Dr. Luis Enrique Calderón Murga Gineco-Obstetra

Mg. Epidemiología

Hipertensión arterial Hipertensión arterial y Climaterioy Climaterio

E- mail: lenriquecalderon@gmail.com

Cel: 998-917-769

2

HIPERTENSION ARTERIAL Y RIESGO CARDIOVASCULARHIPERTENSION ARTERIAL Y RIESGO CARDIOVASCULAR

De las Enf. Cardiovasculares, el 27% de casos en las De las Enf. Cardiovasculares, el 27% de casos en las mujeres y el 37% de casos en los hombres son mujeres y el 37% de casos en los hombres son atribuíbles a hipertensión arterial.atribuíbles a hipertensión arterial.

Kannel WB. Prevalence and implications of uncontrolled systolic hypertension. Drugs Aging. 2003;20(4):277-286.

1/3 de las personas hipertensas no saben que lo son1/3 de las personas hipertensas no saben que lo son Menos del 50% de los hipertensos reciben Menos del 50% de los hipertensos reciben

tratamientotratamiento 70% de los hipertensos no están controlados70% de los hipertensos no están controlados

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Racial/ethnic disparities in prevalence, treatment, and control of hypertension—United States, 1999–2002. MMWR Morb Mortal Wkly

Rep. 2005;54(1):7-9.

La hipertensión contribuye en el 62% de las muertes La hipertensión contribuye en el 62% de las muertes por AVC y en el 49% de la muertes por Enf. por AVC y en el 49% de la muertes por Enf. Cardiovascular.Cardiovascular.World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life

Hipertensión: Comentarios Generales Hipertensión (>140/90 mm Hg) es la enfermedad crónica mas

prevalente Riesgo de eventos en los òrganos blanco se correlacionan con la

TA superiores a 140/90 mm Hg Consecuencias en los òrganos blanco

Stroke Enfermedad Cardiovascular Enfermedad renal terminal

Marcados beneficios del tratamiento

6 mesesde control de TA puede afectar los resultados

La mayoría de los casos de HTA estan no tratados o subtratados.

Clasificación de la Tensión Arterial

Normal <120 y <80

Prehipertensión 120–139 o 80–89

Hipertensión Estadio 1 140–159 o 90–99

Hipertensión Estadio 2 >160 o >100

Clasificación TA TAS mmHg TAD mmHg

Séptimo Informe del Joint Nacional Comité sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC 7) JAMA Mayo 2003

Definición y clasificación de los niveles de TASociedad Europea de Hipertensión – Sociedad Europea de

Cardiología (2003) Categoría Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)

Óptima <120 <80

Normal 120–129 80–84

Normal Alta 130–139 85–89

Hipertensión Grado 1 (leve) 140–159 90–99

Hipertensión Grado 2 (moderada) 160–179 100–109

Hipertensión Grado 3 (severa) >180 >110

Hipertensión sistólica aislada >140 90Cuando la TA sistólica y diastólica de paciente caen en diferentes categorías, debe aplicarse la categoría mas alta. La hipertensión sistólica aislada puede también ser clasificada (1–3) de acuerdo a los valores de la TA sistólica en los intervalos indicados, considerando que la TA diastólica es <90.

European Society of Hypertension – European Society of Cardiology Guidelines Committee. J Hypertens 2003;21:1011-1053

• La Hipertensión Arterial es un riesgo

importante de morbilidad y mortalidad

cardiovascular, produciendo muerte súbita,

infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca

e isquemia cerebral .

Corao et al. Cardiology 1990; 77: 8-24

La mujer Hipertensa no tratada :La mujer Hipertensa no tratada :

• Reduce la sobrevida en 12 años en pacientes mayores de 50 años•Aumenta el riesgo de accidentes cerebro vasculares en 5 veces y es responsable del 70% de ellos •Aumenta el riesgo coronario en 30%•Aumenta la insuficiencia cardiaca en 6 veces•Aumenta el riesgo de claudicación en 30%

Lernner DJ Am Heart J 1996; 111: 383-90Lernner DJ Am Heart J 1996; 111: 383-90

A la edad de 60 años más de 80% de las mujeres sonhipertensas. Además de incrementar el riesgo de enfermedad cardiovascular y de enfermedad vascular cerebral, la HA puede producir daño renal y eventualmente insuficiencia renal terminal.

La presión arterial es uno de los determinantes máspoderosos y exactos del estado cardiovascular y del riesgode ECV.

Importancia de la hipertensión arterial en la

mujer perimenopáusica

¿En quien es mas frecuente la hipertensión arterial y la

enfermedad cardiovascular?

¿Mujer u hombre?

*Promedio de los años 1995-1998; †1994-1998.Eberhardt VMS, et al. Health, United States, 2001. National Center for Health Statistics, 2001:189,192.Ries LAG, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1973-1998. National Cancer Institute, 2001.

Causas de muerte en mujeres

Enfermedad cardíaca*

EVC*Cáncer colorectal†

Cáncer de endometrio†

Cáncer de mama†

Cáncer de pulmón†

0

400

800

1200

1600

Edad (años)

Tasa d

e m

ora

talid

ad

por

100,0

00

45-54 55-64 65-74 75-84 85

5600

6000

Típicamente las mujeres son aproximadamente 10 años mayores que los hombres cuando desarrollan ECV.

Aunque los eventos cardiovasculares son raros en las mujeres premenopáusicas, su incidencia se incrementa después de los 45-54 años (la edad de la menopausia).

El pronóstico de la ECV puede diferir en ambos sexos. La mortalidad a 1 año después de un infarto del miocardio es mayor en mujeres que en hombres.

DIFERENCIAS EN LA EPIDEMIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ( ECV ) DE ACUERDO

AL GÉNERO

0.6

2.0

3.6

2.2

3.64.0

6.5

0.6

0

1

2

3

4

5

6

7

<40 40-44 45-49 50-54

Premenopausia

Postmenopausia

Edad

The Framingham Study

Inci

denci

a

(por

100

0 m

uje

res)

Incidencia de enfermedad cardiovascular relacionado con el estado de la menopausia

Kannel WB, Hjortland MC, McNamara PM, Gordon T. Menopause and risk of cardiovascular disease. The Framingham study. Ann Intern Med. 1976;85:447-452.

Estudios epidemiológicos han demostrado mayor Presión Arterial entre mujeres postmenopáusicas que entre mujeres premenopáusicas..

Staessen J. Hypertension 1989; 3: 427-433

Prevalencia de HTA en el Reino Unido 2002

TAS >140 y TAD >90 mm Hg

British Heart Foundation Statistics database www.heartstats.org 2004. Page 157. Data derived from: Health Survey for England 2002. Department of Health, UK

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75

Women

Men

Perc

en

t of

pop

ula

tion

Age

PREVALENCIA DE HIPERTENSION ARTERIAL

DE ACUERDO A EDAD Y SEXO

Narkiewicz K et al. Hypertension 2005; 45: 522-525

Pre

sió

n A

rteri

al M

ed

ia

(mm

Hg

)

Grupos de edad (años)

Hombres

Mujeres

Prevalencia de hipertensión por edad y sexo.National Health & Nutrition Examination Survey

(NHANES)

0

20

40

60

80

100

18-39 40-59 >60

H M

Edad (años)

Pre

vale

nci

a H

TA

(%

)

Hajjar I et al. Trends in prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in the United States, 1988-2000. JAMA 2003;290:199-206

HIPERTENSION ARTERIAL DE ACUERDO A ETNIA, EDAD Y SEXO

Pre

vale

ncia

de

hip

ert

en

sió

n (

%)

Negros BlancosMéxico-

No hispanos No hispanos Americanos

NHANES III cohort. Hypertension 1995; 25: 305-313

110

120

130

140

150

35 40 45 50 55 60

edad (años)

PA

sis

tólic

a (

mm

Hg

)

70

75

80

85

90

35 40 45 50 55 60

edad (años)P

A d

ias

tólic

a (

mm

Hg

)

Premenopausia

Postmenopausia

Premenopausia

Postmenopausia

Influencia de la Menopausia en la presión arterial

Staessen JA, et al. J Hum Hypertens. 1998;12:587-92.

La prevalencia de Hipertensión Arterial

y sobre todo de Hipertensión Arterial

Sistólica, aumenta dramáticamente con

la edad en la mujer.

Burt VL, Whelton P. Hypertension 1995; 25: 305-313

La mujer senil debido al envejecimiento, tiene una

alta prevalencia de hasta 80% de HTA,

especialmente sistólica, lo que es un riesgo

importante para eventos coronarios agudos y la

aumentada mortalidad cardiovascular en la mujer.

Wenger NK . AMJ Hypertension 1995; 8: 945-995

CARMELA HTA por sexo y Ciudad

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Barquisi BuenosAires

Quito Santiago

HipertensionVaronesmujeres

Bogota

Lima Mexico DF

CARMELA: Assessment of Cardiovascular Risk in Seven Latin American Cities

The American Journal of Medicine (2008) 121, 58-65

Régulo Agusti C. Epidemiología de la Hipertensión Arterial en el Perú. Acta méd. peruana v.23 n.2 Lima mayo/agos. 2006

PREVALENCIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL PERÚ 2006

PREVALENCIA DE HIPERTENSION ARTERIAL POR SEXO. PERU 2006

Régulo Agusti C. Epidemiología de la Hipertensión Arterial en el Perú. Acta méd. peruana v.23 n.2 Lima mayo/agos. 2006

Sólo 44.0 5 de la población total de hipertensos tenía conocimiento de su condición de hipertensos.

Del total de hipertensos sólo el 14.7 % estaba adecuadamente controlado.

Régulo Agusti C. Epidemiología de la Hipertensión Arterial en el Perú. Acta méd. peruana v.23 n.2 Lima mayo/agos. 2006

En nuestro medio:

Puntos Prácticos

• Luego de la menopausia ocurre un rápido

incremento en la incidencia, morbilidad y

mortalidad por ECV. La valoración y manejo de

los factores de riesgo en toda oportunidad es vital

¿Porqué se incrementa la frecuencia

de hipertensión arterial en las mujeres

después de los 50 años de edad?

Mecanismos propuestos de la HTA “Menopáusica” (Investigación)

Activación anormal o excesiva de SRAA Incremento de la actividad endotelial Estress oxidativo Estimulacion sistema nervioso simpático Disminución de la compliance vascular Condiciones concomitantes: obesidad, diabetes

tipo II

Reckelhoff JF. Hypertension 2004;43:918-923

32

RESISTENCIA INSULINA

HIPOESTROGENISMO POSMENOPAUSICO

HDL

LDL

TG

SHBG

Testosterona Libre

EFECTOS ANDROGENICOS

Efectos Anabólicos

HIPERINSULINEMIA PESO

RIESGO CARDIOVASCULAR

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO CV

Hipertensión* Tabaco Obesidad* (IMC >30 kg/m2) Vida sedentaria Dislipemia* Diabetes mellitus* Microalbuminuria o TFG estimada <60 ml/min Edad (varones > 55 años, mujeres > 65 años) Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura

(en varones de < 55 años o mujeres < 65)

*Componentes del síndrome metabólico.

Séptimo Informe del Joint Nacional Comité sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC 7)

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARFACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

SOLO EN MUJERESSOLO EN MUJERES

•MenopausiaMenopausia

•HiperandrogenísmoHiperandrogenísmo

•HipercoagulabilidadHipercoagulabilidad

•Insuficiencia ovárica prematuraInsuficiencia ovárica prematura

•Ooforectomía bilateral en premenopausiaOoforectomía bilateral en premenopausia

•C/C > 0.85 C/C > 0.85

•Circunferencia de cintura : > 88 cmCircunferencia de cintura : > 88 cm

• Hipertensión, tabaquismo, dislipidemia, diabetes, BMI y sindrome metabólico son todos potentes predictores de eventos cardiovasculares

• El riesgo cardiovascular asociado con hipertensión, hipertrigliceridemia y diabetes se incrementa con la edad en las mujeres

• Los niveles estrogénicos bajos luego de la menopausia parecerían ser el factor común

Puntos prácticos

Sindrome metabólico y Diabetes

Carr.J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2404

¨Afecta 20-30% de población de edad media y hasta 60% de mujeres

postmenopáusicas¨

Puntos prácticos

• Los cambios hormonales durante la transición menopáusica resultan en modificaciones de los componentes individuales del sindrome metabólico e incrementan la probabilidad de padecer diabetes y ECV.

¿Porqué es ¿Porqué es

importante controlar importante controlar

la hipertensión la hipertensión

arterial?arterial?

Beneficios de la reducción de la TA

Séptimo Informe del Joint Nacional Comité sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC 7) JAMA Mayo 2003

Reducción porcentual en promedio

Incidencia Ictus 35 – 40%

Infarto de miocardio 20 – 25%

Insuficiencia cardiaca 50%

• La mujer perimenopáusica presenta riesgo de hacerce hipertensa y requerirá medidas reductores de la TA para disminuir la incidencia de daño en órgano blanco

• Aun elevaciones escasas de la TA pueden implicar riesgo y deben ser tenidas en cuenta

Puntos prácticos

ExpectanciaExpectancia de vida de de vida de acuerdo a la TAacuerdo a la TA

0

20

40

60

80

100

120/80 130/90 140/95 150/100

-10%

-22%

-40%

mmHg

Presión arterial

Expect

anci

a d

e v

ida e

n

%

100%

Impacto de la TA en eventos C-V en mujeres

(Incidencia acumulada %)

0

2

4

6

8

10

12

14

0 2 4 6 8 10 12

Normal / Alta

Normal

Óptima

Seguimiento (años)

Adapted from Vasan RS. N Engl J Med 2001;345:1291-1297

0

5

10

15

20

25

30

105 100 95 90 85 80TAD alcanzada

mm Hg

% reducción de riesgo

Reducción óptima de la TA

Hansson et al 1998

HOT: Tratamiento óptimo de la HTALa reducción de la TA por debajo de 85 mmHg disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares en un 30%

Beneficios del tratamiento antihipertensivo en mujeres

Tratamiento vs no tratamiento (n=40777)

ESH-ESC European Guidelines. J Hypertens 2003;21:1011-1053

-29%-26%

-50%

-40%

-30%

-20%

-10%

0%

Stroke Evevtos CV(todos)

TA diastólica ↓ 5-6 mmHg

↓ Stroke 40%

↓ Enf. Coronaria 25%

Collins R. Lancet 1990; 335:827

Prevención de eventos coronarios por control de la TA en pacientes con

síndrome metabólico

-50

-40

-30

-20

-10

0

Hombres Mujeres

Eve

ntos

Pre

veni

dos

(%)

PA a lo normalPA a lo óptimo

NHANES III Am J Cardiol 2003; 91: 1421-1426

Estudio doble ciego a 6 meses: 69 mujeres con ECE 0.625 mg/d o placebo

Mayor reducción en la presión arterial media con TRH

temprana

-15

-10

-5

0

5

P < .10

P < .001

Cam

bio

Pro

medio

de la T

A (

mm

Hg)

TRH <5 años post menopausia

TRH 5 años post menopausia

Placebo

Brownley KA, et al. Am J Obstet Gynecol. 2004 Apr;190(4):1052-8.

p<.001

En sujetos con síndrome metabólico y edades de 30 a 74 años, el control óptimo de la presión arterial previene significativamente más eventos de enfermedad coronaria en mujeres (45%) que en hombres (28%).

La reducción tanto de la presión sistólica como de la diastólica es benéfica, independientemente del método antihipertensivo utilizado. Una reducción de 10 mmHg de la presión sistólica reduce en un 48% el riesgo de mortalidad por enfermedad cerebrovascular en mujeres de 50-59 años.

En sujetos con síndrome metabólico y edades de 30 a 74 años, el control óptimo de la presión arterial previene significativamente más eventos de enfermedad coronaria en mujeres (45%) que en hombres (28%).

La reducción tanto de la presión sistólica como de la diastólica es benéfica, independientemente del método antihipertensivo utilizado. Una reducción de 10 mmHg de la presión sistólica reduce en un 48% el riesgo de mortalidad por enfermedad cerebrovascular en mujeres de 50-59 años.

Rosano G M, Vitale C, Marazzi G y Vol terrani M.Rosano G M, Vitale C, Marazzi G y Vol terrani M.Climacteric 2007; 10 (Suppl 1)19-24

HIPERTENSION ARTERIAL Y HIPERTENSION ARTERIAL Y RIESGO CARDIOVASCULARRIESGO CARDIOVASCULAR

El 59% de las mujeres menopáusicas tienen HAS o niveles El 59% de las mujeres menopáusicas tienen HAS o niveles normales-altos de TA.normales-altos de TA.

La HAS es el factor de riesgo mas importante para hemorragia La HAS es el factor de riesgo mas importante para hemorragia / infarto cerebral y duplica el riesgo de enfermedad / infarto cerebral y duplica el riesgo de enfermedad cardiovascular.cardiovascular.

La reducción en la tensión arterial sistólica en 10-12 mmHg la La reducción en la tensión arterial sistólica en 10-12 mmHg la diastólica en 5-6 mmHg puede disminuir el riesgo de AVC en diastólica en 5-6 mmHg puede disminuir el riesgo de AVC en un 38% y disminuir el riesgo de enfermedad coronaria en un un 38% y disminuir el riesgo de enfermedad coronaria en un 19%. 19%.

MacMahon J Hypertens 1996; 14(6): S39MacMahon J Hypertens 1996; 14(6): S39

En el tratamiento de la hipertensión arterial de la mujer menopáusica se utilizan

Inhibidores ECA, Antagonistas de Calcio, Bloqueadores Beta, Diuréticos y antagonistas de angiotensina 2.

Todos ellos disminuyen la Presión Arterial en un grado similar.

• El el manejo de las mujeres perimenopáusicas, el cardiólogo y el ginecólogo deben trabajar “juntos” con la finalidad de identificar y controlar los factores de riesgo cardiovascular y minimizar los síntomas vasomotores.

• Para la prevención CV Primaria, el ginecólogo debe aconsejar a sus pacientes sobre la importancia en los cambios en el estilo de vida.

• Los factores de riesgo cardiovascular deben ser agresivamente tratados.

• La TRH se debe discutir tomando en cuenta la prevalencia y relevancia de los síntomas de la paciente y sus factores de riesgo

PAPEL DE GINECOLOGOS Y CARDIOLOGOS EN PAPEL DE GINECOLOGOS Y CARDIOLOGOS EN ELEL

MANEJO DE LAS PACIENTES MANEJO DE LAS PACIENTES PERIMENOPAUSICASPERIMENOPAUSICAS

Modificación del estilo de vida

IntervenciónEfecto aproximado en la

reducción de la presión arterial sistólica (rango)

Reducción de peso 5–20 mmHg/por cada 10 kg perdidos

Plan de comidas DASH 8–14 mmHg

Reducción del sodio de la dieta 2–8 mmHg

Actividad física 4–9 mmHg

Moderar el consumo de alcohol 2–4 mmHg

La mayoría de las mujeres no perciben a la ECV como unmotivo de preocupación. También los profesionales de la salud a menudo fallamos en identificar factores de riesgocardiovascular y no diagnosticamos o no tratamos adecuadamente a la población de mujeres en riesgo.

SOMOS “VÍCTIMAS” DE LA SOMOS “VÍCTIMAS” DE LA EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN

Muchas gracias