BYMERLYNA SURYANINGSIH, SKep. NsDOKUMENTASI ASKEP PADA BAYI BARU LAHIR (BBL)

ASKEP PADA BBLPENGKAJIANData Subyektif1. Identitasa) Identitas pasien : Nama Bayi, umur bayi, Tanggal.jam lahir, jenis kelaminb) Identitas penanggung jawabNama ayah/ibu, Umur ayah/ibu, Agama, Suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat c) Diagnosa Ibu2. Alasan datang

3. RIWAYAT KESEHATANRiwayat kesehatan maternalRiwayat kesehatan prenatal1. HPHT2. ANC3. Imunisasi TT4. BB Ibu5. Keluhan : trimester I. II dan III6. Keluhan lain

lanjutanc. Riwayat kesehatan intranatal1. Tanggal lahir2. Tempat3. Penolong4. Jenis persalinan5. Penyulit6. Lama persalinan

lanjutand. Riwayat Post Natal1. Usaha napas2. Apgar Score3. Kebutuhan resusitasi4. Trauma lahir

4. POLA KEBUTUHAN SEHARI-HARIPola nutrisiPola eliminasiPola aktivitasPola istirahat/tidurPersonal hygiene

B. DATA OBYEKTIFPEMERIKSAAN UMUMa. Keadaan umumb. Kesadaranc. tanda-tanda vitald. Antropometri1) BB, PB, LD, LILA2) LK : circumferentia fronto occipitaliscircumferentia suboccipito bregmanticacircumferentio mento bregmatica

lanjutan2. Pemeriksaan fisik/umum/status presenta. Kepala1. Ubun-ubun UUK, UUB (datar, menutup/tdk)2. Sutura (teraba/tidak)3. Caput succedoneum, cephal hematoma4. Bentuk kepala5. Rambut

b. Muka : bentuk simetris/tdk, lukac. Mata : bentuk, sklera icterik/tdk, konjungtiva anemis/tdk, hygiene, reflek thd cahayad. Hidung : Bentuk, sumbatan, PCH, letak septum nasie. Telinga : bentuk, serumen, pembengkakanf. Mulut : Bentuk, mukosa bibir Kering/lembab, merah/kebiruan, labioschizis, palatoschizis, gigi, warna gusig. Leher : Lesi, pembesaran kelenjar tyroid, JVD, benjolan abnormal

h. Dada1. Bentuk : simetris/tdk2. Putting susu 3. Bunyi nafas4. Bunyi jantung5. Ictus cordis6. Kulit : ada lesi/tdki. Bahu, lengan dan tangan : luka, kelainan

j. Abdomen1. Bentuk2. Perdarahan tali pusat (ada/tidak)3. Tali pusat (basah/kering)4. Tanda infeksi tali pusat5. Kembung/tidakk. Genetalia1. Labia mayora menutupi labia minora2. Menstruasi precock (ada/tidak)3. Cairan kental dari vagina4. Hygiene5. Uretra dan vagina6. Skrotum (testis turun/tdk)

l. Anus : bentuk, atresia anim. Ekstremitas atastangan dan jari : fraktur, luka, akral hangat/dingin, kelainan lainn. Ekstremitas bawah : fraktur, luka, akral hangat/dingin, kelainan laino. Punggung : benjolan,kelainanp. Kulit : warna, lesi, tekstur, kelainanq. Refleks fisiologi1. Mata : Reflek blinking, jika (-) ada kerusakan pada N III, IV, dan V

2. Mulut dan tenggorokana. Sucking: Stimulasi dg nipple ibu, bayi menghisap. Hilang pd umur 3-4 blnb. Gag : Stimulasi pd farink posterior, bayi muntahc. Rooting : menyentuh sepanjang bawah bibir dan dagu, kepala bayi mengikutid. Menguape. Batuk3. Ekstremitasa. Graps : Telapak tangan dan kaki akan fleksi (menggenggam) saat tangan pemerksa diletakkan di telapak tangan/kaki

b. Babinski : Menggaruk pada tumit ke atas sepanjang sisi lateral telapak kaki melintasi bantalan telapak kaki, semua jari hiperekstensi dengan jempol kaki dorsofleksi, hilang pd 1 thc. Reflek merangkak, hilang pd umur 6 mggu

4. Reflek Massaa. Reflek moro : Meletakkan bayi pada tempat tidur datar, hentakkan, bayi terkejut, terjadi abduksi dan ekstensi lengan secara simetrik, hilang usia 3-4 bln

DIAGNOSA KEPERAWATANResiko Tidak efektifnya bersihan jalan napas b.d produksi mukus yang berlebihanResiko hipotermi b.d belum sempurnanya termoregulasi tubuh, perubahan suhu lingkunganResiko infeksi b.d kurangnya pertahanan imunologi, faktor lingkunganResiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi tidak adekuat, kurang pengetahuan orang tua

PROSES KEPERAWATANTujuan umum perawatan bayi baru lahir dan keluarganya :a. Mempertahankan jalan napasb. Mempertahankan suhu tetap stabilc. Melindungi dari infeksi dan injurid. Pemberian nutrisi yg adekuat

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANDiagnosa IKaji suara nafas bayi dan tanda-tanda sumbatan pada jalan napasLonggarkan pakaian, popok bayi dllLetakkan bayi pada posisi lateral/tengkurap dg kepala lebih rendah 150 .Observasi TTVLakukan postural drainage, perkusi dada dan clupping bila memungkinkanLakukan suctionBerikan tambahan O2 jika perlu

Diagnosa IIPertahankan suhu ruangan antara 240C-25,50CObservasi thd tanda-tanda hipotermia Tempatkan bayi pada lingkungan yang hangatBeri selimut, pakaian dan popokSetelah madi segera keringkan bayiHindari bayi kontak langsung dg udara dingin, kipas angin, jendela, AC

DIAGNOSA IIICuci tangan sebelum/setelah tindakanBeri obat tetes mata pada bayi untuk profilaksisLindungi bayi dari sumber infeksiBersihkan anus dari kontaminasi fecalLakukan perawatan tali pusatObservasi umbilicus (warna, bau, cairan yg keluar)Cek mata setiap hariUkur suhu tubuh setiap hari

DIAGNOSA IVKaji kekuatan mengisap dan menelanKaji ketidakmampuan ibu untuk menyusui bayiBerikan ASI scr on demandBila diberikan susu formula, berikan setiap 3-4 jam atau kalau perluSupport ibu untuk menyusuiHindari pemberian air scr terus-menerusObservasi pola BABTimbang berat badan bayi