Sincope y dolor precordial

SINCOPEDefinición: Pérdida de conciencia y tono transitoria secundaria a perfusión cerebral

inadecuada.Menor a 2 minutos de duración.A veces con pródromos.

- Presincope: sensación de desmayo. Sin perdida de conciencia CON perdida de tono.

Mareos: Inespecífico. Incluye vértigo y sensación de ligereza.HiperventilaciónSudoración.

SINCOPEPrevalencia: Raro antes de los 6 años. Excepto en secundario a causas

cardiacas, epilepsia y a espasmos del sollozo. Alrededor del 15% adolescentes tuvieron un evento antes

de los 18 años. Mayoría femenina.Consulta en guardias aproximadamente 3%.

Causas:

-CIRCULATORIAS : * Extra cardiacas: - S. Vasovagal - HipoTA Ortostática - Falla retorno venoso - Enf. Cerebrovascular - Sincope c/ ejercicio. - S. Situacional: Tos, sensibilidad seno

carotideo, micción, etc.

* Intracardiacas:

- Enfermedad obstructiva grave (EA-EP-MCHO-HTP)

- Disfunción miocárdica (isquemia/Kawasaki) - Arritmias (taqui-bradi. Sme QT largo) * Metabólicas: * Neuropsiquiatricas - Hipoglucemia - Epilepsia

- Hiperventilación - Tu. cerebral

- Hipoxia - Migrañas

- Alt. electrolitos - Histeria

- Drogas

Adultos: causa mayormente cardiaca.Niños y adolescentes: causa vasovagal la mas frecuente. TODOS DEBEN ESTUDIARSE.-------------------------------------------------------------------Causas no cardiacas: - Sincope/presincope durante el ejercicioSincope/presincope durante el ejercicio: Puede ser causa cardiaca. La mayoría tienen un mecanismo benigno:

retorno venoso + deshidratación + hiperventilación

Sincope - causas no cardiacas

S. VasovagalS. Vasovagal: La causa mas común. Adolescentes. >> mujeres. Pródromos! (seg/min): mareos.nauseas.diaforesis.palpitaciones.v.borrosa. Seguidos de perdida del tono y la conciencia(menos de un min).Por lo general caen SIN lastimarse.-Al despertar -calor/humedad-bipedestación -ejercicio si se detiene bruscamente-ansiedad/dolor -ayuno

Sincope VasovagalFisiopatología:Variadas hipótesis.

Sincope vasovagal Fisiopatología II:

Fallas: Trasplantados continúan con sincope.

POTS: (Sme taquicardia postural ortostática)

Neuropatía autonómica. Mujeres. MMII retorno venoso en supino =>excesivo FC + HipoTAAsociado al Sme de fatiga crónica.Examen físico normal. Con dg previo de ataque de

ansiedad. A veces edemas en mmii.Dg final: TILT TEST. Síntomas asociados con al menos 30 lat/min de aumento o

> 120 lat/min en primeros 10 min de bipedestación (tilt upright)

Formas raras sincope no cardiogenico:

- Miccional: Hipo TA ortostática. - 2° a tos: Niños asmáticos con tos paroxística nocturna.

Causas Cardíacas de SincopeSospechar: Sincope acostado – Con ejercicio – Dolor en pecho continuo - Historia FamiliarLesiones Obstructivas: EAo - EP - MCPH – HTP

VD periférica en el ejercicio NO se acompaña de aumento en FC => menor perfusión cerebral.

Dolor en pecho. Disnea. Palpitaciones.

Dg: Clínica + ECG + RxTx + Ecocardio

Alt. Miocárdicas:Raro. Infarto-isquemias por enf. Congénitas o alt. coronarias (ej: Kawasaki)

Causas Cardíacas de Sincope Arritmias:Pueden disminuir VM y así el Q cerebral.

En corazones estructuralmente normales: -Sme QT largo: Sincope en contexto de arritmias ventriculares. Historia fliar de MS.Sordera: jervell-Large Nielsen sme.-WPW: TSV -Displasia VD-Sme. Brugada

En corazones con defectos estructurales:- Ebstein. IM. EM. L-TGA (preQx)- POP Fallot. TGA. Fontan- Dilatación. Hipertrofia.- Prolapso VM: es raro que produzcan sincope por arritmias

Evaluación!- Objetivos: Ptes de alto riesgo. Buscar familiares.- Idealmente la consulta al cardiólogo se hace si hay soplos/ruidos,

Historia familiar +, ECG anormal. Clínica: Al pte y los testigos- Momento del día: al despertar- Posición pte: sentado/recostado vs al ponerse de pie.- Ejercicio: Durante vs Inmediatamente después.- Smas. Asociados: palpitaciones/ dolor precordial/ nauseas-

diaforesis/ falta aliento/

H. Clínica II :- Duración: > ó < a 1 min- Post episodio: Pálido / mov. Anormales/confusión/

amnesia/focoMedicación/ Abuso sustancias/ EmbarazoH. Fliar: recordar que hay relación fliar en sincopes vasovagalesExamen Físico: -Si sospecho intolerancia ortostatica: medir FC, TA sentado y

luego de pie por 10 min. Auscultar. Examen neurológico.Estudios Dg: - Glucosa. Electrolitos: poco valor -IC Neurología- ECG. Ergometría. Holter. - Tilt Test- Ecocardiograma

Tilt Test

Objetivo: Reproducción síntomas a través de

“stress ortostático” con monitoreo y vía EV

Duracion 30 min. Si el estudio no es + repito con

1 dosis de agonista B (isopretenerol) 0.02ug/kg/min

Aumentando 1 ug/kg cada min h/15 min

Test +: mareos, nauseas, alt visuales hasta sincope.

Puede haber bradicardia sensual y hasta asistolia por 30 seg. HipoTA (tas < 70mmhg) concompensacion al volverlo a posición original.

Tratamiento Medidas preventivas comunesAsociado a intolerancia ortostatica: - Aumento líquidos y NaCl. Poca eficacia - Fludrocortisona:0,1 mg/kg c/12-24hs. Aumenta 1-2lt en 2-3

semanas. Permite mantener Q cerebral a pesar del mecanismo VD.

- B-Bloqueantes: Atenolol 1 mg/kg/día máx. 2 mg/kg/día - Alfa Agonistas: Pseudoefedrina con o sin teofilina. 60 mg/día.Aumentan FC y tono periférico-Agonistas 5ht (Zoloft) se vio cierta eficacia en sincopes refractarios.-Marcapasos (2003): en sincope vasovagal

Tratamiento IIAsociado a arritmias: - Bloqueantes B para QT largo - Marcapasos - Cardio desfibrilador implantable (brugada) - Ablación

Dolor Precordial Causas y Prevalencia:Todas las edades. Ambos sexos.

Causas no cardiacas: 56-86%

-Musculoesqueleticas: Condritis/golpes/anormalidades óseas/Sme. Tietze/Sme. Costilla resbaladiza.

-Respiratorias -Gastrointestinales -Psicógenas -Misceláneas: mastalgia/H.Zoster/Anemia falciforme (crisis VC)

Dolor Precordial Causas cardíacas: - Disfunción Ventricular isquémica: Anomalías estructurales: Eao/EP/MCPHO/PM Anomalías coronarias: Kawa/Congénita/HTA/An. Falciforme Abuso de drogas: cocaína Disección/aneurisma Ao: Turner/Marfan/Noonan - Inflamación: Pericarditis/miocarditis Sme. Postpericardiotomia Kawasaki/Enf. Reumáticas - Arritmias

Dolor Precordial Costocondritis:Mas en mujeres. Puede ser precedido por ej. o por infección VAS.

Dolor con posición específica. Puede irradiar. Persiste meses.Dg. Clínico.Sme. Tietze: Rara. Inflamación a lo largo de la unión condrocostal 2-

3 costilla Misceláneas: Puntada precordial. Dura seg-min asociado a agacharse o con mala

postura. Causa no clara. Dolor se va al enderezarse y al respirar hondo. Puede recurrir.

Sme. Costilla resbaladiza:Excesiva movilidad de la 8-10 costilla que no se insertan directamente

al esternón

Dolor PrecordialDolor anginoso:Precordial. Subesternal. Irradia. Dolor profundo, presión.

Relacionado al ejercicio/emoción/comida copiosa.

- Defectos Congénitos:

Lesiones estenóticas SEVERAS (Eao/EP/Eissenmenger)Prolapso VM: dolor vago. No anginoso. No relacionado con

ejercicio o emoción. (isquemia subendocardica o de los musc. papilares??)

Dolor PrecordialDiagnóstico:1) Descartar causa cardíaca. Recordar: 65% las causas triada

COSTOCONDRITIS-MUSCULAR-RESPIRATORIAS2) ANAMNESISSSSSSSSSS3) Historia del dolor:

duración/intensidad/frecuencia/localización/irradiación/momento que ocurrió

4) Historia familiar5) Examen físico: cuerpo entero. Buscar golpes, asimetrías en tórax.

Auscultar. Evaluar emocionalidad.6) Examen físico negativo: pedir RxTx y ECG7) Con Historia clínica neg, examen físico normal, ecg y Rx normales:

probabilidad baja de origen cardiaco

Dolor PrecordialEn caso contrario: IC con cardiología => ecocardiogramaCuando pensar en origen cardíaco: - Anamnesis revela dolor gatillado por ejercicio. Dolor anginoso.

Sincope, mareos. - RxTx/ECG/Ex. Físico: anormal - Historia Fliar positiva. (MCPHO, Sme QT largo, MS, etc) - Ansiedad familiar o pte. Recurrencia del dolor.

Manejo: Se identifica la causa y se trata (cuack!)

GRACIAS TOTALES