Dolor precordial

CAUSAS DE DOLOR PRECORDIAL

CAUSAS CARDIOVASCULARES : ISQUEMICAS IAM

ANGOR INESTABLE ANGOR ESTABLE ANGINA PRINZMETAL

NO ISQUEMICAS PERICARDIOPATIA

HIPERTENSION PULMONAR

PATOLOGIA AORTICA

CAUSAS NO CARDIOVASCULARES : PULMONARES ESOFAGICAS

REUMATOLOGICAS PSICOGENO

REFERIDO

DE TODAS LAS CONSULTAS A LA GUARDIA POR DOLOR PRECORDIAL

15 % IAM 30 - 35 % ANGOR INESTABLE

4 % CON IAM ES ENVIADO A LA CASA POR ERROR(TIENEN DUPLICADO EL RIESGO DE MURTE DENTRO DE LAS PRIMERAS 72 HS CON

RESPECTO A LOS INGRESADOS A UNIDAD CORONARIA) IMPORTANCIA DE REALIZAR DIAG. RAPIDO

INTERROGATORIO

1- TIENE ESTE PACIENTE ENFERMEDAD CORONARIA ?

ENF. CORONARIA CONOCIDA H MAYOR DE 40 AÑOS –M POSTMENOPAUSICA DBT HTA-DISLIPEMIA-TABAQUISMO ANT. FAMILIARES

2- EL CUADRO DE PRESENTACION : ES UN SME CORONARIO AGUDO ?

TIPO

1- EL DOLOR DE PECHO ES RETROESTERNAL ?

2 -LOS SINTOMAS APARECEN CON ESFUERZO O EMOCIONES ?

3- SE ALIVIAN CON REPOSO O CON NITRITOS ?

1 DOLOR NO ANGINOSO 2 ANGOR ATIPICO 3 ANGOR TIPICO

LA TIPICIDAD DEL DOLOR ES EL MEJOR PREDICTOR CLINICO DE ENFERMEDAD CORONARIA

CARACTERISTICAS TIPO LOCALIZACION IRRADIACION INTENSIDAD DURACION

SINTOMAS ACOMPAÑANTES SENSACION DE MUERTE INMINENTE DISNEA VOMITOS SINCOPE PALPITACIONES SUDORACION MAREOS NAUSEAS FATIGABILIDAD

PROBABILIDAD PRETESTLA PROBABILIDAD DE TENER ENFERMEDAD CORONARIA

PUEDE SER ESTIMADA DE LOS DATOS CLINICOS DEL PACIENTE TENIENDO EN CUENTA EDAD-SEXO Y TIPO DE

DOLOR.

EDAD ASINTO ASINTO DOLOR NOANGINOSO

DOLOR NOANGINOSO

ANGORATIPICO

ANGORATIPICO

ANGORTIPICO

ANGORTIPICO

M F M F M F M F30-39 1.9 0.3 5.2 0.8 21.8 4.2 69.7 25.840-49 5.5 1.0 14.1 2.8 46.1 13.3 87.3 55.250-59 9.7 3.2 21.5 8.4 58.9 32.4 92.0 79.460-69 12.3 7.5 28.1 18.6 67.1 54.4 94.3 90.6

T.A. T.A. DIFERENCIAL PULSOS PERIFERICOS AUSCULTACION CARDIACA Y

PULMONAR PALPAR PUNTOS DOLOROSOS TORACICOS

( EL EXAMEN FISICO PUEDE SER NORMAL)

EXAMEN FISICO

EXAMENES COMPLEMENTARIOSECGSENSIBILIDAD DEL 50% EN PACIENTES SIN DOLOR Y 90% DURANTE LA CRISIS ANGINOSA. PROBABILIDAD DE IAM CON DOLOR PRECORDIAL Y ECG NORMAL 3%. SI SE CONSIDERAN OTRAS VARIABLES COMO CARACT. DEL DOLOR, SEXO Y EDAD 1-17%. SI SE TOMA ECG COMO ELEMENTO AISLADO 10-15% DE LOS IAM SE ESCAPARIAN DE DIAGNOSTICO. LA PREVALENCIA DE IAM EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CORONARIA QUE PRESENTABA UN SUPRADESNIVEL DEL ST DE MAS DE 1MM EN MAS DE DOS PRECORDIALES CONTIGUAS ERA DEL 86%. SI TENIAN INFRA ST O INVERSION DE LA T ERA DEL 20%. (2000 pacientes con cambios nuevos en el ECG)

ESTUDIO DE DOLOR PRECORDIAL

HALLAZGOS EN ECG VPP SENSIBILIDADELEVACION ST>1MM O Q 76% 45%CAMBIO ST EN >2 DERIVAC. 38% 20%CAMBIO EN LA ONDA T 21% 14%SECUELA DE IAM OISQUEMIA

5% 5%

OTRAS ALT. NUEVAS 5% 5%CAMBIIOS INESP ST-T 5% 7%ECG NORMAL 2% 3.4%

7115 pacientes

MARCADORES BIOQUIMICOS

LA TROPO T SE ELEVA EN UN 50% DE LOS PACIENTES CON IAM A LAS 3 Hs. Y EN UN 92% A LAS 8 Hs.ESTRATIFICA EL RIESGO EN PACIENTES CORONARIOS PERO SE LA HA RELACIONADO CON INCREMENTO DE COMPLICACIONES Y MUERTE.

COMIENZO PICO DURACION CARDIOSELECTIVIDAD

CK 3-4 Hs. 24 Hs. 36 y 48 Hs. NOCK-MB > 10%

DEL TOTAL DECK O >25 UI/L

3-4 Hs. 24 Hs. 36 y 48 Hs. NO

TROPO T 3-8 hS. 10-12 Hs. 15- dias SIMIOGLOBINA 2 Hs. 3-15 Hs. NO

LDH 12 Hs. 24-48 Hs. 10-14 dias

NOLDH 1/LDH2

>1 es consistentecon IAM

PRUEBA ERGOMETRICA INFORMACION PRONOSTICA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CORONARIA.ALTA INCIDENCIA DE FALSOS +LA DEPRESION DEL ST DE 1MM TIENE UNA SENSIBILIDAD DEL 65% Y ESPECIFIDAD DEL 89%.LA SENSIBILIDAD CAE SI NO SE ALCANZA EL 85% DEL MAXIMO PREDICTIVO PARA LA F.C.

INDICACIONES:INDICACIONES: ANGOR TIPICO (PRONOSTICO)

ANGOR ATIPICO(DIAGNOSTICO)

DETECCION DE ISQUEMIA SILENTE

CENTELLOGRAMA CON TALIOLA SENSIBILIDAD Y LA ESPECIFICIDAD DE DEFECTOS DE PERFUSION REVERSIBLES PARA ENFERMEDAD CORONARIA SON DE APROXIMADAMENTE UN 80% Y 90% RESPECTIVAMENTE. INDICACIONES

ANORMALIDADES EN ECG DE REPOSO

ERGOMETRIA DUDOSAECG DE DIFICIL INTERPRETACIONPACIENTES EN LOS QUE NO SE

PUEDE REALIZAR ERGOMETRIA

ANGIOGRAFIA

MAS EFICAZ. SE DEFINE COMO ENFERMEDAD CORONARIA SIGNIFICATIVA A LA OBSTRUCCION DEL 90% O MAS DEL AREA DE SECCION DE UNO DE LOS TRES VASOS MAYORES O ESTRECHAMIENTO DEL 75% DE LA CORONARIA PRINCIPAL IZQUIERDA

PROBABILIDAD PRETEST

20% 50% 80%TEST DIAGNOSTICO

%

ERGOMETRIA (INFRA ST ENMM)<0.5

5 19 44

0.5-0.99 19 48 79

1.0-1.49 34 68 89

1.55-1.99 51 81 94

2.0-2.45 73 92 98

>2.5 91 98 >99

CENTELLOGRAMA CONTALIO

POSITIVO59 85 96

NEGATIVO 4 15 42

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS1- ACE

2- ANGOR INESTABLE . RECIENTE COMIENZO (CF III 2

MESES) . REPOSO . POST-IAM . PROGRESIVA A CF

III3. ANGINA PRINZMETAL4. IAM

PROBABILIDAD DE TENER ENFERMEDAD CORONARIA EN PACIENTES CON DOLOR PRECORDIAL TENIENDO EN

CUENTA ANTECEDENTES Y ELECTROALTA PROBABILIDAD: 1. HISTORIA DE IAM O DE ENFERMEDAD CORONARIA2. ANGINA DEFINIDA EN HOMBRES>60 O MUJERES >703. ALTERACIONES HEMODINAMICAS O CAMBIOS ISQUEMICOS EN ECG4. ELEVACION O DEPRESION DEL ST MAYOR A 1MM

INTERMEDIA PROBABILIDAD:1. ANGINA DEFINIDA EN HOMBRES<60 O MUJERES <702. PROBABLE NO ANGINA EN DBT.3. PROBABLE NO ANGINA EN NO DBT PERO CON 2 FACTORES DE RIESGO4. ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA5. INFRA ST ENTRE 0.5-1MM

PROBABILIDAD DE TENER ENFERMEDAD CORONARIA EN PACIENTES CON DOLOR PRECORDIAL TENIENDO EN

CUENTA ANTECEDENTES Y ELECTRO

BAJA PROBABILIDAD:1. PROBABLE NO ANGINA CON NO MAS DE 1 FACTOR DE RIESGO NO DBT2. ECG NORMAL3. AUSENCIA DE CARACTERISTICAS DE ALTA O INTERMEDIA PROBABILIDAD

EL DESARROLLO DE IAM EN PACIENTES CON ANGOR INESTABLE QUE NO RECIBEN TRATAMIENTO ES DEL 10 AL 20%. ESTO SE REDUCE AL 5-7% CON TRATAMIENTO. ESTE RIESGO SE PUEDE ESTRATIFICAR EN BASE A LA FORMA DE PRESENTACION Y EL ECG.

RIESGO ALTO RIESGO INTERMEDIO RIESGO BAJO

DOLOR PROLONGADO ENREPOSO, > DE 20 MIN.

EAP (ASOCIADO A LAISQUEMIA).

ANGINA EN REPOSO CONCAMBIOS ST >1 MM.

ANGOR CONHIPOTENSION

ANGOR POST IAMELEVACION ENZIMATICA

DOLOR PROLONGADO ENREPOSO >20 MIN QUECEDIO

ESPONTANEO O CON NTG ANGOR NOCTURNO ANGOR DE RECIENTE

COMIENZO CF III-IV Q PATOLOGICA O

DEPRESION DEL STMENOR A 1MM

AUMENTO DE LAFRECUENCIA SEVERIDADO DURACION DE LAANGINA

ECG NORMAL SINCAMBIOS RESPECTO AUNO PREVIO

ANGOR PROVOCADO AUN "ESCALON" MENOR.

NO CARACTTERISTICASDE INTERMEDIO O ALTO

SINDROME CORONARIO AGUDO• DEFINIDO:

ANGINA DEFINIDA DE RECIENTE COMIENZO CF III-IVPROGRESIVA, POST IAMANGINA DEFINIDA Y ECG CON ALTERACIONES ISQUEMICAS

AGUDASANGINA DEFINIDA CON IC, IM O ARRITMIA

• PROBABLE:ANGINA DUDOSA CON ECG NORMAL O CON ALT. INESPECIFICASNO ANGINA Y ECG CON ALTERACIONES INESPECIFICAS EN

PACIENTE CORONARIO.

• DEFINITIVAMENTE NO ANGINA:NO ANGINA CON ECG NORMAL Y SIN FACTORES DE RIESGO

• ANGOR CRONICO ESTABLE• ARC CF I-II

EXAMEN CLINICO, ECGANGINA DEFINIDA CF III-IVCAMBIOS ST>1 MMARRITMIADOLOR ATIPICO + DBT

ANGOR PROBABLEDOLOR ATIPICO CON ANTECEDENTE DEENFERMEDAD CORONARIA

DOLOR ATIPICO CON FACTORES DE RIESGO NO DBTSIN ANTECEDENTES

ACE O ARC CF I-II

UCOOBSERVACION ALTA

DOMICILIARIA

SEG. POR CONS.EXTERNO

EVALUACION CLINICAECG ENZIMAS SERIADAS

TEST FUNCIONAL

+

-