Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis

SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Dr. Zainal Abidin, Sp.THT

Bandung, September 2013

Curiculum Vitae

Nama: Dr. Zainal Abidin, Sp. THT

Tempat/Tgl lahir : Palembang, 29 Juli 1948

JABATAN SEKARANG:

1. Ketua Komite Medik RS. Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang

2. Ketua Panitia Akreditasi Rumah Sakit Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang

3. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit Th. 2011 Sekarang

4. Koordinator Bidang Konsultasi Lembaga Pengembangan Forum Nasional Komite Medik PERSI Th. 2012 Sekarang

PENGALAMAN ORGANISASI :

1. Pengurus Pusat ARSADA 2010 - Sekarang

2. Ketua Forum Komunikasi Komite Medik ARSADA JawaBarat 2006 - 2012

PENDIDIKAN:

1. Spesialisasi THT Universitas Padjadjaran

2. Dokter umum universitas Sriwijaya

PENGALAMAN KERJA :

Ketua Komite Medik RSUD Cibabat Tahun 2005 2008

Wakil Direktur RSUD Cibabat Tahun 2002 2005

Staf Medis RSU. Palembang Tahun 1987 1992

Plt Direktur RSUD Tipe C Bengkulu Tahun 1979 1982

Kepala DTD PMI Bengkulu Tahun 1979 1982

Kepala Puskesmas Kembang Sri Bengkulu Tahun 1977 1979

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011

Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit

11 April 2011

KOMITE MEDIK

Dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis & keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi.

Merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di rumah sakit oleh direktur

Bukan merupakan wadah perwakilan dari staf medis.

SusunanKomiteMedikOrganisasidibentukoleh direktur&Keanggotaanrumahsakit

Susunan organisasi komite medik :

a. Ketua

b. Sekretaris

c. Subkomite

Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh direktur rumah sakit dengan mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan perilaku Komite medik terbagi dalam sub komite :

a. Subkomite kredensial

b. Subkomite mutu profesi

c. Subkomite etika dan disiplin profesi

Struktur Organisasi Komite Medik

Tugas dan Fungsi

Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di rumah sakit dengan cara : a. Melakukan kredensial

b. Memelihara mutu profesi staf medis

c. Menjaga disiplin, etika & perilaku profesi staf medis

Wewenang Komite Medik :

a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege)

b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appoinment)

c. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege)

d. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege)

e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis

f. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan

g. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)

h. Memberikan rekomendasi tindakan disiplin

Pendanaan

Komite medik berhak memperoleh insentif

Pelaksanaan kegiatan komite medik didanai dengan anggaran rumah sakit

TUGAS KOMITE MEDIK

Kredensial

Meningkatkan Mutu

Pelayanan Medik

Menjaga Etik & Disiplin

SUB KOMITE KREDENSIAL

TUJUAN UMUM :

Melindungi keselamatan pasien bahwa staf medis yang melakukan pelayanan medis adalah kredible.

TUJUAN KHUSUS :

1. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntable.

2. Tersusunnya jenis jenis kewenangan klinis bagi setiap staf medis sesuai dengan cabang ilmu kedokteran yang ditetapkan oleh kolegium. 3. Dasar bagi direktur untuk menerbitkan penugasan klinis bagi setiap staf medis.

4. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis.

KEANGGOTAAN

SUB KOMITE KREDENSIAL

Terdiri dari : Ketua, Sekretaris, anggota.

Sub komite kredensial bertanggung jawab kepada ketua komite medik.

Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf

medik untuk menentukan kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege)

Rekredensial adalah proses re-evaluasi

terhadap staf medis yang telah memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut.

KONSEP DASAR KREDENSIAL

Walaupun seorang staf medis telah mendapatkan brevet spesialis dari kolegium kedokteran namun rumah sakit wajib melakukan verifikasi dan menetapkan kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan medis.

Dua alasan utama :

Perkembangan ilmu kedokteran

Kesehatan seseorang

Luas lingkup kewenangan klinis seorang dokter spesialis dapat saja berbeda dengan koleganya tergantung pada ketetapan komite medik tentang kompetensi untuk melakukan tiap pelayanan medis.

Seorang staf medis dapat saja dicabut kewenangan klinisnya.

MEKANISME KREDENSIAL

Menyusun tim bestari melakukan penilaian kompetensi seorang staf medis yang meminta kewenangan klinis. Menyusun instrumen

Kebijakan rumah sakit tentang kredensial dan kewenangan klinis.

Pedoman penilaian kompentensi klinis

Formulir yang diperlukan

Akhir proses kredensial komite medik menerbitkan rekomendasi kepada direktur rumah sakit tentang kewenangan klinis staf medis. Semua dokter pelayanan medik di rumah sakit harus mempunyai penugasan klinis dari direktur rumah sakit baik dokter purna waktu / paruh waktu dengan cara membuat permohonan kepada direktur rumah sakit.

PENGKAJIAN

Kompetensi sesuai standar kompetensi kognitif, afektif, psikomotor.

Kompetensi fisik

Kompetensi mental

Perilaku etis

Berkas - berkas administrasi.

MEKANISME PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS

Instrumen

Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap spesialisasi medis

Daftar rincian kewenangan klinis untuk dokter umum

Daftar mitra bestari yang merepresentasikan tiap spesialisasi medis

TAHAPAN PEMBERIAN

KEWENANGAN KLINIS

Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada direktur dengan mengisi formulir daftar rincian klinis yang telah disediakan komite medik dilengkapi bahan-bahan pendukung.

Berkas permohonan dari staf medis oleh direktur disampaikan ke komite medik

Dalam melakukan kajian sub komite kredensial dapat membentuk panel atau panitia ADHOC

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DIPEROLEH DENGAN CARA :

Menyusun daftar kewenangan klinis dengan meminta masukan dari setiap kelompok staf medis.

Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan menggunakan daftar rincian kewenangan klinis.

Mengkaji ulang daftar rincian klinis bagi staf medis secara periodik.

Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite medik berdasarkan masukan dari sub komite kredensial. Sub komite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis.

REKOMENDASI :

Kewenangan klinis di lanjutkan

Kewenangan klinis di tambah

Kewenangan klinis di kurangi

Kewenangan klinis di bekukan

Kewenangan klinis di ubah

Kewenangan klinis di akhiri

AKHIR KEWENANGAN KLINIS :

Kewenangan klinis berakhir bila surat penugasan klinis habis masa berlakunya atau dicabut oleh direktur. Masa berlakunya kewenangan klinis selama 2 (dua) tahun / sesuai ketentuan rumah sakit

Dengan dibekukan atau diakhirinya penugasan klinis (clinical appointment) seorang staf medis tidak berwenang lagi melakukan pelayanan medis di rumah sakit tersebut.

PEDOMAN TENTANG

MITRA BESTARI

Mitra bestari adalah orang-orang yang berpraktik dalam profesi yang sama, yang mempunyai keahlian dalam bidang yang akan dievaluasi.

Tingkat keahlian dalam bidang yang dinilai tersebut, yang dibutuhkan untuk dapat memberi evaluasi yang bermakna terhadap kompetensi seorang dokter, harus berdasarkan pada lingkup kompetensi atau sifat permasalahan dari isu yang dievaluasi.

MITRA BESTARI

Terdiri dari para dokter spesialis

Tidak harus berasal dari Rumah Sakit yang bersangkutan

Perannya sebagai mitra bestari adalah bagian dari kewajiban etika dokter, karenanya imbal jasa sebagai mitra bestari berupa pemberian satuan kredit partisipasi (SKP)

MITRA BESTARI

Mempunyai rekam jejak yang bijak bestari

Seorang yang mempunyai pandangan wawasan luas terhadap keilmuan sebagai mitra bestari, peran dan kapasitasnya tidak hanya terbatas pada masalah kredentialing dan privileging, tetapi juga dalam hal penjagaan mutu medis audit medis, maupun dalam hal disiplin profesi penegakan disiplin profesi.

Mempunyai kemampuan keilmuan terkini, tidak perlu tertinggi guru besar.

MITRA BESTARI

Untuk dapat dipilih sebagai mitra bestari di Rumah Sakit tersebut, yang bersangkutan harus melalui proses penapisan oleh Rumah Sakit tersebut.

Untuk menjadi seorang mitra bestari tidak diperlukan surat ijin praktek (SIP) di Rumah Sakit tersebut. Rumah sakit dapat membuat daftar mitra bestari sesuai dengan jumlah yang dibutuhkannya, untuk kemudian pada saat dibutuhkan perannya, komite medik dapat membuat panitia adhoc yang terdiri dari mitra bestari yang diambil dari daftar tersebut.

DAFTARMITRABESTARI

NO.NAMASPESIALISASITANDATANGAN

PEDOMAN

TENTANG WHITE PAPER

RUMAH SAKIT

White Paper Rumah Sakit adalah suatu gambaran batasan tentang kriteria kompetensi kemampuan minimal yang dimiliki dikuasai seorang dokter, untuk dapat memenuhi persyaratan kewenangan klinis dalam suatu lingkup praktek atau prosedur.

Dalam hal White Paper yang menyangkut beberapa bidang ilmu kedokteran multidisiplin, White Paper tersebut harus mendapat pengesahan persetujuan kesepakatan dari semua mitra bestari peer group terkait, sebelum disahkan oleh Direktur Rumah Sakit.

CONTOH


DAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

Nomor:........../ .../ ...../ ........../ 20...........

Perihal: Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian

Kewenangan Klinis

Lampiran:1 Berkas

Kepada Yth :

Direktur Utama

Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagaistaf medis Rumah Sakit.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

...................

Pemohon,

( .................................)

Keterangan :

Coret yang dianggap tidak perlu

Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.


DOKTER YANG MENGAJUKAN:

LULUSAN:TAHUN LULUS:

Disetujui

PermohonanKemampuan

NoRincian Kewenangan klinisKemampuan KlinisKlinis

12341234

1 Typhoid fever

2 Gastritis

3 Essential hypertension

4 Secondary hypertension

5 Pulmonary hypertension

6 InfeksiSaluran napas atas

7 Gastro enteritis

8 Asmaringan

9 Infeksisaluran kencingringan

10 Pharingitis

11 Rhinitis

12 Tonsilitis

13 Food Alergi

14 Acut Bronchitis

15 Malaria

16 Dysentry bacilli

17 Cholera

18 Pertussis

19 Influenza

20 Morbilli

21 Mumps

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis

Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

PermohonanDisetujui

NoRincian Kewenangan klinisKeterampilan KlinisKeterampilan Klinis

12341234

1TindakanResusitasi Jantung Paru

Penanganan sesak nafas ringan

2sampaiberat (tanpa ventilator)

Penangananawal kegawat

3 daruratanpada jantung

4 PenangananPasien dengan Syok

5 Menjahit luka ringan sampaisedang Pemasangan tampon hidung bagian

6 anterior

Partus normal dengan posisi kepala

7 sudahdipintu vagina

8 Penangananawal luka bakar

9 Penanganankejang

Penanganan keracunan dan gigitan

10 binatang

11 Penangananawal trauma kepala Penanganan awal fraktur terbuka 12 dan fraktur tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.

Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini

Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi

Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

CATATAN :

a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.

b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai dengan keluhannya. c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan. d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut. e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.

.......................................

PemohonKetua Sub Komite Kredensial

...........................................

Anggota :

1....................................................

2....................................................

Nomor:........../ .../ ...../ ........../ 20...........

Perihal: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan

klinis

Lampiran:1 Berkas

Kepada Yth,

Ketua Komite Medik

Di Tempat.

Dengan hormat.

Mengenai permohonan Dr................................................, sebagaidokter

yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami

mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas berkas

permohonan yangbersangkutan,makadengan inikami

merekomendasikanuntuk memberikan/ tidakmemberikan/belum

memberikan*rincian kewenanganklinis sebagaidokterdengan alasan :

........................................................................................................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /

proseduryang berlaku.

Adapunrincian kewenangan klinis yang dapat diberikanterlampir.

........................................

Ketua Sub Komite Kredensial

.......................................

Anggota :

1. ..................................................

2. ...................................................

Keterangan :

* Coret yang dianggap tidak perlu

Nomor : / KM- RSMK / ./ 20.Perihal : permohonan surat penugasan klinis dan rincian

kewenangan klinis dokter

Lampiran : 1(satu) Berkas

Kepada Yth,

Direktur Utama

Di tempat.

Dengan hormat,Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka

denganinikamimerekomendasikannamadokter

rincian............................dapat diberikan surat penugasan klinis dan

kewenangan klinis (terlampir) sebagaiStafMedis di

Rumah Sakit.

Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat penugasan klinis.Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

......................

Hormat kami,

Ketua Komite Medik

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor : /DIRUT/SK/ /2012

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG:

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal

perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Umum.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT:

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang Pemberlakuan

Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:

Pertama:Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan rincian

Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua:Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan

menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga:Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka

akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di: .....................

Pada tanggal: ......................

Rumah Sakit .............

ttd Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................

Rincian kewenangan klinisDisetujui

Kemampuan

NoKlinis

12 34

1Typhoidfever4

2Gastritis4

3Essential hypertension4

4Secondaryhypertension3

5Pulmonary hypertension1

6Infeksi Saluran napas atas.4

7Gastro enteritis

8Asma ringan4

9Infeksi saluran kencing ringan4

10Pharingitis4

11Rhinitis4

12Tonsilitis4

13FoodAlergi4

14Acut Bronchitis4

15Malaria4

16Dysentry bacilli4

17Cholera4

18Pertussis4

19Influenza4

20Morbilli4

21Mumps4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :



Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................

Disetujui

Keterampilan

NoRincian Kewewnangan KlinisKlinis

123

1Tindakan Resusitasi JantungParu

Penanganan sesak nafasringan sampai berat (tanpa4

2ventilator)4

3Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung4

Penanganan Pasien dengan Syok

4Menjahit luka ringan sampai sedang4

5Pemasangan tampon hidung bagian anterior4

6Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu4

7vagina4

Penanganan awal luka bakar

8Penanganan kejang4

9Penanganan keracunan dan gigitan binatang4

10Penanganan awal trauma kepala4

11Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :4

12

Tingkat Keterampilan 1: Memiliki pengetahuan teoritis.

Tingkat Keterampilan 2: Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini

Tingkat Keterampilan 3: Menerapkan dibawah supervisi

Tingkat Keterampilan 4: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH


DAN


GIGI DAN MULUT


Nomor : /DIRUT/SK/ /2012

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS drg.


MENIMBANG:

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal

perihal : Permohonan Surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Gigi dan Mulut.


MENGINGAT:


2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang Pemberlakuan

Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:

Pertama:Memberikan penugasan Klinis pada drg. .. sesuai dengan Rincian

Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua:Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg.

sebagai dokter Gigi Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir

dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.




Ditetapkan di : .....................

Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit .............

ttd

Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT

Drg .........................Disetujui Kemampuan Klinis

NoRincian Kewenangan Klinis1234

1Pengobatan gingivitis / stomalitis3

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.

Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis


Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga

tuntas

Rincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis

No1234

1Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung4

2Odontectomy M3 Klas I A ( ringan)4

3Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin4

4Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa4

5Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible4

6Pembuatan jacket / bridge akrilik/ porselin4

7Pembuatan gigi tiruan full / sebagian4

8Perbaikan gigi tiruan yang patah4

9Perbaikan gigi tiruan yang longgar4

10Pembersihan karang gigi / scaling4

11Aplikasifluor pada gigi anak4

12Perawatan gigi sulung dengan karies email4

13Perawatan gigi sulung dengan karies dentin4

14Perawatan gigi sulung ganggren / non vital4

15Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa4

16Perawatan gigi sulung dengan pulpitis4

17Perawatan resesi ginggira4

18Perawatan Periodontitis / ulkus2

19Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT:

1Memiliki pengetahuan teoritis.

2Pernah melihat, tau didemostrasikan keterampilan ini

3enerapkan dibawah supervisi

TingkatKeterampilan 4: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas


.....................................................

CONTOH


DAN


DOKTER SPESIALIS

Nomor: / ...../ ./ 20.Perihal: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian

kewenangan klinis dokter spesialis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :

Direktur Utama

Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangana klinis, kepada Direktur Utama Rumah Sakit sebagai staf medis.Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

.....................

Pemohon,

( ............................)

Keterangan :

Coret yang dianggap tidak perlu

Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS

DOKTER YANG MENGAJUKAN :

LULUSAN :TAHUN LULUS:

Permohonan

Kemampuan klinis

NoRincian kewenangan klinis 1 2 3 4

1

Disetujui

Kemampuan Klinis

12 3 4

2

3

4

5

6

7

8

9

10

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu

menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

PermohonanDisetujui

Keterampilan KlinisKeterampilan klinis

NoRincian Kewenangan Klinis123 41234

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1: Memiliki pengetahuan teoritis




.......................................

PemohonKetua Sub Komite Kredensial

..................................................................

Anggota :

1. ...................................................

2. ..................................................

Nomor:........../ ..../..... /.......... / 20...........

Perihal: Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenangan

klinisdokter spesialis sebagai staf medis

Lampiran: 1 Berkas

Kepada Yth,

Ketua Komite Medik

Di Tempat.

Dengan hormat.

MengenaipermohonanDr................................................yangmengajukan, sebagaidokter

spesialis..............................permohonansurat

penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi staf medis

di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan

kelengkapan berkas berkas permohonan yang bersangkutan,maka

dengan ini kami merekomendasikan untukmemberikan/ tidak

memberikan/ belummemberikan*rincian kewenangan klinisdengan

alasan:

1. .........................................................................................................

2. .........................................................................................................

3. .........................................................................................................Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /

proseduryang berlaku.

Adapunrincian kewenangan klinis yang dapat diberikanterlampir.

........................................

Ketua Sub Komite Kredensial

............................................

Anggota :

1. ...................................................

2. ...................................................

Keterangan :

* Coret yang dianggap tidak perlu

Nomor : / ........ / ./ 20.Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan

rincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialis

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth,

Direktur Utama Di tempat.

Dengan hormat,

Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter.......................................... Spesialis ....................................Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf medis di rumah sakit.

Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf medisspesialis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

..........................

Hormat kami,

Ketua Komite Medik


Nomor : / /SK/ /2012

TENTANG



MENIMBANG:

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal

perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenanganklinis dokter spesialis.


MENGINGAT:


2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan

Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit

(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:

Pertama:Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian

Kewenangan Klinis tersebut


sebagai dokter Spesialis.....................di rumah sakit dengan Rincian

Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.




Ditetapkan di: .....................

Pada tanggal: ......................

Rumah Sakit ............................

ttd Direktur Utama

CONTOH


DAN


SPESIALIS THT


Nomor : / /SK/ /2012

TENTANG



MENIMBANG:




MENGINGAT:





MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:









Ditetapkan di: .....................

Pada tanggal: ......................

Rumah Sakit ............................

ttd Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT Dr...............................

Disetujui Kemampuan Klinis


1Mastoiditis Khronika3

2TumorHidung2

3Tonsilitis3

4TumorLaring2

5Ca Naso Pharing2





Disetujui Keterampilan Klinis


1Benda Asing dibagian THT4

2Perichondritis

3Otitis Eksterna4

4Otitis Media4

5Cerumen4

6Keloid Telinga4

7Abses Septum Nasi4

8Sinusitis4

9Polyp Nasi4

10Epistaksis4

11Rhinitis4

12Pharingitis4

4

13Peritonsiler Abses4

14Laringitis4







.....................................................

CONTOH


DAN


DOKTER SPESIALIS

PENYAKIT DALAM


Nomor : / /SK/ /2012

TENTANG



MENIMBANG:




MENGINGAT:





MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:









Ditetapkan di: .....................

Pada tanggal: ......................

Rumah Sakit ............................

ttd Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

Dr. ..........................

Disetujui

Kemampuan Klinis


1Interpretasi EKG4

2Kardioversi

3Pengobatandan perawatan penyakit endokrin4

4Pengobatanpenyakit ginjalhipertensi4

5Pengelolaanpenyakitpulmonologi4

6Pengelolaanpenyakit trofikinfeksi4

7PengelolaanPenyakitgastoenterohepatologi4

8Pengelolaanpenyakit kardiovaskular4

9Pengelolaanpenyakit rematologi4

10Pengelolaanpenyakit hematologyonkologi4

11PengelolaanPenyakit Geriatri4

12Pengelolaanintoksikasi4

13Pengelolaansyok sepsis4

14Pengelolaansyok kardiogenik4

15Pengelolaansyok hipervolemik4

4


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.

Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis


Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mamPU menangani problem itu

secara mandiri hingga tuntas

Disetujui

Keterampilan Klinis


1Punksi Sumsum tulang4

2Punksi Pleura4

3PunksiAscites4

4PemasanganCVP4

5Pengelolaanrenal unit / hemodialisa2


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis





.....................................................


Nomor : / /SK/ /2012

TENTANG



MENIMBANG:




MENGINGAT:





MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:









Ditetapkan di: .....................

Pada tanggal: ......................

Rumah Sakit ............................

ttd Direktur Utama


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

Dr. ..........................

Disetujui

Kemampuan Klinis


1Pengelolaanpenyakit trofikinfeksi

2Pengobatan penyakit ginjal hipertensi4

3Pengelolaanpenyakitpulmonologi4

4PengelolaanPenyakit gastrohepatologi4

5Pengelolaanpenyakit kardiovaskuler4

6Pengelolaanpenyakit hemato onkologi4

7Pengelolaanpenyakitrematologi4

8PengelolaanPenyakit Geriatri4

9Pengelolaansyok septik4

10Pengelolaansyok kardiogenik4

11Pengelolaansyok hipovolemik4


13Pengobatan danperawatan penyakit endokrin4

14InterpretasiEKG4

15Pengelolaan/ konsultasi pasien pre operasi4

16Pengelolaanpasien di ICU4

4





Disetujui

Keterampilan

Klinis


1PungsiAsites4

2Resusitasijantung paru4

3Pemasangan CVP1

4Pengelolaanrenal unit / hemodialisa2







.....................................................

CONTOH


DAN


DOKTER SPESIALIS

RADIOLOGI


Nomor : / /SK/ /2012

TENTANG



MENIMBANG:




MENGINGAT:





MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:









Ditetapkan di: .....................

Pada tanggal: ......................

Rumah Sakit ............................

ttd Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKITNO. .................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGIDr. ..........................

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujuiKemampuan Klinis

1234

RONGEN

1THORAX AP/LAT/OBLIQ4

2SCHEDEL AP/LAT

3SCHULLER & STENVER4

4WATERS4

5TMJ4

6CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL4

7CLAVICULA4

8SHOULDER AP/LAT4

9HUMERUS AP/LAT4

10ELBOW JOINT AP/LAT4

11ANTHEBRAHII AP/LAT4

12WRISTJOINT AP/LAT4

13MANUS AP/LAT4

14THORACOLUMBAL AP/LAT4

15LUMBOSACRAL AP/LAT4

16BNO POLOS4

17ABDOMEN 3 POSISI (AP,DUDUK, LLD)4

18PELPIS AP/LAT4

19HIP JOINT AP/LAT4

20FEMUR AP/LAT4

21GENU AP/LAT4

22CRURIS AP/LAT4

23ANKLE JOINT AP/LAT44

24PEDIS AP/LAT4

USG

25KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA MASIH TERBUKA)4

26CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS

27MAMMAE4

28HEPAR4

29GALL BLADDER4

30PANCREAS4

31LIEN4

4

NoKewenangan KlinisDisetujui Kemampuan Klinis

1234

USG

32ILIACAL4

33REN

34URETER4

35VESICA URINARIA4

36PROSTAT4

37APPENDIX4

38COLON / MASSA INTRA ABDOMEN4

39TESTIS / SCROTUM4

40HERNIA INGUINAL / FEMORAL4

4

41UTERUS4

42AGNEXA

43KEHAMILAN4

4



Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampumenangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujuiKeterampilan Klinis

1234

PROSEDUR

1BNO IVP

2COLON IN LOOP

3CYSTOGRAFI

4URETROCYSTOGRAFI

5FISTULOGRAFI

6MAAG DUODENUM

7ESOFAGOGRAFI







.....................................................

CONTOH


DAN


DOKTER SPESIALIS

ANESTESIOLOGI


Nomor : / /SK/ /2012

TENTANG



MENIMBANG:




MENGINGAT:





MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:









Ditetapkan di: .....................

Pada tanggal: ......................

Rumah Sakit ............................

ttd Direktur Utama


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI Dr. ..........................

Disetujui

Keterampilan Klinis


1Memberikananestesia,analgesiadan sedasi

2Menunjangfungsi vital tubuh

3Reanimasidan resusitasi jantung, paru, otak

4Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme

5Mengatasinyeri akut

6Menanggulanginyeri kronik dan membandel

7Memberikanbantuan terapipernafasan







.....................................................

CONTOH


DAN


DOKTER SPESIALIS

PATOLOGI KLINIK


Nomor : / /SK/ /2012

TENTANG



MENIMBANG:




MENGINGAT:





MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:









Ditetapkan di: .....................

Pada tanggal: ......................

Rumah Sakit ............................

ttd Direktur Utama


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK Dr. ......................

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui

Kemampuan Klinis

1234

Bidang Medis

1Merumuskan dan memecahkan masalah diagnosa,4

prognosis, mencegah penyakit dan mengevaluasi terapi

melalui pendekatan dari bidang lab

2Menganalisisdanmenginterpretasikanhasil4

pemeriksaanlab patologi klinik

3Memberikan penjelasan kepada sesama rekan dokter4

tentang keterbatasan teknik pemeriksaan yang

digunakan

4Memberikanpelayanan konsultasi4


Tingkat Kemampuan 1: Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.

Tingkat Kemampuan 2: Mampu membuat diagnosis klinis

Tingkat Kemampuan 3: Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan

Tingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu



Keterampilan Klinis

1234

Bidang Teknik

1Mampumelaksanakanpemeriksaanlaboratorium4

2Mampu mengidentifikasi dan menganalisa masalah pada3

kesulitan teknik mengenai metodologi peralatan, reagen

dan spesimen

3Menatalaksanakan pemantapan kualitas intra dan antar4

laboratorium serta pra analisis dan pasca analisis serta

analitis


Keterampilan Klinis

1234

Bidang Pengelolaan

4Menentukan jenis pemeriksaan yang paling tepat4

dilakukandalam segi metodologidan peralatan

5Menentukan jenis dan jumlah sarana, prasarana dan4

tenagalaboratorium

6Mengatur dan mengawasi kelancaran laboratorium4

7Menentukan fungsi dan tugas masing-masing tenaga4

laboratorium

8Menentukan kebijakan keselamatan kerja terhadap4

petugas laboratorium dan pasien serta mencegah

pencemaranlingkungan dan infeksi

9Mengatur penggunaandan pemeliharaanalat serta reagen3

10Menganalisisdanmengevaluasidatakegiatan4

laboratorium

11Menyesuaikan sarana dan prasarana serta pelayanan4

laboratorium dengan perkembangan ilmu dan teknologi

serta kebutuhan sesuai dengan tingkat kemampuan

masyarakat setempat

12Membuat perencanaan kegiatan pelayanan dan4

pengembangan laboratorium


TingkatKeterampilan 1: Memiliki pengetahuanteoritis.

TingkatKeterampilan 2: Pernah melihat, atau didemostrasikanketerampilanini

TingkatKeterampilan 3 : Menerapkandibawah supervisi

TingkatKeterampilan 4 : Mampu menanganiproblem itu secara mandiri hingga tuntas


.....................................................

CONTOH


DAN


DOKTER GIGI

SPESIALIS ORTHODONTI


Nomor : / /SK/ /2012

TENTANG



MENIMBANG:




MENGINGAT:





MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:









Ditetapkan di: .....................

Pada tanggal: ......................

Rumah Sakit ............................

ttd Direktur Utama


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI Drg. .......................

Disetujui

Keterampilan

Klinis


1Terapigigi berjejal klas I4

2Terapikelainan maloklusiklas 2 (Pro Tausif)4

3Terapikelainan maloklusiklas 3 ( Cakil )4

4Menggunakanimplan untuk penjangkaran4

5Dental whitening pasea perawatan orthodonsi4

6Pencabutangigi untuk perawatan orthodonsi4

7TMJ treatment4







.....................................................

CONTOH


DAN


DOKTER SPESIALIS

BEDAH ONKOLOGI


Nomor : / /SK/ /2012

TENTANG



MENIMBANG:




MENGINGAT:





MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:









Ditetapkan di: .....................

Pada tanggal: ......................

Rumah Sakit ............................

ttd Direktur Utama


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI Dr. ......................



1TumorPayudara4

2Mastitis4

3Mama Displasia4

4Galaktokel4

5Penyakit Fibrokistik4

6Karsinoma Intraduktal4

7Karsinoma Duktal Invasif4

8Karsinoma Lobular Invasif4

9Tipe Tumor Ganas Kanker Payudara Yang Lain4

10KGB Aksilla4

11Tiroiditis4

12AdenomaTiroid / Paratiroid4

13AdenokarsinomaTiroid / Paratiroid4

14KGB Colli4

15Metastasis Kanker Tiroid Pada Tulang4

16MelanomaMaligna4

17Karsinoma Epidermoid4

18Karsinoma Sel Basal4

19TumorJinak Jaringan Lunak4

20Fibrosarkoma4

21Liposarkoma4

22Malignant Ribrons Histioastoma4

23RhabdoMyosarcoma4

24Leromyo Sarcoma4

25TumorKelenjar Lidah4

26AdenomaKelenjar Lidah4

27TumorGanas Parotis4

28TumorGanas Submandibularis4

29TumorGanas Sublingualis4

30TumorGanas Kelenjar Lidah Minor4



31Lesi / TumorRongga Mulut4

32TumorJinak Rongga Mulut4

33TumorGanas Bibir4

34TumorGanas Mukosa Pipi4

35TumorGanas Lidah4

36TumorGanas Rongga Mulut4

37TumorGanas Ginggiva4

38TumorGanas Mandibula4

39TumorGanas Palatum Durum4

40Khemoterapy4

41TumorTiroid4

42TumorKulit Melanoma4

43TumorKulit Non Melanoma4

44TumorJaringan Lunak4

45TumorSistem Limfe4

46Biopsi Insisi4

47Biopsi Ekstirpasi4

48Biopsi Eksisi4

49MastektomiRadikal4

50MastektomiRadikal Modifikasi4

51Breast Conserving Therapy4

52MastektomiRadikal + Rekonstruksi4

53RekonstruksiDefak Payudara4

54KhemoterapiKanker Payudara4

55TerapiHormonal Kanker Payudara4

56TerapiPaliatir Kanker Payudara4

57IsthmolobektomiTiroid4

58TiroidektomiSubtotal4

59TiroidektomiNear Total4

60TiroidektomiTotal (Komplit)4

61Diseksi Leher Radikal4

62Diseksi Leher Modifikasi Radikal4



63Eksisi Luar Tumor Ganas Kulit & Rekonstruksi4

64ParotidektomiSuper Ficial4

65ParotidektomiTotal4

66MandibulektomiParsial + Rekonstruksi4

67MandibulektomiTotal + Rekonstruksi4

68Operasi Commando4

69GlosektomiPartial4

70GlosektomiTotal4

71GlosektomiRadikal4

72Eksisi Luas TumorGanas Jaringan Lunak4

73Eksisi Group Otot / Eksisi Kompartemen4

74Diseksi inguinal / Axilla Radikal4

75Eksisi Luas TumorRongga Mulut + Rekontruksi4

76KhemoterapyKanker Jaringan Lunak4

KETERANGAN KETERAMPILAN1MemilikiKLINISpengetahuanteoritisDOKTERSPESIALIS.:

2Pernah melihat, tau didemostrasikan keterampilan ini

3enerapkan dibawah supervisi

TingkatKeterampilan 4 :Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur UtamaRumah Sakit

.....................................................

CONTOH


DAN


DOKTER SPESIALIS

ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI


Nomor : / /SK/ /2012

TENTANG



MENIMBANG:




MENGINGAT:





MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:









Ditetapkan di: .....................

Pada tanggal: ......................

Rumah Sakit ............................

ttd Direktur Utama


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI

Dr. .....................................

Disetujui

Keterampilan Klinis


1Shoulder dislocation, closed & open reduction4

2Orif fraktur shoulder region (glenoid, AC joint, prox humerus)4

3Elbow : dislocation, closed & open reduction4

4: Orif pada fraktur aroundelbow (Olecranon, radial head, epicondyle, coronoid )4

5Wrist: Dislocation, closed & open reduction4

6: Orif fraktur around wristjoint4

7: Fiksasieksterna4

8: Pemasangan eksternal support (gips, dll)4

9Hand (Carpal bones,metacarpals, phalanges dan joint) : Orif4

10: Fiksasieksterna4

11: Closed / open reduction + eksternal support4

12: Close reduction + internal fiksasi4

13: Arthrodesis + orif4

14Humerus : Orif4

15: Fiksasi eksterna4

16: Closed reduction + internal fiksasi4

17: Closed reduction + eksternal support4

18Radius ulna : Fraktur & dislokasi : Orif4

19: Fiksasi eksterna4

20: Close reduction + eksternal support4

21: Close reduction + internal fiksasi4

22Femur& Hip : Fraktur & dislokasi : Orif4

23: Closed reduction & internal fiksasi4

24: Fiksasieksternal4

25Knee joint : Dislokasi & cedera ligament : Orif ( Fraktur patella, Tibial spine)4

26: closed reduction + eksternal support4

27: fiksasieksterna4

28Tibasi & fibula, ankle & fraktur & dislokasi : Orif4

29: Closed reduction & eksternal support4

30: Closed reduction & Internal fiksasi4

31: Fiksasieksterna4

32: Arthodesis ankle dengan fiksasi4

33: Arthodesis knee dengan fiksasi4

Disetujui

Keterampilan Klinis


34Foot : ( Fraktur & dislokasi pada tarsilsbone, metatarsal phalangs) : Orif4

35: Closed reduction & eksternal support4

36: Closed reduction & internal fiksasi4

37Spine : Dekompresi ( Laminectomy, discectomy)3

38Stabilisasiposterior3

39Stabilisasianterior3

40Debridement pada spine3

41Repair tendon pada ekstremitas atas4

42Repair tendon pada ekstremitas bawah4

43Debridement4

44Arthroplasty : Total hip Arthroplasty4

45: Hemi hip Arthroplasty4

46: Total knee Arthroplasty4

47: Elbow Anthroplasty3

48: Shoulder Arthroplasty3

49Repair muscle4

50Skin graft ( STSG, FTSG)4

51Flap pada ekstremitas4

52Arteri repair pada ekstremitas4

53Vein repair4

54Nerve repair pada ekstremitas4

55Fasciotomypada compontment syndrome4

56Arthroscopy knee : Debridement4

57: Ligament repair4

58Orif pada fraktur pelvis4

59Fiksasieksterna pelvis4

60Soft tissue lengthening4

61Tenoplasty4


TingkatKeterampilan 1: Memiliki pengetahuanteoritis.

TingkatKeterampilan 2: Pernah melihat, atau didemostrasikanketerampilanini

TingkatKeterampilan 3 : Menerapkandibawah supervisi

TingkatKeterampilan 4 : Mampu menanganiproblem itu secara mandiri hingga tuntas


.....................................................

CONTOH


DAN


DOKTER SPESIALIS

OBSTETRI & GINEKOLOGI


Nomor : / /SK/ /2012

TENTANG



MENIMBANG:




MENGINGAT:





MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:









Ditetapkan di: .....................

Pada tanggal: ......................

Rumah Sakit ............................

ttd Direktur Utama


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI

Dr. ............................

Disetujui

Keterampilan

Klinis


1PemeriksaanANC4

2Keluarga Berencana4

3Abortus & Molahidatidosa4

4Patologi Kehamilan4

5Patologi Persalinan4

6KET4

7Kista Ovarium4

8Kelainan Endokrin4

9Prolaps Uteri4

10PenangananTumorGinekologi4

11Partus Spontan4

12Insersi / EkstraksiIUD4

13Kuretase4

14Forcep Ekstraksi4

15Vakum Ekstraksi4

16Sterilisasi Minilaparostomi4

17Salpingo Ovarektomi4

18Sectio Sesarea4

19HisterektomiTransvaginal4

20HisterektomiTotal4







.....................................................

CONTOH


DAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

DOKTER SPESIALIS

BEDAH


Nomor : / /SK/ /2012

TENTANG



MENIMBANG:




MENGINGAT:





MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:









Ditetapkan di: .....................

Pada tanggal: ......................

Rumah Sakit ............................

ttd Direktur Utama


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH

Dr. ............................

Disetujui

Keterampilan

Klinis


1Hernia Inguinalis lateral / medial / bilateral4

2TumorJinak Payudara4

3TumorGanas Payudara3

4Appendisitis Akut (App non perforasi)4

5Appendisitis Perforasi (app Perforasi)4

6Hemorroidektomyclassic4

7KolesistektomiOpen3

8Insisi Abces (Drainage + Debridement)4

9Eksisi Soft Tissue Tumor4

10EkstraksiKuku (LA)4

11EkstirpasiSoft Tissue Tumor4

12Circumsisi (GA)4

13WaterSeal Drainage (WDS)4

14Polip Recti4

15FistulektomySimple4

16LaparatomyExplorasi Traumaatau diagnostik3

17ReseksiAnastomosekarena trauma3

18Istmulobektomy3

19Repair Stump (Finger tip injury)4

20NekrotomyDebridement4







.....................................................

CONTOH


DAN


DOKTER SPESIALIS

ANAK


Nomor : / /SK/ /2012

TENTANG



MENIMBANG:




MENGINGAT:





MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:









Ditetapkan di: .....................

Pada tanggal: ......................

Rumah Sakit ............................

ttd Direktur Utama


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK Dr. ..........................

Disetujui Kemampuan

Klinis

Rincian Kewenangan Klin s

No123

1Pengelolaanpenyakittropikdaninjeksi4

2

3Pengobatanpenyakitginjal - hipertensi4

4Penyakitpulmonologi4

5Penyakitgastrohepatologi4

6Pengelolaanpenyakitkardiovaskuler4

7Pengelolaansyokseptik4

8Pengelolaansyokkardiogenik4

9Pengelolaansyokhipovolemik4


Pengelolaan/konsultasipasienpreoperasi34

11Pengobatandanperawatanpenyakitendokrin2

12PenyakitHematologidanOnkologi







1PengelolaanpasiendiICU4

24


ResusitasiJantungParu






.....................................................

CONTOH


DAN


DOKTER SPESIALIS

SARAF


Nomor : / /SK/ /2012

TENTANG



MENIMBANG:




MENGINGAT:





MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:









Ditetapkan di: .....................

Pada tanggal: ......................

Rumah Sakit ............................

ttd Direktur Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................

KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS SYARAF Dr. .................................

Permohonan

NoKewenangan KlinisKemampuan Klinik

1234

1Pengelolaan Penyakit Stroke4

2Pengelolaan penyakit Neuroinfeksi4

3Pengelolaan Penyakit Neurotraumatologi4

4Pengelolaan Neuroonkologi4

5Pengelolaan Epilepsi dan kejang lainnya4

6Pengelolaan Ganggunan Gerak4

7Pengelolaan Bagian saraf tepi, otonom dan otot4

8Pengelolaan Neurogeriatri4

9Pengelolaan Neurobehavior4

10Pengelolaan Neuroimmunology4

11Pengelolaan Neurotologi4

12Pengelolaan Gangguan Tidur4

13Pengelolaan Neuropediatri3

14Pengelolaan Neurooftalmologi4

15Pengelolaan Neurotoksikologi3

16Pengelolaan Neurorestorasi4

17Pengelolaan Neurointensive / Emergency4

18Pengelolaan Nyeri nyeri kepala4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan1: Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit

Tingkat Kemampuan2: Mampu membuat diagnosis klinik

Tingkat Kemampuan3: Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan

Tingkat Kemampuan4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampumenangani problem itu secara

mandiri hingga tuntas

Permohonan

Keterampilan Klinik

NoKewenangan Klinis1234

1Pungsi Lumbal4

2Myelografi4

3Injeksi Intra Artikuler4

4Injeksi Botox4

5Elektroensefalografi3

6Elektroneuromiografi3

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :



Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas


.....

CONTOH


DAN


DOKTER SPESIALIS

ILMU PENYAKIT

JANTUNG & PEMBULUH DARAH


Nomor : / /SK/ /2012

TENTANG



MENIMBANG:




MENGINGAT:





MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:









Ditetapkan di: .....................

Pada tanggal: ......................

Rumah Sakit ............................

ttd Direktur Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO..............................................................

RINCIANKEWENANGAN KLINIK

DOKTER SPESIALIS ILMUPENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Dr.......................................

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Kemampuan Klinik

1234

Pengobatan & perawatan penderita jantung & pembuluh darah dari usia

1bayi lanjut.

Pengelolaan program promosi, prevensi primer, prevensi sekunderdan

2rehabilitasi penyakit jantung & pembuluh darah

3Pengobatan dan perawatan penyakit kardiovaskuler kritis

4Pemantauan hemodiamik secara non invasive

5Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan uji latih jantung

6Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan elektrokardiogram standar

7Pengelolaan ekspertise klinik ambulatory elektrokardiogram

8Pengelolaan ekspertise klinik exercise elektrokardiogram

9Pengelolaan ekspertise klinik elektrofisiologi

Interpretasi hasil-hasil pemeriksaan laboratorium untuk pemeriksaan

10penyakit jantung & pembuluh darah

Interprestasi hasil-hasil pemeriksaan radiologi yang berkaitan dengan

11penyakit jantung & pembuluh darah

12Interprestasi klinik dan pemeriksaan ekokardiografi

Interpretasi klinikpada penyakit-penyakit pembuluh darah dengan

13menggunakan modalitas non invasif

14Interpretasi pemeriksaan pemindaian radioisotope (nuclear cardiology)

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan1 :Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit

Tingkat Kemampuan2 :Mampu membuat diagnosis klinik

Tingkat Kemampuan3 :Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan

Tingkat Kemampuan4:Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampumenangani problem itu secara

mandiri hingga tuntas

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinik

1234

1Pengelolaan tindakan tindakan ACLS

2Pemantauan hemodiamik secara invasive

3Pengelolaan kateterisasi jantung & pembuluh darah

4Pengelolaan prosedur-prosedur intervensi non bedah

Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh darahdengan

5menggunakan modalitas invasif

6Pengelolaan alat pacu jantung

7Pengelolaan IABP

8Pengelolaan hemofiltrasi ventilasi mekanik dasar

9Pengelolaan alat bantu hemodynamic (assist devices)

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :






.................................................

CONTOH


DAN


DOKTER SPESIALIS

REHABILITASI MEDIK


Nomor : / /SK/ /2012

TENTANG



MENIMBANG:




MENGINGAT:





MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:









Ditetapkan di: .....................

Pada tanggal: ......................

Rumah Sakit ............................

ttd Direktur Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................

RINCIANKEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK

Dr. ......................................

Disetujui

NoRincian Kewenangan KlinisKemampuan Klinis

1234

1Asesmen Fungsi Sensori4

2Asesmen Fleksibilitas & LGS4

3Asesmen Kekuatan Otot4

4Asesmen Kontrol Postur4

5Asesmen Sensori Persepsi & Praksis Anak4

6Asesmen Pola Jalan4

7Asesmen Fungsi Lokomotor4

8Asesmen Kebugaran Kardiorespirasi4

9Asesmen Gangguan Komunikasi4

10Asesmen Fungsi Luhur4

11Asesmen Fungsi Eksekusi4

12Asesmen Fungsi Menelan4

13Asesmen Aktivitas Sehari-hari4

14Asesmen Fungsi Bladder4

15Asesmen Neurogenic Bowel4

16Peresepan & Check Out Orthosis UE/ LE4

17Peresepan & Check Out Prosthesis4


Tingkat Kemampuan1: Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit

Tingkat Kemampuan2: Mampu membuat diagnosis klinis

Tingkat Kemampuan3: Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan

Tingkat Kemampuan4: Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampumenangani problem itu



..................................


Nomor : / /SK/ /2012

TENTANG



MENIMBANG:




MENGINGAT:





MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:




sebagai dokter Spesialis.....................di rum

Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis

Documents

Transcript of Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis