DIARREA CRÓNICA Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés HSR 2015.

DIARREA CRÓNICA

Prof. Dr. Juan Ricardo CortésHSR 2015

DEFINICIÓN

Cualquier variación significativa de las características de las deposiciones, respecto al hábito deposicional previo del paciente, tanto en lo que se refiere a un aumento del volumen o de la frecuencia de las heces, como a una disminución de su consistencia.

Hay que distinguir la diarrea de la pseudodiarrea en la que existe un aumento de la frecuencia pero con heces sólidas.

Se considera que la diarrea es crónica cuando su duración es superior a las 4 semanas.

Maldigestión la alteración en la hidrólisis de los nutrientes.

Malabsorción se refiere, a la alteración en la absorción mucosa de los nutrientes.

DEFINICIÓN

FISIOPATOLOGÍA

Implica alteración del transporte de agua en el intestino. Normalmente, el ID y el colon se produce tanto secreción como absorción de agua. Se absorben el 99% del líquido procedente no solo de la ingesta, sino de las secreciones endógenas salivales, gástricas, hepatobiliares y pancreáticas. Supone unos 10 litros de fluido al día. La reducción de la absorción de tan solo un 1% l, puede ser causa de diarrea.

Puede surgir tanto por una disminución de la absorción, como por un aumento dela secreción. Este tipo de diarrea debida a la alteración del transporte epitelial de electrolitos y agua se denomina Diarrea Secretora.

Diarrea SecretoraEstímulo secretor al enterocito (secretagogo)

1.Luminal (enterotoxina)

2.Local

3.Sistémica AMPc intracelular del enterocitoAbertura de canales de cloroSecreción de H20 hacia el lumen

Inhibición de la absorciónEstímulo a las células enterocromafinesSecreción de sustancias neuroendocrinas

FISIOPATOLOGÍA

Otra causa es la ingesta de sustancias no absorbibles y osmóticamente activas (por ej.: lactosa, fructosa, sorbitol, laxantes) que retienen fluido dentro de la luz intestinal, reduciendo con ello la absorción de agua, se denomina Diarrea Osmótica

Presencia luminal de sustancias osmóticas (malabsortivas).

Salida de agua hacia el lumen, desde intra y extracelular

Disminuye la osmolaridad intraluminal.

Esta desaparece con el ayuno o al evitar la ingesta de la sustancia que la provoca. Esta circunstancia se ha utilizado en clínica para diferenciar la diarrea osmótica de la secretora.

FISIOPATOLOGÍA

Diarrea InflamatoriaInfecciosas

Invasoras (bacterias, virus, parasitos)

Producción de citotoxinas (bacterias)

Inflamatorias (autoinmunes)TóxicasVascularesIdiopáticas

FISIOPATOLOGÍA

DismotilidadEn toda diarrea por el H2O intraluminal hay motilidad.Aumento de la motilidad tiempo insuficiente para absorción

CausasHipertiroidismoTrastorno digestivo funcional (colon irritable) tipo diarreico.Diabetes mellitusCarcinoide?Otras disautonomías?

FISIOPATOLOGÍA

Una misma entidad es capaz de producir diarrea por múltiples mecanismos fisiopatológicos

FISIOPATOLOGÍA

ETIOLOGÍA

ETIOLOGÍA

Mayoría de las causas se producen por alteraciones fisiopatológicas a diversos niveles, haciendo esta clasificación poco utilizada en la práctica clínica habitual.

Tiene interés el enfoque diagnóstico basado en la presencia de características que permiten distinguir entre una diarrea de probable origen funcional o de origen orgánico.

ENFOQUE DIAGNÓSTICO

La HC es la piedra angular para orientar el diagnóstico

Debería recabar la información suficiente para establecer una primera aproximación de la naturaleza de la diarrea(orgánica o funcional), como de la ubicación del trastorno (intestino delgado o colon).

Es necesario realizar una anamnesis rigurosa y sistematizada teniendo en cuenta los siguientes aspectos:

Frecuencia de las deposiciones

Consignarse el número de deposiciones en 24 horas

Cambios respecto al hábito deposicional previo


Características de las hecesSi se trata de heces líquidas o semilíquidas (diarrea crónica acuosa) o de heces pastosas (más frecuentes en pacientes con malabsorción o maldigestión).

Volumen de la deposición

Presencia de productos patológicos para discernir la naturaleza de la diarrea (orgánica vs. funcional)

Ubicación del trastorno (colon vs. intestino delgado)


Peso en 24 hs: inferior a 300 g/día es sugestivo de diarrea funcional, y un peso superior a 1.000 g/día de consistencia líquida obliga a descartar un tumor neuroendocrino

Presencia de moco y sangre apoya un origen inflamatorio con afectación predominante de colon, también puede verse en pacientes con neoplasias de rectosigma.

Presencia de moco con sin sangre es inespecífica y tiene escaso significado patológico pero la presencia de gran cantidad de moco puede observarse en los grandes adenomas vellosos del rectosigma.


Heces pastosas, voluminosas, de coloración amarillenta, brillantes y que dejan un halo aceitoso a su alrededor sugieren esteatorrea asociada a un síndrome de maldigestión/malabsorción.

Heces acuosas y de gran volumen sugieren un origen en intestino delgado o colon proximal.

Heces semilíquidas, de pequeño volumen, generalmente acompañadas de tenesmo sugieren un origen en el colon izquierdo y recto.


Curso de la diarrea

Continua o intermitente: Ambas pueden verse tanto en diarreas funcionales como orgánicas Interrogar acerca de las circunstancias que agravan o inducen la aparición de diarrea, como la ingesta de sustancias osmóticas, bebidas con cafeína, fármacos o situaciones de estrés emocional.


Síntomas asociados

Fiebre

Perdida de peso

EII


EIILinfomaEnfermedad de WhippleTuberculosisAmebiasisInfecciones oNeoplasias.

Estomatitis aftosaUveítis Eritema nodoso Pioderma gangrenoso,

Artralgias

Artritis

EIILinfomaEnfermedad de Whipple


Factores epidemiológicosAntecedente de un viaje reciente, procedencia urbana o rural, profesión u ocupación habitual (trabajadores en guarderías, en mataderos, cuidadores en centros de día)

Preferencias sexuales: homosexuales masculinos presentan riesgo enfermedades infecciosas que pueden ser causa de diarrea crónica (proctitis asociada a gonorrea, chlamidia, sífilis y amebiasis).

Relaciones promiscuas constituyen un factor de riesgo de sida que puede ser causa de diarrea crónica


Ingesta de alcohol puede causar diarrea por múltiples mecanismos

Consumo habitual de fármacos

Uso ilícito de drogas (la cocaína es un factor de riesgo de colitis isquémica)


Relación de la diarrea con la ingesta el ayuno y el sueñoRelación con la ingesta de algunos alimentos (lácticos, frutas, alimentos dietéticos “sin azúcar”) que pueden ser causa de diarrea osmótica

Aparición de diarrea tras la ingesta de alimentos potencialmente alergénicos junto con la aparición de otros síntomas de alergia permiten diagnosticar una alergia alimentaria.

Diarrea que cede con el ayuno sugiere un origen puramente osmótico.


Antecedentes patológicos

Cirugía gastrointestinal previa

Radioterapia: enteritis actínica

Enfermedades endocrino-metabólicas: EJ DBT, hipotiroidismo.


EXAMEN FÍSICO Estado de hidratación (turgencia de la piel) y de nutrición.

Hipotensión ortostática rasgo de neuropatía autónoma a menudo asociada a DBT

Exploración del tiroides puede descubrir bocio que podría estar implicado en la patogénesis del la diarrea por enfermedad tiroidea

Adenopatías múltiples y artropatía sugieren enfermedad de Whipple

Presencia de flushing obligan a considerar la posibilidad de tumor carcinoide, carcinoma medular del tiroides o un vipoma.

Aftas bucales, epiescleritis, eritema nodoso o pioderma gangrenoso se asocian a EII.

Masa palpable en el abdomen debe sugerir neoplasia, enfermedad de Crohn, TBC y enfermedad de Whipple.

Inspección del ano puede descubrir manifestaciones perianales típicas de la EII (fisuras, abscesos y fístulas)

Tacto rectal con especial atención ala continencia de los esfínteres.

EXAMEN FÍSICO

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Hemograma completo, VSG, PCR, ionograma, calcio, fósforo, función renal y hepática, app, proteínas totales, albúmina, colesterol y función tiroidea.

Estudios microbiológicos en heces: Coprocultivo, Coproparasitologico seriado x3 Determinación en heces de toxina de Clostridium difficile.

Con la historia clínica, examen físico, laboratorio y los exámenes microbiológicos se debe establecer una orientación inicial y clasificar al paciente en dos grandes grupos:

Diarrea crónica con características sugestivas de un origen funcional.

Diarrea crónica con características sugestivas de organicidad.

DIARREA CRONICA FUNCIONAL

Ausencia de síntomas o signos de alarma, de antecedentes familiares (EII, celiaquía o cáncer de colon), la normalidad del examen físico y la ausencia de alteraciones en las determinaciones analíticas y microbiológicas´.

Dentro de esta deben distinguirse dos entidades.

Síndrome de intestino irritable(SII) con predominio de diarrea y

Diarrea funcional

Ante un paciente con diarrea acuosa con características funcionales, con o sin dolor abdominal, debería descartarse la presencia de colitis microscópica, diarrea inducida por malabsorción de ácidos biliares, intolerancia a la lactosa y algunas formas de enfermedad celiaca, antes de catalogar al paciente como portador de una enfermedad funcional de intestino.

Descartar enfermedad celiaca


2) Excluir la colitis microscópica (colágena o linfocítica).

Afecta a pacientes de cualquier edad pero más frecuente en pacientes de más de 50 años. Muy poco frecuente.

Colonoscopia total con toma de biopsias escalonadas de la mucosa macroscópicamente normal permite establecer el diagnóstico.

La respuesta al tratamiento y el pronóstico a largo plazo son excelentes, permaneciendo la mayoría sin síntomas luego del tratamiento.


3. Evaluar una posible malabsorción idiopatica de ácidos biliares

Mediante la prueba de retención abdominal de 75Se-homotaurocolato(SeHCAT).

La diarrea mejora con la administraciónde colestiramina.

La respuesta es tan espectacular, que se considera una prueba terapéutica que puede ser una alternativa para el diagnóstico.


4. Excluir malabsorción de azúcares

Muy frecuente

Puede encontrase asociada y agravar los síntomas de otras enfermedades como la colitis colágena, enfermedad celiaca o SII.

Mediante la prueba del aliento de hidrógeno.


DIARREA ORGANICA

DIARREA ORGANICA

Diarrea inflamatoria

Heces líquidas o semilíquidas, escasas en volumen, con moco, sangre y pus.

Urgencia por la defecación, tenesmo y dolor en hipogastrio.

No es infrecuente la fiebre y el examen de las heces puede mostrar leucocitos abundantes.

Malabsorción/ Maldigestión

Heces voluminosas, líquidas o pastosas y brillantes, generalmente acompañadas de dolor cólico periumbilical y pérdida ponderal progresiva.

Con frecuencia el enfermo se queja de flatulencia, borborigmos y ruidos hidroaéreos, así como deposiciones "explosivas”.

DIARREA ORGANICA

Plantearse la posibilidad de esteatorrea de origen pancreático o enfermedad que lesiona la mucosa intestinal.

En el primer caso, el diagnóstico puede confirmarse TC abdominal o la resonancia del páncreas que mostra hallazgos característicos de una pancreatitis crónica y pruebas dirigidas a explorar la función exocrina del páncreas.

Segundo caso endoscopia con biopsias de la 2ª-3ª porción duodenal para excluir cualquier enteropatía.

DIARREA ORGANICA

Diarrea acuosaDiarrea profusa, con volúmenes fecales superiores a un litro diario, asociados a hipopotasemia, deshidratación y acidosis metabólica, debe sospecharse de un tumor neuroendocrino.

Los más frecuentes son el vipoma, carcinoma medular del tiroides, gastrinoma, tumor carcinoide y feocromocitoma.

Menosfrecuentes son el somatostatinoma, ganglioneuroma y el ganglioneuroblastoma.

DIARREA ORGANICA

Diarrea inducida por fármacos

DIARREA ORGANICA

Diarrea ficticia

15% presenta abuso de laxante. Afecta, fundamentalmente, a mujeres con alteraciones psiquiátricasExiste disociación entre la gravedad de los síntomas clínicos y el estado emocional, con una falta de preocupación casi completa por los mismos. Frecuencia de las deposiciones elevada y pueden aparecer de modo nocturno. Peso de deposiciones elevado más de 1 litro en 24 horas.

DIARREA ORGANICA

Diarrea crónica en la diabetes mellitus

Prevalencia del 20%Crónica y se produce en pacientes con una historia larga de DBT IR. Importante con 20 a 50 deposiciones al día, acuosas, voluminosas, en ocasiones acompañadas de tenesmo. Con frecuencia es nocturna y se acompaña de incontinencia (sobre todo en ancianos).Los brotes de diarrea son episódicos alternando con deposiciones normales o incluso estreñimiento.

DIARREA ORGANICA

En la mayoría se observa neuropatía periférica y neuropatía autonómica,

Causa multifactorial

DIARREA ORGANICA

TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA DIARREACRÓNICAEl tratamiento de la diarrea crónica debe ser etiológico siempre que sea posible.

Se utiliza un tratamiento empírico en tres situaciones:

1)Tratamiento inicial o temporal hasta obtener el diagnóstico;

2)Cuando las distintas pruebas diagnósticas no permiten realizar un diagnóstico definitivo; y

3)Cuando se consigue obtener un diagnóstico preciso, pero no existe tratamiento específico o éste no resulta efectivo.

Antidiarreicos: Codeína (15-60 mg/6-8 h, vo), loperamida (0,03mg/kg/8 h en niños, 2-4 mg/6-8 h en adultos, vo)y difenoxilato (2,5-5 mg/6-8 h, vo).

Octreótido: (50-300 μg/8 h, sc): muy efectivo en la diarrea postquimioterapia (nivelde evidencia 2b, grado de recomendación B).

Fibra: estudios demuestran en general la eficacia de la suplementación tanto con fibra soluble como insoluble (Plantago ovata o psilio:0-20 g/día, vo) (nivel de evidencia 2b, grado derecomendación B).

Soluciones de hidratación oral: En la diarrea crónica son poco útiles.

TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA DIARREACRÓNICA

MUCHAS GRACIAS

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