1 Consultation de la douleur. Dépression et douleur. Intérêt d'une approche multidisciplinaire Dr...

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Consultation de la douleur. Dépression et douleur. Intérêt

d'une approche multidisciplinaire

Dr Edmond GUILLIBERT

Anthropologie / Douleur 2008

La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable,

associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel,

ou décrite en terme

d’un tel dommage.

IASP


La douleur :

« Rudesse d’un ébranlement ressenti

par le corps comme une agression ».

Ciceron


sensation

émotion

cognitionComportement

douloureux


Douleur « normale »

– courte durée– cause unique– utile– signal d’alarme– auto-réparation

Douleur maladie

– persistante– facteurs multiples– inutile– fausse alarme– auto-entretien


DOULEURS ESSENTIELLES

Douleurs rebelles : résistent au traitement usuel

Douleurs réfractaires : résistent à un traitement non usuel

« La souffrance, c ’est ce qui peut rester quand la douleur

est soulagée »


CONSEQUENCES DOULEURS CHRONIQUES

IrritabilitéIrritabilité AutodépréciationAutodépréciation culpabilitéculpabilité InhibitionInhibition IsolementIsolement Repliement sur soiRepliement sur soi« La dépression est une conséquence « La dépression est une conséquence

presque obligatoire de la douleur presque obligatoire de la douleur chronique »chronique »


CARACTERISTIQUES PSYCHOLOGIQUES DU PATIENT DOULOUREUX CHRONIQUE

D ’après P. Janne et coll.Ann Méd Psy 1998

Refus de l’étiquette « dépression » Insatisfaction durable

- « Désespérance » (helplessness)

- Irritabilité

- Inhibition- Inhibition

- Culpabilité

Encryptage de la douleur dans « les bénéfices secondaires »


CONSEQUENCES PSYCHOLOGIQUES POSITIVES DES DOULEURS CHRONIQUES

Autodéculpabilisation Culpabilisation de l ’autre Communication Quête affective « Bénéfices secondaires »

– familiaux– professionnels– sociaux


I / Les troubles somatoformes et la I / Les troubles somatoformes et la somatisation douloureusesomatisation douloureuse

« Comme si, avec la douleur, le corps se muait en psyché et la psyché en corps »

J.B PONTALIS

D’après A.F Allaz

SOMATISATION DE LA DOULEUR


II / La somatisation

Processus Expression d’une souffrance intra-

psychique ou psychosociale dans un langage de plaintes corporelles, adressée aux professionnels de santé

Difficile la place de la dépression masquée.

Symptômes somatiques plutôt qu ’exprimer une humeur triste.


III /

Amplification des sensations physiques

Présentation préférentielle de symptôme somatiques plutôt qu’émotionnels , est influencée par les facteurs culturels et sociaux.

• Notion de construction sociale des maladies

• Le système de protection sociale


IV /

Sur le plan psychodynamique

«bénéfices primaires» : soulager ou éviter un conflit omniprésent

«bénéfices secondaires» : besoins affectifs non exprimés comme dépendance ou agressivité

«douleur anti-souffrance»


V /

Pensée opératoire – alexithymie Somatisation et dépression


Douleurs inexpliquées médicalement

- mode de somatisation le plus fréquent en occident

Point d’appel presque toujours existant

Intrication omniprésente

VI /


Représentations anthropologiques

Savoir scientifiqueSavoir scientifique

Savoir profaneSavoir profane

Négociation entre 2 systèmes de Négociation entre 2 systèmes de

penséepensée

Représentations des savoirs : enjeu Représentations des savoirs : enjeu

important entre le patient, ses proches important entre le patient, ses proches

et le système de soinset le système de soins


Modèle biomédicalModèle biomédical

Univers communUnivers commun

Images visuelles est une « réalité » de Images visuelles est une « réalité » de

l’intérieur du corpsl’intérieur du corps

Normes objectives de la « normalité »Normes objectives de la « normalité »

« Corps machine »« Corps machine »


• Expériences universellesExpériences universelles

• Expériences strictement personnellesExpériences strictement personnelles

• Composante émotionnelleComposante émotionnelle IndividuelleIndividuelle GroupeGroupe

• La douleur est aussi une construction La douleur est aussi une construction

socialesociale

• Le « comportement maladie »Le « comportement maladie »

• Sensation de faim Sensation de faim Type de nourriture Type de nourriture

• Désir sexuel Désir sexuel type de partenaire type de partenaire


Perception de la douleur

- AgeAge

- SexeSexe

- « Origine culturelle » de l’expérimentateur« Origine culturelle » de l’expérimentateur

- Apprentissage socialApprentissage social


• Comparaison socialeComparaison sociale

• Modelage culturelModelage culturel

• L’expression émotionnelleL’expression émotionnelle

Acceptée – encouragéeAcceptée – encouragée

Interdite - découragéeInterdite - découragée

• Attention sur la douleurAttention sur la douleur

• Danger d’association par groupe culturelDanger d’association par groupe culturel

Différents styles d’expressionDifférents styles d’expression

Perceptions variablesPerceptions variables


Réponse à la douleur

Importance des croyancesImportance des croyances

La peur de la douleurLa peur de la douleur

Les croyances de santéLes croyances de santé


Facteurs sociaux

Le type de profession +++Le type de profession +++

L’origine des patientsL’origine des patients

Le manque d’autonomie professionnelleLe manque d’autonomie professionnelle

L’état du marché du travailL’état du marché du travail

Stratégies préventivesStratégies préventives


Troubles somatoformes ICD 10

Somatisation Trouble somatoforme indifférencié Trouble hypocondriaque Dysfonctionnement neurovégétatif somatoforme

- cœur et système cardio-vasculaire- œsophage et estomac- système intestinal- système respiratoire- système uro-génital- autre système ou organe

Syndrome douloureux somatoforme persistant Autres troubles somatoformes Trouble somatoforme, sans précision


SYNDROME DOULOUREUX SOMATOFORME PERSISTANT

Douleur intense et persistanteSentiment de détresseContexte de conflits émotionnelsProblèmes psychosociaux

Inclure : céphalées psychogènes dorsalgie psychogène douleur somatoforme psychalgie

Diagnostic différentiel : la présentation histrionique d’une douleur de nature organique constitue le problème de diagnostic différentiel le plus fréquemment rencontré.


Troubles somatoformes

Trouble somatisation

Trouble somatoforme indifférencié Trouble de conversion Troubles douloureux Hypocondrie Trouble : peur d’une dysmorphie corporelle Trouble somatoforme non-spécifié

DSM IV


CRITERES DIAGNOSTIQUES DU TROUBLE DOULOUREUX

A) Une douleur dans une ou plusieurs localisations anatomiques est au centre du tableau clinique, et cette douleur est d’une intensité suffisante pour justifier un examen clinique. B) La douleur est à l’origine d’une souffrance cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants.C) On estime que des facteurs psychologiques jouent un rôle important dans le déclenchement, l’intensité, l’aggravation ou la persistance de la douleur. D) Le symptôme ou le déficit n’est pas produit intentionnellement ou feint (comme dans le trouble factice ou la simulation).E) La douleur n’est pas mieux expliquée par un trouble de l’humeur, un trouble anxieux ou un trouble psychotique et ne répond pas aux critères de dyspareunie.


Spécifier le type :Trouble douloureux associé à des facteurs psychologiques

On estime que des facteurs psychologiques jouent un rôle majeur dans le déclenchement, l’intensité, l’aggravation ou la persistance de la douleur. (S’il existe une affection médicale générale concomitante, elle ne doit pas jouer un rôle majeur dans le déclenchement, l’intensité, l’aggravation, ou la persistance de la douleur). On ne fait pas le diagnostic de ce type de trouble douloureux si les critères d’un trouble somatisation sont également réunis.


Spécifier si :Trouble douloureux associé à la fois à des facteurs psychologiques et à une affection médicale générale

On estime que des facteurs psychologiques et une affection médicale générale jouent un rôle majeur dans le déclenchement, l’intensité, l’aggravation, ou la persistance de la douleur. Coder l’affection médicale associée ou la localisation anatomique de la douleur sur l’axe III (voir ci-dessous).


Une affection médicale générale joue un rôle majeur dans le déclenchement, l’intensité, l’aggravation et la persistance de la douleur. (s’il existe des facteurs psychologiques concomitants, on estime qu’ils ne jouent pas un rôle majeur dans le déclenchement, l’intensité, l’aggravation ou la persistance de la douleur).

TROUBLE DOULOUREUX ASSOCIE A UNE AFFECTION MEDICALE GENERALE


Le code diagnostique de la douleur dépend de l’affection médicale générale associée si elle a été identifiée, ou de la localisation anatomique de la douleur si l’on pas clairement établi le diagnostic de l’affection médicale générale sous-jacente par exemple : région lombaire, sciatique, région pelvienne, céphalée, face, poitrine, articulation, os, abdomen, seins, reins, oreille, yeux, gorge, dents et urinaires.

TROUBLE DOULOUREUX (suite)


Le corps neurosomatique– Fonctionnel, le plus simple

Le corps psychosomatique– Le corps de l ’émotion– Le corps innomable

Le corps hystérique– Le corps du désir– Le corps dont on parle

La santé :Passage facile dans ces trois corps


DOULEURS CHRONIQUESD’après G. OSTERMAN

Il n’existe pas de « douleur sine materia »

« Les plaintes fonctionnelles ou essentielles ont une fonction »

« Je pense avec les pieds » clivage soma-psy « Déliaison dangereuse »

« Les empêcheurs de somatiser en rond »

« Se plaindre d’une souffrance ne veut pas dire qu’on veut s’en débarrasser »


* Modification de l’équilibre des « forces »

* Bouleversement - du «projet familial», «ses mythes»

- de l’organisation des rôles

- des revenus

- insertion sociale

* Implication de la présentation de la plainte par la présence ou l’absence du conjoint

INFLUENCES DE L’ENVIRONNEMENT FAMILIAL


* «Immobilisation du symptôme» à analyser dans le cycle de vie

* Nouveaux rôles aux proches qui prennent des rôles - de soignant

- de porte parole - de moraliste - de justicier

* Rôle des croyances des proches :- forces externes- atteinte organique univoque


ESSAI DE DIAGNOSTIC POSITIF DES DOULEURS ESSENTIELLES

Multiplicité

Authenticité

Déni

Interpersonnel «MADISON»

Singularité

Only you

Non changementGuggenhein 1995


COMMENT FAIRE FACE

Adopter une «position basse» : down position

Coller au «symptôme»

Analyser les «stratégies autothérapiques»

Analyser les bénéfices relationnels


APPROCHES PSYCHOTHERAPEUTIQUES

1 - Thérapie cognitivo-comportementale

2 - Psychothérapie d’inspiration analytique– avec ou sans relaxation

3 - Approches corporelles– relaxation type Schultz– relaxation d’inspiration analytique

4 - Thérapie de couple



5 - Hypnose

L’induction : focalisation d’attentionL’induction : focalisation d’attention

La dissociation : La dissociation :

Faire abstraction de l’environnementFaire abstraction de l’environnement

Se centre sur la voie du thérapeuteSe centre sur la voie du thérapeute

La perceptude : veille paradoxaleLa perceptude : veille paradoxale



5 – Hypnose (suite)

Jeux mentauxJeux mentaux

Exercices d’imaginationExercices d’imagination

« Variateur d’intensité »« Variateur d’intensité »

Déplacement de la douleurDéplacement de la douleur

Adaptation aux dires du patientAdaptation aux dires du patient


COGNITIONS

Chez les algiques chroniques,

la présence de la douleur signifie

présence d’une maladie ou d’une

lésion progressive

par conséquent la douleur va

s’aggraverAnthropologie / Douleur 2008

La science moderne

peut tout expliquer.

Si on ne trouve pas la vraie cause :

«j’ai une maladie grave ou sévère»


Agenda douleur (1)

Réveil à 6h00 sans douleurRéveil à 6h00 sans douleur Déjeuner à 6h15 Déjeuner à 6h15 1ére douleur 6h38 avec selles1ére douleur 6h38 avec selles 2ème douleur 6h44 avec selles2ème douleur 6h44 avec selles 3ème douleur 7h03 sans selles3ème douleur 7h03 sans selles


Agenda douleur (2)

4ème douleur 7h05 avec une selle4ème douleur 7h05 avec une selle Douleur sourde à partir de 7h16Douleur sourde à partir de 7h16 Douleur plus accentuée vers 7h30Douleur plus accentuée vers 7h30 5ème douleur 7h55 douleur avec 5ème douleur 7h55 douleur avec

selles selles 8h52 douleur disparue8h52 douleur disparue 09h43 douleur uriner+selle09h43 douleur uriner+selle


PSYCHOTROPES

ANTIDÉPRESSEURS

- AMITRIPTYLINE : AMM douleurs chroniques, (Laroxyl-ElavIl) - CLOMIPRAMINE :(Anafranil)- IRSS pas d’études probantes mais les plus fréquentes ont

été faites avec : FLUOXÉTINE (Prozac) PAROXÉTINE (Deroxat)

- IMAO fibromyalgie

TRANQUILLISANTS- CLONAZEPAM (Rivotril)

- HYDROXYZINE (Atarax)


PSYCHOTROPES (suite)

THYMOREGULATEURS

- LITHIUM : céphalées, migraines

- CARBAMAZEPINE (Tégrétol) Névralgies du trijumeau Douleurs neuropathiques

ANTIPSYCHOTIQUES

- SULPIRIDE (Dogmatil)


CONSULTATIONS CONJOINTESAlgologue - Psychiatre ou Psychologue soit d’emblée : le patient est prévenu par courrier par téléphone soit secondairement : prévenu à la consultation

précédente

Consultation unique ou répétée Indications : 1ere consultation ou 2ème intention– Patients ayant « peur » des « psy » ou ayant en des expériences

négatives antérieures– Complexité du patient– Difficulté contre-transférentielle

Conclusion : – Exercice passionnant – Chronophage – Nécessité d ’une reconnaissance mutuelle préalable des

intervenants, uniquement basée sur le volontariat.


Demande du patient, Non concordance entre plaintes douloureuses et

les pathologies organiques concernées,

Symptômes fonctionnels non repérables en l’état actuel des connaissances médicales,

Suspicion de syndrome de Munchäusen, Menace suicidaire,Personnalité complexe ou pathologique,Difficultés relationnelles,Non compliance aux propositions de soins,Antécédents psychiatriques,Adaptation complexe de traitement psychotrope.

CONCLUSION


HYPOTHESE DE TRAVAILHYPOTHESE DE TRAVAIL

La souffrance consiste dans la La souffrance consiste dans la diminution de la puissance d’agirdiminution de la puissance d’agir

« Seuls les agissants peuvent être « Seuls les agissants peuvent être aussi des souffrants... »aussi des souffrants... »

P. RicoeurP. Ricoeur


DOULEUR ET SOUFFRANCEDOULEUR ET SOUFFRANCEDouleurDouleur : « Schmerz » : « Schmerz »Affects ressentis comme localisés dans Affects ressentis comme localisés dans des organes particuliers du corps ou dans des organes particuliers du corps ou dans le corps tout entier.le corps tout entier.

SouffranceSouffrance : « Seelen Schmerz » : « Seelen Schmerz »

Affects ouverts sur la réflexivitéAffects ouverts sur la réflexivité le langagele langage le rapport à autrui,le rapport à autrui, le rapport à soi,le rapport à soi, le rapport au sens,le rapport au sens, le questionnementle questionnement


AGIR - PATIRAGIR - PATIRLa paroleLa parole - L’impuissance- L’impuissance à dire à dire

L ’actionL ’action - L’impuissance- L’impuissance à faire à faire

NarrationNarration - L’impuissance- L’impuissance à à raconterraconter

Imputation moraleImputation morale - L’impuissance- L’impuissance à à

s’estimer s’estimer soi-mêmesoi-même


IMPUISSANCE A DIREIMPUISSANCE A DIRE

Faille entre le vouloir dire et Faille entre le vouloir dire et l’impuissance à direl’impuissance à dire

Cheminement de la plainteCheminement de la plainte

« la douleur reste bien souvent « la douleur reste bien souvent enfermée dans le silence des enfermée dans le silence des organes »organes »


IMPUISSANCE A FAIREIMPUISSANCE A FAIRE

Faille entre le vouloir dire et Faille entre le vouloir dire et l’impuissance à direl’impuissance à dire

Cheminement de la plainteCheminement de la plainte

« la douleur reste bien souvent « la douleur reste bien souvent enfermée dans le silence des enfermée dans le silence des organes »organes »


IMPUISSANCE A RACONTERIMPUISSANCE A RACONTERUne vie c’est l’histoire de cette vie.Une vie c’est l’histoire de cette vie.

La souffrance : rupture du fil narratif.La souffrance : rupture du fil narratif.

L’instant est arraché à la dialectique du L’instant est arraché à la dialectique du temps présent.temps présent.

L’histoire de chacun est enchevêtrée dans L’histoire de chacun est enchevêtrée dans l’histoire des autres.l’histoire des autres.

Le tissu internarratif est déchiré dans la Le tissu internarratif est déchiré dans la souffrance.souffrance.

Confusion émotionnelle : « l’inénarrable »Confusion émotionnelle : « l’inénarrable »



Pour ne pas se perdre « dans Pour ne pas se perdre « dans la litanie interminable des mauxla litanie interminable des mauxet dans le mauvais infiniet dans le mauvais infinide la déplorationde la déploration

Interrogation Interrogation

SoiSoi véhémente véhémente

AgirAgirPâtirPâtir

StupeurStupeurmuettemuette AutruiAutrui

F. ALLAZF. ALLAZ« Décodage « Décodage subjectivant »subjectivant »

IMPUISSANCE A S’ESTIMER IMPUISSANCE A S’ESTIMER SOI-MEMESOI-MEME

« L ’aptitude à la souffrance fait partie « L ’aptitude à la souffrance fait partie intégrante de cette dignité »intégrante de cette dignité »

(J.J. Kress)(J.J. Kress)

La souffrance La souffrance « interroge »« interroge »

La souffrance La souffrance « appelle »« appelle »


PSYCHOLOGIE DU DOULOUREUXPSYCHOLOGIE DU DOULOUREUX


Douleur chroniqueDouleur chronique. .

Comportement maladieComportement maladie

Expressions non verbalesExpressions non verbales. .

Postures, grimacesPostures, grimaces

Expressions verbalesExpressions verbales. .

Soupirs, gémissements, motsSoupirs, gémissements, mots

Comportements auto-entretenus Comportements auto-entretenus parfoisparfois

EN PSYCHOLOGIE SOCIALEEN PSYCHOLOGIE SOCIALE


Rôle de la maladie. Rôle de la maladie.

Comportement maladie. Comportement maladie.

Avec effets secondaires sociauxAvec effets secondaires sociaux

Consultations Consultations MédicalesMédicalesParamédicales Paramédicales

Retrait temporaire des obligations : Retrait temporaire des obligations : PersonnellesPersonnellesProfessionnellesProfessionnellesSociales Sociales

POUR CERTAINS PATIENTSPOUR CERTAINS PATIENTS


Comportements Comportements

« exagérés » ou« exagérés » ou « Inappropriés »« Inappropriés »

vis à vis de la maladie.vis à vis de la maladie.

Eviter la distinction normale-Eviter la distinction normale-anormale anormale mais références à une mais références à une dimension et non dimension et non une catégorie. une catégorie.

Les médecins véhiculent Les médecins véhiculent

Le paradagimes officiel de la Le paradagimes officiel de la représentation du corps ».représentation du corps ».

LES COMPORTEMENTS DOULOUREUXLES COMPORTEMENTS DOULOUREUX


Mode de communication Mode de communication

DétresseDétresse Perte de contrôlePerte de contrôle DéfenseDéfense

Perte d’un équilibre psychique et Perte d’un équilibre psychique et émotionnel sous le stress de la émotionnel sous le stress de la maladiemaladie

Ressources personnelles dépassées Ressources personnelles dépassées et et non pas tentative de manipulation.non pas tentative de manipulation.

Demande insistante de Demande insistante de reconnaissance et de légitimationreconnaissance et de légitimation

ANTECEDENTS DE MALTRAITANCEANTECEDENTS DE MALTRAITANCE


Négligence parentale Négligence parentale

Abus sexuels (douleurs pelviennes)Abus sexuels (douleurs pelviennes)

Vulnérabilité personnelle avec Vulnérabilité personnelle avec sentiments diffus de culpabilitésentiments diffus de culpabilité

Mauvaise constitution des enveloppes Mauvaise constitution des enveloppes narcissiques (noyau identitaire).narcissiques (noyau identitaire).

Modèle biologique et psychologiqueModèle biologique et psychologique

ASPECT PSYCHODYNAMIQUESASPECT PSYCHODYNAMIQUES


Vulnérabilité à la dépression Vulnérabilité à la dépression

Pas d ’expression de la colèrePas d ’expression de la colère

Perte dans l ’enfancePerte dans l ’enfance

Biographie des douleurs Biographie des douleurs « Algobiographie »« Algobiographie »

Douleurs dans la familleDouleurs dans la famille

ASPECTS COMPORTEMENTAUXASPECTS COMPORTEMENTAUX


Conditionnement opérantConditionnement opérant

Conditionnement apprisConditionnement appris

Conditionnement répondantConditionnement répondant

Douleur généralisée à des situationsDouleur généralisée à des situationsSans potentiel algogène intrinsèqueSans potentiel algogène intrinsèque

Familles douloureuses « Modelling » Familles douloureuses « Modelling »

HYPOTHESES NON EXCLUSIVESHYPOTHESES NON EXCLUSIVES


Dépression conséquence Dépression conséquence De la douleur ou De la douleur ou De ses répercussionsDe ses répercussions

Dépression Dépression Précède l ’apparition de la douleurPrécède l ’apparition de la douleur Douleur et souffranceDouleur et souffrance La douleur empêche l ’expression de la La douleur empêche l ’expression de la

dépressiondépression

Dépression et douleurDépression et douleurMécanismes pathogéniques communsMécanismes pathogéniques communsEfficacité antalgique de certains Efficacité antalgique de certains

antidépresseurs.antidépresseurs.


PROCESSUS PROCESSUS PSYCHOTHERAPIQUEPSYCHOTHERAPIQUE

Rencontre difficileRencontre difficile


- Accrochage à une étiologie - Accrochage à une étiologie somatiquesomatique

- Nomadisme médical- Nomadisme médical

- Primat du perceptif sur les - Primat du perceptif sur les représentationsreprésentations

- Crainte de ne pas être - Crainte de ne pas être « légitime » dans sa souffrance« légitime » dans sa souffrance

Créer un lienCréer un lien


- Reprendre l’histoire de la douleur- Reprendre l’histoire de la douleur

- Écrasement des représentations- Écrasement des représentations

- Chercher les convictions du patient- Chercher les convictions du patient

- Fonctions du symptôme- Fonctions du symptôme

Le cadreLe cadre


- - Écoute activeÉcoute active

- Relances associatives- Relances associatives

- Réassurance sans effraction- Réassurance sans effraction

- Reconstitution d’éléments de - Reconstitution d’éléments de

l’histoirel’histoire

- Intervention dans le champ - Intervention dans le champ

socialsocial

Qu’offrirQu’offrir


- - Possibilité de se rencontrerPossibilité de se rencontrer

- Se dégager de ses investissements - Se dégager de ses investissements douloureuxdouloureux

- Accepter la colère, la déception -- Accepter la colère, la déception -

- Les malentendus- Les malentendus

- Travail d ’élaboration d ’un deuil - Travail d ’élaboration d ’un deuil

- Identification des conflits- Identification des conflits

Tenir bonTenir bon


- Demande paradoxaleDemande paradoxale

- Débordement du perceptif, de Débordement du perceptif, de

la répétition devant l’urgencela répétition devant l’urgence

- Devant les mises en cause des Devant les mises en cause des

thérapeutes précédents.thérapeutes précédents.


Douleur affectivo-émotionnellecomportementale

Douleur cognitive

Douleur Douleur sensorio-sensorio-discriminatidiscriminativeve

Corps Que l’on a

Être dansÊtre dansSon corpsSon corps

Corps Corps que l’on estque l’on est

« MENTAL »

Désirs Désirs conscieconscie

ntsnts

(ce qui ment)

Désirs Désirs inconscieinconscie

ntsnts

REELREEL

(ce qui est)

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