Trastornos frecuentes en menopausia; Osteoporosis Dr. R de felipe
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Problemas de: MENOPAUSIA
Ricardo de Felipe Medina
C.S.Pintores (Parla, DA SUR)
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DEFINICIONES
Periodo FISIOLÓGICO, condicionada por CAMBIOS HORMONALES.
Climaterio: Periodo de transición desde etapa reproductiva a No reproductiva
MENOPAUSIA: OMS 1994
“Cese permanente de la menstruación, determinado de manera retrospectiva, después de 12 meses consecutivos de amenorrea, sin causas patológicas"
Síntomas
48,5 ± 3,8 años
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Fisiología
Primera fase Segunda fase Menopausia establecida
Inhibina ↓ Estradiol ↓↓↓ Estradiol ↓↓↓FSH ↑ FSH ↑↑ FSH ↑↑↑Estradiol N o ↓ FSH/LH >1
Estrona ↑
Ciclos cortos Ciclos ovulatorios y anovulatoriosProiomenorrea Hipermenorrea Amenorrea
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Manifestaciones clínicas1
Síntomas vasomotores: +frecuente.
Los sofocos y las sudoraciones nocturnas pueden provocar alteraciones del sueño y en consecuencia cuadros de fatiga, irritabilidad, disminución de la concentración y falta de memoria
Síntomas vaginales: A medida que avanza la postmenopausia, la atrofia vaginal es más
importante y los síntomas de sequedad vaginal y dispareunia son más manifiestos
Sintomas urinarios: IU, ITU. No demostrado Mamas: Relación inversa con mastodinia Sexualidad: asociación entre determinados aspectos de la
sexualidad (disminución del interés sexual, la frecuencia del coito y la lubricación vaginal) y la menopausia, pero los factores que influyen en esta pérdida del interés son complejos y múltiples
1.- SEGO, Cochrane iberoamericana 2004
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Estado de ánimo: No relacionado. Los factores sociales, familiares, laborales y las alteraciones previas del estado de ánimo se han mostrado más determinantes
Síntomas cognitivos: no se ha encontrado una asociación directa con la menopausia. Los estudios poblacionales han mostrado resultados inconsistentes y los longitudinales no han encontrado asociación entre la menopausia y la disminución de la capacidad cognitiva (dificultad de concentración y pérdida de memoria)
Síntomas osteoarticulares: Los estudios de cohortes no han mostrado una asociación entre la menopausia y las manifestaciones músculo-esqueléticas (algias articulares).
Manifestaciones clínicas1
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Resumen Los síntomas vasomotores y vaginales muestran una
asociación causal con la disminución de estrógenos en la menopausia. A
Las alteraciones del sueño, cefaleas y vómitos han mostrado una asociación con la presencia de síntomas vasomotores intensos. B
La asociación entre incontinencia urinaria y la disminución de estrógenos en la menopausia es controvertida. C
La asociación entre infecciones urinarias recurrentes y la disminución de estrógenos en la menopausia es controvertida. C
Las alteraciones del estado de ánimo y cognitivas, los cambios en la esfera sexual y los dolores articulares, no han mostrado una relación causal con la menopausia. B
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TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA:THS disminuyen el riesgo de fracturas, pero aumentan
el riesgo de accidente cerebrovascular, eventos tromboembólicos, enfermedad de la vesícula biliar e incontinencia urinara.
Estrógeno más progestageno también aumenta el riesgo de cáncer de mama y probablemente la demencia. Mientras que el estrógeno solo, parace que puede disminuir el riesgo de cáncer de mama.
TRATAMIENTO1
Menopausal Hormone Therapy for the Primary Prevention of Chronic Conditions: A Systematic Review to Update the U.S. Preventive Services Task Force Recommendations. Heidi D. Nelson, MD, MPH; Miranda Walker, MA; Bernadette Zakher, MBBS; and Jennifer Mitchell, BA. Ann Intern Med. 29 May 2012
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THS
El tratamiento hormonal durante la menopausia sólo está justificado en mujeres con síntomas
vasomotores y urogenitales que, por su intensidad o frecuencia, puedan repercutir en la calidad de vida de
la mujer.
Su uso se aconseja durante un
período inferior a 5 años, si es superior a 5 años el balance riesgo-beneficio es desfavorable
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TRATAMIENTO1
Síntomas vasomotores: +frecuente.
THS: Valorar riesgo-beneficio. En Mujeres con utero siempre con Progestágeno. Mínima dosis-menor tiempo posible.
Si contraindicación: Paroxetina, venlafaxina, escitalopram, fitoestrógenos (recoméndación débil, poca evidencia)
Síntomas vaginales: THS, recomendaciones similar a previo. Geles e hidratación.
Sintomas urinarios, Mamas, Sexualidad, ánimo, cognitivo, osteoarticulares:
Medidas educacionales y no farmacológicas.
1.- SEGO, Cochrane iberoamericana 2004
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Fragilidad ósea.Concepto y causas
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Fragilidad ósea FRACTURAS
Cantidad de masa ósea.
Microarquitectura del tejido óseo.
Reparación de microlesiones del hueso.
Grado de mineralización.Grado de recambio óseo
CALIDAD OSEA
Caídas
+ = Resistencia Osea
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Causas de fragilidad ósea
● Osteoporosis posmenopáusica.● Osteoporosis secundarias.● Osteomalacia.● Osteomalacia inducida por tumores.● Osteogénesis imperfecta.● Displasia diafisaria progresiva (enfermedad
de Camurati-Engelmann).● Osteopetrosis.● Pycnodisostosis.● Hipofosfatasia.● Acidosis tubular renal y síndrome de Fanconi.● Enfermedad de Gaucher.● Enfermedad de Marfan.● Enfermedad de Paget.● Fluorosis.
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Factores de riesgo de la fracturapor fragilidad
● Permiten identificar a los pacientes susceptibles de enfermedad.
● Clasificar a los pacientes según su perfil de riesgo.
● Actuar sobre los pacientes que realmente necesitan tratamiento.
● Optimizar los recursos existentes.
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Técnicas de captación activa
• Búsqueda de pacientes con riesgo aumentado de FRACTURAS:
↓ MASA OSEA FRACTURAS PREVIAS
RIESGO DE CAIDAS
EDAD
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• Búsqueda de pacientes con riesgo aumentado de FRACTURAS:
EDAD
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• Búsqueda de pacientes con riesgo aumentado de FRACTURAS:
↓ MASA OSEA
Mayores● Historia personal de fx en
edad adulta.● Historia familiar de fx.● Bajo peso (< 57,606 kg).● Tabaquismo.● Uso de corticoides durante
más de 3 meses.
Menores● Menopausia precoz (< 45)● Baja ingesta de calcio.● Actividad física escasa.● Alcohol (> 2 unidades por
día).● Enf. osteopenizantes
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FRACTURAS PREVIAS
• Búsqueda de pacientes con riesgo aumentado de FRACTURAS:
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Extrínsecos
• Mala iluminación. • Barreras
arquitectónicas. • Alfombras sueltas. • Escaleras. • Sillas bajas. • Baño mal adaptado. • Suelo deslizante. • Cama de altura
inadecuada. • Mascotas.
Intrínsecos
• Edad avanzada. • Caídas previas. • Trastornos visuales o auditivos. • Déficit cognitivo. • Alteraciones de la marcha, equilibrio,
postura. • Déficit de vitamina D. • Toma de fármacos: hipnóticos,
antihipertensores. • Otros: síncope, vértigo, hipotensión
ortostática, diabetes.
• Búsqueda de pacientes con riesgo aumentado de FRACTURAS:
RIESGO DE CAIDAS
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¿Cuando está recomendado iniciar tratamiento?
- Pacientes con Osteoporosis secundaria
- Pacientes con fracturas previas.
- Pacientes sin fracturas con asociación de varios FR:
• DMO T-Score < -2,5• Antecedente Familiar fracturas• IMC<20• EDAD >65 a• Riesgo de CAIDAS
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¿Ha tenido el paciente una fractura previa por fragilidad?
SÍ NO
Iniciar tratamiento Valorar riesgo mediante escalas
ORAI OSTFRACTURE RISK INDEX
SCORE FRAX
Valorar enfermedades osteopenizantes
Valorar procesos o fármacos osteopenizantes
Valorar riesgo de caídas
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FRAX®
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Prevención de fracturas por fragilidad:
medidas no farmacológicas, nutrición y estilo de vida,
vitamina D y prevención de caídas
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Medidas no farmacológicas (I)
● Aplicables en la prevención primaria (desarrollo del pico de masa ósea en edades tempranas).
● Prevención secundaria (evitar una pérdida acelerada o un traumatismo).
● Prevención terciaria (cuando ya se ha producido una fractura por fragilidad).
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Medidas no farmacológicas (II)
● Hábitos dietéticos sanos.● Eliminación de hábitos tóxicos.● Actividad física.● Aporte adecuado de vitamina D.● Prevención de caídas.● Uso de protectores de cadera.
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Medidas no farmacológicas (III)
Hábitos dietéticos sanos● Alimentación equilibrada rica en todos los
nutrientes básicos, los oligoelementos y las vitaminas.
● Dieta rica en calcio y vitamina D(1.000 mg/800 UI al día).
● Evitar un exceso de proteínas(> 1,5 g por kg/día), sodio y fosfatos.
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Medidas no farmacológicas (IV)
Eliminación de hábitos tóxicos
● Tabaco: acelera la pérdida de masa ósea, efecto directo sobre células óseas, altera la absorción de calcio, descenso estrógenos.
● Alcohol: efecto tóxico directo sobre osteoblastos, aumenta riesgo de caídas.
● Cafeína en exceso: más de cuatro tazas al día producen hipercalciuria.
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Medidas no farmacológicas (V)
Actividad física
● No existe un tipo de ejercicio específico óptimo.
● individualizado y adaptado a cada sujeto según su capacidad física.
● Intensidad moderada, que suponga esfuerzo contra gravedad o resistencia.
● Importante evitar la inactividad física.
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Medidas no farmacológicas (VI)
Prevención de caídas
● Es tan importante evitar las caídas como mantener la masa ósea; el 35% de los mayores de 75 años presentan caídas.
● Aplicar programas multifactoriales centrados en una evaluación sistemática de los factores de riesgo.
● Intervención individualizada.
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Medidas no farmacológicas (VII)
Uso de protectores de cadera
● Útil en regiones como el trocánter mayor.● Sujetos institucionalizados, con
alteraciones físicas, neurológicas o de la estabilidad.
● Incómodos y poco aceptados por los pacientes.
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Tratamiento farmacológico (I)
● La capacidad de los fármacos para reducir el riesgo de fractura se encuentra establecida fundamentalmente en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis.
● La evidencia de la eficacia antifracturaria de las intervenciones farmacológicas disponibles en pacientes con osteopenia y sin fracturas prevalentes es, por el momento, limitada.
● Los pacientes de edad avanzada se benefician tanto del tratamiento farmacológico como aquellos más jóvenes.
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Tratamiento farmacológico (II)
● Todas las intervenciones farmacológicas disponibles para prevenir fracturas por fragilidad pueden presentar efectos adversos.
● Plan de actuación terapéutica individualizado.
● La adherencia y persistencia de los tratamientos farmacológicos es variable y tiene una influencia relevante en los resultados finales.
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Tratamiento farmacológico (III)
Eficacia antifractura de los fármacos antiosteoporóticos en la menopausia
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Perfiles de pacientesAgentes de primera línea (con eficacia demostrada en reducción de fracturas vertebrales, cadera y no vertebrales, algunos de ellos con un único estudio de referencia):
● Alendronato, risedronato, zoledronato.
● Denosumab (alternativa en mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fracturas).
Pacientes de muy alto riesgo o fracaso a antirresortivos (más de 2 fracturas vertebrales):
● Teriparatida.
Agentes de segunda línea (sin eficacia demostrada en reducción de fracturas en todas las localizaciones o haberlo hecho en análisis post hoc de subpoblaciones específicas):
● Ibandronato, ranelato de estroncio, raloxifeno y bazedoxifeno.
* Para seleccionar la intervención más adecuada, debe ser establecida una estrategia que incluya análisis de coste-efectividad.
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Optimización del abordaje terapéutico.Itinerario en la práctica clínica
● Revisar aspectos en relación con la correcta toma del fármaco y el cumplimiento de la misma.
● Cumplimiento en osteoporosis bajo, solamente entre un 40 y un 50% lo continúa al año.
● Si no existe un buen cumplimiento, la eficaciadel fármaco se reduce considerablemente.
● La buena adherencia al fármaco mejora los costes finales de la osteoporosis.
● Utilizar cuestionarios como Morinsky-Green, Haynes-Sackett, ADEOS.
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Criterios diagnósticos de respuesta inadecuada
● Presencia de nuevas fracturas (2 o +).● Reducción no significativa de los MRO● Presencia de nueva fractura + descenso
significativo de la masa ósea (≥ 5% a nivel de columna o ≥ 4% a nivel del cuello del fémur).
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Causas de respuesta inadecuada al tratamiento
Falta de adherencia al tratamiento. Relevancia de las medidas no
farmacológicas Niveles inadecuados de Vitamina D. Aporte insuficiente de Calcio.
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Tiempo de tratamiento (I)
● ALN o RS: 5 años, según riesgo del paciente y máximo 10 años, con posibilidad de alargar asumiendo riesgo de efectos secundarios.
● ZLN: 3 años o máximo 6 en algunos pacientes.
● Denosumab: experiencia hasta 7 años publicada, se espera llegar a 10 años.
● Ranelato de estroncio: experiencia a 10 años, cuidado con edad y riesgo vascular.
● SERMS: experiencia hasta 8 años.
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Tiempo de tratamiento (II)
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Conclusiones
● La fragilidad ósea integra diversas propiedades del hueso y constituye el principal riesgo de fractura.
● Es importante considerar los factores de riesgo y evaluar mediante escalas el riesgo de padecer una fractura.
● Establecer perfiles de pacientes según su riesgo. ● Considerar siempre medidas no farmacológicas.● Adecuar los tratamientos al perfil de los pacientes.● Optimizar los tratamientos asegurando su
cumplimiento.● Adecuar el tiempo de tratamiento al perfil de riesgo.
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Muchas Gracias