Dr. Felipe Inserra

Dr. Felipe Inserra

Presidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial.

Co- Director de la Maestría de Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial de la Universidad Austral

Director Médico de los Programas de Salud Renal. Fresenius Medical Care Argentina

Relación entre Hipertensión Arterial

y ERC

x x

Experimento de trasplante renal cruzado“La Hipertensión Arterial Sigue al Riñón”

Cepa de rata hipertensa

Cepa de rata normotensa

Se vuelvenormotensa

Se hace hipertensa

Grisk O, Kloting I, Exner J, Spiess S, Schmidt R, Junghans D, Lorenz G,Rettig R. J Hypertens. 2002;20:131–138.

PA Media: 30 días del trasplante de BB.1K en SHR

• SHR + Trasplantadas BB.1K • BB.IK Operación Simulada (P < 0.001 vs SHR).

SHR

SHR + Trasplantadas con Riñón BB.IK

BB.1K + Operación Simulada

SHR

SHR + Trasplantadas con Riñón BB.IK

BB.1K + Operación Simulada

Balance de Na Acumulado en SHR, Trasplantadas con BB.1K y Cirugía Simuladas,

Luego de Nefrectomía Bilateral

Tiempo luego de la Nefrectomía (días)

Ratas SHR y Normotensas (BB,1K), con KO Complejo Mayor de Histocompatibilidad (que no requieren inmunosupresión con el trasplante)

SHR uni nefrectomizadas, se trasplantaron con:• Un riñón de BB.1K• Otro control simulado En ambos se implantó un dispositivo radiotelemétrico para PA.El segundo riñón nativo se eliminó 6 días más tarde.

Ratas SHR y Normotensas (BB,1K), con Complejo Mayor de Histocompatibilidad (que no requieren inmunosupresión con el trasplante)

Grisk O, Kloting I, Exner J, Spiess S, Schmidt R, Junghans D, Lorenz G,Rettig R. J Hypertens. 2002;20:131–138.

Pacientes con IRC TrasplantadosPrevio a establecimiento de pautas de

selección de riñones ingertados

Previo al trasplante renal Después del trasplante

Pacientes Normotensos Ingertados con riñones de

donantes hipertensos (n = 5)

Hipertensión severa

Dr. Romero JC, (comunicación personal)Mayo Clinic, década del 70

Presión Arterial Media en Pacientes con IRC Trasplantados

(n =6)

Previo al trasplante renal Después del trasplante renal(duración media 4,5 años)

168 9 mmHg * 92 19 mmHg #

* Minimo de 4 drogas antihipertensivas# Sin tratamiento antihipertensivo

Curtis et al, NEJM 1983

Enfermedades Monogénicas Humanas que Generan Hipertensión Arterial

Aldosteronismo Reversible por Glucocorticoide (GRA)

Sindrome por Exceso de Mineralocorticoide (AME)

Enfermedad de Liddle

Todos ellos tienen como eje fisiopatológico la Retención de Sodio

Sistemas de control a largo plazo de la Presión Arterial

Control Renal

- Sistema líquidos corporales

- SRAA

- Sistema neurovegetativo

Otros

- Sistema Kalicreína-Kinina

- Sistema de Prostaglandinas

PA= VMC (GC) x RPPA= VMC (GC) x RP

Bases Fisiopatológicas

PA = GC x RPPA = GC x RP

VDS x FC VDS x FC

Relación Pared/Luz Relación Pared/Luz

VolemiaVolemia“Compliance” o tono venoso

“Compliance” o tono venoso

Existen una serie de mecanismos interrelacionados que involucran al riñón como principal regulador de estas variables hemodinámicas– Alteraciones de la curva de natriuresis por presión– Aumento de la reactividad vascular

• Aumento de reactividad de fibra muscular lisa frente a estímulos vasoconstrictores, en parte debido al cambio de contenido de sodio y calcio de la pared vascular

• Disbalance entre factores vasodilatadores y vasoconstrictores

– Cambios estructurales de la pared vascular

Bases Fisiopatológicas

Participación del daño crónico renal en la HTA

Pérdida de superficie filtrante “nefrones”, y aumento de la sensibilidad al Na y de la reactividad vascular

Perdida de la masa renal por ERCAumento de la aferencia simpática hacia el

SNCAumento de Aldosterona, ERO

BAJO PESO AL NACER

Reducción del área de filtración

Hipertensión glomerular sistémica

Esclerosis glomerular Adquirida

BAJO PESO AL NACERDisminución del

Número de Nefronas

Ingesta de Sal e HTA

Incremento de la sensibilidad al sodio con la edad.

Cam

bio

s en

PA

Med

ia

(mm

Hg

)

Weinberg M, et al Hyperten 1991, 18::67-71Edad

Normotensos

Hipertensos

Número de Nefrones en Pacientes con Hipertensión Esencial

Keller et al, NEJM 348(2):101-108, 2003

Patients with Hypertension

Matched Controls

Patients with Hypertension

Matched Controls

No

. of

Glo

mer

uli

Vo

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e o

f G

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eru

li(x

10-3 m

m3 )

6.50

2.79

1,429,200

702,379

Presión Arterial (mm de Hg)

Vo

lum

en U

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(V

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lo n

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al)

Curva normal de diuresis por presión en riñón aislado

Fenómeno de presión natruiresis de Guyton y col.


Ing

esta

o d

iure

sis

(Vec

es d

e lo

no

rmal

)Punto de Equilibrio

Nivel en el cual la Presión Arterial estará regulada


Ing

esta

o d

iure

sis

(Vec

es d

e lo

no

rmal

)Dos Mecanismos para Poder

Aumentar la Presión

A. Correr curva a la derecha B. Aumentar ingesta de Na y agua

Curva Presión – Natriuresis en HipertensosSal-Sensibles y Sal- ResistentesIn

ges

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de

Na

o n

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(Vec

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no

rmal

)

Presión Arterial (mm Hg)

Mecanismos de Sal Sensibilidad

Efecto de la pérdida de masa renal en perros que bebían Solución Fisiológica

Langston et al Circ Reseach 12:508,1963

Volumen de LíquidoExtracelular (litros)

Volumen de Sangre(litros)

Volumen MinutoCardíaco (litros/min)

Resistencia PeriféricaTotal (mmHg/litros/min)

Presión Arterial(mm Hg)

Guyton, 1980

Hipertensión por sobrecarga de volumenPrimeras Semanas

Días

Los riñones están estratégicamente posicionados para ser tanto, participes centrales del origen, como el blanco

del aumento de la actividad SNS

Schlaich M P Hypertension 2011;57:683-685

Kassab S et al Hypertension 25:893-897,1995

Dieta grasa en perros

Denervación Renal Controles Inervados

Renal Denervation Attenuates the Sodium Retention and Hypertension Associated With Obesity

Renalasa

Descripta en 2004 Producida principalmente por el riñón Dinucleosido de Flavina y Adenina (FAD) Con actividad de MAO Secretada a la circulación Presente en miocardio y músculo Metabolizar a las Catecolaminas Está disminuida en la IRC Su disminución está asociada a HTA Daño en vasos, corazón

Renalasa

Regulación de la Renalasa

Riñón

Prorenalasa Renalasa

↑ PA↑ Catocol

SNS

Riñón

Noradrenalina

Renalasa

Hipertensión VasculorrenalRepresentación Esquemática de los

Modelos de Golblat 2 riñones 1 clip

1 riñón 1 clip

Hipertensión y el Riñón

Villano VíctimayAlteración del

Funcionamiento Renal con/sin caída del FG y/o

Enfermedad Renal

Retención Inapropiada de Volumen y Liberación de

Sustancias Vasoactivas/Agentes

Estimulantes del Transporte

Causas No Renales de Hipertensión

Barotrauma y/o Liberación de Factores de Crecimiento,

Citokinas y Agentes Proliferativos

Respuesta Proliferativa

Injuria Renal: Esclerosis, Fibrosis, Insuficiencia Renal

Hipertensión

Son Necesarias Múltiples Drogas antiHTA para Llegar a Objetivo de PA en ERC

Estudios (siglas en inglés)UKPDS – United Kingdom Prospective Diabetes StudyABCD – Appropriate Blood Pressure Control in DiabetesMDRD – Modification of Diet in Renal DiseaseHOT – Hypertension Optimal TreatmentAASK – African American Intervention Study of Kidney DiseaseIDNT – Irbesartan Diabetic Nephropathy TrialPAD = Presión arterial diastólica; PAM= Presión arterial media PAS = Presión arterial sistolica 1. Bakris GL et al. 2000

2. Lewis EJ et al. 2001

AASK1 PAM <92

Objetivo de PA (mmHg)

UKPDS1 PAD <85

ABCD1 PAD <75

MDRD1 PAM <92

HOT1 PAD <80

Estudio

Número promedio de agentes antihipertensivos usados para alcanzar el objetivo de PA

IDNT2 PAS/PAD 135/85

1 2 3 4

Pacientes con HTA Resistente en la ERC Sobrevida Renal y Cardiovascular

De Nicola L, et al . JACC 61:2461-2467, 2013

Control

Pseudo resistencia

Hipertensos Sostenidos

Hipertensos Resistentes

Prevalencia de HTA resistente en ERC :24%Entre Nefropatía diabéticas: 35%

34

Incidencia en Diálisis CrónicaPrincipales Etiogias

Marinovich S y col, Registro Argentino de Diálisis Crónica 2009-2010. Nefrología Argentina 2012

¿Como se Evalúa el Compromiso Renal en HTA?

Electrocardiograma / EcocardiogramaRx toraxHemograma Glucemia en ayunasPerfil lipídico (colesterol total, triglicéridos y HDL)Ácido Úrico en suero

Compromiso o Daño Renal• Función Renal: - Creatinina en suero

- IFG estimado por fórmula MDRD

(Modification of Diet in Renal Disease), Cockcroft-Gault, o CKD-EPI

• Lesión Renal: - Examen orina (proteínas, hematíes)

- Microalbuminuria (Cociente albúmina/creatinina en muestra de orina

aislada)

Complicaciones

Síndrome urémicoAños: ¿3.......40?

GFR 130

90 60 30 15 0Tratamient

o Sustitutivo

Estadio 1

Daño Renal y Función Renal

Normal o ↑

Estadio 2

Daño Renal y Leve ↓

Función Renal

Estadio 3

Moderada ↓ Función Renal

Estadio 4

Severa ↓ Función

Renal

Estadio 5

FallaRenal

Avanzada

Clasificación en Estadios de la Enfermedad Renal

Crónica

National Kidney Foundation, 2002

Estadio 3A

Estadio3B

45

Uso de Albuminuria para Estadificación de la ERC

Ron T. Gansevoort and Paul E. de Jong J Am Soc Nephrol 20: 465–468, 2009

ERC: Estadios + Riesgo de Progresión y de Complicaciones ¿Quiénes deben ser seguidos por los Nefrólogos?

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Chapter 2: Definition, identification, and prediction of CKD progression. Kidney Int Supplements 2013; 3: 63-72.

Kidney Int. Suppl 2:337-414,2012

Guía de Práctica Clínica Para Manejo de la PA en la ERC. KDIGO 2012


ESTRATEGIA GENERAL– Individualizar para cada paciente la PA objetivo y las drogas, de

acuerdo a: edad, magnitud de la ECV existente, otras comórbidas, riesgo de progresión, presencia o no de retinopatía (diabéticos) y tolerancia al tratamiento (No graduado)

– Indagar acerca de mareos, y controlar regularmente la hipotensión postural toda vez que se trate con drogas antihipertensivas a pacientes con ERC (No graduado)


Recomendación de KDIGO para: estilo de vida y tratamiento farmacológico antihipertensivo en ERC no en diálisis


MODIFICACION DEL ESTILO DE VIDA– Estimule la modificación del estilo de vida en pacientes con ERCs

para bajar la PA y mejorar el pronóstico cardiovascular a largo plazo

Recomendamos lograr o mantener un peso saludable (IMC de 20-15) (1D)

Recomendamos bajar la ingesta de sal < 90 mmol (Na: >2 g/d= 5 g/d de ClNa), a menos que esté contraindicado (1C)

Recomendamos adherir a un programa de ejercicios adecuándolo a la salud cardiovascular y tolerancia, con un objetivo de 30 min 5 v/s (1D)

Sugerimos limitar la ingesta de alcohol a no más de 2 medidas standard por día en el hombre y 1 medida en la mujer (2D)


Recomendación de KDIGO para: estilo de vida y tratamiento farmacológico antihipertensivo en ERC no en diálisis


Recomendamos en adultos con ERC y EUA < 30 mg/24hs (o equivalente) con PA de consultorio consistentemente > 140 mmHg de PAS o > 90 mmHg PAD, debe ser tratada con drogas antiHTA para mantener una PA que este consistentemente 140 PAS y 90 mmHg PAD (1B)

Sugerimos en adultos con ERC y EUA de 30 a 300 mg/24hs (o equivalente) con PA de consultorio consistentemente > 130 mmHg de PAS o > 80 mmHg PAD, debe ser tratada con drogas antiHTA para mantener una PA que este consistentemente 130 PAS y 80 mmHg PAD (2D)

Sugerimos en adultos con ERC y EUA > 300 mg/24hs (o equivalente) con PA de consultorio consistentemente > 130 mmHg de PAS o > 80 mmHg PAD, debe ser tratada con drogas antiHTA para mantener una PA que este consistentemente 130 PAS y 80 mmHg PAD (2C)


Recomendación de KDIGO para: manejo de la PA pacientes no diabéticos con ERC no en diálisis


Sugerimos que un ARAII o IECA sean usados como tratamiento de primera línea en adultos no diabéticos con ERC no en diálisis y con EUA de 30 a 300 mg/24h (o equivalente), en quienes este indicado tratamiento con drogas antiHTA (2D)

Recomendamos que un ARAII o IECA sean usados como tratamiento de primera línea en adultos no diabéticos con ERC no en diálisis y con EUA > 300 mg/24h (o equivalente), en quienes este indicado tratamiento con drogas antiHTA (1B)


Recomendación de KDIGO para: manejo de la PA pacientes no diabéticos con ERC no en diálisis


Taler SJ, et al. Am J Kidney Dis 62(2):201-213

A

D

METAS DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

CLASE I

A B C

En pacientes hipertensos con diabetes / nefropatías /enfermedad coronaria o accidente

cerebrovascular previo el objetivo del nivel de PA es:

Descender la PA a < 130 mmHg en pacientes “ vulnerables” tiene riesgo de eventos vasculares

Pacientes Vulnerables:

• Lesiones carotídeas bilaterales y ACV previo• Lesiones carotídeas e Infarto de miocardio• Disfunción autonómica (síncope)• Pacientes diabéticos de alto riesgo

PAS entre 130-139 y PAD entre 80 y 89 mmHg.

Consenso Argentino de Hipertensión Arterial 2 0 1 2

Si!!!. Debemos individualizar el tratamiento de la hipertensión según características del paciente

Evidencias para tratarlas diferentes

Débiles

Evidencias para tratarlas iguales

Nulas

¿Como Proceder?

Tratamiento de la HTA en pacientes renales, ¿“a la carta”?

•El chef decide de acuerdo al comensal. “Fast food” no es

aconsejable en estos casos

•Fundamento teórico-técnico adecuado

•Criterios personalizados, ajustados a la evaluación del

caso

•Valoración de resultados con herramientas adecuadas

(clínicos, laboratorio)

•El tensiómetro es solamente una de ellas

Valoración de la Presión Arterial– MAPA y Automonitoreo domiciliario de PA– Presión de Pulso y VOP

¿Existe un límite inferior basado en evidencia para la reducción de la PA con el tratamiento?

¿Debe ser la reducción de la albuminuria un target para el tratamiento con agentes que modifican la PA?

¿Debe maximizarse la inhibición del SRAA en pacientes con ERC?

¿Deben los IECA o ARAII discontinuarse en los pacientes con ERC estadio 5, por la disminución de la función residual?



Recomendamos en adultos diabéticos con ERC y EUA < 30 mg/24hs (o equivalente) con PA de consultorio consistentemente > 140 mmHg de PAS o > 90 mmHg PAD, debe ser tratada con drogas antiHTA para mantener una PA que este consistentemente 140 PAS y 90 mmHg PAD (1B)

Sugerimos en adultos con ERC y EUA > 30 mg/24hs (o equivalente) con PA de consultorio consistentemente > 130 mmHg de PAS o > 80 mmHg PAD, debe ser tratada con drogas antiHTA para mantener una PA que este consistentemente 130 PAS y 80 mmHg PAD (2D)


Recomendación de KDIGO para: manejo de la PA pacientes diabéticos con ERC no en diálisis

Volumen MinutoCardíaco (ml/min)

Volumen Urinario(ml/min)

Presión Arterial(mm Hg)

Infusión de Volumen Sanguineo en Perros con Bloqueo del SN

Dobbs y col

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