Diarrea Dr. Gallardo

DiarreaDiarrea

Dr. Waldo Gallardo S.Dr. Waldo Gallardo S.

GastroenterólogoGastroenterólogo

MecanismosMecanismos

Diarrea osmóticaDiarrea osmótica

Diarrea secretoraDiarrea secretora

Diarrea inflamatoriaDiarrea inflamatoria

Diarrea por trastornos de la motilidadDiarrea por trastornos de la motilidad


MaladigestiónMaladigestión Malabsorción Malabsorción

Soluto osmóticamente activo Absorción incompleta ID

Retención de agua y electrolitos en luz intestinal

Supera capacidad absortiva de colon

DIARREA

Fisiopatología


Se detiene con el ayuno de 48-72 hrs.Se detiene con el ayuno de 48-72 hrs.Provoca malabsorción:Provoca malabsorción:

grasagrasa

H de CH de C

ProteínasProteínas

Deshidratación hipernatrémica e Deshidratación hipernatrémica e hipopotasémicahipopotasémica

PERDIDA DE PESOHECES GRASASFLATULENCIA

DESNUTRICIÓN

Diarrea osmótica con esteatorreaDiarrea osmótica con esteatorrea

Mala digestión intraluminal de grasasMala digestión intraluminal de grasas

Insuficiencia pancreática exocrina graveInsuficiencia pancreática exocrina grave

Reducción en la secreción > 90%Reducción en la secreción > 90%

Esteatorrea grave (30g/día)Esteatorrea grave (30g/día)

CausasCausas:: Pancreatitis crónicaPancreatitis crónica

Fibrosis quísticaFibrosis quística


Mala digestión intraluminal de grasasMala digestión intraluminal de grasas

Déficit de sales biliares en IDDéficit de sales biliares en ID

Esteatorrea moderada (15-30g/día)Esteatorrea moderada (15-30g/día)

Déficit B12, déficit de vitaminas liposolublesDéficit B12, déficit de vitaminas liposolubles

CausasCausas: Obstrucción biliar en tumores de cabeza de : Obstrucción biliar en tumores de cabeza de páncreas, hepatopatías colestásicas, sobrecrecimiento páncreas, hepatopatías colestásicas, sobrecrecimiento bacteriano desconjugación de ac. Biliaresbacteriano desconjugación de ac. Biliares


Mala absorción de grasas, H de C y proteínas Mala absorción de grasas, H de C y proteínas por trastornos en la mucosa intestinal:por trastornos en la mucosa intestinal:

Enfermedad celíacaEnfermedad celíaca: : 30% presentan cuadro malabsortivo clásico30% presentan cuadro malabsortivo clásico

Formas oligosintomáticas (anemia ferropriva, Formas oligosintomáticas (anemia ferropriva, hipoprotrombinemia, osteoporosis, ataxia cerebelosa...)hipoprotrombinemia, osteoporosis, ataxia cerebelosa...)


Mala absorción de grasas, H de C y proteínas Mala absorción de grasas, H de C y proteínas por trastornos en la mucosa intestinal:por trastornos en la mucosa intestinal:

InfeccionesInfecciones: Giardia, Isosporosis, Strongyloides, : Giardia, Isosporosis, Strongyloides, Mycobacterium Avium yMycobacterium Avium y

FármacosFármacos que lesionan enterocito: que lesionan enterocito:

Colchicina, neomicinaColchicina, neomicina

Sd. Intestino cortoSd. Intestino corto: reducción de superficie : reducción de superficie absortivaabsortiva

Diarrea secretoraDiarrea secretora

inhibición de la inhibición de la absorciónabsorciónaumento de la secreciónaumento de la secreción

iones y agua a travésdel epitelio intestinal

DIARREA

Fisiopatología

Características clínicas:

–Diarrea voluminosa y acuosa > 1L/día–No cesa con ayuno de 48-72 hrs.–Heces de pH neutro

Causas de diarrea secretoraCausas de diarrea secretora

Ingestión de sustancias exógenas:Ingestión de sustancias exógenas:Laxantes Laxantes (fenolftaleína, sen, cáscara sagrada, (fenolftaleína, sen, cáscara sagrada, ruibarbo y aloe), ruibarbo y aloe), Diuréticos, teofilina, agentes Diuréticos, teofilina, agentes colinérgicos, toxinas colinérgicos, toxinas (cafeína, etanol, metales (cafeína, etanol, metales pesados, organofosforados, toxinas bacterianas y pesados, organofosforados, toxinas bacterianas y de plantas)de plantas)

Infecciones crónicas:Infecciones crónicas:Las bacterias y los parásitos como Giardia Las bacterias y los parásitos como Giardia raramente causan diarrea crónica en raramente causan diarrea crónica en inmunocompetentes. En inmunodeprimidos, inmunocompetentes. En inmunodeprimidos, Campylobacter y Salmonella pueden Campylobacter y Salmonella pueden ocasionarlaocasionarla


4.4. Liberación de hormonas estimuladoras de Liberación de hormonas estimuladoras de la secreción intestinal: la secreción intestinal: Poco frecuentesPoco frecuentesAdenomas pancreáticos de células no betasAdenomas pancreáticos de células no betas segregan péptidos con acción estimulante de la segregan péptidos con acción estimulante de la secreción intestinal secreción intestinal VIPVIP

secretina, secretina, neurotensina neurotensina calcitoninacalcitonina

prostaglandinasprostaglandinasgastrinagastrina


Liberación de hormonas estimuladoras de la Liberación de hormonas estimuladoras de la secreción intestinal: secreción intestinal:

Sd CarcinoideSd Carcinoide SerotoninaSerotoninaflushing cutáneo episódico, diarrea acuosa y flushing cutáneo episódico, diarrea acuosa y

valvulopatíavalvulopatía

Carcinoma medular del TiroidesCarcinoma medular del Tiroides Calcitonina Calcitonina

Mastocitosis sistémicaMastocitosis sistémica HistaminaHistamina

Adenoma Velloso de recto o sigmoide Adenoma Velloso de recto o sigmoide ProstaglandinasProstaglandinas

Diarrea inflamatoriaDiarrea inflamatoria

Inflamación, ulceración o infiltración de la mucosaInflamación, ulceración o infiltración de la mucosa

Exudación de proteínas séricas, sangre, moco o pus hacia la luz intestinal

DIARREA

Malabsorción por alt.de mucosa afectada

Aumento de la secreción intestinal

por mediadores de la inflamación

Fisiopatología

Causas de diarrea inflamatoriaCausas de diarrea inflamatoria

Cáncer de colonCáncer de colon: : diarrea con sangre en diarrea con sangre en pacientes con buen estado generalpacientes con buen estado general

Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinal: : diarrea con sangre en pacientes con diarrea con sangre en pacientes con afección del estado generalafección del estado generalAsociación a:Asociación a: ArtritisArtritis

UveitisUveitisEritema nodosoEritema nodoso

Causas de diarrea inflamatoriaCausas de diarrea inflamatoria

Enterocolitis por radiaciónEnterocolitis por radiación:: generalmente afecta los generalmente afecta los segmentos fijos a la pelvis (íleon distal, ciego y segmentos fijos a la pelvis (íleon distal, ciego y rectosigma)rectosigma)

Gastroenteritis eosinofílicaGastroenteritis eosinofílica:: Infiltración de Infiltración de eosinófilos que puede afectar cualquier zona del eosinófilos que puede afectar cualquier zona del intestino. 75% eosinofilia periféricaintestino. 75% eosinofilia periférica

Infección por VIHInfección por VIH

Enfermedad de Behçet y enfermedad de injerto Enfermedad de Behçet y enfermedad de injerto contra huéspedcontra huésped

Diarrea por alteración de la Diarrea por alteración de la motilidad intestinalmotilidad intestinal

Aceleración del tránsitoAceleración del tránsito Descenso del tránsito

Reduce el tiempo de contactode nutrientes con mucosa

Sobrecrecimiento bacteriano

DIARREA DIARREA

Fisiopatología

Causas de diarrea por dismotilidadCausas de diarrea por dismotilidad

Síndrome de intestino irritableSíndrome de intestino irritable

Obstrucción parcial de la luz intestinalObstrucción parcial de la luz intestinal:: tumor o tumor o impactación fecalimpactación fecal

Neuropatías:Neuropatías: alteración del control autonómico de alteración del control autonómico de la motilidad intestinalla motilidad intestinal

Neuropatía diabéticaNeuropatía diabéticaLesiones de cola de caballoLesiones de cola de caballoSíndrome de Shy-DragerSíndrome de Shy-Drager

Enfermedad diverticular, tirotoxicosis y post Enfermedad diverticular, tirotoxicosis y post cirugía intestinalcirugía intestinal (posvagotomía, (posvagotomía, posgastrectomía)posgastrectomía)

Aproximación diagnósticaAproximación diagnóstica

Establecer gravedadEstablecer gravedad

Identificar mecanismo patológico Identificar mecanismo patológico subyacentesubyacente

Descartar organicidadDescartar organicidadDiarreas de corta evolución, comienzo súbito, predominio nocturno, pérdida de peso, VHS elevada, anemia e hipoalbuminemia

Diarreas de corta evolución, comienzo súbito, predominio nocturno, pérdida de peso, VHS elevada, anemia e hipoalbuminemia

Tķtulo del organigrama

secretora osmótica

diarrea acuosa diarrea inflamatoria esteatorrea

clasificar

anįlisis de heces

test de laboratoriode rutina

examen fisico

historia

.

Diarrea secretora

Excluir infección

Excluir enfermedadestructural

Test selectivos

Tto colesteraminadiarrea por ac. biliares

Patógenos bacterianos“estándar”aeromonas-pleisiomonas

Otros patógenos“estándar”parásitosgiardia,coccidiomicrosporidio

Tránsito de ID

Sigmoido o colonoscopiacon biopsias

TAC abdomenBiopsia IDaspiradoyeyunalpara cultivo

Péptidos plasmáticosVIP, gastrina calcitonina,calcitonina

Orina5-HIAAmetanefrinas

Otros testTSHIg, electroforesis

Diarrea inflamatoria

Excluir enfermedadestructural

Excluir infección

Tránsito deID

Sigmoido o colonoscopíacon biopsias

TAC de abdomen

Otros patógenosvirusparásitos

Diarrea AgudaDiarrea Aguda

Problema de salud pública:Problema de salud pública:

Morbilidad e inasistencia laboral en adultos Morbilidad e inasistencia laboral en adultos

Mortalidad InfantilMortalidad Infantil

CausasCausas

Laxantes, antíácidos con magnesio, lactulosa, Laxantes, antíácidos con magnesio, lactulosa, colchicina, sorbitol.... colchicina, sorbitol....

Infección por enteropatógenos: Bacterias, Infección por enteropatógenos: Bacterias, Virus y Protozoos.Virus y Protozoos.

Invasión y daño de laInvasión y daño de la mucosa intestinalmucosa intestinal

•Toxinas bacterianasToxinas bacterianas

INTOXICACION ALIMENTARIAINTOXICACION ALIMENTARIA

Preformada en el alimentoPreformada en el alimento: : S.Aureus, Bacillus cereus, S.Aureus, Bacillus cereus,

Clostridium perfringensClostridium perfringens

Liberación de toxinasLiberación de toxinas después después de adherirse a la mucosa de adherirse a la mucosa

(sin lesión estructural o mínima inflamación)(sin lesión estructural o mínima inflamación)gérmenes toxigénicosgérmenes toxigénicos

EnteroinvasoresEnteroinvasoresPenetran en la mucosa Penetran en la mucosa y producen citotoxinasy producen citotoxinas

Intoxicación alimentariaIntoxicación alimentaria

S. AureusS. Aureus que produce una toxina termoestable. que produce una toxina termoestable. C. PerfringensC. Perfringens (bacilo gram positivo anaerobio (bacilo gram positivo anaerobio

esporulado) presente en el intestino de los esporulado) presente en el intestino de los animales y los contamina al faenarlosanimales y los contamina al faenarlos

Bacillus CereusBacillus Cereus bacilo gram positivo, formador de bacilo gram positivo, formador de esporas, aerobio. Arroz y vegetalesesporas, aerobio. Arroz y vegetales

alimentosalimentos

Intoxicación colectivaIntoxicación colectiva

Se produce en las siguientes 6-12 hrs de Se produce en las siguientes 6-12 hrs de la ingestión.la ingestión.

Dura unas pocas horasDura unas pocas horas Puede ser muy severa, con deshidratación Puede ser muy severa, con deshidratación

y déficit de VECy déficit de VEC No hay fiebre ni mayor dolor abdominal.No hay fiebre ni mayor dolor abdominal.

Diarrea por enteropatógenosDiarrea por enteropatógenos

Cifra mínima de gérmenes que pueden producir Cifra mínima de gérmenes que pueden producir enfermedad:enfermedad:

Shigella 10 a 100Shigella 10 a 100Campylobacter 10Campylobacter 1055

Salmonella 10Salmonella 105-5--10-1066

Vibrio cholerae 10Vibrio cholerae 1066

E. Coli 10E. Coli 1088

Giardia lamblia 10 quistesGiardia lamblia 10 quistesE. Histolytica 100-200 quistesE. Histolytica 100-200 quistesCryptosporidium 100 ooquistesCryptosporidium 100 ooquistes

Puede requerirse menor Puede requerirse menor cantidad en casos de cantidad en casos de disminución de la acidez disminución de la acidez gástrica (comida, antiácidos, gástrica (comida, antiácidos, gastrectomizados...)gastrectomizados...)

Gérmenes enterotoxigénicosGérmenes enterotoxigénicos:: E. Coli diarreogénicaE. Coli diarreogénica V choleraeV cholerae Giardia lambliaGiardia lamblia CriptosporidiumCriptosporidium Isospora BelliIsospora Belli CyclosporaCyclospora MicrosporidioMicrosporidio RotavirusRotavirus Virus NorwalkVirus Norwalk Adenovirus entericosAdenovirus entericos

Se adhieren a la Se adhieren a la parte alta del parte alta del IDIDproducen producen enterotoxinas y enterotoxinas y a veces a veces inflamación inflamación moderadamoderada

Se adhieren a la Se adhieren a la parte alta del parte alta del IDIDproducen producen enterotoxinas y enterotoxinas y a veces a veces inflamación inflamación moderadamoderada

Clínica:Clínica:

Diarrea acuosa de alto volumen y moderada Diarrea acuosa de alto volumen y moderada frecuenciafrecuencia

Sin fiebre o febrículaSin fiebre o febrícula Escaso dolor abdominal altoEscaso dolor abdominal alto Sin leucocitos fecales ni sangreSin leucocitos fecales ni sangre

Enteropatógenos invasoresEnteropatógenos invasores

Shigella Shigella SalmonellaSalmonella CampylobacterCampylobacter E. Coli enteroinvasoraE. Coli enteroinvasora Yersinia enterocolíticaYersinia enterocolítica E. HistolyticaE. Histolytica

Comprometen íleon y Comprometen íleon y el intestino gruesoel intestino grueso

Comprometen íleon y Comprometen íleon y el intestino gruesoel intestino grueso

Manifestaciones ClManifestaciones Clínicaínica

Deposiciones frecuentes Deposiciones frecuentes Pequeño volumenPequeño volumen Con pujo y tenesmoCon pujo y tenesmo A veces sangre y pusA veces sangre y pus Fiebre y dolor abdominal importante difuso Fiebre y dolor abdominal importante difuso

o hipogástricoo hipogástrico

shigella puede producir daño neurológico, shigella puede producir daño neurológico, salmonella y Yersinia penetran la mucosa y salmonella y Yersinia penetran la mucosa y producen bacteremia...producen bacteremia...

Listeria monocitogenes, bacilogram positivo que Listeria monocitogenes, bacilogram positivo que ingresa por el tubo digestivo, puede producir ingresa por el tubo digestivo, puede producir diarrea, sepsis y meningitis.diarrea, sepsis y meningitis.

Diarrea por antibióticosDiarrea por antibióticos

• En más del 80% de los casos es por supresión de la En más del 80% de los casos es por supresión de la flora Colónicaflora Colónica

• Una minoría es por crecimiento de C difficile.Una minoría es por crecimiento de C difficile.

Diarrea CrDiarrea Crónicaónica

mayor frecuencia (> 3 /día)mayor frecuencia (> 3 /día)

mayor contenido acuoso (>250g/día)mayor contenido acuoso (>250g/día)

mayor de 4 semanasmayor de 4 semanas

CausasCausas

Las causas más frecuentes de diarrea Las causas más frecuentes de diarrea crónica en adultos no hospitalizados son:crónica en adultos no hospitalizados son: Síndrome de intestino irritableSíndrome de intestino irritable Intolerancia a la lactosaIntolerancia a la lactosa Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinal Secundarias a fármacos, aditivos, alcohol y Secundarias a fármacos, aditivos, alcohol y

cafeínacafeína En pacientes VIH 80% por infeccionesEn pacientes VIH 80% por infecciones

FármacosFármacos

Antiácidos con magnesioAntiácidos con magnesio antibióticosantibióticos colchicinacolchicina digitálicosdigitálicos propanololpropanolol quinidinaquinidina

teofilina tiroxina ticlopidina ranitidina Salazopirina laxantes

AlimentosAlimentos

CafeínaCafeína alcoholalcohol xantinasxantinas sorbitolsorbitol manitolmanitol lecitinaslecitinas hipersensibilidad a proteínas (leche de vaca, hipersensibilidad a proteínas (leche de vaca,

soja)soja)

InfeccionesInfecciones

BACTERIASBACTERIAS SalmonellaSalmonella ShigellaShigella CampylobacterCampylobacter Clostridium Clostridium

DifficileDifficile YersiniaYersinia AeromonasAeromonas

PARÁSITOSPARÁSITOS– Giardia LambliaGiardia Lamblia– CryptosporidiumCryptosporidium– Entamoeba HEntamoeba H

VIRUSVIRUS– En inmuno-En inmuno-

deprimidosdeprimidos

Causas por EdadCausas por Edad

NiñosNiños

AdolescentesAdolescentes

AdultosAdultos

AncianosAncianos

Enfermedad celíacaEnfermedad celíaca Fibrosis quísticaFibrosis quística

Infecciones por parásitosInfecciones por parásitos Disentería bacilarDisentería bacilar Abuso de laxantesAbuso de laxantes Enfermedad inflamatoria Enfermedad inflamatoria

intestinalintestinal Abuso de laxantesAbuso de laxantes Tumores gástricos y Tumores gástricos y

colónicoscolónicos Diverticulosis de colonDiverticulosis de colon Impactación fecalImpactación fecal

SSíndrome de Mala Absorcióníndrome de Mala Absorción

Es el defecto de absorción Es el defecto de absorción que afecta el transporte de que afecta el transporte de los nutrientes desde el los nutrientes desde el borde apical del enterocito borde apical del enterocito hasta su incorporación a la hasta su incorporación a la linfa o al torrente linfa o al torrente circulatorio.circulatorio.

Origen LuminalOrigen Luminal

El déficit de secreción de El déficit de secreción de enzimas pancreáticas o de enzimas pancreáticas o de sales biliares sales biliares

Hidrólisis incompleta de las Hidrólisis incompleta de las grasas y proteínas grasas y proteínas

DDéficit de séficit de solubilización de olubilización de las grasaslas grasas

Origen IntestinalOrigen IntestinalLesión del enterocito:Lesión del enterocito:

a)La)La destrucción del borde en cepillo, que a destrucción del borde en cepillo, que impide la correcta hidrólisis de los H de impide la correcta hidrólisis de los H de C.C.

b)Lb)La alteración del transporte a través de a alteración del transporte a través de la célula de monosacáridos, ácidos la célula de monosacáridos, ácidos grasos, monoglicéridos, pequeños grasos, monoglicéridos, pequeños péptidos y AA.péptidos y AA.

c)Ac)Alteración en la formación de lteración en la formación de quilomicrones a partir de los triglicéridos quilomicrones a partir de los triglicéridos y el colesterol.y el colesterol.

Enfermedad celíacaEnfermedad celíaca Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn Linfoma difuso intestinalLinfoma difuso intestinal AmiloidosisAmiloidosis Gastroenteritis eosinófilaGastroenteritis eosinófila HipogammaglobulinemiaHipogammaglobulinemia Esprue tropicalEsprue tropical Isquemia crónica intestinalIsquemia crónica intestinal

Origen LinfOrigen Linfáticoático

El bloqueo de los vasos El bloqueo de los vasos linfáticos impide el linfáticos impide el transporte de los transporte de los nutrientes desde la célula nutrientes desde la célula intestinalintestinal

Linfangiectasia intestinalLinfangiectasia intestinal

Enfermedad de WhippleEnfermedad de Whipple

LinfomaLinfoma

Trastornos de MotilidadTrastornos de Motilidad

DiabetesDiabetes AmiloidosisAmiloidosis EsclerodermiaEsclerodermia Seudobstrucción intestinalSeudobstrucción intestinal Síndrome del intestino cortoSíndrome del intestino corto GastroileostomíaGastroileostomía Resección ilealResección ileal Resección intestinal ampliaResección intestinal amplia Cortocircuitos intestinalesCortocircuitos intestinales

SSíntomas Mala Absorción de íntomas Mala Absorción de GrasasGrasas

EsteatorreaEsteatorrea: deposiciones de olor rancio, : deposiciones de olor rancio, claras y brillantes por el abundante contenido claras y brillantes por el abundante contenido graso en su interior. graso en su interior.

La malabsorción de ácidos y sales biliares en La malabsorción de ácidos y sales biliares en el íleon, con su consiguiente aumento de el íleon, con su consiguiente aumento de concentración en la luz del colon, puede concentración en la luz del colon, puede provocar provocar diarrea acuosa secretoradiarrea acuosa secretora al inducir la al inducir la secreción de agua y electrólitos en la mucosa secreción de agua y electrólitos en la mucosa cólicacólica..

DDéficit de Vitaminas liposolubleséficit de Vitaminas liposolubles

SSíntomas de Mala Absorción íntomas de Mala Absorción ProteicaProteica

Pérdida de masa muscular y de pesoPérdida de masa muscular y de peso

HipoalbuminemiaHipoalbuminemia EdemaEdema AscitisAscitis

SSíntomas por Mala Absorción íntomas por Mala Absorción de Carbohidratosde Carbohidratos

Diarrea osmótica:Diarrea osmótica: El producto no absorbido (por ej., la lactosa) tiene El producto no absorbido (por ej., la lactosa) tiene

poder osmótico y por lo tanto arrastra agua.poder osmótico y por lo tanto arrastra agua. En el colon En el colon su concentración y las bacterias su concentración y las bacterias

disponen de un nuevo sustrato para su disponen de un nuevo sustrato para su metabolismo, elaborando ácidos grasos de cadena metabolismo, elaborando ácidos grasos de cadena corta, que corta, que la secreción de agua por el colonocito. la secreción de agua por el colonocito.

Hay Hay del pH fecal, por la existencia de una parte de la del pH fecal, por la existencia de una parte de la osmolaridad fecal no explicada por el Na+ y el K+.osmolaridad fecal no explicada por el Na+ y el K+.

Volumen generalmente < al litro.Volumen generalmente < al litro. Cede al suspender la alimentación.Cede al suspender la alimentación. Suele acompañarse de distensión abdominal.Suele acompañarse de distensión abdominal.

EstudioEstudio Prueba de la D-xilosaPrueba de la D-xilosa Monosacárido (pentosa) que no precisa para Monosacárido (pentosa) que no precisa para

absorberse la digestión intraluminal previa, sólo absorberse la digestión intraluminal previa, sólo necesita la integridad de la mucosa con ausencia necesita la integridad de la mucosa con ausencia de sobrecrecimiento bacteriano (metabolizan).de sobrecrecimiento bacteriano (metabolizan).

Del 50% de la D-xilosa absorbida en el ID, app la Del 50% de la D-xilosa absorbida en el ID, app la 1/2 es metabolizada y el resto es excretada por la 1/2 es metabolizada y el resto es excretada por la orina.orina.

25 g por vía oral de D-xilosa y se miden sus 25 g por vía oral de D-xilosa y se miden sus valores en sangre y orina siendo patológicos una valores en sangre y orina siendo patológicos una concentración en sangre < a 20 mg/100 ml a la concentración en sangre < a 20 mg/100 ml a la primera hora y/o < a 4 g en orina a las 5 hrs.primera hora y/o < a 4 g en orina a las 5 hrs.

DisenterDisenteríaía

Síndrome caracterizado por diarrea con Síndrome caracterizado por diarrea con sangre fresca, mucus o pus, que se sangre fresca, mucus o pus, que se

acompaña de pujo y tenesmo. acompaña de pujo y tenesmo. Habitualmente hay dolor abdominal de Habitualmente hay dolor abdominal de

tipo cólico y fiebre de magnitud variable.tipo cólico y fiebre de magnitud variable.

DefiniciDefiniciónón

Síndrome caracterizado por diarrea con Síndrome caracterizado por diarrea con sangre fresca, mucus o pus, que se sangre fresca, mucus o pus, que se acompaña de pujo y tenesmo. acompaña de pujo y tenesmo. Habitualmente hay dolor abdominal de Habitualmente hay dolor abdominal de tipo cólico y fiebre de magnitud variable.tipo cólico y fiebre de magnitud variable.

CausasCausas

BacterianasBacterianas: -Shigellosis: -Shigellosis -E. Coli-E. Coli -Salmonella-Salmonella -Otras-OtrasParasitariasParasitarias:-Entamoeba Histolytica:-Entamoeba Histolytica -Balantidiasis-BalantidiasisEnfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinal::

-Colitis ulcerosa-Colitis ulcerosa -Enfermedad de Crohn-Enfermedad de CrohnOtras causasOtras causas:- Rectitis Actínica:- Rectitis Actínica -Tu Rectosigmoídeos-Tu Rectosigmoídeos -Abscesos perirrectales-Abscesos perirrectales

ShiguellaShiguella

Microbiología:Microbiología: Bacilos Gram (-) no móviles, no encapsuladosBacilos Gram (-) no móviles, no encapsulados 4 grupos: A) S. Dysnteriae4 grupos: A) S. Dysnteriae

B) S. FlexneriB) S. Flexneri C) S. Boydii C) S. Boydii D) S. SonneiD) S. Sonnei

Epidemiología:Epidemiología: Principal causa de diarrea infecciosa en el mundo (10-20%)Principal causa de diarrea infecciosa en el mundo (10-20%) Es más frecuente en niños de hasta 5 añosEs más frecuente en niños de hasta 5 años

Formas de transmisión: Formas de transmisión:

Más importante: fecal-oralMás importante: fecal-oral Alimentos y agua contaminadaAlimentos y agua contaminada Países tropicales: mosca comúnPaíses tropicales: mosca común

Patogenia: 2 estadíosPatogenia: 2 estadíos1) - Colonización y multiplicación intestino proximal (sin invadir mucosa)1) - Colonización y multiplicación intestino proximal (sin invadir mucosa) - Producción enterotoxina: síntomas iniciales- Producción enterotoxina: síntomas iniciales2) - Invasión mucosa, alcanzando colon, determina diarrea sanguinolenta2) - Invasión mucosa, alcanzando colon, determina diarrea sanguinolenta - S. Dysenteriae produce enterotoxina (shiga):- S. Dysenteriae produce enterotoxina (shiga): ▪▪ NeurotóxicaNeurotóxica ▪ ▪ EnterotóxicaEnterotóxica ▪ ▪ CitotóxicaCitotóxica

ClínicaClínica Período incubación: 1-7 díasPeríodo incubación: 1-7 días Cuadro clínico:Cuadro clínico:

Variable desde diarrea acuosa hasta cuadro disentérico grave, con dolor Variable desde diarrea acuosa hasta cuadro disentérico grave, con dolor cólico, fiebre y toxicidad sistémicacólico, fiebre y toxicidad sistémica

Generalmente autolimitado, con regresión progresiva en 1 semanaGeneralmente autolimitado, con regresión progresiva en 1 semana Mortalidad < 1% (niños desnutridos, inmunocomprometidos)Mortalidad < 1% (niños desnutridos, inmunocomprometidos)

ClínicaClínica Complicaciones Extraintestinales:Complicaciones Extraintestinales:

Son rarasSon raras Convulsiones Fb. en niñosConvulsiones Fb. en niños Queratoconjuntivitis y artritisQueratoconjuntivitis y artritis En adultos con Ag. de histocompatibilidad HLA-B27, En adultos con Ag. de histocompatibilidad HLA-B27, Sd. Sd.

de Reiterde Reiter (posterior a diarrea) (posterior a diarrea) Colitis grave (toxina Shiga): SHUColitis grave (toxina Shiga): SHU

Salmonella SpSalmonella Sp

MicrobiologíaMicrobiología Gran grupo de bacilos Gram (-)Gran grupo de bacilos Gram (-) Causa de disentería: S. EnteritidisCausa de disentería: S. Enteritidis

EpidemiologíaEpidemiología Se ha visto en aumento en el último tiempo en EE.UU.: 25000 casos en los Se ha visto en aumento en el último tiempo en EE.UU.: 25000 casos en los

años 70 a 45000 a fines de los 80, principio de los 90años 70 a 45000 a fines de los 80, principio de los 90 Mayor susceptibilidad en niñosMayor susceptibilidad en niños

Mecanismo de transmisión:Mecanismo de transmisión: 5F: moscas, comida, manos, heces, fomites5F: moscas, comida, manos, heces, fomites Reservorio:Reservorio:

HumanoHumano Animales: tendencia a colonizar a. domésticos y otros (perros, gatos, gallinas, Animales: tendencia a colonizar a. domésticos y otros (perros, gatos, gallinas,

pollos, patos, cardos, ovejas, loros, búfalos, etc.)pollos, patos, cardos, ovejas, loros, búfalos, etc.)

Patogenia:Patogenia: Afecta principalmente el íleon y en menor grado al colonAfecta principalmente el íleon y en menor grado al colon Compromiso mucosa: ulceraciones hasta lámina propia en Compromiso mucosa: ulceraciones hasta lámina propia en

forma rápida, alcanzando linfáticos y vasos sg. (compromiso forma rápida, alcanzando linfáticos y vasos sg. (compromiso otros órganos)otros órganos)

Clínica:Clínica: Existen 5 síndromes causados por salmonella no typhi:Existen 5 síndromes causados por salmonella no typhi:

Gastroenteritis (75%)Gastroenteritis (75%) Bacteremia c/s Gastroenteritis (5-10%)Bacteremia c/s Gastroenteritis (5-10%) Fb. entérica c/s Gastroenteritis (5-10%)Fb. entérica c/s Gastroenteritis (5-10%) Infecciones localizadas (meningitis, abscesos, óseas, Infecciones localizadas (meningitis, abscesos, óseas,

articulaciones, heridas)articulaciones, heridas) Estado de portador < 1%Estado de portador < 1%

ClínicaClínica Gastroenteritis:Gastroenteritis:

Incubación: habitual 6-48 hrs. (7-12 días)Incubación: habitual 6-48 hrs. (7-12 días) Cuadro clínico: Cuadro clínico:

Inicial: náuseas y vómitosInicial: náuseas y vómitos Diarrea + Cólicos abdominales + Fiebre (50%) Diarrea + Cólicos abdominales + Fiebre (50%)

Diarrea:Diarrea: Varía desde una mayor evacuación fecal hasta Sd. Varía desde una mayor evacuación fecal hasta Sd.

Disentérico importanteDisentérico importante Dura habitualmente 3 a 4 díasDura habitualmente 3 a 4 días

Dolor abdominal: generalmente periumbilical o en cuadrante Dolor abdominal: generalmente periumbilical o en cuadrante inferior derecho del abdomeninferior derecho del abdomen

Otros hallazgos: relacionados con compromiso de otros Otros hallazgos: relacionados con compromiso de otros órganosórganos

ClínicaClínica Compromiso colónico:Compromiso colónico:

Es raroEs raro Si lo hay, cuadro persiste por 10-15 días, hay Si lo hay, cuadro persiste por 10-15 días, hay

mayor pérdida de sangre, con hallazgos mayor pérdida de sangre, con hallazgos característicos a la proctoscopía (en período característicos a la proctoscopía (en período agudo indistinguible de colitis ulcerosa)agudo indistinguible de colitis ulcerosa)

Curso desde una semana hasta 2 a 3 mesesCurso desde una semana hasta 2 a 3 meses Complicaciones:Complicaciones:

Megacolon tóxicoMegacolon tóxico Hemorragia digestivaHemorragia digestiva SepsisSepsis

E. ColiE. Coli Componente normal de microflora intestinal en humanos y animalesComponente normal de microflora intestinal en humanos y animales Hay 5 tipos reconocidos Hay 5 tipos reconocidos EnteroinvasivaEnteroinvasiva Causa rara de Sd. Disentérico, afectando a niños y adultosCausa rara de Sd. Disentérico, afectando a niños y adultos Mecanismo de transmisión: alimentos y agua contaminadaMecanismo de transmisión: alimentos y agua contaminada Mecanismo de acción:Mecanismo de acción:

Adherencia a células epiteliales e invasión de ellasAdherencia a células epiteliales e invasión de ellas Toxina similar a ShigellaToxina similar a Shigella

Cuadro clínico:Cuadro clínico: DiarreaDiarrea Cólicos abdominales y tenesmoCólicos abdominales y tenesmo FiebreFiebre

ParParásitosásitos

Entamoeba HistolyticaEntamoeba Histolytica

Balantidium ColiBalantidium Coli

Entamoeba HistolEntamoeba Histolyticaytica

MicrobiologíaMicrobiología Protozoo perteneciente al phylum sarcomastigophora, caracterizado por Protozoo perteneciente al phylum sarcomastigophora, caracterizado por

presencia de pseudópodospresencia de pseudópodos Existen dos formas:Existen dos formas:

Trofozoitos: forma invasivaTrofozoitos: forma invasiva Quistes: forma infectivaQuistes: forma infectiva

EpidemiologíaEpidemiología 10% de la población mundial están infectados con E.H., 10% de ellos son 10% de la población mundial están infectados con E.H., 10% de ellos son

sintomáticossintomáticos Es enfermedad endémica en países en vías de desarrolloEs enfermedad endémica en países en vías de desarrollo En países desarrollados se presenta principalmente en inmigrantes o viajerosEn países desarrollados se presenta principalmente en inmigrantes o viajeros

Mecanismo de transmisiónMecanismo de transmisión Bebidas y alimentos contaminados con quistesBebidas y alimentos contaminados con quistes Transmisión fecal-oralTransmisión fecal-oral Por pacientes sintomáticos o portadoresPor pacientes sintomáticos o portadores Reservorio hombreReservorio hombre

PatogeniaPatogenia Forma patógena: trofozoítosForma patógena: trofozoítos Inicialmente afecta mucosa intestino gruesoInicialmente afecta mucosa intestino grueso

Principalmente ciegoPrincipalmente ciego Secundariamente rg. RectosigmoídeaSecundariamente rg. Rectosigmoídea

Etapas: Etapas: Edema mucosa + Hiperplasia GlandularEdema mucosa + Hiperplasia Glandular

Pérdida focal de la capa de mucus facilitandoPérdida focal de la capa de mucus facilitando el contacto de trofozoítos con células mucosael contacto de trofozoítos con células mucosa

Ulceración superficial del epitelio adhesina:Ulceración superficial del epitelio adhesina: Unión a células e.Unión a células e. Destrucción células e. e inflamatoriasDestrucción células e. e inflamatorias Inhibición complemento Inhibición complemento

ClínicaClínica Puede ser:Puede ser:

AsintomáticaAsintomática Afección intestinalAfección intestinal Afección extraintestinalAfección extraintestinal

Disentería amebiana aguda:Disentería amebiana aguda: Cuadro subagudo (semanas) de:Cuadro subagudo (semanas) de:

Dolor abdominal + sg.Dolor abdominal + sg. Disminución de peso y tenesmo (50%)Disminución de peso y tenesmo (50%) Fiebre (10%)Fiebre (10%)

Colitis fulminante:Colitis fulminante: Cuadro grave:Cuadro grave:

Más frecuente en niños, desnutridos, embarazadas, Más frecuente en niños, desnutridos, embarazadas, inmunocomprometidosinmunocomprometidos

Se agrega fiebre alta y dilatación colon (transverso)Se agrega fiebre alta y dilatación colon (transverso) Ameboma (1%)Ameboma (1%)

Masa inflamatoria corta en porción corta colonMasa inflamatoria corta en porción corta colon

Balantidium ColiBalantidium Coli

Protozoo de distribución mundial (infcte. Protozoo de distribución mundial (infcte. Patógeno en el hombre)Patógeno en el hombre)

Brotes epidémicos zonas tropicales, Brotes epidémicos zonas tropicales, subtropicales y pobres en higienesubtropicales y pobres en higiene

Transmisión a través de ingestión de quistesTransmisión a través de ingestión de quistes Afecta principalmente colon (recto y sigmoides)Afecta principalmente colon (recto y sigmoides) Lesiones:Lesiones:

Úlceras pequeñas, planas, redondeadasÚlceras pequeñas, planas, redondeadas Posteriormente similares a colitis amebianaPosteriormente similares a colitis amebiana Mucosa entre ellas es normalMucosa entre ellas es normal

ClínicaClínica

1)1) AsintomáticaAsintomática

2)2) Forma crónica: alternando diarrea y Forma crónica: alternando diarrea y estreñimiento (en heces hay mucosidad, estreñimiento (en heces hay mucosidad, infrecuente sg. o pus)infrecuente sg. o pus)

3)3) Forma aguda o disentérica: desde forma Forma aguda o disentérica: desde forma mínima hasta fulminante, incluso mortalmínima hasta fulminante, incluso mortal

En las zonas de > flia. las 2 primeras En las zonas de > flia. las 2 primeras son las más observadasson las más observadas

Complicación: abdomen agudo por perforación Complicación: abdomen agudo por perforación intestinal o apendicitis agudaintestinal o apendicitis aguda

DiagnDiagnóstico Diferencialóstico Diferencial

Estudio de LaboratorioEstudio de Laboratorio A pesar del estudio en heces hasta un 60% de los A pesar del estudio en heces hasta un 60% de los

casos no se logra identificar el agente causal.casos no se logra identificar el agente causal.1)1) Leucocitos fecales: heces o mucusLeucocitos fecales: heces o mucus

• Positivo: inflamación mucosa colónica por microorganismo Positivo: inflamación mucosa colónica por microorganismo invasivoinvasivo

• Negativo: - afección por toxina preformadaNegativo: - afección por toxina preformada - infección vírica o parasitaria (E.H.)- infección vírica o parasitaria (E.H.)

2)2) Tinción Gram:Tinción Gram:• Útil en infección de algunos microorganismos (camp y Útil en infección de algunos microorganismos (camp y

lobacter o estafilococo)lobacter o estafilococo)• Detección de trofozoitos, quistes, huevos o larvas de Detección de trofozoitos, quistes, huevos o larvas de

helmintoshelmintos

3)3) CoproparasitarioCoproparasitario• Permite identificar Entamoeba H. y Permite identificar Entamoeba H. y

Balantidium (entre otros)Balantidium (entre otros)• Se aconseja tomar 3 muestras y técnica Se aconseja tomar 3 muestras y técnica

de concentración (aumenta sensibilidad)de concentración (aumenta sensibilidad)

4)4) CoprocultivoCoprocultivo• Identifica sin dificultad: shigella, Identifica sin dificultad: shigella,

salmonella, campylobacter, yersiniasalmonella, campylobacter, yersinia• E. Coli en cultivo rutinario no se puede E. Coli en cultivo rutinario no se puede

distinguir de flora habitual. Se realizan distinguir de flora habitual. Se realizan pruebas para detectar toxinapruebas para detectar toxina

• Estudio EndoscópicoEstudio Endoscópico * Colonoscopía * Colonoscopía

*Rectosignoidoscopía*Rectosignoidoscopía– Permite visualizar lesiones (edema, Permite visualizar lesiones (edema,

hiperemia, úlceras)hiperemia, úlceras)– Tomar muestras para visualizar Tomar muestras para visualizar

microorganismo (E.H.)microorganismo (E.H.)– Realizar Bp.Realizar Bp.

• OtrosOtros: estudio serológico: Ac anti E.H. o B.C. : estudio serológico: Ac anti E.H. o B.C. (poco valor)(poco valor)

Enfermedad Inflamatoria Enfermedad Inflamatoria IntestinalIntestinal

DefiniciónDefinición: procesos patológicos del tubo digestivo, de etiología : procesos patológicos del tubo digestivo, de etiología desconocida, caracterizados por procesos inflamatoriosdesconocida, caracterizados por procesos inflamatorios

No muy frecuentes en nuestro medio, siendo más frecuente la No muy frecuentes en nuestro medio, siendo más frecuente la colitis ulcerosacolitis ulcerosa

Mayor frecuencia en países anglosajones y raza judíaMayor frecuencia en países anglosajones y raza judía Colitis ulcerosa y Enfermedad de Crohn, aparentemente tendrían Colitis ulcerosa y Enfermedad de Crohn, aparentemente tendrían

patogenia similar (no totalmente aclarada)patogenia similar (no totalmente aclarada) Se postulan factores: Se postulan factores:

GenéticosGenéticos InfecciososInfecciosos Trastornos en microcirculación de mucosa intestinalTrastornos en microcirculación de mucosa intestinal Tóxicos ambientalesTóxicos ambientales

Reconocido: relación con inmunopatologíaReconocido: relación con inmunopatología

Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn1)1) Compromiso de boca-anoCompromiso de boca-ano

40% I. delgado40% I. delgado50% I. delgado y50% I. delgado y

gruesogrueso10% I. grueso10% I. grueso

2)2) Distribución focal-transmural Distribución focal-transmural (con tendencia a fistulizar)(con tendencia a fistulizar)

3)3) Pared intestinal engrosada, Pared intestinal engrosada, edematosa y fibrosa edematosa y fibrosa (estenosis)(estenosis)

4)4) Presencia de granuloma no Presencia de granuloma no caseoso (50%)caseoso (50%)

5)5) Absceso criptas (poco fcte.)Absceso criptas (poco fcte.)

Colitis UlcerosaColitis Ulcerosa1)1) Compromiso propio del colon. Compromiso propio del colon.

Ubicación más frecuente: Ubicación más frecuente: rectorecto

2)2) Distribución difusa-mucosaDistribución difusa-mucosa

3)3) Intestino acortado, sin Intestino acortado, sin haustras y generalmente no haustras y generalmente no engrosadoengrosado

4)4) No hay granulomaNo hay granuloma

5)5) Abscesos criptas comúnAbscesos criptas común

ClClínicaínicaEnfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn Colitis UlcerosaColitis Ulcerosa

Dolor abdominalDolor abdominal FID (Ileon)FID (Ileon)Crisis dolor cólicoCrisis dolor cólico

No tan marcadoNo tan marcado

DiarreaDiarrea Presente habitualmente Presente habitualmente sin sg.sin sg.

Presente con sangre, Presente con sangre, mucus o pusmucus o pus

RectorragiaRectorragia RaraRara ComúnComún

Tumor palpableTumor palpable Presente a vecesPresente a veces RaroRaro

FiebreFiebre Poco fcte. (prolongada)Poco fcte. (prolongada) OcasionalOcasional

Variedad fulminanteVariedad fulminante Muy raroMuy raro 10%10%

Lesión analLesión anal 85%85% 15%15%

EvoluciónEvolución Comienzo insidiosoComienzo insidiosoDurante meses o años, Durante meses o años, períodos de normalidad - p. períodos de normalidad - p. sintomáticos progresivo sintomáticos progresivo aumentoaumento

Recidivante en brotes, Recidivante en brotes, alternando normalidad alternando normalidad con síntomas, o forma con síntomas, o forma crónica continuacrónica continua

EstudioEstudio Tránsito intestinalTránsito intestinal Endoscopía y biopsia:Endoscopía y biopsia:

RectosigmoidoscopíaRectosigmoidoscopía ColoscopíaColoscopía

Ex. Laboratorio: InespecíficosEx. Laboratorio: Inespecíficos Hemograma: anemia y leucocitosisHemograma: anemia y leucocitosis FerremiaFerremia VHS: aumentoVHS: aumento ANCAANCA

Estudios para descartar etiología bacteriana o Estudios para descartar etiología bacteriana o parasitariaparasitaria

Estudio RadiolEstudio RadiológicoógicoCrohnCrohn Colitis UlcerosaColitis Ulcerosa

DistribuciónDistribución SegmentariaSegmentaria> a derecha> a derecha

ContinuaContinua

Contorno intestinalContorno intestinal ExcéntricoExcéntrico SistémicoSistémico

Fístulas internasFístulas internas PresentesPresentes AusentesAusentes

EstenosisEstenosis FrecuenteFrecuente AusenteAusente

UlceracionesUlceraciones ProfundasProfundasLongitudinalesLongitudinalesTransversasTransversas

Superficiales (mucosa)Superficiales (mucosa)SerpentiginosasSerpentiginosas

Ileon terminalIleon terminal Estrecho y distorsionado Estrecho y distorsionado (75%)(75%)

Dilatado (10%)Dilatado (10%)

Imagen de empedradoImagen de empedrado ComúnComún AusenteAusente

Imagen de pseudopólipoImagen de pseudopólipo AusenteAusente FrecuenteFrecuente

Fístula externaFístula externa OcasionalOcasional AusenteAusente

Manifestaciones Manifestaciones ExtraintestinalesExtraintestinales

Oculares: uveitis, iridociclitis, conjuntivitis, Oculares: uveitis, iridociclitis, conjuntivitis, úlceras corneales (raras)úlceras corneales (raras)

Articulares: 10-20% CrohnArticulares: 10-20% Crohn 10% colitis ulcerosa10% colitis ulcerosa

Monoartritis, espóndiloartritis anquilosante, Monoartritis, espóndiloartritis anquilosante, sacroilitis, necrosis ascéptica cabeza del fémur, sacroilitis, necrosis ascéptica cabeza del fémur, entre otrosentre otros

Hepático: colangitis esclerosante, esteatosis, Hepático: colangitis esclerosante, esteatosis, hepatitis crónica, cirrosis, colangio-carcinomahepatitis crónica, cirrosis, colangio-carcinoma

Nefrolitiasis: es > la incidencia en CrohnNefrolitiasis: es > la incidencia en Crohn

Enteritis ActEnteritis Actínicaínica Lesiones en intestino delgado y colon dependiendo del campo de Lesiones en intestino delgado y colon dependiendo del campo de

exposición, dosis y tipo de radiaciónexposición, dosis y tipo de radiación Radiación ionizante Efecto sobre DNA muerte celularRadiación ionizante Efecto sobre DNA muerte celular Anatomía patológicaAnatomía patológica

Alteraciones agudas:Alteraciones agudas: Acortamiento de vellosidadesAcortamiento de vellosidades Disminución espesor mucosaDisminución espesor mucosa Abscesos de criptasAbscesos de criptas

Alteraciones crónicas:Alteraciones crónicas: Isquemia intestinal (que llega a afectar serosa)Isquemia intestinal (que llega a afectar serosa) Cambios hialinos difusosCambios hialinos difusos Adherencias y fístulasAdherencias y fístulas Estenosis intestinalEstenosis intestinal Úlceras isquémicasÚlceras isquémicas CarcinomaCarcinoma

CCááncer de Colonncer de Colon

La clínica depende del tamaño y ubicación La clínica depende del tamaño y ubicación del tumor:del tumor:

Ca ciego y colon ascendente: -silenciososCa ciego y colon ascendente: -silenciosos

-anemia ferropriva-anemia ferropriva Ca colon transverso e izquierdo: obstrucciónCa colon transverso e izquierdo: obstrucción Ca recto-sigmoides: -dolor abdominalCa recto-sigmoides: -dolor abdominal

-diarrea o estreñimiento -diarrea o estreñimiento

-sangramiento-sangramiento

Diarrea Dr. Gallardo

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