房颤抗凝的规范化相关问题

同济大学附属第十人民医院心内科

徐亚伟，MD，FACC，FESC 1

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一般房颤患者的治疗策略

2

房颤的治疗策略

控制心室率

恢复和维持窦律

药物

电复律

导管消融

抗栓治疗

华法林

NOAC

LAAC

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血流缓慢、内皮功能障碍及血液的高凝状态等使血液易发生淤滞

左心耳的栓子可引发栓塞，导致脑卒中或全身动脉栓塞

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阵发性房颤

持续性房颤

年中风率 (%)

低危 中危 高危

10

8

6

4

2

0

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房颤、高血压与脑卒中

房颤 房颤+高血压

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斗争房颤，抗栓治疗是硬道理！

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Lip GY, Halperin JL. Am J Med. 2010;123(6):484-488.

0 1 2 3 4 5 60

5

10

15

20

中风率

%

0 1.3 2.2 3.2 4.06.7

9.8

CHA2DS2-VASc 积分

7 8 9

9.6

15.2

6.7

CHA2DS2-VASc 积分与年中风率积分 年中风率 (%)

0 1.9 1 2.8 2 4.0

3 5.9 4 8.5 5 12.5 6 18.2

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注意，HASBLED评分高，并非不抗凝的依据，而是提醒我们，使用抗凝药时需降低剂量

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常用抗凝药作用位点

组织因子（III）

VIIa

凝血酶原（II） 凝血酶（IIa）

纤维蛋白原(I) 纤维蛋白(Ia) 血栓

血小板聚集

糖蛋白IIb/IIIa受体的构象激活

胶原

血栓素 A2

ADP

XIIaXIa

IXa

XaVIII

V

ASP氯吡格雷

替罗非班

华法林

肝素

低分子肝素安卓

比伐卢定

利伐沙班

达比加群

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0

2

4

6

8

AFASAK58%7– 81

SPAF67%

27– 85

BAATAF86%

51– 96

CAFA42%

- 68– 80

SPINAF79%

52– 90

TOTAL68%

50–79

Stro

ke In

cide

nce

(%)

p < 0.03

p < 0.01

p < 0.02

p > 0.2p < 0.002

p < 0.001

Controls

Warfarin

华法林抗凝作用: — AF 荟萃研究: Meta-analysis

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5个临床试验的荟萃分析结果

由此确立了华法林抗凝治疗的重要地位

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Odd

s R

atio

INR

—中风 —颅内出血

缺血性中风与颅内出血

校正的OR与抗凝强度的关系

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过量容易引起出血

不足容易发生中风或

脑栓塞

量效曲线棘手、难以

处理

剂量调整主要靠反复

监测，试试改改

华法林的使用：走钢丝

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5 个新开发的药物

Ruff CR and Giugliano RP. Hot Topics in Cardiology 2010;4:7-14Ericksson BI et al. Clin Pharmacokinet 2009; 48: 1-22

Ruff CR et al. Am Heart J 2010; 160:635-41

CYP = cytochrome P450; NR = not reported

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LAA，房颤血栓之源

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对于卒中风险高危，不愿或不能耐

受长期口服抗凝的房颤患者，建议

可行左心耳封堵术

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积极改善危险因素，制定合理策略

① 严格控制血压、血压过高阶段可考虑调整抗凝策略(H)

② 根据肾功能调整抗凝策略(A)

③ 根据卒中时间及范围，确定启动抗凝的时机(S)

④ 预测患者华法林治疗达标率(L)

⑤ 避免不必要抗栓药物（抗血小板、中药）、戒酒(D)

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药物复律前后的抗凝

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AF复律前，应至少抗凝治疗3周推荐 类别

等

级

AF复律前，应尽快启动肝素或NOAC进行抗凝治疗 IIa B

AF/房扑复律前，应至少抗凝治疗3周 I B

若需尽早复律，可行食管超声心动图(TEE)排除心脏血栓，代替复律前长时间的抗凝治疗

I B

AF发作＜48h内，可不进行TEE，直接进行早期复律 IIa B

伴卒中风险的患者，复律后仍需要长期抗凝治疗；若患者无卒中风险，复律后抗凝治疗4周 I B

TEE显示有心脏血栓，应至少抗凝治疗3周 I C

电复律前应再次进行TEE检查，确保血栓消失 IIa C

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消融术后的抗凝

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导管消融术后的抗凝

• 所有房颤患者，行导管消融后，至少需抗

凝8周

222016ESC指南

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导管消融术后的抗凝

• 导管消融术后长期抗凝的原则，与一般房颤人群相同，依

据卒中的风险因素而定，而不取决于其当前表现出的心律

状态

232016ESC指南

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LAAC术后的抗凝

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PLAATO:第一个封堵器已退市

LAmbre （国产）双盘内盘固定，外盘封堵

WATCHMAN:使用最广的封堵器内塞型

ACP、Amulet（ACP 第2代）:双盘内盘固定，外盘封堵

Lefort （国产）仿Watchman内塞型

“内塞型” “内塞-外堵型”

25

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左心耳封堵临床试验中的抗凝方案

26

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PROTECT-AF研究

• 封堵器：WATCHMAN

• 术后抗凝方案

– 华法林45天

– 继以阿司匹林+氯吡格雷

– 6个月后单服阿司匹林81-325mg

27Circulation. 2013;127:720-729

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PROTECT-AF试验结果WATCHMAN组卒中发生率2%，华法林组2.7%

28

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PREVAIL试验----WATCHMAN与华法林的随机对照试验

29

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PREVAIL试验抗凝方案

• 45天内服华法林+阿司匹林81mg

• 若45天时封堵器已内皮化

– 45天至6个月：阿司匹林325mg+氯吡格雷

– 6个月至5年： 阿司匹林325mg

• 若45天时封堵器尚未内皮化

– 45天至6个月：华法林+阿司匹林81mg

– 6个月至5年• 先华法林+阿司匹林81mg

• 证实内皮化后，阿司匹林325mg

30

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PREVAIL试验结果：不次于华法林

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AMPLATZER CARDIAC PLUG （ACP）试验

• AMPLATZER封堵器

• 术后不抗凝，只予抗血小板

– 6个月之内，依术者意愿

• 双抗血小板

• 单纯阿司匹林

• 单纯氯吡格雷

– 6个月之后，单抗血小板

32J Am Coll Cardiol 2013;62:96–102

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ACP试验结果

• 入选了52例患者，植入成功率98.3%• 仅1例发生体循环栓塞

33

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国产LAMBRE封堵器抗凝方案

• 服阿司匹林联合氯吡格雷3个月，之后长期服

阿司匹林

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LAMBRE试验结果

• 再发卒中：

1.3%（2/152）

• （脑）出血：

0.7（1/152）

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国产LEFORT封堵器抗凝方案

• 参照WATCHMAN抗凝方案，45天内华法林+阿司匹林；半年内阿司匹林+氯吡格雷；之后长

期服阿司匹林

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小 结

• 单纯“内塞”型封堵器，内皮化之前需口服抗

凝治疗；完全内皮化后只需单抗血小板治疗

• “内塞+外盖”型封堵器，起始双抗血小板治

疗；完全内皮化后只需单抗血小板治疗

• 完全内皮化后的单抗血小板治疗，目的是为了

预防动脉粥样硬化等因素所致的卒中

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房颤合并冠心病的抗栓治疗

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2016 ESC AF管理指南：抗凝应贯穿房颤合并冠心病治疗的始终

房颤+稳定性CAD

房颤+择期PCI 双联抗

板 1种抗血小板药物*

房颤+急诊PCI 双联抗板# 1种抗血小板药物&

终身

抗凝

1. 张澍, 等. 中华心律失常学杂志.2015;19(13):162-173.2. Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-2962.3. January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-76.

抗凝

抗凝

* 高出血风险/低动脉粥样硬化性血栓风险：缩短1种抗血小板药物治疗时间# 高出血风险/低动脉粥样硬化性血栓风险：缩短2种抗血小板药物治疗时间& 高动脉粥样硬化性血栓风险/低出血风险：延长2种抗血小板药物治疗时间

房颤+ACS(无PCI) 单一抗板（氯吡咯雷）

抗凝

月0 1 2 3 6 12

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缺血性卒中患者抗凝的启动

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抗凝时机启动：2016 ESC/EACTS房颤管理指南1-3-6-12原则

42

OAC起始

房颤合并急性TIA/缺血性卒中

CT/MRI检查排除颅内出血

TIA轻度卒中

（NIHSS<8）中度卒中

（NIHSS 8-15）重度卒中

（NIHSS ≥16）

急性事件后

1 天急性事件后

3天急性事件后

6天急性事件后

12天

第6天CT/MRI检查评

估出血转化风险

第12天CT/MRI检查

评估出血转化风险

其他提前/延迟OAC起始治疗的临床影响因素

有利于OAC起始提前：低NIHSS(<8)；小/无脑梗死；高复发风险 ；无需经皮内镜胃造口术；无需颈动脉手术；无出血转换；临床情况稳定；年轻患者；已达到血压控制

有利于OAC起始延迟：高NIHSS(≥8)；大/中度脑梗死；需经皮内镜胃造口术干预；需行颈动脉手术；出血转换；临床情况不稳定；老年患者；未达到血压控制

Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii ehw210.

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出血事件发生后重启抗凝的时机

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颅内出血后重启抗凝治疗的时机——4至8周

44

接受OAC治疗的AF患者出现颅内出血若为急性事件：确定抗凝强度(见出血流程)

伴有OAC禁忌征

不进行卒中预防(无证据)

LAA封堵(IIbC)

4-8周后，选择颅内出血风低的药物，起始或重启OAC(IIbB)

考虑进一步信息以明确判断

支持暂停的OAC因素：• 合适的剂量仍发生出血• NOAC或在中断治疗期或低剂

量• 未控制的高血压• 脑皮质出血• 严重颅内出血• 多发微量出血(如＞10处)• 出血原因不能消除或治疗• 慢性酒精滥用• PCI术后需双联抗血小板治疗

支持重启OAC的因素：• 超剂量VKA诱发出血• 外伤或出血原因可治疗• 年轻患者• 高血压控制良好• 基底节出血• 无或轻度白质病变• 手术切除硬膜下血肿• 蛛网膜下腔出血：动脉瘤夹闭或

弹簧圈栓塞• 缺血性卒中风险高

多学科团队给予建议，患者或亲属选择方案

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消化道出血后重启抗凝治疗的时机

• 建议：抗栓治疗患者消化道出血稳定后，应该

尽快恢复抗栓治疗，治疗时机应个体化处理，

充分治疗下l周后可能是合理的选择

45

抗栓治疗消化道损伤防治专家组.抗栓治疗消化道损伤防治

中国专家建议(2016·北京)[J].中华内科杂志,2016,(7):564-567.

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总 结

• 抗栓，预防卒中及体循环栓塞是房颤治疗的重中之重环

节

• 目前所有房颤患者，都需进行CHA2DS2-VASc评分及

HASBLED评分

• LAAC术后的患者，尤其是单纯“塞子”型封堵器，内皮

化前需抗凝；内皮化后抗血小板治疗即可

• 房颤合并ACS的患者，抗凝为基础，结合动脉血栓风险，

决定联合双抗或单抗

46

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