Diagnosis, Patofisiologi MalariaDr.H.Armen Ahmad SpPD KPTI FINASIM

Curiculum Vitae :Pendidikan :Dokter umum FK UGM 1987Spesialis Penyakit Dalam FK Unand 2002Konsultan Peny. Tropik dan Infeksi FK. UI 2007FINASIM PAPDI 2012Jabatan : Kepala Divisi tropik dan InfeksiBag.P.Dalam RSUP M.Jamil/ FK.UnandOrganisasi :IDI,PAPDI,PETRI,PDPAI

Masalah Malaria di dunia dan IndonesiaMasalah kesehatan globalLebih dari 2,4 milyar (40% penduduk dunia) di 100 negara terpapar malariaUrutan 8 dari 10 penyebab kematian di Indonesia dengan angka mortalitas 0,7-1,7 %Program pemerintah untuk meningkatkan upaya diagnosis dini dan pengobatan yang tepatPengobatan malaria yang berbeda antara tenaga kesehatanMalaria resisten obat semakin meluas 77 kabupaten (158 kecamatan)

Etiologi

Malaria vivax Malaria malariae Malaria ovale Malaria falciparum Matualesi

Hospes MalariaHospes perantara :ManusiaVertebra lainnya

Hospes definitifNyamuk Anopheles

Malaria disebabkan protozoa plasmodium melalui gigitan nyamuk anopheles betina

5 spesies : Plasmodium falciparum, vivax, malariae dan ovale,matualesi

Infeksi dengan 2 cara yaitu alamiah melalui vektor dan induksi melalui transfusi darah, suntikan, kongenital

Etiologi dan Transmisi

Daur Hidup Parasit Malaria

ManusiaAnopheles betinaDalam hatiDalam kelenjar liurSporozoitookistaZigot (ookinet)hipnozoitskizonskizonmerozoittrofozoitskizonmerozoitmakrogametmikrogametmakrogametmikrogametDalam lambung

Plasmodium falciparumPlasmodium vivaxPlasmodiumovalePlasmodiummalariaeHipnozoit-++-Jumlah merozoit40000100001500015000Daur eritrosit48 jam48 jam50 jam72 jamDaur dalam nyamuk10 hari8-9 hari12-14 hari26-28 hariDaur praeritrosit5,5 hari8 hari9 hari10-15 hariEritrosit yang dihinggapiMuda ( bisa menyerang eri segala usia)RetikulositRetikulositTuaPeriode Inkubasi9-14 hari12-17 hari ; 6-12 bulan16-18 hari ; dpt lbh lama18-40 hari ; dpt lbh lama

MANIFESTASI KLINIK Gejala yang khas : trias malaria, yaitu menggigil, panas, dan keringat banyak. Gejala dan tanda yang dapat ditemukan adalah : 1.Demam Demam periodik berkaitan dgn saat pecahnya skizon matang (sporulasi). Malaria tertiana (P.vivax dan P.ovale) tiap 48 jam maka periodisitas demamnya setiap hari ke-3

Malaria kuartana (P.malariae) pematangannya tiap 72 jam dan periodisitas demamnya tiap 4 hari. Demam khas 3 stadium : menggigil (15 menit 1 jam), puncak demam (2 6 jam) berkeringat (2 4 jam).

2. Splenomegali , anemia, ikterus

Gejala dan Tanda klinis Malaria Trias malaria : demam, menggigil, berkeringat Sakit kepala, mual-muntah, diare, nyeri otot, pegal Riwayat bepergian dan bermalam dalam 1-4 minggu di daerah malaria Tinggal/berdomisili di daerah endemis malaria Pernah menderita malaria Riwayat mendapat transfusi darah Pemeriksaan fisik : Suhu 37,5-40oC, anemia, splenomegali, hepatomegali, penurunan kesadaran

PATHOGENESIS OF CEREBRAL MALARIACAPILLARY OBSTRUCTION MECHANISM :Rosetting ( erythrocyte segregation )Cytoadherence (Erythrocyte adherence to endothel )IMMUNOLOGIC MECHANISM : cytokine, nitrit- oxide formation MECHANISMS OF INCREASED INTRACRANIAL PRESSURE: pediatric cases onlyENDOTOXIN MECHANISM

PATHOGENESIS MECHANISM : ROSSETTINGPRBC

PRBCKnobCYTOADHERENCE MECHANISMENDOTELEP

PATHOGENESIS MECHANISMENDOTHELICAM-1ELAMVCAMTSPCD-36Pf-EMP-1PRBC

1. Dengan mikroskop cahayaa. Pemeriksaan hapus darah tebalb. Pemeriksaan hapus darah tipis2. Rapid diagnostic test ICT (Immuno Chromatographic Test)

3. PCR Diagnosis Laboratoris Malaria

ICTSensitifitasSpesifisitasHRP2 (enzim parasite Lactase dehidrogenase)84-100 82,5-97,5pLDH (antigen histidin rich protein 2)9095

Diagnosis Laboratoris Malaria Pemeriksaan tetes tebal darah tepi: (-) = negatif tidak ditemukan parasit dalam 100 LP (+) = positif 1 ditemukan 1-10 parasit/100 LP (++) = positif 2 ditemukan 11-100 parasit/100 LP (+++) = positif 3 ditemukan 1-10 parasit/1 LP (++++) = positif 4 ditemukan > 10 parasit/ 1LP Hapusan tipis Terutama untuk melihat jenis spesies Dapat dilakukan hitung parasit berdasarkan jumlah parasit/1000 eritrosit

Diagnosis Malaria BeratDitemukan P. falciparum bentuk aseksual ditambah minimal satu keadaan berikut : Malaria serebral (penurunan kesadaran, kejang, koma) Anemia berat (Hb 10.000/ul Gagal ginjal akut Udema paru/ARDS Hipoglikemia Renjatan Perdarahan spontan atau disertai KID Kejang berulang Asidosis Makroskopik hemoglobinuria Hiperparasitemia >5% pada daerah hipoendemis (non imun) Ikterus (Bilirubin >3 mg/dl) Hiperpireksia Kelemahan otot/gangguan neurologis Diagnosis post-mortem dengan ditemukannya parasit yg padat pada pembuluh darah kapiler jaringan otak

Prognosis malaria beratMortalitas anak anak 15 %Mortalitas dewasa 20 %Mortalitas Ibu Hamil 50%Gagal 3 organ >50%Gagal 4 atau lebih organ > 75%Kepadatan parasit : < 100.000/ul < 1% > 100.000/ul > 1% > 500.000/ul > 50%

Pengobatan Pengobatan malaria : 1. Pengobatan malaria tanpa komplikasi Pengobatan radikal 2. Pengobatan malaria berat 3. Pencegahan

1. Pengobatan malaria tanpa komplikasi Pengobatan malaria falsifarum Dihidroartemisinin-piperakuin (DHP)+Primakuin

hariJenis obat15 tahun>60Kg>15 tahun1-3DHP1/41/21 1 1/22341primaquin--1/21 1/2223

Pengobatan malaria vivaks Dihidroartemisinin-piperakuin (DHP)+Primakuin

hariJenis obat15 tahun>60Kg>15 tahun1-3DHP1/41/21 1 1/22341-14primaquin--1/41/23/411

Pengobatan malaria falsifarumartesunat +amodiakuin dan primaquin

hariJenis obat15 tahun>60Kg>15 tahun1-3artesunat1/41/21 1 1/2234amodiquin1/41/21 1 1/22341primaquin--1/21 1/2223

Pengobatan malaria vivaks artesunat +amodiakuin dan primaquin

hariJenis obat15 tahun>60Kg>15 tahun1-3artesunat1/41/21 1 1/22341-3amodiakuin1/41/21 1 1/22341-14primaquin--1/41/23/411

Pengobatan malaria falsifarum Dan Vivaks Pada ibu Hamil

Umur kehamilanJenis obatTrimester I (0-3 bl)Kina 3x2 tablet+klindamisin 2x300mg 7 hariTrimester II (4-6 bl)ACT tablet 3 hariTrimester III (7-9 bl) ACT tablet 3 hari

2. Pengobatan malaria beratTindakan umum/suportif Oksigenisasi, cairan, nutrisi, monitoringPengobatan simtomatik Antipiretik Bila kejang diberi antikonvulsan DZP 0,3-0,5 mg/kgbb/kali (5mg supp bb10 kg),tdk baik phenitoin 10-25 mg/kgbb dalam NaCL o,9,lanjut rumatan 5 mg/kgbb 2-3 kali/hariAntimalaria Artesunat loading dose 2,4 mg/kgbb iv 2 menit,ulang 12 jam,lajut tiap hari sampai bisa minum obat atau Artemeter : loading dose 3,2 mg im,lanjut 1,6 mg/kg bb sampai penderita bisa minum obat Kina iv dengan cara 1 ampul kina 500 mg dilarutkan dalam500 cc D5 diberikan dalam 8 jam terus menerus sampai penderita dapat minumobatMengatasi penyulit/komplikasi Malaria serebral Anemia berat Hipoglikemia Renjatan Gagal ginjal akut

Pengobatan lini kedua

plasmodium falsifarum Kina 3x2 tab Klindamisin 300 mg 2x1 kapsul Primaquin 1x3 tabletPlasmodium vivaks Kina 3x2 tab Klindamisin 300 mg 2x1 kapsul Primaquin 1x3 tablet hari I lanjut 1x1 tablet ( 14 hari)

Pemantauan PengobatanGagal obat dini (early treatment failure) Hari pertama (H1-3) terjadi gejala malaria berat H-2 hitung parasit >Ho H-3 hitung parasit > 25% Ho H-3 parasit bentuk aseksual masih positif disertai panasGagal obat kasep (late treatment failure) a. Late clinical and parasitological failure H4-28 terjadi gejala malaria berat masih terdapat parasit bentuk aseksual+demam b. Late parasitological failure Terdapat parasit bentuk aseksual pada hari ke 7, 14, 21, dan 28 tanpa demam

3. PencegahanDoksisiklin 2 mg / Kg BB / hari :Untuk daerah yg efikasi P. Falcifarum terhadap klorokuin < 75 % Maksimal untuk 3 bulanKontra Indikasi anak < 8 thn dan ibu hamil Diberikan 1 hari sebelum berangkat ke daerah endemis s.d 4 mg setelah meninggalkan daerah endemis maximum12 mg2. kelambu,repellent,kawat kassa

**P.falciparum resistance to Chloroquine has been found in all over Indonesia in different degree.Increase areas and degree of existing anti-malarial drugs resistance.

*****