Climaterio y TRH

Climaterio y TRH

Franco Tarse3 A. Dr. Esteban Alwane Ginecología 5to año 29 abril de 2015

Importancia clínica

•  Según INE población mujeres de 45-‐64 años esOmada para junio de 2015 es 2.191.5931.

•  En 2020, la esperanza de vida al nacer de la población femenina en Chile alcanzará 82,81 años y la población de mujeres entre 45 a 64 años, sera de 2.356.195 mujeres1.

•  Proceso de envejecimiento acompañado de patologías tales como osteoporosis, enfermedades cardiovasculares, enfermedades neurodegeneraOvas y el cáncer2.

1Retrieved 28 April 2015, from web.minsal.cl/sites/default/files/files/OTCLIMATERIOinteriorValenteindd04022014.pdf 2Bianchi, M (2009). Menopausia, terapia de reemplazo hormonal una visión desde la prácOca clínica, Revista Med Clínica las Condes 2009; 20(1) 6 – 2014

ObjeOvos

•  Definir el concepto de menopausia y climaterio

•  Determinar los síntomas climatéricos, su diagnósOco y evaluación

•  Conocer el manejo general del climaterio y su tratamiento

•  Establecer riesgos y beneficios de TRH

Contenido

•  Definición •  Fisiología de la menopausia •  Sintomatología •  Evaluación de la mujer perimenopáusica •  DiagnósOco y diagnósOcos diferenciales •  Terapia de reemplazo hormonal “TRH” •  Riesgos y beneficios de TRH

Definiciones •  Climaterio

–  Perimenopausia, transición menopáusica. –  Etapa de transición entre madurez reproducOva y pérdida de la función ovárica.

–  Manifestaciones endocrinológicas, biológicas y/o clínicas indicaOvas de menopausia.

•  Menopausia –  Fecha de la úlOma menstruación espontánea. –  Cese permanente del período menstrual. –  Determinación retrospecOva. –  Amenorrea durante 12 meses. –  51,4 años es la edad promedio de aparición.

Fisiología de la menopausia

Síntomas

Tempranas

• Alteraciones menstruales

• Trastornos vasomotores

• Trastornos afecOvos

Tardías

• Osteoporosis • ECV • Alteraciones neurológicas

• Atrofia genitourinaria

Síntomas

Síntomas

•  Síntomas Genitourinarios –  Hemorragia anormal –  Sangrado

posmenopáusico –  Sequedad vaginal –  Dispareunia –  Moles;as urinarias –  Distopia genital –  infer;lidad

•  Sistema cardiovascular –  Palpitaciones, –  Dolor precordial –  Disnea –  Enfermedad coronaria

•  Sistema osteomuscular –  Dolor osteomuscular –  Lumbalgia –  Osteopenia –  Osteoporosis

•  Neuropsiquiátrico –  Cefalea –  Depresión –  Insomnio –  Alteración de conciencia –  Alteración de memoria –  Vér;go –  Ansiedad –  Irritabilidad –  Disminución de la líbido.

Síntomas vasomotores -‐ Bochornos, sudoración

Síntomas •  Síntomas vasomotores –  Bochornos, sudoración

•  enrojecimiento y sudoración súbita de la región facial y parte superior del tronco (puede generalizar), que aparecen en crisis, sin tener factores desencadenantes claros.

•  síntoma mas frecuente en climaterio y menopausia.

•  Mas frecuente durante la transición tardía y periodo postmenopáusico temprano.

Síntomas neuropsiquiátricos

•  Sueño deficiente •  Ansiedad •  Irritabilidad •  Disminución de la líbido – Disminución flujo vaginal, sequedad, dispareunia, atrofia vaginal (disminución de la elasOcidad), etc

Síntomas osteomusculares

•  Osteoporosis

Hipoestrogenismo Pérdida densidad mineral ósea Aumento R de fx

-‐  Post madurez esqueléOca à 0,4% anual à menopausia: 2-‐5% anual

-‐  El estudio WHI informó que la terapia combinada de estrógeno con progesOna disminuía significaOvamente el riesgo de fracturas de cadera, de vértebras, de muñeca y de todo Opo de fracturas.

Evaluación

•  En toda mujer: evaluar ciclos menstruales, historia detallada de síntomas menopáusicos y examen pélvico.

•  Según rango etario: – Mayor de 45 años – Entre 40 – 45 años – Menor de 45 años

Harlow, S., Gass, M., Hall, J., Lobo, R., Maki, P., & Rebar, R. et al. (2012). ExecuOve Summary of the Stages of ReproducOve Aging Workshop + 10: Addressing the Unfinished Agenda of Staging ReproducOve Aging. The Journal Of Clinical Endocrinology & Metabolism, 97(4), 1159-‐1168. doi:10.1210/jc.2011-‐3362

DiagnósOco

•  Cambios en el intervalo intermenstrual (amenorrea de 12 meses)

•  Con o sin síntomas menopáusicos •  No es necesario medición de FSH

Mujeres sobre 45 años

• Mismos criterios anteriores pero descartando causas de disfunción del ciclo menstrual (evaluación endocrina de causas de oligo/amenorrea), hCG, PRL, TSH)

Mujeres entre 40 y 45 años

•  Alteraciones en el intervalo intermenstrual y síntomas menopáusicos problablemente asociados a falla ovárica prematura (se debe estudiar)

Mujeres menores a 40

años

DiagnósOco Diferencial “Bochornos atpicos”

Terapia de reemplazo hormonal “TRH”

TRH à empleo de dosis reducidas de estrógenos y/o progesOnas, en disOntos esquemas y a través de disOntas vías de administración.

Control de síntomas propios del climaterio.

Para prevenir o tratar enfermedades crónicas derivadas de la ausencia prolongada de la función ovárica.

Se debe uOlizar la dosis mínima efecOva durante el menor Oempo posible para cumplir los objeOvos

-‐  Estudio que incluyó a 16.608 mujeres postmenopáusicas, con útero intacto y edades comprendidas entre 50 y 79 años (1993 – 1998).

-‐  8506 recibieron 0,625 mg de E equino y 2,5 mg de MPA; grupo control se suministro placebo.

-‐  Tiempo medio de seguimiento 5,2 años (estudio suspendido).

-‐  RR esOmado con IC 95%: -‐  E.coronaria: 1,29 (286 casos) -‐ Ca colorectal 0,63 (112 casos) -‐  Ca mama: 1,26 (290 casos) -‐ Ca endometrio 0,83 (47 casos) -‐  AVE 1,41 (212 casos) -‐ Fx cadera 0,66 (106 casos) -‐  TEP 2,13 (101 casos) -‐ Muerte por otras causas 0,92 (331 casos)

WriOng Group for the Women's Health IniOaOve InvesOgators,. (2002). Risks and Benefits of Estrogen Plus ProgesOn in Healthy Postmenopausal Women: Principal Results From the Women's Health IniOaOve Randomized Controlled Trial. JAMA: The Journal Of The American Medical AssociaBon, 288(3), 321-‐333. doi:10.1001/jama.288.3.321

Riesgos y beneficios TRH

Santen RJ, Allred DC, Ardoin SP. Postmenopausal Hormone Therapy: An Endocrine Society ScienBfic Statement. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:S1. Copyright © 2009 The Endocrine Society., UpToDate 2015

Indicaciones TRH

Mujeres entre 40 -‐50 años con

Moderado/severo síntomas vasomotores

Atrofia vaginal

EXCEPTO •  Mujeres con historia de Ca de mama •  Evento tromboembólico previo •  ACV previo •  Enfermedad hepá;ca ac;va •  Con FR para los anteriores

Evaluación pre tratamiento

Mamograwa previa al iniciodel xo y anual

PAP anual

Perfil lipídico

Densitometría ósea (normal cada 3 años; FR)

Reforzar ejercicio y dieta

Contraindicaciones

Schorge, J., & Williams, J. (2009). Williams gynecology. New York: McGraw-‐Hill Medical.

Opciones de tratamiento hormonal Estrógenos sistémicos orales

•  Efecto del primer paso hepáOco (a diferencia de transdérmicos). •  Aumento producción de TBG, CBG, SHGB, TGs, HDL, colesterol,

factores coagulación. •  Por lo tanto no se recomienda en pacientes con hiperTGs, con FR para

tromboembolismo. •  Recordar asociar el uso de P para la prevención del Ca endometrial •  Las disOntas opciones difieren levemente en su eficacia.

Opciones de tratamiento hormonal Estrógenos sistémicos transdérmicos

•  EfecOvos para preservar la densidad ósea y a la vez tratar síntomas vasomotores. •  La menor dosis del parche 0.014 mg de 17 B estradiol previene osteoporosis y

síntomas vasomotores. •  Menos riesgo de TV y ACV. Además con menor efecto en lípidos (a mismas dosis que

E orales).

Opciones de tratamiento hormonal Estrógenos vaginales

•  ÚOl en bajas dosis para el tratamiento de atrofia vaginal. En altas dosis úOl para síntomas vasomotores.

•  Por lo tanto el tratamiento sistémico vs vaginal son efecOvos •  Adicionar P en mujeres con útero.

Opciones de tratamiento hormonal Progestágenos

•  Riesgo de hiperplasia y cáncer endometrial post seis meses de terapia E sin P (en mujeres no histerectomizadas).

•  Según WHI CE + MPA beneficioso vs monoterapia con E. •  Por lo tanto se debe usar E + P en dosis adecuadas en pacientes con útero intacto.

Opciones de tratamiento hormonal E-‐P combinados

•  El riesgo de Ca endometrial es el mismo dando un tratamiento conOnuo vs tratamiento cíclico.

•  El síntomas vasomotores pueden reaparecer en el período de desconOnuación. •  Por lo tanto se recomienda la terapia conOnua.

Efectos a corto plazo

•  Síntomas vasomotores – Una de las principales indicaciones – Dosis y duración acorde a severidad de síntomas y a la respuesta clínica

Panay, N., Hamoda, H., Arya, R., & Savvas, M. (2013). The 2013 BriOsh Menopause Society & Women's Health Concern recommendaOons on hormone replacement therapy. Menopause InternaBonal: The Integrated Journal Of PostreproducBve Health, 19(2), 59-‐68. doi:10.1177/1754045313489645


•  Función sexual –  TRH (topico o sistémico) mejora dicho efecto en mujeres con dispareunia secundario a atrofia vaginal (efecto proliferaOvo).

•  Síntomas urogenitales –  E son efecOvos contra la sequedad vaginal y dispareunia –  Efecto proliferaOvo en vejiga y epitelio uretral, mejorando sintomas de urgencia y frecuencia miccional y disminuye tasa de ITUs



•  Efectos musculoesqueléOcos –  E Oenen un efecto protector (posiblemente reversible) contra la perdida de tejido conecOvo.

–  Efecto en el metabolismo del tejido conecOvo a nivel de matriz osea, piel, discos intervertebrales, etc.

•  Efectos secundarios progestágenos – Mujeres no histerectomizadas con terapia E, recomiendan uso de P. Prevención hiperplasia y/o carcinoma endometrial.


Efectos a largo plazo de TRH

•  Osteoporosis –  Preserva la densidad ósea a nivel de columna y cadera. –  Disminuye riesgo de Fx relacionada a la osteoporosis.

•  Cardiovascular –  Pequeño incremento de CHD primeros 12 meses (WHI)


Efectos a largo plazo

•  Cáncer –  Mama

•  E + P: pequeño incremento en la tasa de Ca de mama •  E: mostró una pequeña pero estadísOcamente significaOva disminución de Ca de mama.

–  Ovario •  Poco consenso con respecto a la relación del riesgo de TRH y Ca ovario.

–  Endometrial •  El uso de E solo aumenta el riesgo de Ca endometrial, no así con el uso combinado (E+P).

•  El uso prolongado de TRH (mayor a 5 años) si se asocia a un pequeño aumento en el riesgo de Ca endometrial.

–  Ca colorectal •  Se ha sugerido una reducción del riesgo solo con el uso combinado de E + P. El uso de E aislado no Oene efecto.


Duración y suspensión TRH 60% de las mujeres cesan los síntomas en menos de 7 años (espontáneo).

15% persisten mayor a 15 años.

El inicio de la TRH debe coincidir con el inicio de los síntomas

Iniciar o conOnuar TRH depende de cada paciente

1Coppola F, (2010). Inicio, duración y suspensión de la terapia hormonal en la menopausia. Rev Med Urug, 26: 120-‐121

Duración y suspensión TRH TRH de corto plazo: 3-‐5 años

Se debe evaluar la respuesta a la interrupción.

Suspensión abrupta vs paulaOna (>paulaOna).

Recurrencia al menos 25% independiente de la edad y duración del tratamiento.

Razones para extender: -‐  Mujeres en que B>R. -‐  Mujeres con Sx

climatericos y R de osteoporosis.

-‐  Mujeres con R aumentado de osteoporosis que no toleran otro xo

Terapias no TRH para el tratamiento de la menopausia

•  Reducción sx climatéricos, no síntomas vasomotores ni urogenitales

•  Efectos favorables en esqueleto, memoria, comp corporal SERMs

•  Derivados de plantas, union a r de E •  Control de síntomas climatéricos inconsistentes

Fito estrógenos

•  ÚOl con dg de depresión. Herramienta paliaOva en parOcular bochornos asociados a disfunciones serotoninérgicas

•  Citalopram, escitalopram, sertralina y paroxeOna ISRS

• AnOdepresivos duales. ÚOles en sx vasomotores • Venlafaxina, desvenlafaxina, duloxeOna ISRSN

Terapias no TRH para el tratamiento de la menopausia

• Control síntomas vasomotores • PolisintomáOcos efectos pleiotrópicos en mec emocionales modulación del dolor

GabapenOna

• Comparables a E locales. Sequedad y dispareunia

• Pocos estudios eficacia, efectos colaterales y relacion con infecciones

Humectantes y lubricantes vaginales

Resumen •  La menopausia corresponde a la fecha del cese permanente de la menstruación. •  El climaterio corresponde a la transición menopáusica caracterizado por los

cambios hormonales. •  La TRH busca tratar los bochornos y cuenta con efectos benéficos secundarios

como aumentar la densidad ósea. •  El esquema preferido en pacientes que Oenen útero es el secuencial conOnuo pues

proporciona protección endometrial y al mismo Oempo Oene •  mayor adherencia por el hecho de mantener las reglas. •  La incidencia de cáncer de mama aumenta con la TRH que conOene progesOna

mientras que el cáncer de endometrio aumenta en pacientes con útero que no reciben protección con progesOnas. El riesgo de osteoporosis y de Alzheimer disminuye con la TRH.

•  La indicación de TRH debe ser personalizada a cada paciente, tomando en cuenta las contraindicaciones existentes y realizando un estudio previo para elegir la mejor alternaOva para cada paciente. Asi mismo, se debe realizar un seguimiento para evaluar los efectos de la TRH sobre el perfil lipídico, mamograwa y densitometría ósea en algunos casos.

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