid van lucht.

(Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en

Orthopedie van de kleine huisdieren, Faculteit

Diergeneeskunde, Merelbeke).

Fig. 19 Contrastradiografie van de thorax en het

abdomen Links-rechts laterale opname (opnieuw enkele

minuten later)

Geen contrast meer zichtbaar in het lumen van de

slokdarm(A).Uitgesproken oesofagale dilatatie(A).

(Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren

en Orthopedie van de kleine huisdieren, Faculteit

Diergeneeskunde, Merelbeke).

A

Page 73: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

30

1.6.3. Diagnose

Megaoesofagus met gunstig postoperatief herstel van de hiatale hernia.

1.6.4. Therapie en advies

De eigenaar werd geadviseerd om te beginnen met het toedienen van kleine hoeveelheden water.

Hiervoor moest het dier in een verticale positie gebracht worden en moest ze slikken met een

gestrekte keel. Voeding werd nog steeds via de sonde toegediend. Vermits kort nadien de eigenaar

meldde dat de hond bij het drinken moest kokhalzen werd besloten om voedsel en water verder via de

maagsonde toe te dienen.

1.7. Dag 12

De hond werd opnieuw op de faculteit binnengebracht voor herplaatsing van de maagsonde. De dag

voordien had ze reeds wat kunnen drinken zonder te regurgiteren. Algemeen klinisch doet de hond

het goed maar ze had wel koorts.

1.7.1. Medische beeldvorming

Bij conventionele radiografie van het abdomen was er sprake van verlies van serosaal detail in het

craniaal abdomen. Oorzaak: peritonitis? post-operatief? vocht?

De colon was gedilateerd en gevuld met gas (pneumocolon).

Bij contrastradiografie was er sprake van lekkage van contrast in het abdomen. Te wijten aan lekkage

vanuit de maag?

1.7.2. Therapie

Op dag 14 werd een nieuwe maagsonde geplaatst. Er werd eveneens een bacteriologisch onderzoek

van het buikvocht verricht waarbij een bacteriële infectie met Klebsiella spp. werd vastgesteld. Met

behulp van een antibiogram werd de nodige antibiotica toegediend.

Fig. 20 Radiografie van het abdomen Links-rechts

laterale opname

Verlies serosaal detail in craniaal abdomen +

pneumocolon(A).

(Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en

Orthopedie van de kleine huisdieren, Faculteit

Diergeneeskunde, Merelbeke).

Fig. 21 Contrastradiografie van de thorax en het

abdomen Links-rechts laterale opname

Lekkage van contraststof in de peritoneale holte na

toedienen van contrast via de maagsonde, wijzend op

afwijkende positie van de maagsonde.

(Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en

Orthopedie van de kleine huisdieren, Faculteit

Diergeneeskunde, Merelbeke).

A

Page 74: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

31

1.8. Dag 15

Post-operatieve controle: de algemene toestand van de Shar-Pei was zeer goed en ze had geen

koorts meer. De wonde was droog en proper zodat patiënt naar huis mocht. Zantac en Primperan

dienden verder toegediend te worden.

1.9. Dag 28

De hond werd binnengebracht voor contraststudie van de slokdarm (controlebezoek). Het toedienen

van voeding en water gebeurt nog steeds via de maagsonde en verloopt vlot. Bij klinisch onderzoek

bleek alles normaal.

1.9.1.Medische beeldvorming

Contrastradiografie van de slokdarm werd uitgevoerd waarbij barium werd toegediend. Op een eerste

foto werd een milde dilatatie van de slokdarm vastgesteld craniaal en caudaal van het hart. Op de

volgende foto die een kwartier later genomen werd was deze dilatatie weer binnen de normale

waarden.

Fig.22 Contrastradiografie van de thorax en het abdomen

Links-rechts laterale opname

Milde dilatatie van de slokdarm craniaal(A) en caudaal van

het hart(B).

(Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en

Orthopedie van de kleine huisdieren, Faculteit

Diergeneeskunde, Merelbeke).

Fig. 23 Contrastradiografie van de thorax en het abdomen Links-rechts

laterale opname

Dilatatie slokdarm verdwijnt wanneer een peristaltische golf passeert.

(Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie

van de kleine huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde, Merelbeke).

Fig. 24 Contrastradiografie van de thorax en het abdomen

Links-rechts laterale opname

Opnieuw milde dilatatie van de craniale en caudale thoracale

slokdarm. Milde aspiratie van barium te zien ter hoogte van de

hoofdbronchen. Aanwezigheid van contrast in de maag.

(Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en

Orthopedie van de kleine huisdieren, Faculteit

Diergeneeskunde, Merelbeke).

Fig. 25 Contrastradiografie van de thorax en het

abdomen Links-rechts laterale opname

Aanwezigheid van contrast in de bronchen van de

rechter middelste, accessoire en rechter caudale

longlobben, te wijten aan aspiratie van het mengsel

barium en voeding. (Vakgroep Medische Beeldvorming

van de Huisdieren en Orthopedie van de kleine

huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde, Merelbeke).

A B

Page 75: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

32

1.9.2. Diagnose

Herstelde hiatale hernia maar nog steeds aanwezige milde megaoesofagus.

1.9.3. Advies

Toediening Clavubactin 20mg/kg bid gedurende 14 dagen. Dagelijkse controle van temperatuur.

Verdere toediening van voeding via maagsonde en advies aan eigenaar om na een maand op

controlebezoek te komen.

1.10. Dag 44

De hond werd aangeboden met klachten van lethargie en dyspnee en had die dag tweemaal

gebraakt. Bij klinisch onderzoek bleek dat de hond koorts had alsook dyspnee en inspiratoire stridor.

Bij longauscultatie waren reutels hoorbaar. Een radiografie van de thorax werd uitgevoerd waarbij

ventraal een alveolair patroon zichtbaar was ter hoogte van de rechter middelste en linker craniale

longlob. Tevens waren meerdere luchtbronchogrammen zichtbaar. Dit beeld is indicatief voor

aspiratiepneumonie. Er waren evenwel geen tekenen meer van megaoesofagus.

Gezien de vastgestelde aspiratiepneumonie werd een behandeling gestart met infuustherapie, met

antibiotica, met gastroprotectiva en met aërosoltherapie.

De hond reageerde goed en mocht een viertal dagen later naar huis. Er werd geadviseerd om nog 2

weken antibiotica te geven en te blijven voeden via de maagsonde. Controlebezoek na 2 weken is

aangewezen.

Fig. 26 Radiografie van de thorax Links-rechts laterale opname.

Ventraal alveolair patroon met luchtbronchogrammen van de rechter middelste longlob te

wijten aan aspiratiepneumonie.

(Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de kleine

huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde, Merelbeke).

Page 76: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

33

1.11. Dag 63: controlebezoek

De hond stelt het goed maar heeft af en toe last van flatulentie. Voeding wordt nog steeds via de

maagsonde toegediend maar de eigenaar wenst dat deze verwijderd wordt. Er is geen sprake meer

van dyspnee of hoesten. Er wordt nog steeds antibiotica toegediend.

Ter controle van de aspiratiepneumonie werd opnieuw een radiografie van de thorax uitgevoerd

waarbij nog slechts een milde opaciteit in de rechter middelste longlob werd waargenomen. Tevens

werd een vemindering van de opaciteit in de linker craniale longlob vastgesteld. Hieruit kon een

regressie van de pneumonie geconcludeerd worden.

Er werd geadviseerd om nog gedurende een week Clavubactin toe te dienen en om te beginnen met

orale voeding met behulp van een bailey chair. Er werd tevens geadviseerd om na een tweetal weken

op controlebezoek te komen.

Fig. 27 Radiografie van de

thorax en het abdomen

Links-rechts laterale

opname (4 dagen later)

Alveolair patroon in het

ventro-craniaal deel van de

rechter middelste longlob.

Geen radiografische

tekenen meer van

megaoesofagus.

(Vakgroep Medische

Beeldvorming van de

Huisdieren en Orthopedie

van de kleine huisdieren,

Faculteit Diergeneeskunde,

Merelbeke).

Fig. 28 Radiografie van de thorax en het abdomen Links-rechts laterale opname

Regressie van de pneumonie met slechts nog een milde opaciteit in de rechter middelste longlob.

(Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de kleine huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde,

Merelbeke).

Page 77: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

34

1.12. Dag 91: controlebezoek

Sinds ongeveer een week werd overgeschakeld op voeding per os met behulp van de bailey chair en

werd er niets meer via de maagsonde toegediend. Er was geen sprake meer van braken, regurgiteren

of ademhalingsmoeilijkheden. Er werd evenwel BOS opgemerkt en de eigenaar werd hierop

geattendeerd. Bij pre-operatieve radiografieën van de thorax werden geen abnormaliteiten

vastgesteld. Vervolgens werd de maagsonde operatief verwijderd en de eigenaar werd geadviseerd

om de stoma tweemaal daags met isobetadine te ontsmetten. Ook werd geadviseerd om de medische

behandeling voor megaoesofagus nog gedurende een maand verder te zetten.

Fig. 29 Radiografie van de thorax Links-rechts laterale opname

Geen radiografische abnormaliteiten meer zichtbaar.

(Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de kleine huisdieren,

Faculteit Diergeneeskunde, Merelbeke).

Page 78: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

35

DISCUSSIE

Huidige casus handelt over megaoesofagus ingevolge hiatale hernia bij een Shar-Pei van 3 maanden

oud.

Dat hiatale hernia aan de basis lag van de verworven megaoesofagus bij deze jonge Shar-Pei was

niet verwonderlijk aangezien het ras gepredisponeerd is voor dit type hernia. Ook de leeftijd van de

hond is kenmerkend vermits de congenitale vorm de meest voorkomende vorm van hiatale hernia is.

Een typisch symptoom dat kan wijzen op megaoesofagus is chronische regurgitatie. Bijkomend kan

soms een zwelling aan de linker zijde van de hals waargenomen worden en kunnen secundair

respiratoire klachten optreden.

Bij aanbieding kon echter op basis van de anamnese en van de klinische presentatie niet meteen aan

megaoesofagus gedacht worden. Er was wel sprake van veelvuldig braken maar de differentiaal

diagnose hiervan is zo uitgebreid dat bijkomend onderzoek noodzakelijk was.

Algemeen kan gesteld worden dat de definitieve diagnose megaoesofagus pas bevestigd kan worden

na radiografie van de thorax. Zodoende vond ook hier een volledig radiografisch onderzoek plaats

waarbij inderdaad de typische radiografische vaststellingen die op megaoesofagus wijzen werden

waargenomen. Zo was een dilatatie van de slokdarm waarneembaar, alsook de aanwezigheid van

een tracheo-oesofagale lijn en een ventrale verplaatsing van de trachea. Aangezien bovendien sprake

was van een abnormale aflijning van het dorsaal gedeelte van het diafragma en van protrusie van een

deel van de maag in de thorax kon tevens geconcludeerd worden dat de megaoesofagus het gevolg

was van een hiatale hernia.

Indien na conventionele radiografie nog twijfel bestaat of er wel degelijk sprake is van megaoesofagus

dan kan contrastradiografie toegepast worden. Hier bracht de conventionele radiografie echter

uitsluitsel zodat contrastradiografie enkel post-operatief toegepast werd ter controle van de oesofagale

motiliteit en dilatatie.

De therapie zal variëren in functie van de onderliggende oorzaak. Aangezien hier sprake was van een

anatomische oorzaak werd, zoals verwacht, chirurgisch ingegrepen. Dit kende een gunstig resultaat.

In de literatuur wordt trouwens bevestigd dat chirurgische behandeling van hiatale hernia meestal een

gunstige prognose kent (Fossum, 2007). Dit was ook hier dus het geval. Bijkomstig werd met het oog

op nutritionele ondersteuning een maagsonde geplaatst.

De meest voorkomende complicatie bij megaoesofagus is aspiratiepneumonie. Deze is het gevolg van

het veelvuldig braken of regurgiteren. Typische symptomen van deze complicatie zijn koorts, dyspnee,

tachypnee, hoesten, neusvloei en lethargie. Bij longauscultatie zijn verhoogde longgeluiden, wheezes

en crackles frequente bevindingen. Vermits deze complicatie zo vaak voorkomt was ook hier, zoals

kon verwacht worden, sprake van aspiratiepneumonie. Trouwens uit een studie bleek dat maar liefst

64 % van de Shar-Pei honden gediagnosticeerd met een hiatale hernia ook aspiratiepneumonie

ontwikkelden (Callan et al.; 1993).

De Shar-Pei in deze casus vertoonde de typische symptomen waarna een radiografie van de thorax

Page 79: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

36

de pneumonie bevestigde. Op de radiografie was het kenmerkend alveolair patroon met

luchtbronchogrammen in de rechter middelste longlob duidelijk waarneembaar.

Zoals steeds bij aspiratiepneumonie werd ook hier een behandeling gestart met infuustherapie, met

antibiotica en met zuurstofsupplementatie. Meestal zal met dergelijke therapie vrij vlug klinische

verbetering optreden. Dit was ook het geval bij deze patiënt. Aangezien de radiografische bevindingen

achterop lopen op de klinische symptomen zal klinisch herstel de beste parameter zijn om te bepalen

of de therapie al dan niet aanslaat.

Over het algemeen zal verworven megaoesofagus bij vroegtijdige detectie en therapie een relatief

gunstige prognose kennen.

Aangezien bij deze patient vrijwel onmiddellijk na aanbieding een radiografie van de thorax genomen

werd, kon de diagnose hiatale hernia met secundaire megaoesofagus vroegtijdig gesteld worden.

Dankzij de vroegtijdige diagnose kon tijdig chirurgisch ingegrepen worden waardoor de verworven

megaoesofagus ook hier een gunstige prognose kende.

Algemeen wordt gesteld dat het ras Shar-Pei gepredisponeerd is voor congenitale hiatale hernia. Uit

de literatuur blijkt bovendien dat de aandoening secundair megaoesofagus kan veroorzaken. Er kan

bijgevolg geconcludeerd worden dat hier sprake is van een typisch geval van verworven

megaoesofagus . De radiografische vaststellingen, de complicaties, de gevoerde therapieën en het

bereikte resultaat stemmen volledig overeen met wat beschreven wordt in de literatuur.

Page 80: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

37

REFERENTIELIJST

Aspinall V., O’Reilly M., (2004). Digestive System. Introduction to Veterinary Anatomy and Physiology,

Butterworth Heinemann, Edinburgh, p.107-121.

Bartges J.W., Nielson D.L. (1992). Reversible megaoesophagus associated with atypical primary

hypoadrenocorticism in a dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 201(6), p.889-

891.

Bexfield N.H., Watson P.J., Herrtage M.E. (2006). Esophageal dysmotility in young dogs. Journal of

Veterinary Internal Medicine 20(6), p.1314-1318.

Boudrieau R.J., Rogers W.A. (1985). Megaoesophagus in the Dog: A Review of 50 cases. Journal of

the American Animal Hospital Association 21(1), p.33-40.

Bradley K. (2013). Radiology of the thorax. BSAVA Manual of Canine and Feline Radiography and

Radiology. British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, p.109-175.

Callan M.B., Washabau R.J., Saunders H.M., Kerr L., Prymak C., Holt D. (1993). Congenital

Esophageal Hiatal Hernia in the Chinese Shar-Pei Dog. Journal of Veterinary Internal Medicine 7(4),

p.210-215.

Cuddon P.A. (2002). Acquired Canine Peripheral Neuropathies. The Veterinary Clinics of North

America: Small Animal Practice 32(1), p.207-243.

Evans H.E., de Lahunta A. (2013). The digestive apparatus and the abdomen. Miller’s anatomy of the

dog, 4th edition, Saunders Elsevier, St-Louis, p.304-307.

Fossum T.W. (2007). Surgery of the Digestive System. Small Animal Surgery, 3rd edition, Mosby

Elsevier, St-Louis, p.396-400.

Gaynor A.R., Shofer F.S., Washabau R.J. (1997). Risk factors for acquired megaoesophagus in dogs.

Journal of the American Veterinary Medical Association 211(11), p.1406-1412.

Herrtage M.E. (2005). Hypoadrenocorticism. In: Ettinger S.J., Feldman E.C. Textbook of Veterinary

Internal Medicine: Disease of the Dog and Cat, 6th edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia,

p.1612-1622.

Holland C.T., Satchell P.M., Farrow B.R.H. (1993). Oesophageal compliance in naturally occurring

canine megaoesophagus. Australian Veterinary Journal 70(11), p.414-420.

Holloway A. (2013). Contrast radiography. BSAVA Manual of Canine and Feline Radiography and

Radiology. British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, p.74-108.

Jergens A.E. (2005). Diseases of the Esophagus. In: Ettinger S.J., Feldman E.C. Textbook of

Veterinary Internal Medicine: Disease of the Dog and Cat, 6th edition, W.B. Saunders Company,

Philadelphia, p.1298-1310.

Johnson B.M., DeNovo R.C., Mears E.A. (2009). Canine Megaoesophagus. In: Kirk (ed.). Current

Veterinary Therapy 14th edition, W.B. Saunders Elsevier, St-Louis, p.486-492.

Kogan D.A., Johnson L.R., Jandrey K.E., Pollard R.E. (2008). Clinical, clinicopathologic, and

radiographic findings in dogs with aspiration pneumonia: 88 cases (2004-2006). Journal of the

American Veterinary Medical Association 233(11), p.1742-1747.

Mace S., Shelton G.D., Eddlestone S. (2012). Megaoesophagus. Compendium on Continuing

Education for Veterinarians 34(2), p.E1-E7.

Maï W., O’Brien R., Scrivani P., Porat-Mosenco Y., Tobin E., Seiler G., McConnell F., Schwarz T.,

Zwingenberger A. (2008). The lung parenchyma. BSAVA Manual of Canine and Feline Thoracic

Imaging, British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, p.242-320.

Page 81: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

38

Marik P.E. (2001). Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. The New England Journal of

Medicine 344(9), p.665-671.

Mears E.A., Jenkins C.C. (1997). Canine and Feline megaoesophagus. Compendium on Continuing

Education for the Practicing Veterinarian 19(3), p.313-326.

Parnell N.K. (2005). Diseases of the Throat. In: Ettinger S.J., Feldman E.C. Textbook of Veterinary

Internal Medicine: Disease of the Dog and Cat, 6th edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia,

p.1197-1199.

Platt S.R. (2002). Neuromuscular Complications in Endocrine and Metabolic Disorders. The Veterinary

Clinics of North America: Small Animal Practice 32, p.125-146.

Podell M. (2002). Inflammatory myopathies. The Veterinary Clinics of North America: Small Animal

Practice 32(1), p.147-167.

Popesko P. (1977). Atlas of topographical anatomy of the domestic animals volume 1, 2nd edition,

W.B. Saunders Company, Philadelphia, p.168.

Rudorf H., Taeymans O., Johnson V. (2008). Basic thoracic radiography and radiology. BSAVA

Manual of Canine and Feline Thoracic Imaging, British Small Animal Veterinary Association,

Gloucester, p.1-19.

Sellon R.K., Willard M.D. (2003). Esophagitis and esophageal strictures. The Veterinary Clinics Small

Animal Practice 33(5), p.945-967.

Schulze H.M., Rahilly L.J. (2012). Aspiration Pneumonia in Dogs: Pathophysiology, Prevention and

Diagnosis. Compendium on Continuing Education for Veterinarians 34(12), p.E1-E7.

Scott-Moncrieff J.C.R., Guptill-Yoran L. (2005). Hypothyroidism. In: Ettinger S.J., Feldman E.C.

Textbook of Veterinary Internal Medicine: Disease of the Dog and Cat, 6th edition, W.B. Saunders

Company, Philadelphia, p.1535-1543.

Shelton G.D. (2002). Myasthenia gravis and disorders of neuromuscular transmission. The Veterinary

Clinics of North America: Small Animal Practice 32(1), p.189-206

Shelton G.D., Willard M.D., Cardinet G.H., Lindstrom J. (1990) Acquired Myasthenia Gravis. Journal of

Veterinary Internal Medicine 4(6), p.281-284.

Shelton G.D., Schule A., Kass P.H. (1997). Risk factors for acquired myasthenia gravis in dogs: 1154

cases (1991-1995). Journal of the American Veterinary Medical Association 211(11), p.1428-1431.

Sherding R.G. (2013). Esophagus. In: Washabau R.J, Day M.J. Canine and Feline Gastroenterology,

Saunders Elsevier, St-Louis, p.573-580.

Van Ham A., Vanhaesebrouck A., Polis I. (2009). Megaoesofagus bij de hond en de kat. Vlaams

Diergeneeskundig Tijdschrift 78, p.388-399.

Venker-van-Haagen A. (2013). Esophagus. In: Washabau R.J, Day M.J. Canine and Feline

Gastroenterology, Saunders Elsevier, St-Louis, p.570-573.

Wagner W.M. (2008). The oesophagus. BSAVA Manual of Canine and Feline Thoracic Imaging,

British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, p. 200-212.

Washabau R.J. (2003). Gastrointestinal motility disorders and gastrointestinal prokinetic therapy. The

Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 33(5), p.1007-1028.

Washabau R.J. (2013). Esophagus. In: Washabau R.J, Day M.J. Canine and Feline Gastroenterology,

Saunders Elsevier, St-Louis, p.586-595.

Washabau R.J., Hall J.A. (1997). Diagnosis and management of gastrointestinal motility disorders in

dogs and cats. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 19(4), p.721-734.

Page 82: TRAUMATISCHE PNEUMOTHORAX BIJ DE HOND NA …...pneumothorax. De diagnose pneumothorax zal gesteld worden na uitgebreid klinisch onderzoek en na radiografie van de thorax. Vaak voorkomende

39

Watrous B.J. (2007). Esophagus. In: Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology, 5th edition, W.B.

Saunders Company Elsevier, St; Louis, p.495-511.

Willard M.D. (2013). Esophagus. In: Washabau R.J, Day M.J. Canine and Feline Gastroenterology,

Saunders Elsevier, St-Louis, p.595-598.

Wingfield W.E., Raffe M.R. (2002). Esophageal Disorders. The Veterinary ICU Book. Teton

NewMedia, Jackson, p.813-821.

Wingfield W.E., Raffe M.R. (2002). Myasthenia Gravis. The Veterinary ICU Book. Teton NewMedia,

Jackson, p.892-903.

Wray J.D., Sparkes A.H. (2006). Use of radiographic measurements in distinguishing myasthenia

gravis from other causes of canine megaoesophagus. Journal of Small Animal Practice 47(5), p. 256-

263.