DRA SANDRA GRANADOSPEDIATRA NEONATOLOGA

FUNDACION CARDIOVASCULARTELEMEDICINA

IMPORTANCIA40 – 60% ictericia RNAT80 % RNPT6 – 7mg/dl aparece tinte ictéricoDaño SNC

OBJETIVOSICTERICIA FISIOLOGICAHIPERBILIRRUBINEMIA PATOLOGICAMANEJO

INCIDENCIANIVELES DE BST >

72hrsINCIDENCIA

- >17mg/dl (>p95)- >20mg/dl (>p98) severa en RNPT- > 25mg/dl (>p99) severa- > 30mg/dl

EAB

8.1-10% 1 en 10

1 - 2 % 1 en 70

0.16% 1 en 700

0.032% 1 en 10.000

1 en 40.000 a 70.000 nacimientos

EFECTOS TOXICOS DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA* Ingresa al cerebro cuando:

- Aumenta su concentración plasmática

- Libre en el plasma

- No conjugada

- Daño de la barrera hematoencefálica

- Acidosis Respiratoria

EAB es el efecto neurotóxico

Crónico: Kernicterus

AAP examinar todos los RN antes de darlos de alta, asegurarse de que no tienen ictericia. Los mismos deben volver a ser examinados a los

tres o cinco días de vida ya que éste es el momento en que los niveles de bilirrubinas son

más elevados

Hyperbilirubinemia Guidelines in Newborn Infants. Pediatrics. 2005

Sistema retículo - endotelial

BILIVERDINA

BILIRRUBINA

Glucoronil transferasa

+ Albúmina sérica

BILIRRUBINA CONJUGADA

CIRCULACION ENTEROHEPATICA

ICTERICIA FISIOLOGICAVida media menor eritrocito> Número de eritrocitos x KgEritropoyesis ineficaz Circulación enterohepática (Flora intestinal

motilidad baja)Conjugación alterada por glucoronil transferasa

ICTERICA FISIOLOGICA Aparición 2° día13 mg/dl en RNAT con leche de formula.17 mg/dl en RNAT alimentados con leche materna.15 mg/dl en RNPT alimentados con leche de

fórmula.

Inmadurez del sistema enzimático del hígado.

FACTORES DE RIESGO- Lactancia materna- Pérdida de peso > 5% RN- Sexo masculino- EG < 35 semanas- Diabetes materna- Cefalo-hematomas- Raza oriental

ICTERICIA - LECHE MATERNA Ictericia “asociada” a la lactancia materna

PRECOZ: Aparece en los primeros 3-4 días de vida Causa: menor ingesta que provoca el incremento en la

circulación enterohepática

Ictericia por lactancia materna TARDÍA: A partir del 4 día

- Máximo a las 2 semanas.

- Puede persistir hasta las 12 semanas Causa: Factores presentes en la leche que alteran el

metabolismo de la bilirrubina

NO FISIOLOGICA- < 24 horas superior a los 0,5 mg% por hora - 5 mg% día- > 15mg/dl en RNAT- > 10mg/dl en RNPT- Persistente después de 8 días RNAT y 14 días

RNPT

ETIOLOGIAAUMENTO EN

PRODUCCIONEnfermedad hemolítica

(Incompatibilidad ABO – Rh - Déficit G-6-PD

Cefalohematomas o hemorragías

Aumento en absorción intestinal

Policitemia

DISMINUCION EN LA ELIMINACION

Defectos Enzimáticos Congénitos:

- Déficit G-6-PD: Síndrome de Crigler- Najjar:

- Ictericia Familiar transitoria ( Síndrome de Lucey-Driscoll)

-

ENFERMEDAD HEMOLITICA- Destrucción del GR - Paso transplacentario de anticuerpos de madres

aloinmunizadas por:* Incompatibilidad de Grupo sanguíneo ABO * Rh

- 20% embarazos: Incompatibilidad ABO- 1/5 incompatibilidad ABO tienen hiperbilirrubinemia importante

ENFERMEDAD HEMOLITICADx: Grupo sanguíneo Madre y RN

-Ictericia precoz

- Ax familiares de enfermedad hemolítica

-CH: Anemia macrocítica

Microesferocitos

Reticulocitos 6%

- Coombs directo (+): 40 – 50%

Factores de Riesgo Maternos- Raza:

Orientales America nativos Griegos

- Complicaciones embarazo:Diabetes Gestacional

Incompatibilidad Rh – ABO

- Uso de Oxitocina en trabajo de parto

Factores de Riesgo Perinatales- Trauma- Infecciones

(TORCHS)

Factores de Riesgo Neonatales- Prematurez- Genéticos- Policitemia- Medicamentos

Eritromicina Cloranfenicol Ceftriaxone- Baja ingesta de Leche

materna (DHT)

Factores de riesgo para Hiperbilirrubinemia SeveraMAYORES- Ictericia antes de las 24 horas- Bilirrubinas > p95- EG 35 – 36 semanas- Incompatibilidad ABO – Rh- Hermano/a recibió fototerapia- Cefalohematoma – equimosis- Lactancia materna exclusiva subóptima- Asiáticos

MENORES•EG 37 -38 semanas• Bilirrubinas p75 - 95• Ictericia antes de la salida• Hermano/a ictérico•Macrosómico o madre diabética• Madre > 25 años•Hombre

The Jaundice Newborn in the ED: Prevention of Kernicterus. Pediatric Emergency Medecine. 2008.

Recomendaciones APPEVALUACIONEvaluación materna: ABO y Rh No disposición evaluación materna, o madre Rh

negativo: Coombs directo de sangre de cordónHistoria familiar posibilidad deficiencia de glucosa-6-

fosfato deshidrogenasa o enfermedad hemolítica, practicar laboratorios respectivos.

Ictericia < 24 horas estudiarla

Pediatrics. 1994 Oct. 94: 558-564

Recomendaciones APPTodo RN seguimiento en consulta externa

dentro de los primeros 2 o 3 días posteriores al alta.

La presencia de orinas oscuras o heces claras debería ser evaluado con determinación de bilirrubina directa.

Pediatrics. 1994 Oct. 94: 558-564

BST

Zona 1: 4 a 7 mg/dl;

Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl;

Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl;

Zona 4: 9 a 17 mg/dl;

Zona 5: > de 15 mg/dl.

Adaptado de Kramer:AJDC 1069;118:454 yFinn: Acta Obstet Gynecol Scand 1975; 54:329.

Zonas de Kramer

SIGNOSHEMOLISIS: Palidez Hepato - esplenomegaliaEdema generalizado (Hidrops Fetalis) HipoglucemiaCefalohematomasHemorragias internasPetequias y púrpuras = infección

SINTOMAS- Vómitos - Poca actividad- Rechazo alimentación - Apneas- Inestabilidad térmica- Taquipnea

Riesgos de NeurotoxicidadPrematurezAsfixiaSepsisHipoalbuminemiaLetargiaInestabilidad termica

Factores de Riesgo que alteran BHEBajo peso al nacimientoHipoglucemiaAsfixia perinatalAcidosis metabólicaInfeccionesHemólisisHipotermia HipoalbuminemiaDrogas que compiten por la unión a albúminaDistrés respiratorio

Encefalopatía Aguda Hiperbilirrubinemica- Letargia- Pobre succión- Alteración del tono (hipo – hipertonia)- Llanto tono alto- Opistotonos- Fiebre- Convulsiones- Coma - Muerte

AGUDA- Fase I (1-2 días):

Pobre succiónEstupor hipotonía Convulsiones

- Fase II (1 sem): HipertoniaOpistotonosRetrocolisFiebre

- Fase III (> 1 sem):Hipertonia

CRONICA- Primer año:

HipotoníaEspasticidad asimétrica

- > 1 año: Movimientos anormalesPerdida auditiva neurosensorialRetraso motor

Pediatrics. 2004

KernicterusColoración amarilla de los ganglios basales

producida por impregnación con bilirrubinaComplicación mas grave neonatal

Pediatrics. 2004

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DEL KERNICTERUS

Aumento de la Bilirrubina

Disminución de la unión con la Albúmina

Alteración en la barrera hematoencefélica

Miro

CLINICA OBTENER

Ictericia antes de las 24 horas

BST

Ictericia BST

RN en fototerapia o BST aumentando p75 o sin explicación

• ABO – Rh – Coombs directo• CH – reticulocitos – FSP• BT – B.D – B.I (repetir en 4 – 24 horas dependiendo de velocidad de aumento)• Considerar deficiencia de 6 GPD (blancos)

BST cerca a exanguino transusión o no responde a fototerapia

Reticulocitos6 – GPDAlbúmina

Aumento de B. Directa Sepsis

Ictericia después de 3 semanas

Bilirrubinas – TSH - sepsis Pediatrics. 2004

Pediatrics. 2005

FACTORES DERIESGO

ZONA BAJA: SEGUIMIENTOINTERMEDIA BAJA: Bilis en 48 hrs +/- 4INTERMEDIA ALTA: Bilis en 24 hrs +/- 4ZONA ALTA: Bilis en 12 +/- 4 hrs. Considerar fototerapia

ZONA BAJA: Seguimiento. Nueva valoración en 48 hrsINTERMEDIA BAJA: Bilis en 36 hrs +/- 4INTERMEDIA ALTA: Bilis en 18 hrs +/- 4ZONA ALTA: Bilis en 6 +/- 4 hrs. Fototerapia

NO SI

-Historia familiar de ictericia o hemolisis- RNPT- Policitemia-Hemorragía-Hemolisis pos natal-Aumento de bilis- Hipoxemia- Acidosis-Sepsis- Hipoalbuminemia

Pediatrics. 205

PrevenciónTratar ictericia significativa como una emergencia

médicaNo demorar fototerapia

IMPORTANTE:- Velocidad de incremento de BST: < 0.2mg/dl por

hora- Velocidad de disminución de BST: > 0.5-1mg/dl

entre 4 – 6 horas

FototerapiaConvierte bilirrubina en forma soluble en agua

que se excreta Fotooxidación: destrucción física de bilirrubina Fotoisomerización: Bilirrubina permanece igual pero con distinta conformación (Lumibilirrubina)

TIPOS:1. Luz Fluorescente: 6 a 12 uW/cm2 por nm.2. Manta fibroptica: 50uW/cm2 nm

FOTOTERAPIA> 38 semanas

38 sem + FR/ 35- 37 sem

35-37 sem + FR

Pediatrics. 2006

ExanguinotransfusiónRemueve la bilirrubina y los anticuerpos de la

circulaciónMayor beneficio en RN con enfermedad hemolíticaNo se usa antes de fototerapia intensiva

Pediatrics. 2004

Recomendaciones APP- Promover y apoyar lactancia materna- Protocolos para identificación y evaluación de FR- Medición de BST o TcB en 24 horas- Estimación visual puede conducir a errores - Interpretar niveles de acuerdo a la edad en horas- Reconocer < 38 semanas + lactancia materna tienen > riesgo- Evaluación de todos los niños antes del alta por riesgo de

hiperbilirrubinemia severa- Dar a padres información acerca del RN icterico- Adecuado seguimiento en el momento del alta y evaluación del

riesgo- Tratar con FotoTx y exanguinotrasnfusión - RN bilis > 25mg/dl = EMERGENCIA

ConclusionesHan disminuido los casos de ictericia por

incompatibilidad Rh debido a la utilización profiláctica de inmunoglobulina Anti-D.

La administración de fototerapia ha disminuido la práctica de exanguinotransfusión.

Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusión siguen siendo los pilares del tratamiento, aunque no están exentas de riesgos.

El egreso precoz del hospital de los RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectada.

Bibliografia1. Hyperbilirubinemia and Kernicterus. Steven M. Shapiro, MDa,T, Vinod K.

Bhutani, MDb. Lois Johnson, MDc. Clin Perinatol 33 (2006) 387– 410

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3. Hyperbilirubinemia Guidelines in Newborn Infants. Arie L. Pediatrics. 2006

4. The jaundice Newborn in the Emergency Department: Prevention of Kernicterus. Pediatric Emergency Medecine. 2008

5. Management of neonatal hyperbilirubinemia: Pediatricians practices and educational needs. BMC Pediatrics. 2006

6. Risk factors for severe hyperbilirubinemia among Infants with Borderline Bilirubin Levels: A Nested Case – Control Study. The journal of Pediatrics. 2008

7. Total oxidant/ antioxidant status in jaundiced newborns before and after phototherapy. Journal de Pediatria. 2007.