바람직한바람직한외상진료체계외상진료체계 모형모형

20102010년년 88월월 2727일일

서울의대서울의대 의료관리학교실의료관리학교실

김김 윤윤

50.4

32.6

10.0

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

~'03

03~08

2014~

(%)

예방가능한예방가능한 외상사망률외상사망률

2

예방가능한 사망 (preventable death): 적정한 진료(optimal care)를 받았을 경우 예방할 수 있는 사망 사례(American College of Surgeon, 1993)

1기: 응급의료기금확대 이전

1기: 응급의료기금확대 이전

2기: 응급의료기금확충 이후

2기: 응급의료기금확충 이후

3기: 응급의료기금재확충 [한시적]

3기: 응급의료기금재확충 [한시적]

33기기 응급의료응급의료//외상진료외상진료 정책과제정책과제

• 응급/외상 진료체계[System] 구축Systems Approach

• 중증 응급/외상환자 적절한 진료 보장 Critical emergency/trauma care

• 지역화 Regionalization

• 취약지 해소

• 응급실 과밀화/진료지연ED Overcrowding / Delay

외상진료체계… SYSTEM…

권역권역

외상센터외상센터

중증외상중증외상

판정판정

병원전병원전

응급처치응급처치

전달체계전달체계[[병원간병원간 이송이송]]

권역외상권역외상

체계관리체계관리

외상수가외상수가

헬기헬기후송후송

권역외상센터권역외상센터 vs. vs. 권역외상시스템권역외상시스템

중증중증 응급환자응급환자 판정판정::이송병원이송병원 선정의선정의 적절성적절성

37.1

12.5 14.2

35.6

47.4 46.0

27.340.1 39.8

0%

20%

40%

60%

80%

100%

서울 광주 원주

부적절 이송

경계성

적절 이송

* 출처: 한국보건의료관리연구원. 응급의료체계 운영평가. 1997

병원전단계병원전단계 응급처치응급처치 필요필요 중증질환중증질환

병원전단계병원전단계 응급처치응급처치 적절률적절률

장의차장의차èè 장의장의구급차구급차èè 구급차구급차

HearseHearseHearseHearse

Hearse AmbulanceHearse AmbulanceHearse AmbulanceHearse Ambulance

AmbulanceAmbulanceAmbulanceAmbulance인력장비

질적수준

??

권역외상체계권역외상체계 구축을구축을 위한위한 과제과제

• 병원전단계– 중증외상환자 판정기준 제정 및 교육– 중증외상환자 적절 이송기관 선택률 향상– 응급처치 적절성 향상과 의료지도체계 확립

• 병원단계– 중증외상환자 권역센터 이송기준 및 교육

• 헬기이송체계 구축

중증 응급/외상환자 적절한 진료

Mismatch : Mismatch : 필요필요 vs. vs. 서비스서비스

??

권역센터권역센터

지역센터지역센터

지역응급의료기관지역응급의료기관

권역센터권역센터

지역센터지역센터

권역센터권역센터

지역센터지역센터

중증중증

중등도중등도

경증경증

외상환자외상환자 사망률사망률 비교비교: : 직접내원직접내원 vs. vs. 전원전원

• 직접 내원: 전원환자 대비 외상환자 100명당 1.51.5명명 더 생존 [4.2-2.7]

• 직접 내원 생존율: 전원환자에 비해 56% 56% 높음 [1.5/2.7]

응급/외상진료의 지역화

응급의료지수응급의료지수 산출산출 지표지표 (2005)(2005)

치료적절성과적시성

§응급구조사 수 (인구당, 면적당)§기본인명구조술 제공시간§외상 환자의 중증도 보정 사망률§적정시간 내 치료 (PCI 치료)

§구급차 수 (인구 당, 면적 당)§응급실 전담의사 충족률§적정시간 내 치료 (혈전용해 치료)

환자안전 및예방

§교통사고 사망률§구조 및 응급처치 교육 이수율§재전원

환자중심성§구급차 이용 환자의 경험 평가 (대기시간, 존중, 소통, 물리적 환경)§응급실 이용 환자의 경험 평가 (대기시간, 존중, 소통, 반응성, 프라이버시)

효율성§구급차 운행시간§응급환자 유출률§응급병상 점유율 변이

§응급환자의 구급차 이용률§장기 체류 환자

형평성§지역 내 이송시간 변이§응급의료대불금 지급 건수§응급실 이용 의료급여환자 비

기획 및통합성

§응급의료 관련 예산§응급의료 담당인력§지역응급의료위원회 (개최 횟수, 예산, 담당 인력, 회의록)§응급환자진료정보망(EDIS) 입력 충실도 16

17

지역간지역간격차격차: : 외상환자외상환자중증도중증도보정보정사망률사망률

-0.78 -0.70

-0.56 -0.50 -0.47

-0.42 -0.42

-0.30

-0.19 -0.19 -0.17 -0.11

0.00

0.13

0.66

0.85

-0.9

-0.7

-0.5

-0.3

-0.1

0.1

0.3

0.5

0.7

0.9

광주 충남 전남 전북 경북 충북 경남 경기 제주 부산 인천 강원 서울 대구 대전 울산

실제 생존자수 – 예상 생존자수

전체 외상 환자/100W-score=

광주광주는는울산에울산에비해비해외상환자외상환자100100명당명당약약1.61.6명명 더더사망사망

구급차 이송시간 지역간 변이

18

19

효율성효율성: : 응급환자응급환자 유출률유출률(2)(2)

0

5

10

15

20

25

30

35

충남 경남 경북 충북 전남 경기 인천 강원 전북 울산 서울 부산 광주 대전 대구 제주

20

환자환자 안전안전 및및 예방예방: : 재전원재전원(2)(2)

0

5

10

15

20

25

제주 경기 인천 울산 대전 충남 서울 충북 경북 강원 경남 부산 대구 전남 전북 광주

21

광역응급의료체계광역응급의료체계 개선개선: : 평가결과평가결과 활용활용((예예))

강원도: B0

적절성 및 적시성: A0

환자안전 및 예방: D+

환자중심성: C-

효율성: D0

형평성: C+

기획 및 통합성: A+

병원 전 단계: D0 병원단계: A0

• 인구 대비 응급의료 인프라 확충 수준은 우수하지만, 면적이 넓은 지리적 특성으로 인해 면적 대비

인프라 수준은 열악한 편: 구조사 수, 구급차 수, 기본인명구조술 제공 수준

• 병원 단계의 적정시간 내 치료 수준은 우수하며, 중증도 보정 외상 환자 사망률 수준도 양호

• ‘환자안전 및 예방’ 영역이 전반적으로 취약

• 구급차 이용자의 경험 평가에서는 전 영역에 걸쳐 부정적 의견이 다수, 응급실 이용자의 경험 평가에서는

전 영역에 걸쳐 긍정적 의견이 다수

• 중증 응급환자의 구급차 이용률이 저조한 편, 이는 면적 대비 인프라 수준의 열악성으로 인한 것으로 판단

• 응급의료기관까지의 평균 이송시간이 길고, 이송시간의 변이도 큰 편 à 응급의료 인프라의 적정 공급과

적정 배치의 과제가 동시에 제기

• 응급의료 예산과 담당인력 수준, 재난 대응 관련 인프라는 우수하지만, 지역응급의료위원회의 활동이 전무

• 인구 대비 응급의료 인프라 확충 수준은 우수하지만, 면적이 넓은 지리적 특성으로 인해 면적 대비

인프라 수준은 열악한 편: 구조사 수, 구급차 수, 기본인명구조술 제공 수준

• 병원 단계의 적정시간 내 치료 수준은 우수하며, 중증도 보정 외상 환자 사망률 수준도 양호

• ‘환자안전 및 예방’ 영역이 전반적으로 취약

• 구급차 이용자의 경험 평가에서는 전 영역에 걸쳐 부정적 의견이 다수, 응급실 이용자의 경험 평가에서는

전 영역에 걸쳐 긍정적 의견이 다수

• 중증 응급환자의 구급차 이용률이 저조한 편, 이는 면적 대비 인프라 수준의 열악성으로 인한 것으로 판단

• 응급의료기관까지의 평균 이송시간이 길고, 이송시간의 변이도 큰 편 à 응급의료 인프라의 적정 공급과

적정 배치의 과제가 동시에 제기

• 응급의료 예산과 담당인력 수준, 재난 대응 관련 인프라는 우수하지만, 지역응급의료위원회의 활동이 전무

• 병원 전 단계의 응급의료 인프라 집중적 확충, 지역응급의료위원회의 내실화

• ‘환자안전 및 예방’ 영역의 역량 강화는 지리적 한계를 극복하는데 기여할 것으로 예상

22

지역간지역간 격차격차: : 응급의료지수응급의료지수

서울 부산 대구 인천 광주 대전 울산 경기 강원 충북 충남 전북 전남 경북 경남 제주

병원 전 단계 병원 단계 응급의료지수

A+ A+ A+ A+

B0 B0

A0 A0 A0 A0

A- A- A- A-A-

B+ B+ B+ B+

B0 B0 B0 B0B0

B- B- B- B-

C+ C+ C+ C+ C+ C+

C0 C0 C0 C0 C0

C- C- C- C- C-

D+

D0 D0

D-

광역지자체의광역지자체의응급의료응급의료수준수준

종합종합평가평가

응급/외상진료 취약지 해소

응급의료응급의료불형평성불형평성

취약지 정의(1): 평가영역

자원자원 부족부족

낮은낮은 접근성접근성

낮은낮은 질질

24

취약지취약지 정의정의(2): (2): 평가영역과평가영역과 응급의료응급의료 단계단계

25

자원자원 접근성접근성 질질: : 과정과정 질질: : 결과결과

병원병원 전전현장현장

이송이송

병원병원

응급실응급실 진료진료

입원진료입원진료

병원병원 간간 이송이송

최종최종 치료치료

응급

의료

응급

의료

단계

단계

응급

의료

응급

의료

단계

단계

평가영역평가영역평가영역평가영역

26

총총 3232개개지표지표 선정선정

-1.0

-0.8

-0.6

-0.4

-0.2

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

24 66 67 1 2 15 30 37 3 47 4 17 21 52 6 29 12 16 22 50 19 60 65 13 28 48 58 62 63 39 33 49 53 32

EMS EMS 종합종합 ((진료권진료권))

• 자원, 접근성, 질 영역의 가중평균값

• 진료권내 시군구의 평균으로 산출

27

32(이천시, 여주군), 54(강진군, 진도군, 해남군, 완도군),

53 (보성군, 장흥군, 고흥군), 43(충주시, 제천시, 단양군, 음성군), 49(남원시, 순창군, 장수군, 곡성군),

45(서산시, 당진군, 태안군, 보령시, 홍성군), 33(용인시)

하위 10%(7)

취약지

• 경기 이천시, 여주군

28

응급응급 의료의료 취약취약 진료권진료권

진료권 인구(명)[z점수]

면적(km2)[z점수]

응급의료센터수 지역응급의료기관 수

자원 접근성 질 전체

권역 전문 지역

32285,955[-1.032]

1,069,070,694[-0.271]

0 0 0 2 66 66 65 67

0

10

20

30

40

50

60

70

구급차수

센터수

기관수

구조사수

센터의사인력

기관인력

간호사인력

8분이내30분이내

자체충족률(3대중증)

자체충족률(전체)

타진료권전원율

재관류신속성분율

AMI예방

중증외상예방

자원: 인력접근성

질 자원: 시설장비

• 전북 남원시, 순창군, 장수군, 전남 곡성군

29

응급응급 의료의료 취약취약 진료권진료권

진료권인구(명)[z점수]

면적(km2)[z점수]

응급의료센터수 지역응급의료기관 수

자원 접근성 질 전체권역 전문 지역

49162,176[-1.340]

2,329,271,292[0.543] 0 0 1 1 18 65 66 64

0

10

20

30

40

50

60

70

구급차수

센터수

기관수

구조사수

센터의사인력

기관인력

간호사인력

8분이내30분이내

자체충족률(3대중증)

자체충족률(전체)

타진료권전원율

재관류신속성분율

AMI예방

중증외상예방

자원: 인력

접근성

질 자원: 시설장비

• 전남 강진군, 진도군, 해남군, 완도군

30

응급응급 의료의료 취약취약 진료권진료권

진료권인구(명)[z점수]

면적(km2)[z점수]

응급의료센터수 지역응급의료기관 수

자원 접근성 질 전체권역 전문 지역

54193,803[-1.261]

2,243,536,102[0.488]

0 0 1 3 64 67 59 66

자원: 인력접근성

질 자원: 시설장비

0

10

20

30

40

50

60

70

구급차수

센터수

기관수

구조사수

센터의사인력

기관인력

간호사인력

8분이내30분이내

자체충족률(3대중증)

자체충족률(전체)

타진료권전원율

재관류신속성분율

AMI예방

중증외상예방

※ 2008.12 현재 지역응급의료센터 2곳, 지역응급의료기관 2곳

응급/외상진료 적절한 수가

응급의료수가의응급의료수가의 원가보전율원가보전율

구 분응급의료수가체계개선방안 개발 연구

(2004)

일반의료원가보건율

전체원가보전율(총원가기준)

72.0% 110.5%

건강보험원가보전율

현재 시설, 인력, 장비 기준 68.8%

87.5%법적 기준준수 전제 66.4%

응급환자수와응급환자수와 수가의수가의 원가보전율원가보전율

3340

50

60

70

80

90

100

110

120

130

140

150

10 30 50 70 90 110 130 150 170 190

A1

A2

A3

B1

B2

C1

C2

D1

D2

D3

E1

F1

F2

G1

G2

1일 환자수

단계별단계별 수가체계수가체계 개선안개선안

환자 수

원가보전율(%)

66.4

66명

현재 상황

1단계(정책2)

100.0

2단계87.5

1단계(정책 1)

•원가보전율87.5% 달성•원가보전율87.5% 달성

•차등수가

•보조금 지급

•차등수가

•보조금 지급

•원가보전율100% 달성

•원가보전율100% 달성

전제조건:응급/외상센터수의 적정화

전제조건:응급/외상센터수의 적정화

응급/외상체계 구축 전략

35

• 분절화된 시스템

• 응급환자 소생 못 시키는 구급서비스

• 갈 곳 없는 중증응급환자

• 분절화된 시스템

• 응급환자 소생 못 시키는 구급서비스

• 갈 곳 없는 중증응급환자

효과성효과성: :

예방가능사망예방가능사망 감소감소

• 거주지가 운명을 결정하는 나라

• 시장에 맡겨진 응급의료 취약지

• 문턱 높은 응급의료 대불제도

• 거주지가 운명을 결정하는 나라

• 시장에 맡겨진 응급의료 취약지

• 문턱 높은 응급의료 대불제도

접근성접근성 및및

형평성형평성 강화강화

• 응급실 과밀화와 긴 대기시간,

• 국민들의 낮은 만족도

• 응급실 과밀화와 긴 대기시간,

• 국민들의 낮은 만족도

응급의료서비스응급의료서비스

만족도만족도 개선개선

36

미해결미해결 과제들과제들

전략(1) : Leadership 강화

국회

응급의료법/기금

중앙 정부

응급의료정책

광역 정부

응급의료서비스

응급의료위원회응급의료위원회

복지부복지부 응급의료과응급의료과

중앙응급의료센터중앙응급의료센터

응급의료과응급의료과//계계

지역응급의료센터지역응급의료센터

[[정보센터개편정보센터개편]]

전략전략(2) : (2) : 광역자치단체광역자치단체 책임책임//권한권한 강화강화

• 방안 : Bloc Grant – 광역자치단체의 응급의료 정책수립, 집행, 통합 기능– 재정지원 : 의료기관 è 광역– 광역응급센터 설립 : 정책/집행/연구[지원] 기능– 평가 : 기관평가 è 광역/기초 평가

• 기대 효과– 보건의료-소방 연계 강화 가능– ‘시스템’으로 응급의료체계 구축 가능

• 응급신고전화 단일화/명확한 기능 분화• 병원전 단계 질적 수준 향상

– 적절한 이송병원 선정 /응급처치 /의료지도

전략전략(3): (3): 성과성과 기반기반 예산지원예산지원

PerformancePerformance--based budgetingbased budgeting

• 광역단위 응급의료계획 수립

• 계획 및 성과 평가

• 평가결과에 따른 차등지원

• 중앙정부의 평가 및 지원 기능 강화– 평가 /정책, 사업, 연구 등

• 건강보험– 응급의료기관 평가결과에 따른 가감지급

전략전략(4): (4): 취약지취약지 지원지원 강화강화

• 취약지 응급의료에 대한 지원 강화– 기금 : 취약지 응급의료기관 투자 및 운영비 지원– 수가 : 취약지 응급의료수가 [환자 수 고려]

There’s something you should know about inception.

An idea is like a virus. Resilient, highly contagious. Resilient, highly contagious.

The smallest seed of an idea can grow. It can grow to define, or destroy you. Bad Bad

SystemSystemBad Bad

SystemSystem

감사합니다감사합니다

yoonkim@snu.ac.kr