Dolor toracico

CardiologíaO.T

ABORDAJE DEL PACIENTE CON

DOLOR TORÁCICO

El Dolor Torácico Agudo es una de las causas mas frecuentes por la que los pacientes acuden al servicio de urgencias.

No todas las causas corresponden a patologías graves.Tras una correcta evaluación diagnostica se puede

demostrar que tan solo el 15-25% de los pacientes que presentan dolor torácico agudo presentan un SINDROME CORONARIO AGUDO.

Menos del 40% corresponden a causas cardiacas, pulmonares y gastrointestinales.

La etiología mas común de Dolor Torácico Agudo es la musculo esquelética que explica el 36% de los casos.

Un 2% de los pacientes que presentan un SINDROME CORONARIO AGUDO son dados de alta con un diagnostico erróneo.

1- De origen Cardiovascular: CORONARIO: - Infarto Agudo de Miocardio.

- Angina de Pecho. NO CORONARIO:

- Pericarditis.- Disección Aortica.- Valvulopatias.

2- De origen Respiratorio: Trombo Embolismo de Pulmón. Neumonía. Pleuritis. Neumotórax. Tumoral.

3- De origen Mediastinal: Aneurisma. Mediastinitis.

CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO AGUDO

4- De origen Parietal: Neuritis intercostal. Dolor Costocondral o Condroesternal. Dolor Muscular. Herpes Zoster.

5- De origen Psíquico: Crisis de Ansiedad. Trastorno de Panico.

6- De origen Digestivo: Esofagitis Trastornos motores Esofágicos. Ruptura Esofágica. Hernia de Hiatos. Gastritis. Ulcera Péptica. Tumores Esofágicos y/o Gástricos. Colecistopatías. Pancreatopatias.

1- De origen Cardiovascular: CORONARIO: - Infarto Agudo de Miocardio.

- Angina de Pecho. NO CORONARIO:

- Pericarditis.- Disección Aortica.- Valvulopatias.

2- De origen Respiratorio: Trombo Embolismo de Pulmón. Neumonía. Pleuritis. Neumotórax. Tumoral.

3- De origen Mediastinal: Aneurisma. Mediastinitis.

CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO AGUDO

4- De origen Parietal: Neuritis intercostal. Dolor Costocondral o Condroesternal. Dolor Muscular. Herpes Zoster.

5- De origen Psíquico: Crisis de Ansiedad. Trastorno de Panico.

6- De origen Digestivo: Esofagitis Trastornos motores Esofágicos. Ruptura Esofágica. Hernia de Hiatos. Gastritis. Ulcera Péptica. Tumores Esofágicos y/o Gástricos. Colecistopatías. Pancreatopatias.

La dificultad radica en diferenciar a los pacientes con SINDROME

CORONARIO AGUDO o con otras ENFERMEDADES POTENCIALMENTE

MORTALES de aquellas que presentan Dolor Torácico no

Cardiovascular y No Mortal en Potencia.

Historia Clínica. Electrocardiograma. Rx Tórax. Analítica Sanguínea con Enzimas Cardiacas.

Las Causas de Dolor Torácico Agudo Potencialmente Mortales que deben sospecharse son:

Síndrome Coronario Agudo.Disección Aortica.Neumotórax Hipertensivo.Trombo embolismo de Pulmón.Ulcera Penetrante.Ruptura Esofágica.Pericarditis.

DOLOR TORÁCICO AGUDO

Síndrome Coronario Agudo:

Con Supra desnivel del ST: IAM

Sin Supra desnivel del ST: Biomarcadores positivos: IAM TIPO ST

IAM TIPO T

IAM INDETERMINADO.

Biomarcadores negativos: API RC. API PROGRESIVA.

API POST IAM.

SINDROME CORONARIO AGUDO

Fisiopatología: Se produce cuando el suministro de oxigeno al miocardio

es insuficiente respecto a la demanda.

Generalmente aparece en el contexto de ateroesclerosis coronaria, pero también puede deberse a componentes dinámicos de resistencia vascular coronaria.

Se puede producir un espasmo vascular de las arterias coronarias normales, o en pacientes con enfermedad coronaria, el cuadro se desarrolla en proximidad de placas de ateroma y en arterias coronarias de menor calibre.

SINDROME CORONARIO AGUDO (ISQUEMIA MIOCÁRDICA)

Clinica: ANGINA: Dolor Opresivo, Retroesternal, irradiado a brazo

izquierdo, cuello, mandíbula o zona interescapular. Puede o no acompañarse de síntomas neurovegetativos (Nauseas, vómitos, sudoración Fría). Tiene una duración de 2 a 10 min, la desencadenan actividades siempre con la misma intensidad y sede con Nitroglicerina sub lingual o el reposo.

ANGINA DE PECHO INESTABLE: Dolor de características similares a la Angina, pero mas intensa, con patrón in crescendo, con una duración menor de 20 minutos y escasa tolerancia al ejercicio.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO: Dolor de características similares a la Angina, pero mas intensa, comienzo brusco, con una duración mayor a 30 minutos y acompañándose de disnea y síntomas neurovegetativos (Nauseas, Vómitos, Sudoración Fría). Sensación de Muerte.


Las descripciones ATIPICAS del Dolor Torácico disminuyen las posibilidades de que los síntomas se deban a isquemia o Lesión Miocárdica.

La AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY (ACC) y la AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA) reconocen las siguientes descripciones de Dolor Torácico como No características de Isquemia Miocárdicas:

- Dolor Pleurítico (Dolor agudo o punzante provocado por los movimientos respiratorios o la tos).- Localización principal o única del dolor en el centro o en la región abdominal inferior.- Dolor que puede localizarse con la punta de un dedo, especialmente sobre la punta Ventricular Izquierda.- Dolor provocado con el movimiento o la palpación de la pared torácica o los brazos. - Dolor constante que persiste durante muchas horas.- Episodios de Dolor muy breves que duran unos pocos segundos.- Dolor que irradia a miembros inferiores.

DOLOR ATIPICO

Electrocardiograma: Se debe realizar un ECG dentro de los 10 minutos siguientes a la

aparición del paciente con molestia torácica activa y tan rápido como sea posible en los pacientes con antecedentes de molestias torácicas compatibles con SCA.

Alteraciones nuevas persistentes o transitorias del segmento ST, que se desarrollan durante un episodio sintomático en reposo y desaparecen cuando los síntomas mejoran, son altamente sugestivos de isquemia aguda y enfermedad coronaria grave.

Entre los indicadores de enfermedad coronaria se encuentran Ondas Q significativas, cambios en el segmento ST y las inversiones en la Onda T.

Un ECG normal no excluye un SCA; El riesgo de IAM es de aproximadamente el 4% en los pacientes con enfermedad coronaria y del 2% en los pacientes sin tales antecedentes.

Un ECG normal tiene un valor predictivo negativo del 80-90%, independientemente la clínica del paciente al momento de realizar el mismo.



Laboratorio:- Se deben pedir los Biomarcadores de lesión miocárdica en

todos aquellos pacientes que refieren molestias torácicas compatibles con un SCA.

- El Biomarcador de Primera elección es la Troponina Cardiaca (TnTc o TnIc); La CPK-MB es menos sensible.

- Las Troponinas mediante la obtención de pruebas seriadas durante las 12 hs posteriores a la presentación ofrecen una sensibilidad diagnostica del 95% y una especificidad del 90%. Cuando solo se toma una muestra al ingreso la sensibilidad es de tan solo el 70-73%.

- Los estudios sobre el rendimiento diagnostico de estos Biomarcadores, informan que cuando sus valores son anormales, el paciente tiene elevada probabilidad de tener un SCA. Pero para hablar de necrosis cardiaca debe haber un ascenso y un descenso típico.

- La Troponina dejara de ser semicuantitativa a ser cuantitativa para todos.


- Las Troponinas Pueden elevarse por múltiples causas.

CPK- MB: - Biomarcador de primera elección hasta aparición de las

Troponinas.- Su principal limitación para el diagnostico de IAM es la falta

relativa de especificidad ya que la podemos encontrar en el Musculo esquelético, la lengua, el diafragma, el intestino delgado, el útero y la próstata.

- La utilización del índice relativo de CPK-MB( Proporción de CPK-MB respecto a la CPK total) resuelve parcialmente dicha limitación.

- Una Ventaja de la CPK-MB es su vida media corta, lo que permite estimar cuando se produjo el IAM (IAM viejo) o diagnosticar un Re infarto.

Otros marcadores: - MIOGLOBINA y PROTEINA TRANSPORTADORA DE ACIDOS GRASOS.

Si bien se elevan a los 30 min - 1 hs de la lesión miocárdica, no son especificas del miocardio.

- DIMERO D. Útil para descartar TEP.


CPK- MB: - Biomarcador de primera elección hasta aparición de las Troponinas.- Su principal l imitación para el diagnostico de IAM es la falta

relativa de especificidad ya que la podemos encontrar en el Musculo esquelético, la lengua, el diafragma, el intestino delgado, el útero y la próstata.

- La uti l ización del índice relativo de CPK-MB( Proporción de CPK-MB respecto a la CPK total) resuelve parcialmente dicha l imitación.

- Una Ventaja de la CPK-MB es su vida media corta, lo que permite estimar cuando se produjo el IAM (IAM viejo) o diagnosticar un Re infarto.

Otros marcadores: - MIOGLOBINA y PROTEINA TRANSPORTADORA DE ACIDOS GRASOS. Si

bien se elevan a los 30 min - 1 hs de la lesión miocárdica, no son especificas del miocardio.

- DIMERO D. Úti l para descartar TEP.


La pericarditis es un síndrome clínico debido a una inflamación del pericardio que se caracteriza por Dolor Torácico, Roce Pericárdico y alteraciones Electrocardiográficas evolutivas.

Etiología: Infecciosa ( Viral, Bacteriana), Autoinmunes (Lupus, Artritis Reumatoide), Secundarias a otras alteraciones Metabólicas (Uremia, Cetoacidosis Diabética) o afecciones (Infarto Agudo de Miocardio, Neuropatía).

La superficie visceral del Pericardio es insensible al dolor, al igual que la mayor parte del pericardio parietal.

Las causas no infecciosas de Pericarditis tienden a producir poco o nada de dolor a diferencia de las infecciosas que por afectación de la Pleura adyacente si lo presentan.

PERICARDITIS

Clínica:1. DOLOR TORACICO:- Es la principal manifestación de la enfermedad y es de t ipo Pleurít ico.- Generalmente se localiza en la región Retro esternal y Precordial

izquierda, con irradiación a cuello y trapecio izquierdo. Ocasionalmente puede localizarse en epigastrio (Simulando abdomen agudo)o ser de tipo Opresivo e irradiarse a brazo izquierdo (Simulando un IAM).

- Suele aumentar con la posición supina, con la tos, con la inspiración profunda y con la deglución y Mejorar con la posición semisentado.

2. ROCE PERICARDICO:- Es el hal lazgo Patognomónico en la exploración f ísica.- Esta compuesto por tres componentes que se relacionan con los

movimientos cardiacos durante la Sístole Auricular, Sístole Ventricular y el l lenado ventricular rápido.

- Es característico del Rose Pericárdico su evanescencia y los cambios en sus característ icas auscultarías entre una exploración y otra.

3. ELECTROCARDIOGRAMA: 4 estadios evolutivos.- Estadio I: Elevación difusa del ST tipo cóncavo (excepto AVR y V1). Las ondas T son positivas en los complejos que hay elevación del ST. Puede haber depresión del segmento PR (Afectación del Miocardio Auricular).- Estadio I I : Ocurre días después. Consiste en el regreso del ST a la l ínea de Base, acompañado de un aplanamiento de la onda T. Esto ocurre antes de que la Onda T se vuelva Negativa.- Estadio I I I : Inversión de la Onda T.- Estadio IV: Reversión de la Onda T a su patrón normal, que puede

ocurrir semanas o meses mas tarde.

Criterios Diagnósticos: Se puede realizar cuando hay al menos 2 de los 3 criterios (Dolor torácico, Cambios evolutivos al ECG y Rose Pericárdico), aunque la presencia de un Rose Pericárdico permite, por si solo, establecer el diagnostico.Tratamiento:- Reposo en cama.- Administración de salicilatos (500 mg c/ 6hs) durante un

mínimo de 2 semanas y se mantiene hasta que seda el dolor y la Fiebre. Si no responde se puede agregar Paracetamol o Ibuprofeno (400 mg c/ 6 hs ).

- Tratar de evitar los corticoides.- Pericarditis Incesante: Colchisina 1 mg cada 12 hs.

PERICARDITIS

La disección aórtica se produce por el desgarro de la íntima y la media de la aorta con formación de una falsa luz dentro de la media.

Se considera Aguda cuando se la diagnostica dentro de los 14 días de su inicio y a partir de allí se la denomina Crónica.

Etiología: Las causas de la disección aórtica son multifactoriales.

La ubicación del desgarro inicial es fundamental para el tratamiento y el pronóstico.

Clasificación: La disección puede ser de la aorta ascendente (disección Stanford tipo A) o distal al origen de la arteria subclavia izquierda (disección Stanford tipo B).

DISECCIÓN AORTICA

DISECCIÓN AORTICA

Clínica:- Dolor torácico punzante o desgarrante de comienzo brusco,

incesante, en la parte anterior del tórax y que se irradia a espalda y a miembros inferiores ( Siguiendo el recorrido Aórtico). Aunque el 10% de ellos pueden no sufrir dolor.

- La clínica acompañante varia según donde se encuentra la disección. Podemos encontrar discrepancia entre el pulso y la PA, déficit neurológico, un soplo de regurgitación aórtica nuevo y el shock.

Estudios Diagnósticos:- Las técnicas diagnosticas comprenden la TC con contraste, la

RM, la Ecografía Transtoracica y Transesofagica (ETE) y la Aortografia.

- Si la probabilidad de disección es muy alta, se deberá realizar una segunda prueba diagnostica si el primer estudio es negativo o no concluyente.

DISECCIÓN AORTICA

DISECCIÓN AORTICA RX TÓRAX

DISECCIÓN AORTICA TAC CON CONTRASTE

Tratamiento:

- Los objetivos del tratamiento medico son estabilizar al paciente, controlar el dolor, bajar la presión arterial y reducir la frecuencia cardiaca.

Es consecuencia de la fragmentación y migración de un trombo hasta las arterias Pulmonares. En el 90 % de los casos el mismo proviene del sistema venoso de los miembros inferiores.

Factores de riesgo para la enfermedad Tromboembolia Venosa:

TEP

Clínica:- Los Signos y Síntomas del TEP son inespecíficos.- Síntomas: Disnea (Generalmente súbita, es el síntoma

mas frecuente, 88%), Dolor Torácico tipo Pleurítico o Atípico (52%), Tos (20%) y Ansiedad.

- Signos: Taquipnea (76%), Taquicardia (26%), Febrícula, Soplo de insuficiencia Tricúspidea, Hemoptisis (11%), Edema, Eritema y Dolor en la pierna (Signo de Homans).

Probabilidad de TEP:- Escala de WELLS.- Escala de GINEBRA.

TEP

Diagnostico:Laboratorio: - Dimero D: valor predictivo negativo del 99,6 % ( Dimero

D normal excluye diagnostico de TEP).- Gasometría Arterial: Hipoxemia e Hipocapnia.Electrocardiograma:- Taquicardia Sinusal.- Bloqueo completo o incompleto de Rama Derecha.- Desviación del eje a la derecha.- Inversión de las ondas T en III y AVF o de V1 a V4.- Ondas S en D1, Onda Q e inversión de las ondas T en

DIII (S1Q3T3).- Fibrilación Auricular o Aleteo Auricular.

TEP

Métodos de Imagen:- Rx tórax: Son infrecuentes las alteraciones importantes en

la RX de Tórax. Hipoperfucion Focal ( Signo de Westermark) indica una oclusión central embolica masiva. Densidad periférica en forma de cuña por encima del diafragma ( Joroba de Hampton), indica infarto Pulmonar.

- TAC Tórax con Contraste: Técnica de elección para sospecha de TEP.

- Gammagrafía Pulmonar: Técnica de elección para diagnostico definitivo de TEP.

- Angiografía Pulmonar: Gold Estándar para el diagnostico de TEP.

- Ecografia Venosa de MMII.- Ecocardiograma Doppler.

TEP

Tratamiento:- El tratamiento Primario consiste en disolucion

del coagulo mediante Trombolisis o mediante Embolectomía.

- La Heparina representa el GOLD STANDARD para el tratamiento inicial.

- La Anticoagulación o el filtro de la vena cava constituyen una prevención segundaria de un nuevo episodio.

TEP

Neumotórax es la presencia de aire en la cavidad pleural con el consiguiente colapso pulmonar.Clinica: Al examen físico se encuentra disminución

del murmullo vesicular y timpanismo en el hemitórax afectado.

- Se produce el Colapso total de pulmón.- Afectación de lado contrario. - Desviación de vía aérea. - Compresión sobre grandes vasos (Hipotensión e

Ingurgitación Yugular).Diagnostico: Clinico. Tratamiento: Es el drenaje inmediato, el cual puede

lograrse inicialmente por la inserción de una aguja gruesa a la cavidad pleural a través del 2º espacio intercostal anterior; Una vez se confirme el diagnóstico, debe realizarse el drenaje con un tubo y pleurodesis para prevenir su recurrencia.

NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

Una Ulcera es una lesión de la piel o membrana mucosa, con forma de crater.

Una úlcera péptica es aquella que afecta la mucosa que recubre el estómago o el duodeno.

Principal causa de Hemorragia Digestiva Alta. Pacientes Fumadores, consumidores de AINES, Café y Stress.

Clínica: Dolor Epigástrico, urente, nocturno, Alivia con las comidas, periódico.

Diagnostico : Endoscopia Digestiva Alta.Tratamiento: Erradicación H. pylori, Suspender AINE y

Tabaco,Dieta sin restricciones.

ULCERA PÉPTICA

Reflujo Esofágico: Molestia quemante Subesternal y Epigástrica de 10-60 min de duración. Se agrava con las comidas abundantes y decúbito postprandial. Mejora con antiácidos.

Ulcera Péptica: Quemazón epigástrico y subesternal prolongado. Se alivia con antiácidos y con las comidas.

Problemas de la vesícula Biliar: Dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho prolongado. Sin desencadenantes o después de las comidas copiosas.

Pancreatitis: Dolor intenso y prolongado en región epigástrica con irradiación hacia dorso en cinturón.

PATOLOGÍA DIGESTIVA

Costocondritis: Dolor de comienzo brusco, intenso y pasajero. Se puede desencadenar con presión sobre la articulación afectada; Ocasionalmente, inflamación e hinchazón sobre la articulación costocondral.

Discopatia Cervical: Comienzo brusco de dolor pasajero, se reproduce con la movilización del cuello.

Traumatismo o Esguince: Dolor constante. Se reproduce con la palpación y con los movimientos de la pared torácica o los brazos.

PATOLOGIA OSTEOMUSCULAR

Herpes zoster: Dolor quemante prolongado de distribución dermatomerica. Se observan erupción vesicular con similar distribución que el dolor.

PATOLOGIA INFECCIOSA

ESTRATEGIA ANALITICA

ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO

Muchas Gracias

Dolor toracico

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