Dr. Manel Pinteño Hospital Comarcal dInca [email protected] 6 mayo 2010 Equivalencia...
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Dr. Manel Pinteño
Hospital Comarcal d’[email protected]
6 mayo 2010
Equivalencia Equivalencia Terapéutica en la Terapéutica en la práctica clínicapráctica clínica
Niveles de Niveles de EvidenciaEvidencia
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La diferencia entre los tratamientos está dentro de un margen preestablecido que se considera clínicamente irrelevante.
• No es Igualdad Terapéutica
• No es Intercambio Terapéutico
• No es Bioequivalencia
Equivalencia Terapéutica: definición
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Equivalencia en la práctica clínica
• Evidencia de Equivalencia
Ensayos directos de Equivalencia
Ensayos directos de No-inferioridad
En muchos casos la equivalencia la vamos a estimar...
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Med Clín (Barc) 2007;129(19):736-45.
Evidencia de equivalencia terapéutica
Páginas 31 – 37 Cuaderno Apuntes
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Ensayos directos de superioridad, estadísticamente significativos,
pero no importantes clínicamente
Escitalopram
• Definir relevancia clínica
• IC95% por debajo de lo definido como relevante
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Fondaparinux
- Ha demostrado una eficacia superior a enoxaparina, en la variable intermedia de prevención de procesos tromboembólicos venográficos (NNT: 15).
- En eventos flebográficos proximales, produce una disminución absoluta del riesgo de 1,6 % ( NNT:64).
- Está por demostrar la eficacia preventiva en variables finales de relevancia clínica, como tromboembolismo clínico y mortalidad.
- Equivalente terapéutico
Ensayos directos de superioridad, estadísticamente significativos,
pero en variables intermedias
Turpie AG, Eriksson BI, Lassen MR, Bauer KA. A meta-analysis of fondaparinux versus enosaparin in the prevention of venous thromboembolism after major orthopaeduc surgery. J South Orthop Assoc 2002;11:182-8.
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Ensayos que no resultan significativos estadísticamente
• Conceptualmente es erróneo: Todo es diferente si hay muestra suficiente
• Ocurre si:
muestra pequeña (poder insuficiente)
diferencias menores de lo esperado
dispersión datos
subgrupos de pacientes
La ausencia de diferencia no es evidencia de
equivalencia
Altman DG. BMJ 1995; 311; 485.
Ensayo Clínico Referencia, duración
Medida de resultados
Tiempo de eval.
Resultados P
Atosiban Referencia
Moutquin 2000 (n=247) Ritodrina 18 h Mujeres no parto 48h 48 h 84,9% 86,8% Ns
French/Austr 2001 (n=241) Salbutamol 48h Mujeres no parto 48h 48 h 93,3% 95,0% Ns
European 2001(n=245) Terbutalina 18h Mujeres no parto 48h 48 h 86,1% 85,3% Ns
p>0.05
Atosiban vs. agonistas beta-2
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0204060
RAR
Etanercept+MTX (Weimblatl 1999) 35,65 (21,60-49,70)
Adalimunab+MTX (ARMADA) 45,70 (31,80-59,60)
Infliximab +MTX (Maini 1999) 21,70(11,20-32,30)
• Poblaciones comparables, misma indicación
• Respuesta del comparador en cada ensayo similar (IC95% superponibles)
• Comparación resultados (IC95% superponibles)
Ensayos diferentes frente a un tercer comparador común
Anti-TNF en artritis reumatoide
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Ensayos diferentes frente a un tercer comparador común
Anti-TNF en artritis reumatoideScandinavian Journal of Rheumatology 2007; 36, (6): 411 - 417
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- Ensayos frente a comparadores diferentes- Mismo ensayo con varios grupos control
• Equivalencia
MoxifloxacinoNº/Total (%)
Comparador (amox, claritro, cefuroxima)Nº/Total (%)
IC95%
Respuesta Clínica 310/354 (87.6) 312/376 (83.0) -0.7, 9.5
GemifloxacinoNº/Total (%)
Comparador (claritromicina)Nº/Total (%)
IC95%
Respuesta Clínica 183/214 (85.4) 190/224 (84.6) -6.0, 7.3
0- 5- 10 105
• Resultados con sentido clínico
• Eficacia de cada comparador en otros estudios
• Solapamiento de IC95% para las mismas variables
Antibióticos y exacerbaciones EPOC
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¿Qué evidencia de equivalencia nos dan estos ensayos?¿es la misma para todos?
Estudios observacionales
Estudios Equivalencia
Estudios No-Inferioridad
Estudios de superioridad sin relevancia
Estudios de superioridad sin significación
Distintos estudios frente al mismo comparador
Distintos estudios frente a diferentes comparadores
Evidencia de equivalencia terapéutica
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Niveles de EvidenciaEvidencia 1 ECAs directos de equivalencia y de No-inferioridad
Estimación
2 ECAs directos de superioridad sin relevancia clínica
3 ECAs directos de superioridad sin significación estadística
4 ECAs indirectos. Comparación indirecta frente comparador común
5ECAs indirectos. Comparación indirecta frente comparadores diferentes
Estudios observacionales
Soporte Revisiones, GPC, recomendaciones, opinión expertos, juicio clínico
Evidencia de equivalencia terapéutica
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Evidencia de equivalencia terapéutica
Soporte a niveles anteriores
2-4 Metanálisis principios activos de la misma clase que no muestra diferencias
Pasar a nivel 2 (estudios directos) o a nivel 4 (indirectos) aplicar calidad elevada
2-4 Revisiones sistemáticas Pasar a nivel 2 (estudios directos) o a nivel 4 (indirectos) aplicar calidad moderada
1-5 Revisiones de fuentes independientes Pasar al nivel en que se basa. Si no se explicita nivel 5
1-5 Fuentes elaboradas tipo DrugDex, UptoDate Pasar al nivel en que se basa. Si no se explicita nivel 5
1-5 PIT y Guías de Intercambio de otros centros Pasar al nivel en que se basa. Si no se explicita nivel 5
1-5 Editoriales (opinión de expertos) Pasar al nivel en que se basa. Si no se explicita nivel 5. Útil para aplicar grado basado en calidad
5 Metanálisis principios activos de la misma clase con test heterogeneicidad pasado
Pasar a nivel 5
5 GPC en que no se explicita preferencia por un principio activo
Pasar a nivel 5
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Evidencia de equivalencia terapéutica
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Evidencia de equivalencia terapéutica
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Evidencia de equivalencia terapéutica
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Evidencia de equivalencia terapéutica
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Estatinas
Ensayos diferentes frente a un tercer comparador común
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Estatinas
Ensayos diferentes frente a un tercer comparador común
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Niveles de EvidenciaGrados EvidenciaCalidad elevada
Calidad moderada
Evidencia 1 Muy elevado Elevado
Estimación
2 Elevado Moderado
3 Moderado Bajo
4Bajo Muy bajo
5
Evidencia de equivalencia terapéutica
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Nivel de Evidencia
Tenecteplase/Alteplase (infarto agudo de miocardio)
Darbopoetina/Eritropoyetina (anemia por IRC)
Peginterferón alfa 2a/alfa 2b (VHC g1)
Azitromicina/Claritromicina (infección respiratoria)
Fondaparinux/Enoxaparina (profilaxis tromboembolismo)
Darbepoetina/Eritropoyetina (anemia por quimioterapia)
Pegfilgrastim/Filgrastim (neutropenia)
Ganciclovir/Valganciclovir (prevención inf. CMV trasplante)
Adalimumab/Etanercept (artritis reumatoide adulto)
Escitalopram/Citalopram (Depresión Mayor)
Doxo liposomal / Doxo liposomal pegilada(cáncer de mama metastásico)
Emtricitabina/Lamivudina (Infección HIV)
Ranibizumab / Bevacizumab (DMAE)
Epoetina β pegilada / Epoetina (IRC)
1 2 3 4 5
1
2
2
1 1
4
2
2
1
3
1 1 1
2
2
3 10
4
Evidencia de equivalencia terapéutica
• Ejemplos
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Grado de evidencia
Tenecteplase/Alteplase (infarto agudo de miocardio) Muy elevado
Darbopoetina/Eritropoyetina (anemia por IRC) Muy elevado
Peginterferón alfa 2a/alfa 2b (VHC g1) Moderado
Azitromicina/Claritromicina (infección respiratoria) Elevado
Fondaparinux/Enoxaparina (profilaxis tromboembolismo) Elevado
Darbepoetina/Eritropoyetina (anemia por quimioterapia) Moderado
Pegfilgrastim/Filgrastim (neutropenia) Muy elevado
Ganciclovir/Valganciclovir (prevención inf. CMV trasplante) Muy elevado
Adalimumab/Etanercept (artritis reumatoide adulto) Moderado
Escitalopram/Citalopram (Depresión Mayor) Muy elevado
Doxo liposomal / Doxo liposomal pegilada(cáncer de mama metastásico) Bajo
Emtricitabina/Lamivudina (Infección HIV) Muy elevado
Ranibizumab / Bevacizumab (DMAE) Bajo
Epoetina β pegilada / Epoetina (IRC) Muy elevado
• Ejemplos
Evidencia de equivalencia terapéutica
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Evidencia
Bajo; 14%Moderado;
21%
Elevado; 15%
Muy elevado;
50%
Nivel de Evidencia
Grado de Evidencia
Estimación• Ejemplos
Evidencia de equivalencia terapéutica
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En resumen… ¿para qué sirve todo esto?
… tan importante es determinar ventaja comparativa como
ausencia de valor añadido…
… definir equivalentes terapéuticos facilita el posicionamiento de
los fármacos en guías terapéuticas y GPC…
… disponer de una clasificación de niveles de equivalencia
permite conocer el grado de evidencia de cada definición de
equivalentes terapéuticos…
… definir equivalentes terapéuticos tiene implicaciones en
gestión económica: Medicamentos Homólogos…
Muchas gracias