Dr. Vicente - Síndromes Mielodisplásicos (SMD) - 11.10.2007

8/14/2019 Dr. Vicente - Sndromes Mielodisplsicos (SMD) - 11.10.2007

1/13

SNDROMES MIELODISPLSICOS (SMD). [Dr. Vicente, 11.10.2007]

Los sndromes mielodisplsicos (SMD) constituyen hemopatas adquiridas que se

caracterizan por:a) citopenia o citopenias progresivas;

b) hematopoyesis habitualmente hiperplsica pero ineficaz y con presencia

constante de anomalas morfolgicas dishematopoyticas, y

c) riesgo elevado de transformacin hacia la leucemia aguda no linfoblstica

(LANL).

Los SMD pueden ser idiopticos o secundarios a la accin nociva medular de

frmacos citotxicos particularmente agentes alquilantes) y/o radioterapia.

Los trminos SMD y mielodisplasia no son sinnimos:

- El concepto de mielodisplasia es ms amplio, pues, adems de darse en los

SMD, se observan trastornos dishematopoyticos en los sndromes

mieloproliferativos crnicos, las leucemias agudas, los trastornos

hematolgicos carenciales, las talasemias, otros.

- Sin embargo, es en los SMD donde las alteraciones morfolgicas

diseritropoyticas, disgranulocitopoyticas y distrombocitopoyticas van a

alcanzar especial relieve diagnstico.

Tampoco son sinnimos preleucemia y SMD porque la evolucin a leucemia aguda

ocurre slo en una cuarta parte de ellos. Adems, otras hemopatas pueden

evolucionar a leucemia aguda.

Fisiopatologa.Los SMD constituyen trastornos hematolgicos clonales de las clulas germinales de

la hematopoyesis caracterizados por la coexistencia de una clona cualitativamente

anormal y de otra normal, lo que se traduce en la presencia de signos morfolgicos de

doble poblacin, como anisocroma (hemates normales y otros hipercrmicos),

coexistencia de hemates normocticos y macrocticos, hipogranulacin en algunos

neutrfilos junto a otros con granulacin normal o aumentada, o plaquetas normales

junto a otras con anomalas morfolgicas.

Con frecuencia la eritropoyesis es ineficaz. El recuento de reticulocitos es a menudo

normal (si bien puede hallarse ligeramente descendido) y no suele registrarse

hipocroma.

1


2/13

Por otra parte, la maduracin eritrocitaria anormal determina la frecuente presencia de

hemates con punteado basfilo o policromasia, indicativos de la existencia de

ribosomas, nunca presentes en los hemates maduros normales.

Caractersticas generales y semiologa morfolgica.Los SMD idiopticos poseen en comn las siguientes caractersticas generales:

1. Afectan a individuos de edadgeneralmente superior a los 50 aos (edad mediana

de 70 aos en la mayora de las series) con ligero predominio en el sexo masculino.

2. Cursan con citopenias de grado variable que abarcan una, dos o las tres series

hematopoyticas. Suele hallarse macrocitosis, cierto grado de anemia, siendo

frecuente la anisocroma que define la presencia de una doble poblacin de hemates.

3. La celularidad cuantitativa de la mdula sea est casi siempre aumentada o

normal.

4. Presencia constante de signos morfolgicos de dishematopoyesis. As, son

estos signos los que definen y confieren personalidad a cada una de sus variedades.

5. La evolucin difiere segn las variedades. Habitualmente ms prolongada en las

que cursan sin blastosis [anemia refractaria simple y anemia refractaria sideroblstica]

y desfavorable (supervivencia inferior al ao) cuando la blastosis es significativa. Sin

embargo, excepto en la anemia refractaria con exceso de blastos en transformacin

(AREBT), la muerte se produce ms a menudo por las consecuencias infecciosas y

hemorrgicas de la granulocitopenia o trombocitopenia que por la evolucin a LANL

(leucemia aguda no linfoctica).

6. La resistencia al tratamiento (refractariedad).

7. En alrededor del 50% de los SMD primarios se detectan anomalas del cariotipo.

En los SMD secundarios las anomalas cariotpicas se dan en ms del 80% de los

casos. Especial importancia reviste la anomala 5q-, que, al poseer entidad propia, se

configura como una variedad particular de SMD primario.

2


3/13

Entre los signos morfolgicos de displasia cabe mencionar por su valor diagnstico

la sideroblastosis anillada y la blastosis no linfoblstica:

- Sideroblastosis anillada. En la mdula sea normal teida mediante la

coloracin de Perls se observa un 30-50% de sideroblastos en el citoplasma,

que contienen 1-4 grnulos de hemosiderina. En los sndromes

mielodisplsicos aumenta el nmero de sideroblastos y de los grnulos de

hemosiderina que stos contienen.

- Blastosis no linfoctica: Para la clasificacin en una variedad concreta de SMD

es fundamental precisar el porcentaje de blastos en mdula sea.

Clasificacin.La clasificacin de los SMD ms aceptada es la del grupo FAB, elaborada mediantecriterios morfolgicos de fcil obtencin. Esta clasificacin es la que le gusta y la que

usa el Dr. Vicente.

En la clasificacin se distinguen cinco variedades:

-Anemia refractaria simple,

- anemia refractaria sideroblstica (ARS),

- anemia refractaria con exceso de blastos (AREB),

- anemia refractaria con exceso de blastos en transformacin (AREBT) y

- leucemia mielomonoctica crnica (LMMC).

3


4/13

1) ANEMIA REFRACTARIA SIDEROBLSTICA

La ARS se define por la presencia del 15% o ms de sideroblastos anillados en la

mdula sea en ausencia de otros criterios que permitan incluir al paciente en otra

variedad de SMD (AREB, AREBT o LMMC).

Comprende entre el 15 y el 25% de los SMD. Su curso clnico es el propio de una

anemia crnica y no ocurren infecciones ni hemorragias debido a que rara vez se

acompaa de granulocitopenia y trombocitopenia.

La hipersideremia, habitual en esta variedad de SMD, puede facilitar el desarrollo de

hemosiderosis, con posible presentacin de insuficiencia cardaca. No se palpan

esplenomegalia ni adenopatas y suele desarrollarse Hepatomegalia en el curso de los

aos debida a la hemosiderosis.

2) ANEMIA SIDEROBLSTICA CON EXCESO DE BLASTOS (AREB)

La AREB se caracteriza por la presencia de un porcentaje de blastos en la mdula

sea entre el 5 y el 20%, con menos del 5% de blastos en la sangre perifrica.

Su incidencia vara notablemente entre el 20 y el 50% de los SMD. Constituye, junto

con la anemia refractaria simple, la variedad ms frecuente y entre ambas representan

ms del 50% del total de SMD.

Su curso clnico es el propio de una anemia rebelde, pero la frecuente asociacin de

granulocitopenia y trombocitopenia determinan la presentacin de infecciones y

hemorragias. Algunos casos cursan con una cifra normal de leucocitos o con

leucocitosis.

La AREB constituye, junto con la AREBT, la variedad que con mayor frecuencia

evoluciona hacia LANL (alrededor del 30% de los casos). Con todo, su mal pronstico

depende fundamentalmente del grado de granulocitopenia y trombocitopenia existente.

Por lo general cursa sin hepatoesplenomegalia.

4


5/13

3) ANEMIA REFRACTARIA CON EXCESO DE BLASTOS EN TRANSFORMACIN

La AREBT se define por la presencia del 20-30% de blastos en mdula sea o de ms

del 5% en la sangre perifrica, o bien por la presencia inequvoca de bastones de Auer

en los precursores granulocticos.

Slo se diferencia de la AREB en la mayor proporcin de blastos en mdula sea, que

determinan su ms frecuente transformacin leucmica. En la mayora de las series su

incidencia es inferior al 10% del total de los SMD.

Los grnulos se alinean en forma de

bastn

4) LEUCEMIA MIELOMOCTICA CRNICA (LMMC) DEL ADULTO

[No se dio en clase. He resaltado lo ms importante]

La LMMC (leucemia mielomonoctica crnica) se caracteriza por la existencia de una

monocitosis en sangre perifrica superior a 1x109/litro y suele cursar con una

morfologa de mdula similar a la de la AREB, con presencia ms o menos llamativa

de promonocitos. La blastosis perifrica es inferior al 5%.

Su incidencia vara segn las diferentes series, si bien por lo general constituye

alrededor del 10% de los SMD. Predomina claramente en el sexo masculino.

El diagnstico se efecta por la aparicin de un sndrome anmico progresivo, con

monocitosis y anomalas morfolgicas eritrocitarias. Los leucocitos pueden hallarse en

cantidad normal o elevada, sobre todo en las fases avanzadas de la enfermedad, en

las que es habitual la leucocitosis.

La LMMC tiene una repercusin hematolgica bastante acusada, destacada adems

por la habitual esplenomegalia (50% de los casos en la experiencia de los autores) y

eventual hipergammaglobulinemia, con frecuentes ndulos linfoides en la biopsia

5


6/13

medular. La lisozima (muramidasa) suele estar elevada, en sangre y orina, a diferencia

de lo que ocurre en la AREB.

5) ANEMIA REFRACTARIA SIMPLE

La anemia refractaria simple constituye en realidad un cajn de sastre (segn el Dr.

Vicente, de sastre y tambin desastre, por la propia enfermedad).

Se define por la presencia de signos morfolgicos dishematopoyticos en ausencia de

sideroblastosis y monocitosis significativas y con un porcentaje de blastos en mdula

sea siempre inferior al 5%.

Representa alrededor del 25% de los SMD. Como se ha comentado, el diagnstico

se efecta por exclusin.

El hecho de cursar sin blastosis significativa y presentar menor grado de citopenias

(granulocitopenia y trombocitopenia) determina que su pronstico sea mejor que el de

la AREB. La transformacin leucmica ocurre en el 10-20% de los pacientes.

SNDROME 5q- o de Van den Bergue[No se dio en clase. He resaltado lo ms importante]

Se caracteriza por una delecin intersticial del brazo largo del cromosoma 5 y una hiperplasia

de micromegacariocitos unilobulados. Ocurre fundamentalmente en mujeres (relacin

varn/mujer 3:7) de edad avanzada (menos de la cuarta parte tienen una edad inferior a 50

aos).Su curso es ms bien benigno, con poca tendencia a la transformacin leucmica, si la

alteracin 5q- existe como anomala nica.

OTRAS ENTIDADES.[No se dio en clase. He resaltado lo ms importante]

Los SMD secundarios a teraputica con citostticos, fundamentalmente alquilantes

y/o irradiacin, o que afectan a pacientes que han estado expuestos a la accin nociva

ambiental de algn txico como el benzol, suelen presentarse ms all del ao de

exposicin al agente responsable, con mxima incidencia entre los 4 y 5 aos.

Cursan con mdula globalmente hipoplsica, acentuadas disgranulopoyesis y

distrombopoyesis menos del 5% de blastos y frecuente fibrosis reticulnica. Por todo

ello, son muy difciles de clasificar segn los criterios del FAB.

6


7/13

Las anomalas cromosmicas son ms frecuentesque en los SMD primarios, pues se

observan en el 80% o ms de los pacientes, aparte de que son tambin ms a

menudo mltiples.

La frecuencia de evolucin a leucemia aguda es asimismo claramente ms alta que en

los SMD primarios, cifrndose entre el 55 y el 85%. La supervivencia mediana es de

slo 10 meses y son rebeldes a cualquier opcin teraputica.

Evolucin y pronstico de los sndromes mielodisplsicos.[No se dio en clase. He puesto un cuadro resumen ms adelante]

Los subgrupos definidos por el grupo FAB poseen valor pronstico. En todos los

grupos, con excepcin de la AREBT, la muerte sobreviene por las

consecuencias clnicas de las citopenias (infecciones y hemorragias) ms que

por la transformacin a LANL.

En los SMD se registra una llamativa incidencia (ms del 10%) de sndromes

linfoproliferativos y carcinomas slidos, que tambin pueden constituir la causa de

muerte en estos pacientes.

Otra circunstancia muy interesante es la coincidencia de procesos autoinmunes

(prueba de Coombs positiva, hipergammaglobulinemia o hipogammaglobulinemia,

eritroblastopenia, trombocitopenia inmune y vasculitis, entre otros). Esto es

especialmente frecuente en la LMMC.

Cuadro resumen de este apartado:

AR simple ARS(Sidero) AREB AREBT LMMC

Supervivencia Menor que

ARS

A menudo >3

aos

3 aos (entre 5

y 10-20 aos)

Normalmente

< 1 ao

(excepciones,

>2 aos)

Pocos meses Muy variable;

desde 5 aos

Muerte por

infecciones y

hemorragias

Causa

principal

Causa

principal

Causa principal 30-60% Causa

principal

Muerte por

transformacin

a LANL

20%


8/13

Preocesos

autoinmunes

Especialmente frecuente en la LMMC

Tratamiento de los sndromes mielodisplsicos.No existe an una teraputica de eleccin en los SMD. El hecho de que la gran

mayora de los pacientes sean de edad avanzada limita ya de entrada la posibilidad detratamiento intensivo. Con frecuencia slo cabe una teraputica de soporte con

transfusiones y antibiticos si hay infecciones aadidas. No obstante, en los ltimos

aos se han ido introduciendo diversas modalidades teraputicas.

La quimioterapia intensivadel tipo que se practica en la LANL se considera por lo

general inoperante y peligrosa, si bien cabe aplicarla en el pequeo porcentaje de

pacientes jvenes afectos de AREB o AREBT. Con ella pueden conseguirse

remisiones completas que, aunque comnmente de breve duracin, determinan unincremento de la supervivencia.

En este 15%, aproximadamente, de pacientes de edad inferior a los 50 aos cabe

incluso practicar un trasplante de mdula sea alognico, si se dispone de donante

histocompatible, o un autotrasplante, con el que pueden conseguirse supervivencias

prolongadas en una proporcin baja de enfermos.

[Esto lo comentamos/matizamos al final de la historia clnica, en el apartado del tratamiento]

Internet: La aplicacin de factores estimulantes de colonias tanto granulocticas (G-CSF) como

granulocticas y monolticas (GM-CSF) puede acortar los perodos de pancitopenia. Con todo,

para la gran mayora de los pacientes de 60 aos o ms, no caben tales pautas agresivas.

Por ltimo y en el caso concreto de la anemia refractaria simple y la ARS debe

adoptarse una actitud expectante, incluso en pacientes jvenes, si bien en stos

puede plantearse el trasplante alognico en caso de disponer de donante idntico.

En general, y por tratarse en la gran mayora de los casos de pacientes de edadavanzada, suele adoptarse una actitud expectante con tratamiento sintomtico

durante el mximo tiempo posible.

8


9/13

Ejemplo: HISTORIA CLNICA

- MC: Varn de 67 aos que consulta por hemograma alterado (anemia ferropnica aestudio por refractariedad al tratamiento, reconsideracin del diagnstico inicial).

Nos debe llamar la atencin la refractariedad al tratamiento.

- AP: Varn de 67 aos con DM tipo II controlado con ADO y dieta equilibrada con

algunos excesos ocasionales, pero vigilando y controlando su glucemia; no HTA

(aunque presenta cifras de TA elevadas ocasionalmente), no DLP, no hbito enlico,

fumador hasta los 40 aos de edad (sin cuantificar paquetes/ao). Algn catarro de

vez en cuando. Resto, sin inters.

No encontramos nada llamativo

- AF: Padre de 4 hijos sanos. No refiere datos familiares de inters.

No encontramos nada.

- EA: Paciente varn de 67 aos de edad que consulta por hemograma alterado

(anemia ferropnica a estudio por refractariedad al tratamiento), lo cual nos lleva a

replantear el diagnstico. Presenta sndrome anmico leve (cierta palidez

mucocutnea, ligera astenia, etc). Refiere que ltimamente est ms cansado pese a

no haber incrementado su actividad fsica (bsicamente, pasear). No cambios de peso.

Recordatorio: Sd. Anmico: astenia, palidez, disnea, palpitaciones,

sensacin vertiginosa, edemas maleolares

Como vemos, lo ms llamativo de la enfermedad actual es la alteracin del

hemograma (anemia) y la refractariedad al tratamiento.

- EF: Normohidratado, cierta palidez mucocutnea. Afebril. FC y FR normales.

- Cabeza y cuello: sin adenopatas, ligera palidez mucocutnea. Le falta una pieza

dental. Resto normal.

- Cardiorrespiratorio: ACP normal. Pulsos perifricos normales. No edemas. No HTA

aunque presenta cifras tensionales elevadas ocasionalmente.

- Digestivo: Abdomen blando y depresible, sin masas ni visceromegalias. Sin signos de

peritonismo. No abdominalgias, ni actuales ni anteriores. Hbito intestinal normal.

- Metabolismo: no ha perdido peso. DMII controlada con ADO y dieta equilibrada.- Genitourinario: 2 micciones/noche. Revisin por urlogo, normal.

9


10/13

- Neurolgico: sin parestesias ni focalizacin. Normal.

En resumen, como vemos, en la exploracin est todo ms o menos bien;

por lo tanto, lo nico a destacar por ahora en este paciente es el hemograma,

que muestra anemia (con un Sd. Anmico leve) inicialmente catalogada de

ferropnica, pero que no responde al tratamiento, y por ello vamos a

reconsiderar el diagnstico.

- Pruebas complementarias:

El hemograma en cuestin es el siguiente: Hb 10.1, VCM 101; Leucocitos 3200

(segmentados neutrfilos 45%, linfocitos 40%, monocitos 15%). Plaquetas 110000.

- Vemos el descenso en el valor de Hb: anemia

- Vemos aumento del VCM, pero est borderline entre normoctica (80-100 fl) y

macroctica (>100 fl). Diremos que tiene tendencia a la macrocitosis.

- A pesar de que a un recuento plaquetario >100.000 no hay que darle excesiva

importancia, vemos un descenso en el nmero de plaquetas, es decir, ligera o

leve (o lo que es lo mismo: tendencia a) la plaquetopenia

- Vemos descenso del recuento leucocitario: Leucopenia.

- Hay una elevacin de los monocitos (normal hasta 5-6%): Monocitosis.

- En general: TENDENCIA A LA PANCITOPENIA

A ESTUDIO.

- Por el hemograma, podramos pensar que se trata de anemia

megaloblstica/perniciosa, que son macrocticas y producen citopenias por

10


11/13

hematopoyesis ineficaz; pero estas anemias son ms macrocticas, con un

VCM en torno a 120 fl.

Lo siguiente lo he encontrado en un artculo de Hematologa en PubMed...

Ante el hallazgo analtico conjunto de anemia macroctica y trombopenia, deberamos

plantearnos las siguientes posibilidades diagnsticas:

- Aplasia medular - Mielodisplasia

- Sndromes mieloproliferativos -Mieloptisis

- Hepatopata* -Hiperesplenismo*

- Anemia hemoltica* - Anemia perniciosa*

- Alcoholismo*

- (*) La hepatopata, la anemia hemoltica, el alcoholismo y el hiperesplenismolos vamos a descartar con la exploracin fsica, la historia clnica y las pruebas

complementarias, como vamos a ver a continuacin.

Pedimos recuento de reticulocitos: 55000

- Sacado de Internet:

Valores normales o disminuidos de reticulocitos nos orientan hacia:

* Dficit de nutrientesNo es el caso

* Enfermedades crnicas* Invasin medular

* Infecciones inflamaciones crnicasTampoco es el caso

Bioqumica: Glu 131; urea, creatinina, transaminasas, LDH y resto, normales.

B12 y cido flico: normales

Hierro normal; Ferritina elevada.

- Como vemos, las posibilidades diagnsticas que marcamos con un asterisco

ms arriba (*), pierden fuerza en el diagnstico diferencial de nuestro caso.

- Cmo estudiaramos esta anemia?

Es un poco macroctica, un poco citopnica

Cuando hay un cuadro anmico en pacientes mayores hay que estudiar la

mdula sea para ver cmo est funcionando (Estudio de Mdula sea

Mielograma).

Estudio de Mdula sea, hallazgos:

11


12/13

Los eritroblastos muestran un citoplasma no muy abundante y bastante basfilo. Se

observa una desincronizacin madurativa en la serie roja: los eritroblastos son

lobulados, muy grandes, vacuolados, heterocromticos (de distinto color), y vemos

tanto figuras de mitosis como polinucleacin por falta de divisin.

Estas alteraciones tambin las vemos en la serie blanca, destacando sobre todo una

falta de grnulos (hipogranulacin), etc. Por tanto, hay tambin un trastorno

madurativo de la serie blanca. (disgranulopoyesis).

Vemos tambin trastornos de la gnesis de las plaquetas, con megacariocitosis

polilobulada de coloracin extraa. (distrombocitopoyesis).

Es decir LAS TRES SERIES MUESTRAN TRASTORNOS DE LA MADURACIN

(signos de dishematopoyesis). Este hallazgo es caracterstico y diagnstico en este

tipo de pacientes (sndromes mielodisplsicos, SMD): ANEMIA REFRACTARIA

SIMPLE.

- JC: Anemia refractaria simple.

Como decamos, es un cajn de sastre en el que el diagnstico se efecta

por exclusin. Se define por:

- la presencia de signos morfolgicos dishematopoyticos

- en ausencia de sideroblastosis y monocitosis significativas y

- con un porcentaje de blastos en mdula sea siempre inferior al 5%.

JAC(&EML?)

Vaya agona de clase lo s, es superlarga, pero est completada con el Farreras, Harrison y

apuntes de clase e Internet. Algunas cosas estn en letra ms pequea y/o cursiva, pues son

cosas (poco importantes) que he aadido, as que quien no quiera saberlo que ni lo mire.

Gracias a mis compaeras de comisin (Olga y Alicia) por el buen trabajo que hacen y por lo

buena gente que son. Y por mirarme la clase y evitar que el da antes del examen me matis

por variados y distintos motivos que no vienen al caso

Y a Paula, por lo mismo ;)

12


13/13

Bueno, dejmonos de teora y vayamos a lo prctico ! Ya llegan las novatadas y San Lucas!!

Jess Abenza (JAC)

13

Dr. Vicente - Síndromes Mielodisplásicos (SMD) - 11.10.2007

Documents

Transcript of Dr. Vicente - Síndromes Mielodisplásicos (SMD) - 11.10.2007