2002년도 대한혜당도연구회 학술대회 口심포지엄口

만성춰l장염의 내시경적 치료:

비-쉐관 배액술， 스텐트， 춰1관 결석 제거술

L...

-‘-

단국대학교 의과대학 내과학교실

환

서 르을 ‘-

만성쉐장엽의 경우 쉐실질의 영구적인 염증과

섬유화， 선방세포의 위축， 쉐관구조의 파괴 등이

특징적으로 반복， 진전하는 질환으로 임상적으로

는 통증， 소화 장애， 당뇨 등의 현상으로 나타난

다. 이 중에서 가장 해결이 쉽지 않은 것이 헤장

성 통증이다. 만성쉐장염에서 통증은 가장 대표

적인 증상이지만 그 기전이 아직도 명확하지 않

기 때문에 치료하기 어려운 문제로 남아있다. 통

증의 기전으로 가장 타당성 있게 받여들여지는

학설은 춰l관내 압력의 증가로 이는 춰l관협착， 춰l

관 결석 등으로 쉐액흐름에 저항이 생기는 경우，

가성낭종 등에 의해 막히거나 압박되기 때문인

것으로 생각하고 있다. 실제로 통증이 있고 쉐관

이 확장된 만성쉐장염 환자에서 쉐관내 압력 이

정상인보다 높다고 보고하고 있다 1 ，2 그러나 쉐

관내 압력이 상승되어 있는 기전이외에도 춰l간

질의 압력이 높은 경우， 허혈， 춰l장염과 관련된

신경염 등이 관여하기 때문에3，4 환자 개개인에

서 통증의 주된 원인이 어디에 있는지 일일이

영백히 밝히기는 어려우며 실제로는 복합적인

요소가 같이 작용한다고 추측되고 있어서 만성

춰l장엽의 치료방법에 따라 여러 임상 성적이 나

오는 것으로 이해된다. 만성쉐장염의 통증에 대

한 병태생리는 다소 이견이 있기는 하여도 주쉐

관의 춰l액흐름이 막혀 압력이 증가되어 있는 폐

쇄성춰l장염 (obstructive pancreatitis)이 가장 큰 비

입

중을 차지하고 있기 때문에 과거 40년간 수술적

배액술이 통증치료에 가장 좋은 시술로 인정되

어 왔었다 5，6 그러나 수술에 따른 이환률과 사망

률은 점차적으로 비수술적 치료방법으로서의 내

시경적 치료를 발전시키게 되는 동기가 되었고

이는 수술이나 내시경 치료가 모두 쉐관 감압을

목적으로 하였을 때 내시경 치료의 효과가 수술

적 효과와 유사하다는 것이 인정되었다 만성

쉐장영에서 활발히 시술되는 내시경 치료는 춰l

관 협착에 대한 확장술， 스텐트술， 춰l관 결석 제

거， 담석성 춰l장엽의 치료 등이 있는데 가장 극

적인 효과를 나타내는 것은 쉐장 가성낭종 배액

술이라고 할 수 있다. 쉐장 질환의 치료를 위한

내시경 시술은 점차로 시술 적응증이 넓어지고

있어 긍정적인 전망도 있지만 아직도 해결해야

할 문제점들도 남아 있어 아직도 더 많은 비교

연구가 요구되는 시점에 있다. 본 고에서는 만성

쉐장엽의 통증 치료를 위해 쉐관 협착 혹은 웨

관 결석에 대한 내시경 시술을 중점적으로 다루

고 이의 문제점들도 논의하고자 한다.

내시경적 치료: 비-춰|관 배액술， 춰|관 스텐트

배액술， 춰|관결석제거술

1. 춰|관협착

만성춰l장엽은 쉐석을 동반하든지 안하든지 혜

관의 협착이 많이 오게되어 원활한 춰l액배출이

어렵고 따라서 춰l관압이 상승되고 통증이 옹다

고 생각되고 있다 1 ，2 쉐관스텐트 배액술은 폐쇄

62

노임환 ‘ 만성혜장엽의 내시경적 치료: 비-춰l관 배액술， 스텐트， 혜관 결석 제거슐 63

성 쉐장염에서 가장 흔히 시행되는 시술로서 수

술적 배액술과 거의 유사한 효과를 가지고 있고

내시경적 역행성 춰l관조영술 소견상 협착과 원

위부 확장을 보이는 춰l관의 경우에 시술된다

과거 춰l장배액술 중 수술적 배액술은 전형적인

시숭로서 쉐관확장이 있는 환자에게 시도되었고

확장이 없는 쉐관의 경우에는 쉐관절제 혹은 신

경절제술을 시행하여 통증감소를 시도하였었다 5，6

가장 흔히 이용되는 수술방식은 lateral pancreatico

jejunostomy (Modified Puestow 혹은 Partington­

Rochelle 술식)이나 기술적으로 어렵고 경험이

많은 의사라 하더라도 수술 후 이환률은 20 -

40%이고 사망률도 2-5%로 높다. 또한 춰l관-장

문합술은 시간이 경과하면 막혀버리기도 하고

궁극적으로 수술로 인한 배액성공율은 65-80%

로 보고되고 있다 5，8，9 이에 반해 내시경적 쉐관

스텐트 배액술은 상당히 고무적이고 성공율도

수술적 배액술과 거의 동일하여 초기 통증 감소

효과는 75 - 95%로 좋으며 수술과는 달리 사망

율이 거의 없고 시술과 관련된 합병증은 4-30% 정도이다 10， 11

1) 훼관 스텐트 배액술의 적응증과 주의 사항:

쉐관협착에 대한 내시경적 스텐트 배액술의 가

장 좋은 적응증은12 춰l관 두부에 협착이 있고 뒤

로 upsπeam dilatation이 있는 경 우이지 만 반드시

쉐관두부에 국한되지는 않는다.

l 쉐관 협착에 의한 통증을 호전시키기 위한

내시경 치료를 하기에 앞서 사전에 반드시 확인

해 두어야 할 사항이 있다.

@ 유사한 통증이 발생할 수 있는 타 질환， 예

를 들면 소화성 궤양 등의 위장 질환， 담 관 담

석증 등의 요인이 배제되어야한다.

@ 쉐관 협착의 원인으로서 쉐관암을 배제하

여야한다 13 이를 위해서는 춰l액이나 협착 부위

쉐관의 brush cytology 등을 시행하여야한다. EUS

는 동반된 춰l장암을 확인하기 위하여 유용하게

사용할 수 있는 방법이다.

2) 춰|관 스만트 배액술의 수기: 웨관스텐트 배

액술의 수기는 담관스텐트 배액술과 유사하나 쉐

관협착시는 통과가 담관협착의 통과보다 더 어

렵다. 쉐관 협착에 대한 내시경 치료의 단계를

보면’ (1) 쉐관 조영술을 얻어 협착 부위를 정확히 확

인하고，

(2) 쉐관 유두절개술 후 guide wire을 협착 부

위로 통과시키고，

(3) 협착 부위를 점진적 확장 카테타(graduated

dilation catheter)나 풍선 확장(pneumatic balloon

dilatation)을 이용하여 확장한다. 혹은， 비쉐관 튜

브(nasopancreatic tuce)를 약 2일정도 삽입해 두어

도 심한 협착부위의 춰l관확장 효과를 보일 수

있다.

(4) 확장 후 스텐트를 삽입한다.

쉐관 협착이 매우 심하여 일반적인 확장 방법

으로 어려운 경우에는 스크류 형태의 stent re­

triever를 이용하여 돌리면서 쉐관 협착 부위를

통과할 수 있다 14 ， 15 넣어야 할 스텐트 크기에 대

해서는 확정된 바는 없으나 7 French 나 10 French

의 비금속성 스텐트를 6-12개월 정도 장기적으

로 유치하는 것을 제시하고 있다 10 - 12， 16 쉐관스

텐트는 여러 개의 side hole이 있는 것이 2차 가

지관의 배액을 위해 추천된다 추적은 대개 3개

월마다 내시경으로 확인하는 방법 이 있고 초음

파 추적이나 통증의 재발시기로 추적할 수 있다

3) 춰|관 스텐트 배액술의 성적 7개의 연구보

고에서 10， 11 ， 1 6- 20 328명의 환자에게 스텐트 배액술

이 시행되었는데 삽입 성적은 82 - 100%였다， 삽

입 실패는 협착이 다발성이거나 매우 비좁거나

비틀려있는 협착을 보이는 경우이다 환자선택을

잘해서 스텐트를 넣는 경우 90% 이상의 통증감

소를 기대할 수도 있다. 초기 통증 감소 효과는

75-95%로 아주 우수하지만 장기적 추적 연구 상

에서는 절반 정도로 통증 감소효과가 떨어져 12

개월， 28개월에서의 추적 성적에서 10， 1 6 통증 감소

효과는 60% 이하로 낮게 보고하고 있다(Table 1).

쉐관 스텐트 배액술의 효과를 보고하는 연구들

64 2002년도 대한혜담도연구회 학솔대회

Table 1. Results of pancreatic stenting in chronic pancreatitis

Success Improved

Follow-up complication Mortality Author n Procedures initialf

rate Follow-up

(months) rate

Huibregtse 51 Ductal 96.1 % 82%/55% 6 - 128 (mean: 34) 18 % 0%

1995 stentmg

Huibregtse 53 Ductal stenting 93.8 % 88.9%{77.8% 4 - 131 (mean: 33) 9% 0%

1996 Cyst drainage

Stone removal

Ponchon 23 Ductal 95.6% 74%/52% 12 -19 (mean: 14) 13.0% 0%

1995 stentmg

McCarthy 37 Ductal 89.2% 75.8% 6-36 (mean: 14) 13.5% 0%

1988 stentmg

노 19 Ductal 92.5% 89.5%/56% 6 - 34 (mean: 18) 21.1 % 0%

1998 stentmg

의 대부분이 추적 기간이 3년 이내인데 이 기간

중에도 8-25%에서는 수술적 치료를 받아서 내

시경적 배액술이 완전한 통증 치료효과가 있다

고 보기는 어 렵다. 다른 한 연구에서 스텐트 제

거 후 평 균 3. 8년 후에도 환자의 73%에서 통증

감소가 지속되었다고 보고11하였는데 이러한 결

과는 만성 춰l장염 자체의 병 경과가 재발과 완

화를 되풀이 하는 것이 포함되어 있어 통증 해

소가 내시경 치료만의 효과는 아니라는 점을 감

안하여야 한다 21 만성쉐장엽의 자연경과시기 동

안 저절로 통증이 소실되는 시기가 있다는 것은

스텐트의 효과를 해석하기에 어렵지만 스텐트가

막혔을때 통증이 재발하고 스텐트배액술을 다시

하는 경우 통증이 소실되는 것은 명 백히 스텐트

의 효과인 것을 간접적으로 알 수 있다. 쉐관 배

액술의 효과를 예견할 수 있는 인자는 쉐관 배

액술 후 협착이 소설되고 춰l관 확장이 2 mm 이

상 감소된 경우로 이런 경우에 좋은 통증감소의

효과가 있는 것드로 조사되었다 11 그러나 2개의

연구11 ， 14에서는 춰l관 스텐트 제거 후 협착이 계

속적으로 존재하는 데에도 불구하고 통증감소

효과가 있었음을 보고하였다. 그러므로 만성쉐장

염에서는 스텐트배액술 이외에도 유두절개술， 춰l

석제거술， 가성낭종 배액술의 여러가지 치료가

복합적으로 이루어지는 경우가 많으므로 스텐트

배액술의 단독효과가 임상적인 증상호전에 미치

는 영향을 알기 불가능하다는 것도 지적해야 한

다. 본 교실에서는 19명의 만성춰l장염 환자에서

쉐관 스텐트 배액술을 시행하였는데 스텐트는 3

개월에서 9개월까지 유치한 후 제거하였으며 !l~

액술 후 초기 통증 감소효과는 89.5% (17예)로22

외국의 성적과 유사하였다. 반면 스텐트 제거 후

1년 뒤에서의 통증 감소효과는 56%로 초기 스텐

트 배액 효과에 비하여 절반 가까이 감소하였다.

4) 스만트배액술의 합병증: 스텐트배액술의 가

장 흔한 합병증으로는 스텐트가 막히고( c\ogging),

이로 인하여 통증과 춰1장엽이 발생하는 것이다

그 외 일탈(migration) ， 십 이 지 장벽 의 미 란성 염 증，

춰l장 감염 ， 쉐관 천공， 쉐석 형성 및 쉐실질 손

상이다 23 많은 합병증은 스텐트 자체가 쉐관에

주는 손상 효과이다. 쉐관 스텐트는 담관스텐트

보다 쉽게 막히고 스텐트 제거 후에는 쉐관모양

의 구조적 변화가 오므로 오히 려 쉐관 p이yeth­

ylene 스텐트가 춰l관 손상을 준다는 것이 조직학

노임환 : 만성쉐장엽의 내시경적 치료· 비-춰l관 배액술， 스텐트， 쉐관 결석 제거술 65

적 24 쉐관 조영 술상 25，26 EUS25 등을 통하여 평 가

되었다. Smith 등의 연구26에서는 환자의 80%가

스텐트를 삽입하고 있는 동안에 새로운 춰l관 변

화를 일으켰으며 이 변화는 평균 6개월 정도 추

적 후에도 환자의 1/3에서는 완전 회복이 되지

않았다고 하였다. 그러므로 급성 쉐장염으로 인

한 춰l관 협착이나 쉐관 파열로 인한 유출이 있

을 때 스텐트는 3 -4주 이내에 제거하여야한다.

이런 경우 장기적인 쉐관 스텐트는 춰l관 및 쉐

실질까지 손상이 확산된다는 것이 동물과 임상

실험에서 입증되었다 춰l관 스텐트 삽입에 따른

쉐관 변화의 임상적 의미는 아직 모른다 그러나

다른 보고27에서는 쉐관이 이미 비정상적이고 병

적인 상태에서의 스텐트를 삽입하였었기 때문에

큰 문제가 되지 않을 뿐 아니라 스텐트 제거 후

에 대부분 원래의 모습으로 되돌아간다고 하고

있다. 본 교실의 춰l관 스텐트 배액술의 합병증은22

스텐트가 막히거나 일탈， 춰l장염이 10%-21%에

서 발생하여 외국의 보고와 유사하였다. 스텐트

제거 후 쉐관 모양의 변화는 68%에서 관찰되었

다. 그러나 스텐트 제거 후 1년 뒤에는 87.5%가

원래의 쉐관 모습으로 회복되었다. 아직까지는

내시경적 쉐관 스벤트 배액술에 대해서 대조군

과의 전향적이고 무작위성 비교연구가 없어 확

실한 guideline은 정해지지 않았으며 여전히 해결

야 할 문제점들도 남아있다.

세계 여러 곳의 전문적인 기관의 의견을 종합 해 보면 11 ， 1 6- 1 8

1) 쉐관스텐트배액술은 혜관의 협착， 춰l석， 가

성낭종， 부쉐관이 막혀 쉐액배출이 안되는 분할

춰l 등으로 인해 쉐관의 폐왜가 동반된 통증성

만성쉐장염에서 춰l장배액술을 위해서 시술될 수

있으며 ， 2) 이런 시술은 이 분야에 관심이 많고

경험이 많은 내시경 전문의에 의해 시행되어야

하며 ， 3) 만성춰l장염의 내시경적 치료는 환자마

다 개별화하여야 하고 스텐트시술을 위한 올바

른 환자의 선택이 필수적이고， 4) 스텐트 배액술

후 통증감소가 있으면 춰l관 스텐트는 6- 12개월

삽입유지 되는 것이 바람직하다.

새로운 시도로 플라스틱 스텐트가 아닌 자가

팽창성 금속 쉐관 스텐트를 삽업하기도 하였는

데28 이에 대해서는 매우 신중하게 더 많은 결과

를 기다려 보는 것이 좋을 것으로 보인다

2. 훼관결석의 치료

춰l관 결석이 만성 혜장염의 경과를 악화시키

는지 혹은 혜관 파괴가 진행되면서 필연적으로

뒤따르는 sequale인지에 대해서는 논란이 있다.

쉐석의 형성이 질병이나 증상의 진전 정도와의

관계는 불명확하여도 많은 연구에서 만성 통증

환자에서 쉐석의 제거를 추천하고 있다 29-32 이

런 이유는 혜석이 쉐관 협착과 마찬가지로 혜관

폐쇄를 일으쳐 춰l관 압력을 상승시키고 이는 춰l

실질의 압력 증가， 춰l실질의 허혈로 이어져 통증

을 유발한다는 개념의 이해에 근거를 둔 것이다.

그려므로 혜석이 있는 만성춰l장염의 내시경적

치료의 목적은 주쉐관의 배액과 상승된 춰l관압

력을 감소시키는데 있다. 혜관결석은 증상이 있

는 경우에 한해 치료해야하며 33 주춰l관에 감돈되

지 않고 이동하는 쉐석은 담관담석과 마찬가지

로 제거될 수 있다. 단단한 쉐석은 donnia 바스

켓으로 제거되나 연한 쉐석과 찌꺼기 (debris) 성

분은 회수용 풍선으로 제거될 수 있다 그러나

쉐관쉐석은 담관담석과 달리 대체로 춰l관협착

부위에 감돈되어 있어 매우 제거되기 어렵다. 이

런 경우 체외충격파(이하 ESWL로 약함)를 사용

하여 안전하고 효과적드로 제거되고 있다 29-32

혜관쉐석의 치료는 춰1관협착이 없는 경우 유두

절개술과 ESWL만으로도 적절히 좋아질 수 있

다 ESWL은 유두절개술 전에 시행하는 것이 좋

으며 ESWL을 이용한 쉐석분쇄를 하는 방법드로

비-쉐관튜브를 이용하기도 하는데 먼저 쉐관유

두절개 후에 비-춰l관튜브(nasopancreatic tube)를

삽입하며， 이는 춰l액배출을 시키고 쇄석술 동안

에 세밀한 춰l관관찰을 위해， 쇄석의 효과를 높이

기 위해， 그러고 분쇄된 쉐석의 배출을 용이하게

하는 효과가 있다 30 그러나 환자의 50%에서만이

선태적인 춰l관삽관이 가능하기 때문에 비-쉐관

증은 9%로 쉐장엽의 발생이 가장 많았고 사망 수술과 유사하다.

률은 없었다 17-36개월의 추적 기간동안 74%

에서 증상호전을 보고하였다. 결

7개의 ESWL을 사용한 쉐관 결적 제거 성적을

보면31 ，37 - 42 260명에서 시행되어 59%에서 완전한

춰l석이 제거되었고 합병증은 19%, 사망률은 없

었다. 18개월간의 추적기간 동안 72%의 환자에

서 통증 감소를 나타냈다. 분쇄효과는 춰l석이 동

66 2002년도 대한혜담도연구회 학술대회

Table 2. Results of ESWL for pancreatic stones

Author n Frag11en- @mplete h1proved Mortallty tation clearance

Cremer 70 90% 50% 95% 0%

1996

Neuhaus 12 100% 67% 67% 0%

1991

Soehendra 60 90% 90% 90% 0%

1992

Sauerbruch 8 88% 88% 50% 0%

1989

튜브를 삽입할 수 없는 경우에는 대부분의 쉐석

이 석회화이기 때문에 단순x-선 촬영에서도 보

이므로 초음파나 투시하에 조영제의 도움없이도

할 수 있다. 대체로 쉐석은 ESWL 후에 분쇄되

고 찌꺼기가 되어 저절로 배출되나 내시경치료

를 겸하여 바스켓이나 회수용 풍선 카테타를 이

용하면 효과가 매우 좋다. ESWL은 대부분 환자

에서 큰 고통 없이 잘 적응되고 기종도 더 발전

하여 분쇄 시에도 통증이 적거나 거의 없는 것

도 개발되고 있다.

1) 휘|관 결석 제거 성적: 쉐관 결석 제거 성적

을 보고하는 연구들은 모두가 후향적 연구들이

고 치료환자의 동질성이 없어서 정확한 결과를

제시하기에는 문제점이 있다 그러나 쉐관 결석

의 제거가 어떤 환자들에게는 최소한 만성 통증

을 해결해주는 좋은 방법이라는 것이 일반적인

견해이다. ESWL없이 혜관 결석을 제거한 보고

들에서 32，34 - 36 147명의 환자 중 93명의 환자에서

완전 제거가 되어 63%의 제거률을 보였다. 합병

반된 쉐장염의 88-100%에서 볼 수 있고 50-

90%의 환자들이 통증이 소실되 었다고 보고하고

있다(Table 2). 통증이 완전히 소실된 이후의 통

증의 재발은 쉐석의 이동(80%)， 재협착(12%) ， 쉐

관스텐트막힘(10%)이 원인으로 밝혀지고 있다 그

러나 이러한 재발된 통증이나 쉐장염도 ESWL을

사용하든지 하지 않든지 내시경에 의해 다시 치

료될 수 있으며 내시경치료는 필요하다고 생각

할 때 반복적으로 시행될 수 있어 주요 장점이

라고 할 수 있다 35 한편 재발된 통증에 대해 과

거에 춰l장배액술을 받은 환자에서 재수술은 20%

정도로 보고하고 있는데 이 경우 이환율， 사망률

은 현저하게 증가된다.

2) 춰l석 용해제의 효과 춰l관 세척을 통한 쉐

석 용해와 경구용 약제의 복용은 쉐석 제거에

관심을 끄는 분야였다. 쉐관 내 혹은 십이지장내

citrate를 주입하여 긍정적인 효과도 기대되었으

나 아직까지는 빠르게 효과적인 용해제는 없는

것으로 조사되 었다 43

만성 춰l장염에서 쉐관 결석의 제거는 증상 호

전에 도움이 된다 추적 기간을 보다 더 장기적

으로 해보면 쉐관 결석의 재발률을 아는데 도움

이 되고 내시경적으로 성공한 제거술이 장기적

으로 임상 개선이 되는 지 아는데 도움이 될 것

이다 특히 웨관 결석의 제거는 춰l관 감압과 아

울러 통증의 감소는 물론 환자에게 체중의 증가

와 생활의 질을 향상시키는 등의 춰l장 기능의

증진에도 도움이 된다는 고무적인 결과를 보고

하고 있어 44 내시경치료의 전망을 밝게 하고 있

다. 현재까지의 보고에서는 내시경적으로 성공적

인 쉐석 제거는 날은 이환율과 사망률을 보이는

론

지난 10여년간 치료 내시경의 기술은 수술에

비하여 비용을 줄이고 손상을 최소화한다는 장

점이 강조되면서 춰l장 질환의 치료를 획기적으

로 바꾸었고 과거보다 적응증도 더 넓어졌다. 성

노임환 만성춰l장엽의 내시경적 치료· 비-혜관 배액술， 스텐트， 혜관 결석 제거솔 67

공적인 내시경 치료는 여러 다양한 수기들을 적

절한 대상자에게 올바르게 선택하는 것이다. 내

시경 치료의 확고한 guideline은 대조 연구가 없

기 때문에 제시되기는 어렵다 혜장 질환의 내시

경 치료의 미래는 수기적인 기술 발전과 전향적

이고 비교 대조적인 연구의 장기적 성적에 의존

한다고 하겠다. 쉐장의 내시경 치료는 담관에 대

한 내시경 치료보다 더 많은 합병증과 위험성이

잠재되어 있기 때문에 충분하게 숙달된 내시경

의사에 의하여 시술이 제한되는 것이 바람직하

겠다. 또한， 내시경의사는 내시경 수기의 숙달과

아울러 만성 쉐장염의 자연 병과를 잘 이해하여

야하고 새로운 시술을 임상에 적용하기 이전에

먼저 이를 잘 분석하려는 노력이 중요하다.

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