Cause médicale 80%

Cause chirurgicale 20%

Indication opératoire urgente8 fois sur 10

DouleursDouleursDouleursDouleursDouleursDouleurs

Localisation Mode d’installation

Irradiation

Signes d’Accompagnement

Facteurs d’aggravation

Facteurs desoulagement

Caractère

Evolution

1. Recherche par étiologie1. Recherche par étiologie

Liste exhaustive impossible…

10 diagnostics correspondent à 90% des douleurs:

* Douleur abdominale non spécifique 34%

* Appendicite 28%

* Vésicule 10%

* Occlusion du grêle 4%

* Affections gynécologiques 4%

* Pancréatites aiguës 3%

* Coliques néphrétiques 3%

* Ulcère perforé 2.5%

* Pathologies néoplasiques 1.5%

* Diverticulose 1%

2. Recherche par localisation2. Recherche par localisation

• Vésicule biliaire

• Appendicite sous hépatique

• Colique néphrétique

• Pneumopathie

• Appendicite

• Iléite

•Tumeur caecale

• GEU, torsion ovaire

• Sigmoïdite

• Colite ischémique

• GEU, torsion ovaire

• Ulcère gastrique

• Pancréatite

• Vésicule biliaire

• Infarctus mésentérique

• Rupture anévrysme

• Appendicite, colites

3. Recherche par syndromes3. Recherche par syndromes

Syndrome occlusifSyndrome occlusif

Syndrome septiqueSyndrome septique

Occlusion grêleOcclusion colique

Appendicite, diverticulite

Syndrome hémorragiqueSyndrome hémorragique

GEU

Douleur abdominale nécessitant Douleur abdominale nécessitant une prise en charge urgente une prise en charge urgente

1. Mauvaise tolérance clinique1. Mauvaise tolérance clinique

Signes de chocSignes de choc: hypotension, tachycardie, : hypotension, tachycardie, OligurieOligurie

Choc septiqueChoc septique:: fièvre, frissons, marbruresfièvre, frissons, marbrures

Choc hypovolémiqueChoc hypovolémique (anémie aiguë): paleur,sueur, soif(anémie aiguë): paleur,sueur, soif

- Péritonite- Péritonite

- In- Infarctus du mésentèrefarctus du mésentère

- Pancréatite aiguë grave- Pancréatite aiguë grave

- Colite aiguë grave- Colite aiguë grave

- GEU- GEU

- Anévrysme de l’aorte abdominale /Anévrysme de l’aorte abdominale /Dissection aortiqueDissection aortique

- TraumatismeTraumatisme- urgence différée :urgence différée :

Douleur abdominale nécessitant Douleur abdominale nécessitant une prise en charge urgente une prise en charge urgente

2. Bonne tolérance mais prise en charge très rapide2. Bonne tolérance mais prise en charge très rapide

3 - Occlusion par strangulation (détaillé)3 - Occlusion par strangulation (détaillé)

- - Grossesse extra utérineGrossesse extra utérine

1 - Anévrysme de l’aorte abdominale fissuré (ébauché)1 - Anévrysme de l’aorte abdominale fissuré (ébauché)

- Infarctus du myocarde- Infarctus du myocarde

2 - Péritonite (détaillé)2 - Péritonite (détaillé)

• femme jeune• b HCG• Echo

• ECG• enzymes cardiaques

CHAQUE MINUTE COMPTE !!!

Bilan clinique indispensableBilan clinique indispensable

• Constantes (FC,TA, Temp…)Constantes (FC,TA, Temp…)

• Recherche d’une défense / contractureRecherche d’une défense / contracture

• Examen des orifices herniairesExamen des orifices herniaires

• Recherche d’une cicatrice abdominaleRecherche d’une cicatrice abdominale

• Recherche d’une masse battante,Recherche d’une masse battante,

douloureuse, pouls fémorauxdouloureuse, pouls fémoraux

• Toucher rectal et vaginalToucher rectal et vaginal

• Définir la douleur (localisation,type…)Définir la douleur (localisation,type…)

• Prise AINS, aspirinePrise AINS, aspirine

• TraumatismeTraumatisme

• DDRDDR

Examen cliniqueExamen clinique

InterrogatoireInterrogatoire

Biologie sanguineBiologie sanguine

HématologieIonogrammeFonction rénaleLipase +/- bilan foieB HCGEnzymes cardiaques

ECGECGBUBU

Radiographie du ThoraxRadiographie du Thorax(peu d’intérêt)(peu d’intérêt)

ASP (peu d’intérêt)ASP (peu d’intérêt)10% anomalies significatives10% anomalies significatives - PN Péritoine ?- PN Péritoine ? - NH Aériques ?- NH Aériques ?

Echographie :Echographie : - Anévrysme Aorte Abdo- Anévrysme Aorte Abdo - Hépato biliaire (peu urgent)- Hépato biliaire (peu urgent)

Tomodensitométrie Tomodensitométrie

EXAMEN DE REFERENCEEXAMEN DE REFERENCE

Coelioscopie exploratrice Coelioscopie exploratrice

Examens radiologiquesExamens radiologiques

1 - Anévrysme de l’aorte abdominale1 - Anévrysme de l’aorte abdominale

Recherche d’un terrain à risqueRecherche d’un terrain à risque

Recherche d’une masse battante, douloureuseRecherche d’une masse battante, douloureuse

Souffle à l’auscultationSouffle à l’auscultation

Echographie de débrouillage, TDM ++Echographie de débrouillage, TDM ++

Transfert en unité spécialiséeTransfert en unité spécialisée

Douleur intense, Douleur intense, permanente, rapidementpermanente, rapidement

généraliséegénéralisée

VomissementsVomissements

Arrêt du transitArrêt du transit

T° élevéeT° élevée

Signes de Signes de chocchoc

Pas de respirationPas de respirationabdominaleabdominale

ContractureContracture

DéfenseDéfense

Ventre de boisVentre de bois

TR douloureuxTR douloureux

2 - Péritonite aiguë généralisée2 - Péritonite aiguë généralisée

1- Ulcère gastro-duodénal perforé…1- Ulcère gastro-duodénal perforé…

2- Péritonites d’origine colique…2- Péritonites d’origine colique…

Diverticulite +++Cancer perforéPerforation diastatiqueColite inflammatoire…..

3- Péritonites appendiculaires…3- Péritonites appendiculaires…

Perforation du grêlePerforation du grêle

Péritonites biliairesPéritonites biliaires

Péritonites gynécologiquesPéritonites gynécologiques

Péritonites traumatiquesPéritonites traumatiques

Homme jeune,Prise AINS, aspirine, Jeûn

Mesures générales…Mesures générales…

Perfuser Perfuser et corriger et corriger l’hypovolémie et les troubles ioniquesl’hypovolémie et les troubles ioniques

Aspiration digestiveAspiration digestive

AntibiothérapieAntibiothérapie large spectre: large spectre:

• AUGMENTIN AUGMENTIN • ou Céphalosporines 3 G + FLAGYLou Céphalosporines 3 G + FLAGYL• ou TAZOCILLINEou TAZOCILLINE

CHIRURGIECHIRURGIE

Traiter l’affection causale Traiter l’affection causale et éviter toute anastomose digestiveet éviter toute anastomose digestive

Toilette péritonéaleToilette péritonéale

Drainage abdominalDrainage abdominal

AntalgiquesAntalgiques::-DafalganDafalgan- morphinemorphine

Mesures particulières..Mesures particulières..

Perforation ulcère duodénalPerforation ulcère duodénal::

Suture de l’ ulcèreSuture de l’ ulcère

Abord coelioscopiqueAbord coelioscopique

Traitement médical: IPP, HPTraitement médical: IPP, HP

Toilette péritonéaleToilette péritonéale

Mesures particulières..Mesures particulières..

Perforation diverticule sigmoïde:Perforation diverticule sigmoïde:

• Abord laparotomieAbord laparotomie

• Sigmoïdectomie et colostomie Sigmoïdectomie et colostomie

selon Hartmannselon Hartmann

• Toilette péritonéaleToilette péritonéale

• Drainage abdominalDrainage abdominal

• Abord coelioscopiqueAbord coelioscopique

•Sigmoïdectomie par Sigmoïdectomie par

coelioscopie à distancecoelioscopie à distance

Auparavant: Maintenant:

Toilette péritonéaleToilette péritonéaleDrain au contactDrain au contact

Mesures particulières..Mesures particulières..

Péritonite appendiculaire:Péritonite appendiculaire:

Abord coelioscopiqueAbord coelioscopique

AppendicectomieAppendicectomie

Toilette péritonéaleToilette péritonéale

3 - Occlusion par strangulation3 - Occlusion par strangulation

Etranglement herniaireEtranglement herniaire

Palpation des orifices herniaires (ombilic, inguinal, crural…)Palpation des orifices herniaires (ombilic, inguinal, crural…)

Tuméfaction douloureuse, irréductible, non impulsiveTuméfaction douloureuse, irréductible, non impulsive

Attention :Attention : nodule inguinal indolore chez la femme agée= hernie crurale étrangléenodule inguinal indolore chez la femme agée= hernie crurale étranglée

Pas d’examen complémentairePas d’examen complémentaire

Chirurgie en urgenceChirurgie en urgence

Occlusion par strangulationOcclusion par strangulationOcclusion par strangulationOcclusion par strangulation

Occlusion sur brideOcclusion sur bride

Epidémiologie: toute laparotomie, coelioscopie ou Epidémiologie: toute laparotomie, coelioscopie ou bride spontanéebride spontanée

Description: corde fibreuse intra péritonéale comprimant Description: corde fibreuse intra péritonéale comprimant 1- le grêle 1- le grêle

2- Le grêle et le mésentère: strangulation2- Le grêle et le mésentère: strangulation

Occlusion par strangulationOcclusion par strangulation

Occlusion sur brideOcclusion sur bride

Signes d’occlusion: arrêt du transit , vomissements, météorismeSignes d’occlusion: arrêt du transit , vomissements, météorisme

DouleurDouleur : meilleur signe de gravité, témoignant de la souffrance intestinale : meilleur signe de gravité, témoignant de la souffrance intestinale

Recherche: de cicatrice, orifices herniaires, TRRecherche: de cicatrice, orifices herniaires, TR

ASP : dilatation du grêleASP : dilatation du grêle

Niveaux hydro aériquesNiveaux hydro aériques

Absence d’air dans le colonAbsence d’air dans le colon

Mais ATTENTION !!!!

Occlusion par strangulationOcclusion par strangulation

Occlusion sur brideOcclusion sur bride

Laparotomie:Laparotomie: Nécrose de 1,8 mètres de grêleNécrose de 1,8 mètres de grêle

ASP normal :ASP normal :

Occlusion par strangulationOcclusion par strangulation

Occlusion sur brideOcclusion sur bride

SCANNER: spécificité > ASPSCANNER: spécificité > ASP

Elimine une autre causeElimine une autre cause

Niveau de l’occlusionNiveau de l’occlusion

Signes de souffrance: Signes de souffrance:

- absence de réhaussement- absence de réhaussement

- épaisseur paroi >3 mm- épaisseur paroi >3 mm

- épanchement liquidien- épanchement liquidien

Occlusion par strangulationOcclusion par strangulation

Occlusion sur brideOcclusion sur bride

STRATEGIE THERAPEUTIQUESTRATEGIE THERAPEUTIQUE

+ dans 10% = chirurgie en urgence+ dans 10% = chirurgie en urgence

Signes de gravitéSignes de gravité: : douleur, défense, scannerdouleur, défense, scanner

- sonde naso-gastriquesonde naso-gastrique- réhydratationréhydratation- antalgiquesantalgiques

- dans 90 %= TT médical- dans 90 %= TT médical

Absence d’amélioration Absence d’amélioration en 5 – 6 jours = chirurgieen 5 – 6 jours = chirurgie

Occlusion par obstructionOcclusion par obstruction

CliniqueClinique: : • DouleurDouleur• Arrêt des matières et des gazArrêt des matières et des gaz• VomissementsVomissements• Météorisme abdominalMétéorisme abdominal

Lavement barytéLavement baryté: : • arrêt brutal du produit de contrastearrêt brutal du produit de contraste

Cancer colique en occlusion Cancer colique en occlusion

Cancer colique en occlusion Cancer colique en occlusion

Occlusion par obstructionOcclusion par obstruction

Auparavant: Maintenant:

Tumeur

Colostomie d’ amont

Cathétérisation et dilatation de la tumeur

coloscopie

Occlusion par obstructionOcclusion par obstruction

Cancer colique en occlusion Cancer colique en occlusion

L’ endoprothèse colique lève l’ occlusion

Colectomie gauche par coelioscopie dans un 2° temps

SIGMOIDITE DIVERTICULAIRESIGMOIDITE DIVERTICULAIRE

Tableau d’appendicite à gauche:Tableau d’appendicite à gauche:

• Douleur et défense en fosse iliaque gaucheDouleur et défense en fosse iliaque gauche

• FièvreFièvre

• HyperleucocytoseHyperleucocytose

Examen de référence:Examen de référence:

SCANNER ABDO PELVIENSCANNER ABDO PELVIEN

TRAITEMENT: TRAITEMENT:

AntalgiquesAntalgiques

Antibiotiques 2 à 3 semainesAntibiotiques 2 à 3 semaines

Colectomie gauche par coelioscopie si > 2 pousséesColectomie gauche par coelioscopie si > 2 poussées

SIGMOIDITE DIVERTICULAIRESIGMOIDITE DIVERTICULAIRE

SIGMOIDITE ABCEDEESIGMOIDITE ABCEDEE

• Douleur et défense en fosse iliaque gaucheDouleur et défense en fosse iliaque gauche

• Fièvre +++Fièvre +++

• Hyperleucocytose +++Hyperleucocytose +++

TRAITEMENT: TRAITEMENT:

AntalgiquesAntalgiques

Antibiotiques 2 à 3 semainesAntibiotiques 2 à 3 semaines

DRAINAGE RADIOLOGIQUEDRAINAGE RADIOLOGIQUE

Colectomie gauche par coelioscopie systématique après 3 moisColectomie gauche par coelioscopie systématique après 3 mois

PATHOLOGIE BILIAIREPATHOLOGIE BILIAIRE

Calculs vésiculairesCalculs vésiculaires : Colique hépatiqueColique hépatique

Traitement: • antalgiques • cholecystectomie par laparoscopie à distance

• calcul bloqué dans le canal cystique, de façon aigüe et transitoire• Douleur épigastrique ou HCDt, irradiation épaule droite, dos• Qques mn à < 6h

PATHOLOGIE BILIAIREPATHOLOGIE BILIAIRE

Calcul bloqué dans le canal cystique:-Inflammation / Infection de la paroi vésiculaire

• douleur permanente et défense de l’hypocondre droit • fièvre• hyperleucocytose

Cholecystite aigüeCholecystite aigüe :

Traitement:

• antalgiques et antibiotiques• Inutile de « refroidir » avec les AB

• cholecystectomie :

1- par laparoscopie

2- dans les 24 – 48 h

PATHOLOGIE BILIAIREPATHOLOGIE BILIAIRE

Clinique:- douleur

- fièvre (+/- frissons: angiocholite)

- Ictère

Limites de l ’échographie:- dilatation des VBIH

- dilatation de la VBP (sens 70%)

- calcul de la VBP ( sens 30%)

Calcul Voie biliaire Principale (+/- angiocholite):Calcul Voie biliaire Principale (+/- angiocholite):

Biologie:- cholestase ( bilirubine, PA)- discrète cytolyse

PATHOLOGIE BILIAIREPATHOLOGIE BILIAIRE

ECHOENDOSCOPIE BILI - IRM

PATHOLOGIE BILIAIREPATHOLOGIE BILIAIRESTRATEGIES THERAPEUTIQUES

Dc: echo endo ou Bili IRM

CPRE

Puischolecystectomie

Ablation des calculs VBP et cholecystectomie par coelioscopie

Chir ouverte:AnastomoseCholedoco-duodénale

> >

PATHOLOGIE BILIAIREPATHOLOGIE BILIAIRE

SPHINCTEROTOMIE ENDOSCOPIQUE

ouverture de la papilleExtraction des calculs cholédociens à la sonde de Dormia

PATHOLOGIE BILIAIREPATHOLOGIE BILIAIRE

Diagnostic:• Douleur épigastrique• Lipasémie > 3N• Scanner à 48 h• Étiologique : echographie• ou échoendoscopie

PANCREATITE AIGUE:PANCREATITE AIGUE:

Traitement spécifique: • TT des symptômes ( DL, vom.)

Traitement étiologique: • Alcool Sevrage

• Calculs Cholecystectomie

• La plupart des douleurs abdominales sont médicales ou non spécifiques

• Bien reconnaître une cause chirurgicale et surtout une urgence à opérer sans délai

• Diagnostic d’appendicite le plus fréquent, mais le plus difficile

CONCLUSIONCONCLUSION