Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La...

60
Isabel Megías-Rangil, Patricia Casas-Agustench i Nancy Babio. Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació del dietista-nutricionista en l’atenció primària de salut DOCUMENT CIENTIFICOTÈCNIC 2019

Transcript of Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La...

Page 1: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

Isabel Megiacuteas-Rangil Patricia Casas-Agustench i Nancy Babio

Disminucioacute de la despesa sanitagraveriaassociada a la incorporacioacute del dietista-nutricionista en lrsquoatencioacute primagraveria de salut

DOCUMENT CIENTIFICOTEgraveCNIC

2019

Edita Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de CatalunyaISBN edicioacute digital 978-84-09-13800-5ISBN edicioacute impresa 978-84-09-13698-81a edicioacute Barcelona 30 de juliol de 2019Obra sota llicegravencia Creative Commons BY-NC-SA

Aquesta obra estagrave subjecta a la llicegravencia Reconeixement-NoComercial-SenseObraDerivada 40 Internacional de Creative Commons Per veure una cogravepia drsquoaquesta llicegravencia visiteu httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40

Doctora Isabel Megiacuteas-Rangil dietista-nutricionista Tecnograveloga dels aliments Doctora en Nutricioacute i Metabolisme per la Universitat Rovira i Virgili Exvocal del Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya Unitat de Nutricioacute Hospital Universitari Sant Joan Reus Professora associada en el Grau de Nutricioacute Humana i Dietegravetica Universitat Rovira i Virgili Reus

Doctora Patricia Casas-Agustench dietista-nutricionista Tecnograveloga dels aliments Doctora en Nutricioacute i Metabolisme per la Universitat Rovira i Virgili Investigadora associada a School of Health Professions Faculty of Health and Human Sciences University of Plymouth Regne Unit

Doctora Nancy Babio Saacutenchez llicenciada en Nutricioacute Especialista en obesitat i trastorns alimentaris Doctora en Nutricioacute i Metabolisme Presidenta del Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya Unitat de Nutricioacute Humana Departament de Bioquiacutemica i Biotecnologia Facultat de Medicina i Ciegravencies de la Salut Institut drsquoInvestigacioacute Sanitagraveria Pere Virgili Universitat Rovira i Virgili Reus Centro de Investigacioacuten Biomeacutedica en Red Fisiopatologiacutea de la Obesidad y Nutricioacuten (CIBEROBN) Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) Madrid

AUTORES

AUTORA DE LA CORRESPONDEgraveNCIA

Nancy Babio Via Laietana 38 1r 1a 08003 Barcelona Telegravefon 930 106 248 Adreccedila electrogravenica presidenciacodinucatcat Web httpcodinucatcat

En aquest document srsquoha tingut en compte lrsquouacutes no sexista del llenguatge Malgrat aixograve i a causa de la seva extensioacute no srsquoha pogut fer de forma exhaustiva Eacutes per aquest motiu que de vegades srsquoha utilitzat el masculiacute com a genegraveric

JUNTA DIRECTIVA DEL CODINUCAT

Nancy Babio SaacutenchezPresidenta

Marta Planas GuillamoacutenVicepresidenta

Ineacutes Navarro BlanchSecretagraveria

Roser Martiacute CidVicesecretagraveria

Miguel Reverte LorenzoTresorer

Elena Maestre GonzaacutelezVicetresorera

Nuacuteria Llata VidalVocal

Anna Pibernat TornabellVocal

Blanca Salinas-RocaVocal

Glograveria Goacutemez LoacutepezVocal

Sogravenia Vallegraves MartiacuteVocal

Rita Simorra PuigdollersVocal

Sub-direccioacute de Promocioacute de la Salut Agegravencia de Salut Puacuteblica de CatalunyaSocietat Catalana de Medicina Familiar i Comunitagraveria (CAMFiC)Associacioacute drsquoInfermeria Familiar i Comunitagraveria de Catalunya (AIFiCC)Societat Catalana drsquoAlimentacioacute i Dietegravetica CliacutenicaSociedad Cientiacutefica Espantildeola de Dietegravetica y Nutricioacuten (SEDYN)

ADHESIOacute I SUPORT A LA REVISIOacute

TAULA DE CONTINGUTS

RESUM --------------------------------------------------------------------------------------------------- 9

ABREVIACIONS ------------------------------------------------------------------------------------- 10

INTRODUCCIOacute -------------------------------------------------------------------------------------- 11 bull Atencioacute i despesa sanitagraveries en malalties crograveniques i envelliment ----------------- 11 bull Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria a Catalunya ------ 13 bull Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria en altres paiumlsos - 15

EXPERIEgraveNCIES SOBRE EL PAPER DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA -------------------------------------------------------------------------------------------- 19

EVIDEgraveNCIES CIENTIacuteFIQUES SOBRE LrsquoEFECTE DEL TRACTAMENT DIETETICONUTRICIONAL A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA ------------------------------------ 26 bull Beneficis cliacutenics del tractament dieteticonutricional en malalties crograveniques frequumlents -------------------------------------------------------------- 26 bull Beneficis econogravemics del tractament dieteticonutricional a lrsquoatencioacute primagraveria - 26 bull Exceacutes de pes ------------------------------------------------------------------------------------- 28 bull Diabetis mellitus de tipus 2 ------------------------------------------------------------------- 33 bull Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular ----------------- 36 bull Les persones sanes i les altres --------------------------------------------------------------- 40 bull La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria ------------------------------------------------------- 41

CONCLUSIONS -------------------------------------------------------------------------------------- 43

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT ------------------------------------------------------- 45

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS ------------------------------------------------------------------- 46

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES ------------------------------------------------------------ 47

9

ctualment les malalties crograveniques soacuten les principals causes de mort del moacuten i la despesa sanitagraveria que generen eacutes molt elevada LrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) i les societats cientiacutefiques de referegravencia consideren la

prevencioacute de lrsquoobesitat (especialment la infantil) i les malalties cardiovasculars com una prioritat de la salut puacuteblica

Aixiacute mateix lrsquoaugment de la taxa drsquoenvelliment i de lrsquoesperanccedila de vida dels paiumlsos industrialitzats es relaciona amb un increment de la morbiditat de la poblacioacute adulta cosa que fa augmentar els recursos econogravemics i humans que cal destinar-hi

Avui dia no hi ha una atencioacute especialitzada per prevenir i tractar els problemes derivats drsquouna alimentacioacute desequilibrada o inadequada a lrsquoagravembit de lrsquoatencioacute primagraveria (AP) Hi ha una necessitat contrastada de la incorporacioacute del dietista-nutricionista (D-N) en lrsquoAP perquegrave la major part de les malalties que pateix la societat catalana estan relacionades directament amb lrsquoalimentacioacute (diabetis mellitus de tipus 2 obesitat hipertensioacute hipercolesterolegravemia desnutricioacute en alguns cagravencers) Aquestes malalties soacuten les que generen meacutes despesa sanitagraveria i totes es poden prevenir amb canvis en lrsquoestil de vida A meacutes lrsquoagravembit de lrsquoAP eacutes el lloc meacutes adient per actuar principalment sobre les classes meacutes desfavorides on soacuten meacutes frequumlents aquestes malalties

Estudis internacionals avalen que la incorporacioacute del D-N en lrsquoAP estalvia costos considerables en medicaments visites megravediques i ingressos hospitalaris A Nova Zelanda per cada dogravelar invertit en tractament dietegravetic es produeix un estalvi de 640 USD en medicaments i en atencioacute hospitalagraveria La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma que cada euro invertit en un tractament dietegravetic suposa un estalvi de fins a 4 euro en altres costos de salut Al nostre entorn tenim lrsquoexemple de lrsquoestudi PREDIMED (Prevencioacute amb dieta mediterragravenia) que ha estat un referent en lrsquoagravembit mundial Cal destacar que les evidegravencies de tractaments que se centren en canvis en lrsquoestil de vida duts a terme per altres professionals de la salut han demostrat que soacuten eficaccedilos perograve no eficients i nomeacutes els duts a terme per D-N els veritables especialistes soacuten els que demostren resultats eficients

Per tot aixograve el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya (CODINUCAT) defensa la importagravencia del D-N en lrsquoAP i reivindica sobre la base de lrsquoevidegravencia cientiacutefica que el professional D-N eacutes una inversioacute en salut perquegrave pot ajudar a prevenir io a tractar malalties que soacuten molt costoses per al sistema puacuteblic de salut A meacutes la prevencioacute de lrsquoobesitat i de les malalties cardiovasculars ha de ser una prioritat de la salut puacuteblica i lrsquoOMS en recomana el control mitjanccedilant un tractament integral i multidisciplinari i amb la implicacioacute de diversos professionals de la salut entre els quals destaca el D-N

RESUM

A

10

AEDN Associacioacute Espanyola de Dietistes-Nutricionistes

AP atencioacute primagraveria

BDA British Dietetic Association

CODINUCAT Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya

DC Dietitians of Canada

DAA Dietitians Association of Australia

DKK corona danesa

D-N dietista-nutricionista

DPP Diabetes Prevention Program

ICER incremental cost-effectiveness ratio

LYG life years gained (anys de vida guanyats)

NVD Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (Associacioacute Dietegravetica Holandesa)

OMS Organitzacioacute Mundial de la Salut

PCMH Patient-Centered Medical Home

QALY quality-adjusted life years

WTP willingness-to-pay

ABREVIACIONS

11

a incidegravencia i la prevalenccedila de diverses malalties crograveniques com ara lrsquoobesitat la diabetis mellitus de tipus 2 (DM2) i altres factors de risc cardiovasculars soacuten cada vegada meacutes elevades arreu del moacuten [1 2] Aixiacute mateix lrsquoaugment de la

taxa drsquoenvelliment i de lrsquoesperanccedila de vida dels paiumlsos industrialitzats es relaciona amb un increment de la morbiditat de la poblacioacute adulta cosa que augmenta els recursos econogravemics i humans que cal destinar-hi

Hi ha evidegravencia cientiacutefica suficient que demostra que uns hagravebits alimentaris adequats poden prevenir lrsquoaparicioacute de moltes drsquoaquestes malalties i fins i tot facilitar-ne meacutes control metabogravelic cosa que provoca una disminucioacute de lrsquoatencioacute sanitagraveria que es requereix (visites megravediques despeses hospitalagraveries) i en el cost en fagravermacs aixiacute com una millor qualitat de vida

Segons lrsquoInstitut drsquoEstadiacutestica de Catalunya [3] la poblacioacute de meacutes de 65 anys ha augmentat de manera progressiva i constant en les uacuteltimes degravecades i ho continuaragrave fent Lrsquoatencioacute primagraveria (AP) va rebre lrsquoany 2017 un total de 46183435 visites cosa que suposa una mitjana de 8 visites per persona i destaca que les persones de 75 anys o meacutes van fer meacutes de 12 visites anuals [4]

A Catalunya la dislipegravemia la DM2 i la hipertensioacute arterial soacuten les malalties que tenen meacutes interconsultes a lrsquoAP i que generen meacutes despesa farmacegraveutica Un 216 de la poblacioacute de 15 anys o meacutes atesa a lrsquoAP presenta dislipegravemia un 93 presenta DM2 i un 225 presenta hipertensioacute En el cas de la DM2 tot i la disminucioacute de la prevalenccedila la taxa drsquohospitalitzacioacute per les complicacions que teacute durant lrsquoany 2017 va ser de 65 per cada 10000 persones ateses pragravecticament igual a la del 2016 Pel que fa a la despesa farmacegraveutica durant lrsquoany 2017 la mitjana de receptes per usuari va ser de 257 fet que va suposar una despesa bruta de 2873 euro per usuari La despesa farmacegraveutica estandarditzada per usuari lrsquoany 2017 va assolir la xifra de 3033 euro per usuari un 17 meacutes que lrsquoany anterior El cost brut dels tractaments farmacologravegics per usuari va ser de a) 2087 euro per als antidiabegravetics no insuliacutenics per a la DM2 b) 679 euro per als antihipertensius i c) 747 euro per a les estatines per al tractament de les dislipegravemies [3 4]

INTRODUCCIOacute

Atencioacute i despesa sanitagraveries en malalties crograveniques i envelliment

12

A escala mundial el cost total del cagravencer incloses les despeses megravediques la pegraverdua drsquoingressos i les despeses no megravediques lrsquoany 2030 srsquoestima en 458 mil milions de dogravelars Entre 2010 i 2030 es calcula que el total de les pegraverdues econogravemiques per cagravencer malalties cardiovasculars DM2 malaltia respiratograveria crogravenica i malalties mentals seragrave de 467 bilions de dogravelars Aquesta pegraverdua equival al 75 del producte interior brut (PIB) mundial el 2020 (63 bilions de dogravelars dels EUA) [5] Segons lrsquoInternational Agency for Research on Cancer de lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) fins al 50 dels cagravencers es poden prevenir amb un seguit

drsquohagravebits saludables com ara dur una alimentacioacute rica en fruita i verdura fer activitat fiacutesica regular caminar 30 minuts diaris i evitar hagravebits togravexics com el consum de tabac o drsquoalcohol La promocioacute de

canvis en els estils de vida eacutes important per prevenir-los LrsquoAP ha de promoure el seguiment drsquouna alimentacioacute saludable evitar el sedentarisme aplicar les mesures de cribratge i els programes de vacunacioacute i aconsellar sobre com evitar lrsquoexposicioacute excessiva al sol les substagravencies canceriacutegenes i viure en un espai sense fum entre drsquoaltres [6]

La desnutricioacute eacutes tambeacute un trastorn frequumlent entre les persones grans a la societat occidental Segons dades de lrsquoestudi PREDYCES que avalua la prevalenccedila de la desnutricioacute hospitalagraveria i els costos associats a Espanya una de cada quatre persones ingressades als hospitals del Sistema Nacional de Salut presenta risc de desnutricioacute Srsquoenteacuten per desnutricioacute lrsquoestat que resulta de la falta drsquoingesta o ingesta insuficient de nutrients que altera la composicioacute corporal (disminucioacute de la massa lliure de greix) i la massa celmiddotlular del cos que condueix a la disminucioacute de la funcioacute fiacutesica i mental i al deteriorament dels resultats cliacutenics de la malaltia La desnutricioacute pot resultar de la fam la malaltia o lrsquoenvelliment avanccedilat (per exemple en les persones de meacutes de 80 anys) per si sola o en combinacioacute [7] Aquest risc de desnutricioacute srsquoassocia a estades hospitalagraveries meacutes llargues i a meacutes costos hospitalaris sobretot en persones que desenvolupen aquest risc durant lrsquoestada A Catalunya el 175 de les persones hospitalitzades tenint en compte dades drsquoingreacutes i drsquoalta presenten risc nutricional i aixograve representa un cost addicional de 166133405 euro [8] Encara que la desnutricioacute sigui meacutes frequumlent en gent gran hospitalitzada i persones que necessiten estades hospitalagraveries de llarga durada tambeacute eacutes rellevant i sovint un problema no reconegut a la societat la prevalenccedila

13

de desnutricioacute de la qual varia entre el 15 i el 35 depenent de la poblacioacute especiacutefica de lrsquoestudi i els criteris utilitzats per definir la desnutricioacute [9-11] A Catalunya les dades drsquoun estudi dissenyat per establir els factors relacionats amb la presegravencia de desnutricioacute o el risc de desnutricioacute en persones de 65 anys o meacutes que provenien de diferents centres drsquoatencioacute de la salut de Lleida (centres drsquoatencioacute primagraveria hospitals drsquoaguts centres sociosanitaris i residegravencies) van revelar que el 58 dels participants presentaven un estat nutricional deficient Aquesta desnutricioacute estava relacionada amb factors sociodemogragravefics i psicosocials patologies agudes i crograveniques pegraverdua de pes involuntagraveria i factors relacionats amb lrsquoalimentacioacute i la digestioacute [12] A lrsquoAP es preveu que el nombre de persones drsquoedat avanccedilada desnodrides augmenti a causa de lrsquoenvelliment de la societat [13] Per tant eacutes important fer un cribratge identificar la desnutricioacute precoccedilment tractar-la a lrsquoAP i establir programes que ajudin a controlar-la

AP eacutes el nivell assistencial millor ubicat per assumir la major part de les activitats preventives inclograves lrsquoaconsellament dietegravetic Per aquest motiu soacuten molts els esforccedilos que han dedicat el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de

Catalunya (CODINUCAT) anteriorment Associacioacute de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya i lrsquoAsociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas (AEDN) a lrsquoobjectiu drsquoincorporar la figura del D-N dins de lrsquoagravembit de lrsquoAP de Catalunya Lrsquoany 2006 es va elaborar un document en el qual es proposava la incorporacioacute del D-N dins del sistema sanitari catalagrave [14] Aquest treball recomanava situar els serveis del D-N en els centres drsquoatencioacute primagraveria especialitzats i indicava dos models drsquoimplantacioacute un que establia un D-N coordinador entre el centre hospitalari i les agraverees bagravesiques de salut i un altre que estipulava la colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N (un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP)

Anys despreacutes lrsquoany 2009 lrsquoAEDN va recomanar incloure els serveis del D-N dins del marc de les diferents agraverees del Sistema Nacional de Salut [14 15] La proposta de lrsquoAEDN era incorporar dins de lrsquoAP un D-N per cada 50000 targetes sanitagraveries per cobrir les necessitats assistencials de la poblacioacute en mategraveria de nutricioacute i dietegravetica i afavorir la consecucioacute drsquouna AP innovadora i eficaccedil [15] Meacutes recentment el 2018 la doctora Nancy Babio presidenta del CODINUCAT va comparegraveixer davant la Comissioacute de Salut en la qual va destacar la importagravencia drsquoincorporar el D-N a lrsquoAP per prevenir malalties crograveniques com lrsquoobesitat la DM2 la hipertensioacute arterial i el cagravencer Davant dels representants dels grups parlamentaris va remarcar que un

Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria a Catalunya

14

tractament dietegravetic adequat eacutes fonamental en la promocioacute de la salut la prevencioacute i el tractament drsquoaquestes malalties crograveniques Aquestes malalties presenten meacutes prevalenccedila en la poblacioacute amb menys recursos Va destacar que la prevalenccedila drsquoexceacutes de pes en els infants eacutes alarmant i que a causa drsquoaixograve laquoper primera vegada els infants drsquoavui viuran menys que els seus pares per lrsquoavenccedil de les malalties crograveniques associades a lrsquoobesitatraquo

Va destacar tambeacute diversos estudis internacionals i estatals que avalen que la incorporacioacute del D-N en lrsquoAP estalvia costos considerables en medicaments visites megravediques o ingressos hospitalaris Per exemple a Nova Zelanda per cada dogravelar invertit en tractament dietegravetic es produeix un estalvi de 640 USD en medicaments i atencioacute hospitalagraveria en el cas de les persones amb hipercolesterolegravemia per cada dogravelar invertit srsquoestalvia 5 USD en estatines i altres intervencions La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma en un estudi elaborat lrsquoany 2012 que cada euro invertit en un tractament dietegravetic suposa un estalvi de fins a 4 euro en altres

costos de salut

Tambeacute va remarcar que a escala estatal tenim lrsquoexemple de lrsquoestudi PREDIMED (Prevencioacute amb dieta mediterragravenia) que ha estat un referent en lrsquoagravembit mundial i que ha demostrat que amb una

intervencioacute dietegravetica amb dieta mediterragravenia duta a terme per un D-N a lrsquoAP es pot reduir un 30 el risc de patir una malaltia cardiovascular i la mortalitat associada Davant de lrsquoevidegravencia va afirmar que laquoels D-N soacuten una inversioacute en salutraquo

Aixiacute mateix va alertar dels mals derivats de les dietes miraculoses i dels consells dels falsos especialistes i intrusos en la professioacute i va destacar les recomanacions com lrsquouacutes de plantes i xarops per combatre el cagravencer i altres malalties i que eacutes habitual que en una consulta megravedica el professional dediqui una bona part del temps a desmentir aquestes falsedats que tant mal fan a la poblacioacute

Tot i aixiacute avui dia no es pot disposar de la feina del D-N a la cartera de serveis del sistema puacuteblic catalagrave Nomeacutes hi ha experiegravencies aiumlllades en centres drsquoAP gestionats per empreses privades que ofereixen el servei de dietegravetica i nutricioacute a traveacutes de sistemes drsquoautogestioacute (per exemple els centres drsquoAP de Riudoms Mariagrave Fortuny la Selva del Camp Vandellograves i lrsquoHospitalet de lrsquoInfant i lrsquoHospital Lleuger Antoni de Gimbernat de Cambrils gestionats pel grup Sagessa) o a traveacutes de serveis complementaris de salut que no soacuten financcedilats per la cartera puacuteblica del CatSalut (per exemple el centres drsquoAP Vallcarca-Sant Gervasi i lrsquoEAP drsquoOsona Sud-Alt Congost SLP)

15

Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria en altres paiumlsos

Europa i drsquoaltres paiumlsos del moacuten com el Canadagrave lrsquoArgentina el Brasil els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda la figura del D-N ja estagrave incorporada dins del sistema sanitari on exerceix la seva activitat com a agent liacuteder

encarregat de lrsquoatencioacute dieteticonutricional de la poblacioacute per promoure la salut i prevenir i tractar malalties [16]

El dictamen publicat lrsquoany 2014 per la Comissioacute Europea i elaborat pel Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health considera els D-N com a professionals actius dins dels equips drsquoAP juntament amb professionals de lrsquoodontologia la medicina de famiacutelia la infermeria la llevadoria la teragravepia ocupacional lrsquooptometria la farmagravecia la fisioteragravepia la psicologia i el treball social [17]

Recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per a lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] En aquest informe srsquoexposa que una AP sogravelida eacutes la base drsquoun sistema de salut eficaccedil eficient i sensible a les necessitats de les persones I a meacutes encara que no eacutes prou reconegut lrsquoAP pot gestionar la majoria de les malalties crograveniques actuals sense un especialista de referegravencia i produir beneficis per als sistemes sanitaris actuals [17] Una bona actuacioacute des de lrsquoAP implica utilitzar menys

els serveis de salut en general centrar-se meacutes en la qualitat assistencial i assolir uns resultats de salut ograveptims

LrsquoAP viu en un entorn dinagravemic i teacute la responsabilitat constant drsquoadaptar-

se a les necessitats de la poblacioacute LrsquoAP srsquoha de potenciar amb una valoracioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris professionals de lrsquoodontologia la dietegravetica i la nutricioacute la medicina de famiacutelia la infermeria la llevadoria la teragravepia ocupacional lrsquooptometria la farmagravecia la fisioteragravepia la psicologia i el treball social La valoracioacute del rendiment pot ajudar a prendre decisions sobre lrsquoassignacioacute de recursos importants en els sistemes sanitaris assegurar recursos per donar suport a lrsquoexpansioacute dels rols i les funcions de lrsquoAP i en definitiva aconseguir el nivell superior drsquoexcelmiddotlegravencia dels serveis

Per tant a Europa el D-N eacutes una figura agravempliament reconeguda i disposa drsquouna llarga histograveria en lrsquoexercici de la professioacute

A

16

La British Dietetic Association (BDA) lrsquoAssociacioacute de Dietistes del Regne Unit eacutes lrsquouacutenic organisme drsquoaquest paiacutes que representa tota la plantilla de D-N La BDA es va fundar lrsquoany 1936 i actualment amb meacutes de 9500 afiliats eacutes lrsquoassociacioacute i sindicat D-N de la Gran Bretanya i Irlanda del Nord Actualment el 70 dels afiliats de la BDA treballen al National Health Service (NHS) el Servei Nacional de Salut del Regne Unit La majoria dels D-N de lrsquoNHS treballen en lrsquoatencioacute secundagraveria encara que una proporcioacute important tambeacute treballa a la comunitat o a lrsquoAP

A Holanda la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) lrsquoAssociacioacute de Dietistes drsquoHolanda eacutes lrsquoassociacioacute professional i de defensa dels D-N holandesos LrsquoNVD establerta el 1941 ateacuten meacutes de 2800 membres La majoria dels

D-N drsquoHolanda treballen en hospitals o a lrsquoAP El nombre de D-N srsquoha incrementat considerablement els darrers anys gragravecies al fet que el tractament dietegravetic estagrave cobert per lrsquoasseguranccedila megravedica bagravesica durant quatre hores per persona i any El gener del 2011 aproximadament el 55 de tots els D-N treballaven a lrsquoAP (eacutes a dir la pragravectica privada o lrsquoatencioacute domiciliagraveria) el 35 a lrsquoatencioacute secundagraveria (atencioacute hospitalagraveria o residegravencies de gent gran) el 3 a lrsquoatencioacute terciagraveria (per exemple institucions per a persones amb discapacitat intelmiddotlectual) i un 7 en altres entorns (per exemple en organitzacions comercials o a la docegravencia) [19]

Els D-N tenen una llarga trajectograveria en paiumlsos com els Estats Units [20] lrsquoArgentina el Brasil o el Canadagrave Als Estats Units lrsquoAcademy of Nutrition and Dietetics lrsquoAcadegravemia de Nutricioacute i Dietegravetica anteriorment coneguda com American Dietetic Association eacutes lrsquoorganitzacioacute de professionals de la nutricioacute i lrsquoalimentacioacute que compta amb meacutes de 75000 membres inclosos els D-N que proporcionen de forma independent serveis professionals com la teragravepia nutricional megravedica a aquelles persones que tenen lrsquoasseguranccedila Medicare programa bagravesic drsquoasseguranccedila per persones de meacutes de 65 anys i persones amb discapacitat amb cobertura megravedica (que anomenen Medicare laquopart Braquo) alguns programes estatals Medicaid programes que ajuden amb els costos megravedics a algunes persones amb ingressos baixos i totes les principals assegurances megravediques privades [21] Als Estats Units srsquoha treballat per crear nous models drsquoassegurances megravediques que incloguin el servei del D-N dins de lrsquoAP [22 23] Aquests models destaquen el paper clau que teacute lrsquoequip multidisciplinari per aconseguir una bona atencioacute de les persones Entre els membres de lrsquoequip es reconeix el paper i el valor que aporten els D-N [24] Per exemple lrsquoasseguranccedila Medicare amb cobertura megravedica cobreix la teragravepia nutricional megravedica per un D-N a aquelles persones que presenten DM2 malaltia renal o hagin rebut un trasplantament renal en els darrers 36 mesos [25] A meacutes la

17

mateixa asseguranccedila cobreix les revisions megravediques i drsquoassessorament conductual en persones amb obesitat (si tenen un IMC ge 30 kgm2) Lrsquoassessorament consisteix en una avaluacioacute dietegravetica i en un seguiment per ajudar a perdre pes centrant-se en la dieta i lrsquoexercici fiacutesic [26]

Al Canadagrave Dietitians of Canada (DC) eacutes lrsquoassociacioacute que representa meacutes de 5000 D-N Srsquoha estimat que el 175 de les persones que assisteixen a una xarxa de salut familiar (lrsquoequivalent a un centre de salut) requereix alguna actuacioacute en mategraveria de dietegravetica i nutricioacute i estableix una taxa drsquoassistegravencia a la poblacioacute drsquoun D-N per cada 15800-29000 persones a lrsquoany [27] Els D-N canadencs donen suport a lrsquoacceacutes de tots els canadencs als serveis adequats per part del professional adequat en el moment oportuacute per fer front a les seves necessitats de salut [28]

A lrsquoArgentina lrsquoAsociacioacuten Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND) eacutes una institucioacute professional i cientiacutefica sense agravenim de lucre que es va fundar el 1947 i inclou dietistes dietistes-nutricionistes i llicenciats en Nutricioacute El D-N forma part del personal que treballa als centres drsquoAP [29] Els centres drsquoAP formen unitats de salut familiar (USF) integrades per professionals de medicina de famiacutelia drsquoinfermeria i agents sanitaris (anomenats laquopromotorsraquo) a meacutes drsquoun equip de suport amb professionals del treball social de la nutricioacute i drsquoaltres que es requereixin segons el perfil de cada grup de poblacioacute Estan sota la direccioacute drsquoun coordinador o equip de coordinacioacute A cada USF li correspon una poblacioacute a cagraverrec de fins a 3000 persones (seria el laquocontingent de personesraquo de cada metge de famiacutelia) [29]

Al Brasil lrsquoAssociaccedilatildeo Brasileira de Nutriccedilatildeo (ASBRAN) es va crear el 1949 LrsquoASBRAN teacute com a objectiu promoure lrsquoenfortiment de la formacioacute i lrsquoespecialitzacioacute de nutricionistes fomentar la investigacioacute i contribuir a la difusioacute de la nutricioacute al Brasil de manera que es reconegui aquesta ciegravencia i els seus professionals com a fonamentals per a la salut de les persones LrsquoASBRAN defensa la importagravencia del paper del D-N a lrsquoAP El D-N teacute un paper important als CAP ategraves que eacutes el professional que pot potenciar les accions drsquoalimentacioacute i nutricioacute [30 31] especialment enfortir els coneixements tegravecnics dels altres professionals de la salut amb lrsquoobjectiu drsquoafrontar els reptes de lrsquoescenari epidemiologravegic [32 33]

A Austragravelia la Dietitians Association of Australia (DAA) lrsquoAssociacioacute de Dietistes drsquoAustragravelia anteriorment coneguda com Australian Association of Dietitians es va fundar lrsquoany 1976 i estagrave formada per meacutes de 6300 membres Els D-N australians tambeacute formen part de lrsquoequip de treball de lrsquoAP i soacuten qui srsquoencarreguen drsquooferir assessorament nutricional per facilitar el canvi de comportament alimentari [34]

18

A Nova Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) eacutes lrsquoassociacioacute professional de D-N amb meacutes de 600 membres El D-N estagrave tambeacute qualificat per contribuir a una AP de qualitat a traveacutes drsquoun equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballen conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general [35]

19

Dins drsquoEuropa el paiacutes en el qual podem trobar meacutes informacioacute sobre el paper del D-N en lrsquoAP eacutes el Regne Unit Al Regne Unit la BDA considera que el D-N teacute un paper fonamental en el suport als serveis de lrsquoAP [36] La BDA

ha publicat recentment un informe que descriu el rol central que els D-N poden tenir dins de lrsquoAP En aquest document es proposa ampliar el paper del D-N dins de lrsquoAP a traveacutes de la creacioacute drsquoun rol drsquoespecialitzacioacute reconegut anomenat D-N expert generalista [37] Amb aquesta especialitzacioacute el D-N srsquoinclou com a membre essencial de lrsquoequip professional general Lrsquoinforme detalla les tasques del D-N en aquest nou rol amb un treball conjunt amb el metge de famiacutelia per tal de

EXPERIEgraveNCIES SOBRE EL PAPER DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

a

b

c

d

e

f

g

Permetre a les persones lrsquoautocura

Reduir la demanda en temps dels metges de famiacutelia

Fer possible la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia en lrsquoAP

Gestionar els medicaments amb eficiegravencia i eficagravecia

Gestionar els productes de lrsquoAdvisory Committee for Borderline Substances de manera eficaccedil i eficient que inclou els suplements de nutricioacute oral la nutricioacute enteral per sonda altres productes alimentaris i alguns articles de bany (per exemple la pasta de dents) [38]

Reduir la necessitat de remissions costoses a lrsquoatencioacute secundagraveria i la necessitat drsquohospitalitzacioacute

Utilitzar la tecnologia amb eficagravecia i formar part de lrsquoequip domegravestic multidisciplinari de lrsquoAP

20

Taula 1Responsabilitats del dietista-nutricionista expert generalista [37]

Visitar persones amb un ampli ventall de malalties o problemes de salut

Obesitat DM2 malalties gastrointestinals (per exemple siacutendrome de lrsquointestiacute irritable celiaquia malaltia inflamatograveria intestinal) demegravencia algunes malalties neurologravegiques malalties cardiovasculars (per exemple malaltia cardiacuteaca i ictus hipertensioacute) cagravencer malaltia associada a la malnutricioacute (alimentacioacute enteral) retard del creixement malalties metabograveliques hereditagraveries almiddotlegravergies alimentagraveries malaltia renal i hepagravetica o malaltia pancreagravetica entre altres a traveacutes de diferents vies (consultes presencials per correu electrogravenic telegravefon o Skype als centres drsquoAP)

Visitar persones que srsquoautoremeten

Amb un conjunt de siacutemptomes o problemes de salut establerts i consensuats El D-N estaria format per fer-ne una valoracioacute inicial i remetre-la al metge de famiacutelia segons si presenta una simptomatologia determinada

Rebre i atendre a persones que hagin estat remeses

Pels professionals de medicina de famiacutelia infermeria personal de lrsquoequip drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran o altres professionals sanitaris com terapeutes de la parla i el llenguatge

Administrar lrsquouacutes adequat dels suplements nutritius i lrsquoalimentacioacute

Dur a terme activitats de promocioacute de la salut

Com revisions megravediques (health checks) per poder proposar canvis en el comportament de la persona quan ho necessiti

Prescriure de manera apropiada per a lrsquoatencioacute de problemes de salut a llarg termini

Per exemple en casos de DM2 malaltia renal i malaltia pancreagravetica

21

Oferir sessions drsquoeducacioacute per a la salut

Sovint juntament amb altres professionals de la salut per exemple per a la DM2 el control de pes etc

Proporcionar formacioacute sobre alimentacioacute

Per a professionals drsquoAP i personal drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran com ara el cribratge de desnutricioacute fer una remissioacute adequada etc

Avaluar el compliment de lrsquoaconsellament dietegravetic regularment

lrsquoAP del Regne Unit hi ha tambeacute la figura del D-N especialitzat en el suport a la prescripcioacute de productes nutricionals (prescribing support dietitian) que treballa principalment en els centres drsquoAP i equips de gestioacute de medicaments

en grups de comissions cliacuteniques per millorar la prescripcioacute de manera eficaccedil i apropiada els productes nutricionals La gran part del treball del D-N amb aquesta especialitat consisteix a identificar i tractar la malnutricioacute primer a traveacutes drsquouna aproximacioacute alimentagraveria o optimitzacioacute de la dieta i posteriorment garantint la prescripcioacute adequada dels suplements nutritius orals Aquesta tasca srsquoesteacuten a partir de la valoracioacute individual de les persones el treball conjunt amb els cuidadors residegravencies sanitagraveries i serveis comunitaris proporcionant lrsquoeducacioacute necessagraveria Les dades de les auditories dutes a terme en les centres drsquoAP indiquen que fins al 75 de les prescripcions de suplements nutritius orals per als adults no eren adequades segons el criteri de prescripcioacute de les comissions cliacuteniques i lrsquoopinioacute del D-N [38] A Catalunya la prescripcioacute de suplements nutritius orals depegraven dels equips de nutricioacute enteral domiciliagraveria de cada hospital de manera que els professionals no sempre D-N ja en racionalitzen lrsquouacutes A la resta de comunitats autogravenomes de lrsquoEstat espanyol ategraves que la majoria de les prescripcions es fan via recepta megravedica sense el cribratge drsquoun professional de la nutricioacute i la dietegravetica eacutes molt possible que no srsquoestiguin optimitzant les opcions alimentagraveries abans de pautar una suplementacioacute oral

La BDA ha encarregat a la University of Plymouth que emprengui un projecte de recerca per proporcionar una prova sogravelida de lrsquoefectivitat dels D-N que treballen a lrsquoAP Aixograve els donaragrave una base drsquoevidegravencia ferma sobre la necessitat de contractar meacutes D-N a lrsquoAP Aquest treball teacute el suport de Health Education England i es preveu que es publiqui a finals de 2019 [39]

A

22

En altres paiumlsos drsquoEuropa com Holanda el D-N tracta frequumlentment amb persones que presenten DM2 malaltia pulmonar obstructiva crogravenica malalties cardiovasculars o persones amb risc de patir malalties cardiovasculars [40] Tambeacute teacute un paper important en lrsquoatencioacute i el tractament de la malnutricioacute Lrsquoany 2010 el grup de treball format pel Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colmiddotlegi General de Metges Holandesos) la Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Associacioacute drsquoInfermers Holandesos) i la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD

(Associacioacute de Dietistes drsquoHolanda) van redactar lrsquoAcord nacional de colmiddotlaboracioacute en lrsquoAP (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) sobre malnutricioacute LrsquoAcord (National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) es va dissenyar

per aconseguir una millor AP per a adults amb risc de malnutricioacute o una cooperacioacute meacutes estreta entre metges de famiacutelia infermers i D-N [41] Darrerament els D-N de lrsquoAP van esmentar que els metges de famiacutelia no fan els cribratges nutricionals de manera rutinagraveria i consideren que srsquohauria de consultar el D-N pregraveviament per proporcionar una atencioacute nutricional adequada [42]

En altres paiumlsos com ara el Canadagrave els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda el D-N teacute un paper important en lrsquoAP Al Canadagrave sersquols valora com a membres de lrsquoequip de salut (taula 2) Tambeacute proporcionen lideratge per donar suport a la salut nutricional a traveacutes de la promocioacute de la salut la prevencioacute de la malaltia el tractament el suport i la rehabilitacioacute Els D-N de lrsquoAP treballen en centres de salut puacuteblics centres sanitaris consultes megravediques centres de benestar o altres espais de lrsquoAP [43] Entre les seves tasques destaquen dissenyar intervencions nutricionals per satisfer lrsquoestil de vida de la persona aplicar estrategravegies de promocioacute de la salut en colmiddotlaboracioacute amb lrsquoequip interprofessional de salut proporcionar lideratge a lrsquoequip interprofessional sobre nutricioacute maternoinfantil el creixement i el desenvolupament ograveptims i la deteccioacute precoccedil de problemes alimentaris i desenvolupar iniciatives de gestioacute de lrsquoestil de vida saludables programes de prevencioacute i tractament de lrsquoobesitat infantil educacioacute alimentagraveria a les escoles i programes de desenvolupament drsquohabilitats alimentagraveries [44]

23

Taula 2Rols dels dietistes-nutricionistes canadencs a lrsquoatencioacute primagraveria [45]

ROLS EXEMPLES

Promocioacute de la salut

Construir poliacutetiques puacutebliques saludables

Treballar amb lrsquoaconsellament dietegravetic a la societat per establir poliacutetiques de laquopoblacioacute sanaraquo en diferents sectors per garantir lrsquoacceacutes a la seleccioacute drsquoopcions alimentagraveries saludables p ex escoles llocs de treball

Crear entorns de suport (les condicions laborals i de lleure afavoreixen opcions saludables)

Contactar amb el servei drsquoalimentacioacute dels llocs de treball i institucions educatives per proposar opcions saludables en el menuacute

Enfortir lrsquoaccioacute comunitagraveria

Gestionar i capacitar els treballadors en programes orientats a poblacions vulnerables (adolescents embarassades persones grans) i en programes per promoure la seguretat alimentagraveria (p ex el Programa comunitari drsquoassessorament alimentari)

Desenvolupar habilitats personals

Treballar amb grups de gent gran i persones diagnosticades amb malalties mentals per donar suport a una alimentacioacute saludable

Reorientar els serveis de salut

Formar altres professionals de la medicina infermeria etc i drsquoaltres sectors (serveis socials educacioacute etc) en alimentacioacute bagravesica i promocioacute de la salut per complementar no substituir el coneixement del D-N

Prevencioacute de la malaltia

Desenvolupar materials educatius per promoure una alimentacioacute cardiosaludable per a persones amb perfil lipiacutedic elevat

Tractament Proporcionar assessorament alimentari i drsquoestil de vida per reduir el risc de patir malalties crograveniques

Rehabilitacioacutesuport

Donar suport nutricional (incloses lrsquoalimentacioacute enteral i parenteral a domicili) per optimitzar lrsquoestat de salut en cures palmiddotliatives trauma disfagravegia etc

24

ls Estats Units srsquoha creat un model prometedor per transformar lrsquoorganitzacioacute i el lliurament de lrsquoAP que es coneix com Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH posa lrsquoegravemfasi en la prevencioacute i lrsquoatencioacute de les

comorbiditats Hi ha diversos estudis que han demostrat que la teragravepia nutricional megravedica proporcionada per un D-N millora els resultats en salut relacionats amb les malalties crograveniques com la DM2 els trastorns del metabolisme lipiacutedic lrsquoobesitat i la hipertensioacute [47] El PCMH exigeix una assistegravencia sanitagraveria que inclogui diversos serveis relacionats amb la nutricioacute laquoprestacioacute drsquoAP que inclou entre drsquoaltres els

serveis drsquoatencioacute aguda i crogravenica i els serveis de prevencioacuteraquo

Professionals de la medicina drsquoAP veuen que integrar els D-N com a part del seu equip de salut teacute beneficis Els estudis han demostrat que els metges creuen que lrsquoabordatge alimentari i nutricional eacutes important per a la promocioacute de la salut i el tractament de les persones perograve el colmiddotlectiu no se sent prou format per proporcionar un aconsellament

dietegravetic nutricional ograveptim Els D-N tenen competegravencies uacuteniques relacionades amb lrsquoavaluacioacute i lrsquoenfocament de lrsquoequip multidisciplinari que soacuten elements fonamentals drsquoun PCMH Els D-N treballen tradicionalment amb altres membres de lrsquoequip per proporcionar una atencioacute basada en lrsquoevidegravencia i centrada en la persona i han demostrat eficagravecia per facilitar el suport de lrsquoautogestioacute Els D-N han demostrat unes grans habilitats de gestioacute i funcionament i tenen la capacitat suficient per treballar com a gestors de casos i cures al PCMH

A Austragravelia els D-N formen part de lrsquoAllied Health Professions Australia (AHPA) que eacutes la principal organitzacioacute nacional per a les professions relacionades amb la salut Aquests professionals ofereixen AP tant en ocupacioacute puacuteblica com privada Les consultes es poden cobrir mitjanccedilant plans drsquoassegurances megravediques privades encara que no a traveacutes de Medicare Lrsquoexcepcioacute soacuten les persones que presenten malalties crograveniques i problemes de salut complexos que tenen dret a descomptes de Medicare per a cinc serveis de salut colmiddotlaboradors i tres serveis dentals quan el metge de famiacutelia els remeti Les persones que van respondre una enquesta de la DAA sobre els D-N que treballen als Medicare Locals (la nova organitzacioacute de lrsquoAP a Austragravelia [48]) lrsquoany 2014 van indicar que els D-N abordaven lrsquoalimentacioacute com a contribuent a la prevencioacute i atencioacute de malalties crograveniques a traveacutes de

A

25

Els D-N de Nova Zelanda contribueixen a una AP de qualitat En aquest entorn els D-N treballen en una agravemplia gamma de paragravemetres relacionats amb la salut i lrsquoalimentacioacute que els permeten millorar lrsquoestat nutricional tant individualment com poblacionalment Una AP eficaccedil requereix un equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballin conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general Els membres de Dietitians NZ estan ben preparats per fer una contribucioacute positiva a lrsquoAP integrada fagravecilment disponible i eficaccedil [35] De fet a Nova Zelanda srsquoha demostrat que la intervencioacute dietegravetica demostra impactes estadiacutestics i cliacutenics significatius en els resultats en salut en les agraverees drsquoobesitat malaltia cardiovascular DM2 i malnutricioacute en gent gran en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual Per tant es dona suport al D-N que treballa a lrsquoAP ja que el seu paper pot tenir beneficis econogravemics importants i aconseguir un estalvi per al sistema sanitari neozelandegraves [50]

a

b

c

Teragravepia nutricional megravedica per a malalties crograveniques incloent-hi la DM2 les malalties cardiovasculars les malalties renals lrsquoobesitat els trastorns gastrointestinals el cagravencer lrsquoalmiddotlegravergia alimentagraveria i la intoleragravencia alimentagraveria

Educacioacute i formacioacute per a professionals de la salut treballadors de suport a la comunitat treballadors de serveis alimentaris i estudiants

Programes de prevencioacute de la malaltia entre serveis de salut drsquoaguts i centres drsquoAP [49]

26

egons lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) les malalties no transmissibles com les malalties cardiovasculars el cagravencer la DM2 i les malalties respiratograveries crograveniques provoquen un 70 de les morts arreu del

moacuten i soacuten la primera causa de mort [51] Aquestes malalties tenen factors de risc modificables alguns drsquohabituals com el consum de tabac dieta desequilibrada o poc saludable sedentarisme abuacutes de lrsquoalcohol que provoquen a la vegada sobrepegraves o obesitat hipertensioacute arterial dislipegravemia etc Segons lrsquoOMS moltes drsquoaquestes morts podrien retardar-se i fins i tot evitar-se aplicant intervencions basades en canvis en lrsquoestil de vida En aquesta mateixa liacutenia la World Cancer Research Fundation i lrsquoAmerican Institute for Cancer Research insisteixen que tot i que alguns factors de risc del cagravencer no soacuten modificables (factors hereditaris per exemple) un gran ventall de factors modificables com lrsquoestil de vida o els factors ambientals afecten el risc de cagravencer [52] de manera que almenys entre un 30 i un 50 dels cagravencers podrien prevenir-se modificant aquests factors de risc Tambeacute la vellesa comporta un risc afegit de desnutricioacute i comorbiditats associades si hi ha una mala nutricioacute [53] i incrementa el risc drsquohospitalitzacioacute i morbimortalitat Eacutes un fet agravempliament demostrat que el tractament dieteticonutricional eacutes eficaccedil aconsegueix beneficis cliacutenics i disminueix el risc de morbimortalitat

es malalties crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute comporten un increment de la despesa sanitagraveria associada a meacutes visites a centres sanitaris (generalistes i especialistes) meacutes ingressos sanitaris i despesa en fagravermacs

A meacutes avui dia hi ha tambeacute nombroses evidegravencies sobre el fet que invertir en tractament dieteticonutricional a lrsquoAP resulta eficient

EVIDEgraveNCIES CIENTIacuteFIQUES SOBRE LrsquoEFECTE DEL TRACTAMENT DIETETICONUTRICIONAL A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Beneficis cliacutenics del tractament dieteticonutricional en malalties crograveniques frequumlents

Beneficis econogravemics del tractament dieteticonutricional a lrsquoatencioacute primagraveria

27

Per valorar els beneficis econogravemics en tractaments de la salut hi ha diferents megravetodes El primer consisteix a fer una anagravelisi uacutenicament dels costos de qualsevol tractament (anagravelisi de minimitzacioacute de costos) Aquest megravetode tanmateix no tindria en compte els possibles beneficis associats en la reduccioacute de complicacions de la malaltia en un megravetode o altre i escolliria sempre com a meacutes econogravemic el megravetode meacutes barat i no eacutes un bon megravetode per a aquestes comparatives econogravemiques

Les anagravelisis de cost-efectivitat mesurencomparen els tractaments en unitats aconseguides (per exemple lliures dogravelars o euros per cada kilogram perdut o cada any de vida guanyat (LYG life year gained) i les anagravelisis de cost-utilitat les meacutes recomanades ho fan relacionant els costos amb els anys de vida ajustats per qualitat o quality-adjusted life-years (QALY) eacutes a dir ajustant lrsquoesperanccedila de vida segons lrsquoexistegravencia de malalties o problemes de salut crogravenics que redueixen la qualitat de vida Drsquoaquesta manera 1 QALY equival a 1 any en perfecte estat de salut o a 2 anys amb la meitat de salut Habitualment una intervencioacute es considera acceptable si el cost de posar-la en pragravectica eacutes de 20000-30000 poundQALY guanyat

Finalment lrsquoanagravelisi de cost-benefici pot ser considerada com la mesura meacutes agravemplia ategraves que va fins i tot meacutes enllagrave dels mesuraments de salut i amplia els objectius a termes monetaris (mesura el benefici en willingness-to-pay o voluntat de pagar) En molts casos els diferents autors utilitzen les ragravetios de cost-efectivitat incremental (ICER Incremental cost-effectiveness ratio) per exemple ICER per QALY guanyat o ICER per centiacutemetre de cintura reduiumlt per valorar si el tractament eacutes cost-efectiu o no La majoria dels estudis utilitzen les anagravelisis de cost-efectivitat i de cost-utilitat Per tal drsquoestudiar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP es va fer una cerca bibliogragravefica amb data 15 de febrer de 2019 utilitzant les bases de dades PubMed Central i Cochrane Library Es van cercar tots els articles posteriors a lrsquoany 2000 i que incloguessin els termes de recerca seguumlents primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice i cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadors independents en van dur a terme la revisioacute Posteriorment es van excloure tots els estudis que no srsquohavien dut a terme a lrsquoAP o que no analitzaven beneficis econogravemics dels tractaments

Drsquoaquesta revisioacute es van obtenir un total de 36 estudis drsquointervencioacute io revisions sistemagravetiques que van avaluar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP que es detallen a continuacioacute classificats segons la patologia de base de les persones

28

Exceacutes de pes

Espanya els uacuteltims anys lrsquoexceacutes de pes (sobrepegraves i obesitat) ha augmentat Si la tendegravencia actual continua entre el 2016 i el 2030 hi hauragrave 3100000 casos nous de persones amb exceacutes de pes cosa que comportaragrave una

despesa de 3000000000 drsquoeurosany en costos megravedics directes addicionals (considerant aquestes despeses com la suma del cost en AP atencioacute especialitzada visites a urgegravencies hospitalitzacioacute analiacutetiques o altres tipus de proves diagnogravestiques i prescripcions farmacologravegiques) Actualment els costos megravedics addicionals associats a lrsquoexceacutes de pes suposen un 2 del pressupost sanitari perograve si la tendegravencia continua es preveu un 16 meacutes de casos lrsquoany 2030 i un 58 meacutes de costos addicionals directes que podrien estalviar-se controlant aquestes xifres drsquoobesitat [54]

Soacuten pocs els estudis (taula 3) que han elaborat una anagravelisi econogravemica rigorosa dels programes de tractament dieteticonutricional en el tractament de lrsquoobesitat i els factors de risc cardiovasculars associats De fet lrsquouacutenica revisioacute sistemagravetica publicada a la base de dades Cochrane sobre el tema [55] arriba a la conclusioacute que soacuten pocs els estudis que valoren la gestioacute econogravemica drsquoaquest tipus drsquointervencions (nomeacutes dos en aquesta revisioacute i uacutenicament mesuren costos i cost-efectivitat) i que per tant calen meacutes estudis per poder-ne valorar lrsquoeficiegravencia econogravemica De la mateixa manera en una altra revisioacute sistemagravetica publicada per Loveman et al [56] els autors exposen la mala qualitat de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat drsquoaquest tipus de programes incloent-hi de nou uacutenicament dues citacions en la seva revisioacute Segons els autors per cada QALY guanyat amb les intervencions es podrien estalviar 473 pound en un dels estudis o gastar 7200 pound (12640 USD) extres per cada QALY guanyat amb les diferents intervencions nutricionals tot i que cal interpretar aquestes dades amb molta precaucioacute a causa de les limitacions metodologravegiques dels resultats Robertson et al [57] es van trobar amb problemes metodologravegics similars en una revisioacute sistemagravetica sobre el tractament i la gestioacute econogravemica de lrsquoobesitat en homes i arriben a la conclusioacute que lrsquoevidegravencia sobre lrsquoeconomia de la gestioacute de lrsquoobesitat en homes era escassa i heterogegravenia Uacutenicament van poder incloure tres estudis sobre intervencioacute dietegravetica que indicaven que la intervencioacute basada en canvis en lrsquoestil de vida pot ser molt cost-efectiva en homes amb sobrepegraves i obesitat

Hi ha diversos estudis aleatoritzats controlats que han fet valoracions econogravemiques del tractament nutricional amb diferents resultats Aixiacute doncs Hagberg et al van valorar el cost i eficagravecia drsquoun programa de tractament dietegravetic postpart a lrsquoAP (versus controltractament habitual) Lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat es va basar en lrsquoestudi dels anys de vida guanyats ajustats per la qualitat (QALY) i les ragravetios de cost-efectivitat i demostra que el tractament dietegravetic era cost-efectiu [58] Litle et al [59] tambeacute

A

29

van demostrar que la intervencioacute dietegravetica basada en tractament conductual via internet amb el suport drsquoinfermeria a lrsquoAP era cost-efectiva i van demostrar que es poden aconseguir pegraverdues de pes importants sense cap increment de la despesa sanitagraveria McRobbie et al [60] van comparar a lrsquoAP lrsquoefecte del tractament nutricional convencional que duia a terme infermeria amb un programa intensiu grupal per perdre pes i van demostrar que el programa era cost-efectiu (7742 pound per QALY es consideren efectives les ragravetios drsquoentre 20000-30000 pound per QALY guanyat)

La NVD tambeacute va treballar intensament en aquest tema i va publicar lrsquoany 2012 un document en el qual srsquoanalitzava el cost-benefici del tractament nutricional amb un D-N en persones amb sobrepegraves i obesitat [61] tenint en compte que aquest tipus de persones habitualment no tan sols presenten exceacutes de pes sinoacute tambeacute altres comorbiditats relacionades En el document es demostra que el tractament dieteticonutricional genera uns beneficis de 04 a 19 bilions drsquoeuros en un periacuteode de cinc anys de manera que per cada euro invertit en aconsellament dietegravetic en aquestes persones la societat rep a canvi entre 14 i 63 euro 56 euro en termes de millora de la salut (mesurat en QALY) 3 euro en forma drsquoestalvis en costos sanitaris (estalvis en medicacioacute ingressos hospitalaris) i 4 euro en guanys de productivitat (menys absentisme laboral i millora de la productivitat)

En canvi el programa de pegraverdua de pes analitzat per Tsai et al [62] no va resultar cost-efectiu ategraves que els costos van ser meacutes importants en els grups drsquointervencioacute sense trobar diferegravencies significatives en els QALY guanyats de manera que els autors indiquen una possible millora de la relacioacute entre el cost i lrsquoefectivitat a llarg termini Posteriorment en un nou estudi Tsai et al [63] van analitzar els costos en medicacioacute associats a dos programes de pegraverdua de pes (sis mesos de tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida amb aleatoritzacioacute posterior a manteniment estagravendard o intensiu) sense trobar diferegravencies entre tots dos grups Els autors arriben a la conclusioacute que calen meacutes estudis ja que no mesuren altres paragravemetres econogravemics a banda dels costos associats a la medicacioacute

30

Tau

la 3

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

exceacute

s de

pes

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

31

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lam

mer

s et

al

20

12

Hol

anda

Anagravel

isi d

e co

st-b

enefi

ciDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Tr

acta

men

t nut

ricio

nal p

orta

t a

term

e pe

r un

D-N

Bene

ficis

04

-19

bilio

ns d

rsquoeur

os e

n 5

anys

Pe

r cad

a euro

inve

rtit

la s

ocie

tat r

ep 1

4-63

euro 5

6 euro

en

millo

ra d

e la

sal

ut (Q

ALY)

3 euro

en

esta

lvi (

med

icac

ioacute

ingr

esso

s) i

4 euro

en p

rodu

ctiv

itat l

abor

al

Tsai

et a

l 2

013

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Coa

ch e

n pegrave

rdua

de

pes

TH (N

= 1

30)

acon

sella

men

t di

etegravet

ic b

reu

en C

EV

(N =

131

) ac

onse

llam

ent

diet

egravetic

bre

u en

CEV

millo

rat

(N =

129

)2

anys

TH (v

isite

s tri

mes

trals

en

AP)

vs a

cons

ella

men

t die

tegravetic

bre

u C

EV (+

aco

nsel

lam

ent d

ietegrave

tic

men

sual

) vs

aco

nsel

lam

ent

diet

egravetic

bre

u C

EV m

illora

t (+

acon

sella

men

t die

tegravetic

men

sual

+

med

icac

ioacute

subs

titut

s de

ls

agravepat

s)

Cos

tos

+29

2 U

SD p

er k

g pe

r any

per

dut e

n ac

onse

llam

ent d

ietegrave

tic m

illora

t vs

TH

Q

ALY

guan

yats

sen

se d

iferegrave

ncie

s si

gnifi

cativ

es d

e m

aner

a qu

e el

pro

gram

a po

dria

ser

rend

ible

a ll

arg

term

ini

Tsai

et a

l 2

015

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

No

espe

cific

at E

quip

drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N

= 7

918

mes

os

6 m

esos

de

tract

amen

t int

ensi

u C

EV a

leat

oritz

acioacute

pos

terio

r a

man

teni

men

t est

agravenda

rd o

in

tens

ius

No

hi h

a ca

nvis

en

cost

os d

e m

edic

acioacute

ent

re g

rups

N

o hi

ha

altre

s m

esur

es e

conograve

miq

ues

Fulle

r et a

l 2

013

Aust

ralia

(A)

Reg

ne U

nit (

RU

) i

Alem

anya

(AL)

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPr

ogra

ma

com

erci

al

N =

772

adu

lts

12 m

esos

TH

vs

Pro

gram

a laquoW

eigh

t W

atch

ersraquo

Cos

tos

per k

g pe

r any

per

dut

TH 1

38 U

SD (A

) 15

1 U

SD (R

U) i

133

USD

(AL)

Wei

ght W

atch

ers

122

USD

(A)

90 U

SD (R

U) i

180

(AL)

ICER

Wei

ght W

atch

ers

resp

ecte

a S

C 1

826

6 U

SD (A

) 12

100

(RU

) i 4

093

3 (A

L)

Rob

erts

on e

t al

20

17R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Faci

litad

ors

coac

hs

dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

Infa

nts

de 6

-11

anys

am

b ob

esita

tsob

repegrave

s 1

5 fa

miacutelie

s (1

28 in

fant

s)

12 m

esos

TH v

s P

rogr

ama

laquoFam

ilies

for

Hea

lthraquo

No

hi h

a di

feregrave

ncie

s en

lrsquoIM

C a

mb

Z-sc

ore

als

12-m

esos

C

osto

s m

eacutes a

lts e

n el

pro

gram

a laquoF

amilie

s fo

r Hea

lthraquo

(998

pound v

s 5

48 pound

)IC

ER 5

521

75 pound

per

QAL

Y gu

anya

t

Hol

lingh

urst

et a

l

2013

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

In

fant

s am

b ob

esita

t (N

= 1

43)

12 m

esos

a) e

quip

mul

tidis

cipl

inar

i ho

spita

lari

amb

D-N

(gru

p de

co

ntro

l 2

bran

ques

) vs

b)

infe

rmer

ia e

n AP

repe

tint t

reba

ll de

con

trol v

s c

) pro

gram

a in

tens

iu d

e m

odifi

caci

oacute de

l co

mpo

rtam

ent

Cos

t per

infa

nt a

) 263

pound i

209

pound b)

pound30

1 c)

174

9 pound

Redu

ccioacute

en

IMC

a) 0

15

i 01

4 b)

01

7 c)

04

0

32

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da T

H t

ract

amen

t hab

itual

D-N

die

tista

-nut

ricio

nist

a W

TP w

illing

ness

-to-p

ay L

YG l

ife-y

ears

gai

ned

AP

ate

ncioacute

prim

agraveria

Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs

Fuller et al [64] van comparar lrsquoatencioacute habitualment rebuda en lrsquoAP amb el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de pegraverdua de pes i va demostrar que el tractament nutricional intensiu aconseguia unes ragravetios de cost-efectivitat rendibles

En infants el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] va intentar valorar lrsquoeficagravecia econogravemica drsquoun programa de control del sobrepegraves i lrsquoobesitat infantil basat en les famiacutelies i dirigit per uns entrenadors o coachs Lamentablement el programa no va aconseguir meacutes pegraverdua de pes i els costos van resultar meacutes elevats de manera que els autors van considerar el programa com a no cost-efectiu comparat amb el grup de control (ICER massa elevat 552175 pound per QALY guanyat i meacutes costos 998 pound en comparacioacute de 548 pound) Hollinghurst et al [67] van comparar lrsquoefecte del tractament especiacutefic en obesitat infantil en lrsquoagravembit hospitalari (equip multidisciplinari amb D-N) amb el tractament fet en AP per infermeria (reproduint el tractament en lrsquoagravembit hospitalari) i amb un programa intensiu de modificacioacute del comportament El programa intensiu va resultar meacutes eficaccedil perograve molt meacutes costoacutes Wolfenden et al [68] van voler fer una revisioacute dels diferents programes o estrategravegies que milloressin la implementacioacute de poliacutetiques o pragravectiques de prevencioacute de lrsquoobesitat infantil Cap dels estudis informava del cost-efectivitat de les intervencions

33

T ambeacute diversos estudis han avaluat lrsquoaconsellament dietegravetic en la prevencioacute i el tractament de la DM2 (taula 4) Aixiacute doncs Bertram et al [69] van demostrar lrsquoeficagravecia dels canvis drsquoestil de vida en el tractament de la prediabetis i van

demostrar que canvis en la dieta i en lrsquoactivitat fiacutesica obtenien una millor ragravetio de cost-efectivitat que el tractament farmacologravegic Leal et al [70-72] van estimar

el cost-efectivitat del programa estructurat laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacute de la DM2 en persones amb prediabetis que va incloure 44 metges de lrsquoAP a Leicestershire (Anglaterra) i uns 880 participants amb prediabetis El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 0046 QALY en tres anys i un cost addicional de 168 pound per persona en comparacioacute amb el grup estagravendard Lrsquoincrement en

la ragravetio de cost-efectivitat (3643 poundQALY) presentava un 86 de probabilitats de resultar cost-efectiu

El programa de canvis en lrsquoestil de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambeacute va demostrar ser efectiu i va ser capaccedil de reduir en persones drsquoalt risc la probabilitat de tenir DM2 el risc de complicacions greus i la possibilitat de mort per una complicacioacute de la DM2 i va demostrar a meacutes que la intervencioacute dietegravetica era cost-efectiva [74] encara que no en totes les anagravelisis efectuades [73] Neumann et al [75] van estudiar la relacioacute cost-efectivitat drsquoun programa de prevencioacute de DM2 comparant un grup drsquointervencioacute (amb canvis en lrsquoestil de vida) amb un grup de control sense cap intervencioacute analitzant els QALY i les ragravetios cost-efectivitat entre tots dos grups Els investigadors van demostrar que el retard en lrsquoaparicioacute de la DM2 eacutes factible i cost-efectiu

A Catalunya Sagarra et al [76] van transferir els resultats del projecte laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) a Catalunya i van analitzar els costos emprats en el tractament intensiu dels canvis drsquoestil de vida i els van comparar amb els costos del tractament estagravendard i van demostrar que nomeacutes calia invertir 746 euro en tractament individual o 108 euro en tractament grupal per evitar cada cas nou de

Diabetis mellitus de tipus 2

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 2: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

Edita Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de CatalunyaISBN edicioacute digital 978-84-09-13800-5ISBN edicioacute impresa 978-84-09-13698-81a edicioacute Barcelona 30 de juliol de 2019Obra sota llicegravencia Creative Commons BY-NC-SA

Aquesta obra estagrave subjecta a la llicegravencia Reconeixement-NoComercial-SenseObraDerivada 40 Internacional de Creative Commons Per veure una cogravepia drsquoaquesta llicegravencia visiteu httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40

Doctora Isabel Megiacuteas-Rangil dietista-nutricionista Tecnograveloga dels aliments Doctora en Nutricioacute i Metabolisme per la Universitat Rovira i Virgili Exvocal del Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya Unitat de Nutricioacute Hospital Universitari Sant Joan Reus Professora associada en el Grau de Nutricioacute Humana i Dietegravetica Universitat Rovira i Virgili Reus

Doctora Patricia Casas-Agustench dietista-nutricionista Tecnograveloga dels aliments Doctora en Nutricioacute i Metabolisme per la Universitat Rovira i Virgili Investigadora associada a School of Health Professions Faculty of Health and Human Sciences University of Plymouth Regne Unit

Doctora Nancy Babio Saacutenchez llicenciada en Nutricioacute Especialista en obesitat i trastorns alimentaris Doctora en Nutricioacute i Metabolisme Presidenta del Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya Unitat de Nutricioacute Humana Departament de Bioquiacutemica i Biotecnologia Facultat de Medicina i Ciegravencies de la Salut Institut drsquoInvestigacioacute Sanitagraveria Pere Virgili Universitat Rovira i Virgili Reus Centro de Investigacioacuten Biomeacutedica en Red Fisiopatologiacutea de la Obesidad y Nutricioacuten (CIBEROBN) Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) Madrid

AUTORES

AUTORA DE LA CORRESPONDEgraveNCIA

Nancy Babio Via Laietana 38 1r 1a 08003 Barcelona Telegravefon 930 106 248 Adreccedila electrogravenica presidenciacodinucatcat Web httpcodinucatcat

En aquest document srsquoha tingut en compte lrsquouacutes no sexista del llenguatge Malgrat aixograve i a causa de la seva extensioacute no srsquoha pogut fer de forma exhaustiva Eacutes per aquest motiu que de vegades srsquoha utilitzat el masculiacute com a genegraveric

JUNTA DIRECTIVA DEL CODINUCAT

Nancy Babio SaacutenchezPresidenta

Marta Planas GuillamoacutenVicepresidenta

Ineacutes Navarro BlanchSecretagraveria

Roser Martiacute CidVicesecretagraveria

Miguel Reverte LorenzoTresorer

Elena Maestre GonzaacutelezVicetresorera

Nuacuteria Llata VidalVocal

Anna Pibernat TornabellVocal

Blanca Salinas-RocaVocal

Glograveria Goacutemez LoacutepezVocal

Sogravenia Vallegraves MartiacuteVocal

Rita Simorra PuigdollersVocal

Sub-direccioacute de Promocioacute de la Salut Agegravencia de Salut Puacuteblica de CatalunyaSocietat Catalana de Medicina Familiar i Comunitagraveria (CAMFiC)Associacioacute drsquoInfermeria Familiar i Comunitagraveria de Catalunya (AIFiCC)Societat Catalana drsquoAlimentacioacute i Dietegravetica CliacutenicaSociedad Cientiacutefica Espantildeola de Dietegravetica y Nutricioacuten (SEDYN)

ADHESIOacute I SUPORT A LA REVISIOacute

TAULA DE CONTINGUTS

RESUM --------------------------------------------------------------------------------------------------- 9

ABREVIACIONS ------------------------------------------------------------------------------------- 10

INTRODUCCIOacute -------------------------------------------------------------------------------------- 11 bull Atencioacute i despesa sanitagraveries en malalties crograveniques i envelliment ----------------- 11 bull Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria a Catalunya ------ 13 bull Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria en altres paiumlsos - 15

EXPERIEgraveNCIES SOBRE EL PAPER DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA -------------------------------------------------------------------------------------------- 19

EVIDEgraveNCIES CIENTIacuteFIQUES SOBRE LrsquoEFECTE DEL TRACTAMENT DIETETICONUTRICIONAL A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA ------------------------------------ 26 bull Beneficis cliacutenics del tractament dieteticonutricional en malalties crograveniques frequumlents -------------------------------------------------------------- 26 bull Beneficis econogravemics del tractament dieteticonutricional a lrsquoatencioacute primagraveria - 26 bull Exceacutes de pes ------------------------------------------------------------------------------------- 28 bull Diabetis mellitus de tipus 2 ------------------------------------------------------------------- 33 bull Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular ----------------- 36 bull Les persones sanes i les altres --------------------------------------------------------------- 40 bull La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria ------------------------------------------------------- 41

CONCLUSIONS -------------------------------------------------------------------------------------- 43

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT ------------------------------------------------------- 45

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS ------------------------------------------------------------------- 46

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES ------------------------------------------------------------ 47

9

ctualment les malalties crograveniques soacuten les principals causes de mort del moacuten i la despesa sanitagraveria que generen eacutes molt elevada LrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) i les societats cientiacutefiques de referegravencia consideren la

prevencioacute de lrsquoobesitat (especialment la infantil) i les malalties cardiovasculars com una prioritat de la salut puacuteblica

Aixiacute mateix lrsquoaugment de la taxa drsquoenvelliment i de lrsquoesperanccedila de vida dels paiumlsos industrialitzats es relaciona amb un increment de la morbiditat de la poblacioacute adulta cosa que fa augmentar els recursos econogravemics i humans que cal destinar-hi

Avui dia no hi ha una atencioacute especialitzada per prevenir i tractar els problemes derivats drsquouna alimentacioacute desequilibrada o inadequada a lrsquoagravembit de lrsquoatencioacute primagraveria (AP) Hi ha una necessitat contrastada de la incorporacioacute del dietista-nutricionista (D-N) en lrsquoAP perquegrave la major part de les malalties que pateix la societat catalana estan relacionades directament amb lrsquoalimentacioacute (diabetis mellitus de tipus 2 obesitat hipertensioacute hipercolesterolegravemia desnutricioacute en alguns cagravencers) Aquestes malalties soacuten les que generen meacutes despesa sanitagraveria i totes es poden prevenir amb canvis en lrsquoestil de vida A meacutes lrsquoagravembit de lrsquoAP eacutes el lloc meacutes adient per actuar principalment sobre les classes meacutes desfavorides on soacuten meacutes frequumlents aquestes malalties

Estudis internacionals avalen que la incorporacioacute del D-N en lrsquoAP estalvia costos considerables en medicaments visites megravediques i ingressos hospitalaris A Nova Zelanda per cada dogravelar invertit en tractament dietegravetic es produeix un estalvi de 640 USD en medicaments i en atencioacute hospitalagraveria La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma que cada euro invertit en un tractament dietegravetic suposa un estalvi de fins a 4 euro en altres costos de salut Al nostre entorn tenim lrsquoexemple de lrsquoestudi PREDIMED (Prevencioacute amb dieta mediterragravenia) que ha estat un referent en lrsquoagravembit mundial Cal destacar que les evidegravencies de tractaments que se centren en canvis en lrsquoestil de vida duts a terme per altres professionals de la salut han demostrat que soacuten eficaccedilos perograve no eficients i nomeacutes els duts a terme per D-N els veritables especialistes soacuten els que demostren resultats eficients

Per tot aixograve el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya (CODINUCAT) defensa la importagravencia del D-N en lrsquoAP i reivindica sobre la base de lrsquoevidegravencia cientiacutefica que el professional D-N eacutes una inversioacute en salut perquegrave pot ajudar a prevenir io a tractar malalties que soacuten molt costoses per al sistema puacuteblic de salut A meacutes la prevencioacute de lrsquoobesitat i de les malalties cardiovasculars ha de ser una prioritat de la salut puacuteblica i lrsquoOMS en recomana el control mitjanccedilant un tractament integral i multidisciplinari i amb la implicacioacute de diversos professionals de la salut entre els quals destaca el D-N

RESUM

A

10

AEDN Associacioacute Espanyola de Dietistes-Nutricionistes

AP atencioacute primagraveria

BDA British Dietetic Association

CODINUCAT Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya

DC Dietitians of Canada

DAA Dietitians Association of Australia

DKK corona danesa

D-N dietista-nutricionista

DPP Diabetes Prevention Program

ICER incremental cost-effectiveness ratio

LYG life years gained (anys de vida guanyats)

NVD Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (Associacioacute Dietegravetica Holandesa)

OMS Organitzacioacute Mundial de la Salut

PCMH Patient-Centered Medical Home

QALY quality-adjusted life years

WTP willingness-to-pay

ABREVIACIONS

11

a incidegravencia i la prevalenccedila de diverses malalties crograveniques com ara lrsquoobesitat la diabetis mellitus de tipus 2 (DM2) i altres factors de risc cardiovasculars soacuten cada vegada meacutes elevades arreu del moacuten [1 2] Aixiacute mateix lrsquoaugment de la

taxa drsquoenvelliment i de lrsquoesperanccedila de vida dels paiumlsos industrialitzats es relaciona amb un increment de la morbiditat de la poblacioacute adulta cosa que augmenta els recursos econogravemics i humans que cal destinar-hi

Hi ha evidegravencia cientiacutefica suficient que demostra que uns hagravebits alimentaris adequats poden prevenir lrsquoaparicioacute de moltes drsquoaquestes malalties i fins i tot facilitar-ne meacutes control metabogravelic cosa que provoca una disminucioacute de lrsquoatencioacute sanitagraveria que es requereix (visites megravediques despeses hospitalagraveries) i en el cost en fagravermacs aixiacute com una millor qualitat de vida

Segons lrsquoInstitut drsquoEstadiacutestica de Catalunya [3] la poblacioacute de meacutes de 65 anys ha augmentat de manera progressiva i constant en les uacuteltimes degravecades i ho continuaragrave fent Lrsquoatencioacute primagraveria (AP) va rebre lrsquoany 2017 un total de 46183435 visites cosa que suposa una mitjana de 8 visites per persona i destaca que les persones de 75 anys o meacutes van fer meacutes de 12 visites anuals [4]

A Catalunya la dislipegravemia la DM2 i la hipertensioacute arterial soacuten les malalties que tenen meacutes interconsultes a lrsquoAP i que generen meacutes despesa farmacegraveutica Un 216 de la poblacioacute de 15 anys o meacutes atesa a lrsquoAP presenta dislipegravemia un 93 presenta DM2 i un 225 presenta hipertensioacute En el cas de la DM2 tot i la disminucioacute de la prevalenccedila la taxa drsquohospitalitzacioacute per les complicacions que teacute durant lrsquoany 2017 va ser de 65 per cada 10000 persones ateses pragravecticament igual a la del 2016 Pel que fa a la despesa farmacegraveutica durant lrsquoany 2017 la mitjana de receptes per usuari va ser de 257 fet que va suposar una despesa bruta de 2873 euro per usuari La despesa farmacegraveutica estandarditzada per usuari lrsquoany 2017 va assolir la xifra de 3033 euro per usuari un 17 meacutes que lrsquoany anterior El cost brut dels tractaments farmacologravegics per usuari va ser de a) 2087 euro per als antidiabegravetics no insuliacutenics per a la DM2 b) 679 euro per als antihipertensius i c) 747 euro per a les estatines per al tractament de les dislipegravemies [3 4]

INTRODUCCIOacute

Atencioacute i despesa sanitagraveries en malalties crograveniques i envelliment

12

A escala mundial el cost total del cagravencer incloses les despeses megravediques la pegraverdua drsquoingressos i les despeses no megravediques lrsquoany 2030 srsquoestima en 458 mil milions de dogravelars Entre 2010 i 2030 es calcula que el total de les pegraverdues econogravemiques per cagravencer malalties cardiovasculars DM2 malaltia respiratograveria crogravenica i malalties mentals seragrave de 467 bilions de dogravelars Aquesta pegraverdua equival al 75 del producte interior brut (PIB) mundial el 2020 (63 bilions de dogravelars dels EUA) [5] Segons lrsquoInternational Agency for Research on Cancer de lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) fins al 50 dels cagravencers es poden prevenir amb un seguit

drsquohagravebits saludables com ara dur una alimentacioacute rica en fruita i verdura fer activitat fiacutesica regular caminar 30 minuts diaris i evitar hagravebits togravexics com el consum de tabac o drsquoalcohol La promocioacute de

canvis en els estils de vida eacutes important per prevenir-los LrsquoAP ha de promoure el seguiment drsquouna alimentacioacute saludable evitar el sedentarisme aplicar les mesures de cribratge i els programes de vacunacioacute i aconsellar sobre com evitar lrsquoexposicioacute excessiva al sol les substagravencies canceriacutegenes i viure en un espai sense fum entre drsquoaltres [6]

La desnutricioacute eacutes tambeacute un trastorn frequumlent entre les persones grans a la societat occidental Segons dades de lrsquoestudi PREDYCES que avalua la prevalenccedila de la desnutricioacute hospitalagraveria i els costos associats a Espanya una de cada quatre persones ingressades als hospitals del Sistema Nacional de Salut presenta risc de desnutricioacute Srsquoenteacuten per desnutricioacute lrsquoestat que resulta de la falta drsquoingesta o ingesta insuficient de nutrients que altera la composicioacute corporal (disminucioacute de la massa lliure de greix) i la massa celmiddotlular del cos que condueix a la disminucioacute de la funcioacute fiacutesica i mental i al deteriorament dels resultats cliacutenics de la malaltia La desnutricioacute pot resultar de la fam la malaltia o lrsquoenvelliment avanccedilat (per exemple en les persones de meacutes de 80 anys) per si sola o en combinacioacute [7] Aquest risc de desnutricioacute srsquoassocia a estades hospitalagraveries meacutes llargues i a meacutes costos hospitalaris sobretot en persones que desenvolupen aquest risc durant lrsquoestada A Catalunya el 175 de les persones hospitalitzades tenint en compte dades drsquoingreacutes i drsquoalta presenten risc nutricional i aixograve representa un cost addicional de 166133405 euro [8] Encara que la desnutricioacute sigui meacutes frequumlent en gent gran hospitalitzada i persones que necessiten estades hospitalagraveries de llarga durada tambeacute eacutes rellevant i sovint un problema no reconegut a la societat la prevalenccedila

13

de desnutricioacute de la qual varia entre el 15 i el 35 depenent de la poblacioacute especiacutefica de lrsquoestudi i els criteris utilitzats per definir la desnutricioacute [9-11] A Catalunya les dades drsquoun estudi dissenyat per establir els factors relacionats amb la presegravencia de desnutricioacute o el risc de desnutricioacute en persones de 65 anys o meacutes que provenien de diferents centres drsquoatencioacute de la salut de Lleida (centres drsquoatencioacute primagraveria hospitals drsquoaguts centres sociosanitaris i residegravencies) van revelar que el 58 dels participants presentaven un estat nutricional deficient Aquesta desnutricioacute estava relacionada amb factors sociodemogragravefics i psicosocials patologies agudes i crograveniques pegraverdua de pes involuntagraveria i factors relacionats amb lrsquoalimentacioacute i la digestioacute [12] A lrsquoAP es preveu que el nombre de persones drsquoedat avanccedilada desnodrides augmenti a causa de lrsquoenvelliment de la societat [13] Per tant eacutes important fer un cribratge identificar la desnutricioacute precoccedilment tractar-la a lrsquoAP i establir programes que ajudin a controlar-la

AP eacutes el nivell assistencial millor ubicat per assumir la major part de les activitats preventives inclograves lrsquoaconsellament dietegravetic Per aquest motiu soacuten molts els esforccedilos que han dedicat el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de

Catalunya (CODINUCAT) anteriorment Associacioacute de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya i lrsquoAsociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas (AEDN) a lrsquoobjectiu drsquoincorporar la figura del D-N dins de lrsquoagravembit de lrsquoAP de Catalunya Lrsquoany 2006 es va elaborar un document en el qual es proposava la incorporacioacute del D-N dins del sistema sanitari catalagrave [14] Aquest treball recomanava situar els serveis del D-N en els centres drsquoatencioacute primagraveria especialitzats i indicava dos models drsquoimplantacioacute un que establia un D-N coordinador entre el centre hospitalari i les agraverees bagravesiques de salut i un altre que estipulava la colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N (un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP)

Anys despreacutes lrsquoany 2009 lrsquoAEDN va recomanar incloure els serveis del D-N dins del marc de les diferents agraverees del Sistema Nacional de Salut [14 15] La proposta de lrsquoAEDN era incorporar dins de lrsquoAP un D-N per cada 50000 targetes sanitagraveries per cobrir les necessitats assistencials de la poblacioacute en mategraveria de nutricioacute i dietegravetica i afavorir la consecucioacute drsquouna AP innovadora i eficaccedil [15] Meacutes recentment el 2018 la doctora Nancy Babio presidenta del CODINUCAT va comparegraveixer davant la Comissioacute de Salut en la qual va destacar la importagravencia drsquoincorporar el D-N a lrsquoAP per prevenir malalties crograveniques com lrsquoobesitat la DM2 la hipertensioacute arterial i el cagravencer Davant dels representants dels grups parlamentaris va remarcar que un

Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria a Catalunya

14

tractament dietegravetic adequat eacutes fonamental en la promocioacute de la salut la prevencioacute i el tractament drsquoaquestes malalties crograveniques Aquestes malalties presenten meacutes prevalenccedila en la poblacioacute amb menys recursos Va destacar que la prevalenccedila drsquoexceacutes de pes en els infants eacutes alarmant i que a causa drsquoaixograve laquoper primera vegada els infants drsquoavui viuran menys que els seus pares per lrsquoavenccedil de les malalties crograveniques associades a lrsquoobesitatraquo

Va destacar tambeacute diversos estudis internacionals i estatals que avalen que la incorporacioacute del D-N en lrsquoAP estalvia costos considerables en medicaments visites megravediques o ingressos hospitalaris Per exemple a Nova Zelanda per cada dogravelar invertit en tractament dietegravetic es produeix un estalvi de 640 USD en medicaments i atencioacute hospitalagraveria en el cas de les persones amb hipercolesterolegravemia per cada dogravelar invertit srsquoestalvia 5 USD en estatines i altres intervencions La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma en un estudi elaborat lrsquoany 2012 que cada euro invertit en un tractament dietegravetic suposa un estalvi de fins a 4 euro en altres

costos de salut

Tambeacute va remarcar que a escala estatal tenim lrsquoexemple de lrsquoestudi PREDIMED (Prevencioacute amb dieta mediterragravenia) que ha estat un referent en lrsquoagravembit mundial i que ha demostrat que amb una

intervencioacute dietegravetica amb dieta mediterragravenia duta a terme per un D-N a lrsquoAP es pot reduir un 30 el risc de patir una malaltia cardiovascular i la mortalitat associada Davant de lrsquoevidegravencia va afirmar que laquoels D-N soacuten una inversioacute en salutraquo

Aixiacute mateix va alertar dels mals derivats de les dietes miraculoses i dels consells dels falsos especialistes i intrusos en la professioacute i va destacar les recomanacions com lrsquouacutes de plantes i xarops per combatre el cagravencer i altres malalties i que eacutes habitual que en una consulta megravedica el professional dediqui una bona part del temps a desmentir aquestes falsedats que tant mal fan a la poblacioacute

Tot i aixiacute avui dia no es pot disposar de la feina del D-N a la cartera de serveis del sistema puacuteblic catalagrave Nomeacutes hi ha experiegravencies aiumlllades en centres drsquoAP gestionats per empreses privades que ofereixen el servei de dietegravetica i nutricioacute a traveacutes de sistemes drsquoautogestioacute (per exemple els centres drsquoAP de Riudoms Mariagrave Fortuny la Selva del Camp Vandellograves i lrsquoHospitalet de lrsquoInfant i lrsquoHospital Lleuger Antoni de Gimbernat de Cambrils gestionats pel grup Sagessa) o a traveacutes de serveis complementaris de salut que no soacuten financcedilats per la cartera puacuteblica del CatSalut (per exemple el centres drsquoAP Vallcarca-Sant Gervasi i lrsquoEAP drsquoOsona Sud-Alt Congost SLP)

15

Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria en altres paiumlsos

Europa i drsquoaltres paiumlsos del moacuten com el Canadagrave lrsquoArgentina el Brasil els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda la figura del D-N ja estagrave incorporada dins del sistema sanitari on exerceix la seva activitat com a agent liacuteder

encarregat de lrsquoatencioacute dieteticonutricional de la poblacioacute per promoure la salut i prevenir i tractar malalties [16]

El dictamen publicat lrsquoany 2014 per la Comissioacute Europea i elaborat pel Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health considera els D-N com a professionals actius dins dels equips drsquoAP juntament amb professionals de lrsquoodontologia la medicina de famiacutelia la infermeria la llevadoria la teragravepia ocupacional lrsquooptometria la farmagravecia la fisioteragravepia la psicologia i el treball social [17]

Recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per a lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] En aquest informe srsquoexposa que una AP sogravelida eacutes la base drsquoun sistema de salut eficaccedil eficient i sensible a les necessitats de les persones I a meacutes encara que no eacutes prou reconegut lrsquoAP pot gestionar la majoria de les malalties crograveniques actuals sense un especialista de referegravencia i produir beneficis per als sistemes sanitaris actuals [17] Una bona actuacioacute des de lrsquoAP implica utilitzar menys

els serveis de salut en general centrar-se meacutes en la qualitat assistencial i assolir uns resultats de salut ograveptims

LrsquoAP viu en un entorn dinagravemic i teacute la responsabilitat constant drsquoadaptar-

se a les necessitats de la poblacioacute LrsquoAP srsquoha de potenciar amb una valoracioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris professionals de lrsquoodontologia la dietegravetica i la nutricioacute la medicina de famiacutelia la infermeria la llevadoria la teragravepia ocupacional lrsquooptometria la farmagravecia la fisioteragravepia la psicologia i el treball social La valoracioacute del rendiment pot ajudar a prendre decisions sobre lrsquoassignacioacute de recursos importants en els sistemes sanitaris assegurar recursos per donar suport a lrsquoexpansioacute dels rols i les funcions de lrsquoAP i en definitiva aconseguir el nivell superior drsquoexcelmiddotlegravencia dels serveis

Per tant a Europa el D-N eacutes una figura agravempliament reconeguda i disposa drsquouna llarga histograveria en lrsquoexercici de la professioacute

A

16

La British Dietetic Association (BDA) lrsquoAssociacioacute de Dietistes del Regne Unit eacutes lrsquouacutenic organisme drsquoaquest paiacutes que representa tota la plantilla de D-N La BDA es va fundar lrsquoany 1936 i actualment amb meacutes de 9500 afiliats eacutes lrsquoassociacioacute i sindicat D-N de la Gran Bretanya i Irlanda del Nord Actualment el 70 dels afiliats de la BDA treballen al National Health Service (NHS) el Servei Nacional de Salut del Regne Unit La majoria dels D-N de lrsquoNHS treballen en lrsquoatencioacute secundagraveria encara que una proporcioacute important tambeacute treballa a la comunitat o a lrsquoAP

A Holanda la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) lrsquoAssociacioacute de Dietistes drsquoHolanda eacutes lrsquoassociacioacute professional i de defensa dels D-N holandesos LrsquoNVD establerta el 1941 ateacuten meacutes de 2800 membres La majoria dels

D-N drsquoHolanda treballen en hospitals o a lrsquoAP El nombre de D-N srsquoha incrementat considerablement els darrers anys gragravecies al fet que el tractament dietegravetic estagrave cobert per lrsquoasseguranccedila megravedica bagravesica durant quatre hores per persona i any El gener del 2011 aproximadament el 55 de tots els D-N treballaven a lrsquoAP (eacutes a dir la pragravectica privada o lrsquoatencioacute domiciliagraveria) el 35 a lrsquoatencioacute secundagraveria (atencioacute hospitalagraveria o residegravencies de gent gran) el 3 a lrsquoatencioacute terciagraveria (per exemple institucions per a persones amb discapacitat intelmiddotlectual) i un 7 en altres entorns (per exemple en organitzacions comercials o a la docegravencia) [19]

Els D-N tenen una llarga trajectograveria en paiumlsos com els Estats Units [20] lrsquoArgentina el Brasil o el Canadagrave Als Estats Units lrsquoAcademy of Nutrition and Dietetics lrsquoAcadegravemia de Nutricioacute i Dietegravetica anteriorment coneguda com American Dietetic Association eacutes lrsquoorganitzacioacute de professionals de la nutricioacute i lrsquoalimentacioacute que compta amb meacutes de 75000 membres inclosos els D-N que proporcionen de forma independent serveis professionals com la teragravepia nutricional megravedica a aquelles persones que tenen lrsquoasseguranccedila Medicare programa bagravesic drsquoasseguranccedila per persones de meacutes de 65 anys i persones amb discapacitat amb cobertura megravedica (que anomenen Medicare laquopart Braquo) alguns programes estatals Medicaid programes que ajuden amb els costos megravedics a algunes persones amb ingressos baixos i totes les principals assegurances megravediques privades [21] Als Estats Units srsquoha treballat per crear nous models drsquoassegurances megravediques que incloguin el servei del D-N dins de lrsquoAP [22 23] Aquests models destaquen el paper clau que teacute lrsquoequip multidisciplinari per aconseguir una bona atencioacute de les persones Entre els membres de lrsquoequip es reconeix el paper i el valor que aporten els D-N [24] Per exemple lrsquoasseguranccedila Medicare amb cobertura megravedica cobreix la teragravepia nutricional megravedica per un D-N a aquelles persones que presenten DM2 malaltia renal o hagin rebut un trasplantament renal en els darrers 36 mesos [25] A meacutes la

17

mateixa asseguranccedila cobreix les revisions megravediques i drsquoassessorament conductual en persones amb obesitat (si tenen un IMC ge 30 kgm2) Lrsquoassessorament consisteix en una avaluacioacute dietegravetica i en un seguiment per ajudar a perdre pes centrant-se en la dieta i lrsquoexercici fiacutesic [26]

Al Canadagrave Dietitians of Canada (DC) eacutes lrsquoassociacioacute que representa meacutes de 5000 D-N Srsquoha estimat que el 175 de les persones que assisteixen a una xarxa de salut familiar (lrsquoequivalent a un centre de salut) requereix alguna actuacioacute en mategraveria de dietegravetica i nutricioacute i estableix una taxa drsquoassistegravencia a la poblacioacute drsquoun D-N per cada 15800-29000 persones a lrsquoany [27] Els D-N canadencs donen suport a lrsquoacceacutes de tots els canadencs als serveis adequats per part del professional adequat en el moment oportuacute per fer front a les seves necessitats de salut [28]

A lrsquoArgentina lrsquoAsociacioacuten Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND) eacutes una institucioacute professional i cientiacutefica sense agravenim de lucre que es va fundar el 1947 i inclou dietistes dietistes-nutricionistes i llicenciats en Nutricioacute El D-N forma part del personal que treballa als centres drsquoAP [29] Els centres drsquoAP formen unitats de salut familiar (USF) integrades per professionals de medicina de famiacutelia drsquoinfermeria i agents sanitaris (anomenats laquopromotorsraquo) a meacutes drsquoun equip de suport amb professionals del treball social de la nutricioacute i drsquoaltres que es requereixin segons el perfil de cada grup de poblacioacute Estan sota la direccioacute drsquoun coordinador o equip de coordinacioacute A cada USF li correspon una poblacioacute a cagraverrec de fins a 3000 persones (seria el laquocontingent de personesraquo de cada metge de famiacutelia) [29]

Al Brasil lrsquoAssociaccedilatildeo Brasileira de Nutriccedilatildeo (ASBRAN) es va crear el 1949 LrsquoASBRAN teacute com a objectiu promoure lrsquoenfortiment de la formacioacute i lrsquoespecialitzacioacute de nutricionistes fomentar la investigacioacute i contribuir a la difusioacute de la nutricioacute al Brasil de manera que es reconegui aquesta ciegravencia i els seus professionals com a fonamentals per a la salut de les persones LrsquoASBRAN defensa la importagravencia del paper del D-N a lrsquoAP El D-N teacute un paper important als CAP ategraves que eacutes el professional que pot potenciar les accions drsquoalimentacioacute i nutricioacute [30 31] especialment enfortir els coneixements tegravecnics dels altres professionals de la salut amb lrsquoobjectiu drsquoafrontar els reptes de lrsquoescenari epidemiologravegic [32 33]

A Austragravelia la Dietitians Association of Australia (DAA) lrsquoAssociacioacute de Dietistes drsquoAustragravelia anteriorment coneguda com Australian Association of Dietitians es va fundar lrsquoany 1976 i estagrave formada per meacutes de 6300 membres Els D-N australians tambeacute formen part de lrsquoequip de treball de lrsquoAP i soacuten qui srsquoencarreguen drsquooferir assessorament nutricional per facilitar el canvi de comportament alimentari [34]

18

A Nova Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) eacutes lrsquoassociacioacute professional de D-N amb meacutes de 600 membres El D-N estagrave tambeacute qualificat per contribuir a una AP de qualitat a traveacutes drsquoun equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballen conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general [35]

19

Dins drsquoEuropa el paiacutes en el qual podem trobar meacutes informacioacute sobre el paper del D-N en lrsquoAP eacutes el Regne Unit Al Regne Unit la BDA considera que el D-N teacute un paper fonamental en el suport als serveis de lrsquoAP [36] La BDA

ha publicat recentment un informe que descriu el rol central que els D-N poden tenir dins de lrsquoAP En aquest document es proposa ampliar el paper del D-N dins de lrsquoAP a traveacutes de la creacioacute drsquoun rol drsquoespecialitzacioacute reconegut anomenat D-N expert generalista [37] Amb aquesta especialitzacioacute el D-N srsquoinclou com a membre essencial de lrsquoequip professional general Lrsquoinforme detalla les tasques del D-N en aquest nou rol amb un treball conjunt amb el metge de famiacutelia per tal de

EXPERIEgraveNCIES SOBRE EL PAPER DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

a

b

c

d

e

f

g

Permetre a les persones lrsquoautocura

Reduir la demanda en temps dels metges de famiacutelia

Fer possible la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia en lrsquoAP

Gestionar els medicaments amb eficiegravencia i eficagravecia

Gestionar els productes de lrsquoAdvisory Committee for Borderline Substances de manera eficaccedil i eficient que inclou els suplements de nutricioacute oral la nutricioacute enteral per sonda altres productes alimentaris i alguns articles de bany (per exemple la pasta de dents) [38]

Reduir la necessitat de remissions costoses a lrsquoatencioacute secundagraveria i la necessitat drsquohospitalitzacioacute

Utilitzar la tecnologia amb eficagravecia i formar part de lrsquoequip domegravestic multidisciplinari de lrsquoAP

20

Taula 1Responsabilitats del dietista-nutricionista expert generalista [37]

Visitar persones amb un ampli ventall de malalties o problemes de salut

Obesitat DM2 malalties gastrointestinals (per exemple siacutendrome de lrsquointestiacute irritable celiaquia malaltia inflamatograveria intestinal) demegravencia algunes malalties neurologravegiques malalties cardiovasculars (per exemple malaltia cardiacuteaca i ictus hipertensioacute) cagravencer malaltia associada a la malnutricioacute (alimentacioacute enteral) retard del creixement malalties metabograveliques hereditagraveries almiddotlegravergies alimentagraveries malaltia renal i hepagravetica o malaltia pancreagravetica entre altres a traveacutes de diferents vies (consultes presencials per correu electrogravenic telegravefon o Skype als centres drsquoAP)

Visitar persones que srsquoautoremeten

Amb un conjunt de siacutemptomes o problemes de salut establerts i consensuats El D-N estaria format per fer-ne una valoracioacute inicial i remetre-la al metge de famiacutelia segons si presenta una simptomatologia determinada

Rebre i atendre a persones que hagin estat remeses

Pels professionals de medicina de famiacutelia infermeria personal de lrsquoequip drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran o altres professionals sanitaris com terapeutes de la parla i el llenguatge

Administrar lrsquouacutes adequat dels suplements nutritius i lrsquoalimentacioacute

Dur a terme activitats de promocioacute de la salut

Com revisions megravediques (health checks) per poder proposar canvis en el comportament de la persona quan ho necessiti

Prescriure de manera apropiada per a lrsquoatencioacute de problemes de salut a llarg termini

Per exemple en casos de DM2 malaltia renal i malaltia pancreagravetica

21

Oferir sessions drsquoeducacioacute per a la salut

Sovint juntament amb altres professionals de la salut per exemple per a la DM2 el control de pes etc

Proporcionar formacioacute sobre alimentacioacute

Per a professionals drsquoAP i personal drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran com ara el cribratge de desnutricioacute fer una remissioacute adequada etc

Avaluar el compliment de lrsquoaconsellament dietegravetic regularment

lrsquoAP del Regne Unit hi ha tambeacute la figura del D-N especialitzat en el suport a la prescripcioacute de productes nutricionals (prescribing support dietitian) que treballa principalment en els centres drsquoAP i equips de gestioacute de medicaments

en grups de comissions cliacuteniques per millorar la prescripcioacute de manera eficaccedil i apropiada els productes nutricionals La gran part del treball del D-N amb aquesta especialitat consisteix a identificar i tractar la malnutricioacute primer a traveacutes drsquouna aproximacioacute alimentagraveria o optimitzacioacute de la dieta i posteriorment garantint la prescripcioacute adequada dels suplements nutritius orals Aquesta tasca srsquoesteacuten a partir de la valoracioacute individual de les persones el treball conjunt amb els cuidadors residegravencies sanitagraveries i serveis comunitaris proporcionant lrsquoeducacioacute necessagraveria Les dades de les auditories dutes a terme en les centres drsquoAP indiquen que fins al 75 de les prescripcions de suplements nutritius orals per als adults no eren adequades segons el criteri de prescripcioacute de les comissions cliacuteniques i lrsquoopinioacute del D-N [38] A Catalunya la prescripcioacute de suplements nutritius orals depegraven dels equips de nutricioacute enteral domiciliagraveria de cada hospital de manera que els professionals no sempre D-N ja en racionalitzen lrsquouacutes A la resta de comunitats autogravenomes de lrsquoEstat espanyol ategraves que la majoria de les prescripcions es fan via recepta megravedica sense el cribratge drsquoun professional de la nutricioacute i la dietegravetica eacutes molt possible que no srsquoestiguin optimitzant les opcions alimentagraveries abans de pautar una suplementacioacute oral

La BDA ha encarregat a la University of Plymouth que emprengui un projecte de recerca per proporcionar una prova sogravelida de lrsquoefectivitat dels D-N que treballen a lrsquoAP Aixograve els donaragrave una base drsquoevidegravencia ferma sobre la necessitat de contractar meacutes D-N a lrsquoAP Aquest treball teacute el suport de Health Education England i es preveu que es publiqui a finals de 2019 [39]

A

22

En altres paiumlsos drsquoEuropa com Holanda el D-N tracta frequumlentment amb persones que presenten DM2 malaltia pulmonar obstructiva crogravenica malalties cardiovasculars o persones amb risc de patir malalties cardiovasculars [40] Tambeacute teacute un paper important en lrsquoatencioacute i el tractament de la malnutricioacute Lrsquoany 2010 el grup de treball format pel Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colmiddotlegi General de Metges Holandesos) la Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Associacioacute drsquoInfermers Holandesos) i la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD

(Associacioacute de Dietistes drsquoHolanda) van redactar lrsquoAcord nacional de colmiddotlaboracioacute en lrsquoAP (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) sobre malnutricioacute LrsquoAcord (National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) es va dissenyar

per aconseguir una millor AP per a adults amb risc de malnutricioacute o una cooperacioacute meacutes estreta entre metges de famiacutelia infermers i D-N [41] Darrerament els D-N de lrsquoAP van esmentar que els metges de famiacutelia no fan els cribratges nutricionals de manera rutinagraveria i consideren que srsquohauria de consultar el D-N pregraveviament per proporcionar una atencioacute nutricional adequada [42]

En altres paiumlsos com ara el Canadagrave els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda el D-N teacute un paper important en lrsquoAP Al Canadagrave sersquols valora com a membres de lrsquoequip de salut (taula 2) Tambeacute proporcionen lideratge per donar suport a la salut nutricional a traveacutes de la promocioacute de la salut la prevencioacute de la malaltia el tractament el suport i la rehabilitacioacute Els D-N de lrsquoAP treballen en centres de salut puacuteblics centres sanitaris consultes megravediques centres de benestar o altres espais de lrsquoAP [43] Entre les seves tasques destaquen dissenyar intervencions nutricionals per satisfer lrsquoestil de vida de la persona aplicar estrategravegies de promocioacute de la salut en colmiddotlaboracioacute amb lrsquoequip interprofessional de salut proporcionar lideratge a lrsquoequip interprofessional sobre nutricioacute maternoinfantil el creixement i el desenvolupament ograveptims i la deteccioacute precoccedil de problemes alimentaris i desenvolupar iniciatives de gestioacute de lrsquoestil de vida saludables programes de prevencioacute i tractament de lrsquoobesitat infantil educacioacute alimentagraveria a les escoles i programes de desenvolupament drsquohabilitats alimentagraveries [44]

23

Taula 2Rols dels dietistes-nutricionistes canadencs a lrsquoatencioacute primagraveria [45]

ROLS EXEMPLES

Promocioacute de la salut

Construir poliacutetiques puacutebliques saludables

Treballar amb lrsquoaconsellament dietegravetic a la societat per establir poliacutetiques de laquopoblacioacute sanaraquo en diferents sectors per garantir lrsquoacceacutes a la seleccioacute drsquoopcions alimentagraveries saludables p ex escoles llocs de treball

Crear entorns de suport (les condicions laborals i de lleure afavoreixen opcions saludables)

Contactar amb el servei drsquoalimentacioacute dels llocs de treball i institucions educatives per proposar opcions saludables en el menuacute

Enfortir lrsquoaccioacute comunitagraveria

Gestionar i capacitar els treballadors en programes orientats a poblacions vulnerables (adolescents embarassades persones grans) i en programes per promoure la seguretat alimentagraveria (p ex el Programa comunitari drsquoassessorament alimentari)

Desenvolupar habilitats personals

Treballar amb grups de gent gran i persones diagnosticades amb malalties mentals per donar suport a una alimentacioacute saludable

Reorientar els serveis de salut

Formar altres professionals de la medicina infermeria etc i drsquoaltres sectors (serveis socials educacioacute etc) en alimentacioacute bagravesica i promocioacute de la salut per complementar no substituir el coneixement del D-N

Prevencioacute de la malaltia

Desenvolupar materials educatius per promoure una alimentacioacute cardiosaludable per a persones amb perfil lipiacutedic elevat

Tractament Proporcionar assessorament alimentari i drsquoestil de vida per reduir el risc de patir malalties crograveniques

Rehabilitacioacutesuport

Donar suport nutricional (incloses lrsquoalimentacioacute enteral i parenteral a domicili) per optimitzar lrsquoestat de salut en cures palmiddotliatives trauma disfagravegia etc

24

ls Estats Units srsquoha creat un model prometedor per transformar lrsquoorganitzacioacute i el lliurament de lrsquoAP que es coneix com Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH posa lrsquoegravemfasi en la prevencioacute i lrsquoatencioacute de les

comorbiditats Hi ha diversos estudis que han demostrat que la teragravepia nutricional megravedica proporcionada per un D-N millora els resultats en salut relacionats amb les malalties crograveniques com la DM2 els trastorns del metabolisme lipiacutedic lrsquoobesitat i la hipertensioacute [47] El PCMH exigeix una assistegravencia sanitagraveria que inclogui diversos serveis relacionats amb la nutricioacute laquoprestacioacute drsquoAP que inclou entre drsquoaltres els

serveis drsquoatencioacute aguda i crogravenica i els serveis de prevencioacuteraquo

Professionals de la medicina drsquoAP veuen que integrar els D-N com a part del seu equip de salut teacute beneficis Els estudis han demostrat que els metges creuen que lrsquoabordatge alimentari i nutricional eacutes important per a la promocioacute de la salut i el tractament de les persones perograve el colmiddotlectiu no se sent prou format per proporcionar un aconsellament

dietegravetic nutricional ograveptim Els D-N tenen competegravencies uacuteniques relacionades amb lrsquoavaluacioacute i lrsquoenfocament de lrsquoequip multidisciplinari que soacuten elements fonamentals drsquoun PCMH Els D-N treballen tradicionalment amb altres membres de lrsquoequip per proporcionar una atencioacute basada en lrsquoevidegravencia i centrada en la persona i han demostrat eficagravecia per facilitar el suport de lrsquoautogestioacute Els D-N han demostrat unes grans habilitats de gestioacute i funcionament i tenen la capacitat suficient per treballar com a gestors de casos i cures al PCMH

A Austragravelia els D-N formen part de lrsquoAllied Health Professions Australia (AHPA) que eacutes la principal organitzacioacute nacional per a les professions relacionades amb la salut Aquests professionals ofereixen AP tant en ocupacioacute puacuteblica com privada Les consultes es poden cobrir mitjanccedilant plans drsquoassegurances megravediques privades encara que no a traveacutes de Medicare Lrsquoexcepcioacute soacuten les persones que presenten malalties crograveniques i problemes de salut complexos que tenen dret a descomptes de Medicare per a cinc serveis de salut colmiddotlaboradors i tres serveis dentals quan el metge de famiacutelia els remeti Les persones que van respondre una enquesta de la DAA sobre els D-N que treballen als Medicare Locals (la nova organitzacioacute de lrsquoAP a Austragravelia [48]) lrsquoany 2014 van indicar que els D-N abordaven lrsquoalimentacioacute com a contribuent a la prevencioacute i atencioacute de malalties crograveniques a traveacutes de

A

25

Els D-N de Nova Zelanda contribueixen a una AP de qualitat En aquest entorn els D-N treballen en una agravemplia gamma de paragravemetres relacionats amb la salut i lrsquoalimentacioacute que els permeten millorar lrsquoestat nutricional tant individualment com poblacionalment Una AP eficaccedil requereix un equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballin conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general Els membres de Dietitians NZ estan ben preparats per fer una contribucioacute positiva a lrsquoAP integrada fagravecilment disponible i eficaccedil [35] De fet a Nova Zelanda srsquoha demostrat que la intervencioacute dietegravetica demostra impactes estadiacutestics i cliacutenics significatius en els resultats en salut en les agraverees drsquoobesitat malaltia cardiovascular DM2 i malnutricioacute en gent gran en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual Per tant es dona suport al D-N que treballa a lrsquoAP ja que el seu paper pot tenir beneficis econogravemics importants i aconseguir un estalvi per al sistema sanitari neozelandegraves [50]

a

b

c

Teragravepia nutricional megravedica per a malalties crograveniques incloent-hi la DM2 les malalties cardiovasculars les malalties renals lrsquoobesitat els trastorns gastrointestinals el cagravencer lrsquoalmiddotlegravergia alimentagraveria i la intoleragravencia alimentagraveria

Educacioacute i formacioacute per a professionals de la salut treballadors de suport a la comunitat treballadors de serveis alimentaris i estudiants

Programes de prevencioacute de la malaltia entre serveis de salut drsquoaguts i centres drsquoAP [49]

26

egons lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) les malalties no transmissibles com les malalties cardiovasculars el cagravencer la DM2 i les malalties respiratograveries crograveniques provoquen un 70 de les morts arreu del

moacuten i soacuten la primera causa de mort [51] Aquestes malalties tenen factors de risc modificables alguns drsquohabituals com el consum de tabac dieta desequilibrada o poc saludable sedentarisme abuacutes de lrsquoalcohol que provoquen a la vegada sobrepegraves o obesitat hipertensioacute arterial dislipegravemia etc Segons lrsquoOMS moltes drsquoaquestes morts podrien retardar-se i fins i tot evitar-se aplicant intervencions basades en canvis en lrsquoestil de vida En aquesta mateixa liacutenia la World Cancer Research Fundation i lrsquoAmerican Institute for Cancer Research insisteixen que tot i que alguns factors de risc del cagravencer no soacuten modificables (factors hereditaris per exemple) un gran ventall de factors modificables com lrsquoestil de vida o els factors ambientals afecten el risc de cagravencer [52] de manera que almenys entre un 30 i un 50 dels cagravencers podrien prevenir-se modificant aquests factors de risc Tambeacute la vellesa comporta un risc afegit de desnutricioacute i comorbiditats associades si hi ha una mala nutricioacute [53] i incrementa el risc drsquohospitalitzacioacute i morbimortalitat Eacutes un fet agravempliament demostrat que el tractament dieteticonutricional eacutes eficaccedil aconsegueix beneficis cliacutenics i disminueix el risc de morbimortalitat

es malalties crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute comporten un increment de la despesa sanitagraveria associada a meacutes visites a centres sanitaris (generalistes i especialistes) meacutes ingressos sanitaris i despesa en fagravermacs

A meacutes avui dia hi ha tambeacute nombroses evidegravencies sobre el fet que invertir en tractament dieteticonutricional a lrsquoAP resulta eficient

EVIDEgraveNCIES CIENTIacuteFIQUES SOBRE LrsquoEFECTE DEL TRACTAMENT DIETETICONUTRICIONAL A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Beneficis cliacutenics del tractament dieteticonutricional en malalties crograveniques frequumlents

Beneficis econogravemics del tractament dieteticonutricional a lrsquoatencioacute primagraveria

27

Per valorar els beneficis econogravemics en tractaments de la salut hi ha diferents megravetodes El primer consisteix a fer una anagravelisi uacutenicament dels costos de qualsevol tractament (anagravelisi de minimitzacioacute de costos) Aquest megravetode tanmateix no tindria en compte els possibles beneficis associats en la reduccioacute de complicacions de la malaltia en un megravetode o altre i escolliria sempre com a meacutes econogravemic el megravetode meacutes barat i no eacutes un bon megravetode per a aquestes comparatives econogravemiques

Les anagravelisis de cost-efectivitat mesurencomparen els tractaments en unitats aconseguides (per exemple lliures dogravelars o euros per cada kilogram perdut o cada any de vida guanyat (LYG life year gained) i les anagravelisis de cost-utilitat les meacutes recomanades ho fan relacionant els costos amb els anys de vida ajustats per qualitat o quality-adjusted life-years (QALY) eacutes a dir ajustant lrsquoesperanccedila de vida segons lrsquoexistegravencia de malalties o problemes de salut crogravenics que redueixen la qualitat de vida Drsquoaquesta manera 1 QALY equival a 1 any en perfecte estat de salut o a 2 anys amb la meitat de salut Habitualment una intervencioacute es considera acceptable si el cost de posar-la en pragravectica eacutes de 20000-30000 poundQALY guanyat

Finalment lrsquoanagravelisi de cost-benefici pot ser considerada com la mesura meacutes agravemplia ategraves que va fins i tot meacutes enllagrave dels mesuraments de salut i amplia els objectius a termes monetaris (mesura el benefici en willingness-to-pay o voluntat de pagar) En molts casos els diferents autors utilitzen les ragravetios de cost-efectivitat incremental (ICER Incremental cost-effectiveness ratio) per exemple ICER per QALY guanyat o ICER per centiacutemetre de cintura reduiumlt per valorar si el tractament eacutes cost-efectiu o no La majoria dels estudis utilitzen les anagravelisis de cost-efectivitat i de cost-utilitat Per tal drsquoestudiar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP es va fer una cerca bibliogragravefica amb data 15 de febrer de 2019 utilitzant les bases de dades PubMed Central i Cochrane Library Es van cercar tots els articles posteriors a lrsquoany 2000 i que incloguessin els termes de recerca seguumlents primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice i cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadors independents en van dur a terme la revisioacute Posteriorment es van excloure tots els estudis que no srsquohavien dut a terme a lrsquoAP o que no analitzaven beneficis econogravemics dels tractaments

Drsquoaquesta revisioacute es van obtenir un total de 36 estudis drsquointervencioacute io revisions sistemagravetiques que van avaluar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP que es detallen a continuacioacute classificats segons la patologia de base de les persones

28

Exceacutes de pes

Espanya els uacuteltims anys lrsquoexceacutes de pes (sobrepegraves i obesitat) ha augmentat Si la tendegravencia actual continua entre el 2016 i el 2030 hi hauragrave 3100000 casos nous de persones amb exceacutes de pes cosa que comportaragrave una

despesa de 3000000000 drsquoeurosany en costos megravedics directes addicionals (considerant aquestes despeses com la suma del cost en AP atencioacute especialitzada visites a urgegravencies hospitalitzacioacute analiacutetiques o altres tipus de proves diagnogravestiques i prescripcions farmacologravegiques) Actualment els costos megravedics addicionals associats a lrsquoexceacutes de pes suposen un 2 del pressupost sanitari perograve si la tendegravencia continua es preveu un 16 meacutes de casos lrsquoany 2030 i un 58 meacutes de costos addicionals directes que podrien estalviar-se controlant aquestes xifres drsquoobesitat [54]

Soacuten pocs els estudis (taula 3) que han elaborat una anagravelisi econogravemica rigorosa dels programes de tractament dieteticonutricional en el tractament de lrsquoobesitat i els factors de risc cardiovasculars associats De fet lrsquouacutenica revisioacute sistemagravetica publicada a la base de dades Cochrane sobre el tema [55] arriba a la conclusioacute que soacuten pocs els estudis que valoren la gestioacute econogravemica drsquoaquest tipus drsquointervencions (nomeacutes dos en aquesta revisioacute i uacutenicament mesuren costos i cost-efectivitat) i que per tant calen meacutes estudis per poder-ne valorar lrsquoeficiegravencia econogravemica De la mateixa manera en una altra revisioacute sistemagravetica publicada per Loveman et al [56] els autors exposen la mala qualitat de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat drsquoaquest tipus de programes incloent-hi de nou uacutenicament dues citacions en la seva revisioacute Segons els autors per cada QALY guanyat amb les intervencions es podrien estalviar 473 pound en un dels estudis o gastar 7200 pound (12640 USD) extres per cada QALY guanyat amb les diferents intervencions nutricionals tot i que cal interpretar aquestes dades amb molta precaucioacute a causa de les limitacions metodologravegiques dels resultats Robertson et al [57] es van trobar amb problemes metodologravegics similars en una revisioacute sistemagravetica sobre el tractament i la gestioacute econogravemica de lrsquoobesitat en homes i arriben a la conclusioacute que lrsquoevidegravencia sobre lrsquoeconomia de la gestioacute de lrsquoobesitat en homes era escassa i heterogegravenia Uacutenicament van poder incloure tres estudis sobre intervencioacute dietegravetica que indicaven que la intervencioacute basada en canvis en lrsquoestil de vida pot ser molt cost-efectiva en homes amb sobrepegraves i obesitat

Hi ha diversos estudis aleatoritzats controlats que han fet valoracions econogravemiques del tractament nutricional amb diferents resultats Aixiacute doncs Hagberg et al van valorar el cost i eficagravecia drsquoun programa de tractament dietegravetic postpart a lrsquoAP (versus controltractament habitual) Lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat es va basar en lrsquoestudi dels anys de vida guanyats ajustats per la qualitat (QALY) i les ragravetios de cost-efectivitat i demostra que el tractament dietegravetic era cost-efectiu [58] Litle et al [59] tambeacute

A

29

van demostrar que la intervencioacute dietegravetica basada en tractament conductual via internet amb el suport drsquoinfermeria a lrsquoAP era cost-efectiva i van demostrar que es poden aconseguir pegraverdues de pes importants sense cap increment de la despesa sanitagraveria McRobbie et al [60] van comparar a lrsquoAP lrsquoefecte del tractament nutricional convencional que duia a terme infermeria amb un programa intensiu grupal per perdre pes i van demostrar que el programa era cost-efectiu (7742 pound per QALY es consideren efectives les ragravetios drsquoentre 20000-30000 pound per QALY guanyat)

La NVD tambeacute va treballar intensament en aquest tema i va publicar lrsquoany 2012 un document en el qual srsquoanalitzava el cost-benefici del tractament nutricional amb un D-N en persones amb sobrepegraves i obesitat [61] tenint en compte que aquest tipus de persones habitualment no tan sols presenten exceacutes de pes sinoacute tambeacute altres comorbiditats relacionades En el document es demostra que el tractament dieteticonutricional genera uns beneficis de 04 a 19 bilions drsquoeuros en un periacuteode de cinc anys de manera que per cada euro invertit en aconsellament dietegravetic en aquestes persones la societat rep a canvi entre 14 i 63 euro 56 euro en termes de millora de la salut (mesurat en QALY) 3 euro en forma drsquoestalvis en costos sanitaris (estalvis en medicacioacute ingressos hospitalaris) i 4 euro en guanys de productivitat (menys absentisme laboral i millora de la productivitat)

En canvi el programa de pegraverdua de pes analitzat per Tsai et al [62] no va resultar cost-efectiu ategraves que els costos van ser meacutes importants en els grups drsquointervencioacute sense trobar diferegravencies significatives en els QALY guanyats de manera que els autors indiquen una possible millora de la relacioacute entre el cost i lrsquoefectivitat a llarg termini Posteriorment en un nou estudi Tsai et al [63] van analitzar els costos en medicacioacute associats a dos programes de pegraverdua de pes (sis mesos de tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida amb aleatoritzacioacute posterior a manteniment estagravendard o intensiu) sense trobar diferegravencies entre tots dos grups Els autors arriben a la conclusioacute que calen meacutes estudis ja que no mesuren altres paragravemetres econogravemics a banda dels costos associats a la medicacioacute

30

Tau

la 3

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

exceacute

s de

pes

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

31

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lam

mer

s et

al

20

12

Hol

anda

Anagravel

isi d

e co

st-b

enefi

ciDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Tr

acta

men

t nut

ricio

nal p

orta

t a

term

e pe

r un

D-N

Bene

ficis

04

-19

bilio

ns d

rsquoeur

os e

n 5

anys

Pe

r cad

a euro

inve

rtit

la s

ocie

tat r

ep 1

4-63

euro 5

6 euro

en

millo

ra d

e la

sal

ut (Q

ALY)

3 euro

en

esta

lvi (

med

icac

ioacute

ingr

esso

s) i

4 euro

en p

rodu

ctiv

itat l

abor

al

Tsai

et a

l 2

013

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Coa

ch e

n pegrave

rdua

de

pes

TH (N

= 1

30)

acon

sella

men

t di

etegravet

ic b

reu

en C

EV

(N =

131

) ac

onse

llam

ent

diet

egravetic

bre

u en

CEV

millo

rat

(N =

129

)2

anys

TH (v

isite

s tri

mes

trals

en

AP)

vs a

cons

ella

men

t die

tegravetic

bre

u C

EV (+

aco

nsel

lam

ent d

ietegrave

tic

men

sual

) vs

aco

nsel

lam

ent

diet

egravetic

bre

u C

EV m

illora

t (+

acon

sella

men

t die

tegravetic

men

sual

+

med

icac

ioacute

subs

titut

s de

ls

agravepat

s)

Cos

tos

+29

2 U

SD p

er k

g pe

r any

per

dut e

n ac

onse

llam

ent d

ietegrave

tic m

illora

t vs

TH

Q

ALY

guan

yats

sen

se d

iferegrave

ncie

s si

gnifi

cativ

es d

e m

aner

a qu

e el

pro

gram

a po

dria

ser

rend

ible

a ll

arg

term

ini

Tsai

et a

l 2

015

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

No

espe

cific

at E

quip

drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N

= 7

918

mes

os

6 m

esos

de

tract

amen

t int

ensi

u C

EV a

leat

oritz

acioacute

pos

terio

r a

man

teni

men

t est

agravenda

rd o

in

tens

ius

No

hi h

a ca

nvis

en

cost

os d

e m

edic

acioacute

ent

re g

rups

N

o hi

ha

altre

s m

esur

es e

conograve

miq

ues

Fulle

r et a

l 2

013

Aust

ralia

(A)

Reg

ne U

nit (

RU

) i

Alem

anya

(AL)

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPr

ogra

ma

com

erci

al

N =

772

adu

lts

12 m

esos

TH

vs

Pro

gram

a laquoW

eigh

t W

atch

ersraquo

Cos

tos

per k

g pe

r any

per

dut

TH 1

38 U

SD (A

) 15

1 U

SD (R

U) i

133

USD

(AL)

Wei

ght W

atch

ers

122

USD

(A)

90 U

SD (R

U) i

180

(AL)

ICER

Wei

ght W

atch

ers

resp

ecte

a S

C 1

826

6 U

SD (A

) 12

100

(RU

) i 4

093

3 (A

L)

Rob

erts

on e

t al

20

17R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Faci

litad

ors

coac

hs

dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

Infa

nts

de 6

-11

anys

am

b ob

esita

tsob

repegrave

s 1

5 fa

miacutelie

s (1

28 in

fant

s)

12 m

esos

TH v

s P

rogr

ama

laquoFam

ilies

for

Hea

lthraquo

No

hi h

a di

feregrave

ncie

s en

lrsquoIM

C a

mb

Z-sc

ore

als

12-m

esos

C

osto

s m

eacutes a

lts e

n el

pro

gram

a laquoF

amilie

s fo

r Hea

lthraquo

(998

pound v

s 5

48 pound

)IC

ER 5

521

75 pound

per

QAL

Y gu

anya

t

Hol

lingh

urst

et a

l

2013

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

In

fant

s am

b ob

esita

t (N

= 1

43)

12 m

esos

a) e

quip

mul

tidis

cipl

inar

i ho

spita

lari

amb

D-N

(gru

p de

co

ntro

l 2

bran

ques

) vs

b)

infe

rmer

ia e

n AP

repe

tint t

reba

ll de

con

trol v

s c

) pro

gram

a in

tens

iu d

e m

odifi

caci

oacute de

l co

mpo

rtam

ent

Cos

t per

infa

nt a

) 263

pound i

209

pound b)

pound30

1 c)

174

9 pound

Redu

ccioacute

en

IMC

a) 0

15

i 01

4 b)

01

7 c)

04

0

32

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da T

H t

ract

amen

t hab

itual

D-N

die

tista

-nut

ricio

nist

a W

TP w

illing

ness

-to-p

ay L

YG l

ife-y

ears

gai

ned

AP

ate

ncioacute

prim

agraveria

Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs

Fuller et al [64] van comparar lrsquoatencioacute habitualment rebuda en lrsquoAP amb el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de pegraverdua de pes i va demostrar que el tractament nutricional intensiu aconseguia unes ragravetios de cost-efectivitat rendibles

En infants el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] va intentar valorar lrsquoeficagravecia econogravemica drsquoun programa de control del sobrepegraves i lrsquoobesitat infantil basat en les famiacutelies i dirigit per uns entrenadors o coachs Lamentablement el programa no va aconseguir meacutes pegraverdua de pes i els costos van resultar meacutes elevats de manera que els autors van considerar el programa com a no cost-efectiu comparat amb el grup de control (ICER massa elevat 552175 pound per QALY guanyat i meacutes costos 998 pound en comparacioacute de 548 pound) Hollinghurst et al [67] van comparar lrsquoefecte del tractament especiacutefic en obesitat infantil en lrsquoagravembit hospitalari (equip multidisciplinari amb D-N) amb el tractament fet en AP per infermeria (reproduint el tractament en lrsquoagravembit hospitalari) i amb un programa intensiu de modificacioacute del comportament El programa intensiu va resultar meacutes eficaccedil perograve molt meacutes costoacutes Wolfenden et al [68] van voler fer una revisioacute dels diferents programes o estrategravegies que milloressin la implementacioacute de poliacutetiques o pragravectiques de prevencioacute de lrsquoobesitat infantil Cap dels estudis informava del cost-efectivitat de les intervencions

33

T ambeacute diversos estudis han avaluat lrsquoaconsellament dietegravetic en la prevencioacute i el tractament de la DM2 (taula 4) Aixiacute doncs Bertram et al [69] van demostrar lrsquoeficagravecia dels canvis drsquoestil de vida en el tractament de la prediabetis i van

demostrar que canvis en la dieta i en lrsquoactivitat fiacutesica obtenien una millor ragravetio de cost-efectivitat que el tractament farmacologravegic Leal et al [70-72] van estimar

el cost-efectivitat del programa estructurat laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacute de la DM2 en persones amb prediabetis que va incloure 44 metges de lrsquoAP a Leicestershire (Anglaterra) i uns 880 participants amb prediabetis El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 0046 QALY en tres anys i un cost addicional de 168 pound per persona en comparacioacute amb el grup estagravendard Lrsquoincrement en

la ragravetio de cost-efectivitat (3643 poundQALY) presentava un 86 de probabilitats de resultar cost-efectiu

El programa de canvis en lrsquoestil de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambeacute va demostrar ser efectiu i va ser capaccedil de reduir en persones drsquoalt risc la probabilitat de tenir DM2 el risc de complicacions greus i la possibilitat de mort per una complicacioacute de la DM2 i va demostrar a meacutes que la intervencioacute dietegravetica era cost-efectiva [74] encara que no en totes les anagravelisis efectuades [73] Neumann et al [75] van estudiar la relacioacute cost-efectivitat drsquoun programa de prevencioacute de DM2 comparant un grup drsquointervencioacute (amb canvis en lrsquoestil de vida) amb un grup de control sense cap intervencioacute analitzant els QALY i les ragravetios cost-efectivitat entre tots dos grups Els investigadors van demostrar que el retard en lrsquoaparicioacute de la DM2 eacutes factible i cost-efectiu

A Catalunya Sagarra et al [76] van transferir els resultats del projecte laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) a Catalunya i van analitzar els costos emprats en el tractament intensiu dels canvis drsquoestil de vida i els van comparar amb els costos del tractament estagravendard i van demostrar que nomeacutes calia invertir 746 euro en tractament individual o 108 euro en tractament grupal per evitar cada cas nou de

Diabetis mellitus de tipus 2

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 3: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

Doctora Isabel Megiacuteas-Rangil dietista-nutricionista Tecnograveloga dels aliments Doctora en Nutricioacute i Metabolisme per la Universitat Rovira i Virgili Exvocal del Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya Unitat de Nutricioacute Hospital Universitari Sant Joan Reus Professora associada en el Grau de Nutricioacute Humana i Dietegravetica Universitat Rovira i Virgili Reus

Doctora Patricia Casas-Agustench dietista-nutricionista Tecnograveloga dels aliments Doctora en Nutricioacute i Metabolisme per la Universitat Rovira i Virgili Investigadora associada a School of Health Professions Faculty of Health and Human Sciences University of Plymouth Regne Unit

Doctora Nancy Babio Saacutenchez llicenciada en Nutricioacute Especialista en obesitat i trastorns alimentaris Doctora en Nutricioacute i Metabolisme Presidenta del Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya Unitat de Nutricioacute Humana Departament de Bioquiacutemica i Biotecnologia Facultat de Medicina i Ciegravencies de la Salut Institut drsquoInvestigacioacute Sanitagraveria Pere Virgili Universitat Rovira i Virgili Reus Centro de Investigacioacuten Biomeacutedica en Red Fisiopatologiacutea de la Obesidad y Nutricioacuten (CIBEROBN) Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) Madrid

AUTORES

AUTORA DE LA CORRESPONDEgraveNCIA

Nancy Babio Via Laietana 38 1r 1a 08003 Barcelona Telegravefon 930 106 248 Adreccedila electrogravenica presidenciacodinucatcat Web httpcodinucatcat

En aquest document srsquoha tingut en compte lrsquouacutes no sexista del llenguatge Malgrat aixograve i a causa de la seva extensioacute no srsquoha pogut fer de forma exhaustiva Eacutes per aquest motiu que de vegades srsquoha utilitzat el masculiacute com a genegraveric

JUNTA DIRECTIVA DEL CODINUCAT

Nancy Babio SaacutenchezPresidenta

Marta Planas GuillamoacutenVicepresidenta

Ineacutes Navarro BlanchSecretagraveria

Roser Martiacute CidVicesecretagraveria

Miguel Reverte LorenzoTresorer

Elena Maestre GonzaacutelezVicetresorera

Nuacuteria Llata VidalVocal

Anna Pibernat TornabellVocal

Blanca Salinas-RocaVocal

Glograveria Goacutemez LoacutepezVocal

Sogravenia Vallegraves MartiacuteVocal

Rita Simorra PuigdollersVocal

Sub-direccioacute de Promocioacute de la Salut Agegravencia de Salut Puacuteblica de CatalunyaSocietat Catalana de Medicina Familiar i Comunitagraveria (CAMFiC)Associacioacute drsquoInfermeria Familiar i Comunitagraveria de Catalunya (AIFiCC)Societat Catalana drsquoAlimentacioacute i Dietegravetica CliacutenicaSociedad Cientiacutefica Espantildeola de Dietegravetica y Nutricioacuten (SEDYN)

ADHESIOacute I SUPORT A LA REVISIOacute

TAULA DE CONTINGUTS

RESUM --------------------------------------------------------------------------------------------------- 9

ABREVIACIONS ------------------------------------------------------------------------------------- 10

INTRODUCCIOacute -------------------------------------------------------------------------------------- 11 bull Atencioacute i despesa sanitagraveries en malalties crograveniques i envelliment ----------------- 11 bull Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria a Catalunya ------ 13 bull Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria en altres paiumlsos - 15

EXPERIEgraveNCIES SOBRE EL PAPER DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA -------------------------------------------------------------------------------------------- 19

EVIDEgraveNCIES CIENTIacuteFIQUES SOBRE LrsquoEFECTE DEL TRACTAMENT DIETETICONUTRICIONAL A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA ------------------------------------ 26 bull Beneficis cliacutenics del tractament dieteticonutricional en malalties crograveniques frequumlents -------------------------------------------------------------- 26 bull Beneficis econogravemics del tractament dieteticonutricional a lrsquoatencioacute primagraveria - 26 bull Exceacutes de pes ------------------------------------------------------------------------------------- 28 bull Diabetis mellitus de tipus 2 ------------------------------------------------------------------- 33 bull Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular ----------------- 36 bull Les persones sanes i les altres --------------------------------------------------------------- 40 bull La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria ------------------------------------------------------- 41

CONCLUSIONS -------------------------------------------------------------------------------------- 43

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT ------------------------------------------------------- 45

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS ------------------------------------------------------------------- 46

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES ------------------------------------------------------------ 47

9

ctualment les malalties crograveniques soacuten les principals causes de mort del moacuten i la despesa sanitagraveria que generen eacutes molt elevada LrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) i les societats cientiacutefiques de referegravencia consideren la

prevencioacute de lrsquoobesitat (especialment la infantil) i les malalties cardiovasculars com una prioritat de la salut puacuteblica

Aixiacute mateix lrsquoaugment de la taxa drsquoenvelliment i de lrsquoesperanccedila de vida dels paiumlsos industrialitzats es relaciona amb un increment de la morbiditat de la poblacioacute adulta cosa que fa augmentar els recursos econogravemics i humans que cal destinar-hi

Avui dia no hi ha una atencioacute especialitzada per prevenir i tractar els problemes derivats drsquouna alimentacioacute desequilibrada o inadequada a lrsquoagravembit de lrsquoatencioacute primagraveria (AP) Hi ha una necessitat contrastada de la incorporacioacute del dietista-nutricionista (D-N) en lrsquoAP perquegrave la major part de les malalties que pateix la societat catalana estan relacionades directament amb lrsquoalimentacioacute (diabetis mellitus de tipus 2 obesitat hipertensioacute hipercolesterolegravemia desnutricioacute en alguns cagravencers) Aquestes malalties soacuten les que generen meacutes despesa sanitagraveria i totes es poden prevenir amb canvis en lrsquoestil de vida A meacutes lrsquoagravembit de lrsquoAP eacutes el lloc meacutes adient per actuar principalment sobre les classes meacutes desfavorides on soacuten meacutes frequumlents aquestes malalties

Estudis internacionals avalen que la incorporacioacute del D-N en lrsquoAP estalvia costos considerables en medicaments visites megravediques i ingressos hospitalaris A Nova Zelanda per cada dogravelar invertit en tractament dietegravetic es produeix un estalvi de 640 USD en medicaments i en atencioacute hospitalagraveria La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma que cada euro invertit en un tractament dietegravetic suposa un estalvi de fins a 4 euro en altres costos de salut Al nostre entorn tenim lrsquoexemple de lrsquoestudi PREDIMED (Prevencioacute amb dieta mediterragravenia) que ha estat un referent en lrsquoagravembit mundial Cal destacar que les evidegravencies de tractaments que se centren en canvis en lrsquoestil de vida duts a terme per altres professionals de la salut han demostrat que soacuten eficaccedilos perograve no eficients i nomeacutes els duts a terme per D-N els veritables especialistes soacuten els que demostren resultats eficients

Per tot aixograve el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya (CODINUCAT) defensa la importagravencia del D-N en lrsquoAP i reivindica sobre la base de lrsquoevidegravencia cientiacutefica que el professional D-N eacutes una inversioacute en salut perquegrave pot ajudar a prevenir io a tractar malalties que soacuten molt costoses per al sistema puacuteblic de salut A meacutes la prevencioacute de lrsquoobesitat i de les malalties cardiovasculars ha de ser una prioritat de la salut puacuteblica i lrsquoOMS en recomana el control mitjanccedilant un tractament integral i multidisciplinari i amb la implicacioacute de diversos professionals de la salut entre els quals destaca el D-N

RESUM

A

10

AEDN Associacioacute Espanyola de Dietistes-Nutricionistes

AP atencioacute primagraveria

BDA British Dietetic Association

CODINUCAT Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya

DC Dietitians of Canada

DAA Dietitians Association of Australia

DKK corona danesa

D-N dietista-nutricionista

DPP Diabetes Prevention Program

ICER incremental cost-effectiveness ratio

LYG life years gained (anys de vida guanyats)

NVD Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (Associacioacute Dietegravetica Holandesa)

OMS Organitzacioacute Mundial de la Salut

PCMH Patient-Centered Medical Home

QALY quality-adjusted life years

WTP willingness-to-pay

ABREVIACIONS

11

a incidegravencia i la prevalenccedila de diverses malalties crograveniques com ara lrsquoobesitat la diabetis mellitus de tipus 2 (DM2) i altres factors de risc cardiovasculars soacuten cada vegada meacutes elevades arreu del moacuten [1 2] Aixiacute mateix lrsquoaugment de la

taxa drsquoenvelliment i de lrsquoesperanccedila de vida dels paiumlsos industrialitzats es relaciona amb un increment de la morbiditat de la poblacioacute adulta cosa que augmenta els recursos econogravemics i humans que cal destinar-hi

Hi ha evidegravencia cientiacutefica suficient que demostra que uns hagravebits alimentaris adequats poden prevenir lrsquoaparicioacute de moltes drsquoaquestes malalties i fins i tot facilitar-ne meacutes control metabogravelic cosa que provoca una disminucioacute de lrsquoatencioacute sanitagraveria que es requereix (visites megravediques despeses hospitalagraveries) i en el cost en fagravermacs aixiacute com una millor qualitat de vida

Segons lrsquoInstitut drsquoEstadiacutestica de Catalunya [3] la poblacioacute de meacutes de 65 anys ha augmentat de manera progressiva i constant en les uacuteltimes degravecades i ho continuaragrave fent Lrsquoatencioacute primagraveria (AP) va rebre lrsquoany 2017 un total de 46183435 visites cosa que suposa una mitjana de 8 visites per persona i destaca que les persones de 75 anys o meacutes van fer meacutes de 12 visites anuals [4]

A Catalunya la dislipegravemia la DM2 i la hipertensioacute arterial soacuten les malalties que tenen meacutes interconsultes a lrsquoAP i que generen meacutes despesa farmacegraveutica Un 216 de la poblacioacute de 15 anys o meacutes atesa a lrsquoAP presenta dislipegravemia un 93 presenta DM2 i un 225 presenta hipertensioacute En el cas de la DM2 tot i la disminucioacute de la prevalenccedila la taxa drsquohospitalitzacioacute per les complicacions que teacute durant lrsquoany 2017 va ser de 65 per cada 10000 persones ateses pragravecticament igual a la del 2016 Pel que fa a la despesa farmacegraveutica durant lrsquoany 2017 la mitjana de receptes per usuari va ser de 257 fet que va suposar una despesa bruta de 2873 euro per usuari La despesa farmacegraveutica estandarditzada per usuari lrsquoany 2017 va assolir la xifra de 3033 euro per usuari un 17 meacutes que lrsquoany anterior El cost brut dels tractaments farmacologravegics per usuari va ser de a) 2087 euro per als antidiabegravetics no insuliacutenics per a la DM2 b) 679 euro per als antihipertensius i c) 747 euro per a les estatines per al tractament de les dislipegravemies [3 4]

INTRODUCCIOacute

Atencioacute i despesa sanitagraveries en malalties crograveniques i envelliment

12

A escala mundial el cost total del cagravencer incloses les despeses megravediques la pegraverdua drsquoingressos i les despeses no megravediques lrsquoany 2030 srsquoestima en 458 mil milions de dogravelars Entre 2010 i 2030 es calcula que el total de les pegraverdues econogravemiques per cagravencer malalties cardiovasculars DM2 malaltia respiratograveria crogravenica i malalties mentals seragrave de 467 bilions de dogravelars Aquesta pegraverdua equival al 75 del producte interior brut (PIB) mundial el 2020 (63 bilions de dogravelars dels EUA) [5] Segons lrsquoInternational Agency for Research on Cancer de lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) fins al 50 dels cagravencers es poden prevenir amb un seguit

drsquohagravebits saludables com ara dur una alimentacioacute rica en fruita i verdura fer activitat fiacutesica regular caminar 30 minuts diaris i evitar hagravebits togravexics com el consum de tabac o drsquoalcohol La promocioacute de

canvis en els estils de vida eacutes important per prevenir-los LrsquoAP ha de promoure el seguiment drsquouna alimentacioacute saludable evitar el sedentarisme aplicar les mesures de cribratge i els programes de vacunacioacute i aconsellar sobre com evitar lrsquoexposicioacute excessiva al sol les substagravencies canceriacutegenes i viure en un espai sense fum entre drsquoaltres [6]

La desnutricioacute eacutes tambeacute un trastorn frequumlent entre les persones grans a la societat occidental Segons dades de lrsquoestudi PREDYCES que avalua la prevalenccedila de la desnutricioacute hospitalagraveria i els costos associats a Espanya una de cada quatre persones ingressades als hospitals del Sistema Nacional de Salut presenta risc de desnutricioacute Srsquoenteacuten per desnutricioacute lrsquoestat que resulta de la falta drsquoingesta o ingesta insuficient de nutrients que altera la composicioacute corporal (disminucioacute de la massa lliure de greix) i la massa celmiddotlular del cos que condueix a la disminucioacute de la funcioacute fiacutesica i mental i al deteriorament dels resultats cliacutenics de la malaltia La desnutricioacute pot resultar de la fam la malaltia o lrsquoenvelliment avanccedilat (per exemple en les persones de meacutes de 80 anys) per si sola o en combinacioacute [7] Aquest risc de desnutricioacute srsquoassocia a estades hospitalagraveries meacutes llargues i a meacutes costos hospitalaris sobretot en persones que desenvolupen aquest risc durant lrsquoestada A Catalunya el 175 de les persones hospitalitzades tenint en compte dades drsquoingreacutes i drsquoalta presenten risc nutricional i aixograve representa un cost addicional de 166133405 euro [8] Encara que la desnutricioacute sigui meacutes frequumlent en gent gran hospitalitzada i persones que necessiten estades hospitalagraveries de llarga durada tambeacute eacutes rellevant i sovint un problema no reconegut a la societat la prevalenccedila

13

de desnutricioacute de la qual varia entre el 15 i el 35 depenent de la poblacioacute especiacutefica de lrsquoestudi i els criteris utilitzats per definir la desnutricioacute [9-11] A Catalunya les dades drsquoun estudi dissenyat per establir els factors relacionats amb la presegravencia de desnutricioacute o el risc de desnutricioacute en persones de 65 anys o meacutes que provenien de diferents centres drsquoatencioacute de la salut de Lleida (centres drsquoatencioacute primagraveria hospitals drsquoaguts centres sociosanitaris i residegravencies) van revelar que el 58 dels participants presentaven un estat nutricional deficient Aquesta desnutricioacute estava relacionada amb factors sociodemogragravefics i psicosocials patologies agudes i crograveniques pegraverdua de pes involuntagraveria i factors relacionats amb lrsquoalimentacioacute i la digestioacute [12] A lrsquoAP es preveu que el nombre de persones drsquoedat avanccedilada desnodrides augmenti a causa de lrsquoenvelliment de la societat [13] Per tant eacutes important fer un cribratge identificar la desnutricioacute precoccedilment tractar-la a lrsquoAP i establir programes que ajudin a controlar-la

AP eacutes el nivell assistencial millor ubicat per assumir la major part de les activitats preventives inclograves lrsquoaconsellament dietegravetic Per aquest motiu soacuten molts els esforccedilos que han dedicat el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de

Catalunya (CODINUCAT) anteriorment Associacioacute de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya i lrsquoAsociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas (AEDN) a lrsquoobjectiu drsquoincorporar la figura del D-N dins de lrsquoagravembit de lrsquoAP de Catalunya Lrsquoany 2006 es va elaborar un document en el qual es proposava la incorporacioacute del D-N dins del sistema sanitari catalagrave [14] Aquest treball recomanava situar els serveis del D-N en els centres drsquoatencioacute primagraveria especialitzats i indicava dos models drsquoimplantacioacute un que establia un D-N coordinador entre el centre hospitalari i les agraverees bagravesiques de salut i un altre que estipulava la colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N (un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP)

Anys despreacutes lrsquoany 2009 lrsquoAEDN va recomanar incloure els serveis del D-N dins del marc de les diferents agraverees del Sistema Nacional de Salut [14 15] La proposta de lrsquoAEDN era incorporar dins de lrsquoAP un D-N per cada 50000 targetes sanitagraveries per cobrir les necessitats assistencials de la poblacioacute en mategraveria de nutricioacute i dietegravetica i afavorir la consecucioacute drsquouna AP innovadora i eficaccedil [15] Meacutes recentment el 2018 la doctora Nancy Babio presidenta del CODINUCAT va comparegraveixer davant la Comissioacute de Salut en la qual va destacar la importagravencia drsquoincorporar el D-N a lrsquoAP per prevenir malalties crograveniques com lrsquoobesitat la DM2 la hipertensioacute arterial i el cagravencer Davant dels representants dels grups parlamentaris va remarcar que un

Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria a Catalunya

14

tractament dietegravetic adequat eacutes fonamental en la promocioacute de la salut la prevencioacute i el tractament drsquoaquestes malalties crograveniques Aquestes malalties presenten meacutes prevalenccedila en la poblacioacute amb menys recursos Va destacar que la prevalenccedila drsquoexceacutes de pes en els infants eacutes alarmant i que a causa drsquoaixograve laquoper primera vegada els infants drsquoavui viuran menys que els seus pares per lrsquoavenccedil de les malalties crograveniques associades a lrsquoobesitatraquo

Va destacar tambeacute diversos estudis internacionals i estatals que avalen que la incorporacioacute del D-N en lrsquoAP estalvia costos considerables en medicaments visites megravediques o ingressos hospitalaris Per exemple a Nova Zelanda per cada dogravelar invertit en tractament dietegravetic es produeix un estalvi de 640 USD en medicaments i atencioacute hospitalagraveria en el cas de les persones amb hipercolesterolegravemia per cada dogravelar invertit srsquoestalvia 5 USD en estatines i altres intervencions La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma en un estudi elaborat lrsquoany 2012 que cada euro invertit en un tractament dietegravetic suposa un estalvi de fins a 4 euro en altres

costos de salut

Tambeacute va remarcar que a escala estatal tenim lrsquoexemple de lrsquoestudi PREDIMED (Prevencioacute amb dieta mediterragravenia) que ha estat un referent en lrsquoagravembit mundial i que ha demostrat que amb una

intervencioacute dietegravetica amb dieta mediterragravenia duta a terme per un D-N a lrsquoAP es pot reduir un 30 el risc de patir una malaltia cardiovascular i la mortalitat associada Davant de lrsquoevidegravencia va afirmar que laquoels D-N soacuten una inversioacute en salutraquo

Aixiacute mateix va alertar dels mals derivats de les dietes miraculoses i dels consells dels falsos especialistes i intrusos en la professioacute i va destacar les recomanacions com lrsquouacutes de plantes i xarops per combatre el cagravencer i altres malalties i que eacutes habitual que en una consulta megravedica el professional dediqui una bona part del temps a desmentir aquestes falsedats que tant mal fan a la poblacioacute

Tot i aixiacute avui dia no es pot disposar de la feina del D-N a la cartera de serveis del sistema puacuteblic catalagrave Nomeacutes hi ha experiegravencies aiumlllades en centres drsquoAP gestionats per empreses privades que ofereixen el servei de dietegravetica i nutricioacute a traveacutes de sistemes drsquoautogestioacute (per exemple els centres drsquoAP de Riudoms Mariagrave Fortuny la Selva del Camp Vandellograves i lrsquoHospitalet de lrsquoInfant i lrsquoHospital Lleuger Antoni de Gimbernat de Cambrils gestionats pel grup Sagessa) o a traveacutes de serveis complementaris de salut que no soacuten financcedilats per la cartera puacuteblica del CatSalut (per exemple el centres drsquoAP Vallcarca-Sant Gervasi i lrsquoEAP drsquoOsona Sud-Alt Congost SLP)

15

Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria en altres paiumlsos

Europa i drsquoaltres paiumlsos del moacuten com el Canadagrave lrsquoArgentina el Brasil els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda la figura del D-N ja estagrave incorporada dins del sistema sanitari on exerceix la seva activitat com a agent liacuteder

encarregat de lrsquoatencioacute dieteticonutricional de la poblacioacute per promoure la salut i prevenir i tractar malalties [16]

El dictamen publicat lrsquoany 2014 per la Comissioacute Europea i elaborat pel Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health considera els D-N com a professionals actius dins dels equips drsquoAP juntament amb professionals de lrsquoodontologia la medicina de famiacutelia la infermeria la llevadoria la teragravepia ocupacional lrsquooptometria la farmagravecia la fisioteragravepia la psicologia i el treball social [17]

Recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per a lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] En aquest informe srsquoexposa que una AP sogravelida eacutes la base drsquoun sistema de salut eficaccedil eficient i sensible a les necessitats de les persones I a meacutes encara que no eacutes prou reconegut lrsquoAP pot gestionar la majoria de les malalties crograveniques actuals sense un especialista de referegravencia i produir beneficis per als sistemes sanitaris actuals [17] Una bona actuacioacute des de lrsquoAP implica utilitzar menys

els serveis de salut en general centrar-se meacutes en la qualitat assistencial i assolir uns resultats de salut ograveptims

LrsquoAP viu en un entorn dinagravemic i teacute la responsabilitat constant drsquoadaptar-

se a les necessitats de la poblacioacute LrsquoAP srsquoha de potenciar amb una valoracioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris professionals de lrsquoodontologia la dietegravetica i la nutricioacute la medicina de famiacutelia la infermeria la llevadoria la teragravepia ocupacional lrsquooptometria la farmagravecia la fisioteragravepia la psicologia i el treball social La valoracioacute del rendiment pot ajudar a prendre decisions sobre lrsquoassignacioacute de recursos importants en els sistemes sanitaris assegurar recursos per donar suport a lrsquoexpansioacute dels rols i les funcions de lrsquoAP i en definitiva aconseguir el nivell superior drsquoexcelmiddotlegravencia dels serveis

Per tant a Europa el D-N eacutes una figura agravempliament reconeguda i disposa drsquouna llarga histograveria en lrsquoexercici de la professioacute

A

16

La British Dietetic Association (BDA) lrsquoAssociacioacute de Dietistes del Regne Unit eacutes lrsquouacutenic organisme drsquoaquest paiacutes que representa tota la plantilla de D-N La BDA es va fundar lrsquoany 1936 i actualment amb meacutes de 9500 afiliats eacutes lrsquoassociacioacute i sindicat D-N de la Gran Bretanya i Irlanda del Nord Actualment el 70 dels afiliats de la BDA treballen al National Health Service (NHS) el Servei Nacional de Salut del Regne Unit La majoria dels D-N de lrsquoNHS treballen en lrsquoatencioacute secundagraveria encara que una proporcioacute important tambeacute treballa a la comunitat o a lrsquoAP

A Holanda la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) lrsquoAssociacioacute de Dietistes drsquoHolanda eacutes lrsquoassociacioacute professional i de defensa dels D-N holandesos LrsquoNVD establerta el 1941 ateacuten meacutes de 2800 membres La majoria dels

D-N drsquoHolanda treballen en hospitals o a lrsquoAP El nombre de D-N srsquoha incrementat considerablement els darrers anys gragravecies al fet que el tractament dietegravetic estagrave cobert per lrsquoasseguranccedila megravedica bagravesica durant quatre hores per persona i any El gener del 2011 aproximadament el 55 de tots els D-N treballaven a lrsquoAP (eacutes a dir la pragravectica privada o lrsquoatencioacute domiciliagraveria) el 35 a lrsquoatencioacute secundagraveria (atencioacute hospitalagraveria o residegravencies de gent gran) el 3 a lrsquoatencioacute terciagraveria (per exemple institucions per a persones amb discapacitat intelmiddotlectual) i un 7 en altres entorns (per exemple en organitzacions comercials o a la docegravencia) [19]

Els D-N tenen una llarga trajectograveria en paiumlsos com els Estats Units [20] lrsquoArgentina el Brasil o el Canadagrave Als Estats Units lrsquoAcademy of Nutrition and Dietetics lrsquoAcadegravemia de Nutricioacute i Dietegravetica anteriorment coneguda com American Dietetic Association eacutes lrsquoorganitzacioacute de professionals de la nutricioacute i lrsquoalimentacioacute que compta amb meacutes de 75000 membres inclosos els D-N que proporcionen de forma independent serveis professionals com la teragravepia nutricional megravedica a aquelles persones que tenen lrsquoasseguranccedila Medicare programa bagravesic drsquoasseguranccedila per persones de meacutes de 65 anys i persones amb discapacitat amb cobertura megravedica (que anomenen Medicare laquopart Braquo) alguns programes estatals Medicaid programes que ajuden amb els costos megravedics a algunes persones amb ingressos baixos i totes les principals assegurances megravediques privades [21] Als Estats Units srsquoha treballat per crear nous models drsquoassegurances megravediques que incloguin el servei del D-N dins de lrsquoAP [22 23] Aquests models destaquen el paper clau que teacute lrsquoequip multidisciplinari per aconseguir una bona atencioacute de les persones Entre els membres de lrsquoequip es reconeix el paper i el valor que aporten els D-N [24] Per exemple lrsquoasseguranccedila Medicare amb cobertura megravedica cobreix la teragravepia nutricional megravedica per un D-N a aquelles persones que presenten DM2 malaltia renal o hagin rebut un trasplantament renal en els darrers 36 mesos [25] A meacutes la

17

mateixa asseguranccedila cobreix les revisions megravediques i drsquoassessorament conductual en persones amb obesitat (si tenen un IMC ge 30 kgm2) Lrsquoassessorament consisteix en una avaluacioacute dietegravetica i en un seguiment per ajudar a perdre pes centrant-se en la dieta i lrsquoexercici fiacutesic [26]

Al Canadagrave Dietitians of Canada (DC) eacutes lrsquoassociacioacute que representa meacutes de 5000 D-N Srsquoha estimat que el 175 de les persones que assisteixen a una xarxa de salut familiar (lrsquoequivalent a un centre de salut) requereix alguna actuacioacute en mategraveria de dietegravetica i nutricioacute i estableix una taxa drsquoassistegravencia a la poblacioacute drsquoun D-N per cada 15800-29000 persones a lrsquoany [27] Els D-N canadencs donen suport a lrsquoacceacutes de tots els canadencs als serveis adequats per part del professional adequat en el moment oportuacute per fer front a les seves necessitats de salut [28]

A lrsquoArgentina lrsquoAsociacioacuten Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND) eacutes una institucioacute professional i cientiacutefica sense agravenim de lucre que es va fundar el 1947 i inclou dietistes dietistes-nutricionistes i llicenciats en Nutricioacute El D-N forma part del personal que treballa als centres drsquoAP [29] Els centres drsquoAP formen unitats de salut familiar (USF) integrades per professionals de medicina de famiacutelia drsquoinfermeria i agents sanitaris (anomenats laquopromotorsraquo) a meacutes drsquoun equip de suport amb professionals del treball social de la nutricioacute i drsquoaltres que es requereixin segons el perfil de cada grup de poblacioacute Estan sota la direccioacute drsquoun coordinador o equip de coordinacioacute A cada USF li correspon una poblacioacute a cagraverrec de fins a 3000 persones (seria el laquocontingent de personesraquo de cada metge de famiacutelia) [29]

Al Brasil lrsquoAssociaccedilatildeo Brasileira de Nutriccedilatildeo (ASBRAN) es va crear el 1949 LrsquoASBRAN teacute com a objectiu promoure lrsquoenfortiment de la formacioacute i lrsquoespecialitzacioacute de nutricionistes fomentar la investigacioacute i contribuir a la difusioacute de la nutricioacute al Brasil de manera que es reconegui aquesta ciegravencia i els seus professionals com a fonamentals per a la salut de les persones LrsquoASBRAN defensa la importagravencia del paper del D-N a lrsquoAP El D-N teacute un paper important als CAP ategraves que eacutes el professional que pot potenciar les accions drsquoalimentacioacute i nutricioacute [30 31] especialment enfortir els coneixements tegravecnics dels altres professionals de la salut amb lrsquoobjectiu drsquoafrontar els reptes de lrsquoescenari epidemiologravegic [32 33]

A Austragravelia la Dietitians Association of Australia (DAA) lrsquoAssociacioacute de Dietistes drsquoAustragravelia anteriorment coneguda com Australian Association of Dietitians es va fundar lrsquoany 1976 i estagrave formada per meacutes de 6300 membres Els D-N australians tambeacute formen part de lrsquoequip de treball de lrsquoAP i soacuten qui srsquoencarreguen drsquooferir assessorament nutricional per facilitar el canvi de comportament alimentari [34]

18

A Nova Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) eacutes lrsquoassociacioacute professional de D-N amb meacutes de 600 membres El D-N estagrave tambeacute qualificat per contribuir a una AP de qualitat a traveacutes drsquoun equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballen conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general [35]

19

Dins drsquoEuropa el paiacutes en el qual podem trobar meacutes informacioacute sobre el paper del D-N en lrsquoAP eacutes el Regne Unit Al Regne Unit la BDA considera que el D-N teacute un paper fonamental en el suport als serveis de lrsquoAP [36] La BDA

ha publicat recentment un informe que descriu el rol central que els D-N poden tenir dins de lrsquoAP En aquest document es proposa ampliar el paper del D-N dins de lrsquoAP a traveacutes de la creacioacute drsquoun rol drsquoespecialitzacioacute reconegut anomenat D-N expert generalista [37] Amb aquesta especialitzacioacute el D-N srsquoinclou com a membre essencial de lrsquoequip professional general Lrsquoinforme detalla les tasques del D-N en aquest nou rol amb un treball conjunt amb el metge de famiacutelia per tal de

EXPERIEgraveNCIES SOBRE EL PAPER DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

a

b

c

d

e

f

g

Permetre a les persones lrsquoautocura

Reduir la demanda en temps dels metges de famiacutelia

Fer possible la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia en lrsquoAP

Gestionar els medicaments amb eficiegravencia i eficagravecia

Gestionar els productes de lrsquoAdvisory Committee for Borderline Substances de manera eficaccedil i eficient que inclou els suplements de nutricioacute oral la nutricioacute enteral per sonda altres productes alimentaris i alguns articles de bany (per exemple la pasta de dents) [38]

Reduir la necessitat de remissions costoses a lrsquoatencioacute secundagraveria i la necessitat drsquohospitalitzacioacute

Utilitzar la tecnologia amb eficagravecia i formar part de lrsquoequip domegravestic multidisciplinari de lrsquoAP

20

Taula 1Responsabilitats del dietista-nutricionista expert generalista [37]

Visitar persones amb un ampli ventall de malalties o problemes de salut

Obesitat DM2 malalties gastrointestinals (per exemple siacutendrome de lrsquointestiacute irritable celiaquia malaltia inflamatograveria intestinal) demegravencia algunes malalties neurologravegiques malalties cardiovasculars (per exemple malaltia cardiacuteaca i ictus hipertensioacute) cagravencer malaltia associada a la malnutricioacute (alimentacioacute enteral) retard del creixement malalties metabograveliques hereditagraveries almiddotlegravergies alimentagraveries malaltia renal i hepagravetica o malaltia pancreagravetica entre altres a traveacutes de diferents vies (consultes presencials per correu electrogravenic telegravefon o Skype als centres drsquoAP)

Visitar persones que srsquoautoremeten

Amb un conjunt de siacutemptomes o problemes de salut establerts i consensuats El D-N estaria format per fer-ne una valoracioacute inicial i remetre-la al metge de famiacutelia segons si presenta una simptomatologia determinada

Rebre i atendre a persones que hagin estat remeses

Pels professionals de medicina de famiacutelia infermeria personal de lrsquoequip drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran o altres professionals sanitaris com terapeutes de la parla i el llenguatge

Administrar lrsquouacutes adequat dels suplements nutritius i lrsquoalimentacioacute

Dur a terme activitats de promocioacute de la salut

Com revisions megravediques (health checks) per poder proposar canvis en el comportament de la persona quan ho necessiti

Prescriure de manera apropiada per a lrsquoatencioacute de problemes de salut a llarg termini

Per exemple en casos de DM2 malaltia renal i malaltia pancreagravetica

21

Oferir sessions drsquoeducacioacute per a la salut

Sovint juntament amb altres professionals de la salut per exemple per a la DM2 el control de pes etc

Proporcionar formacioacute sobre alimentacioacute

Per a professionals drsquoAP i personal drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran com ara el cribratge de desnutricioacute fer una remissioacute adequada etc

Avaluar el compliment de lrsquoaconsellament dietegravetic regularment

lrsquoAP del Regne Unit hi ha tambeacute la figura del D-N especialitzat en el suport a la prescripcioacute de productes nutricionals (prescribing support dietitian) que treballa principalment en els centres drsquoAP i equips de gestioacute de medicaments

en grups de comissions cliacuteniques per millorar la prescripcioacute de manera eficaccedil i apropiada els productes nutricionals La gran part del treball del D-N amb aquesta especialitat consisteix a identificar i tractar la malnutricioacute primer a traveacutes drsquouna aproximacioacute alimentagraveria o optimitzacioacute de la dieta i posteriorment garantint la prescripcioacute adequada dels suplements nutritius orals Aquesta tasca srsquoesteacuten a partir de la valoracioacute individual de les persones el treball conjunt amb els cuidadors residegravencies sanitagraveries i serveis comunitaris proporcionant lrsquoeducacioacute necessagraveria Les dades de les auditories dutes a terme en les centres drsquoAP indiquen que fins al 75 de les prescripcions de suplements nutritius orals per als adults no eren adequades segons el criteri de prescripcioacute de les comissions cliacuteniques i lrsquoopinioacute del D-N [38] A Catalunya la prescripcioacute de suplements nutritius orals depegraven dels equips de nutricioacute enteral domiciliagraveria de cada hospital de manera que els professionals no sempre D-N ja en racionalitzen lrsquouacutes A la resta de comunitats autogravenomes de lrsquoEstat espanyol ategraves que la majoria de les prescripcions es fan via recepta megravedica sense el cribratge drsquoun professional de la nutricioacute i la dietegravetica eacutes molt possible que no srsquoestiguin optimitzant les opcions alimentagraveries abans de pautar una suplementacioacute oral

La BDA ha encarregat a la University of Plymouth que emprengui un projecte de recerca per proporcionar una prova sogravelida de lrsquoefectivitat dels D-N que treballen a lrsquoAP Aixograve els donaragrave una base drsquoevidegravencia ferma sobre la necessitat de contractar meacutes D-N a lrsquoAP Aquest treball teacute el suport de Health Education England i es preveu que es publiqui a finals de 2019 [39]

A

22

En altres paiumlsos drsquoEuropa com Holanda el D-N tracta frequumlentment amb persones que presenten DM2 malaltia pulmonar obstructiva crogravenica malalties cardiovasculars o persones amb risc de patir malalties cardiovasculars [40] Tambeacute teacute un paper important en lrsquoatencioacute i el tractament de la malnutricioacute Lrsquoany 2010 el grup de treball format pel Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colmiddotlegi General de Metges Holandesos) la Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Associacioacute drsquoInfermers Holandesos) i la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD

(Associacioacute de Dietistes drsquoHolanda) van redactar lrsquoAcord nacional de colmiddotlaboracioacute en lrsquoAP (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) sobre malnutricioacute LrsquoAcord (National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) es va dissenyar

per aconseguir una millor AP per a adults amb risc de malnutricioacute o una cooperacioacute meacutes estreta entre metges de famiacutelia infermers i D-N [41] Darrerament els D-N de lrsquoAP van esmentar que els metges de famiacutelia no fan els cribratges nutricionals de manera rutinagraveria i consideren que srsquohauria de consultar el D-N pregraveviament per proporcionar una atencioacute nutricional adequada [42]

En altres paiumlsos com ara el Canadagrave els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda el D-N teacute un paper important en lrsquoAP Al Canadagrave sersquols valora com a membres de lrsquoequip de salut (taula 2) Tambeacute proporcionen lideratge per donar suport a la salut nutricional a traveacutes de la promocioacute de la salut la prevencioacute de la malaltia el tractament el suport i la rehabilitacioacute Els D-N de lrsquoAP treballen en centres de salut puacuteblics centres sanitaris consultes megravediques centres de benestar o altres espais de lrsquoAP [43] Entre les seves tasques destaquen dissenyar intervencions nutricionals per satisfer lrsquoestil de vida de la persona aplicar estrategravegies de promocioacute de la salut en colmiddotlaboracioacute amb lrsquoequip interprofessional de salut proporcionar lideratge a lrsquoequip interprofessional sobre nutricioacute maternoinfantil el creixement i el desenvolupament ograveptims i la deteccioacute precoccedil de problemes alimentaris i desenvolupar iniciatives de gestioacute de lrsquoestil de vida saludables programes de prevencioacute i tractament de lrsquoobesitat infantil educacioacute alimentagraveria a les escoles i programes de desenvolupament drsquohabilitats alimentagraveries [44]

23

Taula 2Rols dels dietistes-nutricionistes canadencs a lrsquoatencioacute primagraveria [45]

ROLS EXEMPLES

Promocioacute de la salut

Construir poliacutetiques puacutebliques saludables

Treballar amb lrsquoaconsellament dietegravetic a la societat per establir poliacutetiques de laquopoblacioacute sanaraquo en diferents sectors per garantir lrsquoacceacutes a la seleccioacute drsquoopcions alimentagraveries saludables p ex escoles llocs de treball

Crear entorns de suport (les condicions laborals i de lleure afavoreixen opcions saludables)

Contactar amb el servei drsquoalimentacioacute dels llocs de treball i institucions educatives per proposar opcions saludables en el menuacute

Enfortir lrsquoaccioacute comunitagraveria

Gestionar i capacitar els treballadors en programes orientats a poblacions vulnerables (adolescents embarassades persones grans) i en programes per promoure la seguretat alimentagraveria (p ex el Programa comunitari drsquoassessorament alimentari)

Desenvolupar habilitats personals

Treballar amb grups de gent gran i persones diagnosticades amb malalties mentals per donar suport a una alimentacioacute saludable

Reorientar els serveis de salut

Formar altres professionals de la medicina infermeria etc i drsquoaltres sectors (serveis socials educacioacute etc) en alimentacioacute bagravesica i promocioacute de la salut per complementar no substituir el coneixement del D-N

Prevencioacute de la malaltia

Desenvolupar materials educatius per promoure una alimentacioacute cardiosaludable per a persones amb perfil lipiacutedic elevat

Tractament Proporcionar assessorament alimentari i drsquoestil de vida per reduir el risc de patir malalties crograveniques

Rehabilitacioacutesuport

Donar suport nutricional (incloses lrsquoalimentacioacute enteral i parenteral a domicili) per optimitzar lrsquoestat de salut en cures palmiddotliatives trauma disfagravegia etc

24

ls Estats Units srsquoha creat un model prometedor per transformar lrsquoorganitzacioacute i el lliurament de lrsquoAP que es coneix com Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH posa lrsquoegravemfasi en la prevencioacute i lrsquoatencioacute de les

comorbiditats Hi ha diversos estudis que han demostrat que la teragravepia nutricional megravedica proporcionada per un D-N millora els resultats en salut relacionats amb les malalties crograveniques com la DM2 els trastorns del metabolisme lipiacutedic lrsquoobesitat i la hipertensioacute [47] El PCMH exigeix una assistegravencia sanitagraveria que inclogui diversos serveis relacionats amb la nutricioacute laquoprestacioacute drsquoAP que inclou entre drsquoaltres els

serveis drsquoatencioacute aguda i crogravenica i els serveis de prevencioacuteraquo

Professionals de la medicina drsquoAP veuen que integrar els D-N com a part del seu equip de salut teacute beneficis Els estudis han demostrat que els metges creuen que lrsquoabordatge alimentari i nutricional eacutes important per a la promocioacute de la salut i el tractament de les persones perograve el colmiddotlectiu no se sent prou format per proporcionar un aconsellament

dietegravetic nutricional ograveptim Els D-N tenen competegravencies uacuteniques relacionades amb lrsquoavaluacioacute i lrsquoenfocament de lrsquoequip multidisciplinari que soacuten elements fonamentals drsquoun PCMH Els D-N treballen tradicionalment amb altres membres de lrsquoequip per proporcionar una atencioacute basada en lrsquoevidegravencia i centrada en la persona i han demostrat eficagravecia per facilitar el suport de lrsquoautogestioacute Els D-N han demostrat unes grans habilitats de gestioacute i funcionament i tenen la capacitat suficient per treballar com a gestors de casos i cures al PCMH

A Austragravelia els D-N formen part de lrsquoAllied Health Professions Australia (AHPA) que eacutes la principal organitzacioacute nacional per a les professions relacionades amb la salut Aquests professionals ofereixen AP tant en ocupacioacute puacuteblica com privada Les consultes es poden cobrir mitjanccedilant plans drsquoassegurances megravediques privades encara que no a traveacutes de Medicare Lrsquoexcepcioacute soacuten les persones que presenten malalties crograveniques i problemes de salut complexos que tenen dret a descomptes de Medicare per a cinc serveis de salut colmiddotlaboradors i tres serveis dentals quan el metge de famiacutelia els remeti Les persones que van respondre una enquesta de la DAA sobre els D-N que treballen als Medicare Locals (la nova organitzacioacute de lrsquoAP a Austragravelia [48]) lrsquoany 2014 van indicar que els D-N abordaven lrsquoalimentacioacute com a contribuent a la prevencioacute i atencioacute de malalties crograveniques a traveacutes de

A

25

Els D-N de Nova Zelanda contribueixen a una AP de qualitat En aquest entorn els D-N treballen en una agravemplia gamma de paragravemetres relacionats amb la salut i lrsquoalimentacioacute que els permeten millorar lrsquoestat nutricional tant individualment com poblacionalment Una AP eficaccedil requereix un equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballin conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general Els membres de Dietitians NZ estan ben preparats per fer una contribucioacute positiva a lrsquoAP integrada fagravecilment disponible i eficaccedil [35] De fet a Nova Zelanda srsquoha demostrat que la intervencioacute dietegravetica demostra impactes estadiacutestics i cliacutenics significatius en els resultats en salut en les agraverees drsquoobesitat malaltia cardiovascular DM2 i malnutricioacute en gent gran en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual Per tant es dona suport al D-N que treballa a lrsquoAP ja que el seu paper pot tenir beneficis econogravemics importants i aconseguir un estalvi per al sistema sanitari neozelandegraves [50]

a

b

c

Teragravepia nutricional megravedica per a malalties crograveniques incloent-hi la DM2 les malalties cardiovasculars les malalties renals lrsquoobesitat els trastorns gastrointestinals el cagravencer lrsquoalmiddotlegravergia alimentagraveria i la intoleragravencia alimentagraveria

Educacioacute i formacioacute per a professionals de la salut treballadors de suport a la comunitat treballadors de serveis alimentaris i estudiants

Programes de prevencioacute de la malaltia entre serveis de salut drsquoaguts i centres drsquoAP [49]

26

egons lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) les malalties no transmissibles com les malalties cardiovasculars el cagravencer la DM2 i les malalties respiratograveries crograveniques provoquen un 70 de les morts arreu del

moacuten i soacuten la primera causa de mort [51] Aquestes malalties tenen factors de risc modificables alguns drsquohabituals com el consum de tabac dieta desequilibrada o poc saludable sedentarisme abuacutes de lrsquoalcohol que provoquen a la vegada sobrepegraves o obesitat hipertensioacute arterial dislipegravemia etc Segons lrsquoOMS moltes drsquoaquestes morts podrien retardar-se i fins i tot evitar-se aplicant intervencions basades en canvis en lrsquoestil de vida En aquesta mateixa liacutenia la World Cancer Research Fundation i lrsquoAmerican Institute for Cancer Research insisteixen que tot i que alguns factors de risc del cagravencer no soacuten modificables (factors hereditaris per exemple) un gran ventall de factors modificables com lrsquoestil de vida o els factors ambientals afecten el risc de cagravencer [52] de manera que almenys entre un 30 i un 50 dels cagravencers podrien prevenir-se modificant aquests factors de risc Tambeacute la vellesa comporta un risc afegit de desnutricioacute i comorbiditats associades si hi ha una mala nutricioacute [53] i incrementa el risc drsquohospitalitzacioacute i morbimortalitat Eacutes un fet agravempliament demostrat que el tractament dieteticonutricional eacutes eficaccedil aconsegueix beneficis cliacutenics i disminueix el risc de morbimortalitat

es malalties crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute comporten un increment de la despesa sanitagraveria associada a meacutes visites a centres sanitaris (generalistes i especialistes) meacutes ingressos sanitaris i despesa en fagravermacs

A meacutes avui dia hi ha tambeacute nombroses evidegravencies sobre el fet que invertir en tractament dieteticonutricional a lrsquoAP resulta eficient

EVIDEgraveNCIES CIENTIacuteFIQUES SOBRE LrsquoEFECTE DEL TRACTAMENT DIETETICONUTRICIONAL A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Beneficis cliacutenics del tractament dieteticonutricional en malalties crograveniques frequumlents

Beneficis econogravemics del tractament dieteticonutricional a lrsquoatencioacute primagraveria

27

Per valorar els beneficis econogravemics en tractaments de la salut hi ha diferents megravetodes El primer consisteix a fer una anagravelisi uacutenicament dels costos de qualsevol tractament (anagravelisi de minimitzacioacute de costos) Aquest megravetode tanmateix no tindria en compte els possibles beneficis associats en la reduccioacute de complicacions de la malaltia en un megravetode o altre i escolliria sempre com a meacutes econogravemic el megravetode meacutes barat i no eacutes un bon megravetode per a aquestes comparatives econogravemiques

Les anagravelisis de cost-efectivitat mesurencomparen els tractaments en unitats aconseguides (per exemple lliures dogravelars o euros per cada kilogram perdut o cada any de vida guanyat (LYG life year gained) i les anagravelisis de cost-utilitat les meacutes recomanades ho fan relacionant els costos amb els anys de vida ajustats per qualitat o quality-adjusted life-years (QALY) eacutes a dir ajustant lrsquoesperanccedila de vida segons lrsquoexistegravencia de malalties o problemes de salut crogravenics que redueixen la qualitat de vida Drsquoaquesta manera 1 QALY equival a 1 any en perfecte estat de salut o a 2 anys amb la meitat de salut Habitualment una intervencioacute es considera acceptable si el cost de posar-la en pragravectica eacutes de 20000-30000 poundQALY guanyat

Finalment lrsquoanagravelisi de cost-benefici pot ser considerada com la mesura meacutes agravemplia ategraves que va fins i tot meacutes enllagrave dels mesuraments de salut i amplia els objectius a termes monetaris (mesura el benefici en willingness-to-pay o voluntat de pagar) En molts casos els diferents autors utilitzen les ragravetios de cost-efectivitat incremental (ICER Incremental cost-effectiveness ratio) per exemple ICER per QALY guanyat o ICER per centiacutemetre de cintura reduiumlt per valorar si el tractament eacutes cost-efectiu o no La majoria dels estudis utilitzen les anagravelisis de cost-efectivitat i de cost-utilitat Per tal drsquoestudiar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP es va fer una cerca bibliogragravefica amb data 15 de febrer de 2019 utilitzant les bases de dades PubMed Central i Cochrane Library Es van cercar tots els articles posteriors a lrsquoany 2000 i que incloguessin els termes de recerca seguumlents primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice i cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadors independents en van dur a terme la revisioacute Posteriorment es van excloure tots els estudis que no srsquohavien dut a terme a lrsquoAP o que no analitzaven beneficis econogravemics dels tractaments

Drsquoaquesta revisioacute es van obtenir un total de 36 estudis drsquointervencioacute io revisions sistemagravetiques que van avaluar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP que es detallen a continuacioacute classificats segons la patologia de base de les persones

28

Exceacutes de pes

Espanya els uacuteltims anys lrsquoexceacutes de pes (sobrepegraves i obesitat) ha augmentat Si la tendegravencia actual continua entre el 2016 i el 2030 hi hauragrave 3100000 casos nous de persones amb exceacutes de pes cosa que comportaragrave una

despesa de 3000000000 drsquoeurosany en costos megravedics directes addicionals (considerant aquestes despeses com la suma del cost en AP atencioacute especialitzada visites a urgegravencies hospitalitzacioacute analiacutetiques o altres tipus de proves diagnogravestiques i prescripcions farmacologravegiques) Actualment els costos megravedics addicionals associats a lrsquoexceacutes de pes suposen un 2 del pressupost sanitari perograve si la tendegravencia continua es preveu un 16 meacutes de casos lrsquoany 2030 i un 58 meacutes de costos addicionals directes que podrien estalviar-se controlant aquestes xifres drsquoobesitat [54]

Soacuten pocs els estudis (taula 3) que han elaborat una anagravelisi econogravemica rigorosa dels programes de tractament dieteticonutricional en el tractament de lrsquoobesitat i els factors de risc cardiovasculars associats De fet lrsquouacutenica revisioacute sistemagravetica publicada a la base de dades Cochrane sobre el tema [55] arriba a la conclusioacute que soacuten pocs els estudis que valoren la gestioacute econogravemica drsquoaquest tipus drsquointervencions (nomeacutes dos en aquesta revisioacute i uacutenicament mesuren costos i cost-efectivitat) i que per tant calen meacutes estudis per poder-ne valorar lrsquoeficiegravencia econogravemica De la mateixa manera en una altra revisioacute sistemagravetica publicada per Loveman et al [56] els autors exposen la mala qualitat de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat drsquoaquest tipus de programes incloent-hi de nou uacutenicament dues citacions en la seva revisioacute Segons els autors per cada QALY guanyat amb les intervencions es podrien estalviar 473 pound en un dels estudis o gastar 7200 pound (12640 USD) extres per cada QALY guanyat amb les diferents intervencions nutricionals tot i que cal interpretar aquestes dades amb molta precaucioacute a causa de les limitacions metodologravegiques dels resultats Robertson et al [57] es van trobar amb problemes metodologravegics similars en una revisioacute sistemagravetica sobre el tractament i la gestioacute econogravemica de lrsquoobesitat en homes i arriben a la conclusioacute que lrsquoevidegravencia sobre lrsquoeconomia de la gestioacute de lrsquoobesitat en homes era escassa i heterogegravenia Uacutenicament van poder incloure tres estudis sobre intervencioacute dietegravetica que indicaven que la intervencioacute basada en canvis en lrsquoestil de vida pot ser molt cost-efectiva en homes amb sobrepegraves i obesitat

Hi ha diversos estudis aleatoritzats controlats que han fet valoracions econogravemiques del tractament nutricional amb diferents resultats Aixiacute doncs Hagberg et al van valorar el cost i eficagravecia drsquoun programa de tractament dietegravetic postpart a lrsquoAP (versus controltractament habitual) Lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat es va basar en lrsquoestudi dels anys de vida guanyats ajustats per la qualitat (QALY) i les ragravetios de cost-efectivitat i demostra que el tractament dietegravetic era cost-efectiu [58] Litle et al [59] tambeacute

A

29

van demostrar que la intervencioacute dietegravetica basada en tractament conductual via internet amb el suport drsquoinfermeria a lrsquoAP era cost-efectiva i van demostrar que es poden aconseguir pegraverdues de pes importants sense cap increment de la despesa sanitagraveria McRobbie et al [60] van comparar a lrsquoAP lrsquoefecte del tractament nutricional convencional que duia a terme infermeria amb un programa intensiu grupal per perdre pes i van demostrar que el programa era cost-efectiu (7742 pound per QALY es consideren efectives les ragravetios drsquoentre 20000-30000 pound per QALY guanyat)

La NVD tambeacute va treballar intensament en aquest tema i va publicar lrsquoany 2012 un document en el qual srsquoanalitzava el cost-benefici del tractament nutricional amb un D-N en persones amb sobrepegraves i obesitat [61] tenint en compte que aquest tipus de persones habitualment no tan sols presenten exceacutes de pes sinoacute tambeacute altres comorbiditats relacionades En el document es demostra que el tractament dieteticonutricional genera uns beneficis de 04 a 19 bilions drsquoeuros en un periacuteode de cinc anys de manera que per cada euro invertit en aconsellament dietegravetic en aquestes persones la societat rep a canvi entre 14 i 63 euro 56 euro en termes de millora de la salut (mesurat en QALY) 3 euro en forma drsquoestalvis en costos sanitaris (estalvis en medicacioacute ingressos hospitalaris) i 4 euro en guanys de productivitat (menys absentisme laboral i millora de la productivitat)

En canvi el programa de pegraverdua de pes analitzat per Tsai et al [62] no va resultar cost-efectiu ategraves que els costos van ser meacutes importants en els grups drsquointervencioacute sense trobar diferegravencies significatives en els QALY guanyats de manera que els autors indiquen una possible millora de la relacioacute entre el cost i lrsquoefectivitat a llarg termini Posteriorment en un nou estudi Tsai et al [63] van analitzar els costos en medicacioacute associats a dos programes de pegraverdua de pes (sis mesos de tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida amb aleatoritzacioacute posterior a manteniment estagravendard o intensiu) sense trobar diferegravencies entre tots dos grups Els autors arriben a la conclusioacute que calen meacutes estudis ja que no mesuren altres paragravemetres econogravemics a banda dels costos associats a la medicacioacute

30

Tau

la 3

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

exceacute

s de

pes

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

31

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lam

mer

s et

al

20

12

Hol

anda

Anagravel

isi d

e co

st-b

enefi

ciDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Tr

acta

men

t nut

ricio

nal p

orta

t a

term

e pe

r un

D-N

Bene

ficis

04

-19

bilio

ns d

rsquoeur

os e

n 5

anys

Pe

r cad

a euro

inve

rtit

la s

ocie

tat r

ep 1

4-63

euro 5

6 euro

en

millo

ra d

e la

sal

ut (Q

ALY)

3 euro

en

esta

lvi (

med

icac

ioacute

ingr

esso

s) i

4 euro

en p

rodu

ctiv

itat l

abor

al

Tsai

et a

l 2

013

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Coa

ch e

n pegrave

rdua

de

pes

TH (N

= 1

30)

acon

sella

men

t di

etegravet

ic b

reu

en C

EV

(N =

131

) ac

onse

llam

ent

diet

egravetic

bre

u en

CEV

millo

rat

(N =

129

)2

anys

TH (v

isite

s tri

mes

trals

en

AP)

vs a

cons

ella

men

t die

tegravetic

bre

u C

EV (+

aco

nsel

lam

ent d

ietegrave

tic

men

sual

) vs

aco

nsel

lam

ent

diet

egravetic

bre

u C

EV m

illora

t (+

acon

sella

men

t die

tegravetic

men

sual

+

med

icac

ioacute

subs

titut

s de

ls

agravepat

s)

Cos

tos

+29

2 U

SD p

er k

g pe

r any

per

dut e

n ac

onse

llam

ent d

ietegrave

tic m

illora

t vs

TH

Q

ALY

guan

yats

sen

se d

iferegrave

ncie

s si

gnifi

cativ

es d

e m

aner

a qu

e el

pro

gram

a po

dria

ser

rend

ible

a ll

arg

term

ini

Tsai

et a

l 2

015

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

No

espe

cific

at E

quip

drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N

= 7

918

mes

os

6 m

esos

de

tract

amen

t int

ensi

u C

EV a

leat

oritz

acioacute

pos

terio

r a

man

teni

men

t est

agravenda

rd o

in

tens

ius

No

hi h

a ca

nvis

en

cost

os d

e m

edic

acioacute

ent

re g

rups

N

o hi

ha

altre

s m

esur

es e

conograve

miq

ues

Fulle

r et a

l 2

013

Aust

ralia

(A)

Reg

ne U

nit (

RU

) i

Alem

anya

(AL)

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPr

ogra

ma

com

erci

al

N =

772

adu

lts

12 m

esos

TH

vs

Pro

gram

a laquoW

eigh

t W

atch

ersraquo

Cos

tos

per k

g pe

r any

per

dut

TH 1

38 U

SD (A

) 15

1 U

SD (R

U) i

133

USD

(AL)

Wei

ght W

atch

ers

122

USD

(A)

90 U

SD (R

U) i

180

(AL)

ICER

Wei

ght W

atch

ers

resp

ecte

a S

C 1

826

6 U

SD (A

) 12

100

(RU

) i 4

093

3 (A

L)

Rob

erts

on e

t al

20

17R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Faci

litad

ors

coac

hs

dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

Infa

nts

de 6

-11

anys

am

b ob

esita

tsob

repegrave

s 1

5 fa

miacutelie

s (1

28 in

fant

s)

12 m

esos

TH v

s P

rogr

ama

laquoFam

ilies

for

Hea

lthraquo

No

hi h

a di

feregrave

ncie

s en

lrsquoIM

C a

mb

Z-sc

ore

als

12-m

esos

C

osto

s m

eacutes a

lts e

n el

pro

gram

a laquoF

amilie

s fo

r Hea

lthraquo

(998

pound v

s 5

48 pound

)IC

ER 5

521

75 pound

per

QAL

Y gu

anya

t

Hol

lingh

urst

et a

l

2013

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

In

fant

s am

b ob

esita

t (N

= 1

43)

12 m

esos

a) e

quip

mul

tidis

cipl

inar

i ho

spita

lari

amb

D-N

(gru

p de

co

ntro

l 2

bran

ques

) vs

b)

infe

rmer

ia e

n AP

repe

tint t

reba

ll de

con

trol v

s c

) pro

gram

a in

tens

iu d

e m

odifi

caci

oacute de

l co

mpo

rtam

ent

Cos

t per

infa

nt a

) 263

pound i

209

pound b)

pound30

1 c)

174

9 pound

Redu

ccioacute

en

IMC

a) 0

15

i 01

4 b)

01

7 c)

04

0

32

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da T

H t

ract

amen

t hab

itual

D-N

die

tista

-nut

ricio

nist

a W

TP w

illing

ness

-to-p

ay L

YG l

ife-y

ears

gai

ned

AP

ate

ncioacute

prim

agraveria

Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs

Fuller et al [64] van comparar lrsquoatencioacute habitualment rebuda en lrsquoAP amb el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de pegraverdua de pes i va demostrar que el tractament nutricional intensiu aconseguia unes ragravetios de cost-efectivitat rendibles

En infants el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] va intentar valorar lrsquoeficagravecia econogravemica drsquoun programa de control del sobrepegraves i lrsquoobesitat infantil basat en les famiacutelies i dirigit per uns entrenadors o coachs Lamentablement el programa no va aconseguir meacutes pegraverdua de pes i els costos van resultar meacutes elevats de manera que els autors van considerar el programa com a no cost-efectiu comparat amb el grup de control (ICER massa elevat 552175 pound per QALY guanyat i meacutes costos 998 pound en comparacioacute de 548 pound) Hollinghurst et al [67] van comparar lrsquoefecte del tractament especiacutefic en obesitat infantil en lrsquoagravembit hospitalari (equip multidisciplinari amb D-N) amb el tractament fet en AP per infermeria (reproduint el tractament en lrsquoagravembit hospitalari) i amb un programa intensiu de modificacioacute del comportament El programa intensiu va resultar meacutes eficaccedil perograve molt meacutes costoacutes Wolfenden et al [68] van voler fer una revisioacute dels diferents programes o estrategravegies que milloressin la implementacioacute de poliacutetiques o pragravectiques de prevencioacute de lrsquoobesitat infantil Cap dels estudis informava del cost-efectivitat de les intervencions

33

T ambeacute diversos estudis han avaluat lrsquoaconsellament dietegravetic en la prevencioacute i el tractament de la DM2 (taula 4) Aixiacute doncs Bertram et al [69] van demostrar lrsquoeficagravecia dels canvis drsquoestil de vida en el tractament de la prediabetis i van

demostrar que canvis en la dieta i en lrsquoactivitat fiacutesica obtenien una millor ragravetio de cost-efectivitat que el tractament farmacologravegic Leal et al [70-72] van estimar

el cost-efectivitat del programa estructurat laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacute de la DM2 en persones amb prediabetis que va incloure 44 metges de lrsquoAP a Leicestershire (Anglaterra) i uns 880 participants amb prediabetis El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 0046 QALY en tres anys i un cost addicional de 168 pound per persona en comparacioacute amb el grup estagravendard Lrsquoincrement en

la ragravetio de cost-efectivitat (3643 poundQALY) presentava un 86 de probabilitats de resultar cost-efectiu

El programa de canvis en lrsquoestil de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambeacute va demostrar ser efectiu i va ser capaccedil de reduir en persones drsquoalt risc la probabilitat de tenir DM2 el risc de complicacions greus i la possibilitat de mort per una complicacioacute de la DM2 i va demostrar a meacutes que la intervencioacute dietegravetica era cost-efectiva [74] encara que no en totes les anagravelisis efectuades [73] Neumann et al [75] van estudiar la relacioacute cost-efectivitat drsquoun programa de prevencioacute de DM2 comparant un grup drsquointervencioacute (amb canvis en lrsquoestil de vida) amb un grup de control sense cap intervencioacute analitzant els QALY i les ragravetios cost-efectivitat entre tots dos grups Els investigadors van demostrar que el retard en lrsquoaparicioacute de la DM2 eacutes factible i cost-efectiu

A Catalunya Sagarra et al [76] van transferir els resultats del projecte laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) a Catalunya i van analitzar els costos emprats en el tractament intensiu dels canvis drsquoestil de vida i els van comparar amb els costos del tractament estagravendard i van demostrar que nomeacutes calia invertir 746 euro en tractament individual o 108 euro en tractament grupal per evitar cada cas nou de

Diabetis mellitus de tipus 2

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 4: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

JUNTA DIRECTIVA DEL CODINUCAT

Nancy Babio SaacutenchezPresidenta

Marta Planas GuillamoacutenVicepresidenta

Ineacutes Navarro BlanchSecretagraveria

Roser Martiacute CidVicesecretagraveria

Miguel Reverte LorenzoTresorer

Elena Maestre GonzaacutelezVicetresorera

Nuacuteria Llata VidalVocal

Anna Pibernat TornabellVocal

Blanca Salinas-RocaVocal

Glograveria Goacutemez LoacutepezVocal

Sogravenia Vallegraves MartiacuteVocal

Rita Simorra PuigdollersVocal

Sub-direccioacute de Promocioacute de la Salut Agegravencia de Salut Puacuteblica de CatalunyaSocietat Catalana de Medicina Familiar i Comunitagraveria (CAMFiC)Associacioacute drsquoInfermeria Familiar i Comunitagraveria de Catalunya (AIFiCC)Societat Catalana drsquoAlimentacioacute i Dietegravetica CliacutenicaSociedad Cientiacutefica Espantildeola de Dietegravetica y Nutricioacuten (SEDYN)

ADHESIOacute I SUPORT A LA REVISIOacute

TAULA DE CONTINGUTS

RESUM --------------------------------------------------------------------------------------------------- 9

ABREVIACIONS ------------------------------------------------------------------------------------- 10

INTRODUCCIOacute -------------------------------------------------------------------------------------- 11 bull Atencioacute i despesa sanitagraveries en malalties crograveniques i envelliment ----------------- 11 bull Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria a Catalunya ------ 13 bull Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria en altres paiumlsos - 15

EXPERIEgraveNCIES SOBRE EL PAPER DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA -------------------------------------------------------------------------------------------- 19

EVIDEgraveNCIES CIENTIacuteFIQUES SOBRE LrsquoEFECTE DEL TRACTAMENT DIETETICONUTRICIONAL A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA ------------------------------------ 26 bull Beneficis cliacutenics del tractament dieteticonutricional en malalties crograveniques frequumlents -------------------------------------------------------------- 26 bull Beneficis econogravemics del tractament dieteticonutricional a lrsquoatencioacute primagraveria - 26 bull Exceacutes de pes ------------------------------------------------------------------------------------- 28 bull Diabetis mellitus de tipus 2 ------------------------------------------------------------------- 33 bull Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular ----------------- 36 bull Les persones sanes i les altres --------------------------------------------------------------- 40 bull La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria ------------------------------------------------------- 41

CONCLUSIONS -------------------------------------------------------------------------------------- 43

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT ------------------------------------------------------- 45

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS ------------------------------------------------------------------- 46

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES ------------------------------------------------------------ 47

9

ctualment les malalties crograveniques soacuten les principals causes de mort del moacuten i la despesa sanitagraveria que generen eacutes molt elevada LrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) i les societats cientiacutefiques de referegravencia consideren la

prevencioacute de lrsquoobesitat (especialment la infantil) i les malalties cardiovasculars com una prioritat de la salut puacuteblica

Aixiacute mateix lrsquoaugment de la taxa drsquoenvelliment i de lrsquoesperanccedila de vida dels paiumlsos industrialitzats es relaciona amb un increment de la morbiditat de la poblacioacute adulta cosa que fa augmentar els recursos econogravemics i humans que cal destinar-hi

Avui dia no hi ha una atencioacute especialitzada per prevenir i tractar els problemes derivats drsquouna alimentacioacute desequilibrada o inadequada a lrsquoagravembit de lrsquoatencioacute primagraveria (AP) Hi ha una necessitat contrastada de la incorporacioacute del dietista-nutricionista (D-N) en lrsquoAP perquegrave la major part de les malalties que pateix la societat catalana estan relacionades directament amb lrsquoalimentacioacute (diabetis mellitus de tipus 2 obesitat hipertensioacute hipercolesterolegravemia desnutricioacute en alguns cagravencers) Aquestes malalties soacuten les que generen meacutes despesa sanitagraveria i totes es poden prevenir amb canvis en lrsquoestil de vida A meacutes lrsquoagravembit de lrsquoAP eacutes el lloc meacutes adient per actuar principalment sobre les classes meacutes desfavorides on soacuten meacutes frequumlents aquestes malalties

Estudis internacionals avalen que la incorporacioacute del D-N en lrsquoAP estalvia costos considerables en medicaments visites megravediques i ingressos hospitalaris A Nova Zelanda per cada dogravelar invertit en tractament dietegravetic es produeix un estalvi de 640 USD en medicaments i en atencioacute hospitalagraveria La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma que cada euro invertit en un tractament dietegravetic suposa un estalvi de fins a 4 euro en altres costos de salut Al nostre entorn tenim lrsquoexemple de lrsquoestudi PREDIMED (Prevencioacute amb dieta mediterragravenia) que ha estat un referent en lrsquoagravembit mundial Cal destacar que les evidegravencies de tractaments que se centren en canvis en lrsquoestil de vida duts a terme per altres professionals de la salut han demostrat que soacuten eficaccedilos perograve no eficients i nomeacutes els duts a terme per D-N els veritables especialistes soacuten els que demostren resultats eficients

Per tot aixograve el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya (CODINUCAT) defensa la importagravencia del D-N en lrsquoAP i reivindica sobre la base de lrsquoevidegravencia cientiacutefica que el professional D-N eacutes una inversioacute en salut perquegrave pot ajudar a prevenir io a tractar malalties que soacuten molt costoses per al sistema puacuteblic de salut A meacutes la prevencioacute de lrsquoobesitat i de les malalties cardiovasculars ha de ser una prioritat de la salut puacuteblica i lrsquoOMS en recomana el control mitjanccedilant un tractament integral i multidisciplinari i amb la implicacioacute de diversos professionals de la salut entre els quals destaca el D-N

RESUM

A

10

AEDN Associacioacute Espanyola de Dietistes-Nutricionistes

AP atencioacute primagraveria

BDA British Dietetic Association

CODINUCAT Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya

DC Dietitians of Canada

DAA Dietitians Association of Australia

DKK corona danesa

D-N dietista-nutricionista

DPP Diabetes Prevention Program

ICER incremental cost-effectiveness ratio

LYG life years gained (anys de vida guanyats)

NVD Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (Associacioacute Dietegravetica Holandesa)

OMS Organitzacioacute Mundial de la Salut

PCMH Patient-Centered Medical Home

QALY quality-adjusted life years

WTP willingness-to-pay

ABREVIACIONS

11

a incidegravencia i la prevalenccedila de diverses malalties crograveniques com ara lrsquoobesitat la diabetis mellitus de tipus 2 (DM2) i altres factors de risc cardiovasculars soacuten cada vegada meacutes elevades arreu del moacuten [1 2] Aixiacute mateix lrsquoaugment de la

taxa drsquoenvelliment i de lrsquoesperanccedila de vida dels paiumlsos industrialitzats es relaciona amb un increment de la morbiditat de la poblacioacute adulta cosa que augmenta els recursos econogravemics i humans que cal destinar-hi

Hi ha evidegravencia cientiacutefica suficient que demostra que uns hagravebits alimentaris adequats poden prevenir lrsquoaparicioacute de moltes drsquoaquestes malalties i fins i tot facilitar-ne meacutes control metabogravelic cosa que provoca una disminucioacute de lrsquoatencioacute sanitagraveria que es requereix (visites megravediques despeses hospitalagraveries) i en el cost en fagravermacs aixiacute com una millor qualitat de vida

Segons lrsquoInstitut drsquoEstadiacutestica de Catalunya [3] la poblacioacute de meacutes de 65 anys ha augmentat de manera progressiva i constant en les uacuteltimes degravecades i ho continuaragrave fent Lrsquoatencioacute primagraveria (AP) va rebre lrsquoany 2017 un total de 46183435 visites cosa que suposa una mitjana de 8 visites per persona i destaca que les persones de 75 anys o meacutes van fer meacutes de 12 visites anuals [4]

A Catalunya la dislipegravemia la DM2 i la hipertensioacute arterial soacuten les malalties que tenen meacutes interconsultes a lrsquoAP i que generen meacutes despesa farmacegraveutica Un 216 de la poblacioacute de 15 anys o meacutes atesa a lrsquoAP presenta dislipegravemia un 93 presenta DM2 i un 225 presenta hipertensioacute En el cas de la DM2 tot i la disminucioacute de la prevalenccedila la taxa drsquohospitalitzacioacute per les complicacions que teacute durant lrsquoany 2017 va ser de 65 per cada 10000 persones ateses pragravecticament igual a la del 2016 Pel que fa a la despesa farmacegraveutica durant lrsquoany 2017 la mitjana de receptes per usuari va ser de 257 fet que va suposar una despesa bruta de 2873 euro per usuari La despesa farmacegraveutica estandarditzada per usuari lrsquoany 2017 va assolir la xifra de 3033 euro per usuari un 17 meacutes que lrsquoany anterior El cost brut dels tractaments farmacologravegics per usuari va ser de a) 2087 euro per als antidiabegravetics no insuliacutenics per a la DM2 b) 679 euro per als antihipertensius i c) 747 euro per a les estatines per al tractament de les dislipegravemies [3 4]

INTRODUCCIOacute

Atencioacute i despesa sanitagraveries en malalties crograveniques i envelliment

12

A escala mundial el cost total del cagravencer incloses les despeses megravediques la pegraverdua drsquoingressos i les despeses no megravediques lrsquoany 2030 srsquoestima en 458 mil milions de dogravelars Entre 2010 i 2030 es calcula que el total de les pegraverdues econogravemiques per cagravencer malalties cardiovasculars DM2 malaltia respiratograveria crogravenica i malalties mentals seragrave de 467 bilions de dogravelars Aquesta pegraverdua equival al 75 del producte interior brut (PIB) mundial el 2020 (63 bilions de dogravelars dels EUA) [5] Segons lrsquoInternational Agency for Research on Cancer de lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) fins al 50 dels cagravencers es poden prevenir amb un seguit

drsquohagravebits saludables com ara dur una alimentacioacute rica en fruita i verdura fer activitat fiacutesica regular caminar 30 minuts diaris i evitar hagravebits togravexics com el consum de tabac o drsquoalcohol La promocioacute de

canvis en els estils de vida eacutes important per prevenir-los LrsquoAP ha de promoure el seguiment drsquouna alimentacioacute saludable evitar el sedentarisme aplicar les mesures de cribratge i els programes de vacunacioacute i aconsellar sobre com evitar lrsquoexposicioacute excessiva al sol les substagravencies canceriacutegenes i viure en un espai sense fum entre drsquoaltres [6]

La desnutricioacute eacutes tambeacute un trastorn frequumlent entre les persones grans a la societat occidental Segons dades de lrsquoestudi PREDYCES que avalua la prevalenccedila de la desnutricioacute hospitalagraveria i els costos associats a Espanya una de cada quatre persones ingressades als hospitals del Sistema Nacional de Salut presenta risc de desnutricioacute Srsquoenteacuten per desnutricioacute lrsquoestat que resulta de la falta drsquoingesta o ingesta insuficient de nutrients que altera la composicioacute corporal (disminucioacute de la massa lliure de greix) i la massa celmiddotlular del cos que condueix a la disminucioacute de la funcioacute fiacutesica i mental i al deteriorament dels resultats cliacutenics de la malaltia La desnutricioacute pot resultar de la fam la malaltia o lrsquoenvelliment avanccedilat (per exemple en les persones de meacutes de 80 anys) per si sola o en combinacioacute [7] Aquest risc de desnutricioacute srsquoassocia a estades hospitalagraveries meacutes llargues i a meacutes costos hospitalaris sobretot en persones que desenvolupen aquest risc durant lrsquoestada A Catalunya el 175 de les persones hospitalitzades tenint en compte dades drsquoingreacutes i drsquoalta presenten risc nutricional i aixograve representa un cost addicional de 166133405 euro [8] Encara que la desnutricioacute sigui meacutes frequumlent en gent gran hospitalitzada i persones que necessiten estades hospitalagraveries de llarga durada tambeacute eacutes rellevant i sovint un problema no reconegut a la societat la prevalenccedila

13

de desnutricioacute de la qual varia entre el 15 i el 35 depenent de la poblacioacute especiacutefica de lrsquoestudi i els criteris utilitzats per definir la desnutricioacute [9-11] A Catalunya les dades drsquoun estudi dissenyat per establir els factors relacionats amb la presegravencia de desnutricioacute o el risc de desnutricioacute en persones de 65 anys o meacutes que provenien de diferents centres drsquoatencioacute de la salut de Lleida (centres drsquoatencioacute primagraveria hospitals drsquoaguts centres sociosanitaris i residegravencies) van revelar que el 58 dels participants presentaven un estat nutricional deficient Aquesta desnutricioacute estava relacionada amb factors sociodemogragravefics i psicosocials patologies agudes i crograveniques pegraverdua de pes involuntagraveria i factors relacionats amb lrsquoalimentacioacute i la digestioacute [12] A lrsquoAP es preveu que el nombre de persones drsquoedat avanccedilada desnodrides augmenti a causa de lrsquoenvelliment de la societat [13] Per tant eacutes important fer un cribratge identificar la desnutricioacute precoccedilment tractar-la a lrsquoAP i establir programes que ajudin a controlar-la

AP eacutes el nivell assistencial millor ubicat per assumir la major part de les activitats preventives inclograves lrsquoaconsellament dietegravetic Per aquest motiu soacuten molts els esforccedilos que han dedicat el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de

Catalunya (CODINUCAT) anteriorment Associacioacute de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya i lrsquoAsociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas (AEDN) a lrsquoobjectiu drsquoincorporar la figura del D-N dins de lrsquoagravembit de lrsquoAP de Catalunya Lrsquoany 2006 es va elaborar un document en el qual es proposava la incorporacioacute del D-N dins del sistema sanitari catalagrave [14] Aquest treball recomanava situar els serveis del D-N en els centres drsquoatencioacute primagraveria especialitzats i indicava dos models drsquoimplantacioacute un que establia un D-N coordinador entre el centre hospitalari i les agraverees bagravesiques de salut i un altre que estipulava la colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N (un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP)

Anys despreacutes lrsquoany 2009 lrsquoAEDN va recomanar incloure els serveis del D-N dins del marc de les diferents agraverees del Sistema Nacional de Salut [14 15] La proposta de lrsquoAEDN era incorporar dins de lrsquoAP un D-N per cada 50000 targetes sanitagraveries per cobrir les necessitats assistencials de la poblacioacute en mategraveria de nutricioacute i dietegravetica i afavorir la consecucioacute drsquouna AP innovadora i eficaccedil [15] Meacutes recentment el 2018 la doctora Nancy Babio presidenta del CODINUCAT va comparegraveixer davant la Comissioacute de Salut en la qual va destacar la importagravencia drsquoincorporar el D-N a lrsquoAP per prevenir malalties crograveniques com lrsquoobesitat la DM2 la hipertensioacute arterial i el cagravencer Davant dels representants dels grups parlamentaris va remarcar que un

Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria a Catalunya

14

tractament dietegravetic adequat eacutes fonamental en la promocioacute de la salut la prevencioacute i el tractament drsquoaquestes malalties crograveniques Aquestes malalties presenten meacutes prevalenccedila en la poblacioacute amb menys recursos Va destacar que la prevalenccedila drsquoexceacutes de pes en els infants eacutes alarmant i que a causa drsquoaixograve laquoper primera vegada els infants drsquoavui viuran menys que els seus pares per lrsquoavenccedil de les malalties crograveniques associades a lrsquoobesitatraquo

Va destacar tambeacute diversos estudis internacionals i estatals que avalen que la incorporacioacute del D-N en lrsquoAP estalvia costos considerables en medicaments visites megravediques o ingressos hospitalaris Per exemple a Nova Zelanda per cada dogravelar invertit en tractament dietegravetic es produeix un estalvi de 640 USD en medicaments i atencioacute hospitalagraveria en el cas de les persones amb hipercolesterolegravemia per cada dogravelar invertit srsquoestalvia 5 USD en estatines i altres intervencions La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma en un estudi elaborat lrsquoany 2012 que cada euro invertit en un tractament dietegravetic suposa un estalvi de fins a 4 euro en altres

costos de salut

Tambeacute va remarcar que a escala estatal tenim lrsquoexemple de lrsquoestudi PREDIMED (Prevencioacute amb dieta mediterragravenia) que ha estat un referent en lrsquoagravembit mundial i que ha demostrat que amb una

intervencioacute dietegravetica amb dieta mediterragravenia duta a terme per un D-N a lrsquoAP es pot reduir un 30 el risc de patir una malaltia cardiovascular i la mortalitat associada Davant de lrsquoevidegravencia va afirmar que laquoels D-N soacuten una inversioacute en salutraquo

Aixiacute mateix va alertar dels mals derivats de les dietes miraculoses i dels consells dels falsos especialistes i intrusos en la professioacute i va destacar les recomanacions com lrsquouacutes de plantes i xarops per combatre el cagravencer i altres malalties i que eacutes habitual que en una consulta megravedica el professional dediqui una bona part del temps a desmentir aquestes falsedats que tant mal fan a la poblacioacute

Tot i aixiacute avui dia no es pot disposar de la feina del D-N a la cartera de serveis del sistema puacuteblic catalagrave Nomeacutes hi ha experiegravencies aiumlllades en centres drsquoAP gestionats per empreses privades que ofereixen el servei de dietegravetica i nutricioacute a traveacutes de sistemes drsquoautogestioacute (per exemple els centres drsquoAP de Riudoms Mariagrave Fortuny la Selva del Camp Vandellograves i lrsquoHospitalet de lrsquoInfant i lrsquoHospital Lleuger Antoni de Gimbernat de Cambrils gestionats pel grup Sagessa) o a traveacutes de serveis complementaris de salut que no soacuten financcedilats per la cartera puacuteblica del CatSalut (per exemple el centres drsquoAP Vallcarca-Sant Gervasi i lrsquoEAP drsquoOsona Sud-Alt Congost SLP)

15

Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria en altres paiumlsos

Europa i drsquoaltres paiumlsos del moacuten com el Canadagrave lrsquoArgentina el Brasil els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda la figura del D-N ja estagrave incorporada dins del sistema sanitari on exerceix la seva activitat com a agent liacuteder

encarregat de lrsquoatencioacute dieteticonutricional de la poblacioacute per promoure la salut i prevenir i tractar malalties [16]

El dictamen publicat lrsquoany 2014 per la Comissioacute Europea i elaborat pel Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health considera els D-N com a professionals actius dins dels equips drsquoAP juntament amb professionals de lrsquoodontologia la medicina de famiacutelia la infermeria la llevadoria la teragravepia ocupacional lrsquooptometria la farmagravecia la fisioteragravepia la psicologia i el treball social [17]

Recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per a lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] En aquest informe srsquoexposa que una AP sogravelida eacutes la base drsquoun sistema de salut eficaccedil eficient i sensible a les necessitats de les persones I a meacutes encara que no eacutes prou reconegut lrsquoAP pot gestionar la majoria de les malalties crograveniques actuals sense un especialista de referegravencia i produir beneficis per als sistemes sanitaris actuals [17] Una bona actuacioacute des de lrsquoAP implica utilitzar menys

els serveis de salut en general centrar-se meacutes en la qualitat assistencial i assolir uns resultats de salut ograveptims

LrsquoAP viu en un entorn dinagravemic i teacute la responsabilitat constant drsquoadaptar-

se a les necessitats de la poblacioacute LrsquoAP srsquoha de potenciar amb una valoracioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris professionals de lrsquoodontologia la dietegravetica i la nutricioacute la medicina de famiacutelia la infermeria la llevadoria la teragravepia ocupacional lrsquooptometria la farmagravecia la fisioteragravepia la psicologia i el treball social La valoracioacute del rendiment pot ajudar a prendre decisions sobre lrsquoassignacioacute de recursos importants en els sistemes sanitaris assegurar recursos per donar suport a lrsquoexpansioacute dels rols i les funcions de lrsquoAP i en definitiva aconseguir el nivell superior drsquoexcelmiddotlegravencia dels serveis

Per tant a Europa el D-N eacutes una figura agravempliament reconeguda i disposa drsquouna llarga histograveria en lrsquoexercici de la professioacute

A

16

La British Dietetic Association (BDA) lrsquoAssociacioacute de Dietistes del Regne Unit eacutes lrsquouacutenic organisme drsquoaquest paiacutes que representa tota la plantilla de D-N La BDA es va fundar lrsquoany 1936 i actualment amb meacutes de 9500 afiliats eacutes lrsquoassociacioacute i sindicat D-N de la Gran Bretanya i Irlanda del Nord Actualment el 70 dels afiliats de la BDA treballen al National Health Service (NHS) el Servei Nacional de Salut del Regne Unit La majoria dels D-N de lrsquoNHS treballen en lrsquoatencioacute secundagraveria encara que una proporcioacute important tambeacute treballa a la comunitat o a lrsquoAP

A Holanda la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) lrsquoAssociacioacute de Dietistes drsquoHolanda eacutes lrsquoassociacioacute professional i de defensa dels D-N holandesos LrsquoNVD establerta el 1941 ateacuten meacutes de 2800 membres La majoria dels

D-N drsquoHolanda treballen en hospitals o a lrsquoAP El nombre de D-N srsquoha incrementat considerablement els darrers anys gragravecies al fet que el tractament dietegravetic estagrave cobert per lrsquoasseguranccedila megravedica bagravesica durant quatre hores per persona i any El gener del 2011 aproximadament el 55 de tots els D-N treballaven a lrsquoAP (eacutes a dir la pragravectica privada o lrsquoatencioacute domiciliagraveria) el 35 a lrsquoatencioacute secundagraveria (atencioacute hospitalagraveria o residegravencies de gent gran) el 3 a lrsquoatencioacute terciagraveria (per exemple institucions per a persones amb discapacitat intelmiddotlectual) i un 7 en altres entorns (per exemple en organitzacions comercials o a la docegravencia) [19]

Els D-N tenen una llarga trajectograveria en paiumlsos com els Estats Units [20] lrsquoArgentina el Brasil o el Canadagrave Als Estats Units lrsquoAcademy of Nutrition and Dietetics lrsquoAcadegravemia de Nutricioacute i Dietegravetica anteriorment coneguda com American Dietetic Association eacutes lrsquoorganitzacioacute de professionals de la nutricioacute i lrsquoalimentacioacute que compta amb meacutes de 75000 membres inclosos els D-N que proporcionen de forma independent serveis professionals com la teragravepia nutricional megravedica a aquelles persones que tenen lrsquoasseguranccedila Medicare programa bagravesic drsquoasseguranccedila per persones de meacutes de 65 anys i persones amb discapacitat amb cobertura megravedica (que anomenen Medicare laquopart Braquo) alguns programes estatals Medicaid programes que ajuden amb els costos megravedics a algunes persones amb ingressos baixos i totes les principals assegurances megravediques privades [21] Als Estats Units srsquoha treballat per crear nous models drsquoassegurances megravediques que incloguin el servei del D-N dins de lrsquoAP [22 23] Aquests models destaquen el paper clau que teacute lrsquoequip multidisciplinari per aconseguir una bona atencioacute de les persones Entre els membres de lrsquoequip es reconeix el paper i el valor que aporten els D-N [24] Per exemple lrsquoasseguranccedila Medicare amb cobertura megravedica cobreix la teragravepia nutricional megravedica per un D-N a aquelles persones que presenten DM2 malaltia renal o hagin rebut un trasplantament renal en els darrers 36 mesos [25] A meacutes la

17

mateixa asseguranccedila cobreix les revisions megravediques i drsquoassessorament conductual en persones amb obesitat (si tenen un IMC ge 30 kgm2) Lrsquoassessorament consisteix en una avaluacioacute dietegravetica i en un seguiment per ajudar a perdre pes centrant-se en la dieta i lrsquoexercici fiacutesic [26]

Al Canadagrave Dietitians of Canada (DC) eacutes lrsquoassociacioacute que representa meacutes de 5000 D-N Srsquoha estimat que el 175 de les persones que assisteixen a una xarxa de salut familiar (lrsquoequivalent a un centre de salut) requereix alguna actuacioacute en mategraveria de dietegravetica i nutricioacute i estableix una taxa drsquoassistegravencia a la poblacioacute drsquoun D-N per cada 15800-29000 persones a lrsquoany [27] Els D-N canadencs donen suport a lrsquoacceacutes de tots els canadencs als serveis adequats per part del professional adequat en el moment oportuacute per fer front a les seves necessitats de salut [28]

A lrsquoArgentina lrsquoAsociacioacuten Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND) eacutes una institucioacute professional i cientiacutefica sense agravenim de lucre que es va fundar el 1947 i inclou dietistes dietistes-nutricionistes i llicenciats en Nutricioacute El D-N forma part del personal que treballa als centres drsquoAP [29] Els centres drsquoAP formen unitats de salut familiar (USF) integrades per professionals de medicina de famiacutelia drsquoinfermeria i agents sanitaris (anomenats laquopromotorsraquo) a meacutes drsquoun equip de suport amb professionals del treball social de la nutricioacute i drsquoaltres que es requereixin segons el perfil de cada grup de poblacioacute Estan sota la direccioacute drsquoun coordinador o equip de coordinacioacute A cada USF li correspon una poblacioacute a cagraverrec de fins a 3000 persones (seria el laquocontingent de personesraquo de cada metge de famiacutelia) [29]

Al Brasil lrsquoAssociaccedilatildeo Brasileira de Nutriccedilatildeo (ASBRAN) es va crear el 1949 LrsquoASBRAN teacute com a objectiu promoure lrsquoenfortiment de la formacioacute i lrsquoespecialitzacioacute de nutricionistes fomentar la investigacioacute i contribuir a la difusioacute de la nutricioacute al Brasil de manera que es reconegui aquesta ciegravencia i els seus professionals com a fonamentals per a la salut de les persones LrsquoASBRAN defensa la importagravencia del paper del D-N a lrsquoAP El D-N teacute un paper important als CAP ategraves que eacutes el professional que pot potenciar les accions drsquoalimentacioacute i nutricioacute [30 31] especialment enfortir els coneixements tegravecnics dels altres professionals de la salut amb lrsquoobjectiu drsquoafrontar els reptes de lrsquoescenari epidemiologravegic [32 33]

A Austragravelia la Dietitians Association of Australia (DAA) lrsquoAssociacioacute de Dietistes drsquoAustragravelia anteriorment coneguda com Australian Association of Dietitians es va fundar lrsquoany 1976 i estagrave formada per meacutes de 6300 membres Els D-N australians tambeacute formen part de lrsquoequip de treball de lrsquoAP i soacuten qui srsquoencarreguen drsquooferir assessorament nutricional per facilitar el canvi de comportament alimentari [34]

18

A Nova Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) eacutes lrsquoassociacioacute professional de D-N amb meacutes de 600 membres El D-N estagrave tambeacute qualificat per contribuir a una AP de qualitat a traveacutes drsquoun equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballen conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general [35]

19

Dins drsquoEuropa el paiacutes en el qual podem trobar meacutes informacioacute sobre el paper del D-N en lrsquoAP eacutes el Regne Unit Al Regne Unit la BDA considera que el D-N teacute un paper fonamental en el suport als serveis de lrsquoAP [36] La BDA

ha publicat recentment un informe que descriu el rol central que els D-N poden tenir dins de lrsquoAP En aquest document es proposa ampliar el paper del D-N dins de lrsquoAP a traveacutes de la creacioacute drsquoun rol drsquoespecialitzacioacute reconegut anomenat D-N expert generalista [37] Amb aquesta especialitzacioacute el D-N srsquoinclou com a membre essencial de lrsquoequip professional general Lrsquoinforme detalla les tasques del D-N en aquest nou rol amb un treball conjunt amb el metge de famiacutelia per tal de

EXPERIEgraveNCIES SOBRE EL PAPER DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

a

b

c

d

e

f

g

Permetre a les persones lrsquoautocura

Reduir la demanda en temps dels metges de famiacutelia

Fer possible la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia en lrsquoAP

Gestionar els medicaments amb eficiegravencia i eficagravecia

Gestionar els productes de lrsquoAdvisory Committee for Borderline Substances de manera eficaccedil i eficient que inclou els suplements de nutricioacute oral la nutricioacute enteral per sonda altres productes alimentaris i alguns articles de bany (per exemple la pasta de dents) [38]

Reduir la necessitat de remissions costoses a lrsquoatencioacute secundagraveria i la necessitat drsquohospitalitzacioacute

Utilitzar la tecnologia amb eficagravecia i formar part de lrsquoequip domegravestic multidisciplinari de lrsquoAP

20

Taula 1Responsabilitats del dietista-nutricionista expert generalista [37]

Visitar persones amb un ampli ventall de malalties o problemes de salut

Obesitat DM2 malalties gastrointestinals (per exemple siacutendrome de lrsquointestiacute irritable celiaquia malaltia inflamatograveria intestinal) demegravencia algunes malalties neurologravegiques malalties cardiovasculars (per exemple malaltia cardiacuteaca i ictus hipertensioacute) cagravencer malaltia associada a la malnutricioacute (alimentacioacute enteral) retard del creixement malalties metabograveliques hereditagraveries almiddotlegravergies alimentagraveries malaltia renal i hepagravetica o malaltia pancreagravetica entre altres a traveacutes de diferents vies (consultes presencials per correu electrogravenic telegravefon o Skype als centres drsquoAP)

Visitar persones que srsquoautoremeten

Amb un conjunt de siacutemptomes o problemes de salut establerts i consensuats El D-N estaria format per fer-ne una valoracioacute inicial i remetre-la al metge de famiacutelia segons si presenta una simptomatologia determinada

Rebre i atendre a persones que hagin estat remeses

Pels professionals de medicina de famiacutelia infermeria personal de lrsquoequip drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran o altres professionals sanitaris com terapeutes de la parla i el llenguatge

Administrar lrsquouacutes adequat dels suplements nutritius i lrsquoalimentacioacute

Dur a terme activitats de promocioacute de la salut

Com revisions megravediques (health checks) per poder proposar canvis en el comportament de la persona quan ho necessiti

Prescriure de manera apropiada per a lrsquoatencioacute de problemes de salut a llarg termini

Per exemple en casos de DM2 malaltia renal i malaltia pancreagravetica

21

Oferir sessions drsquoeducacioacute per a la salut

Sovint juntament amb altres professionals de la salut per exemple per a la DM2 el control de pes etc

Proporcionar formacioacute sobre alimentacioacute

Per a professionals drsquoAP i personal drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran com ara el cribratge de desnutricioacute fer una remissioacute adequada etc

Avaluar el compliment de lrsquoaconsellament dietegravetic regularment

lrsquoAP del Regne Unit hi ha tambeacute la figura del D-N especialitzat en el suport a la prescripcioacute de productes nutricionals (prescribing support dietitian) que treballa principalment en els centres drsquoAP i equips de gestioacute de medicaments

en grups de comissions cliacuteniques per millorar la prescripcioacute de manera eficaccedil i apropiada els productes nutricionals La gran part del treball del D-N amb aquesta especialitat consisteix a identificar i tractar la malnutricioacute primer a traveacutes drsquouna aproximacioacute alimentagraveria o optimitzacioacute de la dieta i posteriorment garantint la prescripcioacute adequada dels suplements nutritius orals Aquesta tasca srsquoesteacuten a partir de la valoracioacute individual de les persones el treball conjunt amb els cuidadors residegravencies sanitagraveries i serveis comunitaris proporcionant lrsquoeducacioacute necessagraveria Les dades de les auditories dutes a terme en les centres drsquoAP indiquen que fins al 75 de les prescripcions de suplements nutritius orals per als adults no eren adequades segons el criteri de prescripcioacute de les comissions cliacuteniques i lrsquoopinioacute del D-N [38] A Catalunya la prescripcioacute de suplements nutritius orals depegraven dels equips de nutricioacute enteral domiciliagraveria de cada hospital de manera que els professionals no sempre D-N ja en racionalitzen lrsquouacutes A la resta de comunitats autogravenomes de lrsquoEstat espanyol ategraves que la majoria de les prescripcions es fan via recepta megravedica sense el cribratge drsquoun professional de la nutricioacute i la dietegravetica eacutes molt possible que no srsquoestiguin optimitzant les opcions alimentagraveries abans de pautar una suplementacioacute oral

La BDA ha encarregat a la University of Plymouth que emprengui un projecte de recerca per proporcionar una prova sogravelida de lrsquoefectivitat dels D-N que treballen a lrsquoAP Aixograve els donaragrave una base drsquoevidegravencia ferma sobre la necessitat de contractar meacutes D-N a lrsquoAP Aquest treball teacute el suport de Health Education England i es preveu que es publiqui a finals de 2019 [39]

A

22

En altres paiumlsos drsquoEuropa com Holanda el D-N tracta frequumlentment amb persones que presenten DM2 malaltia pulmonar obstructiva crogravenica malalties cardiovasculars o persones amb risc de patir malalties cardiovasculars [40] Tambeacute teacute un paper important en lrsquoatencioacute i el tractament de la malnutricioacute Lrsquoany 2010 el grup de treball format pel Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colmiddotlegi General de Metges Holandesos) la Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Associacioacute drsquoInfermers Holandesos) i la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD

(Associacioacute de Dietistes drsquoHolanda) van redactar lrsquoAcord nacional de colmiddotlaboracioacute en lrsquoAP (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) sobre malnutricioacute LrsquoAcord (National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) es va dissenyar

per aconseguir una millor AP per a adults amb risc de malnutricioacute o una cooperacioacute meacutes estreta entre metges de famiacutelia infermers i D-N [41] Darrerament els D-N de lrsquoAP van esmentar que els metges de famiacutelia no fan els cribratges nutricionals de manera rutinagraveria i consideren que srsquohauria de consultar el D-N pregraveviament per proporcionar una atencioacute nutricional adequada [42]

En altres paiumlsos com ara el Canadagrave els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda el D-N teacute un paper important en lrsquoAP Al Canadagrave sersquols valora com a membres de lrsquoequip de salut (taula 2) Tambeacute proporcionen lideratge per donar suport a la salut nutricional a traveacutes de la promocioacute de la salut la prevencioacute de la malaltia el tractament el suport i la rehabilitacioacute Els D-N de lrsquoAP treballen en centres de salut puacuteblics centres sanitaris consultes megravediques centres de benestar o altres espais de lrsquoAP [43] Entre les seves tasques destaquen dissenyar intervencions nutricionals per satisfer lrsquoestil de vida de la persona aplicar estrategravegies de promocioacute de la salut en colmiddotlaboracioacute amb lrsquoequip interprofessional de salut proporcionar lideratge a lrsquoequip interprofessional sobre nutricioacute maternoinfantil el creixement i el desenvolupament ograveptims i la deteccioacute precoccedil de problemes alimentaris i desenvolupar iniciatives de gestioacute de lrsquoestil de vida saludables programes de prevencioacute i tractament de lrsquoobesitat infantil educacioacute alimentagraveria a les escoles i programes de desenvolupament drsquohabilitats alimentagraveries [44]

23

Taula 2Rols dels dietistes-nutricionistes canadencs a lrsquoatencioacute primagraveria [45]

ROLS EXEMPLES

Promocioacute de la salut

Construir poliacutetiques puacutebliques saludables

Treballar amb lrsquoaconsellament dietegravetic a la societat per establir poliacutetiques de laquopoblacioacute sanaraquo en diferents sectors per garantir lrsquoacceacutes a la seleccioacute drsquoopcions alimentagraveries saludables p ex escoles llocs de treball

Crear entorns de suport (les condicions laborals i de lleure afavoreixen opcions saludables)

Contactar amb el servei drsquoalimentacioacute dels llocs de treball i institucions educatives per proposar opcions saludables en el menuacute

Enfortir lrsquoaccioacute comunitagraveria

Gestionar i capacitar els treballadors en programes orientats a poblacions vulnerables (adolescents embarassades persones grans) i en programes per promoure la seguretat alimentagraveria (p ex el Programa comunitari drsquoassessorament alimentari)

Desenvolupar habilitats personals

Treballar amb grups de gent gran i persones diagnosticades amb malalties mentals per donar suport a una alimentacioacute saludable

Reorientar els serveis de salut

Formar altres professionals de la medicina infermeria etc i drsquoaltres sectors (serveis socials educacioacute etc) en alimentacioacute bagravesica i promocioacute de la salut per complementar no substituir el coneixement del D-N

Prevencioacute de la malaltia

Desenvolupar materials educatius per promoure una alimentacioacute cardiosaludable per a persones amb perfil lipiacutedic elevat

Tractament Proporcionar assessorament alimentari i drsquoestil de vida per reduir el risc de patir malalties crograveniques

Rehabilitacioacutesuport

Donar suport nutricional (incloses lrsquoalimentacioacute enteral i parenteral a domicili) per optimitzar lrsquoestat de salut en cures palmiddotliatives trauma disfagravegia etc

24

ls Estats Units srsquoha creat un model prometedor per transformar lrsquoorganitzacioacute i el lliurament de lrsquoAP que es coneix com Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH posa lrsquoegravemfasi en la prevencioacute i lrsquoatencioacute de les

comorbiditats Hi ha diversos estudis que han demostrat que la teragravepia nutricional megravedica proporcionada per un D-N millora els resultats en salut relacionats amb les malalties crograveniques com la DM2 els trastorns del metabolisme lipiacutedic lrsquoobesitat i la hipertensioacute [47] El PCMH exigeix una assistegravencia sanitagraveria que inclogui diversos serveis relacionats amb la nutricioacute laquoprestacioacute drsquoAP que inclou entre drsquoaltres els

serveis drsquoatencioacute aguda i crogravenica i els serveis de prevencioacuteraquo

Professionals de la medicina drsquoAP veuen que integrar els D-N com a part del seu equip de salut teacute beneficis Els estudis han demostrat que els metges creuen que lrsquoabordatge alimentari i nutricional eacutes important per a la promocioacute de la salut i el tractament de les persones perograve el colmiddotlectiu no se sent prou format per proporcionar un aconsellament

dietegravetic nutricional ograveptim Els D-N tenen competegravencies uacuteniques relacionades amb lrsquoavaluacioacute i lrsquoenfocament de lrsquoequip multidisciplinari que soacuten elements fonamentals drsquoun PCMH Els D-N treballen tradicionalment amb altres membres de lrsquoequip per proporcionar una atencioacute basada en lrsquoevidegravencia i centrada en la persona i han demostrat eficagravecia per facilitar el suport de lrsquoautogestioacute Els D-N han demostrat unes grans habilitats de gestioacute i funcionament i tenen la capacitat suficient per treballar com a gestors de casos i cures al PCMH

A Austragravelia els D-N formen part de lrsquoAllied Health Professions Australia (AHPA) que eacutes la principal organitzacioacute nacional per a les professions relacionades amb la salut Aquests professionals ofereixen AP tant en ocupacioacute puacuteblica com privada Les consultes es poden cobrir mitjanccedilant plans drsquoassegurances megravediques privades encara que no a traveacutes de Medicare Lrsquoexcepcioacute soacuten les persones que presenten malalties crograveniques i problemes de salut complexos que tenen dret a descomptes de Medicare per a cinc serveis de salut colmiddotlaboradors i tres serveis dentals quan el metge de famiacutelia els remeti Les persones que van respondre una enquesta de la DAA sobre els D-N que treballen als Medicare Locals (la nova organitzacioacute de lrsquoAP a Austragravelia [48]) lrsquoany 2014 van indicar que els D-N abordaven lrsquoalimentacioacute com a contribuent a la prevencioacute i atencioacute de malalties crograveniques a traveacutes de

A

25

Els D-N de Nova Zelanda contribueixen a una AP de qualitat En aquest entorn els D-N treballen en una agravemplia gamma de paragravemetres relacionats amb la salut i lrsquoalimentacioacute que els permeten millorar lrsquoestat nutricional tant individualment com poblacionalment Una AP eficaccedil requereix un equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballin conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general Els membres de Dietitians NZ estan ben preparats per fer una contribucioacute positiva a lrsquoAP integrada fagravecilment disponible i eficaccedil [35] De fet a Nova Zelanda srsquoha demostrat que la intervencioacute dietegravetica demostra impactes estadiacutestics i cliacutenics significatius en els resultats en salut en les agraverees drsquoobesitat malaltia cardiovascular DM2 i malnutricioacute en gent gran en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual Per tant es dona suport al D-N que treballa a lrsquoAP ja que el seu paper pot tenir beneficis econogravemics importants i aconseguir un estalvi per al sistema sanitari neozelandegraves [50]

a

b

c

Teragravepia nutricional megravedica per a malalties crograveniques incloent-hi la DM2 les malalties cardiovasculars les malalties renals lrsquoobesitat els trastorns gastrointestinals el cagravencer lrsquoalmiddotlegravergia alimentagraveria i la intoleragravencia alimentagraveria

Educacioacute i formacioacute per a professionals de la salut treballadors de suport a la comunitat treballadors de serveis alimentaris i estudiants

Programes de prevencioacute de la malaltia entre serveis de salut drsquoaguts i centres drsquoAP [49]

26

egons lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) les malalties no transmissibles com les malalties cardiovasculars el cagravencer la DM2 i les malalties respiratograveries crograveniques provoquen un 70 de les morts arreu del

moacuten i soacuten la primera causa de mort [51] Aquestes malalties tenen factors de risc modificables alguns drsquohabituals com el consum de tabac dieta desequilibrada o poc saludable sedentarisme abuacutes de lrsquoalcohol que provoquen a la vegada sobrepegraves o obesitat hipertensioacute arterial dislipegravemia etc Segons lrsquoOMS moltes drsquoaquestes morts podrien retardar-se i fins i tot evitar-se aplicant intervencions basades en canvis en lrsquoestil de vida En aquesta mateixa liacutenia la World Cancer Research Fundation i lrsquoAmerican Institute for Cancer Research insisteixen que tot i que alguns factors de risc del cagravencer no soacuten modificables (factors hereditaris per exemple) un gran ventall de factors modificables com lrsquoestil de vida o els factors ambientals afecten el risc de cagravencer [52] de manera que almenys entre un 30 i un 50 dels cagravencers podrien prevenir-se modificant aquests factors de risc Tambeacute la vellesa comporta un risc afegit de desnutricioacute i comorbiditats associades si hi ha una mala nutricioacute [53] i incrementa el risc drsquohospitalitzacioacute i morbimortalitat Eacutes un fet agravempliament demostrat que el tractament dieteticonutricional eacutes eficaccedil aconsegueix beneficis cliacutenics i disminueix el risc de morbimortalitat

es malalties crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute comporten un increment de la despesa sanitagraveria associada a meacutes visites a centres sanitaris (generalistes i especialistes) meacutes ingressos sanitaris i despesa en fagravermacs

A meacutes avui dia hi ha tambeacute nombroses evidegravencies sobre el fet que invertir en tractament dieteticonutricional a lrsquoAP resulta eficient

EVIDEgraveNCIES CIENTIacuteFIQUES SOBRE LrsquoEFECTE DEL TRACTAMENT DIETETICONUTRICIONAL A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Beneficis cliacutenics del tractament dieteticonutricional en malalties crograveniques frequumlents

Beneficis econogravemics del tractament dieteticonutricional a lrsquoatencioacute primagraveria

27

Per valorar els beneficis econogravemics en tractaments de la salut hi ha diferents megravetodes El primer consisteix a fer una anagravelisi uacutenicament dels costos de qualsevol tractament (anagravelisi de minimitzacioacute de costos) Aquest megravetode tanmateix no tindria en compte els possibles beneficis associats en la reduccioacute de complicacions de la malaltia en un megravetode o altre i escolliria sempre com a meacutes econogravemic el megravetode meacutes barat i no eacutes un bon megravetode per a aquestes comparatives econogravemiques

Les anagravelisis de cost-efectivitat mesurencomparen els tractaments en unitats aconseguides (per exemple lliures dogravelars o euros per cada kilogram perdut o cada any de vida guanyat (LYG life year gained) i les anagravelisis de cost-utilitat les meacutes recomanades ho fan relacionant els costos amb els anys de vida ajustats per qualitat o quality-adjusted life-years (QALY) eacutes a dir ajustant lrsquoesperanccedila de vida segons lrsquoexistegravencia de malalties o problemes de salut crogravenics que redueixen la qualitat de vida Drsquoaquesta manera 1 QALY equival a 1 any en perfecte estat de salut o a 2 anys amb la meitat de salut Habitualment una intervencioacute es considera acceptable si el cost de posar-la en pragravectica eacutes de 20000-30000 poundQALY guanyat

Finalment lrsquoanagravelisi de cost-benefici pot ser considerada com la mesura meacutes agravemplia ategraves que va fins i tot meacutes enllagrave dels mesuraments de salut i amplia els objectius a termes monetaris (mesura el benefici en willingness-to-pay o voluntat de pagar) En molts casos els diferents autors utilitzen les ragravetios de cost-efectivitat incremental (ICER Incremental cost-effectiveness ratio) per exemple ICER per QALY guanyat o ICER per centiacutemetre de cintura reduiumlt per valorar si el tractament eacutes cost-efectiu o no La majoria dels estudis utilitzen les anagravelisis de cost-efectivitat i de cost-utilitat Per tal drsquoestudiar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP es va fer una cerca bibliogragravefica amb data 15 de febrer de 2019 utilitzant les bases de dades PubMed Central i Cochrane Library Es van cercar tots els articles posteriors a lrsquoany 2000 i que incloguessin els termes de recerca seguumlents primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice i cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadors independents en van dur a terme la revisioacute Posteriorment es van excloure tots els estudis que no srsquohavien dut a terme a lrsquoAP o que no analitzaven beneficis econogravemics dels tractaments

Drsquoaquesta revisioacute es van obtenir un total de 36 estudis drsquointervencioacute io revisions sistemagravetiques que van avaluar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP que es detallen a continuacioacute classificats segons la patologia de base de les persones

28

Exceacutes de pes

Espanya els uacuteltims anys lrsquoexceacutes de pes (sobrepegraves i obesitat) ha augmentat Si la tendegravencia actual continua entre el 2016 i el 2030 hi hauragrave 3100000 casos nous de persones amb exceacutes de pes cosa que comportaragrave una

despesa de 3000000000 drsquoeurosany en costos megravedics directes addicionals (considerant aquestes despeses com la suma del cost en AP atencioacute especialitzada visites a urgegravencies hospitalitzacioacute analiacutetiques o altres tipus de proves diagnogravestiques i prescripcions farmacologravegiques) Actualment els costos megravedics addicionals associats a lrsquoexceacutes de pes suposen un 2 del pressupost sanitari perograve si la tendegravencia continua es preveu un 16 meacutes de casos lrsquoany 2030 i un 58 meacutes de costos addicionals directes que podrien estalviar-se controlant aquestes xifres drsquoobesitat [54]

Soacuten pocs els estudis (taula 3) que han elaborat una anagravelisi econogravemica rigorosa dels programes de tractament dieteticonutricional en el tractament de lrsquoobesitat i els factors de risc cardiovasculars associats De fet lrsquouacutenica revisioacute sistemagravetica publicada a la base de dades Cochrane sobre el tema [55] arriba a la conclusioacute que soacuten pocs els estudis que valoren la gestioacute econogravemica drsquoaquest tipus drsquointervencions (nomeacutes dos en aquesta revisioacute i uacutenicament mesuren costos i cost-efectivitat) i que per tant calen meacutes estudis per poder-ne valorar lrsquoeficiegravencia econogravemica De la mateixa manera en una altra revisioacute sistemagravetica publicada per Loveman et al [56] els autors exposen la mala qualitat de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat drsquoaquest tipus de programes incloent-hi de nou uacutenicament dues citacions en la seva revisioacute Segons els autors per cada QALY guanyat amb les intervencions es podrien estalviar 473 pound en un dels estudis o gastar 7200 pound (12640 USD) extres per cada QALY guanyat amb les diferents intervencions nutricionals tot i que cal interpretar aquestes dades amb molta precaucioacute a causa de les limitacions metodologravegiques dels resultats Robertson et al [57] es van trobar amb problemes metodologravegics similars en una revisioacute sistemagravetica sobre el tractament i la gestioacute econogravemica de lrsquoobesitat en homes i arriben a la conclusioacute que lrsquoevidegravencia sobre lrsquoeconomia de la gestioacute de lrsquoobesitat en homes era escassa i heterogegravenia Uacutenicament van poder incloure tres estudis sobre intervencioacute dietegravetica que indicaven que la intervencioacute basada en canvis en lrsquoestil de vida pot ser molt cost-efectiva en homes amb sobrepegraves i obesitat

Hi ha diversos estudis aleatoritzats controlats que han fet valoracions econogravemiques del tractament nutricional amb diferents resultats Aixiacute doncs Hagberg et al van valorar el cost i eficagravecia drsquoun programa de tractament dietegravetic postpart a lrsquoAP (versus controltractament habitual) Lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat es va basar en lrsquoestudi dels anys de vida guanyats ajustats per la qualitat (QALY) i les ragravetios de cost-efectivitat i demostra que el tractament dietegravetic era cost-efectiu [58] Litle et al [59] tambeacute

A

29

van demostrar que la intervencioacute dietegravetica basada en tractament conductual via internet amb el suport drsquoinfermeria a lrsquoAP era cost-efectiva i van demostrar que es poden aconseguir pegraverdues de pes importants sense cap increment de la despesa sanitagraveria McRobbie et al [60] van comparar a lrsquoAP lrsquoefecte del tractament nutricional convencional que duia a terme infermeria amb un programa intensiu grupal per perdre pes i van demostrar que el programa era cost-efectiu (7742 pound per QALY es consideren efectives les ragravetios drsquoentre 20000-30000 pound per QALY guanyat)

La NVD tambeacute va treballar intensament en aquest tema i va publicar lrsquoany 2012 un document en el qual srsquoanalitzava el cost-benefici del tractament nutricional amb un D-N en persones amb sobrepegraves i obesitat [61] tenint en compte que aquest tipus de persones habitualment no tan sols presenten exceacutes de pes sinoacute tambeacute altres comorbiditats relacionades En el document es demostra que el tractament dieteticonutricional genera uns beneficis de 04 a 19 bilions drsquoeuros en un periacuteode de cinc anys de manera que per cada euro invertit en aconsellament dietegravetic en aquestes persones la societat rep a canvi entre 14 i 63 euro 56 euro en termes de millora de la salut (mesurat en QALY) 3 euro en forma drsquoestalvis en costos sanitaris (estalvis en medicacioacute ingressos hospitalaris) i 4 euro en guanys de productivitat (menys absentisme laboral i millora de la productivitat)

En canvi el programa de pegraverdua de pes analitzat per Tsai et al [62] no va resultar cost-efectiu ategraves que els costos van ser meacutes importants en els grups drsquointervencioacute sense trobar diferegravencies significatives en els QALY guanyats de manera que els autors indiquen una possible millora de la relacioacute entre el cost i lrsquoefectivitat a llarg termini Posteriorment en un nou estudi Tsai et al [63] van analitzar els costos en medicacioacute associats a dos programes de pegraverdua de pes (sis mesos de tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida amb aleatoritzacioacute posterior a manteniment estagravendard o intensiu) sense trobar diferegravencies entre tots dos grups Els autors arriben a la conclusioacute que calen meacutes estudis ja que no mesuren altres paragravemetres econogravemics a banda dels costos associats a la medicacioacute

30

Tau

la 3

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

exceacute

s de

pes

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

31

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lam

mer

s et

al

20

12

Hol

anda

Anagravel

isi d

e co

st-b

enefi

ciDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Tr

acta

men

t nut

ricio

nal p

orta

t a

term

e pe

r un

D-N

Bene

ficis

04

-19

bilio

ns d

rsquoeur

os e

n 5

anys

Pe

r cad

a euro

inve

rtit

la s

ocie

tat r

ep 1

4-63

euro 5

6 euro

en

millo

ra d

e la

sal

ut (Q

ALY)

3 euro

en

esta

lvi (

med

icac

ioacute

ingr

esso

s) i

4 euro

en p

rodu

ctiv

itat l

abor

al

Tsai

et a

l 2

013

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Coa

ch e

n pegrave

rdua

de

pes

TH (N

= 1

30)

acon

sella

men

t di

etegravet

ic b

reu

en C

EV

(N =

131

) ac

onse

llam

ent

diet

egravetic

bre

u en

CEV

millo

rat

(N =

129

)2

anys

TH (v

isite

s tri

mes

trals

en

AP)

vs a

cons

ella

men

t die

tegravetic

bre

u C

EV (+

aco

nsel

lam

ent d

ietegrave

tic

men

sual

) vs

aco

nsel

lam

ent

diet

egravetic

bre

u C

EV m

illora

t (+

acon

sella

men

t die

tegravetic

men

sual

+

med

icac

ioacute

subs

titut

s de

ls

agravepat

s)

Cos

tos

+29

2 U

SD p

er k

g pe

r any

per

dut e

n ac

onse

llam

ent d

ietegrave

tic m

illora

t vs

TH

Q

ALY

guan

yats

sen

se d

iferegrave

ncie

s si

gnifi

cativ

es d

e m

aner

a qu

e el

pro

gram

a po

dria

ser

rend

ible

a ll

arg

term

ini

Tsai

et a

l 2

015

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

No

espe

cific

at E

quip

drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N

= 7

918

mes

os

6 m

esos

de

tract

amen

t int

ensi

u C

EV a

leat

oritz

acioacute

pos

terio

r a

man

teni

men

t est

agravenda

rd o

in

tens

ius

No

hi h

a ca

nvis

en

cost

os d

e m

edic

acioacute

ent

re g

rups

N

o hi

ha

altre

s m

esur

es e

conograve

miq

ues

Fulle

r et a

l 2

013

Aust

ralia

(A)

Reg

ne U

nit (

RU

) i

Alem

anya

(AL)

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPr

ogra

ma

com

erci

al

N =

772

adu

lts

12 m

esos

TH

vs

Pro

gram

a laquoW

eigh

t W

atch

ersraquo

Cos

tos

per k

g pe

r any

per

dut

TH 1

38 U

SD (A

) 15

1 U

SD (R

U) i

133

USD

(AL)

Wei

ght W

atch

ers

122

USD

(A)

90 U

SD (R

U) i

180

(AL)

ICER

Wei

ght W

atch

ers

resp

ecte

a S

C 1

826

6 U

SD (A

) 12

100

(RU

) i 4

093

3 (A

L)

Rob

erts

on e

t al

20

17R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Faci

litad

ors

coac

hs

dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

Infa

nts

de 6

-11

anys

am

b ob

esita

tsob

repegrave

s 1

5 fa

miacutelie

s (1

28 in

fant

s)

12 m

esos

TH v

s P

rogr

ama

laquoFam

ilies

for

Hea

lthraquo

No

hi h

a di

feregrave

ncie

s en

lrsquoIM

C a

mb

Z-sc

ore

als

12-m

esos

C

osto

s m

eacutes a

lts e

n el

pro

gram

a laquoF

amilie

s fo

r Hea

lthraquo

(998

pound v

s 5

48 pound

)IC

ER 5

521

75 pound

per

QAL

Y gu

anya

t

Hol

lingh

urst

et a

l

2013

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

In

fant

s am

b ob

esita

t (N

= 1

43)

12 m

esos

a) e

quip

mul

tidis

cipl

inar

i ho

spita

lari

amb

D-N

(gru

p de

co

ntro

l 2

bran

ques

) vs

b)

infe

rmer

ia e

n AP

repe

tint t

reba

ll de

con

trol v

s c

) pro

gram

a in

tens

iu d

e m

odifi

caci

oacute de

l co

mpo

rtam

ent

Cos

t per

infa

nt a

) 263

pound i

209

pound b)

pound30

1 c)

174

9 pound

Redu

ccioacute

en

IMC

a) 0

15

i 01

4 b)

01

7 c)

04

0

32

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da T

H t

ract

amen

t hab

itual

D-N

die

tista

-nut

ricio

nist

a W

TP w

illing

ness

-to-p

ay L

YG l

ife-y

ears

gai

ned

AP

ate

ncioacute

prim

agraveria

Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs

Fuller et al [64] van comparar lrsquoatencioacute habitualment rebuda en lrsquoAP amb el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de pegraverdua de pes i va demostrar que el tractament nutricional intensiu aconseguia unes ragravetios de cost-efectivitat rendibles

En infants el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] va intentar valorar lrsquoeficagravecia econogravemica drsquoun programa de control del sobrepegraves i lrsquoobesitat infantil basat en les famiacutelies i dirigit per uns entrenadors o coachs Lamentablement el programa no va aconseguir meacutes pegraverdua de pes i els costos van resultar meacutes elevats de manera que els autors van considerar el programa com a no cost-efectiu comparat amb el grup de control (ICER massa elevat 552175 pound per QALY guanyat i meacutes costos 998 pound en comparacioacute de 548 pound) Hollinghurst et al [67] van comparar lrsquoefecte del tractament especiacutefic en obesitat infantil en lrsquoagravembit hospitalari (equip multidisciplinari amb D-N) amb el tractament fet en AP per infermeria (reproduint el tractament en lrsquoagravembit hospitalari) i amb un programa intensiu de modificacioacute del comportament El programa intensiu va resultar meacutes eficaccedil perograve molt meacutes costoacutes Wolfenden et al [68] van voler fer una revisioacute dels diferents programes o estrategravegies que milloressin la implementacioacute de poliacutetiques o pragravectiques de prevencioacute de lrsquoobesitat infantil Cap dels estudis informava del cost-efectivitat de les intervencions

33

T ambeacute diversos estudis han avaluat lrsquoaconsellament dietegravetic en la prevencioacute i el tractament de la DM2 (taula 4) Aixiacute doncs Bertram et al [69] van demostrar lrsquoeficagravecia dels canvis drsquoestil de vida en el tractament de la prediabetis i van

demostrar que canvis en la dieta i en lrsquoactivitat fiacutesica obtenien una millor ragravetio de cost-efectivitat que el tractament farmacologravegic Leal et al [70-72] van estimar

el cost-efectivitat del programa estructurat laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacute de la DM2 en persones amb prediabetis que va incloure 44 metges de lrsquoAP a Leicestershire (Anglaterra) i uns 880 participants amb prediabetis El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 0046 QALY en tres anys i un cost addicional de 168 pound per persona en comparacioacute amb el grup estagravendard Lrsquoincrement en

la ragravetio de cost-efectivitat (3643 poundQALY) presentava un 86 de probabilitats de resultar cost-efectiu

El programa de canvis en lrsquoestil de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambeacute va demostrar ser efectiu i va ser capaccedil de reduir en persones drsquoalt risc la probabilitat de tenir DM2 el risc de complicacions greus i la possibilitat de mort per una complicacioacute de la DM2 i va demostrar a meacutes que la intervencioacute dietegravetica era cost-efectiva [74] encara que no en totes les anagravelisis efectuades [73] Neumann et al [75] van estudiar la relacioacute cost-efectivitat drsquoun programa de prevencioacute de DM2 comparant un grup drsquointervencioacute (amb canvis en lrsquoestil de vida) amb un grup de control sense cap intervencioacute analitzant els QALY i les ragravetios cost-efectivitat entre tots dos grups Els investigadors van demostrar que el retard en lrsquoaparicioacute de la DM2 eacutes factible i cost-efectiu

A Catalunya Sagarra et al [76] van transferir els resultats del projecte laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) a Catalunya i van analitzar els costos emprats en el tractament intensiu dels canvis drsquoestil de vida i els van comparar amb els costos del tractament estagravendard i van demostrar que nomeacutes calia invertir 746 euro en tractament individual o 108 euro en tractament grupal per evitar cada cas nou de

Diabetis mellitus de tipus 2

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 5: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

Sub-direccioacute de Promocioacute de la Salut Agegravencia de Salut Puacuteblica de CatalunyaSocietat Catalana de Medicina Familiar i Comunitagraveria (CAMFiC)Associacioacute drsquoInfermeria Familiar i Comunitagraveria de Catalunya (AIFiCC)Societat Catalana drsquoAlimentacioacute i Dietegravetica CliacutenicaSociedad Cientiacutefica Espantildeola de Dietegravetica y Nutricioacuten (SEDYN)

ADHESIOacute I SUPORT A LA REVISIOacute

TAULA DE CONTINGUTS

RESUM --------------------------------------------------------------------------------------------------- 9

ABREVIACIONS ------------------------------------------------------------------------------------- 10

INTRODUCCIOacute -------------------------------------------------------------------------------------- 11 bull Atencioacute i despesa sanitagraveries en malalties crograveniques i envelliment ----------------- 11 bull Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria a Catalunya ------ 13 bull Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria en altres paiumlsos - 15

EXPERIEgraveNCIES SOBRE EL PAPER DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA -------------------------------------------------------------------------------------------- 19

EVIDEgraveNCIES CIENTIacuteFIQUES SOBRE LrsquoEFECTE DEL TRACTAMENT DIETETICONUTRICIONAL A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA ------------------------------------ 26 bull Beneficis cliacutenics del tractament dieteticonutricional en malalties crograveniques frequumlents -------------------------------------------------------------- 26 bull Beneficis econogravemics del tractament dieteticonutricional a lrsquoatencioacute primagraveria - 26 bull Exceacutes de pes ------------------------------------------------------------------------------------- 28 bull Diabetis mellitus de tipus 2 ------------------------------------------------------------------- 33 bull Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular ----------------- 36 bull Les persones sanes i les altres --------------------------------------------------------------- 40 bull La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria ------------------------------------------------------- 41

CONCLUSIONS -------------------------------------------------------------------------------------- 43

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT ------------------------------------------------------- 45

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS ------------------------------------------------------------------- 46

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES ------------------------------------------------------------ 47

9

ctualment les malalties crograveniques soacuten les principals causes de mort del moacuten i la despesa sanitagraveria que generen eacutes molt elevada LrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) i les societats cientiacutefiques de referegravencia consideren la

prevencioacute de lrsquoobesitat (especialment la infantil) i les malalties cardiovasculars com una prioritat de la salut puacuteblica

Aixiacute mateix lrsquoaugment de la taxa drsquoenvelliment i de lrsquoesperanccedila de vida dels paiumlsos industrialitzats es relaciona amb un increment de la morbiditat de la poblacioacute adulta cosa que fa augmentar els recursos econogravemics i humans que cal destinar-hi

Avui dia no hi ha una atencioacute especialitzada per prevenir i tractar els problemes derivats drsquouna alimentacioacute desequilibrada o inadequada a lrsquoagravembit de lrsquoatencioacute primagraveria (AP) Hi ha una necessitat contrastada de la incorporacioacute del dietista-nutricionista (D-N) en lrsquoAP perquegrave la major part de les malalties que pateix la societat catalana estan relacionades directament amb lrsquoalimentacioacute (diabetis mellitus de tipus 2 obesitat hipertensioacute hipercolesterolegravemia desnutricioacute en alguns cagravencers) Aquestes malalties soacuten les que generen meacutes despesa sanitagraveria i totes es poden prevenir amb canvis en lrsquoestil de vida A meacutes lrsquoagravembit de lrsquoAP eacutes el lloc meacutes adient per actuar principalment sobre les classes meacutes desfavorides on soacuten meacutes frequumlents aquestes malalties

Estudis internacionals avalen que la incorporacioacute del D-N en lrsquoAP estalvia costos considerables en medicaments visites megravediques i ingressos hospitalaris A Nova Zelanda per cada dogravelar invertit en tractament dietegravetic es produeix un estalvi de 640 USD en medicaments i en atencioacute hospitalagraveria La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma que cada euro invertit en un tractament dietegravetic suposa un estalvi de fins a 4 euro en altres costos de salut Al nostre entorn tenim lrsquoexemple de lrsquoestudi PREDIMED (Prevencioacute amb dieta mediterragravenia) que ha estat un referent en lrsquoagravembit mundial Cal destacar que les evidegravencies de tractaments que se centren en canvis en lrsquoestil de vida duts a terme per altres professionals de la salut han demostrat que soacuten eficaccedilos perograve no eficients i nomeacutes els duts a terme per D-N els veritables especialistes soacuten els que demostren resultats eficients

Per tot aixograve el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya (CODINUCAT) defensa la importagravencia del D-N en lrsquoAP i reivindica sobre la base de lrsquoevidegravencia cientiacutefica que el professional D-N eacutes una inversioacute en salut perquegrave pot ajudar a prevenir io a tractar malalties que soacuten molt costoses per al sistema puacuteblic de salut A meacutes la prevencioacute de lrsquoobesitat i de les malalties cardiovasculars ha de ser una prioritat de la salut puacuteblica i lrsquoOMS en recomana el control mitjanccedilant un tractament integral i multidisciplinari i amb la implicacioacute de diversos professionals de la salut entre els quals destaca el D-N

RESUM

A

10

AEDN Associacioacute Espanyola de Dietistes-Nutricionistes

AP atencioacute primagraveria

BDA British Dietetic Association

CODINUCAT Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya

DC Dietitians of Canada

DAA Dietitians Association of Australia

DKK corona danesa

D-N dietista-nutricionista

DPP Diabetes Prevention Program

ICER incremental cost-effectiveness ratio

LYG life years gained (anys de vida guanyats)

NVD Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (Associacioacute Dietegravetica Holandesa)

OMS Organitzacioacute Mundial de la Salut

PCMH Patient-Centered Medical Home

QALY quality-adjusted life years

WTP willingness-to-pay

ABREVIACIONS

11

a incidegravencia i la prevalenccedila de diverses malalties crograveniques com ara lrsquoobesitat la diabetis mellitus de tipus 2 (DM2) i altres factors de risc cardiovasculars soacuten cada vegada meacutes elevades arreu del moacuten [1 2] Aixiacute mateix lrsquoaugment de la

taxa drsquoenvelliment i de lrsquoesperanccedila de vida dels paiumlsos industrialitzats es relaciona amb un increment de la morbiditat de la poblacioacute adulta cosa que augmenta els recursos econogravemics i humans que cal destinar-hi

Hi ha evidegravencia cientiacutefica suficient que demostra que uns hagravebits alimentaris adequats poden prevenir lrsquoaparicioacute de moltes drsquoaquestes malalties i fins i tot facilitar-ne meacutes control metabogravelic cosa que provoca una disminucioacute de lrsquoatencioacute sanitagraveria que es requereix (visites megravediques despeses hospitalagraveries) i en el cost en fagravermacs aixiacute com una millor qualitat de vida

Segons lrsquoInstitut drsquoEstadiacutestica de Catalunya [3] la poblacioacute de meacutes de 65 anys ha augmentat de manera progressiva i constant en les uacuteltimes degravecades i ho continuaragrave fent Lrsquoatencioacute primagraveria (AP) va rebre lrsquoany 2017 un total de 46183435 visites cosa que suposa una mitjana de 8 visites per persona i destaca que les persones de 75 anys o meacutes van fer meacutes de 12 visites anuals [4]

A Catalunya la dislipegravemia la DM2 i la hipertensioacute arterial soacuten les malalties que tenen meacutes interconsultes a lrsquoAP i que generen meacutes despesa farmacegraveutica Un 216 de la poblacioacute de 15 anys o meacutes atesa a lrsquoAP presenta dislipegravemia un 93 presenta DM2 i un 225 presenta hipertensioacute En el cas de la DM2 tot i la disminucioacute de la prevalenccedila la taxa drsquohospitalitzacioacute per les complicacions que teacute durant lrsquoany 2017 va ser de 65 per cada 10000 persones ateses pragravecticament igual a la del 2016 Pel que fa a la despesa farmacegraveutica durant lrsquoany 2017 la mitjana de receptes per usuari va ser de 257 fet que va suposar una despesa bruta de 2873 euro per usuari La despesa farmacegraveutica estandarditzada per usuari lrsquoany 2017 va assolir la xifra de 3033 euro per usuari un 17 meacutes que lrsquoany anterior El cost brut dels tractaments farmacologravegics per usuari va ser de a) 2087 euro per als antidiabegravetics no insuliacutenics per a la DM2 b) 679 euro per als antihipertensius i c) 747 euro per a les estatines per al tractament de les dislipegravemies [3 4]

INTRODUCCIOacute

Atencioacute i despesa sanitagraveries en malalties crograveniques i envelliment

12

A escala mundial el cost total del cagravencer incloses les despeses megravediques la pegraverdua drsquoingressos i les despeses no megravediques lrsquoany 2030 srsquoestima en 458 mil milions de dogravelars Entre 2010 i 2030 es calcula que el total de les pegraverdues econogravemiques per cagravencer malalties cardiovasculars DM2 malaltia respiratograveria crogravenica i malalties mentals seragrave de 467 bilions de dogravelars Aquesta pegraverdua equival al 75 del producte interior brut (PIB) mundial el 2020 (63 bilions de dogravelars dels EUA) [5] Segons lrsquoInternational Agency for Research on Cancer de lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) fins al 50 dels cagravencers es poden prevenir amb un seguit

drsquohagravebits saludables com ara dur una alimentacioacute rica en fruita i verdura fer activitat fiacutesica regular caminar 30 minuts diaris i evitar hagravebits togravexics com el consum de tabac o drsquoalcohol La promocioacute de

canvis en els estils de vida eacutes important per prevenir-los LrsquoAP ha de promoure el seguiment drsquouna alimentacioacute saludable evitar el sedentarisme aplicar les mesures de cribratge i els programes de vacunacioacute i aconsellar sobre com evitar lrsquoexposicioacute excessiva al sol les substagravencies canceriacutegenes i viure en un espai sense fum entre drsquoaltres [6]

La desnutricioacute eacutes tambeacute un trastorn frequumlent entre les persones grans a la societat occidental Segons dades de lrsquoestudi PREDYCES que avalua la prevalenccedila de la desnutricioacute hospitalagraveria i els costos associats a Espanya una de cada quatre persones ingressades als hospitals del Sistema Nacional de Salut presenta risc de desnutricioacute Srsquoenteacuten per desnutricioacute lrsquoestat que resulta de la falta drsquoingesta o ingesta insuficient de nutrients que altera la composicioacute corporal (disminucioacute de la massa lliure de greix) i la massa celmiddotlular del cos que condueix a la disminucioacute de la funcioacute fiacutesica i mental i al deteriorament dels resultats cliacutenics de la malaltia La desnutricioacute pot resultar de la fam la malaltia o lrsquoenvelliment avanccedilat (per exemple en les persones de meacutes de 80 anys) per si sola o en combinacioacute [7] Aquest risc de desnutricioacute srsquoassocia a estades hospitalagraveries meacutes llargues i a meacutes costos hospitalaris sobretot en persones que desenvolupen aquest risc durant lrsquoestada A Catalunya el 175 de les persones hospitalitzades tenint en compte dades drsquoingreacutes i drsquoalta presenten risc nutricional i aixograve representa un cost addicional de 166133405 euro [8] Encara que la desnutricioacute sigui meacutes frequumlent en gent gran hospitalitzada i persones que necessiten estades hospitalagraveries de llarga durada tambeacute eacutes rellevant i sovint un problema no reconegut a la societat la prevalenccedila

13

de desnutricioacute de la qual varia entre el 15 i el 35 depenent de la poblacioacute especiacutefica de lrsquoestudi i els criteris utilitzats per definir la desnutricioacute [9-11] A Catalunya les dades drsquoun estudi dissenyat per establir els factors relacionats amb la presegravencia de desnutricioacute o el risc de desnutricioacute en persones de 65 anys o meacutes que provenien de diferents centres drsquoatencioacute de la salut de Lleida (centres drsquoatencioacute primagraveria hospitals drsquoaguts centres sociosanitaris i residegravencies) van revelar que el 58 dels participants presentaven un estat nutricional deficient Aquesta desnutricioacute estava relacionada amb factors sociodemogragravefics i psicosocials patologies agudes i crograveniques pegraverdua de pes involuntagraveria i factors relacionats amb lrsquoalimentacioacute i la digestioacute [12] A lrsquoAP es preveu que el nombre de persones drsquoedat avanccedilada desnodrides augmenti a causa de lrsquoenvelliment de la societat [13] Per tant eacutes important fer un cribratge identificar la desnutricioacute precoccedilment tractar-la a lrsquoAP i establir programes que ajudin a controlar-la

AP eacutes el nivell assistencial millor ubicat per assumir la major part de les activitats preventives inclograves lrsquoaconsellament dietegravetic Per aquest motiu soacuten molts els esforccedilos que han dedicat el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de

Catalunya (CODINUCAT) anteriorment Associacioacute de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya i lrsquoAsociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas (AEDN) a lrsquoobjectiu drsquoincorporar la figura del D-N dins de lrsquoagravembit de lrsquoAP de Catalunya Lrsquoany 2006 es va elaborar un document en el qual es proposava la incorporacioacute del D-N dins del sistema sanitari catalagrave [14] Aquest treball recomanava situar els serveis del D-N en els centres drsquoatencioacute primagraveria especialitzats i indicava dos models drsquoimplantacioacute un que establia un D-N coordinador entre el centre hospitalari i les agraverees bagravesiques de salut i un altre que estipulava la colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N (un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP)

Anys despreacutes lrsquoany 2009 lrsquoAEDN va recomanar incloure els serveis del D-N dins del marc de les diferents agraverees del Sistema Nacional de Salut [14 15] La proposta de lrsquoAEDN era incorporar dins de lrsquoAP un D-N per cada 50000 targetes sanitagraveries per cobrir les necessitats assistencials de la poblacioacute en mategraveria de nutricioacute i dietegravetica i afavorir la consecucioacute drsquouna AP innovadora i eficaccedil [15] Meacutes recentment el 2018 la doctora Nancy Babio presidenta del CODINUCAT va comparegraveixer davant la Comissioacute de Salut en la qual va destacar la importagravencia drsquoincorporar el D-N a lrsquoAP per prevenir malalties crograveniques com lrsquoobesitat la DM2 la hipertensioacute arterial i el cagravencer Davant dels representants dels grups parlamentaris va remarcar que un

Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria a Catalunya

14

tractament dietegravetic adequat eacutes fonamental en la promocioacute de la salut la prevencioacute i el tractament drsquoaquestes malalties crograveniques Aquestes malalties presenten meacutes prevalenccedila en la poblacioacute amb menys recursos Va destacar que la prevalenccedila drsquoexceacutes de pes en els infants eacutes alarmant i que a causa drsquoaixograve laquoper primera vegada els infants drsquoavui viuran menys que els seus pares per lrsquoavenccedil de les malalties crograveniques associades a lrsquoobesitatraquo

Va destacar tambeacute diversos estudis internacionals i estatals que avalen que la incorporacioacute del D-N en lrsquoAP estalvia costos considerables en medicaments visites megravediques o ingressos hospitalaris Per exemple a Nova Zelanda per cada dogravelar invertit en tractament dietegravetic es produeix un estalvi de 640 USD en medicaments i atencioacute hospitalagraveria en el cas de les persones amb hipercolesterolegravemia per cada dogravelar invertit srsquoestalvia 5 USD en estatines i altres intervencions La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma en un estudi elaborat lrsquoany 2012 que cada euro invertit en un tractament dietegravetic suposa un estalvi de fins a 4 euro en altres

costos de salut

Tambeacute va remarcar que a escala estatal tenim lrsquoexemple de lrsquoestudi PREDIMED (Prevencioacute amb dieta mediterragravenia) que ha estat un referent en lrsquoagravembit mundial i que ha demostrat que amb una

intervencioacute dietegravetica amb dieta mediterragravenia duta a terme per un D-N a lrsquoAP es pot reduir un 30 el risc de patir una malaltia cardiovascular i la mortalitat associada Davant de lrsquoevidegravencia va afirmar que laquoels D-N soacuten una inversioacute en salutraquo

Aixiacute mateix va alertar dels mals derivats de les dietes miraculoses i dels consells dels falsos especialistes i intrusos en la professioacute i va destacar les recomanacions com lrsquouacutes de plantes i xarops per combatre el cagravencer i altres malalties i que eacutes habitual que en una consulta megravedica el professional dediqui una bona part del temps a desmentir aquestes falsedats que tant mal fan a la poblacioacute

Tot i aixiacute avui dia no es pot disposar de la feina del D-N a la cartera de serveis del sistema puacuteblic catalagrave Nomeacutes hi ha experiegravencies aiumlllades en centres drsquoAP gestionats per empreses privades que ofereixen el servei de dietegravetica i nutricioacute a traveacutes de sistemes drsquoautogestioacute (per exemple els centres drsquoAP de Riudoms Mariagrave Fortuny la Selva del Camp Vandellograves i lrsquoHospitalet de lrsquoInfant i lrsquoHospital Lleuger Antoni de Gimbernat de Cambrils gestionats pel grup Sagessa) o a traveacutes de serveis complementaris de salut que no soacuten financcedilats per la cartera puacuteblica del CatSalut (per exemple el centres drsquoAP Vallcarca-Sant Gervasi i lrsquoEAP drsquoOsona Sud-Alt Congost SLP)

15

Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria en altres paiumlsos

Europa i drsquoaltres paiumlsos del moacuten com el Canadagrave lrsquoArgentina el Brasil els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda la figura del D-N ja estagrave incorporada dins del sistema sanitari on exerceix la seva activitat com a agent liacuteder

encarregat de lrsquoatencioacute dieteticonutricional de la poblacioacute per promoure la salut i prevenir i tractar malalties [16]

El dictamen publicat lrsquoany 2014 per la Comissioacute Europea i elaborat pel Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health considera els D-N com a professionals actius dins dels equips drsquoAP juntament amb professionals de lrsquoodontologia la medicina de famiacutelia la infermeria la llevadoria la teragravepia ocupacional lrsquooptometria la farmagravecia la fisioteragravepia la psicologia i el treball social [17]

Recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per a lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] En aquest informe srsquoexposa que una AP sogravelida eacutes la base drsquoun sistema de salut eficaccedil eficient i sensible a les necessitats de les persones I a meacutes encara que no eacutes prou reconegut lrsquoAP pot gestionar la majoria de les malalties crograveniques actuals sense un especialista de referegravencia i produir beneficis per als sistemes sanitaris actuals [17] Una bona actuacioacute des de lrsquoAP implica utilitzar menys

els serveis de salut en general centrar-se meacutes en la qualitat assistencial i assolir uns resultats de salut ograveptims

LrsquoAP viu en un entorn dinagravemic i teacute la responsabilitat constant drsquoadaptar-

se a les necessitats de la poblacioacute LrsquoAP srsquoha de potenciar amb una valoracioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris professionals de lrsquoodontologia la dietegravetica i la nutricioacute la medicina de famiacutelia la infermeria la llevadoria la teragravepia ocupacional lrsquooptometria la farmagravecia la fisioteragravepia la psicologia i el treball social La valoracioacute del rendiment pot ajudar a prendre decisions sobre lrsquoassignacioacute de recursos importants en els sistemes sanitaris assegurar recursos per donar suport a lrsquoexpansioacute dels rols i les funcions de lrsquoAP i en definitiva aconseguir el nivell superior drsquoexcelmiddotlegravencia dels serveis

Per tant a Europa el D-N eacutes una figura agravempliament reconeguda i disposa drsquouna llarga histograveria en lrsquoexercici de la professioacute

A

16

La British Dietetic Association (BDA) lrsquoAssociacioacute de Dietistes del Regne Unit eacutes lrsquouacutenic organisme drsquoaquest paiacutes que representa tota la plantilla de D-N La BDA es va fundar lrsquoany 1936 i actualment amb meacutes de 9500 afiliats eacutes lrsquoassociacioacute i sindicat D-N de la Gran Bretanya i Irlanda del Nord Actualment el 70 dels afiliats de la BDA treballen al National Health Service (NHS) el Servei Nacional de Salut del Regne Unit La majoria dels D-N de lrsquoNHS treballen en lrsquoatencioacute secundagraveria encara que una proporcioacute important tambeacute treballa a la comunitat o a lrsquoAP

A Holanda la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) lrsquoAssociacioacute de Dietistes drsquoHolanda eacutes lrsquoassociacioacute professional i de defensa dels D-N holandesos LrsquoNVD establerta el 1941 ateacuten meacutes de 2800 membres La majoria dels

D-N drsquoHolanda treballen en hospitals o a lrsquoAP El nombre de D-N srsquoha incrementat considerablement els darrers anys gragravecies al fet que el tractament dietegravetic estagrave cobert per lrsquoasseguranccedila megravedica bagravesica durant quatre hores per persona i any El gener del 2011 aproximadament el 55 de tots els D-N treballaven a lrsquoAP (eacutes a dir la pragravectica privada o lrsquoatencioacute domiciliagraveria) el 35 a lrsquoatencioacute secundagraveria (atencioacute hospitalagraveria o residegravencies de gent gran) el 3 a lrsquoatencioacute terciagraveria (per exemple institucions per a persones amb discapacitat intelmiddotlectual) i un 7 en altres entorns (per exemple en organitzacions comercials o a la docegravencia) [19]

Els D-N tenen una llarga trajectograveria en paiumlsos com els Estats Units [20] lrsquoArgentina el Brasil o el Canadagrave Als Estats Units lrsquoAcademy of Nutrition and Dietetics lrsquoAcadegravemia de Nutricioacute i Dietegravetica anteriorment coneguda com American Dietetic Association eacutes lrsquoorganitzacioacute de professionals de la nutricioacute i lrsquoalimentacioacute que compta amb meacutes de 75000 membres inclosos els D-N que proporcionen de forma independent serveis professionals com la teragravepia nutricional megravedica a aquelles persones que tenen lrsquoasseguranccedila Medicare programa bagravesic drsquoasseguranccedila per persones de meacutes de 65 anys i persones amb discapacitat amb cobertura megravedica (que anomenen Medicare laquopart Braquo) alguns programes estatals Medicaid programes que ajuden amb els costos megravedics a algunes persones amb ingressos baixos i totes les principals assegurances megravediques privades [21] Als Estats Units srsquoha treballat per crear nous models drsquoassegurances megravediques que incloguin el servei del D-N dins de lrsquoAP [22 23] Aquests models destaquen el paper clau que teacute lrsquoequip multidisciplinari per aconseguir una bona atencioacute de les persones Entre els membres de lrsquoequip es reconeix el paper i el valor que aporten els D-N [24] Per exemple lrsquoasseguranccedila Medicare amb cobertura megravedica cobreix la teragravepia nutricional megravedica per un D-N a aquelles persones que presenten DM2 malaltia renal o hagin rebut un trasplantament renal en els darrers 36 mesos [25] A meacutes la

17

mateixa asseguranccedila cobreix les revisions megravediques i drsquoassessorament conductual en persones amb obesitat (si tenen un IMC ge 30 kgm2) Lrsquoassessorament consisteix en una avaluacioacute dietegravetica i en un seguiment per ajudar a perdre pes centrant-se en la dieta i lrsquoexercici fiacutesic [26]

Al Canadagrave Dietitians of Canada (DC) eacutes lrsquoassociacioacute que representa meacutes de 5000 D-N Srsquoha estimat que el 175 de les persones que assisteixen a una xarxa de salut familiar (lrsquoequivalent a un centre de salut) requereix alguna actuacioacute en mategraveria de dietegravetica i nutricioacute i estableix una taxa drsquoassistegravencia a la poblacioacute drsquoun D-N per cada 15800-29000 persones a lrsquoany [27] Els D-N canadencs donen suport a lrsquoacceacutes de tots els canadencs als serveis adequats per part del professional adequat en el moment oportuacute per fer front a les seves necessitats de salut [28]

A lrsquoArgentina lrsquoAsociacioacuten Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND) eacutes una institucioacute professional i cientiacutefica sense agravenim de lucre que es va fundar el 1947 i inclou dietistes dietistes-nutricionistes i llicenciats en Nutricioacute El D-N forma part del personal que treballa als centres drsquoAP [29] Els centres drsquoAP formen unitats de salut familiar (USF) integrades per professionals de medicina de famiacutelia drsquoinfermeria i agents sanitaris (anomenats laquopromotorsraquo) a meacutes drsquoun equip de suport amb professionals del treball social de la nutricioacute i drsquoaltres que es requereixin segons el perfil de cada grup de poblacioacute Estan sota la direccioacute drsquoun coordinador o equip de coordinacioacute A cada USF li correspon una poblacioacute a cagraverrec de fins a 3000 persones (seria el laquocontingent de personesraquo de cada metge de famiacutelia) [29]

Al Brasil lrsquoAssociaccedilatildeo Brasileira de Nutriccedilatildeo (ASBRAN) es va crear el 1949 LrsquoASBRAN teacute com a objectiu promoure lrsquoenfortiment de la formacioacute i lrsquoespecialitzacioacute de nutricionistes fomentar la investigacioacute i contribuir a la difusioacute de la nutricioacute al Brasil de manera que es reconegui aquesta ciegravencia i els seus professionals com a fonamentals per a la salut de les persones LrsquoASBRAN defensa la importagravencia del paper del D-N a lrsquoAP El D-N teacute un paper important als CAP ategraves que eacutes el professional que pot potenciar les accions drsquoalimentacioacute i nutricioacute [30 31] especialment enfortir els coneixements tegravecnics dels altres professionals de la salut amb lrsquoobjectiu drsquoafrontar els reptes de lrsquoescenari epidemiologravegic [32 33]

A Austragravelia la Dietitians Association of Australia (DAA) lrsquoAssociacioacute de Dietistes drsquoAustragravelia anteriorment coneguda com Australian Association of Dietitians es va fundar lrsquoany 1976 i estagrave formada per meacutes de 6300 membres Els D-N australians tambeacute formen part de lrsquoequip de treball de lrsquoAP i soacuten qui srsquoencarreguen drsquooferir assessorament nutricional per facilitar el canvi de comportament alimentari [34]

18

A Nova Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) eacutes lrsquoassociacioacute professional de D-N amb meacutes de 600 membres El D-N estagrave tambeacute qualificat per contribuir a una AP de qualitat a traveacutes drsquoun equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballen conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general [35]

19

Dins drsquoEuropa el paiacutes en el qual podem trobar meacutes informacioacute sobre el paper del D-N en lrsquoAP eacutes el Regne Unit Al Regne Unit la BDA considera que el D-N teacute un paper fonamental en el suport als serveis de lrsquoAP [36] La BDA

ha publicat recentment un informe que descriu el rol central que els D-N poden tenir dins de lrsquoAP En aquest document es proposa ampliar el paper del D-N dins de lrsquoAP a traveacutes de la creacioacute drsquoun rol drsquoespecialitzacioacute reconegut anomenat D-N expert generalista [37] Amb aquesta especialitzacioacute el D-N srsquoinclou com a membre essencial de lrsquoequip professional general Lrsquoinforme detalla les tasques del D-N en aquest nou rol amb un treball conjunt amb el metge de famiacutelia per tal de

EXPERIEgraveNCIES SOBRE EL PAPER DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

a

b

c

d

e

f

g

Permetre a les persones lrsquoautocura

Reduir la demanda en temps dels metges de famiacutelia

Fer possible la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia en lrsquoAP

Gestionar els medicaments amb eficiegravencia i eficagravecia

Gestionar els productes de lrsquoAdvisory Committee for Borderline Substances de manera eficaccedil i eficient que inclou els suplements de nutricioacute oral la nutricioacute enteral per sonda altres productes alimentaris i alguns articles de bany (per exemple la pasta de dents) [38]

Reduir la necessitat de remissions costoses a lrsquoatencioacute secundagraveria i la necessitat drsquohospitalitzacioacute

Utilitzar la tecnologia amb eficagravecia i formar part de lrsquoequip domegravestic multidisciplinari de lrsquoAP

20

Taula 1Responsabilitats del dietista-nutricionista expert generalista [37]

Visitar persones amb un ampli ventall de malalties o problemes de salut

Obesitat DM2 malalties gastrointestinals (per exemple siacutendrome de lrsquointestiacute irritable celiaquia malaltia inflamatograveria intestinal) demegravencia algunes malalties neurologravegiques malalties cardiovasculars (per exemple malaltia cardiacuteaca i ictus hipertensioacute) cagravencer malaltia associada a la malnutricioacute (alimentacioacute enteral) retard del creixement malalties metabograveliques hereditagraveries almiddotlegravergies alimentagraveries malaltia renal i hepagravetica o malaltia pancreagravetica entre altres a traveacutes de diferents vies (consultes presencials per correu electrogravenic telegravefon o Skype als centres drsquoAP)

Visitar persones que srsquoautoremeten

Amb un conjunt de siacutemptomes o problemes de salut establerts i consensuats El D-N estaria format per fer-ne una valoracioacute inicial i remetre-la al metge de famiacutelia segons si presenta una simptomatologia determinada

Rebre i atendre a persones que hagin estat remeses

Pels professionals de medicina de famiacutelia infermeria personal de lrsquoequip drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran o altres professionals sanitaris com terapeutes de la parla i el llenguatge

Administrar lrsquouacutes adequat dels suplements nutritius i lrsquoalimentacioacute

Dur a terme activitats de promocioacute de la salut

Com revisions megravediques (health checks) per poder proposar canvis en el comportament de la persona quan ho necessiti

Prescriure de manera apropiada per a lrsquoatencioacute de problemes de salut a llarg termini

Per exemple en casos de DM2 malaltia renal i malaltia pancreagravetica

21

Oferir sessions drsquoeducacioacute per a la salut

Sovint juntament amb altres professionals de la salut per exemple per a la DM2 el control de pes etc

Proporcionar formacioacute sobre alimentacioacute

Per a professionals drsquoAP i personal drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran com ara el cribratge de desnutricioacute fer una remissioacute adequada etc

Avaluar el compliment de lrsquoaconsellament dietegravetic regularment

lrsquoAP del Regne Unit hi ha tambeacute la figura del D-N especialitzat en el suport a la prescripcioacute de productes nutricionals (prescribing support dietitian) que treballa principalment en els centres drsquoAP i equips de gestioacute de medicaments

en grups de comissions cliacuteniques per millorar la prescripcioacute de manera eficaccedil i apropiada els productes nutricionals La gran part del treball del D-N amb aquesta especialitat consisteix a identificar i tractar la malnutricioacute primer a traveacutes drsquouna aproximacioacute alimentagraveria o optimitzacioacute de la dieta i posteriorment garantint la prescripcioacute adequada dels suplements nutritius orals Aquesta tasca srsquoesteacuten a partir de la valoracioacute individual de les persones el treball conjunt amb els cuidadors residegravencies sanitagraveries i serveis comunitaris proporcionant lrsquoeducacioacute necessagraveria Les dades de les auditories dutes a terme en les centres drsquoAP indiquen que fins al 75 de les prescripcions de suplements nutritius orals per als adults no eren adequades segons el criteri de prescripcioacute de les comissions cliacuteniques i lrsquoopinioacute del D-N [38] A Catalunya la prescripcioacute de suplements nutritius orals depegraven dels equips de nutricioacute enteral domiciliagraveria de cada hospital de manera que els professionals no sempre D-N ja en racionalitzen lrsquouacutes A la resta de comunitats autogravenomes de lrsquoEstat espanyol ategraves que la majoria de les prescripcions es fan via recepta megravedica sense el cribratge drsquoun professional de la nutricioacute i la dietegravetica eacutes molt possible que no srsquoestiguin optimitzant les opcions alimentagraveries abans de pautar una suplementacioacute oral

La BDA ha encarregat a la University of Plymouth que emprengui un projecte de recerca per proporcionar una prova sogravelida de lrsquoefectivitat dels D-N que treballen a lrsquoAP Aixograve els donaragrave una base drsquoevidegravencia ferma sobre la necessitat de contractar meacutes D-N a lrsquoAP Aquest treball teacute el suport de Health Education England i es preveu que es publiqui a finals de 2019 [39]

A

22

En altres paiumlsos drsquoEuropa com Holanda el D-N tracta frequumlentment amb persones que presenten DM2 malaltia pulmonar obstructiva crogravenica malalties cardiovasculars o persones amb risc de patir malalties cardiovasculars [40] Tambeacute teacute un paper important en lrsquoatencioacute i el tractament de la malnutricioacute Lrsquoany 2010 el grup de treball format pel Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colmiddotlegi General de Metges Holandesos) la Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Associacioacute drsquoInfermers Holandesos) i la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD

(Associacioacute de Dietistes drsquoHolanda) van redactar lrsquoAcord nacional de colmiddotlaboracioacute en lrsquoAP (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) sobre malnutricioacute LrsquoAcord (National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) es va dissenyar

per aconseguir una millor AP per a adults amb risc de malnutricioacute o una cooperacioacute meacutes estreta entre metges de famiacutelia infermers i D-N [41] Darrerament els D-N de lrsquoAP van esmentar que els metges de famiacutelia no fan els cribratges nutricionals de manera rutinagraveria i consideren que srsquohauria de consultar el D-N pregraveviament per proporcionar una atencioacute nutricional adequada [42]

En altres paiumlsos com ara el Canadagrave els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda el D-N teacute un paper important en lrsquoAP Al Canadagrave sersquols valora com a membres de lrsquoequip de salut (taula 2) Tambeacute proporcionen lideratge per donar suport a la salut nutricional a traveacutes de la promocioacute de la salut la prevencioacute de la malaltia el tractament el suport i la rehabilitacioacute Els D-N de lrsquoAP treballen en centres de salut puacuteblics centres sanitaris consultes megravediques centres de benestar o altres espais de lrsquoAP [43] Entre les seves tasques destaquen dissenyar intervencions nutricionals per satisfer lrsquoestil de vida de la persona aplicar estrategravegies de promocioacute de la salut en colmiddotlaboracioacute amb lrsquoequip interprofessional de salut proporcionar lideratge a lrsquoequip interprofessional sobre nutricioacute maternoinfantil el creixement i el desenvolupament ograveptims i la deteccioacute precoccedil de problemes alimentaris i desenvolupar iniciatives de gestioacute de lrsquoestil de vida saludables programes de prevencioacute i tractament de lrsquoobesitat infantil educacioacute alimentagraveria a les escoles i programes de desenvolupament drsquohabilitats alimentagraveries [44]

23

Taula 2Rols dels dietistes-nutricionistes canadencs a lrsquoatencioacute primagraveria [45]

ROLS EXEMPLES

Promocioacute de la salut

Construir poliacutetiques puacutebliques saludables

Treballar amb lrsquoaconsellament dietegravetic a la societat per establir poliacutetiques de laquopoblacioacute sanaraquo en diferents sectors per garantir lrsquoacceacutes a la seleccioacute drsquoopcions alimentagraveries saludables p ex escoles llocs de treball

Crear entorns de suport (les condicions laborals i de lleure afavoreixen opcions saludables)

Contactar amb el servei drsquoalimentacioacute dels llocs de treball i institucions educatives per proposar opcions saludables en el menuacute

Enfortir lrsquoaccioacute comunitagraveria

Gestionar i capacitar els treballadors en programes orientats a poblacions vulnerables (adolescents embarassades persones grans) i en programes per promoure la seguretat alimentagraveria (p ex el Programa comunitari drsquoassessorament alimentari)

Desenvolupar habilitats personals

Treballar amb grups de gent gran i persones diagnosticades amb malalties mentals per donar suport a una alimentacioacute saludable

Reorientar els serveis de salut

Formar altres professionals de la medicina infermeria etc i drsquoaltres sectors (serveis socials educacioacute etc) en alimentacioacute bagravesica i promocioacute de la salut per complementar no substituir el coneixement del D-N

Prevencioacute de la malaltia

Desenvolupar materials educatius per promoure una alimentacioacute cardiosaludable per a persones amb perfil lipiacutedic elevat

Tractament Proporcionar assessorament alimentari i drsquoestil de vida per reduir el risc de patir malalties crograveniques

Rehabilitacioacutesuport

Donar suport nutricional (incloses lrsquoalimentacioacute enteral i parenteral a domicili) per optimitzar lrsquoestat de salut en cures palmiddotliatives trauma disfagravegia etc

24

ls Estats Units srsquoha creat un model prometedor per transformar lrsquoorganitzacioacute i el lliurament de lrsquoAP que es coneix com Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH posa lrsquoegravemfasi en la prevencioacute i lrsquoatencioacute de les

comorbiditats Hi ha diversos estudis que han demostrat que la teragravepia nutricional megravedica proporcionada per un D-N millora els resultats en salut relacionats amb les malalties crograveniques com la DM2 els trastorns del metabolisme lipiacutedic lrsquoobesitat i la hipertensioacute [47] El PCMH exigeix una assistegravencia sanitagraveria que inclogui diversos serveis relacionats amb la nutricioacute laquoprestacioacute drsquoAP que inclou entre drsquoaltres els

serveis drsquoatencioacute aguda i crogravenica i els serveis de prevencioacuteraquo

Professionals de la medicina drsquoAP veuen que integrar els D-N com a part del seu equip de salut teacute beneficis Els estudis han demostrat que els metges creuen que lrsquoabordatge alimentari i nutricional eacutes important per a la promocioacute de la salut i el tractament de les persones perograve el colmiddotlectiu no se sent prou format per proporcionar un aconsellament

dietegravetic nutricional ograveptim Els D-N tenen competegravencies uacuteniques relacionades amb lrsquoavaluacioacute i lrsquoenfocament de lrsquoequip multidisciplinari que soacuten elements fonamentals drsquoun PCMH Els D-N treballen tradicionalment amb altres membres de lrsquoequip per proporcionar una atencioacute basada en lrsquoevidegravencia i centrada en la persona i han demostrat eficagravecia per facilitar el suport de lrsquoautogestioacute Els D-N han demostrat unes grans habilitats de gestioacute i funcionament i tenen la capacitat suficient per treballar com a gestors de casos i cures al PCMH

A Austragravelia els D-N formen part de lrsquoAllied Health Professions Australia (AHPA) que eacutes la principal organitzacioacute nacional per a les professions relacionades amb la salut Aquests professionals ofereixen AP tant en ocupacioacute puacuteblica com privada Les consultes es poden cobrir mitjanccedilant plans drsquoassegurances megravediques privades encara que no a traveacutes de Medicare Lrsquoexcepcioacute soacuten les persones que presenten malalties crograveniques i problemes de salut complexos que tenen dret a descomptes de Medicare per a cinc serveis de salut colmiddotlaboradors i tres serveis dentals quan el metge de famiacutelia els remeti Les persones que van respondre una enquesta de la DAA sobre els D-N que treballen als Medicare Locals (la nova organitzacioacute de lrsquoAP a Austragravelia [48]) lrsquoany 2014 van indicar que els D-N abordaven lrsquoalimentacioacute com a contribuent a la prevencioacute i atencioacute de malalties crograveniques a traveacutes de

A

25

Els D-N de Nova Zelanda contribueixen a una AP de qualitat En aquest entorn els D-N treballen en una agravemplia gamma de paragravemetres relacionats amb la salut i lrsquoalimentacioacute que els permeten millorar lrsquoestat nutricional tant individualment com poblacionalment Una AP eficaccedil requereix un equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballin conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general Els membres de Dietitians NZ estan ben preparats per fer una contribucioacute positiva a lrsquoAP integrada fagravecilment disponible i eficaccedil [35] De fet a Nova Zelanda srsquoha demostrat que la intervencioacute dietegravetica demostra impactes estadiacutestics i cliacutenics significatius en els resultats en salut en les agraverees drsquoobesitat malaltia cardiovascular DM2 i malnutricioacute en gent gran en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual Per tant es dona suport al D-N que treballa a lrsquoAP ja que el seu paper pot tenir beneficis econogravemics importants i aconseguir un estalvi per al sistema sanitari neozelandegraves [50]

a

b

c

Teragravepia nutricional megravedica per a malalties crograveniques incloent-hi la DM2 les malalties cardiovasculars les malalties renals lrsquoobesitat els trastorns gastrointestinals el cagravencer lrsquoalmiddotlegravergia alimentagraveria i la intoleragravencia alimentagraveria

Educacioacute i formacioacute per a professionals de la salut treballadors de suport a la comunitat treballadors de serveis alimentaris i estudiants

Programes de prevencioacute de la malaltia entre serveis de salut drsquoaguts i centres drsquoAP [49]

26

egons lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) les malalties no transmissibles com les malalties cardiovasculars el cagravencer la DM2 i les malalties respiratograveries crograveniques provoquen un 70 de les morts arreu del

moacuten i soacuten la primera causa de mort [51] Aquestes malalties tenen factors de risc modificables alguns drsquohabituals com el consum de tabac dieta desequilibrada o poc saludable sedentarisme abuacutes de lrsquoalcohol que provoquen a la vegada sobrepegraves o obesitat hipertensioacute arterial dislipegravemia etc Segons lrsquoOMS moltes drsquoaquestes morts podrien retardar-se i fins i tot evitar-se aplicant intervencions basades en canvis en lrsquoestil de vida En aquesta mateixa liacutenia la World Cancer Research Fundation i lrsquoAmerican Institute for Cancer Research insisteixen que tot i que alguns factors de risc del cagravencer no soacuten modificables (factors hereditaris per exemple) un gran ventall de factors modificables com lrsquoestil de vida o els factors ambientals afecten el risc de cagravencer [52] de manera que almenys entre un 30 i un 50 dels cagravencers podrien prevenir-se modificant aquests factors de risc Tambeacute la vellesa comporta un risc afegit de desnutricioacute i comorbiditats associades si hi ha una mala nutricioacute [53] i incrementa el risc drsquohospitalitzacioacute i morbimortalitat Eacutes un fet agravempliament demostrat que el tractament dieteticonutricional eacutes eficaccedil aconsegueix beneficis cliacutenics i disminueix el risc de morbimortalitat

es malalties crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute comporten un increment de la despesa sanitagraveria associada a meacutes visites a centres sanitaris (generalistes i especialistes) meacutes ingressos sanitaris i despesa en fagravermacs

A meacutes avui dia hi ha tambeacute nombroses evidegravencies sobre el fet que invertir en tractament dieteticonutricional a lrsquoAP resulta eficient

EVIDEgraveNCIES CIENTIacuteFIQUES SOBRE LrsquoEFECTE DEL TRACTAMENT DIETETICONUTRICIONAL A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Beneficis cliacutenics del tractament dieteticonutricional en malalties crograveniques frequumlents

Beneficis econogravemics del tractament dieteticonutricional a lrsquoatencioacute primagraveria

27

Per valorar els beneficis econogravemics en tractaments de la salut hi ha diferents megravetodes El primer consisteix a fer una anagravelisi uacutenicament dels costos de qualsevol tractament (anagravelisi de minimitzacioacute de costos) Aquest megravetode tanmateix no tindria en compte els possibles beneficis associats en la reduccioacute de complicacions de la malaltia en un megravetode o altre i escolliria sempre com a meacutes econogravemic el megravetode meacutes barat i no eacutes un bon megravetode per a aquestes comparatives econogravemiques

Les anagravelisis de cost-efectivitat mesurencomparen els tractaments en unitats aconseguides (per exemple lliures dogravelars o euros per cada kilogram perdut o cada any de vida guanyat (LYG life year gained) i les anagravelisis de cost-utilitat les meacutes recomanades ho fan relacionant els costos amb els anys de vida ajustats per qualitat o quality-adjusted life-years (QALY) eacutes a dir ajustant lrsquoesperanccedila de vida segons lrsquoexistegravencia de malalties o problemes de salut crogravenics que redueixen la qualitat de vida Drsquoaquesta manera 1 QALY equival a 1 any en perfecte estat de salut o a 2 anys amb la meitat de salut Habitualment una intervencioacute es considera acceptable si el cost de posar-la en pragravectica eacutes de 20000-30000 poundQALY guanyat

Finalment lrsquoanagravelisi de cost-benefici pot ser considerada com la mesura meacutes agravemplia ategraves que va fins i tot meacutes enllagrave dels mesuraments de salut i amplia els objectius a termes monetaris (mesura el benefici en willingness-to-pay o voluntat de pagar) En molts casos els diferents autors utilitzen les ragravetios de cost-efectivitat incremental (ICER Incremental cost-effectiveness ratio) per exemple ICER per QALY guanyat o ICER per centiacutemetre de cintura reduiumlt per valorar si el tractament eacutes cost-efectiu o no La majoria dels estudis utilitzen les anagravelisis de cost-efectivitat i de cost-utilitat Per tal drsquoestudiar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP es va fer una cerca bibliogragravefica amb data 15 de febrer de 2019 utilitzant les bases de dades PubMed Central i Cochrane Library Es van cercar tots els articles posteriors a lrsquoany 2000 i que incloguessin els termes de recerca seguumlents primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice i cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadors independents en van dur a terme la revisioacute Posteriorment es van excloure tots els estudis que no srsquohavien dut a terme a lrsquoAP o que no analitzaven beneficis econogravemics dels tractaments

Drsquoaquesta revisioacute es van obtenir un total de 36 estudis drsquointervencioacute io revisions sistemagravetiques que van avaluar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP que es detallen a continuacioacute classificats segons la patologia de base de les persones

28

Exceacutes de pes

Espanya els uacuteltims anys lrsquoexceacutes de pes (sobrepegraves i obesitat) ha augmentat Si la tendegravencia actual continua entre el 2016 i el 2030 hi hauragrave 3100000 casos nous de persones amb exceacutes de pes cosa que comportaragrave una

despesa de 3000000000 drsquoeurosany en costos megravedics directes addicionals (considerant aquestes despeses com la suma del cost en AP atencioacute especialitzada visites a urgegravencies hospitalitzacioacute analiacutetiques o altres tipus de proves diagnogravestiques i prescripcions farmacologravegiques) Actualment els costos megravedics addicionals associats a lrsquoexceacutes de pes suposen un 2 del pressupost sanitari perograve si la tendegravencia continua es preveu un 16 meacutes de casos lrsquoany 2030 i un 58 meacutes de costos addicionals directes que podrien estalviar-se controlant aquestes xifres drsquoobesitat [54]

Soacuten pocs els estudis (taula 3) que han elaborat una anagravelisi econogravemica rigorosa dels programes de tractament dieteticonutricional en el tractament de lrsquoobesitat i els factors de risc cardiovasculars associats De fet lrsquouacutenica revisioacute sistemagravetica publicada a la base de dades Cochrane sobre el tema [55] arriba a la conclusioacute que soacuten pocs els estudis que valoren la gestioacute econogravemica drsquoaquest tipus drsquointervencions (nomeacutes dos en aquesta revisioacute i uacutenicament mesuren costos i cost-efectivitat) i que per tant calen meacutes estudis per poder-ne valorar lrsquoeficiegravencia econogravemica De la mateixa manera en una altra revisioacute sistemagravetica publicada per Loveman et al [56] els autors exposen la mala qualitat de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat drsquoaquest tipus de programes incloent-hi de nou uacutenicament dues citacions en la seva revisioacute Segons els autors per cada QALY guanyat amb les intervencions es podrien estalviar 473 pound en un dels estudis o gastar 7200 pound (12640 USD) extres per cada QALY guanyat amb les diferents intervencions nutricionals tot i que cal interpretar aquestes dades amb molta precaucioacute a causa de les limitacions metodologravegiques dels resultats Robertson et al [57] es van trobar amb problemes metodologravegics similars en una revisioacute sistemagravetica sobre el tractament i la gestioacute econogravemica de lrsquoobesitat en homes i arriben a la conclusioacute que lrsquoevidegravencia sobre lrsquoeconomia de la gestioacute de lrsquoobesitat en homes era escassa i heterogegravenia Uacutenicament van poder incloure tres estudis sobre intervencioacute dietegravetica que indicaven que la intervencioacute basada en canvis en lrsquoestil de vida pot ser molt cost-efectiva en homes amb sobrepegraves i obesitat

Hi ha diversos estudis aleatoritzats controlats que han fet valoracions econogravemiques del tractament nutricional amb diferents resultats Aixiacute doncs Hagberg et al van valorar el cost i eficagravecia drsquoun programa de tractament dietegravetic postpart a lrsquoAP (versus controltractament habitual) Lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat es va basar en lrsquoestudi dels anys de vida guanyats ajustats per la qualitat (QALY) i les ragravetios de cost-efectivitat i demostra que el tractament dietegravetic era cost-efectiu [58] Litle et al [59] tambeacute

A

29

van demostrar que la intervencioacute dietegravetica basada en tractament conductual via internet amb el suport drsquoinfermeria a lrsquoAP era cost-efectiva i van demostrar que es poden aconseguir pegraverdues de pes importants sense cap increment de la despesa sanitagraveria McRobbie et al [60] van comparar a lrsquoAP lrsquoefecte del tractament nutricional convencional que duia a terme infermeria amb un programa intensiu grupal per perdre pes i van demostrar que el programa era cost-efectiu (7742 pound per QALY es consideren efectives les ragravetios drsquoentre 20000-30000 pound per QALY guanyat)

La NVD tambeacute va treballar intensament en aquest tema i va publicar lrsquoany 2012 un document en el qual srsquoanalitzava el cost-benefici del tractament nutricional amb un D-N en persones amb sobrepegraves i obesitat [61] tenint en compte que aquest tipus de persones habitualment no tan sols presenten exceacutes de pes sinoacute tambeacute altres comorbiditats relacionades En el document es demostra que el tractament dieteticonutricional genera uns beneficis de 04 a 19 bilions drsquoeuros en un periacuteode de cinc anys de manera que per cada euro invertit en aconsellament dietegravetic en aquestes persones la societat rep a canvi entre 14 i 63 euro 56 euro en termes de millora de la salut (mesurat en QALY) 3 euro en forma drsquoestalvis en costos sanitaris (estalvis en medicacioacute ingressos hospitalaris) i 4 euro en guanys de productivitat (menys absentisme laboral i millora de la productivitat)

En canvi el programa de pegraverdua de pes analitzat per Tsai et al [62] no va resultar cost-efectiu ategraves que els costos van ser meacutes importants en els grups drsquointervencioacute sense trobar diferegravencies significatives en els QALY guanyats de manera que els autors indiquen una possible millora de la relacioacute entre el cost i lrsquoefectivitat a llarg termini Posteriorment en un nou estudi Tsai et al [63] van analitzar els costos en medicacioacute associats a dos programes de pegraverdua de pes (sis mesos de tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida amb aleatoritzacioacute posterior a manteniment estagravendard o intensiu) sense trobar diferegravencies entre tots dos grups Els autors arriben a la conclusioacute que calen meacutes estudis ja que no mesuren altres paragravemetres econogravemics a banda dels costos associats a la medicacioacute

30

Tau

la 3

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

exceacute

s de

pes

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

31

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lam

mer

s et

al

20

12

Hol

anda

Anagravel

isi d

e co

st-b

enefi

ciDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Tr

acta

men

t nut

ricio

nal p

orta

t a

term

e pe

r un

D-N

Bene

ficis

04

-19

bilio

ns d

rsquoeur

os e

n 5

anys

Pe

r cad

a euro

inve

rtit

la s

ocie

tat r

ep 1

4-63

euro 5

6 euro

en

millo

ra d

e la

sal

ut (Q

ALY)

3 euro

en

esta

lvi (

med

icac

ioacute

ingr

esso

s) i

4 euro

en p

rodu

ctiv

itat l

abor

al

Tsai

et a

l 2

013

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Coa

ch e

n pegrave

rdua

de

pes

TH (N

= 1

30)

acon

sella

men

t di

etegravet

ic b

reu

en C

EV

(N =

131

) ac

onse

llam

ent

diet

egravetic

bre

u en

CEV

millo

rat

(N =

129

)2

anys

TH (v

isite

s tri

mes

trals

en

AP)

vs a

cons

ella

men

t die

tegravetic

bre

u C

EV (+

aco

nsel

lam

ent d

ietegrave

tic

men

sual

) vs

aco

nsel

lam

ent

diet

egravetic

bre

u C

EV m

illora

t (+

acon

sella

men

t die

tegravetic

men

sual

+

med

icac

ioacute

subs

titut

s de

ls

agravepat

s)

Cos

tos

+29

2 U

SD p

er k

g pe

r any

per

dut e

n ac

onse

llam

ent d

ietegrave

tic m

illora

t vs

TH

Q

ALY

guan

yats

sen

se d

iferegrave

ncie

s si

gnifi

cativ

es d

e m

aner

a qu

e el

pro

gram

a po

dria

ser

rend

ible

a ll

arg

term

ini

Tsai

et a

l 2

015

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

No

espe

cific

at E

quip

drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N

= 7

918

mes

os

6 m

esos

de

tract

amen

t int

ensi

u C

EV a

leat

oritz

acioacute

pos

terio

r a

man

teni

men

t est

agravenda

rd o

in

tens

ius

No

hi h

a ca

nvis

en

cost

os d

e m

edic

acioacute

ent

re g

rups

N

o hi

ha

altre

s m

esur

es e

conograve

miq

ues

Fulle

r et a

l 2

013

Aust

ralia

(A)

Reg

ne U

nit (

RU

) i

Alem

anya

(AL)

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPr

ogra

ma

com

erci

al

N =

772

adu

lts

12 m

esos

TH

vs

Pro

gram

a laquoW

eigh

t W

atch

ersraquo

Cos

tos

per k

g pe

r any

per

dut

TH 1

38 U

SD (A

) 15

1 U

SD (R

U) i

133

USD

(AL)

Wei

ght W

atch

ers

122

USD

(A)

90 U

SD (R

U) i

180

(AL)

ICER

Wei

ght W

atch

ers

resp

ecte

a S

C 1

826

6 U

SD (A

) 12

100

(RU

) i 4

093

3 (A

L)

Rob

erts

on e

t al

20

17R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Faci

litad

ors

coac

hs

dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

Infa

nts

de 6

-11

anys

am

b ob

esita

tsob

repegrave

s 1

5 fa

miacutelie

s (1

28 in

fant

s)

12 m

esos

TH v

s P

rogr

ama

laquoFam

ilies

for

Hea

lthraquo

No

hi h

a di

feregrave

ncie

s en

lrsquoIM

C a

mb

Z-sc

ore

als

12-m

esos

C

osto

s m

eacutes a

lts e

n el

pro

gram

a laquoF

amilie

s fo

r Hea

lthraquo

(998

pound v

s 5

48 pound

)IC

ER 5

521

75 pound

per

QAL

Y gu

anya

t

Hol

lingh

urst

et a

l

2013

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

In

fant

s am

b ob

esita

t (N

= 1

43)

12 m

esos

a) e

quip

mul

tidis

cipl

inar

i ho

spita

lari

amb

D-N

(gru

p de

co

ntro

l 2

bran

ques

) vs

b)

infe

rmer

ia e

n AP

repe

tint t

reba

ll de

con

trol v

s c

) pro

gram

a in

tens

iu d

e m

odifi

caci

oacute de

l co

mpo

rtam

ent

Cos

t per

infa

nt a

) 263

pound i

209

pound b)

pound30

1 c)

174

9 pound

Redu

ccioacute

en

IMC

a) 0

15

i 01

4 b)

01

7 c)

04

0

32

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da T

H t

ract

amen

t hab

itual

D-N

die

tista

-nut

ricio

nist

a W

TP w

illing

ness

-to-p

ay L

YG l

ife-y

ears

gai

ned

AP

ate

ncioacute

prim

agraveria

Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs

Fuller et al [64] van comparar lrsquoatencioacute habitualment rebuda en lrsquoAP amb el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de pegraverdua de pes i va demostrar que el tractament nutricional intensiu aconseguia unes ragravetios de cost-efectivitat rendibles

En infants el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] va intentar valorar lrsquoeficagravecia econogravemica drsquoun programa de control del sobrepegraves i lrsquoobesitat infantil basat en les famiacutelies i dirigit per uns entrenadors o coachs Lamentablement el programa no va aconseguir meacutes pegraverdua de pes i els costos van resultar meacutes elevats de manera que els autors van considerar el programa com a no cost-efectiu comparat amb el grup de control (ICER massa elevat 552175 pound per QALY guanyat i meacutes costos 998 pound en comparacioacute de 548 pound) Hollinghurst et al [67] van comparar lrsquoefecte del tractament especiacutefic en obesitat infantil en lrsquoagravembit hospitalari (equip multidisciplinari amb D-N) amb el tractament fet en AP per infermeria (reproduint el tractament en lrsquoagravembit hospitalari) i amb un programa intensiu de modificacioacute del comportament El programa intensiu va resultar meacutes eficaccedil perograve molt meacutes costoacutes Wolfenden et al [68] van voler fer una revisioacute dels diferents programes o estrategravegies que milloressin la implementacioacute de poliacutetiques o pragravectiques de prevencioacute de lrsquoobesitat infantil Cap dels estudis informava del cost-efectivitat de les intervencions

33

T ambeacute diversos estudis han avaluat lrsquoaconsellament dietegravetic en la prevencioacute i el tractament de la DM2 (taula 4) Aixiacute doncs Bertram et al [69] van demostrar lrsquoeficagravecia dels canvis drsquoestil de vida en el tractament de la prediabetis i van

demostrar que canvis en la dieta i en lrsquoactivitat fiacutesica obtenien una millor ragravetio de cost-efectivitat que el tractament farmacologravegic Leal et al [70-72] van estimar

el cost-efectivitat del programa estructurat laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacute de la DM2 en persones amb prediabetis que va incloure 44 metges de lrsquoAP a Leicestershire (Anglaterra) i uns 880 participants amb prediabetis El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 0046 QALY en tres anys i un cost addicional de 168 pound per persona en comparacioacute amb el grup estagravendard Lrsquoincrement en

la ragravetio de cost-efectivitat (3643 poundQALY) presentava un 86 de probabilitats de resultar cost-efectiu

El programa de canvis en lrsquoestil de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambeacute va demostrar ser efectiu i va ser capaccedil de reduir en persones drsquoalt risc la probabilitat de tenir DM2 el risc de complicacions greus i la possibilitat de mort per una complicacioacute de la DM2 i va demostrar a meacutes que la intervencioacute dietegravetica era cost-efectiva [74] encara que no en totes les anagravelisis efectuades [73] Neumann et al [75] van estudiar la relacioacute cost-efectivitat drsquoun programa de prevencioacute de DM2 comparant un grup drsquointervencioacute (amb canvis en lrsquoestil de vida) amb un grup de control sense cap intervencioacute analitzant els QALY i les ragravetios cost-efectivitat entre tots dos grups Els investigadors van demostrar que el retard en lrsquoaparicioacute de la DM2 eacutes factible i cost-efectiu

A Catalunya Sagarra et al [76] van transferir els resultats del projecte laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) a Catalunya i van analitzar els costos emprats en el tractament intensiu dels canvis drsquoestil de vida i els van comparar amb els costos del tractament estagravendard i van demostrar que nomeacutes calia invertir 746 euro en tractament individual o 108 euro en tractament grupal per evitar cada cas nou de

Diabetis mellitus de tipus 2

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 6: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

TAULA DE CONTINGUTS

RESUM --------------------------------------------------------------------------------------------------- 9

ABREVIACIONS ------------------------------------------------------------------------------------- 10

INTRODUCCIOacute -------------------------------------------------------------------------------------- 11 bull Atencioacute i despesa sanitagraveries en malalties crograveniques i envelliment ----------------- 11 bull Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria a Catalunya ------ 13 bull Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria en altres paiumlsos - 15

EXPERIEgraveNCIES SOBRE EL PAPER DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA -------------------------------------------------------------------------------------------- 19

EVIDEgraveNCIES CIENTIacuteFIQUES SOBRE LrsquoEFECTE DEL TRACTAMENT DIETETICONUTRICIONAL A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA ------------------------------------ 26 bull Beneficis cliacutenics del tractament dieteticonutricional en malalties crograveniques frequumlents -------------------------------------------------------------- 26 bull Beneficis econogravemics del tractament dieteticonutricional a lrsquoatencioacute primagraveria - 26 bull Exceacutes de pes ------------------------------------------------------------------------------------- 28 bull Diabetis mellitus de tipus 2 ------------------------------------------------------------------- 33 bull Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular ----------------- 36 bull Les persones sanes i les altres --------------------------------------------------------------- 40 bull La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria ------------------------------------------------------- 41

CONCLUSIONS -------------------------------------------------------------------------------------- 43

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT ------------------------------------------------------- 45

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS ------------------------------------------------------------------- 46

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES ------------------------------------------------------------ 47

9

ctualment les malalties crograveniques soacuten les principals causes de mort del moacuten i la despesa sanitagraveria que generen eacutes molt elevada LrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) i les societats cientiacutefiques de referegravencia consideren la

prevencioacute de lrsquoobesitat (especialment la infantil) i les malalties cardiovasculars com una prioritat de la salut puacuteblica

Aixiacute mateix lrsquoaugment de la taxa drsquoenvelliment i de lrsquoesperanccedila de vida dels paiumlsos industrialitzats es relaciona amb un increment de la morbiditat de la poblacioacute adulta cosa que fa augmentar els recursos econogravemics i humans que cal destinar-hi

Avui dia no hi ha una atencioacute especialitzada per prevenir i tractar els problemes derivats drsquouna alimentacioacute desequilibrada o inadequada a lrsquoagravembit de lrsquoatencioacute primagraveria (AP) Hi ha una necessitat contrastada de la incorporacioacute del dietista-nutricionista (D-N) en lrsquoAP perquegrave la major part de les malalties que pateix la societat catalana estan relacionades directament amb lrsquoalimentacioacute (diabetis mellitus de tipus 2 obesitat hipertensioacute hipercolesterolegravemia desnutricioacute en alguns cagravencers) Aquestes malalties soacuten les que generen meacutes despesa sanitagraveria i totes es poden prevenir amb canvis en lrsquoestil de vida A meacutes lrsquoagravembit de lrsquoAP eacutes el lloc meacutes adient per actuar principalment sobre les classes meacutes desfavorides on soacuten meacutes frequumlents aquestes malalties

Estudis internacionals avalen que la incorporacioacute del D-N en lrsquoAP estalvia costos considerables en medicaments visites megravediques i ingressos hospitalaris A Nova Zelanda per cada dogravelar invertit en tractament dietegravetic es produeix un estalvi de 640 USD en medicaments i en atencioacute hospitalagraveria La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma que cada euro invertit en un tractament dietegravetic suposa un estalvi de fins a 4 euro en altres costos de salut Al nostre entorn tenim lrsquoexemple de lrsquoestudi PREDIMED (Prevencioacute amb dieta mediterragravenia) que ha estat un referent en lrsquoagravembit mundial Cal destacar que les evidegravencies de tractaments que se centren en canvis en lrsquoestil de vida duts a terme per altres professionals de la salut han demostrat que soacuten eficaccedilos perograve no eficients i nomeacutes els duts a terme per D-N els veritables especialistes soacuten els que demostren resultats eficients

Per tot aixograve el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya (CODINUCAT) defensa la importagravencia del D-N en lrsquoAP i reivindica sobre la base de lrsquoevidegravencia cientiacutefica que el professional D-N eacutes una inversioacute en salut perquegrave pot ajudar a prevenir io a tractar malalties que soacuten molt costoses per al sistema puacuteblic de salut A meacutes la prevencioacute de lrsquoobesitat i de les malalties cardiovasculars ha de ser una prioritat de la salut puacuteblica i lrsquoOMS en recomana el control mitjanccedilant un tractament integral i multidisciplinari i amb la implicacioacute de diversos professionals de la salut entre els quals destaca el D-N

RESUM

A

10

AEDN Associacioacute Espanyola de Dietistes-Nutricionistes

AP atencioacute primagraveria

BDA British Dietetic Association

CODINUCAT Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya

DC Dietitians of Canada

DAA Dietitians Association of Australia

DKK corona danesa

D-N dietista-nutricionista

DPP Diabetes Prevention Program

ICER incremental cost-effectiveness ratio

LYG life years gained (anys de vida guanyats)

NVD Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (Associacioacute Dietegravetica Holandesa)

OMS Organitzacioacute Mundial de la Salut

PCMH Patient-Centered Medical Home

QALY quality-adjusted life years

WTP willingness-to-pay

ABREVIACIONS

11

a incidegravencia i la prevalenccedila de diverses malalties crograveniques com ara lrsquoobesitat la diabetis mellitus de tipus 2 (DM2) i altres factors de risc cardiovasculars soacuten cada vegada meacutes elevades arreu del moacuten [1 2] Aixiacute mateix lrsquoaugment de la

taxa drsquoenvelliment i de lrsquoesperanccedila de vida dels paiumlsos industrialitzats es relaciona amb un increment de la morbiditat de la poblacioacute adulta cosa que augmenta els recursos econogravemics i humans que cal destinar-hi

Hi ha evidegravencia cientiacutefica suficient que demostra que uns hagravebits alimentaris adequats poden prevenir lrsquoaparicioacute de moltes drsquoaquestes malalties i fins i tot facilitar-ne meacutes control metabogravelic cosa que provoca una disminucioacute de lrsquoatencioacute sanitagraveria que es requereix (visites megravediques despeses hospitalagraveries) i en el cost en fagravermacs aixiacute com una millor qualitat de vida

Segons lrsquoInstitut drsquoEstadiacutestica de Catalunya [3] la poblacioacute de meacutes de 65 anys ha augmentat de manera progressiva i constant en les uacuteltimes degravecades i ho continuaragrave fent Lrsquoatencioacute primagraveria (AP) va rebre lrsquoany 2017 un total de 46183435 visites cosa que suposa una mitjana de 8 visites per persona i destaca que les persones de 75 anys o meacutes van fer meacutes de 12 visites anuals [4]

A Catalunya la dislipegravemia la DM2 i la hipertensioacute arterial soacuten les malalties que tenen meacutes interconsultes a lrsquoAP i que generen meacutes despesa farmacegraveutica Un 216 de la poblacioacute de 15 anys o meacutes atesa a lrsquoAP presenta dislipegravemia un 93 presenta DM2 i un 225 presenta hipertensioacute En el cas de la DM2 tot i la disminucioacute de la prevalenccedila la taxa drsquohospitalitzacioacute per les complicacions que teacute durant lrsquoany 2017 va ser de 65 per cada 10000 persones ateses pragravecticament igual a la del 2016 Pel que fa a la despesa farmacegraveutica durant lrsquoany 2017 la mitjana de receptes per usuari va ser de 257 fet que va suposar una despesa bruta de 2873 euro per usuari La despesa farmacegraveutica estandarditzada per usuari lrsquoany 2017 va assolir la xifra de 3033 euro per usuari un 17 meacutes que lrsquoany anterior El cost brut dels tractaments farmacologravegics per usuari va ser de a) 2087 euro per als antidiabegravetics no insuliacutenics per a la DM2 b) 679 euro per als antihipertensius i c) 747 euro per a les estatines per al tractament de les dislipegravemies [3 4]

INTRODUCCIOacute

Atencioacute i despesa sanitagraveries en malalties crograveniques i envelliment

12

A escala mundial el cost total del cagravencer incloses les despeses megravediques la pegraverdua drsquoingressos i les despeses no megravediques lrsquoany 2030 srsquoestima en 458 mil milions de dogravelars Entre 2010 i 2030 es calcula que el total de les pegraverdues econogravemiques per cagravencer malalties cardiovasculars DM2 malaltia respiratograveria crogravenica i malalties mentals seragrave de 467 bilions de dogravelars Aquesta pegraverdua equival al 75 del producte interior brut (PIB) mundial el 2020 (63 bilions de dogravelars dels EUA) [5] Segons lrsquoInternational Agency for Research on Cancer de lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) fins al 50 dels cagravencers es poden prevenir amb un seguit

drsquohagravebits saludables com ara dur una alimentacioacute rica en fruita i verdura fer activitat fiacutesica regular caminar 30 minuts diaris i evitar hagravebits togravexics com el consum de tabac o drsquoalcohol La promocioacute de

canvis en els estils de vida eacutes important per prevenir-los LrsquoAP ha de promoure el seguiment drsquouna alimentacioacute saludable evitar el sedentarisme aplicar les mesures de cribratge i els programes de vacunacioacute i aconsellar sobre com evitar lrsquoexposicioacute excessiva al sol les substagravencies canceriacutegenes i viure en un espai sense fum entre drsquoaltres [6]

La desnutricioacute eacutes tambeacute un trastorn frequumlent entre les persones grans a la societat occidental Segons dades de lrsquoestudi PREDYCES que avalua la prevalenccedila de la desnutricioacute hospitalagraveria i els costos associats a Espanya una de cada quatre persones ingressades als hospitals del Sistema Nacional de Salut presenta risc de desnutricioacute Srsquoenteacuten per desnutricioacute lrsquoestat que resulta de la falta drsquoingesta o ingesta insuficient de nutrients que altera la composicioacute corporal (disminucioacute de la massa lliure de greix) i la massa celmiddotlular del cos que condueix a la disminucioacute de la funcioacute fiacutesica i mental i al deteriorament dels resultats cliacutenics de la malaltia La desnutricioacute pot resultar de la fam la malaltia o lrsquoenvelliment avanccedilat (per exemple en les persones de meacutes de 80 anys) per si sola o en combinacioacute [7] Aquest risc de desnutricioacute srsquoassocia a estades hospitalagraveries meacutes llargues i a meacutes costos hospitalaris sobretot en persones que desenvolupen aquest risc durant lrsquoestada A Catalunya el 175 de les persones hospitalitzades tenint en compte dades drsquoingreacutes i drsquoalta presenten risc nutricional i aixograve representa un cost addicional de 166133405 euro [8] Encara que la desnutricioacute sigui meacutes frequumlent en gent gran hospitalitzada i persones que necessiten estades hospitalagraveries de llarga durada tambeacute eacutes rellevant i sovint un problema no reconegut a la societat la prevalenccedila

13

de desnutricioacute de la qual varia entre el 15 i el 35 depenent de la poblacioacute especiacutefica de lrsquoestudi i els criteris utilitzats per definir la desnutricioacute [9-11] A Catalunya les dades drsquoun estudi dissenyat per establir els factors relacionats amb la presegravencia de desnutricioacute o el risc de desnutricioacute en persones de 65 anys o meacutes que provenien de diferents centres drsquoatencioacute de la salut de Lleida (centres drsquoatencioacute primagraveria hospitals drsquoaguts centres sociosanitaris i residegravencies) van revelar que el 58 dels participants presentaven un estat nutricional deficient Aquesta desnutricioacute estava relacionada amb factors sociodemogragravefics i psicosocials patologies agudes i crograveniques pegraverdua de pes involuntagraveria i factors relacionats amb lrsquoalimentacioacute i la digestioacute [12] A lrsquoAP es preveu que el nombre de persones drsquoedat avanccedilada desnodrides augmenti a causa de lrsquoenvelliment de la societat [13] Per tant eacutes important fer un cribratge identificar la desnutricioacute precoccedilment tractar-la a lrsquoAP i establir programes que ajudin a controlar-la

AP eacutes el nivell assistencial millor ubicat per assumir la major part de les activitats preventives inclograves lrsquoaconsellament dietegravetic Per aquest motiu soacuten molts els esforccedilos que han dedicat el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de

Catalunya (CODINUCAT) anteriorment Associacioacute de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya i lrsquoAsociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas (AEDN) a lrsquoobjectiu drsquoincorporar la figura del D-N dins de lrsquoagravembit de lrsquoAP de Catalunya Lrsquoany 2006 es va elaborar un document en el qual es proposava la incorporacioacute del D-N dins del sistema sanitari catalagrave [14] Aquest treball recomanava situar els serveis del D-N en els centres drsquoatencioacute primagraveria especialitzats i indicava dos models drsquoimplantacioacute un que establia un D-N coordinador entre el centre hospitalari i les agraverees bagravesiques de salut i un altre que estipulava la colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N (un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP)

Anys despreacutes lrsquoany 2009 lrsquoAEDN va recomanar incloure els serveis del D-N dins del marc de les diferents agraverees del Sistema Nacional de Salut [14 15] La proposta de lrsquoAEDN era incorporar dins de lrsquoAP un D-N per cada 50000 targetes sanitagraveries per cobrir les necessitats assistencials de la poblacioacute en mategraveria de nutricioacute i dietegravetica i afavorir la consecucioacute drsquouna AP innovadora i eficaccedil [15] Meacutes recentment el 2018 la doctora Nancy Babio presidenta del CODINUCAT va comparegraveixer davant la Comissioacute de Salut en la qual va destacar la importagravencia drsquoincorporar el D-N a lrsquoAP per prevenir malalties crograveniques com lrsquoobesitat la DM2 la hipertensioacute arterial i el cagravencer Davant dels representants dels grups parlamentaris va remarcar que un

Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria a Catalunya

14

tractament dietegravetic adequat eacutes fonamental en la promocioacute de la salut la prevencioacute i el tractament drsquoaquestes malalties crograveniques Aquestes malalties presenten meacutes prevalenccedila en la poblacioacute amb menys recursos Va destacar que la prevalenccedila drsquoexceacutes de pes en els infants eacutes alarmant i que a causa drsquoaixograve laquoper primera vegada els infants drsquoavui viuran menys que els seus pares per lrsquoavenccedil de les malalties crograveniques associades a lrsquoobesitatraquo

Va destacar tambeacute diversos estudis internacionals i estatals que avalen que la incorporacioacute del D-N en lrsquoAP estalvia costos considerables en medicaments visites megravediques o ingressos hospitalaris Per exemple a Nova Zelanda per cada dogravelar invertit en tractament dietegravetic es produeix un estalvi de 640 USD en medicaments i atencioacute hospitalagraveria en el cas de les persones amb hipercolesterolegravemia per cada dogravelar invertit srsquoestalvia 5 USD en estatines i altres intervencions La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma en un estudi elaborat lrsquoany 2012 que cada euro invertit en un tractament dietegravetic suposa un estalvi de fins a 4 euro en altres

costos de salut

Tambeacute va remarcar que a escala estatal tenim lrsquoexemple de lrsquoestudi PREDIMED (Prevencioacute amb dieta mediterragravenia) que ha estat un referent en lrsquoagravembit mundial i que ha demostrat que amb una

intervencioacute dietegravetica amb dieta mediterragravenia duta a terme per un D-N a lrsquoAP es pot reduir un 30 el risc de patir una malaltia cardiovascular i la mortalitat associada Davant de lrsquoevidegravencia va afirmar que laquoels D-N soacuten una inversioacute en salutraquo

Aixiacute mateix va alertar dels mals derivats de les dietes miraculoses i dels consells dels falsos especialistes i intrusos en la professioacute i va destacar les recomanacions com lrsquouacutes de plantes i xarops per combatre el cagravencer i altres malalties i que eacutes habitual que en una consulta megravedica el professional dediqui una bona part del temps a desmentir aquestes falsedats que tant mal fan a la poblacioacute

Tot i aixiacute avui dia no es pot disposar de la feina del D-N a la cartera de serveis del sistema puacuteblic catalagrave Nomeacutes hi ha experiegravencies aiumlllades en centres drsquoAP gestionats per empreses privades que ofereixen el servei de dietegravetica i nutricioacute a traveacutes de sistemes drsquoautogestioacute (per exemple els centres drsquoAP de Riudoms Mariagrave Fortuny la Selva del Camp Vandellograves i lrsquoHospitalet de lrsquoInfant i lrsquoHospital Lleuger Antoni de Gimbernat de Cambrils gestionats pel grup Sagessa) o a traveacutes de serveis complementaris de salut que no soacuten financcedilats per la cartera puacuteblica del CatSalut (per exemple el centres drsquoAP Vallcarca-Sant Gervasi i lrsquoEAP drsquoOsona Sud-Alt Congost SLP)

15

Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria en altres paiumlsos

Europa i drsquoaltres paiumlsos del moacuten com el Canadagrave lrsquoArgentina el Brasil els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda la figura del D-N ja estagrave incorporada dins del sistema sanitari on exerceix la seva activitat com a agent liacuteder

encarregat de lrsquoatencioacute dieteticonutricional de la poblacioacute per promoure la salut i prevenir i tractar malalties [16]

El dictamen publicat lrsquoany 2014 per la Comissioacute Europea i elaborat pel Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health considera els D-N com a professionals actius dins dels equips drsquoAP juntament amb professionals de lrsquoodontologia la medicina de famiacutelia la infermeria la llevadoria la teragravepia ocupacional lrsquooptometria la farmagravecia la fisioteragravepia la psicologia i el treball social [17]

Recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per a lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] En aquest informe srsquoexposa que una AP sogravelida eacutes la base drsquoun sistema de salut eficaccedil eficient i sensible a les necessitats de les persones I a meacutes encara que no eacutes prou reconegut lrsquoAP pot gestionar la majoria de les malalties crograveniques actuals sense un especialista de referegravencia i produir beneficis per als sistemes sanitaris actuals [17] Una bona actuacioacute des de lrsquoAP implica utilitzar menys

els serveis de salut en general centrar-se meacutes en la qualitat assistencial i assolir uns resultats de salut ograveptims

LrsquoAP viu en un entorn dinagravemic i teacute la responsabilitat constant drsquoadaptar-

se a les necessitats de la poblacioacute LrsquoAP srsquoha de potenciar amb una valoracioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris professionals de lrsquoodontologia la dietegravetica i la nutricioacute la medicina de famiacutelia la infermeria la llevadoria la teragravepia ocupacional lrsquooptometria la farmagravecia la fisioteragravepia la psicologia i el treball social La valoracioacute del rendiment pot ajudar a prendre decisions sobre lrsquoassignacioacute de recursos importants en els sistemes sanitaris assegurar recursos per donar suport a lrsquoexpansioacute dels rols i les funcions de lrsquoAP i en definitiva aconseguir el nivell superior drsquoexcelmiddotlegravencia dels serveis

Per tant a Europa el D-N eacutes una figura agravempliament reconeguda i disposa drsquouna llarga histograveria en lrsquoexercici de la professioacute

A

16

La British Dietetic Association (BDA) lrsquoAssociacioacute de Dietistes del Regne Unit eacutes lrsquouacutenic organisme drsquoaquest paiacutes que representa tota la plantilla de D-N La BDA es va fundar lrsquoany 1936 i actualment amb meacutes de 9500 afiliats eacutes lrsquoassociacioacute i sindicat D-N de la Gran Bretanya i Irlanda del Nord Actualment el 70 dels afiliats de la BDA treballen al National Health Service (NHS) el Servei Nacional de Salut del Regne Unit La majoria dels D-N de lrsquoNHS treballen en lrsquoatencioacute secundagraveria encara que una proporcioacute important tambeacute treballa a la comunitat o a lrsquoAP

A Holanda la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) lrsquoAssociacioacute de Dietistes drsquoHolanda eacutes lrsquoassociacioacute professional i de defensa dels D-N holandesos LrsquoNVD establerta el 1941 ateacuten meacutes de 2800 membres La majoria dels

D-N drsquoHolanda treballen en hospitals o a lrsquoAP El nombre de D-N srsquoha incrementat considerablement els darrers anys gragravecies al fet que el tractament dietegravetic estagrave cobert per lrsquoasseguranccedila megravedica bagravesica durant quatre hores per persona i any El gener del 2011 aproximadament el 55 de tots els D-N treballaven a lrsquoAP (eacutes a dir la pragravectica privada o lrsquoatencioacute domiciliagraveria) el 35 a lrsquoatencioacute secundagraveria (atencioacute hospitalagraveria o residegravencies de gent gran) el 3 a lrsquoatencioacute terciagraveria (per exemple institucions per a persones amb discapacitat intelmiddotlectual) i un 7 en altres entorns (per exemple en organitzacions comercials o a la docegravencia) [19]

Els D-N tenen una llarga trajectograveria en paiumlsos com els Estats Units [20] lrsquoArgentina el Brasil o el Canadagrave Als Estats Units lrsquoAcademy of Nutrition and Dietetics lrsquoAcadegravemia de Nutricioacute i Dietegravetica anteriorment coneguda com American Dietetic Association eacutes lrsquoorganitzacioacute de professionals de la nutricioacute i lrsquoalimentacioacute que compta amb meacutes de 75000 membres inclosos els D-N que proporcionen de forma independent serveis professionals com la teragravepia nutricional megravedica a aquelles persones que tenen lrsquoasseguranccedila Medicare programa bagravesic drsquoasseguranccedila per persones de meacutes de 65 anys i persones amb discapacitat amb cobertura megravedica (que anomenen Medicare laquopart Braquo) alguns programes estatals Medicaid programes que ajuden amb els costos megravedics a algunes persones amb ingressos baixos i totes les principals assegurances megravediques privades [21] Als Estats Units srsquoha treballat per crear nous models drsquoassegurances megravediques que incloguin el servei del D-N dins de lrsquoAP [22 23] Aquests models destaquen el paper clau que teacute lrsquoequip multidisciplinari per aconseguir una bona atencioacute de les persones Entre els membres de lrsquoequip es reconeix el paper i el valor que aporten els D-N [24] Per exemple lrsquoasseguranccedila Medicare amb cobertura megravedica cobreix la teragravepia nutricional megravedica per un D-N a aquelles persones que presenten DM2 malaltia renal o hagin rebut un trasplantament renal en els darrers 36 mesos [25] A meacutes la

17

mateixa asseguranccedila cobreix les revisions megravediques i drsquoassessorament conductual en persones amb obesitat (si tenen un IMC ge 30 kgm2) Lrsquoassessorament consisteix en una avaluacioacute dietegravetica i en un seguiment per ajudar a perdre pes centrant-se en la dieta i lrsquoexercici fiacutesic [26]

Al Canadagrave Dietitians of Canada (DC) eacutes lrsquoassociacioacute que representa meacutes de 5000 D-N Srsquoha estimat que el 175 de les persones que assisteixen a una xarxa de salut familiar (lrsquoequivalent a un centre de salut) requereix alguna actuacioacute en mategraveria de dietegravetica i nutricioacute i estableix una taxa drsquoassistegravencia a la poblacioacute drsquoun D-N per cada 15800-29000 persones a lrsquoany [27] Els D-N canadencs donen suport a lrsquoacceacutes de tots els canadencs als serveis adequats per part del professional adequat en el moment oportuacute per fer front a les seves necessitats de salut [28]

A lrsquoArgentina lrsquoAsociacioacuten Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND) eacutes una institucioacute professional i cientiacutefica sense agravenim de lucre que es va fundar el 1947 i inclou dietistes dietistes-nutricionistes i llicenciats en Nutricioacute El D-N forma part del personal que treballa als centres drsquoAP [29] Els centres drsquoAP formen unitats de salut familiar (USF) integrades per professionals de medicina de famiacutelia drsquoinfermeria i agents sanitaris (anomenats laquopromotorsraquo) a meacutes drsquoun equip de suport amb professionals del treball social de la nutricioacute i drsquoaltres que es requereixin segons el perfil de cada grup de poblacioacute Estan sota la direccioacute drsquoun coordinador o equip de coordinacioacute A cada USF li correspon una poblacioacute a cagraverrec de fins a 3000 persones (seria el laquocontingent de personesraquo de cada metge de famiacutelia) [29]

Al Brasil lrsquoAssociaccedilatildeo Brasileira de Nutriccedilatildeo (ASBRAN) es va crear el 1949 LrsquoASBRAN teacute com a objectiu promoure lrsquoenfortiment de la formacioacute i lrsquoespecialitzacioacute de nutricionistes fomentar la investigacioacute i contribuir a la difusioacute de la nutricioacute al Brasil de manera que es reconegui aquesta ciegravencia i els seus professionals com a fonamentals per a la salut de les persones LrsquoASBRAN defensa la importagravencia del paper del D-N a lrsquoAP El D-N teacute un paper important als CAP ategraves que eacutes el professional que pot potenciar les accions drsquoalimentacioacute i nutricioacute [30 31] especialment enfortir els coneixements tegravecnics dels altres professionals de la salut amb lrsquoobjectiu drsquoafrontar els reptes de lrsquoescenari epidemiologravegic [32 33]

A Austragravelia la Dietitians Association of Australia (DAA) lrsquoAssociacioacute de Dietistes drsquoAustragravelia anteriorment coneguda com Australian Association of Dietitians es va fundar lrsquoany 1976 i estagrave formada per meacutes de 6300 membres Els D-N australians tambeacute formen part de lrsquoequip de treball de lrsquoAP i soacuten qui srsquoencarreguen drsquooferir assessorament nutricional per facilitar el canvi de comportament alimentari [34]

18

A Nova Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) eacutes lrsquoassociacioacute professional de D-N amb meacutes de 600 membres El D-N estagrave tambeacute qualificat per contribuir a una AP de qualitat a traveacutes drsquoun equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballen conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general [35]

19

Dins drsquoEuropa el paiacutes en el qual podem trobar meacutes informacioacute sobre el paper del D-N en lrsquoAP eacutes el Regne Unit Al Regne Unit la BDA considera que el D-N teacute un paper fonamental en el suport als serveis de lrsquoAP [36] La BDA

ha publicat recentment un informe que descriu el rol central que els D-N poden tenir dins de lrsquoAP En aquest document es proposa ampliar el paper del D-N dins de lrsquoAP a traveacutes de la creacioacute drsquoun rol drsquoespecialitzacioacute reconegut anomenat D-N expert generalista [37] Amb aquesta especialitzacioacute el D-N srsquoinclou com a membre essencial de lrsquoequip professional general Lrsquoinforme detalla les tasques del D-N en aquest nou rol amb un treball conjunt amb el metge de famiacutelia per tal de

EXPERIEgraveNCIES SOBRE EL PAPER DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

a

b

c

d

e

f

g

Permetre a les persones lrsquoautocura

Reduir la demanda en temps dels metges de famiacutelia

Fer possible la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia en lrsquoAP

Gestionar els medicaments amb eficiegravencia i eficagravecia

Gestionar els productes de lrsquoAdvisory Committee for Borderline Substances de manera eficaccedil i eficient que inclou els suplements de nutricioacute oral la nutricioacute enteral per sonda altres productes alimentaris i alguns articles de bany (per exemple la pasta de dents) [38]

Reduir la necessitat de remissions costoses a lrsquoatencioacute secundagraveria i la necessitat drsquohospitalitzacioacute

Utilitzar la tecnologia amb eficagravecia i formar part de lrsquoequip domegravestic multidisciplinari de lrsquoAP

20

Taula 1Responsabilitats del dietista-nutricionista expert generalista [37]

Visitar persones amb un ampli ventall de malalties o problemes de salut

Obesitat DM2 malalties gastrointestinals (per exemple siacutendrome de lrsquointestiacute irritable celiaquia malaltia inflamatograveria intestinal) demegravencia algunes malalties neurologravegiques malalties cardiovasculars (per exemple malaltia cardiacuteaca i ictus hipertensioacute) cagravencer malaltia associada a la malnutricioacute (alimentacioacute enteral) retard del creixement malalties metabograveliques hereditagraveries almiddotlegravergies alimentagraveries malaltia renal i hepagravetica o malaltia pancreagravetica entre altres a traveacutes de diferents vies (consultes presencials per correu electrogravenic telegravefon o Skype als centres drsquoAP)

Visitar persones que srsquoautoremeten

Amb un conjunt de siacutemptomes o problemes de salut establerts i consensuats El D-N estaria format per fer-ne una valoracioacute inicial i remetre-la al metge de famiacutelia segons si presenta una simptomatologia determinada

Rebre i atendre a persones que hagin estat remeses

Pels professionals de medicina de famiacutelia infermeria personal de lrsquoequip drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran o altres professionals sanitaris com terapeutes de la parla i el llenguatge

Administrar lrsquouacutes adequat dels suplements nutritius i lrsquoalimentacioacute

Dur a terme activitats de promocioacute de la salut

Com revisions megravediques (health checks) per poder proposar canvis en el comportament de la persona quan ho necessiti

Prescriure de manera apropiada per a lrsquoatencioacute de problemes de salut a llarg termini

Per exemple en casos de DM2 malaltia renal i malaltia pancreagravetica

21

Oferir sessions drsquoeducacioacute per a la salut

Sovint juntament amb altres professionals de la salut per exemple per a la DM2 el control de pes etc

Proporcionar formacioacute sobre alimentacioacute

Per a professionals drsquoAP i personal drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran com ara el cribratge de desnutricioacute fer una remissioacute adequada etc

Avaluar el compliment de lrsquoaconsellament dietegravetic regularment

lrsquoAP del Regne Unit hi ha tambeacute la figura del D-N especialitzat en el suport a la prescripcioacute de productes nutricionals (prescribing support dietitian) que treballa principalment en els centres drsquoAP i equips de gestioacute de medicaments

en grups de comissions cliacuteniques per millorar la prescripcioacute de manera eficaccedil i apropiada els productes nutricionals La gran part del treball del D-N amb aquesta especialitat consisteix a identificar i tractar la malnutricioacute primer a traveacutes drsquouna aproximacioacute alimentagraveria o optimitzacioacute de la dieta i posteriorment garantint la prescripcioacute adequada dels suplements nutritius orals Aquesta tasca srsquoesteacuten a partir de la valoracioacute individual de les persones el treball conjunt amb els cuidadors residegravencies sanitagraveries i serveis comunitaris proporcionant lrsquoeducacioacute necessagraveria Les dades de les auditories dutes a terme en les centres drsquoAP indiquen que fins al 75 de les prescripcions de suplements nutritius orals per als adults no eren adequades segons el criteri de prescripcioacute de les comissions cliacuteniques i lrsquoopinioacute del D-N [38] A Catalunya la prescripcioacute de suplements nutritius orals depegraven dels equips de nutricioacute enteral domiciliagraveria de cada hospital de manera que els professionals no sempre D-N ja en racionalitzen lrsquouacutes A la resta de comunitats autogravenomes de lrsquoEstat espanyol ategraves que la majoria de les prescripcions es fan via recepta megravedica sense el cribratge drsquoun professional de la nutricioacute i la dietegravetica eacutes molt possible que no srsquoestiguin optimitzant les opcions alimentagraveries abans de pautar una suplementacioacute oral

La BDA ha encarregat a la University of Plymouth que emprengui un projecte de recerca per proporcionar una prova sogravelida de lrsquoefectivitat dels D-N que treballen a lrsquoAP Aixograve els donaragrave una base drsquoevidegravencia ferma sobre la necessitat de contractar meacutes D-N a lrsquoAP Aquest treball teacute el suport de Health Education England i es preveu que es publiqui a finals de 2019 [39]

A

22

En altres paiumlsos drsquoEuropa com Holanda el D-N tracta frequumlentment amb persones que presenten DM2 malaltia pulmonar obstructiva crogravenica malalties cardiovasculars o persones amb risc de patir malalties cardiovasculars [40] Tambeacute teacute un paper important en lrsquoatencioacute i el tractament de la malnutricioacute Lrsquoany 2010 el grup de treball format pel Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colmiddotlegi General de Metges Holandesos) la Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Associacioacute drsquoInfermers Holandesos) i la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD

(Associacioacute de Dietistes drsquoHolanda) van redactar lrsquoAcord nacional de colmiddotlaboracioacute en lrsquoAP (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) sobre malnutricioacute LrsquoAcord (National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) es va dissenyar

per aconseguir una millor AP per a adults amb risc de malnutricioacute o una cooperacioacute meacutes estreta entre metges de famiacutelia infermers i D-N [41] Darrerament els D-N de lrsquoAP van esmentar que els metges de famiacutelia no fan els cribratges nutricionals de manera rutinagraveria i consideren que srsquohauria de consultar el D-N pregraveviament per proporcionar una atencioacute nutricional adequada [42]

En altres paiumlsos com ara el Canadagrave els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda el D-N teacute un paper important en lrsquoAP Al Canadagrave sersquols valora com a membres de lrsquoequip de salut (taula 2) Tambeacute proporcionen lideratge per donar suport a la salut nutricional a traveacutes de la promocioacute de la salut la prevencioacute de la malaltia el tractament el suport i la rehabilitacioacute Els D-N de lrsquoAP treballen en centres de salut puacuteblics centres sanitaris consultes megravediques centres de benestar o altres espais de lrsquoAP [43] Entre les seves tasques destaquen dissenyar intervencions nutricionals per satisfer lrsquoestil de vida de la persona aplicar estrategravegies de promocioacute de la salut en colmiddotlaboracioacute amb lrsquoequip interprofessional de salut proporcionar lideratge a lrsquoequip interprofessional sobre nutricioacute maternoinfantil el creixement i el desenvolupament ograveptims i la deteccioacute precoccedil de problemes alimentaris i desenvolupar iniciatives de gestioacute de lrsquoestil de vida saludables programes de prevencioacute i tractament de lrsquoobesitat infantil educacioacute alimentagraveria a les escoles i programes de desenvolupament drsquohabilitats alimentagraveries [44]

23

Taula 2Rols dels dietistes-nutricionistes canadencs a lrsquoatencioacute primagraveria [45]

ROLS EXEMPLES

Promocioacute de la salut

Construir poliacutetiques puacutebliques saludables

Treballar amb lrsquoaconsellament dietegravetic a la societat per establir poliacutetiques de laquopoblacioacute sanaraquo en diferents sectors per garantir lrsquoacceacutes a la seleccioacute drsquoopcions alimentagraveries saludables p ex escoles llocs de treball

Crear entorns de suport (les condicions laborals i de lleure afavoreixen opcions saludables)

Contactar amb el servei drsquoalimentacioacute dels llocs de treball i institucions educatives per proposar opcions saludables en el menuacute

Enfortir lrsquoaccioacute comunitagraveria

Gestionar i capacitar els treballadors en programes orientats a poblacions vulnerables (adolescents embarassades persones grans) i en programes per promoure la seguretat alimentagraveria (p ex el Programa comunitari drsquoassessorament alimentari)

Desenvolupar habilitats personals

Treballar amb grups de gent gran i persones diagnosticades amb malalties mentals per donar suport a una alimentacioacute saludable

Reorientar els serveis de salut

Formar altres professionals de la medicina infermeria etc i drsquoaltres sectors (serveis socials educacioacute etc) en alimentacioacute bagravesica i promocioacute de la salut per complementar no substituir el coneixement del D-N

Prevencioacute de la malaltia

Desenvolupar materials educatius per promoure una alimentacioacute cardiosaludable per a persones amb perfil lipiacutedic elevat

Tractament Proporcionar assessorament alimentari i drsquoestil de vida per reduir el risc de patir malalties crograveniques

Rehabilitacioacutesuport

Donar suport nutricional (incloses lrsquoalimentacioacute enteral i parenteral a domicili) per optimitzar lrsquoestat de salut en cures palmiddotliatives trauma disfagravegia etc

24

ls Estats Units srsquoha creat un model prometedor per transformar lrsquoorganitzacioacute i el lliurament de lrsquoAP que es coneix com Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH posa lrsquoegravemfasi en la prevencioacute i lrsquoatencioacute de les

comorbiditats Hi ha diversos estudis que han demostrat que la teragravepia nutricional megravedica proporcionada per un D-N millora els resultats en salut relacionats amb les malalties crograveniques com la DM2 els trastorns del metabolisme lipiacutedic lrsquoobesitat i la hipertensioacute [47] El PCMH exigeix una assistegravencia sanitagraveria que inclogui diversos serveis relacionats amb la nutricioacute laquoprestacioacute drsquoAP que inclou entre drsquoaltres els

serveis drsquoatencioacute aguda i crogravenica i els serveis de prevencioacuteraquo

Professionals de la medicina drsquoAP veuen que integrar els D-N com a part del seu equip de salut teacute beneficis Els estudis han demostrat que els metges creuen que lrsquoabordatge alimentari i nutricional eacutes important per a la promocioacute de la salut i el tractament de les persones perograve el colmiddotlectiu no se sent prou format per proporcionar un aconsellament

dietegravetic nutricional ograveptim Els D-N tenen competegravencies uacuteniques relacionades amb lrsquoavaluacioacute i lrsquoenfocament de lrsquoequip multidisciplinari que soacuten elements fonamentals drsquoun PCMH Els D-N treballen tradicionalment amb altres membres de lrsquoequip per proporcionar una atencioacute basada en lrsquoevidegravencia i centrada en la persona i han demostrat eficagravecia per facilitar el suport de lrsquoautogestioacute Els D-N han demostrat unes grans habilitats de gestioacute i funcionament i tenen la capacitat suficient per treballar com a gestors de casos i cures al PCMH

A Austragravelia els D-N formen part de lrsquoAllied Health Professions Australia (AHPA) que eacutes la principal organitzacioacute nacional per a les professions relacionades amb la salut Aquests professionals ofereixen AP tant en ocupacioacute puacuteblica com privada Les consultes es poden cobrir mitjanccedilant plans drsquoassegurances megravediques privades encara que no a traveacutes de Medicare Lrsquoexcepcioacute soacuten les persones que presenten malalties crograveniques i problemes de salut complexos que tenen dret a descomptes de Medicare per a cinc serveis de salut colmiddotlaboradors i tres serveis dentals quan el metge de famiacutelia els remeti Les persones que van respondre una enquesta de la DAA sobre els D-N que treballen als Medicare Locals (la nova organitzacioacute de lrsquoAP a Austragravelia [48]) lrsquoany 2014 van indicar que els D-N abordaven lrsquoalimentacioacute com a contribuent a la prevencioacute i atencioacute de malalties crograveniques a traveacutes de

A

25

Els D-N de Nova Zelanda contribueixen a una AP de qualitat En aquest entorn els D-N treballen en una agravemplia gamma de paragravemetres relacionats amb la salut i lrsquoalimentacioacute que els permeten millorar lrsquoestat nutricional tant individualment com poblacionalment Una AP eficaccedil requereix un equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballin conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general Els membres de Dietitians NZ estan ben preparats per fer una contribucioacute positiva a lrsquoAP integrada fagravecilment disponible i eficaccedil [35] De fet a Nova Zelanda srsquoha demostrat que la intervencioacute dietegravetica demostra impactes estadiacutestics i cliacutenics significatius en els resultats en salut en les agraverees drsquoobesitat malaltia cardiovascular DM2 i malnutricioacute en gent gran en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual Per tant es dona suport al D-N que treballa a lrsquoAP ja que el seu paper pot tenir beneficis econogravemics importants i aconseguir un estalvi per al sistema sanitari neozelandegraves [50]

a

b

c

Teragravepia nutricional megravedica per a malalties crograveniques incloent-hi la DM2 les malalties cardiovasculars les malalties renals lrsquoobesitat els trastorns gastrointestinals el cagravencer lrsquoalmiddotlegravergia alimentagraveria i la intoleragravencia alimentagraveria

Educacioacute i formacioacute per a professionals de la salut treballadors de suport a la comunitat treballadors de serveis alimentaris i estudiants

Programes de prevencioacute de la malaltia entre serveis de salut drsquoaguts i centres drsquoAP [49]

26

egons lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) les malalties no transmissibles com les malalties cardiovasculars el cagravencer la DM2 i les malalties respiratograveries crograveniques provoquen un 70 de les morts arreu del

moacuten i soacuten la primera causa de mort [51] Aquestes malalties tenen factors de risc modificables alguns drsquohabituals com el consum de tabac dieta desequilibrada o poc saludable sedentarisme abuacutes de lrsquoalcohol que provoquen a la vegada sobrepegraves o obesitat hipertensioacute arterial dislipegravemia etc Segons lrsquoOMS moltes drsquoaquestes morts podrien retardar-se i fins i tot evitar-se aplicant intervencions basades en canvis en lrsquoestil de vida En aquesta mateixa liacutenia la World Cancer Research Fundation i lrsquoAmerican Institute for Cancer Research insisteixen que tot i que alguns factors de risc del cagravencer no soacuten modificables (factors hereditaris per exemple) un gran ventall de factors modificables com lrsquoestil de vida o els factors ambientals afecten el risc de cagravencer [52] de manera que almenys entre un 30 i un 50 dels cagravencers podrien prevenir-se modificant aquests factors de risc Tambeacute la vellesa comporta un risc afegit de desnutricioacute i comorbiditats associades si hi ha una mala nutricioacute [53] i incrementa el risc drsquohospitalitzacioacute i morbimortalitat Eacutes un fet agravempliament demostrat que el tractament dieteticonutricional eacutes eficaccedil aconsegueix beneficis cliacutenics i disminueix el risc de morbimortalitat

es malalties crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute comporten un increment de la despesa sanitagraveria associada a meacutes visites a centres sanitaris (generalistes i especialistes) meacutes ingressos sanitaris i despesa en fagravermacs

A meacutes avui dia hi ha tambeacute nombroses evidegravencies sobre el fet que invertir en tractament dieteticonutricional a lrsquoAP resulta eficient

EVIDEgraveNCIES CIENTIacuteFIQUES SOBRE LrsquoEFECTE DEL TRACTAMENT DIETETICONUTRICIONAL A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Beneficis cliacutenics del tractament dieteticonutricional en malalties crograveniques frequumlents

Beneficis econogravemics del tractament dieteticonutricional a lrsquoatencioacute primagraveria

27

Per valorar els beneficis econogravemics en tractaments de la salut hi ha diferents megravetodes El primer consisteix a fer una anagravelisi uacutenicament dels costos de qualsevol tractament (anagravelisi de minimitzacioacute de costos) Aquest megravetode tanmateix no tindria en compte els possibles beneficis associats en la reduccioacute de complicacions de la malaltia en un megravetode o altre i escolliria sempre com a meacutes econogravemic el megravetode meacutes barat i no eacutes un bon megravetode per a aquestes comparatives econogravemiques

Les anagravelisis de cost-efectivitat mesurencomparen els tractaments en unitats aconseguides (per exemple lliures dogravelars o euros per cada kilogram perdut o cada any de vida guanyat (LYG life year gained) i les anagravelisis de cost-utilitat les meacutes recomanades ho fan relacionant els costos amb els anys de vida ajustats per qualitat o quality-adjusted life-years (QALY) eacutes a dir ajustant lrsquoesperanccedila de vida segons lrsquoexistegravencia de malalties o problemes de salut crogravenics que redueixen la qualitat de vida Drsquoaquesta manera 1 QALY equival a 1 any en perfecte estat de salut o a 2 anys amb la meitat de salut Habitualment una intervencioacute es considera acceptable si el cost de posar-la en pragravectica eacutes de 20000-30000 poundQALY guanyat

Finalment lrsquoanagravelisi de cost-benefici pot ser considerada com la mesura meacutes agravemplia ategraves que va fins i tot meacutes enllagrave dels mesuraments de salut i amplia els objectius a termes monetaris (mesura el benefici en willingness-to-pay o voluntat de pagar) En molts casos els diferents autors utilitzen les ragravetios de cost-efectivitat incremental (ICER Incremental cost-effectiveness ratio) per exemple ICER per QALY guanyat o ICER per centiacutemetre de cintura reduiumlt per valorar si el tractament eacutes cost-efectiu o no La majoria dels estudis utilitzen les anagravelisis de cost-efectivitat i de cost-utilitat Per tal drsquoestudiar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP es va fer una cerca bibliogragravefica amb data 15 de febrer de 2019 utilitzant les bases de dades PubMed Central i Cochrane Library Es van cercar tots els articles posteriors a lrsquoany 2000 i que incloguessin els termes de recerca seguumlents primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice i cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadors independents en van dur a terme la revisioacute Posteriorment es van excloure tots els estudis que no srsquohavien dut a terme a lrsquoAP o que no analitzaven beneficis econogravemics dels tractaments

Drsquoaquesta revisioacute es van obtenir un total de 36 estudis drsquointervencioacute io revisions sistemagravetiques que van avaluar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP que es detallen a continuacioacute classificats segons la patologia de base de les persones

28

Exceacutes de pes

Espanya els uacuteltims anys lrsquoexceacutes de pes (sobrepegraves i obesitat) ha augmentat Si la tendegravencia actual continua entre el 2016 i el 2030 hi hauragrave 3100000 casos nous de persones amb exceacutes de pes cosa que comportaragrave una

despesa de 3000000000 drsquoeurosany en costos megravedics directes addicionals (considerant aquestes despeses com la suma del cost en AP atencioacute especialitzada visites a urgegravencies hospitalitzacioacute analiacutetiques o altres tipus de proves diagnogravestiques i prescripcions farmacologravegiques) Actualment els costos megravedics addicionals associats a lrsquoexceacutes de pes suposen un 2 del pressupost sanitari perograve si la tendegravencia continua es preveu un 16 meacutes de casos lrsquoany 2030 i un 58 meacutes de costos addicionals directes que podrien estalviar-se controlant aquestes xifres drsquoobesitat [54]

Soacuten pocs els estudis (taula 3) que han elaborat una anagravelisi econogravemica rigorosa dels programes de tractament dieteticonutricional en el tractament de lrsquoobesitat i els factors de risc cardiovasculars associats De fet lrsquouacutenica revisioacute sistemagravetica publicada a la base de dades Cochrane sobre el tema [55] arriba a la conclusioacute que soacuten pocs els estudis que valoren la gestioacute econogravemica drsquoaquest tipus drsquointervencions (nomeacutes dos en aquesta revisioacute i uacutenicament mesuren costos i cost-efectivitat) i que per tant calen meacutes estudis per poder-ne valorar lrsquoeficiegravencia econogravemica De la mateixa manera en una altra revisioacute sistemagravetica publicada per Loveman et al [56] els autors exposen la mala qualitat de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat drsquoaquest tipus de programes incloent-hi de nou uacutenicament dues citacions en la seva revisioacute Segons els autors per cada QALY guanyat amb les intervencions es podrien estalviar 473 pound en un dels estudis o gastar 7200 pound (12640 USD) extres per cada QALY guanyat amb les diferents intervencions nutricionals tot i que cal interpretar aquestes dades amb molta precaucioacute a causa de les limitacions metodologravegiques dels resultats Robertson et al [57] es van trobar amb problemes metodologravegics similars en una revisioacute sistemagravetica sobre el tractament i la gestioacute econogravemica de lrsquoobesitat en homes i arriben a la conclusioacute que lrsquoevidegravencia sobre lrsquoeconomia de la gestioacute de lrsquoobesitat en homes era escassa i heterogegravenia Uacutenicament van poder incloure tres estudis sobre intervencioacute dietegravetica que indicaven que la intervencioacute basada en canvis en lrsquoestil de vida pot ser molt cost-efectiva en homes amb sobrepegraves i obesitat

Hi ha diversos estudis aleatoritzats controlats que han fet valoracions econogravemiques del tractament nutricional amb diferents resultats Aixiacute doncs Hagberg et al van valorar el cost i eficagravecia drsquoun programa de tractament dietegravetic postpart a lrsquoAP (versus controltractament habitual) Lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat es va basar en lrsquoestudi dels anys de vida guanyats ajustats per la qualitat (QALY) i les ragravetios de cost-efectivitat i demostra que el tractament dietegravetic era cost-efectiu [58] Litle et al [59] tambeacute

A

29

van demostrar que la intervencioacute dietegravetica basada en tractament conductual via internet amb el suport drsquoinfermeria a lrsquoAP era cost-efectiva i van demostrar que es poden aconseguir pegraverdues de pes importants sense cap increment de la despesa sanitagraveria McRobbie et al [60] van comparar a lrsquoAP lrsquoefecte del tractament nutricional convencional que duia a terme infermeria amb un programa intensiu grupal per perdre pes i van demostrar que el programa era cost-efectiu (7742 pound per QALY es consideren efectives les ragravetios drsquoentre 20000-30000 pound per QALY guanyat)

La NVD tambeacute va treballar intensament en aquest tema i va publicar lrsquoany 2012 un document en el qual srsquoanalitzava el cost-benefici del tractament nutricional amb un D-N en persones amb sobrepegraves i obesitat [61] tenint en compte que aquest tipus de persones habitualment no tan sols presenten exceacutes de pes sinoacute tambeacute altres comorbiditats relacionades En el document es demostra que el tractament dieteticonutricional genera uns beneficis de 04 a 19 bilions drsquoeuros en un periacuteode de cinc anys de manera que per cada euro invertit en aconsellament dietegravetic en aquestes persones la societat rep a canvi entre 14 i 63 euro 56 euro en termes de millora de la salut (mesurat en QALY) 3 euro en forma drsquoestalvis en costos sanitaris (estalvis en medicacioacute ingressos hospitalaris) i 4 euro en guanys de productivitat (menys absentisme laboral i millora de la productivitat)

En canvi el programa de pegraverdua de pes analitzat per Tsai et al [62] no va resultar cost-efectiu ategraves que els costos van ser meacutes importants en els grups drsquointervencioacute sense trobar diferegravencies significatives en els QALY guanyats de manera que els autors indiquen una possible millora de la relacioacute entre el cost i lrsquoefectivitat a llarg termini Posteriorment en un nou estudi Tsai et al [63] van analitzar els costos en medicacioacute associats a dos programes de pegraverdua de pes (sis mesos de tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida amb aleatoritzacioacute posterior a manteniment estagravendard o intensiu) sense trobar diferegravencies entre tots dos grups Els autors arriben a la conclusioacute que calen meacutes estudis ja que no mesuren altres paragravemetres econogravemics a banda dels costos associats a la medicacioacute

30

Tau

la 3

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

exceacute

s de

pes

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

31

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lam

mer

s et

al

20

12

Hol

anda

Anagravel

isi d

e co

st-b

enefi

ciDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Tr

acta

men

t nut

ricio

nal p

orta

t a

term

e pe

r un

D-N

Bene

ficis

04

-19

bilio

ns d

rsquoeur

os e

n 5

anys

Pe

r cad

a euro

inve

rtit

la s

ocie

tat r

ep 1

4-63

euro 5

6 euro

en

millo

ra d

e la

sal

ut (Q

ALY)

3 euro

en

esta

lvi (

med

icac

ioacute

ingr

esso

s) i

4 euro

en p

rodu

ctiv

itat l

abor

al

Tsai

et a

l 2

013

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Coa

ch e

n pegrave

rdua

de

pes

TH (N

= 1

30)

acon

sella

men

t di

etegravet

ic b

reu

en C

EV

(N =

131

) ac

onse

llam

ent

diet

egravetic

bre

u en

CEV

millo

rat

(N =

129

)2

anys

TH (v

isite

s tri

mes

trals

en

AP)

vs a

cons

ella

men

t die

tegravetic

bre

u C

EV (+

aco

nsel

lam

ent d

ietegrave

tic

men

sual

) vs

aco

nsel

lam

ent

diet

egravetic

bre

u C

EV m

illora

t (+

acon

sella

men

t die

tegravetic

men

sual

+

med

icac

ioacute

subs

titut

s de

ls

agravepat

s)

Cos

tos

+29

2 U

SD p

er k

g pe

r any

per

dut e

n ac

onse

llam

ent d

ietegrave

tic m

illora

t vs

TH

Q

ALY

guan

yats

sen

se d

iferegrave

ncie

s si

gnifi

cativ

es d

e m

aner

a qu

e el

pro

gram

a po

dria

ser

rend

ible

a ll

arg

term

ini

Tsai

et a

l 2

015

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

No

espe

cific

at E

quip

drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N

= 7

918

mes

os

6 m

esos

de

tract

amen

t int

ensi

u C

EV a

leat

oritz

acioacute

pos

terio

r a

man

teni

men

t est

agravenda

rd o

in

tens

ius

No

hi h

a ca

nvis

en

cost

os d

e m

edic

acioacute

ent

re g

rups

N

o hi

ha

altre

s m

esur

es e

conograve

miq

ues

Fulle

r et a

l 2

013

Aust

ralia

(A)

Reg

ne U

nit (

RU

) i

Alem

anya

(AL)

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPr

ogra

ma

com

erci

al

N =

772

adu

lts

12 m

esos

TH

vs

Pro

gram

a laquoW

eigh

t W

atch

ersraquo

Cos

tos

per k

g pe

r any

per

dut

TH 1

38 U

SD (A

) 15

1 U

SD (R

U) i

133

USD

(AL)

Wei

ght W

atch

ers

122

USD

(A)

90 U

SD (R

U) i

180

(AL)

ICER

Wei

ght W

atch

ers

resp

ecte

a S

C 1

826

6 U

SD (A

) 12

100

(RU

) i 4

093

3 (A

L)

Rob

erts

on e

t al

20

17R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Faci

litad

ors

coac

hs

dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

Infa

nts

de 6

-11

anys

am

b ob

esita

tsob

repegrave

s 1

5 fa

miacutelie

s (1

28 in

fant

s)

12 m

esos

TH v

s P

rogr

ama

laquoFam

ilies

for

Hea

lthraquo

No

hi h

a di

feregrave

ncie

s en

lrsquoIM

C a

mb

Z-sc

ore

als

12-m

esos

C

osto

s m

eacutes a

lts e

n el

pro

gram

a laquoF

amilie

s fo

r Hea

lthraquo

(998

pound v

s 5

48 pound

)IC

ER 5

521

75 pound

per

QAL

Y gu

anya

t

Hol

lingh

urst

et a

l

2013

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

In

fant

s am

b ob

esita

t (N

= 1

43)

12 m

esos

a) e

quip

mul

tidis

cipl

inar

i ho

spita

lari

amb

D-N

(gru

p de

co

ntro

l 2

bran

ques

) vs

b)

infe

rmer

ia e

n AP

repe

tint t

reba

ll de

con

trol v

s c

) pro

gram

a in

tens

iu d

e m

odifi

caci

oacute de

l co

mpo

rtam

ent

Cos

t per

infa

nt a

) 263

pound i

209

pound b)

pound30

1 c)

174

9 pound

Redu

ccioacute

en

IMC

a) 0

15

i 01

4 b)

01

7 c)

04

0

32

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da T

H t

ract

amen

t hab

itual

D-N

die

tista

-nut

ricio

nist

a W

TP w

illing

ness

-to-p

ay L

YG l

ife-y

ears

gai

ned

AP

ate

ncioacute

prim

agraveria

Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs

Fuller et al [64] van comparar lrsquoatencioacute habitualment rebuda en lrsquoAP amb el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de pegraverdua de pes i va demostrar que el tractament nutricional intensiu aconseguia unes ragravetios de cost-efectivitat rendibles

En infants el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] va intentar valorar lrsquoeficagravecia econogravemica drsquoun programa de control del sobrepegraves i lrsquoobesitat infantil basat en les famiacutelies i dirigit per uns entrenadors o coachs Lamentablement el programa no va aconseguir meacutes pegraverdua de pes i els costos van resultar meacutes elevats de manera que els autors van considerar el programa com a no cost-efectiu comparat amb el grup de control (ICER massa elevat 552175 pound per QALY guanyat i meacutes costos 998 pound en comparacioacute de 548 pound) Hollinghurst et al [67] van comparar lrsquoefecte del tractament especiacutefic en obesitat infantil en lrsquoagravembit hospitalari (equip multidisciplinari amb D-N) amb el tractament fet en AP per infermeria (reproduint el tractament en lrsquoagravembit hospitalari) i amb un programa intensiu de modificacioacute del comportament El programa intensiu va resultar meacutes eficaccedil perograve molt meacutes costoacutes Wolfenden et al [68] van voler fer una revisioacute dels diferents programes o estrategravegies que milloressin la implementacioacute de poliacutetiques o pragravectiques de prevencioacute de lrsquoobesitat infantil Cap dels estudis informava del cost-efectivitat de les intervencions

33

T ambeacute diversos estudis han avaluat lrsquoaconsellament dietegravetic en la prevencioacute i el tractament de la DM2 (taula 4) Aixiacute doncs Bertram et al [69] van demostrar lrsquoeficagravecia dels canvis drsquoestil de vida en el tractament de la prediabetis i van

demostrar que canvis en la dieta i en lrsquoactivitat fiacutesica obtenien una millor ragravetio de cost-efectivitat que el tractament farmacologravegic Leal et al [70-72] van estimar

el cost-efectivitat del programa estructurat laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacute de la DM2 en persones amb prediabetis que va incloure 44 metges de lrsquoAP a Leicestershire (Anglaterra) i uns 880 participants amb prediabetis El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 0046 QALY en tres anys i un cost addicional de 168 pound per persona en comparacioacute amb el grup estagravendard Lrsquoincrement en

la ragravetio de cost-efectivitat (3643 poundQALY) presentava un 86 de probabilitats de resultar cost-efectiu

El programa de canvis en lrsquoestil de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambeacute va demostrar ser efectiu i va ser capaccedil de reduir en persones drsquoalt risc la probabilitat de tenir DM2 el risc de complicacions greus i la possibilitat de mort per una complicacioacute de la DM2 i va demostrar a meacutes que la intervencioacute dietegravetica era cost-efectiva [74] encara que no en totes les anagravelisis efectuades [73] Neumann et al [75] van estudiar la relacioacute cost-efectivitat drsquoun programa de prevencioacute de DM2 comparant un grup drsquointervencioacute (amb canvis en lrsquoestil de vida) amb un grup de control sense cap intervencioacute analitzant els QALY i les ragravetios cost-efectivitat entre tots dos grups Els investigadors van demostrar que el retard en lrsquoaparicioacute de la DM2 eacutes factible i cost-efectiu

A Catalunya Sagarra et al [76] van transferir els resultats del projecte laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) a Catalunya i van analitzar els costos emprats en el tractament intensiu dels canvis drsquoestil de vida i els van comparar amb els costos del tractament estagravendard i van demostrar que nomeacutes calia invertir 746 euro en tractament individual o 108 euro en tractament grupal per evitar cada cas nou de

Diabetis mellitus de tipus 2

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 7: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

9

ctualment les malalties crograveniques soacuten les principals causes de mort del moacuten i la despesa sanitagraveria que generen eacutes molt elevada LrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) i les societats cientiacutefiques de referegravencia consideren la

prevencioacute de lrsquoobesitat (especialment la infantil) i les malalties cardiovasculars com una prioritat de la salut puacuteblica

Aixiacute mateix lrsquoaugment de la taxa drsquoenvelliment i de lrsquoesperanccedila de vida dels paiumlsos industrialitzats es relaciona amb un increment de la morbiditat de la poblacioacute adulta cosa que fa augmentar els recursos econogravemics i humans que cal destinar-hi

Avui dia no hi ha una atencioacute especialitzada per prevenir i tractar els problemes derivats drsquouna alimentacioacute desequilibrada o inadequada a lrsquoagravembit de lrsquoatencioacute primagraveria (AP) Hi ha una necessitat contrastada de la incorporacioacute del dietista-nutricionista (D-N) en lrsquoAP perquegrave la major part de les malalties que pateix la societat catalana estan relacionades directament amb lrsquoalimentacioacute (diabetis mellitus de tipus 2 obesitat hipertensioacute hipercolesterolegravemia desnutricioacute en alguns cagravencers) Aquestes malalties soacuten les que generen meacutes despesa sanitagraveria i totes es poden prevenir amb canvis en lrsquoestil de vida A meacutes lrsquoagravembit de lrsquoAP eacutes el lloc meacutes adient per actuar principalment sobre les classes meacutes desfavorides on soacuten meacutes frequumlents aquestes malalties

Estudis internacionals avalen que la incorporacioacute del D-N en lrsquoAP estalvia costos considerables en medicaments visites megravediques i ingressos hospitalaris A Nova Zelanda per cada dogravelar invertit en tractament dietegravetic es produeix un estalvi de 640 USD en medicaments i en atencioacute hospitalagraveria La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma que cada euro invertit en un tractament dietegravetic suposa un estalvi de fins a 4 euro en altres costos de salut Al nostre entorn tenim lrsquoexemple de lrsquoestudi PREDIMED (Prevencioacute amb dieta mediterragravenia) que ha estat un referent en lrsquoagravembit mundial Cal destacar que les evidegravencies de tractaments que se centren en canvis en lrsquoestil de vida duts a terme per altres professionals de la salut han demostrat que soacuten eficaccedilos perograve no eficients i nomeacutes els duts a terme per D-N els veritables especialistes soacuten els que demostren resultats eficients

Per tot aixograve el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya (CODINUCAT) defensa la importagravencia del D-N en lrsquoAP i reivindica sobre la base de lrsquoevidegravencia cientiacutefica que el professional D-N eacutes una inversioacute en salut perquegrave pot ajudar a prevenir io a tractar malalties que soacuten molt costoses per al sistema puacuteblic de salut A meacutes la prevencioacute de lrsquoobesitat i de les malalties cardiovasculars ha de ser una prioritat de la salut puacuteblica i lrsquoOMS en recomana el control mitjanccedilant un tractament integral i multidisciplinari i amb la implicacioacute de diversos professionals de la salut entre els quals destaca el D-N

RESUM

A

10

AEDN Associacioacute Espanyola de Dietistes-Nutricionistes

AP atencioacute primagraveria

BDA British Dietetic Association

CODINUCAT Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya

DC Dietitians of Canada

DAA Dietitians Association of Australia

DKK corona danesa

D-N dietista-nutricionista

DPP Diabetes Prevention Program

ICER incremental cost-effectiveness ratio

LYG life years gained (anys de vida guanyats)

NVD Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (Associacioacute Dietegravetica Holandesa)

OMS Organitzacioacute Mundial de la Salut

PCMH Patient-Centered Medical Home

QALY quality-adjusted life years

WTP willingness-to-pay

ABREVIACIONS

11

a incidegravencia i la prevalenccedila de diverses malalties crograveniques com ara lrsquoobesitat la diabetis mellitus de tipus 2 (DM2) i altres factors de risc cardiovasculars soacuten cada vegada meacutes elevades arreu del moacuten [1 2] Aixiacute mateix lrsquoaugment de la

taxa drsquoenvelliment i de lrsquoesperanccedila de vida dels paiumlsos industrialitzats es relaciona amb un increment de la morbiditat de la poblacioacute adulta cosa que augmenta els recursos econogravemics i humans que cal destinar-hi

Hi ha evidegravencia cientiacutefica suficient que demostra que uns hagravebits alimentaris adequats poden prevenir lrsquoaparicioacute de moltes drsquoaquestes malalties i fins i tot facilitar-ne meacutes control metabogravelic cosa que provoca una disminucioacute de lrsquoatencioacute sanitagraveria que es requereix (visites megravediques despeses hospitalagraveries) i en el cost en fagravermacs aixiacute com una millor qualitat de vida

Segons lrsquoInstitut drsquoEstadiacutestica de Catalunya [3] la poblacioacute de meacutes de 65 anys ha augmentat de manera progressiva i constant en les uacuteltimes degravecades i ho continuaragrave fent Lrsquoatencioacute primagraveria (AP) va rebre lrsquoany 2017 un total de 46183435 visites cosa que suposa una mitjana de 8 visites per persona i destaca que les persones de 75 anys o meacutes van fer meacutes de 12 visites anuals [4]

A Catalunya la dislipegravemia la DM2 i la hipertensioacute arterial soacuten les malalties que tenen meacutes interconsultes a lrsquoAP i que generen meacutes despesa farmacegraveutica Un 216 de la poblacioacute de 15 anys o meacutes atesa a lrsquoAP presenta dislipegravemia un 93 presenta DM2 i un 225 presenta hipertensioacute En el cas de la DM2 tot i la disminucioacute de la prevalenccedila la taxa drsquohospitalitzacioacute per les complicacions que teacute durant lrsquoany 2017 va ser de 65 per cada 10000 persones ateses pragravecticament igual a la del 2016 Pel que fa a la despesa farmacegraveutica durant lrsquoany 2017 la mitjana de receptes per usuari va ser de 257 fet que va suposar una despesa bruta de 2873 euro per usuari La despesa farmacegraveutica estandarditzada per usuari lrsquoany 2017 va assolir la xifra de 3033 euro per usuari un 17 meacutes que lrsquoany anterior El cost brut dels tractaments farmacologravegics per usuari va ser de a) 2087 euro per als antidiabegravetics no insuliacutenics per a la DM2 b) 679 euro per als antihipertensius i c) 747 euro per a les estatines per al tractament de les dislipegravemies [3 4]

INTRODUCCIOacute

Atencioacute i despesa sanitagraveries en malalties crograveniques i envelliment

12

A escala mundial el cost total del cagravencer incloses les despeses megravediques la pegraverdua drsquoingressos i les despeses no megravediques lrsquoany 2030 srsquoestima en 458 mil milions de dogravelars Entre 2010 i 2030 es calcula que el total de les pegraverdues econogravemiques per cagravencer malalties cardiovasculars DM2 malaltia respiratograveria crogravenica i malalties mentals seragrave de 467 bilions de dogravelars Aquesta pegraverdua equival al 75 del producte interior brut (PIB) mundial el 2020 (63 bilions de dogravelars dels EUA) [5] Segons lrsquoInternational Agency for Research on Cancer de lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) fins al 50 dels cagravencers es poden prevenir amb un seguit

drsquohagravebits saludables com ara dur una alimentacioacute rica en fruita i verdura fer activitat fiacutesica regular caminar 30 minuts diaris i evitar hagravebits togravexics com el consum de tabac o drsquoalcohol La promocioacute de

canvis en els estils de vida eacutes important per prevenir-los LrsquoAP ha de promoure el seguiment drsquouna alimentacioacute saludable evitar el sedentarisme aplicar les mesures de cribratge i els programes de vacunacioacute i aconsellar sobre com evitar lrsquoexposicioacute excessiva al sol les substagravencies canceriacutegenes i viure en un espai sense fum entre drsquoaltres [6]

La desnutricioacute eacutes tambeacute un trastorn frequumlent entre les persones grans a la societat occidental Segons dades de lrsquoestudi PREDYCES que avalua la prevalenccedila de la desnutricioacute hospitalagraveria i els costos associats a Espanya una de cada quatre persones ingressades als hospitals del Sistema Nacional de Salut presenta risc de desnutricioacute Srsquoenteacuten per desnutricioacute lrsquoestat que resulta de la falta drsquoingesta o ingesta insuficient de nutrients que altera la composicioacute corporal (disminucioacute de la massa lliure de greix) i la massa celmiddotlular del cos que condueix a la disminucioacute de la funcioacute fiacutesica i mental i al deteriorament dels resultats cliacutenics de la malaltia La desnutricioacute pot resultar de la fam la malaltia o lrsquoenvelliment avanccedilat (per exemple en les persones de meacutes de 80 anys) per si sola o en combinacioacute [7] Aquest risc de desnutricioacute srsquoassocia a estades hospitalagraveries meacutes llargues i a meacutes costos hospitalaris sobretot en persones que desenvolupen aquest risc durant lrsquoestada A Catalunya el 175 de les persones hospitalitzades tenint en compte dades drsquoingreacutes i drsquoalta presenten risc nutricional i aixograve representa un cost addicional de 166133405 euro [8] Encara que la desnutricioacute sigui meacutes frequumlent en gent gran hospitalitzada i persones que necessiten estades hospitalagraveries de llarga durada tambeacute eacutes rellevant i sovint un problema no reconegut a la societat la prevalenccedila

13

de desnutricioacute de la qual varia entre el 15 i el 35 depenent de la poblacioacute especiacutefica de lrsquoestudi i els criteris utilitzats per definir la desnutricioacute [9-11] A Catalunya les dades drsquoun estudi dissenyat per establir els factors relacionats amb la presegravencia de desnutricioacute o el risc de desnutricioacute en persones de 65 anys o meacutes que provenien de diferents centres drsquoatencioacute de la salut de Lleida (centres drsquoatencioacute primagraveria hospitals drsquoaguts centres sociosanitaris i residegravencies) van revelar que el 58 dels participants presentaven un estat nutricional deficient Aquesta desnutricioacute estava relacionada amb factors sociodemogragravefics i psicosocials patologies agudes i crograveniques pegraverdua de pes involuntagraveria i factors relacionats amb lrsquoalimentacioacute i la digestioacute [12] A lrsquoAP es preveu que el nombre de persones drsquoedat avanccedilada desnodrides augmenti a causa de lrsquoenvelliment de la societat [13] Per tant eacutes important fer un cribratge identificar la desnutricioacute precoccedilment tractar-la a lrsquoAP i establir programes que ajudin a controlar-la

AP eacutes el nivell assistencial millor ubicat per assumir la major part de les activitats preventives inclograves lrsquoaconsellament dietegravetic Per aquest motiu soacuten molts els esforccedilos que han dedicat el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de

Catalunya (CODINUCAT) anteriorment Associacioacute de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya i lrsquoAsociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas (AEDN) a lrsquoobjectiu drsquoincorporar la figura del D-N dins de lrsquoagravembit de lrsquoAP de Catalunya Lrsquoany 2006 es va elaborar un document en el qual es proposava la incorporacioacute del D-N dins del sistema sanitari catalagrave [14] Aquest treball recomanava situar els serveis del D-N en els centres drsquoatencioacute primagraveria especialitzats i indicava dos models drsquoimplantacioacute un que establia un D-N coordinador entre el centre hospitalari i les agraverees bagravesiques de salut i un altre que estipulava la colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N (un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP)

Anys despreacutes lrsquoany 2009 lrsquoAEDN va recomanar incloure els serveis del D-N dins del marc de les diferents agraverees del Sistema Nacional de Salut [14 15] La proposta de lrsquoAEDN era incorporar dins de lrsquoAP un D-N per cada 50000 targetes sanitagraveries per cobrir les necessitats assistencials de la poblacioacute en mategraveria de nutricioacute i dietegravetica i afavorir la consecucioacute drsquouna AP innovadora i eficaccedil [15] Meacutes recentment el 2018 la doctora Nancy Babio presidenta del CODINUCAT va comparegraveixer davant la Comissioacute de Salut en la qual va destacar la importagravencia drsquoincorporar el D-N a lrsquoAP per prevenir malalties crograveniques com lrsquoobesitat la DM2 la hipertensioacute arterial i el cagravencer Davant dels representants dels grups parlamentaris va remarcar que un

Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria a Catalunya

14

tractament dietegravetic adequat eacutes fonamental en la promocioacute de la salut la prevencioacute i el tractament drsquoaquestes malalties crograveniques Aquestes malalties presenten meacutes prevalenccedila en la poblacioacute amb menys recursos Va destacar que la prevalenccedila drsquoexceacutes de pes en els infants eacutes alarmant i que a causa drsquoaixograve laquoper primera vegada els infants drsquoavui viuran menys que els seus pares per lrsquoavenccedil de les malalties crograveniques associades a lrsquoobesitatraquo

Va destacar tambeacute diversos estudis internacionals i estatals que avalen que la incorporacioacute del D-N en lrsquoAP estalvia costos considerables en medicaments visites megravediques o ingressos hospitalaris Per exemple a Nova Zelanda per cada dogravelar invertit en tractament dietegravetic es produeix un estalvi de 640 USD en medicaments i atencioacute hospitalagraveria en el cas de les persones amb hipercolesterolegravemia per cada dogravelar invertit srsquoestalvia 5 USD en estatines i altres intervencions La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma en un estudi elaborat lrsquoany 2012 que cada euro invertit en un tractament dietegravetic suposa un estalvi de fins a 4 euro en altres

costos de salut

Tambeacute va remarcar que a escala estatal tenim lrsquoexemple de lrsquoestudi PREDIMED (Prevencioacute amb dieta mediterragravenia) que ha estat un referent en lrsquoagravembit mundial i que ha demostrat que amb una

intervencioacute dietegravetica amb dieta mediterragravenia duta a terme per un D-N a lrsquoAP es pot reduir un 30 el risc de patir una malaltia cardiovascular i la mortalitat associada Davant de lrsquoevidegravencia va afirmar que laquoels D-N soacuten una inversioacute en salutraquo

Aixiacute mateix va alertar dels mals derivats de les dietes miraculoses i dels consells dels falsos especialistes i intrusos en la professioacute i va destacar les recomanacions com lrsquouacutes de plantes i xarops per combatre el cagravencer i altres malalties i que eacutes habitual que en una consulta megravedica el professional dediqui una bona part del temps a desmentir aquestes falsedats que tant mal fan a la poblacioacute

Tot i aixiacute avui dia no es pot disposar de la feina del D-N a la cartera de serveis del sistema puacuteblic catalagrave Nomeacutes hi ha experiegravencies aiumlllades en centres drsquoAP gestionats per empreses privades que ofereixen el servei de dietegravetica i nutricioacute a traveacutes de sistemes drsquoautogestioacute (per exemple els centres drsquoAP de Riudoms Mariagrave Fortuny la Selva del Camp Vandellograves i lrsquoHospitalet de lrsquoInfant i lrsquoHospital Lleuger Antoni de Gimbernat de Cambrils gestionats pel grup Sagessa) o a traveacutes de serveis complementaris de salut que no soacuten financcedilats per la cartera puacuteblica del CatSalut (per exemple el centres drsquoAP Vallcarca-Sant Gervasi i lrsquoEAP drsquoOsona Sud-Alt Congost SLP)

15

Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria en altres paiumlsos

Europa i drsquoaltres paiumlsos del moacuten com el Canadagrave lrsquoArgentina el Brasil els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda la figura del D-N ja estagrave incorporada dins del sistema sanitari on exerceix la seva activitat com a agent liacuteder

encarregat de lrsquoatencioacute dieteticonutricional de la poblacioacute per promoure la salut i prevenir i tractar malalties [16]

El dictamen publicat lrsquoany 2014 per la Comissioacute Europea i elaborat pel Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health considera els D-N com a professionals actius dins dels equips drsquoAP juntament amb professionals de lrsquoodontologia la medicina de famiacutelia la infermeria la llevadoria la teragravepia ocupacional lrsquooptometria la farmagravecia la fisioteragravepia la psicologia i el treball social [17]

Recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per a lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] En aquest informe srsquoexposa que una AP sogravelida eacutes la base drsquoun sistema de salut eficaccedil eficient i sensible a les necessitats de les persones I a meacutes encara que no eacutes prou reconegut lrsquoAP pot gestionar la majoria de les malalties crograveniques actuals sense un especialista de referegravencia i produir beneficis per als sistemes sanitaris actuals [17] Una bona actuacioacute des de lrsquoAP implica utilitzar menys

els serveis de salut en general centrar-se meacutes en la qualitat assistencial i assolir uns resultats de salut ograveptims

LrsquoAP viu en un entorn dinagravemic i teacute la responsabilitat constant drsquoadaptar-

se a les necessitats de la poblacioacute LrsquoAP srsquoha de potenciar amb una valoracioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris professionals de lrsquoodontologia la dietegravetica i la nutricioacute la medicina de famiacutelia la infermeria la llevadoria la teragravepia ocupacional lrsquooptometria la farmagravecia la fisioteragravepia la psicologia i el treball social La valoracioacute del rendiment pot ajudar a prendre decisions sobre lrsquoassignacioacute de recursos importants en els sistemes sanitaris assegurar recursos per donar suport a lrsquoexpansioacute dels rols i les funcions de lrsquoAP i en definitiva aconseguir el nivell superior drsquoexcelmiddotlegravencia dels serveis

Per tant a Europa el D-N eacutes una figura agravempliament reconeguda i disposa drsquouna llarga histograveria en lrsquoexercici de la professioacute

A

16

La British Dietetic Association (BDA) lrsquoAssociacioacute de Dietistes del Regne Unit eacutes lrsquouacutenic organisme drsquoaquest paiacutes que representa tota la plantilla de D-N La BDA es va fundar lrsquoany 1936 i actualment amb meacutes de 9500 afiliats eacutes lrsquoassociacioacute i sindicat D-N de la Gran Bretanya i Irlanda del Nord Actualment el 70 dels afiliats de la BDA treballen al National Health Service (NHS) el Servei Nacional de Salut del Regne Unit La majoria dels D-N de lrsquoNHS treballen en lrsquoatencioacute secundagraveria encara que una proporcioacute important tambeacute treballa a la comunitat o a lrsquoAP

A Holanda la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) lrsquoAssociacioacute de Dietistes drsquoHolanda eacutes lrsquoassociacioacute professional i de defensa dels D-N holandesos LrsquoNVD establerta el 1941 ateacuten meacutes de 2800 membres La majoria dels

D-N drsquoHolanda treballen en hospitals o a lrsquoAP El nombre de D-N srsquoha incrementat considerablement els darrers anys gragravecies al fet que el tractament dietegravetic estagrave cobert per lrsquoasseguranccedila megravedica bagravesica durant quatre hores per persona i any El gener del 2011 aproximadament el 55 de tots els D-N treballaven a lrsquoAP (eacutes a dir la pragravectica privada o lrsquoatencioacute domiciliagraveria) el 35 a lrsquoatencioacute secundagraveria (atencioacute hospitalagraveria o residegravencies de gent gran) el 3 a lrsquoatencioacute terciagraveria (per exemple institucions per a persones amb discapacitat intelmiddotlectual) i un 7 en altres entorns (per exemple en organitzacions comercials o a la docegravencia) [19]

Els D-N tenen una llarga trajectograveria en paiumlsos com els Estats Units [20] lrsquoArgentina el Brasil o el Canadagrave Als Estats Units lrsquoAcademy of Nutrition and Dietetics lrsquoAcadegravemia de Nutricioacute i Dietegravetica anteriorment coneguda com American Dietetic Association eacutes lrsquoorganitzacioacute de professionals de la nutricioacute i lrsquoalimentacioacute que compta amb meacutes de 75000 membres inclosos els D-N que proporcionen de forma independent serveis professionals com la teragravepia nutricional megravedica a aquelles persones que tenen lrsquoasseguranccedila Medicare programa bagravesic drsquoasseguranccedila per persones de meacutes de 65 anys i persones amb discapacitat amb cobertura megravedica (que anomenen Medicare laquopart Braquo) alguns programes estatals Medicaid programes que ajuden amb els costos megravedics a algunes persones amb ingressos baixos i totes les principals assegurances megravediques privades [21] Als Estats Units srsquoha treballat per crear nous models drsquoassegurances megravediques que incloguin el servei del D-N dins de lrsquoAP [22 23] Aquests models destaquen el paper clau que teacute lrsquoequip multidisciplinari per aconseguir una bona atencioacute de les persones Entre els membres de lrsquoequip es reconeix el paper i el valor que aporten els D-N [24] Per exemple lrsquoasseguranccedila Medicare amb cobertura megravedica cobreix la teragravepia nutricional megravedica per un D-N a aquelles persones que presenten DM2 malaltia renal o hagin rebut un trasplantament renal en els darrers 36 mesos [25] A meacutes la

17

mateixa asseguranccedila cobreix les revisions megravediques i drsquoassessorament conductual en persones amb obesitat (si tenen un IMC ge 30 kgm2) Lrsquoassessorament consisteix en una avaluacioacute dietegravetica i en un seguiment per ajudar a perdre pes centrant-se en la dieta i lrsquoexercici fiacutesic [26]

Al Canadagrave Dietitians of Canada (DC) eacutes lrsquoassociacioacute que representa meacutes de 5000 D-N Srsquoha estimat que el 175 de les persones que assisteixen a una xarxa de salut familiar (lrsquoequivalent a un centre de salut) requereix alguna actuacioacute en mategraveria de dietegravetica i nutricioacute i estableix una taxa drsquoassistegravencia a la poblacioacute drsquoun D-N per cada 15800-29000 persones a lrsquoany [27] Els D-N canadencs donen suport a lrsquoacceacutes de tots els canadencs als serveis adequats per part del professional adequat en el moment oportuacute per fer front a les seves necessitats de salut [28]

A lrsquoArgentina lrsquoAsociacioacuten Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND) eacutes una institucioacute professional i cientiacutefica sense agravenim de lucre que es va fundar el 1947 i inclou dietistes dietistes-nutricionistes i llicenciats en Nutricioacute El D-N forma part del personal que treballa als centres drsquoAP [29] Els centres drsquoAP formen unitats de salut familiar (USF) integrades per professionals de medicina de famiacutelia drsquoinfermeria i agents sanitaris (anomenats laquopromotorsraquo) a meacutes drsquoun equip de suport amb professionals del treball social de la nutricioacute i drsquoaltres que es requereixin segons el perfil de cada grup de poblacioacute Estan sota la direccioacute drsquoun coordinador o equip de coordinacioacute A cada USF li correspon una poblacioacute a cagraverrec de fins a 3000 persones (seria el laquocontingent de personesraquo de cada metge de famiacutelia) [29]

Al Brasil lrsquoAssociaccedilatildeo Brasileira de Nutriccedilatildeo (ASBRAN) es va crear el 1949 LrsquoASBRAN teacute com a objectiu promoure lrsquoenfortiment de la formacioacute i lrsquoespecialitzacioacute de nutricionistes fomentar la investigacioacute i contribuir a la difusioacute de la nutricioacute al Brasil de manera que es reconegui aquesta ciegravencia i els seus professionals com a fonamentals per a la salut de les persones LrsquoASBRAN defensa la importagravencia del paper del D-N a lrsquoAP El D-N teacute un paper important als CAP ategraves que eacutes el professional que pot potenciar les accions drsquoalimentacioacute i nutricioacute [30 31] especialment enfortir els coneixements tegravecnics dels altres professionals de la salut amb lrsquoobjectiu drsquoafrontar els reptes de lrsquoescenari epidemiologravegic [32 33]

A Austragravelia la Dietitians Association of Australia (DAA) lrsquoAssociacioacute de Dietistes drsquoAustragravelia anteriorment coneguda com Australian Association of Dietitians es va fundar lrsquoany 1976 i estagrave formada per meacutes de 6300 membres Els D-N australians tambeacute formen part de lrsquoequip de treball de lrsquoAP i soacuten qui srsquoencarreguen drsquooferir assessorament nutricional per facilitar el canvi de comportament alimentari [34]

18

A Nova Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) eacutes lrsquoassociacioacute professional de D-N amb meacutes de 600 membres El D-N estagrave tambeacute qualificat per contribuir a una AP de qualitat a traveacutes drsquoun equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballen conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general [35]

19

Dins drsquoEuropa el paiacutes en el qual podem trobar meacutes informacioacute sobre el paper del D-N en lrsquoAP eacutes el Regne Unit Al Regne Unit la BDA considera que el D-N teacute un paper fonamental en el suport als serveis de lrsquoAP [36] La BDA

ha publicat recentment un informe que descriu el rol central que els D-N poden tenir dins de lrsquoAP En aquest document es proposa ampliar el paper del D-N dins de lrsquoAP a traveacutes de la creacioacute drsquoun rol drsquoespecialitzacioacute reconegut anomenat D-N expert generalista [37] Amb aquesta especialitzacioacute el D-N srsquoinclou com a membre essencial de lrsquoequip professional general Lrsquoinforme detalla les tasques del D-N en aquest nou rol amb un treball conjunt amb el metge de famiacutelia per tal de

EXPERIEgraveNCIES SOBRE EL PAPER DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

a

b

c

d

e

f

g

Permetre a les persones lrsquoautocura

Reduir la demanda en temps dels metges de famiacutelia

Fer possible la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia en lrsquoAP

Gestionar els medicaments amb eficiegravencia i eficagravecia

Gestionar els productes de lrsquoAdvisory Committee for Borderline Substances de manera eficaccedil i eficient que inclou els suplements de nutricioacute oral la nutricioacute enteral per sonda altres productes alimentaris i alguns articles de bany (per exemple la pasta de dents) [38]

Reduir la necessitat de remissions costoses a lrsquoatencioacute secundagraveria i la necessitat drsquohospitalitzacioacute

Utilitzar la tecnologia amb eficagravecia i formar part de lrsquoequip domegravestic multidisciplinari de lrsquoAP

20

Taula 1Responsabilitats del dietista-nutricionista expert generalista [37]

Visitar persones amb un ampli ventall de malalties o problemes de salut

Obesitat DM2 malalties gastrointestinals (per exemple siacutendrome de lrsquointestiacute irritable celiaquia malaltia inflamatograveria intestinal) demegravencia algunes malalties neurologravegiques malalties cardiovasculars (per exemple malaltia cardiacuteaca i ictus hipertensioacute) cagravencer malaltia associada a la malnutricioacute (alimentacioacute enteral) retard del creixement malalties metabograveliques hereditagraveries almiddotlegravergies alimentagraveries malaltia renal i hepagravetica o malaltia pancreagravetica entre altres a traveacutes de diferents vies (consultes presencials per correu electrogravenic telegravefon o Skype als centres drsquoAP)

Visitar persones que srsquoautoremeten

Amb un conjunt de siacutemptomes o problemes de salut establerts i consensuats El D-N estaria format per fer-ne una valoracioacute inicial i remetre-la al metge de famiacutelia segons si presenta una simptomatologia determinada

Rebre i atendre a persones que hagin estat remeses

Pels professionals de medicina de famiacutelia infermeria personal de lrsquoequip drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran o altres professionals sanitaris com terapeutes de la parla i el llenguatge

Administrar lrsquouacutes adequat dels suplements nutritius i lrsquoalimentacioacute

Dur a terme activitats de promocioacute de la salut

Com revisions megravediques (health checks) per poder proposar canvis en el comportament de la persona quan ho necessiti

Prescriure de manera apropiada per a lrsquoatencioacute de problemes de salut a llarg termini

Per exemple en casos de DM2 malaltia renal i malaltia pancreagravetica

21

Oferir sessions drsquoeducacioacute per a la salut

Sovint juntament amb altres professionals de la salut per exemple per a la DM2 el control de pes etc

Proporcionar formacioacute sobre alimentacioacute

Per a professionals drsquoAP i personal drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran com ara el cribratge de desnutricioacute fer una remissioacute adequada etc

Avaluar el compliment de lrsquoaconsellament dietegravetic regularment

lrsquoAP del Regne Unit hi ha tambeacute la figura del D-N especialitzat en el suport a la prescripcioacute de productes nutricionals (prescribing support dietitian) que treballa principalment en els centres drsquoAP i equips de gestioacute de medicaments

en grups de comissions cliacuteniques per millorar la prescripcioacute de manera eficaccedil i apropiada els productes nutricionals La gran part del treball del D-N amb aquesta especialitat consisteix a identificar i tractar la malnutricioacute primer a traveacutes drsquouna aproximacioacute alimentagraveria o optimitzacioacute de la dieta i posteriorment garantint la prescripcioacute adequada dels suplements nutritius orals Aquesta tasca srsquoesteacuten a partir de la valoracioacute individual de les persones el treball conjunt amb els cuidadors residegravencies sanitagraveries i serveis comunitaris proporcionant lrsquoeducacioacute necessagraveria Les dades de les auditories dutes a terme en les centres drsquoAP indiquen que fins al 75 de les prescripcions de suplements nutritius orals per als adults no eren adequades segons el criteri de prescripcioacute de les comissions cliacuteniques i lrsquoopinioacute del D-N [38] A Catalunya la prescripcioacute de suplements nutritius orals depegraven dels equips de nutricioacute enteral domiciliagraveria de cada hospital de manera que els professionals no sempre D-N ja en racionalitzen lrsquouacutes A la resta de comunitats autogravenomes de lrsquoEstat espanyol ategraves que la majoria de les prescripcions es fan via recepta megravedica sense el cribratge drsquoun professional de la nutricioacute i la dietegravetica eacutes molt possible que no srsquoestiguin optimitzant les opcions alimentagraveries abans de pautar una suplementacioacute oral

La BDA ha encarregat a la University of Plymouth que emprengui un projecte de recerca per proporcionar una prova sogravelida de lrsquoefectivitat dels D-N que treballen a lrsquoAP Aixograve els donaragrave una base drsquoevidegravencia ferma sobre la necessitat de contractar meacutes D-N a lrsquoAP Aquest treball teacute el suport de Health Education England i es preveu que es publiqui a finals de 2019 [39]

A

22

En altres paiumlsos drsquoEuropa com Holanda el D-N tracta frequumlentment amb persones que presenten DM2 malaltia pulmonar obstructiva crogravenica malalties cardiovasculars o persones amb risc de patir malalties cardiovasculars [40] Tambeacute teacute un paper important en lrsquoatencioacute i el tractament de la malnutricioacute Lrsquoany 2010 el grup de treball format pel Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colmiddotlegi General de Metges Holandesos) la Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Associacioacute drsquoInfermers Holandesos) i la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD

(Associacioacute de Dietistes drsquoHolanda) van redactar lrsquoAcord nacional de colmiddotlaboracioacute en lrsquoAP (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) sobre malnutricioacute LrsquoAcord (National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) es va dissenyar

per aconseguir una millor AP per a adults amb risc de malnutricioacute o una cooperacioacute meacutes estreta entre metges de famiacutelia infermers i D-N [41] Darrerament els D-N de lrsquoAP van esmentar que els metges de famiacutelia no fan els cribratges nutricionals de manera rutinagraveria i consideren que srsquohauria de consultar el D-N pregraveviament per proporcionar una atencioacute nutricional adequada [42]

En altres paiumlsos com ara el Canadagrave els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda el D-N teacute un paper important en lrsquoAP Al Canadagrave sersquols valora com a membres de lrsquoequip de salut (taula 2) Tambeacute proporcionen lideratge per donar suport a la salut nutricional a traveacutes de la promocioacute de la salut la prevencioacute de la malaltia el tractament el suport i la rehabilitacioacute Els D-N de lrsquoAP treballen en centres de salut puacuteblics centres sanitaris consultes megravediques centres de benestar o altres espais de lrsquoAP [43] Entre les seves tasques destaquen dissenyar intervencions nutricionals per satisfer lrsquoestil de vida de la persona aplicar estrategravegies de promocioacute de la salut en colmiddotlaboracioacute amb lrsquoequip interprofessional de salut proporcionar lideratge a lrsquoequip interprofessional sobre nutricioacute maternoinfantil el creixement i el desenvolupament ograveptims i la deteccioacute precoccedil de problemes alimentaris i desenvolupar iniciatives de gestioacute de lrsquoestil de vida saludables programes de prevencioacute i tractament de lrsquoobesitat infantil educacioacute alimentagraveria a les escoles i programes de desenvolupament drsquohabilitats alimentagraveries [44]

23

Taula 2Rols dels dietistes-nutricionistes canadencs a lrsquoatencioacute primagraveria [45]

ROLS EXEMPLES

Promocioacute de la salut

Construir poliacutetiques puacutebliques saludables

Treballar amb lrsquoaconsellament dietegravetic a la societat per establir poliacutetiques de laquopoblacioacute sanaraquo en diferents sectors per garantir lrsquoacceacutes a la seleccioacute drsquoopcions alimentagraveries saludables p ex escoles llocs de treball

Crear entorns de suport (les condicions laborals i de lleure afavoreixen opcions saludables)

Contactar amb el servei drsquoalimentacioacute dels llocs de treball i institucions educatives per proposar opcions saludables en el menuacute

Enfortir lrsquoaccioacute comunitagraveria

Gestionar i capacitar els treballadors en programes orientats a poblacions vulnerables (adolescents embarassades persones grans) i en programes per promoure la seguretat alimentagraveria (p ex el Programa comunitari drsquoassessorament alimentari)

Desenvolupar habilitats personals

Treballar amb grups de gent gran i persones diagnosticades amb malalties mentals per donar suport a una alimentacioacute saludable

Reorientar els serveis de salut

Formar altres professionals de la medicina infermeria etc i drsquoaltres sectors (serveis socials educacioacute etc) en alimentacioacute bagravesica i promocioacute de la salut per complementar no substituir el coneixement del D-N

Prevencioacute de la malaltia

Desenvolupar materials educatius per promoure una alimentacioacute cardiosaludable per a persones amb perfil lipiacutedic elevat

Tractament Proporcionar assessorament alimentari i drsquoestil de vida per reduir el risc de patir malalties crograveniques

Rehabilitacioacutesuport

Donar suport nutricional (incloses lrsquoalimentacioacute enteral i parenteral a domicili) per optimitzar lrsquoestat de salut en cures palmiddotliatives trauma disfagravegia etc

24

ls Estats Units srsquoha creat un model prometedor per transformar lrsquoorganitzacioacute i el lliurament de lrsquoAP que es coneix com Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH posa lrsquoegravemfasi en la prevencioacute i lrsquoatencioacute de les

comorbiditats Hi ha diversos estudis que han demostrat que la teragravepia nutricional megravedica proporcionada per un D-N millora els resultats en salut relacionats amb les malalties crograveniques com la DM2 els trastorns del metabolisme lipiacutedic lrsquoobesitat i la hipertensioacute [47] El PCMH exigeix una assistegravencia sanitagraveria que inclogui diversos serveis relacionats amb la nutricioacute laquoprestacioacute drsquoAP que inclou entre drsquoaltres els

serveis drsquoatencioacute aguda i crogravenica i els serveis de prevencioacuteraquo

Professionals de la medicina drsquoAP veuen que integrar els D-N com a part del seu equip de salut teacute beneficis Els estudis han demostrat que els metges creuen que lrsquoabordatge alimentari i nutricional eacutes important per a la promocioacute de la salut i el tractament de les persones perograve el colmiddotlectiu no se sent prou format per proporcionar un aconsellament

dietegravetic nutricional ograveptim Els D-N tenen competegravencies uacuteniques relacionades amb lrsquoavaluacioacute i lrsquoenfocament de lrsquoequip multidisciplinari que soacuten elements fonamentals drsquoun PCMH Els D-N treballen tradicionalment amb altres membres de lrsquoequip per proporcionar una atencioacute basada en lrsquoevidegravencia i centrada en la persona i han demostrat eficagravecia per facilitar el suport de lrsquoautogestioacute Els D-N han demostrat unes grans habilitats de gestioacute i funcionament i tenen la capacitat suficient per treballar com a gestors de casos i cures al PCMH

A Austragravelia els D-N formen part de lrsquoAllied Health Professions Australia (AHPA) que eacutes la principal organitzacioacute nacional per a les professions relacionades amb la salut Aquests professionals ofereixen AP tant en ocupacioacute puacuteblica com privada Les consultes es poden cobrir mitjanccedilant plans drsquoassegurances megravediques privades encara que no a traveacutes de Medicare Lrsquoexcepcioacute soacuten les persones que presenten malalties crograveniques i problemes de salut complexos que tenen dret a descomptes de Medicare per a cinc serveis de salut colmiddotlaboradors i tres serveis dentals quan el metge de famiacutelia els remeti Les persones que van respondre una enquesta de la DAA sobre els D-N que treballen als Medicare Locals (la nova organitzacioacute de lrsquoAP a Austragravelia [48]) lrsquoany 2014 van indicar que els D-N abordaven lrsquoalimentacioacute com a contribuent a la prevencioacute i atencioacute de malalties crograveniques a traveacutes de

A

25

Els D-N de Nova Zelanda contribueixen a una AP de qualitat En aquest entorn els D-N treballen en una agravemplia gamma de paragravemetres relacionats amb la salut i lrsquoalimentacioacute que els permeten millorar lrsquoestat nutricional tant individualment com poblacionalment Una AP eficaccedil requereix un equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballin conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general Els membres de Dietitians NZ estan ben preparats per fer una contribucioacute positiva a lrsquoAP integrada fagravecilment disponible i eficaccedil [35] De fet a Nova Zelanda srsquoha demostrat que la intervencioacute dietegravetica demostra impactes estadiacutestics i cliacutenics significatius en els resultats en salut en les agraverees drsquoobesitat malaltia cardiovascular DM2 i malnutricioacute en gent gran en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual Per tant es dona suport al D-N que treballa a lrsquoAP ja que el seu paper pot tenir beneficis econogravemics importants i aconseguir un estalvi per al sistema sanitari neozelandegraves [50]

a

b

c

Teragravepia nutricional megravedica per a malalties crograveniques incloent-hi la DM2 les malalties cardiovasculars les malalties renals lrsquoobesitat els trastorns gastrointestinals el cagravencer lrsquoalmiddotlegravergia alimentagraveria i la intoleragravencia alimentagraveria

Educacioacute i formacioacute per a professionals de la salut treballadors de suport a la comunitat treballadors de serveis alimentaris i estudiants

Programes de prevencioacute de la malaltia entre serveis de salut drsquoaguts i centres drsquoAP [49]

26

egons lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) les malalties no transmissibles com les malalties cardiovasculars el cagravencer la DM2 i les malalties respiratograveries crograveniques provoquen un 70 de les morts arreu del

moacuten i soacuten la primera causa de mort [51] Aquestes malalties tenen factors de risc modificables alguns drsquohabituals com el consum de tabac dieta desequilibrada o poc saludable sedentarisme abuacutes de lrsquoalcohol que provoquen a la vegada sobrepegraves o obesitat hipertensioacute arterial dislipegravemia etc Segons lrsquoOMS moltes drsquoaquestes morts podrien retardar-se i fins i tot evitar-se aplicant intervencions basades en canvis en lrsquoestil de vida En aquesta mateixa liacutenia la World Cancer Research Fundation i lrsquoAmerican Institute for Cancer Research insisteixen que tot i que alguns factors de risc del cagravencer no soacuten modificables (factors hereditaris per exemple) un gran ventall de factors modificables com lrsquoestil de vida o els factors ambientals afecten el risc de cagravencer [52] de manera que almenys entre un 30 i un 50 dels cagravencers podrien prevenir-se modificant aquests factors de risc Tambeacute la vellesa comporta un risc afegit de desnutricioacute i comorbiditats associades si hi ha una mala nutricioacute [53] i incrementa el risc drsquohospitalitzacioacute i morbimortalitat Eacutes un fet agravempliament demostrat que el tractament dieteticonutricional eacutes eficaccedil aconsegueix beneficis cliacutenics i disminueix el risc de morbimortalitat

es malalties crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute comporten un increment de la despesa sanitagraveria associada a meacutes visites a centres sanitaris (generalistes i especialistes) meacutes ingressos sanitaris i despesa en fagravermacs

A meacutes avui dia hi ha tambeacute nombroses evidegravencies sobre el fet que invertir en tractament dieteticonutricional a lrsquoAP resulta eficient

EVIDEgraveNCIES CIENTIacuteFIQUES SOBRE LrsquoEFECTE DEL TRACTAMENT DIETETICONUTRICIONAL A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Beneficis cliacutenics del tractament dieteticonutricional en malalties crograveniques frequumlents

Beneficis econogravemics del tractament dieteticonutricional a lrsquoatencioacute primagraveria

27

Per valorar els beneficis econogravemics en tractaments de la salut hi ha diferents megravetodes El primer consisteix a fer una anagravelisi uacutenicament dels costos de qualsevol tractament (anagravelisi de minimitzacioacute de costos) Aquest megravetode tanmateix no tindria en compte els possibles beneficis associats en la reduccioacute de complicacions de la malaltia en un megravetode o altre i escolliria sempre com a meacutes econogravemic el megravetode meacutes barat i no eacutes un bon megravetode per a aquestes comparatives econogravemiques

Les anagravelisis de cost-efectivitat mesurencomparen els tractaments en unitats aconseguides (per exemple lliures dogravelars o euros per cada kilogram perdut o cada any de vida guanyat (LYG life year gained) i les anagravelisis de cost-utilitat les meacutes recomanades ho fan relacionant els costos amb els anys de vida ajustats per qualitat o quality-adjusted life-years (QALY) eacutes a dir ajustant lrsquoesperanccedila de vida segons lrsquoexistegravencia de malalties o problemes de salut crogravenics que redueixen la qualitat de vida Drsquoaquesta manera 1 QALY equival a 1 any en perfecte estat de salut o a 2 anys amb la meitat de salut Habitualment una intervencioacute es considera acceptable si el cost de posar-la en pragravectica eacutes de 20000-30000 poundQALY guanyat

Finalment lrsquoanagravelisi de cost-benefici pot ser considerada com la mesura meacutes agravemplia ategraves que va fins i tot meacutes enllagrave dels mesuraments de salut i amplia els objectius a termes monetaris (mesura el benefici en willingness-to-pay o voluntat de pagar) En molts casos els diferents autors utilitzen les ragravetios de cost-efectivitat incremental (ICER Incremental cost-effectiveness ratio) per exemple ICER per QALY guanyat o ICER per centiacutemetre de cintura reduiumlt per valorar si el tractament eacutes cost-efectiu o no La majoria dels estudis utilitzen les anagravelisis de cost-efectivitat i de cost-utilitat Per tal drsquoestudiar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP es va fer una cerca bibliogragravefica amb data 15 de febrer de 2019 utilitzant les bases de dades PubMed Central i Cochrane Library Es van cercar tots els articles posteriors a lrsquoany 2000 i que incloguessin els termes de recerca seguumlents primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice i cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadors independents en van dur a terme la revisioacute Posteriorment es van excloure tots els estudis que no srsquohavien dut a terme a lrsquoAP o que no analitzaven beneficis econogravemics dels tractaments

Drsquoaquesta revisioacute es van obtenir un total de 36 estudis drsquointervencioacute io revisions sistemagravetiques que van avaluar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP que es detallen a continuacioacute classificats segons la patologia de base de les persones

28

Exceacutes de pes

Espanya els uacuteltims anys lrsquoexceacutes de pes (sobrepegraves i obesitat) ha augmentat Si la tendegravencia actual continua entre el 2016 i el 2030 hi hauragrave 3100000 casos nous de persones amb exceacutes de pes cosa que comportaragrave una

despesa de 3000000000 drsquoeurosany en costos megravedics directes addicionals (considerant aquestes despeses com la suma del cost en AP atencioacute especialitzada visites a urgegravencies hospitalitzacioacute analiacutetiques o altres tipus de proves diagnogravestiques i prescripcions farmacologravegiques) Actualment els costos megravedics addicionals associats a lrsquoexceacutes de pes suposen un 2 del pressupost sanitari perograve si la tendegravencia continua es preveu un 16 meacutes de casos lrsquoany 2030 i un 58 meacutes de costos addicionals directes que podrien estalviar-se controlant aquestes xifres drsquoobesitat [54]

Soacuten pocs els estudis (taula 3) que han elaborat una anagravelisi econogravemica rigorosa dels programes de tractament dieteticonutricional en el tractament de lrsquoobesitat i els factors de risc cardiovasculars associats De fet lrsquouacutenica revisioacute sistemagravetica publicada a la base de dades Cochrane sobre el tema [55] arriba a la conclusioacute que soacuten pocs els estudis que valoren la gestioacute econogravemica drsquoaquest tipus drsquointervencions (nomeacutes dos en aquesta revisioacute i uacutenicament mesuren costos i cost-efectivitat) i que per tant calen meacutes estudis per poder-ne valorar lrsquoeficiegravencia econogravemica De la mateixa manera en una altra revisioacute sistemagravetica publicada per Loveman et al [56] els autors exposen la mala qualitat de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat drsquoaquest tipus de programes incloent-hi de nou uacutenicament dues citacions en la seva revisioacute Segons els autors per cada QALY guanyat amb les intervencions es podrien estalviar 473 pound en un dels estudis o gastar 7200 pound (12640 USD) extres per cada QALY guanyat amb les diferents intervencions nutricionals tot i que cal interpretar aquestes dades amb molta precaucioacute a causa de les limitacions metodologravegiques dels resultats Robertson et al [57] es van trobar amb problemes metodologravegics similars en una revisioacute sistemagravetica sobre el tractament i la gestioacute econogravemica de lrsquoobesitat en homes i arriben a la conclusioacute que lrsquoevidegravencia sobre lrsquoeconomia de la gestioacute de lrsquoobesitat en homes era escassa i heterogegravenia Uacutenicament van poder incloure tres estudis sobre intervencioacute dietegravetica que indicaven que la intervencioacute basada en canvis en lrsquoestil de vida pot ser molt cost-efectiva en homes amb sobrepegraves i obesitat

Hi ha diversos estudis aleatoritzats controlats que han fet valoracions econogravemiques del tractament nutricional amb diferents resultats Aixiacute doncs Hagberg et al van valorar el cost i eficagravecia drsquoun programa de tractament dietegravetic postpart a lrsquoAP (versus controltractament habitual) Lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat es va basar en lrsquoestudi dels anys de vida guanyats ajustats per la qualitat (QALY) i les ragravetios de cost-efectivitat i demostra que el tractament dietegravetic era cost-efectiu [58] Litle et al [59] tambeacute

A

29

van demostrar que la intervencioacute dietegravetica basada en tractament conductual via internet amb el suport drsquoinfermeria a lrsquoAP era cost-efectiva i van demostrar que es poden aconseguir pegraverdues de pes importants sense cap increment de la despesa sanitagraveria McRobbie et al [60] van comparar a lrsquoAP lrsquoefecte del tractament nutricional convencional que duia a terme infermeria amb un programa intensiu grupal per perdre pes i van demostrar que el programa era cost-efectiu (7742 pound per QALY es consideren efectives les ragravetios drsquoentre 20000-30000 pound per QALY guanyat)

La NVD tambeacute va treballar intensament en aquest tema i va publicar lrsquoany 2012 un document en el qual srsquoanalitzava el cost-benefici del tractament nutricional amb un D-N en persones amb sobrepegraves i obesitat [61] tenint en compte que aquest tipus de persones habitualment no tan sols presenten exceacutes de pes sinoacute tambeacute altres comorbiditats relacionades En el document es demostra que el tractament dieteticonutricional genera uns beneficis de 04 a 19 bilions drsquoeuros en un periacuteode de cinc anys de manera que per cada euro invertit en aconsellament dietegravetic en aquestes persones la societat rep a canvi entre 14 i 63 euro 56 euro en termes de millora de la salut (mesurat en QALY) 3 euro en forma drsquoestalvis en costos sanitaris (estalvis en medicacioacute ingressos hospitalaris) i 4 euro en guanys de productivitat (menys absentisme laboral i millora de la productivitat)

En canvi el programa de pegraverdua de pes analitzat per Tsai et al [62] no va resultar cost-efectiu ategraves que els costos van ser meacutes importants en els grups drsquointervencioacute sense trobar diferegravencies significatives en els QALY guanyats de manera que els autors indiquen una possible millora de la relacioacute entre el cost i lrsquoefectivitat a llarg termini Posteriorment en un nou estudi Tsai et al [63] van analitzar els costos en medicacioacute associats a dos programes de pegraverdua de pes (sis mesos de tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida amb aleatoritzacioacute posterior a manteniment estagravendard o intensiu) sense trobar diferegravencies entre tots dos grups Els autors arriben a la conclusioacute que calen meacutes estudis ja que no mesuren altres paragravemetres econogravemics a banda dels costos associats a la medicacioacute

30

Tau

la 3

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

exceacute

s de

pes

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

31

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lam

mer

s et

al

20

12

Hol

anda

Anagravel

isi d

e co

st-b

enefi

ciDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Tr

acta

men

t nut

ricio

nal p

orta

t a

term

e pe

r un

D-N

Bene

ficis

04

-19

bilio

ns d

rsquoeur

os e

n 5

anys

Pe

r cad

a euro

inve

rtit

la s

ocie

tat r

ep 1

4-63

euro 5

6 euro

en

millo

ra d

e la

sal

ut (Q

ALY)

3 euro

en

esta

lvi (

med

icac

ioacute

ingr

esso

s) i

4 euro

en p

rodu

ctiv

itat l

abor

al

Tsai

et a

l 2

013

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Coa

ch e

n pegrave

rdua

de

pes

TH (N

= 1

30)

acon

sella

men

t di

etegravet

ic b

reu

en C

EV

(N =

131

) ac

onse

llam

ent

diet

egravetic

bre

u en

CEV

millo

rat

(N =

129

)2

anys

TH (v

isite

s tri

mes

trals

en

AP)

vs a

cons

ella

men

t die

tegravetic

bre

u C

EV (+

aco

nsel

lam

ent d

ietegrave

tic

men

sual

) vs

aco

nsel

lam

ent

diet

egravetic

bre

u C

EV m

illora

t (+

acon

sella

men

t die

tegravetic

men

sual

+

med

icac

ioacute

subs

titut

s de

ls

agravepat

s)

Cos

tos

+29

2 U

SD p

er k

g pe

r any

per

dut e

n ac

onse

llam

ent d

ietegrave

tic m

illora

t vs

TH

Q

ALY

guan

yats

sen

se d

iferegrave

ncie

s si

gnifi

cativ

es d

e m

aner

a qu

e el

pro

gram

a po

dria

ser

rend

ible

a ll

arg

term

ini

Tsai

et a

l 2

015

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

No

espe

cific

at E

quip

drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N

= 7

918

mes

os

6 m

esos

de

tract

amen

t int

ensi

u C

EV a

leat

oritz

acioacute

pos

terio

r a

man

teni

men

t est

agravenda

rd o

in

tens

ius

No

hi h

a ca

nvis

en

cost

os d

e m

edic

acioacute

ent

re g

rups

N

o hi

ha

altre

s m

esur

es e

conograve

miq

ues

Fulle

r et a

l 2

013

Aust

ralia

(A)

Reg

ne U

nit (

RU

) i

Alem

anya

(AL)

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPr

ogra

ma

com

erci

al

N =

772

adu

lts

12 m

esos

TH

vs

Pro

gram

a laquoW

eigh

t W

atch

ersraquo

Cos

tos

per k

g pe

r any

per

dut

TH 1

38 U

SD (A

) 15

1 U

SD (R

U) i

133

USD

(AL)

Wei

ght W

atch

ers

122

USD

(A)

90 U

SD (R

U) i

180

(AL)

ICER

Wei

ght W

atch

ers

resp

ecte

a S

C 1

826

6 U

SD (A

) 12

100

(RU

) i 4

093

3 (A

L)

Rob

erts

on e

t al

20

17R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Faci

litad

ors

coac

hs

dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

Infa

nts

de 6

-11

anys

am

b ob

esita

tsob

repegrave

s 1

5 fa

miacutelie

s (1

28 in

fant

s)

12 m

esos

TH v

s P

rogr

ama

laquoFam

ilies

for

Hea

lthraquo

No

hi h

a di

feregrave

ncie

s en

lrsquoIM

C a

mb

Z-sc

ore

als

12-m

esos

C

osto

s m

eacutes a

lts e

n el

pro

gram

a laquoF

amilie

s fo

r Hea

lthraquo

(998

pound v

s 5

48 pound

)IC

ER 5

521

75 pound

per

QAL

Y gu

anya

t

Hol

lingh

urst

et a

l

2013

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

In

fant

s am

b ob

esita

t (N

= 1

43)

12 m

esos

a) e

quip

mul

tidis

cipl

inar

i ho

spita

lari

amb

D-N

(gru

p de

co

ntro

l 2

bran

ques

) vs

b)

infe

rmer

ia e

n AP

repe

tint t

reba

ll de

con

trol v

s c

) pro

gram

a in

tens

iu d

e m

odifi

caci

oacute de

l co

mpo

rtam

ent

Cos

t per

infa

nt a

) 263

pound i

209

pound b)

pound30

1 c)

174

9 pound

Redu

ccioacute

en

IMC

a) 0

15

i 01

4 b)

01

7 c)

04

0

32

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da T

H t

ract

amen

t hab

itual

D-N

die

tista

-nut

ricio

nist

a W

TP w

illing

ness

-to-p

ay L

YG l

ife-y

ears

gai

ned

AP

ate

ncioacute

prim

agraveria

Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs

Fuller et al [64] van comparar lrsquoatencioacute habitualment rebuda en lrsquoAP amb el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de pegraverdua de pes i va demostrar que el tractament nutricional intensiu aconseguia unes ragravetios de cost-efectivitat rendibles

En infants el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] va intentar valorar lrsquoeficagravecia econogravemica drsquoun programa de control del sobrepegraves i lrsquoobesitat infantil basat en les famiacutelies i dirigit per uns entrenadors o coachs Lamentablement el programa no va aconseguir meacutes pegraverdua de pes i els costos van resultar meacutes elevats de manera que els autors van considerar el programa com a no cost-efectiu comparat amb el grup de control (ICER massa elevat 552175 pound per QALY guanyat i meacutes costos 998 pound en comparacioacute de 548 pound) Hollinghurst et al [67] van comparar lrsquoefecte del tractament especiacutefic en obesitat infantil en lrsquoagravembit hospitalari (equip multidisciplinari amb D-N) amb el tractament fet en AP per infermeria (reproduint el tractament en lrsquoagravembit hospitalari) i amb un programa intensiu de modificacioacute del comportament El programa intensiu va resultar meacutes eficaccedil perograve molt meacutes costoacutes Wolfenden et al [68] van voler fer una revisioacute dels diferents programes o estrategravegies que milloressin la implementacioacute de poliacutetiques o pragravectiques de prevencioacute de lrsquoobesitat infantil Cap dels estudis informava del cost-efectivitat de les intervencions

33

T ambeacute diversos estudis han avaluat lrsquoaconsellament dietegravetic en la prevencioacute i el tractament de la DM2 (taula 4) Aixiacute doncs Bertram et al [69] van demostrar lrsquoeficagravecia dels canvis drsquoestil de vida en el tractament de la prediabetis i van

demostrar que canvis en la dieta i en lrsquoactivitat fiacutesica obtenien una millor ragravetio de cost-efectivitat que el tractament farmacologravegic Leal et al [70-72] van estimar

el cost-efectivitat del programa estructurat laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacute de la DM2 en persones amb prediabetis que va incloure 44 metges de lrsquoAP a Leicestershire (Anglaterra) i uns 880 participants amb prediabetis El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 0046 QALY en tres anys i un cost addicional de 168 pound per persona en comparacioacute amb el grup estagravendard Lrsquoincrement en

la ragravetio de cost-efectivitat (3643 poundQALY) presentava un 86 de probabilitats de resultar cost-efectiu

El programa de canvis en lrsquoestil de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambeacute va demostrar ser efectiu i va ser capaccedil de reduir en persones drsquoalt risc la probabilitat de tenir DM2 el risc de complicacions greus i la possibilitat de mort per una complicacioacute de la DM2 i va demostrar a meacutes que la intervencioacute dietegravetica era cost-efectiva [74] encara que no en totes les anagravelisis efectuades [73] Neumann et al [75] van estudiar la relacioacute cost-efectivitat drsquoun programa de prevencioacute de DM2 comparant un grup drsquointervencioacute (amb canvis en lrsquoestil de vida) amb un grup de control sense cap intervencioacute analitzant els QALY i les ragravetios cost-efectivitat entre tots dos grups Els investigadors van demostrar que el retard en lrsquoaparicioacute de la DM2 eacutes factible i cost-efectiu

A Catalunya Sagarra et al [76] van transferir els resultats del projecte laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) a Catalunya i van analitzar els costos emprats en el tractament intensiu dels canvis drsquoestil de vida i els van comparar amb els costos del tractament estagravendard i van demostrar que nomeacutes calia invertir 746 euro en tractament individual o 108 euro en tractament grupal per evitar cada cas nou de

Diabetis mellitus de tipus 2

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 8: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

10

AEDN Associacioacute Espanyola de Dietistes-Nutricionistes

AP atencioacute primagraveria

BDA British Dietetic Association

CODINUCAT Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya

DC Dietitians of Canada

DAA Dietitians Association of Australia

DKK corona danesa

D-N dietista-nutricionista

DPP Diabetes Prevention Program

ICER incremental cost-effectiveness ratio

LYG life years gained (anys de vida guanyats)

NVD Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (Associacioacute Dietegravetica Holandesa)

OMS Organitzacioacute Mundial de la Salut

PCMH Patient-Centered Medical Home

QALY quality-adjusted life years

WTP willingness-to-pay

ABREVIACIONS

11

a incidegravencia i la prevalenccedila de diverses malalties crograveniques com ara lrsquoobesitat la diabetis mellitus de tipus 2 (DM2) i altres factors de risc cardiovasculars soacuten cada vegada meacutes elevades arreu del moacuten [1 2] Aixiacute mateix lrsquoaugment de la

taxa drsquoenvelliment i de lrsquoesperanccedila de vida dels paiumlsos industrialitzats es relaciona amb un increment de la morbiditat de la poblacioacute adulta cosa que augmenta els recursos econogravemics i humans que cal destinar-hi

Hi ha evidegravencia cientiacutefica suficient que demostra que uns hagravebits alimentaris adequats poden prevenir lrsquoaparicioacute de moltes drsquoaquestes malalties i fins i tot facilitar-ne meacutes control metabogravelic cosa que provoca una disminucioacute de lrsquoatencioacute sanitagraveria que es requereix (visites megravediques despeses hospitalagraveries) i en el cost en fagravermacs aixiacute com una millor qualitat de vida

Segons lrsquoInstitut drsquoEstadiacutestica de Catalunya [3] la poblacioacute de meacutes de 65 anys ha augmentat de manera progressiva i constant en les uacuteltimes degravecades i ho continuaragrave fent Lrsquoatencioacute primagraveria (AP) va rebre lrsquoany 2017 un total de 46183435 visites cosa que suposa una mitjana de 8 visites per persona i destaca que les persones de 75 anys o meacutes van fer meacutes de 12 visites anuals [4]

A Catalunya la dislipegravemia la DM2 i la hipertensioacute arterial soacuten les malalties que tenen meacutes interconsultes a lrsquoAP i que generen meacutes despesa farmacegraveutica Un 216 de la poblacioacute de 15 anys o meacutes atesa a lrsquoAP presenta dislipegravemia un 93 presenta DM2 i un 225 presenta hipertensioacute En el cas de la DM2 tot i la disminucioacute de la prevalenccedila la taxa drsquohospitalitzacioacute per les complicacions que teacute durant lrsquoany 2017 va ser de 65 per cada 10000 persones ateses pragravecticament igual a la del 2016 Pel que fa a la despesa farmacegraveutica durant lrsquoany 2017 la mitjana de receptes per usuari va ser de 257 fet que va suposar una despesa bruta de 2873 euro per usuari La despesa farmacegraveutica estandarditzada per usuari lrsquoany 2017 va assolir la xifra de 3033 euro per usuari un 17 meacutes que lrsquoany anterior El cost brut dels tractaments farmacologravegics per usuari va ser de a) 2087 euro per als antidiabegravetics no insuliacutenics per a la DM2 b) 679 euro per als antihipertensius i c) 747 euro per a les estatines per al tractament de les dislipegravemies [3 4]

INTRODUCCIOacute

Atencioacute i despesa sanitagraveries en malalties crograveniques i envelliment

12

A escala mundial el cost total del cagravencer incloses les despeses megravediques la pegraverdua drsquoingressos i les despeses no megravediques lrsquoany 2030 srsquoestima en 458 mil milions de dogravelars Entre 2010 i 2030 es calcula que el total de les pegraverdues econogravemiques per cagravencer malalties cardiovasculars DM2 malaltia respiratograveria crogravenica i malalties mentals seragrave de 467 bilions de dogravelars Aquesta pegraverdua equival al 75 del producte interior brut (PIB) mundial el 2020 (63 bilions de dogravelars dels EUA) [5] Segons lrsquoInternational Agency for Research on Cancer de lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) fins al 50 dels cagravencers es poden prevenir amb un seguit

drsquohagravebits saludables com ara dur una alimentacioacute rica en fruita i verdura fer activitat fiacutesica regular caminar 30 minuts diaris i evitar hagravebits togravexics com el consum de tabac o drsquoalcohol La promocioacute de

canvis en els estils de vida eacutes important per prevenir-los LrsquoAP ha de promoure el seguiment drsquouna alimentacioacute saludable evitar el sedentarisme aplicar les mesures de cribratge i els programes de vacunacioacute i aconsellar sobre com evitar lrsquoexposicioacute excessiva al sol les substagravencies canceriacutegenes i viure en un espai sense fum entre drsquoaltres [6]

La desnutricioacute eacutes tambeacute un trastorn frequumlent entre les persones grans a la societat occidental Segons dades de lrsquoestudi PREDYCES que avalua la prevalenccedila de la desnutricioacute hospitalagraveria i els costos associats a Espanya una de cada quatre persones ingressades als hospitals del Sistema Nacional de Salut presenta risc de desnutricioacute Srsquoenteacuten per desnutricioacute lrsquoestat que resulta de la falta drsquoingesta o ingesta insuficient de nutrients que altera la composicioacute corporal (disminucioacute de la massa lliure de greix) i la massa celmiddotlular del cos que condueix a la disminucioacute de la funcioacute fiacutesica i mental i al deteriorament dels resultats cliacutenics de la malaltia La desnutricioacute pot resultar de la fam la malaltia o lrsquoenvelliment avanccedilat (per exemple en les persones de meacutes de 80 anys) per si sola o en combinacioacute [7] Aquest risc de desnutricioacute srsquoassocia a estades hospitalagraveries meacutes llargues i a meacutes costos hospitalaris sobretot en persones que desenvolupen aquest risc durant lrsquoestada A Catalunya el 175 de les persones hospitalitzades tenint en compte dades drsquoingreacutes i drsquoalta presenten risc nutricional i aixograve representa un cost addicional de 166133405 euro [8] Encara que la desnutricioacute sigui meacutes frequumlent en gent gran hospitalitzada i persones que necessiten estades hospitalagraveries de llarga durada tambeacute eacutes rellevant i sovint un problema no reconegut a la societat la prevalenccedila

13

de desnutricioacute de la qual varia entre el 15 i el 35 depenent de la poblacioacute especiacutefica de lrsquoestudi i els criteris utilitzats per definir la desnutricioacute [9-11] A Catalunya les dades drsquoun estudi dissenyat per establir els factors relacionats amb la presegravencia de desnutricioacute o el risc de desnutricioacute en persones de 65 anys o meacutes que provenien de diferents centres drsquoatencioacute de la salut de Lleida (centres drsquoatencioacute primagraveria hospitals drsquoaguts centres sociosanitaris i residegravencies) van revelar que el 58 dels participants presentaven un estat nutricional deficient Aquesta desnutricioacute estava relacionada amb factors sociodemogragravefics i psicosocials patologies agudes i crograveniques pegraverdua de pes involuntagraveria i factors relacionats amb lrsquoalimentacioacute i la digestioacute [12] A lrsquoAP es preveu que el nombre de persones drsquoedat avanccedilada desnodrides augmenti a causa de lrsquoenvelliment de la societat [13] Per tant eacutes important fer un cribratge identificar la desnutricioacute precoccedilment tractar-la a lrsquoAP i establir programes que ajudin a controlar-la

AP eacutes el nivell assistencial millor ubicat per assumir la major part de les activitats preventives inclograves lrsquoaconsellament dietegravetic Per aquest motiu soacuten molts els esforccedilos que han dedicat el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de

Catalunya (CODINUCAT) anteriorment Associacioacute de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya i lrsquoAsociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas (AEDN) a lrsquoobjectiu drsquoincorporar la figura del D-N dins de lrsquoagravembit de lrsquoAP de Catalunya Lrsquoany 2006 es va elaborar un document en el qual es proposava la incorporacioacute del D-N dins del sistema sanitari catalagrave [14] Aquest treball recomanava situar els serveis del D-N en els centres drsquoatencioacute primagraveria especialitzats i indicava dos models drsquoimplantacioacute un que establia un D-N coordinador entre el centre hospitalari i les agraverees bagravesiques de salut i un altre que estipulava la colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N (un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP)

Anys despreacutes lrsquoany 2009 lrsquoAEDN va recomanar incloure els serveis del D-N dins del marc de les diferents agraverees del Sistema Nacional de Salut [14 15] La proposta de lrsquoAEDN era incorporar dins de lrsquoAP un D-N per cada 50000 targetes sanitagraveries per cobrir les necessitats assistencials de la poblacioacute en mategraveria de nutricioacute i dietegravetica i afavorir la consecucioacute drsquouna AP innovadora i eficaccedil [15] Meacutes recentment el 2018 la doctora Nancy Babio presidenta del CODINUCAT va comparegraveixer davant la Comissioacute de Salut en la qual va destacar la importagravencia drsquoincorporar el D-N a lrsquoAP per prevenir malalties crograveniques com lrsquoobesitat la DM2 la hipertensioacute arterial i el cagravencer Davant dels representants dels grups parlamentaris va remarcar que un

Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria a Catalunya

14

tractament dietegravetic adequat eacutes fonamental en la promocioacute de la salut la prevencioacute i el tractament drsquoaquestes malalties crograveniques Aquestes malalties presenten meacutes prevalenccedila en la poblacioacute amb menys recursos Va destacar que la prevalenccedila drsquoexceacutes de pes en els infants eacutes alarmant i que a causa drsquoaixograve laquoper primera vegada els infants drsquoavui viuran menys que els seus pares per lrsquoavenccedil de les malalties crograveniques associades a lrsquoobesitatraquo

Va destacar tambeacute diversos estudis internacionals i estatals que avalen que la incorporacioacute del D-N en lrsquoAP estalvia costos considerables en medicaments visites megravediques o ingressos hospitalaris Per exemple a Nova Zelanda per cada dogravelar invertit en tractament dietegravetic es produeix un estalvi de 640 USD en medicaments i atencioacute hospitalagraveria en el cas de les persones amb hipercolesterolegravemia per cada dogravelar invertit srsquoestalvia 5 USD en estatines i altres intervencions La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma en un estudi elaborat lrsquoany 2012 que cada euro invertit en un tractament dietegravetic suposa un estalvi de fins a 4 euro en altres

costos de salut

Tambeacute va remarcar que a escala estatal tenim lrsquoexemple de lrsquoestudi PREDIMED (Prevencioacute amb dieta mediterragravenia) que ha estat un referent en lrsquoagravembit mundial i que ha demostrat que amb una

intervencioacute dietegravetica amb dieta mediterragravenia duta a terme per un D-N a lrsquoAP es pot reduir un 30 el risc de patir una malaltia cardiovascular i la mortalitat associada Davant de lrsquoevidegravencia va afirmar que laquoels D-N soacuten una inversioacute en salutraquo

Aixiacute mateix va alertar dels mals derivats de les dietes miraculoses i dels consells dels falsos especialistes i intrusos en la professioacute i va destacar les recomanacions com lrsquouacutes de plantes i xarops per combatre el cagravencer i altres malalties i que eacutes habitual que en una consulta megravedica el professional dediqui una bona part del temps a desmentir aquestes falsedats que tant mal fan a la poblacioacute

Tot i aixiacute avui dia no es pot disposar de la feina del D-N a la cartera de serveis del sistema puacuteblic catalagrave Nomeacutes hi ha experiegravencies aiumlllades en centres drsquoAP gestionats per empreses privades que ofereixen el servei de dietegravetica i nutricioacute a traveacutes de sistemes drsquoautogestioacute (per exemple els centres drsquoAP de Riudoms Mariagrave Fortuny la Selva del Camp Vandellograves i lrsquoHospitalet de lrsquoInfant i lrsquoHospital Lleuger Antoni de Gimbernat de Cambrils gestionats pel grup Sagessa) o a traveacutes de serveis complementaris de salut que no soacuten financcedilats per la cartera puacuteblica del CatSalut (per exemple el centres drsquoAP Vallcarca-Sant Gervasi i lrsquoEAP drsquoOsona Sud-Alt Congost SLP)

15

Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria en altres paiumlsos

Europa i drsquoaltres paiumlsos del moacuten com el Canadagrave lrsquoArgentina el Brasil els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda la figura del D-N ja estagrave incorporada dins del sistema sanitari on exerceix la seva activitat com a agent liacuteder

encarregat de lrsquoatencioacute dieteticonutricional de la poblacioacute per promoure la salut i prevenir i tractar malalties [16]

El dictamen publicat lrsquoany 2014 per la Comissioacute Europea i elaborat pel Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health considera els D-N com a professionals actius dins dels equips drsquoAP juntament amb professionals de lrsquoodontologia la medicina de famiacutelia la infermeria la llevadoria la teragravepia ocupacional lrsquooptometria la farmagravecia la fisioteragravepia la psicologia i el treball social [17]

Recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per a lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] En aquest informe srsquoexposa que una AP sogravelida eacutes la base drsquoun sistema de salut eficaccedil eficient i sensible a les necessitats de les persones I a meacutes encara que no eacutes prou reconegut lrsquoAP pot gestionar la majoria de les malalties crograveniques actuals sense un especialista de referegravencia i produir beneficis per als sistemes sanitaris actuals [17] Una bona actuacioacute des de lrsquoAP implica utilitzar menys

els serveis de salut en general centrar-se meacutes en la qualitat assistencial i assolir uns resultats de salut ograveptims

LrsquoAP viu en un entorn dinagravemic i teacute la responsabilitat constant drsquoadaptar-

se a les necessitats de la poblacioacute LrsquoAP srsquoha de potenciar amb una valoracioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris professionals de lrsquoodontologia la dietegravetica i la nutricioacute la medicina de famiacutelia la infermeria la llevadoria la teragravepia ocupacional lrsquooptometria la farmagravecia la fisioteragravepia la psicologia i el treball social La valoracioacute del rendiment pot ajudar a prendre decisions sobre lrsquoassignacioacute de recursos importants en els sistemes sanitaris assegurar recursos per donar suport a lrsquoexpansioacute dels rols i les funcions de lrsquoAP i en definitiva aconseguir el nivell superior drsquoexcelmiddotlegravencia dels serveis

Per tant a Europa el D-N eacutes una figura agravempliament reconeguda i disposa drsquouna llarga histograveria en lrsquoexercici de la professioacute

A

16

La British Dietetic Association (BDA) lrsquoAssociacioacute de Dietistes del Regne Unit eacutes lrsquouacutenic organisme drsquoaquest paiacutes que representa tota la plantilla de D-N La BDA es va fundar lrsquoany 1936 i actualment amb meacutes de 9500 afiliats eacutes lrsquoassociacioacute i sindicat D-N de la Gran Bretanya i Irlanda del Nord Actualment el 70 dels afiliats de la BDA treballen al National Health Service (NHS) el Servei Nacional de Salut del Regne Unit La majoria dels D-N de lrsquoNHS treballen en lrsquoatencioacute secundagraveria encara que una proporcioacute important tambeacute treballa a la comunitat o a lrsquoAP

A Holanda la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) lrsquoAssociacioacute de Dietistes drsquoHolanda eacutes lrsquoassociacioacute professional i de defensa dels D-N holandesos LrsquoNVD establerta el 1941 ateacuten meacutes de 2800 membres La majoria dels

D-N drsquoHolanda treballen en hospitals o a lrsquoAP El nombre de D-N srsquoha incrementat considerablement els darrers anys gragravecies al fet que el tractament dietegravetic estagrave cobert per lrsquoasseguranccedila megravedica bagravesica durant quatre hores per persona i any El gener del 2011 aproximadament el 55 de tots els D-N treballaven a lrsquoAP (eacutes a dir la pragravectica privada o lrsquoatencioacute domiciliagraveria) el 35 a lrsquoatencioacute secundagraveria (atencioacute hospitalagraveria o residegravencies de gent gran) el 3 a lrsquoatencioacute terciagraveria (per exemple institucions per a persones amb discapacitat intelmiddotlectual) i un 7 en altres entorns (per exemple en organitzacions comercials o a la docegravencia) [19]

Els D-N tenen una llarga trajectograveria en paiumlsos com els Estats Units [20] lrsquoArgentina el Brasil o el Canadagrave Als Estats Units lrsquoAcademy of Nutrition and Dietetics lrsquoAcadegravemia de Nutricioacute i Dietegravetica anteriorment coneguda com American Dietetic Association eacutes lrsquoorganitzacioacute de professionals de la nutricioacute i lrsquoalimentacioacute que compta amb meacutes de 75000 membres inclosos els D-N que proporcionen de forma independent serveis professionals com la teragravepia nutricional megravedica a aquelles persones que tenen lrsquoasseguranccedila Medicare programa bagravesic drsquoasseguranccedila per persones de meacutes de 65 anys i persones amb discapacitat amb cobertura megravedica (que anomenen Medicare laquopart Braquo) alguns programes estatals Medicaid programes que ajuden amb els costos megravedics a algunes persones amb ingressos baixos i totes les principals assegurances megravediques privades [21] Als Estats Units srsquoha treballat per crear nous models drsquoassegurances megravediques que incloguin el servei del D-N dins de lrsquoAP [22 23] Aquests models destaquen el paper clau que teacute lrsquoequip multidisciplinari per aconseguir una bona atencioacute de les persones Entre els membres de lrsquoequip es reconeix el paper i el valor que aporten els D-N [24] Per exemple lrsquoasseguranccedila Medicare amb cobertura megravedica cobreix la teragravepia nutricional megravedica per un D-N a aquelles persones que presenten DM2 malaltia renal o hagin rebut un trasplantament renal en els darrers 36 mesos [25] A meacutes la

17

mateixa asseguranccedila cobreix les revisions megravediques i drsquoassessorament conductual en persones amb obesitat (si tenen un IMC ge 30 kgm2) Lrsquoassessorament consisteix en una avaluacioacute dietegravetica i en un seguiment per ajudar a perdre pes centrant-se en la dieta i lrsquoexercici fiacutesic [26]

Al Canadagrave Dietitians of Canada (DC) eacutes lrsquoassociacioacute que representa meacutes de 5000 D-N Srsquoha estimat que el 175 de les persones que assisteixen a una xarxa de salut familiar (lrsquoequivalent a un centre de salut) requereix alguna actuacioacute en mategraveria de dietegravetica i nutricioacute i estableix una taxa drsquoassistegravencia a la poblacioacute drsquoun D-N per cada 15800-29000 persones a lrsquoany [27] Els D-N canadencs donen suport a lrsquoacceacutes de tots els canadencs als serveis adequats per part del professional adequat en el moment oportuacute per fer front a les seves necessitats de salut [28]

A lrsquoArgentina lrsquoAsociacioacuten Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND) eacutes una institucioacute professional i cientiacutefica sense agravenim de lucre que es va fundar el 1947 i inclou dietistes dietistes-nutricionistes i llicenciats en Nutricioacute El D-N forma part del personal que treballa als centres drsquoAP [29] Els centres drsquoAP formen unitats de salut familiar (USF) integrades per professionals de medicina de famiacutelia drsquoinfermeria i agents sanitaris (anomenats laquopromotorsraquo) a meacutes drsquoun equip de suport amb professionals del treball social de la nutricioacute i drsquoaltres que es requereixin segons el perfil de cada grup de poblacioacute Estan sota la direccioacute drsquoun coordinador o equip de coordinacioacute A cada USF li correspon una poblacioacute a cagraverrec de fins a 3000 persones (seria el laquocontingent de personesraquo de cada metge de famiacutelia) [29]

Al Brasil lrsquoAssociaccedilatildeo Brasileira de Nutriccedilatildeo (ASBRAN) es va crear el 1949 LrsquoASBRAN teacute com a objectiu promoure lrsquoenfortiment de la formacioacute i lrsquoespecialitzacioacute de nutricionistes fomentar la investigacioacute i contribuir a la difusioacute de la nutricioacute al Brasil de manera que es reconegui aquesta ciegravencia i els seus professionals com a fonamentals per a la salut de les persones LrsquoASBRAN defensa la importagravencia del paper del D-N a lrsquoAP El D-N teacute un paper important als CAP ategraves que eacutes el professional que pot potenciar les accions drsquoalimentacioacute i nutricioacute [30 31] especialment enfortir els coneixements tegravecnics dels altres professionals de la salut amb lrsquoobjectiu drsquoafrontar els reptes de lrsquoescenari epidemiologravegic [32 33]

A Austragravelia la Dietitians Association of Australia (DAA) lrsquoAssociacioacute de Dietistes drsquoAustragravelia anteriorment coneguda com Australian Association of Dietitians es va fundar lrsquoany 1976 i estagrave formada per meacutes de 6300 membres Els D-N australians tambeacute formen part de lrsquoequip de treball de lrsquoAP i soacuten qui srsquoencarreguen drsquooferir assessorament nutricional per facilitar el canvi de comportament alimentari [34]

18

A Nova Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) eacutes lrsquoassociacioacute professional de D-N amb meacutes de 600 membres El D-N estagrave tambeacute qualificat per contribuir a una AP de qualitat a traveacutes drsquoun equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballen conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general [35]

19

Dins drsquoEuropa el paiacutes en el qual podem trobar meacutes informacioacute sobre el paper del D-N en lrsquoAP eacutes el Regne Unit Al Regne Unit la BDA considera que el D-N teacute un paper fonamental en el suport als serveis de lrsquoAP [36] La BDA

ha publicat recentment un informe que descriu el rol central que els D-N poden tenir dins de lrsquoAP En aquest document es proposa ampliar el paper del D-N dins de lrsquoAP a traveacutes de la creacioacute drsquoun rol drsquoespecialitzacioacute reconegut anomenat D-N expert generalista [37] Amb aquesta especialitzacioacute el D-N srsquoinclou com a membre essencial de lrsquoequip professional general Lrsquoinforme detalla les tasques del D-N en aquest nou rol amb un treball conjunt amb el metge de famiacutelia per tal de

EXPERIEgraveNCIES SOBRE EL PAPER DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

a

b

c

d

e

f

g

Permetre a les persones lrsquoautocura

Reduir la demanda en temps dels metges de famiacutelia

Fer possible la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia en lrsquoAP

Gestionar els medicaments amb eficiegravencia i eficagravecia

Gestionar els productes de lrsquoAdvisory Committee for Borderline Substances de manera eficaccedil i eficient que inclou els suplements de nutricioacute oral la nutricioacute enteral per sonda altres productes alimentaris i alguns articles de bany (per exemple la pasta de dents) [38]

Reduir la necessitat de remissions costoses a lrsquoatencioacute secundagraveria i la necessitat drsquohospitalitzacioacute

Utilitzar la tecnologia amb eficagravecia i formar part de lrsquoequip domegravestic multidisciplinari de lrsquoAP

20

Taula 1Responsabilitats del dietista-nutricionista expert generalista [37]

Visitar persones amb un ampli ventall de malalties o problemes de salut

Obesitat DM2 malalties gastrointestinals (per exemple siacutendrome de lrsquointestiacute irritable celiaquia malaltia inflamatograveria intestinal) demegravencia algunes malalties neurologravegiques malalties cardiovasculars (per exemple malaltia cardiacuteaca i ictus hipertensioacute) cagravencer malaltia associada a la malnutricioacute (alimentacioacute enteral) retard del creixement malalties metabograveliques hereditagraveries almiddotlegravergies alimentagraveries malaltia renal i hepagravetica o malaltia pancreagravetica entre altres a traveacutes de diferents vies (consultes presencials per correu electrogravenic telegravefon o Skype als centres drsquoAP)

Visitar persones que srsquoautoremeten

Amb un conjunt de siacutemptomes o problemes de salut establerts i consensuats El D-N estaria format per fer-ne una valoracioacute inicial i remetre-la al metge de famiacutelia segons si presenta una simptomatologia determinada

Rebre i atendre a persones que hagin estat remeses

Pels professionals de medicina de famiacutelia infermeria personal de lrsquoequip drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran o altres professionals sanitaris com terapeutes de la parla i el llenguatge

Administrar lrsquouacutes adequat dels suplements nutritius i lrsquoalimentacioacute

Dur a terme activitats de promocioacute de la salut

Com revisions megravediques (health checks) per poder proposar canvis en el comportament de la persona quan ho necessiti

Prescriure de manera apropiada per a lrsquoatencioacute de problemes de salut a llarg termini

Per exemple en casos de DM2 malaltia renal i malaltia pancreagravetica

21

Oferir sessions drsquoeducacioacute per a la salut

Sovint juntament amb altres professionals de la salut per exemple per a la DM2 el control de pes etc

Proporcionar formacioacute sobre alimentacioacute

Per a professionals drsquoAP i personal drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran com ara el cribratge de desnutricioacute fer una remissioacute adequada etc

Avaluar el compliment de lrsquoaconsellament dietegravetic regularment

lrsquoAP del Regne Unit hi ha tambeacute la figura del D-N especialitzat en el suport a la prescripcioacute de productes nutricionals (prescribing support dietitian) que treballa principalment en els centres drsquoAP i equips de gestioacute de medicaments

en grups de comissions cliacuteniques per millorar la prescripcioacute de manera eficaccedil i apropiada els productes nutricionals La gran part del treball del D-N amb aquesta especialitat consisteix a identificar i tractar la malnutricioacute primer a traveacutes drsquouna aproximacioacute alimentagraveria o optimitzacioacute de la dieta i posteriorment garantint la prescripcioacute adequada dels suplements nutritius orals Aquesta tasca srsquoesteacuten a partir de la valoracioacute individual de les persones el treball conjunt amb els cuidadors residegravencies sanitagraveries i serveis comunitaris proporcionant lrsquoeducacioacute necessagraveria Les dades de les auditories dutes a terme en les centres drsquoAP indiquen que fins al 75 de les prescripcions de suplements nutritius orals per als adults no eren adequades segons el criteri de prescripcioacute de les comissions cliacuteniques i lrsquoopinioacute del D-N [38] A Catalunya la prescripcioacute de suplements nutritius orals depegraven dels equips de nutricioacute enteral domiciliagraveria de cada hospital de manera que els professionals no sempre D-N ja en racionalitzen lrsquouacutes A la resta de comunitats autogravenomes de lrsquoEstat espanyol ategraves que la majoria de les prescripcions es fan via recepta megravedica sense el cribratge drsquoun professional de la nutricioacute i la dietegravetica eacutes molt possible que no srsquoestiguin optimitzant les opcions alimentagraveries abans de pautar una suplementacioacute oral

La BDA ha encarregat a la University of Plymouth que emprengui un projecte de recerca per proporcionar una prova sogravelida de lrsquoefectivitat dels D-N que treballen a lrsquoAP Aixograve els donaragrave una base drsquoevidegravencia ferma sobre la necessitat de contractar meacutes D-N a lrsquoAP Aquest treball teacute el suport de Health Education England i es preveu que es publiqui a finals de 2019 [39]

A

22

En altres paiumlsos drsquoEuropa com Holanda el D-N tracta frequumlentment amb persones que presenten DM2 malaltia pulmonar obstructiva crogravenica malalties cardiovasculars o persones amb risc de patir malalties cardiovasculars [40] Tambeacute teacute un paper important en lrsquoatencioacute i el tractament de la malnutricioacute Lrsquoany 2010 el grup de treball format pel Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colmiddotlegi General de Metges Holandesos) la Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Associacioacute drsquoInfermers Holandesos) i la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD

(Associacioacute de Dietistes drsquoHolanda) van redactar lrsquoAcord nacional de colmiddotlaboracioacute en lrsquoAP (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) sobre malnutricioacute LrsquoAcord (National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) es va dissenyar

per aconseguir una millor AP per a adults amb risc de malnutricioacute o una cooperacioacute meacutes estreta entre metges de famiacutelia infermers i D-N [41] Darrerament els D-N de lrsquoAP van esmentar que els metges de famiacutelia no fan els cribratges nutricionals de manera rutinagraveria i consideren que srsquohauria de consultar el D-N pregraveviament per proporcionar una atencioacute nutricional adequada [42]

En altres paiumlsos com ara el Canadagrave els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda el D-N teacute un paper important en lrsquoAP Al Canadagrave sersquols valora com a membres de lrsquoequip de salut (taula 2) Tambeacute proporcionen lideratge per donar suport a la salut nutricional a traveacutes de la promocioacute de la salut la prevencioacute de la malaltia el tractament el suport i la rehabilitacioacute Els D-N de lrsquoAP treballen en centres de salut puacuteblics centres sanitaris consultes megravediques centres de benestar o altres espais de lrsquoAP [43] Entre les seves tasques destaquen dissenyar intervencions nutricionals per satisfer lrsquoestil de vida de la persona aplicar estrategravegies de promocioacute de la salut en colmiddotlaboracioacute amb lrsquoequip interprofessional de salut proporcionar lideratge a lrsquoequip interprofessional sobre nutricioacute maternoinfantil el creixement i el desenvolupament ograveptims i la deteccioacute precoccedil de problemes alimentaris i desenvolupar iniciatives de gestioacute de lrsquoestil de vida saludables programes de prevencioacute i tractament de lrsquoobesitat infantil educacioacute alimentagraveria a les escoles i programes de desenvolupament drsquohabilitats alimentagraveries [44]

23

Taula 2Rols dels dietistes-nutricionistes canadencs a lrsquoatencioacute primagraveria [45]

ROLS EXEMPLES

Promocioacute de la salut

Construir poliacutetiques puacutebliques saludables

Treballar amb lrsquoaconsellament dietegravetic a la societat per establir poliacutetiques de laquopoblacioacute sanaraquo en diferents sectors per garantir lrsquoacceacutes a la seleccioacute drsquoopcions alimentagraveries saludables p ex escoles llocs de treball

Crear entorns de suport (les condicions laborals i de lleure afavoreixen opcions saludables)

Contactar amb el servei drsquoalimentacioacute dels llocs de treball i institucions educatives per proposar opcions saludables en el menuacute

Enfortir lrsquoaccioacute comunitagraveria

Gestionar i capacitar els treballadors en programes orientats a poblacions vulnerables (adolescents embarassades persones grans) i en programes per promoure la seguretat alimentagraveria (p ex el Programa comunitari drsquoassessorament alimentari)

Desenvolupar habilitats personals

Treballar amb grups de gent gran i persones diagnosticades amb malalties mentals per donar suport a una alimentacioacute saludable

Reorientar els serveis de salut

Formar altres professionals de la medicina infermeria etc i drsquoaltres sectors (serveis socials educacioacute etc) en alimentacioacute bagravesica i promocioacute de la salut per complementar no substituir el coneixement del D-N

Prevencioacute de la malaltia

Desenvolupar materials educatius per promoure una alimentacioacute cardiosaludable per a persones amb perfil lipiacutedic elevat

Tractament Proporcionar assessorament alimentari i drsquoestil de vida per reduir el risc de patir malalties crograveniques

Rehabilitacioacutesuport

Donar suport nutricional (incloses lrsquoalimentacioacute enteral i parenteral a domicili) per optimitzar lrsquoestat de salut en cures palmiddotliatives trauma disfagravegia etc

24

ls Estats Units srsquoha creat un model prometedor per transformar lrsquoorganitzacioacute i el lliurament de lrsquoAP que es coneix com Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH posa lrsquoegravemfasi en la prevencioacute i lrsquoatencioacute de les

comorbiditats Hi ha diversos estudis que han demostrat que la teragravepia nutricional megravedica proporcionada per un D-N millora els resultats en salut relacionats amb les malalties crograveniques com la DM2 els trastorns del metabolisme lipiacutedic lrsquoobesitat i la hipertensioacute [47] El PCMH exigeix una assistegravencia sanitagraveria que inclogui diversos serveis relacionats amb la nutricioacute laquoprestacioacute drsquoAP que inclou entre drsquoaltres els

serveis drsquoatencioacute aguda i crogravenica i els serveis de prevencioacuteraquo

Professionals de la medicina drsquoAP veuen que integrar els D-N com a part del seu equip de salut teacute beneficis Els estudis han demostrat que els metges creuen que lrsquoabordatge alimentari i nutricional eacutes important per a la promocioacute de la salut i el tractament de les persones perograve el colmiddotlectiu no se sent prou format per proporcionar un aconsellament

dietegravetic nutricional ograveptim Els D-N tenen competegravencies uacuteniques relacionades amb lrsquoavaluacioacute i lrsquoenfocament de lrsquoequip multidisciplinari que soacuten elements fonamentals drsquoun PCMH Els D-N treballen tradicionalment amb altres membres de lrsquoequip per proporcionar una atencioacute basada en lrsquoevidegravencia i centrada en la persona i han demostrat eficagravecia per facilitar el suport de lrsquoautogestioacute Els D-N han demostrat unes grans habilitats de gestioacute i funcionament i tenen la capacitat suficient per treballar com a gestors de casos i cures al PCMH

A Austragravelia els D-N formen part de lrsquoAllied Health Professions Australia (AHPA) que eacutes la principal organitzacioacute nacional per a les professions relacionades amb la salut Aquests professionals ofereixen AP tant en ocupacioacute puacuteblica com privada Les consultes es poden cobrir mitjanccedilant plans drsquoassegurances megravediques privades encara que no a traveacutes de Medicare Lrsquoexcepcioacute soacuten les persones que presenten malalties crograveniques i problemes de salut complexos que tenen dret a descomptes de Medicare per a cinc serveis de salut colmiddotlaboradors i tres serveis dentals quan el metge de famiacutelia els remeti Les persones que van respondre una enquesta de la DAA sobre els D-N que treballen als Medicare Locals (la nova organitzacioacute de lrsquoAP a Austragravelia [48]) lrsquoany 2014 van indicar que els D-N abordaven lrsquoalimentacioacute com a contribuent a la prevencioacute i atencioacute de malalties crograveniques a traveacutes de

A

25

Els D-N de Nova Zelanda contribueixen a una AP de qualitat En aquest entorn els D-N treballen en una agravemplia gamma de paragravemetres relacionats amb la salut i lrsquoalimentacioacute que els permeten millorar lrsquoestat nutricional tant individualment com poblacionalment Una AP eficaccedil requereix un equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballin conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general Els membres de Dietitians NZ estan ben preparats per fer una contribucioacute positiva a lrsquoAP integrada fagravecilment disponible i eficaccedil [35] De fet a Nova Zelanda srsquoha demostrat que la intervencioacute dietegravetica demostra impactes estadiacutestics i cliacutenics significatius en els resultats en salut en les agraverees drsquoobesitat malaltia cardiovascular DM2 i malnutricioacute en gent gran en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual Per tant es dona suport al D-N que treballa a lrsquoAP ja que el seu paper pot tenir beneficis econogravemics importants i aconseguir un estalvi per al sistema sanitari neozelandegraves [50]

a

b

c

Teragravepia nutricional megravedica per a malalties crograveniques incloent-hi la DM2 les malalties cardiovasculars les malalties renals lrsquoobesitat els trastorns gastrointestinals el cagravencer lrsquoalmiddotlegravergia alimentagraveria i la intoleragravencia alimentagraveria

Educacioacute i formacioacute per a professionals de la salut treballadors de suport a la comunitat treballadors de serveis alimentaris i estudiants

Programes de prevencioacute de la malaltia entre serveis de salut drsquoaguts i centres drsquoAP [49]

26

egons lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) les malalties no transmissibles com les malalties cardiovasculars el cagravencer la DM2 i les malalties respiratograveries crograveniques provoquen un 70 de les morts arreu del

moacuten i soacuten la primera causa de mort [51] Aquestes malalties tenen factors de risc modificables alguns drsquohabituals com el consum de tabac dieta desequilibrada o poc saludable sedentarisme abuacutes de lrsquoalcohol que provoquen a la vegada sobrepegraves o obesitat hipertensioacute arterial dislipegravemia etc Segons lrsquoOMS moltes drsquoaquestes morts podrien retardar-se i fins i tot evitar-se aplicant intervencions basades en canvis en lrsquoestil de vida En aquesta mateixa liacutenia la World Cancer Research Fundation i lrsquoAmerican Institute for Cancer Research insisteixen que tot i que alguns factors de risc del cagravencer no soacuten modificables (factors hereditaris per exemple) un gran ventall de factors modificables com lrsquoestil de vida o els factors ambientals afecten el risc de cagravencer [52] de manera que almenys entre un 30 i un 50 dels cagravencers podrien prevenir-se modificant aquests factors de risc Tambeacute la vellesa comporta un risc afegit de desnutricioacute i comorbiditats associades si hi ha una mala nutricioacute [53] i incrementa el risc drsquohospitalitzacioacute i morbimortalitat Eacutes un fet agravempliament demostrat que el tractament dieteticonutricional eacutes eficaccedil aconsegueix beneficis cliacutenics i disminueix el risc de morbimortalitat

es malalties crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute comporten un increment de la despesa sanitagraveria associada a meacutes visites a centres sanitaris (generalistes i especialistes) meacutes ingressos sanitaris i despesa en fagravermacs

A meacutes avui dia hi ha tambeacute nombroses evidegravencies sobre el fet que invertir en tractament dieteticonutricional a lrsquoAP resulta eficient

EVIDEgraveNCIES CIENTIacuteFIQUES SOBRE LrsquoEFECTE DEL TRACTAMENT DIETETICONUTRICIONAL A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Beneficis cliacutenics del tractament dieteticonutricional en malalties crograveniques frequumlents

Beneficis econogravemics del tractament dieteticonutricional a lrsquoatencioacute primagraveria

27

Per valorar els beneficis econogravemics en tractaments de la salut hi ha diferents megravetodes El primer consisteix a fer una anagravelisi uacutenicament dels costos de qualsevol tractament (anagravelisi de minimitzacioacute de costos) Aquest megravetode tanmateix no tindria en compte els possibles beneficis associats en la reduccioacute de complicacions de la malaltia en un megravetode o altre i escolliria sempre com a meacutes econogravemic el megravetode meacutes barat i no eacutes un bon megravetode per a aquestes comparatives econogravemiques

Les anagravelisis de cost-efectivitat mesurencomparen els tractaments en unitats aconseguides (per exemple lliures dogravelars o euros per cada kilogram perdut o cada any de vida guanyat (LYG life year gained) i les anagravelisis de cost-utilitat les meacutes recomanades ho fan relacionant els costos amb els anys de vida ajustats per qualitat o quality-adjusted life-years (QALY) eacutes a dir ajustant lrsquoesperanccedila de vida segons lrsquoexistegravencia de malalties o problemes de salut crogravenics que redueixen la qualitat de vida Drsquoaquesta manera 1 QALY equival a 1 any en perfecte estat de salut o a 2 anys amb la meitat de salut Habitualment una intervencioacute es considera acceptable si el cost de posar-la en pragravectica eacutes de 20000-30000 poundQALY guanyat

Finalment lrsquoanagravelisi de cost-benefici pot ser considerada com la mesura meacutes agravemplia ategraves que va fins i tot meacutes enllagrave dels mesuraments de salut i amplia els objectius a termes monetaris (mesura el benefici en willingness-to-pay o voluntat de pagar) En molts casos els diferents autors utilitzen les ragravetios de cost-efectivitat incremental (ICER Incremental cost-effectiveness ratio) per exemple ICER per QALY guanyat o ICER per centiacutemetre de cintura reduiumlt per valorar si el tractament eacutes cost-efectiu o no La majoria dels estudis utilitzen les anagravelisis de cost-efectivitat i de cost-utilitat Per tal drsquoestudiar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP es va fer una cerca bibliogragravefica amb data 15 de febrer de 2019 utilitzant les bases de dades PubMed Central i Cochrane Library Es van cercar tots els articles posteriors a lrsquoany 2000 i que incloguessin els termes de recerca seguumlents primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice i cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadors independents en van dur a terme la revisioacute Posteriorment es van excloure tots els estudis que no srsquohavien dut a terme a lrsquoAP o que no analitzaven beneficis econogravemics dels tractaments

Drsquoaquesta revisioacute es van obtenir un total de 36 estudis drsquointervencioacute io revisions sistemagravetiques que van avaluar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP que es detallen a continuacioacute classificats segons la patologia de base de les persones

28

Exceacutes de pes

Espanya els uacuteltims anys lrsquoexceacutes de pes (sobrepegraves i obesitat) ha augmentat Si la tendegravencia actual continua entre el 2016 i el 2030 hi hauragrave 3100000 casos nous de persones amb exceacutes de pes cosa que comportaragrave una

despesa de 3000000000 drsquoeurosany en costos megravedics directes addicionals (considerant aquestes despeses com la suma del cost en AP atencioacute especialitzada visites a urgegravencies hospitalitzacioacute analiacutetiques o altres tipus de proves diagnogravestiques i prescripcions farmacologravegiques) Actualment els costos megravedics addicionals associats a lrsquoexceacutes de pes suposen un 2 del pressupost sanitari perograve si la tendegravencia continua es preveu un 16 meacutes de casos lrsquoany 2030 i un 58 meacutes de costos addicionals directes que podrien estalviar-se controlant aquestes xifres drsquoobesitat [54]

Soacuten pocs els estudis (taula 3) que han elaborat una anagravelisi econogravemica rigorosa dels programes de tractament dieteticonutricional en el tractament de lrsquoobesitat i els factors de risc cardiovasculars associats De fet lrsquouacutenica revisioacute sistemagravetica publicada a la base de dades Cochrane sobre el tema [55] arriba a la conclusioacute que soacuten pocs els estudis que valoren la gestioacute econogravemica drsquoaquest tipus drsquointervencions (nomeacutes dos en aquesta revisioacute i uacutenicament mesuren costos i cost-efectivitat) i que per tant calen meacutes estudis per poder-ne valorar lrsquoeficiegravencia econogravemica De la mateixa manera en una altra revisioacute sistemagravetica publicada per Loveman et al [56] els autors exposen la mala qualitat de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat drsquoaquest tipus de programes incloent-hi de nou uacutenicament dues citacions en la seva revisioacute Segons els autors per cada QALY guanyat amb les intervencions es podrien estalviar 473 pound en un dels estudis o gastar 7200 pound (12640 USD) extres per cada QALY guanyat amb les diferents intervencions nutricionals tot i que cal interpretar aquestes dades amb molta precaucioacute a causa de les limitacions metodologravegiques dels resultats Robertson et al [57] es van trobar amb problemes metodologravegics similars en una revisioacute sistemagravetica sobre el tractament i la gestioacute econogravemica de lrsquoobesitat en homes i arriben a la conclusioacute que lrsquoevidegravencia sobre lrsquoeconomia de la gestioacute de lrsquoobesitat en homes era escassa i heterogegravenia Uacutenicament van poder incloure tres estudis sobre intervencioacute dietegravetica que indicaven que la intervencioacute basada en canvis en lrsquoestil de vida pot ser molt cost-efectiva en homes amb sobrepegraves i obesitat

Hi ha diversos estudis aleatoritzats controlats que han fet valoracions econogravemiques del tractament nutricional amb diferents resultats Aixiacute doncs Hagberg et al van valorar el cost i eficagravecia drsquoun programa de tractament dietegravetic postpart a lrsquoAP (versus controltractament habitual) Lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat es va basar en lrsquoestudi dels anys de vida guanyats ajustats per la qualitat (QALY) i les ragravetios de cost-efectivitat i demostra que el tractament dietegravetic era cost-efectiu [58] Litle et al [59] tambeacute

A

29

van demostrar que la intervencioacute dietegravetica basada en tractament conductual via internet amb el suport drsquoinfermeria a lrsquoAP era cost-efectiva i van demostrar que es poden aconseguir pegraverdues de pes importants sense cap increment de la despesa sanitagraveria McRobbie et al [60] van comparar a lrsquoAP lrsquoefecte del tractament nutricional convencional que duia a terme infermeria amb un programa intensiu grupal per perdre pes i van demostrar que el programa era cost-efectiu (7742 pound per QALY es consideren efectives les ragravetios drsquoentre 20000-30000 pound per QALY guanyat)

La NVD tambeacute va treballar intensament en aquest tema i va publicar lrsquoany 2012 un document en el qual srsquoanalitzava el cost-benefici del tractament nutricional amb un D-N en persones amb sobrepegraves i obesitat [61] tenint en compte que aquest tipus de persones habitualment no tan sols presenten exceacutes de pes sinoacute tambeacute altres comorbiditats relacionades En el document es demostra que el tractament dieteticonutricional genera uns beneficis de 04 a 19 bilions drsquoeuros en un periacuteode de cinc anys de manera que per cada euro invertit en aconsellament dietegravetic en aquestes persones la societat rep a canvi entre 14 i 63 euro 56 euro en termes de millora de la salut (mesurat en QALY) 3 euro en forma drsquoestalvis en costos sanitaris (estalvis en medicacioacute ingressos hospitalaris) i 4 euro en guanys de productivitat (menys absentisme laboral i millora de la productivitat)

En canvi el programa de pegraverdua de pes analitzat per Tsai et al [62] no va resultar cost-efectiu ategraves que els costos van ser meacutes importants en els grups drsquointervencioacute sense trobar diferegravencies significatives en els QALY guanyats de manera que els autors indiquen una possible millora de la relacioacute entre el cost i lrsquoefectivitat a llarg termini Posteriorment en un nou estudi Tsai et al [63] van analitzar els costos en medicacioacute associats a dos programes de pegraverdua de pes (sis mesos de tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida amb aleatoritzacioacute posterior a manteniment estagravendard o intensiu) sense trobar diferegravencies entre tots dos grups Els autors arriben a la conclusioacute que calen meacutes estudis ja que no mesuren altres paragravemetres econogravemics a banda dels costos associats a la medicacioacute

30

Tau

la 3

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

exceacute

s de

pes

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

31

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lam

mer

s et

al

20

12

Hol

anda

Anagravel

isi d

e co

st-b

enefi

ciDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Tr

acta

men

t nut

ricio

nal p

orta

t a

term

e pe

r un

D-N

Bene

ficis

04

-19

bilio

ns d

rsquoeur

os e

n 5

anys

Pe

r cad

a euro

inve

rtit

la s

ocie

tat r

ep 1

4-63

euro 5

6 euro

en

millo

ra d

e la

sal

ut (Q

ALY)

3 euro

en

esta

lvi (

med

icac

ioacute

ingr

esso

s) i

4 euro

en p

rodu

ctiv

itat l

abor

al

Tsai

et a

l 2

013

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Coa

ch e

n pegrave

rdua

de

pes

TH (N

= 1

30)

acon

sella

men

t di

etegravet

ic b

reu

en C

EV

(N =

131

) ac

onse

llam

ent

diet

egravetic

bre

u en

CEV

millo

rat

(N =

129

)2

anys

TH (v

isite

s tri

mes

trals

en

AP)

vs a

cons

ella

men

t die

tegravetic

bre

u C

EV (+

aco

nsel

lam

ent d

ietegrave

tic

men

sual

) vs

aco

nsel

lam

ent

diet

egravetic

bre

u C

EV m

illora

t (+

acon

sella

men

t die

tegravetic

men

sual

+

med

icac

ioacute

subs

titut

s de

ls

agravepat

s)

Cos

tos

+29

2 U

SD p

er k

g pe

r any

per

dut e

n ac

onse

llam

ent d

ietegrave

tic m

illora

t vs

TH

Q

ALY

guan

yats

sen

se d

iferegrave

ncie

s si

gnifi

cativ

es d

e m

aner

a qu

e el

pro

gram

a po

dria

ser

rend

ible

a ll

arg

term

ini

Tsai

et a

l 2

015

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

No

espe

cific

at E

quip

drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N

= 7

918

mes

os

6 m

esos

de

tract

amen

t int

ensi

u C

EV a

leat

oritz

acioacute

pos

terio

r a

man

teni

men

t est

agravenda

rd o

in

tens

ius

No

hi h

a ca

nvis

en

cost

os d

e m

edic

acioacute

ent

re g

rups

N

o hi

ha

altre

s m

esur

es e

conograve

miq

ues

Fulle

r et a

l 2

013

Aust

ralia

(A)

Reg

ne U

nit (

RU

) i

Alem

anya

(AL)

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPr

ogra

ma

com

erci

al

N =

772

adu

lts

12 m

esos

TH

vs

Pro

gram

a laquoW

eigh

t W

atch

ersraquo

Cos

tos

per k

g pe

r any

per

dut

TH 1

38 U

SD (A

) 15

1 U

SD (R

U) i

133

USD

(AL)

Wei

ght W

atch

ers

122

USD

(A)

90 U

SD (R

U) i

180

(AL)

ICER

Wei

ght W

atch

ers

resp

ecte

a S

C 1

826

6 U

SD (A

) 12

100

(RU

) i 4

093

3 (A

L)

Rob

erts

on e

t al

20

17R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Faci

litad

ors

coac

hs

dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

Infa

nts

de 6

-11

anys

am

b ob

esita

tsob

repegrave

s 1

5 fa

miacutelie

s (1

28 in

fant

s)

12 m

esos

TH v

s P

rogr

ama

laquoFam

ilies

for

Hea

lthraquo

No

hi h

a di

feregrave

ncie

s en

lrsquoIM

C a

mb

Z-sc

ore

als

12-m

esos

C

osto

s m

eacutes a

lts e

n el

pro

gram

a laquoF

amilie

s fo

r Hea

lthraquo

(998

pound v

s 5

48 pound

)IC

ER 5

521

75 pound

per

QAL

Y gu

anya

t

Hol

lingh

urst

et a

l

2013

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

In

fant

s am

b ob

esita

t (N

= 1

43)

12 m

esos

a) e

quip

mul

tidis

cipl

inar

i ho

spita

lari

amb

D-N

(gru

p de

co

ntro

l 2

bran

ques

) vs

b)

infe

rmer

ia e

n AP

repe

tint t

reba

ll de

con

trol v

s c

) pro

gram

a in

tens

iu d

e m

odifi

caci

oacute de

l co

mpo

rtam

ent

Cos

t per

infa

nt a

) 263

pound i

209

pound b)

pound30

1 c)

174

9 pound

Redu

ccioacute

en

IMC

a) 0

15

i 01

4 b)

01

7 c)

04

0

32

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da T

H t

ract

amen

t hab

itual

D-N

die

tista

-nut

ricio

nist

a W

TP w

illing

ness

-to-p

ay L

YG l

ife-y

ears

gai

ned

AP

ate

ncioacute

prim

agraveria

Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs

Fuller et al [64] van comparar lrsquoatencioacute habitualment rebuda en lrsquoAP amb el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de pegraverdua de pes i va demostrar que el tractament nutricional intensiu aconseguia unes ragravetios de cost-efectivitat rendibles

En infants el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] va intentar valorar lrsquoeficagravecia econogravemica drsquoun programa de control del sobrepegraves i lrsquoobesitat infantil basat en les famiacutelies i dirigit per uns entrenadors o coachs Lamentablement el programa no va aconseguir meacutes pegraverdua de pes i els costos van resultar meacutes elevats de manera que els autors van considerar el programa com a no cost-efectiu comparat amb el grup de control (ICER massa elevat 552175 pound per QALY guanyat i meacutes costos 998 pound en comparacioacute de 548 pound) Hollinghurst et al [67] van comparar lrsquoefecte del tractament especiacutefic en obesitat infantil en lrsquoagravembit hospitalari (equip multidisciplinari amb D-N) amb el tractament fet en AP per infermeria (reproduint el tractament en lrsquoagravembit hospitalari) i amb un programa intensiu de modificacioacute del comportament El programa intensiu va resultar meacutes eficaccedil perograve molt meacutes costoacutes Wolfenden et al [68] van voler fer una revisioacute dels diferents programes o estrategravegies que milloressin la implementacioacute de poliacutetiques o pragravectiques de prevencioacute de lrsquoobesitat infantil Cap dels estudis informava del cost-efectivitat de les intervencions

33

T ambeacute diversos estudis han avaluat lrsquoaconsellament dietegravetic en la prevencioacute i el tractament de la DM2 (taula 4) Aixiacute doncs Bertram et al [69] van demostrar lrsquoeficagravecia dels canvis drsquoestil de vida en el tractament de la prediabetis i van

demostrar que canvis en la dieta i en lrsquoactivitat fiacutesica obtenien una millor ragravetio de cost-efectivitat que el tractament farmacologravegic Leal et al [70-72] van estimar

el cost-efectivitat del programa estructurat laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacute de la DM2 en persones amb prediabetis que va incloure 44 metges de lrsquoAP a Leicestershire (Anglaterra) i uns 880 participants amb prediabetis El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 0046 QALY en tres anys i un cost addicional de 168 pound per persona en comparacioacute amb el grup estagravendard Lrsquoincrement en

la ragravetio de cost-efectivitat (3643 poundQALY) presentava un 86 de probabilitats de resultar cost-efectiu

El programa de canvis en lrsquoestil de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambeacute va demostrar ser efectiu i va ser capaccedil de reduir en persones drsquoalt risc la probabilitat de tenir DM2 el risc de complicacions greus i la possibilitat de mort per una complicacioacute de la DM2 i va demostrar a meacutes que la intervencioacute dietegravetica era cost-efectiva [74] encara que no en totes les anagravelisis efectuades [73] Neumann et al [75] van estudiar la relacioacute cost-efectivitat drsquoun programa de prevencioacute de DM2 comparant un grup drsquointervencioacute (amb canvis en lrsquoestil de vida) amb un grup de control sense cap intervencioacute analitzant els QALY i les ragravetios cost-efectivitat entre tots dos grups Els investigadors van demostrar que el retard en lrsquoaparicioacute de la DM2 eacutes factible i cost-efectiu

A Catalunya Sagarra et al [76] van transferir els resultats del projecte laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) a Catalunya i van analitzar els costos emprats en el tractament intensiu dels canvis drsquoestil de vida i els van comparar amb els costos del tractament estagravendard i van demostrar que nomeacutes calia invertir 746 euro en tractament individual o 108 euro en tractament grupal per evitar cada cas nou de

Diabetis mellitus de tipus 2

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 9: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

11

a incidegravencia i la prevalenccedila de diverses malalties crograveniques com ara lrsquoobesitat la diabetis mellitus de tipus 2 (DM2) i altres factors de risc cardiovasculars soacuten cada vegada meacutes elevades arreu del moacuten [1 2] Aixiacute mateix lrsquoaugment de la

taxa drsquoenvelliment i de lrsquoesperanccedila de vida dels paiumlsos industrialitzats es relaciona amb un increment de la morbiditat de la poblacioacute adulta cosa que augmenta els recursos econogravemics i humans que cal destinar-hi

Hi ha evidegravencia cientiacutefica suficient que demostra que uns hagravebits alimentaris adequats poden prevenir lrsquoaparicioacute de moltes drsquoaquestes malalties i fins i tot facilitar-ne meacutes control metabogravelic cosa que provoca una disminucioacute de lrsquoatencioacute sanitagraveria que es requereix (visites megravediques despeses hospitalagraveries) i en el cost en fagravermacs aixiacute com una millor qualitat de vida

Segons lrsquoInstitut drsquoEstadiacutestica de Catalunya [3] la poblacioacute de meacutes de 65 anys ha augmentat de manera progressiva i constant en les uacuteltimes degravecades i ho continuaragrave fent Lrsquoatencioacute primagraveria (AP) va rebre lrsquoany 2017 un total de 46183435 visites cosa que suposa una mitjana de 8 visites per persona i destaca que les persones de 75 anys o meacutes van fer meacutes de 12 visites anuals [4]

A Catalunya la dislipegravemia la DM2 i la hipertensioacute arterial soacuten les malalties que tenen meacutes interconsultes a lrsquoAP i que generen meacutes despesa farmacegraveutica Un 216 de la poblacioacute de 15 anys o meacutes atesa a lrsquoAP presenta dislipegravemia un 93 presenta DM2 i un 225 presenta hipertensioacute En el cas de la DM2 tot i la disminucioacute de la prevalenccedila la taxa drsquohospitalitzacioacute per les complicacions que teacute durant lrsquoany 2017 va ser de 65 per cada 10000 persones ateses pragravecticament igual a la del 2016 Pel que fa a la despesa farmacegraveutica durant lrsquoany 2017 la mitjana de receptes per usuari va ser de 257 fet que va suposar una despesa bruta de 2873 euro per usuari La despesa farmacegraveutica estandarditzada per usuari lrsquoany 2017 va assolir la xifra de 3033 euro per usuari un 17 meacutes que lrsquoany anterior El cost brut dels tractaments farmacologravegics per usuari va ser de a) 2087 euro per als antidiabegravetics no insuliacutenics per a la DM2 b) 679 euro per als antihipertensius i c) 747 euro per a les estatines per al tractament de les dislipegravemies [3 4]

INTRODUCCIOacute

Atencioacute i despesa sanitagraveries en malalties crograveniques i envelliment

12

A escala mundial el cost total del cagravencer incloses les despeses megravediques la pegraverdua drsquoingressos i les despeses no megravediques lrsquoany 2030 srsquoestima en 458 mil milions de dogravelars Entre 2010 i 2030 es calcula que el total de les pegraverdues econogravemiques per cagravencer malalties cardiovasculars DM2 malaltia respiratograveria crogravenica i malalties mentals seragrave de 467 bilions de dogravelars Aquesta pegraverdua equival al 75 del producte interior brut (PIB) mundial el 2020 (63 bilions de dogravelars dels EUA) [5] Segons lrsquoInternational Agency for Research on Cancer de lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) fins al 50 dels cagravencers es poden prevenir amb un seguit

drsquohagravebits saludables com ara dur una alimentacioacute rica en fruita i verdura fer activitat fiacutesica regular caminar 30 minuts diaris i evitar hagravebits togravexics com el consum de tabac o drsquoalcohol La promocioacute de

canvis en els estils de vida eacutes important per prevenir-los LrsquoAP ha de promoure el seguiment drsquouna alimentacioacute saludable evitar el sedentarisme aplicar les mesures de cribratge i els programes de vacunacioacute i aconsellar sobre com evitar lrsquoexposicioacute excessiva al sol les substagravencies canceriacutegenes i viure en un espai sense fum entre drsquoaltres [6]

La desnutricioacute eacutes tambeacute un trastorn frequumlent entre les persones grans a la societat occidental Segons dades de lrsquoestudi PREDYCES que avalua la prevalenccedila de la desnutricioacute hospitalagraveria i els costos associats a Espanya una de cada quatre persones ingressades als hospitals del Sistema Nacional de Salut presenta risc de desnutricioacute Srsquoenteacuten per desnutricioacute lrsquoestat que resulta de la falta drsquoingesta o ingesta insuficient de nutrients que altera la composicioacute corporal (disminucioacute de la massa lliure de greix) i la massa celmiddotlular del cos que condueix a la disminucioacute de la funcioacute fiacutesica i mental i al deteriorament dels resultats cliacutenics de la malaltia La desnutricioacute pot resultar de la fam la malaltia o lrsquoenvelliment avanccedilat (per exemple en les persones de meacutes de 80 anys) per si sola o en combinacioacute [7] Aquest risc de desnutricioacute srsquoassocia a estades hospitalagraveries meacutes llargues i a meacutes costos hospitalaris sobretot en persones que desenvolupen aquest risc durant lrsquoestada A Catalunya el 175 de les persones hospitalitzades tenint en compte dades drsquoingreacutes i drsquoalta presenten risc nutricional i aixograve representa un cost addicional de 166133405 euro [8] Encara que la desnutricioacute sigui meacutes frequumlent en gent gran hospitalitzada i persones que necessiten estades hospitalagraveries de llarga durada tambeacute eacutes rellevant i sovint un problema no reconegut a la societat la prevalenccedila

13

de desnutricioacute de la qual varia entre el 15 i el 35 depenent de la poblacioacute especiacutefica de lrsquoestudi i els criteris utilitzats per definir la desnutricioacute [9-11] A Catalunya les dades drsquoun estudi dissenyat per establir els factors relacionats amb la presegravencia de desnutricioacute o el risc de desnutricioacute en persones de 65 anys o meacutes que provenien de diferents centres drsquoatencioacute de la salut de Lleida (centres drsquoatencioacute primagraveria hospitals drsquoaguts centres sociosanitaris i residegravencies) van revelar que el 58 dels participants presentaven un estat nutricional deficient Aquesta desnutricioacute estava relacionada amb factors sociodemogragravefics i psicosocials patologies agudes i crograveniques pegraverdua de pes involuntagraveria i factors relacionats amb lrsquoalimentacioacute i la digestioacute [12] A lrsquoAP es preveu que el nombre de persones drsquoedat avanccedilada desnodrides augmenti a causa de lrsquoenvelliment de la societat [13] Per tant eacutes important fer un cribratge identificar la desnutricioacute precoccedilment tractar-la a lrsquoAP i establir programes que ajudin a controlar-la

AP eacutes el nivell assistencial millor ubicat per assumir la major part de les activitats preventives inclograves lrsquoaconsellament dietegravetic Per aquest motiu soacuten molts els esforccedilos que han dedicat el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de

Catalunya (CODINUCAT) anteriorment Associacioacute de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya i lrsquoAsociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas (AEDN) a lrsquoobjectiu drsquoincorporar la figura del D-N dins de lrsquoagravembit de lrsquoAP de Catalunya Lrsquoany 2006 es va elaborar un document en el qual es proposava la incorporacioacute del D-N dins del sistema sanitari catalagrave [14] Aquest treball recomanava situar els serveis del D-N en els centres drsquoatencioacute primagraveria especialitzats i indicava dos models drsquoimplantacioacute un que establia un D-N coordinador entre el centre hospitalari i les agraverees bagravesiques de salut i un altre que estipulava la colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N (un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP)

Anys despreacutes lrsquoany 2009 lrsquoAEDN va recomanar incloure els serveis del D-N dins del marc de les diferents agraverees del Sistema Nacional de Salut [14 15] La proposta de lrsquoAEDN era incorporar dins de lrsquoAP un D-N per cada 50000 targetes sanitagraveries per cobrir les necessitats assistencials de la poblacioacute en mategraveria de nutricioacute i dietegravetica i afavorir la consecucioacute drsquouna AP innovadora i eficaccedil [15] Meacutes recentment el 2018 la doctora Nancy Babio presidenta del CODINUCAT va comparegraveixer davant la Comissioacute de Salut en la qual va destacar la importagravencia drsquoincorporar el D-N a lrsquoAP per prevenir malalties crograveniques com lrsquoobesitat la DM2 la hipertensioacute arterial i el cagravencer Davant dels representants dels grups parlamentaris va remarcar que un

Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria a Catalunya

14

tractament dietegravetic adequat eacutes fonamental en la promocioacute de la salut la prevencioacute i el tractament drsquoaquestes malalties crograveniques Aquestes malalties presenten meacutes prevalenccedila en la poblacioacute amb menys recursos Va destacar que la prevalenccedila drsquoexceacutes de pes en els infants eacutes alarmant i que a causa drsquoaixograve laquoper primera vegada els infants drsquoavui viuran menys que els seus pares per lrsquoavenccedil de les malalties crograveniques associades a lrsquoobesitatraquo

Va destacar tambeacute diversos estudis internacionals i estatals que avalen que la incorporacioacute del D-N en lrsquoAP estalvia costos considerables en medicaments visites megravediques o ingressos hospitalaris Per exemple a Nova Zelanda per cada dogravelar invertit en tractament dietegravetic es produeix un estalvi de 640 USD en medicaments i atencioacute hospitalagraveria en el cas de les persones amb hipercolesterolegravemia per cada dogravelar invertit srsquoestalvia 5 USD en estatines i altres intervencions La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma en un estudi elaborat lrsquoany 2012 que cada euro invertit en un tractament dietegravetic suposa un estalvi de fins a 4 euro en altres

costos de salut

Tambeacute va remarcar que a escala estatal tenim lrsquoexemple de lrsquoestudi PREDIMED (Prevencioacute amb dieta mediterragravenia) que ha estat un referent en lrsquoagravembit mundial i que ha demostrat que amb una

intervencioacute dietegravetica amb dieta mediterragravenia duta a terme per un D-N a lrsquoAP es pot reduir un 30 el risc de patir una malaltia cardiovascular i la mortalitat associada Davant de lrsquoevidegravencia va afirmar que laquoels D-N soacuten una inversioacute en salutraquo

Aixiacute mateix va alertar dels mals derivats de les dietes miraculoses i dels consells dels falsos especialistes i intrusos en la professioacute i va destacar les recomanacions com lrsquouacutes de plantes i xarops per combatre el cagravencer i altres malalties i que eacutes habitual que en una consulta megravedica el professional dediqui una bona part del temps a desmentir aquestes falsedats que tant mal fan a la poblacioacute

Tot i aixiacute avui dia no es pot disposar de la feina del D-N a la cartera de serveis del sistema puacuteblic catalagrave Nomeacutes hi ha experiegravencies aiumlllades en centres drsquoAP gestionats per empreses privades que ofereixen el servei de dietegravetica i nutricioacute a traveacutes de sistemes drsquoautogestioacute (per exemple els centres drsquoAP de Riudoms Mariagrave Fortuny la Selva del Camp Vandellograves i lrsquoHospitalet de lrsquoInfant i lrsquoHospital Lleuger Antoni de Gimbernat de Cambrils gestionats pel grup Sagessa) o a traveacutes de serveis complementaris de salut que no soacuten financcedilats per la cartera puacuteblica del CatSalut (per exemple el centres drsquoAP Vallcarca-Sant Gervasi i lrsquoEAP drsquoOsona Sud-Alt Congost SLP)

15

Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria en altres paiumlsos

Europa i drsquoaltres paiumlsos del moacuten com el Canadagrave lrsquoArgentina el Brasil els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda la figura del D-N ja estagrave incorporada dins del sistema sanitari on exerceix la seva activitat com a agent liacuteder

encarregat de lrsquoatencioacute dieteticonutricional de la poblacioacute per promoure la salut i prevenir i tractar malalties [16]

El dictamen publicat lrsquoany 2014 per la Comissioacute Europea i elaborat pel Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health considera els D-N com a professionals actius dins dels equips drsquoAP juntament amb professionals de lrsquoodontologia la medicina de famiacutelia la infermeria la llevadoria la teragravepia ocupacional lrsquooptometria la farmagravecia la fisioteragravepia la psicologia i el treball social [17]

Recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per a lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] En aquest informe srsquoexposa que una AP sogravelida eacutes la base drsquoun sistema de salut eficaccedil eficient i sensible a les necessitats de les persones I a meacutes encara que no eacutes prou reconegut lrsquoAP pot gestionar la majoria de les malalties crograveniques actuals sense un especialista de referegravencia i produir beneficis per als sistemes sanitaris actuals [17] Una bona actuacioacute des de lrsquoAP implica utilitzar menys

els serveis de salut en general centrar-se meacutes en la qualitat assistencial i assolir uns resultats de salut ograveptims

LrsquoAP viu en un entorn dinagravemic i teacute la responsabilitat constant drsquoadaptar-

se a les necessitats de la poblacioacute LrsquoAP srsquoha de potenciar amb una valoracioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris professionals de lrsquoodontologia la dietegravetica i la nutricioacute la medicina de famiacutelia la infermeria la llevadoria la teragravepia ocupacional lrsquooptometria la farmagravecia la fisioteragravepia la psicologia i el treball social La valoracioacute del rendiment pot ajudar a prendre decisions sobre lrsquoassignacioacute de recursos importants en els sistemes sanitaris assegurar recursos per donar suport a lrsquoexpansioacute dels rols i les funcions de lrsquoAP i en definitiva aconseguir el nivell superior drsquoexcelmiddotlegravencia dels serveis

Per tant a Europa el D-N eacutes una figura agravempliament reconeguda i disposa drsquouna llarga histograveria en lrsquoexercici de la professioacute

A

16

La British Dietetic Association (BDA) lrsquoAssociacioacute de Dietistes del Regne Unit eacutes lrsquouacutenic organisme drsquoaquest paiacutes que representa tota la plantilla de D-N La BDA es va fundar lrsquoany 1936 i actualment amb meacutes de 9500 afiliats eacutes lrsquoassociacioacute i sindicat D-N de la Gran Bretanya i Irlanda del Nord Actualment el 70 dels afiliats de la BDA treballen al National Health Service (NHS) el Servei Nacional de Salut del Regne Unit La majoria dels D-N de lrsquoNHS treballen en lrsquoatencioacute secundagraveria encara que una proporcioacute important tambeacute treballa a la comunitat o a lrsquoAP

A Holanda la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) lrsquoAssociacioacute de Dietistes drsquoHolanda eacutes lrsquoassociacioacute professional i de defensa dels D-N holandesos LrsquoNVD establerta el 1941 ateacuten meacutes de 2800 membres La majoria dels

D-N drsquoHolanda treballen en hospitals o a lrsquoAP El nombre de D-N srsquoha incrementat considerablement els darrers anys gragravecies al fet que el tractament dietegravetic estagrave cobert per lrsquoasseguranccedila megravedica bagravesica durant quatre hores per persona i any El gener del 2011 aproximadament el 55 de tots els D-N treballaven a lrsquoAP (eacutes a dir la pragravectica privada o lrsquoatencioacute domiciliagraveria) el 35 a lrsquoatencioacute secundagraveria (atencioacute hospitalagraveria o residegravencies de gent gran) el 3 a lrsquoatencioacute terciagraveria (per exemple institucions per a persones amb discapacitat intelmiddotlectual) i un 7 en altres entorns (per exemple en organitzacions comercials o a la docegravencia) [19]

Els D-N tenen una llarga trajectograveria en paiumlsos com els Estats Units [20] lrsquoArgentina el Brasil o el Canadagrave Als Estats Units lrsquoAcademy of Nutrition and Dietetics lrsquoAcadegravemia de Nutricioacute i Dietegravetica anteriorment coneguda com American Dietetic Association eacutes lrsquoorganitzacioacute de professionals de la nutricioacute i lrsquoalimentacioacute que compta amb meacutes de 75000 membres inclosos els D-N que proporcionen de forma independent serveis professionals com la teragravepia nutricional megravedica a aquelles persones que tenen lrsquoasseguranccedila Medicare programa bagravesic drsquoasseguranccedila per persones de meacutes de 65 anys i persones amb discapacitat amb cobertura megravedica (que anomenen Medicare laquopart Braquo) alguns programes estatals Medicaid programes que ajuden amb els costos megravedics a algunes persones amb ingressos baixos i totes les principals assegurances megravediques privades [21] Als Estats Units srsquoha treballat per crear nous models drsquoassegurances megravediques que incloguin el servei del D-N dins de lrsquoAP [22 23] Aquests models destaquen el paper clau que teacute lrsquoequip multidisciplinari per aconseguir una bona atencioacute de les persones Entre els membres de lrsquoequip es reconeix el paper i el valor que aporten els D-N [24] Per exemple lrsquoasseguranccedila Medicare amb cobertura megravedica cobreix la teragravepia nutricional megravedica per un D-N a aquelles persones que presenten DM2 malaltia renal o hagin rebut un trasplantament renal en els darrers 36 mesos [25] A meacutes la

17

mateixa asseguranccedila cobreix les revisions megravediques i drsquoassessorament conductual en persones amb obesitat (si tenen un IMC ge 30 kgm2) Lrsquoassessorament consisteix en una avaluacioacute dietegravetica i en un seguiment per ajudar a perdre pes centrant-se en la dieta i lrsquoexercici fiacutesic [26]

Al Canadagrave Dietitians of Canada (DC) eacutes lrsquoassociacioacute que representa meacutes de 5000 D-N Srsquoha estimat que el 175 de les persones que assisteixen a una xarxa de salut familiar (lrsquoequivalent a un centre de salut) requereix alguna actuacioacute en mategraveria de dietegravetica i nutricioacute i estableix una taxa drsquoassistegravencia a la poblacioacute drsquoun D-N per cada 15800-29000 persones a lrsquoany [27] Els D-N canadencs donen suport a lrsquoacceacutes de tots els canadencs als serveis adequats per part del professional adequat en el moment oportuacute per fer front a les seves necessitats de salut [28]

A lrsquoArgentina lrsquoAsociacioacuten Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND) eacutes una institucioacute professional i cientiacutefica sense agravenim de lucre que es va fundar el 1947 i inclou dietistes dietistes-nutricionistes i llicenciats en Nutricioacute El D-N forma part del personal que treballa als centres drsquoAP [29] Els centres drsquoAP formen unitats de salut familiar (USF) integrades per professionals de medicina de famiacutelia drsquoinfermeria i agents sanitaris (anomenats laquopromotorsraquo) a meacutes drsquoun equip de suport amb professionals del treball social de la nutricioacute i drsquoaltres que es requereixin segons el perfil de cada grup de poblacioacute Estan sota la direccioacute drsquoun coordinador o equip de coordinacioacute A cada USF li correspon una poblacioacute a cagraverrec de fins a 3000 persones (seria el laquocontingent de personesraquo de cada metge de famiacutelia) [29]

Al Brasil lrsquoAssociaccedilatildeo Brasileira de Nutriccedilatildeo (ASBRAN) es va crear el 1949 LrsquoASBRAN teacute com a objectiu promoure lrsquoenfortiment de la formacioacute i lrsquoespecialitzacioacute de nutricionistes fomentar la investigacioacute i contribuir a la difusioacute de la nutricioacute al Brasil de manera que es reconegui aquesta ciegravencia i els seus professionals com a fonamentals per a la salut de les persones LrsquoASBRAN defensa la importagravencia del paper del D-N a lrsquoAP El D-N teacute un paper important als CAP ategraves que eacutes el professional que pot potenciar les accions drsquoalimentacioacute i nutricioacute [30 31] especialment enfortir els coneixements tegravecnics dels altres professionals de la salut amb lrsquoobjectiu drsquoafrontar els reptes de lrsquoescenari epidemiologravegic [32 33]

A Austragravelia la Dietitians Association of Australia (DAA) lrsquoAssociacioacute de Dietistes drsquoAustragravelia anteriorment coneguda com Australian Association of Dietitians es va fundar lrsquoany 1976 i estagrave formada per meacutes de 6300 membres Els D-N australians tambeacute formen part de lrsquoequip de treball de lrsquoAP i soacuten qui srsquoencarreguen drsquooferir assessorament nutricional per facilitar el canvi de comportament alimentari [34]

18

A Nova Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) eacutes lrsquoassociacioacute professional de D-N amb meacutes de 600 membres El D-N estagrave tambeacute qualificat per contribuir a una AP de qualitat a traveacutes drsquoun equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballen conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general [35]

19

Dins drsquoEuropa el paiacutes en el qual podem trobar meacutes informacioacute sobre el paper del D-N en lrsquoAP eacutes el Regne Unit Al Regne Unit la BDA considera que el D-N teacute un paper fonamental en el suport als serveis de lrsquoAP [36] La BDA

ha publicat recentment un informe que descriu el rol central que els D-N poden tenir dins de lrsquoAP En aquest document es proposa ampliar el paper del D-N dins de lrsquoAP a traveacutes de la creacioacute drsquoun rol drsquoespecialitzacioacute reconegut anomenat D-N expert generalista [37] Amb aquesta especialitzacioacute el D-N srsquoinclou com a membre essencial de lrsquoequip professional general Lrsquoinforme detalla les tasques del D-N en aquest nou rol amb un treball conjunt amb el metge de famiacutelia per tal de

EXPERIEgraveNCIES SOBRE EL PAPER DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

a

b

c

d

e

f

g

Permetre a les persones lrsquoautocura

Reduir la demanda en temps dels metges de famiacutelia

Fer possible la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia en lrsquoAP

Gestionar els medicaments amb eficiegravencia i eficagravecia

Gestionar els productes de lrsquoAdvisory Committee for Borderline Substances de manera eficaccedil i eficient que inclou els suplements de nutricioacute oral la nutricioacute enteral per sonda altres productes alimentaris i alguns articles de bany (per exemple la pasta de dents) [38]

Reduir la necessitat de remissions costoses a lrsquoatencioacute secundagraveria i la necessitat drsquohospitalitzacioacute

Utilitzar la tecnologia amb eficagravecia i formar part de lrsquoequip domegravestic multidisciplinari de lrsquoAP

20

Taula 1Responsabilitats del dietista-nutricionista expert generalista [37]

Visitar persones amb un ampli ventall de malalties o problemes de salut

Obesitat DM2 malalties gastrointestinals (per exemple siacutendrome de lrsquointestiacute irritable celiaquia malaltia inflamatograveria intestinal) demegravencia algunes malalties neurologravegiques malalties cardiovasculars (per exemple malaltia cardiacuteaca i ictus hipertensioacute) cagravencer malaltia associada a la malnutricioacute (alimentacioacute enteral) retard del creixement malalties metabograveliques hereditagraveries almiddotlegravergies alimentagraveries malaltia renal i hepagravetica o malaltia pancreagravetica entre altres a traveacutes de diferents vies (consultes presencials per correu electrogravenic telegravefon o Skype als centres drsquoAP)

Visitar persones que srsquoautoremeten

Amb un conjunt de siacutemptomes o problemes de salut establerts i consensuats El D-N estaria format per fer-ne una valoracioacute inicial i remetre-la al metge de famiacutelia segons si presenta una simptomatologia determinada

Rebre i atendre a persones que hagin estat remeses

Pels professionals de medicina de famiacutelia infermeria personal de lrsquoequip drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran o altres professionals sanitaris com terapeutes de la parla i el llenguatge

Administrar lrsquouacutes adequat dels suplements nutritius i lrsquoalimentacioacute

Dur a terme activitats de promocioacute de la salut

Com revisions megravediques (health checks) per poder proposar canvis en el comportament de la persona quan ho necessiti

Prescriure de manera apropiada per a lrsquoatencioacute de problemes de salut a llarg termini

Per exemple en casos de DM2 malaltia renal i malaltia pancreagravetica

21

Oferir sessions drsquoeducacioacute per a la salut

Sovint juntament amb altres professionals de la salut per exemple per a la DM2 el control de pes etc

Proporcionar formacioacute sobre alimentacioacute

Per a professionals drsquoAP i personal drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran com ara el cribratge de desnutricioacute fer una remissioacute adequada etc

Avaluar el compliment de lrsquoaconsellament dietegravetic regularment

lrsquoAP del Regne Unit hi ha tambeacute la figura del D-N especialitzat en el suport a la prescripcioacute de productes nutricionals (prescribing support dietitian) que treballa principalment en els centres drsquoAP i equips de gestioacute de medicaments

en grups de comissions cliacuteniques per millorar la prescripcioacute de manera eficaccedil i apropiada els productes nutricionals La gran part del treball del D-N amb aquesta especialitat consisteix a identificar i tractar la malnutricioacute primer a traveacutes drsquouna aproximacioacute alimentagraveria o optimitzacioacute de la dieta i posteriorment garantint la prescripcioacute adequada dels suplements nutritius orals Aquesta tasca srsquoesteacuten a partir de la valoracioacute individual de les persones el treball conjunt amb els cuidadors residegravencies sanitagraveries i serveis comunitaris proporcionant lrsquoeducacioacute necessagraveria Les dades de les auditories dutes a terme en les centres drsquoAP indiquen que fins al 75 de les prescripcions de suplements nutritius orals per als adults no eren adequades segons el criteri de prescripcioacute de les comissions cliacuteniques i lrsquoopinioacute del D-N [38] A Catalunya la prescripcioacute de suplements nutritius orals depegraven dels equips de nutricioacute enteral domiciliagraveria de cada hospital de manera que els professionals no sempre D-N ja en racionalitzen lrsquouacutes A la resta de comunitats autogravenomes de lrsquoEstat espanyol ategraves que la majoria de les prescripcions es fan via recepta megravedica sense el cribratge drsquoun professional de la nutricioacute i la dietegravetica eacutes molt possible que no srsquoestiguin optimitzant les opcions alimentagraveries abans de pautar una suplementacioacute oral

La BDA ha encarregat a la University of Plymouth que emprengui un projecte de recerca per proporcionar una prova sogravelida de lrsquoefectivitat dels D-N que treballen a lrsquoAP Aixograve els donaragrave una base drsquoevidegravencia ferma sobre la necessitat de contractar meacutes D-N a lrsquoAP Aquest treball teacute el suport de Health Education England i es preveu que es publiqui a finals de 2019 [39]

A

22

En altres paiumlsos drsquoEuropa com Holanda el D-N tracta frequumlentment amb persones que presenten DM2 malaltia pulmonar obstructiva crogravenica malalties cardiovasculars o persones amb risc de patir malalties cardiovasculars [40] Tambeacute teacute un paper important en lrsquoatencioacute i el tractament de la malnutricioacute Lrsquoany 2010 el grup de treball format pel Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colmiddotlegi General de Metges Holandesos) la Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Associacioacute drsquoInfermers Holandesos) i la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD

(Associacioacute de Dietistes drsquoHolanda) van redactar lrsquoAcord nacional de colmiddotlaboracioacute en lrsquoAP (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) sobre malnutricioacute LrsquoAcord (National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) es va dissenyar

per aconseguir una millor AP per a adults amb risc de malnutricioacute o una cooperacioacute meacutes estreta entre metges de famiacutelia infermers i D-N [41] Darrerament els D-N de lrsquoAP van esmentar que els metges de famiacutelia no fan els cribratges nutricionals de manera rutinagraveria i consideren que srsquohauria de consultar el D-N pregraveviament per proporcionar una atencioacute nutricional adequada [42]

En altres paiumlsos com ara el Canadagrave els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda el D-N teacute un paper important en lrsquoAP Al Canadagrave sersquols valora com a membres de lrsquoequip de salut (taula 2) Tambeacute proporcionen lideratge per donar suport a la salut nutricional a traveacutes de la promocioacute de la salut la prevencioacute de la malaltia el tractament el suport i la rehabilitacioacute Els D-N de lrsquoAP treballen en centres de salut puacuteblics centres sanitaris consultes megravediques centres de benestar o altres espais de lrsquoAP [43] Entre les seves tasques destaquen dissenyar intervencions nutricionals per satisfer lrsquoestil de vida de la persona aplicar estrategravegies de promocioacute de la salut en colmiddotlaboracioacute amb lrsquoequip interprofessional de salut proporcionar lideratge a lrsquoequip interprofessional sobre nutricioacute maternoinfantil el creixement i el desenvolupament ograveptims i la deteccioacute precoccedil de problemes alimentaris i desenvolupar iniciatives de gestioacute de lrsquoestil de vida saludables programes de prevencioacute i tractament de lrsquoobesitat infantil educacioacute alimentagraveria a les escoles i programes de desenvolupament drsquohabilitats alimentagraveries [44]

23

Taula 2Rols dels dietistes-nutricionistes canadencs a lrsquoatencioacute primagraveria [45]

ROLS EXEMPLES

Promocioacute de la salut

Construir poliacutetiques puacutebliques saludables

Treballar amb lrsquoaconsellament dietegravetic a la societat per establir poliacutetiques de laquopoblacioacute sanaraquo en diferents sectors per garantir lrsquoacceacutes a la seleccioacute drsquoopcions alimentagraveries saludables p ex escoles llocs de treball

Crear entorns de suport (les condicions laborals i de lleure afavoreixen opcions saludables)

Contactar amb el servei drsquoalimentacioacute dels llocs de treball i institucions educatives per proposar opcions saludables en el menuacute

Enfortir lrsquoaccioacute comunitagraveria

Gestionar i capacitar els treballadors en programes orientats a poblacions vulnerables (adolescents embarassades persones grans) i en programes per promoure la seguretat alimentagraveria (p ex el Programa comunitari drsquoassessorament alimentari)

Desenvolupar habilitats personals

Treballar amb grups de gent gran i persones diagnosticades amb malalties mentals per donar suport a una alimentacioacute saludable

Reorientar els serveis de salut

Formar altres professionals de la medicina infermeria etc i drsquoaltres sectors (serveis socials educacioacute etc) en alimentacioacute bagravesica i promocioacute de la salut per complementar no substituir el coneixement del D-N

Prevencioacute de la malaltia

Desenvolupar materials educatius per promoure una alimentacioacute cardiosaludable per a persones amb perfil lipiacutedic elevat

Tractament Proporcionar assessorament alimentari i drsquoestil de vida per reduir el risc de patir malalties crograveniques

Rehabilitacioacutesuport

Donar suport nutricional (incloses lrsquoalimentacioacute enteral i parenteral a domicili) per optimitzar lrsquoestat de salut en cures palmiddotliatives trauma disfagravegia etc

24

ls Estats Units srsquoha creat un model prometedor per transformar lrsquoorganitzacioacute i el lliurament de lrsquoAP que es coneix com Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH posa lrsquoegravemfasi en la prevencioacute i lrsquoatencioacute de les

comorbiditats Hi ha diversos estudis que han demostrat que la teragravepia nutricional megravedica proporcionada per un D-N millora els resultats en salut relacionats amb les malalties crograveniques com la DM2 els trastorns del metabolisme lipiacutedic lrsquoobesitat i la hipertensioacute [47] El PCMH exigeix una assistegravencia sanitagraveria que inclogui diversos serveis relacionats amb la nutricioacute laquoprestacioacute drsquoAP que inclou entre drsquoaltres els

serveis drsquoatencioacute aguda i crogravenica i els serveis de prevencioacuteraquo

Professionals de la medicina drsquoAP veuen que integrar els D-N com a part del seu equip de salut teacute beneficis Els estudis han demostrat que els metges creuen que lrsquoabordatge alimentari i nutricional eacutes important per a la promocioacute de la salut i el tractament de les persones perograve el colmiddotlectiu no se sent prou format per proporcionar un aconsellament

dietegravetic nutricional ograveptim Els D-N tenen competegravencies uacuteniques relacionades amb lrsquoavaluacioacute i lrsquoenfocament de lrsquoequip multidisciplinari que soacuten elements fonamentals drsquoun PCMH Els D-N treballen tradicionalment amb altres membres de lrsquoequip per proporcionar una atencioacute basada en lrsquoevidegravencia i centrada en la persona i han demostrat eficagravecia per facilitar el suport de lrsquoautogestioacute Els D-N han demostrat unes grans habilitats de gestioacute i funcionament i tenen la capacitat suficient per treballar com a gestors de casos i cures al PCMH

A Austragravelia els D-N formen part de lrsquoAllied Health Professions Australia (AHPA) que eacutes la principal organitzacioacute nacional per a les professions relacionades amb la salut Aquests professionals ofereixen AP tant en ocupacioacute puacuteblica com privada Les consultes es poden cobrir mitjanccedilant plans drsquoassegurances megravediques privades encara que no a traveacutes de Medicare Lrsquoexcepcioacute soacuten les persones que presenten malalties crograveniques i problemes de salut complexos que tenen dret a descomptes de Medicare per a cinc serveis de salut colmiddotlaboradors i tres serveis dentals quan el metge de famiacutelia els remeti Les persones que van respondre una enquesta de la DAA sobre els D-N que treballen als Medicare Locals (la nova organitzacioacute de lrsquoAP a Austragravelia [48]) lrsquoany 2014 van indicar que els D-N abordaven lrsquoalimentacioacute com a contribuent a la prevencioacute i atencioacute de malalties crograveniques a traveacutes de

A

25

Els D-N de Nova Zelanda contribueixen a una AP de qualitat En aquest entorn els D-N treballen en una agravemplia gamma de paragravemetres relacionats amb la salut i lrsquoalimentacioacute que els permeten millorar lrsquoestat nutricional tant individualment com poblacionalment Una AP eficaccedil requereix un equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballin conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general Els membres de Dietitians NZ estan ben preparats per fer una contribucioacute positiva a lrsquoAP integrada fagravecilment disponible i eficaccedil [35] De fet a Nova Zelanda srsquoha demostrat que la intervencioacute dietegravetica demostra impactes estadiacutestics i cliacutenics significatius en els resultats en salut en les agraverees drsquoobesitat malaltia cardiovascular DM2 i malnutricioacute en gent gran en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual Per tant es dona suport al D-N que treballa a lrsquoAP ja que el seu paper pot tenir beneficis econogravemics importants i aconseguir un estalvi per al sistema sanitari neozelandegraves [50]

a

b

c

Teragravepia nutricional megravedica per a malalties crograveniques incloent-hi la DM2 les malalties cardiovasculars les malalties renals lrsquoobesitat els trastorns gastrointestinals el cagravencer lrsquoalmiddotlegravergia alimentagraveria i la intoleragravencia alimentagraveria

Educacioacute i formacioacute per a professionals de la salut treballadors de suport a la comunitat treballadors de serveis alimentaris i estudiants

Programes de prevencioacute de la malaltia entre serveis de salut drsquoaguts i centres drsquoAP [49]

26

egons lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) les malalties no transmissibles com les malalties cardiovasculars el cagravencer la DM2 i les malalties respiratograveries crograveniques provoquen un 70 de les morts arreu del

moacuten i soacuten la primera causa de mort [51] Aquestes malalties tenen factors de risc modificables alguns drsquohabituals com el consum de tabac dieta desequilibrada o poc saludable sedentarisme abuacutes de lrsquoalcohol que provoquen a la vegada sobrepegraves o obesitat hipertensioacute arterial dislipegravemia etc Segons lrsquoOMS moltes drsquoaquestes morts podrien retardar-se i fins i tot evitar-se aplicant intervencions basades en canvis en lrsquoestil de vida En aquesta mateixa liacutenia la World Cancer Research Fundation i lrsquoAmerican Institute for Cancer Research insisteixen que tot i que alguns factors de risc del cagravencer no soacuten modificables (factors hereditaris per exemple) un gran ventall de factors modificables com lrsquoestil de vida o els factors ambientals afecten el risc de cagravencer [52] de manera que almenys entre un 30 i un 50 dels cagravencers podrien prevenir-se modificant aquests factors de risc Tambeacute la vellesa comporta un risc afegit de desnutricioacute i comorbiditats associades si hi ha una mala nutricioacute [53] i incrementa el risc drsquohospitalitzacioacute i morbimortalitat Eacutes un fet agravempliament demostrat que el tractament dieteticonutricional eacutes eficaccedil aconsegueix beneficis cliacutenics i disminueix el risc de morbimortalitat

es malalties crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute comporten un increment de la despesa sanitagraveria associada a meacutes visites a centres sanitaris (generalistes i especialistes) meacutes ingressos sanitaris i despesa en fagravermacs

A meacutes avui dia hi ha tambeacute nombroses evidegravencies sobre el fet que invertir en tractament dieteticonutricional a lrsquoAP resulta eficient

EVIDEgraveNCIES CIENTIacuteFIQUES SOBRE LrsquoEFECTE DEL TRACTAMENT DIETETICONUTRICIONAL A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Beneficis cliacutenics del tractament dieteticonutricional en malalties crograveniques frequumlents

Beneficis econogravemics del tractament dieteticonutricional a lrsquoatencioacute primagraveria

27

Per valorar els beneficis econogravemics en tractaments de la salut hi ha diferents megravetodes El primer consisteix a fer una anagravelisi uacutenicament dels costos de qualsevol tractament (anagravelisi de minimitzacioacute de costos) Aquest megravetode tanmateix no tindria en compte els possibles beneficis associats en la reduccioacute de complicacions de la malaltia en un megravetode o altre i escolliria sempre com a meacutes econogravemic el megravetode meacutes barat i no eacutes un bon megravetode per a aquestes comparatives econogravemiques

Les anagravelisis de cost-efectivitat mesurencomparen els tractaments en unitats aconseguides (per exemple lliures dogravelars o euros per cada kilogram perdut o cada any de vida guanyat (LYG life year gained) i les anagravelisis de cost-utilitat les meacutes recomanades ho fan relacionant els costos amb els anys de vida ajustats per qualitat o quality-adjusted life-years (QALY) eacutes a dir ajustant lrsquoesperanccedila de vida segons lrsquoexistegravencia de malalties o problemes de salut crogravenics que redueixen la qualitat de vida Drsquoaquesta manera 1 QALY equival a 1 any en perfecte estat de salut o a 2 anys amb la meitat de salut Habitualment una intervencioacute es considera acceptable si el cost de posar-la en pragravectica eacutes de 20000-30000 poundQALY guanyat

Finalment lrsquoanagravelisi de cost-benefici pot ser considerada com la mesura meacutes agravemplia ategraves que va fins i tot meacutes enllagrave dels mesuraments de salut i amplia els objectius a termes monetaris (mesura el benefici en willingness-to-pay o voluntat de pagar) En molts casos els diferents autors utilitzen les ragravetios de cost-efectivitat incremental (ICER Incremental cost-effectiveness ratio) per exemple ICER per QALY guanyat o ICER per centiacutemetre de cintura reduiumlt per valorar si el tractament eacutes cost-efectiu o no La majoria dels estudis utilitzen les anagravelisis de cost-efectivitat i de cost-utilitat Per tal drsquoestudiar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP es va fer una cerca bibliogragravefica amb data 15 de febrer de 2019 utilitzant les bases de dades PubMed Central i Cochrane Library Es van cercar tots els articles posteriors a lrsquoany 2000 i que incloguessin els termes de recerca seguumlents primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice i cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadors independents en van dur a terme la revisioacute Posteriorment es van excloure tots els estudis que no srsquohavien dut a terme a lrsquoAP o que no analitzaven beneficis econogravemics dels tractaments

Drsquoaquesta revisioacute es van obtenir un total de 36 estudis drsquointervencioacute io revisions sistemagravetiques que van avaluar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP que es detallen a continuacioacute classificats segons la patologia de base de les persones

28

Exceacutes de pes

Espanya els uacuteltims anys lrsquoexceacutes de pes (sobrepegraves i obesitat) ha augmentat Si la tendegravencia actual continua entre el 2016 i el 2030 hi hauragrave 3100000 casos nous de persones amb exceacutes de pes cosa que comportaragrave una

despesa de 3000000000 drsquoeurosany en costos megravedics directes addicionals (considerant aquestes despeses com la suma del cost en AP atencioacute especialitzada visites a urgegravencies hospitalitzacioacute analiacutetiques o altres tipus de proves diagnogravestiques i prescripcions farmacologravegiques) Actualment els costos megravedics addicionals associats a lrsquoexceacutes de pes suposen un 2 del pressupost sanitari perograve si la tendegravencia continua es preveu un 16 meacutes de casos lrsquoany 2030 i un 58 meacutes de costos addicionals directes que podrien estalviar-se controlant aquestes xifres drsquoobesitat [54]

Soacuten pocs els estudis (taula 3) que han elaborat una anagravelisi econogravemica rigorosa dels programes de tractament dieteticonutricional en el tractament de lrsquoobesitat i els factors de risc cardiovasculars associats De fet lrsquouacutenica revisioacute sistemagravetica publicada a la base de dades Cochrane sobre el tema [55] arriba a la conclusioacute que soacuten pocs els estudis que valoren la gestioacute econogravemica drsquoaquest tipus drsquointervencions (nomeacutes dos en aquesta revisioacute i uacutenicament mesuren costos i cost-efectivitat) i que per tant calen meacutes estudis per poder-ne valorar lrsquoeficiegravencia econogravemica De la mateixa manera en una altra revisioacute sistemagravetica publicada per Loveman et al [56] els autors exposen la mala qualitat de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat drsquoaquest tipus de programes incloent-hi de nou uacutenicament dues citacions en la seva revisioacute Segons els autors per cada QALY guanyat amb les intervencions es podrien estalviar 473 pound en un dels estudis o gastar 7200 pound (12640 USD) extres per cada QALY guanyat amb les diferents intervencions nutricionals tot i que cal interpretar aquestes dades amb molta precaucioacute a causa de les limitacions metodologravegiques dels resultats Robertson et al [57] es van trobar amb problemes metodologravegics similars en una revisioacute sistemagravetica sobre el tractament i la gestioacute econogravemica de lrsquoobesitat en homes i arriben a la conclusioacute que lrsquoevidegravencia sobre lrsquoeconomia de la gestioacute de lrsquoobesitat en homes era escassa i heterogegravenia Uacutenicament van poder incloure tres estudis sobre intervencioacute dietegravetica que indicaven que la intervencioacute basada en canvis en lrsquoestil de vida pot ser molt cost-efectiva en homes amb sobrepegraves i obesitat

Hi ha diversos estudis aleatoritzats controlats que han fet valoracions econogravemiques del tractament nutricional amb diferents resultats Aixiacute doncs Hagberg et al van valorar el cost i eficagravecia drsquoun programa de tractament dietegravetic postpart a lrsquoAP (versus controltractament habitual) Lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat es va basar en lrsquoestudi dels anys de vida guanyats ajustats per la qualitat (QALY) i les ragravetios de cost-efectivitat i demostra que el tractament dietegravetic era cost-efectiu [58] Litle et al [59] tambeacute

A

29

van demostrar que la intervencioacute dietegravetica basada en tractament conductual via internet amb el suport drsquoinfermeria a lrsquoAP era cost-efectiva i van demostrar que es poden aconseguir pegraverdues de pes importants sense cap increment de la despesa sanitagraveria McRobbie et al [60] van comparar a lrsquoAP lrsquoefecte del tractament nutricional convencional que duia a terme infermeria amb un programa intensiu grupal per perdre pes i van demostrar que el programa era cost-efectiu (7742 pound per QALY es consideren efectives les ragravetios drsquoentre 20000-30000 pound per QALY guanyat)

La NVD tambeacute va treballar intensament en aquest tema i va publicar lrsquoany 2012 un document en el qual srsquoanalitzava el cost-benefici del tractament nutricional amb un D-N en persones amb sobrepegraves i obesitat [61] tenint en compte que aquest tipus de persones habitualment no tan sols presenten exceacutes de pes sinoacute tambeacute altres comorbiditats relacionades En el document es demostra que el tractament dieteticonutricional genera uns beneficis de 04 a 19 bilions drsquoeuros en un periacuteode de cinc anys de manera que per cada euro invertit en aconsellament dietegravetic en aquestes persones la societat rep a canvi entre 14 i 63 euro 56 euro en termes de millora de la salut (mesurat en QALY) 3 euro en forma drsquoestalvis en costos sanitaris (estalvis en medicacioacute ingressos hospitalaris) i 4 euro en guanys de productivitat (menys absentisme laboral i millora de la productivitat)

En canvi el programa de pegraverdua de pes analitzat per Tsai et al [62] no va resultar cost-efectiu ategraves que els costos van ser meacutes importants en els grups drsquointervencioacute sense trobar diferegravencies significatives en els QALY guanyats de manera que els autors indiquen una possible millora de la relacioacute entre el cost i lrsquoefectivitat a llarg termini Posteriorment en un nou estudi Tsai et al [63] van analitzar els costos en medicacioacute associats a dos programes de pegraverdua de pes (sis mesos de tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida amb aleatoritzacioacute posterior a manteniment estagravendard o intensiu) sense trobar diferegravencies entre tots dos grups Els autors arriben a la conclusioacute que calen meacutes estudis ja que no mesuren altres paragravemetres econogravemics a banda dels costos associats a la medicacioacute

30

Tau

la 3

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

exceacute

s de

pes

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

31

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lam

mer

s et

al

20

12

Hol

anda

Anagravel

isi d

e co

st-b

enefi

ciDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Tr

acta

men

t nut

ricio

nal p

orta

t a

term

e pe

r un

D-N

Bene

ficis

04

-19

bilio

ns d

rsquoeur

os e

n 5

anys

Pe

r cad

a euro

inve

rtit

la s

ocie

tat r

ep 1

4-63

euro 5

6 euro

en

millo

ra d

e la

sal

ut (Q

ALY)

3 euro

en

esta

lvi (

med

icac

ioacute

ingr

esso

s) i

4 euro

en p

rodu

ctiv

itat l

abor

al

Tsai

et a

l 2

013

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Coa

ch e

n pegrave

rdua

de

pes

TH (N

= 1

30)

acon

sella

men

t di

etegravet

ic b

reu

en C

EV

(N =

131

) ac

onse

llam

ent

diet

egravetic

bre

u en

CEV

millo

rat

(N =

129

)2

anys

TH (v

isite

s tri

mes

trals

en

AP)

vs a

cons

ella

men

t die

tegravetic

bre

u C

EV (+

aco

nsel

lam

ent d

ietegrave

tic

men

sual

) vs

aco

nsel

lam

ent

diet

egravetic

bre

u C

EV m

illora

t (+

acon

sella

men

t die

tegravetic

men

sual

+

med

icac

ioacute

subs

titut

s de

ls

agravepat

s)

Cos

tos

+29

2 U

SD p

er k

g pe

r any

per

dut e

n ac

onse

llam

ent d

ietegrave

tic m

illora

t vs

TH

Q

ALY

guan

yats

sen

se d

iferegrave

ncie

s si

gnifi

cativ

es d

e m

aner

a qu

e el

pro

gram

a po

dria

ser

rend

ible

a ll

arg

term

ini

Tsai

et a

l 2

015

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

No

espe

cific

at E

quip

drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N

= 7

918

mes

os

6 m

esos

de

tract

amen

t int

ensi

u C

EV a

leat

oritz

acioacute

pos

terio

r a

man

teni

men

t est

agravenda

rd o

in

tens

ius

No

hi h

a ca

nvis

en

cost

os d

e m

edic

acioacute

ent

re g

rups

N

o hi

ha

altre

s m

esur

es e

conograve

miq

ues

Fulle

r et a

l 2

013

Aust

ralia

(A)

Reg

ne U

nit (

RU

) i

Alem

anya

(AL)

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPr

ogra

ma

com

erci

al

N =

772

adu

lts

12 m

esos

TH

vs

Pro

gram

a laquoW

eigh

t W

atch

ersraquo

Cos

tos

per k

g pe

r any

per

dut

TH 1

38 U

SD (A

) 15

1 U

SD (R

U) i

133

USD

(AL)

Wei

ght W

atch

ers

122

USD

(A)

90 U

SD (R

U) i

180

(AL)

ICER

Wei

ght W

atch

ers

resp

ecte

a S

C 1

826

6 U

SD (A

) 12

100

(RU

) i 4

093

3 (A

L)

Rob

erts

on e

t al

20

17R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Faci

litad

ors

coac

hs

dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

Infa

nts

de 6

-11

anys

am

b ob

esita

tsob

repegrave

s 1

5 fa

miacutelie

s (1

28 in

fant

s)

12 m

esos

TH v

s P

rogr

ama

laquoFam

ilies

for

Hea

lthraquo

No

hi h

a di

feregrave

ncie

s en

lrsquoIM

C a

mb

Z-sc

ore

als

12-m

esos

C

osto

s m

eacutes a

lts e

n el

pro

gram

a laquoF

amilie

s fo

r Hea

lthraquo

(998

pound v

s 5

48 pound

)IC

ER 5

521

75 pound

per

QAL

Y gu

anya

t

Hol

lingh

urst

et a

l

2013

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

In

fant

s am

b ob

esita

t (N

= 1

43)

12 m

esos

a) e

quip

mul

tidis

cipl

inar

i ho

spita

lari

amb

D-N

(gru

p de

co

ntro

l 2

bran

ques

) vs

b)

infe

rmer

ia e

n AP

repe

tint t

reba

ll de

con

trol v

s c

) pro

gram

a in

tens

iu d

e m

odifi

caci

oacute de

l co

mpo

rtam

ent

Cos

t per

infa

nt a

) 263

pound i

209

pound b)

pound30

1 c)

174

9 pound

Redu

ccioacute

en

IMC

a) 0

15

i 01

4 b)

01

7 c)

04

0

32

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da T

H t

ract

amen

t hab

itual

D-N

die

tista

-nut

ricio

nist

a W

TP w

illing

ness

-to-p

ay L

YG l

ife-y

ears

gai

ned

AP

ate

ncioacute

prim

agraveria

Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs

Fuller et al [64] van comparar lrsquoatencioacute habitualment rebuda en lrsquoAP amb el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de pegraverdua de pes i va demostrar que el tractament nutricional intensiu aconseguia unes ragravetios de cost-efectivitat rendibles

En infants el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] va intentar valorar lrsquoeficagravecia econogravemica drsquoun programa de control del sobrepegraves i lrsquoobesitat infantil basat en les famiacutelies i dirigit per uns entrenadors o coachs Lamentablement el programa no va aconseguir meacutes pegraverdua de pes i els costos van resultar meacutes elevats de manera que els autors van considerar el programa com a no cost-efectiu comparat amb el grup de control (ICER massa elevat 552175 pound per QALY guanyat i meacutes costos 998 pound en comparacioacute de 548 pound) Hollinghurst et al [67] van comparar lrsquoefecte del tractament especiacutefic en obesitat infantil en lrsquoagravembit hospitalari (equip multidisciplinari amb D-N) amb el tractament fet en AP per infermeria (reproduint el tractament en lrsquoagravembit hospitalari) i amb un programa intensiu de modificacioacute del comportament El programa intensiu va resultar meacutes eficaccedil perograve molt meacutes costoacutes Wolfenden et al [68] van voler fer una revisioacute dels diferents programes o estrategravegies que milloressin la implementacioacute de poliacutetiques o pragravectiques de prevencioacute de lrsquoobesitat infantil Cap dels estudis informava del cost-efectivitat de les intervencions

33

T ambeacute diversos estudis han avaluat lrsquoaconsellament dietegravetic en la prevencioacute i el tractament de la DM2 (taula 4) Aixiacute doncs Bertram et al [69] van demostrar lrsquoeficagravecia dels canvis drsquoestil de vida en el tractament de la prediabetis i van

demostrar que canvis en la dieta i en lrsquoactivitat fiacutesica obtenien una millor ragravetio de cost-efectivitat que el tractament farmacologravegic Leal et al [70-72] van estimar

el cost-efectivitat del programa estructurat laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacute de la DM2 en persones amb prediabetis que va incloure 44 metges de lrsquoAP a Leicestershire (Anglaterra) i uns 880 participants amb prediabetis El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 0046 QALY en tres anys i un cost addicional de 168 pound per persona en comparacioacute amb el grup estagravendard Lrsquoincrement en

la ragravetio de cost-efectivitat (3643 poundQALY) presentava un 86 de probabilitats de resultar cost-efectiu

El programa de canvis en lrsquoestil de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambeacute va demostrar ser efectiu i va ser capaccedil de reduir en persones drsquoalt risc la probabilitat de tenir DM2 el risc de complicacions greus i la possibilitat de mort per una complicacioacute de la DM2 i va demostrar a meacutes que la intervencioacute dietegravetica era cost-efectiva [74] encara que no en totes les anagravelisis efectuades [73] Neumann et al [75] van estudiar la relacioacute cost-efectivitat drsquoun programa de prevencioacute de DM2 comparant un grup drsquointervencioacute (amb canvis en lrsquoestil de vida) amb un grup de control sense cap intervencioacute analitzant els QALY i les ragravetios cost-efectivitat entre tots dos grups Els investigadors van demostrar que el retard en lrsquoaparicioacute de la DM2 eacutes factible i cost-efectiu

A Catalunya Sagarra et al [76] van transferir els resultats del projecte laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) a Catalunya i van analitzar els costos emprats en el tractament intensiu dels canvis drsquoestil de vida i els van comparar amb els costos del tractament estagravendard i van demostrar que nomeacutes calia invertir 746 euro en tractament individual o 108 euro en tractament grupal per evitar cada cas nou de

Diabetis mellitus de tipus 2

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 10: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

12

A escala mundial el cost total del cagravencer incloses les despeses megravediques la pegraverdua drsquoingressos i les despeses no megravediques lrsquoany 2030 srsquoestima en 458 mil milions de dogravelars Entre 2010 i 2030 es calcula que el total de les pegraverdues econogravemiques per cagravencer malalties cardiovasculars DM2 malaltia respiratograveria crogravenica i malalties mentals seragrave de 467 bilions de dogravelars Aquesta pegraverdua equival al 75 del producte interior brut (PIB) mundial el 2020 (63 bilions de dogravelars dels EUA) [5] Segons lrsquoInternational Agency for Research on Cancer de lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) fins al 50 dels cagravencers es poden prevenir amb un seguit

drsquohagravebits saludables com ara dur una alimentacioacute rica en fruita i verdura fer activitat fiacutesica regular caminar 30 minuts diaris i evitar hagravebits togravexics com el consum de tabac o drsquoalcohol La promocioacute de

canvis en els estils de vida eacutes important per prevenir-los LrsquoAP ha de promoure el seguiment drsquouna alimentacioacute saludable evitar el sedentarisme aplicar les mesures de cribratge i els programes de vacunacioacute i aconsellar sobre com evitar lrsquoexposicioacute excessiva al sol les substagravencies canceriacutegenes i viure en un espai sense fum entre drsquoaltres [6]

La desnutricioacute eacutes tambeacute un trastorn frequumlent entre les persones grans a la societat occidental Segons dades de lrsquoestudi PREDYCES que avalua la prevalenccedila de la desnutricioacute hospitalagraveria i els costos associats a Espanya una de cada quatre persones ingressades als hospitals del Sistema Nacional de Salut presenta risc de desnutricioacute Srsquoenteacuten per desnutricioacute lrsquoestat que resulta de la falta drsquoingesta o ingesta insuficient de nutrients que altera la composicioacute corporal (disminucioacute de la massa lliure de greix) i la massa celmiddotlular del cos que condueix a la disminucioacute de la funcioacute fiacutesica i mental i al deteriorament dels resultats cliacutenics de la malaltia La desnutricioacute pot resultar de la fam la malaltia o lrsquoenvelliment avanccedilat (per exemple en les persones de meacutes de 80 anys) per si sola o en combinacioacute [7] Aquest risc de desnutricioacute srsquoassocia a estades hospitalagraveries meacutes llargues i a meacutes costos hospitalaris sobretot en persones que desenvolupen aquest risc durant lrsquoestada A Catalunya el 175 de les persones hospitalitzades tenint en compte dades drsquoingreacutes i drsquoalta presenten risc nutricional i aixograve representa un cost addicional de 166133405 euro [8] Encara que la desnutricioacute sigui meacutes frequumlent en gent gran hospitalitzada i persones que necessiten estades hospitalagraveries de llarga durada tambeacute eacutes rellevant i sovint un problema no reconegut a la societat la prevalenccedila

13

de desnutricioacute de la qual varia entre el 15 i el 35 depenent de la poblacioacute especiacutefica de lrsquoestudi i els criteris utilitzats per definir la desnutricioacute [9-11] A Catalunya les dades drsquoun estudi dissenyat per establir els factors relacionats amb la presegravencia de desnutricioacute o el risc de desnutricioacute en persones de 65 anys o meacutes que provenien de diferents centres drsquoatencioacute de la salut de Lleida (centres drsquoatencioacute primagraveria hospitals drsquoaguts centres sociosanitaris i residegravencies) van revelar que el 58 dels participants presentaven un estat nutricional deficient Aquesta desnutricioacute estava relacionada amb factors sociodemogragravefics i psicosocials patologies agudes i crograveniques pegraverdua de pes involuntagraveria i factors relacionats amb lrsquoalimentacioacute i la digestioacute [12] A lrsquoAP es preveu que el nombre de persones drsquoedat avanccedilada desnodrides augmenti a causa de lrsquoenvelliment de la societat [13] Per tant eacutes important fer un cribratge identificar la desnutricioacute precoccedilment tractar-la a lrsquoAP i establir programes que ajudin a controlar-la

AP eacutes el nivell assistencial millor ubicat per assumir la major part de les activitats preventives inclograves lrsquoaconsellament dietegravetic Per aquest motiu soacuten molts els esforccedilos que han dedicat el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de

Catalunya (CODINUCAT) anteriorment Associacioacute de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya i lrsquoAsociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas (AEDN) a lrsquoobjectiu drsquoincorporar la figura del D-N dins de lrsquoagravembit de lrsquoAP de Catalunya Lrsquoany 2006 es va elaborar un document en el qual es proposava la incorporacioacute del D-N dins del sistema sanitari catalagrave [14] Aquest treball recomanava situar els serveis del D-N en els centres drsquoatencioacute primagraveria especialitzats i indicava dos models drsquoimplantacioacute un que establia un D-N coordinador entre el centre hospitalari i les agraverees bagravesiques de salut i un altre que estipulava la colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N (un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP)

Anys despreacutes lrsquoany 2009 lrsquoAEDN va recomanar incloure els serveis del D-N dins del marc de les diferents agraverees del Sistema Nacional de Salut [14 15] La proposta de lrsquoAEDN era incorporar dins de lrsquoAP un D-N per cada 50000 targetes sanitagraveries per cobrir les necessitats assistencials de la poblacioacute en mategraveria de nutricioacute i dietegravetica i afavorir la consecucioacute drsquouna AP innovadora i eficaccedil [15] Meacutes recentment el 2018 la doctora Nancy Babio presidenta del CODINUCAT va comparegraveixer davant la Comissioacute de Salut en la qual va destacar la importagravencia drsquoincorporar el D-N a lrsquoAP per prevenir malalties crograveniques com lrsquoobesitat la DM2 la hipertensioacute arterial i el cagravencer Davant dels representants dels grups parlamentaris va remarcar que un

Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria a Catalunya

14

tractament dietegravetic adequat eacutes fonamental en la promocioacute de la salut la prevencioacute i el tractament drsquoaquestes malalties crograveniques Aquestes malalties presenten meacutes prevalenccedila en la poblacioacute amb menys recursos Va destacar que la prevalenccedila drsquoexceacutes de pes en els infants eacutes alarmant i que a causa drsquoaixograve laquoper primera vegada els infants drsquoavui viuran menys que els seus pares per lrsquoavenccedil de les malalties crograveniques associades a lrsquoobesitatraquo

Va destacar tambeacute diversos estudis internacionals i estatals que avalen que la incorporacioacute del D-N en lrsquoAP estalvia costos considerables en medicaments visites megravediques o ingressos hospitalaris Per exemple a Nova Zelanda per cada dogravelar invertit en tractament dietegravetic es produeix un estalvi de 640 USD en medicaments i atencioacute hospitalagraveria en el cas de les persones amb hipercolesterolegravemia per cada dogravelar invertit srsquoestalvia 5 USD en estatines i altres intervencions La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma en un estudi elaborat lrsquoany 2012 que cada euro invertit en un tractament dietegravetic suposa un estalvi de fins a 4 euro en altres

costos de salut

Tambeacute va remarcar que a escala estatal tenim lrsquoexemple de lrsquoestudi PREDIMED (Prevencioacute amb dieta mediterragravenia) que ha estat un referent en lrsquoagravembit mundial i que ha demostrat que amb una

intervencioacute dietegravetica amb dieta mediterragravenia duta a terme per un D-N a lrsquoAP es pot reduir un 30 el risc de patir una malaltia cardiovascular i la mortalitat associada Davant de lrsquoevidegravencia va afirmar que laquoels D-N soacuten una inversioacute en salutraquo

Aixiacute mateix va alertar dels mals derivats de les dietes miraculoses i dels consells dels falsos especialistes i intrusos en la professioacute i va destacar les recomanacions com lrsquouacutes de plantes i xarops per combatre el cagravencer i altres malalties i que eacutes habitual que en una consulta megravedica el professional dediqui una bona part del temps a desmentir aquestes falsedats que tant mal fan a la poblacioacute

Tot i aixiacute avui dia no es pot disposar de la feina del D-N a la cartera de serveis del sistema puacuteblic catalagrave Nomeacutes hi ha experiegravencies aiumlllades en centres drsquoAP gestionats per empreses privades que ofereixen el servei de dietegravetica i nutricioacute a traveacutes de sistemes drsquoautogestioacute (per exemple els centres drsquoAP de Riudoms Mariagrave Fortuny la Selva del Camp Vandellograves i lrsquoHospitalet de lrsquoInfant i lrsquoHospital Lleuger Antoni de Gimbernat de Cambrils gestionats pel grup Sagessa) o a traveacutes de serveis complementaris de salut que no soacuten financcedilats per la cartera puacuteblica del CatSalut (per exemple el centres drsquoAP Vallcarca-Sant Gervasi i lrsquoEAP drsquoOsona Sud-Alt Congost SLP)

15

Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria en altres paiumlsos

Europa i drsquoaltres paiumlsos del moacuten com el Canadagrave lrsquoArgentina el Brasil els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda la figura del D-N ja estagrave incorporada dins del sistema sanitari on exerceix la seva activitat com a agent liacuteder

encarregat de lrsquoatencioacute dieteticonutricional de la poblacioacute per promoure la salut i prevenir i tractar malalties [16]

El dictamen publicat lrsquoany 2014 per la Comissioacute Europea i elaborat pel Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health considera els D-N com a professionals actius dins dels equips drsquoAP juntament amb professionals de lrsquoodontologia la medicina de famiacutelia la infermeria la llevadoria la teragravepia ocupacional lrsquooptometria la farmagravecia la fisioteragravepia la psicologia i el treball social [17]

Recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per a lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] En aquest informe srsquoexposa que una AP sogravelida eacutes la base drsquoun sistema de salut eficaccedil eficient i sensible a les necessitats de les persones I a meacutes encara que no eacutes prou reconegut lrsquoAP pot gestionar la majoria de les malalties crograveniques actuals sense un especialista de referegravencia i produir beneficis per als sistemes sanitaris actuals [17] Una bona actuacioacute des de lrsquoAP implica utilitzar menys

els serveis de salut en general centrar-se meacutes en la qualitat assistencial i assolir uns resultats de salut ograveptims

LrsquoAP viu en un entorn dinagravemic i teacute la responsabilitat constant drsquoadaptar-

se a les necessitats de la poblacioacute LrsquoAP srsquoha de potenciar amb una valoracioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris professionals de lrsquoodontologia la dietegravetica i la nutricioacute la medicina de famiacutelia la infermeria la llevadoria la teragravepia ocupacional lrsquooptometria la farmagravecia la fisioteragravepia la psicologia i el treball social La valoracioacute del rendiment pot ajudar a prendre decisions sobre lrsquoassignacioacute de recursos importants en els sistemes sanitaris assegurar recursos per donar suport a lrsquoexpansioacute dels rols i les funcions de lrsquoAP i en definitiva aconseguir el nivell superior drsquoexcelmiddotlegravencia dels serveis

Per tant a Europa el D-N eacutes una figura agravempliament reconeguda i disposa drsquouna llarga histograveria en lrsquoexercici de la professioacute

A

16

La British Dietetic Association (BDA) lrsquoAssociacioacute de Dietistes del Regne Unit eacutes lrsquouacutenic organisme drsquoaquest paiacutes que representa tota la plantilla de D-N La BDA es va fundar lrsquoany 1936 i actualment amb meacutes de 9500 afiliats eacutes lrsquoassociacioacute i sindicat D-N de la Gran Bretanya i Irlanda del Nord Actualment el 70 dels afiliats de la BDA treballen al National Health Service (NHS) el Servei Nacional de Salut del Regne Unit La majoria dels D-N de lrsquoNHS treballen en lrsquoatencioacute secundagraveria encara que una proporcioacute important tambeacute treballa a la comunitat o a lrsquoAP

A Holanda la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) lrsquoAssociacioacute de Dietistes drsquoHolanda eacutes lrsquoassociacioacute professional i de defensa dels D-N holandesos LrsquoNVD establerta el 1941 ateacuten meacutes de 2800 membres La majoria dels

D-N drsquoHolanda treballen en hospitals o a lrsquoAP El nombre de D-N srsquoha incrementat considerablement els darrers anys gragravecies al fet que el tractament dietegravetic estagrave cobert per lrsquoasseguranccedila megravedica bagravesica durant quatre hores per persona i any El gener del 2011 aproximadament el 55 de tots els D-N treballaven a lrsquoAP (eacutes a dir la pragravectica privada o lrsquoatencioacute domiciliagraveria) el 35 a lrsquoatencioacute secundagraveria (atencioacute hospitalagraveria o residegravencies de gent gran) el 3 a lrsquoatencioacute terciagraveria (per exemple institucions per a persones amb discapacitat intelmiddotlectual) i un 7 en altres entorns (per exemple en organitzacions comercials o a la docegravencia) [19]

Els D-N tenen una llarga trajectograveria en paiumlsos com els Estats Units [20] lrsquoArgentina el Brasil o el Canadagrave Als Estats Units lrsquoAcademy of Nutrition and Dietetics lrsquoAcadegravemia de Nutricioacute i Dietegravetica anteriorment coneguda com American Dietetic Association eacutes lrsquoorganitzacioacute de professionals de la nutricioacute i lrsquoalimentacioacute que compta amb meacutes de 75000 membres inclosos els D-N que proporcionen de forma independent serveis professionals com la teragravepia nutricional megravedica a aquelles persones que tenen lrsquoasseguranccedila Medicare programa bagravesic drsquoasseguranccedila per persones de meacutes de 65 anys i persones amb discapacitat amb cobertura megravedica (que anomenen Medicare laquopart Braquo) alguns programes estatals Medicaid programes que ajuden amb els costos megravedics a algunes persones amb ingressos baixos i totes les principals assegurances megravediques privades [21] Als Estats Units srsquoha treballat per crear nous models drsquoassegurances megravediques que incloguin el servei del D-N dins de lrsquoAP [22 23] Aquests models destaquen el paper clau que teacute lrsquoequip multidisciplinari per aconseguir una bona atencioacute de les persones Entre els membres de lrsquoequip es reconeix el paper i el valor que aporten els D-N [24] Per exemple lrsquoasseguranccedila Medicare amb cobertura megravedica cobreix la teragravepia nutricional megravedica per un D-N a aquelles persones que presenten DM2 malaltia renal o hagin rebut un trasplantament renal en els darrers 36 mesos [25] A meacutes la

17

mateixa asseguranccedila cobreix les revisions megravediques i drsquoassessorament conductual en persones amb obesitat (si tenen un IMC ge 30 kgm2) Lrsquoassessorament consisteix en una avaluacioacute dietegravetica i en un seguiment per ajudar a perdre pes centrant-se en la dieta i lrsquoexercici fiacutesic [26]

Al Canadagrave Dietitians of Canada (DC) eacutes lrsquoassociacioacute que representa meacutes de 5000 D-N Srsquoha estimat que el 175 de les persones que assisteixen a una xarxa de salut familiar (lrsquoequivalent a un centre de salut) requereix alguna actuacioacute en mategraveria de dietegravetica i nutricioacute i estableix una taxa drsquoassistegravencia a la poblacioacute drsquoun D-N per cada 15800-29000 persones a lrsquoany [27] Els D-N canadencs donen suport a lrsquoacceacutes de tots els canadencs als serveis adequats per part del professional adequat en el moment oportuacute per fer front a les seves necessitats de salut [28]

A lrsquoArgentina lrsquoAsociacioacuten Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND) eacutes una institucioacute professional i cientiacutefica sense agravenim de lucre que es va fundar el 1947 i inclou dietistes dietistes-nutricionistes i llicenciats en Nutricioacute El D-N forma part del personal que treballa als centres drsquoAP [29] Els centres drsquoAP formen unitats de salut familiar (USF) integrades per professionals de medicina de famiacutelia drsquoinfermeria i agents sanitaris (anomenats laquopromotorsraquo) a meacutes drsquoun equip de suport amb professionals del treball social de la nutricioacute i drsquoaltres que es requereixin segons el perfil de cada grup de poblacioacute Estan sota la direccioacute drsquoun coordinador o equip de coordinacioacute A cada USF li correspon una poblacioacute a cagraverrec de fins a 3000 persones (seria el laquocontingent de personesraquo de cada metge de famiacutelia) [29]

Al Brasil lrsquoAssociaccedilatildeo Brasileira de Nutriccedilatildeo (ASBRAN) es va crear el 1949 LrsquoASBRAN teacute com a objectiu promoure lrsquoenfortiment de la formacioacute i lrsquoespecialitzacioacute de nutricionistes fomentar la investigacioacute i contribuir a la difusioacute de la nutricioacute al Brasil de manera que es reconegui aquesta ciegravencia i els seus professionals com a fonamentals per a la salut de les persones LrsquoASBRAN defensa la importagravencia del paper del D-N a lrsquoAP El D-N teacute un paper important als CAP ategraves que eacutes el professional que pot potenciar les accions drsquoalimentacioacute i nutricioacute [30 31] especialment enfortir els coneixements tegravecnics dels altres professionals de la salut amb lrsquoobjectiu drsquoafrontar els reptes de lrsquoescenari epidemiologravegic [32 33]

A Austragravelia la Dietitians Association of Australia (DAA) lrsquoAssociacioacute de Dietistes drsquoAustragravelia anteriorment coneguda com Australian Association of Dietitians es va fundar lrsquoany 1976 i estagrave formada per meacutes de 6300 membres Els D-N australians tambeacute formen part de lrsquoequip de treball de lrsquoAP i soacuten qui srsquoencarreguen drsquooferir assessorament nutricional per facilitar el canvi de comportament alimentari [34]

18

A Nova Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) eacutes lrsquoassociacioacute professional de D-N amb meacutes de 600 membres El D-N estagrave tambeacute qualificat per contribuir a una AP de qualitat a traveacutes drsquoun equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballen conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general [35]

19

Dins drsquoEuropa el paiacutes en el qual podem trobar meacutes informacioacute sobre el paper del D-N en lrsquoAP eacutes el Regne Unit Al Regne Unit la BDA considera que el D-N teacute un paper fonamental en el suport als serveis de lrsquoAP [36] La BDA

ha publicat recentment un informe que descriu el rol central que els D-N poden tenir dins de lrsquoAP En aquest document es proposa ampliar el paper del D-N dins de lrsquoAP a traveacutes de la creacioacute drsquoun rol drsquoespecialitzacioacute reconegut anomenat D-N expert generalista [37] Amb aquesta especialitzacioacute el D-N srsquoinclou com a membre essencial de lrsquoequip professional general Lrsquoinforme detalla les tasques del D-N en aquest nou rol amb un treball conjunt amb el metge de famiacutelia per tal de

EXPERIEgraveNCIES SOBRE EL PAPER DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

a

b

c

d

e

f

g

Permetre a les persones lrsquoautocura

Reduir la demanda en temps dels metges de famiacutelia

Fer possible la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia en lrsquoAP

Gestionar els medicaments amb eficiegravencia i eficagravecia

Gestionar els productes de lrsquoAdvisory Committee for Borderline Substances de manera eficaccedil i eficient que inclou els suplements de nutricioacute oral la nutricioacute enteral per sonda altres productes alimentaris i alguns articles de bany (per exemple la pasta de dents) [38]

Reduir la necessitat de remissions costoses a lrsquoatencioacute secundagraveria i la necessitat drsquohospitalitzacioacute

Utilitzar la tecnologia amb eficagravecia i formar part de lrsquoequip domegravestic multidisciplinari de lrsquoAP

20

Taula 1Responsabilitats del dietista-nutricionista expert generalista [37]

Visitar persones amb un ampli ventall de malalties o problemes de salut

Obesitat DM2 malalties gastrointestinals (per exemple siacutendrome de lrsquointestiacute irritable celiaquia malaltia inflamatograveria intestinal) demegravencia algunes malalties neurologravegiques malalties cardiovasculars (per exemple malaltia cardiacuteaca i ictus hipertensioacute) cagravencer malaltia associada a la malnutricioacute (alimentacioacute enteral) retard del creixement malalties metabograveliques hereditagraveries almiddotlegravergies alimentagraveries malaltia renal i hepagravetica o malaltia pancreagravetica entre altres a traveacutes de diferents vies (consultes presencials per correu electrogravenic telegravefon o Skype als centres drsquoAP)

Visitar persones que srsquoautoremeten

Amb un conjunt de siacutemptomes o problemes de salut establerts i consensuats El D-N estaria format per fer-ne una valoracioacute inicial i remetre-la al metge de famiacutelia segons si presenta una simptomatologia determinada

Rebre i atendre a persones que hagin estat remeses

Pels professionals de medicina de famiacutelia infermeria personal de lrsquoequip drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran o altres professionals sanitaris com terapeutes de la parla i el llenguatge

Administrar lrsquouacutes adequat dels suplements nutritius i lrsquoalimentacioacute

Dur a terme activitats de promocioacute de la salut

Com revisions megravediques (health checks) per poder proposar canvis en el comportament de la persona quan ho necessiti

Prescriure de manera apropiada per a lrsquoatencioacute de problemes de salut a llarg termini

Per exemple en casos de DM2 malaltia renal i malaltia pancreagravetica

21

Oferir sessions drsquoeducacioacute per a la salut

Sovint juntament amb altres professionals de la salut per exemple per a la DM2 el control de pes etc

Proporcionar formacioacute sobre alimentacioacute

Per a professionals drsquoAP i personal drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran com ara el cribratge de desnutricioacute fer una remissioacute adequada etc

Avaluar el compliment de lrsquoaconsellament dietegravetic regularment

lrsquoAP del Regne Unit hi ha tambeacute la figura del D-N especialitzat en el suport a la prescripcioacute de productes nutricionals (prescribing support dietitian) que treballa principalment en els centres drsquoAP i equips de gestioacute de medicaments

en grups de comissions cliacuteniques per millorar la prescripcioacute de manera eficaccedil i apropiada els productes nutricionals La gran part del treball del D-N amb aquesta especialitat consisteix a identificar i tractar la malnutricioacute primer a traveacutes drsquouna aproximacioacute alimentagraveria o optimitzacioacute de la dieta i posteriorment garantint la prescripcioacute adequada dels suplements nutritius orals Aquesta tasca srsquoesteacuten a partir de la valoracioacute individual de les persones el treball conjunt amb els cuidadors residegravencies sanitagraveries i serveis comunitaris proporcionant lrsquoeducacioacute necessagraveria Les dades de les auditories dutes a terme en les centres drsquoAP indiquen que fins al 75 de les prescripcions de suplements nutritius orals per als adults no eren adequades segons el criteri de prescripcioacute de les comissions cliacuteniques i lrsquoopinioacute del D-N [38] A Catalunya la prescripcioacute de suplements nutritius orals depegraven dels equips de nutricioacute enteral domiciliagraveria de cada hospital de manera que els professionals no sempre D-N ja en racionalitzen lrsquouacutes A la resta de comunitats autogravenomes de lrsquoEstat espanyol ategraves que la majoria de les prescripcions es fan via recepta megravedica sense el cribratge drsquoun professional de la nutricioacute i la dietegravetica eacutes molt possible que no srsquoestiguin optimitzant les opcions alimentagraveries abans de pautar una suplementacioacute oral

La BDA ha encarregat a la University of Plymouth que emprengui un projecte de recerca per proporcionar una prova sogravelida de lrsquoefectivitat dels D-N que treballen a lrsquoAP Aixograve els donaragrave una base drsquoevidegravencia ferma sobre la necessitat de contractar meacutes D-N a lrsquoAP Aquest treball teacute el suport de Health Education England i es preveu que es publiqui a finals de 2019 [39]

A

22

En altres paiumlsos drsquoEuropa com Holanda el D-N tracta frequumlentment amb persones que presenten DM2 malaltia pulmonar obstructiva crogravenica malalties cardiovasculars o persones amb risc de patir malalties cardiovasculars [40] Tambeacute teacute un paper important en lrsquoatencioacute i el tractament de la malnutricioacute Lrsquoany 2010 el grup de treball format pel Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colmiddotlegi General de Metges Holandesos) la Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Associacioacute drsquoInfermers Holandesos) i la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD

(Associacioacute de Dietistes drsquoHolanda) van redactar lrsquoAcord nacional de colmiddotlaboracioacute en lrsquoAP (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) sobre malnutricioacute LrsquoAcord (National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) es va dissenyar

per aconseguir una millor AP per a adults amb risc de malnutricioacute o una cooperacioacute meacutes estreta entre metges de famiacutelia infermers i D-N [41] Darrerament els D-N de lrsquoAP van esmentar que els metges de famiacutelia no fan els cribratges nutricionals de manera rutinagraveria i consideren que srsquohauria de consultar el D-N pregraveviament per proporcionar una atencioacute nutricional adequada [42]

En altres paiumlsos com ara el Canadagrave els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda el D-N teacute un paper important en lrsquoAP Al Canadagrave sersquols valora com a membres de lrsquoequip de salut (taula 2) Tambeacute proporcionen lideratge per donar suport a la salut nutricional a traveacutes de la promocioacute de la salut la prevencioacute de la malaltia el tractament el suport i la rehabilitacioacute Els D-N de lrsquoAP treballen en centres de salut puacuteblics centres sanitaris consultes megravediques centres de benestar o altres espais de lrsquoAP [43] Entre les seves tasques destaquen dissenyar intervencions nutricionals per satisfer lrsquoestil de vida de la persona aplicar estrategravegies de promocioacute de la salut en colmiddotlaboracioacute amb lrsquoequip interprofessional de salut proporcionar lideratge a lrsquoequip interprofessional sobre nutricioacute maternoinfantil el creixement i el desenvolupament ograveptims i la deteccioacute precoccedil de problemes alimentaris i desenvolupar iniciatives de gestioacute de lrsquoestil de vida saludables programes de prevencioacute i tractament de lrsquoobesitat infantil educacioacute alimentagraveria a les escoles i programes de desenvolupament drsquohabilitats alimentagraveries [44]

23

Taula 2Rols dels dietistes-nutricionistes canadencs a lrsquoatencioacute primagraveria [45]

ROLS EXEMPLES

Promocioacute de la salut

Construir poliacutetiques puacutebliques saludables

Treballar amb lrsquoaconsellament dietegravetic a la societat per establir poliacutetiques de laquopoblacioacute sanaraquo en diferents sectors per garantir lrsquoacceacutes a la seleccioacute drsquoopcions alimentagraveries saludables p ex escoles llocs de treball

Crear entorns de suport (les condicions laborals i de lleure afavoreixen opcions saludables)

Contactar amb el servei drsquoalimentacioacute dels llocs de treball i institucions educatives per proposar opcions saludables en el menuacute

Enfortir lrsquoaccioacute comunitagraveria

Gestionar i capacitar els treballadors en programes orientats a poblacions vulnerables (adolescents embarassades persones grans) i en programes per promoure la seguretat alimentagraveria (p ex el Programa comunitari drsquoassessorament alimentari)

Desenvolupar habilitats personals

Treballar amb grups de gent gran i persones diagnosticades amb malalties mentals per donar suport a una alimentacioacute saludable

Reorientar els serveis de salut

Formar altres professionals de la medicina infermeria etc i drsquoaltres sectors (serveis socials educacioacute etc) en alimentacioacute bagravesica i promocioacute de la salut per complementar no substituir el coneixement del D-N

Prevencioacute de la malaltia

Desenvolupar materials educatius per promoure una alimentacioacute cardiosaludable per a persones amb perfil lipiacutedic elevat

Tractament Proporcionar assessorament alimentari i drsquoestil de vida per reduir el risc de patir malalties crograveniques

Rehabilitacioacutesuport

Donar suport nutricional (incloses lrsquoalimentacioacute enteral i parenteral a domicili) per optimitzar lrsquoestat de salut en cures palmiddotliatives trauma disfagravegia etc

24

ls Estats Units srsquoha creat un model prometedor per transformar lrsquoorganitzacioacute i el lliurament de lrsquoAP que es coneix com Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH posa lrsquoegravemfasi en la prevencioacute i lrsquoatencioacute de les

comorbiditats Hi ha diversos estudis que han demostrat que la teragravepia nutricional megravedica proporcionada per un D-N millora els resultats en salut relacionats amb les malalties crograveniques com la DM2 els trastorns del metabolisme lipiacutedic lrsquoobesitat i la hipertensioacute [47] El PCMH exigeix una assistegravencia sanitagraveria que inclogui diversos serveis relacionats amb la nutricioacute laquoprestacioacute drsquoAP que inclou entre drsquoaltres els

serveis drsquoatencioacute aguda i crogravenica i els serveis de prevencioacuteraquo

Professionals de la medicina drsquoAP veuen que integrar els D-N com a part del seu equip de salut teacute beneficis Els estudis han demostrat que els metges creuen que lrsquoabordatge alimentari i nutricional eacutes important per a la promocioacute de la salut i el tractament de les persones perograve el colmiddotlectiu no se sent prou format per proporcionar un aconsellament

dietegravetic nutricional ograveptim Els D-N tenen competegravencies uacuteniques relacionades amb lrsquoavaluacioacute i lrsquoenfocament de lrsquoequip multidisciplinari que soacuten elements fonamentals drsquoun PCMH Els D-N treballen tradicionalment amb altres membres de lrsquoequip per proporcionar una atencioacute basada en lrsquoevidegravencia i centrada en la persona i han demostrat eficagravecia per facilitar el suport de lrsquoautogestioacute Els D-N han demostrat unes grans habilitats de gestioacute i funcionament i tenen la capacitat suficient per treballar com a gestors de casos i cures al PCMH

A Austragravelia els D-N formen part de lrsquoAllied Health Professions Australia (AHPA) que eacutes la principal organitzacioacute nacional per a les professions relacionades amb la salut Aquests professionals ofereixen AP tant en ocupacioacute puacuteblica com privada Les consultes es poden cobrir mitjanccedilant plans drsquoassegurances megravediques privades encara que no a traveacutes de Medicare Lrsquoexcepcioacute soacuten les persones que presenten malalties crograveniques i problemes de salut complexos que tenen dret a descomptes de Medicare per a cinc serveis de salut colmiddotlaboradors i tres serveis dentals quan el metge de famiacutelia els remeti Les persones que van respondre una enquesta de la DAA sobre els D-N que treballen als Medicare Locals (la nova organitzacioacute de lrsquoAP a Austragravelia [48]) lrsquoany 2014 van indicar que els D-N abordaven lrsquoalimentacioacute com a contribuent a la prevencioacute i atencioacute de malalties crograveniques a traveacutes de

A

25

Els D-N de Nova Zelanda contribueixen a una AP de qualitat En aquest entorn els D-N treballen en una agravemplia gamma de paragravemetres relacionats amb la salut i lrsquoalimentacioacute que els permeten millorar lrsquoestat nutricional tant individualment com poblacionalment Una AP eficaccedil requereix un equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballin conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general Els membres de Dietitians NZ estan ben preparats per fer una contribucioacute positiva a lrsquoAP integrada fagravecilment disponible i eficaccedil [35] De fet a Nova Zelanda srsquoha demostrat que la intervencioacute dietegravetica demostra impactes estadiacutestics i cliacutenics significatius en els resultats en salut en les agraverees drsquoobesitat malaltia cardiovascular DM2 i malnutricioacute en gent gran en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual Per tant es dona suport al D-N que treballa a lrsquoAP ja que el seu paper pot tenir beneficis econogravemics importants i aconseguir un estalvi per al sistema sanitari neozelandegraves [50]

a

b

c

Teragravepia nutricional megravedica per a malalties crograveniques incloent-hi la DM2 les malalties cardiovasculars les malalties renals lrsquoobesitat els trastorns gastrointestinals el cagravencer lrsquoalmiddotlegravergia alimentagraveria i la intoleragravencia alimentagraveria

Educacioacute i formacioacute per a professionals de la salut treballadors de suport a la comunitat treballadors de serveis alimentaris i estudiants

Programes de prevencioacute de la malaltia entre serveis de salut drsquoaguts i centres drsquoAP [49]

26

egons lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) les malalties no transmissibles com les malalties cardiovasculars el cagravencer la DM2 i les malalties respiratograveries crograveniques provoquen un 70 de les morts arreu del

moacuten i soacuten la primera causa de mort [51] Aquestes malalties tenen factors de risc modificables alguns drsquohabituals com el consum de tabac dieta desequilibrada o poc saludable sedentarisme abuacutes de lrsquoalcohol que provoquen a la vegada sobrepegraves o obesitat hipertensioacute arterial dislipegravemia etc Segons lrsquoOMS moltes drsquoaquestes morts podrien retardar-se i fins i tot evitar-se aplicant intervencions basades en canvis en lrsquoestil de vida En aquesta mateixa liacutenia la World Cancer Research Fundation i lrsquoAmerican Institute for Cancer Research insisteixen que tot i que alguns factors de risc del cagravencer no soacuten modificables (factors hereditaris per exemple) un gran ventall de factors modificables com lrsquoestil de vida o els factors ambientals afecten el risc de cagravencer [52] de manera que almenys entre un 30 i un 50 dels cagravencers podrien prevenir-se modificant aquests factors de risc Tambeacute la vellesa comporta un risc afegit de desnutricioacute i comorbiditats associades si hi ha una mala nutricioacute [53] i incrementa el risc drsquohospitalitzacioacute i morbimortalitat Eacutes un fet agravempliament demostrat que el tractament dieteticonutricional eacutes eficaccedil aconsegueix beneficis cliacutenics i disminueix el risc de morbimortalitat

es malalties crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute comporten un increment de la despesa sanitagraveria associada a meacutes visites a centres sanitaris (generalistes i especialistes) meacutes ingressos sanitaris i despesa en fagravermacs

A meacutes avui dia hi ha tambeacute nombroses evidegravencies sobre el fet que invertir en tractament dieteticonutricional a lrsquoAP resulta eficient

EVIDEgraveNCIES CIENTIacuteFIQUES SOBRE LrsquoEFECTE DEL TRACTAMENT DIETETICONUTRICIONAL A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Beneficis cliacutenics del tractament dieteticonutricional en malalties crograveniques frequumlents

Beneficis econogravemics del tractament dieteticonutricional a lrsquoatencioacute primagraveria

27

Per valorar els beneficis econogravemics en tractaments de la salut hi ha diferents megravetodes El primer consisteix a fer una anagravelisi uacutenicament dels costos de qualsevol tractament (anagravelisi de minimitzacioacute de costos) Aquest megravetode tanmateix no tindria en compte els possibles beneficis associats en la reduccioacute de complicacions de la malaltia en un megravetode o altre i escolliria sempre com a meacutes econogravemic el megravetode meacutes barat i no eacutes un bon megravetode per a aquestes comparatives econogravemiques

Les anagravelisis de cost-efectivitat mesurencomparen els tractaments en unitats aconseguides (per exemple lliures dogravelars o euros per cada kilogram perdut o cada any de vida guanyat (LYG life year gained) i les anagravelisis de cost-utilitat les meacutes recomanades ho fan relacionant els costos amb els anys de vida ajustats per qualitat o quality-adjusted life-years (QALY) eacutes a dir ajustant lrsquoesperanccedila de vida segons lrsquoexistegravencia de malalties o problemes de salut crogravenics que redueixen la qualitat de vida Drsquoaquesta manera 1 QALY equival a 1 any en perfecte estat de salut o a 2 anys amb la meitat de salut Habitualment una intervencioacute es considera acceptable si el cost de posar-la en pragravectica eacutes de 20000-30000 poundQALY guanyat

Finalment lrsquoanagravelisi de cost-benefici pot ser considerada com la mesura meacutes agravemplia ategraves que va fins i tot meacutes enllagrave dels mesuraments de salut i amplia els objectius a termes monetaris (mesura el benefici en willingness-to-pay o voluntat de pagar) En molts casos els diferents autors utilitzen les ragravetios de cost-efectivitat incremental (ICER Incremental cost-effectiveness ratio) per exemple ICER per QALY guanyat o ICER per centiacutemetre de cintura reduiumlt per valorar si el tractament eacutes cost-efectiu o no La majoria dels estudis utilitzen les anagravelisis de cost-efectivitat i de cost-utilitat Per tal drsquoestudiar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP es va fer una cerca bibliogragravefica amb data 15 de febrer de 2019 utilitzant les bases de dades PubMed Central i Cochrane Library Es van cercar tots els articles posteriors a lrsquoany 2000 i que incloguessin els termes de recerca seguumlents primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice i cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadors independents en van dur a terme la revisioacute Posteriorment es van excloure tots els estudis que no srsquohavien dut a terme a lrsquoAP o que no analitzaven beneficis econogravemics dels tractaments

Drsquoaquesta revisioacute es van obtenir un total de 36 estudis drsquointervencioacute io revisions sistemagravetiques que van avaluar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP que es detallen a continuacioacute classificats segons la patologia de base de les persones

28

Exceacutes de pes

Espanya els uacuteltims anys lrsquoexceacutes de pes (sobrepegraves i obesitat) ha augmentat Si la tendegravencia actual continua entre el 2016 i el 2030 hi hauragrave 3100000 casos nous de persones amb exceacutes de pes cosa que comportaragrave una

despesa de 3000000000 drsquoeurosany en costos megravedics directes addicionals (considerant aquestes despeses com la suma del cost en AP atencioacute especialitzada visites a urgegravencies hospitalitzacioacute analiacutetiques o altres tipus de proves diagnogravestiques i prescripcions farmacologravegiques) Actualment els costos megravedics addicionals associats a lrsquoexceacutes de pes suposen un 2 del pressupost sanitari perograve si la tendegravencia continua es preveu un 16 meacutes de casos lrsquoany 2030 i un 58 meacutes de costos addicionals directes que podrien estalviar-se controlant aquestes xifres drsquoobesitat [54]

Soacuten pocs els estudis (taula 3) que han elaborat una anagravelisi econogravemica rigorosa dels programes de tractament dieteticonutricional en el tractament de lrsquoobesitat i els factors de risc cardiovasculars associats De fet lrsquouacutenica revisioacute sistemagravetica publicada a la base de dades Cochrane sobre el tema [55] arriba a la conclusioacute que soacuten pocs els estudis que valoren la gestioacute econogravemica drsquoaquest tipus drsquointervencions (nomeacutes dos en aquesta revisioacute i uacutenicament mesuren costos i cost-efectivitat) i que per tant calen meacutes estudis per poder-ne valorar lrsquoeficiegravencia econogravemica De la mateixa manera en una altra revisioacute sistemagravetica publicada per Loveman et al [56] els autors exposen la mala qualitat de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat drsquoaquest tipus de programes incloent-hi de nou uacutenicament dues citacions en la seva revisioacute Segons els autors per cada QALY guanyat amb les intervencions es podrien estalviar 473 pound en un dels estudis o gastar 7200 pound (12640 USD) extres per cada QALY guanyat amb les diferents intervencions nutricionals tot i que cal interpretar aquestes dades amb molta precaucioacute a causa de les limitacions metodologravegiques dels resultats Robertson et al [57] es van trobar amb problemes metodologravegics similars en una revisioacute sistemagravetica sobre el tractament i la gestioacute econogravemica de lrsquoobesitat en homes i arriben a la conclusioacute que lrsquoevidegravencia sobre lrsquoeconomia de la gestioacute de lrsquoobesitat en homes era escassa i heterogegravenia Uacutenicament van poder incloure tres estudis sobre intervencioacute dietegravetica que indicaven que la intervencioacute basada en canvis en lrsquoestil de vida pot ser molt cost-efectiva en homes amb sobrepegraves i obesitat

Hi ha diversos estudis aleatoritzats controlats que han fet valoracions econogravemiques del tractament nutricional amb diferents resultats Aixiacute doncs Hagberg et al van valorar el cost i eficagravecia drsquoun programa de tractament dietegravetic postpart a lrsquoAP (versus controltractament habitual) Lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat es va basar en lrsquoestudi dels anys de vida guanyats ajustats per la qualitat (QALY) i les ragravetios de cost-efectivitat i demostra que el tractament dietegravetic era cost-efectiu [58] Litle et al [59] tambeacute

A

29

van demostrar que la intervencioacute dietegravetica basada en tractament conductual via internet amb el suport drsquoinfermeria a lrsquoAP era cost-efectiva i van demostrar que es poden aconseguir pegraverdues de pes importants sense cap increment de la despesa sanitagraveria McRobbie et al [60] van comparar a lrsquoAP lrsquoefecte del tractament nutricional convencional que duia a terme infermeria amb un programa intensiu grupal per perdre pes i van demostrar que el programa era cost-efectiu (7742 pound per QALY es consideren efectives les ragravetios drsquoentre 20000-30000 pound per QALY guanyat)

La NVD tambeacute va treballar intensament en aquest tema i va publicar lrsquoany 2012 un document en el qual srsquoanalitzava el cost-benefici del tractament nutricional amb un D-N en persones amb sobrepegraves i obesitat [61] tenint en compte que aquest tipus de persones habitualment no tan sols presenten exceacutes de pes sinoacute tambeacute altres comorbiditats relacionades En el document es demostra que el tractament dieteticonutricional genera uns beneficis de 04 a 19 bilions drsquoeuros en un periacuteode de cinc anys de manera que per cada euro invertit en aconsellament dietegravetic en aquestes persones la societat rep a canvi entre 14 i 63 euro 56 euro en termes de millora de la salut (mesurat en QALY) 3 euro en forma drsquoestalvis en costos sanitaris (estalvis en medicacioacute ingressos hospitalaris) i 4 euro en guanys de productivitat (menys absentisme laboral i millora de la productivitat)

En canvi el programa de pegraverdua de pes analitzat per Tsai et al [62] no va resultar cost-efectiu ategraves que els costos van ser meacutes importants en els grups drsquointervencioacute sense trobar diferegravencies significatives en els QALY guanyats de manera que els autors indiquen una possible millora de la relacioacute entre el cost i lrsquoefectivitat a llarg termini Posteriorment en un nou estudi Tsai et al [63] van analitzar els costos en medicacioacute associats a dos programes de pegraverdua de pes (sis mesos de tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida amb aleatoritzacioacute posterior a manteniment estagravendard o intensiu) sense trobar diferegravencies entre tots dos grups Els autors arriben a la conclusioacute que calen meacutes estudis ja que no mesuren altres paragravemetres econogravemics a banda dels costos associats a la medicacioacute

30

Tau

la 3

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

exceacute

s de

pes

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

31

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lam

mer

s et

al

20

12

Hol

anda

Anagravel

isi d

e co

st-b

enefi

ciDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Tr

acta

men

t nut

ricio

nal p

orta

t a

term

e pe

r un

D-N

Bene

ficis

04

-19

bilio

ns d

rsquoeur

os e

n 5

anys

Pe

r cad

a euro

inve

rtit

la s

ocie

tat r

ep 1

4-63

euro 5

6 euro

en

millo

ra d

e la

sal

ut (Q

ALY)

3 euro

en

esta

lvi (

med

icac

ioacute

ingr

esso

s) i

4 euro

en p

rodu

ctiv

itat l

abor

al

Tsai

et a

l 2

013

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Coa

ch e

n pegrave

rdua

de

pes

TH (N

= 1

30)

acon

sella

men

t di

etegravet

ic b

reu

en C

EV

(N =

131

) ac

onse

llam

ent

diet

egravetic

bre

u en

CEV

millo

rat

(N =

129

)2

anys

TH (v

isite

s tri

mes

trals

en

AP)

vs a

cons

ella

men

t die

tegravetic

bre

u C

EV (+

aco

nsel

lam

ent d

ietegrave

tic

men

sual

) vs

aco

nsel

lam

ent

diet

egravetic

bre

u C

EV m

illora

t (+

acon

sella

men

t die

tegravetic

men

sual

+

med

icac

ioacute

subs

titut

s de

ls

agravepat

s)

Cos

tos

+29

2 U

SD p

er k

g pe

r any

per

dut e

n ac

onse

llam

ent d

ietegrave

tic m

illora

t vs

TH

Q

ALY

guan

yats

sen

se d

iferegrave

ncie

s si

gnifi

cativ

es d

e m

aner

a qu

e el

pro

gram

a po

dria

ser

rend

ible

a ll

arg

term

ini

Tsai

et a

l 2

015

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

No

espe

cific

at E

quip

drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N

= 7

918

mes

os

6 m

esos

de

tract

amen

t int

ensi

u C

EV a

leat

oritz

acioacute

pos

terio

r a

man

teni

men

t est

agravenda

rd o

in

tens

ius

No

hi h

a ca

nvis

en

cost

os d

e m

edic

acioacute

ent

re g

rups

N

o hi

ha

altre

s m

esur

es e

conograve

miq

ues

Fulle

r et a

l 2

013

Aust

ralia

(A)

Reg

ne U

nit (

RU

) i

Alem

anya

(AL)

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPr

ogra

ma

com

erci

al

N =

772

adu

lts

12 m

esos

TH

vs

Pro

gram

a laquoW

eigh

t W

atch

ersraquo

Cos

tos

per k

g pe

r any

per

dut

TH 1

38 U

SD (A

) 15

1 U

SD (R

U) i

133

USD

(AL)

Wei

ght W

atch

ers

122

USD

(A)

90 U

SD (R

U) i

180

(AL)

ICER

Wei

ght W

atch

ers

resp

ecte

a S

C 1

826

6 U

SD (A

) 12

100

(RU

) i 4

093

3 (A

L)

Rob

erts

on e

t al

20

17R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Faci

litad

ors

coac

hs

dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

Infa

nts

de 6

-11

anys

am

b ob

esita

tsob

repegrave

s 1

5 fa

miacutelie

s (1

28 in

fant

s)

12 m

esos

TH v

s P

rogr

ama

laquoFam

ilies

for

Hea

lthraquo

No

hi h

a di

feregrave

ncie

s en

lrsquoIM

C a

mb

Z-sc

ore

als

12-m

esos

C

osto

s m

eacutes a

lts e

n el

pro

gram

a laquoF

amilie

s fo

r Hea

lthraquo

(998

pound v

s 5

48 pound

)IC

ER 5

521

75 pound

per

QAL

Y gu

anya

t

Hol

lingh

urst

et a

l

2013

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

In

fant

s am

b ob

esita

t (N

= 1

43)

12 m

esos

a) e

quip

mul

tidis

cipl

inar

i ho

spita

lari

amb

D-N

(gru

p de

co

ntro

l 2

bran

ques

) vs

b)

infe

rmer

ia e

n AP

repe

tint t

reba

ll de

con

trol v

s c

) pro

gram

a in

tens

iu d

e m

odifi

caci

oacute de

l co

mpo

rtam

ent

Cos

t per

infa

nt a

) 263

pound i

209

pound b)

pound30

1 c)

174

9 pound

Redu

ccioacute

en

IMC

a) 0

15

i 01

4 b)

01

7 c)

04

0

32

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da T

H t

ract

amen

t hab

itual

D-N

die

tista

-nut

ricio

nist

a W

TP w

illing

ness

-to-p

ay L

YG l

ife-y

ears

gai

ned

AP

ate

ncioacute

prim

agraveria

Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs

Fuller et al [64] van comparar lrsquoatencioacute habitualment rebuda en lrsquoAP amb el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de pegraverdua de pes i va demostrar que el tractament nutricional intensiu aconseguia unes ragravetios de cost-efectivitat rendibles

En infants el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] va intentar valorar lrsquoeficagravecia econogravemica drsquoun programa de control del sobrepegraves i lrsquoobesitat infantil basat en les famiacutelies i dirigit per uns entrenadors o coachs Lamentablement el programa no va aconseguir meacutes pegraverdua de pes i els costos van resultar meacutes elevats de manera que els autors van considerar el programa com a no cost-efectiu comparat amb el grup de control (ICER massa elevat 552175 pound per QALY guanyat i meacutes costos 998 pound en comparacioacute de 548 pound) Hollinghurst et al [67] van comparar lrsquoefecte del tractament especiacutefic en obesitat infantil en lrsquoagravembit hospitalari (equip multidisciplinari amb D-N) amb el tractament fet en AP per infermeria (reproduint el tractament en lrsquoagravembit hospitalari) i amb un programa intensiu de modificacioacute del comportament El programa intensiu va resultar meacutes eficaccedil perograve molt meacutes costoacutes Wolfenden et al [68] van voler fer una revisioacute dels diferents programes o estrategravegies que milloressin la implementacioacute de poliacutetiques o pragravectiques de prevencioacute de lrsquoobesitat infantil Cap dels estudis informava del cost-efectivitat de les intervencions

33

T ambeacute diversos estudis han avaluat lrsquoaconsellament dietegravetic en la prevencioacute i el tractament de la DM2 (taula 4) Aixiacute doncs Bertram et al [69] van demostrar lrsquoeficagravecia dels canvis drsquoestil de vida en el tractament de la prediabetis i van

demostrar que canvis en la dieta i en lrsquoactivitat fiacutesica obtenien una millor ragravetio de cost-efectivitat que el tractament farmacologravegic Leal et al [70-72] van estimar

el cost-efectivitat del programa estructurat laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacute de la DM2 en persones amb prediabetis que va incloure 44 metges de lrsquoAP a Leicestershire (Anglaterra) i uns 880 participants amb prediabetis El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 0046 QALY en tres anys i un cost addicional de 168 pound per persona en comparacioacute amb el grup estagravendard Lrsquoincrement en

la ragravetio de cost-efectivitat (3643 poundQALY) presentava un 86 de probabilitats de resultar cost-efectiu

El programa de canvis en lrsquoestil de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambeacute va demostrar ser efectiu i va ser capaccedil de reduir en persones drsquoalt risc la probabilitat de tenir DM2 el risc de complicacions greus i la possibilitat de mort per una complicacioacute de la DM2 i va demostrar a meacutes que la intervencioacute dietegravetica era cost-efectiva [74] encara que no en totes les anagravelisis efectuades [73] Neumann et al [75] van estudiar la relacioacute cost-efectivitat drsquoun programa de prevencioacute de DM2 comparant un grup drsquointervencioacute (amb canvis en lrsquoestil de vida) amb un grup de control sense cap intervencioacute analitzant els QALY i les ragravetios cost-efectivitat entre tots dos grups Els investigadors van demostrar que el retard en lrsquoaparicioacute de la DM2 eacutes factible i cost-efectiu

A Catalunya Sagarra et al [76] van transferir els resultats del projecte laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) a Catalunya i van analitzar els costos emprats en el tractament intensiu dels canvis drsquoestil de vida i els van comparar amb els costos del tractament estagravendard i van demostrar que nomeacutes calia invertir 746 euro en tractament individual o 108 euro en tractament grupal per evitar cada cas nou de

Diabetis mellitus de tipus 2

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 11: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

13

de desnutricioacute de la qual varia entre el 15 i el 35 depenent de la poblacioacute especiacutefica de lrsquoestudi i els criteris utilitzats per definir la desnutricioacute [9-11] A Catalunya les dades drsquoun estudi dissenyat per establir els factors relacionats amb la presegravencia de desnutricioacute o el risc de desnutricioacute en persones de 65 anys o meacutes que provenien de diferents centres drsquoatencioacute de la salut de Lleida (centres drsquoatencioacute primagraveria hospitals drsquoaguts centres sociosanitaris i residegravencies) van revelar que el 58 dels participants presentaven un estat nutricional deficient Aquesta desnutricioacute estava relacionada amb factors sociodemogragravefics i psicosocials patologies agudes i crograveniques pegraverdua de pes involuntagraveria i factors relacionats amb lrsquoalimentacioacute i la digestioacute [12] A lrsquoAP es preveu que el nombre de persones drsquoedat avanccedilada desnodrides augmenti a causa de lrsquoenvelliment de la societat [13] Per tant eacutes important fer un cribratge identificar la desnutricioacute precoccedilment tractar-la a lrsquoAP i establir programes que ajudin a controlar-la

AP eacutes el nivell assistencial millor ubicat per assumir la major part de les activitats preventives inclograves lrsquoaconsellament dietegravetic Per aquest motiu soacuten molts els esforccedilos que han dedicat el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de

Catalunya (CODINUCAT) anteriorment Associacioacute de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya i lrsquoAsociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas (AEDN) a lrsquoobjectiu drsquoincorporar la figura del D-N dins de lrsquoagravembit de lrsquoAP de Catalunya Lrsquoany 2006 es va elaborar un document en el qual es proposava la incorporacioacute del D-N dins del sistema sanitari catalagrave [14] Aquest treball recomanava situar els serveis del D-N en els centres drsquoatencioacute primagraveria especialitzats i indicava dos models drsquoimplantacioacute un que establia un D-N coordinador entre el centre hospitalari i les agraverees bagravesiques de salut i un altre que estipulava la colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N (un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP)

Anys despreacutes lrsquoany 2009 lrsquoAEDN va recomanar incloure els serveis del D-N dins del marc de les diferents agraverees del Sistema Nacional de Salut [14 15] La proposta de lrsquoAEDN era incorporar dins de lrsquoAP un D-N per cada 50000 targetes sanitagraveries per cobrir les necessitats assistencials de la poblacioacute en mategraveria de nutricioacute i dietegravetica i afavorir la consecucioacute drsquouna AP innovadora i eficaccedil [15] Meacutes recentment el 2018 la doctora Nancy Babio presidenta del CODINUCAT va comparegraveixer davant la Comissioacute de Salut en la qual va destacar la importagravencia drsquoincorporar el D-N a lrsquoAP per prevenir malalties crograveniques com lrsquoobesitat la DM2 la hipertensioacute arterial i el cagravencer Davant dels representants dels grups parlamentaris va remarcar que un

Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria a Catalunya

14

tractament dietegravetic adequat eacutes fonamental en la promocioacute de la salut la prevencioacute i el tractament drsquoaquestes malalties crograveniques Aquestes malalties presenten meacutes prevalenccedila en la poblacioacute amb menys recursos Va destacar que la prevalenccedila drsquoexceacutes de pes en els infants eacutes alarmant i que a causa drsquoaixograve laquoper primera vegada els infants drsquoavui viuran menys que els seus pares per lrsquoavenccedil de les malalties crograveniques associades a lrsquoobesitatraquo

Va destacar tambeacute diversos estudis internacionals i estatals que avalen que la incorporacioacute del D-N en lrsquoAP estalvia costos considerables en medicaments visites megravediques o ingressos hospitalaris Per exemple a Nova Zelanda per cada dogravelar invertit en tractament dietegravetic es produeix un estalvi de 640 USD en medicaments i atencioacute hospitalagraveria en el cas de les persones amb hipercolesterolegravemia per cada dogravelar invertit srsquoestalvia 5 USD en estatines i altres intervencions La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma en un estudi elaborat lrsquoany 2012 que cada euro invertit en un tractament dietegravetic suposa un estalvi de fins a 4 euro en altres

costos de salut

Tambeacute va remarcar que a escala estatal tenim lrsquoexemple de lrsquoestudi PREDIMED (Prevencioacute amb dieta mediterragravenia) que ha estat un referent en lrsquoagravembit mundial i que ha demostrat que amb una

intervencioacute dietegravetica amb dieta mediterragravenia duta a terme per un D-N a lrsquoAP es pot reduir un 30 el risc de patir una malaltia cardiovascular i la mortalitat associada Davant de lrsquoevidegravencia va afirmar que laquoels D-N soacuten una inversioacute en salutraquo

Aixiacute mateix va alertar dels mals derivats de les dietes miraculoses i dels consells dels falsos especialistes i intrusos en la professioacute i va destacar les recomanacions com lrsquouacutes de plantes i xarops per combatre el cagravencer i altres malalties i que eacutes habitual que en una consulta megravedica el professional dediqui una bona part del temps a desmentir aquestes falsedats que tant mal fan a la poblacioacute

Tot i aixiacute avui dia no es pot disposar de la feina del D-N a la cartera de serveis del sistema puacuteblic catalagrave Nomeacutes hi ha experiegravencies aiumlllades en centres drsquoAP gestionats per empreses privades que ofereixen el servei de dietegravetica i nutricioacute a traveacutes de sistemes drsquoautogestioacute (per exemple els centres drsquoAP de Riudoms Mariagrave Fortuny la Selva del Camp Vandellograves i lrsquoHospitalet de lrsquoInfant i lrsquoHospital Lleuger Antoni de Gimbernat de Cambrils gestionats pel grup Sagessa) o a traveacutes de serveis complementaris de salut que no soacuten financcedilats per la cartera puacuteblica del CatSalut (per exemple el centres drsquoAP Vallcarca-Sant Gervasi i lrsquoEAP drsquoOsona Sud-Alt Congost SLP)

15

Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria en altres paiumlsos

Europa i drsquoaltres paiumlsos del moacuten com el Canadagrave lrsquoArgentina el Brasil els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda la figura del D-N ja estagrave incorporada dins del sistema sanitari on exerceix la seva activitat com a agent liacuteder

encarregat de lrsquoatencioacute dieteticonutricional de la poblacioacute per promoure la salut i prevenir i tractar malalties [16]

El dictamen publicat lrsquoany 2014 per la Comissioacute Europea i elaborat pel Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health considera els D-N com a professionals actius dins dels equips drsquoAP juntament amb professionals de lrsquoodontologia la medicina de famiacutelia la infermeria la llevadoria la teragravepia ocupacional lrsquooptometria la farmagravecia la fisioteragravepia la psicologia i el treball social [17]

Recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per a lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] En aquest informe srsquoexposa que una AP sogravelida eacutes la base drsquoun sistema de salut eficaccedil eficient i sensible a les necessitats de les persones I a meacutes encara que no eacutes prou reconegut lrsquoAP pot gestionar la majoria de les malalties crograveniques actuals sense un especialista de referegravencia i produir beneficis per als sistemes sanitaris actuals [17] Una bona actuacioacute des de lrsquoAP implica utilitzar menys

els serveis de salut en general centrar-se meacutes en la qualitat assistencial i assolir uns resultats de salut ograveptims

LrsquoAP viu en un entorn dinagravemic i teacute la responsabilitat constant drsquoadaptar-

se a les necessitats de la poblacioacute LrsquoAP srsquoha de potenciar amb una valoracioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris professionals de lrsquoodontologia la dietegravetica i la nutricioacute la medicina de famiacutelia la infermeria la llevadoria la teragravepia ocupacional lrsquooptometria la farmagravecia la fisioteragravepia la psicologia i el treball social La valoracioacute del rendiment pot ajudar a prendre decisions sobre lrsquoassignacioacute de recursos importants en els sistemes sanitaris assegurar recursos per donar suport a lrsquoexpansioacute dels rols i les funcions de lrsquoAP i en definitiva aconseguir el nivell superior drsquoexcelmiddotlegravencia dels serveis

Per tant a Europa el D-N eacutes una figura agravempliament reconeguda i disposa drsquouna llarga histograveria en lrsquoexercici de la professioacute

A

16

La British Dietetic Association (BDA) lrsquoAssociacioacute de Dietistes del Regne Unit eacutes lrsquouacutenic organisme drsquoaquest paiacutes que representa tota la plantilla de D-N La BDA es va fundar lrsquoany 1936 i actualment amb meacutes de 9500 afiliats eacutes lrsquoassociacioacute i sindicat D-N de la Gran Bretanya i Irlanda del Nord Actualment el 70 dels afiliats de la BDA treballen al National Health Service (NHS) el Servei Nacional de Salut del Regne Unit La majoria dels D-N de lrsquoNHS treballen en lrsquoatencioacute secundagraveria encara que una proporcioacute important tambeacute treballa a la comunitat o a lrsquoAP

A Holanda la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) lrsquoAssociacioacute de Dietistes drsquoHolanda eacutes lrsquoassociacioacute professional i de defensa dels D-N holandesos LrsquoNVD establerta el 1941 ateacuten meacutes de 2800 membres La majoria dels

D-N drsquoHolanda treballen en hospitals o a lrsquoAP El nombre de D-N srsquoha incrementat considerablement els darrers anys gragravecies al fet que el tractament dietegravetic estagrave cobert per lrsquoasseguranccedila megravedica bagravesica durant quatre hores per persona i any El gener del 2011 aproximadament el 55 de tots els D-N treballaven a lrsquoAP (eacutes a dir la pragravectica privada o lrsquoatencioacute domiciliagraveria) el 35 a lrsquoatencioacute secundagraveria (atencioacute hospitalagraveria o residegravencies de gent gran) el 3 a lrsquoatencioacute terciagraveria (per exemple institucions per a persones amb discapacitat intelmiddotlectual) i un 7 en altres entorns (per exemple en organitzacions comercials o a la docegravencia) [19]

Els D-N tenen una llarga trajectograveria en paiumlsos com els Estats Units [20] lrsquoArgentina el Brasil o el Canadagrave Als Estats Units lrsquoAcademy of Nutrition and Dietetics lrsquoAcadegravemia de Nutricioacute i Dietegravetica anteriorment coneguda com American Dietetic Association eacutes lrsquoorganitzacioacute de professionals de la nutricioacute i lrsquoalimentacioacute que compta amb meacutes de 75000 membres inclosos els D-N que proporcionen de forma independent serveis professionals com la teragravepia nutricional megravedica a aquelles persones que tenen lrsquoasseguranccedila Medicare programa bagravesic drsquoasseguranccedila per persones de meacutes de 65 anys i persones amb discapacitat amb cobertura megravedica (que anomenen Medicare laquopart Braquo) alguns programes estatals Medicaid programes que ajuden amb els costos megravedics a algunes persones amb ingressos baixos i totes les principals assegurances megravediques privades [21] Als Estats Units srsquoha treballat per crear nous models drsquoassegurances megravediques que incloguin el servei del D-N dins de lrsquoAP [22 23] Aquests models destaquen el paper clau que teacute lrsquoequip multidisciplinari per aconseguir una bona atencioacute de les persones Entre els membres de lrsquoequip es reconeix el paper i el valor que aporten els D-N [24] Per exemple lrsquoasseguranccedila Medicare amb cobertura megravedica cobreix la teragravepia nutricional megravedica per un D-N a aquelles persones que presenten DM2 malaltia renal o hagin rebut un trasplantament renal en els darrers 36 mesos [25] A meacutes la

17

mateixa asseguranccedila cobreix les revisions megravediques i drsquoassessorament conductual en persones amb obesitat (si tenen un IMC ge 30 kgm2) Lrsquoassessorament consisteix en una avaluacioacute dietegravetica i en un seguiment per ajudar a perdre pes centrant-se en la dieta i lrsquoexercici fiacutesic [26]

Al Canadagrave Dietitians of Canada (DC) eacutes lrsquoassociacioacute que representa meacutes de 5000 D-N Srsquoha estimat que el 175 de les persones que assisteixen a una xarxa de salut familiar (lrsquoequivalent a un centre de salut) requereix alguna actuacioacute en mategraveria de dietegravetica i nutricioacute i estableix una taxa drsquoassistegravencia a la poblacioacute drsquoun D-N per cada 15800-29000 persones a lrsquoany [27] Els D-N canadencs donen suport a lrsquoacceacutes de tots els canadencs als serveis adequats per part del professional adequat en el moment oportuacute per fer front a les seves necessitats de salut [28]

A lrsquoArgentina lrsquoAsociacioacuten Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND) eacutes una institucioacute professional i cientiacutefica sense agravenim de lucre que es va fundar el 1947 i inclou dietistes dietistes-nutricionistes i llicenciats en Nutricioacute El D-N forma part del personal que treballa als centres drsquoAP [29] Els centres drsquoAP formen unitats de salut familiar (USF) integrades per professionals de medicina de famiacutelia drsquoinfermeria i agents sanitaris (anomenats laquopromotorsraquo) a meacutes drsquoun equip de suport amb professionals del treball social de la nutricioacute i drsquoaltres que es requereixin segons el perfil de cada grup de poblacioacute Estan sota la direccioacute drsquoun coordinador o equip de coordinacioacute A cada USF li correspon una poblacioacute a cagraverrec de fins a 3000 persones (seria el laquocontingent de personesraquo de cada metge de famiacutelia) [29]

Al Brasil lrsquoAssociaccedilatildeo Brasileira de Nutriccedilatildeo (ASBRAN) es va crear el 1949 LrsquoASBRAN teacute com a objectiu promoure lrsquoenfortiment de la formacioacute i lrsquoespecialitzacioacute de nutricionistes fomentar la investigacioacute i contribuir a la difusioacute de la nutricioacute al Brasil de manera que es reconegui aquesta ciegravencia i els seus professionals com a fonamentals per a la salut de les persones LrsquoASBRAN defensa la importagravencia del paper del D-N a lrsquoAP El D-N teacute un paper important als CAP ategraves que eacutes el professional que pot potenciar les accions drsquoalimentacioacute i nutricioacute [30 31] especialment enfortir els coneixements tegravecnics dels altres professionals de la salut amb lrsquoobjectiu drsquoafrontar els reptes de lrsquoescenari epidemiologravegic [32 33]

A Austragravelia la Dietitians Association of Australia (DAA) lrsquoAssociacioacute de Dietistes drsquoAustragravelia anteriorment coneguda com Australian Association of Dietitians es va fundar lrsquoany 1976 i estagrave formada per meacutes de 6300 membres Els D-N australians tambeacute formen part de lrsquoequip de treball de lrsquoAP i soacuten qui srsquoencarreguen drsquooferir assessorament nutricional per facilitar el canvi de comportament alimentari [34]

18

A Nova Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) eacutes lrsquoassociacioacute professional de D-N amb meacutes de 600 membres El D-N estagrave tambeacute qualificat per contribuir a una AP de qualitat a traveacutes drsquoun equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballen conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general [35]

19

Dins drsquoEuropa el paiacutes en el qual podem trobar meacutes informacioacute sobre el paper del D-N en lrsquoAP eacutes el Regne Unit Al Regne Unit la BDA considera que el D-N teacute un paper fonamental en el suport als serveis de lrsquoAP [36] La BDA

ha publicat recentment un informe que descriu el rol central que els D-N poden tenir dins de lrsquoAP En aquest document es proposa ampliar el paper del D-N dins de lrsquoAP a traveacutes de la creacioacute drsquoun rol drsquoespecialitzacioacute reconegut anomenat D-N expert generalista [37] Amb aquesta especialitzacioacute el D-N srsquoinclou com a membre essencial de lrsquoequip professional general Lrsquoinforme detalla les tasques del D-N en aquest nou rol amb un treball conjunt amb el metge de famiacutelia per tal de

EXPERIEgraveNCIES SOBRE EL PAPER DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

a

b

c

d

e

f

g

Permetre a les persones lrsquoautocura

Reduir la demanda en temps dels metges de famiacutelia

Fer possible la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia en lrsquoAP

Gestionar els medicaments amb eficiegravencia i eficagravecia

Gestionar els productes de lrsquoAdvisory Committee for Borderline Substances de manera eficaccedil i eficient que inclou els suplements de nutricioacute oral la nutricioacute enteral per sonda altres productes alimentaris i alguns articles de bany (per exemple la pasta de dents) [38]

Reduir la necessitat de remissions costoses a lrsquoatencioacute secundagraveria i la necessitat drsquohospitalitzacioacute

Utilitzar la tecnologia amb eficagravecia i formar part de lrsquoequip domegravestic multidisciplinari de lrsquoAP

20

Taula 1Responsabilitats del dietista-nutricionista expert generalista [37]

Visitar persones amb un ampli ventall de malalties o problemes de salut

Obesitat DM2 malalties gastrointestinals (per exemple siacutendrome de lrsquointestiacute irritable celiaquia malaltia inflamatograveria intestinal) demegravencia algunes malalties neurologravegiques malalties cardiovasculars (per exemple malaltia cardiacuteaca i ictus hipertensioacute) cagravencer malaltia associada a la malnutricioacute (alimentacioacute enteral) retard del creixement malalties metabograveliques hereditagraveries almiddotlegravergies alimentagraveries malaltia renal i hepagravetica o malaltia pancreagravetica entre altres a traveacutes de diferents vies (consultes presencials per correu electrogravenic telegravefon o Skype als centres drsquoAP)

Visitar persones que srsquoautoremeten

Amb un conjunt de siacutemptomes o problemes de salut establerts i consensuats El D-N estaria format per fer-ne una valoracioacute inicial i remetre-la al metge de famiacutelia segons si presenta una simptomatologia determinada

Rebre i atendre a persones que hagin estat remeses

Pels professionals de medicina de famiacutelia infermeria personal de lrsquoequip drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran o altres professionals sanitaris com terapeutes de la parla i el llenguatge

Administrar lrsquouacutes adequat dels suplements nutritius i lrsquoalimentacioacute

Dur a terme activitats de promocioacute de la salut

Com revisions megravediques (health checks) per poder proposar canvis en el comportament de la persona quan ho necessiti

Prescriure de manera apropiada per a lrsquoatencioacute de problemes de salut a llarg termini

Per exemple en casos de DM2 malaltia renal i malaltia pancreagravetica

21

Oferir sessions drsquoeducacioacute per a la salut

Sovint juntament amb altres professionals de la salut per exemple per a la DM2 el control de pes etc

Proporcionar formacioacute sobre alimentacioacute

Per a professionals drsquoAP i personal drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran com ara el cribratge de desnutricioacute fer una remissioacute adequada etc

Avaluar el compliment de lrsquoaconsellament dietegravetic regularment

lrsquoAP del Regne Unit hi ha tambeacute la figura del D-N especialitzat en el suport a la prescripcioacute de productes nutricionals (prescribing support dietitian) que treballa principalment en els centres drsquoAP i equips de gestioacute de medicaments

en grups de comissions cliacuteniques per millorar la prescripcioacute de manera eficaccedil i apropiada els productes nutricionals La gran part del treball del D-N amb aquesta especialitat consisteix a identificar i tractar la malnutricioacute primer a traveacutes drsquouna aproximacioacute alimentagraveria o optimitzacioacute de la dieta i posteriorment garantint la prescripcioacute adequada dels suplements nutritius orals Aquesta tasca srsquoesteacuten a partir de la valoracioacute individual de les persones el treball conjunt amb els cuidadors residegravencies sanitagraveries i serveis comunitaris proporcionant lrsquoeducacioacute necessagraveria Les dades de les auditories dutes a terme en les centres drsquoAP indiquen que fins al 75 de les prescripcions de suplements nutritius orals per als adults no eren adequades segons el criteri de prescripcioacute de les comissions cliacuteniques i lrsquoopinioacute del D-N [38] A Catalunya la prescripcioacute de suplements nutritius orals depegraven dels equips de nutricioacute enteral domiciliagraveria de cada hospital de manera que els professionals no sempre D-N ja en racionalitzen lrsquouacutes A la resta de comunitats autogravenomes de lrsquoEstat espanyol ategraves que la majoria de les prescripcions es fan via recepta megravedica sense el cribratge drsquoun professional de la nutricioacute i la dietegravetica eacutes molt possible que no srsquoestiguin optimitzant les opcions alimentagraveries abans de pautar una suplementacioacute oral

La BDA ha encarregat a la University of Plymouth que emprengui un projecte de recerca per proporcionar una prova sogravelida de lrsquoefectivitat dels D-N que treballen a lrsquoAP Aixograve els donaragrave una base drsquoevidegravencia ferma sobre la necessitat de contractar meacutes D-N a lrsquoAP Aquest treball teacute el suport de Health Education England i es preveu que es publiqui a finals de 2019 [39]

A

22

En altres paiumlsos drsquoEuropa com Holanda el D-N tracta frequumlentment amb persones que presenten DM2 malaltia pulmonar obstructiva crogravenica malalties cardiovasculars o persones amb risc de patir malalties cardiovasculars [40] Tambeacute teacute un paper important en lrsquoatencioacute i el tractament de la malnutricioacute Lrsquoany 2010 el grup de treball format pel Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colmiddotlegi General de Metges Holandesos) la Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Associacioacute drsquoInfermers Holandesos) i la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD

(Associacioacute de Dietistes drsquoHolanda) van redactar lrsquoAcord nacional de colmiddotlaboracioacute en lrsquoAP (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) sobre malnutricioacute LrsquoAcord (National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) es va dissenyar

per aconseguir una millor AP per a adults amb risc de malnutricioacute o una cooperacioacute meacutes estreta entre metges de famiacutelia infermers i D-N [41] Darrerament els D-N de lrsquoAP van esmentar que els metges de famiacutelia no fan els cribratges nutricionals de manera rutinagraveria i consideren que srsquohauria de consultar el D-N pregraveviament per proporcionar una atencioacute nutricional adequada [42]

En altres paiumlsos com ara el Canadagrave els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda el D-N teacute un paper important en lrsquoAP Al Canadagrave sersquols valora com a membres de lrsquoequip de salut (taula 2) Tambeacute proporcionen lideratge per donar suport a la salut nutricional a traveacutes de la promocioacute de la salut la prevencioacute de la malaltia el tractament el suport i la rehabilitacioacute Els D-N de lrsquoAP treballen en centres de salut puacuteblics centres sanitaris consultes megravediques centres de benestar o altres espais de lrsquoAP [43] Entre les seves tasques destaquen dissenyar intervencions nutricionals per satisfer lrsquoestil de vida de la persona aplicar estrategravegies de promocioacute de la salut en colmiddotlaboracioacute amb lrsquoequip interprofessional de salut proporcionar lideratge a lrsquoequip interprofessional sobre nutricioacute maternoinfantil el creixement i el desenvolupament ograveptims i la deteccioacute precoccedil de problemes alimentaris i desenvolupar iniciatives de gestioacute de lrsquoestil de vida saludables programes de prevencioacute i tractament de lrsquoobesitat infantil educacioacute alimentagraveria a les escoles i programes de desenvolupament drsquohabilitats alimentagraveries [44]

23

Taula 2Rols dels dietistes-nutricionistes canadencs a lrsquoatencioacute primagraveria [45]

ROLS EXEMPLES

Promocioacute de la salut

Construir poliacutetiques puacutebliques saludables

Treballar amb lrsquoaconsellament dietegravetic a la societat per establir poliacutetiques de laquopoblacioacute sanaraquo en diferents sectors per garantir lrsquoacceacutes a la seleccioacute drsquoopcions alimentagraveries saludables p ex escoles llocs de treball

Crear entorns de suport (les condicions laborals i de lleure afavoreixen opcions saludables)

Contactar amb el servei drsquoalimentacioacute dels llocs de treball i institucions educatives per proposar opcions saludables en el menuacute

Enfortir lrsquoaccioacute comunitagraveria

Gestionar i capacitar els treballadors en programes orientats a poblacions vulnerables (adolescents embarassades persones grans) i en programes per promoure la seguretat alimentagraveria (p ex el Programa comunitari drsquoassessorament alimentari)

Desenvolupar habilitats personals

Treballar amb grups de gent gran i persones diagnosticades amb malalties mentals per donar suport a una alimentacioacute saludable

Reorientar els serveis de salut

Formar altres professionals de la medicina infermeria etc i drsquoaltres sectors (serveis socials educacioacute etc) en alimentacioacute bagravesica i promocioacute de la salut per complementar no substituir el coneixement del D-N

Prevencioacute de la malaltia

Desenvolupar materials educatius per promoure una alimentacioacute cardiosaludable per a persones amb perfil lipiacutedic elevat

Tractament Proporcionar assessorament alimentari i drsquoestil de vida per reduir el risc de patir malalties crograveniques

Rehabilitacioacutesuport

Donar suport nutricional (incloses lrsquoalimentacioacute enteral i parenteral a domicili) per optimitzar lrsquoestat de salut en cures palmiddotliatives trauma disfagravegia etc

24

ls Estats Units srsquoha creat un model prometedor per transformar lrsquoorganitzacioacute i el lliurament de lrsquoAP que es coneix com Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH posa lrsquoegravemfasi en la prevencioacute i lrsquoatencioacute de les

comorbiditats Hi ha diversos estudis que han demostrat que la teragravepia nutricional megravedica proporcionada per un D-N millora els resultats en salut relacionats amb les malalties crograveniques com la DM2 els trastorns del metabolisme lipiacutedic lrsquoobesitat i la hipertensioacute [47] El PCMH exigeix una assistegravencia sanitagraveria que inclogui diversos serveis relacionats amb la nutricioacute laquoprestacioacute drsquoAP que inclou entre drsquoaltres els

serveis drsquoatencioacute aguda i crogravenica i els serveis de prevencioacuteraquo

Professionals de la medicina drsquoAP veuen que integrar els D-N com a part del seu equip de salut teacute beneficis Els estudis han demostrat que els metges creuen que lrsquoabordatge alimentari i nutricional eacutes important per a la promocioacute de la salut i el tractament de les persones perograve el colmiddotlectiu no se sent prou format per proporcionar un aconsellament

dietegravetic nutricional ograveptim Els D-N tenen competegravencies uacuteniques relacionades amb lrsquoavaluacioacute i lrsquoenfocament de lrsquoequip multidisciplinari que soacuten elements fonamentals drsquoun PCMH Els D-N treballen tradicionalment amb altres membres de lrsquoequip per proporcionar una atencioacute basada en lrsquoevidegravencia i centrada en la persona i han demostrat eficagravecia per facilitar el suport de lrsquoautogestioacute Els D-N han demostrat unes grans habilitats de gestioacute i funcionament i tenen la capacitat suficient per treballar com a gestors de casos i cures al PCMH

A Austragravelia els D-N formen part de lrsquoAllied Health Professions Australia (AHPA) que eacutes la principal organitzacioacute nacional per a les professions relacionades amb la salut Aquests professionals ofereixen AP tant en ocupacioacute puacuteblica com privada Les consultes es poden cobrir mitjanccedilant plans drsquoassegurances megravediques privades encara que no a traveacutes de Medicare Lrsquoexcepcioacute soacuten les persones que presenten malalties crograveniques i problemes de salut complexos que tenen dret a descomptes de Medicare per a cinc serveis de salut colmiddotlaboradors i tres serveis dentals quan el metge de famiacutelia els remeti Les persones que van respondre una enquesta de la DAA sobre els D-N que treballen als Medicare Locals (la nova organitzacioacute de lrsquoAP a Austragravelia [48]) lrsquoany 2014 van indicar que els D-N abordaven lrsquoalimentacioacute com a contribuent a la prevencioacute i atencioacute de malalties crograveniques a traveacutes de

A

25

Els D-N de Nova Zelanda contribueixen a una AP de qualitat En aquest entorn els D-N treballen en una agravemplia gamma de paragravemetres relacionats amb la salut i lrsquoalimentacioacute que els permeten millorar lrsquoestat nutricional tant individualment com poblacionalment Una AP eficaccedil requereix un equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballin conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general Els membres de Dietitians NZ estan ben preparats per fer una contribucioacute positiva a lrsquoAP integrada fagravecilment disponible i eficaccedil [35] De fet a Nova Zelanda srsquoha demostrat que la intervencioacute dietegravetica demostra impactes estadiacutestics i cliacutenics significatius en els resultats en salut en les agraverees drsquoobesitat malaltia cardiovascular DM2 i malnutricioacute en gent gran en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual Per tant es dona suport al D-N que treballa a lrsquoAP ja que el seu paper pot tenir beneficis econogravemics importants i aconseguir un estalvi per al sistema sanitari neozelandegraves [50]

a

b

c

Teragravepia nutricional megravedica per a malalties crograveniques incloent-hi la DM2 les malalties cardiovasculars les malalties renals lrsquoobesitat els trastorns gastrointestinals el cagravencer lrsquoalmiddotlegravergia alimentagraveria i la intoleragravencia alimentagraveria

Educacioacute i formacioacute per a professionals de la salut treballadors de suport a la comunitat treballadors de serveis alimentaris i estudiants

Programes de prevencioacute de la malaltia entre serveis de salut drsquoaguts i centres drsquoAP [49]

26

egons lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) les malalties no transmissibles com les malalties cardiovasculars el cagravencer la DM2 i les malalties respiratograveries crograveniques provoquen un 70 de les morts arreu del

moacuten i soacuten la primera causa de mort [51] Aquestes malalties tenen factors de risc modificables alguns drsquohabituals com el consum de tabac dieta desequilibrada o poc saludable sedentarisme abuacutes de lrsquoalcohol que provoquen a la vegada sobrepegraves o obesitat hipertensioacute arterial dislipegravemia etc Segons lrsquoOMS moltes drsquoaquestes morts podrien retardar-se i fins i tot evitar-se aplicant intervencions basades en canvis en lrsquoestil de vida En aquesta mateixa liacutenia la World Cancer Research Fundation i lrsquoAmerican Institute for Cancer Research insisteixen que tot i que alguns factors de risc del cagravencer no soacuten modificables (factors hereditaris per exemple) un gran ventall de factors modificables com lrsquoestil de vida o els factors ambientals afecten el risc de cagravencer [52] de manera que almenys entre un 30 i un 50 dels cagravencers podrien prevenir-se modificant aquests factors de risc Tambeacute la vellesa comporta un risc afegit de desnutricioacute i comorbiditats associades si hi ha una mala nutricioacute [53] i incrementa el risc drsquohospitalitzacioacute i morbimortalitat Eacutes un fet agravempliament demostrat que el tractament dieteticonutricional eacutes eficaccedil aconsegueix beneficis cliacutenics i disminueix el risc de morbimortalitat

es malalties crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute comporten un increment de la despesa sanitagraveria associada a meacutes visites a centres sanitaris (generalistes i especialistes) meacutes ingressos sanitaris i despesa en fagravermacs

A meacutes avui dia hi ha tambeacute nombroses evidegravencies sobre el fet que invertir en tractament dieteticonutricional a lrsquoAP resulta eficient

EVIDEgraveNCIES CIENTIacuteFIQUES SOBRE LrsquoEFECTE DEL TRACTAMENT DIETETICONUTRICIONAL A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Beneficis cliacutenics del tractament dieteticonutricional en malalties crograveniques frequumlents

Beneficis econogravemics del tractament dieteticonutricional a lrsquoatencioacute primagraveria

27

Per valorar els beneficis econogravemics en tractaments de la salut hi ha diferents megravetodes El primer consisteix a fer una anagravelisi uacutenicament dels costos de qualsevol tractament (anagravelisi de minimitzacioacute de costos) Aquest megravetode tanmateix no tindria en compte els possibles beneficis associats en la reduccioacute de complicacions de la malaltia en un megravetode o altre i escolliria sempre com a meacutes econogravemic el megravetode meacutes barat i no eacutes un bon megravetode per a aquestes comparatives econogravemiques

Les anagravelisis de cost-efectivitat mesurencomparen els tractaments en unitats aconseguides (per exemple lliures dogravelars o euros per cada kilogram perdut o cada any de vida guanyat (LYG life year gained) i les anagravelisis de cost-utilitat les meacutes recomanades ho fan relacionant els costos amb els anys de vida ajustats per qualitat o quality-adjusted life-years (QALY) eacutes a dir ajustant lrsquoesperanccedila de vida segons lrsquoexistegravencia de malalties o problemes de salut crogravenics que redueixen la qualitat de vida Drsquoaquesta manera 1 QALY equival a 1 any en perfecte estat de salut o a 2 anys amb la meitat de salut Habitualment una intervencioacute es considera acceptable si el cost de posar-la en pragravectica eacutes de 20000-30000 poundQALY guanyat

Finalment lrsquoanagravelisi de cost-benefici pot ser considerada com la mesura meacutes agravemplia ategraves que va fins i tot meacutes enllagrave dels mesuraments de salut i amplia els objectius a termes monetaris (mesura el benefici en willingness-to-pay o voluntat de pagar) En molts casos els diferents autors utilitzen les ragravetios de cost-efectivitat incremental (ICER Incremental cost-effectiveness ratio) per exemple ICER per QALY guanyat o ICER per centiacutemetre de cintura reduiumlt per valorar si el tractament eacutes cost-efectiu o no La majoria dels estudis utilitzen les anagravelisis de cost-efectivitat i de cost-utilitat Per tal drsquoestudiar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP es va fer una cerca bibliogragravefica amb data 15 de febrer de 2019 utilitzant les bases de dades PubMed Central i Cochrane Library Es van cercar tots els articles posteriors a lrsquoany 2000 i que incloguessin els termes de recerca seguumlents primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice i cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadors independents en van dur a terme la revisioacute Posteriorment es van excloure tots els estudis que no srsquohavien dut a terme a lrsquoAP o que no analitzaven beneficis econogravemics dels tractaments

Drsquoaquesta revisioacute es van obtenir un total de 36 estudis drsquointervencioacute io revisions sistemagravetiques que van avaluar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP que es detallen a continuacioacute classificats segons la patologia de base de les persones

28

Exceacutes de pes

Espanya els uacuteltims anys lrsquoexceacutes de pes (sobrepegraves i obesitat) ha augmentat Si la tendegravencia actual continua entre el 2016 i el 2030 hi hauragrave 3100000 casos nous de persones amb exceacutes de pes cosa que comportaragrave una

despesa de 3000000000 drsquoeurosany en costos megravedics directes addicionals (considerant aquestes despeses com la suma del cost en AP atencioacute especialitzada visites a urgegravencies hospitalitzacioacute analiacutetiques o altres tipus de proves diagnogravestiques i prescripcions farmacologravegiques) Actualment els costos megravedics addicionals associats a lrsquoexceacutes de pes suposen un 2 del pressupost sanitari perograve si la tendegravencia continua es preveu un 16 meacutes de casos lrsquoany 2030 i un 58 meacutes de costos addicionals directes que podrien estalviar-se controlant aquestes xifres drsquoobesitat [54]

Soacuten pocs els estudis (taula 3) que han elaborat una anagravelisi econogravemica rigorosa dels programes de tractament dieteticonutricional en el tractament de lrsquoobesitat i els factors de risc cardiovasculars associats De fet lrsquouacutenica revisioacute sistemagravetica publicada a la base de dades Cochrane sobre el tema [55] arriba a la conclusioacute que soacuten pocs els estudis que valoren la gestioacute econogravemica drsquoaquest tipus drsquointervencions (nomeacutes dos en aquesta revisioacute i uacutenicament mesuren costos i cost-efectivitat) i que per tant calen meacutes estudis per poder-ne valorar lrsquoeficiegravencia econogravemica De la mateixa manera en una altra revisioacute sistemagravetica publicada per Loveman et al [56] els autors exposen la mala qualitat de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat drsquoaquest tipus de programes incloent-hi de nou uacutenicament dues citacions en la seva revisioacute Segons els autors per cada QALY guanyat amb les intervencions es podrien estalviar 473 pound en un dels estudis o gastar 7200 pound (12640 USD) extres per cada QALY guanyat amb les diferents intervencions nutricionals tot i que cal interpretar aquestes dades amb molta precaucioacute a causa de les limitacions metodologravegiques dels resultats Robertson et al [57] es van trobar amb problemes metodologravegics similars en una revisioacute sistemagravetica sobre el tractament i la gestioacute econogravemica de lrsquoobesitat en homes i arriben a la conclusioacute que lrsquoevidegravencia sobre lrsquoeconomia de la gestioacute de lrsquoobesitat en homes era escassa i heterogegravenia Uacutenicament van poder incloure tres estudis sobre intervencioacute dietegravetica que indicaven que la intervencioacute basada en canvis en lrsquoestil de vida pot ser molt cost-efectiva en homes amb sobrepegraves i obesitat

Hi ha diversos estudis aleatoritzats controlats que han fet valoracions econogravemiques del tractament nutricional amb diferents resultats Aixiacute doncs Hagberg et al van valorar el cost i eficagravecia drsquoun programa de tractament dietegravetic postpart a lrsquoAP (versus controltractament habitual) Lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat es va basar en lrsquoestudi dels anys de vida guanyats ajustats per la qualitat (QALY) i les ragravetios de cost-efectivitat i demostra que el tractament dietegravetic era cost-efectiu [58] Litle et al [59] tambeacute

A

29

van demostrar que la intervencioacute dietegravetica basada en tractament conductual via internet amb el suport drsquoinfermeria a lrsquoAP era cost-efectiva i van demostrar que es poden aconseguir pegraverdues de pes importants sense cap increment de la despesa sanitagraveria McRobbie et al [60] van comparar a lrsquoAP lrsquoefecte del tractament nutricional convencional que duia a terme infermeria amb un programa intensiu grupal per perdre pes i van demostrar que el programa era cost-efectiu (7742 pound per QALY es consideren efectives les ragravetios drsquoentre 20000-30000 pound per QALY guanyat)

La NVD tambeacute va treballar intensament en aquest tema i va publicar lrsquoany 2012 un document en el qual srsquoanalitzava el cost-benefici del tractament nutricional amb un D-N en persones amb sobrepegraves i obesitat [61] tenint en compte que aquest tipus de persones habitualment no tan sols presenten exceacutes de pes sinoacute tambeacute altres comorbiditats relacionades En el document es demostra que el tractament dieteticonutricional genera uns beneficis de 04 a 19 bilions drsquoeuros en un periacuteode de cinc anys de manera que per cada euro invertit en aconsellament dietegravetic en aquestes persones la societat rep a canvi entre 14 i 63 euro 56 euro en termes de millora de la salut (mesurat en QALY) 3 euro en forma drsquoestalvis en costos sanitaris (estalvis en medicacioacute ingressos hospitalaris) i 4 euro en guanys de productivitat (menys absentisme laboral i millora de la productivitat)

En canvi el programa de pegraverdua de pes analitzat per Tsai et al [62] no va resultar cost-efectiu ategraves que els costos van ser meacutes importants en els grups drsquointervencioacute sense trobar diferegravencies significatives en els QALY guanyats de manera que els autors indiquen una possible millora de la relacioacute entre el cost i lrsquoefectivitat a llarg termini Posteriorment en un nou estudi Tsai et al [63] van analitzar els costos en medicacioacute associats a dos programes de pegraverdua de pes (sis mesos de tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida amb aleatoritzacioacute posterior a manteniment estagravendard o intensiu) sense trobar diferegravencies entre tots dos grups Els autors arriben a la conclusioacute que calen meacutes estudis ja que no mesuren altres paragravemetres econogravemics a banda dels costos associats a la medicacioacute

30

Tau

la 3

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

exceacute

s de

pes

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

31

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lam

mer

s et

al

20

12

Hol

anda

Anagravel

isi d

e co

st-b

enefi

ciDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Tr

acta

men

t nut

ricio

nal p

orta

t a

term

e pe

r un

D-N

Bene

ficis

04

-19

bilio

ns d

rsquoeur

os e

n 5

anys

Pe

r cad

a euro

inve

rtit

la s

ocie

tat r

ep 1

4-63

euro 5

6 euro

en

millo

ra d

e la

sal

ut (Q

ALY)

3 euro

en

esta

lvi (

med

icac

ioacute

ingr

esso

s) i

4 euro

en p

rodu

ctiv

itat l

abor

al

Tsai

et a

l 2

013

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Coa

ch e

n pegrave

rdua

de

pes

TH (N

= 1

30)

acon

sella

men

t di

etegravet

ic b

reu

en C

EV

(N =

131

) ac

onse

llam

ent

diet

egravetic

bre

u en

CEV

millo

rat

(N =

129

)2

anys

TH (v

isite

s tri

mes

trals

en

AP)

vs a

cons

ella

men

t die

tegravetic

bre

u C

EV (+

aco

nsel

lam

ent d

ietegrave

tic

men

sual

) vs

aco

nsel

lam

ent

diet

egravetic

bre

u C

EV m

illora

t (+

acon

sella

men

t die

tegravetic

men

sual

+

med

icac

ioacute

subs

titut

s de

ls

agravepat

s)

Cos

tos

+29

2 U

SD p

er k

g pe

r any

per

dut e

n ac

onse

llam

ent d

ietegrave

tic m

illora

t vs

TH

Q

ALY

guan

yats

sen

se d

iferegrave

ncie

s si

gnifi

cativ

es d

e m

aner

a qu

e el

pro

gram

a po

dria

ser

rend

ible

a ll

arg

term

ini

Tsai

et a

l 2

015

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

No

espe

cific

at E

quip

drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N

= 7

918

mes

os

6 m

esos

de

tract

amen

t int

ensi

u C

EV a

leat

oritz

acioacute

pos

terio

r a

man

teni

men

t est

agravenda

rd o

in

tens

ius

No

hi h

a ca

nvis

en

cost

os d

e m

edic

acioacute

ent

re g

rups

N

o hi

ha

altre

s m

esur

es e

conograve

miq

ues

Fulle

r et a

l 2

013

Aust

ralia

(A)

Reg

ne U

nit (

RU

) i

Alem

anya

(AL)

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPr

ogra

ma

com

erci

al

N =

772

adu

lts

12 m

esos

TH

vs

Pro

gram

a laquoW

eigh

t W

atch

ersraquo

Cos

tos

per k

g pe

r any

per

dut

TH 1

38 U

SD (A

) 15

1 U

SD (R

U) i

133

USD

(AL)

Wei

ght W

atch

ers

122

USD

(A)

90 U

SD (R

U) i

180

(AL)

ICER

Wei

ght W

atch

ers

resp

ecte

a S

C 1

826

6 U

SD (A

) 12

100

(RU

) i 4

093

3 (A

L)

Rob

erts

on e

t al

20

17R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Faci

litad

ors

coac

hs

dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

Infa

nts

de 6

-11

anys

am

b ob

esita

tsob

repegrave

s 1

5 fa

miacutelie

s (1

28 in

fant

s)

12 m

esos

TH v

s P

rogr

ama

laquoFam

ilies

for

Hea

lthraquo

No

hi h

a di

feregrave

ncie

s en

lrsquoIM

C a

mb

Z-sc

ore

als

12-m

esos

C

osto

s m

eacutes a

lts e

n el

pro

gram

a laquoF

amilie

s fo

r Hea

lthraquo

(998

pound v

s 5

48 pound

)IC

ER 5

521

75 pound

per

QAL

Y gu

anya

t

Hol

lingh

urst

et a

l

2013

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

In

fant

s am

b ob

esita

t (N

= 1

43)

12 m

esos

a) e

quip

mul

tidis

cipl

inar

i ho

spita

lari

amb

D-N

(gru

p de

co

ntro

l 2

bran

ques

) vs

b)

infe

rmer

ia e

n AP

repe

tint t

reba

ll de

con

trol v

s c

) pro

gram

a in

tens

iu d

e m

odifi

caci

oacute de

l co

mpo

rtam

ent

Cos

t per

infa

nt a

) 263

pound i

209

pound b)

pound30

1 c)

174

9 pound

Redu

ccioacute

en

IMC

a) 0

15

i 01

4 b)

01

7 c)

04

0

32

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da T

H t

ract

amen

t hab

itual

D-N

die

tista

-nut

ricio

nist

a W

TP w

illing

ness

-to-p

ay L

YG l

ife-y

ears

gai

ned

AP

ate

ncioacute

prim

agraveria

Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs

Fuller et al [64] van comparar lrsquoatencioacute habitualment rebuda en lrsquoAP amb el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de pegraverdua de pes i va demostrar que el tractament nutricional intensiu aconseguia unes ragravetios de cost-efectivitat rendibles

En infants el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] va intentar valorar lrsquoeficagravecia econogravemica drsquoun programa de control del sobrepegraves i lrsquoobesitat infantil basat en les famiacutelies i dirigit per uns entrenadors o coachs Lamentablement el programa no va aconseguir meacutes pegraverdua de pes i els costos van resultar meacutes elevats de manera que els autors van considerar el programa com a no cost-efectiu comparat amb el grup de control (ICER massa elevat 552175 pound per QALY guanyat i meacutes costos 998 pound en comparacioacute de 548 pound) Hollinghurst et al [67] van comparar lrsquoefecte del tractament especiacutefic en obesitat infantil en lrsquoagravembit hospitalari (equip multidisciplinari amb D-N) amb el tractament fet en AP per infermeria (reproduint el tractament en lrsquoagravembit hospitalari) i amb un programa intensiu de modificacioacute del comportament El programa intensiu va resultar meacutes eficaccedil perograve molt meacutes costoacutes Wolfenden et al [68] van voler fer una revisioacute dels diferents programes o estrategravegies que milloressin la implementacioacute de poliacutetiques o pragravectiques de prevencioacute de lrsquoobesitat infantil Cap dels estudis informava del cost-efectivitat de les intervencions

33

T ambeacute diversos estudis han avaluat lrsquoaconsellament dietegravetic en la prevencioacute i el tractament de la DM2 (taula 4) Aixiacute doncs Bertram et al [69] van demostrar lrsquoeficagravecia dels canvis drsquoestil de vida en el tractament de la prediabetis i van

demostrar que canvis en la dieta i en lrsquoactivitat fiacutesica obtenien una millor ragravetio de cost-efectivitat que el tractament farmacologravegic Leal et al [70-72] van estimar

el cost-efectivitat del programa estructurat laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacute de la DM2 en persones amb prediabetis que va incloure 44 metges de lrsquoAP a Leicestershire (Anglaterra) i uns 880 participants amb prediabetis El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 0046 QALY en tres anys i un cost addicional de 168 pound per persona en comparacioacute amb el grup estagravendard Lrsquoincrement en

la ragravetio de cost-efectivitat (3643 poundQALY) presentava un 86 de probabilitats de resultar cost-efectiu

El programa de canvis en lrsquoestil de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambeacute va demostrar ser efectiu i va ser capaccedil de reduir en persones drsquoalt risc la probabilitat de tenir DM2 el risc de complicacions greus i la possibilitat de mort per una complicacioacute de la DM2 i va demostrar a meacutes que la intervencioacute dietegravetica era cost-efectiva [74] encara que no en totes les anagravelisis efectuades [73] Neumann et al [75] van estudiar la relacioacute cost-efectivitat drsquoun programa de prevencioacute de DM2 comparant un grup drsquointervencioacute (amb canvis en lrsquoestil de vida) amb un grup de control sense cap intervencioacute analitzant els QALY i les ragravetios cost-efectivitat entre tots dos grups Els investigadors van demostrar que el retard en lrsquoaparicioacute de la DM2 eacutes factible i cost-efectiu

A Catalunya Sagarra et al [76] van transferir els resultats del projecte laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) a Catalunya i van analitzar els costos emprats en el tractament intensiu dels canvis drsquoestil de vida i els van comparar amb els costos del tractament estagravendard i van demostrar que nomeacutes calia invertir 746 euro en tractament individual o 108 euro en tractament grupal per evitar cada cas nou de

Diabetis mellitus de tipus 2

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 12: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

14

tractament dietegravetic adequat eacutes fonamental en la promocioacute de la salut la prevencioacute i el tractament drsquoaquestes malalties crograveniques Aquestes malalties presenten meacutes prevalenccedila en la poblacioacute amb menys recursos Va destacar que la prevalenccedila drsquoexceacutes de pes en els infants eacutes alarmant i que a causa drsquoaixograve laquoper primera vegada els infants drsquoavui viuran menys que els seus pares per lrsquoavenccedil de les malalties crograveniques associades a lrsquoobesitatraquo

Va destacar tambeacute diversos estudis internacionals i estatals que avalen que la incorporacioacute del D-N en lrsquoAP estalvia costos considerables en medicaments visites megravediques o ingressos hospitalaris Per exemple a Nova Zelanda per cada dogravelar invertit en tractament dietegravetic es produeix un estalvi de 640 USD en medicaments i atencioacute hospitalagraveria en el cas de les persones amb hipercolesterolegravemia per cada dogravelar invertit srsquoestalvia 5 USD en estatines i altres intervencions La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma en un estudi elaborat lrsquoany 2012 que cada euro invertit en un tractament dietegravetic suposa un estalvi de fins a 4 euro en altres

costos de salut

Tambeacute va remarcar que a escala estatal tenim lrsquoexemple de lrsquoestudi PREDIMED (Prevencioacute amb dieta mediterragravenia) que ha estat un referent en lrsquoagravembit mundial i que ha demostrat que amb una

intervencioacute dietegravetica amb dieta mediterragravenia duta a terme per un D-N a lrsquoAP es pot reduir un 30 el risc de patir una malaltia cardiovascular i la mortalitat associada Davant de lrsquoevidegravencia va afirmar que laquoels D-N soacuten una inversioacute en salutraquo

Aixiacute mateix va alertar dels mals derivats de les dietes miraculoses i dels consells dels falsos especialistes i intrusos en la professioacute i va destacar les recomanacions com lrsquouacutes de plantes i xarops per combatre el cagravencer i altres malalties i que eacutes habitual que en una consulta megravedica el professional dediqui una bona part del temps a desmentir aquestes falsedats que tant mal fan a la poblacioacute

Tot i aixiacute avui dia no es pot disposar de la feina del D-N a la cartera de serveis del sistema puacuteblic catalagrave Nomeacutes hi ha experiegravencies aiumlllades en centres drsquoAP gestionats per empreses privades que ofereixen el servei de dietegravetica i nutricioacute a traveacutes de sistemes drsquoautogestioacute (per exemple els centres drsquoAP de Riudoms Mariagrave Fortuny la Selva del Camp Vandellograves i lrsquoHospitalet de lrsquoInfant i lrsquoHospital Lleuger Antoni de Gimbernat de Cambrils gestionats pel grup Sagessa) o a traveacutes de serveis complementaris de salut que no soacuten financcedilats per la cartera puacuteblica del CatSalut (per exemple el centres drsquoAP Vallcarca-Sant Gervasi i lrsquoEAP drsquoOsona Sud-Alt Congost SLP)

15

Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria en altres paiumlsos

Europa i drsquoaltres paiumlsos del moacuten com el Canadagrave lrsquoArgentina el Brasil els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda la figura del D-N ja estagrave incorporada dins del sistema sanitari on exerceix la seva activitat com a agent liacuteder

encarregat de lrsquoatencioacute dieteticonutricional de la poblacioacute per promoure la salut i prevenir i tractar malalties [16]

El dictamen publicat lrsquoany 2014 per la Comissioacute Europea i elaborat pel Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health considera els D-N com a professionals actius dins dels equips drsquoAP juntament amb professionals de lrsquoodontologia la medicina de famiacutelia la infermeria la llevadoria la teragravepia ocupacional lrsquooptometria la farmagravecia la fisioteragravepia la psicologia i el treball social [17]

Recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per a lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] En aquest informe srsquoexposa que una AP sogravelida eacutes la base drsquoun sistema de salut eficaccedil eficient i sensible a les necessitats de les persones I a meacutes encara que no eacutes prou reconegut lrsquoAP pot gestionar la majoria de les malalties crograveniques actuals sense un especialista de referegravencia i produir beneficis per als sistemes sanitaris actuals [17] Una bona actuacioacute des de lrsquoAP implica utilitzar menys

els serveis de salut en general centrar-se meacutes en la qualitat assistencial i assolir uns resultats de salut ograveptims

LrsquoAP viu en un entorn dinagravemic i teacute la responsabilitat constant drsquoadaptar-

se a les necessitats de la poblacioacute LrsquoAP srsquoha de potenciar amb una valoracioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris professionals de lrsquoodontologia la dietegravetica i la nutricioacute la medicina de famiacutelia la infermeria la llevadoria la teragravepia ocupacional lrsquooptometria la farmagravecia la fisioteragravepia la psicologia i el treball social La valoracioacute del rendiment pot ajudar a prendre decisions sobre lrsquoassignacioacute de recursos importants en els sistemes sanitaris assegurar recursos per donar suport a lrsquoexpansioacute dels rols i les funcions de lrsquoAP i en definitiva aconseguir el nivell superior drsquoexcelmiddotlegravencia dels serveis

Per tant a Europa el D-N eacutes una figura agravempliament reconeguda i disposa drsquouna llarga histograveria en lrsquoexercici de la professioacute

A

16

La British Dietetic Association (BDA) lrsquoAssociacioacute de Dietistes del Regne Unit eacutes lrsquouacutenic organisme drsquoaquest paiacutes que representa tota la plantilla de D-N La BDA es va fundar lrsquoany 1936 i actualment amb meacutes de 9500 afiliats eacutes lrsquoassociacioacute i sindicat D-N de la Gran Bretanya i Irlanda del Nord Actualment el 70 dels afiliats de la BDA treballen al National Health Service (NHS) el Servei Nacional de Salut del Regne Unit La majoria dels D-N de lrsquoNHS treballen en lrsquoatencioacute secundagraveria encara que una proporcioacute important tambeacute treballa a la comunitat o a lrsquoAP

A Holanda la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) lrsquoAssociacioacute de Dietistes drsquoHolanda eacutes lrsquoassociacioacute professional i de defensa dels D-N holandesos LrsquoNVD establerta el 1941 ateacuten meacutes de 2800 membres La majoria dels

D-N drsquoHolanda treballen en hospitals o a lrsquoAP El nombre de D-N srsquoha incrementat considerablement els darrers anys gragravecies al fet que el tractament dietegravetic estagrave cobert per lrsquoasseguranccedila megravedica bagravesica durant quatre hores per persona i any El gener del 2011 aproximadament el 55 de tots els D-N treballaven a lrsquoAP (eacutes a dir la pragravectica privada o lrsquoatencioacute domiciliagraveria) el 35 a lrsquoatencioacute secundagraveria (atencioacute hospitalagraveria o residegravencies de gent gran) el 3 a lrsquoatencioacute terciagraveria (per exemple institucions per a persones amb discapacitat intelmiddotlectual) i un 7 en altres entorns (per exemple en organitzacions comercials o a la docegravencia) [19]

Els D-N tenen una llarga trajectograveria en paiumlsos com els Estats Units [20] lrsquoArgentina el Brasil o el Canadagrave Als Estats Units lrsquoAcademy of Nutrition and Dietetics lrsquoAcadegravemia de Nutricioacute i Dietegravetica anteriorment coneguda com American Dietetic Association eacutes lrsquoorganitzacioacute de professionals de la nutricioacute i lrsquoalimentacioacute que compta amb meacutes de 75000 membres inclosos els D-N que proporcionen de forma independent serveis professionals com la teragravepia nutricional megravedica a aquelles persones que tenen lrsquoasseguranccedila Medicare programa bagravesic drsquoasseguranccedila per persones de meacutes de 65 anys i persones amb discapacitat amb cobertura megravedica (que anomenen Medicare laquopart Braquo) alguns programes estatals Medicaid programes que ajuden amb els costos megravedics a algunes persones amb ingressos baixos i totes les principals assegurances megravediques privades [21] Als Estats Units srsquoha treballat per crear nous models drsquoassegurances megravediques que incloguin el servei del D-N dins de lrsquoAP [22 23] Aquests models destaquen el paper clau que teacute lrsquoequip multidisciplinari per aconseguir una bona atencioacute de les persones Entre els membres de lrsquoequip es reconeix el paper i el valor que aporten els D-N [24] Per exemple lrsquoasseguranccedila Medicare amb cobertura megravedica cobreix la teragravepia nutricional megravedica per un D-N a aquelles persones que presenten DM2 malaltia renal o hagin rebut un trasplantament renal en els darrers 36 mesos [25] A meacutes la

17

mateixa asseguranccedila cobreix les revisions megravediques i drsquoassessorament conductual en persones amb obesitat (si tenen un IMC ge 30 kgm2) Lrsquoassessorament consisteix en una avaluacioacute dietegravetica i en un seguiment per ajudar a perdre pes centrant-se en la dieta i lrsquoexercici fiacutesic [26]

Al Canadagrave Dietitians of Canada (DC) eacutes lrsquoassociacioacute que representa meacutes de 5000 D-N Srsquoha estimat que el 175 de les persones que assisteixen a una xarxa de salut familiar (lrsquoequivalent a un centre de salut) requereix alguna actuacioacute en mategraveria de dietegravetica i nutricioacute i estableix una taxa drsquoassistegravencia a la poblacioacute drsquoun D-N per cada 15800-29000 persones a lrsquoany [27] Els D-N canadencs donen suport a lrsquoacceacutes de tots els canadencs als serveis adequats per part del professional adequat en el moment oportuacute per fer front a les seves necessitats de salut [28]

A lrsquoArgentina lrsquoAsociacioacuten Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND) eacutes una institucioacute professional i cientiacutefica sense agravenim de lucre que es va fundar el 1947 i inclou dietistes dietistes-nutricionistes i llicenciats en Nutricioacute El D-N forma part del personal que treballa als centres drsquoAP [29] Els centres drsquoAP formen unitats de salut familiar (USF) integrades per professionals de medicina de famiacutelia drsquoinfermeria i agents sanitaris (anomenats laquopromotorsraquo) a meacutes drsquoun equip de suport amb professionals del treball social de la nutricioacute i drsquoaltres que es requereixin segons el perfil de cada grup de poblacioacute Estan sota la direccioacute drsquoun coordinador o equip de coordinacioacute A cada USF li correspon una poblacioacute a cagraverrec de fins a 3000 persones (seria el laquocontingent de personesraquo de cada metge de famiacutelia) [29]

Al Brasil lrsquoAssociaccedilatildeo Brasileira de Nutriccedilatildeo (ASBRAN) es va crear el 1949 LrsquoASBRAN teacute com a objectiu promoure lrsquoenfortiment de la formacioacute i lrsquoespecialitzacioacute de nutricionistes fomentar la investigacioacute i contribuir a la difusioacute de la nutricioacute al Brasil de manera que es reconegui aquesta ciegravencia i els seus professionals com a fonamentals per a la salut de les persones LrsquoASBRAN defensa la importagravencia del paper del D-N a lrsquoAP El D-N teacute un paper important als CAP ategraves que eacutes el professional que pot potenciar les accions drsquoalimentacioacute i nutricioacute [30 31] especialment enfortir els coneixements tegravecnics dels altres professionals de la salut amb lrsquoobjectiu drsquoafrontar els reptes de lrsquoescenari epidemiologravegic [32 33]

A Austragravelia la Dietitians Association of Australia (DAA) lrsquoAssociacioacute de Dietistes drsquoAustragravelia anteriorment coneguda com Australian Association of Dietitians es va fundar lrsquoany 1976 i estagrave formada per meacutes de 6300 membres Els D-N australians tambeacute formen part de lrsquoequip de treball de lrsquoAP i soacuten qui srsquoencarreguen drsquooferir assessorament nutricional per facilitar el canvi de comportament alimentari [34]

18

A Nova Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) eacutes lrsquoassociacioacute professional de D-N amb meacutes de 600 membres El D-N estagrave tambeacute qualificat per contribuir a una AP de qualitat a traveacutes drsquoun equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballen conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general [35]

19

Dins drsquoEuropa el paiacutes en el qual podem trobar meacutes informacioacute sobre el paper del D-N en lrsquoAP eacutes el Regne Unit Al Regne Unit la BDA considera que el D-N teacute un paper fonamental en el suport als serveis de lrsquoAP [36] La BDA

ha publicat recentment un informe que descriu el rol central que els D-N poden tenir dins de lrsquoAP En aquest document es proposa ampliar el paper del D-N dins de lrsquoAP a traveacutes de la creacioacute drsquoun rol drsquoespecialitzacioacute reconegut anomenat D-N expert generalista [37] Amb aquesta especialitzacioacute el D-N srsquoinclou com a membre essencial de lrsquoequip professional general Lrsquoinforme detalla les tasques del D-N en aquest nou rol amb un treball conjunt amb el metge de famiacutelia per tal de

EXPERIEgraveNCIES SOBRE EL PAPER DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

a

b

c

d

e

f

g

Permetre a les persones lrsquoautocura

Reduir la demanda en temps dels metges de famiacutelia

Fer possible la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia en lrsquoAP

Gestionar els medicaments amb eficiegravencia i eficagravecia

Gestionar els productes de lrsquoAdvisory Committee for Borderline Substances de manera eficaccedil i eficient que inclou els suplements de nutricioacute oral la nutricioacute enteral per sonda altres productes alimentaris i alguns articles de bany (per exemple la pasta de dents) [38]

Reduir la necessitat de remissions costoses a lrsquoatencioacute secundagraveria i la necessitat drsquohospitalitzacioacute

Utilitzar la tecnologia amb eficagravecia i formar part de lrsquoequip domegravestic multidisciplinari de lrsquoAP

20

Taula 1Responsabilitats del dietista-nutricionista expert generalista [37]

Visitar persones amb un ampli ventall de malalties o problemes de salut

Obesitat DM2 malalties gastrointestinals (per exemple siacutendrome de lrsquointestiacute irritable celiaquia malaltia inflamatograveria intestinal) demegravencia algunes malalties neurologravegiques malalties cardiovasculars (per exemple malaltia cardiacuteaca i ictus hipertensioacute) cagravencer malaltia associada a la malnutricioacute (alimentacioacute enteral) retard del creixement malalties metabograveliques hereditagraveries almiddotlegravergies alimentagraveries malaltia renal i hepagravetica o malaltia pancreagravetica entre altres a traveacutes de diferents vies (consultes presencials per correu electrogravenic telegravefon o Skype als centres drsquoAP)

Visitar persones que srsquoautoremeten

Amb un conjunt de siacutemptomes o problemes de salut establerts i consensuats El D-N estaria format per fer-ne una valoracioacute inicial i remetre-la al metge de famiacutelia segons si presenta una simptomatologia determinada

Rebre i atendre a persones que hagin estat remeses

Pels professionals de medicina de famiacutelia infermeria personal de lrsquoequip drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran o altres professionals sanitaris com terapeutes de la parla i el llenguatge

Administrar lrsquouacutes adequat dels suplements nutritius i lrsquoalimentacioacute

Dur a terme activitats de promocioacute de la salut

Com revisions megravediques (health checks) per poder proposar canvis en el comportament de la persona quan ho necessiti

Prescriure de manera apropiada per a lrsquoatencioacute de problemes de salut a llarg termini

Per exemple en casos de DM2 malaltia renal i malaltia pancreagravetica

21

Oferir sessions drsquoeducacioacute per a la salut

Sovint juntament amb altres professionals de la salut per exemple per a la DM2 el control de pes etc

Proporcionar formacioacute sobre alimentacioacute

Per a professionals drsquoAP i personal drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran com ara el cribratge de desnutricioacute fer una remissioacute adequada etc

Avaluar el compliment de lrsquoaconsellament dietegravetic regularment

lrsquoAP del Regne Unit hi ha tambeacute la figura del D-N especialitzat en el suport a la prescripcioacute de productes nutricionals (prescribing support dietitian) que treballa principalment en els centres drsquoAP i equips de gestioacute de medicaments

en grups de comissions cliacuteniques per millorar la prescripcioacute de manera eficaccedil i apropiada els productes nutricionals La gran part del treball del D-N amb aquesta especialitat consisteix a identificar i tractar la malnutricioacute primer a traveacutes drsquouna aproximacioacute alimentagraveria o optimitzacioacute de la dieta i posteriorment garantint la prescripcioacute adequada dels suplements nutritius orals Aquesta tasca srsquoesteacuten a partir de la valoracioacute individual de les persones el treball conjunt amb els cuidadors residegravencies sanitagraveries i serveis comunitaris proporcionant lrsquoeducacioacute necessagraveria Les dades de les auditories dutes a terme en les centres drsquoAP indiquen que fins al 75 de les prescripcions de suplements nutritius orals per als adults no eren adequades segons el criteri de prescripcioacute de les comissions cliacuteniques i lrsquoopinioacute del D-N [38] A Catalunya la prescripcioacute de suplements nutritius orals depegraven dels equips de nutricioacute enteral domiciliagraveria de cada hospital de manera que els professionals no sempre D-N ja en racionalitzen lrsquouacutes A la resta de comunitats autogravenomes de lrsquoEstat espanyol ategraves que la majoria de les prescripcions es fan via recepta megravedica sense el cribratge drsquoun professional de la nutricioacute i la dietegravetica eacutes molt possible que no srsquoestiguin optimitzant les opcions alimentagraveries abans de pautar una suplementacioacute oral

La BDA ha encarregat a la University of Plymouth que emprengui un projecte de recerca per proporcionar una prova sogravelida de lrsquoefectivitat dels D-N que treballen a lrsquoAP Aixograve els donaragrave una base drsquoevidegravencia ferma sobre la necessitat de contractar meacutes D-N a lrsquoAP Aquest treball teacute el suport de Health Education England i es preveu que es publiqui a finals de 2019 [39]

A

22

En altres paiumlsos drsquoEuropa com Holanda el D-N tracta frequumlentment amb persones que presenten DM2 malaltia pulmonar obstructiva crogravenica malalties cardiovasculars o persones amb risc de patir malalties cardiovasculars [40] Tambeacute teacute un paper important en lrsquoatencioacute i el tractament de la malnutricioacute Lrsquoany 2010 el grup de treball format pel Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colmiddotlegi General de Metges Holandesos) la Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Associacioacute drsquoInfermers Holandesos) i la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD

(Associacioacute de Dietistes drsquoHolanda) van redactar lrsquoAcord nacional de colmiddotlaboracioacute en lrsquoAP (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) sobre malnutricioacute LrsquoAcord (National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) es va dissenyar

per aconseguir una millor AP per a adults amb risc de malnutricioacute o una cooperacioacute meacutes estreta entre metges de famiacutelia infermers i D-N [41] Darrerament els D-N de lrsquoAP van esmentar que els metges de famiacutelia no fan els cribratges nutricionals de manera rutinagraveria i consideren que srsquohauria de consultar el D-N pregraveviament per proporcionar una atencioacute nutricional adequada [42]

En altres paiumlsos com ara el Canadagrave els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda el D-N teacute un paper important en lrsquoAP Al Canadagrave sersquols valora com a membres de lrsquoequip de salut (taula 2) Tambeacute proporcionen lideratge per donar suport a la salut nutricional a traveacutes de la promocioacute de la salut la prevencioacute de la malaltia el tractament el suport i la rehabilitacioacute Els D-N de lrsquoAP treballen en centres de salut puacuteblics centres sanitaris consultes megravediques centres de benestar o altres espais de lrsquoAP [43] Entre les seves tasques destaquen dissenyar intervencions nutricionals per satisfer lrsquoestil de vida de la persona aplicar estrategravegies de promocioacute de la salut en colmiddotlaboracioacute amb lrsquoequip interprofessional de salut proporcionar lideratge a lrsquoequip interprofessional sobre nutricioacute maternoinfantil el creixement i el desenvolupament ograveptims i la deteccioacute precoccedil de problemes alimentaris i desenvolupar iniciatives de gestioacute de lrsquoestil de vida saludables programes de prevencioacute i tractament de lrsquoobesitat infantil educacioacute alimentagraveria a les escoles i programes de desenvolupament drsquohabilitats alimentagraveries [44]

23

Taula 2Rols dels dietistes-nutricionistes canadencs a lrsquoatencioacute primagraveria [45]

ROLS EXEMPLES

Promocioacute de la salut

Construir poliacutetiques puacutebliques saludables

Treballar amb lrsquoaconsellament dietegravetic a la societat per establir poliacutetiques de laquopoblacioacute sanaraquo en diferents sectors per garantir lrsquoacceacutes a la seleccioacute drsquoopcions alimentagraveries saludables p ex escoles llocs de treball

Crear entorns de suport (les condicions laborals i de lleure afavoreixen opcions saludables)

Contactar amb el servei drsquoalimentacioacute dels llocs de treball i institucions educatives per proposar opcions saludables en el menuacute

Enfortir lrsquoaccioacute comunitagraveria

Gestionar i capacitar els treballadors en programes orientats a poblacions vulnerables (adolescents embarassades persones grans) i en programes per promoure la seguretat alimentagraveria (p ex el Programa comunitari drsquoassessorament alimentari)

Desenvolupar habilitats personals

Treballar amb grups de gent gran i persones diagnosticades amb malalties mentals per donar suport a una alimentacioacute saludable

Reorientar els serveis de salut

Formar altres professionals de la medicina infermeria etc i drsquoaltres sectors (serveis socials educacioacute etc) en alimentacioacute bagravesica i promocioacute de la salut per complementar no substituir el coneixement del D-N

Prevencioacute de la malaltia

Desenvolupar materials educatius per promoure una alimentacioacute cardiosaludable per a persones amb perfil lipiacutedic elevat

Tractament Proporcionar assessorament alimentari i drsquoestil de vida per reduir el risc de patir malalties crograveniques

Rehabilitacioacutesuport

Donar suport nutricional (incloses lrsquoalimentacioacute enteral i parenteral a domicili) per optimitzar lrsquoestat de salut en cures palmiddotliatives trauma disfagravegia etc

24

ls Estats Units srsquoha creat un model prometedor per transformar lrsquoorganitzacioacute i el lliurament de lrsquoAP que es coneix com Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH posa lrsquoegravemfasi en la prevencioacute i lrsquoatencioacute de les

comorbiditats Hi ha diversos estudis que han demostrat que la teragravepia nutricional megravedica proporcionada per un D-N millora els resultats en salut relacionats amb les malalties crograveniques com la DM2 els trastorns del metabolisme lipiacutedic lrsquoobesitat i la hipertensioacute [47] El PCMH exigeix una assistegravencia sanitagraveria que inclogui diversos serveis relacionats amb la nutricioacute laquoprestacioacute drsquoAP que inclou entre drsquoaltres els

serveis drsquoatencioacute aguda i crogravenica i els serveis de prevencioacuteraquo

Professionals de la medicina drsquoAP veuen que integrar els D-N com a part del seu equip de salut teacute beneficis Els estudis han demostrat que els metges creuen que lrsquoabordatge alimentari i nutricional eacutes important per a la promocioacute de la salut i el tractament de les persones perograve el colmiddotlectiu no se sent prou format per proporcionar un aconsellament

dietegravetic nutricional ograveptim Els D-N tenen competegravencies uacuteniques relacionades amb lrsquoavaluacioacute i lrsquoenfocament de lrsquoequip multidisciplinari que soacuten elements fonamentals drsquoun PCMH Els D-N treballen tradicionalment amb altres membres de lrsquoequip per proporcionar una atencioacute basada en lrsquoevidegravencia i centrada en la persona i han demostrat eficagravecia per facilitar el suport de lrsquoautogestioacute Els D-N han demostrat unes grans habilitats de gestioacute i funcionament i tenen la capacitat suficient per treballar com a gestors de casos i cures al PCMH

A Austragravelia els D-N formen part de lrsquoAllied Health Professions Australia (AHPA) que eacutes la principal organitzacioacute nacional per a les professions relacionades amb la salut Aquests professionals ofereixen AP tant en ocupacioacute puacuteblica com privada Les consultes es poden cobrir mitjanccedilant plans drsquoassegurances megravediques privades encara que no a traveacutes de Medicare Lrsquoexcepcioacute soacuten les persones que presenten malalties crograveniques i problemes de salut complexos que tenen dret a descomptes de Medicare per a cinc serveis de salut colmiddotlaboradors i tres serveis dentals quan el metge de famiacutelia els remeti Les persones que van respondre una enquesta de la DAA sobre els D-N que treballen als Medicare Locals (la nova organitzacioacute de lrsquoAP a Austragravelia [48]) lrsquoany 2014 van indicar que els D-N abordaven lrsquoalimentacioacute com a contribuent a la prevencioacute i atencioacute de malalties crograveniques a traveacutes de

A

25

Els D-N de Nova Zelanda contribueixen a una AP de qualitat En aquest entorn els D-N treballen en una agravemplia gamma de paragravemetres relacionats amb la salut i lrsquoalimentacioacute que els permeten millorar lrsquoestat nutricional tant individualment com poblacionalment Una AP eficaccedil requereix un equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballin conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general Els membres de Dietitians NZ estan ben preparats per fer una contribucioacute positiva a lrsquoAP integrada fagravecilment disponible i eficaccedil [35] De fet a Nova Zelanda srsquoha demostrat que la intervencioacute dietegravetica demostra impactes estadiacutestics i cliacutenics significatius en els resultats en salut en les agraverees drsquoobesitat malaltia cardiovascular DM2 i malnutricioacute en gent gran en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual Per tant es dona suport al D-N que treballa a lrsquoAP ja que el seu paper pot tenir beneficis econogravemics importants i aconseguir un estalvi per al sistema sanitari neozelandegraves [50]

a

b

c

Teragravepia nutricional megravedica per a malalties crograveniques incloent-hi la DM2 les malalties cardiovasculars les malalties renals lrsquoobesitat els trastorns gastrointestinals el cagravencer lrsquoalmiddotlegravergia alimentagraveria i la intoleragravencia alimentagraveria

Educacioacute i formacioacute per a professionals de la salut treballadors de suport a la comunitat treballadors de serveis alimentaris i estudiants

Programes de prevencioacute de la malaltia entre serveis de salut drsquoaguts i centres drsquoAP [49]

26

egons lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) les malalties no transmissibles com les malalties cardiovasculars el cagravencer la DM2 i les malalties respiratograveries crograveniques provoquen un 70 de les morts arreu del

moacuten i soacuten la primera causa de mort [51] Aquestes malalties tenen factors de risc modificables alguns drsquohabituals com el consum de tabac dieta desequilibrada o poc saludable sedentarisme abuacutes de lrsquoalcohol que provoquen a la vegada sobrepegraves o obesitat hipertensioacute arterial dislipegravemia etc Segons lrsquoOMS moltes drsquoaquestes morts podrien retardar-se i fins i tot evitar-se aplicant intervencions basades en canvis en lrsquoestil de vida En aquesta mateixa liacutenia la World Cancer Research Fundation i lrsquoAmerican Institute for Cancer Research insisteixen que tot i que alguns factors de risc del cagravencer no soacuten modificables (factors hereditaris per exemple) un gran ventall de factors modificables com lrsquoestil de vida o els factors ambientals afecten el risc de cagravencer [52] de manera que almenys entre un 30 i un 50 dels cagravencers podrien prevenir-se modificant aquests factors de risc Tambeacute la vellesa comporta un risc afegit de desnutricioacute i comorbiditats associades si hi ha una mala nutricioacute [53] i incrementa el risc drsquohospitalitzacioacute i morbimortalitat Eacutes un fet agravempliament demostrat que el tractament dieteticonutricional eacutes eficaccedil aconsegueix beneficis cliacutenics i disminueix el risc de morbimortalitat

es malalties crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute comporten un increment de la despesa sanitagraveria associada a meacutes visites a centres sanitaris (generalistes i especialistes) meacutes ingressos sanitaris i despesa en fagravermacs

A meacutes avui dia hi ha tambeacute nombroses evidegravencies sobre el fet que invertir en tractament dieteticonutricional a lrsquoAP resulta eficient

EVIDEgraveNCIES CIENTIacuteFIQUES SOBRE LrsquoEFECTE DEL TRACTAMENT DIETETICONUTRICIONAL A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Beneficis cliacutenics del tractament dieteticonutricional en malalties crograveniques frequumlents

Beneficis econogravemics del tractament dieteticonutricional a lrsquoatencioacute primagraveria

27

Per valorar els beneficis econogravemics en tractaments de la salut hi ha diferents megravetodes El primer consisteix a fer una anagravelisi uacutenicament dels costos de qualsevol tractament (anagravelisi de minimitzacioacute de costos) Aquest megravetode tanmateix no tindria en compte els possibles beneficis associats en la reduccioacute de complicacions de la malaltia en un megravetode o altre i escolliria sempre com a meacutes econogravemic el megravetode meacutes barat i no eacutes un bon megravetode per a aquestes comparatives econogravemiques

Les anagravelisis de cost-efectivitat mesurencomparen els tractaments en unitats aconseguides (per exemple lliures dogravelars o euros per cada kilogram perdut o cada any de vida guanyat (LYG life year gained) i les anagravelisis de cost-utilitat les meacutes recomanades ho fan relacionant els costos amb els anys de vida ajustats per qualitat o quality-adjusted life-years (QALY) eacutes a dir ajustant lrsquoesperanccedila de vida segons lrsquoexistegravencia de malalties o problemes de salut crogravenics que redueixen la qualitat de vida Drsquoaquesta manera 1 QALY equival a 1 any en perfecte estat de salut o a 2 anys amb la meitat de salut Habitualment una intervencioacute es considera acceptable si el cost de posar-la en pragravectica eacutes de 20000-30000 poundQALY guanyat

Finalment lrsquoanagravelisi de cost-benefici pot ser considerada com la mesura meacutes agravemplia ategraves que va fins i tot meacutes enllagrave dels mesuraments de salut i amplia els objectius a termes monetaris (mesura el benefici en willingness-to-pay o voluntat de pagar) En molts casos els diferents autors utilitzen les ragravetios de cost-efectivitat incremental (ICER Incremental cost-effectiveness ratio) per exemple ICER per QALY guanyat o ICER per centiacutemetre de cintura reduiumlt per valorar si el tractament eacutes cost-efectiu o no La majoria dels estudis utilitzen les anagravelisis de cost-efectivitat i de cost-utilitat Per tal drsquoestudiar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP es va fer una cerca bibliogragravefica amb data 15 de febrer de 2019 utilitzant les bases de dades PubMed Central i Cochrane Library Es van cercar tots els articles posteriors a lrsquoany 2000 i que incloguessin els termes de recerca seguumlents primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice i cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadors independents en van dur a terme la revisioacute Posteriorment es van excloure tots els estudis que no srsquohavien dut a terme a lrsquoAP o que no analitzaven beneficis econogravemics dels tractaments

Drsquoaquesta revisioacute es van obtenir un total de 36 estudis drsquointervencioacute io revisions sistemagravetiques que van avaluar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP que es detallen a continuacioacute classificats segons la patologia de base de les persones

28

Exceacutes de pes

Espanya els uacuteltims anys lrsquoexceacutes de pes (sobrepegraves i obesitat) ha augmentat Si la tendegravencia actual continua entre el 2016 i el 2030 hi hauragrave 3100000 casos nous de persones amb exceacutes de pes cosa que comportaragrave una

despesa de 3000000000 drsquoeurosany en costos megravedics directes addicionals (considerant aquestes despeses com la suma del cost en AP atencioacute especialitzada visites a urgegravencies hospitalitzacioacute analiacutetiques o altres tipus de proves diagnogravestiques i prescripcions farmacologravegiques) Actualment els costos megravedics addicionals associats a lrsquoexceacutes de pes suposen un 2 del pressupost sanitari perograve si la tendegravencia continua es preveu un 16 meacutes de casos lrsquoany 2030 i un 58 meacutes de costos addicionals directes que podrien estalviar-se controlant aquestes xifres drsquoobesitat [54]

Soacuten pocs els estudis (taula 3) que han elaborat una anagravelisi econogravemica rigorosa dels programes de tractament dieteticonutricional en el tractament de lrsquoobesitat i els factors de risc cardiovasculars associats De fet lrsquouacutenica revisioacute sistemagravetica publicada a la base de dades Cochrane sobre el tema [55] arriba a la conclusioacute que soacuten pocs els estudis que valoren la gestioacute econogravemica drsquoaquest tipus drsquointervencions (nomeacutes dos en aquesta revisioacute i uacutenicament mesuren costos i cost-efectivitat) i que per tant calen meacutes estudis per poder-ne valorar lrsquoeficiegravencia econogravemica De la mateixa manera en una altra revisioacute sistemagravetica publicada per Loveman et al [56] els autors exposen la mala qualitat de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat drsquoaquest tipus de programes incloent-hi de nou uacutenicament dues citacions en la seva revisioacute Segons els autors per cada QALY guanyat amb les intervencions es podrien estalviar 473 pound en un dels estudis o gastar 7200 pound (12640 USD) extres per cada QALY guanyat amb les diferents intervencions nutricionals tot i que cal interpretar aquestes dades amb molta precaucioacute a causa de les limitacions metodologravegiques dels resultats Robertson et al [57] es van trobar amb problemes metodologravegics similars en una revisioacute sistemagravetica sobre el tractament i la gestioacute econogravemica de lrsquoobesitat en homes i arriben a la conclusioacute que lrsquoevidegravencia sobre lrsquoeconomia de la gestioacute de lrsquoobesitat en homes era escassa i heterogegravenia Uacutenicament van poder incloure tres estudis sobre intervencioacute dietegravetica que indicaven que la intervencioacute basada en canvis en lrsquoestil de vida pot ser molt cost-efectiva en homes amb sobrepegraves i obesitat

Hi ha diversos estudis aleatoritzats controlats que han fet valoracions econogravemiques del tractament nutricional amb diferents resultats Aixiacute doncs Hagberg et al van valorar el cost i eficagravecia drsquoun programa de tractament dietegravetic postpart a lrsquoAP (versus controltractament habitual) Lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat es va basar en lrsquoestudi dels anys de vida guanyats ajustats per la qualitat (QALY) i les ragravetios de cost-efectivitat i demostra que el tractament dietegravetic era cost-efectiu [58] Litle et al [59] tambeacute

A

29

van demostrar que la intervencioacute dietegravetica basada en tractament conductual via internet amb el suport drsquoinfermeria a lrsquoAP era cost-efectiva i van demostrar que es poden aconseguir pegraverdues de pes importants sense cap increment de la despesa sanitagraveria McRobbie et al [60] van comparar a lrsquoAP lrsquoefecte del tractament nutricional convencional que duia a terme infermeria amb un programa intensiu grupal per perdre pes i van demostrar que el programa era cost-efectiu (7742 pound per QALY es consideren efectives les ragravetios drsquoentre 20000-30000 pound per QALY guanyat)

La NVD tambeacute va treballar intensament en aquest tema i va publicar lrsquoany 2012 un document en el qual srsquoanalitzava el cost-benefici del tractament nutricional amb un D-N en persones amb sobrepegraves i obesitat [61] tenint en compte que aquest tipus de persones habitualment no tan sols presenten exceacutes de pes sinoacute tambeacute altres comorbiditats relacionades En el document es demostra que el tractament dieteticonutricional genera uns beneficis de 04 a 19 bilions drsquoeuros en un periacuteode de cinc anys de manera que per cada euro invertit en aconsellament dietegravetic en aquestes persones la societat rep a canvi entre 14 i 63 euro 56 euro en termes de millora de la salut (mesurat en QALY) 3 euro en forma drsquoestalvis en costos sanitaris (estalvis en medicacioacute ingressos hospitalaris) i 4 euro en guanys de productivitat (menys absentisme laboral i millora de la productivitat)

En canvi el programa de pegraverdua de pes analitzat per Tsai et al [62] no va resultar cost-efectiu ategraves que els costos van ser meacutes importants en els grups drsquointervencioacute sense trobar diferegravencies significatives en els QALY guanyats de manera que els autors indiquen una possible millora de la relacioacute entre el cost i lrsquoefectivitat a llarg termini Posteriorment en un nou estudi Tsai et al [63] van analitzar els costos en medicacioacute associats a dos programes de pegraverdua de pes (sis mesos de tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida amb aleatoritzacioacute posterior a manteniment estagravendard o intensiu) sense trobar diferegravencies entre tots dos grups Els autors arriben a la conclusioacute que calen meacutes estudis ja que no mesuren altres paragravemetres econogravemics a banda dels costos associats a la medicacioacute

30

Tau

la 3

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

exceacute

s de

pes

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

31

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lam

mer

s et

al

20

12

Hol

anda

Anagravel

isi d

e co

st-b

enefi

ciDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Tr

acta

men

t nut

ricio

nal p

orta

t a

term

e pe

r un

D-N

Bene

ficis

04

-19

bilio

ns d

rsquoeur

os e

n 5

anys

Pe

r cad

a euro

inve

rtit

la s

ocie

tat r

ep 1

4-63

euro 5

6 euro

en

millo

ra d

e la

sal

ut (Q

ALY)

3 euro

en

esta

lvi (

med

icac

ioacute

ingr

esso

s) i

4 euro

en p

rodu

ctiv

itat l

abor

al

Tsai

et a

l 2

013

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Coa

ch e

n pegrave

rdua

de

pes

TH (N

= 1

30)

acon

sella

men

t di

etegravet

ic b

reu

en C

EV

(N =

131

) ac

onse

llam

ent

diet

egravetic

bre

u en

CEV

millo

rat

(N =

129

)2

anys

TH (v

isite

s tri

mes

trals

en

AP)

vs a

cons

ella

men

t die

tegravetic

bre

u C

EV (+

aco

nsel

lam

ent d

ietegrave

tic

men

sual

) vs

aco

nsel

lam

ent

diet

egravetic

bre

u C

EV m

illora

t (+

acon

sella

men

t die

tegravetic

men

sual

+

med

icac

ioacute

subs

titut

s de

ls

agravepat

s)

Cos

tos

+29

2 U

SD p

er k

g pe

r any

per

dut e

n ac

onse

llam

ent d

ietegrave

tic m

illora

t vs

TH

Q

ALY

guan

yats

sen

se d

iferegrave

ncie

s si

gnifi

cativ

es d

e m

aner

a qu

e el

pro

gram

a po

dria

ser

rend

ible

a ll

arg

term

ini

Tsai

et a

l 2

015

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

No

espe

cific

at E

quip

drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N

= 7

918

mes

os

6 m

esos

de

tract

amen

t int

ensi

u C

EV a

leat

oritz

acioacute

pos

terio

r a

man

teni

men

t est

agravenda

rd o

in

tens

ius

No

hi h

a ca

nvis

en

cost

os d

e m

edic

acioacute

ent

re g

rups

N

o hi

ha

altre

s m

esur

es e

conograve

miq

ues

Fulle

r et a

l 2

013

Aust

ralia

(A)

Reg

ne U

nit (

RU

) i

Alem

anya

(AL)

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPr

ogra

ma

com

erci

al

N =

772

adu

lts

12 m

esos

TH

vs

Pro

gram

a laquoW

eigh

t W

atch

ersraquo

Cos

tos

per k

g pe

r any

per

dut

TH 1

38 U

SD (A

) 15

1 U

SD (R

U) i

133

USD

(AL)

Wei

ght W

atch

ers

122

USD

(A)

90 U

SD (R

U) i

180

(AL)

ICER

Wei

ght W

atch

ers

resp

ecte

a S

C 1

826

6 U

SD (A

) 12

100

(RU

) i 4

093

3 (A

L)

Rob

erts

on e

t al

20

17R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Faci

litad

ors

coac

hs

dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

Infa

nts

de 6

-11

anys

am

b ob

esita

tsob

repegrave

s 1

5 fa

miacutelie

s (1

28 in

fant

s)

12 m

esos

TH v

s P

rogr

ama

laquoFam

ilies

for

Hea

lthraquo

No

hi h

a di

feregrave

ncie

s en

lrsquoIM

C a

mb

Z-sc

ore

als

12-m

esos

C

osto

s m

eacutes a

lts e

n el

pro

gram

a laquoF

amilie

s fo

r Hea

lthraquo

(998

pound v

s 5

48 pound

)IC

ER 5

521

75 pound

per

QAL

Y gu

anya

t

Hol

lingh

urst

et a

l

2013

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

In

fant

s am

b ob

esita

t (N

= 1

43)

12 m

esos

a) e

quip

mul

tidis

cipl

inar

i ho

spita

lari

amb

D-N

(gru

p de

co

ntro

l 2

bran

ques

) vs

b)

infe

rmer

ia e

n AP

repe

tint t

reba

ll de

con

trol v

s c

) pro

gram

a in

tens

iu d

e m

odifi

caci

oacute de

l co

mpo

rtam

ent

Cos

t per

infa

nt a

) 263

pound i

209

pound b)

pound30

1 c)

174

9 pound

Redu

ccioacute

en

IMC

a) 0

15

i 01

4 b)

01

7 c)

04

0

32

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da T

H t

ract

amen

t hab

itual

D-N

die

tista

-nut

ricio

nist

a W

TP w

illing

ness

-to-p

ay L

YG l

ife-y

ears

gai

ned

AP

ate

ncioacute

prim

agraveria

Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs

Fuller et al [64] van comparar lrsquoatencioacute habitualment rebuda en lrsquoAP amb el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de pegraverdua de pes i va demostrar que el tractament nutricional intensiu aconseguia unes ragravetios de cost-efectivitat rendibles

En infants el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] va intentar valorar lrsquoeficagravecia econogravemica drsquoun programa de control del sobrepegraves i lrsquoobesitat infantil basat en les famiacutelies i dirigit per uns entrenadors o coachs Lamentablement el programa no va aconseguir meacutes pegraverdua de pes i els costos van resultar meacutes elevats de manera que els autors van considerar el programa com a no cost-efectiu comparat amb el grup de control (ICER massa elevat 552175 pound per QALY guanyat i meacutes costos 998 pound en comparacioacute de 548 pound) Hollinghurst et al [67] van comparar lrsquoefecte del tractament especiacutefic en obesitat infantil en lrsquoagravembit hospitalari (equip multidisciplinari amb D-N) amb el tractament fet en AP per infermeria (reproduint el tractament en lrsquoagravembit hospitalari) i amb un programa intensiu de modificacioacute del comportament El programa intensiu va resultar meacutes eficaccedil perograve molt meacutes costoacutes Wolfenden et al [68] van voler fer una revisioacute dels diferents programes o estrategravegies que milloressin la implementacioacute de poliacutetiques o pragravectiques de prevencioacute de lrsquoobesitat infantil Cap dels estudis informava del cost-efectivitat de les intervencions

33

T ambeacute diversos estudis han avaluat lrsquoaconsellament dietegravetic en la prevencioacute i el tractament de la DM2 (taula 4) Aixiacute doncs Bertram et al [69] van demostrar lrsquoeficagravecia dels canvis drsquoestil de vida en el tractament de la prediabetis i van

demostrar que canvis en la dieta i en lrsquoactivitat fiacutesica obtenien una millor ragravetio de cost-efectivitat que el tractament farmacologravegic Leal et al [70-72] van estimar

el cost-efectivitat del programa estructurat laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacute de la DM2 en persones amb prediabetis que va incloure 44 metges de lrsquoAP a Leicestershire (Anglaterra) i uns 880 participants amb prediabetis El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 0046 QALY en tres anys i un cost addicional de 168 pound per persona en comparacioacute amb el grup estagravendard Lrsquoincrement en

la ragravetio de cost-efectivitat (3643 poundQALY) presentava un 86 de probabilitats de resultar cost-efectiu

El programa de canvis en lrsquoestil de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambeacute va demostrar ser efectiu i va ser capaccedil de reduir en persones drsquoalt risc la probabilitat de tenir DM2 el risc de complicacions greus i la possibilitat de mort per una complicacioacute de la DM2 i va demostrar a meacutes que la intervencioacute dietegravetica era cost-efectiva [74] encara que no en totes les anagravelisis efectuades [73] Neumann et al [75] van estudiar la relacioacute cost-efectivitat drsquoun programa de prevencioacute de DM2 comparant un grup drsquointervencioacute (amb canvis en lrsquoestil de vida) amb un grup de control sense cap intervencioacute analitzant els QALY i les ragravetios cost-efectivitat entre tots dos grups Els investigadors van demostrar que el retard en lrsquoaparicioacute de la DM2 eacutes factible i cost-efectiu

A Catalunya Sagarra et al [76] van transferir els resultats del projecte laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) a Catalunya i van analitzar els costos emprats en el tractament intensiu dels canvis drsquoestil de vida i els van comparar amb els costos del tractament estagravendard i van demostrar que nomeacutes calia invertir 746 euro en tractament individual o 108 euro en tractament grupal per evitar cada cas nou de

Diabetis mellitus de tipus 2

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 13: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

15

Situacioacute actual del dietista-nutricionista a lrsquoatencioacute primagraveria en altres paiumlsos

Europa i drsquoaltres paiumlsos del moacuten com el Canadagrave lrsquoArgentina el Brasil els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda la figura del D-N ja estagrave incorporada dins del sistema sanitari on exerceix la seva activitat com a agent liacuteder

encarregat de lrsquoatencioacute dieteticonutricional de la poblacioacute per promoure la salut i prevenir i tractar malalties [16]

El dictamen publicat lrsquoany 2014 per la Comissioacute Europea i elaborat pel Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health considera els D-N com a professionals actius dins dels equips drsquoAP juntament amb professionals de lrsquoodontologia la medicina de famiacutelia la infermeria la llevadoria la teragravepia ocupacional lrsquooptometria la farmagravecia la fisioteragravepia la psicologia i el treball social [17]

Recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per a lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] En aquest informe srsquoexposa que una AP sogravelida eacutes la base drsquoun sistema de salut eficaccedil eficient i sensible a les necessitats de les persones I a meacutes encara que no eacutes prou reconegut lrsquoAP pot gestionar la majoria de les malalties crograveniques actuals sense un especialista de referegravencia i produir beneficis per als sistemes sanitaris actuals [17] Una bona actuacioacute des de lrsquoAP implica utilitzar menys

els serveis de salut en general centrar-se meacutes en la qualitat assistencial i assolir uns resultats de salut ograveptims

LrsquoAP viu en un entorn dinagravemic i teacute la responsabilitat constant drsquoadaptar-

se a les necessitats de la poblacioacute LrsquoAP srsquoha de potenciar amb una valoracioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris professionals de lrsquoodontologia la dietegravetica i la nutricioacute la medicina de famiacutelia la infermeria la llevadoria la teragravepia ocupacional lrsquooptometria la farmagravecia la fisioteragravepia la psicologia i el treball social La valoracioacute del rendiment pot ajudar a prendre decisions sobre lrsquoassignacioacute de recursos importants en els sistemes sanitaris assegurar recursos per donar suport a lrsquoexpansioacute dels rols i les funcions de lrsquoAP i en definitiva aconseguir el nivell superior drsquoexcelmiddotlegravencia dels serveis

Per tant a Europa el D-N eacutes una figura agravempliament reconeguda i disposa drsquouna llarga histograveria en lrsquoexercici de la professioacute

A

16

La British Dietetic Association (BDA) lrsquoAssociacioacute de Dietistes del Regne Unit eacutes lrsquouacutenic organisme drsquoaquest paiacutes que representa tota la plantilla de D-N La BDA es va fundar lrsquoany 1936 i actualment amb meacutes de 9500 afiliats eacutes lrsquoassociacioacute i sindicat D-N de la Gran Bretanya i Irlanda del Nord Actualment el 70 dels afiliats de la BDA treballen al National Health Service (NHS) el Servei Nacional de Salut del Regne Unit La majoria dels D-N de lrsquoNHS treballen en lrsquoatencioacute secundagraveria encara que una proporcioacute important tambeacute treballa a la comunitat o a lrsquoAP

A Holanda la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) lrsquoAssociacioacute de Dietistes drsquoHolanda eacutes lrsquoassociacioacute professional i de defensa dels D-N holandesos LrsquoNVD establerta el 1941 ateacuten meacutes de 2800 membres La majoria dels

D-N drsquoHolanda treballen en hospitals o a lrsquoAP El nombre de D-N srsquoha incrementat considerablement els darrers anys gragravecies al fet que el tractament dietegravetic estagrave cobert per lrsquoasseguranccedila megravedica bagravesica durant quatre hores per persona i any El gener del 2011 aproximadament el 55 de tots els D-N treballaven a lrsquoAP (eacutes a dir la pragravectica privada o lrsquoatencioacute domiciliagraveria) el 35 a lrsquoatencioacute secundagraveria (atencioacute hospitalagraveria o residegravencies de gent gran) el 3 a lrsquoatencioacute terciagraveria (per exemple institucions per a persones amb discapacitat intelmiddotlectual) i un 7 en altres entorns (per exemple en organitzacions comercials o a la docegravencia) [19]

Els D-N tenen una llarga trajectograveria en paiumlsos com els Estats Units [20] lrsquoArgentina el Brasil o el Canadagrave Als Estats Units lrsquoAcademy of Nutrition and Dietetics lrsquoAcadegravemia de Nutricioacute i Dietegravetica anteriorment coneguda com American Dietetic Association eacutes lrsquoorganitzacioacute de professionals de la nutricioacute i lrsquoalimentacioacute que compta amb meacutes de 75000 membres inclosos els D-N que proporcionen de forma independent serveis professionals com la teragravepia nutricional megravedica a aquelles persones que tenen lrsquoasseguranccedila Medicare programa bagravesic drsquoasseguranccedila per persones de meacutes de 65 anys i persones amb discapacitat amb cobertura megravedica (que anomenen Medicare laquopart Braquo) alguns programes estatals Medicaid programes que ajuden amb els costos megravedics a algunes persones amb ingressos baixos i totes les principals assegurances megravediques privades [21] Als Estats Units srsquoha treballat per crear nous models drsquoassegurances megravediques que incloguin el servei del D-N dins de lrsquoAP [22 23] Aquests models destaquen el paper clau que teacute lrsquoequip multidisciplinari per aconseguir una bona atencioacute de les persones Entre els membres de lrsquoequip es reconeix el paper i el valor que aporten els D-N [24] Per exemple lrsquoasseguranccedila Medicare amb cobertura megravedica cobreix la teragravepia nutricional megravedica per un D-N a aquelles persones que presenten DM2 malaltia renal o hagin rebut un trasplantament renal en els darrers 36 mesos [25] A meacutes la

17

mateixa asseguranccedila cobreix les revisions megravediques i drsquoassessorament conductual en persones amb obesitat (si tenen un IMC ge 30 kgm2) Lrsquoassessorament consisteix en una avaluacioacute dietegravetica i en un seguiment per ajudar a perdre pes centrant-se en la dieta i lrsquoexercici fiacutesic [26]

Al Canadagrave Dietitians of Canada (DC) eacutes lrsquoassociacioacute que representa meacutes de 5000 D-N Srsquoha estimat que el 175 de les persones que assisteixen a una xarxa de salut familiar (lrsquoequivalent a un centre de salut) requereix alguna actuacioacute en mategraveria de dietegravetica i nutricioacute i estableix una taxa drsquoassistegravencia a la poblacioacute drsquoun D-N per cada 15800-29000 persones a lrsquoany [27] Els D-N canadencs donen suport a lrsquoacceacutes de tots els canadencs als serveis adequats per part del professional adequat en el moment oportuacute per fer front a les seves necessitats de salut [28]

A lrsquoArgentina lrsquoAsociacioacuten Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND) eacutes una institucioacute professional i cientiacutefica sense agravenim de lucre que es va fundar el 1947 i inclou dietistes dietistes-nutricionistes i llicenciats en Nutricioacute El D-N forma part del personal que treballa als centres drsquoAP [29] Els centres drsquoAP formen unitats de salut familiar (USF) integrades per professionals de medicina de famiacutelia drsquoinfermeria i agents sanitaris (anomenats laquopromotorsraquo) a meacutes drsquoun equip de suport amb professionals del treball social de la nutricioacute i drsquoaltres que es requereixin segons el perfil de cada grup de poblacioacute Estan sota la direccioacute drsquoun coordinador o equip de coordinacioacute A cada USF li correspon una poblacioacute a cagraverrec de fins a 3000 persones (seria el laquocontingent de personesraquo de cada metge de famiacutelia) [29]

Al Brasil lrsquoAssociaccedilatildeo Brasileira de Nutriccedilatildeo (ASBRAN) es va crear el 1949 LrsquoASBRAN teacute com a objectiu promoure lrsquoenfortiment de la formacioacute i lrsquoespecialitzacioacute de nutricionistes fomentar la investigacioacute i contribuir a la difusioacute de la nutricioacute al Brasil de manera que es reconegui aquesta ciegravencia i els seus professionals com a fonamentals per a la salut de les persones LrsquoASBRAN defensa la importagravencia del paper del D-N a lrsquoAP El D-N teacute un paper important als CAP ategraves que eacutes el professional que pot potenciar les accions drsquoalimentacioacute i nutricioacute [30 31] especialment enfortir els coneixements tegravecnics dels altres professionals de la salut amb lrsquoobjectiu drsquoafrontar els reptes de lrsquoescenari epidemiologravegic [32 33]

A Austragravelia la Dietitians Association of Australia (DAA) lrsquoAssociacioacute de Dietistes drsquoAustragravelia anteriorment coneguda com Australian Association of Dietitians es va fundar lrsquoany 1976 i estagrave formada per meacutes de 6300 membres Els D-N australians tambeacute formen part de lrsquoequip de treball de lrsquoAP i soacuten qui srsquoencarreguen drsquooferir assessorament nutricional per facilitar el canvi de comportament alimentari [34]

18

A Nova Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) eacutes lrsquoassociacioacute professional de D-N amb meacutes de 600 membres El D-N estagrave tambeacute qualificat per contribuir a una AP de qualitat a traveacutes drsquoun equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballen conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general [35]

19

Dins drsquoEuropa el paiacutes en el qual podem trobar meacutes informacioacute sobre el paper del D-N en lrsquoAP eacutes el Regne Unit Al Regne Unit la BDA considera que el D-N teacute un paper fonamental en el suport als serveis de lrsquoAP [36] La BDA

ha publicat recentment un informe que descriu el rol central que els D-N poden tenir dins de lrsquoAP En aquest document es proposa ampliar el paper del D-N dins de lrsquoAP a traveacutes de la creacioacute drsquoun rol drsquoespecialitzacioacute reconegut anomenat D-N expert generalista [37] Amb aquesta especialitzacioacute el D-N srsquoinclou com a membre essencial de lrsquoequip professional general Lrsquoinforme detalla les tasques del D-N en aquest nou rol amb un treball conjunt amb el metge de famiacutelia per tal de

EXPERIEgraveNCIES SOBRE EL PAPER DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

a

b

c

d

e

f

g

Permetre a les persones lrsquoautocura

Reduir la demanda en temps dels metges de famiacutelia

Fer possible la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia en lrsquoAP

Gestionar els medicaments amb eficiegravencia i eficagravecia

Gestionar els productes de lrsquoAdvisory Committee for Borderline Substances de manera eficaccedil i eficient que inclou els suplements de nutricioacute oral la nutricioacute enteral per sonda altres productes alimentaris i alguns articles de bany (per exemple la pasta de dents) [38]

Reduir la necessitat de remissions costoses a lrsquoatencioacute secundagraveria i la necessitat drsquohospitalitzacioacute

Utilitzar la tecnologia amb eficagravecia i formar part de lrsquoequip domegravestic multidisciplinari de lrsquoAP

20

Taula 1Responsabilitats del dietista-nutricionista expert generalista [37]

Visitar persones amb un ampli ventall de malalties o problemes de salut

Obesitat DM2 malalties gastrointestinals (per exemple siacutendrome de lrsquointestiacute irritable celiaquia malaltia inflamatograveria intestinal) demegravencia algunes malalties neurologravegiques malalties cardiovasculars (per exemple malaltia cardiacuteaca i ictus hipertensioacute) cagravencer malaltia associada a la malnutricioacute (alimentacioacute enteral) retard del creixement malalties metabograveliques hereditagraveries almiddotlegravergies alimentagraveries malaltia renal i hepagravetica o malaltia pancreagravetica entre altres a traveacutes de diferents vies (consultes presencials per correu electrogravenic telegravefon o Skype als centres drsquoAP)

Visitar persones que srsquoautoremeten

Amb un conjunt de siacutemptomes o problemes de salut establerts i consensuats El D-N estaria format per fer-ne una valoracioacute inicial i remetre-la al metge de famiacutelia segons si presenta una simptomatologia determinada

Rebre i atendre a persones que hagin estat remeses

Pels professionals de medicina de famiacutelia infermeria personal de lrsquoequip drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran o altres professionals sanitaris com terapeutes de la parla i el llenguatge

Administrar lrsquouacutes adequat dels suplements nutritius i lrsquoalimentacioacute

Dur a terme activitats de promocioacute de la salut

Com revisions megravediques (health checks) per poder proposar canvis en el comportament de la persona quan ho necessiti

Prescriure de manera apropiada per a lrsquoatencioacute de problemes de salut a llarg termini

Per exemple en casos de DM2 malaltia renal i malaltia pancreagravetica

21

Oferir sessions drsquoeducacioacute per a la salut

Sovint juntament amb altres professionals de la salut per exemple per a la DM2 el control de pes etc

Proporcionar formacioacute sobre alimentacioacute

Per a professionals drsquoAP i personal drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran com ara el cribratge de desnutricioacute fer una remissioacute adequada etc

Avaluar el compliment de lrsquoaconsellament dietegravetic regularment

lrsquoAP del Regne Unit hi ha tambeacute la figura del D-N especialitzat en el suport a la prescripcioacute de productes nutricionals (prescribing support dietitian) que treballa principalment en els centres drsquoAP i equips de gestioacute de medicaments

en grups de comissions cliacuteniques per millorar la prescripcioacute de manera eficaccedil i apropiada els productes nutricionals La gran part del treball del D-N amb aquesta especialitat consisteix a identificar i tractar la malnutricioacute primer a traveacutes drsquouna aproximacioacute alimentagraveria o optimitzacioacute de la dieta i posteriorment garantint la prescripcioacute adequada dels suplements nutritius orals Aquesta tasca srsquoesteacuten a partir de la valoracioacute individual de les persones el treball conjunt amb els cuidadors residegravencies sanitagraveries i serveis comunitaris proporcionant lrsquoeducacioacute necessagraveria Les dades de les auditories dutes a terme en les centres drsquoAP indiquen que fins al 75 de les prescripcions de suplements nutritius orals per als adults no eren adequades segons el criteri de prescripcioacute de les comissions cliacuteniques i lrsquoopinioacute del D-N [38] A Catalunya la prescripcioacute de suplements nutritius orals depegraven dels equips de nutricioacute enteral domiciliagraveria de cada hospital de manera que els professionals no sempre D-N ja en racionalitzen lrsquouacutes A la resta de comunitats autogravenomes de lrsquoEstat espanyol ategraves que la majoria de les prescripcions es fan via recepta megravedica sense el cribratge drsquoun professional de la nutricioacute i la dietegravetica eacutes molt possible que no srsquoestiguin optimitzant les opcions alimentagraveries abans de pautar una suplementacioacute oral

La BDA ha encarregat a la University of Plymouth que emprengui un projecte de recerca per proporcionar una prova sogravelida de lrsquoefectivitat dels D-N que treballen a lrsquoAP Aixograve els donaragrave una base drsquoevidegravencia ferma sobre la necessitat de contractar meacutes D-N a lrsquoAP Aquest treball teacute el suport de Health Education England i es preveu que es publiqui a finals de 2019 [39]

A

22

En altres paiumlsos drsquoEuropa com Holanda el D-N tracta frequumlentment amb persones que presenten DM2 malaltia pulmonar obstructiva crogravenica malalties cardiovasculars o persones amb risc de patir malalties cardiovasculars [40] Tambeacute teacute un paper important en lrsquoatencioacute i el tractament de la malnutricioacute Lrsquoany 2010 el grup de treball format pel Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colmiddotlegi General de Metges Holandesos) la Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Associacioacute drsquoInfermers Holandesos) i la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD

(Associacioacute de Dietistes drsquoHolanda) van redactar lrsquoAcord nacional de colmiddotlaboracioacute en lrsquoAP (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) sobre malnutricioacute LrsquoAcord (National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) es va dissenyar

per aconseguir una millor AP per a adults amb risc de malnutricioacute o una cooperacioacute meacutes estreta entre metges de famiacutelia infermers i D-N [41] Darrerament els D-N de lrsquoAP van esmentar que els metges de famiacutelia no fan els cribratges nutricionals de manera rutinagraveria i consideren que srsquohauria de consultar el D-N pregraveviament per proporcionar una atencioacute nutricional adequada [42]

En altres paiumlsos com ara el Canadagrave els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda el D-N teacute un paper important en lrsquoAP Al Canadagrave sersquols valora com a membres de lrsquoequip de salut (taula 2) Tambeacute proporcionen lideratge per donar suport a la salut nutricional a traveacutes de la promocioacute de la salut la prevencioacute de la malaltia el tractament el suport i la rehabilitacioacute Els D-N de lrsquoAP treballen en centres de salut puacuteblics centres sanitaris consultes megravediques centres de benestar o altres espais de lrsquoAP [43] Entre les seves tasques destaquen dissenyar intervencions nutricionals per satisfer lrsquoestil de vida de la persona aplicar estrategravegies de promocioacute de la salut en colmiddotlaboracioacute amb lrsquoequip interprofessional de salut proporcionar lideratge a lrsquoequip interprofessional sobre nutricioacute maternoinfantil el creixement i el desenvolupament ograveptims i la deteccioacute precoccedil de problemes alimentaris i desenvolupar iniciatives de gestioacute de lrsquoestil de vida saludables programes de prevencioacute i tractament de lrsquoobesitat infantil educacioacute alimentagraveria a les escoles i programes de desenvolupament drsquohabilitats alimentagraveries [44]

23

Taula 2Rols dels dietistes-nutricionistes canadencs a lrsquoatencioacute primagraveria [45]

ROLS EXEMPLES

Promocioacute de la salut

Construir poliacutetiques puacutebliques saludables

Treballar amb lrsquoaconsellament dietegravetic a la societat per establir poliacutetiques de laquopoblacioacute sanaraquo en diferents sectors per garantir lrsquoacceacutes a la seleccioacute drsquoopcions alimentagraveries saludables p ex escoles llocs de treball

Crear entorns de suport (les condicions laborals i de lleure afavoreixen opcions saludables)

Contactar amb el servei drsquoalimentacioacute dels llocs de treball i institucions educatives per proposar opcions saludables en el menuacute

Enfortir lrsquoaccioacute comunitagraveria

Gestionar i capacitar els treballadors en programes orientats a poblacions vulnerables (adolescents embarassades persones grans) i en programes per promoure la seguretat alimentagraveria (p ex el Programa comunitari drsquoassessorament alimentari)

Desenvolupar habilitats personals

Treballar amb grups de gent gran i persones diagnosticades amb malalties mentals per donar suport a una alimentacioacute saludable

Reorientar els serveis de salut

Formar altres professionals de la medicina infermeria etc i drsquoaltres sectors (serveis socials educacioacute etc) en alimentacioacute bagravesica i promocioacute de la salut per complementar no substituir el coneixement del D-N

Prevencioacute de la malaltia

Desenvolupar materials educatius per promoure una alimentacioacute cardiosaludable per a persones amb perfil lipiacutedic elevat

Tractament Proporcionar assessorament alimentari i drsquoestil de vida per reduir el risc de patir malalties crograveniques

Rehabilitacioacutesuport

Donar suport nutricional (incloses lrsquoalimentacioacute enteral i parenteral a domicili) per optimitzar lrsquoestat de salut en cures palmiddotliatives trauma disfagravegia etc

24

ls Estats Units srsquoha creat un model prometedor per transformar lrsquoorganitzacioacute i el lliurament de lrsquoAP que es coneix com Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH posa lrsquoegravemfasi en la prevencioacute i lrsquoatencioacute de les

comorbiditats Hi ha diversos estudis que han demostrat que la teragravepia nutricional megravedica proporcionada per un D-N millora els resultats en salut relacionats amb les malalties crograveniques com la DM2 els trastorns del metabolisme lipiacutedic lrsquoobesitat i la hipertensioacute [47] El PCMH exigeix una assistegravencia sanitagraveria que inclogui diversos serveis relacionats amb la nutricioacute laquoprestacioacute drsquoAP que inclou entre drsquoaltres els

serveis drsquoatencioacute aguda i crogravenica i els serveis de prevencioacuteraquo

Professionals de la medicina drsquoAP veuen que integrar els D-N com a part del seu equip de salut teacute beneficis Els estudis han demostrat que els metges creuen que lrsquoabordatge alimentari i nutricional eacutes important per a la promocioacute de la salut i el tractament de les persones perograve el colmiddotlectiu no se sent prou format per proporcionar un aconsellament

dietegravetic nutricional ograveptim Els D-N tenen competegravencies uacuteniques relacionades amb lrsquoavaluacioacute i lrsquoenfocament de lrsquoequip multidisciplinari que soacuten elements fonamentals drsquoun PCMH Els D-N treballen tradicionalment amb altres membres de lrsquoequip per proporcionar una atencioacute basada en lrsquoevidegravencia i centrada en la persona i han demostrat eficagravecia per facilitar el suport de lrsquoautogestioacute Els D-N han demostrat unes grans habilitats de gestioacute i funcionament i tenen la capacitat suficient per treballar com a gestors de casos i cures al PCMH

A Austragravelia els D-N formen part de lrsquoAllied Health Professions Australia (AHPA) que eacutes la principal organitzacioacute nacional per a les professions relacionades amb la salut Aquests professionals ofereixen AP tant en ocupacioacute puacuteblica com privada Les consultes es poden cobrir mitjanccedilant plans drsquoassegurances megravediques privades encara que no a traveacutes de Medicare Lrsquoexcepcioacute soacuten les persones que presenten malalties crograveniques i problemes de salut complexos que tenen dret a descomptes de Medicare per a cinc serveis de salut colmiddotlaboradors i tres serveis dentals quan el metge de famiacutelia els remeti Les persones que van respondre una enquesta de la DAA sobre els D-N que treballen als Medicare Locals (la nova organitzacioacute de lrsquoAP a Austragravelia [48]) lrsquoany 2014 van indicar que els D-N abordaven lrsquoalimentacioacute com a contribuent a la prevencioacute i atencioacute de malalties crograveniques a traveacutes de

A

25

Els D-N de Nova Zelanda contribueixen a una AP de qualitat En aquest entorn els D-N treballen en una agravemplia gamma de paragravemetres relacionats amb la salut i lrsquoalimentacioacute que els permeten millorar lrsquoestat nutricional tant individualment com poblacionalment Una AP eficaccedil requereix un equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballin conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general Els membres de Dietitians NZ estan ben preparats per fer una contribucioacute positiva a lrsquoAP integrada fagravecilment disponible i eficaccedil [35] De fet a Nova Zelanda srsquoha demostrat que la intervencioacute dietegravetica demostra impactes estadiacutestics i cliacutenics significatius en els resultats en salut en les agraverees drsquoobesitat malaltia cardiovascular DM2 i malnutricioacute en gent gran en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual Per tant es dona suport al D-N que treballa a lrsquoAP ja que el seu paper pot tenir beneficis econogravemics importants i aconseguir un estalvi per al sistema sanitari neozelandegraves [50]

a

b

c

Teragravepia nutricional megravedica per a malalties crograveniques incloent-hi la DM2 les malalties cardiovasculars les malalties renals lrsquoobesitat els trastorns gastrointestinals el cagravencer lrsquoalmiddotlegravergia alimentagraveria i la intoleragravencia alimentagraveria

Educacioacute i formacioacute per a professionals de la salut treballadors de suport a la comunitat treballadors de serveis alimentaris i estudiants

Programes de prevencioacute de la malaltia entre serveis de salut drsquoaguts i centres drsquoAP [49]

26

egons lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) les malalties no transmissibles com les malalties cardiovasculars el cagravencer la DM2 i les malalties respiratograveries crograveniques provoquen un 70 de les morts arreu del

moacuten i soacuten la primera causa de mort [51] Aquestes malalties tenen factors de risc modificables alguns drsquohabituals com el consum de tabac dieta desequilibrada o poc saludable sedentarisme abuacutes de lrsquoalcohol que provoquen a la vegada sobrepegraves o obesitat hipertensioacute arterial dislipegravemia etc Segons lrsquoOMS moltes drsquoaquestes morts podrien retardar-se i fins i tot evitar-se aplicant intervencions basades en canvis en lrsquoestil de vida En aquesta mateixa liacutenia la World Cancer Research Fundation i lrsquoAmerican Institute for Cancer Research insisteixen que tot i que alguns factors de risc del cagravencer no soacuten modificables (factors hereditaris per exemple) un gran ventall de factors modificables com lrsquoestil de vida o els factors ambientals afecten el risc de cagravencer [52] de manera que almenys entre un 30 i un 50 dels cagravencers podrien prevenir-se modificant aquests factors de risc Tambeacute la vellesa comporta un risc afegit de desnutricioacute i comorbiditats associades si hi ha una mala nutricioacute [53] i incrementa el risc drsquohospitalitzacioacute i morbimortalitat Eacutes un fet agravempliament demostrat que el tractament dieteticonutricional eacutes eficaccedil aconsegueix beneficis cliacutenics i disminueix el risc de morbimortalitat

es malalties crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute comporten un increment de la despesa sanitagraveria associada a meacutes visites a centres sanitaris (generalistes i especialistes) meacutes ingressos sanitaris i despesa en fagravermacs

A meacutes avui dia hi ha tambeacute nombroses evidegravencies sobre el fet que invertir en tractament dieteticonutricional a lrsquoAP resulta eficient

EVIDEgraveNCIES CIENTIacuteFIQUES SOBRE LrsquoEFECTE DEL TRACTAMENT DIETETICONUTRICIONAL A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Beneficis cliacutenics del tractament dieteticonutricional en malalties crograveniques frequumlents

Beneficis econogravemics del tractament dieteticonutricional a lrsquoatencioacute primagraveria

27

Per valorar els beneficis econogravemics en tractaments de la salut hi ha diferents megravetodes El primer consisteix a fer una anagravelisi uacutenicament dels costos de qualsevol tractament (anagravelisi de minimitzacioacute de costos) Aquest megravetode tanmateix no tindria en compte els possibles beneficis associats en la reduccioacute de complicacions de la malaltia en un megravetode o altre i escolliria sempre com a meacutes econogravemic el megravetode meacutes barat i no eacutes un bon megravetode per a aquestes comparatives econogravemiques

Les anagravelisis de cost-efectivitat mesurencomparen els tractaments en unitats aconseguides (per exemple lliures dogravelars o euros per cada kilogram perdut o cada any de vida guanyat (LYG life year gained) i les anagravelisis de cost-utilitat les meacutes recomanades ho fan relacionant els costos amb els anys de vida ajustats per qualitat o quality-adjusted life-years (QALY) eacutes a dir ajustant lrsquoesperanccedila de vida segons lrsquoexistegravencia de malalties o problemes de salut crogravenics que redueixen la qualitat de vida Drsquoaquesta manera 1 QALY equival a 1 any en perfecte estat de salut o a 2 anys amb la meitat de salut Habitualment una intervencioacute es considera acceptable si el cost de posar-la en pragravectica eacutes de 20000-30000 poundQALY guanyat

Finalment lrsquoanagravelisi de cost-benefici pot ser considerada com la mesura meacutes agravemplia ategraves que va fins i tot meacutes enllagrave dels mesuraments de salut i amplia els objectius a termes monetaris (mesura el benefici en willingness-to-pay o voluntat de pagar) En molts casos els diferents autors utilitzen les ragravetios de cost-efectivitat incremental (ICER Incremental cost-effectiveness ratio) per exemple ICER per QALY guanyat o ICER per centiacutemetre de cintura reduiumlt per valorar si el tractament eacutes cost-efectiu o no La majoria dels estudis utilitzen les anagravelisis de cost-efectivitat i de cost-utilitat Per tal drsquoestudiar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP es va fer una cerca bibliogragravefica amb data 15 de febrer de 2019 utilitzant les bases de dades PubMed Central i Cochrane Library Es van cercar tots els articles posteriors a lrsquoany 2000 i que incloguessin els termes de recerca seguumlents primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice i cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadors independents en van dur a terme la revisioacute Posteriorment es van excloure tots els estudis que no srsquohavien dut a terme a lrsquoAP o que no analitzaven beneficis econogravemics dels tractaments

Drsquoaquesta revisioacute es van obtenir un total de 36 estudis drsquointervencioacute io revisions sistemagravetiques que van avaluar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP que es detallen a continuacioacute classificats segons la patologia de base de les persones

28

Exceacutes de pes

Espanya els uacuteltims anys lrsquoexceacutes de pes (sobrepegraves i obesitat) ha augmentat Si la tendegravencia actual continua entre el 2016 i el 2030 hi hauragrave 3100000 casos nous de persones amb exceacutes de pes cosa que comportaragrave una

despesa de 3000000000 drsquoeurosany en costos megravedics directes addicionals (considerant aquestes despeses com la suma del cost en AP atencioacute especialitzada visites a urgegravencies hospitalitzacioacute analiacutetiques o altres tipus de proves diagnogravestiques i prescripcions farmacologravegiques) Actualment els costos megravedics addicionals associats a lrsquoexceacutes de pes suposen un 2 del pressupost sanitari perograve si la tendegravencia continua es preveu un 16 meacutes de casos lrsquoany 2030 i un 58 meacutes de costos addicionals directes que podrien estalviar-se controlant aquestes xifres drsquoobesitat [54]

Soacuten pocs els estudis (taula 3) que han elaborat una anagravelisi econogravemica rigorosa dels programes de tractament dieteticonutricional en el tractament de lrsquoobesitat i els factors de risc cardiovasculars associats De fet lrsquouacutenica revisioacute sistemagravetica publicada a la base de dades Cochrane sobre el tema [55] arriba a la conclusioacute que soacuten pocs els estudis que valoren la gestioacute econogravemica drsquoaquest tipus drsquointervencions (nomeacutes dos en aquesta revisioacute i uacutenicament mesuren costos i cost-efectivitat) i que per tant calen meacutes estudis per poder-ne valorar lrsquoeficiegravencia econogravemica De la mateixa manera en una altra revisioacute sistemagravetica publicada per Loveman et al [56] els autors exposen la mala qualitat de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat drsquoaquest tipus de programes incloent-hi de nou uacutenicament dues citacions en la seva revisioacute Segons els autors per cada QALY guanyat amb les intervencions es podrien estalviar 473 pound en un dels estudis o gastar 7200 pound (12640 USD) extres per cada QALY guanyat amb les diferents intervencions nutricionals tot i que cal interpretar aquestes dades amb molta precaucioacute a causa de les limitacions metodologravegiques dels resultats Robertson et al [57] es van trobar amb problemes metodologravegics similars en una revisioacute sistemagravetica sobre el tractament i la gestioacute econogravemica de lrsquoobesitat en homes i arriben a la conclusioacute que lrsquoevidegravencia sobre lrsquoeconomia de la gestioacute de lrsquoobesitat en homes era escassa i heterogegravenia Uacutenicament van poder incloure tres estudis sobre intervencioacute dietegravetica que indicaven que la intervencioacute basada en canvis en lrsquoestil de vida pot ser molt cost-efectiva en homes amb sobrepegraves i obesitat

Hi ha diversos estudis aleatoritzats controlats que han fet valoracions econogravemiques del tractament nutricional amb diferents resultats Aixiacute doncs Hagberg et al van valorar el cost i eficagravecia drsquoun programa de tractament dietegravetic postpart a lrsquoAP (versus controltractament habitual) Lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat es va basar en lrsquoestudi dels anys de vida guanyats ajustats per la qualitat (QALY) i les ragravetios de cost-efectivitat i demostra que el tractament dietegravetic era cost-efectiu [58] Litle et al [59] tambeacute

A

29

van demostrar que la intervencioacute dietegravetica basada en tractament conductual via internet amb el suport drsquoinfermeria a lrsquoAP era cost-efectiva i van demostrar que es poden aconseguir pegraverdues de pes importants sense cap increment de la despesa sanitagraveria McRobbie et al [60] van comparar a lrsquoAP lrsquoefecte del tractament nutricional convencional que duia a terme infermeria amb un programa intensiu grupal per perdre pes i van demostrar que el programa era cost-efectiu (7742 pound per QALY es consideren efectives les ragravetios drsquoentre 20000-30000 pound per QALY guanyat)

La NVD tambeacute va treballar intensament en aquest tema i va publicar lrsquoany 2012 un document en el qual srsquoanalitzava el cost-benefici del tractament nutricional amb un D-N en persones amb sobrepegraves i obesitat [61] tenint en compte que aquest tipus de persones habitualment no tan sols presenten exceacutes de pes sinoacute tambeacute altres comorbiditats relacionades En el document es demostra que el tractament dieteticonutricional genera uns beneficis de 04 a 19 bilions drsquoeuros en un periacuteode de cinc anys de manera que per cada euro invertit en aconsellament dietegravetic en aquestes persones la societat rep a canvi entre 14 i 63 euro 56 euro en termes de millora de la salut (mesurat en QALY) 3 euro en forma drsquoestalvis en costos sanitaris (estalvis en medicacioacute ingressos hospitalaris) i 4 euro en guanys de productivitat (menys absentisme laboral i millora de la productivitat)

En canvi el programa de pegraverdua de pes analitzat per Tsai et al [62] no va resultar cost-efectiu ategraves que els costos van ser meacutes importants en els grups drsquointervencioacute sense trobar diferegravencies significatives en els QALY guanyats de manera que els autors indiquen una possible millora de la relacioacute entre el cost i lrsquoefectivitat a llarg termini Posteriorment en un nou estudi Tsai et al [63] van analitzar els costos en medicacioacute associats a dos programes de pegraverdua de pes (sis mesos de tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida amb aleatoritzacioacute posterior a manteniment estagravendard o intensiu) sense trobar diferegravencies entre tots dos grups Els autors arriben a la conclusioacute que calen meacutes estudis ja que no mesuren altres paragravemetres econogravemics a banda dels costos associats a la medicacioacute

30

Tau

la 3

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

exceacute

s de

pes

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

31

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lam

mer

s et

al

20

12

Hol

anda

Anagravel

isi d

e co

st-b

enefi

ciDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Tr

acta

men

t nut

ricio

nal p

orta

t a

term

e pe

r un

D-N

Bene

ficis

04

-19

bilio

ns d

rsquoeur

os e

n 5

anys

Pe

r cad

a euro

inve

rtit

la s

ocie

tat r

ep 1

4-63

euro 5

6 euro

en

millo

ra d

e la

sal

ut (Q

ALY)

3 euro

en

esta

lvi (

med

icac

ioacute

ingr

esso

s) i

4 euro

en p

rodu

ctiv

itat l

abor

al

Tsai

et a

l 2

013

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Coa

ch e

n pegrave

rdua

de

pes

TH (N

= 1

30)

acon

sella

men

t di

etegravet

ic b

reu

en C

EV

(N =

131

) ac

onse

llam

ent

diet

egravetic

bre

u en

CEV

millo

rat

(N =

129

)2

anys

TH (v

isite

s tri

mes

trals

en

AP)

vs a

cons

ella

men

t die

tegravetic

bre

u C

EV (+

aco

nsel

lam

ent d

ietegrave

tic

men

sual

) vs

aco

nsel

lam

ent

diet

egravetic

bre

u C

EV m

illora

t (+

acon

sella

men

t die

tegravetic

men

sual

+

med

icac

ioacute

subs

titut

s de

ls

agravepat

s)

Cos

tos

+29

2 U

SD p

er k

g pe

r any

per

dut e

n ac

onse

llam

ent d

ietegrave

tic m

illora

t vs

TH

Q

ALY

guan

yats

sen

se d

iferegrave

ncie

s si

gnifi

cativ

es d

e m

aner

a qu

e el

pro

gram

a po

dria

ser

rend

ible

a ll

arg

term

ini

Tsai

et a

l 2

015

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

No

espe

cific

at E

quip

drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N

= 7

918

mes

os

6 m

esos

de

tract

amen

t int

ensi

u C

EV a

leat

oritz

acioacute

pos

terio

r a

man

teni

men

t est

agravenda

rd o

in

tens

ius

No

hi h

a ca

nvis

en

cost

os d

e m

edic

acioacute

ent

re g

rups

N

o hi

ha

altre

s m

esur

es e

conograve

miq

ues

Fulle

r et a

l 2

013

Aust

ralia

(A)

Reg

ne U

nit (

RU

) i

Alem

anya

(AL)

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPr

ogra

ma

com

erci

al

N =

772

adu

lts

12 m

esos

TH

vs

Pro

gram

a laquoW

eigh

t W

atch

ersraquo

Cos

tos

per k

g pe

r any

per

dut

TH 1

38 U

SD (A

) 15

1 U

SD (R

U) i

133

USD

(AL)

Wei

ght W

atch

ers

122

USD

(A)

90 U

SD (R

U) i

180

(AL)

ICER

Wei

ght W

atch

ers

resp

ecte

a S

C 1

826

6 U

SD (A

) 12

100

(RU

) i 4

093

3 (A

L)

Rob

erts

on e

t al

20

17R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Faci

litad

ors

coac

hs

dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

Infa

nts

de 6

-11

anys

am

b ob

esita

tsob

repegrave

s 1

5 fa

miacutelie

s (1

28 in

fant

s)

12 m

esos

TH v

s P

rogr

ama

laquoFam

ilies

for

Hea

lthraquo

No

hi h

a di

feregrave

ncie

s en

lrsquoIM

C a

mb

Z-sc

ore

als

12-m

esos

C

osto

s m

eacutes a

lts e

n el

pro

gram

a laquoF

amilie

s fo

r Hea

lthraquo

(998

pound v

s 5

48 pound

)IC

ER 5

521

75 pound

per

QAL

Y gu

anya

t

Hol

lingh

urst

et a

l

2013

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

In

fant

s am

b ob

esita

t (N

= 1

43)

12 m

esos

a) e

quip

mul

tidis

cipl

inar

i ho

spita

lari

amb

D-N

(gru

p de

co

ntro

l 2

bran

ques

) vs

b)

infe

rmer

ia e

n AP

repe

tint t

reba

ll de

con

trol v

s c

) pro

gram

a in

tens

iu d

e m

odifi

caci

oacute de

l co

mpo

rtam

ent

Cos

t per

infa

nt a

) 263

pound i

209

pound b)

pound30

1 c)

174

9 pound

Redu

ccioacute

en

IMC

a) 0

15

i 01

4 b)

01

7 c)

04

0

32

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da T

H t

ract

amen

t hab

itual

D-N

die

tista

-nut

ricio

nist

a W

TP w

illing

ness

-to-p

ay L

YG l

ife-y

ears

gai

ned

AP

ate

ncioacute

prim

agraveria

Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs

Fuller et al [64] van comparar lrsquoatencioacute habitualment rebuda en lrsquoAP amb el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de pegraverdua de pes i va demostrar que el tractament nutricional intensiu aconseguia unes ragravetios de cost-efectivitat rendibles

En infants el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] va intentar valorar lrsquoeficagravecia econogravemica drsquoun programa de control del sobrepegraves i lrsquoobesitat infantil basat en les famiacutelies i dirigit per uns entrenadors o coachs Lamentablement el programa no va aconseguir meacutes pegraverdua de pes i els costos van resultar meacutes elevats de manera que els autors van considerar el programa com a no cost-efectiu comparat amb el grup de control (ICER massa elevat 552175 pound per QALY guanyat i meacutes costos 998 pound en comparacioacute de 548 pound) Hollinghurst et al [67] van comparar lrsquoefecte del tractament especiacutefic en obesitat infantil en lrsquoagravembit hospitalari (equip multidisciplinari amb D-N) amb el tractament fet en AP per infermeria (reproduint el tractament en lrsquoagravembit hospitalari) i amb un programa intensiu de modificacioacute del comportament El programa intensiu va resultar meacutes eficaccedil perograve molt meacutes costoacutes Wolfenden et al [68] van voler fer una revisioacute dels diferents programes o estrategravegies que milloressin la implementacioacute de poliacutetiques o pragravectiques de prevencioacute de lrsquoobesitat infantil Cap dels estudis informava del cost-efectivitat de les intervencions

33

T ambeacute diversos estudis han avaluat lrsquoaconsellament dietegravetic en la prevencioacute i el tractament de la DM2 (taula 4) Aixiacute doncs Bertram et al [69] van demostrar lrsquoeficagravecia dels canvis drsquoestil de vida en el tractament de la prediabetis i van

demostrar que canvis en la dieta i en lrsquoactivitat fiacutesica obtenien una millor ragravetio de cost-efectivitat que el tractament farmacologravegic Leal et al [70-72] van estimar

el cost-efectivitat del programa estructurat laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacute de la DM2 en persones amb prediabetis que va incloure 44 metges de lrsquoAP a Leicestershire (Anglaterra) i uns 880 participants amb prediabetis El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 0046 QALY en tres anys i un cost addicional de 168 pound per persona en comparacioacute amb el grup estagravendard Lrsquoincrement en

la ragravetio de cost-efectivitat (3643 poundQALY) presentava un 86 de probabilitats de resultar cost-efectiu

El programa de canvis en lrsquoestil de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambeacute va demostrar ser efectiu i va ser capaccedil de reduir en persones drsquoalt risc la probabilitat de tenir DM2 el risc de complicacions greus i la possibilitat de mort per una complicacioacute de la DM2 i va demostrar a meacutes que la intervencioacute dietegravetica era cost-efectiva [74] encara que no en totes les anagravelisis efectuades [73] Neumann et al [75] van estudiar la relacioacute cost-efectivitat drsquoun programa de prevencioacute de DM2 comparant un grup drsquointervencioacute (amb canvis en lrsquoestil de vida) amb un grup de control sense cap intervencioacute analitzant els QALY i les ragravetios cost-efectivitat entre tots dos grups Els investigadors van demostrar que el retard en lrsquoaparicioacute de la DM2 eacutes factible i cost-efectiu

A Catalunya Sagarra et al [76] van transferir els resultats del projecte laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) a Catalunya i van analitzar els costos emprats en el tractament intensiu dels canvis drsquoestil de vida i els van comparar amb els costos del tractament estagravendard i van demostrar que nomeacutes calia invertir 746 euro en tractament individual o 108 euro en tractament grupal per evitar cada cas nou de

Diabetis mellitus de tipus 2

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 14: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

16

La British Dietetic Association (BDA) lrsquoAssociacioacute de Dietistes del Regne Unit eacutes lrsquouacutenic organisme drsquoaquest paiacutes que representa tota la plantilla de D-N La BDA es va fundar lrsquoany 1936 i actualment amb meacutes de 9500 afiliats eacutes lrsquoassociacioacute i sindicat D-N de la Gran Bretanya i Irlanda del Nord Actualment el 70 dels afiliats de la BDA treballen al National Health Service (NHS) el Servei Nacional de Salut del Regne Unit La majoria dels D-N de lrsquoNHS treballen en lrsquoatencioacute secundagraveria encara que una proporcioacute important tambeacute treballa a la comunitat o a lrsquoAP

A Holanda la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) lrsquoAssociacioacute de Dietistes drsquoHolanda eacutes lrsquoassociacioacute professional i de defensa dels D-N holandesos LrsquoNVD establerta el 1941 ateacuten meacutes de 2800 membres La majoria dels

D-N drsquoHolanda treballen en hospitals o a lrsquoAP El nombre de D-N srsquoha incrementat considerablement els darrers anys gragravecies al fet que el tractament dietegravetic estagrave cobert per lrsquoasseguranccedila megravedica bagravesica durant quatre hores per persona i any El gener del 2011 aproximadament el 55 de tots els D-N treballaven a lrsquoAP (eacutes a dir la pragravectica privada o lrsquoatencioacute domiciliagraveria) el 35 a lrsquoatencioacute secundagraveria (atencioacute hospitalagraveria o residegravencies de gent gran) el 3 a lrsquoatencioacute terciagraveria (per exemple institucions per a persones amb discapacitat intelmiddotlectual) i un 7 en altres entorns (per exemple en organitzacions comercials o a la docegravencia) [19]

Els D-N tenen una llarga trajectograveria en paiumlsos com els Estats Units [20] lrsquoArgentina el Brasil o el Canadagrave Als Estats Units lrsquoAcademy of Nutrition and Dietetics lrsquoAcadegravemia de Nutricioacute i Dietegravetica anteriorment coneguda com American Dietetic Association eacutes lrsquoorganitzacioacute de professionals de la nutricioacute i lrsquoalimentacioacute que compta amb meacutes de 75000 membres inclosos els D-N que proporcionen de forma independent serveis professionals com la teragravepia nutricional megravedica a aquelles persones que tenen lrsquoasseguranccedila Medicare programa bagravesic drsquoasseguranccedila per persones de meacutes de 65 anys i persones amb discapacitat amb cobertura megravedica (que anomenen Medicare laquopart Braquo) alguns programes estatals Medicaid programes que ajuden amb els costos megravedics a algunes persones amb ingressos baixos i totes les principals assegurances megravediques privades [21] Als Estats Units srsquoha treballat per crear nous models drsquoassegurances megravediques que incloguin el servei del D-N dins de lrsquoAP [22 23] Aquests models destaquen el paper clau que teacute lrsquoequip multidisciplinari per aconseguir una bona atencioacute de les persones Entre els membres de lrsquoequip es reconeix el paper i el valor que aporten els D-N [24] Per exemple lrsquoasseguranccedila Medicare amb cobertura megravedica cobreix la teragravepia nutricional megravedica per un D-N a aquelles persones que presenten DM2 malaltia renal o hagin rebut un trasplantament renal en els darrers 36 mesos [25] A meacutes la

17

mateixa asseguranccedila cobreix les revisions megravediques i drsquoassessorament conductual en persones amb obesitat (si tenen un IMC ge 30 kgm2) Lrsquoassessorament consisteix en una avaluacioacute dietegravetica i en un seguiment per ajudar a perdre pes centrant-se en la dieta i lrsquoexercici fiacutesic [26]

Al Canadagrave Dietitians of Canada (DC) eacutes lrsquoassociacioacute que representa meacutes de 5000 D-N Srsquoha estimat que el 175 de les persones que assisteixen a una xarxa de salut familiar (lrsquoequivalent a un centre de salut) requereix alguna actuacioacute en mategraveria de dietegravetica i nutricioacute i estableix una taxa drsquoassistegravencia a la poblacioacute drsquoun D-N per cada 15800-29000 persones a lrsquoany [27] Els D-N canadencs donen suport a lrsquoacceacutes de tots els canadencs als serveis adequats per part del professional adequat en el moment oportuacute per fer front a les seves necessitats de salut [28]

A lrsquoArgentina lrsquoAsociacioacuten Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND) eacutes una institucioacute professional i cientiacutefica sense agravenim de lucre que es va fundar el 1947 i inclou dietistes dietistes-nutricionistes i llicenciats en Nutricioacute El D-N forma part del personal que treballa als centres drsquoAP [29] Els centres drsquoAP formen unitats de salut familiar (USF) integrades per professionals de medicina de famiacutelia drsquoinfermeria i agents sanitaris (anomenats laquopromotorsraquo) a meacutes drsquoun equip de suport amb professionals del treball social de la nutricioacute i drsquoaltres que es requereixin segons el perfil de cada grup de poblacioacute Estan sota la direccioacute drsquoun coordinador o equip de coordinacioacute A cada USF li correspon una poblacioacute a cagraverrec de fins a 3000 persones (seria el laquocontingent de personesraquo de cada metge de famiacutelia) [29]

Al Brasil lrsquoAssociaccedilatildeo Brasileira de Nutriccedilatildeo (ASBRAN) es va crear el 1949 LrsquoASBRAN teacute com a objectiu promoure lrsquoenfortiment de la formacioacute i lrsquoespecialitzacioacute de nutricionistes fomentar la investigacioacute i contribuir a la difusioacute de la nutricioacute al Brasil de manera que es reconegui aquesta ciegravencia i els seus professionals com a fonamentals per a la salut de les persones LrsquoASBRAN defensa la importagravencia del paper del D-N a lrsquoAP El D-N teacute un paper important als CAP ategraves que eacutes el professional que pot potenciar les accions drsquoalimentacioacute i nutricioacute [30 31] especialment enfortir els coneixements tegravecnics dels altres professionals de la salut amb lrsquoobjectiu drsquoafrontar els reptes de lrsquoescenari epidemiologravegic [32 33]

A Austragravelia la Dietitians Association of Australia (DAA) lrsquoAssociacioacute de Dietistes drsquoAustragravelia anteriorment coneguda com Australian Association of Dietitians es va fundar lrsquoany 1976 i estagrave formada per meacutes de 6300 membres Els D-N australians tambeacute formen part de lrsquoequip de treball de lrsquoAP i soacuten qui srsquoencarreguen drsquooferir assessorament nutricional per facilitar el canvi de comportament alimentari [34]

18

A Nova Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) eacutes lrsquoassociacioacute professional de D-N amb meacutes de 600 membres El D-N estagrave tambeacute qualificat per contribuir a una AP de qualitat a traveacutes drsquoun equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballen conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general [35]

19

Dins drsquoEuropa el paiacutes en el qual podem trobar meacutes informacioacute sobre el paper del D-N en lrsquoAP eacutes el Regne Unit Al Regne Unit la BDA considera que el D-N teacute un paper fonamental en el suport als serveis de lrsquoAP [36] La BDA

ha publicat recentment un informe que descriu el rol central que els D-N poden tenir dins de lrsquoAP En aquest document es proposa ampliar el paper del D-N dins de lrsquoAP a traveacutes de la creacioacute drsquoun rol drsquoespecialitzacioacute reconegut anomenat D-N expert generalista [37] Amb aquesta especialitzacioacute el D-N srsquoinclou com a membre essencial de lrsquoequip professional general Lrsquoinforme detalla les tasques del D-N en aquest nou rol amb un treball conjunt amb el metge de famiacutelia per tal de

EXPERIEgraveNCIES SOBRE EL PAPER DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

a

b

c

d

e

f

g

Permetre a les persones lrsquoautocura

Reduir la demanda en temps dels metges de famiacutelia

Fer possible la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia en lrsquoAP

Gestionar els medicaments amb eficiegravencia i eficagravecia

Gestionar els productes de lrsquoAdvisory Committee for Borderline Substances de manera eficaccedil i eficient que inclou els suplements de nutricioacute oral la nutricioacute enteral per sonda altres productes alimentaris i alguns articles de bany (per exemple la pasta de dents) [38]

Reduir la necessitat de remissions costoses a lrsquoatencioacute secundagraveria i la necessitat drsquohospitalitzacioacute

Utilitzar la tecnologia amb eficagravecia i formar part de lrsquoequip domegravestic multidisciplinari de lrsquoAP

20

Taula 1Responsabilitats del dietista-nutricionista expert generalista [37]

Visitar persones amb un ampli ventall de malalties o problemes de salut

Obesitat DM2 malalties gastrointestinals (per exemple siacutendrome de lrsquointestiacute irritable celiaquia malaltia inflamatograveria intestinal) demegravencia algunes malalties neurologravegiques malalties cardiovasculars (per exemple malaltia cardiacuteaca i ictus hipertensioacute) cagravencer malaltia associada a la malnutricioacute (alimentacioacute enteral) retard del creixement malalties metabograveliques hereditagraveries almiddotlegravergies alimentagraveries malaltia renal i hepagravetica o malaltia pancreagravetica entre altres a traveacutes de diferents vies (consultes presencials per correu electrogravenic telegravefon o Skype als centres drsquoAP)

Visitar persones que srsquoautoremeten

Amb un conjunt de siacutemptomes o problemes de salut establerts i consensuats El D-N estaria format per fer-ne una valoracioacute inicial i remetre-la al metge de famiacutelia segons si presenta una simptomatologia determinada

Rebre i atendre a persones que hagin estat remeses

Pels professionals de medicina de famiacutelia infermeria personal de lrsquoequip drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran o altres professionals sanitaris com terapeutes de la parla i el llenguatge

Administrar lrsquouacutes adequat dels suplements nutritius i lrsquoalimentacioacute

Dur a terme activitats de promocioacute de la salut

Com revisions megravediques (health checks) per poder proposar canvis en el comportament de la persona quan ho necessiti

Prescriure de manera apropiada per a lrsquoatencioacute de problemes de salut a llarg termini

Per exemple en casos de DM2 malaltia renal i malaltia pancreagravetica

21

Oferir sessions drsquoeducacioacute per a la salut

Sovint juntament amb altres professionals de la salut per exemple per a la DM2 el control de pes etc

Proporcionar formacioacute sobre alimentacioacute

Per a professionals drsquoAP i personal drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran com ara el cribratge de desnutricioacute fer una remissioacute adequada etc

Avaluar el compliment de lrsquoaconsellament dietegravetic regularment

lrsquoAP del Regne Unit hi ha tambeacute la figura del D-N especialitzat en el suport a la prescripcioacute de productes nutricionals (prescribing support dietitian) que treballa principalment en els centres drsquoAP i equips de gestioacute de medicaments

en grups de comissions cliacuteniques per millorar la prescripcioacute de manera eficaccedil i apropiada els productes nutricionals La gran part del treball del D-N amb aquesta especialitat consisteix a identificar i tractar la malnutricioacute primer a traveacutes drsquouna aproximacioacute alimentagraveria o optimitzacioacute de la dieta i posteriorment garantint la prescripcioacute adequada dels suplements nutritius orals Aquesta tasca srsquoesteacuten a partir de la valoracioacute individual de les persones el treball conjunt amb els cuidadors residegravencies sanitagraveries i serveis comunitaris proporcionant lrsquoeducacioacute necessagraveria Les dades de les auditories dutes a terme en les centres drsquoAP indiquen que fins al 75 de les prescripcions de suplements nutritius orals per als adults no eren adequades segons el criteri de prescripcioacute de les comissions cliacuteniques i lrsquoopinioacute del D-N [38] A Catalunya la prescripcioacute de suplements nutritius orals depegraven dels equips de nutricioacute enteral domiciliagraveria de cada hospital de manera que els professionals no sempre D-N ja en racionalitzen lrsquouacutes A la resta de comunitats autogravenomes de lrsquoEstat espanyol ategraves que la majoria de les prescripcions es fan via recepta megravedica sense el cribratge drsquoun professional de la nutricioacute i la dietegravetica eacutes molt possible que no srsquoestiguin optimitzant les opcions alimentagraveries abans de pautar una suplementacioacute oral

La BDA ha encarregat a la University of Plymouth que emprengui un projecte de recerca per proporcionar una prova sogravelida de lrsquoefectivitat dels D-N que treballen a lrsquoAP Aixograve els donaragrave una base drsquoevidegravencia ferma sobre la necessitat de contractar meacutes D-N a lrsquoAP Aquest treball teacute el suport de Health Education England i es preveu que es publiqui a finals de 2019 [39]

A

22

En altres paiumlsos drsquoEuropa com Holanda el D-N tracta frequumlentment amb persones que presenten DM2 malaltia pulmonar obstructiva crogravenica malalties cardiovasculars o persones amb risc de patir malalties cardiovasculars [40] Tambeacute teacute un paper important en lrsquoatencioacute i el tractament de la malnutricioacute Lrsquoany 2010 el grup de treball format pel Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colmiddotlegi General de Metges Holandesos) la Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Associacioacute drsquoInfermers Holandesos) i la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD

(Associacioacute de Dietistes drsquoHolanda) van redactar lrsquoAcord nacional de colmiddotlaboracioacute en lrsquoAP (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) sobre malnutricioacute LrsquoAcord (National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) es va dissenyar

per aconseguir una millor AP per a adults amb risc de malnutricioacute o una cooperacioacute meacutes estreta entre metges de famiacutelia infermers i D-N [41] Darrerament els D-N de lrsquoAP van esmentar que els metges de famiacutelia no fan els cribratges nutricionals de manera rutinagraveria i consideren que srsquohauria de consultar el D-N pregraveviament per proporcionar una atencioacute nutricional adequada [42]

En altres paiumlsos com ara el Canadagrave els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda el D-N teacute un paper important en lrsquoAP Al Canadagrave sersquols valora com a membres de lrsquoequip de salut (taula 2) Tambeacute proporcionen lideratge per donar suport a la salut nutricional a traveacutes de la promocioacute de la salut la prevencioacute de la malaltia el tractament el suport i la rehabilitacioacute Els D-N de lrsquoAP treballen en centres de salut puacuteblics centres sanitaris consultes megravediques centres de benestar o altres espais de lrsquoAP [43] Entre les seves tasques destaquen dissenyar intervencions nutricionals per satisfer lrsquoestil de vida de la persona aplicar estrategravegies de promocioacute de la salut en colmiddotlaboracioacute amb lrsquoequip interprofessional de salut proporcionar lideratge a lrsquoequip interprofessional sobre nutricioacute maternoinfantil el creixement i el desenvolupament ograveptims i la deteccioacute precoccedil de problemes alimentaris i desenvolupar iniciatives de gestioacute de lrsquoestil de vida saludables programes de prevencioacute i tractament de lrsquoobesitat infantil educacioacute alimentagraveria a les escoles i programes de desenvolupament drsquohabilitats alimentagraveries [44]

23

Taula 2Rols dels dietistes-nutricionistes canadencs a lrsquoatencioacute primagraveria [45]

ROLS EXEMPLES

Promocioacute de la salut

Construir poliacutetiques puacutebliques saludables

Treballar amb lrsquoaconsellament dietegravetic a la societat per establir poliacutetiques de laquopoblacioacute sanaraquo en diferents sectors per garantir lrsquoacceacutes a la seleccioacute drsquoopcions alimentagraveries saludables p ex escoles llocs de treball

Crear entorns de suport (les condicions laborals i de lleure afavoreixen opcions saludables)

Contactar amb el servei drsquoalimentacioacute dels llocs de treball i institucions educatives per proposar opcions saludables en el menuacute

Enfortir lrsquoaccioacute comunitagraveria

Gestionar i capacitar els treballadors en programes orientats a poblacions vulnerables (adolescents embarassades persones grans) i en programes per promoure la seguretat alimentagraveria (p ex el Programa comunitari drsquoassessorament alimentari)

Desenvolupar habilitats personals

Treballar amb grups de gent gran i persones diagnosticades amb malalties mentals per donar suport a una alimentacioacute saludable

Reorientar els serveis de salut

Formar altres professionals de la medicina infermeria etc i drsquoaltres sectors (serveis socials educacioacute etc) en alimentacioacute bagravesica i promocioacute de la salut per complementar no substituir el coneixement del D-N

Prevencioacute de la malaltia

Desenvolupar materials educatius per promoure una alimentacioacute cardiosaludable per a persones amb perfil lipiacutedic elevat

Tractament Proporcionar assessorament alimentari i drsquoestil de vida per reduir el risc de patir malalties crograveniques

Rehabilitacioacutesuport

Donar suport nutricional (incloses lrsquoalimentacioacute enteral i parenteral a domicili) per optimitzar lrsquoestat de salut en cures palmiddotliatives trauma disfagravegia etc

24

ls Estats Units srsquoha creat un model prometedor per transformar lrsquoorganitzacioacute i el lliurament de lrsquoAP que es coneix com Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH posa lrsquoegravemfasi en la prevencioacute i lrsquoatencioacute de les

comorbiditats Hi ha diversos estudis que han demostrat que la teragravepia nutricional megravedica proporcionada per un D-N millora els resultats en salut relacionats amb les malalties crograveniques com la DM2 els trastorns del metabolisme lipiacutedic lrsquoobesitat i la hipertensioacute [47] El PCMH exigeix una assistegravencia sanitagraveria que inclogui diversos serveis relacionats amb la nutricioacute laquoprestacioacute drsquoAP que inclou entre drsquoaltres els

serveis drsquoatencioacute aguda i crogravenica i els serveis de prevencioacuteraquo

Professionals de la medicina drsquoAP veuen que integrar els D-N com a part del seu equip de salut teacute beneficis Els estudis han demostrat que els metges creuen que lrsquoabordatge alimentari i nutricional eacutes important per a la promocioacute de la salut i el tractament de les persones perograve el colmiddotlectiu no se sent prou format per proporcionar un aconsellament

dietegravetic nutricional ograveptim Els D-N tenen competegravencies uacuteniques relacionades amb lrsquoavaluacioacute i lrsquoenfocament de lrsquoequip multidisciplinari que soacuten elements fonamentals drsquoun PCMH Els D-N treballen tradicionalment amb altres membres de lrsquoequip per proporcionar una atencioacute basada en lrsquoevidegravencia i centrada en la persona i han demostrat eficagravecia per facilitar el suport de lrsquoautogestioacute Els D-N han demostrat unes grans habilitats de gestioacute i funcionament i tenen la capacitat suficient per treballar com a gestors de casos i cures al PCMH

A Austragravelia els D-N formen part de lrsquoAllied Health Professions Australia (AHPA) que eacutes la principal organitzacioacute nacional per a les professions relacionades amb la salut Aquests professionals ofereixen AP tant en ocupacioacute puacuteblica com privada Les consultes es poden cobrir mitjanccedilant plans drsquoassegurances megravediques privades encara que no a traveacutes de Medicare Lrsquoexcepcioacute soacuten les persones que presenten malalties crograveniques i problemes de salut complexos que tenen dret a descomptes de Medicare per a cinc serveis de salut colmiddotlaboradors i tres serveis dentals quan el metge de famiacutelia els remeti Les persones que van respondre una enquesta de la DAA sobre els D-N que treballen als Medicare Locals (la nova organitzacioacute de lrsquoAP a Austragravelia [48]) lrsquoany 2014 van indicar que els D-N abordaven lrsquoalimentacioacute com a contribuent a la prevencioacute i atencioacute de malalties crograveniques a traveacutes de

A

25

Els D-N de Nova Zelanda contribueixen a una AP de qualitat En aquest entorn els D-N treballen en una agravemplia gamma de paragravemetres relacionats amb la salut i lrsquoalimentacioacute que els permeten millorar lrsquoestat nutricional tant individualment com poblacionalment Una AP eficaccedil requereix un equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballin conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general Els membres de Dietitians NZ estan ben preparats per fer una contribucioacute positiva a lrsquoAP integrada fagravecilment disponible i eficaccedil [35] De fet a Nova Zelanda srsquoha demostrat que la intervencioacute dietegravetica demostra impactes estadiacutestics i cliacutenics significatius en els resultats en salut en les agraverees drsquoobesitat malaltia cardiovascular DM2 i malnutricioacute en gent gran en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual Per tant es dona suport al D-N que treballa a lrsquoAP ja que el seu paper pot tenir beneficis econogravemics importants i aconseguir un estalvi per al sistema sanitari neozelandegraves [50]

a

b

c

Teragravepia nutricional megravedica per a malalties crograveniques incloent-hi la DM2 les malalties cardiovasculars les malalties renals lrsquoobesitat els trastorns gastrointestinals el cagravencer lrsquoalmiddotlegravergia alimentagraveria i la intoleragravencia alimentagraveria

Educacioacute i formacioacute per a professionals de la salut treballadors de suport a la comunitat treballadors de serveis alimentaris i estudiants

Programes de prevencioacute de la malaltia entre serveis de salut drsquoaguts i centres drsquoAP [49]

26

egons lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) les malalties no transmissibles com les malalties cardiovasculars el cagravencer la DM2 i les malalties respiratograveries crograveniques provoquen un 70 de les morts arreu del

moacuten i soacuten la primera causa de mort [51] Aquestes malalties tenen factors de risc modificables alguns drsquohabituals com el consum de tabac dieta desequilibrada o poc saludable sedentarisme abuacutes de lrsquoalcohol que provoquen a la vegada sobrepegraves o obesitat hipertensioacute arterial dislipegravemia etc Segons lrsquoOMS moltes drsquoaquestes morts podrien retardar-se i fins i tot evitar-se aplicant intervencions basades en canvis en lrsquoestil de vida En aquesta mateixa liacutenia la World Cancer Research Fundation i lrsquoAmerican Institute for Cancer Research insisteixen que tot i que alguns factors de risc del cagravencer no soacuten modificables (factors hereditaris per exemple) un gran ventall de factors modificables com lrsquoestil de vida o els factors ambientals afecten el risc de cagravencer [52] de manera que almenys entre un 30 i un 50 dels cagravencers podrien prevenir-se modificant aquests factors de risc Tambeacute la vellesa comporta un risc afegit de desnutricioacute i comorbiditats associades si hi ha una mala nutricioacute [53] i incrementa el risc drsquohospitalitzacioacute i morbimortalitat Eacutes un fet agravempliament demostrat que el tractament dieteticonutricional eacutes eficaccedil aconsegueix beneficis cliacutenics i disminueix el risc de morbimortalitat

es malalties crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute comporten un increment de la despesa sanitagraveria associada a meacutes visites a centres sanitaris (generalistes i especialistes) meacutes ingressos sanitaris i despesa en fagravermacs

A meacutes avui dia hi ha tambeacute nombroses evidegravencies sobre el fet que invertir en tractament dieteticonutricional a lrsquoAP resulta eficient

EVIDEgraveNCIES CIENTIacuteFIQUES SOBRE LrsquoEFECTE DEL TRACTAMENT DIETETICONUTRICIONAL A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Beneficis cliacutenics del tractament dieteticonutricional en malalties crograveniques frequumlents

Beneficis econogravemics del tractament dieteticonutricional a lrsquoatencioacute primagraveria

27

Per valorar els beneficis econogravemics en tractaments de la salut hi ha diferents megravetodes El primer consisteix a fer una anagravelisi uacutenicament dels costos de qualsevol tractament (anagravelisi de minimitzacioacute de costos) Aquest megravetode tanmateix no tindria en compte els possibles beneficis associats en la reduccioacute de complicacions de la malaltia en un megravetode o altre i escolliria sempre com a meacutes econogravemic el megravetode meacutes barat i no eacutes un bon megravetode per a aquestes comparatives econogravemiques

Les anagravelisis de cost-efectivitat mesurencomparen els tractaments en unitats aconseguides (per exemple lliures dogravelars o euros per cada kilogram perdut o cada any de vida guanyat (LYG life year gained) i les anagravelisis de cost-utilitat les meacutes recomanades ho fan relacionant els costos amb els anys de vida ajustats per qualitat o quality-adjusted life-years (QALY) eacutes a dir ajustant lrsquoesperanccedila de vida segons lrsquoexistegravencia de malalties o problemes de salut crogravenics que redueixen la qualitat de vida Drsquoaquesta manera 1 QALY equival a 1 any en perfecte estat de salut o a 2 anys amb la meitat de salut Habitualment una intervencioacute es considera acceptable si el cost de posar-la en pragravectica eacutes de 20000-30000 poundQALY guanyat

Finalment lrsquoanagravelisi de cost-benefici pot ser considerada com la mesura meacutes agravemplia ategraves que va fins i tot meacutes enllagrave dels mesuraments de salut i amplia els objectius a termes monetaris (mesura el benefici en willingness-to-pay o voluntat de pagar) En molts casos els diferents autors utilitzen les ragravetios de cost-efectivitat incremental (ICER Incremental cost-effectiveness ratio) per exemple ICER per QALY guanyat o ICER per centiacutemetre de cintura reduiumlt per valorar si el tractament eacutes cost-efectiu o no La majoria dels estudis utilitzen les anagravelisis de cost-efectivitat i de cost-utilitat Per tal drsquoestudiar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP es va fer una cerca bibliogragravefica amb data 15 de febrer de 2019 utilitzant les bases de dades PubMed Central i Cochrane Library Es van cercar tots els articles posteriors a lrsquoany 2000 i que incloguessin els termes de recerca seguumlents primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice i cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadors independents en van dur a terme la revisioacute Posteriorment es van excloure tots els estudis que no srsquohavien dut a terme a lrsquoAP o que no analitzaven beneficis econogravemics dels tractaments

Drsquoaquesta revisioacute es van obtenir un total de 36 estudis drsquointervencioacute io revisions sistemagravetiques que van avaluar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP que es detallen a continuacioacute classificats segons la patologia de base de les persones

28

Exceacutes de pes

Espanya els uacuteltims anys lrsquoexceacutes de pes (sobrepegraves i obesitat) ha augmentat Si la tendegravencia actual continua entre el 2016 i el 2030 hi hauragrave 3100000 casos nous de persones amb exceacutes de pes cosa que comportaragrave una

despesa de 3000000000 drsquoeurosany en costos megravedics directes addicionals (considerant aquestes despeses com la suma del cost en AP atencioacute especialitzada visites a urgegravencies hospitalitzacioacute analiacutetiques o altres tipus de proves diagnogravestiques i prescripcions farmacologravegiques) Actualment els costos megravedics addicionals associats a lrsquoexceacutes de pes suposen un 2 del pressupost sanitari perograve si la tendegravencia continua es preveu un 16 meacutes de casos lrsquoany 2030 i un 58 meacutes de costos addicionals directes que podrien estalviar-se controlant aquestes xifres drsquoobesitat [54]

Soacuten pocs els estudis (taula 3) que han elaborat una anagravelisi econogravemica rigorosa dels programes de tractament dieteticonutricional en el tractament de lrsquoobesitat i els factors de risc cardiovasculars associats De fet lrsquouacutenica revisioacute sistemagravetica publicada a la base de dades Cochrane sobre el tema [55] arriba a la conclusioacute que soacuten pocs els estudis que valoren la gestioacute econogravemica drsquoaquest tipus drsquointervencions (nomeacutes dos en aquesta revisioacute i uacutenicament mesuren costos i cost-efectivitat) i que per tant calen meacutes estudis per poder-ne valorar lrsquoeficiegravencia econogravemica De la mateixa manera en una altra revisioacute sistemagravetica publicada per Loveman et al [56] els autors exposen la mala qualitat de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat drsquoaquest tipus de programes incloent-hi de nou uacutenicament dues citacions en la seva revisioacute Segons els autors per cada QALY guanyat amb les intervencions es podrien estalviar 473 pound en un dels estudis o gastar 7200 pound (12640 USD) extres per cada QALY guanyat amb les diferents intervencions nutricionals tot i que cal interpretar aquestes dades amb molta precaucioacute a causa de les limitacions metodologravegiques dels resultats Robertson et al [57] es van trobar amb problemes metodologravegics similars en una revisioacute sistemagravetica sobre el tractament i la gestioacute econogravemica de lrsquoobesitat en homes i arriben a la conclusioacute que lrsquoevidegravencia sobre lrsquoeconomia de la gestioacute de lrsquoobesitat en homes era escassa i heterogegravenia Uacutenicament van poder incloure tres estudis sobre intervencioacute dietegravetica que indicaven que la intervencioacute basada en canvis en lrsquoestil de vida pot ser molt cost-efectiva en homes amb sobrepegraves i obesitat

Hi ha diversos estudis aleatoritzats controlats que han fet valoracions econogravemiques del tractament nutricional amb diferents resultats Aixiacute doncs Hagberg et al van valorar el cost i eficagravecia drsquoun programa de tractament dietegravetic postpart a lrsquoAP (versus controltractament habitual) Lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat es va basar en lrsquoestudi dels anys de vida guanyats ajustats per la qualitat (QALY) i les ragravetios de cost-efectivitat i demostra que el tractament dietegravetic era cost-efectiu [58] Litle et al [59] tambeacute

A

29

van demostrar que la intervencioacute dietegravetica basada en tractament conductual via internet amb el suport drsquoinfermeria a lrsquoAP era cost-efectiva i van demostrar que es poden aconseguir pegraverdues de pes importants sense cap increment de la despesa sanitagraveria McRobbie et al [60] van comparar a lrsquoAP lrsquoefecte del tractament nutricional convencional que duia a terme infermeria amb un programa intensiu grupal per perdre pes i van demostrar que el programa era cost-efectiu (7742 pound per QALY es consideren efectives les ragravetios drsquoentre 20000-30000 pound per QALY guanyat)

La NVD tambeacute va treballar intensament en aquest tema i va publicar lrsquoany 2012 un document en el qual srsquoanalitzava el cost-benefici del tractament nutricional amb un D-N en persones amb sobrepegraves i obesitat [61] tenint en compte que aquest tipus de persones habitualment no tan sols presenten exceacutes de pes sinoacute tambeacute altres comorbiditats relacionades En el document es demostra que el tractament dieteticonutricional genera uns beneficis de 04 a 19 bilions drsquoeuros en un periacuteode de cinc anys de manera que per cada euro invertit en aconsellament dietegravetic en aquestes persones la societat rep a canvi entre 14 i 63 euro 56 euro en termes de millora de la salut (mesurat en QALY) 3 euro en forma drsquoestalvis en costos sanitaris (estalvis en medicacioacute ingressos hospitalaris) i 4 euro en guanys de productivitat (menys absentisme laboral i millora de la productivitat)

En canvi el programa de pegraverdua de pes analitzat per Tsai et al [62] no va resultar cost-efectiu ategraves que els costos van ser meacutes importants en els grups drsquointervencioacute sense trobar diferegravencies significatives en els QALY guanyats de manera que els autors indiquen una possible millora de la relacioacute entre el cost i lrsquoefectivitat a llarg termini Posteriorment en un nou estudi Tsai et al [63] van analitzar els costos en medicacioacute associats a dos programes de pegraverdua de pes (sis mesos de tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida amb aleatoritzacioacute posterior a manteniment estagravendard o intensiu) sense trobar diferegravencies entre tots dos grups Els autors arriben a la conclusioacute que calen meacutes estudis ja que no mesuren altres paragravemetres econogravemics a banda dels costos associats a la medicacioacute

30

Tau

la 3

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

exceacute

s de

pes

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

31

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lam

mer

s et

al

20

12

Hol

anda

Anagravel

isi d

e co

st-b

enefi

ciDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Tr

acta

men

t nut

ricio

nal p

orta

t a

term

e pe

r un

D-N

Bene

ficis

04

-19

bilio

ns d

rsquoeur

os e

n 5

anys

Pe

r cad

a euro

inve

rtit

la s

ocie

tat r

ep 1

4-63

euro 5

6 euro

en

millo

ra d

e la

sal

ut (Q

ALY)

3 euro

en

esta

lvi (

med

icac

ioacute

ingr

esso

s) i

4 euro

en p

rodu

ctiv

itat l

abor

al

Tsai

et a

l 2

013

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Coa

ch e

n pegrave

rdua

de

pes

TH (N

= 1

30)

acon

sella

men

t di

etegravet

ic b

reu

en C

EV

(N =

131

) ac

onse

llam

ent

diet

egravetic

bre

u en

CEV

millo

rat

(N =

129

)2

anys

TH (v

isite

s tri

mes

trals

en

AP)

vs a

cons

ella

men

t die

tegravetic

bre

u C

EV (+

aco

nsel

lam

ent d

ietegrave

tic

men

sual

) vs

aco

nsel

lam

ent

diet

egravetic

bre

u C

EV m

illora

t (+

acon

sella

men

t die

tegravetic

men

sual

+

med

icac

ioacute

subs

titut

s de

ls

agravepat

s)

Cos

tos

+29

2 U

SD p

er k

g pe

r any

per

dut e

n ac

onse

llam

ent d

ietegrave

tic m

illora

t vs

TH

Q

ALY

guan

yats

sen

se d

iferegrave

ncie

s si

gnifi

cativ

es d

e m

aner

a qu

e el

pro

gram

a po

dria

ser

rend

ible

a ll

arg

term

ini

Tsai

et a

l 2

015

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

No

espe

cific

at E

quip

drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N

= 7

918

mes

os

6 m

esos

de

tract

amen

t int

ensi

u C

EV a

leat

oritz

acioacute

pos

terio

r a

man

teni

men

t est

agravenda

rd o

in

tens

ius

No

hi h

a ca

nvis

en

cost

os d

e m

edic

acioacute

ent

re g

rups

N

o hi

ha

altre

s m

esur

es e

conograve

miq

ues

Fulle

r et a

l 2

013

Aust

ralia

(A)

Reg

ne U

nit (

RU

) i

Alem

anya

(AL)

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPr

ogra

ma

com

erci

al

N =

772

adu

lts

12 m

esos

TH

vs

Pro

gram

a laquoW

eigh

t W

atch

ersraquo

Cos

tos

per k

g pe

r any

per

dut

TH 1

38 U

SD (A

) 15

1 U

SD (R

U) i

133

USD

(AL)

Wei

ght W

atch

ers

122

USD

(A)

90 U

SD (R

U) i

180

(AL)

ICER

Wei

ght W

atch

ers

resp

ecte

a S

C 1

826

6 U

SD (A

) 12

100

(RU

) i 4

093

3 (A

L)

Rob

erts

on e

t al

20

17R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Faci

litad

ors

coac

hs

dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

Infa

nts

de 6

-11

anys

am

b ob

esita

tsob

repegrave

s 1

5 fa

miacutelie

s (1

28 in

fant

s)

12 m

esos

TH v

s P

rogr

ama

laquoFam

ilies

for

Hea

lthraquo

No

hi h

a di

feregrave

ncie

s en

lrsquoIM

C a

mb

Z-sc

ore

als

12-m

esos

C

osto

s m

eacutes a

lts e

n el

pro

gram

a laquoF

amilie

s fo

r Hea

lthraquo

(998

pound v

s 5

48 pound

)IC

ER 5

521

75 pound

per

QAL

Y gu

anya

t

Hol

lingh

urst

et a

l

2013

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

In

fant

s am

b ob

esita

t (N

= 1

43)

12 m

esos

a) e

quip

mul

tidis

cipl

inar

i ho

spita

lari

amb

D-N

(gru

p de

co

ntro

l 2

bran

ques

) vs

b)

infe

rmer

ia e

n AP

repe

tint t

reba

ll de

con

trol v

s c

) pro

gram

a in

tens

iu d

e m

odifi

caci

oacute de

l co

mpo

rtam

ent

Cos

t per

infa

nt a

) 263

pound i

209

pound b)

pound30

1 c)

174

9 pound

Redu

ccioacute

en

IMC

a) 0

15

i 01

4 b)

01

7 c)

04

0

32

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da T

H t

ract

amen

t hab

itual

D-N

die

tista

-nut

ricio

nist

a W

TP w

illing

ness

-to-p

ay L

YG l

ife-y

ears

gai

ned

AP

ate

ncioacute

prim

agraveria

Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs

Fuller et al [64] van comparar lrsquoatencioacute habitualment rebuda en lrsquoAP amb el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de pegraverdua de pes i va demostrar que el tractament nutricional intensiu aconseguia unes ragravetios de cost-efectivitat rendibles

En infants el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] va intentar valorar lrsquoeficagravecia econogravemica drsquoun programa de control del sobrepegraves i lrsquoobesitat infantil basat en les famiacutelies i dirigit per uns entrenadors o coachs Lamentablement el programa no va aconseguir meacutes pegraverdua de pes i els costos van resultar meacutes elevats de manera que els autors van considerar el programa com a no cost-efectiu comparat amb el grup de control (ICER massa elevat 552175 pound per QALY guanyat i meacutes costos 998 pound en comparacioacute de 548 pound) Hollinghurst et al [67] van comparar lrsquoefecte del tractament especiacutefic en obesitat infantil en lrsquoagravembit hospitalari (equip multidisciplinari amb D-N) amb el tractament fet en AP per infermeria (reproduint el tractament en lrsquoagravembit hospitalari) i amb un programa intensiu de modificacioacute del comportament El programa intensiu va resultar meacutes eficaccedil perograve molt meacutes costoacutes Wolfenden et al [68] van voler fer una revisioacute dels diferents programes o estrategravegies que milloressin la implementacioacute de poliacutetiques o pragravectiques de prevencioacute de lrsquoobesitat infantil Cap dels estudis informava del cost-efectivitat de les intervencions

33

T ambeacute diversos estudis han avaluat lrsquoaconsellament dietegravetic en la prevencioacute i el tractament de la DM2 (taula 4) Aixiacute doncs Bertram et al [69] van demostrar lrsquoeficagravecia dels canvis drsquoestil de vida en el tractament de la prediabetis i van

demostrar que canvis en la dieta i en lrsquoactivitat fiacutesica obtenien una millor ragravetio de cost-efectivitat que el tractament farmacologravegic Leal et al [70-72] van estimar

el cost-efectivitat del programa estructurat laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacute de la DM2 en persones amb prediabetis que va incloure 44 metges de lrsquoAP a Leicestershire (Anglaterra) i uns 880 participants amb prediabetis El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 0046 QALY en tres anys i un cost addicional de 168 pound per persona en comparacioacute amb el grup estagravendard Lrsquoincrement en

la ragravetio de cost-efectivitat (3643 poundQALY) presentava un 86 de probabilitats de resultar cost-efectiu

El programa de canvis en lrsquoestil de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambeacute va demostrar ser efectiu i va ser capaccedil de reduir en persones drsquoalt risc la probabilitat de tenir DM2 el risc de complicacions greus i la possibilitat de mort per una complicacioacute de la DM2 i va demostrar a meacutes que la intervencioacute dietegravetica era cost-efectiva [74] encara que no en totes les anagravelisis efectuades [73] Neumann et al [75] van estudiar la relacioacute cost-efectivitat drsquoun programa de prevencioacute de DM2 comparant un grup drsquointervencioacute (amb canvis en lrsquoestil de vida) amb un grup de control sense cap intervencioacute analitzant els QALY i les ragravetios cost-efectivitat entre tots dos grups Els investigadors van demostrar que el retard en lrsquoaparicioacute de la DM2 eacutes factible i cost-efectiu

A Catalunya Sagarra et al [76] van transferir els resultats del projecte laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) a Catalunya i van analitzar els costos emprats en el tractament intensiu dels canvis drsquoestil de vida i els van comparar amb els costos del tractament estagravendard i van demostrar que nomeacutes calia invertir 746 euro en tractament individual o 108 euro en tractament grupal per evitar cada cas nou de

Diabetis mellitus de tipus 2

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 15: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

17

mateixa asseguranccedila cobreix les revisions megravediques i drsquoassessorament conductual en persones amb obesitat (si tenen un IMC ge 30 kgm2) Lrsquoassessorament consisteix en una avaluacioacute dietegravetica i en un seguiment per ajudar a perdre pes centrant-se en la dieta i lrsquoexercici fiacutesic [26]

Al Canadagrave Dietitians of Canada (DC) eacutes lrsquoassociacioacute que representa meacutes de 5000 D-N Srsquoha estimat que el 175 de les persones que assisteixen a una xarxa de salut familiar (lrsquoequivalent a un centre de salut) requereix alguna actuacioacute en mategraveria de dietegravetica i nutricioacute i estableix una taxa drsquoassistegravencia a la poblacioacute drsquoun D-N per cada 15800-29000 persones a lrsquoany [27] Els D-N canadencs donen suport a lrsquoacceacutes de tots els canadencs als serveis adequats per part del professional adequat en el moment oportuacute per fer front a les seves necessitats de salut [28]

A lrsquoArgentina lrsquoAsociacioacuten Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND) eacutes una institucioacute professional i cientiacutefica sense agravenim de lucre que es va fundar el 1947 i inclou dietistes dietistes-nutricionistes i llicenciats en Nutricioacute El D-N forma part del personal que treballa als centres drsquoAP [29] Els centres drsquoAP formen unitats de salut familiar (USF) integrades per professionals de medicina de famiacutelia drsquoinfermeria i agents sanitaris (anomenats laquopromotorsraquo) a meacutes drsquoun equip de suport amb professionals del treball social de la nutricioacute i drsquoaltres que es requereixin segons el perfil de cada grup de poblacioacute Estan sota la direccioacute drsquoun coordinador o equip de coordinacioacute A cada USF li correspon una poblacioacute a cagraverrec de fins a 3000 persones (seria el laquocontingent de personesraquo de cada metge de famiacutelia) [29]

Al Brasil lrsquoAssociaccedilatildeo Brasileira de Nutriccedilatildeo (ASBRAN) es va crear el 1949 LrsquoASBRAN teacute com a objectiu promoure lrsquoenfortiment de la formacioacute i lrsquoespecialitzacioacute de nutricionistes fomentar la investigacioacute i contribuir a la difusioacute de la nutricioacute al Brasil de manera que es reconegui aquesta ciegravencia i els seus professionals com a fonamentals per a la salut de les persones LrsquoASBRAN defensa la importagravencia del paper del D-N a lrsquoAP El D-N teacute un paper important als CAP ategraves que eacutes el professional que pot potenciar les accions drsquoalimentacioacute i nutricioacute [30 31] especialment enfortir els coneixements tegravecnics dels altres professionals de la salut amb lrsquoobjectiu drsquoafrontar els reptes de lrsquoescenari epidemiologravegic [32 33]

A Austragravelia la Dietitians Association of Australia (DAA) lrsquoAssociacioacute de Dietistes drsquoAustragravelia anteriorment coneguda com Australian Association of Dietitians es va fundar lrsquoany 1976 i estagrave formada per meacutes de 6300 membres Els D-N australians tambeacute formen part de lrsquoequip de treball de lrsquoAP i soacuten qui srsquoencarreguen drsquooferir assessorament nutricional per facilitar el canvi de comportament alimentari [34]

18

A Nova Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) eacutes lrsquoassociacioacute professional de D-N amb meacutes de 600 membres El D-N estagrave tambeacute qualificat per contribuir a una AP de qualitat a traveacutes drsquoun equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballen conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general [35]

19

Dins drsquoEuropa el paiacutes en el qual podem trobar meacutes informacioacute sobre el paper del D-N en lrsquoAP eacutes el Regne Unit Al Regne Unit la BDA considera que el D-N teacute un paper fonamental en el suport als serveis de lrsquoAP [36] La BDA

ha publicat recentment un informe que descriu el rol central que els D-N poden tenir dins de lrsquoAP En aquest document es proposa ampliar el paper del D-N dins de lrsquoAP a traveacutes de la creacioacute drsquoun rol drsquoespecialitzacioacute reconegut anomenat D-N expert generalista [37] Amb aquesta especialitzacioacute el D-N srsquoinclou com a membre essencial de lrsquoequip professional general Lrsquoinforme detalla les tasques del D-N en aquest nou rol amb un treball conjunt amb el metge de famiacutelia per tal de

EXPERIEgraveNCIES SOBRE EL PAPER DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

a

b

c

d

e

f

g

Permetre a les persones lrsquoautocura

Reduir la demanda en temps dels metges de famiacutelia

Fer possible la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia en lrsquoAP

Gestionar els medicaments amb eficiegravencia i eficagravecia

Gestionar els productes de lrsquoAdvisory Committee for Borderline Substances de manera eficaccedil i eficient que inclou els suplements de nutricioacute oral la nutricioacute enteral per sonda altres productes alimentaris i alguns articles de bany (per exemple la pasta de dents) [38]

Reduir la necessitat de remissions costoses a lrsquoatencioacute secundagraveria i la necessitat drsquohospitalitzacioacute

Utilitzar la tecnologia amb eficagravecia i formar part de lrsquoequip domegravestic multidisciplinari de lrsquoAP

20

Taula 1Responsabilitats del dietista-nutricionista expert generalista [37]

Visitar persones amb un ampli ventall de malalties o problemes de salut

Obesitat DM2 malalties gastrointestinals (per exemple siacutendrome de lrsquointestiacute irritable celiaquia malaltia inflamatograveria intestinal) demegravencia algunes malalties neurologravegiques malalties cardiovasculars (per exemple malaltia cardiacuteaca i ictus hipertensioacute) cagravencer malaltia associada a la malnutricioacute (alimentacioacute enteral) retard del creixement malalties metabograveliques hereditagraveries almiddotlegravergies alimentagraveries malaltia renal i hepagravetica o malaltia pancreagravetica entre altres a traveacutes de diferents vies (consultes presencials per correu electrogravenic telegravefon o Skype als centres drsquoAP)

Visitar persones que srsquoautoremeten

Amb un conjunt de siacutemptomes o problemes de salut establerts i consensuats El D-N estaria format per fer-ne una valoracioacute inicial i remetre-la al metge de famiacutelia segons si presenta una simptomatologia determinada

Rebre i atendre a persones que hagin estat remeses

Pels professionals de medicina de famiacutelia infermeria personal de lrsquoequip drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran o altres professionals sanitaris com terapeutes de la parla i el llenguatge

Administrar lrsquouacutes adequat dels suplements nutritius i lrsquoalimentacioacute

Dur a terme activitats de promocioacute de la salut

Com revisions megravediques (health checks) per poder proposar canvis en el comportament de la persona quan ho necessiti

Prescriure de manera apropiada per a lrsquoatencioacute de problemes de salut a llarg termini

Per exemple en casos de DM2 malaltia renal i malaltia pancreagravetica

21

Oferir sessions drsquoeducacioacute per a la salut

Sovint juntament amb altres professionals de la salut per exemple per a la DM2 el control de pes etc

Proporcionar formacioacute sobre alimentacioacute

Per a professionals drsquoAP i personal drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran com ara el cribratge de desnutricioacute fer una remissioacute adequada etc

Avaluar el compliment de lrsquoaconsellament dietegravetic regularment

lrsquoAP del Regne Unit hi ha tambeacute la figura del D-N especialitzat en el suport a la prescripcioacute de productes nutricionals (prescribing support dietitian) que treballa principalment en els centres drsquoAP i equips de gestioacute de medicaments

en grups de comissions cliacuteniques per millorar la prescripcioacute de manera eficaccedil i apropiada els productes nutricionals La gran part del treball del D-N amb aquesta especialitat consisteix a identificar i tractar la malnutricioacute primer a traveacutes drsquouna aproximacioacute alimentagraveria o optimitzacioacute de la dieta i posteriorment garantint la prescripcioacute adequada dels suplements nutritius orals Aquesta tasca srsquoesteacuten a partir de la valoracioacute individual de les persones el treball conjunt amb els cuidadors residegravencies sanitagraveries i serveis comunitaris proporcionant lrsquoeducacioacute necessagraveria Les dades de les auditories dutes a terme en les centres drsquoAP indiquen que fins al 75 de les prescripcions de suplements nutritius orals per als adults no eren adequades segons el criteri de prescripcioacute de les comissions cliacuteniques i lrsquoopinioacute del D-N [38] A Catalunya la prescripcioacute de suplements nutritius orals depegraven dels equips de nutricioacute enteral domiciliagraveria de cada hospital de manera que els professionals no sempre D-N ja en racionalitzen lrsquouacutes A la resta de comunitats autogravenomes de lrsquoEstat espanyol ategraves que la majoria de les prescripcions es fan via recepta megravedica sense el cribratge drsquoun professional de la nutricioacute i la dietegravetica eacutes molt possible que no srsquoestiguin optimitzant les opcions alimentagraveries abans de pautar una suplementacioacute oral

La BDA ha encarregat a la University of Plymouth que emprengui un projecte de recerca per proporcionar una prova sogravelida de lrsquoefectivitat dels D-N que treballen a lrsquoAP Aixograve els donaragrave una base drsquoevidegravencia ferma sobre la necessitat de contractar meacutes D-N a lrsquoAP Aquest treball teacute el suport de Health Education England i es preveu que es publiqui a finals de 2019 [39]

A

22

En altres paiumlsos drsquoEuropa com Holanda el D-N tracta frequumlentment amb persones que presenten DM2 malaltia pulmonar obstructiva crogravenica malalties cardiovasculars o persones amb risc de patir malalties cardiovasculars [40] Tambeacute teacute un paper important en lrsquoatencioacute i el tractament de la malnutricioacute Lrsquoany 2010 el grup de treball format pel Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colmiddotlegi General de Metges Holandesos) la Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Associacioacute drsquoInfermers Holandesos) i la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD

(Associacioacute de Dietistes drsquoHolanda) van redactar lrsquoAcord nacional de colmiddotlaboracioacute en lrsquoAP (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) sobre malnutricioacute LrsquoAcord (National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) es va dissenyar

per aconseguir una millor AP per a adults amb risc de malnutricioacute o una cooperacioacute meacutes estreta entre metges de famiacutelia infermers i D-N [41] Darrerament els D-N de lrsquoAP van esmentar que els metges de famiacutelia no fan els cribratges nutricionals de manera rutinagraveria i consideren que srsquohauria de consultar el D-N pregraveviament per proporcionar una atencioacute nutricional adequada [42]

En altres paiumlsos com ara el Canadagrave els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda el D-N teacute un paper important en lrsquoAP Al Canadagrave sersquols valora com a membres de lrsquoequip de salut (taula 2) Tambeacute proporcionen lideratge per donar suport a la salut nutricional a traveacutes de la promocioacute de la salut la prevencioacute de la malaltia el tractament el suport i la rehabilitacioacute Els D-N de lrsquoAP treballen en centres de salut puacuteblics centres sanitaris consultes megravediques centres de benestar o altres espais de lrsquoAP [43] Entre les seves tasques destaquen dissenyar intervencions nutricionals per satisfer lrsquoestil de vida de la persona aplicar estrategravegies de promocioacute de la salut en colmiddotlaboracioacute amb lrsquoequip interprofessional de salut proporcionar lideratge a lrsquoequip interprofessional sobre nutricioacute maternoinfantil el creixement i el desenvolupament ograveptims i la deteccioacute precoccedil de problemes alimentaris i desenvolupar iniciatives de gestioacute de lrsquoestil de vida saludables programes de prevencioacute i tractament de lrsquoobesitat infantil educacioacute alimentagraveria a les escoles i programes de desenvolupament drsquohabilitats alimentagraveries [44]

23

Taula 2Rols dels dietistes-nutricionistes canadencs a lrsquoatencioacute primagraveria [45]

ROLS EXEMPLES

Promocioacute de la salut

Construir poliacutetiques puacutebliques saludables

Treballar amb lrsquoaconsellament dietegravetic a la societat per establir poliacutetiques de laquopoblacioacute sanaraquo en diferents sectors per garantir lrsquoacceacutes a la seleccioacute drsquoopcions alimentagraveries saludables p ex escoles llocs de treball

Crear entorns de suport (les condicions laborals i de lleure afavoreixen opcions saludables)

Contactar amb el servei drsquoalimentacioacute dels llocs de treball i institucions educatives per proposar opcions saludables en el menuacute

Enfortir lrsquoaccioacute comunitagraveria

Gestionar i capacitar els treballadors en programes orientats a poblacions vulnerables (adolescents embarassades persones grans) i en programes per promoure la seguretat alimentagraveria (p ex el Programa comunitari drsquoassessorament alimentari)

Desenvolupar habilitats personals

Treballar amb grups de gent gran i persones diagnosticades amb malalties mentals per donar suport a una alimentacioacute saludable

Reorientar els serveis de salut

Formar altres professionals de la medicina infermeria etc i drsquoaltres sectors (serveis socials educacioacute etc) en alimentacioacute bagravesica i promocioacute de la salut per complementar no substituir el coneixement del D-N

Prevencioacute de la malaltia

Desenvolupar materials educatius per promoure una alimentacioacute cardiosaludable per a persones amb perfil lipiacutedic elevat

Tractament Proporcionar assessorament alimentari i drsquoestil de vida per reduir el risc de patir malalties crograveniques

Rehabilitacioacutesuport

Donar suport nutricional (incloses lrsquoalimentacioacute enteral i parenteral a domicili) per optimitzar lrsquoestat de salut en cures palmiddotliatives trauma disfagravegia etc

24

ls Estats Units srsquoha creat un model prometedor per transformar lrsquoorganitzacioacute i el lliurament de lrsquoAP que es coneix com Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH posa lrsquoegravemfasi en la prevencioacute i lrsquoatencioacute de les

comorbiditats Hi ha diversos estudis que han demostrat que la teragravepia nutricional megravedica proporcionada per un D-N millora els resultats en salut relacionats amb les malalties crograveniques com la DM2 els trastorns del metabolisme lipiacutedic lrsquoobesitat i la hipertensioacute [47] El PCMH exigeix una assistegravencia sanitagraveria que inclogui diversos serveis relacionats amb la nutricioacute laquoprestacioacute drsquoAP que inclou entre drsquoaltres els

serveis drsquoatencioacute aguda i crogravenica i els serveis de prevencioacuteraquo

Professionals de la medicina drsquoAP veuen que integrar els D-N com a part del seu equip de salut teacute beneficis Els estudis han demostrat que els metges creuen que lrsquoabordatge alimentari i nutricional eacutes important per a la promocioacute de la salut i el tractament de les persones perograve el colmiddotlectiu no se sent prou format per proporcionar un aconsellament

dietegravetic nutricional ograveptim Els D-N tenen competegravencies uacuteniques relacionades amb lrsquoavaluacioacute i lrsquoenfocament de lrsquoequip multidisciplinari que soacuten elements fonamentals drsquoun PCMH Els D-N treballen tradicionalment amb altres membres de lrsquoequip per proporcionar una atencioacute basada en lrsquoevidegravencia i centrada en la persona i han demostrat eficagravecia per facilitar el suport de lrsquoautogestioacute Els D-N han demostrat unes grans habilitats de gestioacute i funcionament i tenen la capacitat suficient per treballar com a gestors de casos i cures al PCMH

A Austragravelia els D-N formen part de lrsquoAllied Health Professions Australia (AHPA) que eacutes la principal organitzacioacute nacional per a les professions relacionades amb la salut Aquests professionals ofereixen AP tant en ocupacioacute puacuteblica com privada Les consultes es poden cobrir mitjanccedilant plans drsquoassegurances megravediques privades encara que no a traveacutes de Medicare Lrsquoexcepcioacute soacuten les persones que presenten malalties crograveniques i problemes de salut complexos que tenen dret a descomptes de Medicare per a cinc serveis de salut colmiddotlaboradors i tres serveis dentals quan el metge de famiacutelia els remeti Les persones que van respondre una enquesta de la DAA sobre els D-N que treballen als Medicare Locals (la nova organitzacioacute de lrsquoAP a Austragravelia [48]) lrsquoany 2014 van indicar que els D-N abordaven lrsquoalimentacioacute com a contribuent a la prevencioacute i atencioacute de malalties crograveniques a traveacutes de

A

25

Els D-N de Nova Zelanda contribueixen a una AP de qualitat En aquest entorn els D-N treballen en una agravemplia gamma de paragravemetres relacionats amb la salut i lrsquoalimentacioacute que els permeten millorar lrsquoestat nutricional tant individualment com poblacionalment Una AP eficaccedil requereix un equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballin conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general Els membres de Dietitians NZ estan ben preparats per fer una contribucioacute positiva a lrsquoAP integrada fagravecilment disponible i eficaccedil [35] De fet a Nova Zelanda srsquoha demostrat que la intervencioacute dietegravetica demostra impactes estadiacutestics i cliacutenics significatius en els resultats en salut en les agraverees drsquoobesitat malaltia cardiovascular DM2 i malnutricioacute en gent gran en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual Per tant es dona suport al D-N que treballa a lrsquoAP ja que el seu paper pot tenir beneficis econogravemics importants i aconseguir un estalvi per al sistema sanitari neozelandegraves [50]

a

b

c

Teragravepia nutricional megravedica per a malalties crograveniques incloent-hi la DM2 les malalties cardiovasculars les malalties renals lrsquoobesitat els trastorns gastrointestinals el cagravencer lrsquoalmiddotlegravergia alimentagraveria i la intoleragravencia alimentagraveria

Educacioacute i formacioacute per a professionals de la salut treballadors de suport a la comunitat treballadors de serveis alimentaris i estudiants

Programes de prevencioacute de la malaltia entre serveis de salut drsquoaguts i centres drsquoAP [49]

26

egons lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) les malalties no transmissibles com les malalties cardiovasculars el cagravencer la DM2 i les malalties respiratograveries crograveniques provoquen un 70 de les morts arreu del

moacuten i soacuten la primera causa de mort [51] Aquestes malalties tenen factors de risc modificables alguns drsquohabituals com el consum de tabac dieta desequilibrada o poc saludable sedentarisme abuacutes de lrsquoalcohol que provoquen a la vegada sobrepegraves o obesitat hipertensioacute arterial dislipegravemia etc Segons lrsquoOMS moltes drsquoaquestes morts podrien retardar-se i fins i tot evitar-se aplicant intervencions basades en canvis en lrsquoestil de vida En aquesta mateixa liacutenia la World Cancer Research Fundation i lrsquoAmerican Institute for Cancer Research insisteixen que tot i que alguns factors de risc del cagravencer no soacuten modificables (factors hereditaris per exemple) un gran ventall de factors modificables com lrsquoestil de vida o els factors ambientals afecten el risc de cagravencer [52] de manera que almenys entre un 30 i un 50 dels cagravencers podrien prevenir-se modificant aquests factors de risc Tambeacute la vellesa comporta un risc afegit de desnutricioacute i comorbiditats associades si hi ha una mala nutricioacute [53] i incrementa el risc drsquohospitalitzacioacute i morbimortalitat Eacutes un fet agravempliament demostrat que el tractament dieteticonutricional eacutes eficaccedil aconsegueix beneficis cliacutenics i disminueix el risc de morbimortalitat

es malalties crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute comporten un increment de la despesa sanitagraveria associada a meacutes visites a centres sanitaris (generalistes i especialistes) meacutes ingressos sanitaris i despesa en fagravermacs

A meacutes avui dia hi ha tambeacute nombroses evidegravencies sobre el fet que invertir en tractament dieteticonutricional a lrsquoAP resulta eficient

EVIDEgraveNCIES CIENTIacuteFIQUES SOBRE LrsquoEFECTE DEL TRACTAMENT DIETETICONUTRICIONAL A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Beneficis cliacutenics del tractament dieteticonutricional en malalties crograveniques frequumlents

Beneficis econogravemics del tractament dieteticonutricional a lrsquoatencioacute primagraveria

27

Per valorar els beneficis econogravemics en tractaments de la salut hi ha diferents megravetodes El primer consisteix a fer una anagravelisi uacutenicament dels costos de qualsevol tractament (anagravelisi de minimitzacioacute de costos) Aquest megravetode tanmateix no tindria en compte els possibles beneficis associats en la reduccioacute de complicacions de la malaltia en un megravetode o altre i escolliria sempre com a meacutes econogravemic el megravetode meacutes barat i no eacutes un bon megravetode per a aquestes comparatives econogravemiques

Les anagravelisis de cost-efectivitat mesurencomparen els tractaments en unitats aconseguides (per exemple lliures dogravelars o euros per cada kilogram perdut o cada any de vida guanyat (LYG life year gained) i les anagravelisis de cost-utilitat les meacutes recomanades ho fan relacionant els costos amb els anys de vida ajustats per qualitat o quality-adjusted life-years (QALY) eacutes a dir ajustant lrsquoesperanccedila de vida segons lrsquoexistegravencia de malalties o problemes de salut crogravenics que redueixen la qualitat de vida Drsquoaquesta manera 1 QALY equival a 1 any en perfecte estat de salut o a 2 anys amb la meitat de salut Habitualment una intervencioacute es considera acceptable si el cost de posar-la en pragravectica eacutes de 20000-30000 poundQALY guanyat

Finalment lrsquoanagravelisi de cost-benefici pot ser considerada com la mesura meacutes agravemplia ategraves que va fins i tot meacutes enllagrave dels mesuraments de salut i amplia els objectius a termes monetaris (mesura el benefici en willingness-to-pay o voluntat de pagar) En molts casos els diferents autors utilitzen les ragravetios de cost-efectivitat incremental (ICER Incremental cost-effectiveness ratio) per exemple ICER per QALY guanyat o ICER per centiacutemetre de cintura reduiumlt per valorar si el tractament eacutes cost-efectiu o no La majoria dels estudis utilitzen les anagravelisis de cost-efectivitat i de cost-utilitat Per tal drsquoestudiar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP es va fer una cerca bibliogragravefica amb data 15 de febrer de 2019 utilitzant les bases de dades PubMed Central i Cochrane Library Es van cercar tots els articles posteriors a lrsquoany 2000 i que incloguessin els termes de recerca seguumlents primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice i cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadors independents en van dur a terme la revisioacute Posteriorment es van excloure tots els estudis que no srsquohavien dut a terme a lrsquoAP o que no analitzaven beneficis econogravemics dels tractaments

Drsquoaquesta revisioacute es van obtenir un total de 36 estudis drsquointervencioacute io revisions sistemagravetiques que van avaluar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP que es detallen a continuacioacute classificats segons la patologia de base de les persones

28

Exceacutes de pes

Espanya els uacuteltims anys lrsquoexceacutes de pes (sobrepegraves i obesitat) ha augmentat Si la tendegravencia actual continua entre el 2016 i el 2030 hi hauragrave 3100000 casos nous de persones amb exceacutes de pes cosa que comportaragrave una

despesa de 3000000000 drsquoeurosany en costos megravedics directes addicionals (considerant aquestes despeses com la suma del cost en AP atencioacute especialitzada visites a urgegravencies hospitalitzacioacute analiacutetiques o altres tipus de proves diagnogravestiques i prescripcions farmacologravegiques) Actualment els costos megravedics addicionals associats a lrsquoexceacutes de pes suposen un 2 del pressupost sanitari perograve si la tendegravencia continua es preveu un 16 meacutes de casos lrsquoany 2030 i un 58 meacutes de costos addicionals directes que podrien estalviar-se controlant aquestes xifres drsquoobesitat [54]

Soacuten pocs els estudis (taula 3) que han elaborat una anagravelisi econogravemica rigorosa dels programes de tractament dieteticonutricional en el tractament de lrsquoobesitat i els factors de risc cardiovasculars associats De fet lrsquouacutenica revisioacute sistemagravetica publicada a la base de dades Cochrane sobre el tema [55] arriba a la conclusioacute que soacuten pocs els estudis que valoren la gestioacute econogravemica drsquoaquest tipus drsquointervencions (nomeacutes dos en aquesta revisioacute i uacutenicament mesuren costos i cost-efectivitat) i que per tant calen meacutes estudis per poder-ne valorar lrsquoeficiegravencia econogravemica De la mateixa manera en una altra revisioacute sistemagravetica publicada per Loveman et al [56] els autors exposen la mala qualitat de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat drsquoaquest tipus de programes incloent-hi de nou uacutenicament dues citacions en la seva revisioacute Segons els autors per cada QALY guanyat amb les intervencions es podrien estalviar 473 pound en un dels estudis o gastar 7200 pound (12640 USD) extres per cada QALY guanyat amb les diferents intervencions nutricionals tot i que cal interpretar aquestes dades amb molta precaucioacute a causa de les limitacions metodologravegiques dels resultats Robertson et al [57] es van trobar amb problemes metodologravegics similars en una revisioacute sistemagravetica sobre el tractament i la gestioacute econogravemica de lrsquoobesitat en homes i arriben a la conclusioacute que lrsquoevidegravencia sobre lrsquoeconomia de la gestioacute de lrsquoobesitat en homes era escassa i heterogegravenia Uacutenicament van poder incloure tres estudis sobre intervencioacute dietegravetica que indicaven que la intervencioacute basada en canvis en lrsquoestil de vida pot ser molt cost-efectiva en homes amb sobrepegraves i obesitat

Hi ha diversos estudis aleatoritzats controlats que han fet valoracions econogravemiques del tractament nutricional amb diferents resultats Aixiacute doncs Hagberg et al van valorar el cost i eficagravecia drsquoun programa de tractament dietegravetic postpart a lrsquoAP (versus controltractament habitual) Lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat es va basar en lrsquoestudi dels anys de vida guanyats ajustats per la qualitat (QALY) i les ragravetios de cost-efectivitat i demostra que el tractament dietegravetic era cost-efectiu [58] Litle et al [59] tambeacute

A

29

van demostrar que la intervencioacute dietegravetica basada en tractament conductual via internet amb el suport drsquoinfermeria a lrsquoAP era cost-efectiva i van demostrar que es poden aconseguir pegraverdues de pes importants sense cap increment de la despesa sanitagraveria McRobbie et al [60] van comparar a lrsquoAP lrsquoefecte del tractament nutricional convencional que duia a terme infermeria amb un programa intensiu grupal per perdre pes i van demostrar que el programa era cost-efectiu (7742 pound per QALY es consideren efectives les ragravetios drsquoentre 20000-30000 pound per QALY guanyat)

La NVD tambeacute va treballar intensament en aquest tema i va publicar lrsquoany 2012 un document en el qual srsquoanalitzava el cost-benefici del tractament nutricional amb un D-N en persones amb sobrepegraves i obesitat [61] tenint en compte que aquest tipus de persones habitualment no tan sols presenten exceacutes de pes sinoacute tambeacute altres comorbiditats relacionades En el document es demostra que el tractament dieteticonutricional genera uns beneficis de 04 a 19 bilions drsquoeuros en un periacuteode de cinc anys de manera que per cada euro invertit en aconsellament dietegravetic en aquestes persones la societat rep a canvi entre 14 i 63 euro 56 euro en termes de millora de la salut (mesurat en QALY) 3 euro en forma drsquoestalvis en costos sanitaris (estalvis en medicacioacute ingressos hospitalaris) i 4 euro en guanys de productivitat (menys absentisme laboral i millora de la productivitat)

En canvi el programa de pegraverdua de pes analitzat per Tsai et al [62] no va resultar cost-efectiu ategraves que els costos van ser meacutes importants en els grups drsquointervencioacute sense trobar diferegravencies significatives en els QALY guanyats de manera que els autors indiquen una possible millora de la relacioacute entre el cost i lrsquoefectivitat a llarg termini Posteriorment en un nou estudi Tsai et al [63] van analitzar els costos en medicacioacute associats a dos programes de pegraverdua de pes (sis mesos de tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida amb aleatoritzacioacute posterior a manteniment estagravendard o intensiu) sense trobar diferegravencies entre tots dos grups Els autors arriben a la conclusioacute que calen meacutes estudis ja que no mesuren altres paragravemetres econogravemics a banda dels costos associats a la medicacioacute

30

Tau

la 3

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

exceacute

s de

pes

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

31

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lam

mer

s et

al

20

12

Hol

anda

Anagravel

isi d

e co

st-b

enefi

ciDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Tr

acta

men

t nut

ricio

nal p

orta

t a

term

e pe

r un

D-N

Bene

ficis

04

-19

bilio

ns d

rsquoeur

os e

n 5

anys

Pe

r cad

a euro

inve

rtit

la s

ocie

tat r

ep 1

4-63

euro 5

6 euro

en

millo

ra d

e la

sal

ut (Q

ALY)

3 euro

en

esta

lvi (

med

icac

ioacute

ingr

esso

s) i

4 euro

en p

rodu

ctiv

itat l

abor

al

Tsai

et a

l 2

013

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Coa

ch e

n pegrave

rdua

de

pes

TH (N

= 1

30)

acon

sella

men

t di

etegravet

ic b

reu

en C

EV

(N =

131

) ac

onse

llam

ent

diet

egravetic

bre

u en

CEV

millo

rat

(N =

129

)2

anys

TH (v

isite

s tri

mes

trals

en

AP)

vs a

cons

ella

men

t die

tegravetic

bre

u C

EV (+

aco

nsel

lam

ent d

ietegrave

tic

men

sual

) vs

aco

nsel

lam

ent

diet

egravetic

bre

u C

EV m

illora

t (+

acon

sella

men

t die

tegravetic

men

sual

+

med

icac

ioacute

subs

titut

s de

ls

agravepat

s)

Cos

tos

+29

2 U

SD p

er k

g pe

r any

per

dut e

n ac

onse

llam

ent d

ietegrave

tic m

illora

t vs

TH

Q

ALY

guan

yats

sen

se d

iferegrave

ncie

s si

gnifi

cativ

es d

e m

aner

a qu

e el

pro

gram

a po

dria

ser

rend

ible

a ll

arg

term

ini

Tsai

et a

l 2

015

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

No

espe

cific

at E

quip

drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N

= 7

918

mes

os

6 m

esos

de

tract

amen

t int

ensi

u C

EV a

leat

oritz

acioacute

pos

terio

r a

man

teni

men

t est

agravenda

rd o

in

tens

ius

No

hi h

a ca

nvis

en

cost

os d

e m

edic

acioacute

ent

re g

rups

N

o hi

ha

altre

s m

esur

es e

conograve

miq

ues

Fulle

r et a

l 2

013

Aust

ralia

(A)

Reg

ne U

nit (

RU

) i

Alem

anya

(AL)

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPr

ogra

ma

com

erci

al

N =

772

adu

lts

12 m

esos

TH

vs

Pro

gram

a laquoW

eigh

t W

atch

ersraquo

Cos

tos

per k

g pe

r any

per

dut

TH 1

38 U

SD (A

) 15

1 U

SD (R

U) i

133

USD

(AL)

Wei

ght W

atch

ers

122

USD

(A)

90 U

SD (R

U) i

180

(AL)

ICER

Wei

ght W

atch

ers

resp

ecte

a S

C 1

826

6 U

SD (A

) 12

100

(RU

) i 4

093

3 (A

L)

Rob

erts

on e

t al

20

17R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Faci

litad

ors

coac

hs

dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

Infa

nts

de 6

-11

anys

am

b ob

esita

tsob

repegrave

s 1

5 fa

miacutelie

s (1

28 in

fant

s)

12 m

esos

TH v

s P

rogr

ama

laquoFam

ilies

for

Hea

lthraquo

No

hi h

a di

feregrave

ncie

s en

lrsquoIM

C a

mb

Z-sc

ore

als

12-m

esos

C

osto

s m

eacutes a

lts e

n el

pro

gram

a laquoF

amilie

s fo

r Hea

lthraquo

(998

pound v

s 5

48 pound

)IC

ER 5

521

75 pound

per

QAL

Y gu

anya

t

Hol

lingh

urst

et a

l

2013

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

In

fant

s am

b ob

esita

t (N

= 1

43)

12 m

esos

a) e

quip

mul

tidis

cipl

inar

i ho

spita

lari

amb

D-N

(gru

p de

co

ntro

l 2

bran

ques

) vs

b)

infe

rmer

ia e

n AP

repe

tint t

reba

ll de

con

trol v

s c

) pro

gram

a in

tens

iu d

e m

odifi

caci

oacute de

l co

mpo

rtam

ent

Cos

t per

infa

nt a

) 263

pound i

209

pound b)

pound30

1 c)

174

9 pound

Redu

ccioacute

en

IMC

a) 0

15

i 01

4 b)

01

7 c)

04

0

32

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da T

H t

ract

amen

t hab

itual

D-N

die

tista

-nut

ricio

nist

a W

TP w

illing

ness

-to-p

ay L

YG l

ife-y

ears

gai

ned

AP

ate

ncioacute

prim

agraveria

Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs

Fuller et al [64] van comparar lrsquoatencioacute habitualment rebuda en lrsquoAP amb el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de pegraverdua de pes i va demostrar que el tractament nutricional intensiu aconseguia unes ragravetios de cost-efectivitat rendibles

En infants el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] va intentar valorar lrsquoeficagravecia econogravemica drsquoun programa de control del sobrepegraves i lrsquoobesitat infantil basat en les famiacutelies i dirigit per uns entrenadors o coachs Lamentablement el programa no va aconseguir meacutes pegraverdua de pes i els costos van resultar meacutes elevats de manera que els autors van considerar el programa com a no cost-efectiu comparat amb el grup de control (ICER massa elevat 552175 pound per QALY guanyat i meacutes costos 998 pound en comparacioacute de 548 pound) Hollinghurst et al [67] van comparar lrsquoefecte del tractament especiacutefic en obesitat infantil en lrsquoagravembit hospitalari (equip multidisciplinari amb D-N) amb el tractament fet en AP per infermeria (reproduint el tractament en lrsquoagravembit hospitalari) i amb un programa intensiu de modificacioacute del comportament El programa intensiu va resultar meacutes eficaccedil perograve molt meacutes costoacutes Wolfenden et al [68] van voler fer una revisioacute dels diferents programes o estrategravegies que milloressin la implementacioacute de poliacutetiques o pragravectiques de prevencioacute de lrsquoobesitat infantil Cap dels estudis informava del cost-efectivitat de les intervencions

33

T ambeacute diversos estudis han avaluat lrsquoaconsellament dietegravetic en la prevencioacute i el tractament de la DM2 (taula 4) Aixiacute doncs Bertram et al [69] van demostrar lrsquoeficagravecia dels canvis drsquoestil de vida en el tractament de la prediabetis i van

demostrar que canvis en la dieta i en lrsquoactivitat fiacutesica obtenien una millor ragravetio de cost-efectivitat que el tractament farmacologravegic Leal et al [70-72] van estimar

el cost-efectivitat del programa estructurat laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacute de la DM2 en persones amb prediabetis que va incloure 44 metges de lrsquoAP a Leicestershire (Anglaterra) i uns 880 participants amb prediabetis El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 0046 QALY en tres anys i un cost addicional de 168 pound per persona en comparacioacute amb el grup estagravendard Lrsquoincrement en

la ragravetio de cost-efectivitat (3643 poundQALY) presentava un 86 de probabilitats de resultar cost-efectiu

El programa de canvis en lrsquoestil de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambeacute va demostrar ser efectiu i va ser capaccedil de reduir en persones drsquoalt risc la probabilitat de tenir DM2 el risc de complicacions greus i la possibilitat de mort per una complicacioacute de la DM2 i va demostrar a meacutes que la intervencioacute dietegravetica era cost-efectiva [74] encara que no en totes les anagravelisis efectuades [73] Neumann et al [75] van estudiar la relacioacute cost-efectivitat drsquoun programa de prevencioacute de DM2 comparant un grup drsquointervencioacute (amb canvis en lrsquoestil de vida) amb un grup de control sense cap intervencioacute analitzant els QALY i les ragravetios cost-efectivitat entre tots dos grups Els investigadors van demostrar que el retard en lrsquoaparicioacute de la DM2 eacutes factible i cost-efectiu

A Catalunya Sagarra et al [76] van transferir els resultats del projecte laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) a Catalunya i van analitzar els costos emprats en el tractament intensiu dels canvis drsquoestil de vida i els van comparar amb els costos del tractament estagravendard i van demostrar que nomeacutes calia invertir 746 euro en tractament individual o 108 euro en tractament grupal per evitar cada cas nou de

Diabetis mellitus de tipus 2

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 16: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

18

A Nova Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) eacutes lrsquoassociacioacute professional de D-N amb meacutes de 600 membres El D-N estagrave tambeacute qualificat per contribuir a una AP de qualitat a traveacutes drsquoun equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballen conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general [35]

19

Dins drsquoEuropa el paiacutes en el qual podem trobar meacutes informacioacute sobre el paper del D-N en lrsquoAP eacutes el Regne Unit Al Regne Unit la BDA considera que el D-N teacute un paper fonamental en el suport als serveis de lrsquoAP [36] La BDA

ha publicat recentment un informe que descriu el rol central que els D-N poden tenir dins de lrsquoAP En aquest document es proposa ampliar el paper del D-N dins de lrsquoAP a traveacutes de la creacioacute drsquoun rol drsquoespecialitzacioacute reconegut anomenat D-N expert generalista [37] Amb aquesta especialitzacioacute el D-N srsquoinclou com a membre essencial de lrsquoequip professional general Lrsquoinforme detalla les tasques del D-N en aquest nou rol amb un treball conjunt amb el metge de famiacutelia per tal de

EXPERIEgraveNCIES SOBRE EL PAPER DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

a

b

c

d

e

f

g

Permetre a les persones lrsquoautocura

Reduir la demanda en temps dels metges de famiacutelia

Fer possible la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia en lrsquoAP

Gestionar els medicaments amb eficiegravencia i eficagravecia

Gestionar els productes de lrsquoAdvisory Committee for Borderline Substances de manera eficaccedil i eficient que inclou els suplements de nutricioacute oral la nutricioacute enteral per sonda altres productes alimentaris i alguns articles de bany (per exemple la pasta de dents) [38]

Reduir la necessitat de remissions costoses a lrsquoatencioacute secundagraveria i la necessitat drsquohospitalitzacioacute

Utilitzar la tecnologia amb eficagravecia i formar part de lrsquoequip domegravestic multidisciplinari de lrsquoAP

20

Taula 1Responsabilitats del dietista-nutricionista expert generalista [37]

Visitar persones amb un ampli ventall de malalties o problemes de salut

Obesitat DM2 malalties gastrointestinals (per exemple siacutendrome de lrsquointestiacute irritable celiaquia malaltia inflamatograveria intestinal) demegravencia algunes malalties neurologravegiques malalties cardiovasculars (per exemple malaltia cardiacuteaca i ictus hipertensioacute) cagravencer malaltia associada a la malnutricioacute (alimentacioacute enteral) retard del creixement malalties metabograveliques hereditagraveries almiddotlegravergies alimentagraveries malaltia renal i hepagravetica o malaltia pancreagravetica entre altres a traveacutes de diferents vies (consultes presencials per correu electrogravenic telegravefon o Skype als centres drsquoAP)

Visitar persones que srsquoautoremeten

Amb un conjunt de siacutemptomes o problemes de salut establerts i consensuats El D-N estaria format per fer-ne una valoracioacute inicial i remetre-la al metge de famiacutelia segons si presenta una simptomatologia determinada

Rebre i atendre a persones que hagin estat remeses

Pels professionals de medicina de famiacutelia infermeria personal de lrsquoequip drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran o altres professionals sanitaris com terapeutes de la parla i el llenguatge

Administrar lrsquouacutes adequat dels suplements nutritius i lrsquoalimentacioacute

Dur a terme activitats de promocioacute de la salut

Com revisions megravediques (health checks) per poder proposar canvis en el comportament de la persona quan ho necessiti

Prescriure de manera apropiada per a lrsquoatencioacute de problemes de salut a llarg termini

Per exemple en casos de DM2 malaltia renal i malaltia pancreagravetica

21

Oferir sessions drsquoeducacioacute per a la salut

Sovint juntament amb altres professionals de la salut per exemple per a la DM2 el control de pes etc

Proporcionar formacioacute sobre alimentacioacute

Per a professionals drsquoAP i personal drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran com ara el cribratge de desnutricioacute fer una remissioacute adequada etc

Avaluar el compliment de lrsquoaconsellament dietegravetic regularment

lrsquoAP del Regne Unit hi ha tambeacute la figura del D-N especialitzat en el suport a la prescripcioacute de productes nutricionals (prescribing support dietitian) que treballa principalment en els centres drsquoAP i equips de gestioacute de medicaments

en grups de comissions cliacuteniques per millorar la prescripcioacute de manera eficaccedil i apropiada els productes nutricionals La gran part del treball del D-N amb aquesta especialitat consisteix a identificar i tractar la malnutricioacute primer a traveacutes drsquouna aproximacioacute alimentagraveria o optimitzacioacute de la dieta i posteriorment garantint la prescripcioacute adequada dels suplements nutritius orals Aquesta tasca srsquoesteacuten a partir de la valoracioacute individual de les persones el treball conjunt amb els cuidadors residegravencies sanitagraveries i serveis comunitaris proporcionant lrsquoeducacioacute necessagraveria Les dades de les auditories dutes a terme en les centres drsquoAP indiquen que fins al 75 de les prescripcions de suplements nutritius orals per als adults no eren adequades segons el criteri de prescripcioacute de les comissions cliacuteniques i lrsquoopinioacute del D-N [38] A Catalunya la prescripcioacute de suplements nutritius orals depegraven dels equips de nutricioacute enteral domiciliagraveria de cada hospital de manera que els professionals no sempre D-N ja en racionalitzen lrsquouacutes A la resta de comunitats autogravenomes de lrsquoEstat espanyol ategraves que la majoria de les prescripcions es fan via recepta megravedica sense el cribratge drsquoun professional de la nutricioacute i la dietegravetica eacutes molt possible que no srsquoestiguin optimitzant les opcions alimentagraveries abans de pautar una suplementacioacute oral

La BDA ha encarregat a la University of Plymouth que emprengui un projecte de recerca per proporcionar una prova sogravelida de lrsquoefectivitat dels D-N que treballen a lrsquoAP Aixograve els donaragrave una base drsquoevidegravencia ferma sobre la necessitat de contractar meacutes D-N a lrsquoAP Aquest treball teacute el suport de Health Education England i es preveu que es publiqui a finals de 2019 [39]

A

22

En altres paiumlsos drsquoEuropa com Holanda el D-N tracta frequumlentment amb persones que presenten DM2 malaltia pulmonar obstructiva crogravenica malalties cardiovasculars o persones amb risc de patir malalties cardiovasculars [40] Tambeacute teacute un paper important en lrsquoatencioacute i el tractament de la malnutricioacute Lrsquoany 2010 el grup de treball format pel Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colmiddotlegi General de Metges Holandesos) la Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Associacioacute drsquoInfermers Holandesos) i la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD

(Associacioacute de Dietistes drsquoHolanda) van redactar lrsquoAcord nacional de colmiddotlaboracioacute en lrsquoAP (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) sobre malnutricioacute LrsquoAcord (National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) es va dissenyar

per aconseguir una millor AP per a adults amb risc de malnutricioacute o una cooperacioacute meacutes estreta entre metges de famiacutelia infermers i D-N [41] Darrerament els D-N de lrsquoAP van esmentar que els metges de famiacutelia no fan els cribratges nutricionals de manera rutinagraveria i consideren que srsquohauria de consultar el D-N pregraveviament per proporcionar una atencioacute nutricional adequada [42]

En altres paiumlsos com ara el Canadagrave els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda el D-N teacute un paper important en lrsquoAP Al Canadagrave sersquols valora com a membres de lrsquoequip de salut (taula 2) Tambeacute proporcionen lideratge per donar suport a la salut nutricional a traveacutes de la promocioacute de la salut la prevencioacute de la malaltia el tractament el suport i la rehabilitacioacute Els D-N de lrsquoAP treballen en centres de salut puacuteblics centres sanitaris consultes megravediques centres de benestar o altres espais de lrsquoAP [43] Entre les seves tasques destaquen dissenyar intervencions nutricionals per satisfer lrsquoestil de vida de la persona aplicar estrategravegies de promocioacute de la salut en colmiddotlaboracioacute amb lrsquoequip interprofessional de salut proporcionar lideratge a lrsquoequip interprofessional sobre nutricioacute maternoinfantil el creixement i el desenvolupament ograveptims i la deteccioacute precoccedil de problemes alimentaris i desenvolupar iniciatives de gestioacute de lrsquoestil de vida saludables programes de prevencioacute i tractament de lrsquoobesitat infantil educacioacute alimentagraveria a les escoles i programes de desenvolupament drsquohabilitats alimentagraveries [44]

23

Taula 2Rols dels dietistes-nutricionistes canadencs a lrsquoatencioacute primagraveria [45]

ROLS EXEMPLES

Promocioacute de la salut

Construir poliacutetiques puacutebliques saludables

Treballar amb lrsquoaconsellament dietegravetic a la societat per establir poliacutetiques de laquopoblacioacute sanaraquo en diferents sectors per garantir lrsquoacceacutes a la seleccioacute drsquoopcions alimentagraveries saludables p ex escoles llocs de treball

Crear entorns de suport (les condicions laborals i de lleure afavoreixen opcions saludables)

Contactar amb el servei drsquoalimentacioacute dels llocs de treball i institucions educatives per proposar opcions saludables en el menuacute

Enfortir lrsquoaccioacute comunitagraveria

Gestionar i capacitar els treballadors en programes orientats a poblacions vulnerables (adolescents embarassades persones grans) i en programes per promoure la seguretat alimentagraveria (p ex el Programa comunitari drsquoassessorament alimentari)

Desenvolupar habilitats personals

Treballar amb grups de gent gran i persones diagnosticades amb malalties mentals per donar suport a una alimentacioacute saludable

Reorientar els serveis de salut

Formar altres professionals de la medicina infermeria etc i drsquoaltres sectors (serveis socials educacioacute etc) en alimentacioacute bagravesica i promocioacute de la salut per complementar no substituir el coneixement del D-N

Prevencioacute de la malaltia

Desenvolupar materials educatius per promoure una alimentacioacute cardiosaludable per a persones amb perfil lipiacutedic elevat

Tractament Proporcionar assessorament alimentari i drsquoestil de vida per reduir el risc de patir malalties crograveniques

Rehabilitacioacutesuport

Donar suport nutricional (incloses lrsquoalimentacioacute enteral i parenteral a domicili) per optimitzar lrsquoestat de salut en cures palmiddotliatives trauma disfagravegia etc

24

ls Estats Units srsquoha creat un model prometedor per transformar lrsquoorganitzacioacute i el lliurament de lrsquoAP que es coneix com Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH posa lrsquoegravemfasi en la prevencioacute i lrsquoatencioacute de les

comorbiditats Hi ha diversos estudis que han demostrat que la teragravepia nutricional megravedica proporcionada per un D-N millora els resultats en salut relacionats amb les malalties crograveniques com la DM2 els trastorns del metabolisme lipiacutedic lrsquoobesitat i la hipertensioacute [47] El PCMH exigeix una assistegravencia sanitagraveria que inclogui diversos serveis relacionats amb la nutricioacute laquoprestacioacute drsquoAP que inclou entre drsquoaltres els

serveis drsquoatencioacute aguda i crogravenica i els serveis de prevencioacuteraquo

Professionals de la medicina drsquoAP veuen que integrar els D-N com a part del seu equip de salut teacute beneficis Els estudis han demostrat que els metges creuen que lrsquoabordatge alimentari i nutricional eacutes important per a la promocioacute de la salut i el tractament de les persones perograve el colmiddotlectiu no se sent prou format per proporcionar un aconsellament

dietegravetic nutricional ograveptim Els D-N tenen competegravencies uacuteniques relacionades amb lrsquoavaluacioacute i lrsquoenfocament de lrsquoequip multidisciplinari que soacuten elements fonamentals drsquoun PCMH Els D-N treballen tradicionalment amb altres membres de lrsquoequip per proporcionar una atencioacute basada en lrsquoevidegravencia i centrada en la persona i han demostrat eficagravecia per facilitar el suport de lrsquoautogestioacute Els D-N han demostrat unes grans habilitats de gestioacute i funcionament i tenen la capacitat suficient per treballar com a gestors de casos i cures al PCMH

A Austragravelia els D-N formen part de lrsquoAllied Health Professions Australia (AHPA) que eacutes la principal organitzacioacute nacional per a les professions relacionades amb la salut Aquests professionals ofereixen AP tant en ocupacioacute puacuteblica com privada Les consultes es poden cobrir mitjanccedilant plans drsquoassegurances megravediques privades encara que no a traveacutes de Medicare Lrsquoexcepcioacute soacuten les persones que presenten malalties crograveniques i problemes de salut complexos que tenen dret a descomptes de Medicare per a cinc serveis de salut colmiddotlaboradors i tres serveis dentals quan el metge de famiacutelia els remeti Les persones que van respondre una enquesta de la DAA sobre els D-N que treballen als Medicare Locals (la nova organitzacioacute de lrsquoAP a Austragravelia [48]) lrsquoany 2014 van indicar que els D-N abordaven lrsquoalimentacioacute com a contribuent a la prevencioacute i atencioacute de malalties crograveniques a traveacutes de

A

25

Els D-N de Nova Zelanda contribueixen a una AP de qualitat En aquest entorn els D-N treballen en una agravemplia gamma de paragravemetres relacionats amb la salut i lrsquoalimentacioacute que els permeten millorar lrsquoestat nutricional tant individualment com poblacionalment Una AP eficaccedil requereix un equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballin conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general Els membres de Dietitians NZ estan ben preparats per fer una contribucioacute positiva a lrsquoAP integrada fagravecilment disponible i eficaccedil [35] De fet a Nova Zelanda srsquoha demostrat que la intervencioacute dietegravetica demostra impactes estadiacutestics i cliacutenics significatius en els resultats en salut en les agraverees drsquoobesitat malaltia cardiovascular DM2 i malnutricioacute en gent gran en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual Per tant es dona suport al D-N que treballa a lrsquoAP ja que el seu paper pot tenir beneficis econogravemics importants i aconseguir un estalvi per al sistema sanitari neozelandegraves [50]

a

b

c

Teragravepia nutricional megravedica per a malalties crograveniques incloent-hi la DM2 les malalties cardiovasculars les malalties renals lrsquoobesitat els trastorns gastrointestinals el cagravencer lrsquoalmiddotlegravergia alimentagraveria i la intoleragravencia alimentagraveria

Educacioacute i formacioacute per a professionals de la salut treballadors de suport a la comunitat treballadors de serveis alimentaris i estudiants

Programes de prevencioacute de la malaltia entre serveis de salut drsquoaguts i centres drsquoAP [49]

26

egons lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) les malalties no transmissibles com les malalties cardiovasculars el cagravencer la DM2 i les malalties respiratograveries crograveniques provoquen un 70 de les morts arreu del

moacuten i soacuten la primera causa de mort [51] Aquestes malalties tenen factors de risc modificables alguns drsquohabituals com el consum de tabac dieta desequilibrada o poc saludable sedentarisme abuacutes de lrsquoalcohol que provoquen a la vegada sobrepegraves o obesitat hipertensioacute arterial dislipegravemia etc Segons lrsquoOMS moltes drsquoaquestes morts podrien retardar-se i fins i tot evitar-se aplicant intervencions basades en canvis en lrsquoestil de vida En aquesta mateixa liacutenia la World Cancer Research Fundation i lrsquoAmerican Institute for Cancer Research insisteixen que tot i que alguns factors de risc del cagravencer no soacuten modificables (factors hereditaris per exemple) un gran ventall de factors modificables com lrsquoestil de vida o els factors ambientals afecten el risc de cagravencer [52] de manera que almenys entre un 30 i un 50 dels cagravencers podrien prevenir-se modificant aquests factors de risc Tambeacute la vellesa comporta un risc afegit de desnutricioacute i comorbiditats associades si hi ha una mala nutricioacute [53] i incrementa el risc drsquohospitalitzacioacute i morbimortalitat Eacutes un fet agravempliament demostrat que el tractament dieteticonutricional eacutes eficaccedil aconsegueix beneficis cliacutenics i disminueix el risc de morbimortalitat

es malalties crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute comporten un increment de la despesa sanitagraveria associada a meacutes visites a centres sanitaris (generalistes i especialistes) meacutes ingressos sanitaris i despesa en fagravermacs

A meacutes avui dia hi ha tambeacute nombroses evidegravencies sobre el fet que invertir en tractament dieteticonutricional a lrsquoAP resulta eficient

EVIDEgraveNCIES CIENTIacuteFIQUES SOBRE LrsquoEFECTE DEL TRACTAMENT DIETETICONUTRICIONAL A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Beneficis cliacutenics del tractament dieteticonutricional en malalties crograveniques frequumlents

Beneficis econogravemics del tractament dieteticonutricional a lrsquoatencioacute primagraveria

27

Per valorar els beneficis econogravemics en tractaments de la salut hi ha diferents megravetodes El primer consisteix a fer una anagravelisi uacutenicament dels costos de qualsevol tractament (anagravelisi de minimitzacioacute de costos) Aquest megravetode tanmateix no tindria en compte els possibles beneficis associats en la reduccioacute de complicacions de la malaltia en un megravetode o altre i escolliria sempre com a meacutes econogravemic el megravetode meacutes barat i no eacutes un bon megravetode per a aquestes comparatives econogravemiques

Les anagravelisis de cost-efectivitat mesurencomparen els tractaments en unitats aconseguides (per exemple lliures dogravelars o euros per cada kilogram perdut o cada any de vida guanyat (LYG life year gained) i les anagravelisis de cost-utilitat les meacutes recomanades ho fan relacionant els costos amb els anys de vida ajustats per qualitat o quality-adjusted life-years (QALY) eacutes a dir ajustant lrsquoesperanccedila de vida segons lrsquoexistegravencia de malalties o problemes de salut crogravenics que redueixen la qualitat de vida Drsquoaquesta manera 1 QALY equival a 1 any en perfecte estat de salut o a 2 anys amb la meitat de salut Habitualment una intervencioacute es considera acceptable si el cost de posar-la en pragravectica eacutes de 20000-30000 poundQALY guanyat

Finalment lrsquoanagravelisi de cost-benefici pot ser considerada com la mesura meacutes agravemplia ategraves que va fins i tot meacutes enllagrave dels mesuraments de salut i amplia els objectius a termes monetaris (mesura el benefici en willingness-to-pay o voluntat de pagar) En molts casos els diferents autors utilitzen les ragravetios de cost-efectivitat incremental (ICER Incremental cost-effectiveness ratio) per exemple ICER per QALY guanyat o ICER per centiacutemetre de cintura reduiumlt per valorar si el tractament eacutes cost-efectiu o no La majoria dels estudis utilitzen les anagravelisis de cost-efectivitat i de cost-utilitat Per tal drsquoestudiar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP es va fer una cerca bibliogragravefica amb data 15 de febrer de 2019 utilitzant les bases de dades PubMed Central i Cochrane Library Es van cercar tots els articles posteriors a lrsquoany 2000 i que incloguessin els termes de recerca seguumlents primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice i cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadors independents en van dur a terme la revisioacute Posteriorment es van excloure tots els estudis que no srsquohavien dut a terme a lrsquoAP o que no analitzaven beneficis econogravemics dels tractaments

Drsquoaquesta revisioacute es van obtenir un total de 36 estudis drsquointervencioacute io revisions sistemagravetiques que van avaluar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP que es detallen a continuacioacute classificats segons la patologia de base de les persones

28

Exceacutes de pes

Espanya els uacuteltims anys lrsquoexceacutes de pes (sobrepegraves i obesitat) ha augmentat Si la tendegravencia actual continua entre el 2016 i el 2030 hi hauragrave 3100000 casos nous de persones amb exceacutes de pes cosa que comportaragrave una

despesa de 3000000000 drsquoeurosany en costos megravedics directes addicionals (considerant aquestes despeses com la suma del cost en AP atencioacute especialitzada visites a urgegravencies hospitalitzacioacute analiacutetiques o altres tipus de proves diagnogravestiques i prescripcions farmacologravegiques) Actualment els costos megravedics addicionals associats a lrsquoexceacutes de pes suposen un 2 del pressupost sanitari perograve si la tendegravencia continua es preveu un 16 meacutes de casos lrsquoany 2030 i un 58 meacutes de costos addicionals directes que podrien estalviar-se controlant aquestes xifres drsquoobesitat [54]

Soacuten pocs els estudis (taula 3) que han elaborat una anagravelisi econogravemica rigorosa dels programes de tractament dieteticonutricional en el tractament de lrsquoobesitat i els factors de risc cardiovasculars associats De fet lrsquouacutenica revisioacute sistemagravetica publicada a la base de dades Cochrane sobre el tema [55] arriba a la conclusioacute que soacuten pocs els estudis que valoren la gestioacute econogravemica drsquoaquest tipus drsquointervencions (nomeacutes dos en aquesta revisioacute i uacutenicament mesuren costos i cost-efectivitat) i que per tant calen meacutes estudis per poder-ne valorar lrsquoeficiegravencia econogravemica De la mateixa manera en una altra revisioacute sistemagravetica publicada per Loveman et al [56] els autors exposen la mala qualitat de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat drsquoaquest tipus de programes incloent-hi de nou uacutenicament dues citacions en la seva revisioacute Segons els autors per cada QALY guanyat amb les intervencions es podrien estalviar 473 pound en un dels estudis o gastar 7200 pound (12640 USD) extres per cada QALY guanyat amb les diferents intervencions nutricionals tot i que cal interpretar aquestes dades amb molta precaucioacute a causa de les limitacions metodologravegiques dels resultats Robertson et al [57] es van trobar amb problemes metodologravegics similars en una revisioacute sistemagravetica sobre el tractament i la gestioacute econogravemica de lrsquoobesitat en homes i arriben a la conclusioacute que lrsquoevidegravencia sobre lrsquoeconomia de la gestioacute de lrsquoobesitat en homes era escassa i heterogegravenia Uacutenicament van poder incloure tres estudis sobre intervencioacute dietegravetica que indicaven que la intervencioacute basada en canvis en lrsquoestil de vida pot ser molt cost-efectiva en homes amb sobrepegraves i obesitat

Hi ha diversos estudis aleatoritzats controlats que han fet valoracions econogravemiques del tractament nutricional amb diferents resultats Aixiacute doncs Hagberg et al van valorar el cost i eficagravecia drsquoun programa de tractament dietegravetic postpart a lrsquoAP (versus controltractament habitual) Lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat es va basar en lrsquoestudi dels anys de vida guanyats ajustats per la qualitat (QALY) i les ragravetios de cost-efectivitat i demostra que el tractament dietegravetic era cost-efectiu [58] Litle et al [59] tambeacute

A

29

van demostrar que la intervencioacute dietegravetica basada en tractament conductual via internet amb el suport drsquoinfermeria a lrsquoAP era cost-efectiva i van demostrar que es poden aconseguir pegraverdues de pes importants sense cap increment de la despesa sanitagraveria McRobbie et al [60] van comparar a lrsquoAP lrsquoefecte del tractament nutricional convencional que duia a terme infermeria amb un programa intensiu grupal per perdre pes i van demostrar que el programa era cost-efectiu (7742 pound per QALY es consideren efectives les ragravetios drsquoentre 20000-30000 pound per QALY guanyat)

La NVD tambeacute va treballar intensament en aquest tema i va publicar lrsquoany 2012 un document en el qual srsquoanalitzava el cost-benefici del tractament nutricional amb un D-N en persones amb sobrepegraves i obesitat [61] tenint en compte que aquest tipus de persones habitualment no tan sols presenten exceacutes de pes sinoacute tambeacute altres comorbiditats relacionades En el document es demostra que el tractament dieteticonutricional genera uns beneficis de 04 a 19 bilions drsquoeuros en un periacuteode de cinc anys de manera que per cada euro invertit en aconsellament dietegravetic en aquestes persones la societat rep a canvi entre 14 i 63 euro 56 euro en termes de millora de la salut (mesurat en QALY) 3 euro en forma drsquoestalvis en costos sanitaris (estalvis en medicacioacute ingressos hospitalaris) i 4 euro en guanys de productivitat (menys absentisme laboral i millora de la productivitat)

En canvi el programa de pegraverdua de pes analitzat per Tsai et al [62] no va resultar cost-efectiu ategraves que els costos van ser meacutes importants en els grups drsquointervencioacute sense trobar diferegravencies significatives en els QALY guanyats de manera que els autors indiquen una possible millora de la relacioacute entre el cost i lrsquoefectivitat a llarg termini Posteriorment en un nou estudi Tsai et al [63] van analitzar els costos en medicacioacute associats a dos programes de pegraverdua de pes (sis mesos de tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida amb aleatoritzacioacute posterior a manteniment estagravendard o intensiu) sense trobar diferegravencies entre tots dos grups Els autors arriben a la conclusioacute que calen meacutes estudis ja que no mesuren altres paragravemetres econogravemics a banda dels costos associats a la medicacioacute

30

Tau

la 3

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

exceacute

s de

pes

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

31

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lam

mer

s et

al

20

12

Hol

anda

Anagravel

isi d

e co

st-b

enefi

ciDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Tr

acta

men

t nut

ricio

nal p

orta

t a

term

e pe

r un

D-N

Bene

ficis

04

-19

bilio

ns d

rsquoeur

os e

n 5

anys

Pe

r cad

a euro

inve

rtit

la s

ocie

tat r

ep 1

4-63

euro 5

6 euro

en

millo

ra d

e la

sal

ut (Q

ALY)

3 euro

en

esta

lvi (

med

icac

ioacute

ingr

esso

s) i

4 euro

en p

rodu

ctiv

itat l

abor

al

Tsai

et a

l 2

013

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Coa

ch e

n pegrave

rdua

de

pes

TH (N

= 1

30)

acon

sella

men

t di

etegravet

ic b

reu

en C

EV

(N =

131

) ac

onse

llam

ent

diet

egravetic

bre

u en

CEV

millo

rat

(N =

129

)2

anys

TH (v

isite

s tri

mes

trals

en

AP)

vs a

cons

ella

men

t die

tegravetic

bre

u C

EV (+

aco

nsel

lam

ent d

ietegrave

tic

men

sual

) vs

aco

nsel

lam

ent

diet

egravetic

bre

u C

EV m

illora

t (+

acon

sella

men

t die

tegravetic

men

sual

+

med

icac

ioacute

subs

titut

s de

ls

agravepat

s)

Cos

tos

+29

2 U

SD p

er k

g pe

r any

per

dut e

n ac

onse

llam

ent d

ietegrave

tic m

illora

t vs

TH

Q

ALY

guan

yats

sen

se d

iferegrave

ncie

s si

gnifi

cativ

es d

e m

aner

a qu

e el

pro

gram

a po

dria

ser

rend

ible

a ll

arg

term

ini

Tsai

et a

l 2

015

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

No

espe

cific

at E

quip

drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N

= 7

918

mes

os

6 m

esos

de

tract

amen

t int

ensi

u C

EV a

leat

oritz

acioacute

pos

terio

r a

man

teni

men

t est

agravenda

rd o

in

tens

ius

No

hi h

a ca

nvis

en

cost

os d

e m

edic

acioacute

ent

re g

rups

N

o hi

ha

altre

s m

esur

es e

conograve

miq

ues

Fulle

r et a

l 2

013

Aust

ralia

(A)

Reg

ne U

nit (

RU

) i

Alem

anya

(AL)

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPr

ogra

ma

com

erci

al

N =

772

adu

lts

12 m

esos

TH

vs

Pro

gram

a laquoW

eigh

t W

atch

ersraquo

Cos

tos

per k

g pe

r any

per

dut

TH 1

38 U

SD (A

) 15

1 U

SD (R

U) i

133

USD

(AL)

Wei

ght W

atch

ers

122

USD

(A)

90 U

SD (R

U) i

180

(AL)

ICER

Wei

ght W

atch

ers

resp

ecte

a S

C 1

826

6 U

SD (A

) 12

100

(RU

) i 4

093

3 (A

L)

Rob

erts

on e

t al

20

17R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Faci

litad

ors

coac

hs

dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

Infa

nts

de 6

-11

anys

am

b ob

esita

tsob

repegrave

s 1

5 fa

miacutelie

s (1

28 in

fant

s)

12 m

esos

TH v

s P

rogr

ama

laquoFam

ilies

for

Hea

lthraquo

No

hi h

a di

feregrave

ncie

s en

lrsquoIM

C a

mb

Z-sc

ore

als

12-m

esos

C

osto

s m

eacutes a

lts e

n el

pro

gram

a laquoF

amilie

s fo

r Hea

lthraquo

(998

pound v

s 5

48 pound

)IC

ER 5

521

75 pound

per

QAL

Y gu

anya

t

Hol

lingh

urst

et a

l

2013

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

In

fant

s am

b ob

esita

t (N

= 1

43)

12 m

esos

a) e

quip

mul

tidis

cipl

inar

i ho

spita

lari

amb

D-N

(gru

p de

co

ntro

l 2

bran

ques

) vs

b)

infe

rmer

ia e

n AP

repe

tint t

reba

ll de

con

trol v

s c

) pro

gram

a in

tens

iu d

e m

odifi

caci

oacute de

l co

mpo

rtam

ent

Cos

t per

infa

nt a

) 263

pound i

209

pound b)

pound30

1 c)

174

9 pound

Redu

ccioacute

en

IMC

a) 0

15

i 01

4 b)

01

7 c)

04

0

32

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da T

H t

ract

amen

t hab

itual

D-N

die

tista

-nut

ricio

nist

a W

TP w

illing

ness

-to-p

ay L

YG l

ife-y

ears

gai

ned

AP

ate

ncioacute

prim

agraveria

Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs

Fuller et al [64] van comparar lrsquoatencioacute habitualment rebuda en lrsquoAP amb el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de pegraverdua de pes i va demostrar que el tractament nutricional intensiu aconseguia unes ragravetios de cost-efectivitat rendibles

En infants el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] va intentar valorar lrsquoeficagravecia econogravemica drsquoun programa de control del sobrepegraves i lrsquoobesitat infantil basat en les famiacutelies i dirigit per uns entrenadors o coachs Lamentablement el programa no va aconseguir meacutes pegraverdua de pes i els costos van resultar meacutes elevats de manera que els autors van considerar el programa com a no cost-efectiu comparat amb el grup de control (ICER massa elevat 552175 pound per QALY guanyat i meacutes costos 998 pound en comparacioacute de 548 pound) Hollinghurst et al [67] van comparar lrsquoefecte del tractament especiacutefic en obesitat infantil en lrsquoagravembit hospitalari (equip multidisciplinari amb D-N) amb el tractament fet en AP per infermeria (reproduint el tractament en lrsquoagravembit hospitalari) i amb un programa intensiu de modificacioacute del comportament El programa intensiu va resultar meacutes eficaccedil perograve molt meacutes costoacutes Wolfenden et al [68] van voler fer una revisioacute dels diferents programes o estrategravegies que milloressin la implementacioacute de poliacutetiques o pragravectiques de prevencioacute de lrsquoobesitat infantil Cap dels estudis informava del cost-efectivitat de les intervencions

33

T ambeacute diversos estudis han avaluat lrsquoaconsellament dietegravetic en la prevencioacute i el tractament de la DM2 (taula 4) Aixiacute doncs Bertram et al [69] van demostrar lrsquoeficagravecia dels canvis drsquoestil de vida en el tractament de la prediabetis i van

demostrar que canvis en la dieta i en lrsquoactivitat fiacutesica obtenien una millor ragravetio de cost-efectivitat que el tractament farmacologravegic Leal et al [70-72] van estimar

el cost-efectivitat del programa estructurat laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacute de la DM2 en persones amb prediabetis que va incloure 44 metges de lrsquoAP a Leicestershire (Anglaterra) i uns 880 participants amb prediabetis El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 0046 QALY en tres anys i un cost addicional de 168 pound per persona en comparacioacute amb el grup estagravendard Lrsquoincrement en

la ragravetio de cost-efectivitat (3643 poundQALY) presentava un 86 de probabilitats de resultar cost-efectiu

El programa de canvis en lrsquoestil de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambeacute va demostrar ser efectiu i va ser capaccedil de reduir en persones drsquoalt risc la probabilitat de tenir DM2 el risc de complicacions greus i la possibilitat de mort per una complicacioacute de la DM2 i va demostrar a meacutes que la intervencioacute dietegravetica era cost-efectiva [74] encara que no en totes les anagravelisis efectuades [73] Neumann et al [75] van estudiar la relacioacute cost-efectivitat drsquoun programa de prevencioacute de DM2 comparant un grup drsquointervencioacute (amb canvis en lrsquoestil de vida) amb un grup de control sense cap intervencioacute analitzant els QALY i les ragravetios cost-efectivitat entre tots dos grups Els investigadors van demostrar que el retard en lrsquoaparicioacute de la DM2 eacutes factible i cost-efectiu

A Catalunya Sagarra et al [76] van transferir els resultats del projecte laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) a Catalunya i van analitzar els costos emprats en el tractament intensiu dels canvis drsquoestil de vida i els van comparar amb els costos del tractament estagravendard i van demostrar que nomeacutes calia invertir 746 euro en tractament individual o 108 euro en tractament grupal per evitar cada cas nou de

Diabetis mellitus de tipus 2

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 17: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

19

Dins drsquoEuropa el paiacutes en el qual podem trobar meacutes informacioacute sobre el paper del D-N en lrsquoAP eacutes el Regne Unit Al Regne Unit la BDA considera que el D-N teacute un paper fonamental en el suport als serveis de lrsquoAP [36] La BDA

ha publicat recentment un informe que descriu el rol central que els D-N poden tenir dins de lrsquoAP En aquest document es proposa ampliar el paper del D-N dins de lrsquoAP a traveacutes de la creacioacute drsquoun rol drsquoespecialitzacioacute reconegut anomenat D-N expert generalista [37] Amb aquesta especialitzacioacute el D-N srsquoinclou com a membre essencial de lrsquoequip professional general Lrsquoinforme detalla les tasques del D-N en aquest nou rol amb un treball conjunt amb el metge de famiacutelia per tal de

EXPERIEgraveNCIES SOBRE EL PAPER DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

a

b

c

d

e

f

g

Permetre a les persones lrsquoautocura

Reduir la demanda en temps dels metges de famiacutelia

Fer possible la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia en lrsquoAP

Gestionar els medicaments amb eficiegravencia i eficagravecia

Gestionar els productes de lrsquoAdvisory Committee for Borderline Substances de manera eficaccedil i eficient que inclou els suplements de nutricioacute oral la nutricioacute enteral per sonda altres productes alimentaris i alguns articles de bany (per exemple la pasta de dents) [38]

Reduir la necessitat de remissions costoses a lrsquoatencioacute secundagraveria i la necessitat drsquohospitalitzacioacute

Utilitzar la tecnologia amb eficagravecia i formar part de lrsquoequip domegravestic multidisciplinari de lrsquoAP

20

Taula 1Responsabilitats del dietista-nutricionista expert generalista [37]

Visitar persones amb un ampli ventall de malalties o problemes de salut

Obesitat DM2 malalties gastrointestinals (per exemple siacutendrome de lrsquointestiacute irritable celiaquia malaltia inflamatograveria intestinal) demegravencia algunes malalties neurologravegiques malalties cardiovasculars (per exemple malaltia cardiacuteaca i ictus hipertensioacute) cagravencer malaltia associada a la malnutricioacute (alimentacioacute enteral) retard del creixement malalties metabograveliques hereditagraveries almiddotlegravergies alimentagraveries malaltia renal i hepagravetica o malaltia pancreagravetica entre altres a traveacutes de diferents vies (consultes presencials per correu electrogravenic telegravefon o Skype als centres drsquoAP)

Visitar persones que srsquoautoremeten

Amb un conjunt de siacutemptomes o problemes de salut establerts i consensuats El D-N estaria format per fer-ne una valoracioacute inicial i remetre-la al metge de famiacutelia segons si presenta una simptomatologia determinada

Rebre i atendre a persones que hagin estat remeses

Pels professionals de medicina de famiacutelia infermeria personal de lrsquoequip drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran o altres professionals sanitaris com terapeutes de la parla i el llenguatge

Administrar lrsquouacutes adequat dels suplements nutritius i lrsquoalimentacioacute

Dur a terme activitats de promocioacute de la salut

Com revisions megravediques (health checks) per poder proposar canvis en el comportament de la persona quan ho necessiti

Prescriure de manera apropiada per a lrsquoatencioacute de problemes de salut a llarg termini

Per exemple en casos de DM2 malaltia renal i malaltia pancreagravetica

21

Oferir sessions drsquoeducacioacute per a la salut

Sovint juntament amb altres professionals de la salut per exemple per a la DM2 el control de pes etc

Proporcionar formacioacute sobre alimentacioacute

Per a professionals drsquoAP i personal drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran com ara el cribratge de desnutricioacute fer una remissioacute adequada etc

Avaluar el compliment de lrsquoaconsellament dietegravetic regularment

lrsquoAP del Regne Unit hi ha tambeacute la figura del D-N especialitzat en el suport a la prescripcioacute de productes nutricionals (prescribing support dietitian) que treballa principalment en els centres drsquoAP i equips de gestioacute de medicaments

en grups de comissions cliacuteniques per millorar la prescripcioacute de manera eficaccedil i apropiada els productes nutricionals La gran part del treball del D-N amb aquesta especialitat consisteix a identificar i tractar la malnutricioacute primer a traveacutes drsquouna aproximacioacute alimentagraveria o optimitzacioacute de la dieta i posteriorment garantint la prescripcioacute adequada dels suplements nutritius orals Aquesta tasca srsquoesteacuten a partir de la valoracioacute individual de les persones el treball conjunt amb els cuidadors residegravencies sanitagraveries i serveis comunitaris proporcionant lrsquoeducacioacute necessagraveria Les dades de les auditories dutes a terme en les centres drsquoAP indiquen que fins al 75 de les prescripcions de suplements nutritius orals per als adults no eren adequades segons el criteri de prescripcioacute de les comissions cliacuteniques i lrsquoopinioacute del D-N [38] A Catalunya la prescripcioacute de suplements nutritius orals depegraven dels equips de nutricioacute enteral domiciliagraveria de cada hospital de manera que els professionals no sempre D-N ja en racionalitzen lrsquouacutes A la resta de comunitats autogravenomes de lrsquoEstat espanyol ategraves que la majoria de les prescripcions es fan via recepta megravedica sense el cribratge drsquoun professional de la nutricioacute i la dietegravetica eacutes molt possible que no srsquoestiguin optimitzant les opcions alimentagraveries abans de pautar una suplementacioacute oral

La BDA ha encarregat a la University of Plymouth que emprengui un projecte de recerca per proporcionar una prova sogravelida de lrsquoefectivitat dels D-N que treballen a lrsquoAP Aixograve els donaragrave una base drsquoevidegravencia ferma sobre la necessitat de contractar meacutes D-N a lrsquoAP Aquest treball teacute el suport de Health Education England i es preveu que es publiqui a finals de 2019 [39]

A

22

En altres paiumlsos drsquoEuropa com Holanda el D-N tracta frequumlentment amb persones que presenten DM2 malaltia pulmonar obstructiva crogravenica malalties cardiovasculars o persones amb risc de patir malalties cardiovasculars [40] Tambeacute teacute un paper important en lrsquoatencioacute i el tractament de la malnutricioacute Lrsquoany 2010 el grup de treball format pel Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colmiddotlegi General de Metges Holandesos) la Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Associacioacute drsquoInfermers Holandesos) i la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD

(Associacioacute de Dietistes drsquoHolanda) van redactar lrsquoAcord nacional de colmiddotlaboracioacute en lrsquoAP (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) sobre malnutricioacute LrsquoAcord (National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) es va dissenyar

per aconseguir una millor AP per a adults amb risc de malnutricioacute o una cooperacioacute meacutes estreta entre metges de famiacutelia infermers i D-N [41] Darrerament els D-N de lrsquoAP van esmentar que els metges de famiacutelia no fan els cribratges nutricionals de manera rutinagraveria i consideren que srsquohauria de consultar el D-N pregraveviament per proporcionar una atencioacute nutricional adequada [42]

En altres paiumlsos com ara el Canadagrave els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda el D-N teacute un paper important en lrsquoAP Al Canadagrave sersquols valora com a membres de lrsquoequip de salut (taula 2) Tambeacute proporcionen lideratge per donar suport a la salut nutricional a traveacutes de la promocioacute de la salut la prevencioacute de la malaltia el tractament el suport i la rehabilitacioacute Els D-N de lrsquoAP treballen en centres de salut puacuteblics centres sanitaris consultes megravediques centres de benestar o altres espais de lrsquoAP [43] Entre les seves tasques destaquen dissenyar intervencions nutricionals per satisfer lrsquoestil de vida de la persona aplicar estrategravegies de promocioacute de la salut en colmiddotlaboracioacute amb lrsquoequip interprofessional de salut proporcionar lideratge a lrsquoequip interprofessional sobre nutricioacute maternoinfantil el creixement i el desenvolupament ograveptims i la deteccioacute precoccedil de problemes alimentaris i desenvolupar iniciatives de gestioacute de lrsquoestil de vida saludables programes de prevencioacute i tractament de lrsquoobesitat infantil educacioacute alimentagraveria a les escoles i programes de desenvolupament drsquohabilitats alimentagraveries [44]

23

Taula 2Rols dels dietistes-nutricionistes canadencs a lrsquoatencioacute primagraveria [45]

ROLS EXEMPLES

Promocioacute de la salut

Construir poliacutetiques puacutebliques saludables

Treballar amb lrsquoaconsellament dietegravetic a la societat per establir poliacutetiques de laquopoblacioacute sanaraquo en diferents sectors per garantir lrsquoacceacutes a la seleccioacute drsquoopcions alimentagraveries saludables p ex escoles llocs de treball

Crear entorns de suport (les condicions laborals i de lleure afavoreixen opcions saludables)

Contactar amb el servei drsquoalimentacioacute dels llocs de treball i institucions educatives per proposar opcions saludables en el menuacute

Enfortir lrsquoaccioacute comunitagraveria

Gestionar i capacitar els treballadors en programes orientats a poblacions vulnerables (adolescents embarassades persones grans) i en programes per promoure la seguretat alimentagraveria (p ex el Programa comunitari drsquoassessorament alimentari)

Desenvolupar habilitats personals

Treballar amb grups de gent gran i persones diagnosticades amb malalties mentals per donar suport a una alimentacioacute saludable

Reorientar els serveis de salut

Formar altres professionals de la medicina infermeria etc i drsquoaltres sectors (serveis socials educacioacute etc) en alimentacioacute bagravesica i promocioacute de la salut per complementar no substituir el coneixement del D-N

Prevencioacute de la malaltia

Desenvolupar materials educatius per promoure una alimentacioacute cardiosaludable per a persones amb perfil lipiacutedic elevat

Tractament Proporcionar assessorament alimentari i drsquoestil de vida per reduir el risc de patir malalties crograveniques

Rehabilitacioacutesuport

Donar suport nutricional (incloses lrsquoalimentacioacute enteral i parenteral a domicili) per optimitzar lrsquoestat de salut en cures palmiddotliatives trauma disfagravegia etc

24

ls Estats Units srsquoha creat un model prometedor per transformar lrsquoorganitzacioacute i el lliurament de lrsquoAP que es coneix com Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH posa lrsquoegravemfasi en la prevencioacute i lrsquoatencioacute de les

comorbiditats Hi ha diversos estudis que han demostrat que la teragravepia nutricional megravedica proporcionada per un D-N millora els resultats en salut relacionats amb les malalties crograveniques com la DM2 els trastorns del metabolisme lipiacutedic lrsquoobesitat i la hipertensioacute [47] El PCMH exigeix una assistegravencia sanitagraveria que inclogui diversos serveis relacionats amb la nutricioacute laquoprestacioacute drsquoAP que inclou entre drsquoaltres els

serveis drsquoatencioacute aguda i crogravenica i els serveis de prevencioacuteraquo

Professionals de la medicina drsquoAP veuen que integrar els D-N com a part del seu equip de salut teacute beneficis Els estudis han demostrat que els metges creuen que lrsquoabordatge alimentari i nutricional eacutes important per a la promocioacute de la salut i el tractament de les persones perograve el colmiddotlectiu no se sent prou format per proporcionar un aconsellament

dietegravetic nutricional ograveptim Els D-N tenen competegravencies uacuteniques relacionades amb lrsquoavaluacioacute i lrsquoenfocament de lrsquoequip multidisciplinari que soacuten elements fonamentals drsquoun PCMH Els D-N treballen tradicionalment amb altres membres de lrsquoequip per proporcionar una atencioacute basada en lrsquoevidegravencia i centrada en la persona i han demostrat eficagravecia per facilitar el suport de lrsquoautogestioacute Els D-N han demostrat unes grans habilitats de gestioacute i funcionament i tenen la capacitat suficient per treballar com a gestors de casos i cures al PCMH

A Austragravelia els D-N formen part de lrsquoAllied Health Professions Australia (AHPA) que eacutes la principal organitzacioacute nacional per a les professions relacionades amb la salut Aquests professionals ofereixen AP tant en ocupacioacute puacuteblica com privada Les consultes es poden cobrir mitjanccedilant plans drsquoassegurances megravediques privades encara que no a traveacutes de Medicare Lrsquoexcepcioacute soacuten les persones que presenten malalties crograveniques i problemes de salut complexos que tenen dret a descomptes de Medicare per a cinc serveis de salut colmiddotlaboradors i tres serveis dentals quan el metge de famiacutelia els remeti Les persones que van respondre una enquesta de la DAA sobre els D-N que treballen als Medicare Locals (la nova organitzacioacute de lrsquoAP a Austragravelia [48]) lrsquoany 2014 van indicar que els D-N abordaven lrsquoalimentacioacute com a contribuent a la prevencioacute i atencioacute de malalties crograveniques a traveacutes de

A

25

Els D-N de Nova Zelanda contribueixen a una AP de qualitat En aquest entorn els D-N treballen en una agravemplia gamma de paragravemetres relacionats amb la salut i lrsquoalimentacioacute que els permeten millorar lrsquoestat nutricional tant individualment com poblacionalment Una AP eficaccedil requereix un equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballin conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general Els membres de Dietitians NZ estan ben preparats per fer una contribucioacute positiva a lrsquoAP integrada fagravecilment disponible i eficaccedil [35] De fet a Nova Zelanda srsquoha demostrat que la intervencioacute dietegravetica demostra impactes estadiacutestics i cliacutenics significatius en els resultats en salut en les agraverees drsquoobesitat malaltia cardiovascular DM2 i malnutricioacute en gent gran en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual Per tant es dona suport al D-N que treballa a lrsquoAP ja que el seu paper pot tenir beneficis econogravemics importants i aconseguir un estalvi per al sistema sanitari neozelandegraves [50]

a

b

c

Teragravepia nutricional megravedica per a malalties crograveniques incloent-hi la DM2 les malalties cardiovasculars les malalties renals lrsquoobesitat els trastorns gastrointestinals el cagravencer lrsquoalmiddotlegravergia alimentagraveria i la intoleragravencia alimentagraveria

Educacioacute i formacioacute per a professionals de la salut treballadors de suport a la comunitat treballadors de serveis alimentaris i estudiants

Programes de prevencioacute de la malaltia entre serveis de salut drsquoaguts i centres drsquoAP [49]

26

egons lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) les malalties no transmissibles com les malalties cardiovasculars el cagravencer la DM2 i les malalties respiratograveries crograveniques provoquen un 70 de les morts arreu del

moacuten i soacuten la primera causa de mort [51] Aquestes malalties tenen factors de risc modificables alguns drsquohabituals com el consum de tabac dieta desequilibrada o poc saludable sedentarisme abuacutes de lrsquoalcohol que provoquen a la vegada sobrepegraves o obesitat hipertensioacute arterial dislipegravemia etc Segons lrsquoOMS moltes drsquoaquestes morts podrien retardar-se i fins i tot evitar-se aplicant intervencions basades en canvis en lrsquoestil de vida En aquesta mateixa liacutenia la World Cancer Research Fundation i lrsquoAmerican Institute for Cancer Research insisteixen que tot i que alguns factors de risc del cagravencer no soacuten modificables (factors hereditaris per exemple) un gran ventall de factors modificables com lrsquoestil de vida o els factors ambientals afecten el risc de cagravencer [52] de manera que almenys entre un 30 i un 50 dels cagravencers podrien prevenir-se modificant aquests factors de risc Tambeacute la vellesa comporta un risc afegit de desnutricioacute i comorbiditats associades si hi ha una mala nutricioacute [53] i incrementa el risc drsquohospitalitzacioacute i morbimortalitat Eacutes un fet agravempliament demostrat que el tractament dieteticonutricional eacutes eficaccedil aconsegueix beneficis cliacutenics i disminueix el risc de morbimortalitat

es malalties crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute comporten un increment de la despesa sanitagraveria associada a meacutes visites a centres sanitaris (generalistes i especialistes) meacutes ingressos sanitaris i despesa en fagravermacs

A meacutes avui dia hi ha tambeacute nombroses evidegravencies sobre el fet que invertir en tractament dieteticonutricional a lrsquoAP resulta eficient

EVIDEgraveNCIES CIENTIacuteFIQUES SOBRE LrsquoEFECTE DEL TRACTAMENT DIETETICONUTRICIONAL A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Beneficis cliacutenics del tractament dieteticonutricional en malalties crograveniques frequumlents

Beneficis econogravemics del tractament dieteticonutricional a lrsquoatencioacute primagraveria

27

Per valorar els beneficis econogravemics en tractaments de la salut hi ha diferents megravetodes El primer consisteix a fer una anagravelisi uacutenicament dels costos de qualsevol tractament (anagravelisi de minimitzacioacute de costos) Aquest megravetode tanmateix no tindria en compte els possibles beneficis associats en la reduccioacute de complicacions de la malaltia en un megravetode o altre i escolliria sempre com a meacutes econogravemic el megravetode meacutes barat i no eacutes un bon megravetode per a aquestes comparatives econogravemiques

Les anagravelisis de cost-efectivitat mesurencomparen els tractaments en unitats aconseguides (per exemple lliures dogravelars o euros per cada kilogram perdut o cada any de vida guanyat (LYG life year gained) i les anagravelisis de cost-utilitat les meacutes recomanades ho fan relacionant els costos amb els anys de vida ajustats per qualitat o quality-adjusted life-years (QALY) eacutes a dir ajustant lrsquoesperanccedila de vida segons lrsquoexistegravencia de malalties o problemes de salut crogravenics que redueixen la qualitat de vida Drsquoaquesta manera 1 QALY equival a 1 any en perfecte estat de salut o a 2 anys amb la meitat de salut Habitualment una intervencioacute es considera acceptable si el cost de posar-la en pragravectica eacutes de 20000-30000 poundQALY guanyat

Finalment lrsquoanagravelisi de cost-benefici pot ser considerada com la mesura meacutes agravemplia ategraves que va fins i tot meacutes enllagrave dels mesuraments de salut i amplia els objectius a termes monetaris (mesura el benefici en willingness-to-pay o voluntat de pagar) En molts casos els diferents autors utilitzen les ragravetios de cost-efectivitat incremental (ICER Incremental cost-effectiveness ratio) per exemple ICER per QALY guanyat o ICER per centiacutemetre de cintura reduiumlt per valorar si el tractament eacutes cost-efectiu o no La majoria dels estudis utilitzen les anagravelisis de cost-efectivitat i de cost-utilitat Per tal drsquoestudiar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP es va fer una cerca bibliogragravefica amb data 15 de febrer de 2019 utilitzant les bases de dades PubMed Central i Cochrane Library Es van cercar tots els articles posteriors a lrsquoany 2000 i que incloguessin els termes de recerca seguumlents primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice i cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadors independents en van dur a terme la revisioacute Posteriorment es van excloure tots els estudis que no srsquohavien dut a terme a lrsquoAP o que no analitzaven beneficis econogravemics dels tractaments

Drsquoaquesta revisioacute es van obtenir un total de 36 estudis drsquointervencioacute io revisions sistemagravetiques que van avaluar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP que es detallen a continuacioacute classificats segons la patologia de base de les persones

28

Exceacutes de pes

Espanya els uacuteltims anys lrsquoexceacutes de pes (sobrepegraves i obesitat) ha augmentat Si la tendegravencia actual continua entre el 2016 i el 2030 hi hauragrave 3100000 casos nous de persones amb exceacutes de pes cosa que comportaragrave una

despesa de 3000000000 drsquoeurosany en costos megravedics directes addicionals (considerant aquestes despeses com la suma del cost en AP atencioacute especialitzada visites a urgegravencies hospitalitzacioacute analiacutetiques o altres tipus de proves diagnogravestiques i prescripcions farmacologravegiques) Actualment els costos megravedics addicionals associats a lrsquoexceacutes de pes suposen un 2 del pressupost sanitari perograve si la tendegravencia continua es preveu un 16 meacutes de casos lrsquoany 2030 i un 58 meacutes de costos addicionals directes que podrien estalviar-se controlant aquestes xifres drsquoobesitat [54]

Soacuten pocs els estudis (taula 3) que han elaborat una anagravelisi econogravemica rigorosa dels programes de tractament dieteticonutricional en el tractament de lrsquoobesitat i els factors de risc cardiovasculars associats De fet lrsquouacutenica revisioacute sistemagravetica publicada a la base de dades Cochrane sobre el tema [55] arriba a la conclusioacute que soacuten pocs els estudis que valoren la gestioacute econogravemica drsquoaquest tipus drsquointervencions (nomeacutes dos en aquesta revisioacute i uacutenicament mesuren costos i cost-efectivitat) i que per tant calen meacutes estudis per poder-ne valorar lrsquoeficiegravencia econogravemica De la mateixa manera en una altra revisioacute sistemagravetica publicada per Loveman et al [56] els autors exposen la mala qualitat de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat drsquoaquest tipus de programes incloent-hi de nou uacutenicament dues citacions en la seva revisioacute Segons els autors per cada QALY guanyat amb les intervencions es podrien estalviar 473 pound en un dels estudis o gastar 7200 pound (12640 USD) extres per cada QALY guanyat amb les diferents intervencions nutricionals tot i que cal interpretar aquestes dades amb molta precaucioacute a causa de les limitacions metodologravegiques dels resultats Robertson et al [57] es van trobar amb problemes metodologravegics similars en una revisioacute sistemagravetica sobre el tractament i la gestioacute econogravemica de lrsquoobesitat en homes i arriben a la conclusioacute que lrsquoevidegravencia sobre lrsquoeconomia de la gestioacute de lrsquoobesitat en homes era escassa i heterogegravenia Uacutenicament van poder incloure tres estudis sobre intervencioacute dietegravetica que indicaven que la intervencioacute basada en canvis en lrsquoestil de vida pot ser molt cost-efectiva en homes amb sobrepegraves i obesitat

Hi ha diversos estudis aleatoritzats controlats que han fet valoracions econogravemiques del tractament nutricional amb diferents resultats Aixiacute doncs Hagberg et al van valorar el cost i eficagravecia drsquoun programa de tractament dietegravetic postpart a lrsquoAP (versus controltractament habitual) Lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat es va basar en lrsquoestudi dels anys de vida guanyats ajustats per la qualitat (QALY) i les ragravetios de cost-efectivitat i demostra que el tractament dietegravetic era cost-efectiu [58] Litle et al [59] tambeacute

A

29

van demostrar que la intervencioacute dietegravetica basada en tractament conductual via internet amb el suport drsquoinfermeria a lrsquoAP era cost-efectiva i van demostrar que es poden aconseguir pegraverdues de pes importants sense cap increment de la despesa sanitagraveria McRobbie et al [60] van comparar a lrsquoAP lrsquoefecte del tractament nutricional convencional que duia a terme infermeria amb un programa intensiu grupal per perdre pes i van demostrar que el programa era cost-efectiu (7742 pound per QALY es consideren efectives les ragravetios drsquoentre 20000-30000 pound per QALY guanyat)

La NVD tambeacute va treballar intensament en aquest tema i va publicar lrsquoany 2012 un document en el qual srsquoanalitzava el cost-benefici del tractament nutricional amb un D-N en persones amb sobrepegraves i obesitat [61] tenint en compte que aquest tipus de persones habitualment no tan sols presenten exceacutes de pes sinoacute tambeacute altres comorbiditats relacionades En el document es demostra que el tractament dieteticonutricional genera uns beneficis de 04 a 19 bilions drsquoeuros en un periacuteode de cinc anys de manera que per cada euro invertit en aconsellament dietegravetic en aquestes persones la societat rep a canvi entre 14 i 63 euro 56 euro en termes de millora de la salut (mesurat en QALY) 3 euro en forma drsquoestalvis en costos sanitaris (estalvis en medicacioacute ingressos hospitalaris) i 4 euro en guanys de productivitat (menys absentisme laboral i millora de la productivitat)

En canvi el programa de pegraverdua de pes analitzat per Tsai et al [62] no va resultar cost-efectiu ategraves que els costos van ser meacutes importants en els grups drsquointervencioacute sense trobar diferegravencies significatives en els QALY guanyats de manera que els autors indiquen una possible millora de la relacioacute entre el cost i lrsquoefectivitat a llarg termini Posteriorment en un nou estudi Tsai et al [63] van analitzar els costos en medicacioacute associats a dos programes de pegraverdua de pes (sis mesos de tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida amb aleatoritzacioacute posterior a manteniment estagravendard o intensiu) sense trobar diferegravencies entre tots dos grups Els autors arriben a la conclusioacute que calen meacutes estudis ja que no mesuren altres paragravemetres econogravemics a banda dels costos associats a la medicacioacute

30

Tau

la 3

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

exceacute

s de

pes

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

31

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lam

mer

s et

al

20

12

Hol

anda

Anagravel

isi d

e co

st-b

enefi

ciDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Tr

acta

men

t nut

ricio

nal p

orta

t a

term

e pe

r un

D-N

Bene

ficis

04

-19

bilio

ns d

rsquoeur

os e

n 5

anys

Pe

r cad

a euro

inve

rtit

la s

ocie

tat r

ep 1

4-63

euro 5

6 euro

en

millo

ra d

e la

sal

ut (Q

ALY)

3 euro

en

esta

lvi (

med

icac

ioacute

ingr

esso

s) i

4 euro

en p

rodu

ctiv

itat l

abor

al

Tsai

et a

l 2

013

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Coa

ch e

n pegrave

rdua

de

pes

TH (N

= 1

30)

acon

sella

men

t di

etegravet

ic b

reu

en C

EV

(N =

131

) ac

onse

llam

ent

diet

egravetic

bre

u en

CEV

millo

rat

(N =

129

)2

anys

TH (v

isite

s tri

mes

trals

en

AP)

vs a

cons

ella

men

t die

tegravetic

bre

u C

EV (+

aco

nsel

lam

ent d

ietegrave

tic

men

sual

) vs

aco

nsel

lam

ent

diet

egravetic

bre

u C

EV m

illora

t (+

acon

sella

men

t die

tegravetic

men

sual

+

med

icac

ioacute

subs

titut

s de

ls

agravepat

s)

Cos

tos

+29

2 U

SD p

er k

g pe

r any

per

dut e

n ac

onse

llam

ent d

ietegrave

tic m

illora

t vs

TH

Q

ALY

guan

yats

sen

se d

iferegrave

ncie

s si

gnifi

cativ

es d

e m

aner

a qu

e el

pro

gram

a po

dria

ser

rend

ible

a ll

arg

term

ini

Tsai

et a

l 2

015

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

No

espe

cific

at E

quip

drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N

= 7

918

mes

os

6 m

esos

de

tract

amen

t int

ensi

u C

EV a

leat

oritz

acioacute

pos

terio

r a

man

teni

men

t est

agravenda

rd o

in

tens

ius

No

hi h

a ca

nvis

en

cost

os d

e m

edic

acioacute

ent

re g

rups

N

o hi

ha

altre

s m

esur

es e

conograve

miq

ues

Fulle

r et a

l 2

013

Aust

ralia

(A)

Reg

ne U

nit (

RU

) i

Alem

anya

(AL)

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPr

ogra

ma

com

erci

al

N =

772

adu

lts

12 m

esos

TH

vs

Pro

gram

a laquoW

eigh

t W

atch

ersraquo

Cos

tos

per k

g pe

r any

per

dut

TH 1

38 U

SD (A

) 15

1 U

SD (R

U) i

133

USD

(AL)

Wei

ght W

atch

ers

122

USD

(A)

90 U

SD (R

U) i

180

(AL)

ICER

Wei

ght W

atch

ers

resp

ecte

a S

C 1

826

6 U

SD (A

) 12

100

(RU

) i 4

093

3 (A

L)

Rob

erts

on e

t al

20

17R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Faci

litad

ors

coac

hs

dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

Infa

nts

de 6

-11

anys

am

b ob

esita

tsob

repegrave

s 1

5 fa

miacutelie

s (1

28 in

fant

s)

12 m

esos

TH v

s P

rogr

ama

laquoFam

ilies

for

Hea

lthraquo

No

hi h

a di

feregrave

ncie

s en

lrsquoIM

C a

mb

Z-sc

ore

als

12-m

esos

C

osto

s m

eacutes a

lts e

n el

pro

gram

a laquoF

amilie

s fo

r Hea

lthraquo

(998

pound v

s 5

48 pound

)IC

ER 5

521

75 pound

per

QAL

Y gu

anya

t

Hol

lingh

urst

et a

l

2013

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

In

fant

s am

b ob

esita

t (N

= 1

43)

12 m

esos

a) e

quip

mul

tidis

cipl

inar

i ho

spita

lari

amb

D-N

(gru

p de

co

ntro

l 2

bran

ques

) vs

b)

infe

rmer

ia e

n AP

repe

tint t

reba

ll de

con

trol v

s c

) pro

gram

a in

tens

iu d

e m

odifi

caci

oacute de

l co

mpo

rtam

ent

Cos

t per

infa

nt a

) 263

pound i

209

pound b)

pound30

1 c)

174

9 pound

Redu

ccioacute

en

IMC

a) 0

15

i 01

4 b)

01

7 c)

04

0

32

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da T

H t

ract

amen

t hab

itual

D-N

die

tista

-nut

ricio

nist

a W

TP w

illing

ness

-to-p

ay L

YG l

ife-y

ears

gai

ned

AP

ate

ncioacute

prim

agraveria

Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs

Fuller et al [64] van comparar lrsquoatencioacute habitualment rebuda en lrsquoAP amb el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de pegraverdua de pes i va demostrar que el tractament nutricional intensiu aconseguia unes ragravetios de cost-efectivitat rendibles

En infants el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] va intentar valorar lrsquoeficagravecia econogravemica drsquoun programa de control del sobrepegraves i lrsquoobesitat infantil basat en les famiacutelies i dirigit per uns entrenadors o coachs Lamentablement el programa no va aconseguir meacutes pegraverdua de pes i els costos van resultar meacutes elevats de manera que els autors van considerar el programa com a no cost-efectiu comparat amb el grup de control (ICER massa elevat 552175 pound per QALY guanyat i meacutes costos 998 pound en comparacioacute de 548 pound) Hollinghurst et al [67] van comparar lrsquoefecte del tractament especiacutefic en obesitat infantil en lrsquoagravembit hospitalari (equip multidisciplinari amb D-N) amb el tractament fet en AP per infermeria (reproduint el tractament en lrsquoagravembit hospitalari) i amb un programa intensiu de modificacioacute del comportament El programa intensiu va resultar meacutes eficaccedil perograve molt meacutes costoacutes Wolfenden et al [68] van voler fer una revisioacute dels diferents programes o estrategravegies que milloressin la implementacioacute de poliacutetiques o pragravectiques de prevencioacute de lrsquoobesitat infantil Cap dels estudis informava del cost-efectivitat de les intervencions

33

T ambeacute diversos estudis han avaluat lrsquoaconsellament dietegravetic en la prevencioacute i el tractament de la DM2 (taula 4) Aixiacute doncs Bertram et al [69] van demostrar lrsquoeficagravecia dels canvis drsquoestil de vida en el tractament de la prediabetis i van

demostrar que canvis en la dieta i en lrsquoactivitat fiacutesica obtenien una millor ragravetio de cost-efectivitat que el tractament farmacologravegic Leal et al [70-72] van estimar

el cost-efectivitat del programa estructurat laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacute de la DM2 en persones amb prediabetis que va incloure 44 metges de lrsquoAP a Leicestershire (Anglaterra) i uns 880 participants amb prediabetis El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 0046 QALY en tres anys i un cost addicional de 168 pound per persona en comparacioacute amb el grup estagravendard Lrsquoincrement en

la ragravetio de cost-efectivitat (3643 poundQALY) presentava un 86 de probabilitats de resultar cost-efectiu

El programa de canvis en lrsquoestil de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambeacute va demostrar ser efectiu i va ser capaccedil de reduir en persones drsquoalt risc la probabilitat de tenir DM2 el risc de complicacions greus i la possibilitat de mort per una complicacioacute de la DM2 i va demostrar a meacutes que la intervencioacute dietegravetica era cost-efectiva [74] encara que no en totes les anagravelisis efectuades [73] Neumann et al [75] van estudiar la relacioacute cost-efectivitat drsquoun programa de prevencioacute de DM2 comparant un grup drsquointervencioacute (amb canvis en lrsquoestil de vida) amb un grup de control sense cap intervencioacute analitzant els QALY i les ragravetios cost-efectivitat entre tots dos grups Els investigadors van demostrar que el retard en lrsquoaparicioacute de la DM2 eacutes factible i cost-efectiu

A Catalunya Sagarra et al [76] van transferir els resultats del projecte laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) a Catalunya i van analitzar els costos emprats en el tractament intensiu dels canvis drsquoestil de vida i els van comparar amb els costos del tractament estagravendard i van demostrar que nomeacutes calia invertir 746 euro en tractament individual o 108 euro en tractament grupal per evitar cada cas nou de

Diabetis mellitus de tipus 2

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 18: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

20

Taula 1Responsabilitats del dietista-nutricionista expert generalista [37]

Visitar persones amb un ampli ventall de malalties o problemes de salut

Obesitat DM2 malalties gastrointestinals (per exemple siacutendrome de lrsquointestiacute irritable celiaquia malaltia inflamatograveria intestinal) demegravencia algunes malalties neurologravegiques malalties cardiovasculars (per exemple malaltia cardiacuteaca i ictus hipertensioacute) cagravencer malaltia associada a la malnutricioacute (alimentacioacute enteral) retard del creixement malalties metabograveliques hereditagraveries almiddotlegravergies alimentagraveries malaltia renal i hepagravetica o malaltia pancreagravetica entre altres a traveacutes de diferents vies (consultes presencials per correu electrogravenic telegravefon o Skype als centres drsquoAP)

Visitar persones que srsquoautoremeten

Amb un conjunt de siacutemptomes o problemes de salut establerts i consensuats El D-N estaria format per fer-ne una valoracioacute inicial i remetre-la al metge de famiacutelia segons si presenta una simptomatologia determinada

Rebre i atendre a persones que hagin estat remeses

Pels professionals de medicina de famiacutelia infermeria personal de lrsquoequip drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran o altres professionals sanitaris com terapeutes de la parla i el llenguatge

Administrar lrsquouacutes adequat dels suplements nutritius i lrsquoalimentacioacute

Dur a terme activitats de promocioacute de la salut

Com revisions megravediques (health checks) per poder proposar canvis en el comportament de la persona quan ho necessiti

Prescriure de manera apropiada per a lrsquoatencioacute de problemes de salut a llarg termini

Per exemple en casos de DM2 malaltia renal i malaltia pancreagravetica

21

Oferir sessions drsquoeducacioacute per a la salut

Sovint juntament amb altres professionals de la salut per exemple per a la DM2 el control de pes etc

Proporcionar formacioacute sobre alimentacioacute

Per a professionals drsquoAP i personal drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran com ara el cribratge de desnutricioacute fer una remissioacute adequada etc

Avaluar el compliment de lrsquoaconsellament dietegravetic regularment

lrsquoAP del Regne Unit hi ha tambeacute la figura del D-N especialitzat en el suport a la prescripcioacute de productes nutricionals (prescribing support dietitian) que treballa principalment en els centres drsquoAP i equips de gestioacute de medicaments

en grups de comissions cliacuteniques per millorar la prescripcioacute de manera eficaccedil i apropiada els productes nutricionals La gran part del treball del D-N amb aquesta especialitat consisteix a identificar i tractar la malnutricioacute primer a traveacutes drsquouna aproximacioacute alimentagraveria o optimitzacioacute de la dieta i posteriorment garantint la prescripcioacute adequada dels suplements nutritius orals Aquesta tasca srsquoesteacuten a partir de la valoracioacute individual de les persones el treball conjunt amb els cuidadors residegravencies sanitagraveries i serveis comunitaris proporcionant lrsquoeducacioacute necessagraveria Les dades de les auditories dutes a terme en les centres drsquoAP indiquen que fins al 75 de les prescripcions de suplements nutritius orals per als adults no eren adequades segons el criteri de prescripcioacute de les comissions cliacuteniques i lrsquoopinioacute del D-N [38] A Catalunya la prescripcioacute de suplements nutritius orals depegraven dels equips de nutricioacute enteral domiciliagraveria de cada hospital de manera que els professionals no sempre D-N ja en racionalitzen lrsquouacutes A la resta de comunitats autogravenomes de lrsquoEstat espanyol ategraves que la majoria de les prescripcions es fan via recepta megravedica sense el cribratge drsquoun professional de la nutricioacute i la dietegravetica eacutes molt possible que no srsquoestiguin optimitzant les opcions alimentagraveries abans de pautar una suplementacioacute oral

La BDA ha encarregat a la University of Plymouth que emprengui un projecte de recerca per proporcionar una prova sogravelida de lrsquoefectivitat dels D-N que treballen a lrsquoAP Aixograve els donaragrave una base drsquoevidegravencia ferma sobre la necessitat de contractar meacutes D-N a lrsquoAP Aquest treball teacute el suport de Health Education England i es preveu que es publiqui a finals de 2019 [39]

A

22

En altres paiumlsos drsquoEuropa com Holanda el D-N tracta frequumlentment amb persones que presenten DM2 malaltia pulmonar obstructiva crogravenica malalties cardiovasculars o persones amb risc de patir malalties cardiovasculars [40] Tambeacute teacute un paper important en lrsquoatencioacute i el tractament de la malnutricioacute Lrsquoany 2010 el grup de treball format pel Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colmiddotlegi General de Metges Holandesos) la Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Associacioacute drsquoInfermers Holandesos) i la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD

(Associacioacute de Dietistes drsquoHolanda) van redactar lrsquoAcord nacional de colmiddotlaboracioacute en lrsquoAP (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) sobre malnutricioacute LrsquoAcord (National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) es va dissenyar

per aconseguir una millor AP per a adults amb risc de malnutricioacute o una cooperacioacute meacutes estreta entre metges de famiacutelia infermers i D-N [41] Darrerament els D-N de lrsquoAP van esmentar que els metges de famiacutelia no fan els cribratges nutricionals de manera rutinagraveria i consideren que srsquohauria de consultar el D-N pregraveviament per proporcionar una atencioacute nutricional adequada [42]

En altres paiumlsos com ara el Canadagrave els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda el D-N teacute un paper important en lrsquoAP Al Canadagrave sersquols valora com a membres de lrsquoequip de salut (taula 2) Tambeacute proporcionen lideratge per donar suport a la salut nutricional a traveacutes de la promocioacute de la salut la prevencioacute de la malaltia el tractament el suport i la rehabilitacioacute Els D-N de lrsquoAP treballen en centres de salut puacuteblics centres sanitaris consultes megravediques centres de benestar o altres espais de lrsquoAP [43] Entre les seves tasques destaquen dissenyar intervencions nutricionals per satisfer lrsquoestil de vida de la persona aplicar estrategravegies de promocioacute de la salut en colmiddotlaboracioacute amb lrsquoequip interprofessional de salut proporcionar lideratge a lrsquoequip interprofessional sobre nutricioacute maternoinfantil el creixement i el desenvolupament ograveptims i la deteccioacute precoccedil de problemes alimentaris i desenvolupar iniciatives de gestioacute de lrsquoestil de vida saludables programes de prevencioacute i tractament de lrsquoobesitat infantil educacioacute alimentagraveria a les escoles i programes de desenvolupament drsquohabilitats alimentagraveries [44]

23

Taula 2Rols dels dietistes-nutricionistes canadencs a lrsquoatencioacute primagraveria [45]

ROLS EXEMPLES

Promocioacute de la salut

Construir poliacutetiques puacutebliques saludables

Treballar amb lrsquoaconsellament dietegravetic a la societat per establir poliacutetiques de laquopoblacioacute sanaraquo en diferents sectors per garantir lrsquoacceacutes a la seleccioacute drsquoopcions alimentagraveries saludables p ex escoles llocs de treball

Crear entorns de suport (les condicions laborals i de lleure afavoreixen opcions saludables)

Contactar amb el servei drsquoalimentacioacute dels llocs de treball i institucions educatives per proposar opcions saludables en el menuacute

Enfortir lrsquoaccioacute comunitagraveria

Gestionar i capacitar els treballadors en programes orientats a poblacions vulnerables (adolescents embarassades persones grans) i en programes per promoure la seguretat alimentagraveria (p ex el Programa comunitari drsquoassessorament alimentari)

Desenvolupar habilitats personals

Treballar amb grups de gent gran i persones diagnosticades amb malalties mentals per donar suport a una alimentacioacute saludable

Reorientar els serveis de salut

Formar altres professionals de la medicina infermeria etc i drsquoaltres sectors (serveis socials educacioacute etc) en alimentacioacute bagravesica i promocioacute de la salut per complementar no substituir el coneixement del D-N

Prevencioacute de la malaltia

Desenvolupar materials educatius per promoure una alimentacioacute cardiosaludable per a persones amb perfil lipiacutedic elevat

Tractament Proporcionar assessorament alimentari i drsquoestil de vida per reduir el risc de patir malalties crograveniques

Rehabilitacioacutesuport

Donar suport nutricional (incloses lrsquoalimentacioacute enteral i parenteral a domicili) per optimitzar lrsquoestat de salut en cures palmiddotliatives trauma disfagravegia etc

24

ls Estats Units srsquoha creat un model prometedor per transformar lrsquoorganitzacioacute i el lliurament de lrsquoAP que es coneix com Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH posa lrsquoegravemfasi en la prevencioacute i lrsquoatencioacute de les

comorbiditats Hi ha diversos estudis que han demostrat que la teragravepia nutricional megravedica proporcionada per un D-N millora els resultats en salut relacionats amb les malalties crograveniques com la DM2 els trastorns del metabolisme lipiacutedic lrsquoobesitat i la hipertensioacute [47] El PCMH exigeix una assistegravencia sanitagraveria que inclogui diversos serveis relacionats amb la nutricioacute laquoprestacioacute drsquoAP que inclou entre drsquoaltres els

serveis drsquoatencioacute aguda i crogravenica i els serveis de prevencioacuteraquo

Professionals de la medicina drsquoAP veuen que integrar els D-N com a part del seu equip de salut teacute beneficis Els estudis han demostrat que els metges creuen que lrsquoabordatge alimentari i nutricional eacutes important per a la promocioacute de la salut i el tractament de les persones perograve el colmiddotlectiu no se sent prou format per proporcionar un aconsellament

dietegravetic nutricional ograveptim Els D-N tenen competegravencies uacuteniques relacionades amb lrsquoavaluacioacute i lrsquoenfocament de lrsquoequip multidisciplinari que soacuten elements fonamentals drsquoun PCMH Els D-N treballen tradicionalment amb altres membres de lrsquoequip per proporcionar una atencioacute basada en lrsquoevidegravencia i centrada en la persona i han demostrat eficagravecia per facilitar el suport de lrsquoautogestioacute Els D-N han demostrat unes grans habilitats de gestioacute i funcionament i tenen la capacitat suficient per treballar com a gestors de casos i cures al PCMH

A Austragravelia els D-N formen part de lrsquoAllied Health Professions Australia (AHPA) que eacutes la principal organitzacioacute nacional per a les professions relacionades amb la salut Aquests professionals ofereixen AP tant en ocupacioacute puacuteblica com privada Les consultes es poden cobrir mitjanccedilant plans drsquoassegurances megravediques privades encara que no a traveacutes de Medicare Lrsquoexcepcioacute soacuten les persones que presenten malalties crograveniques i problemes de salut complexos que tenen dret a descomptes de Medicare per a cinc serveis de salut colmiddotlaboradors i tres serveis dentals quan el metge de famiacutelia els remeti Les persones que van respondre una enquesta de la DAA sobre els D-N que treballen als Medicare Locals (la nova organitzacioacute de lrsquoAP a Austragravelia [48]) lrsquoany 2014 van indicar que els D-N abordaven lrsquoalimentacioacute com a contribuent a la prevencioacute i atencioacute de malalties crograveniques a traveacutes de

A

25

Els D-N de Nova Zelanda contribueixen a una AP de qualitat En aquest entorn els D-N treballen en una agravemplia gamma de paragravemetres relacionats amb la salut i lrsquoalimentacioacute que els permeten millorar lrsquoestat nutricional tant individualment com poblacionalment Una AP eficaccedil requereix un equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballin conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general Els membres de Dietitians NZ estan ben preparats per fer una contribucioacute positiva a lrsquoAP integrada fagravecilment disponible i eficaccedil [35] De fet a Nova Zelanda srsquoha demostrat que la intervencioacute dietegravetica demostra impactes estadiacutestics i cliacutenics significatius en els resultats en salut en les agraverees drsquoobesitat malaltia cardiovascular DM2 i malnutricioacute en gent gran en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual Per tant es dona suport al D-N que treballa a lrsquoAP ja que el seu paper pot tenir beneficis econogravemics importants i aconseguir un estalvi per al sistema sanitari neozelandegraves [50]

a

b

c

Teragravepia nutricional megravedica per a malalties crograveniques incloent-hi la DM2 les malalties cardiovasculars les malalties renals lrsquoobesitat els trastorns gastrointestinals el cagravencer lrsquoalmiddotlegravergia alimentagraveria i la intoleragravencia alimentagraveria

Educacioacute i formacioacute per a professionals de la salut treballadors de suport a la comunitat treballadors de serveis alimentaris i estudiants

Programes de prevencioacute de la malaltia entre serveis de salut drsquoaguts i centres drsquoAP [49]

26

egons lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) les malalties no transmissibles com les malalties cardiovasculars el cagravencer la DM2 i les malalties respiratograveries crograveniques provoquen un 70 de les morts arreu del

moacuten i soacuten la primera causa de mort [51] Aquestes malalties tenen factors de risc modificables alguns drsquohabituals com el consum de tabac dieta desequilibrada o poc saludable sedentarisme abuacutes de lrsquoalcohol que provoquen a la vegada sobrepegraves o obesitat hipertensioacute arterial dislipegravemia etc Segons lrsquoOMS moltes drsquoaquestes morts podrien retardar-se i fins i tot evitar-se aplicant intervencions basades en canvis en lrsquoestil de vida En aquesta mateixa liacutenia la World Cancer Research Fundation i lrsquoAmerican Institute for Cancer Research insisteixen que tot i que alguns factors de risc del cagravencer no soacuten modificables (factors hereditaris per exemple) un gran ventall de factors modificables com lrsquoestil de vida o els factors ambientals afecten el risc de cagravencer [52] de manera que almenys entre un 30 i un 50 dels cagravencers podrien prevenir-se modificant aquests factors de risc Tambeacute la vellesa comporta un risc afegit de desnutricioacute i comorbiditats associades si hi ha una mala nutricioacute [53] i incrementa el risc drsquohospitalitzacioacute i morbimortalitat Eacutes un fet agravempliament demostrat que el tractament dieteticonutricional eacutes eficaccedil aconsegueix beneficis cliacutenics i disminueix el risc de morbimortalitat

es malalties crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute comporten un increment de la despesa sanitagraveria associada a meacutes visites a centres sanitaris (generalistes i especialistes) meacutes ingressos sanitaris i despesa en fagravermacs

A meacutes avui dia hi ha tambeacute nombroses evidegravencies sobre el fet que invertir en tractament dieteticonutricional a lrsquoAP resulta eficient

EVIDEgraveNCIES CIENTIacuteFIQUES SOBRE LrsquoEFECTE DEL TRACTAMENT DIETETICONUTRICIONAL A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Beneficis cliacutenics del tractament dieteticonutricional en malalties crograveniques frequumlents

Beneficis econogravemics del tractament dieteticonutricional a lrsquoatencioacute primagraveria

27

Per valorar els beneficis econogravemics en tractaments de la salut hi ha diferents megravetodes El primer consisteix a fer una anagravelisi uacutenicament dels costos de qualsevol tractament (anagravelisi de minimitzacioacute de costos) Aquest megravetode tanmateix no tindria en compte els possibles beneficis associats en la reduccioacute de complicacions de la malaltia en un megravetode o altre i escolliria sempre com a meacutes econogravemic el megravetode meacutes barat i no eacutes un bon megravetode per a aquestes comparatives econogravemiques

Les anagravelisis de cost-efectivitat mesurencomparen els tractaments en unitats aconseguides (per exemple lliures dogravelars o euros per cada kilogram perdut o cada any de vida guanyat (LYG life year gained) i les anagravelisis de cost-utilitat les meacutes recomanades ho fan relacionant els costos amb els anys de vida ajustats per qualitat o quality-adjusted life-years (QALY) eacutes a dir ajustant lrsquoesperanccedila de vida segons lrsquoexistegravencia de malalties o problemes de salut crogravenics que redueixen la qualitat de vida Drsquoaquesta manera 1 QALY equival a 1 any en perfecte estat de salut o a 2 anys amb la meitat de salut Habitualment una intervencioacute es considera acceptable si el cost de posar-la en pragravectica eacutes de 20000-30000 poundQALY guanyat

Finalment lrsquoanagravelisi de cost-benefici pot ser considerada com la mesura meacutes agravemplia ategraves que va fins i tot meacutes enllagrave dels mesuraments de salut i amplia els objectius a termes monetaris (mesura el benefici en willingness-to-pay o voluntat de pagar) En molts casos els diferents autors utilitzen les ragravetios de cost-efectivitat incremental (ICER Incremental cost-effectiveness ratio) per exemple ICER per QALY guanyat o ICER per centiacutemetre de cintura reduiumlt per valorar si el tractament eacutes cost-efectiu o no La majoria dels estudis utilitzen les anagravelisis de cost-efectivitat i de cost-utilitat Per tal drsquoestudiar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP es va fer una cerca bibliogragravefica amb data 15 de febrer de 2019 utilitzant les bases de dades PubMed Central i Cochrane Library Es van cercar tots els articles posteriors a lrsquoany 2000 i que incloguessin els termes de recerca seguumlents primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice i cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadors independents en van dur a terme la revisioacute Posteriorment es van excloure tots els estudis que no srsquohavien dut a terme a lrsquoAP o que no analitzaven beneficis econogravemics dels tractaments

Drsquoaquesta revisioacute es van obtenir un total de 36 estudis drsquointervencioacute io revisions sistemagravetiques que van avaluar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP que es detallen a continuacioacute classificats segons la patologia de base de les persones

28

Exceacutes de pes

Espanya els uacuteltims anys lrsquoexceacutes de pes (sobrepegraves i obesitat) ha augmentat Si la tendegravencia actual continua entre el 2016 i el 2030 hi hauragrave 3100000 casos nous de persones amb exceacutes de pes cosa que comportaragrave una

despesa de 3000000000 drsquoeurosany en costos megravedics directes addicionals (considerant aquestes despeses com la suma del cost en AP atencioacute especialitzada visites a urgegravencies hospitalitzacioacute analiacutetiques o altres tipus de proves diagnogravestiques i prescripcions farmacologravegiques) Actualment els costos megravedics addicionals associats a lrsquoexceacutes de pes suposen un 2 del pressupost sanitari perograve si la tendegravencia continua es preveu un 16 meacutes de casos lrsquoany 2030 i un 58 meacutes de costos addicionals directes que podrien estalviar-se controlant aquestes xifres drsquoobesitat [54]

Soacuten pocs els estudis (taula 3) que han elaborat una anagravelisi econogravemica rigorosa dels programes de tractament dieteticonutricional en el tractament de lrsquoobesitat i els factors de risc cardiovasculars associats De fet lrsquouacutenica revisioacute sistemagravetica publicada a la base de dades Cochrane sobre el tema [55] arriba a la conclusioacute que soacuten pocs els estudis que valoren la gestioacute econogravemica drsquoaquest tipus drsquointervencions (nomeacutes dos en aquesta revisioacute i uacutenicament mesuren costos i cost-efectivitat) i que per tant calen meacutes estudis per poder-ne valorar lrsquoeficiegravencia econogravemica De la mateixa manera en una altra revisioacute sistemagravetica publicada per Loveman et al [56] els autors exposen la mala qualitat de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat drsquoaquest tipus de programes incloent-hi de nou uacutenicament dues citacions en la seva revisioacute Segons els autors per cada QALY guanyat amb les intervencions es podrien estalviar 473 pound en un dels estudis o gastar 7200 pound (12640 USD) extres per cada QALY guanyat amb les diferents intervencions nutricionals tot i que cal interpretar aquestes dades amb molta precaucioacute a causa de les limitacions metodologravegiques dels resultats Robertson et al [57] es van trobar amb problemes metodologravegics similars en una revisioacute sistemagravetica sobre el tractament i la gestioacute econogravemica de lrsquoobesitat en homes i arriben a la conclusioacute que lrsquoevidegravencia sobre lrsquoeconomia de la gestioacute de lrsquoobesitat en homes era escassa i heterogegravenia Uacutenicament van poder incloure tres estudis sobre intervencioacute dietegravetica que indicaven que la intervencioacute basada en canvis en lrsquoestil de vida pot ser molt cost-efectiva en homes amb sobrepegraves i obesitat

Hi ha diversos estudis aleatoritzats controlats que han fet valoracions econogravemiques del tractament nutricional amb diferents resultats Aixiacute doncs Hagberg et al van valorar el cost i eficagravecia drsquoun programa de tractament dietegravetic postpart a lrsquoAP (versus controltractament habitual) Lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat es va basar en lrsquoestudi dels anys de vida guanyats ajustats per la qualitat (QALY) i les ragravetios de cost-efectivitat i demostra que el tractament dietegravetic era cost-efectiu [58] Litle et al [59] tambeacute

A

29

van demostrar que la intervencioacute dietegravetica basada en tractament conductual via internet amb el suport drsquoinfermeria a lrsquoAP era cost-efectiva i van demostrar que es poden aconseguir pegraverdues de pes importants sense cap increment de la despesa sanitagraveria McRobbie et al [60] van comparar a lrsquoAP lrsquoefecte del tractament nutricional convencional que duia a terme infermeria amb un programa intensiu grupal per perdre pes i van demostrar que el programa era cost-efectiu (7742 pound per QALY es consideren efectives les ragravetios drsquoentre 20000-30000 pound per QALY guanyat)

La NVD tambeacute va treballar intensament en aquest tema i va publicar lrsquoany 2012 un document en el qual srsquoanalitzava el cost-benefici del tractament nutricional amb un D-N en persones amb sobrepegraves i obesitat [61] tenint en compte que aquest tipus de persones habitualment no tan sols presenten exceacutes de pes sinoacute tambeacute altres comorbiditats relacionades En el document es demostra que el tractament dieteticonutricional genera uns beneficis de 04 a 19 bilions drsquoeuros en un periacuteode de cinc anys de manera que per cada euro invertit en aconsellament dietegravetic en aquestes persones la societat rep a canvi entre 14 i 63 euro 56 euro en termes de millora de la salut (mesurat en QALY) 3 euro en forma drsquoestalvis en costos sanitaris (estalvis en medicacioacute ingressos hospitalaris) i 4 euro en guanys de productivitat (menys absentisme laboral i millora de la productivitat)

En canvi el programa de pegraverdua de pes analitzat per Tsai et al [62] no va resultar cost-efectiu ategraves que els costos van ser meacutes importants en els grups drsquointervencioacute sense trobar diferegravencies significatives en els QALY guanyats de manera que els autors indiquen una possible millora de la relacioacute entre el cost i lrsquoefectivitat a llarg termini Posteriorment en un nou estudi Tsai et al [63] van analitzar els costos en medicacioacute associats a dos programes de pegraverdua de pes (sis mesos de tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida amb aleatoritzacioacute posterior a manteniment estagravendard o intensiu) sense trobar diferegravencies entre tots dos grups Els autors arriben a la conclusioacute que calen meacutes estudis ja que no mesuren altres paragravemetres econogravemics a banda dels costos associats a la medicacioacute

30

Tau

la 3

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

exceacute

s de

pes

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

31

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lam

mer

s et

al

20

12

Hol

anda

Anagravel

isi d

e co

st-b

enefi

ciDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Tr

acta

men

t nut

ricio

nal p

orta

t a

term

e pe

r un

D-N

Bene

ficis

04

-19

bilio

ns d

rsquoeur

os e

n 5

anys

Pe

r cad

a euro

inve

rtit

la s

ocie

tat r

ep 1

4-63

euro 5

6 euro

en

millo

ra d

e la

sal

ut (Q

ALY)

3 euro

en

esta

lvi (

med

icac

ioacute

ingr

esso

s) i

4 euro

en p

rodu

ctiv

itat l

abor

al

Tsai

et a

l 2

013

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Coa

ch e

n pegrave

rdua

de

pes

TH (N

= 1

30)

acon

sella

men

t di

etegravet

ic b

reu

en C

EV

(N =

131

) ac

onse

llam

ent

diet

egravetic

bre

u en

CEV

millo

rat

(N =

129

)2

anys

TH (v

isite

s tri

mes

trals

en

AP)

vs a

cons

ella

men

t die

tegravetic

bre

u C

EV (+

aco

nsel

lam

ent d

ietegrave

tic

men

sual

) vs

aco

nsel

lam

ent

diet

egravetic

bre

u C

EV m

illora

t (+

acon

sella

men

t die

tegravetic

men

sual

+

med

icac

ioacute

subs

titut

s de

ls

agravepat

s)

Cos

tos

+29

2 U

SD p

er k

g pe

r any

per

dut e

n ac

onse

llam

ent d

ietegrave

tic m

illora

t vs

TH

Q

ALY

guan

yats

sen

se d

iferegrave

ncie

s si

gnifi

cativ

es d

e m

aner

a qu

e el

pro

gram

a po

dria

ser

rend

ible

a ll

arg

term

ini

Tsai

et a

l 2

015

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

No

espe

cific

at E

quip

drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N

= 7

918

mes

os

6 m

esos

de

tract

amen

t int

ensi

u C

EV a

leat

oritz

acioacute

pos

terio

r a

man

teni

men

t est

agravenda

rd o

in

tens

ius

No

hi h

a ca

nvis

en

cost

os d

e m

edic

acioacute

ent

re g

rups

N

o hi

ha

altre

s m

esur

es e

conograve

miq

ues

Fulle

r et a

l 2

013

Aust

ralia

(A)

Reg

ne U

nit (

RU

) i

Alem

anya

(AL)

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPr

ogra

ma

com

erci

al

N =

772

adu

lts

12 m

esos

TH

vs

Pro

gram

a laquoW

eigh

t W

atch

ersraquo

Cos

tos

per k

g pe

r any

per

dut

TH 1

38 U

SD (A

) 15

1 U

SD (R

U) i

133

USD

(AL)

Wei

ght W

atch

ers

122

USD

(A)

90 U

SD (R

U) i

180

(AL)

ICER

Wei

ght W

atch

ers

resp

ecte

a S

C 1

826

6 U

SD (A

) 12

100

(RU

) i 4

093

3 (A

L)

Rob

erts

on e

t al

20

17R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Faci

litad

ors

coac

hs

dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

Infa

nts

de 6

-11

anys

am

b ob

esita

tsob

repegrave

s 1

5 fa

miacutelie

s (1

28 in

fant

s)

12 m

esos

TH v

s P

rogr

ama

laquoFam

ilies

for

Hea

lthraquo

No

hi h

a di

feregrave

ncie

s en

lrsquoIM

C a

mb

Z-sc

ore

als

12-m

esos

C

osto

s m

eacutes a

lts e

n el

pro

gram

a laquoF

amilie

s fo

r Hea

lthraquo

(998

pound v

s 5

48 pound

)IC

ER 5

521

75 pound

per

QAL

Y gu

anya

t

Hol

lingh

urst

et a

l

2013

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

In

fant

s am

b ob

esita

t (N

= 1

43)

12 m

esos

a) e

quip

mul

tidis

cipl

inar

i ho

spita

lari

amb

D-N

(gru

p de

co

ntro

l 2

bran

ques

) vs

b)

infe

rmer

ia e

n AP

repe

tint t

reba

ll de

con

trol v

s c

) pro

gram

a in

tens

iu d

e m

odifi

caci

oacute de

l co

mpo

rtam

ent

Cos

t per

infa

nt a

) 263

pound i

209

pound b)

pound30

1 c)

174

9 pound

Redu

ccioacute

en

IMC

a) 0

15

i 01

4 b)

01

7 c)

04

0

32

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da T

H t

ract

amen

t hab

itual

D-N

die

tista

-nut

ricio

nist

a W

TP w

illing

ness

-to-p

ay L

YG l

ife-y

ears

gai

ned

AP

ate

ncioacute

prim

agraveria

Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs

Fuller et al [64] van comparar lrsquoatencioacute habitualment rebuda en lrsquoAP amb el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de pegraverdua de pes i va demostrar que el tractament nutricional intensiu aconseguia unes ragravetios de cost-efectivitat rendibles

En infants el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] va intentar valorar lrsquoeficagravecia econogravemica drsquoun programa de control del sobrepegraves i lrsquoobesitat infantil basat en les famiacutelies i dirigit per uns entrenadors o coachs Lamentablement el programa no va aconseguir meacutes pegraverdua de pes i els costos van resultar meacutes elevats de manera que els autors van considerar el programa com a no cost-efectiu comparat amb el grup de control (ICER massa elevat 552175 pound per QALY guanyat i meacutes costos 998 pound en comparacioacute de 548 pound) Hollinghurst et al [67] van comparar lrsquoefecte del tractament especiacutefic en obesitat infantil en lrsquoagravembit hospitalari (equip multidisciplinari amb D-N) amb el tractament fet en AP per infermeria (reproduint el tractament en lrsquoagravembit hospitalari) i amb un programa intensiu de modificacioacute del comportament El programa intensiu va resultar meacutes eficaccedil perograve molt meacutes costoacutes Wolfenden et al [68] van voler fer una revisioacute dels diferents programes o estrategravegies que milloressin la implementacioacute de poliacutetiques o pragravectiques de prevencioacute de lrsquoobesitat infantil Cap dels estudis informava del cost-efectivitat de les intervencions

33

T ambeacute diversos estudis han avaluat lrsquoaconsellament dietegravetic en la prevencioacute i el tractament de la DM2 (taula 4) Aixiacute doncs Bertram et al [69] van demostrar lrsquoeficagravecia dels canvis drsquoestil de vida en el tractament de la prediabetis i van

demostrar que canvis en la dieta i en lrsquoactivitat fiacutesica obtenien una millor ragravetio de cost-efectivitat que el tractament farmacologravegic Leal et al [70-72] van estimar

el cost-efectivitat del programa estructurat laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacute de la DM2 en persones amb prediabetis que va incloure 44 metges de lrsquoAP a Leicestershire (Anglaterra) i uns 880 participants amb prediabetis El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 0046 QALY en tres anys i un cost addicional de 168 pound per persona en comparacioacute amb el grup estagravendard Lrsquoincrement en

la ragravetio de cost-efectivitat (3643 poundQALY) presentava un 86 de probabilitats de resultar cost-efectiu

El programa de canvis en lrsquoestil de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambeacute va demostrar ser efectiu i va ser capaccedil de reduir en persones drsquoalt risc la probabilitat de tenir DM2 el risc de complicacions greus i la possibilitat de mort per una complicacioacute de la DM2 i va demostrar a meacutes que la intervencioacute dietegravetica era cost-efectiva [74] encara que no en totes les anagravelisis efectuades [73] Neumann et al [75] van estudiar la relacioacute cost-efectivitat drsquoun programa de prevencioacute de DM2 comparant un grup drsquointervencioacute (amb canvis en lrsquoestil de vida) amb un grup de control sense cap intervencioacute analitzant els QALY i les ragravetios cost-efectivitat entre tots dos grups Els investigadors van demostrar que el retard en lrsquoaparicioacute de la DM2 eacutes factible i cost-efectiu

A Catalunya Sagarra et al [76] van transferir els resultats del projecte laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) a Catalunya i van analitzar els costos emprats en el tractament intensiu dels canvis drsquoestil de vida i els van comparar amb els costos del tractament estagravendard i van demostrar que nomeacutes calia invertir 746 euro en tractament individual o 108 euro en tractament grupal per evitar cada cas nou de

Diabetis mellitus de tipus 2

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 19: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

21

Oferir sessions drsquoeducacioacute per a la salut

Sovint juntament amb altres professionals de la salut per exemple per a la DM2 el control de pes etc

Proporcionar formacioacute sobre alimentacioacute

Per a professionals drsquoAP i personal drsquoinfermeria de residegravencies de gent gran com ara el cribratge de desnutricioacute fer una remissioacute adequada etc

Avaluar el compliment de lrsquoaconsellament dietegravetic regularment

lrsquoAP del Regne Unit hi ha tambeacute la figura del D-N especialitzat en el suport a la prescripcioacute de productes nutricionals (prescribing support dietitian) que treballa principalment en els centres drsquoAP i equips de gestioacute de medicaments

en grups de comissions cliacuteniques per millorar la prescripcioacute de manera eficaccedil i apropiada els productes nutricionals La gran part del treball del D-N amb aquesta especialitat consisteix a identificar i tractar la malnutricioacute primer a traveacutes drsquouna aproximacioacute alimentagraveria o optimitzacioacute de la dieta i posteriorment garantint la prescripcioacute adequada dels suplements nutritius orals Aquesta tasca srsquoesteacuten a partir de la valoracioacute individual de les persones el treball conjunt amb els cuidadors residegravencies sanitagraveries i serveis comunitaris proporcionant lrsquoeducacioacute necessagraveria Les dades de les auditories dutes a terme en les centres drsquoAP indiquen que fins al 75 de les prescripcions de suplements nutritius orals per als adults no eren adequades segons el criteri de prescripcioacute de les comissions cliacuteniques i lrsquoopinioacute del D-N [38] A Catalunya la prescripcioacute de suplements nutritius orals depegraven dels equips de nutricioacute enteral domiciliagraveria de cada hospital de manera que els professionals no sempre D-N ja en racionalitzen lrsquouacutes A la resta de comunitats autogravenomes de lrsquoEstat espanyol ategraves que la majoria de les prescripcions es fan via recepta megravedica sense el cribratge drsquoun professional de la nutricioacute i la dietegravetica eacutes molt possible que no srsquoestiguin optimitzant les opcions alimentagraveries abans de pautar una suplementacioacute oral

La BDA ha encarregat a la University of Plymouth que emprengui un projecte de recerca per proporcionar una prova sogravelida de lrsquoefectivitat dels D-N que treballen a lrsquoAP Aixograve els donaragrave una base drsquoevidegravencia ferma sobre la necessitat de contractar meacutes D-N a lrsquoAP Aquest treball teacute el suport de Health Education England i es preveu que es publiqui a finals de 2019 [39]

A

22

En altres paiumlsos drsquoEuropa com Holanda el D-N tracta frequumlentment amb persones que presenten DM2 malaltia pulmonar obstructiva crogravenica malalties cardiovasculars o persones amb risc de patir malalties cardiovasculars [40] Tambeacute teacute un paper important en lrsquoatencioacute i el tractament de la malnutricioacute Lrsquoany 2010 el grup de treball format pel Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colmiddotlegi General de Metges Holandesos) la Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Associacioacute drsquoInfermers Holandesos) i la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD

(Associacioacute de Dietistes drsquoHolanda) van redactar lrsquoAcord nacional de colmiddotlaboracioacute en lrsquoAP (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) sobre malnutricioacute LrsquoAcord (National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) es va dissenyar

per aconseguir una millor AP per a adults amb risc de malnutricioacute o una cooperacioacute meacutes estreta entre metges de famiacutelia infermers i D-N [41] Darrerament els D-N de lrsquoAP van esmentar que els metges de famiacutelia no fan els cribratges nutricionals de manera rutinagraveria i consideren que srsquohauria de consultar el D-N pregraveviament per proporcionar una atencioacute nutricional adequada [42]

En altres paiumlsos com ara el Canadagrave els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda el D-N teacute un paper important en lrsquoAP Al Canadagrave sersquols valora com a membres de lrsquoequip de salut (taula 2) Tambeacute proporcionen lideratge per donar suport a la salut nutricional a traveacutes de la promocioacute de la salut la prevencioacute de la malaltia el tractament el suport i la rehabilitacioacute Els D-N de lrsquoAP treballen en centres de salut puacuteblics centres sanitaris consultes megravediques centres de benestar o altres espais de lrsquoAP [43] Entre les seves tasques destaquen dissenyar intervencions nutricionals per satisfer lrsquoestil de vida de la persona aplicar estrategravegies de promocioacute de la salut en colmiddotlaboracioacute amb lrsquoequip interprofessional de salut proporcionar lideratge a lrsquoequip interprofessional sobre nutricioacute maternoinfantil el creixement i el desenvolupament ograveptims i la deteccioacute precoccedil de problemes alimentaris i desenvolupar iniciatives de gestioacute de lrsquoestil de vida saludables programes de prevencioacute i tractament de lrsquoobesitat infantil educacioacute alimentagraveria a les escoles i programes de desenvolupament drsquohabilitats alimentagraveries [44]

23

Taula 2Rols dels dietistes-nutricionistes canadencs a lrsquoatencioacute primagraveria [45]

ROLS EXEMPLES

Promocioacute de la salut

Construir poliacutetiques puacutebliques saludables

Treballar amb lrsquoaconsellament dietegravetic a la societat per establir poliacutetiques de laquopoblacioacute sanaraquo en diferents sectors per garantir lrsquoacceacutes a la seleccioacute drsquoopcions alimentagraveries saludables p ex escoles llocs de treball

Crear entorns de suport (les condicions laborals i de lleure afavoreixen opcions saludables)

Contactar amb el servei drsquoalimentacioacute dels llocs de treball i institucions educatives per proposar opcions saludables en el menuacute

Enfortir lrsquoaccioacute comunitagraveria

Gestionar i capacitar els treballadors en programes orientats a poblacions vulnerables (adolescents embarassades persones grans) i en programes per promoure la seguretat alimentagraveria (p ex el Programa comunitari drsquoassessorament alimentari)

Desenvolupar habilitats personals

Treballar amb grups de gent gran i persones diagnosticades amb malalties mentals per donar suport a una alimentacioacute saludable

Reorientar els serveis de salut

Formar altres professionals de la medicina infermeria etc i drsquoaltres sectors (serveis socials educacioacute etc) en alimentacioacute bagravesica i promocioacute de la salut per complementar no substituir el coneixement del D-N

Prevencioacute de la malaltia

Desenvolupar materials educatius per promoure una alimentacioacute cardiosaludable per a persones amb perfil lipiacutedic elevat

Tractament Proporcionar assessorament alimentari i drsquoestil de vida per reduir el risc de patir malalties crograveniques

Rehabilitacioacutesuport

Donar suport nutricional (incloses lrsquoalimentacioacute enteral i parenteral a domicili) per optimitzar lrsquoestat de salut en cures palmiddotliatives trauma disfagravegia etc

24

ls Estats Units srsquoha creat un model prometedor per transformar lrsquoorganitzacioacute i el lliurament de lrsquoAP que es coneix com Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH posa lrsquoegravemfasi en la prevencioacute i lrsquoatencioacute de les

comorbiditats Hi ha diversos estudis que han demostrat que la teragravepia nutricional megravedica proporcionada per un D-N millora els resultats en salut relacionats amb les malalties crograveniques com la DM2 els trastorns del metabolisme lipiacutedic lrsquoobesitat i la hipertensioacute [47] El PCMH exigeix una assistegravencia sanitagraveria que inclogui diversos serveis relacionats amb la nutricioacute laquoprestacioacute drsquoAP que inclou entre drsquoaltres els

serveis drsquoatencioacute aguda i crogravenica i els serveis de prevencioacuteraquo

Professionals de la medicina drsquoAP veuen que integrar els D-N com a part del seu equip de salut teacute beneficis Els estudis han demostrat que els metges creuen que lrsquoabordatge alimentari i nutricional eacutes important per a la promocioacute de la salut i el tractament de les persones perograve el colmiddotlectiu no se sent prou format per proporcionar un aconsellament

dietegravetic nutricional ograveptim Els D-N tenen competegravencies uacuteniques relacionades amb lrsquoavaluacioacute i lrsquoenfocament de lrsquoequip multidisciplinari que soacuten elements fonamentals drsquoun PCMH Els D-N treballen tradicionalment amb altres membres de lrsquoequip per proporcionar una atencioacute basada en lrsquoevidegravencia i centrada en la persona i han demostrat eficagravecia per facilitar el suport de lrsquoautogestioacute Els D-N han demostrat unes grans habilitats de gestioacute i funcionament i tenen la capacitat suficient per treballar com a gestors de casos i cures al PCMH

A Austragravelia els D-N formen part de lrsquoAllied Health Professions Australia (AHPA) que eacutes la principal organitzacioacute nacional per a les professions relacionades amb la salut Aquests professionals ofereixen AP tant en ocupacioacute puacuteblica com privada Les consultes es poden cobrir mitjanccedilant plans drsquoassegurances megravediques privades encara que no a traveacutes de Medicare Lrsquoexcepcioacute soacuten les persones que presenten malalties crograveniques i problemes de salut complexos que tenen dret a descomptes de Medicare per a cinc serveis de salut colmiddotlaboradors i tres serveis dentals quan el metge de famiacutelia els remeti Les persones que van respondre una enquesta de la DAA sobre els D-N que treballen als Medicare Locals (la nova organitzacioacute de lrsquoAP a Austragravelia [48]) lrsquoany 2014 van indicar que els D-N abordaven lrsquoalimentacioacute com a contribuent a la prevencioacute i atencioacute de malalties crograveniques a traveacutes de

A

25

Els D-N de Nova Zelanda contribueixen a una AP de qualitat En aquest entorn els D-N treballen en una agravemplia gamma de paragravemetres relacionats amb la salut i lrsquoalimentacioacute que els permeten millorar lrsquoestat nutricional tant individualment com poblacionalment Una AP eficaccedil requereix un equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballin conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general Els membres de Dietitians NZ estan ben preparats per fer una contribucioacute positiva a lrsquoAP integrada fagravecilment disponible i eficaccedil [35] De fet a Nova Zelanda srsquoha demostrat que la intervencioacute dietegravetica demostra impactes estadiacutestics i cliacutenics significatius en els resultats en salut en les agraverees drsquoobesitat malaltia cardiovascular DM2 i malnutricioacute en gent gran en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual Per tant es dona suport al D-N que treballa a lrsquoAP ja que el seu paper pot tenir beneficis econogravemics importants i aconseguir un estalvi per al sistema sanitari neozelandegraves [50]

a

b

c

Teragravepia nutricional megravedica per a malalties crograveniques incloent-hi la DM2 les malalties cardiovasculars les malalties renals lrsquoobesitat els trastorns gastrointestinals el cagravencer lrsquoalmiddotlegravergia alimentagraveria i la intoleragravencia alimentagraveria

Educacioacute i formacioacute per a professionals de la salut treballadors de suport a la comunitat treballadors de serveis alimentaris i estudiants

Programes de prevencioacute de la malaltia entre serveis de salut drsquoaguts i centres drsquoAP [49]

26

egons lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) les malalties no transmissibles com les malalties cardiovasculars el cagravencer la DM2 i les malalties respiratograveries crograveniques provoquen un 70 de les morts arreu del

moacuten i soacuten la primera causa de mort [51] Aquestes malalties tenen factors de risc modificables alguns drsquohabituals com el consum de tabac dieta desequilibrada o poc saludable sedentarisme abuacutes de lrsquoalcohol que provoquen a la vegada sobrepegraves o obesitat hipertensioacute arterial dislipegravemia etc Segons lrsquoOMS moltes drsquoaquestes morts podrien retardar-se i fins i tot evitar-se aplicant intervencions basades en canvis en lrsquoestil de vida En aquesta mateixa liacutenia la World Cancer Research Fundation i lrsquoAmerican Institute for Cancer Research insisteixen que tot i que alguns factors de risc del cagravencer no soacuten modificables (factors hereditaris per exemple) un gran ventall de factors modificables com lrsquoestil de vida o els factors ambientals afecten el risc de cagravencer [52] de manera que almenys entre un 30 i un 50 dels cagravencers podrien prevenir-se modificant aquests factors de risc Tambeacute la vellesa comporta un risc afegit de desnutricioacute i comorbiditats associades si hi ha una mala nutricioacute [53] i incrementa el risc drsquohospitalitzacioacute i morbimortalitat Eacutes un fet agravempliament demostrat que el tractament dieteticonutricional eacutes eficaccedil aconsegueix beneficis cliacutenics i disminueix el risc de morbimortalitat

es malalties crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute comporten un increment de la despesa sanitagraveria associada a meacutes visites a centres sanitaris (generalistes i especialistes) meacutes ingressos sanitaris i despesa en fagravermacs

A meacutes avui dia hi ha tambeacute nombroses evidegravencies sobre el fet que invertir en tractament dieteticonutricional a lrsquoAP resulta eficient

EVIDEgraveNCIES CIENTIacuteFIQUES SOBRE LrsquoEFECTE DEL TRACTAMENT DIETETICONUTRICIONAL A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Beneficis cliacutenics del tractament dieteticonutricional en malalties crograveniques frequumlents

Beneficis econogravemics del tractament dieteticonutricional a lrsquoatencioacute primagraveria

27

Per valorar els beneficis econogravemics en tractaments de la salut hi ha diferents megravetodes El primer consisteix a fer una anagravelisi uacutenicament dels costos de qualsevol tractament (anagravelisi de minimitzacioacute de costos) Aquest megravetode tanmateix no tindria en compte els possibles beneficis associats en la reduccioacute de complicacions de la malaltia en un megravetode o altre i escolliria sempre com a meacutes econogravemic el megravetode meacutes barat i no eacutes un bon megravetode per a aquestes comparatives econogravemiques

Les anagravelisis de cost-efectivitat mesurencomparen els tractaments en unitats aconseguides (per exemple lliures dogravelars o euros per cada kilogram perdut o cada any de vida guanyat (LYG life year gained) i les anagravelisis de cost-utilitat les meacutes recomanades ho fan relacionant els costos amb els anys de vida ajustats per qualitat o quality-adjusted life-years (QALY) eacutes a dir ajustant lrsquoesperanccedila de vida segons lrsquoexistegravencia de malalties o problemes de salut crogravenics que redueixen la qualitat de vida Drsquoaquesta manera 1 QALY equival a 1 any en perfecte estat de salut o a 2 anys amb la meitat de salut Habitualment una intervencioacute es considera acceptable si el cost de posar-la en pragravectica eacutes de 20000-30000 poundQALY guanyat

Finalment lrsquoanagravelisi de cost-benefici pot ser considerada com la mesura meacutes agravemplia ategraves que va fins i tot meacutes enllagrave dels mesuraments de salut i amplia els objectius a termes monetaris (mesura el benefici en willingness-to-pay o voluntat de pagar) En molts casos els diferents autors utilitzen les ragravetios de cost-efectivitat incremental (ICER Incremental cost-effectiveness ratio) per exemple ICER per QALY guanyat o ICER per centiacutemetre de cintura reduiumlt per valorar si el tractament eacutes cost-efectiu o no La majoria dels estudis utilitzen les anagravelisis de cost-efectivitat i de cost-utilitat Per tal drsquoestudiar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP es va fer una cerca bibliogragravefica amb data 15 de febrer de 2019 utilitzant les bases de dades PubMed Central i Cochrane Library Es van cercar tots els articles posteriors a lrsquoany 2000 i que incloguessin els termes de recerca seguumlents primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice i cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadors independents en van dur a terme la revisioacute Posteriorment es van excloure tots els estudis que no srsquohavien dut a terme a lrsquoAP o que no analitzaven beneficis econogravemics dels tractaments

Drsquoaquesta revisioacute es van obtenir un total de 36 estudis drsquointervencioacute io revisions sistemagravetiques que van avaluar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP que es detallen a continuacioacute classificats segons la patologia de base de les persones

28

Exceacutes de pes

Espanya els uacuteltims anys lrsquoexceacutes de pes (sobrepegraves i obesitat) ha augmentat Si la tendegravencia actual continua entre el 2016 i el 2030 hi hauragrave 3100000 casos nous de persones amb exceacutes de pes cosa que comportaragrave una

despesa de 3000000000 drsquoeurosany en costos megravedics directes addicionals (considerant aquestes despeses com la suma del cost en AP atencioacute especialitzada visites a urgegravencies hospitalitzacioacute analiacutetiques o altres tipus de proves diagnogravestiques i prescripcions farmacologravegiques) Actualment els costos megravedics addicionals associats a lrsquoexceacutes de pes suposen un 2 del pressupost sanitari perograve si la tendegravencia continua es preveu un 16 meacutes de casos lrsquoany 2030 i un 58 meacutes de costos addicionals directes que podrien estalviar-se controlant aquestes xifres drsquoobesitat [54]

Soacuten pocs els estudis (taula 3) que han elaborat una anagravelisi econogravemica rigorosa dels programes de tractament dieteticonutricional en el tractament de lrsquoobesitat i els factors de risc cardiovasculars associats De fet lrsquouacutenica revisioacute sistemagravetica publicada a la base de dades Cochrane sobre el tema [55] arriba a la conclusioacute que soacuten pocs els estudis que valoren la gestioacute econogravemica drsquoaquest tipus drsquointervencions (nomeacutes dos en aquesta revisioacute i uacutenicament mesuren costos i cost-efectivitat) i que per tant calen meacutes estudis per poder-ne valorar lrsquoeficiegravencia econogravemica De la mateixa manera en una altra revisioacute sistemagravetica publicada per Loveman et al [56] els autors exposen la mala qualitat de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat drsquoaquest tipus de programes incloent-hi de nou uacutenicament dues citacions en la seva revisioacute Segons els autors per cada QALY guanyat amb les intervencions es podrien estalviar 473 pound en un dels estudis o gastar 7200 pound (12640 USD) extres per cada QALY guanyat amb les diferents intervencions nutricionals tot i que cal interpretar aquestes dades amb molta precaucioacute a causa de les limitacions metodologravegiques dels resultats Robertson et al [57] es van trobar amb problemes metodologravegics similars en una revisioacute sistemagravetica sobre el tractament i la gestioacute econogravemica de lrsquoobesitat en homes i arriben a la conclusioacute que lrsquoevidegravencia sobre lrsquoeconomia de la gestioacute de lrsquoobesitat en homes era escassa i heterogegravenia Uacutenicament van poder incloure tres estudis sobre intervencioacute dietegravetica que indicaven que la intervencioacute basada en canvis en lrsquoestil de vida pot ser molt cost-efectiva en homes amb sobrepegraves i obesitat

Hi ha diversos estudis aleatoritzats controlats que han fet valoracions econogravemiques del tractament nutricional amb diferents resultats Aixiacute doncs Hagberg et al van valorar el cost i eficagravecia drsquoun programa de tractament dietegravetic postpart a lrsquoAP (versus controltractament habitual) Lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat es va basar en lrsquoestudi dels anys de vida guanyats ajustats per la qualitat (QALY) i les ragravetios de cost-efectivitat i demostra que el tractament dietegravetic era cost-efectiu [58] Litle et al [59] tambeacute

A

29

van demostrar que la intervencioacute dietegravetica basada en tractament conductual via internet amb el suport drsquoinfermeria a lrsquoAP era cost-efectiva i van demostrar que es poden aconseguir pegraverdues de pes importants sense cap increment de la despesa sanitagraveria McRobbie et al [60] van comparar a lrsquoAP lrsquoefecte del tractament nutricional convencional que duia a terme infermeria amb un programa intensiu grupal per perdre pes i van demostrar que el programa era cost-efectiu (7742 pound per QALY es consideren efectives les ragravetios drsquoentre 20000-30000 pound per QALY guanyat)

La NVD tambeacute va treballar intensament en aquest tema i va publicar lrsquoany 2012 un document en el qual srsquoanalitzava el cost-benefici del tractament nutricional amb un D-N en persones amb sobrepegraves i obesitat [61] tenint en compte que aquest tipus de persones habitualment no tan sols presenten exceacutes de pes sinoacute tambeacute altres comorbiditats relacionades En el document es demostra que el tractament dieteticonutricional genera uns beneficis de 04 a 19 bilions drsquoeuros en un periacuteode de cinc anys de manera que per cada euro invertit en aconsellament dietegravetic en aquestes persones la societat rep a canvi entre 14 i 63 euro 56 euro en termes de millora de la salut (mesurat en QALY) 3 euro en forma drsquoestalvis en costos sanitaris (estalvis en medicacioacute ingressos hospitalaris) i 4 euro en guanys de productivitat (menys absentisme laboral i millora de la productivitat)

En canvi el programa de pegraverdua de pes analitzat per Tsai et al [62] no va resultar cost-efectiu ategraves que els costos van ser meacutes importants en els grups drsquointervencioacute sense trobar diferegravencies significatives en els QALY guanyats de manera que els autors indiquen una possible millora de la relacioacute entre el cost i lrsquoefectivitat a llarg termini Posteriorment en un nou estudi Tsai et al [63] van analitzar els costos en medicacioacute associats a dos programes de pegraverdua de pes (sis mesos de tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida amb aleatoritzacioacute posterior a manteniment estagravendard o intensiu) sense trobar diferegravencies entre tots dos grups Els autors arriben a la conclusioacute que calen meacutes estudis ja que no mesuren altres paragravemetres econogravemics a banda dels costos associats a la medicacioacute

30

Tau

la 3

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

exceacute

s de

pes

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

31

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lam

mer

s et

al

20

12

Hol

anda

Anagravel

isi d

e co

st-b

enefi

ciDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Tr

acta

men

t nut

ricio

nal p

orta

t a

term

e pe

r un

D-N

Bene

ficis

04

-19

bilio

ns d

rsquoeur

os e

n 5

anys

Pe

r cad

a euro

inve

rtit

la s

ocie

tat r

ep 1

4-63

euro 5

6 euro

en

millo

ra d

e la

sal

ut (Q

ALY)

3 euro

en

esta

lvi (

med

icac

ioacute

ingr

esso

s) i

4 euro

en p

rodu

ctiv

itat l

abor

al

Tsai

et a

l 2

013

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Coa

ch e

n pegrave

rdua

de

pes

TH (N

= 1

30)

acon

sella

men

t di

etegravet

ic b

reu

en C

EV

(N =

131

) ac

onse

llam

ent

diet

egravetic

bre

u en

CEV

millo

rat

(N =

129

)2

anys

TH (v

isite

s tri

mes

trals

en

AP)

vs a

cons

ella

men

t die

tegravetic

bre

u C

EV (+

aco

nsel

lam

ent d

ietegrave

tic

men

sual

) vs

aco

nsel

lam

ent

diet

egravetic

bre

u C

EV m

illora

t (+

acon

sella

men

t die

tegravetic

men

sual

+

med

icac

ioacute

subs

titut

s de

ls

agravepat

s)

Cos

tos

+29

2 U

SD p

er k

g pe

r any

per

dut e

n ac

onse

llam

ent d

ietegrave

tic m

illora

t vs

TH

Q

ALY

guan

yats

sen

se d

iferegrave

ncie

s si

gnifi

cativ

es d

e m

aner

a qu

e el

pro

gram

a po

dria

ser

rend

ible

a ll

arg

term

ini

Tsai

et a

l 2

015

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

No

espe

cific

at E

quip

drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N

= 7

918

mes

os

6 m

esos

de

tract

amen

t int

ensi

u C

EV a

leat

oritz

acioacute

pos

terio

r a

man

teni

men

t est

agravenda

rd o

in

tens

ius

No

hi h

a ca

nvis

en

cost

os d

e m

edic

acioacute

ent

re g

rups

N

o hi

ha

altre

s m

esur

es e

conograve

miq

ues

Fulle

r et a

l 2

013

Aust

ralia

(A)

Reg

ne U

nit (

RU

) i

Alem

anya

(AL)

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPr

ogra

ma

com

erci

al

N =

772

adu

lts

12 m

esos

TH

vs

Pro

gram

a laquoW

eigh

t W

atch

ersraquo

Cos

tos

per k

g pe

r any

per

dut

TH 1

38 U

SD (A

) 15

1 U

SD (R

U) i

133

USD

(AL)

Wei

ght W

atch

ers

122

USD

(A)

90 U

SD (R

U) i

180

(AL)

ICER

Wei

ght W

atch

ers

resp

ecte

a S

C 1

826

6 U

SD (A

) 12

100

(RU

) i 4

093

3 (A

L)

Rob

erts

on e

t al

20

17R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Faci

litad

ors

coac

hs

dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

Infa

nts

de 6

-11

anys

am

b ob

esita

tsob

repegrave

s 1

5 fa

miacutelie

s (1

28 in

fant

s)

12 m

esos

TH v

s P

rogr

ama

laquoFam

ilies

for

Hea

lthraquo

No

hi h

a di

feregrave

ncie

s en

lrsquoIM

C a

mb

Z-sc

ore

als

12-m

esos

C

osto

s m

eacutes a

lts e

n el

pro

gram

a laquoF

amilie

s fo

r Hea

lthraquo

(998

pound v

s 5

48 pound

)IC

ER 5

521

75 pound

per

QAL

Y gu

anya

t

Hol

lingh

urst

et a

l

2013

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

In

fant

s am

b ob

esita

t (N

= 1

43)

12 m

esos

a) e

quip

mul

tidis

cipl

inar

i ho

spita

lari

amb

D-N

(gru

p de

co

ntro

l 2

bran

ques

) vs

b)

infe

rmer

ia e

n AP

repe

tint t

reba

ll de

con

trol v

s c

) pro

gram

a in

tens

iu d

e m

odifi

caci

oacute de

l co

mpo

rtam

ent

Cos

t per

infa

nt a

) 263

pound i

209

pound b)

pound30

1 c)

174

9 pound

Redu

ccioacute

en

IMC

a) 0

15

i 01

4 b)

01

7 c)

04

0

32

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da T

H t

ract

amen

t hab

itual

D-N

die

tista

-nut

ricio

nist

a W

TP w

illing

ness

-to-p

ay L

YG l

ife-y

ears

gai

ned

AP

ate

ncioacute

prim

agraveria

Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs

Fuller et al [64] van comparar lrsquoatencioacute habitualment rebuda en lrsquoAP amb el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de pegraverdua de pes i va demostrar que el tractament nutricional intensiu aconseguia unes ragravetios de cost-efectivitat rendibles

En infants el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] va intentar valorar lrsquoeficagravecia econogravemica drsquoun programa de control del sobrepegraves i lrsquoobesitat infantil basat en les famiacutelies i dirigit per uns entrenadors o coachs Lamentablement el programa no va aconseguir meacutes pegraverdua de pes i els costos van resultar meacutes elevats de manera que els autors van considerar el programa com a no cost-efectiu comparat amb el grup de control (ICER massa elevat 552175 pound per QALY guanyat i meacutes costos 998 pound en comparacioacute de 548 pound) Hollinghurst et al [67] van comparar lrsquoefecte del tractament especiacutefic en obesitat infantil en lrsquoagravembit hospitalari (equip multidisciplinari amb D-N) amb el tractament fet en AP per infermeria (reproduint el tractament en lrsquoagravembit hospitalari) i amb un programa intensiu de modificacioacute del comportament El programa intensiu va resultar meacutes eficaccedil perograve molt meacutes costoacutes Wolfenden et al [68] van voler fer una revisioacute dels diferents programes o estrategravegies que milloressin la implementacioacute de poliacutetiques o pragravectiques de prevencioacute de lrsquoobesitat infantil Cap dels estudis informava del cost-efectivitat de les intervencions

33

T ambeacute diversos estudis han avaluat lrsquoaconsellament dietegravetic en la prevencioacute i el tractament de la DM2 (taula 4) Aixiacute doncs Bertram et al [69] van demostrar lrsquoeficagravecia dels canvis drsquoestil de vida en el tractament de la prediabetis i van

demostrar que canvis en la dieta i en lrsquoactivitat fiacutesica obtenien una millor ragravetio de cost-efectivitat que el tractament farmacologravegic Leal et al [70-72] van estimar

el cost-efectivitat del programa estructurat laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacute de la DM2 en persones amb prediabetis que va incloure 44 metges de lrsquoAP a Leicestershire (Anglaterra) i uns 880 participants amb prediabetis El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 0046 QALY en tres anys i un cost addicional de 168 pound per persona en comparacioacute amb el grup estagravendard Lrsquoincrement en

la ragravetio de cost-efectivitat (3643 poundQALY) presentava un 86 de probabilitats de resultar cost-efectiu

El programa de canvis en lrsquoestil de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambeacute va demostrar ser efectiu i va ser capaccedil de reduir en persones drsquoalt risc la probabilitat de tenir DM2 el risc de complicacions greus i la possibilitat de mort per una complicacioacute de la DM2 i va demostrar a meacutes que la intervencioacute dietegravetica era cost-efectiva [74] encara que no en totes les anagravelisis efectuades [73] Neumann et al [75] van estudiar la relacioacute cost-efectivitat drsquoun programa de prevencioacute de DM2 comparant un grup drsquointervencioacute (amb canvis en lrsquoestil de vida) amb un grup de control sense cap intervencioacute analitzant els QALY i les ragravetios cost-efectivitat entre tots dos grups Els investigadors van demostrar que el retard en lrsquoaparicioacute de la DM2 eacutes factible i cost-efectiu

A Catalunya Sagarra et al [76] van transferir els resultats del projecte laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) a Catalunya i van analitzar els costos emprats en el tractament intensiu dels canvis drsquoestil de vida i els van comparar amb els costos del tractament estagravendard i van demostrar que nomeacutes calia invertir 746 euro en tractament individual o 108 euro en tractament grupal per evitar cada cas nou de

Diabetis mellitus de tipus 2

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 20: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

22

En altres paiumlsos drsquoEuropa com Holanda el D-N tracta frequumlentment amb persones que presenten DM2 malaltia pulmonar obstructiva crogravenica malalties cardiovasculars o persones amb risc de patir malalties cardiovasculars [40] Tambeacute teacute un paper important en lrsquoatencioacute i el tractament de la malnutricioacute Lrsquoany 2010 el grup de treball format pel Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colmiddotlegi General de Metges Holandesos) la Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Associacioacute drsquoInfermers Holandesos) i la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD

(Associacioacute de Dietistes drsquoHolanda) van redactar lrsquoAcord nacional de colmiddotlaboracioacute en lrsquoAP (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) sobre malnutricioacute LrsquoAcord (National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) es va dissenyar

per aconseguir una millor AP per a adults amb risc de malnutricioacute o una cooperacioacute meacutes estreta entre metges de famiacutelia infermers i D-N [41] Darrerament els D-N de lrsquoAP van esmentar que els metges de famiacutelia no fan els cribratges nutricionals de manera rutinagraveria i consideren que srsquohauria de consultar el D-N pregraveviament per proporcionar una atencioacute nutricional adequada [42]

En altres paiumlsos com ara el Canadagrave els Estats Units Austragravelia o Nova Zelanda el D-N teacute un paper important en lrsquoAP Al Canadagrave sersquols valora com a membres de lrsquoequip de salut (taula 2) Tambeacute proporcionen lideratge per donar suport a la salut nutricional a traveacutes de la promocioacute de la salut la prevencioacute de la malaltia el tractament el suport i la rehabilitacioacute Els D-N de lrsquoAP treballen en centres de salut puacuteblics centres sanitaris consultes megravediques centres de benestar o altres espais de lrsquoAP [43] Entre les seves tasques destaquen dissenyar intervencions nutricionals per satisfer lrsquoestil de vida de la persona aplicar estrategravegies de promocioacute de la salut en colmiddotlaboracioacute amb lrsquoequip interprofessional de salut proporcionar lideratge a lrsquoequip interprofessional sobre nutricioacute maternoinfantil el creixement i el desenvolupament ograveptims i la deteccioacute precoccedil de problemes alimentaris i desenvolupar iniciatives de gestioacute de lrsquoestil de vida saludables programes de prevencioacute i tractament de lrsquoobesitat infantil educacioacute alimentagraveria a les escoles i programes de desenvolupament drsquohabilitats alimentagraveries [44]

23

Taula 2Rols dels dietistes-nutricionistes canadencs a lrsquoatencioacute primagraveria [45]

ROLS EXEMPLES

Promocioacute de la salut

Construir poliacutetiques puacutebliques saludables

Treballar amb lrsquoaconsellament dietegravetic a la societat per establir poliacutetiques de laquopoblacioacute sanaraquo en diferents sectors per garantir lrsquoacceacutes a la seleccioacute drsquoopcions alimentagraveries saludables p ex escoles llocs de treball

Crear entorns de suport (les condicions laborals i de lleure afavoreixen opcions saludables)

Contactar amb el servei drsquoalimentacioacute dels llocs de treball i institucions educatives per proposar opcions saludables en el menuacute

Enfortir lrsquoaccioacute comunitagraveria

Gestionar i capacitar els treballadors en programes orientats a poblacions vulnerables (adolescents embarassades persones grans) i en programes per promoure la seguretat alimentagraveria (p ex el Programa comunitari drsquoassessorament alimentari)

Desenvolupar habilitats personals

Treballar amb grups de gent gran i persones diagnosticades amb malalties mentals per donar suport a una alimentacioacute saludable

Reorientar els serveis de salut

Formar altres professionals de la medicina infermeria etc i drsquoaltres sectors (serveis socials educacioacute etc) en alimentacioacute bagravesica i promocioacute de la salut per complementar no substituir el coneixement del D-N

Prevencioacute de la malaltia

Desenvolupar materials educatius per promoure una alimentacioacute cardiosaludable per a persones amb perfil lipiacutedic elevat

Tractament Proporcionar assessorament alimentari i drsquoestil de vida per reduir el risc de patir malalties crograveniques

Rehabilitacioacutesuport

Donar suport nutricional (incloses lrsquoalimentacioacute enteral i parenteral a domicili) per optimitzar lrsquoestat de salut en cures palmiddotliatives trauma disfagravegia etc

24

ls Estats Units srsquoha creat un model prometedor per transformar lrsquoorganitzacioacute i el lliurament de lrsquoAP que es coneix com Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH posa lrsquoegravemfasi en la prevencioacute i lrsquoatencioacute de les

comorbiditats Hi ha diversos estudis que han demostrat que la teragravepia nutricional megravedica proporcionada per un D-N millora els resultats en salut relacionats amb les malalties crograveniques com la DM2 els trastorns del metabolisme lipiacutedic lrsquoobesitat i la hipertensioacute [47] El PCMH exigeix una assistegravencia sanitagraveria que inclogui diversos serveis relacionats amb la nutricioacute laquoprestacioacute drsquoAP que inclou entre drsquoaltres els

serveis drsquoatencioacute aguda i crogravenica i els serveis de prevencioacuteraquo

Professionals de la medicina drsquoAP veuen que integrar els D-N com a part del seu equip de salut teacute beneficis Els estudis han demostrat que els metges creuen que lrsquoabordatge alimentari i nutricional eacutes important per a la promocioacute de la salut i el tractament de les persones perograve el colmiddotlectiu no se sent prou format per proporcionar un aconsellament

dietegravetic nutricional ograveptim Els D-N tenen competegravencies uacuteniques relacionades amb lrsquoavaluacioacute i lrsquoenfocament de lrsquoequip multidisciplinari que soacuten elements fonamentals drsquoun PCMH Els D-N treballen tradicionalment amb altres membres de lrsquoequip per proporcionar una atencioacute basada en lrsquoevidegravencia i centrada en la persona i han demostrat eficagravecia per facilitar el suport de lrsquoautogestioacute Els D-N han demostrat unes grans habilitats de gestioacute i funcionament i tenen la capacitat suficient per treballar com a gestors de casos i cures al PCMH

A Austragravelia els D-N formen part de lrsquoAllied Health Professions Australia (AHPA) que eacutes la principal organitzacioacute nacional per a les professions relacionades amb la salut Aquests professionals ofereixen AP tant en ocupacioacute puacuteblica com privada Les consultes es poden cobrir mitjanccedilant plans drsquoassegurances megravediques privades encara que no a traveacutes de Medicare Lrsquoexcepcioacute soacuten les persones que presenten malalties crograveniques i problemes de salut complexos que tenen dret a descomptes de Medicare per a cinc serveis de salut colmiddotlaboradors i tres serveis dentals quan el metge de famiacutelia els remeti Les persones que van respondre una enquesta de la DAA sobre els D-N que treballen als Medicare Locals (la nova organitzacioacute de lrsquoAP a Austragravelia [48]) lrsquoany 2014 van indicar que els D-N abordaven lrsquoalimentacioacute com a contribuent a la prevencioacute i atencioacute de malalties crograveniques a traveacutes de

A

25

Els D-N de Nova Zelanda contribueixen a una AP de qualitat En aquest entorn els D-N treballen en una agravemplia gamma de paragravemetres relacionats amb la salut i lrsquoalimentacioacute que els permeten millorar lrsquoestat nutricional tant individualment com poblacionalment Una AP eficaccedil requereix un equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballin conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general Els membres de Dietitians NZ estan ben preparats per fer una contribucioacute positiva a lrsquoAP integrada fagravecilment disponible i eficaccedil [35] De fet a Nova Zelanda srsquoha demostrat que la intervencioacute dietegravetica demostra impactes estadiacutestics i cliacutenics significatius en els resultats en salut en les agraverees drsquoobesitat malaltia cardiovascular DM2 i malnutricioacute en gent gran en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual Per tant es dona suport al D-N que treballa a lrsquoAP ja que el seu paper pot tenir beneficis econogravemics importants i aconseguir un estalvi per al sistema sanitari neozelandegraves [50]

a

b

c

Teragravepia nutricional megravedica per a malalties crograveniques incloent-hi la DM2 les malalties cardiovasculars les malalties renals lrsquoobesitat els trastorns gastrointestinals el cagravencer lrsquoalmiddotlegravergia alimentagraveria i la intoleragravencia alimentagraveria

Educacioacute i formacioacute per a professionals de la salut treballadors de suport a la comunitat treballadors de serveis alimentaris i estudiants

Programes de prevencioacute de la malaltia entre serveis de salut drsquoaguts i centres drsquoAP [49]

26

egons lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) les malalties no transmissibles com les malalties cardiovasculars el cagravencer la DM2 i les malalties respiratograveries crograveniques provoquen un 70 de les morts arreu del

moacuten i soacuten la primera causa de mort [51] Aquestes malalties tenen factors de risc modificables alguns drsquohabituals com el consum de tabac dieta desequilibrada o poc saludable sedentarisme abuacutes de lrsquoalcohol que provoquen a la vegada sobrepegraves o obesitat hipertensioacute arterial dislipegravemia etc Segons lrsquoOMS moltes drsquoaquestes morts podrien retardar-se i fins i tot evitar-se aplicant intervencions basades en canvis en lrsquoestil de vida En aquesta mateixa liacutenia la World Cancer Research Fundation i lrsquoAmerican Institute for Cancer Research insisteixen que tot i que alguns factors de risc del cagravencer no soacuten modificables (factors hereditaris per exemple) un gran ventall de factors modificables com lrsquoestil de vida o els factors ambientals afecten el risc de cagravencer [52] de manera que almenys entre un 30 i un 50 dels cagravencers podrien prevenir-se modificant aquests factors de risc Tambeacute la vellesa comporta un risc afegit de desnutricioacute i comorbiditats associades si hi ha una mala nutricioacute [53] i incrementa el risc drsquohospitalitzacioacute i morbimortalitat Eacutes un fet agravempliament demostrat que el tractament dieteticonutricional eacutes eficaccedil aconsegueix beneficis cliacutenics i disminueix el risc de morbimortalitat

es malalties crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute comporten un increment de la despesa sanitagraveria associada a meacutes visites a centres sanitaris (generalistes i especialistes) meacutes ingressos sanitaris i despesa en fagravermacs

A meacutes avui dia hi ha tambeacute nombroses evidegravencies sobre el fet que invertir en tractament dieteticonutricional a lrsquoAP resulta eficient

EVIDEgraveNCIES CIENTIacuteFIQUES SOBRE LrsquoEFECTE DEL TRACTAMENT DIETETICONUTRICIONAL A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Beneficis cliacutenics del tractament dieteticonutricional en malalties crograveniques frequumlents

Beneficis econogravemics del tractament dieteticonutricional a lrsquoatencioacute primagraveria

27

Per valorar els beneficis econogravemics en tractaments de la salut hi ha diferents megravetodes El primer consisteix a fer una anagravelisi uacutenicament dels costos de qualsevol tractament (anagravelisi de minimitzacioacute de costos) Aquest megravetode tanmateix no tindria en compte els possibles beneficis associats en la reduccioacute de complicacions de la malaltia en un megravetode o altre i escolliria sempre com a meacutes econogravemic el megravetode meacutes barat i no eacutes un bon megravetode per a aquestes comparatives econogravemiques

Les anagravelisis de cost-efectivitat mesurencomparen els tractaments en unitats aconseguides (per exemple lliures dogravelars o euros per cada kilogram perdut o cada any de vida guanyat (LYG life year gained) i les anagravelisis de cost-utilitat les meacutes recomanades ho fan relacionant els costos amb els anys de vida ajustats per qualitat o quality-adjusted life-years (QALY) eacutes a dir ajustant lrsquoesperanccedila de vida segons lrsquoexistegravencia de malalties o problemes de salut crogravenics que redueixen la qualitat de vida Drsquoaquesta manera 1 QALY equival a 1 any en perfecte estat de salut o a 2 anys amb la meitat de salut Habitualment una intervencioacute es considera acceptable si el cost de posar-la en pragravectica eacutes de 20000-30000 poundQALY guanyat

Finalment lrsquoanagravelisi de cost-benefici pot ser considerada com la mesura meacutes agravemplia ategraves que va fins i tot meacutes enllagrave dels mesuraments de salut i amplia els objectius a termes monetaris (mesura el benefici en willingness-to-pay o voluntat de pagar) En molts casos els diferents autors utilitzen les ragravetios de cost-efectivitat incremental (ICER Incremental cost-effectiveness ratio) per exemple ICER per QALY guanyat o ICER per centiacutemetre de cintura reduiumlt per valorar si el tractament eacutes cost-efectiu o no La majoria dels estudis utilitzen les anagravelisis de cost-efectivitat i de cost-utilitat Per tal drsquoestudiar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP es va fer una cerca bibliogragravefica amb data 15 de febrer de 2019 utilitzant les bases de dades PubMed Central i Cochrane Library Es van cercar tots els articles posteriors a lrsquoany 2000 i que incloguessin els termes de recerca seguumlents primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice i cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadors independents en van dur a terme la revisioacute Posteriorment es van excloure tots els estudis que no srsquohavien dut a terme a lrsquoAP o que no analitzaven beneficis econogravemics dels tractaments

Drsquoaquesta revisioacute es van obtenir un total de 36 estudis drsquointervencioacute io revisions sistemagravetiques que van avaluar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP que es detallen a continuacioacute classificats segons la patologia de base de les persones

28

Exceacutes de pes

Espanya els uacuteltims anys lrsquoexceacutes de pes (sobrepegraves i obesitat) ha augmentat Si la tendegravencia actual continua entre el 2016 i el 2030 hi hauragrave 3100000 casos nous de persones amb exceacutes de pes cosa que comportaragrave una

despesa de 3000000000 drsquoeurosany en costos megravedics directes addicionals (considerant aquestes despeses com la suma del cost en AP atencioacute especialitzada visites a urgegravencies hospitalitzacioacute analiacutetiques o altres tipus de proves diagnogravestiques i prescripcions farmacologravegiques) Actualment els costos megravedics addicionals associats a lrsquoexceacutes de pes suposen un 2 del pressupost sanitari perograve si la tendegravencia continua es preveu un 16 meacutes de casos lrsquoany 2030 i un 58 meacutes de costos addicionals directes que podrien estalviar-se controlant aquestes xifres drsquoobesitat [54]

Soacuten pocs els estudis (taula 3) que han elaborat una anagravelisi econogravemica rigorosa dels programes de tractament dieteticonutricional en el tractament de lrsquoobesitat i els factors de risc cardiovasculars associats De fet lrsquouacutenica revisioacute sistemagravetica publicada a la base de dades Cochrane sobre el tema [55] arriba a la conclusioacute que soacuten pocs els estudis que valoren la gestioacute econogravemica drsquoaquest tipus drsquointervencions (nomeacutes dos en aquesta revisioacute i uacutenicament mesuren costos i cost-efectivitat) i que per tant calen meacutes estudis per poder-ne valorar lrsquoeficiegravencia econogravemica De la mateixa manera en una altra revisioacute sistemagravetica publicada per Loveman et al [56] els autors exposen la mala qualitat de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat drsquoaquest tipus de programes incloent-hi de nou uacutenicament dues citacions en la seva revisioacute Segons els autors per cada QALY guanyat amb les intervencions es podrien estalviar 473 pound en un dels estudis o gastar 7200 pound (12640 USD) extres per cada QALY guanyat amb les diferents intervencions nutricionals tot i que cal interpretar aquestes dades amb molta precaucioacute a causa de les limitacions metodologravegiques dels resultats Robertson et al [57] es van trobar amb problemes metodologravegics similars en una revisioacute sistemagravetica sobre el tractament i la gestioacute econogravemica de lrsquoobesitat en homes i arriben a la conclusioacute que lrsquoevidegravencia sobre lrsquoeconomia de la gestioacute de lrsquoobesitat en homes era escassa i heterogegravenia Uacutenicament van poder incloure tres estudis sobre intervencioacute dietegravetica que indicaven que la intervencioacute basada en canvis en lrsquoestil de vida pot ser molt cost-efectiva en homes amb sobrepegraves i obesitat

Hi ha diversos estudis aleatoritzats controlats que han fet valoracions econogravemiques del tractament nutricional amb diferents resultats Aixiacute doncs Hagberg et al van valorar el cost i eficagravecia drsquoun programa de tractament dietegravetic postpart a lrsquoAP (versus controltractament habitual) Lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat es va basar en lrsquoestudi dels anys de vida guanyats ajustats per la qualitat (QALY) i les ragravetios de cost-efectivitat i demostra que el tractament dietegravetic era cost-efectiu [58] Litle et al [59] tambeacute

A

29

van demostrar que la intervencioacute dietegravetica basada en tractament conductual via internet amb el suport drsquoinfermeria a lrsquoAP era cost-efectiva i van demostrar que es poden aconseguir pegraverdues de pes importants sense cap increment de la despesa sanitagraveria McRobbie et al [60] van comparar a lrsquoAP lrsquoefecte del tractament nutricional convencional que duia a terme infermeria amb un programa intensiu grupal per perdre pes i van demostrar que el programa era cost-efectiu (7742 pound per QALY es consideren efectives les ragravetios drsquoentre 20000-30000 pound per QALY guanyat)

La NVD tambeacute va treballar intensament en aquest tema i va publicar lrsquoany 2012 un document en el qual srsquoanalitzava el cost-benefici del tractament nutricional amb un D-N en persones amb sobrepegraves i obesitat [61] tenint en compte que aquest tipus de persones habitualment no tan sols presenten exceacutes de pes sinoacute tambeacute altres comorbiditats relacionades En el document es demostra que el tractament dieteticonutricional genera uns beneficis de 04 a 19 bilions drsquoeuros en un periacuteode de cinc anys de manera que per cada euro invertit en aconsellament dietegravetic en aquestes persones la societat rep a canvi entre 14 i 63 euro 56 euro en termes de millora de la salut (mesurat en QALY) 3 euro en forma drsquoestalvis en costos sanitaris (estalvis en medicacioacute ingressos hospitalaris) i 4 euro en guanys de productivitat (menys absentisme laboral i millora de la productivitat)

En canvi el programa de pegraverdua de pes analitzat per Tsai et al [62] no va resultar cost-efectiu ategraves que els costos van ser meacutes importants en els grups drsquointervencioacute sense trobar diferegravencies significatives en els QALY guanyats de manera que els autors indiquen una possible millora de la relacioacute entre el cost i lrsquoefectivitat a llarg termini Posteriorment en un nou estudi Tsai et al [63] van analitzar els costos en medicacioacute associats a dos programes de pegraverdua de pes (sis mesos de tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida amb aleatoritzacioacute posterior a manteniment estagravendard o intensiu) sense trobar diferegravencies entre tots dos grups Els autors arriben a la conclusioacute que calen meacutes estudis ja que no mesuren altres paragravemetres econogravemics a banda dels costos associats a la medicacioacute

30

Tau

la 3

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

exceacute

s de

pes

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

31

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lam

mer

s et

al

20

12

Hol

anda

Anagravel

isi d

e co

st-b

enefi

ciDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Tr

acta

men

t nut

ricio

nal p

orta

t a

term

e pe

r un

D-N

Bene

ficis

04

-19

bilio

ns d

rsquoeur

os e

n 5

anys

Pe

r cad

a euro

inve

rtit

la s

ocie

tat r

ep 1

4-63

euro 5

6 euro

en

millo

ra d

e la

sal

ut (Q

ALY)

3 euro

en

esta

lvi (

med

icac

ioacute

ingr

esso

s) i

4 euro

en p

rodu

ctiv

itat l

abor

al

Tsai

et a

l 2

013

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Coa

ch e

n pegrave

rdua

de

pes

TH (N

= 1

30)

acon

sella

men

t di

etegravet

ic b

reu

en C

EV

(N =

131

) ac

onse

llam

ent

diet

egravetic

bre

u en

CEV

millo

rat

(N =

129

)2

anys

TH (v

isite

s tri

mes

trals

en

AP)

vs a

cons

ella

men

t die

tegravetic

bre

u C

EV (+

aco

nsel

lam

ent d

ietegrave

tic

men

sual

) vs

aco

nsel

lam

ent

diet

egravetic

bre

u C

EV m

illora

t (+

acon

sella

men

t die

tegravetic

men

sual

+

med

icac

ioacute

subs

titut

s de

ls

agravepat

s)

Cos

tos

+29

2 U

SD p

er k

g pe

r any

per

dut e

n ac

onse

llam

ent d

ietegrave

tic m

illora

t vs

TH

Q

ALY

guan

yats

sen

se d

iferegrave

ncie

s si

gnifi

cativ

es d

e m

aner

a qu

e el

pro

gram

a po

dria

ser

rend

ible

a ll

arg

term

ini

Tsai

et a

l 2

015

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

No

espe

cific

at E

quip

drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N

= 7

918

mes

os

6 m

esos

de

tract

amen

t int

ensi

u C

EV a

leat

oritz

acioacute

pos

terio

r a

man

teni

men

t est

agravenda

rd o

in

tens

ius

No

hi h

a ca

nvis

en

cost

os d

e m

edic

acioacute

ent

re g

rups

N

o hi

ha

altre

s m

esur

es e

conograve

miq

ues

Fulle

r et a

l 2

013

Aust

ralia

(A)

Reg

ne U

nit (

RU

) i

Alem

anya

(AL)

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPr

ogra

ma

com

erci

al

N =

772

adu

lts

12 m

esos

TH

vs

Pro

gram

a laquoW

eigh

t W

atch

ersraquo

Cos

tos

per k

g pe

r any

per

dut

TH 1

38 U

SD (A

) 15

1 U

SD (R

U) i

133

USD

(AL)

Wei

ght W

atch

ers

122

USD

(A)

90 U

SD (R

U) i

180

(AL)

ICER

Wei

ght W

atch

ers

resp

ecte

a S

C 1

826

6 U

SD (A

) 12

100

(RU

) i 4

093

3 (A

L)

Rob

erts

on e

t al

20

17R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Faci

litad

ors

coac

hs

dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

Infa

nts

de 6

-11

anys

am

b ob

esita

tsob

repegrave

s 1

5 fa

miacutelie

s (1

28 in

fant

s)

12 m

esos

TH v

s P

rogr

ama

laquoFam

ilies

for

Hea

lthraquo

No

hi h

a di

feregrave

ncie

s en

lrsquoIM

C a

mb

Z-sc

ore

als

12-m

esos

C

osto

s m

eacutes a

lts e

n el

pro

gram

a laquoF

amilie

s fo

r Hea

lthraquo

(998

pound v

s 5

48 pound

)IC

ER 5

521

75 pound

per

QAL

Y gu

anya

t

Hol

lingh

urst

et a

l

2013

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

In

fant

s am

b ob

esita

t (N

= 1

43)

12 m

esos

a) e

quip

mul

tidis

cipl

inar

i ho

spita

lari

amb

D-N

(gru

p de

co

ntro

l 2

bran

ques

) vs

b)

infe

rmer

ia e

n AP

repe

tint t

reba

ll de

con

trol v

s c

) pro

gram

a in

tens

iu d

e m

odifi

caci

oacute de

l co

mpo

rtam

ent

Cos

t per

infa

nt a

) 263

pound i

209

pound b)

pound30

1 c)

174

9 pound

Redu

ccioacute

en

IMC

a) 0

15

i 01

4 b)

01

7 c)

04

0

32

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da T

H t

ract

amen

t hab

itual

D-N

die

tista

-nut

ricio

nist

a W

TP w

illing

ness

-to-p

ay L

YG l

ife-y

ears

gai

ned

AP

ate

ncioacute

prim

agraveria

Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs

Fuller et al [64] van comparar lrsquoatencioacute habitualment rebuda en lrsquoAP amb el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de pegraverdua de pes i va demostrar que el tractament nutricional intensiu aconseguia unes ragravetios de cost-efectivitat rendibles

En infants el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] va intentar valorar lrsquoeficagravecia econogravemica drsquoun programa de control del sobrepegraves i lrsquoobesitat infantil basat en les famiacutelies i dirigit per uns entrenadors o coachs Lamentablement el programa no va aconseguir meacutes pegraverdua de pes i els costos van resultar meacutes elevats de manera que els autors van considerar el programa com a no cost-efectiu comparat amb el grup de control (ICER massa elevat 552175 pound per QALY guanyat i meacutes costos 998 pound en comparacioacute de 548 pound) Hollinghurst et al [67] van comparar lrsquoefecte del tractament especiacutefic en obesitat infantil en lrsquoagravembit hospitalari (equip multidisciplinari amb D-N) amb el tractament fet en AP per infermeria (reproduint el tractament en lrsquoagravembit hospitalari) i amb un programa intensiu de modificacioacute del comportament El programa intensiu va resultar meacutes eficaccedil perograve molt meacutes costoacutes Wolfenden et al [68] van voler fer una revisioacute dels diferents programes o estrategravegies que milloressin la implementacioacute de poliacutetiques o pragravectiques de prevencioacute de lrsquoobesitat infantil Cap dels estudis informava del cost-efectivitat de les intervencions

33

T ambeacute diversos estudis han avaluat lrsquoaconsellament dietegravetic en la prevencioacute i el tractament de la DM2 (taula 4) Aixiacute doncs Bertram et al [69] van demostrar lrsquoeficagravecia dels canvis drsquoestil de vida en el tractament de la prediabetis i van

demostrar que canvis en la dieta i en lrsquoactivitat fiacutesica obtenien una millor ragravetio de cost-efectivitat que el tractament farmacologravegic Leal et al [70-72] van estimar

el cost-efectivitat del programa estructurat laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacute de la DM2 en persones amb prediabetis que va incloure 44 metges de lrsquoAP a Leicestershire (Anglaterra) i uns 880 participants amb prediabetis El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 0046 QALY en tres anys i un cost addicional de 168 pound per persona en comparacioacute amb el grup estagravendard Lrsquoincrement en

la ragravetio de cost-efectivitat (3643 poundQALY) presentava un 86 de probabilitats de resultar cost-efectiu

El programa de canvis en lrsquoestil de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambeacute va demostrar ser efectiu i va ser capaccedil de reduir en persones drsquoalt risc la probabilitat de tenir DM2 el risc de complicacions greus i la possibilitat de mort per una complicacioacute de la DM2 i va demostrar a meacutes que la intervencioacute dietegravetica era cost-efectiva [74] encara que no en totes les anagravelisis efectuades [73] Neumann et al [75] van estudiar la relacioacute cost-efectivitat drsquoun programa de prevencioacute de DM2 comparant un grup drsquointervencioacute (amb canvis en lrsquoestil de vida) amb un grup de control sense cap intervencioacute analitzant els QALY i les ragravetios cost-efectivitat entre tots dos grups Els investigadors van demostrar que el retard en lrsquoaparicioacute de la DM2 eacutes factible i cost-efectiu

A Catalunya Sagarra et al [76] van transferir els resultats del projecte laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) a Catalunya i van analitzar els costos emprats en el tractament intensiu dels canvis drsquoestil de vida i els van comparar amb els costos del tractament estagravendard i van demostrar que nomeacutes calia invertir 746 euro en tractament individual o 108 euro en tractament grupal per evitar cada cas nou de

Diabetis mellitus de tipus 2

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 21: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

23

Taula 2Rols dels dietistes-nutricionistes canadencs a lrsquoatencioacute primagraveria [45]

ROLS EXEMPLES

Promocioacute de la salut

Construir poliacutetiques puacutebliques saludables

Treballar amb lrsquoaconsellament dietegravetic a la societat per establir poliacutetiques de laquopoblacioacute sanaraquo en diferents sectors per garantir lrsquoacceacutes a la seleccioacute drsquoopcions alimentagraveries saludables p ex escoles llocs de treball

Crear entorns de suport (les condicions laborals i de lleure afavoreixen opcions saludables)

Contactar amb el servei drsquoalimentacioacute dels llocs de treball i institucions educatives per proposar opcions saludables en el menuacute

Enfortir lrsquoaccioacute comunitagraveria

Gestionar i capacitar els treballadors en programes orientats a poblacions vulnerables (adolescents embarassades persones grans) i en programes per promoure la seguretat alimentagraveria (p ex el Programa comunitari drsquoassessorament alimentari)

Desenvolupar habilitats personals

Treballar amb grups de gent gran i persones diagnosticades amb malalties mentals per donar suport a una alimentacioacute saludable

Reorientar els serveis de salut

Formar altres professionals de la medicina infermeria etc i drsquoaltres sectors (serveis socials educacioacute etc) en alimentacioacute bagravesica i promocioacute de la salut per complementar no substituir el coneixement del D-N

Prevencioacute de la malaltia

Desenvolupar materials educatius per promoure una alimentacioacute cardiosaludable per a persones amb perfil lipiacutedic elevat

Tractament Proporcionar assessorament alimentari i drsquoestil de vida per reduir el risc de patir malalties crograveniques

Rehabilitacioacutesuport

Donar suport nutricional (incloses lrsquoalimentacioacute enteral i parenteral a domicili) per optimitzar lrsquoestat de salut en cures palmiddotliatives trauma disfagravegia etc

24

ls Estats Units srsquoha creat un model prometedor per transformar lrsquoorganitzacioacute i el lliurament de lrsquoAP que es coneix com Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH posa lrsquoegravemfasi en la prevencioacute i lrsquoatencioacute de les

comorbiditats Hi ha diversos estudis que han demostrat que la teragravepia nutricional megravedica proporcionada per un D-N millora els resultats en salut relacionats amb les malalties crograveniques com la DM2 els trastorns del metabolisme lipiacutedic lrsquoobesitat i la hipertensioacute [47] El PCMH exigeix una assistegravencia sanitagraveria que inclogui diversos serveis relacionats amb la nutricioacute laquoprestacioacute drsquoAP que inclou entre drsquoaltres els

serveis drsquoatencioacute aguda i crogravenica i els serveis de prevencioacuteraquo

Professionals de la medicina drsquoAP veuen que integrar els D-N com a part del seu equip de salut teacute beneficis Els estudis han demostrat que els metges creuen que lrsquoabordatge alimentari i nutricional eacutes important per a la promocioacute de la salut i el tractament de les persones perograve el colmiddotlectiu no se sent prou format per proporcionar un aconsellament

dietegravetic nutricional ograveptim Els D-N tenen competegravencies uacuteniques relacionades amb lrsquoavaluacioacute i lrsquoenfocament de lrsquoequip multidisciplinari que soacuten elements fonamentals drsquoun PCMH Els D-N treballen tradicionalment amb altres membres de lrsquoequip per proporcionar una atencioacute basada en lrsquoevidegravencia i centrada en la persona i han demostrat eficagravecia per facilitar el suport de lrsquoautogestioacute Els D-N han demostrat unes grans habilitats de gestioacute i funcionament i tenen la capacitat suficient per treballar com a gestors de casos i cures al PCMH

A Austragravelia els D-N formen part de lrsquoAllied Health Professions Australia (AHPA) que eacutes la principal organitzacioacute nacional per a les professions relacionades amb la salut Aquests professionals ofereixen AP tant en ocupacioacute puacuteblica com privada Les consultes es poden cobrir mitjanccedilant plans drsquoassegurances megravediques privades encara que no a traveacutes de Medicare Lrsquoexcepcioacute soacuten les persones que presenten malalties crograveniques i problemes de salut complexos que tenen dret a descomptes de Medicare per a cinc serveis de salut colmiddotlaboradors i tres serveis dentals quan el metge de famiacutelia els remeti Les persones que van respondre una enquesta de la DAA sobre els D-N que treballen als Medicare Locals (la nova organitzacioacute de lrsquoAP a Austragravelia [48]) lrsquoany 2014 van indicar que els D-N abordaven lrsquoalimentacioacute com a contribuent a la prevencioacute i atencioacute de malalties crograveniques a traveacutes de

A

25

Els D-N de Nova Zelanda contribueixen a una AP de qualitat En aquest entorn els D-N treballen en una agravemplia gamma de paragravemetres relacionats amb la salut i lrsquoalimentacioacute que els permeten millorar lrsquoestat nutricional tant individualment com poblacionalment Una AP eficaccedil requereix un equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballin conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general Els membres de Dietitians NZ estan ben preparats per fer una contribucioacute positiva a lrsquoAP integrada fagravecilment disponible i eficaccedil [35] De fet a Nova Zelanda srsquoha demostrat que la intervencioacute dietegravetica demostra impactes estadiacutestics i cliacutenics significatius en els resultats en salut en les agraverees drsquoobesitat malaltia cardiovascular DM2 i malnutricioacute en gent gran en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual Per tant es dona suport al D-N que treballa a lrsquoAP ja que el seu paper pot tenir beneficis econogravemics importants i aconseguir un estalvi per al sistema sanitari neozelandegraves [50]

a

b

c

Teragravepia nutricional megravedica per a malalties crograveniques incloent-hi la DM2 les malalties cardiovasculars les malalties renals lrsquoobesitat els trastorns gastrointestinals el cagravencer lrsquoalmiddotlegravergia alimentagraveria i la intoleragravencia alimentagraveria

Educacioacute i formacioacute per a professionals de la salut treballadors de suport a la comunitat treballadors de serveis alimentaris i estudiants

Programes de prevencioacute de la malaltia entre serveis de salut drsquoaguts i centres drsquoAP [49]

26

egons lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) les malalties no transmissibles com les malalties cardiovasculars el cagravencer la DM2 i les malalties respiratograveries crograveniques provoquen un 70 de les morts arreu del

moacuten i soacuten la primera causa de mort [51] Aquestes malalties tenen factors de risc modificables alguns drsquohabituals com el consum de tabac dieta desequilibrada o poc saludable sedentarisme abuacutes de lrsquoalcohol que provoquen a la vegada sobrepegraves o obesitat hipertensioacute arterial dislipegravemia etc Segons lrsquoOMS moltes drsquoaquestes morts podrien retardar-se i fins i tot evitar-se aplicant intervencions basades en canvis en lrsquoestil de vida En aquesta mateixa liacutenia la World Cancer Research Fundation i lrsquoAmerican Institute for Cancer Research insisteixen que tot i que alguns factors de risc del cagravencer no soacuten modificables (factors hereditaris per exemple) un gran ventall de factors modificables com lrsquoestil de vida o els factors ambientals afecten el risc de cagravencer [52] de manera que almenys entre un 30 i un 50 dels cagravencers podrien prevenir-se modificant aquests factors de risc Tambeacute la vellesa comporta un risc afegit de desnutricioacute i comorbiditats associades si hi ha una mala nutricioacute [53] i incrementa el risc drsquohospitalitzacioacute i morbimortalitat Eacutes un fet agravempliament demostrat que el tractament dieteticonutricional eacutes eficaccedil aconsegueix beneficis cliacutenics i disminueix el risc de morbimortalitat

es malalties crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute comporten un increment de la despesa sanitagraveria associada a meacutes visites a centres sanitaris (generalistes i especialistes) meacutes ingressos sanitaris i despesa en fagravermacs

A meacutes avui dia hi ha tambeacute nombroses evidegravencies sobre el fet que invertir en tractament dieteticonutricional a lrsquoAP resulta eficient

EVIDEgraveNCIES CIENTIacuteFIQUES SOBRE LrsquoEFECTE DEL TRACTAMENT DIETETICONUTRICIONAL A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Beneficis cliacutenics del tractament dieteticonutricional en malalties crograveniques frequumlents

Beneficis econogravemics del tractament dieteticonutricional a lrsquoatencioacute primagraveria

27

Per valorar els beneficis econogravemics en tractaments de la salut hi ha diferents megravetodes El primer consisteix a fer una anagravelisi uacutenicament dels costos de qualsevol tractament (anagravelisi de minimitzacioacute de costos) Aquest megravetode tanmateix no tindria en compte els possibles beneficis associats en la reduccioacute de complicacions de la malaltia en un megravetode o altre i escolliria sempre com a meacutes econogravemic el megravetode meacutes barat i no eacutes un bon megravetode per a aquestes comparatives econogravemiques

Les anagravelisis de cost-efectivitat mesurencomparen els tractaments en unitats aconseguides (per exemple lliures dogravelars o euros per cada kilogram perdut o cada any de vida guanyat (LYG life year gained) i les anagravelisis de cost-utilitat les meacutes recomanades ho fan relacionant els costos amb els anys de vida ajustats per qualitat o quality-adjusted life-years (QALY) eacutes a dir ajustant lrsquoesperanccedila de vida segons lrsquoexistegravencia de malalties o problemes de salut crogravenics que redueixen la qualitat de vida Drsquoaquesta manera 1 QALY equival a 1 any en perfecte estat de salut o a 2 anys amb la meitat de salut Habitualment una intervencioacute es considera acceptable si el cost de posar-la en pragravectica eacutes de 20000-30000 poundQALY guanyat

Finalment lrsquoanagravelisi de cost-benefici pot ser considerada com la mesura meacutes agravemplia ategraves que va fins i tot meacutes enllagrave dels mesuraments de salut i amplia els objectius a termes monetaris (mesura el benefici en willingness-to-pay o voluntat de pagar) En molts casos els diferents autors utilitzen les ragravetios de cost-efectivitat incremental (ICER Incremental cost-effectiveness ratio) per exemple ICER per QALY guanyat o ICER per centiacutemetre de cintura reduiumlt per valorar si el tractament eacutes cost-efectiu o no La majoria dels estudis utilitzen les anagravelisis de cost-efectivitat i de cost-utilitat Per tal drsquoestudiar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP es va fer una cerca bibliogragravefica amb data 15 de febrer de 2019 utilitzant les bases de dades PubMed Central i Cochrane Library Es van cercar tots els articles posteriors a lrsquoany 2000 i que incloguessin els termes de recerca seguumlents primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice i cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadors independents en van dur a terme la revisioacute Posteriorment es van excloure tots els estudis que no srsquohavien dut a terme a lrsquoAP o que no analitzaven beneficis econogravemics dels tractaments

Drsquoaquesta revisioacute es van obtenir un total de 36 estudis drsquointervencioacute io revisions sistemagravetiques que van avaluar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP que es detallen a continuacioacute classificats segons la patologia de base de les persones

28

Exceacutes de pes

Espanya els uacuteltims anys lrsquoexceacutes de pes (sobrepegraves i obesitat) ha augmentat Si la tendegravencia actual continua entre el 2016 i el 2030 hi hauragrave 3100000 casos nous de persones amb exceacutes de pes cosa que comportaragrave una

despesa de 3000000000 drsquoeurosany en costos megravedics directes addicionals (considerant aquestes despeses com la suma del cost en AP atencioacute especialitzada visites a urgegravencies hospitalitzacioacute analiacutetiques o altres tipus de proves diagnogravestiques i prescripcions farmacologravegiques) Actualment els costos megravedics addicionals associats a lrsquoexceacutes de pes suposen un 2 del pressupost sanitari perograve si la tendegravencia continua es preveu un 16 meacutes de casos lrsquoany 2030 i un 58 meacutes de costos addicionals directes que podrien estalviar-se controlant aquestes xifres drsquoobesitat [54]

Soacuten pocs els estudis (taula 3) que han elaborat una anagravelisi econogravemica rigorosa dels programes de tractament dieteticonutricional en el tractament de lrsquoobesitat i els factors de risc cardiovasculars associats De fet lrsquouacutenica revisioacute sistemagravetica publicada a la base de dades Cochrane sobre el tema [55] arriba a la conclusioacute que soacuten pocs els estudis que valoren la gestioacute econogravemica drsquoaquest tipus drsquointervencions (nomeacutes dos en aquesta revisioacute i uacutenicament mesuren costos i cost-efectivitat) i que per tant calen meacutes estudis per poder-ne valorar lrsquoeficiegravencia econogravemica De la mateixa manera en una altra revisioacute sistemagravetica publicada per Loveman et al [56] els autors exposen la mala qualitat de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat drsquoaquest tipus de programes incloent-hi de nou uacutenicament dues citacions en la seva revisioacute Segons els autors per cada QALY guanyat amb les intervencions es podrien estalviar 473 pound en un dels estudis o gastar 7200 pound (12640 USD) extres per cada QALY guanyat amb les diferents intervencions nutricionals tot i que cal interpretar aquestes dades amb molta precaucioacute a causa de les limitacions metodologravegiques dels resultats Robertson et al [57] es van trobar amb problemes metodologravegics similars en una revisioacute sistemagravetica sobre el tractament i la gestioacute econogravemica de lrsquoobesitat en homes i arriben a la conclusioacute que lrsquoevidegravencia sobre lrsquoeconomia de la gestioacute de lrsquoobesitat en homes era escassa i heterogegravenia Uacutenicament van poder incloure tres estudis sobre intervencioacute dietegravetica que indicaven que la intervencioacute basada en canvis en lrsquoestil de vida pot ser molt cost-efectiva en homes amb sobrepegraves i obesitat

Hi ha diversos estudis aleatoritzats controlats que han fet valoracions econogravemiques del tractament nutricional amb diferents resultats Aixiacute doncs Hagberg et al van valorar el cost i eficagravecia drsquoun programa de tractament dietegravetic postpart a lrsquoAP (versus controltractament habitual) Lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat es va basar en lrsquoestudi dels anys de vida guanyats ajustats per la qualitat (QALY) i les ragravetios de cost-efectivitat i demostra que el tractament dietegravetic era cost-efectiu [58] Litle et al [59] tambeacute

A

29

van demostrar que la intervencioacute dietegravetica basada en tractament conductual via internet amb el suport drsquoinfermeria a lrsquoAP era cost-efectiva i van demostrar que es poden aconseguir pegraverdues de pes importants sense cap increment de la despesa sanitagraveria McRobbie et al [60] van comparar a lrsquoAP lrsquoefecte del tractament nutricional convencional que duia a terme infermeria amb un programa intensiu grupal per perdre pes i van demostrar que el programa era cost-efectiu (7742 pound per QALY es consideren efectives les ragravetios drsquoentre 20000-30000 pound per QALY guanyat)

La NVD tambeacute va treballar intensament en aquest tema i va publicar lrsquoany 2012 un document en el qual srsquoanalitzava el cost-benefici del tractament nutricional amb un D-N en persones amb sobrepegraves i obesitat [61] tenint en compte que aquest tipus de persones habitualment no tan sols presenten exceacutes de pes sinoacute tambeacute altres comorbiditats relacionades En el document es demostra que el tractament dieteticonutricional genera uns beneficis de 04 a 19 bilions drsquoeuros en un periacuteode de cinc anys de manera que per cada euro invertit en aconsellament dietegravetic en aquestes persones la societat rep a canvi entre 14 i 63 euro 56 euro en termes de millora de la salut (mesurat en QALY) 3 euro en forma drsquoestalvis en costos sanitaris (estalvis en medicacioacute ingressos hospitalaris) i 4 euro en guanys de productivitat (menys absentisme laboral i millora de la productivitat)

En canvi el programa de pegraverdua de pes analitzat per Tsai et al [62] no va resultar cost-efectiu ategraves que els costos van ser meacutes importants en els grups drsquointervencioacute sense trobar diferegravencies significatives en els QALY guanyats de manera que els autors indiquen una possible millora de la relacioacute entre el cost i lrsquoefectivitat a llarg termini Posteriorment en un nou estudi Tsai et al [63] van analitzar els costos en medicacioacute associats a dos programes de pegraverdua de pes (sis mesos de tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida amb aleatoritzacioacute posterior a manteniment estagravendard o intensiu) sense trobar diferegravencies entre tots dos grups Els autors arriben a la conclusioacute que calen meacutes estudis ja que no mesuren altres paragravemetres econogravemics a banda dels costos associats a la medicacioacute

30

Tau

la 3

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

exceacute

s de

pes

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

31

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lam

mer

s et

al

20

12

Hol

anda

Anagravel

isi d

e co

st-b

enefi

ciDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Tr

acta

men

t nut

ricio

nal p

orta

t a

term

e pe

r un

D-N

Bene

ficis

04

-19

bilio

ns d

rsquoeur

os e

n 5

anys

Pe

r cad

a euro

inve

rtit

la s

ocie

tat r

ep 1

4-63

euro 5

6 euro

en

millo

ra d

e la

sal

ut (Q

ALY)

3 euro

en

esta

lvi (

med

icac

ioacute

ingr

esso

s) i

4 euro

en p

rodu

ctiv

itat l

abor

al

Tsai

et a

l 2

013

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Coa

ch e

n pegrave

rdua

de

pes

TH (N

= 1

30)

acon

sella

men

t di

etegravet

ic b

reu

en C

EV

(N =

131

) ac

onse

llam

ent

diet

egravetic

bre

u en

CEV

millo

rat

(N =

129

)2

anys

TH (v

isite

s tri

mes

trals

en

AP)

vs a

cons

ella

men

t die

tegravetic

bre

u C

EV (+

aco

nsel

lam

ent d

ietegrave

tic

men

sual

) vs

aco

nsel

lam

ent

diet

egravetic

bre

u C

EV m

illora

t (+

acon

sella

men

t die

tegravetic

men

sual

+

med

icac

ioacute

subs

titut

s de

ls

agravepat

s)

Cos

tos

+29

2 U

SD p

er k

g pe

r any

per

dut e

n ac

onse

llam

ent d

ietegrave

tic m

illora

t vs

TH

Q

ALY

guan

yats

sen

se d

iferegrave

ncie

s si

gnifi

cativ

es d

e m

aner

a qu

e el

pro

gram

a po

dria

ser

rend

ible

a ll

arg

term

ini

Tsai

et a

l 2

015

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

No

espe

cific

at E

quip

drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N

= 7

918

mes

os

6 m

esos

de

tract

amen

t int

ensi

u C

EV a

leat

oritz

acioacute

pos

terio

r a

man

teni

men

t est

agravenda

rd o

in

tens

ius

No

hi h

a ca

nvis

en

cost

os d

e m

edic

acioacute

ent

re g

rups

N

o hi

ha

altre

s m

esur

es e

conograve

miq

ues

Fulle

r et a

l 2

013

Aust

ralia

(A)

Reg

ne U

nit (

RU

) i

Alem

anya

(AL)

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPr

ogra

ma

com

erci

al

N =

772

adu

lts

12 m

esos

TH

vs

Pro

gram

a laquoW

eigh

t W

atch

ersraquo

Cos

tos

per k

g pe

r any

per

dut

TH 1

38 U

SD (A

) 15

1 U

SD (R

U) i

133

USD

(AL)

Wei

ght W

atch

ers

122

USD

(A)

90 U

SD (R

U) i

180

(AL)

ICER

Wei

ght W

atch

ers

resp

ecte

a S

C 1

826

6 U

SD (A

) 12

100

(RU

) i 4

093

3 (A

L)

Rob

erts

on e

t al

20

17R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Faci

litad

ors

coac

hs

dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

Infa

nts

de 6

-11

anys

am

b ob

esita

tsob

repegrave

s 1

5 fa

miacutelie

s (1

28 in

fant

s)

12 m

esos

TH v

s P

rogr

ama

laquoFam

ilies

for

Hea

lthraquo

No

hi h

a di

feregrave

ncie

s en

lrsquoIM

C a

mb

Z-sc

ore

als

12-m

esos

C

osto

s m

eacutes a

lts e

n el

pro

gram

a laquoF

amilie

s fo

r Hea

lthraquo

(998

pound v

s 5

48 pound

)IC

ER 5

521

75 pound

per

QAL

Y gu

anya

t

Hol

lingh

urst

et a

l

2013

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

In

fant

s am

b ob

esita

t (N

= 1

43)

12 m

esos

a) e

quip

mul

tidis

cipl

inar

i ho

spita

lari

amb

D-N

(gru

p de

co

ntro

l 2

bran

ques

) vs

b)

infe

rmer

ia e

n AP

repe

tint t

reba

ll de

con

trol v

s c

) pro

gram

a in

tens

iu d

e m

odifi

caci

oacute de

l co

mpo

rtam

ent

Cos

t per

infa

nt a

) 263

pound i

209

pound b)

pound30

1 c)

174

9 pound

Redu

ccioacute

en

IMC

a) 0

15

i 01

4 b)

01

7 c)

04

0

32

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da T

H t

ract

amen

t hab

itual

D-N

die

tista

-nut

ricio

nist

a W

TP w

illing

ness

-to-p

ay L

YG l

ife-y

ears

gai

ned

AP

ate

ncioacute

prim

agraveria

Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs

Fuller et al [64] van comparar lrsquoatencioacute habitualment rebuda en lrsquoAP amb el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de pegraverdua de pes i va demostrar que el tractament nutricional intensiu aconseguia unes ragravetios de cost-efectivitat rendibles

En infants el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] va intentar valorar lrsquoeficagravecia econogravemica drsquoun programa de control del sobrepegraves i lrsquoobesitat infantil basat en les famiacutelies i dirigit per uns entrenadors o coachs Lamentablement el programa no va aconseguir meacutes pegraverdua de pes i els costos van resultar meacutes elevats de manera que els autors van considerar el programa com a no cost-efectiu comparat amb el grup de control (ICER massa elevat 552175 pound per QALY guanyat i meacutes costos 998 pound en comparacioacute de 548 pound) Hollinghurst et al [67] van comparar lrsquoefecte del tractament especiacutefic en obesitat infantil en lrsquoagravembit hospitalari (equip multidisciplinari amb D-N) amb el tractament fet en AP per infermeria (reproduint el tractament en lrsquoagravembit hospitalari) i amb un programa intensiu de modificacioacute del comportament El programa intensiu va resultar meacutes eficaccedil perograve molt meacutes costoacutes Wolfenden et al [68] van voler fer una revisioacute dels diferents programes o estrategravegies que milloressin la implementacioacute de poliacutetiques o pragravectiques de prevencioacute de lrsquoobesitat infantil Cap dels estudis informava del cost-efectivitat de les intervencions

33

T ambeacute diversos estudis han avaluat lrsquoaconsellament dietegravetic en la prevencioacute i el tractament de la DM2 (taula 4) Aixiacute doncs Bertram et al [69] van demostrar lrsquoeficagravecia dels canvis drsquoestil de vida en el tractament de la prediabetis i van

demostrar que canvis en la dieta i en lrsquoactivitat fiacutesica obtenien una millor ragravetio de cost-efectivitat que el tractament farmacologravegic Leal et al [70-72] van estimar

el cost-efectivitat del programa estructurat laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacute de la DM2 en persones amb prediabetis que va incloure 44 metges de lrsquoAP a Leicestershire (Anglaterra) i uns 880 participants amb prediabetis El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 0046 QALY en tres anys i un cost addicional de 168 pound per persona en comparacioacute amb el grup estagravendard Lrsquoincrement en

la ragravetio de cost-efectivitat (3643 poundQALY) presentava un 86 de probabilitats de resultar cost-efectiu

El programa de canvis en lrsquoestil de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambeacute va demostrar ser efectiu i va ser capaccedil de reduir en persones drsquoalt risc la probabilitat de tenir DM2 el risc de complicacions greus i la possibilitat de mort per una complicacioacute de la DM2 i va demostrar a meacutes que la intervencioacute dietegravetica era cost-efectiva [74] encara que no en totes les anagravelisis efectuades [73] Neumann et al [75] van estudiar la relacioacute cost-efectivitat drsquoun programa de prevencioacute de DM2 comparant un grup drsquointervencioacute (amb canvis en lrsquoestil de vida) amb un grup de control sense cap intervencioacute analitzant els QALY i les ragravetios cost-efectivitat entre tots dos grups Els investigadors van demostrar que el retard en lrsquoaparicioacute de la DM2 eacutes factible i cost-efectiu

A Catalunya Sagarra et al [76] van transferir els resultats del projecte laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) a Catalunya i van analitzar els costos emprats en el tractament intensiu dels canvis drsquoestil de vida i els van comparar amb els costos del tractament estagravendard i van demostrar que nomeacutes calia invertir 746 euro en tractament individual o 108 euro en tractament grupal per evitar cada cas nou de

Diabetis mellitus de tipus 2

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 22: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

24

ls Estats Units srsquoha creat un model prometedor per transformar lrsquoorganitzacioacute i el lliurament de lrsquoAP que es coneix com Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH posa lrsquoegravemfasi en la prevencioacute i lrsquoatencioacute de les

comorbiditats Hi ha diversos estudis que han demostrat que la teragravepia nutricional megravedica proporcionada per un D-N millora els resultats en salut relacionats amb les malalties crograveniques com la DM2 els trastorns del metabolisme lipiacutedic lrsquoobesitat i la hipertensioacute [47] El PCMH exigeix una assistegravencia sanitagraveria que inclogui diversos serveis relacionats amb la nutricioacute laquoprestacioacute drsquoAP que inclou entre drsquoaltres els

serveis drsquoatencioacute aguda i crogravenica i els serveis de prevencioacuteraquo

Professionals de la medicina drsquoAP veuen que integrar els D-N com a part del seu equip de salut teacute beneficis Els estudis han demostrat que els metges creuen que lrsquoabordatge alimentari i nutricional eacutes important per a la promocioacute de la salut i el tractament de les persones perograve el colmiddotlectiu no se sent prou format per proporcionar un aconsellament

dietegravetic nutricional ograveptim Els D-N tenen competegravencies uacuteniques relacionades amb lrsquoavaluacioacute i lrsquoenfocament de lrsquoequip multidisciplinari que soacuten elements fonamentals drsquoun PCMH Els D-N treballen tradicionalment amb altres membres de lrsquoequip per proporcionar una atencioacute basada en lrsquoevidegravencia i centrada en la persona i han demostrat eficagravecia per facilitar el suport de lrsquoautogestioacute Els D-N han demostrat unes grans habilitats de gestioacute i funcionament i tenen la capacitat suficient per treballar com a gestors de casos i cures al PCMH

A Austragravelia els D-N formen part de lrsquoAllied Health Professions Australia (AHPA) que eacutes la principal organitzacioacute nacional per a les professions relacionades amb la salut Aquests professionals ofereixen AP tant en ocupacioacute puacuteblica com privada Les consultes es poden cobrir mitjanccedilant plans drsquoassegurances megravediques privades encara que no a traveacutes de Medicare Lrsquoexcepcioacute soacuten les persones que presenten malalties crograveniques i problemes de salut complexos que tenen dret a descomptes de Medicare per a cinc serveis de salut colmiddotlaboradors i tres serveis dentals quan el metge de famiacutelia els remeti Les persones que van respondre una enquesta de la DAA sobre els D-N que treballen als Medicare Locals (la nova organitzacioacute de lrsquoAP a Austragravelia [48]) lrsquoany 2014 van indicar que els D-N abordaven lrsquoalimentacioacute com a contribuent a la prevencioacute i atencioacute de malalties crograveniques a traveacutes de

A

25

Els D-N de Nova Zelanda contribueixen a una AP de qualitat En aquest entorn els D-N treballen en una agravemplia gamma de paragravemetres relacionats amb la salut i lrsquoalimentacioacute que els permeten millorar lrsquoestat nutricional tant individualment com poblacionalment Una AP eficaccedil requereix un equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballin conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general Els membres de Dietitians NZ estan ben preparats per fer una contribucioacute positiva a lrsquoAP integrada fagravecilment disponible i eficaccedil [35] De fet a Nova Zelanda srsquoha demostrat que la intervencioacute dietegravetica demostra impactes estadiacutestics i cliacutenics significatius en els resultats en salut en les agraverees drsquoobesitat malaltia cardiovascular DM2 i malnutricioacute en gent gran en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual Per tant es dona suport al D-N que treballa a lrsquoAP ja que el seu paper pot tenir beneficis econogravemics importants i aconseguir un estalvi per al sistema sanitari neozelandegraves [50]

a

b

c

Teragravepia nutricional megravedica per a malalties crograveniques incloent-hi la DM2 les malalties cardiovasculars les malalties renals lrsquoobesitat els trastorns gastrointestinals el cagravencer lrsquoalmiddotlegravergia alimentagraveria i la intoleragravencia alimentagraveria

Educacioacute i formacioacute per a professionals de la salut treballadors de suport a la comunitat treballadors de serveis alimentaris i estudiants

Programes de prevencioacute de la malaltia entre serveis de salut drsquoaguts i centres drsquoAP [49]

26

egons lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) les malalties no transmissibles com les malalties cardiovasculars el cagravencer la DM2 i les malalties respiratograveries crograveniques provoquen un 70 de les morts arreu del

moacuten i soacuten la primera causa de mort [51] Aquestes malalties tenen factors de risc modificables alguns drsquohabituals com el consum de tabac dieta desequilibrada o poc saludable sedentarisme abuacutes de lrsquoalcohol que provoquen a la vegada sobrepegraves o obesitat hipertensioacute arterial dislipegravemia etc Segons lrsquoOMS moltes drsquoaquestes morts podrien retardar-se i fins i tot evitar-se aplicant intervencions basades en canvis en lrsquoestil de vida En aquesta mateixa liacutenia la World Cancer Research Fundation i lrsquoAmerican Institute for Cancer Research insisteixen que tot i que alguns factors de risc del cagravencer no soacuten modificables (factors hereditaris per exemple) un gran ventall de factors modificables com lrsquoestil de vida o els factors ambientals afecten el risc de cagravencer [52] de manera que almenys entre un 30 i un 50 dels cagravencers podrien prevenir-se modificant aquests factors de risc Tambeacute la vellesa comporta un risc afegit de desnutricioacute i comorbiditats associades si hi ha una mala nutricioacute [53] i incrementa el risc drsquohospitalitzacioacute i morbimortalitat Eacutes un fet agravempliament demostrat que el tractament dieteticonutricional eacutes eficaccedil aconsegueix beneficis cliacutenics i disminueix el risc de morbimortalitat

es malalties crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute comporten un increment de la despesa sanitagraveria associada a meacutes visites a centres sanitaris (generalistes i especialistes) meacutes ingressos sanitaris i despesa en fagravermacs

A meacutes avui dia hi ha tambeacute nombroses evidegravencies sobre el fet que invertir en tractament dieteticonutricional a lrsquoAP resulta eficient

EVIDEgraveNCIES CIENTIacuteFIQUES SOBRE LrsquoEFECTE DEL TRACTAMENT DIETETICONUTRICIONAL A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Beneficis cliacutenics del tractament dieteticonutricional en malalties crograveniques frequumlents

Beneficis econogravemics del tractament dieteticonutricional a lrsquoatencioacute primagraveria

27

Per valorar els beneficis econogravemics en tractaments de la salut hi ha diferents megravetodes El primer consisteix a fer una anagravelisi uacutenicament dels costos de qualsevol tractament (anagravelisi de minimitzacioacute de costos) Aquest megravetode tanmateix no tindria en compte els possibles beneficis associats en la reduccioacute de complicacions de la malaltia en un megravetode o altre i escolliria sempre com a meacutes econogravemic el megravetode meacutes barat i no eacutes un bon megravetode per a aquestes comparatives econogravemiques

Les anagravelisis de cost-efectivitat mesurencomparen els tractaments en unitats aconseguides (per exemple lliures dogravelars o euros per cada kilogram perdut o cada any de vida guanyat (LYG life year gained) i les anagravelisis de cost-utilitat les meacutes recomanades ho fan relacionant els costos amb els anys de vida ajustats per qualitat o quality-adjusted life-years (QALY) eacutes a dir ajustant lrsquoesperanccedila de vida segons lrsquoexistegravencia de malalties o problemes de salut crogravenics que redueixen la qualitat de vida Drsquoaquesta manera 1 QALY equival a 1 any en perfecte estat de salut o a 2 anys amb la meitat de salut Habitualment una intervencioacute es considera acceptable si el cost de posar-la en pragravectica eacutes de 20000-30000 poundQALY guanyat

Finalment lrsquoanagravelisi de cost-benefici pot ser considerada com la mesura meacutes agravemplia ategraves que va fins i tot meacutes enllagrave dels mesuraments de salut i amplia els objectius a termes monetaris (mesura el benefici en willingness-to-pay o voluntat de pagar) En molts casos els diferents autors utilitzen les ragravetios de cost-efectivitat incremental (ICER Incremental cost-effectiveness ratio) per exemple ICER per QALY guanyat o ICER per centiacutemetre de cintura reduiumlt per valorar si el tractament eacutes cost-efectiu o no La majoria dels estudis utilitzen les anagravelisis de cost-efectivitat i de cost-utilitat Per tal drsquoestudiar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP es va fer una cerca bibliogragravefica amb data 15 de febrer de 2019 utilitzant les bases de dades PubMed Central i Cochrane Library Es van cercar tots els articles posteriors a lrsquoany 2000 i que incloguessin els termes de recerca seguumlents primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice i cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadors independents en van dur a terme la revisioacute Posteriorment es van excloure tots els estudis que no srsquohavien dut a terme a lrsquoAP o que no analitzaven beneficis econogravemics dels tractaments

Drsquoaquesta revisioacute es van obtenir un total de 36 estudis drsquointervencioacute io revisions sistemagravetiques que van avaluar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP que es detallen a continuacioacute classificats segons la patologia de base de les persones

28

Exceacutes de pes

Espanya els uacuteltims anys lrsquoexceacutes de pes (sobrepegraves i obesitat) ha augmentat Si la tendegravencia actual continua entre el 2016 i el 2030 hi hauragrave 3100000 casos nous de persones amb exceacutes de pes cosa que comportaragrave una

despesa de 3000000000 drsquoeurosany en costos megravedics directes addicionals (considerant aquestes despeses com la suma del cost en AP atencioacute especialitzada visites a urgegravencies hospitalitzacioacute analiacutetiques o altres tipus de proves diagnogravestiques i prescripcions farmacologravegiques) Actualment els costos megravedics addicionals associats a lrsquoexceacutes de pes suposen un 2 del pressupost sanitari perograve si la tendegravencia continua es preveu un 16 meacutes de casos lrsquoany 2030 i un 58 meacutes de costos addicionals directes que podrien estalviar-se controlant aquestes xifres drsquoobesitat [54]

Soacuten pocs els estudis (taula 3) que han elaborat una anagravelisi econogravemica rigorosa dels programes de tractament dieteticonutricional en el tractament de lrsquoobesitat i els factors de risc cardiovasculars associats De fet lrsquouacutenica revisioacute sistemagravetica publicada a la base de dades Cochrane sobre el tema [55] arriba a la conclusioacute que soacuten pocs els estudis que valoren la gestioacute econogravemica drsquoaquest tipus drsquointervencions (nomeacutes dos en aquesta revisioacute i uacutenicament mesuren costos i cost-efectivitat) i que per tant calen meacutes estudis per poder-ne valorar lrsquoeficiegravencia econogravemica De la mateixa manera en una altra revisioacute sistemagravetica publicada per Loveman et al [56] els autors exposen la mala qualitat de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat drsquoaquest tipus de programes incloent-hi de nou uacutenicament dues citacions en la seva revisioacute Segons els autors per cada QALY guanyat amb les intervencions es podrien estalviar 473 pound en un dels estudis o gastar 7200 pound (12640 USD) extres per cada QALY guanyat amb les diferents intervencions nutricionals tot i que cal interpretar aquestes dades amb molta precaucioacute a causa de les limitacions metodologravegiques dels resultats Robertson et al [57] es van trobar amb problemes metodologravegics similars en una revisioacute sistemagravetica sobre el tractament i la gestioacute econogravemica de lrsquoobesitat en homes i arriben a la conclusioacute que lrsquoevidegravencia sobre lrsquoeconomia de la gestioacute de lrsquoobesitat en homes era escassa i heterogegravenia Uacutenicament van poder incloure tres estudis sobre intervencioacute dietegravetica que indicaven que la intervencioacute basada en canvis en lrsquoestil de vida pot ser molt cost-efectiva en homes amb sobrepegraves i obesitat

Hi ha diversos estudis aleatoritzats controlats que han fet valoracions econogravemiques del tractament nutricional amb diferents resultats Aixiacute doncs Hagberg et al van valorar el cost i eficagravecia drsquoun programa de tractament dietegravetic postpart a lrsquoAP (versus controltractament habitual) Lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat es va basar en lrsquoestudi dels anys de vida guanyats ajustats per la qualitat (QALY) i les ragravetios de cost-efectivitat i demostra que el tractament dietegravetic era cost-efectiu [58] Litle et al [59] tambeacute

A

29

van demostrar que la intervencioacute dietegravetica basada en tractament conductual via internet amb el suport drsquoinfermeria a lrsquoAP era cost-efectiva i van demostrar que es poden aconseguir pegraverdues de pes importants sense cap increment de la despesa sanitagraveria McRobbie et al [60] van comparar a lrsquoAP lrsquoefecte del tractament nutricional convencional que duia a terme infermeria amb un programa intensiu grupal per perdre pes i van demostrar que el programa era cost-efectiu (7742 pound per QALY es consideren efectives les ragravetios drsquoentre 20000-30000 pound per QALY guanyat)

La NVD tambeacute va treballar intensament en aquest tema i va publicar lrsquoany 2012 un document en el qual srsquoanalitzava el cost-benefici del tractament nutricional amb un D-N en persones amb sobrepegraves i obesitat [61] tenint en compte que aquest tipus de persones habitualment no tan sols presenten exceacutes de pes sinoacute tambeacute altres comorbiditats relacionades En el document es demostra que el tractament dieteticonutricional genera uns beneficis de 04 a 19 bilions drsquoeuros en un periacuteode de cinc anys de manera que per cada euro invertit en aconsellament dietegravetic en aquestes persones la societat rep a canvi entre 14 i 63 euro 56 euro en termes de millora de la salut (mesurat en QALY) 3 euro en forma drsquoestalvis en costos sanitaris (estalvis en medicacioacute ingressos hospitalaris) i 4 euro en guanys de productivitat (menys absentisme laboral i millora de la productivitat)

En canvi el programa de pegraverdua de pes analitzat per Tsai et al [62] no va resultar cost-efectiu ategraves que els costos van ser meacutes importants en els grups drsquointervencioacute sense trobar diferegravencies significatives en els QALY guanyats de manera que els autors indiquen una possible millora de la relacioacute entre el cost i lrsquoefectivitat a llarg termini Posteriorment en un nou estudi Tsai et al [63] van analitzar els costos en medicacioacute associats a dos programes de pegraverdua de pes (sis mesos de tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida amb aleatoritzacioacute posterior a manteniment estagravendard o intensiu) sense trobar diferegravencies entre tots dos grups Els autors arriben a la conclusioacute que calen meacutes estudis ja que no mesuren altres paragravemetres econogravemics a banda dels costos associats a la medicacioacute

30

Tau

la 3

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

exceacute

s de

pes

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

31

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lam

mer

s et

al

20

12

Hol

anda

Anagravel

isi d

e co

st-b

enefi

ciDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Tr

acta

men

t nut

ricio

nal p

orta

t a

term

e pe

r un

D-N

Bene

ficis

04

-19

bilio

ns d

rsquoeur

os e

n 5

anys

Pe

r cad

a euro

inve

rtit

la s

ocie

tat r

ep 1

4-63

euro 5

6 euro

en

millo

ra d

e la

sal

ut (Q

ALY)

3 euro

en

esta

lvi (

med

icac

ioacute

ingr

esso

s) i

4 euro

en p

rodu

ctiv

itat l

abor

al

Tsai

et a

l 2

013

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Coa

ch e

n pegrave

rdua

de

pes

TH (N

= 1

30)

acon

sella

men

t di

etegravet

ic b

reu

en C

EV

(N =

131

) ac

onse

llam

ent

diet

egravetic

bre

u en

CEV

millo

rat

(N =

129

)2

anys

TH (v

isite

s tri

mes

trals

en

AP)

vs a

cons

ella

men

t die

tegravetic

bre

u C

EV (+

aco

nsel

lam

ent d

ietegrave

tic

men

sual

) vs

aco

nsel

lam

ent

diet

egravetic

bre

u C

EV m

illora

t (+

acon

sella

men

t die

tegravetic

men

sual

+

med

icac

ioacute

subs

titut

s de

ls

agravepat

s)

Cos

tos

+29

2 U

SD p

er k

g pe

r any

per

dut e

n ac

onse

llam

ent d

ietegrave

tic m

illora

t vs

TH

Q

ALY

guan

yats

sen

se d

iferegrave

ncie

s si

gnifi

cativ

es d

e m

aner

a qu

e el

pro

gram

a po

dria

ser

rend

ible

a ll

arg

term

ini

Tsai

et a

l 2

015

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

No

espe

cific

at E

quip

drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N

= 7

918

mes

os

6 m

esos

de

tract

amen

t int

ensi

u C

EV a

leat

oritz

acioacute

pos

terio

r a

man

teni

men

t est

agravenda

rd o

in

tens

ius

No

hi h

a ca

nvis

en

cost

os d

e m

edic

acioacute

ent

re g

rups

N

o hi

ha

altre

s m

esur

es e

conograve

miq

ues

Fulle

r et a

l 2

013

Aust

ralia

(A)

Reg

ne U

nit (

RU

) i

Alem

anya

(AL)

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPr

ogra

ma

com

erci

al

N =

772

adu

lts

12 m

esos

TH

vs

Pro

gram

a laquoW

eigh

t W

atch

ersraquo

Cos

tos

per k

g pe

r any

per

dut

TH 1

38 U

SD (A

) 15

1 U

SD (R

U) i

133

USD

(AL)

Wei

ght W

atch

ers

122

USD

(A)

90 U

SD (R

U) i

180

(AL)

ICER

Wei

ght W

atch

ers

resp

ecte

a S

C 1

826

6 U

SD (A

) 12

100

(RU

) i 4

093

3 (A

L)

Rob

erts

on e

t al

20

17R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Faci

litad

ors

coac

hs

dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

Infa

nts

de 6

-11

anys

am

b ob

esita

tsob

repegrave

s 1

5 fa

miacutelie

s (1

28 in

fant

s)

12 m

esos

TH v

s P

rogr

ama

laquoFam

ilies

for

Hea

lthraquo

No

hi h

a di

feregrave

ncie

s en

lrsquoIM

C a

mb

Z-sc

ore

als

12-m

esos

C

osto

s m

eacutes a

lts e

n el

pro

gram

a laquoF

amilie

s fo

r Hea

lthraquo

(998

pound v

s 5

48 pound

)IC

ER 5

521

75 pound

per

QAL

Y gu

anya

t

Hol

lingh

urst

et a

l

2013

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

In

fant

s am

b ob

esita

t (N

= 1

43)

12 m

esos

a) e

quip

mul

tidis

cipl

inar

i ho

spita

lari

amb

D-N

(gru

p de

co

ntro

l 2

bran

ques

) vs

b)

infe

rmer

ia e

n AP

repe

tint t

reba

ll de

con

trol v

s c

) pro

gram

a in

tens

iu d

e m

odifi

caci

oacute de

l co

mpo

rtam

ent

Cos

t per

infa

nt a

) 263

pound i

209

pound b)

pound30

1 c)

174

9 pound

Redu

ccioacute

en

IMC

a) 0

15

i 01

4 b)

01

7 c)

04

0

32

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da T

H t

ract

amen

t hab

itual

D-N

die

tista

-nut

ricio

nist

a W

TP w

illing

ness

-to-p

ay L

YG l

ife-y

ears

gai

ned

AP

ate

ncioacute

prim

agraveria

Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs

Fuller et al [64] van comparar lrsquoatencioacute habitualment rebuda en lrsquoAP amb el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de pegraverdua de pes i va demostrar que el tractament nutricional intensiu aconseguia unes ragravetios de cost-efectivitat rendibles

En infants el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] va intentar valorar lrsquoeficagravecia econogravemica drsquoun programa de control del sobrepegraves i lrsquoobesitat infantil basat en les famiacutelies i dirigit per uns entrenadors o coachs Lamentablement el programa no va aconseguir meacutes pegraverdua de pes i els costos van resultar meacutes elevats de manera que els autors van considerar el programa com a no cost-efectiu comparat amb el grup de control (ICER massa elevat 552175 pound per QALY guanyat i meacutes costos 998 pound en comparacioacute de 548 pound) Hollinghurst et al [67] van comparar lrsquoefecte del tractament especiacutefic en obesitat infantil en lrsquoagravembit hospitalari (equip multidisciplinari amb D-N) amb el tractament fet en AP per infermeria (reproduint el tractament en lrsquoagravembit hospitalari) i amb un programa intensiu de modificacioacute del comportament El programa intensiu va resultar meacutes eficaccedil perograve molt meacutes costoacutes Wolfenden et al [68] van voler fer una revisioacute dels diferents programes o estrategravegies que milloressin la implementacioacute de poliacutetiques o pragravectiques de prevencioacute de lrsquoobesitat infantil Cap dels estudis informava del cost-efectivitat de les intervencions

33

T ambeacute diversos estudis han avaluat lrsquoaconsellament dietegravetic en la prevencioacute i el tractament de la DM2 (taula 4) Aixiacute doncs Bertram et al [69] van demostrar lrsquoeficagravecia dels canvis drsquoestil de vida en el tractament de la prediabetis i van

demostrar que canvis en la dieta i en lrsquoactivitat fiacutesica obtenien una millor ragravetio de cost-efectivitat que el tractament farmacologravegic Leal et al [70-72] van estimar

el cost-efectivitat del programa estructurat laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacute de la DM2 en persones amb prediabetis que va incloure 44 metges de lrsquoAP a Leicestershire (Anglaterra) i uns 880 participants amb prediabetis El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 0046 QALY en tres anys i un cost addicional de 168 pound per persona en comparacioacute amb el grup estagravendard Lrsquoincrement en

la ragravetio de cost-efectivitat (3643 poundQALY) presentava un 86 de probabilitats de resultar cost-efectiu

El programa de canvis en lrsquoestil de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambeacute va demostrar ser efectiu i va ser capaccedil de reduir en persones drsquoalt risc la probabilitat de tenir DM2 el risc de complicacions greus i la possibilitat de mort per una complicacioacute de la DM2 i va demostrar a meacutes que la intervencioacute dietegravetica era cost-efectiva [74] encara que no en totes les anagravelisis efectuades [73] Neumann et al [75] van estudiar la relacioacute cost-efectivitat drsquoun programa de prevencioacute de DM2 comparant un grup drsquointervencioacute (amb canvis en lrsquoestil de vida) amb un grup de control sense cap intervencioacute analitzant els QALY i les ragravetios cost-efectivitat entre tots dos grups Els investigadors van demostrar que el retard en lrsquoaparicioacute de la DM2 eacutes factible i cost-efectiu

A Catalunya Sagarra et al [76] van transferir els resultats del projecte laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) a Catalunya i van analitzar els costos emprats en el tractament intensiu dels canvis drsquoestil de vida i els van comparar amb els costos del tractament estagravendard i van demostrar que nomeacutes calia invertir 746 euro en tractament individual o 108 euro en tractament grupal per evitar cada cas nou de

Diabetis mellitus de tipus 2

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 23: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

25

Els D-N de Nova Zelanda contribueixen a una AP de qualitat En aquest entorn els D-N treballen en una agravemplia gamma de paragravemetres relacionats amb la salut i lrsquoalimentacioacute que els permeten millorar lrsquoestat nutricional tant individualment com poblacionalment Una AP eficaccedil requereix un equip coordinat de professionals de la salut amb capacitats complementagraveries que treballin conjuntament per proporcionar diferents aspectes de lrsquoatencioacute general Els membres de Dietitians NZ estan ben preparats per fer una contribucioacute positiva a lrsquoAP integrada fagravecilment disponible i eficaccedil [35] De fet a Nova Zelanda srsquoha demostrat que la intervencioacute dietegravetica demostra impactes estadiacutestics i cliacutenics significatius en els resultats en salut en les agraverees drsquoobesitat malaltia cardiovascular DM2 i malnutricioacute en gent gran en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual Per tant es dona suport al D-N que treballa a lrsquoAP ja que el seu paper pot tenir beneficis econogravemics importants i aconseguir un estalvi per al sistema sanitari neozelandegraves [50]

a

b

c

Teragravepia nutricional megravedica per a malalties crograveniques incloent-hi la DM2 les malalties cardiovasculars les malalties renals lrsquoobesitat els trastorns gastrointestinals el cagravencer lrsquoalmiddotlegravergia alimentagraveria i la intoleragravencia alimentagraveria

Educacioacute i formacioacute per a professionals de la salut treballadors de suport a la comunitat treballadors de serveis alimentaris i estudiants

Programes de prevencioacute de la malaltia entre serveis de salut drsquoaguts i centres drsquoAP [49]

26

egons lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) les malalties no transmissibles com les malalties cardiovasculars el cagravencer la DM2 i les malalties respiratograveries crograveniques provoquen un 70 de les morts arreu del

moacuten i soacuten la primera causa de mort [51] Aquestes malalties tenen factors de risc modificables alguns drsquohabituals com el consum de tabac dieta desequilibrada o poc saludable sedentarisme abuacutes de lrsquoalcohol que provoquen a la vegada sobrepegraves o obesitat hipertensioacute arterial dislipegravemia etc Segons lrsquoOMS moltes drsquoaquestes morts podrien retardar-se i fins i tot evitar-se aplicant intervencions basades en canvis en lrsquoestil de vida En aquesta mateixa liacutenia la World Cancer Research Fundation i lrsquoAmerican Institute for Cancer Research insisteixen que tot i que alguns factors de risc del cagravencer no soacuten modificables (factors hereditaris per exemple) un gran ventall de factors modificables com lrsquoestil de vida o els factors ambientals afecten el risc de cagravencer [52] de manera que almenys entre un 30 i un 50 dels cagravencers podrien prevenir-se modificant aquests factors de risc Tambeacute la vellesa comporta un risc afegit de desnutricioacute i comorbiditats associades si hi ha una mala nutricioacute [53] i incrementa el risc drsquohospitalitzacioacute i morbimortalitat Eacutes un fet agravempliament demostrat que el tractament dieteticonutricional eacutes eficaccedil aconsegueix beneficis cliacutenics i disminueix el risc de morbimortalitat

es malalties crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute comporten un increment de la despesa sanitagraveria associada a meacutes visites a centres sanitaris (generalistes i especialistes) meacutes ingressos sanitaris i despesa en fagravermacs

A meacutes avui dia hi ha tambeacute nombroses evidegravencies sobre el fet que invertir en tractament dieteticonutricional a lrsquoAP resulta eficient

EVIDEgraveNCIES CIENTIacuteFIQUES SOBRE LrsquoEFECTE DEL TRACTAMENT DIETETICONUTRICIONAL A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Beneficis cliacutenics del tractament dieteticonutricional en malalties crograveniques frequumlents

Beneficis econogravemics del tractament dieteticonutricional a lrsquoatencioacute primagraveria

27

Per valorar els beneficis econogravemics en tractaments de la salut hi ha diferents megravetodes El primer consisteix a fer una anagravelisi uacutenicament dels costos de qualsevol tractament (anagravelisi de minimitzacioacute de costos) Aquest megravetode tanmateix no tindria en compte els possibles beneficis associats en la reduccioacute de complicacions de la malaltia en un megravetode o altre i escolliria sempre com a meacutes econogravemic el megravetode meacutes barat i no eacutes un bon megravetode per a aquestes comparatives econogravemiques

Les anagravelisis de cost-efectivitat mesurencomparen els tractaments en unitats aconseguides (per exemple lliures dogravelars o euros per cada kilogram perdut o cada any de vida guanyat (LYG life year gained) i les anagravelisis de cost-utilitat les meacutes recomanades ho fan relacionant els costos amb els anys de vida ajustats per qualitat o quality-adjusted life-years (QALY) eacutes a dir ajustant lrsquoesperanccedila de vida segons lrsquoexistegravencia de malalties o problemes de salut crogravenics que redueixen la qualitat de vida Drsquoaquesta manera 1 QALY equival a 1 any en perfecte estat de salut o a 2 anys amb la meitat de salut Habitualment una intervencioacute es considera acceptable si el cost de posar-la en pragravectica eacutes de 20000-30000 poundQALY guanyat

Finalment lrsquoanagravelisi de cost-benefici pot ser considerada com la mesura meacutes agravemplia ategraves que va fins i tot meacutes enllagrave dels mesuraments de salut i amplia els objectius a termes monetaris (mesura el benefici en willingness-to-pay o voluntat de pagar) En molts casos els diferents autors utilitzen les ragravetios de cost-efectivitat incremental (ICER Incremental cost-effectiveness ratio) per exemple ICER per QALY guanyat o ICER per centiacutemetre de cintura reduiumlt per valorar si el tractament eacutes cost-efectiu o no La majoria dels estudis utilitzen les anagravelisis de cost-efectivitat i de cost-utilitat Per tal drsquoestudiar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP es va fer una cerca bibliogragravefica amb data 15 de febrer de 2019 utilitzant les bases de dades PubMed Central i Cochrane Library Es van cercar tots els articles posteriors a lrsquoany 2000 i que incloguessin els termes de recerca seguumlents primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice i cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadors independents en van dur a terme la revisioacute Posteriorment es van excloure tots els estudis que no srsquohavien dut a terme a lrsquoAP o que no analitzaven beneficis econogravemics dels tractaments

Drsquoaquesta revisioacute es van obtenir un total de 36 estudis drsquointervencioacute io revisions sistemagravetiques que van avaluar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP que es detallen a continuacioacute classificats segons la patologia de base de les persones

28

Exceacutes de pes

Espanya els uacuteltims anys lrsquoexceacutes de pes (sobrepegraves i obesitat) ha augmentat Si la tendegravencia actual continua entre el 2016 i el 2030 hi hauragrave 3100000 casos nous de persones amb exceacutes de pes cosa que comportaragrave una

despesa de 3000000000 drsquoeurosany en costos megravedics directes addicionals (considerant aquestes despeses com la suma del cost en AP atencioacute especialitzada visites a urgegravencies hospitalitzacioacute analiacutetiques o altres tipus de proves diagnogravestiques i prescripcions farmacologravegiques) Actualment els costos megravedics addicionals associats a lrsquoexceacutes de pes suposen un 2 del pressupost sanitari perograve si la tendegravencia continua es preveu un 16 meacutes de casos lrsquoany 2030 i un 58 meacutes de costos addicionals directes que podrien estalviar-se controlant aquestes xifres drsquoobesitat [54]

Soacuten pocs els estudis (taula 3) que han elaborat una anagravelisi econogravemica rigorosa dels programes de tractament dieteticonutricional en el tractament de lrsquoobesitat i els factors de risc cardiovasculars associats De fet lrsquouacutenica revisioacute sistemagravetica publicada a la base de dades Cochrane sobre el tema [55] arriba a la conclusioacute que soacuten pocs els estudis que valoren la gestioacute econogravemica drsquoaquest tipus drsquointervencions (nomeacutes dos en aquesta revisioacute i uacutenicament mesuren costos i cost-efectivitat) i que per tant calen meacutes estudis per poder-ne valorar lrsquoeficiegravencia econogravemica De la mateixa manera en una altra revisioacute sistemagravetica publicada per Loveman et al [56] els autors exposen la mala qualitat de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat drsquoaquest tipus de programes incloent-hi de nou uacutenicament dues citacions en la seva revisioacute Segons els autors per cada QALY guanyat amb les intervencions es podrien estalviar 473 pound en un dels estudis o gastar 7200 pound (12640 USD) extres per cada QALY guanyat amb les diferents intervencions nutricionals tot i que cal interpretar aquestes dades amb molta precaucioacute a causa de les limitacions metodologravegiques dels resultats Robertson et al [57] es van trobar amb problemes metodologravegics similars en una revisioacute sistemagravetica sobre el tractament i la gestioacute econogravemica de lrsquoobesitat en homes i arriben a la conclusioacute que lrsquoevidegravencia sobre lrsquoeconomia de la gestioacute de lrsquoobesitat en homes era escassa i heterogegravenia Uacutenicament van poder incloure tres estudis sobre intervencioacute dietegravetica que indicaven que la intervencioacute basada en canvis en lrsquoestil de vida pot ser molt cost-efectiva en homes amb sobrepegraves i obesitat

Hi ha diversos estudis aleatoritzats controlats que han fet valoracions econogravemiques del tractament nutricional amb diferents resultats Aixiacute doncs Hagberg et al van valorar el cost i eficagravecia drsquoun programa de tractament dietegravetic postpart a lrsquoAP (versus controltractament habitual) Lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat es va basar en lrsquoestudi dels anys de vida guanyats ajustats per la qualitat (QALY) i les ragravetios de cost-efectivitat i demostra que el tractament dietegravetic era cost-efectiu [58] Litle et al [59] tambeacute

A

29

van demostrar que la intervencioacute dietegravetica basada en tractament conductual via internet amb el suport drsquoinfermeria a lrsquoAP era cost-efectiva i van demostrar que es poden aconseguir pegraverdues de pes importants sense cap increment de la despesa sanitagraveria McRobbie et al [60] van comparar a lrsquoAP lrsquoefecte del tractament nutricional convencional que duia a terme infermeria amb un programa intensiu grupal per perdre pes i van demostrar que el programa era cost-efectiu (7742 pound per QALY es consideren efectives les ragravetios drsquoentre 20000-30000 pound per QALY guanyat)

La NVD tambeacute va treballar intensament en aquest tema i va publicar lrsquoany 2012 un document en el qual srsquoanalitzava el cost-benefici del tractament nutricional amb un D-N en persones amb sobrepegraves i obesitat [61] tenint en compte que aquest tipus de persones habitualment no tan sols presenten exceacutes de pes sinoacute tambeacute altres comorbiditats relacionades En el document es demostra que el tractament dieteticonutricional genera uns beneficis de 04 a 19 bilions drsquoeuros en un periacuteode de cinc anys de manera que per cada euro invertit en aconsellament dietegravetic en aquestes persones la societat rep a canvi entre 14 i 63 euro 56 euro en termes de millora de la salut (mesurat en QALY) 3 euro en forma drsquoestalvis en costos sanitaris (estalvis en medicacioacute ingressos hospitalaris) i 4 euro en guanys de productivitat (menys absentisme laboral i millora de la productivitat)

En canvi el programa de pegraverdua de pes analitzat per Tsai et al [62] no va resultar cost-efectiu ategraves que els costos van ser meacutes importants en els grups drsquointervencioacute sense trobar diferegravencies significatives en els QALY guanyats de manera que els autors indiquen una possible millora de la relacioacute entre el cost i lrsquoefectivitat a llarg termini Posteriorment en un nou estudi Tsai et al [63] van analitzar els costos en medicacioacute associats a dos programes de pegraverdua de pes (sis mesos de tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida amb aleatoritzacioacute posterior a manteniment estagravendard o intensiu) sense trobar diferegravencies entre tots dos grups Els autors arriben a la conclusioacute que calen meacutes estudis ja que no mesuren altres paragravemetres econogravemics a banda dels costos associats a la medicacioacute

30

Tau

la 3

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

exceacute

s de

pes

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

31

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lam

mer

s et

al

20

12

Hol

anda

Anagravel

isi d

e co

st-b

enefi

ciDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Tr

acta

men

t nut

ricio

nal p

orta

t a

term

e pe

r un

D-N

Bene

ficis

04

-19

bilio

ns d

rsquoeur

os e

n 5

anys

Pe

r cad

a euro

inve

rtit

la s

ocie

tat r

ep 1

4-63

euro 5

6 euro

en

millo

ra d

e la

sal

ut (Q

ALY)

3 euro

en

esta

lvi (

med

icac

ioacute

ingr

esso

s) i

4 euro

en p

rodu

ctiv

itat l

abor

al

Tsai

et a

l 2

013

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Coa

ch e

n pegrave

rdua

de

pes

TH (N

= 1

30)

acon

sella

men

t di

etegravet

ic b

reu

en C

EV

(N =

131

) ac

onse

llam

ent

diet

egravetic

bre

u en

CEV

millo

rat

(N =

129

)2

anys

TH (v

isite

s tri

mes

trals

en

AP)

vs a

cons

ella

men

t die

tegravetic

bre

u C

EV (+

aco

nsel

lam

ent d

ietegrave

tic

men

sual

) vs

aco

nsel

lam

ent

diet

egravetic

bre

u C

EV m

illora

t (+

acon

sella

men

t die

tegravetic

men

sual

+

med

icac

ioacute

subs

titut

s de

ls

agravepat

s)

Cos

tos

+29

2 U

SD p

er k

g pe

r any

per

dut e

n ac

onse

llam

ent d

ietegrave

tic m

illora

t vs

TH

Q

ALY

guan

yats

sen

se d

iferegrave

ncie

s si

gnifi

cativ

es d

e m

aner

a qu

e el

pro

gram

a po

dria

ser

rend

ible

a ll

arg

term

ini

Tsai

et a

l 2

015

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

No

espe

cific

at E

quip

drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N

= 7

918

mes

os

6 m

esos

de

tract

amen

t int

ensi

u C

EV a

leat

oritz

acioacute

pos

terio

r a

man

teni

men

t est

agravenda

rd o

in

tens

ius

No

hi h

a ca

nvis

en

cost

os d

e m

edic

acioacute

ent

re g

rups

N

o hi

ha

altre

s m

esur

es e

conograve

miq

ues

Fulle

r et a

l 2

013

Aust

ralia

(A)

Reg

ne U

nit (

RU

) i

Alem

anya

(AL)

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPr

ogra

ma

com

erci

al

N =

772

adu

lts

12 m

esos

TH

vs

Pro

gram

a laquoW

eigh

t W

atch

ersraquo

Cos

tos

per k

g pe

r any

per

dut

TH 1

38 U

SD (A

) 15

1 U

SD (R

U) i

133

USD

(AL)

Wei

ght W

atch

ers

122

USD

(A)

90 U

SD (R

U) i

180

(AL)

ICER

Wei

ght W

atch

ers

resp

ecte

a S

C 1

826

6 U

SD (A

) 12

100

(RU

) i 4

093

3 (A

L)

Rob

erts

on e

t al

20

17R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Faci

litad

ors

coac

hs

dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

Infa

nts

de 6

-11

anys

am

b ob

esita

tsob

repegrave

s 1

5 fa

miacutelie

s (1

28 in

fant

s)

12 m

esos

TH v

s P

rogr

ama

laquoFam

ilies

for

Hea

lthraquo

No

hi h

a di

feregrave

ncie

s en

lrsquoIM

C a

mb

Z-sc

ore

als

12-m

esos

C

osto

s m

eacutes a

lts e

n el

pro

gram

a laquoF

amilie

s fo

r Hea

lthraquo

(998

pound v

s 5

48 pound

)IC

ER 5

521

75 pound

per

QAL

Y gu

anya

t

Hol

lingh

urst

et a

l

2013

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

In

fant

s am

b ob

esita

t (N

= 1

43)

12 m

esos

a) e

quip

mul

tidis

cipl

inar

i ho

spita

lari

amb

D-N

(gru

p de

co

ntro

l 2

bran

ques

) vs

b)

infe

rmer

ia e

n AP

repe

tint t

reba

ll de

con

trol v

s c

) pro

gram

a in

tens

iu d

e m

odifi

caci

oacute de

l co

mpo

rtam

ent

Cos

t per

infa

nt a

) 263

pound i

209

pound b)

pound30

1 c)

174

9 pound

Redu

ccioacute

en

IMC

a) 0

15

i 01

4 b)

01

7 c)

04

0

32

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da T

H t

ract

amen

t hab

itual

D-N

die

tista

-nut

ricio

nist

a W

TP w

illing

ness

-to-p

ay L

YG l

ife-y

ears

gai

ned

AP

ate

ncioacute

prim

agraveria

Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs

Fuller et al [64] van comparar lrsquoatencioacute habitualment rebuda en lrsquoAP amb el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de pegraverdua de pes i va demostrar que el tractament nutricional intensiu aconseguia unes ragravetios de cost-efectivitat rendibles

En infants el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] va intentar valorar lrsquoeficagravecia econogravemica drsquoun programa de control del sobrepegraves i lrsquoobesitat infantil basat en les famiacutelies i dirigit per uns entrenadors o coachs Lamentablement el programa no va aconseguir meacutes pegraverdua de pes i els costos van resultar meacutes elevats de manera que els autors van considerar el programa com a no cost-efectiu comparat amb el grup de control (ICER massa elevat 552175 pound per QALY guanyat i meacutes costos 998 pound en comparacioacute de 548 pound) Hollinghurst et al [67] van comparar lrsquoefecte del tractament especiacutefic en obesitat infantil en lrsquoagravembit hospitalari (equip multidisciplinari amb D-N) amb el tractament fet en AP per infermeria (reproduint el tractament en lrsquoagravembit hospitalari) i amb un programa intensiu de modificacioacute del comportament El programa intensiu va resultar meacutes eficaccedil perograve molt meacutes costoacutes Wolfenden et al [68] van voler fer una revisioacute dels diferents programes o estrategravegies que milloressin la implementacioacute de poliacutetiques o pragravectiques de prevencioacute de lrsquoobesitat infantil Cap dels estudis informava del cost-efectivitat de les intervencions

33

T ambeacute diversos estudis han avaluat lrsquoaconsellament dietegravetic en la prevencioacute i el tractament de la DM2 (taula 4) Aixiacute doncs Bertram et al [69] van demostrar lrsquoeficagravecia dels canvis drsquoestil de vida en el tractament de la prediabetis i van

demostrar que canvis en la dieta i en lrsquoactivitat fiacutesica obtenien una millor ragravetio de cost-efectivitat que el tractament farmacologravegic Leal et al [70-72] van estimar

el cost-efectivitat del programa estructurat laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacute de la DM2 en persones amb prediabetis que va incloure 44 metges de lrsquoAP a Leicestershire (Anglaterra) i uns 880 participants amb prediabetis El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 0046 QALY en tres anys i un cost addicional de 168 pound per persona en comparacioacute amb el grup estagravendard Lrsquoincrement en

la ragravetio de cost-efectivitat (3643 poundQALY) presentava un 86 de probabilitats de resultar cost-efectiu

El programa de canvis en lrsquoestil de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambeacute va demostrar ser efectiu i va ser capaccedil de reduir en persones drsquoalt risc la probabilitat de tenir DM2 el risc de complicacions greus i la possibilitat de mort per una complicacioacute de la DM2 i va demostrar a meacutes que la intervencioacute dietegravetica era cost-efectiva [74] encara que no en totes les anagravelisis efectuades [73] Neumann et al [75] van estudiar la relacioacute cost-efectivitat drsquoun programa de prevencioacute de DM2 comparant un grup drsquointervencioacute (amb canvis en lrsquoestil de vida) amb un grup de control sense cap intervencioacute analitzant els QALY i les ragravetios cost-efectivitat entre tots dos grups Els investigadors van demostrar que el retard en lrsquoaparicioacute de la DM2 eacutes factible i cost-efectiu

A Catalunya Sagarra et al [76] van transferir els resultats del projecte laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) a Catalunya i van analitzar els costos emprats en el tractament intensiu dels canvis drsquoestil de vida i els van comparar amb els costos del tractament estagravendard i van demostrar que nomeacutes calia invertir 746 euro en tractament individual o 108 euro en tractament grupal per evitar cada cas nou de

Diabetis mellitus de tipus 2

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 24: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

26

egons lrsquoOrganitzacioacute Mundial de la Salut (OMS) les malalties no transmissibles com les malalties cardiovasculars el cagravencer la DM2 i les malalties respiratograveries crograveniques provoquen un 70 de les morts arreu del

moacuten i soacuten la primera causa de mort [51] Aquestes malalties tenen factors de risc modificables alguns drsquohabituals com el consum de tabac dieta desequilibrada o poc saludable sedentarisme abuacutes de lrsquoalcohol que provoquen a la vegada sobrepegraves o obesitat hipertensioacute arterial dislipegravemia etc Segons lrsquoOMS moltes drsquoaquestes morts podrien retardar-se i fins i tot evitar-se aplicant intervencions basades en canvis en lrsquoestil de vida En aquesta mateixa liacutenia la World Cancer Research Fundation i lrsquoAmerican Institute for Cancer Research insisteixen que tot i que alguns factors de risc del cagravencer no soacuten modificables (factors hereditaris per exemple) un gran ventall de factors modificables com lrsquoestil de vida o els factors ambientals afecten el risc de cagravencer [52] de manera que almenys entre un 30 i un 50 dels cagravencers podrien prevenir-se modificant aquests factors de risc Tambeacute la vellesa comporta un risc afegit de desnutricioacute i comorbiditats associades si hi ha una mala nutricioacute [53] i incrementa el risc drsquohospitalitzacioacute i morbimortalitat Eacutes un fet agravempliament demostrat que el tractament dieteticonutricional eacutes eficaccedil aconsegueix beneficis cliacutenics i disminueix el risc de morbimortalitat

es malalties crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute comporten un increment de la despesa sanitagraveria associada a meacutes visites a centres sanitaris (generalistes i especialistes) meacutes ingressos sanitaris i despesa en fagravermacs

A meacutes avui dia hi ha tambeacute nombroses evidegravencies sobre el fet que invertir en tractament dieteticonutricional a lrsquoAP resulta eficient

EVIDEgraveNCIES CIENTIacuteFIQUES SOBRE LrsquoEFECTE DEL TRACTAMENT DIETETICONUTRICIONAL A LrsquoATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Beneficis cliacutenics del tractament dieteticonutricional en malalties crograveniques frequumlents

Beneficis econogravemics del tractament dieteticonutricional a lrsquoatencioacute primagraveria

27

Per valorar els beneficis econogravemics en tractaments de la salut hi ha diferents megravetodes El primer consisteix a fer una anagravelisi uacutenicament dels costos de qualsevol tractament (anagravelisi de minimitzacioacute de costos) Aquest megravetode tanmateix no tindria en compte els possibles beneficis associats en la reduccioacute de complicacions de la malaltia en un megravetode o altre i escolliria sempre com a meacutes econogravemic el megravetode meacutes barat i no eacutes un bon megravetode per a aquestes comparatives econogravemiques

Les anagravelisis de cost-efectivitat mesurencomparen els tractaments en unitats aconseguides (per exemple lliures dogravelars o euros per cada kilogram perdut o cada any de vida guanyat (LYG life year gained) i les anagravelisis de cost-utilitat les meacutes recomanades ho fan relacionant els costos amb els anys de vida ajustats per qualitat o quality-adjusted life-years (QALY) eacutes a dir ajustant lrsquoesperanccedila de vida segons lrsquoexistegravencia de malalties o problemes de salut crogravenics que redueixen la qualitat de vida Drsquoaquesta manera 1 QALY equival a 1 any en perfecte estat de salut o a 2 anys amb la meitat de salut Habitualment una intervencioacute es considera acceptable si el cost de posar-la en pragravectica eacutes de 20000-30000 poundQALY guanyat

Finalment lrsquoanagravelisi de cost-benefici pot ser considerada com la mesura meacutes agravemplia ategraves que va fins i tot meacutes enllagrave dels mesuraments de salut i amplia els objectius a termes monetaris (mesura el benefici en willingness-to-pay o voluntat de pagar) En molts casos els diferents autors utilitzen les ragravetios de cost-efectivitat incremental (ICER Incremental cost-effectiveness ratio) per exemple ICER per QALY guanyat o ICER per centiacutemetre de cintura reduiumlt per valorar si el tractament eacutes cost-efectiu o no La majoria dels estudis utilitzen les anagravelisis de cost-efectivitat i de cost-utilitat Per tal drsquoestudiar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP es va fer una cerca bibliogragravefica amb data 15 de febrer de 2019 utilitzant les bases de dades PubMed Central i Cochrane Library Es van cercar tots els articles posteriors a lrsquoany 2000 i que incloguessin els termes de recerca seguumlents primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice i cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadors independents en van dur a terme la revisioacute Posteriorment es van excloure tots els estudis que no srsquohavien dut a terme a lrsquoAP o que no analitzaven beneficis econogravemics dels tractaments

Drsquoaquesta revisioacute es van obtenir un total de 36 estudis drsquointervencioacute io revisions sistemagravetiques que van avaluar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP que es detallen a continuacioacute classificats segons la patologia de base de les persones

28

Exceacutes de pes

Espanya els uacuteltims anys lrsquoexceacutes de pes (sobrepegraves i obesitat) ha augmentat Si la tendegravencia actual continua entre el 2016 i el 2030 hi hauragrave 3100000 casos nous de persones amb exceacutes de pes cosa que comportaragrave una

despesa de 3000000000 drsquoeurosany en costos megravedics directes addicionals (considerant aquestes despeses com la suma del cost en AP atencioacute especialitzada visites a urgegravencies hospitalitzacioacute analiacutetiques o altres tipus de proves diagnogravestiques i prescripcions farmacologravegiques) Actualment els costos megravedics addicionals associats a lrsquoexceacutes de pes suposen un 2 del pressupost sanitari perograve si la tendegravencia continua es preveu un 16 meacutes de casos lrsquoany 2030 i un 58 meacutes de costos addicionals directes que podrien estalviar-se controlant aquestes xifres drsquoobesitat [54]

Soacuten pocs els estudis (taula 3) que han elaborat una anagravelisi econogravemica rigorosa dels programes de tractament dieteticonutricional en el tractament de lrsquoobesitat i els factors de risc cardiovasculars associats De fet lrsquouacutenica revisioacute sistemagravetica publicada a la base de dades Cochrane sobre el tema [55] arriba a la conclusioacute que soacuten pocs els estudis que valoren la gestioacute econogravemica drsquoaquest tipus drsquointervencions (nomeacutes dos en aquesta revisioacute i uacutenicament mesuren costos i cost-efectivitat) i que per tant calen meacutes estudis per poder-ne valorar lrsquoeficiegravencia econogravemica De la mateixa manera en una altra revisioacute sistemagravetica publicada per Loveman et al [56] els autors exposen la mala qualitat de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat drsquoaquest tipus de programes incloent-hi de nou uacutenicament dues citacions en la seva revisioacute Segons els autors per cada QALY guanyat amb les intervencions es podrien estalviar 473 pound en un dels estudis o gastar 7200 pound (12640 USD) extres per cada QALY guanyat amb les diferents intervencions nutricionals tot i que cal interpretar aquestes dades amb molta precaucioacute a causa de les limitacions metodologravegiques dels resultats Robertson et al [57] es van trobar amb problemes metodologravegics similars en una revisioacute sistemagravetica sobre el tractament i la gestioacute econogravemica de lrsquoobesitat en homes i arriben a la conclusioacute que lrsquoevidegravencia sobre lrsquoeconomia de la gestioacute de lrsquoobesitat en homes era escassa i heterogegravenia Uacutenicament van poder incloure tres estudis sobre intervencioacute dietegravetica que indicaven que la intervencioacute basada en canvis en lrsquoestil de vida pot ser molt cost-efectiva en homes amb sobrepegraves i obesitat

Hi ha diversos estudis aleatoritzats controlats que han fet valoracions econogravemiques del tractament nutricional amb diferents resultats Aixiacute doncs Hagberg et al van valorar el cost i eficagravecia drsquoun programa de tractament dietegravetic postpart a lrsquoAP (versus controltractament habitual) Lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat es va basar en lrsquoestudi dels anys de vida guanyats ajustats per la qualitat (QALY) i les ragravetios de cost-efectivitat i demostra que el tractament dietegravetic era cost-efectiu [58] Litle et al [59] tambeacute

A

29

van demostrar que la intervencioacute dietegravetica basada en tractament conductual via internet amb el suport drsquoinfermeria a lrsquoAP era cost-efectiva i van demostrar que es poden aconseguir pegraverdues de pes importants sense cap increment de la despesa sanitagraveria McRobbie et al [60] van comparar a lrsquoAP lrsquoefecte del tractament nutricional convencional que duia a terme infermeria amb un programa intensiu grupal per perdre pes i van demostrar que el programa era cost-efectiu (7742 pound per QALY es consideren efectives les ragravetios drsquoentre 20000-30000 pound per QALY guanyat)

La NVD tambeacute va treballar intensament en aquest tema i va publicar lrsquoany 2012 un document en el qual srsquoanalitzava el cost-benefici del tractament nutricional amb un D-N en persones amb sobrepegraves i obesitat [61] tenint en compte que aquest tipus de persones habitualment no tan sols presenten exceacutes de pes sinoacute tambeacute altres comorbiditats relacionades En el document es demostra que el tractament dieteticonutricional genera uns beneficis de 04 a 19 bilions drsquoeuros en un periacuteode de cinc anys de manera que per cada euro invertit en aconsellament dietegravetic en aquestes persones la societat rep a canvi entre 14 i 63 euro 56 euro en termes de millora de la salut (mesurat en QALY) 3 euro en forma drsquoestalvis en costos sanitaris (estalvis en medicacioacute ingressos hospitalaris) i 4 euro en guanys de productivitat (menys absentisme laboral i millora de la productivitat)

En canvi el programa de pegraverdua de pes analitzat per Tsai et al [62] no va resultar cost-efectiu ategraves que els costos van ser meacutes importants en els grups drsquointervencioacute sense trobar diferegravencies significatives en els QALY guanyats de manera que els autors indiquen una possible millora de la relacioacute entre el cost i lrsquoefectivitat a llarg termini Posteriorment en un nou estudi Tsai et al [63] van analitzar els costos en medicacioacute associats a dos programes de pegraverdua de pes (sis mesos de tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida amb aleatoritzacioacute posterior a manteniment estagravendard o intensiu) sense trobar diferegravencies entre tots dos grups Els autors arriben a la conclusioacute que calen meacutes estudis ja que no mesuren altres paragravemetres econogravemics a banda dels costos associats a la medicacioacute

30

Tau

la 3

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

exceacute

s de

pes

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

31

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lam

mer

s et

al

20

12

Hol

anda

Anagravel

isi d

e co

st-b

enefi

ciDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Tr

acta

men

t nut

ricio

nal p

orta

t a

term

e pe

r un

D-N

Bene

ficis

04

-19

bilio

ns d

rsquoeur

os e

n 5

anys

Pe

r cad

a euro

inve

rtit

la s

ocie

tat r

ep 1

4-63

euro 5

6 euro

en

millo

ra d

e la

sal

ut (Q

ALY)

3 euro

en

esta

lvi (

med

icac

ioacute

ingr

esso

s) i

4 euro

en p

rodu

ctiv

itat l

abor

al

Tsai

et a

l 2

013

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Coa

ch e

n pegrave

rdua

de

pes

TH (N

= 1

30)

acon

sella

men

t di

etegravet

ic b

reu

en C

EV

(N =

131

) ac

onse

llam

ent

diet

egravetic

bre

u en

CEV

millo

rat

(N =

129

)2

anys

TH (v

isite

s tri

mes

trals

en

AP)

vs a

cons

ella

men

t die

tegravetic

bre

u C

EV (+

aco

nsel

lam

ent d

ietegrave

tic

men

sual

) vs

aco

nsel

lam

ent

diet

egravetic

bre

u C

EV m

illora

t (+

acon

sella

men

t die

tegravetic

men

sual

+

med

icac

ioacute

subs

titut

s de

ls

agravepat

s)

Cos

tos

+29

2 U

SD p

er k

g pe

r any

per

dut e

n ac

onse

llam

ent d

ietegrave

tic m

illora

t vs

TH

Q

ALY

guan

yats

sen

se d

iferegrave

ncie

s si

gnifi

cativ

es d

e m

aner

a qu

e el

pro

gram

a po

dria

ser

rend

ible

a ll

arg

term

ini

Tsai

et a

l 2

015

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

No

espe

cific

at E

quip

drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N

= 7

918

mes

os

6 m

esos

de

tract

amen

t int

ensi

u C

EV a

leat

oritz

acioacute

pos

terio

r a

man

teni

men

t est

agravenda

rd o

in

tens

ius

No

hi h

a ca

nvis

en

cost

os d

e m

edic

acioacute

ent

re g

rups

N

o hi

ha

altre

s m

esur

es e

conograve

miq

ues

Fulle

r et a

l 2

013

Aust

ralia

(A)

Reg

ne U

nit (

RU

) i

Alem

anya

(AL)

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPr

ogra

ma

com

erci

al

N =

772

adu

lts

12 m

esos

TH

vs

Pro

gram

a laquoW

eigh

t W

atch

ersraquo

Cos

tos

per k

g pe

r any

per

dut

TH 1

38 U

SD (A

) 15

1 U

SD (R

U) i

133

USD

(AL)

Wei

ght W

atch

ers

122

USD

(A)

90 U

SD (R

U) i

180

(AL)

ICER

Wei

ght W

atch

ers

resp

ecte

a S

C 1

826

6 U

SD (A

) 12

100

(RU

) i 4

093

3 (A

L)

Rob

erts

on e

t al

20

17R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Faci

litad

ors

coac

hs

dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

Infa

nts

de 6

-11

anys

am

b ob

esita

tsob

repegrave

s 1

5 fa

miacutelie

s (1

28 in

fant

s)

12 m

esos

TH v

s P

rogr

ama

laquoFam

ilies

for

Hea

lthraquo

No

hi h

a di

feregrave

ncie

s en

lrsquoIM

C a

mb

Z-sc

ore

als

12-m

esos

C

osto

s m

eacutes a

lts e

n el

pro

gram

a laquoF

amilie

s fo

r Hea

lthraquo

(998

pound v

s 5

48 pound

)IC

ER 5

521

75 pound

per

QAL

Y gu

anya

t

Hol

lingh

urst

et a

l

2013

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

In

fant

s am

b ob

esita

t (N

= 1

43)

12 m

esos

a) e

quip

mul

tidis

cipl

inar

i ho

spita

lari

amb

D-N

(gru

p de

co

ntro

l 2

bran

ques

) vs

b)

infe

rmer

ia e

n AP

repe

tint t

reba

ll de

con

trol v

s c

) pro

gram

a in

tens

iu d

e m

odifi

caci

oacute de

l co

mpo

rtam

ent

Cos

t per

infa

nt a

) 263

pound i

209

pound b)

pound30

1 c)

174

9 pound

Redu

ccioacute

en

IMC

a) 0

15

i 01

4 b)

01

7 c)

04

0

32

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da T

H t

ract

amen

t hab

itual

D-N

die

tista

-nut

ricio

nist

a W

TP w

illing

ness

-to-p

ay L

YG l

ife-y

ears

gai

ned

AP

ate

ncioacute

prim

agraveria

Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs

Fuller et al [64] van comparar lrsquoatencioacute habitualment rebuda en lrsquoAP amb el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de pegraverdua de pes i va demostrar que el tractament nutricional intensiu aconseguia unes ragravetios de cost-efectivitat rendibles

En infants el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] va intentar valorar lrsquoeficagravecia econogravemica drsquoun programa de control del sobrepegraves i lrsquoobesitat infantil basat en les famiacutelies i dirigit per uns entrenadors o coachs Lamentablement el programa no va aconseguir meacutes pegraverdua de pes i els costos van resultar meacutes elevats de manera que els autors van considerar el programa com a no cost-efectiu comparat amb el grup de control (ICER massa elevat 552175 pound per QALY guanyat i meacutes costos 998 pound en comparacioacute de 548 pound) Hollinghurst et al [67] van comparar lrsquoefecte del tractament especiacutefic en obesitat infantil en lrsquoagravembit hospitalari (equip multidisciplinari amb D-N) amb el tractament fet en AP per infermeria (reproduint el tractament en lrsquoagravembit hospitalari) i amb un programa intensiu de modificacioacute del comportament El programa intensiu va resultar meacutes eficaccedil perograve molt meacutes costoacutes Wolfenden et al [68] van voler fer una revisioacute dels diferents programes o estrategravegies que milloressin la implementacioacute de poliacutetiques o pragravectiques de prevencioacute de lrsquoobesitat infantil Cap dels estudis informava del cost-efectivitat de les intervencions

33

T ambeacute diversos estudis han avaluat lrsquoaconsellament dietegravetic en la prevencioacute i el tractament de la DM2 (taula 4) Aixiacute doncs Bertram et al [69] van demostrar lrsquoeficagravecia dels canvis drsquoestil de vida en el tractament de la prediabetis i van

demostrar que canvis en la dieta i en lrsquoactivitat fiacutesica obtenien una millor ragravetio de cost-efectivitat que el tractament farmacologravegic Leal et al [70-72] van estimar

el cost-efectivitat del programa estructurat laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacute de la DM2 en persones amb prediabetis que va incloure 44 metges de lrsquoAP a Leicestershire (Anglaterra) i uns 880 participants amb prediabetis El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 0046 QALY en tres anys i un cost addicional de 168 pound per persona en comparacioacute amb el grup estagravendard Lrsquoincrement en

la ragravetio de cost-efectivitat (3643 poundQALY) presentava un 86 de probabilitats de resultar cost-efectiu

El programa de canvis en lrsquoestil de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambeacute va demostrar ser efectiu i va ser capaccedil de reduir en persones drsquoalt risc la probabilitat de tenir DM2 el risc de complicacions greus i la possibilitat de mort per una complicacioacute de la DM2 i va demostrar a meacutes que la intervencioacute dietegravetica era cost-efectiva [74] encara que no en totes les anagravelisis efectuades [73] Neumann et al [75] van estudiar la relacioacute cost-efectivitat drsquoun programa de prevencioacute de DM2 comparant un grup drsquointervencioacute (amb canvis en lrsquoestil de vida) amb un grup de control sense cap intervencioacute analitzant els QALY i les ragravetios cost-efectivitat entre tots dos grups Els investigadors van demostrar que el retard en lrsquoaparicioacute de la DM2 eacutes factible i cost-efectiu

A Catalunya Sagarra et al [76] van transferir els resultats del projecte laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) a Catalunya i van analitzar els costos emprats en el tractament intensiu dels canvis drsquoestil de vida i els van comparar amb els costos del tractament estagravendard i van demostrar que nomeacutes calia invertir 746 euro en tractament individual o 108 euro en tractament grupal per evitar cada cas nou de

Diabetis mellitus de tipus 2

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 25: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

27

Per valorar els beneficis econogravemics en tractaments de la salut hi ha diferents megravetodes El primer consisteix a fer una anagravelisi uacutenicament dels costos de qualsevol tractament (anagravelisi de minimitzacioacute de costos) Aquest megravetode tanmateix no tindria en compte els possibles beneficis associats en la reduccioacute de complicacions de la malaltia en un megravetode o altre i escolliria sempre com a meacutes econogravemic el megravetode meacutes barat i no eacutes un bon megravetode per a aquestes comparatives econogravemiques

Les anagravelisis de cost-efectivitat mesurencomparen els tractaments en unitats aconseguides (per exemple lliures dogravelars o euros per cada kilogram perdut o cada any de vida guanyat (LYG life year gained) i les anagravelisis de cost-utilitat les meacutes recomanades ho fan relacionant els costos amb els anys de vida ajustats per qualitat o quality-adjusted life-years (QALY) eacutes a dir ajustant lrsquoesperanccedila de vida segons lrsquoexistegravencia de malalties o problemes de salut crogravenics que redueixen la qualitat de vida Drsquoaquesta manera 1 QALY equival a 1 any en perfecte estat de salut o a 2 anys amb la meitat de salut Habitualment una intervencioacute es considera acceptable si el cost de posar-la en pragravectica eacutes de 20000-30000 poundQALY guanyat

Finalment lrsquoanagravelisi de cost-benefici pot ser considerada com la mesura meacutes agravemplia ategraves que va fins i tot meacutes enllagrave dels mesuraments de salut i amplia els objectius a termes monetaris (mesura el benefici en willingness-to-pay o voluntat de pagar) En molts casos els diferents autors utilitzen les ragravetios de cost-efectivitat incremental (ICER Incremental cost-effectiveness ratio) per exemple ICER per QALY guanyat o ICER per centiacutemetre de cintura reduiumlt per valorar si el tractament eacutes cost-efectiu o no La majoria dels estudis utilitzen les anagravelisis de cost-efectivitat i de cost-utilitat Per tal drsquoestudiar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP es va fer una cerca bibliogragravefica amb data 15 de febrer de 2019 utilitzant les bases de dades PubMed Central i Cochrane Library Es van cercar tots els articles posteriors a lrsquoany 2000 i que incloguessin els termes de recerca seguumlents primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice i cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadors independents en van dur a terme la revisioacute Posteriorment es van excloure tots els estudis que no srsquohavien dut a terme a lrsquoAP o que no analitzaven beneficis econogravemics dels tractaments

Drsquoaquesta revisioacute es van obtenir un total de 36 estudis drsquointervencioacute io revisions sistemagravetiques que van avaluar el cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP que es detallen a continuacioacute classificats segons la patologia de base de les persones

28

Exceacutes de pes

Espanya els uacuteltims anys lrsquoexceacutes de pes (sobrepegraves i obesitat) ha augmentat Si la tendegravencia actual continua entre el 2016 i el 2030 hi hauragrave 3100000 casos nous de persones amb exceacutes de pes cosa que comportaragrave una

despesa de 3000000000 drsquoeurosany en costos megravedics directes addicionals (considerant aquestes despeses com la suma del cost en AP atencioacute especialitzada visites a urgegravencies hospitalitzacioacute analiacutetiques o altres tipus de proves diagnogravestiques i prescripcions farmacologravegiques) Actualment els costos megravedics addicionals associats a lrsquoexceacutes de pes suposen un 2 del pressupost sanitari perograve si la tendegravencia continua es preveu un 16 meacutes de casos lrsquoany 2030 i un 58 meacutes de costos addicionals directes que podrien estalviar-se controlant aquestes xifres drsquoobesitat [54]

Soacuten pocs els estudis (taula 3) que han elaborat una anagravelisi econogravemica rigorosa dels programes de tractament dieteticonutricional en el tractament de lrsquoobesitat i els factors de risc cardiovasculars associats De fet lrsquouacutenica revisioacute sistemagravetica publicada a la base de dades Cochrane sobre el tema [55] arriba a la conclusioacute que soacuten pocs els estudis que valoren la gestioacute econogravemica drsquoaquest tipus drsquointervencions (nomeacutes dos en aquesta revisioacute i uacutenicament mesuren costos i cost-efectivitat) i que per tant calen meacutes estudis per poder-ne valorar lrsquoeficiegravencia econogravemica De la mateixa manera en una altra revisioacute sistemagravetica publicada per Loveman et al [56] els autors exposen la mala qualitat de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat drsquoaquest tipus de programes incloent-hi de nou uacutenicament dues citacions en la seva revisioacute Segons els autors per cada QALY guanyat amb les intervencions es podrien estalviar 473 pound en un dels estudis o gastar 7200 pound (12640 USD) extres per cada QALY guanyat amb les diferents intervencions nutricionals tot i que cal interpretar aquestes dades amb molta precaucioacute a causa de les limitacions metodologravegiques dels resultats Robertson et al [57] es van trobar amb problemes metodologravegics similars en una revisioacute sistemagravetica sobre el tractament i la gestioacute econogravemica de lrsquoobesitat en homes i arriben a la conclusioacute que lrsquoevidegravencia sobre lrsquoeconomia de la gestioacute de lrsquoobesitat en homes era escassa i heterogegravenia Uacutenicament van poder incloure tres estudis sobre intervencioacute dietegravetica que indicaven que la intervencioacute basada en canvis en lrsquoestil de vida pot ser molt cost-efectiva en homes amb sobrepegraves i obesitat

Hi ha diversos estudis aleatoritzats controlats que han fet valoracions econogravemiques del tractament nutricional amb diferents resultats Aixiacute doncs Hagberg et al van valorar el cost i eficagravecia drsquoun programa de tractament dietegravetic postpart a lrsquoAP (versus controltractament habitual) Lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat es va basar en lrsquoestudi dels anys de vida guanyats ajustats per la qualitat (QALY) i les ragravetios de cost-efectivitat i demostra que el tractament dietegravetic era cost-efectiu [58] Litle et al [59] tambeacute

A

29

van demostrar que la intervencioacute dietegravetica basada en tractament conductual via internet amb el suport drsquoinfermeria a lrsquoAP era cost-efectiva i van demostrar que es poden aconseguir pegraverdues de pes importants sense cap increment de la despesa sanitagraveria McRobbie et al [60] van comparar a lrsquoAP lrsquoefecte del tractament nutricional convencional que duia a terme infermeria amb un programa intensiu grupal per perdre pes i van demostrar que el programa era cost-efectiu (7742 pound per QALY es consideren efectives les ragravetios drsquoentre 20000-30000 pound per QALY guanyat)

La NVD tambeacute va treballar intensament en aquest tema i va publicar lrsquoany 2012 un document en el qual srsquoanalitzava el cost-benefici del tractament nutricional amb un D-N en persones amb sobrepegraves i obesitat [61] tenint en compte que aquest tipus de persones habitualment no tan sols presenten exceacutes de pes sinoacute tambeacute altres comorbiditats relacionades En el document es demostra que el tractament dieteticonutricional genera uns beneficis de 04 a 19 bilions drsquoeuros en un periacuteode de cinc anys de manera que per cada euro invertit en aconsellament dietegravetic en aquestes persones la societat rep a canvi entre 14 i 63 euro 56 euro en termes de millora de la salut (mesurat en QALY) 3 euro en forma drsquoestalvis en costos sanitaris (estalvis en medicacioacute ingressos hospitalaris) i 4 euro en guanys de productivitat (menys absentisme laboral i millora de la productivitat)

En canvi el programa de pegraverdua de pes analitzat per Tsai et al [62] no va resultar cost-efectiu ategraves que els costos van ser meacutes importants en els grups drsquointervencioacute sense trobar diferegravencies significatives en els QALY guanyats de manera que els autors indiquen una possible millora de la relacioacute entre el cost i lrsquoefectivitat a llarg termini Posteriorment en un nou estudi Tsai et al [63] van analitzar els costos en medicacioacute associats a dos programes de pegraverdua de pes (sis mesos de tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida amb aleatoritzacioacute posterior a manteniment estagravendard o intensiu) sense trobar diferegravencies entre tots dos grups Els autors arriben a la conclusioacute que calen meacutes estudis ja que no mesuren altres paragravemetres econogravemics a banda dels costos associats a la medicacioacute

30

Tau

la 3

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

exceacute

s de

pes

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

31

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lam

mer

s et

al

20

12

Hol

anda

Anagravel

isi d

e co

st-b

enefi

ciDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Tr

acta

men

t nut

ricio

nal p

orta

t a

term

e pe

r un

D-N

Bene

ficis

04

-19

bilio

ns d

rsquoeur

os e

n 5

anys

Pe

r cad

a euro

inve

rtit

la s

ocie

tat r

ep 1

4-63

euro 5

6 euro

en

millo

ra d

e la

sal

ut (Q

ALY)

3 euro

en

esta

lvi (

med

icac

ioacute

ingr

esso

s) i

4 euro

en p

rodu

ctiv

itat l

abor

al

Tsai

et a

l 2

013

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Coa

ch e

n pegrave

rdua

de

pes

TH (N

= 1

30)

acon

sella

men

t di

etegravet

ic b

reu

en C

EV

(N =

131

) ac

onse

llam

ent

diet

egravetic

bre

u en

CEV

millo

rat

(N =

129

)2

anys

TH (v

isite

s tri

mes

trals

en

AP)

vs a

cons

ella

men

t die

tegravetic

bre

u C

EV (+

aco

nsel

lam

ent d

ietegrave

tic

men

sual

) vs

aco

nsel

lam

ent

diet

egravetic

bre

u C

EV m

illora

t (+

acon

sella

men

t die

tegravetic

men

sual

+

med

icac

ioacute

subs

titut

s de

ls

agravepat

s)

Cos

tos

+29

2 U

SD p

er k

g pe

r any

per

dut e

n ac

onse

llam

ent d

ietegrave

tic m

illora

t vs

TH

Q

ALY

guan

yats

sen

se d

iferegrave

ncie

s si

gnifi

cativ

es d

e m

aner

a qu

e el

pro

gram

a po

dria

ser

rend

ible

a ll

arg

term

ini

Tsai

et a

l 2

015

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

No

espe

cific

at E

quip

drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N

= 7

918

mes

os

6 m

esos

de

tract

amen

t int

ensi

u C

EV a

leat

oritz

acioacute

pos

terio

r a

man

teni

men

t est

agravenda

rd o

in

tens

ius

No

hi h

a ca

nvis

en

cost

os d

e m

edic

acioacute

ent

re g

rups

N

o hi

ha

altre

s m

esur

es e

conograve

miq

ues

Fulle

r et a

l 2

013

Aust

ralia

(A)

Reg

ne U

nit (

RU

) i

Alem

anya

(AL)

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPr

ogra

ma

com

erci

al

N =

772

adu

lts

12 m

esos

TH

vs

Pro

gram

a laquoW

eigh

t W

atch

ersraquo

Cos

tos

per k

g pe

r any

per

dut

TH 1

38 U

SD (A

) 15

1 U

SD (R

U) i

133

USD

(AL)

Wei

ght W

atch

ers

122

USD

(A)

90 U

SD (R

U) i

180

(AL)

ICER

Wei

ght W

atch

ers

resp

ecte

a S

C 1

826

6 U

SD (A

) 12

100

(RU

) i 4

093

3 (A

L)

Rob

erts

on e

t al

20

17R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Faci

litad

ors

coac

hs

dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

Infa

nts

de 6

-11

anys

am

b ob

esita

tsob

repegrave

s 1

5 fa

miacutelie

s (1

28 in

fant

s)

12 m

esos

TH v

s P

rogr

ama

laquoFam

ilies

for

Hea

lthraquo

No

hi h

a di

feregrave

ncie

s en

lrsquoIM

C a

mb

Z-sc

ore

als

12-m

esos

C

osto

s m

eacutes a

lts e

n el

pro

gram

a laquoF

amilie

s fo

r Hea

lthraquo

(998

pound v

s 5

48 pound

)IC

ER 5

521

75 pound

per

QAL

Y gu

anya

t

Hol

lingh

urst

et a

l

2013

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

In

fant

s am

b ob

esita

t (N

= 1

43)

12 m

esos

a) e

quip

mul

tidis

cipl

inar

i ho

spita

lari

amb

D-N

(gru

p de

co

ntro

l 2

bran

ques

) vs

b)

infe

rmer

ia e

n AP

repe

tint t

reba

ll de

con

trol v

s c

) pro

gram

a in

tens

iu d

e m

odifi

caci

oacute de

l co

mpo

rtam

ent

Cos

t per

infa

nt a

) 263

pound i

209

pound b)

pound30

1 c)

174

9 pound

Redu

ccioacute

en

IMC

a) 0

15

i 01

4 b)

01

7 c)

04

0

32

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da T

H t

ract

amen

t hab

itual

D-N

die

tista

-nut

ricio

nist

a W

TP w

illing

ness

-to-p

ay L

YG l

ife-y

ears

gai

ned

AP

ate

ncioacute

prim

agraveria

Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs

Fuller et al [64] van comparar lrsquoatencioacute habitualment rebuda en lrsquoAP amb el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de pegraverdua de pes i va demostrar que el tractament nutricional intensiu aconseguia unes ragravetios de cost-efectivitat rendibles

En infants el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] va intentar valorar lrsquoeficagravecia econogravemica drsquoun programa de control del sobrepegraves i lrsquoobesitat infantil basat en les famiacutelies i dirigit per uns entrenadors o coachs Lamentablement el programa no va aconseguir meacutes pegraverdua de pes i els costos van resultar meacutes elevats de manera que els autors van considerar el programa com a no cost-efectiu comparat amb el grup de control (ICER massa elevat 552175 pound per QALY guanyat i meacutes costos 998 pound en comparacioacute de 548 pound) Hollinghurst et al [67] van comparar lrsquoefecte del tractament especiacutefic en obesitat infantil en lrsquoagravembit hospitalari (equip multidisciplinari amb D-N) amb el tractament fet en AP per infermeria (reproduint el tractament en lrsquoagravembit hospitalari) i amb un programa intensiu de modificacioacute del comportament El programa intensiu va resultar meacutes eficaccedil perograve molt meacutes costoacutes Wolfenden et al [68] van voler fer una revisioacute dels diferents programes o estrategravegies que milloressin la implementacioacute de poliacutetiques o pragravectiques de prevencioacute de lrsquoobesitat infantil Cap dels estudis informava del cost-efectivitat de les intervencions

33

T ambeacute diversos estudis han avaluat lrsquoaconsellament dietegravetic en la prevencioacute i el tractament de la DM2 (taula 4) Aixiacute doncs Bertram et al [69] van demostrar lrsquoeficagravecia dels canvis drsquoestil de vida en el tractament de la prediabetis i van

demostrar que canvis en la dieta i en lrsquoactivitat fiacutesica obtenien una millor ragravetio de cost-efectivitat que el tractament farmacologravegic Leal et al [70-72] van estimar

el cost-efectivitat del programa estructurat laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacute de la DM2 en persones amb prediabetis que va incloure 44 metges de lrsquoAP a Leicestershire (Anglaterra) i uns 880 participants amb prediabetis El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 0046 QALY en tres anys i un cost addicional de 168 pound per persona en comparacioacute amb el grup estagravendard Lrsquoincrement en

la ragravetio de cost-efectivitat (3643 poundQALY) presentava un 86 de probabilitats de resultar cost-efectiu

El programa de canvis en lrsquoestil de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambeacute va demostrar ser efectiu i va ser capaccedil de reduir en persones drsquoalt risc la probabilitat de tenir DM2 el risc de complicacions greus i la possibilitat de mort per una complicacioacute de la DM2 i va demostrar a meacutes que la intervencioacute dietegravetica era cost-efectiva [74] encara que no en totes les anagravelisis efectuades [73] Neumann et al [75] van estudiar la relacioacute cost-efectivitat drsquoun programa de prevencioacute de DM2 comparant un grup drsquointervencioacute (amb canvis en lrsquoestil de vida) amb un grup de control sense cap intervencioacute analitzant els QALY i les ragravetios cost-efectivitat entre tots dos grups Els investigadors van demostrar que el retard en lrsquoaparicioacute de la DM2 eacutes factible i cost-efectiu

A Catalunya Sagarra et al [76] van transferir els resultats del projecte laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) a Catalunya i van analitzar els costos emprats en el tractament intensiu dels canvis drsquoestil de vida i els van comparar amb els costos del tractament estagravendard i van demostrar que nomeacutes calia invertir 746 euro en tractament individual o 108 euro en tractament grupal per evitar cada cas nou de

Diabetis mellitus de tipus 2

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 26: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

28

Exceacutes de pes

Espanya els uacuteltims anys lrsquoexceacutes de pes (sobrepegraves i obesitat) ha augmentat Si la tendegravencia actual continua entre el 2016 i el 2030 hi hauragrave 3100000 casos nous de persones amb exceacutes de pes cosa que comportaragrave una

despesa de 3000000000 drsquoeurosany en costos megravedics directes addicionals (considerant aquestes despeses com la suma del cost en AP atencioacute especialitzada visites a urgegravencies hospitalitzacioacute analiacutetiques o altres tipus de proves diagnogravestiques i prescripcions farmacologravegiques) Actualment els costos megravedics addicionals associats a lrsquoexceacutes de pes suposen un 2 del pressupost sanitari perograve si la tendegravencia continua es preveu un 16 meacutes de casos lrsquoany 2030 i un 58 meacutes de costos addicionals directes que podrien estalviar-se controlant aquestes xifres drsquoobesitat [54]

Soacuten pocs els estudis (taula 3) que han elaborat una anagravelisi econogravemica rigorosa dels programes de tractament dieteticonutricional en el tractament de lrsquoobesitat i els factors de risc cardiovasculars associats De fet lrsquouacutenica revisioacute sistemagravetica publicada a la base de dades Cochrane sobre el tema [55] arriba a la conclusioacute que soacuten pocs els estudis que valoren la gestioacute econogravemica drsquoaquest tipus drsquointervencions (nomeacutes dos en aquesta revisioacute i uacutenicament mesuren costos i cost-efectivitat) i que per tant calen meacutes estudis per poder-ne valorar lrsquoeficiegravencia econogravemica De la mateixa manera en una altra revisioacute sistemagravetica publicada per Loveman et al [56] els autors exposen la mala qualitat de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat drsquoaquest tipus de programes incloent-hi de nou uacutenicament dues citacions en la seva revisioacute Segons els autors per cada QALY guanyat amb les intervencions es podrien estalviar 473 pound en un dels estudis o gastar 7200 pound (12640 USD) extres per cada QALY guanyat amb les diferents intervencions nutricionals tot i que cal interpretar aquestes dades amb molta precaucioacute a causa de les limitacions metodologravegiques dels resultats Robertson et al [57] es van trobar amb problemes metodologravegics similars en una revisioacute sistemagravetica sobre el tractament i la gestioacute econogravemica de lrsquoobesitat en homes i arriben a la conclusioacute que lrsquoevidegravencia sobre lrsquoeconomia de la gestioacute de lrsquoobesitat en homes era escassa i heterogegravenia Uacutenicament van poder incloure tres estudis sobre intervencioacute dietegravetica que indicaven que la intervencioacute basada en canvis en lrsquoestil de vida pot ser molt cost-efectiva en homes amb sobrepegraves i obesitat

Hi ha diversos estudis aleatoritzats controlats que han fet valoracions econogravemiques del tractament nutricional amb diferents resultats Aixiacute doncs Hagberg et al van valorar el cost i eficagravecia drsquoun programa de tractament dietegravetic postpart a lrsquoAP (versus controltractament habitual) Lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat es va basar en lrsquoestudi dels anys de vida guanyats ajustats per la qualitat (QALY) i les ragravetios de cost-efectivitat i demostra que el tractament dietegravetic era cost-efectiu [58] Litle et al [59] tambeacute

A

29

van demostrar que la intervencioacute dietegravetica basada en tractament conductual via internet amb el suport drsquoinfermeria a lrsquoAP era cost-efectiva i van demostrar que es poden aconseguir pegraverdues de pes importants sense cap increment de la despesa sanitagraveria McRobbie et al [60] van comparar a lrsquoAP lrsquoefecte del tractament nutricional convencional que duia a terme infermeria amb un programa intensiu grupal per perdre pes i van demostrar que el programa era cost-efectiu (7742 pound per QALY es consideren efectives les ragravetios drsquoentre 20000-30000 pound per QALY guanyat)

La NVD tambeacute va treballar intensament en aquest tema i va publicar lrsquoany 2012 un document en el qual srsquoanalitzava el cost-benefici del tractament nutricional amb un D-N en persones amb sobrepegraves i obesitat [61] tenint en compte que aquest tipus de persones habitualment no tan sols presenten exceacutes de pes sinoacute tambeacute altres comorbiditats relacionades En el document es demostra que el tractament dieteticonutricional genera uns beneficis de 04 a 19 bilions drsquoeuros en un periacuteode de cinc anys de manera que per cada euro invertit en aconsellament dietegravetic en aquestes persones la societat rep a canvi entre 14 i 63 euro 56 euro en termes de millora de la salut (mesurat en QALY) 3 euro en forma drsquoestalvis en costos sanitaris (estalvis en medicacioacute ingressos hospitalaris) i 4 euro en guanys de productivitat (menys absentisme laboral i millora de la productivitat)

En canvi el programa de pegraverdua de pes analitzat per Tsai et al [62] no va resultar cost-efectiu ategraves que els costos van ser meacutes importants en els grups drsquointervencioacute sense trobar diferegravencies significatives en els QALY guanyats de manera que els autors indiquen una possible millora de la relacioacute entre el cost i lrsquoefectivitat a llarg termini Posteriorment en un nou estudi Tsai et al [63] van analitzar els costos en medicacioacute associats a dos programes de pegraverdua de pes (sis mesos de tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida amb aleatoritzacioacute posterior a manteniment estagravendard o intensiu) sense trobar diferegravencies entre tots dos grups Els autors arriben a la conclusioacute que calen meacutes estudis ja que no mesuren altres paragravemetres econogravemics a banda dels costos associats a la medicacioacute

30

Tau

la 3

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

exceacute

s de

pes

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

31

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lam

mer

s et

al

20

12

Hol

anda

Anagravel

isi d

e co

st-b

enefi

ciDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Tr

acta

men

t nut

ricio

nal p

orta

t a

term

e pe

r un

D-N

Bene

ficis

04

-19

bilio

ns d

rsquoeur

os e

n 5

anys

Pe

r cad

a euro

inve

rtit

la s

ocie

tat r

ep 1

4-63

euro 5

6 euro

en

millo

ra d

e la

sal

ut (Q

ALY)

3 euro

en

esta

lvi (

med

icac

ioacute

ingr

esso

s) i

4 euro

en p

rodu

ctiv

itat l

abor

al

Tsai

et a

l 2

013

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Coa

ch e

n pegrave

rdua

de

pes

TH (N

= 1

30)

acon

sella

men

t di

etegravet

ic b

reu

en C

EV

(N =

131

) ac

onse

llam

ent

diet

egravetic

bre

u en

CEV

millo

rat

(N =

129

)2

anys

TH (v

isite

s tri

mes

trals

en

AP)

vs a

cons

ella

men

t die

tegravetic

bre

u C

EV (+

aco

nsel

lam

ent d

ietegrave

tic

men

sual

) vs

aco

nsel

lam

ent

diet

egravetic

bre

u C

EV m

illora

t (+

acon

sella

men

t die

tegravetic

men

sual

+

med

icac

ioacute

subs

titut

s de

ls

agravepat

s)

Cos

tos

+29

2 U

SD p

er k

g pe

r any

per

dut e

n ac

onse

llam

ent d

ietegrave

tic m

illora

t vs

TH

Q

ALY

guan

yats

sen

se d

iferegrave

ncie

s si

gnifi

cativ

es d

e m

aner

a qu

e el

pro

gram

a po

dria

ser

rend

ible

a ll

arg

term

ini

Tsai

et a

l 2

015

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

No

espe

cific

at E

quip

drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N

= 7

918

mes

os

6 m

esos

de

tract

amen

t int

ensi

u C

EV a

leat

oritz

acioacute

pos

terio

r a

man

teni

men

t est

agravenda

rd o

in

tens

ius

No

hi h

a ca

nvis

en

cost

os d

e m

edic

acioacute

ent

re g

rups

N

o hi

ha

altre

s m

esur

es e

conograve

miq

ues

Fulle

r et a

l 2

013

Aust

ralia

(A)

Reg

ne U

nit (

RU

) i

Alem

anya

(AL)

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPr

ogra

ma

com

erci

al

N =

772

adu

lts

12 m

esos

TH

vs

Pro

gram

a laquoW

eigh

t W

atch

ersraquo

Cos

tos

per k

g pe

r any

per

dut

TH 1

38 U

SD (A

) 15

1 U

SD (R

U) i

133

USD

(AL)

Wei

ght W

atch

ers

122

USD

(A)

90 U

SD (R

U) i

180

(AL)

ICER

Wei

ght W

atch

ers

resp

ecte

a S

C 1

826

6 U

SD (A

) 12

100

(RU

) i 4

093

3 (A

L)

Rob

erts

on e

t al

20

17R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Faci

litad

ors

coac

hs

dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

Infa

nts

de 6

-11

anys

am

b ob

esita

tsob

repegrave

s 1

5 fa

miacutelie

s (1

28 in

fant

s)

12 m

esos

TH v

s P

rogr

ama

laquoFam

ilies

for

Hea

lthraquo

No

hi h

a di

feregrave

ncie

s en

lrsquoIM

C a

mb

Z-sc

ore

als

12-m

esos

C

osto

s m

eacutes a

lts e

n el

pro

gram

a laquoF

amilie

s fo

r Hea

lthraquo

(998

pound v

s 5

48 pound

)IC

ER 5

521

75 pound

per

QAL

Y gu

anya

t

Hol

lingh

urst

et a

l

2013

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

In

fant

s am

b ob

esita

t (N

= 1

43)

12 m

esos

a) e

quip

mul

tidis

cipl

inar

i ho

spita

lari

amb

D-N

(gru

p de

co

ntro

l 2

bran

ques

) vs

b)

infe

rmer

ia e

n AP

repe

tint t

reba

ll de

con

trol v

s c

) pro

gram

a in

tens

iu d

e m

odifi

caci

oacute de

l co

mpo

rtam

ent

Cos

t per

infa

nt a

) 263

pound i

209

pound b)

pound30

1 c)

174

9 pound

Redu

ccioacute

en

IMC

a) 0

15

i 01

4 b)

01

7 c)

04

0

32

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da T

H t

ract

amen

t hab

itual

D-N

die

tista

-nut

ricio

nist

a W

TP w

illing

ness

-to-p

ay L

YG l

ife-y

ears

gai

ned

AP

ate

ncioacute

prim

agraveria

Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs

Fuller et al [64] van comparar lrsquoatencioacute habitualment rebuda en lrsquoAP amb el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de pegraverdua de pes i va demostrar que el tractament nutricional intensiu aconseguia unes ragravetios de cost-efectivitat rendibles

En infants el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] va intentar valorar lrsquoeficagravecia econogravemica drsquoun programa de control del sobrepegraves i lrsquoobesitat infantil basat en les famiacutelies i dirigit per uns entrenadors o coachs Lamentablement el programa no va aconseguir meacutes pegraverdua de pes i els costos van resultar meacutes elevats de manera que els autors van considerar el programa com a no cost-efectiu comparat amb el grup de control (ICER massa elevat 552175 pound per QALY guanyat i meacutes costos 998 pound en comparacioacute de 548 pound) Hollinghurst et al [67] van comparar lrsquoefecte del tractament especiacutefic en obesitat infantil en lrsquoagravembit hospitalari (equip multidisciplinari amb D-N) amb el tractament fet en AP per infermeria (reproduint el tractament en lrsquoagravembit hospitalari) i amb un programa intensiu de modificacioacute del comportament El programa intensiu va resultar meacutes eficaccedil perograve molt meacutes costoacutes Wolfenden et al [68] van voler fer una revisioacute dels diferents programes o estrategravegies que milloressin la implementacioacute de poliacutetiques o pragravectiques de prevencioacute de lrsquoobesitat infantil Cap dels estudis informava del cost-efectivitat de les intervencions

33

T ambeacute diversos estudis han avaluat lrsquoaconsellament dietegravetic en la prevencioacute i el tractament de la DM2 (taula 4) Aixiacute doncs Bertram et al [69] van demostrar lrsquoeficagravecia dels canvis drsquoestil de vida en el tractament de la prediabetis i van

demostrar que canvis en la dieta i en lrsquoactivitat fiacutesica obtenien una millor ragravetio de cost-efectivitat que el tractament farmacologravegic Leal et al [70-72] van estimar

el cost-efectivitat del programa estructurat laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacute de la DM2 en persones amb prediabetis que va incloure 44 metges de lrsquoAP a Leicestershire (Anglaterra) i uns 880 participants amb prediabetis El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 0046 QALY en tres anys i un cost addicional de 168 pound per persona en comparacioacute amb el grup estagravendard Lrsquoincrement en

la ragravetio de cost-efectivitat (3643 poundQALY) presentava un 86 de probabilitats de resultar cost-efectiu

El programa de canvis en lrsquoestil de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambeacute va demostrar ser efectiu i va ser capaccedil de reduir en persones drsquoalt risc la probabilitat de tenir DM2 el risc de complicacions greus i la possibilitat de mort per una complicacioacute de la DM2 i va demostrar a meacutes que la intervencioacute dietegravetica era cost-efectiva [74] encara que no en totes les anagravelisis efectuades [73] Neumann et al [75] van estudiar la relacioacute cost-efectivitat drsquoun programa de prevencioacute de DM2 comparant un grup drsquointervencioacute (amb canvis en lrsquoestil de vida) amb un grup de control sense cap intervencioacute analitzant els QALY i les ragravetios cost-efectivitat entre tots dos grups Els investigadors van demostrar que el retard en lrsquoaparicioacute de la DM2 eacutes factible i cost-efectiu

A Catalunya Sagarra et al [76] van transferir els resultats del projecte laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) a Catalunya i van analitzar els costos emprats en el tractament intensiu dels canvis drsquoestil de vida i els van comparar amb els costos del tractament estagravendard i van demostrar que nomeacutes calia invertir 746 euro en tractament individual o 108 euro en tractament grupal per evitar cada cas nou de

Diabetis mellitus de tipus 2

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 27: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

29

van demostrar que la intervencioacute dietegravetica basada en tractament conductual via internet amb el suport drsquoinfermeria a lrsquoAP era cost-efectiva i van demostrar que es poden aconseguir pegraverdues de pes importants sense cap increment de la despesa sanitagraveria McRobbie et al [60] van comparar a lrsquoAP lrsquoefecte del tractament nutricional convencional que duia a terme infermeria amb un programa intensiu grupal per perdre pes i van demostrar que el programa era cost-efectiu (7742 pound per QALY es consideren efectives les ragravetios drsquoentre 20000-30000 pound per QALY guanyat)

La NVD tambeacute va treballar intensament en aquest tema i va publicar lrsquoany 2012 un document en el qual srsquoanalitzava el cost-benefici del tractament nutricional amb un D-N en persones amb sobrepegraves i obesitat [61] tenint en compte que aquest tipus de persones habitualment no tan sols presenten exceacutes de pes sinoacute tambeacute altres comorbiditats relacionades En el document es demostra que el tractament dieteticonutricional genera uns beneficis de 04 a 19 bilions drsquoeuros en un periacuteode de cinc anys de manera que per cada euro invertit en aconsellament dietegravetic en aquestes persones la societat rep a canvi entre 14 i 63 euro 56 euro en termes de millora de la salut (mesurat en QALY) 3 euro en forma drsquoestalvis en costos sanitaris (estalvis en medicacioacute ingressos hospitalaris) i 4 euro en guanys de productivitat (menys absentisme laboral i millora de la productivitat)

En canvi el programa de pegraverdua de pes analitzat per Tsai et al [62] no va resultar cost-efectiu ategraves que els costos van ser meacutes importants en els grups drsquointervencioacute sense trobar diferegravencies significatives en els QALY guanyats de manera que els autors indiquen una possible millora de la relacioacute entre el cost i lrsquoefectivitat a llarg termini Posteriorment en un nou estudi Tsai et al [63] van analitzar els costos en medicacioacute associats a dos programes de pegraverdua de pes (sis mesos de tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida amb aleatoritzacioacute posterior a manteniment estagravendard o intensiu) sense trobar diferegravencies entre tots dos grups Els autors arriben a la conclusioacute que calen meacutes estudis ja que no mesuren altres paragravemetres econogravemics a banda dels costos associats a la medicacioacute

30

Tau

la 3

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

exceacute

s de

pes

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

31

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lam

mer

s et

al

20

12

Hol

anda

Anagravel

isi d

e co

st-b

enefi

ciDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Tr

acta

men

t nut

ricio

nal p

orta

t a

term

e pe

r un

D-N

Bene

ficis

04

-19

bilio

ns d

rsquoeur

os e

n 5

anys

Pe

r cad

a euro

inve

rtit

la s

ocie

tat r

ep 1

4-63

euro 5

6 euro

en

millo

ra d

e la

sal

ut (Q

ALY)

3 euro

en

esta

lvi (

med

icac

ioacute

ingr

esso

s) i

4 euro

en p

rodu

ctiv

itat l

abor

al

Tsai

et a

l 2

013

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Coa

ch e

n pegrave

rdua

de

pes

TH (N

= 1

30)

acon

sella

men

t di

etegravet

ic b

reu

en C

EV

(N =

131

) ac

onse

llam

ent

diet

egravetic

bre

u en

CEV

millo

rat

(N =

129

)2

anys

TH (v

isite

s tri

mes

trals

en

AP)

vs a

cons

ella

men

t die

tegravetic

bre

u C

EV (+

aco

nsel

lam

ent d

ietegrave

tic

men

sual

) vs

aco

nsel

lam

ent

diet

egravetic

bre

u C

EV m

illora

t (+

acon

sella

men

t die

tegravetic

men

sual

+

med

icac

ioacute

subs

titut

s de

ls

agravepat

s)

Cos

tos

+29

2 U

SD p

er k

g pe

r any

per

dut e

n ac

onse

llam

ent d

ietegrave

tic m

illora

t vs

TH

Q

ALY

guan

yats

sen

se d

iferegrave

ncie

s si

gnifi

cativ

es d

e m

aner

a qu

e el

pro

gram

a po

dria

ser

rend

ible

a ll

arg

term

ini

Tsai

et a

l 2

015

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

No

espe

cific

at E

quip

drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N

= 7

918

mes

os

6 m

esos

de

tract

amen

t int

ensi

u C

EV a

leat

oritz

acioacute

pos

terio

r a

man

teni

men

t est

agravenda

rd o

in

tens

ius

No

hi h

a ca

nvis

en

cost

os d

e m

edic

acioacute

ent

re g

rups

N

o hi

ha

altre

s m

esur

es e

conograve

miq

ues

Fulle

r et a

l 2

013

Aust

ralia

(A)

Reg

ne U

nit (

RU

) i

Alem

anya

(AL)

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPr

ogra

ma

com

erci

al

N =

772

adu

lts

12 m

esos

TH

vs

Pro

gram

a laquoW

eigh

t W

atch

ersraquo

Cos

tos

per k

g pe

r any

per

dut

TH 1

38 U

SD (A

) 15

1 U

SD (R

U) i

133

USD

(AL)

Wei

ght W

atch

ers

122

USD

(A)

90 U

SD (R

U) i

180

(AL)

ICER

Wei

ght W

atch

ers

resp

ecte

a S

C 1

826

6 U

SD (A

) 12

100

(RU

) i 4

093

3 (A

L)

Rob

erts

on e

t al

20

17R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Faci

litad

ors

coac

hs

dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

Infa

nts

de 6

-11

anys

am

b ob

esita

tsob

repegrave

s 1

5 fa

miacutelie

s (1

28 in

fant

s)

12 m

esos

TH v

s P

rogr

ama

laquoFam

ilies

for

Hea

lthraquo

No

hi h

a di

feregrave

ncie

s en

lrsquoIM

C a

mb

Z-sc

ore

als

12-m

esos

C

osto

s m

eacutes a

lts e

n el

pro

gram

a laquoF

amilie

s fo

r Hea

lthraquo

(998

pound v

s 5

48 pound

)IC

ER 5

521

75 pound

per

QAL

Y gu

anya

t

Hol

lingh

urst

et a

l

2013

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

In

fant

s am

b ob

esita

t (N

= 1

43)

12 m

esos

a) e

quip

mul

tidis

cipl

inar

i ho

spita

lari

amb

D-N

(gru

p de

co

ntro

l 2

bran

ques

) vs

b)

infe

rmer

ia e

n AP

repe

tint t

reba

ll de

con

trol v

s c

) pro

gram

a in

tens

iu d

e m

odifi

caci

oacute de

l co

mpo

rtam

ent

Cos

t per

infa

nt a

) 263

pound i

209

pound b)

pound30

1 c)

174

9 pound

Redu

ccioacute

en

IMC

a) 0

15

i 01

4 b)

01

7 c)

04

0

32

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da T

H t

ract

amen

t hab

itual

D-N

die

tista

-nut

ricio

nist

a W

TP w

illing

ness

-to-p

ay L

YG l

ife-y

ears

gai

ned

AP

ate

ncioacute

prim

agraveria

Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs

Fuller et al [64] van comparar lrsquoatencioacute habitualment rebuda en lrsquoAP amb el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de pegraverdua de pes i va demostrar que el tractament nutricional intensiu aconseguia unes ragravetios de cost-efectivitat rendibles

En infants el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] va intentar valorar lrsquoeficagravecia econogravemica drsquoun programa de control del sobrepegraves i lrsquoobesitat infantil basat en les famiacutelies i dirigit per uns entrenadors o coachs Lamentablement el programa no va aconseguir meacutes pegraverdua de pes i els costos van resultar meacutes elevats de manera que els autors van considerar el programa com a no cost-efectiu comparat amb el grup de control (ICER massa elevat 552175 pound per QALY guanyat i meacutes costos 998 pound en comparacioacute de 548 pound) Hollinghurst et al [67] van comparar lrsquoefecte del tractament especiacutefic en obesitat infantil en lrsquoagravembit hospitalari (equip multidisciplinari amb D-N) amb el tractament fet en AP per infermeria (reproduint el tractament en lrsquoagravembit hospitalari) i amb un programa intensiu de modificacioacute del comportament El programa intensiu va resultar meacutes eficaccedil perograve molt meacutes costoacutes Wolfenden et al [68] van voler fer una revisioacute dels diferents programes o estrategravegies que milloressin la implementacioacute de poliacutetiques o pragravectiques de prevencioacute de lrsquoobesitat infantil Cap dels estudis informava del cost-efectivitat de les intervencions

33

T ambeacute diversos estudis han avaluat lrsquoaconsellament dietegravetic en la prevencioacute i el tractament de la DM2 (taula 4) Aixiacute doncs Bertram et al [69] van demostrar lrsquoeficagravecia dels canvis drsquoestil de vida en el tractament de la prediabetis i van

demostrar que canvis en la dieta i en lrsquoactivitat fiacutesica obtenien una millor ragravetio de cost-efectivitat que el tractament farmacologravegic Leal et al [70-72] van estimar

el cost-efectivitat del programa estructurat laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacute de la DM2 en persones amb prediabetis que va incloure 44 metges de lrsquoAP a Leicestershire (Anglaterra) i uns 880 participants amb prediabetis El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 0046 QALY en tres anys i un cost addicional de 168 pound per persona en comparacioacute amb el grup estagravendard Lrsquoincrement en

la ragravetio de cost-efectivitat (3643 poundQALY) presentava un 86 de probabilitats de resultar cost-efectiu

El programa de canvis en lrsquoestil de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambeacute va demostrar ser efectiu i va ser capaccedil de reduir en persones drsquoalt risc la probabilitat de tenir DM2 el risc de complicacions greus i la possibilitat de mort per una complicacioacute de la DM2 i va demostrar a meacutes que la intervencioacute dietegravetica era cost-efectiva [74] encara que no en totes les anagravelisis efectuades [73] Neumann et al [75] van estudiar la relacioacute cost-efectivitat drsquoun programa de prevencioacute de DM2 comparant un grup drsquointervencioacute (amb canvis en lrsquoestil de vida) amb un grup de control sense cap intervencioacute analitzant els QALY i les ragravetios cost-efectivitat entre tots dos grups Els investigadors van demostrar que el retard en lrsquoaparicioacute de la DM2 eacutes factible i cost-efectiu

A Catalunya Sagarra et al [76] van transferir els resultats del projecte laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) a Catalunya i van analitzar els costos emprats en el tractament intensiu dels canvis drsquoestil de vida i els van comparar amb els costos del tractament estagravendard i van demostrar que nomeacutes calia invertir 746 euro en tractament individual o 108 euro en tractament grupal per evitar cada cas nou de

Diabetis mellitus de tipus 2

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 28: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

30

Tau

la 3

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

exceacute

s de

pes

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

31

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lam

mer

s et

al

20

12

Hol

anda

Anagravel

isi d

e co

st-b

enefi

ciDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Tr

acta

men

t nut

ricio

nal p

orta

t a

term

e pe

r un

D-N

Bene

ficis

04

-19

bilio

ns d

rsquoeur

os e

n 5

anys

Pe

r cad

a euro

inve

rtit

la s

ocie

tat r

ep 1

4-63

euro 5

6 euro

en

millo

ra d

e la

sal

ut (Q

ALY)

3 euro

en

esta

lvi (

med

icac

ioacute

ingr

esso

s) i

4 euro

en p

rodu

ctiv

itat l

abor

al

Tsai

et a

l 2

013

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Coa

ch e

n pegrave

rdua

de

pes

TH (N

= 1

30)

acon

sella

men

t di

etegravet

ic b

reu

en C

EV

(N =

131

) ac

onse

llam

ent

diet

egravetic

bre

u en

CEV

millo

rat

(N =

129

)2

anys

TH (v

isite

s tri

mes

trals

en

AP)

vs a

cons

ella

men

t die

tegravetic

bre

u C

EV (+

aco

nsel

lam

ent d

ietegrave

tic

men

sual

) vs

aco

nsel

lam

ent

diet

egravetic

bre

u C

EV m

illora

t (+

acon

sella

men

t die

tegravetic

men

sual

+

med

icac

ioacute

subs

titut

s de

ls

agravepat

s)

Cos

tos

+29

2 U

SD p

er k

g pe

r any

per

dut e

n ac

onse

llam

ent d

ietegrave

tic m

illora

t vs

TH

Q

ALY

guan

yats

sen

se d

iferegrave

ncie

s si

gnifi

cativ

es d

e m

aner

a qu

e el

pro

gram

a po

dria

ser

rend

ible

a ll

arg

term

ini

Tsai

et a

l 2

015

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

No

espe

cific

at E

quip

drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N

= 7

918

mes

os

6 m

esos

de

tract

amen

t int

ensi

u C

EV a

leat

oritz

acioacute

pos

terio

r a

man

teni

men

t est

agravenda

rd o

in

tens

ius

No

hi h

a ca

nvis

en

cost

os d

e m

edic

acioacute

ent

re g

rups

N

o hi

ha

altre

s m

esur

es e

conograve

miq

ues

Fulle

r et a

l 2

013

Aust

ralia

(A)

Reg

ne U

nit (

RU

) i

Alem

anya

(AL)

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPr

ogra

ma

com

erci

al

N =

772

adu

lts

12 m

esos

TH

vs

Pro

gram

a laquoW

eigh

t W

atch

ersraquo

Cos

tos

per k

g pe

r any

per

dut

TH 1

38 U

SD (A

) 15

1 U

SD (R

U) i

133

USD

(AL)

Wei

ght W

atch

ers

122

USD

(A)

90 U

SD (R

U) i

180

(AL)

ICER

Wei

ght W

atch

ers

resp

ecte

a S

C 1

826

6 U

SD (A

) 12

100

(RU

) i 4

093

3 (A

L)

Rob

erts

on e

t al

20

17R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Faci

litad

ors

coac

hs

dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

Infa

nts

de 6

-11

anys

am

b ob

esita

tsob

repegrave

s 1

5 fa

miacutelie

s (1

28 in

fant

s)

12 m

esos

TH v

s P

rogr

ama

laquoFam

ilies

for

Hea

lthraquo

No

hi h

a di

feregrave

ncie

s en

lrsquoIM

C a

mb

Z-sc

ore

als

12-m

esos

C

osto

s m

eacutes a

lts e

n el

pro

gram

a laquoF

amilie

s fo

r Hea

lthraquo

(998

pound v

s 5

48 pound

)IC

ER 5

521

75 pound

per

QAL

Y gu

anya

t

Hol

lingh

urst

et a

l

2013

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

In

fant

s am

b ob

esita

t (N

= 1

43)

12 m

esos

a) e

quip

mul

tidis

cipl

inar

i ho

spita

lari

amb

D-N

(gru

p de

co

ntro

l 2

bran

ques

) vs

b)

infe

rmer

ia e

n AP

repe

tint t

reba

ll de

con

trol v

s c

) pro

gram

a in

tens

iu d

e m

odifi

caci

oacute de

l co

mpo

rtam

ent

Cos

t per

infa

nt a

) 263

pound i

209

pound b)

pound30

1 c)

174

9 pound

Redu

ccioacute

en

IMC

a) 0

15

i 01

4 b)

01

7 c)

04

0

32

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da T

H t

ract

amen

t hab

itual

D-N

die

tista

-nut

ricio

nist

a W

TP w

illing

ness

-to-p

ay L

YG l

ife-y

ears

gai

ned

AP

ate

ncioacute

prim

agraveria

Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs

Fuller et al [64] van comparar lrsquoatencioacute habitualment rebuda en lrsquoAP amb el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de pegraverdua de pes i va demostrar que el tractament nutricional intensiu aconseguia unes ragravetios de cost-efectivitat rendibles

En infants el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] va intentar valorar lrsquoeficagravecia econogravemica drsquoun programa de control del sobrepegraves i lrsquoobesitat infantil basat en les famiacutelies i dirigit per uns entrenadors o coachs Lamentablement el programa no va aconseguir meacutes pegraverdua de pes i els costos van resultar meacutes elevats de manera que els autors van considerar el programa com a no cost-efectiu comparat amb el grup de control (ICER massa elevat 552175 pound per QALY guanyat i meacutes costos 998 pound en comparacioacute de 548 pound) Hollinghurst et al [67] van comparar lrsquoefecte del tractament especiacutefic en obesitat infantil en lrsquoagravembit hospitalari (equip multidisciplinari amb D-N) amb el tractament fet en AP per infermeria (reproduint el tractament en lrsquoagravembit hospitalari) i amb un programa intensiu de modificacioacute del comportament El programa intensiu va resultar meacutes eficaccedil perograve molt meacutes costoacutes Wolfenden et al [68] van voler fer una revisioacute dels diferents programes o estrategravegies que milloressin la implementacioacute de poliacutetiques o pragravectiques de prevencioacute de lrsquoobesitat infantil Cap dels estudis informava del cost-efectivitat de les intervencions

33

T ambeacute diversos estudis han avaluat lrsquoaconsellament dietegravetic en la prevencioacute i el tractament de la DM2 (taula 4) Aixiacute doncs Bertram et al [69] van demostrar lrsquoeficagravecia dels canvis drsquoestil de vida en el tractament de la prediabetis i van

demostrar que canvis en la dieta i en lrsquoactivitat fiacutesica obtenien una millor ragravetio de cost-efectivitat que el tractament farmacologravegic Leal et al [70-72] van estimar

el cost-efectivitat del programa estructurat laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacute de la DM2 en persones amb prediabetis que va incloure 44 metges de lrsquoAP a Leicestershire (Anglaterra) i uns 880 participants amb prediabetis El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 0046 QALY en tres anys i un cost addicional de 168 pound per persona en comparacioacute amb el grup estagravendard Lrsquoincrement en

la ragravetio de cost-efectivitat (3643 poundQALY) presentava un 86 de probabilitats de resultar cost-efectiu

El programa de canvis en lrsquoestil de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambeacute va demostrar ser efectiu i va ser capaccedil de reduir en persones drsquoalt risc la probabilitat de tenir DM2 el risc de complicacions greus i la possibilitat de mort per una complicacioacute de la DM2 i va demostrar a meacutes que la intervencioacute dietegravetica era cost-efectiva [74] encara que no en totes les anagravelisis efectuades [73] Neumann et al [75] van estudiar la relacioacute cost-efectivitat drsquoun programa de prevencioacute de DM2 comparant un grup drsquointervencioacute (amb canvis en lrsquoestil de vida) amb un grup de control sense cap intervencioacute analitzant els QALY i les ragravetios cost-efectivitat entre tots dos grups Els investigadors van demostrar que el retard en lrsquoaparicioacute de la DM2 eacutes factible i cost-efectiu

A Catalunya Sagarra et al [76] van transferir els resultats del projecte laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) a Catalunya i van analitzar els costos emprats en el tractament intensiu dels canvis drsquoestil de vida i els van comparar amb els costos del tractament estagravendard i van demostrar que nomeacutes calia invertir 746 euro en tractament individual o 108 euro en tractament grupal per evitar cada cas nou de

Diabetis mellitus de tipus 2

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 29: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

31

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Flod

gren

et a

l

2017

Esta

ts U

nits

i Au

stragrave

lia

Revi

sioacute

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2

amb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 a) T

H v

s c

orre

u el

ectrograve

nic

b) T

H v

s in

terv

enci

oacute te

lefograve

nica

2 a) T

H v

s D

-N

b) T

H v

s D

-N +

met

ge

Cos

t de

421

8 U

SD (T

H) v

s 5

045

USD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t per

kg

perd

ut 7

150

USD

(TH

) vs

72

08 U

SD

(cor

reu

elec

trograveni

c)

Cos

t 42

18

USD

(TH

) vs

39

USD

(tel

egravefon

)C

ost p

er k

g pe

rdut

71

50 U

SD (T

H) v

s

132

70 U

SD (t

elegravef

on)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

64

21 (D

-N)

Cos

t 23

12

USD

(TH

) vs

USD

88

61 (D

-N +

met

ge)

Love

man

et a

l

2011

Esta

ts U

nits

i R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

drsquoas

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

12 a

ssai

gs c

ontro

lats

al

eato

ritza

ts n

omeacutes

2 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

1 C

EV v

s n

o tra

ctam

ent

2 C

EV v

s T

H

Gua

ny 0

056

QAL

Y R

educ

cioacute

de c

osto

s 2

7 pound

Ragravet

io

de c

ost-e

fect

ivita

t (IC

ER)

ndash473

poundQ

ALY

guan

yat

(redu

ccioacute

de

cost

os)

Gua

ny 0

24

QAL

Y C

osto

s ex

tres

30

80 U

SD R

agravetio

de

cost

-efe

ctiv

itat (

ICER

) 60

390

USD

(36

000

pound)

LYG

i 12

640

USD

(76

00 pound

)QAL

Y gu

anya

t

Rob

erts

on e

t al

20

14R

egne

Uni

t

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

26 e

stud

is n

omeacutes

5 a

mb

dade

s ec

onogravem

ique

s

nom

eacutes 3

am

b in

terv

enci

oacute nu

trici

onal

1 C

EV v

s T

H

2 D

-Nm

etge

vs

TH

3 C

EV v

s T

H

Cos

t-efe

ctiu

IC

ER lt

20

00 C

HF

(fran

cs s

uiumlss

os) o

1

000

poundQ

ALY

Pro

babi

litat

del

92-

98

de

ser c

ost-

efec

tiu a

mb

un W

TP d

e 1

000

CH

FQ

ALY

guan

yat

+ 0

0002

LYG

+ 0

121

0 LY

G

No

hi h

a da

des

QAL

YW

TP

Hag

berg

et a

l 2

019

Suegravec

ia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Done

s am

b in

terv

enci

oacute N

= 5

4 d

ones

en

grup

de

cont

rol N

= 5

6 P

egraverdu

a de

pe

s du

rant

el p

ostp

art

2 an

ys d

e se

guim

ent

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vs

ful

let

Cos

t 17

04ndash7

889

USD

QAL

Y gu

anya

tPr

obab

ilitat

de

ser c

ost-e

fect

iu 7

7-10

0

am

b un

W

TP 5

000

0 U

SD p

er Q

ALY

Litle

et a

l 2

016

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

Gru

p de

con

trol

(N =

279

) w

eb +

seg

uim

ent

drsquoin

ferm

eria

(N =

269

) o w

eb

+ se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia

rem

ot (N

= 2

70)

12 m

esos

Inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a +

segu

imen

t in

ferm

eria

(gru

p de

con

trol)

In

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

via

web

+

segu

imen

t drsquoin

ferm

eria

o

inte

rven

cioacute

diet

egravetic

a vi

a w

eb +

se

guim

ent d

rsquoinfe

rmer

ia re

mot

Cos

tos

+ 18

poundk

g (w

eb +

infe

rmer

ia)

i ndash25

poundk

g (w

eb +

re

mot

)Pr

obab

ilitat

del

88-

98

de

ser c

ost-e

fect

iu a

un

llinda

r de

100

poundk

g pe

rdut

McR

obbi

e et

al

20

16R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPs

icogravel

egs

N =

330

Pro

gram

a de

pegrave

rdua

de

pes

(N =

220

) vs

in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

(N =

110

)12

mes

os

Prog

ram

a de

pegraver

dua

de p

es (1

se

ssioacute

set

man

al8

set

man

es)

vs i

nter

venc

ioacute d

rsquoinfe

rmer

ia (4

se

ssio

ns e

n 8

setm

anes

am

b C

EV)

Cos

tos

del P

rogr

ama

195

pound p

er p

erso

na v

s 1

76 pound

am

b in

terv

enci

oacute drsquo

infe

rmer

ia

Augm

ent d

e Q

ALY

amb

el P

rogr

ama

00

104

QAL

YN

o hi

ha

dife

regravenc

ies

en e

l cos

t hab

itual

(int

erve

ncioacute

drsquo

infe

rmer

ia h

abitu

al 8

0 pound)

IC

ER 7

742

poundQ

ALY

pro

babi

litat

del

68-

77

que

el

Prog

ram

a si

gui l

a in

terv

enci

oacute m

eacutes c

ost-e

fect

iva

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lam

mer

s et

al

20

12

Hol

anda

Anagravel

isi d

e co

st-b

enefi

ciDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

Tr

acta

men

t nut

ricio

nal p

orta

t a

term

e pe

r un

D-N

Bene

ficis

04

-19

bilio

ns d

rsquoeur

os e

n 5

anys

Pe

r cad

a euro

inve

rtit

la s

ocie

tat r

ep 1

4-63

euro 5

6 euro

en

millo

ra d

e la

sal

ut (Q

ALY)

3 euro

en

esta

lvi (

med

icac

ioacute

ingr

esso

s) i

4 euro

en p

rodu

ctiv

itat l

abor

al

Tsai

et a

l 2

013

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Coa

ch e

n pegrave

rdua

de

pes

TH (N

= 1

30)

acon

sella

men

t di

etegravet

ic b

reu

en C

EV

(N =

131

) ac

onse

llam

ent

diet

egravetic

bre

u en

CEV

millo

rat

(N =

129

)2

anys

TH (v

isite

s tri

mes

trals

en

AP)

vs a

cons

ella

men

t die

tegravetic

bre

u C

EV (+

aco

nsel

lam

ent d

ietegrave

tic

men

sual

) vs

aco

nsel

lam

ent

diet

egravetic

bre

u C

EV m

illora

t (+

acon

sella

men

t die

tegravetic

men

sual

+

med

icac

ioacute

subs

titut

s de

ls

agravepat

s)

Cos

tos

+29

2 U

SD p

er k

g pe

r any

per

dut e

n ac

onse

llam

ent d

ietegrave

tic m

illora

t vs

TH

Q

ALY

guan

yats

sen

se d

iferegrave

ncie

s si

gnifi

cativ

es d

e m

aner

a qu

e el

pro

gram

a po

dria

ser

rend

ible

a ll

arg

term

ini

Tsai

et a

l 2

015

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

No

espe

cific

at E

quip

drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N

= 7

918

mes

os

6 m

esos

de

tract

amen

t int

ensi

u C

EV a

leat

oritz

acioacute

pos

terio

r a

man

teni

men

t est

agravenda

rd o

in

tens

ius

No

hi h

a ca

nvis

en

cost

os d

e m

edic

acioacute

ent

re g

rups

N

o hi

ha

altre

s m

esur

es e

conograve

miq

ues

Fulle

r et a

l 2

013

Aust

ralia

(A)

Reg

ne U

nit (

RU

) i

Alem

anya

(AL)

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tPr

ogra

ma

com

erci

al

N =

772

adu

lts

12 m

esos

TH

vs

Pro

gram

a laquoW

eigh

t W

atch

ersraquo

Cos

tos

per k

g pe

r any

per

dut

TH 1

38 U

SD (A

) 15

1 U

SD (R

U) i

133

USD

(AL)

Wei

ght W

atch

ers

122

USD

(A)

90 U

SD (R

U) i

180

(AL)

ICER

Wei

ght W

atch

ers

resp

ecte

a S

C 1

826

6 U

SD (A

) 12

100

(RU

) i 4

093

3 (A

L)

Rob

erts

on e

t al

20

17R

egne

Uni

t

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Faci

litad

ors

coac

hs

dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

Infa

nts

de 6

-11

anys

am

b ob

esita

tsob

repegrave

s 1

5 fa

miacutelie

s (1

28 in

fant

s)

12 m

esos

TH v

s P

rogr

ama

laquoFam

ilies

for

Hea

lthraquo

No

hi h

a di

feregrave

ncie

s en

lrsquoIM

C a

mb

Z-sc

ore

als

12-m

esos

C

osto

s m

eacutes a

lts e

n el

pro

gram

a laquoF

amilie

s fo

r Hea

lthraquo

(998

pound v

s 5

48 pound

)IC

ER 5

521

75 pound

per

QAL

Y gu

anya

t

Hol

lingh

urst

et a

l

2013

Angl

ater

ra

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

In

fant

s am

b ob

esita

t (N

= 1

43)

12 m

esos

a) e

quip

mul

tidis

cipl

inar

i ho

spita

lari

amb

D-N

(gru

p de

co

ntro

l 2

bran

ques

) vs

b)

infe

rmer

ia e

n AP

repe

tint t

reba

ll de

con

trol v

s c

) pro

gram

a in

tens

iu d

e m

odifi

caci

oacute de

l co

mpo

rtam

ent

Cos

t per

infa

nt a

) 263

pound i

209

pound b)

pound30

1 c)

174

9 pound

Redu

ccioacute

en

IMC

a) 0

15

i 01

4 b)

01

7 c)

04

0

32

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da T

H t

ract

amen

t hab

itual

D-N

die

tista

-nut

ricio

nist

a W

TP w

illing

ness

-to-p

ay L

YG l

ife-y

ears

gai

ned

AP

ate

ncioacute

prim

agraveria

Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs

Fuller et al [64] van comparar lrsquoatencioacute habitualment rebuda en lrsquoAP amb el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de pegraverdua de pes i va demostrar que el tractament nutricional intensiu aconseguia unes ragravetios de cost-efectivitat rendibles

En infants el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] va intentar valorar lrsquoeficagravecia econogravemica drsquoun programa de control del sobrepegraves i lrsquoobesitat infantil basat en les famiacutelies i dirigit per uns entrenadors o coachs Lamentablement el programa no va aconseguir meacutes pegraverdua de pes i els costos van resultar meacutes elevats de manera que els autors van considerar el programa com a no cost-efectiu comparat amb el grup de control (ICER massa elevat 552175 pound per QALY guanyat i meacutes costos 998 pound en comparacioacute de 548 pound) Hollinghurst et al [67] van comparar lrsquoefecte del tractament especiacutefic en obesitat infantil en lrsquoagravembit hospitalari (equip multidisciplinari amb D-N) amb el tractament fet en AP per infermeria (reproduint el tractament en lrsquoagravembit hospitalari) i amb un programa intensiu de modificacioacute del comportament El programa intensiu va resultar meacutes eficaccedil perograve molt meacutes costoacutes Wolfenden et al [68] van voler fer una revisioacute dels diferents programes o estrategravegies que milloressin la implementacioacute de poliacutetiques o pragravectiques de prevencioacute de lrsquoobesitat infantil Cap dels estudis informava del cost-efectivitat de les intervencions

33

T ambeacute diversos estudis han avaluat lrsquoaconsellament dietegravetic en la prevencioacute i el tractament de la DM2 (taula 4) Aixiacute doncs Bertram et al [69] van demostrar lrsquoeficagravecia dels canvis drsquoestil de vida en el tractament de la prediabetis i van

demostrar que canvis en la dieta i en lrsquoactivitat fiacutesica obtenien una millor ragravetio de cost-efectivitat que el tractament farmacologravegic Leal et al [70-72] van estimar

el cost-efectivitat del programa estructurat laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacute de la DM2 en persones amb prediabetis que va incloure 44 metges de lrsquoAP a Leicestershire (Anglaterra) i uns 880 participants amb prediabetis El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 0046 QALY en tres anys i un cost addicional de 168 pound per persona en comparacioacute amb el grup estagravendard Lrsquoincrement en

la ragravetio de cost-efectivitat (3643 poundQALY) presentava un 86 de probabilitats de resultar cost-efectiu

El programa de canvis en lrsquoestil de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambeacute va demostrar ser efectiu i va ser capaccedil de reduir en persones drsquoalt risc la probabilitat de tenir DM2 el risc de complicacions greus i la possibilitat de mort per una complicacioacute de la DM2 i va demostrar a meacutes que la intervencioacute dietegravetica era cost-efectiva [74] encara que no en totes les anagravelisis efectuades [73] Neumann et al [75] van estudiar la relacioacute cost-efectivitat drsquoun programa de prevencioacute de DM2 comparant un grup drsquointervencioacute (amb canvis en lrsquoestil de vida) amb un grup de control sense cap intervencioacute analitzant els QALY i les ragravetios cost-efectivitat entre tots dos grups Els investigadors van demostrar que el retard en lrsquoaparicioacute de la DM2 eacutes factible i cost-efectiu

A Catalunya Sagarra et al [76] van transferir els resultats del projecte laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) a Catalunya i van analitzar els costos emprats en el tractament intensiu dels canvis drsquoestil de vida i els van comparar amb els costos del tractament estagravendard i van demostrar que nomeacutes calia invertir 746 euro en tractament individual o 108 euro en tractament grupal per evitar cada cas nou de

Diabetis mellitus de tipus 2

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 30: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

32

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da T

H t

ract

amen

t hab

itual

D-N

die

tista

-nut

ricio

nist

a W

TP w

illing

ness

-to-p

ay L

YG l

ife-y

ears

gai

ned

AP

ate

ncioacute

prim

agraveria

Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs

Fuller et al [64] van comparar lrsquoatencioacute habitualment rebuda en lrsquoAP amb el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de pegraverdua de pes i va demostrar que el tractament nutricional intensiu aconseguia unes ragravetios de cost-efectivitat rendibles

En infants el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] va intentar valorar lrsquoeficagravecia econogravemica drsquoun programa de control del sobrepegraves i lrsquoobesitat infantil basat en les famiacutelies i dirigit per uns entrenadors o coachs Lamentablement el programa no va aconseguir meacutes pegraverdua de pes i els costos van resultar meacutes elevats de manera que els autors van considerar el programa com a no cost-efectiu comparat amb el grup de control (ICER massa elevat 552175 pound per QALY guanyat i meacutes costos 998 pound en comparacioacute de 548 pound) Hollinghurst et al [67] van comparar lrsquoefecte del tractament especiacutefic en obesitat infantil en lrsquoagravembit hospitalari (equip multidisciplinari amb D-N) amb el tractament fet en AP per infermeria (reproduint el tractament en lrsquoagravembit hospitalari) i amb un programa intensiu de modificacioacute del comportament El programa intensiu va resultar meacutes eficaccedil perograve molt meacutes costoacutes Wolfenden et al [68] van voler fer una revisioacute dels diferents programes o estrategravegies que milloressin la implementacioacute de poliacutetiques o pragravectiques de prevencioacute de lrsquoobesitat infantil Cap dels estudis informava del cost-efectivitat de les intervencions

33

T ambeacute diversos estudis han avaluat lrsquoaconsellament dietegravetic en la prevencioacute i el tractament de la DM2 (taula 4) Aixiacute doncs Bertram et al [69] van demostrar lrsquoeficagravecia dels canvis drsquoestil de vida en el tractament de la prediabetis i van

demostrar que canvis en la dieta i en lrsquoactivitat fiacutesica obtenien una millor ragravetio de cost-efectivitat que el tractament farmacologravegic Leal et al [70-72] van estimar

el cost-efectivitat del programa estructurat laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacute de la DM2 en persones amb prediabetis que va incloure 44 metges de lrsquoAP a Leicestershire (Anglaterra) i uns 880 participants amb prediabetis El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 0046 QALY en tres anys i un cost addicional de 168 pound per persona en comparacioacute amb el grup estagravendard Lrsquoincrement en

la ragravetio de cost-efectivitat (3643 poundQALY) presentava un 86 de probabilitats de resultar cost-efectiu

El programa de canvis en lrsquoestil de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambeacute va demostrar ser efectiu i va ser capaccedil de reduir en persones drsquoalt risc la probabilitat de tenir DM2 el risc de complicacions greus i la possibilitat de mort per una complicacioacute de la DM2 i va demostrar a meacutes que la intervencioacute dietegravetica era cost-efectiva [74] encara que no en totes les anagravelisis efectuades [73] Neumann et al [75] van estudiar la relacioacute cost-efectivitat drsquoun programa de prevencioacute de DM2 comparant un grup drsquointervencioacute (amb canvis en lrsquoestil de vida) amb un grup de control sense cap intervencioacute analitzant els QALY i les ragravetios cost-efectivitat entre tots dos grups Els investigadors van demostrar que el retard en lrsquoaparicioacute de la DM2 eacutes factible i cost-efectiu

A Catalunya Sagarra et al [76] van transferir els resultats del projecte laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) a Catalunya i van analitzar els costos emprats en el tractament intensiu dels canvis drsquoestil de vida i els van comparar amb els costos del tractament estagravendard i van demostrar que nomeacutes calia invertir 746 euro en tractament individual o 108 euro en tractament grupal per evitar cada cas nou de

Diabetis mellitus de tipus 2

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 31: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

33

T ambeacute diversos estudis han avaluat lrsquoaconsellament dietegravetic en la prevencioacute i el tractament de la DM2 (taula 4) Aixiacute doncs Bertram et al [69] van demostrar lrsquoeficagravecia dels canvis drsquoestil de vida en el tractament de la prediabetis i van

demostrar que canvis en la dieta i en lrsquoactivitat fiacutesica obtenien una millor ragravetio de cost-efectivitat que el tractament farmacologravegic Leal et al [70-72] van estimar

el cost-efectivitat del programa estructurat laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacute de la DM2 en persones amb prediabetis que va incloure 44 metges de lrsquoAP a Leicestershire (Anglaterra) i uns 880 participants amb prediabetis El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 0046 QALY en tres anys i un cost addicional de 168 pound per persona en comparacioacute amb el grup estagravendard Lrsquoincrement en

la ragravetio de cost-efectivitat (3643 poundQALY) presentava un 86 de probabilitats de resultar cost-efectiu

El programa de canvis en lrsquoestil de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambeacute va demostrar ser efectiu i va ser capaccedil de reduir en persones drsquoalt risc la probabilitat de tenir DM2 el risc de complicacions greus i la possibilitat de mort per una complicacioacute de la DM2 i va demostrar a meacutes que la intervencioacute dietegravetica era cost-efectiva [74] encara que no en totes les anagravelisis efectuades [73] Neumann et al [75] van estudiar la relacioacute cost-efectivitat drsquoun programa de prevencioacute de DM2 comparant un grup drsquointervencioacute (amb canvis en lrsquoestil de vida) amb un grup de control sense cap intervencioacute analitzant els QALY i les ragravetios cost-efectivitat entre tots dos grups Els investigadors van demostrar que el retard en lrsquoaparicioacute de la DM2 eacutes factible i cost-efectiu

A Catalunya Sagarra et al [76] van transferir els resultats del projecte laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) a Catalunya i van analitzar els costos emprats en el tractament intensiu dels canvis drsquoestil de vida i els van comparar amb els costos del tractament estagravendard i van demostrar que nomeacutes calia invertir 746 euro en tractament individual o 108 euro en tractament grupal per evitar cada cas nou de

Diabetis mellitus de tipus 2

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 32: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

34

DM2 Tambeacute hi ha un altre estudi important dut a terme en el nostre entorn lrsquoestudi multicegraventric PREDIMED que ha demostrat lrsquoeficagravecia drsquouna intervencioacute nutricional en la reduccioacute de la incidegravencia de la DM2 [77] de la siacutendrome metabogravelica [78] aixiacute com en la reduccioacute del 30 de les malalties cardiovasculars i de la mortalitat relacionada i totes les causes en persones amb elevat risc cardiovascular [79] En aquest cas lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme pel D-N ha resultat clau per a un bon seguiment de la dieta mediterragravenia i per tant en la modificacioacute de pautes alimentagraveries dels participants [80]

Tambeacute alguns estudis han valorat la rentabilitat del tractament nutricional en diabetis gestacional Broekhuizen et al [81] van portar a terme una anagravelisi econogravemica en nou paiumlsos europeus de manera que es van aleatoritzar 435 dones embarassades amb risc de diabetis gestacional (AP i secundagraveria) en diferents grups de tractament a) dieta saludable i activitat fiacutesica b) dieta saludable o c) activitat fiacutesica En comparacioacute amb el tractament estagravendard la intervencioacute va ser cost-efectiva (QALY despreacutes del part) Tambeacute en diabetis gestacional Kolu et al [82] van estudiar 399 dones embarassades amb almenys un factor de risc de diabetis gestacional i les van sotmetre a aleatoritzacioacute en seguiment habitual o en un programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per professionals de la infermeria i de la fisioteragravepia a lrsquoAP Els resultats van demostrar que era necessari un cost addicional de 7 euro per evitar lrsquoaugment drsquoun gram de pes corporal del nadoacute al naixement i els autors van arribar a la conclusioacute que el programa eacutes efectiu perograve no cost-efectiu

Pronk et al [83] i Li et al [84] van desenvolupar una revisioacute sistemagravetica per valorar els estudis que aportaven dades econogravemiques sobre els beneficis del tractament nutricional drsquoadolescents o adults amb risc elevat de DM2 i van trobar una ragravetio de cost-efectivitat mitjana de 13761 USDQALY guanyat de manera que el seu grup recomana utilitzar programes per oferir aconsellament i suport nutricional a aquest tipus de persones ategraves que lrsquoevidegravencia econogravemica demostra que soacuten cost-efectius

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 33: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

35

Tau

la 4

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

diab

etis

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Bert

ram

et a

l 2

010

Aust

ragravelia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashAn

agravelis

i de

lrsquoim

pact

e de

6

inte

rven

cion

s 3

fagraverm

acs

i 3 C

EV

(die

ta e

xerc

ici

diet

a +

exer

cici

)

Lrsquoop

cioacute

meacutes

cos

t-efe

ctiv

a eacutes

die

ta +

exe

rcic

i ragrave

tio

de c

ost-e

fect

ivita

t 22

500

AU

DDA

LY s

egui

da d

e m

etfo

rmin

a

Leal

et a

l 2

017

Angl

ater

raAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Educ

ador

s en

trena

ts

N =

880

par

ticip

ants

am

b pr

edia

betis

3

anys

TH

vs

Pro

gram

a laquoL

etrsquos

Prev

entraquo

+ 0

046

QAL

Y +

168

pound3

any

s am

b el

gru

p drsquo

inte

rven

cioacute

ICER

36

43 pound

QAL

Y a

mb

una

prob

abilit

at d

el 8

6

de

ser c

ost-e

fect

iu a

mb

un ll

inda

r de

WTP

de

200

00 pound

Q

ALY

Eddy

et a

l 2

005

Her

man

n et

al

200

5

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

vs i

nter

venc

ioacute a

mb

plac

ebo

Com

para

t am

b la

no

inte

rven

cioacute

redu

ccioacute

del

risc

de

diab

etis

i co

mor

bilit

ats

110

0 U

SDQ

ALY

guan

yat

Neu

man

n et

al

201

7Su

egravecia

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashC

EV e

n di

abet

is v

s T

H

ICER

38

33-9

215

euroQ

ALY

guan

yat

Prob

abilit

at d

el 8

5-91

d

e se

r cos

t-efe

ctiu

am

b un

llin

dar d

e W

TP d

e 50

000

euroQ

ALY

Saga

rra

et a

l 2

014

Espa

nya

Estu

di

pros

pect

iu d

e co

horts

Equi

p drsquo

aten

cioacute

prim

agraveria

N =

20

54 p

artic

ipan

ts s

ense

di

abet

is

4 an

ys

TH v

s C

EV g

rupa

ls v

s C

EV

indi

vidu

als

Ragravetio

de

cost

-util

itat

324

3 euro

QAL

Y gu

anya

t

Broe

khui

zen

et a

l 20

18Eu

ropa

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tC

oach

sN

= 4

35 d

ones

em

bara

ssad

es a

lt ris

c de

di

abet

is g

esta

cion

al

TH v

s d

ieta

sal

udab

le v

s a

ctiv

itat

fiacutesic

a vs

die

ta s

alud

able

+

activ

itat f

iacutesic

a

Amb

WTP

600

eurok

g-75

0 euro

kg 9

0-95

p

roba

bilit

at d

e di

eta

salu

dabl

e +

activ

itat f

iacutesic

a m

eacutes e

fect

iu q

ue T

H

Kol

u et

al

201

3Fi

nlagraven

dia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

t

Infe

rmer

ia +

fis

iote

ragravepi

a

N =

399

don

es

emba

rass

ades

am

b al

men

ys

1 fa

ctor

de

risc

de d

iabe

tis

gest

acio

nal

TH v

s in

terv

enci

oacutePe

r evi

tar l

rsquoaug

men

t drsquo1

g d

e pe

s co

rpor

al e

n neacute

ixer

hi

ha u

n co

st a

ddic

iona

l de

7 euro

Pron

k et

al

201

5Li

et a

l 20

15

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Dive

rsos

pro

fess

iona

ls

sani

taris

28 e

stud

is n

omeacutes

12

amb

info

rmac

ioacute d

els

cost

os

nom

eacutes 2

1 es

tudi

s am

b IC

ER

Dive

rsos

IC

ER m

itjagrave

13

761

USD

QAL

Y gu

anya

t

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

yea

r (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

ca

nvis

drsquoe

stil

de v

ida

QAL

Y q

ualit

y-ad

just

ed li

fe y

ears

(any

s de

vid

a aj

usta

ts p

er q

ualit

at)

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 34: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

36

Risc cardiovascular o presegravencia de factors de risc cardiovascular

A la taula 5 es detallen els estudis que van analitzar lrsquoefecte de cost-efectivitat del tractament dietegravetic sobre els factors de risc cardiovascular Lin et al [85] als Estats Units van dissenyar un model (model de progressioacute de la malaltia durant vint-i-cinc anys) per esbrinar si lrsquoaconsellament dietegravetic recomanat en adults amb sobrepegraves o obesitat amb algun factor de risc de malaltia cardiovascular conegut (glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute dislipidegravemia o siacutendrome metabogravelica) resultava cost-efectiu Els resultats van demostrar que el 44 de la poblacioacute nord-americana (98 milions drsquoadults) seria candidata a un programa com aquest i van observar que en comparacioacute amb la intervencioacute el cost econogravemic seria de 13900 USDQALY amb variacioacute en subgrups de malalts des drsquoun estalvi de 302 USD per capita en les persones amb obesitat i glucosa en dejuacute alterada hipertensioacute i dislipidegravemia fins a un cost de 103200 USDQALY en els adults amb sobrepegraves i sense comorbiditats

associades i van arribar a la conclusioacute que la intervencioacute dietegravetica amb el valor de tall willingness-to-pay (WTP) estagravendard de 50000 USDQALY eacutes cost-efectiva

Eriksson et al [86] van portar a terme un estudi en lrsquoAP amb persones de

risc cardiovascular moderat-alt aleatoritzant els individus en intervencioacute estagravendard o programa intensiu de dieta i activitat fiacutesica portat a terme per D-N i fisioterapeutes Els estalvis van resultar ser de 47 $ per participant i els costos per QALY guanyats de 1668 a 4813 USD La probabilitat que el programa fos cost-efectiu era del 89-100 quan srsquoutilitzava un valor de tall de WTP de 50000 USDQALY de manera que el programa resultava molt cost-efectiu Tambeacute en lrsquoAP i en persones amb risc cardiovascular elevat Mistry et al [87] van publicar els resultats de lrsquoanagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoestudi EUROACTION (Programa de prevencioacute primagraveria en malalties cardiovasculars coordinat pel servei drsquoinfermeria) en la qual es van aleatoritzar 2024 persones en el programa estagravendard a lrsquoAP o el programa intensiu coordinat pel servei drsquoinfermeria Tot i que lrsquoanagravelisi dels costos associats als QALY guanyats resulta

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 35: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

37

favorable a la intervencioacute despreacutes de controlar les diferegravencies entre grups en lrsquoedat sexe factors de risc basal etc la intervencioacute srsquoassocia a costos meacutes elevats i menys QALY que el tractament estagravendard i amb un llindar de 20000 pound el programa EUROACTION tan sols seria cost-efectiu en menys del 6 dels casos de manera que els autors arriben a la conclusioacute que les limitacions del disseny de lrsquoestudi i el model estadiacutestic emprat no permeten unes conclusions clares i en recomanen meacutes estudis

Saha et al [88] van estudiar 145 persones que es van aleatoritzar en un tractament habitual a lrsquoAP o en un programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida portat a la pragravectica per D-N i fisioterapeutes El grup drsquointervencioacute va obtenir un guany de 046 QALY en comparacioacute amb el grup de control hi van concloure els autors que la intervencioacute eacutes cost-efectiva Van Wier et al [89] van estudiar 622 persones amb risc de DM2 o malaltia cardiovascular durant dos anys les quals es van aleatoritzar en un tractament habitual o tractament intensiu en canvis en lrsquoestil de vida portat a terme per infermeria El guany en QALY obtingut fa que els autors valorin aquesta intervencioacute com a no cost-efectiva Smith et al [90] van comparar el cost i lrsquoeficagravecia del DPP modificat amb el tractament habitual en persones amb siacutendrome metabogravelica En un any mentre que el tractament habitual redueix el risc relatiu de siacutendrome metabogravelica un 121 el DPP el redueix en un 162 i aconsegueix un guany del 001 QALY (367 dies) a un cost de 3420 QALY El 2005 Olsen et al [91] van publicar una anagravelisi de cost-efectivitat de lrsquoaconsellament dietegravetic en persones amb obesitat o risc de malaltia isquegravemica cardiacuteaca Van comparar lrsquoefecte de lrsquoaconsellament dietegravetic dut a terme per un D-N o per un metge de lrsquoAP i van trobar que amb els metges les persones guanyaven 00919 anys (life years gained LYG) en oposicioacute amb 00274 LYG amb el D-N i les ragravetios de cost-efectivitat van ser de 8213 DKK (corones daneses)LYG (metges) en oposicioacute amb 59987 DKKLYG (DN) de manera que els autors van arribar a la conclusioacute que el tractament amb metges de lrsquoAP era el meacutes cost-efectiu tot i que el cost associat al tractament dut a terme per D-N podia ser acceptable

Howatson et al 2015 [50] van publicar una revisioacute sistemagravetica per conegraveixer si la intervencioacute dietegravetica a lrsquoAP era efectiva i cost-efectiva incloent-hi estudis publicats entre el 2000 i 2014 Tan sols es van poder incloure quatre estudis en lrsquoanagravelisi econogravemica (un estudi amb anagravelisi de cost-benefici dos estudis no aleatoritzats i una revisioacute sistemagravetica) Es va observar un benefici econogravemic en totes quatre

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 36: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

38

publicacions i es va recomanar per tant la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP a Nova Zelanda ategraves que podrien estalviar al Sistema Nacional de Salut 550ndash99 NZ$ per cada dogravelar neozelandegraves invertit en intervencioacute dietegravetica

Dalziel et al [92] van analitzar el cost-efectivitat de diferents tractaments dieteticonutricionals (tot i que no tots es van desenvolupar en lrsquoagravembit de lrsquoAP o lrsquoagravembit cliacutenic) Les vuit intervencions sotmeses a anagravelisi econogravemica (dieta mediterragravenia dieta baixa en greixos programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida aconsellament nutricional a lrsquoAP educacioacute nutricional a cagraverrec drsquoinfermeria a lrsquoAP campanya laquo2 fruites i 5 verdures al diaraquo campanya drsquointervencioacute nutricional als mitjans i programa de canvis en lrsquoestil de vida al lloc de treball) es poden considerar cost-efectives i la majoria tambeacute molt cost-efectives segons criteris de lrsquoOMS i la dieta mediterragravenia i el programa intensiu de canvis en lrsquoestil de vida soacuten les dues intervencions meacutes cost-efectives

Sikand et al [93] van publicar una revisioacute sistemagravetica en la qual van valorar lrsquoefectivitat cliacutenica i lrsquoanagravelisi de cost-benefici de la teragravepia nutricional del D-N en persones amb dislipidegravemia Els resultats van demostrar una millora en QALY (+ 075 a 078 QALY amb el tractament) i una reduccioacute de 638 $ a 1456 $ per persona i any en medicacioacute associades a millores en els objectius cliacutenics (del 6 al 13 de reduccioacute del colesterol total i del colesterol drsquoLDL de lrsquo11 al 22 de reduccioacute dels triglicegraverids un augment del 4 del colesterol drsquoHDL i reduccioacute del 4 de lrsquoIMC)

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 37: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

39

Tau

la 5

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

paci

ents

am

b ris

c ca

rdio

vasc

ular

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Lin

et a

l 2

017

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashDi

vers

es in

terv

enci

ons

nutri

cion

als

en p

erso

nes

amb

FRC

VC

ost d

e la

inte

rven

cioacute

262

USD

gua

ny 0

019

QAL

Ype

rson

a 1

390

0 U

SDQ

ALY

guan

yats

Eris

ksso

n et

al

201

0Su

egravecia

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

+ fis

iote

rape

utes

N

= 1

51 h

omes

i do

nes

(18-

65 a

nys)

mod

erat

-alt

RCV

3 an

ys

TH v

s T

H +

inte

rven

cioacute

amb

CEV

Esta

lvi

47 U

SDp

artic

ipan

t1

668-

481

3 U

SDQ

ALY

guan

yats

(sen

se d

esco

mpt

ar

esta

lvi)

Prob

abilit

at d

el 8

9-10

0 d

e se

r efe

ctiu

am

b W

TP

500

00 U

SD

Mis

try

et a

l 2

012

Euro

paAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Infe

rmer

ia

N =

20

24 s

ense

mal

altia

ca

rdio

vasc

ular

1

any

TH v

s in

terv

enci

oacute am

b el

Pr

ogra

ma

laquoEU

ROAC

TIO

Nraquo

C

osto

s drsquo

inte

rven

cioacute

362

-419

pound

007

6-0

085

QAL

Y gu

anya

ts

ICER

55

39-4

266

poundQ

ALY

guan

yats

Saha

et a

l 2

013

Suegravec

iaAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a +

fisio

tera

peut

aN

= 1

45

3 an

ys

TH v

s p

rogr

ama

inte

nsiu

am

b C

EV

minus04

3 Q

ALY

(TH

) vs

00

3 Q

ALY

(CEV

) to

tal d

e 0

46 d

e Q

ALY

guan

yats

van

Wie

r et a

l 2

013

Hol

anda

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tIn

ferm

eria

N

= 6

22 p

acie

nts

amb

risc

de D

M2

MC

V2

anys

TH

vs

pro

gram

a in

tens

iu a

mb

CEV

In

terv

enci

oacute 0

02

meacutes

QAL

Y (n

o si

gnifi

catiu

) que

con

trol

Smith

et a

l 2

010

Esta

ts U

nits

Mod

el d

e si

mul

acioacute

mdash

mdashlaquoD

iabe

tes

Prev

entio

n Pr

ogra

mraquo

0

01 Q

ALY

guan

yats

34

20 U

SDQ

ALY

guan

yats

78

d

els

mod

els

amb

cost

de

men

ys d

e 20

000

USD

Q

ALY

guan

yats

Ols

en e

t al

200

5D

inam

arca

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

503

pac

ient

s1

any

Acon

sella

men

t die

tegravetic

del

met

ge

de lrsquo

AP v

s D

-N

009

19 L

YG (m

etge

s) v

s 0

027

4 LY

G (D

-N)

ICER

82

13 D

KKL

YG (m

etge

s) v

s 5

998

7 DK

KLY

G

(D-N

)

How

atso

n et

al

201

5N

ova

Zela

nda

Revi

sioacute

sist

emagravet

ica

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a21

est

udis

(8 A

CA

6no

ACA

3

revi

sion

s) a

nagravelis

i ec

onogravem

ica

nom

eacutes e

n 3

estu

dis

i 1 re

visi

oacute)

CEV

vs

TH

Es

talv

i 5

50ndash9

9 N

Z$ p

er c

ada

NZ$

inve

rtit e

n in

terv

enci

oacute di

etegravet

ica

Dal

ziel

et a

l 2

007

Div

erso

sRe

visi

oacute de

la

liter

atur

aDi

vers

os

mdash8

inte

rven

cion

s nu

trici

onal

s di

fere

nts

Diet

a m

edite

rragraveni

a 1

020

AU

DQ

ALY

guan

yat

Diet

a ba

ixa

en g

reix

os 1

000

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Prog

ram

a in

tens

iu a

mb

CEV

188

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

Acon

sella

men

t nut

ricio

nal a

lrsquoAP

10

600

AUD

QAL

Y gu

anya

tIn

ferm

eria

en

AP 1

260

0 AU

DQ

ALY

guan

yat

laquo2 fr

uite

s i 5

ver

dure

sraquo 4

6 AU

DQ

ALY

guan

yat

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al a

ls m

itjan

s 5

600

AU

DQ

ALY

guan

yat

CEV

al l

loc

de tr

ebal

l 19

800

AU

DQ

ALY

guan

yat

Sika

nd e

t al

201

8D

iver

sos

Revi

sioacute

de la

lit

erat

ura

Diet

ista

-nut

ricio

nist

a34

est

udis

nom

eacutes 7

am

b da

des

econ

ogravemiq

ues

Inte

rven

cioacute

nutri

cion

al d

el D

-N e

n pa

cien

ts a

mb

disl

ipegravem

ia

+ 0

75 a

07

8 Q

ALY

amb

el tr

acta

men

t ire

ducc

ioacute d

e 63

8 $

a 14

56 $

per

pac

ient

i an

y en

m

edic

acioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

WTP

willi

ngne

ss-to

-pay

AU

D d

ogravelar

aus

traliagrave

DAL

Y d

isabi

lity-

adju

sted

life

year

s (an

ys d

e vi

da a

just

ats

per d

isca

paci

tat)

ICER

inc

rem

enta

l cos

t-effe

ctive

ness

ratio

CEV

can

vis

drsquoes

til d

e vi

da D

M2

dia

betis

mel

litus

de

tipus

2 F

RCV

fact

ors

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r M

CV

mal

altia

car

diov

ascu

lar

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tats

per

qu

alita

t) D

-N d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

LYG

life

yea

rs g

aine

d (a

nys

de v

ida

guan

yats

) DK

K c

oron

a da

nesa

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 38: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

40

Les persones sanes i les altres

Hi ha evidegravencies tambeacute en persones sanes (taula 6) Per exemple Emmons et al [94] van comparar lrsquoefectivitat de dues versions autoguiada o a traveacutes de dues trucades telefograveniques drsquoacompanyament drsquouna intervencioacute centrada en lrsquoactivitat fiacutesica el consum de fruites i hortalisses el consum de carn vermella lrsquouacutes de suplements multivitamiacutenics i la cessacioacute tabagravequica amb el tractament habitual a lrsquoAP sobre la puntuacioacute de comportament de risc muacuteltiple Les dues versions drsquointervencioacute van millorar la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple en relacioacute amb el tractament habitual sense diferegravencies significatives entre les dues versions Lrsquoaugment de la relacioacute de cost-efectivitat per a la millora drsquouna unitat en la puntuacioacute del comportament de risc muacuteltiple score va ser de 319 $ per a la intervencioacute autoguiada per la persona i de 440 $ per a la intervencioacute de les trucades telefograveniques drsquoacompanyament Les intervencions autoguiades i d rsquoacompanyament van demostrar nivells equivalents drsquoefectes en la reduccioacute de diversos factors de risc de malaltia crogravenica i un cost relativament baix Per tant soacuten potencialment uacutetils per a la implementacioacute rutinagraveria en entorns de salut similars

Gulliford et al [95] tambeacute van dissenyar un model en el qual van incloure 262704 persones sanes per estudiar si el tractament nutricional de dieta equilibrada en persones sanes portades per lrsquoAP podia ser cost-efectiu La intervencioacute es va associar a un augment dels anys viscuts sense malaltia de 4191000 habitants i es van reduir les noves incidegravencies de malalties en 2841000 habitants En lrsquoanagravelisi de cost-utilitat nomeacutes quan srsquoescollia persones de 50-74 anys drsquoedat augmentava la probabilitat que el tractament fos cost-efectiu Els autors proposen per tant dirigir el tractament nutricional a lrsquoAP a les persones drsquoedat avanccedilada i drsquoelevat risc de malalties per millorar lrsquoeficagravecia del tractament nutricional

En participants amb restrenyiment crogravenic Speed et al [96] van estudiar lrsquoefectivitat cliacutenica i la relacioacute de cost-efectivitat dels laxants (grup de control) en oposicioacute a lrsquoaconsellament dietegravetic i recomanacions drsquoestil de vida estandarditzades perograve no

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 39: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

41

personalitzades i lrsquoaconsellament dietegravetic i drsquoestil de vida personalitzat amb reforccedil A causa del baix nombre de participants en el proceacutes no es van poder extreure

conclusions fermes sobre lrsquoefectivitat cliacutenica de les intervencions Les dades sobre costos relacionats amb la cura de la salut mostren un estalvi de 1334 ₤ per als que estan rebent un assessorament personalitzat en comparacioacute amb el grup de control i menys estalvi de costos per al

grup que rep aconsellament dietegravetic estandarditzat perograve no personalitzat Aquests estalvis es van produir principalment per la reduccioacute dels costos hospitalaris No es va percebre cap canvi significatiu en la utilitat de manera que el grup personalitzat produiumla els estalvis de costos meacutes grans

es evidegravencies en relacioacute amb el tractament de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic sobre la desnutricioacute en lrsquoAP es descriu a la taula 7 Per aixograve Schilp et al [97] van avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic a lrsquoAP

en comparacioacute amb lrsquoatencioacute habitual en persones de ge65 anys desnodrides que vivien de forma independent El tractament dietegravetic liderat per un D-N combinava consultes presencials i telefograveniques El nombre de consultes depenia de la situacioacute nutricional i de les necessitats i desitjos del participant Despreacutes de sis mesos no es van observar diferegravencies significatives entre el grup que va rebre el tractament dietegravetic i el grup amb tractament habitual en el pes corporal QALY i el cost total Les anagravelisis de cost-efectivitat mostren que el tractament dietegravetic dut a terme en aquest estudi no va ser eficient per al pes corporal ni per a la qualitat de vida comparat amb el tractament habitual Aquesta manca drsquoefecte podria explicar-se per una intensitat limitada (24 hores en el grup drsquointervencioacute i de 02 hores en el grup de control) i la curta durada del tractament Possiblement es necessita meacutes temps de consulta per aconseguir un efecte sobre lrsquoaugment del pes corporal A meacutes la durada del seguiment podria haver estat massa curta perquegrave la intervencioacute tingueacutes un efecte positiu en la qualitat de vida Una altra limitacioacute drsquoaquest estudi eacutes que es va dissenyar per poder detectar diferegravencies en el pes corporal perograve no tenia el poder estadiacutestic per detectar diferegravencies en el cost [97] Aquest eacutes un problema habitual de les avaluacions econogravemiques i per solucionar-lo es necessita un elevat nombre de participants [98] Per tant soacuten necessaris meacutes estudis que permetin avaluar la relacioacute de cost-efectivitat drsquoun tractament dietegravetic en lrsquoAP en persones desnodrides per fer front a lrsquoepidegravemia de la malnutricioacute

La desnutricioacute en lrsquoatencioacute primagraveria

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 40: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

42

Tau

la 6

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

san

es

Tau

la 7

Estu

dis

econ

ogravemic

s de

l tra

ctam

ent n

utric

iona

l en

pers

ones

am

b de

snut

ricioacute

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Emm

ons

et a

l 2

014

Esta

ts U

nits

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tN

o es

peci

ficat

N =

24

40 p

artic

ipan

ts d

e ge1

8 an

ys s

ense

dia

gnograves

tic

de d

emegraven

cia

ceg

uesa

m

alal

tia n

euro

dege

nera

tiva

o ps

iqui

agravetric

a en

els

dar

rers

5

anys

que

no

segu

eixe

n tra

ctam

ent p

er c

agravence

r18

mes

os

TH v

s in

terv

enci

oacute sa

luda

ble

auto

guia

da p

el p

acie

nt (H

D2)

vs i

nter

venc

ioacute s

alud

able

+

2 tru

cade

s te

lefograve

niqu

es d

e co

achi

ng (H

D2 +

CC

) so

bre

la

punt

uaci

oacute de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le

La m

illora

drsquou

na u

nita

t en

la p

untu

acioacute

de

com

porta

men

ts d

e ris

c m

uacuteltip

le v

a se

r de

319

USD

per

H

D2 i

de

440

USD

per

HD2

+ C

C a

mb

millo

res

en la

pu

ntua

cioacute

de c

ompo

rtam

ents

de

risc

muacutel

tiple

resp

ecte

al

TH

en

tots

dos

gru

ps

Gui

llifo

rd e

t al

201

4R

egne

Uni

t

Estu

di d

e co

horts

de

bas

e po

blac

iona

lmdash

262

704

adul

ts s

ans

se

nse

mal

altie

s cr

ograveniq

ues

re

gist

rats

en

AP

Diet

a sa

luda

ble

QAL

Y pe

r 10

00 p

artic

ipan

ts minus

032

pro

babi

litat

que

el

trac

tam

ent s

igui

cos

t-efe

ctiu

(30

000

poundQ

ALY)

eacutes

de

nom

eacutes 4

79

Spee

d et

al

201

0R

egne

Uni

tAs

saig

co

ntro

lat

alea

torit

zat

El d

ietis

ta-n

utric

ioni

sta

fa s

essi

ons

de

form

acioacute

als

pr

ofes

sion

als

sani

taris

qu

e pa

rtici

pen

en

lrsquoest

udi

N =

154

par

ticip

ants

de

ge 55

any

s am

b re

stre

nyim

ent

crograven

ic

12m

esos

Laxa

nts

vs a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

est

anda

rditz

at n

o pe

rson

alitz

at v

s a

cons

ella

men

t di

etegravet

ic i

CEV

per

sona

litza

t

Esta

lvi d

e 13

34

₤ en

el g

rup

pers

onal

itzat

en

com

para

cioacute

amb

el g

rup

de c

ontro

l i m

enys

est

alvi

de

cost

os p

er a

l gru

p es

tand

ardi

tzat

Est

ud

i T

ipu

s d

rsquoest

ud

iR

esp

on

sab

le d

el

pro

gram

a d

rsquointe

rven

cioacute

Gra

nd

agraveria

de

la m

ost

ra i

tem

ps

de

segu

imen

tD

escr

ipci

oacuteR

esu

ltat

s

Schi

lp e

t al

201

4Pa

iumlsos

Bai

xos

Assa

ig

cont

rola

t al

eato

ritza

tDi

etis

ta-n

utric

ioni

sta

N =

146

per

sone

s de

ge65

an

ys d

esno

drid

es q

ue v

iuen

de

form

a in

depe

nden

t6

mes

os

Gru

p de

trac

tam

ent d

ietegrave

tic

(com

bina

cioacute

de c

onsu

ltes

pres

enci

als

i tel

efograven

ique

s) v

s T

H

No

srsquoob

serv

en d

iferegrave

ncie

s es

tadiacute

stic

amen

t si

gnifi

cativ

es e

n lrsquoe

fect

e de

l tra

ctam

ent n

i en

els

cost

os

tota

ls e

ntre

els

gru

ps d

rsquointe

rven

cioacute

TH t

ract

amen

t hab

itual

CEV

can

vi d

rsquoest

il de

vid

a Q

ALY

qua

lity-

adju

sted

life

-yea

rs (a

nys

de v

ida

ajus

tat p

er q

ualit

at)

AP a

tenc

ioacute p

rimagraver

ia

TH t

ract

amen

t hab

itual

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 41: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

43

es revisions sistemagravetiques publicades que avaluen la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional valoren de manera positiva la inversioacute econogravemica que suposa aquest tractament en comparacioacute amb

el tractament habitual Les dades obtingudes en ICER QALY o WTP demostren que la inversioacute eacutes cost-efectiva Tot i aixiacute la majoria drsquoautors opinen que cal meacutes recerca al respecte per extreurersquon conclusions clares Hi ha diverses limitacions metodologravegiques que en soacuten les responsables En primer lloc la majoria de vegades la grandagraveria de la mostra no aporta suficient poder estadiacutestic per extreure conclusions clares o beacute lrsquoobjectiu principal del disseny de lrsquoestudi no eacutes el cost Les diferegravencies en les poblacions estudiades (poblacions heterogegravenies no sempre en lrsquoagravembit de lrsquoAP o amb diferents patologies de base etc) tambeacute fan difiacutecil extreure conclusions aptes per a lrsquoAP La diferent metodologia en quegrave es basen els estudis (anagravelisis de cost-utilitat anagravelisis de cost-efectivitat o anagravelisis de cost-utilitat o fins i tot en algun estudi uacutenicament anagravelisis de minimitzacioacute de costos) tambeacute pot ser un altre factor de variabilitat en els resultats obtinguts El mateix srsquoesdeveacute quan parlem drsquoestudis drsquointervencioacute en els quals es troben resultats variables (la majoria favorables al tractament dieteticonutricional perograve amb algun resultat no favorable a la intervencioacute dietegravetica intensiva especialment quan no eacutes portada a terme per un D-N sinoacute per altres professionals sanitaris)

Un altre possible factor de confusioacute a lrsquohora drsquoavaluar la relacioacute de cost-efectivitat del tractament dieteticonutricional a lrsquoAP eacutes el responsable de la intervencioacute dietegravetica ja que soacuten poques les intervencions portades a terme pels experts en aconsellament dietegravetic els D-N De les publicacions analitzades en aquesta revisioacute tan sols dos estudis en sobrepegraves o obesitat els va dur a terme un D-N (tots dos amb resultats positius pel que fa a la relacioacute de cost-efectivitat) cap estudi en DM2 el va portar a terme un D-N i en persones amb risc cardiovascular uacutenicament tres estudis dos amb resultats positius i dues revisions sistemagravetiques analitzaven les intervencions dutes a terme per D-N i tots van aportar resultats econogravemics positius a favor de la intervencioacute nutricional Aixiacute doncs diversos estudis demostren meacutes efectivitat si el tractament dieteticonutricional el du a terme un D-N el professional sanitari expert en aconsellament dietegravetic la qual cosa millora el compliment del canvi en lrsquoestil de vida i hi ha meacutes consecucioacute dels objectius cliacutenics (pes colesterol etc) de la qualitat de vida i esperanccedila de vida i meacutes rendiment econogravemic [61] Els professionals de la medicina i la infermeria drsquoAP disposen drsquoun temps limitat per atendre cada persona i aixograve dificulta moltes vegades destinar un temps especiacutefic en cada visita al tractament dieteticonutricional La incorporacioacute del D-N podria permetre valorar la situacioacute personal de cada persona amb una malaltia crogravenica establir objectius individuals i motivar el canvi drsquoestil de vida

CONCLUSIONS

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 42: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

44

Cal destacar tambeacute que hi ha molts factors limitants en el tractament dieteticonutricional aixiacute com el compliment del tractament els factors socioeconogravemics culturals i ambientals el canal pel qual es fa la intervencioacute (correu electrogravenic trucada telefogravenica visita individual o grupal fullet informatiu) la intensitat del tractament (frequumlegravencia setmanal mensual trimestral etc) la durada del tractament i fins i tot el contingut Tots poden variar lrsquoeficagravecia dels objectius cliacutenics i afectar-ne per tant lrsquoanagravelisi econogravemica de lrsquoefectivitat El D-N eacutes un professional capaccedil de discernir en cada cas concret quina seria la intervencioacute meacutes apropiada

Aixiacute doncs la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP podria comportar entre drsquoaltres els beneficis seguumlents

La millora de la qualitat de vida en les persones amb malalties crograveniques

La reduccioacute de la demanda de visites megravediques

La reduccioacute de la preinscripcioacute de fagravermacs

La reduccioacute de baixes laborals

La reduccioacute de la demanda drsquoatencioacute megravedica especialitzada en persones amb malalties crograveniques

La capacitacioacute de les persones per a lrsquoautocontrol de les seves malalties crograveniques a traveacutes de les pautes dietegravetiques

La possibilitat drsquoiniciar i participar en prevencioacute de la malaltia i promocioacute de la salut en lrsquoagravembit comunitari des de lrsquoAP

La possibilitat drsquoactualitzar els coneixements i les habilitats en mategraveria drsquoalimentacioacute nutricioacute i salut de lrsquoequip interdisciplinari de professionals

La reduccioacute de la necessitat drsquohospitalitzacioacute en persones amb malaltia cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 43: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

45

Finalment cal destacar que recentment la Comissioacute Europea ha publicat lrsquoinforme A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nova direccioacute per lrsquoAP a Europa reconsiderem lrsquoavaluacioacute de les eines i metodologiesraquo) elaborat per lrsquoExpert Group on Health Systems Performance Assessment [18] el qual posa de manifest que a lrsquoAP srsquoha de potenciar amb una avaluacioacute del rendiment i del bon funcionament que englobi totes les professions de salut que treballen en equips multidisciplinaris incloent-hi el D-N

Per tot el que srsquoha exposat en aquest document basat en la revisioacute bibliogragravefica i lrsquoevidegravencia disponible en aquests moments i en vista dels resultats obtinguts en aquesta revisioacute i de la situacioacute del D-N en lrsquoAP en la resta de paiumlsos drsquoarreu del moacuten

La incorporacioacute del D-N en AP permetria oferir a la poblacioacute lrsquoacceacutes al professional sanitari millor qualificat per dur a terme un tractament dieteticonutricional en diversos estats patologravegics i per a la promocioacute de la salut i la prevencioacute de la malaltia individualment i en lrsquoagravembit comunitari

A meacutes la incorporacioacute podria millorar lrsquoesperanccedila i la qualitat de vida de la poblacioacute reduir el risc de totes les patologies crograveniques relacionades amb lrsquoalimentacioacute (obesitat DM2 hipertensioacute etc) oferint a la vegada un abordatge cost-efectiu pel que fa a despesa sanitagraveria

RECOMANACIONS DEL CODINUCAT

Des del CODINUCAT considerem la incorporacioacute del D-N a lrsquoAP una inversioacute en la salut individual i comunitagraveria

a

b

c

Un D-N cada 20000 targetes sanitagraveries

Un D-N per cada una de les diferents xarxes integrals drsquoAP de Catalunya

Colmiddotlaboracioacute no diagraveria drsquoun D-N un dia a la setmana en diferents equips drsquoAP

La incorporacioacute del D-N a lrsquoAP es pot fer de forma esglaonada valorant la possibilitat drsquoimplementar els seguumlents models descrits en experiegravencies internacionals

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 44: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

46

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

Les colmiddotlegiades Isabel Megiacuteas-Rangil i Patricia Casas-Agustench declaren haver rebut honoraris per lrsquoencagraverrec de dur a terme aquesta revisioacute

Nancy Babio com a presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT i autora drsquoaquesta revisioacute declara no haver rebut cap remuneracioacute i no tenir cap conflicte drsquointeressos

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 45: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

47

FINANCcedilAMENT I DECLARACIOacute DE POTENCIALS CONFLICTES DrsquoINTERESSOS

REFEREgraveNCIES BIBLIOGRAgraveFIQUES

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible a httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible a httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible a httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 46: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

48

Kaiser MJ Bauer JM Raumlmsch C Uter W Guigoz Y Cederholm T Thomas DR Anthony PS Charlton KE Maggio M Tsai AC Vellas B Sieber CC Mini Nutritional Assessment International Group Frequency of malnutrition in older adults a multinational perspective using the mini nutritional assessment J Am Geriatr Soc 2010581734-8

Juumlrschik P Torres J Solaacute R Nuin C Botigueacute T Lavedaacuten A High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida Catalonia an assessment of contributory factors J Nutr Elder 201029410-22

Paino Pardal L Poblet i Montells L Riacuteos Aacutelvarez L The elderly living alone and malnutrition SOLGER Study Aten Primaria 201749450-8

Baladia E Basulto J Padroacute L Documento para la introduccioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Sanitario Catalaacuten Act Diet 20081220-6

Russolillo G Baladia E Montildeino M Colomer M Garciacutea M Basulto J Marques I Babio N Manera M Cervera P Incorporacioacuten del dietista-nutricionista en el Sistema Nacional de Salud Declaracioacuten de postura de la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas Act Diet 20091362-9

International Confederation of Dietetic Association Dietitians-nutritionists around the world Their education and their work (2016) Disponible a httpswwwinternationaldieteticsorgDownloads2016-ICDA-Education---Work-reportaspx

EXPH ndash Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health Report on definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems European Comission 2014 Disponible a httpspublicationseuropaeuenpublication-detail-publicationc34869f8-783e-4d99-9f58-6bcd5965608e

European Commission A new drive for primary care in Europe report of the Expert Group on Health Systems Performance Assessment Luxembourg European Commission 2018 Disponible a httpseceuropaeuhealthsiteshealthfilessystems_performance_assessmentdocs2018_primarycare_eg_enpdf

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Beantwoording vragen AO Zorgverzekeringswetpakketadvies [General meeting answers to questions regarding health insurance actpackage advice 2011] Den Haag VWS 2011 Disponible a httpspdfssemanticscholarorgc68bf4bd00ea25c50ba384aafbd5582ce558df1bpdf

The dietitian in primary health care J Am Diet Assoc 197770587-90

12

13

14

15

16

17

18

19

20

11

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 47: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

49

Academy of Nutrition and Dietetics Comments to CMS on advanced primary care Disponible a httpswwweatrightproorgnews-centeron-the-pulse-of-public-policyregulatory-commentscomments-to-cms-on-advanced-primary-care

Academy of Nutrition and Dietetics Integrating the registered dietitian (RD) into primary care Comprehensive Primary Care Initiative (CPCI) 2013 Disponible a httpswwweatright orgshopproductaspxidfrac146442476253

Silberberg M Carter-Edwards L Mayhew M Murphy G Anstrom K Collier D Evenson KR Perrin EM Shin JH Kolasa KM Integrating registered dietitian nutritionists into primary care practices to work with children with overweight Am J Lifestyle Med 2017241559827617726950

Hyden M When benefits outweigh costs integrating dietitian services improves patient outcomes MGMA Connection 201414(2)34

Medicare Your Medicare coverage Nutrition therapy services Disponible a httpswwwmedicaregovcoveragenutrition-therapy-services

Medicare Su cobertura de Medicare Terapia conductual de la obesidad Disponible a httpsesmedicaregovcoverageobesity-behavioral-therapy

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Estimation of human resource needs and cost of adding registered dietitians to primary care networks Can J Diet Pract Res 2006SupplS30-8

Dietitians of Canada Primary health care Disponible a httpswwwdietitianscaDietitians-ViewsHealth-Care-SystemPrimary-Health-Careaspx

Garciacutea-Garrido AB Caballero LG Basiuk S Compartiendo experiencias rotatorio en atencioacuten primaria de salud en Posadas Argentina SEMERGEN 201339309-12

Zapata ME Pedroso Leme L Giacomini AC Cassano B Mota Strans J Contribucioacuten del nutricionista al sistema de atencioacuten primaria de salud INVENIO 200710131-41

Muumlller Pacheco P Ramos M Nutritionists in primary health care the userrsquos viewpoint Demetra 20149483-501

Jaime PC Feldenheimer da Silva AC Cavalcante de Lima AM Bortolini GA Accedilotildees de alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica a experiecircncia de organizaccedilatildeo no Governo Brasileiro Rev Nutr 201124809-24

22

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 48: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

50

Nunes Pereira T Alves Monteiro R Pacheco Santos LM [Food and nutrition in primary care in Brazil] Gac Sanit 201832297-303

Ball L Desbrow B Leveritt M An exploration of individualsrsquo preferences for nutrition care from Australian primary care health professionals Aust J Prim Health 201420113-20

Dietitians New Zealand Dietitians in primary health care Position statement of Dietitians New Zealand (formerly the New Zealand Dietetic Association) Disponible a httpsdietitiansorgnzpub-infoposition-statements

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingdietitians_primary_care

British Dietetic Association Dietitians in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomprofessionalinfluencingbda_primary_care_paperpdf

British Dietetic Association Key fact sheet on the role of specialist dietitians in appropriate prescribing of nutritional products in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomimprovinghealthhealthprofessionalskeyfactstad_prescribv2

British Dietetic Association BDA news NHS England need to recognise the role dietitians can play in primary care Disponible a httpswwwbdaukcomnewsviewid=228

Tol J Valentijn KJM Swinkels ICS Veenhof C Jaarcijfers en trendcijfers 2008 - 2011 dietetiek gegevensverzameling binnen vrijgevestigde praktijken voor dietetiek [Annual statistics and trends 2008ndash2011 dietetics data collection on dietitians working in private practices in primary health care] Utrecht NIVEL 2012 [in Dutch]

Mensink PJAS De Bont MAT Remijnse-Meester TA Kattenmolle-van den Berg S Liefaard AHB Meijers JJM van Binsbergen J National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition Disponible a httpwwwfightmalnutritioneuwp-contentuploads201704LESA_Ondervoeding_ENG_18_3_11pdf

Beelen J Vasse E Ziylan C Janssen N de Roos NM de Groot L CPGM Undernutrition who cares Perspectives of dietitians and older adults on undernutrition BMC Nutrition 2017324

Witt J Brauer P Dietrich L Davidson B Human resources and cost estimates of adding a Registered Dietitian to Ontario Family Health Networks Can J Diet Prac Res 200667S30-S38

34

33

35

36

37

38

39

40

41

43

42

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 49: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

51

Dietitians of Canada Dietitians in Primary Health Care Disponible a httpswwwdietitianscaDownloadsPublicDietitians-in-Primary-Health-Care-bilingualaspx

Dietitians of Canada Moving forward Role of the Registered Dietitian in Primary Health Care ndash A National Perspective Disponible a httpwwwdietitianscaDownloadable-ContentPublicphc-position-paperaspx

Jortberg BT Fleming MO Registered dietitian nutritionists bring value to emerging health care delivery models J Acad Nutr Diet 2014 1142017-2022

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library What is the evidence to support the cost-effectiveness cost benefit or economic savings of outpatient MNT services provided by an RDN Disponible a httpswwwandealorgtopiccfmcat=4085ampconclusion_statement_id=25100126highlight=MNT20for20weight20management20diabetes26home=1

Robinson S Varhol R Ramamurthy V Denehy M Hendrie D OrsquoLeary P Selvey L The Australian primary healthcare experiment a national survey of Medicare Locals BMJ Open 2015275e007191

Byron A Survey of Accredited Practising Dietitians (APDs) employed in Medicare Locals Dietitians Association of Australia 2014

Howatson A Wall CR Turner-Benny P The contribution of dietitians to the primary health care workforce J Prim Health Care 20157324-32

World Health Organization Noncommunicable Diseases Progress Monitor 2017 Geneva Switzerland World Health Organization 2017

World Cancer Research FundationAmerican Institute for Cancer Research Continuous update projecte expert report 2018 Recommendations and public health and policy implications Disponible a httpswwwwcrforgsitesdefaultfilesRecommendationspdf

Bernstein M Munoz N Academy of Nutrition and Dietetics Position of the Academy of Nutrition and Dietetics food and nutrition for older adults promoting health and wellness J Acad Nutr Diet 20121121255-77

Hernaacuteez Aacute Zomentildeo MD Deacutegano IR Peacuterez-Fernaacutendez S Goday A Vila J Civeira F Moure R Marrugat J Excess weight in Spain current situation projections for 2030 and estimated direct extra cost for the Spanish Health System Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018S1885-585730440-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 50: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

52

Flodgren G Gonccedilalves-Bradley DC Summerbell CD Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev 201711CD000984

Loveman E Frampton GK Shepherd J Picot J Cooper K Bryant J Welch K Clegg A The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults a systematic review Health Technol Assess 2011151-182

Robertson C Archibald D Avenell A Douglas F Hoddinott P van Teijlingen E Boyers D Stewart F Boachie C Fioratou E Wilkins D Street T Carroll P Fowler C Systematic reviews of and integrated report on the quantitative qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men Health Technol Assess 201418v-vi xxiii-xxix 1-424

Hagberg L Winkvist A Brekke HK Bertz F Hellebouml Johansson E Huseinovic E Cost-effectiveness and quality of life of a diet intervention postpartum 2-year results from a randomized controlled trial BMC Public Health 20191938

Little P Stuart B Hobbs FR Kelly J Smith ER Bradbury KJ Hughes S Smith PW Moore MV Lean ME Margetts BM Byrne CD Griffin S Davoudianfar M Hooper J Yao G Zhu S Raftery J Yardley L An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+) a pragmatic parallel-group randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20164821-8

McRobbie H Hajek P Peerbux S Kahan BC Eldridge S Treacutepel D Parrott S Griffiths C Snuggs S Myers Smith K Tackling obesity in areas of high social deprivation clinical effectiveness and cost-effectiveness of a task-based weight management group programme - a randomised controlled trial and economic evaluation Health Technol Assess 2016201-150

Lammers M Kok L Cost-benefit analysis of dietary treatment Commissioned by the Dutch Association of Dietitians (Nederlandse Vereniging van Dieumltisten) Amsterdam November 2012

Tsai AG Wadden TA Volger S Sarwer DB Vetter M Kumanyika S Berkowitz RI Diewald LK Perez J Lavenberg J Panigrahi ER Glick HA Cost-effectiveness of a primary care intervention to treat obesity Int J Obes (Lond) 201337S31-7

Tsai AG Juarez-Colunga E Felton S Speer RB Bessesen DH Atherly AJ Medication costs during an 18 month clinical trial of obesity treatment among patients encountered in primary care BMC Obes 2015224

55

56

57

58

59

60

61

62

63

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 51: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

53

Fuller NR Colagiuri S Schofield D Olson AD Shrestha R Holzapfel C Wolfenstetter SB Holle R Ahern AL Hauner H Jebb SA Caterson ID A within-trial cost-effectiveness analysis of primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment relative to standard care mdash an international randomised controlled trial Int J Obes (Lond) 201337828-34

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of lsquoFamilies for Healthrsquo a family-based childhood obesity treatment intervention delivered in a community setting for ages 6 to 11 years Health Technol Assess 2017211-180

Robertson W Fleming J Kamal A Hamborg T Khan KA Griffiths F Stewart-Brown S Stallard N Petrou S Simkiss D Harrison E Kim SW Thorogood M Randomised controlled trial and economic evaluation of the lsquoFamilies for Healthrsquo programme to reduce obesity in children Arch Dis Child 2017102416-26

Hollinghurst S Hunt LP Banks J Sharp DJ Shield JP Cost and effectiveness of treatment options for childhood obesity Pediatr Obes 20149e26-34

Wolfenden L Jones J Williams CM Finch M Wyse RJ Kingsland M Tzelepis F Wiggers J Williams AJ Seward K Small T Welch V Booth D Yoong SL Strategies to improve the implementation of healthy eating physical activity and obesity prevention policies practices or programmes within childcare services Cochrane Database Syst Rev 201610CD011779

Bertram MY Lim SS Barendregt JJ Vos T Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care Diabetologia 201053875-81

Leal J Ahrabian D Davies MJ Gray LJ Khunti K Yates T Gray AM Cost-effectiveness of a pragmatic structured education intervention for the prevention of type 2 diabetes economic evaluation of data from the Letrsquos Prevent Diabetes cluster-randomised controlled trial BMJ Open 20177e013592

Davies MJ Gray LJ Troughton J Gray A Tuomilehto J Farooqi A Khunti K Yates T Letrsquos Prevent Diabetes Team A community based primary prevention programme for type 2 diabetes integrating identification and lifestyle intervention for prevention the Letrsquos Prevent Diabetes cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

Davies MJ Gray LJ Ahrabian D Carey M Farooqi A Gray A Goldby S Hill S Jones K Leal J Realf K Skinner T Stribling B Troughton J Yates T Khunti K A community-based primary prevention programme for type 2 diabetes mellitus integrating identification and lifestyle intervention for prevention a cluster randomised controlled trial Prev Med 20168448-56

64

65

66

67

68

69

70

71

72

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 52: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

54

Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

Sagarra R Costa B Cabreacute JJ Solagrave-Morales O Barrio F el Grupo de Investigacioacuten DE-PLAN-CATPREDICE Lifestyle interventions for diabetes mellitus type 2 prevention Rev Clin Esp (Barc) 201421459-68

Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

75

76

77

78

79

80

73

74

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 53: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

55

Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

81

82

83

84

85

86

87

88

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 54: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

56

van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

93

94

95

96

97

98

89

90

91

92

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7
Page 55: Disminució de la despesa sanitària associada a la incorporació … · 2019-10-25 · La desnutrició és també un trastorn freqüent entre les persones grans a la societat occidental.

wwwcodinucatcat

CODINUCAT CoDiNuCat

Via Laietana 38 1r 1a 08003 - BARCELONA

930 10 62 48

administraciocodinucatcat

  • 7

Maria Lecha Benet Pacient geriàtric Ivet Ribot Domènechopenaccess.uoc.edu/webapps/o2/bitstream/10609/57244/3/Desnutrició...1. Envelliment i nutrició ... G. Abellán i altres (2006).

Maria Lecha Benet Pacient geriàtric Ivet Ribot Domènechopenaccess.uoc.edu/webapps/o2/bitstream/10609/57244/3/Desnutrició...1. Envelliment i nutrició ... G. Abellán i altres (2006).

Oxigenoteràpia d’Alt FluxSegons algun estudi neonatal, mitjançant CNAF podríem disminuir la resistència inspiratòria associada a la nasofaringe, provocant una disminució del

Oxigenoteràpia d’Alt FluxSegons algun estudi neonatal, mitjançant CNAF podríem disminuir la resistència inspiratòria associada a la nasofaringe, provocant una disminució del

HIPOACÚSIA - · PDF fileHIPOACÚSIA DEFINICIONS: Hipoacúsia : disminució lleu o moderada de l’audició. Sordera : pèrdua de mitjana o forta intensitat Cofosi : pèrdua complerta

HIPOACÚSIA - · PDF fileHIPOACÚSIA DEFINICIONS: Hipoacúsia : disminució lleu o moderada de l’audició. Sordera : pèrdua de mitjana o forta intensitat Cofosi : pèrdua complerta

TAULA DE DIÀLEG PER A LA PREVENCIÓ DELS TRASTORNS DEL ...aplicacio.consum.gencat.cat/ecofin_webacc/AppJava/uploads/taula_… · • Freqüent gravetat dels seus símptomes: en el

TAULA DE DIÀLEG PER A LA PREVENCIÓ DELS TRASTORNS DEL ...aplicacio.consum.gencat.cat/ecofin_webacc/AppJava/uploads/taula_… · • Freqüent gravetat dels seus símptomes: en el

Desnutrició hospitalària. Diferents situacions en l'àmbit ...openaccess.uoc.edu/webapps/o2/bitstream/10609/57244... · 3.Desnutrició hospitalària Moltes vegades la paraula desnutrició

Desnutrició hospitalària. Diferents situacions en l'àmbit ...openaccess.uoc.edu/webapps/o2/bitstream/10609/57244... · 3.Desnutrició hospitalària Moltes vegades la paraula desnutrició

IDP per dèficit d’anticossos · Dèficit IgA selectiu • És la més freqüent: 1/ 400-800 p. • Sovint asimptomàtica. • No indicat tractament. • Cal seguiment ANUAL: ...

IDP per dèficit d’anticossos · Dèficit IgA selectiu • És la més freqüent: 1/ 400-800 p. • Sovint asimptomàtica. • No indicat tractament. • Cal seguiment ANUAL: ...

MEMÒRIA D’ACTUACIONS08 · 2016. 5. 6. · 600.000 amb problemes oculars, majoritàriament a causa de patologies corneals, glaucoma, tracoma, desnutrició, traumatismes i malalties

MEMÒRIA D’ACTUACIONS08 · 2016. 5. 6. · 600.000 amb problemes oculars, majoritàriament a causa de patologies corneals, glaucoma, tracoma, desnutrició, traumatismes i malalties

INFECCIÓ PER HELICOBACTER PYLORI I …üLa menstruació és la causa més freqüent d’AF en dones premenopàusiques, el sagnat digestiu és la causa més freqüent en homes i dones

INFECCIÓ PER HELICOBACTER PYLORI I …üLa menstruació és la causa més freqüent d’AF en dones premenopàusiques, el sagnat digestiu és la causa més freqüent en homes i dones

Alegria amb Gambo - Apadrina l'ingrés i el tractament dels nens amb desnutrició severa d'Etiòpia

Alegria amb Gambo - Apadrina l'ingrés i el tractament dels nens amb desnutrició severa d'Etiòpia

PATOLOGIA CERVICAL CAS CLÍNIC - academia.catMielopatia Cervical Espondilòtica (MCE) Epidemiologia: Freqüent H, >50a (infreq 55a Majoria

PATOLOGIA CERVICAL CAS CLÍNIC - academia.catMielopatia Cervical Espondilòtica (MCE) Epidemiologia: Freqüent H, >50a (infreq 55a Majoria

Document de consens per a l'abordatge comunitaria de la … · 2021. 1. 21. · Document per a l’abordatge comunitari de la desnutrició relacionada amb la malaltia crònica en

Document de consens per a l'abordatge comunitaria de la … · 2021. 1. 21. · Document per a l’abordatge comunitari de la desnutrició relacionada amb la malaltia crònica en

L’ètica en la investigació en Atenció Primàriagestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_205_EBLOG_1843.pdf · recerca s’ha de fer fora de l’horari laboral. El tipus més freqüent

L’ètica en la investigació en Atenció Primàriagestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_205_EBLOG_1843.pdf · recerca s’ha de fer fora de l’horari laboral. El tipus més freqüent

Productes químics d'ús freqüent a la professió

Productes químics d'ús freqüent a la professió

poster meduses ACAaca-web.gencat.cat/aca/documents/ca/projecte... · PERILLOSITAT BAIXA MOLT FREQÜENT PERILLOSITAT ALTA Pelagia noctiluca Nom comú: Medusa luminiscent Diàmetre

poster meduses ACAaca-web.gencat.cat/aca/documents/ca/projecte... · PERILLOSITAT BAIXA MOLT FREQÜENT PERILLOSITAT ALTA Pelagia noctiluca Nom comú: Medusa luminiscent Diàmetre

Viure en Salut - malvasalud.files.wordpress.comsalut i gènere vS100 Comunicant salut vS97 Malalties rares, informació freqüent vS99 Envelliment actiu vS96 Educació per a la salut

Viure en Salut - malvasalud.files.wordpress.comsalut i gènere vS100 Comunicant salut vS97 Malalties rares, informació freqüent vS99 Envelliment actiu vS96 Educació per a la salut

Avances en Gastroenterología Trasplante intestinal desde ... · con medidas de soporte hasta que se compensaban o mo - rían de desnutrició n en cuidados paliativos. A pesar de

Avances en Gastroenterología Trasplante intestinal desde ... · con medidas de soporte hasta que se compensaban o mo - rían de desnutrició n en cuidados paliativos. A pesar de

ANNEX I DICTAMEN D’ESCOLARITZACIÓ...• Comprèn paraules i frases senzilles. • Comprèn textos informatius senzills. • Comprèn les instruccions d’ús més freqüent. •

ANNEX I DICTAMEN D’ESCOLARITZACIÓ...• Comprèn paraules i frases senzilles. • Comprèn textos informatius senzills. • Comprèn les instruccions d’ús més freqüent. •

Alegria amb gambo - Apadrina l'ingré i el tractament dels nens amb desnutrició severa d'Etiòpia

Alegria amb gambo - Apadrina l'ingré i el tractament dels nens amb desnutrició severa d'Etiòpia

La Transició a l'edat adulta i vida activa de les persones amb disminució psíquica.

La Transició a l'edat adulta i vida activa de les persones amb disminució psíquica.

CICLE FORMATIU DE GRAU MITJÀ ATENCIÓ SOCIOSANITÀRIA 1r. …rc0726/materials/mat1.pdf · Patologia més freqüent. Biomecànica de les articulacions. • Tècniques de mobilització.

CICLE FORMATIU DE GRAU MITJÀ ATENCIÓ SOCIOSANITÀRIA 1r. …rc0726/materials/mat1.pdf · Patologia més freqüent. Biomecànica de les articulacions. • Tècniques de mobilització.