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Douleur et fin de vie
F. Yahiatene; D. Benmoussa; B. Griène
Centre De Traitement De La Douleur
CPMC - Alger
1 0 è m e C o n g r è s D e L u t t e C o n t r e L a D o u l e u r
8 & 9 O c t o b r e 2 0 1 5 - A l g e r
Introduction
Douleur en fin de vie = plusieurs particularités Épidémiologique, physiopathologique, pharmacologique, éthique
Prévalence considérable et étiologies multiples
Évaluation particulière, PEC bousculant nos habitudes Cela impose des connaissances multiples associant rigueur scientifique et humanitaire
En fin de vie, la douleur symptôme pénible et souffrance sont souvent liés, nécessitant une PEC conjuguant, prévention et TRT, approche médicamenteuse et non médicamenteuse et soins d’accompagnements
Evaluation de la douleur
Rechercher la douleur : interrogatoire, examen clinique,
diagnostic précis
Évaluer l’intensité de la douleur
Identifier les mécanismes physiopathologiques
Adapter la thérapeutique
Réévaluer le patient douloureux
Interrogatoire
Evaluation de la conscience est difficile, celle de la douleur complexe
Présence de handicaps sensoriels, de troubles du langage et/ou d'un déficit cognitif gênant l’expression de sa douleur
Interrogatoire du patient et de son entourage reste l’élément déterminant dans l’évaluation de la plainte douloureuse
Préciser la localisation, le type, la durée, l’intensité et les facteurs déclenchant ou soulageant cette douleur
Apprécier le retentissement psychologique, spirituel et socio- familial
Examen clinique
Important en fin de vie : préciser certains paramètres Fréquence cardiaque et respiratoire
Sudation
Tonus musculaire
Modifications du comportement, meilleurs indices de la douleur : posture, cris, expression du visage
Comment l’évaluer?
Autoévaluation Intensité
Hétéro évaluation Comportementale
Sujet âgé Communicant
Sujet âgé Non
communicant
Évaluation de la douleur
Communication possible Capacités visuelles et cognitives permettent l’utilisation des échelles d’auto-évaluation EVS utiliser des mots familiers permettant au patient de choisir le mot qui correspond le mieux a l’intensité de sa douleur EN EVA
Noter sa douleur
Outils d’Auto-évaluation
Échelle visuelle analogique Échelle verbale simple
Échelle numérique
Hétéro-évaluation
Communication verbale devient difficile et les troubles cognitifs altèrent le jugement ou la compréhension,
l’auto-évaluation devient impossible
Échelles d’observations comportementales : outil de choix pour évaluer la douleur
Analyser les modifications comportementales des patients douloureux sur 3 retentissements
Somatique Psychologique Psychosocial
Hétéro-évaluation
Échelle Doloplus 2 Outil d’hétéro-évaluation validé Contribue à la prise en considération trop souvent négligée ou inexistante de la douleur chez le patient non communicant
Algoplus Outil d’hétéro-évaluation pour la douleur aigue chez le sujet âgé non communicant Autres échelles d’hétéro-évaluation ECPA : échelle comportementale d’évaluation de la douleur induite par les soins chez le sujet âgé non communicant
Outils d’hétéro-évaluation
Algoplus Douleur aigue
Doloplus 2 Douleur chronique
Oui = 1 et non = 0 Total > 2 : antalgique
Score globale sur 30 Score est ≥ 5 =douleur
ECPA Douleur provoquée
Score globale 32 0 = pas de douleur 32 = douleur totale
Prise en charge thérapeutique
Phase terminale Phase palliative
Traitement en phase palliative
Objectif prioritaire : améliorer la qualité de vie Phase nous interpelle sur l’utilité
Poursuivre ou non les investigations de la maladie Introduire ou non de nouveaux traitements
Dilemme : acharnement thérapeutique et limitation des soins TRT curatifs ne peuvent plus prolonger la vie et visent alors le confort du malade.
PEC de la douleur est importante, nécessite une approche globale tenant compte du retentissement psychologique, social et spirituel
Obéit aux mêmes stratégies que chez l’adulte jeune
Prise en charge thérapeutique de la douleur dépend de son
mécanisme
Douleur nociceptive repose sur les 3 paliers de l’OMS
Douleur neuropathique est soulagée par les antidépresseurs et anticonvulsivants
Douleur psychique nécessite une prise en charge spécialisée incluant une psychothérapie, voire thérapeutique médicamenteuse
Traitement de la douleur en phase palliative
Principes du traitement
Privilégier la voie orale : moins invasive
Administration des médicaments à intervalle régulier et horaire fixe Traiter l’insomnie, l’anxiété, l’angoisse
Associer des co antalgiques si nécessaire
Approche multidisciplinaire est indispensable
Objectif : soulagement des symptômes Pas d’indication d’examens complémentaires , de traitement de support
Plusieurs étapes d’évolution psychologique mènent à la mort Refus, dénégation d’un Pc grave, destruction de son
existence Colère, la révolte à renoncer à la vie et aux projets Agressivité envers la famille ou les soignants Culpabilité et marchandage à renoncer et à accepter la fin Tristesse, dépression à l’approche de la mort et de la
séparation Acceptation, résignation: accepter en même temps la mort
et la vie
Traitement de la phase terminale
Accompagnement : nécessité visant le confort du malade Nursing et mobilisation quotidiens
TRT des symptômes fréquents en fin de vie Encombrement bronchique: kiné, aspiration Dyspnée: O2 rassure le patient et ↓ l’effort respiratoire Morphine à petite dose effet bénéfique Corticoïdes soulagent les bronchospasmes Anxiolytiques apaisent l’angoisse de l’hypoxie Traiter les effets secondaires de l’immobilisation et des médicaments (morphine) Nausées, vomissements : Métoclopramide, Dompéridol Constipation: laxatifs : Duphalac
Traitement en phase terminale
Alimentation et hydratation orale doivent être privilégiées pour maintenir le plaisir et la convivialité des repas
Voie orale impossible: voie intraveineuse est la plus rapide
et la voie s/c est facile à MEP
Maintenir la qualité du sommeil
Rester à l’écoute
Si confusion s’aider d’autres moyens
Toucher ou simple présence
Traitement en phase terminale
Prise en charge des soignants
La fin de vie confronte le soignant à une souffrance qu’il
n’est pas toujours en mesure d’apaiser
La culpabilité ressentie par une équipe soignante non
formée, peut entrainer un épuisement professionnel devant
la difficulté d’apaiser une douleur rebelle aux antalgiques;
dans une structure qui ne s’apprête pas à ce genre de
patients
L’aide aux équipes soignantes doit être associée à la PEC du
patient en phase terminale et un soutien psychologique est
nécessaire par une personne qualifiée (psychologue)
Conclusion
La douleur de fin de vie est une des préoccupation à laquelle doit faire face le personnel soignant Par sa forte prévalence et ses causes multiples elle s’intègre le plus souvent dans un contexte de souffrance physique, psychique, spirituelle et familiale Traiter et accompagner le malade en fin de vie est une priorité Le médecin a le devoir de soulager le patient douloureux Cependant, malgré ses qualités professionnelles et humaines, le médecin reste limitée dans sa démarche en raison: - Absence de culture dans la gestion d’une telle situation - Manque de formation appropriée - Manque de structures adaptées
Recommandations
Formation d’un personnel soignant
Création de structures avec équipements en matériel et en soins adéquats Formation continue en soins de fin de vie
Elaborer un protocole de PEC de la douleur
Etablir des stratégies de soins pour assurer un travail d’équipe multidisciplinaire Mettre en place les moyens et méthodes de travail pour ce type de patients