李詠梅教授 Prof. Anne W.M. LEE · 2016-07-12 · 手術 Surgery 放射治療 Radiotherapy...

CLINICAL ONCOLOGY

THE UNIVERSITY OF HONG KONG

THE UNIVERSITY OF HONG KONG - SHENZHEN HOSPITAL

李詠梅教授Prof. Anne W.M. LEE

香港大學及香港大學深圳醫院The University of Hong Kong &

The University of Hong Kong – Shenzhen Hospital

每四位男士和每五位女士會有一位於七十五歲前

確診患癌症

根據香港癌症登記資料：

惡性腫瘤新增個案：28,936

癌症個案在過往十年增長率：每年高達 2.3 %

每九位男士和每十五位女士會有一位會於七十五歲前

死於癌病

癌症是死亡率頭號主因13,589個案死於癌症

超過60%癌症是發生於六十歲或以上人士

確診的中位歲數 (2013)：男士- 67 歲；女士- 61歲

死於癌症的中位歲數 (2013)：男士- 73 歲；女士- 74歲

治療可治療的和

紓緩不能痊愈的

Treat the Treatable

&

Palliate the Incurable

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015

Crude Rate Age-Standardized Rate

香港癌症死亡率Cancer Mortality Rate in Hong Kong

由 1984 至 2013：死亡率 /100,000 人口

實際數字Based on crude number

調整人口老化影響後的數字Adjusted for age changes

39%

31%

癌症治療的療效持續改善Improving Results by Cancer Treatment

病人中心 Patient- Centered

跨專業服務Services across Specialties

癌症治療 - 多元化服務Cancer Treatment - Multidisciplinary Services

放射影像RadiologyImaging

手術Surgery

放射治療Radio-therapy

化療Chemo-therapy

病理學診齗Pathology Diagnosis

癌症的確診 Confirm diagnosis of malignancy

確定癌細胞數型 Confirm cancer cell type

確定生物特徵 Define biological characteristics

◦ 預測病情變化 Prognostication

◦ 預測對治療的反應 Predict treatment responses

癌症診斷 Cancer detection & diagnosis

癌症分期Staging – defining extent of cancer involvement

癌症位置測定Location & delineation of cancer

Modalities include

◦ X-ray

◦ USG

◦ CT

◦ MRI

◦ PET/CT

◦ PET/MRI

MRI PET-CTPlanning CT

Fusion of MRI & PET-CT onto CT for Planning Radiotherapy

Accurate Delineation of Cancer

建議基於 Recommendation based on

• 治療效率 Treatment Efficacy

• 保全功能 Function Preservation

• 有害毒性 Toxicity – acute & late

• 價錢 Cost

• 病人選擇 Patient’s choice

手術 Surgery

放射治療 Radiotherapy

系統性治療 Systemic therapy

• 化療 Chemotherapy

• 生物標靶治療 Biological targeted therapy

• 荷爾蒙治療 Hormonal therapy

集合各種方法 Combination of Modalities

For diagnosis

Treatment for most early/ selected advanced diseases

Increasing use of minimally-invasive surgery (微創手術)

Advances in technology e.g. robotic surgery

Combined with other anti-cancer treatment to achieve

maximal benefit

放射治療 Radiotherapy

Equipment → Megavoltage Radiation Beams

Rapid technological

advancesin equipment & techniques

卓越的放射性治療技術 Advancing RT Techniques

改善/增強放射劑量分佈 Improve Radiation Dose Distribution

二維 2D Conventional 強度調控Intensity-Modulated三維適形3D Conformal

立體定向Stereotactic

螺旋Tomotherapy / Volumetric Arc

以圖像引導的放射治療Radiotherapy set-up with Image-Guidance

增強準確性 Improve Treatment Precision

On-Board Imaging

二維影像配對 2D/2D Matching with Reference Imaging

Simulator verification film

三維影像配對 3D/3D Matching with Reference Data Set

Cone-Beam CT

在香港的鼻咽癌病人：改善治療→生存率增加Nasopharyngeal Cancer in Hong Kong

Improving Treatment → Increasing Survival

80%

52%

35%

Disease-Specific Survival (5-yr)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

47%

78%

57%

81% 85%

二維放射治療2DRT 三維3DRT 強度調控IMRT

嶄新的技術開拓肺癌及肝癌的新放射治療Technological Advances for Moving Targets

New Frontier for Lung & Liver Cancer

• 化療 Chemotherapy

• 生物標靶治療 Biological targeted therapy

• 荷爾蒙治療 Hormonal therapy

一位患癌的年青母親

A young mother

with cancer

考慮因素不局限於腫瘤控制，而要考慮全人的需要

Should take into account not just a disease, but

a Person with a Life-Threatening Disease

病人複雜的旅程Complex Patient Journey

Traditional service model:

Specialty-based care

Fragmented information sharing across specialties

癌症

惡夢！

晴天霹靂

不想面對

不願耹聽

不切實際的希望

困難的抉擇

病人Patients

家庭成員Family members

•驚嚇 Shock •恐懼及焦慮 Fear & anxiety•否定 Denial •憤怒 Anger•內疚 Guilt•悲傷 Sadness•無助 Helplessness•抑鬱 Depressed •接受 Accepting

•過份保護 Over-protecting •憤怒 Anger•嚴格 Demanding •對抗 Antagonistic•投訴 Complaining •感激 Appreciative

後期癌症病者調查：2006年10月

醫院：鄧肇堅綜合紓緩治療日間中心

後期癌症病者的困苦

1/2 抑鬱1/5 有焦慮


1/2 有嚴重徵狀

• 軟弱無力 86%

• 氣促 62%

• 食慾不振 57%

• 失眠 52%

• 疼痛 48%

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/38/Vincent_Willem_van_Gogh_002.jpg

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/38/Vincent_Willem_van_Gogh_002.jpg

徵狀的處理 33% 自己的情緒 29%

家人的情緒 19% 與家人的溝通 19%

家居支援 19% 經濟方面 33%

家庭問題：

•情緒

•溝通

•照顧

•經濟


病況資料

Holistic Care

• Body

• Mind

• Social - family, work• Spiritual

身、心、社、靈

香港第一所臨終關懷醫院First “Hospital for Terminal Care” in Hong Kong

於 1967 年由香港防癌會開展服務Opened in 1967 by HK Anti-Cancer Society

香港醫院管理局 - 六間臨床腫瘤中心Hong Kong Hospital Authority - 6 Clinical Oncology Centres

PYNEHQMH

PMH

QEH

PWH

TMH

HKW HKE

Grantham Hospital

Ruttonjee Hospital

過往 - 腫瘤治療或紓緩治療在不同的醫院分別進行In the Past – Entirely Separate Hospitals

for Oncology Treatment & Palliative Care

PYNEHQMH

綜合紓緩治療日間中心Now – Addition of Day Palliative Care

in Oncology Centers

Initiated by donations from charitable organizations

HKW HKE

Grantham

Hospital

Ruttonjee

Hospital

PYNEH

QMH

2007年開展

鄧肇堅醫院綜合紓緩治療日間中心 (2006-2010)

專科門診

醫生診治紓緩護士診所綜合輔導徵狀控制鎮痛治療

熱線諮詢服務

提供資訊及護理解答給予即時的護理輔導和支持

支援居家療養

紓緩科護士家居護理徵狀控制 / 鎮痛心理輔導

家人- 輔導 /支援

Multi-Disciplinary

Oncology - Palliative Care Team

Oncologists

Palliative

Care

Specialists

精神科醫生

臨床心理學家

腫瘤科專科護士腫瘤科醫生

紓緩科醫生

紓緩治療專科護士

醫務社工營養師

物理治療師

牧職人員義工

職業治療師

社康護士

小廚房Mini Pantry

輔導室Counseling Room

活動室Activity room

綜合紓緩治療日間中心

日間病房Day Ward

心靈關懷講座

照顧者訓練課程

綜合紓緩治療日間中心全人關顧 (身、心、靈、家人)

復康活動• 物理治療• 太極/氣功• 愛笑瑜珈

教育講座• 中醫師• 營養師

輔助治療• 香薰治療• 書法班• 手工藝

節日活動

戶外活動

不再強調死亡積極欣賞生命

天為生命定壽元、

人為生命賦意義

Government & Charity programs

Hospital Authority Charitable Trust

Samaritan Fund

Community Care Fund

Charitable Organisations• The Hong Kong Anti-Cancer Society: Betterment Funds

• Hong Kong Cancer Fund

• Hong Kong Children’s Cancer Foundation

• Chinese Permanent Cemeteries Fund

• Sir Robert Ho Tung Charitable Fund

• SK Yee Medical Foundation

• HK Jockey Club Charities Trust

• Keswick Foundation

• Yan Oi Tong,

• Yuen Yuen Institute

• Lions Club

• HK Community Chest

• Li Ka Shing Foundation

抗癌路上與您同行No One Should Face

Cancer Alone

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遺傳性腫瘤病：臨床評估及遺傳諮詢

鍾侃言醫生

香港大學兒童及青少年科學系及婦產科學系

http://www3.ha.org.hk/cancereg/rank_2013.pdf

發病率死亡率

2008年估計全球癌症發病率及死亡率

新症數字

22,523

22,775

23,750

24,34224,635

25,977

26,390

26,998

27,848

28,936

22,000

23,000

24,000

25,000

26,000

27,000

28,000

29,000

30,000

2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016

新症數字 (全部年齡)

28% (2004年至2013年)

What causes cancer?甚麼原因導致癌症 ?

癌症成因

生活方式及環境

病毒

工作環境

其他疾病

遺傳

癌症成因

https://midhathsblog.files.wordpress.com/2012/04/slide10.gif

正常基因控制細胞分裂、繁殖、修補

破壞控制機制

基因損壞突變

細胞不停分裂生長

良性腫瘤/惡性腫瘤(癌症)

癌症相關基因

1. 致癌基因 (Oncogenes)

2. 腫瘤抑制基因 (Tumour Suppressor Genes)

3. DNA 修復基因 (DNA Repair Genes)

All cancer is genetic, but not all cancer is hereditary所有癌症和基因有關但不是所有癌症和遺傳有關

遺傳性(~25%)(Hereditary/Familial)

偶發性 (~75%)(Sporadic)

體細胞突變(Somatic mutation)

突變發生在體細胞不會遺傳到下一代

腫瘤病/癌症

生殖細胞突變(Germline mutation)

突變發生在生殖細胞(精子/卵子)

遺傳到下一代全身細胞

National cancer institute and american cancer society

癌症分類

遺傳性腫瘤病

Knudson’s “Two-Hit” Model: 腫瘤形成需要2次突變

遺傳癌症：出生時全身細胞已帶有1個突變發病年齡較早有機會一人患上多種癌症有機會家族中多人患癌

非遺傳癌症：同一體細胞需要2次獨立突變發病時間比較遲單一癌症

MedulloblastomaGlioblastoma

Choroid Plexus, Adrenocortical

MelanomaBasal Cell Carcinoma

Sebaceous CarcinomaKeratoacanthoma

Sarcoma

LymphomaDiffuse Gastric Cancer

Small bowel Cancer

Optic Glioma, RetinoblastomaSchwannoma

Colorectal cancer

Wilms’ tumour

Endometrial cancerOvarian cancerProstate cancer

Hepatoblastoma

Pancreatic cancer

Breast cancer

Pheochromocytoma

Medullary Thyroid

Kidney

Medulloblastoma: FAP, A-T, Fanconi’s anemiaGlio: HNPCC, Li-Fraumeni, AT, Fanconi’s, MEN, NFChoroid plexus, Adrenocortical: Li-Fraumeni

Melanoma: Hereditary Melanoma, RB, XPBCC: Basal cell Nevus, Blooms, AT, XPSebaceous/Kerato: HNPCC

Sarcoma: Li-Fraumeni, RB

Lympohoma: A-T, Li-Fraumeni, Blooms, RB

Hereditary lymphoma Gastric: HDGC, FAP, HNPCC, PJS, XP

Small bowel: FAP, HNPCC, PJS

RBOptic glioma: NF1, Schwannoma: NF2

CRC: HNPCC, FAP, MAP, PJS

Wilms’ tumour: WT1, NF1

Endometrial: HNPCC, A-TOvarian: Hereditary br-ov, HNPCC, Li-Fraumeni, PJSProstate: Hereditary prostate, H. br-ov, Li-Fraumeni

Hepatoblastoma: FAP, BWS

Pancreas: Hereditary Melanoma, HPC, PJS, VHL, HNPCC, MEN, VHL, Li-Fraumeni

Breast: Hereditary br-ov, A-T, Cowden, Bloom, Li-Fraumeni, PJS, XP,

Hereditary Gastric cancer

Pheo: MEN, NF1, VHL, SDHD

Thyroid: MEN2

Kidney: VHL (RCC), HNPCC (TCC)

Lindor and Greene, JNCI, 98 90:14 1039-1071

遺傳性乳癌

BRCA1/BRCA2基因

基因 Breast cancer type 1 susceptibility (BRCA1)

Breast cancer type 2 susceptibility (BRCA2)

染色體位置 17q21 13q12

氨基酸(amino acid) 長度 1863 3418

功用抑制腫瘤基因抑制腫瘤基因

遺傳方式顯性遺傳顯性遺傳

抑制腫瘤基因

http://popista.com/tumor-suppressor-genes/p53-tumor-suppressor-gene/96652

正常運作

控制細胞生長

基因突變

細胞生長不受控制

顯性遺傳

https://www.geneticsupportfoundation.org/autosomal-dominant-inheritance

父親或母親帶有基因突變而發生遺傳疾病

子女有一半機會得到相同的基因突變而發生遺傳疾病

BRCA1/BRCA2 基因罹癌風險

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1247/

遺傳性大腸癌

瘜肉綜合症

非瘜肉綜合症

家族性結直腸瘜肉綜合症(Familial Adenomatous Polyposis)

MYH 基因相關瘜肉症(MYH -Associated Polyposis)

錯構瘤綜合症

遺傳性非瘜肉性結直腸癌綜合症

遺傳性結直腸癌type XFamilial colorectal cancer type X

遺傳性大腸癌相關基因

顯性遺傳

https://www.geneticsupportfoundation.org/autosomal-dominant-inheritance


子女有一半機會得到相同的基因突變而發生遺傳疾病

兒童癌症本港統計

https://www.ccf.org.hk/information.php?id=310

54

27

18

16

14

12

10

8 8

5

3

0

10

20

30

40

50

60

常見兒童癌症2014

部分綜合症相關基因綜合症相關基因遺傳模式

Neurofibromatosis type 1 NF1

顯性遺傳

Familial adenomatous polyposis APC

Beckwith Wiedemann 11p15 region

Retinoblastoma RB1

von Hippel-Lindau VHL

Gorlin (BCNC) PTC

Wilms Tumor WT1

Multiple endocrine neoplasia type 2 RET

Neurofibromatosis type 2 NF2

Multiple endocrine neoplasia type 1 MEN

Peutz-Jeghers LKB1

Cowden PTEN

Li-Fraumeni p53,CHK2

Ataxia-telangiectasia ATM

隱性遺傳

Ataxia-telangiectasia-like disorder (ATLD) MRE11

Nijmegen breakage NBS1

Seckel syndrome ATR

Fanconi anaemia FANCA-FANCN, BRCA2

Bloom syndrome BLM

Rothmund Thomson RECQ4

Xeroderma pigmentosa XPA-XPG, CS1

Dyskeratosis Congenita DKC1,hTR

父、母雙方帶有同樣致病基因沒有疾病的病徵

孩子會有四分之一機會發生遺傳疾病


子女有一半機會得到相同基因突變而發生遺傳疾病

遺傳性腫瘤病特徵

• Confirmed syndrome in family

• Age of onset

• Number and pattern of primaries

in individual or family

• Ethnicity

• Report - Pathology

• Cancer type

遺傳諮詢

https://bmc.erin.utoronto.ca/julie/mrp/index_logged.php

遺傳諮詢


Personal health history個人健康史

Personalised risk assessment個人風險評估

How genetic test works基因檢測用處

Questions 其他相關問題

遺傳諮詢


遺傳諮詢


染色體

細胞核

基因

遺傳諮詢


染色體

基因

基因突變

遺傳諮詢


子女基因遺傳自父母

遺傳自父母的基因突變

遺傳諮詢


每個細胞有2組基因

基因控制細胞分裂、繁殖、修補

正常+突變BRCA基因突變+突變BRCA基因

乳癌細胞正常細胞

遺傳諮詢


遺傳性乳癌偶發性乳癌

2次獨立突變已有遺傳突變+1次獨立突變

遺傳諮詢


1 in 17 women in Hong Kong are expected to develop breast cancer in their lifetime

在香港，17名女性中有1人會患上乳癌

遺傳諮詢


94%

6%

帶有BRCA突變

沒有BRCA突變

6% 會有偶發性乳癌

50至85% 機會有遺傳性乳癌

增加患上乳癌機會

年紀增長

基因突變累積

罹癌風險高≠一定會患上癌症

遺傳諮詢


遺傳諮詢


遺傳諮詢


遺傳癌症綜合症

• 1,120 名少於20歲癌症患者

• 全基因組/外顯子組測序 (WGS/WES)

• 565遺傳癌症綜合症相關基因分析

• 95名(8.5%) 帶有致病/可能致病生殖細胞突變

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1508054

BRCA1/2 基因檢查結果影響Result implication (BRCA1/2)For the patient 病人層面

• Prognosis improved with BRCA1/2 mutation (用於預測病人病情)

• Management: Olaparib (PARP inhibitors) (用於病情管理)

For family 病人家庭層面

• Predictive testing for family (預測性檢測)

• In healthy relatives with mutation (帶有突變的健康家屬)

• Enhanced surveillance (加強癌症監測)

• Preventive surgery (預防性手術)

醫健寶庫：基因測試揪出遺傳性癌症

香港大學李嘉誠醫學院兒童及青少年科學系臨床副教授鍾侃言醫生

人體細胞生長機制由基因控制，但若然基因損壞，令細胞不受控異常生長，便會出現癌症。75%的基因損壞是由後天引起，例如長期接觸致癌物（如香煙、酒精）或環境因素（紫外線）。由於基因損壞要經過長時間累積，發病時間多數較遲。

乳癌病發率可達80%

餘下的25%基因損壞主要為從父母遺傳到變異的基因，這些人患癌的機率比一般人高。遺傳性癌症的特徵為發病年齡早，患者有機會患上多種癌症，以及家族中多人患癌。香港常見的遺傳性癌症包括乳癌、卵巢癌及結腸癌。遺傳性乳癌及卵巢癌的患者帶有BRCA1或 BRCA2基因變異，帶有變異基因者的乳癌病發率為30-80%，比沒有變異基因者的2-7%為高。MMR基因（如MLH1、MSH2、MSH6 及PMS2）變異常見於遺傳性結直腸癌，病發率在男士中可高達75%。兒童癌症方面，已知的遺傳癌症綜合症已多於100種，相關基因也超過500個。

進行遺傳基因測試及了解家族病史可協助篩選遺傳性癌症的高危人士，作風險評估、定期檢查及預防治療或手術，降低患癌風險。遺傳諮詢亦為病人及家屬提供專業遺傳學知識。若懷疑自己或家人患上遺傳性癌症，應即尋求相關協助，把罹患風險降至最低。倘若不幸患病，部份癌症也有針對基因變異的標靶治療，以減低副作用。

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