UNIVERSITA’DEGLISTUDIDIFERRARA

Prof.PantaleoGreco

DIABETEPREGESTAZIONALE

ScuoladispecializzazionediGinecologiaeOstetricia

Ildiabetepregestazionalecomplical’1-2%dituttelegravidanzeerappresentail13-21%deicasididiabeteingravidanza

u  L’outcomediunagravidanzacomplicatadadiabetepregestazionaleècorrelatoalgradodicontrolloglicemicoeallaseveritàdellecomplicanzecardiovascolarierenalipreesistenti

u  Leprimesettimanedigravidanzasonoparticolarmenteimportantiperevitarel’insorgenzadimalformazionicongeniteindottedall’iperglicemia(embriopatiadiabetica)

u  Ilrischiodicomplicazionidellagravidanzaèsimileperlepazientiaffettedadiabeteditipo1editipo2maquellecondiabeteditipo1hannopiùfrequentementecomplicazionimicrovascolaripregestazionalieunmaggiorrischiodisviluppareipoeiperglicemiasevere(inclusiepisodidichetoacidosi)

RISCHIFETALIENEONATALIu  Malformazionicongenite:ilrischiodiembriopatiadiabeticaè2-4voltemaggiore

rispettoadonnenondiabeticheedèstrettamentecorrelatoalgradodiiperglicemia(alterazioninelmetabolismocellularelipidico,produzionediradicaliliberi,attivazionediprocessidimortecellulareprogrammata)1.  Anomaliecardiache:tetralogiadiFallot,trasposizionedeigrandivasi,difettisettalie

anomalienelritornovenosopolmonare

2.  Difettidelsistemanervosocentrale:anencefalia,spinabifida,encefalocele,idrocefalia,anotia/microtia

3.  Difettidelsistemauro/genitale

u  Prematurità

u  Macrosomia:complicail40-60%dellegravidanzacondiabetepregestazionale.Fetimacrosomicisonoamaggiorrischiodidistociadispallaeditraumiduranteilparto.Ilcontrolloglicemicoperi-partumedelprimotrimestrehaunimpattomaggiorenelridurreilrischiodimacrosomiarispettoaquellonelterzotrimestre

u  Abortivitàspontanea:tassidiabortività2-3voltemaggioririspettoapazientinondiabetiche.Possibilispiegazioniincludono:maggiortassodimalformazionicongenite,effettitossicidell’iperglicemia,disturbivascolarimaternicheconduconoadinsufficienzautero-placentare

u  Fetalgrowthrestriction:pazientiaffettedadiabeteditipo1concompicanzemicrovascolarioipertensionehannounrischio6-10voltemaggiore

u  Polidramnios:l’iperglicemiafetaleinducepoliuria.StrettamentecorrelatoavaloridiHbA1cmaternieamacrosomiafetale.

u  Complicazionineonatali:↑rischiodiipoglicemianeonatale(periperplasiacelluleβpancreaticheindottadaiperglicemiamaterna),eritrocitosi,iperbilirubinemia,ipocalcemia,distressrespiratorio(perritardatamaturazionepolmonareindottadall’iperglicemia)ecardiomiopatia

u  Mortalitàperinatale:ilrischioaumentasensibilmentepervaloridiHbA1c>6

u  Outcomealungotermine:↑rischiodisvilupparediabete,obesitàealtrecomplicazionicardiovascolariinetàadulta

RISCHIMATERNIu  Preeclampsiaeipertensionegestazionale:rischio3-4voltemaggiore,

soprattuttoincasodicomplicazionimicrovascolarierenali

u  Progressionedellecomplicanzemicrovascolari:1.  Retinopatiadiabetica:Ipertensione,fumo,iperlipidemiaeipoglicemiasonostate

associateadaccelerazionedellaretinopatiaingravidanza.Inparticolare,lepazientiaffettedaretinopatiaproliferativapotrebberomanifestaredeipeggioramentiperlopiùtransitoriperlevariazioniemodinamicheevascolarigravidiche.

UNARAPIDACORREZIONEDEIVALORIGLICEMICIèSTATAASSOCIATAADUNPEGGIORAMENTODELLARETINOPATIADIABETICA!(lacorrezionerapidadell’iperglicemiapotrebberidurreilvolumeintravascolareconsuccessivavasocostrizione)

2.  Nefropatiadiabetica:Pazienticonipertensionemalcontrollata,ridottaGFReproteinuria>3g/24hsonoadelevatorischiodidannirenalipermanenti.L’ADAraccomandailcounselingperpazienticoncreatininemia>3mg/dLeclearance<50mL/min:piùdel40%svilupperàpeggioramentopermanentedellafunzionalitàrenaleincorsodigravidanza

3.  Disturbicardiovascolari:l’espansionedellavolemiapotrebbesmascherareprecedentidisturbisubclinici(patologiacoronarica,disfunzionediastolica,scompensocardiaco)

4.  Neuropatiaperifericaeautonomica:Lagravidanzasembranonaverealcuneffettosullasuaprogressione.Importanzadelriconoscimentodellagastroparesi(DDiperemesigravidica):influenzalaterapiadieteticaedinsulinicaedaltreterapiemediche,puòcondurreaperditadipeso,malnutrizione,ipoeiperglicemia

5.  Chetoacidosidiabetica:Piùcomune,insorgenzaalivelliglicemiciinferioriemaggiorerischiodimortalitàinpazientiaffettedadiabetetipo1.Insorgenzaanchepervalori≤200mg/dLperlacondizionediinsulino-R,statolipoliticogravidicoealcalosirespiratoriafisiologicadellagravidanzaconminorecapacitàdicompensazione.

Effettuareprontamentetestperchetonuriasecomparsadivomito,nauseaodoloreaddominale

Complica1-10%dellepazienticonDMtipo1,rischiodimortefetaleperipossiaeacidosidel9-35%.

u  Tagliocesareo:Ildiabetematernononèun’indicazioneall’espletamentodelpartomediantetagliocesareo.Siassiste,tuttavia,adunaumentodellaprocedurainpazientiaffettedadiabetepregestazionalepermaggiorincidenzadimacrosomia,fallimentoinduzioneditravaglioeobesità.

Management•  Raggiungimentoemantenimentodiuncontrolloglicemicoottimale•  Screening,monitoraggioeinterventosucomplicanzediabetichematerne•  MonitoraggioeinterventosucomplicanzeostetricheefetaliØ  Counselingpreconcezionale:

1.  Informarelepazientiinmeritoaimaggioririschicorrelatiallagravidanza2.  Offrireunsupportodieteticopersonalizzato:donneaffettedaDMtipo2conbuoncontrollo

glicemicoconsolaterapiadieteticanondevononecessariamenteiniziareterapiainsulinica3.  Educarelepazientialmonitoraggioglicemicoealraggiungimentodivaloritarget

•  Glicemiaadigiuno≤95mg/dL•  Glicemiapost-prandiale1h:≤140mg/dL•  Glicemiapost-prandiale2h:≤120mg/dLPerlepazientiaffettedaDMtipo1,questivaloripotrebberoesseredidifficileraggiungimentosenzailrischiodiipoglicemie.L’ADAsuggerisceperquestepazientivalorimenoseverimodulatisullapraticaclinica

4.  Supplementazioneconacidofolico:ADAeACOGraccomandanoalmeno0.4mg/die.L’EndocrineSocietysuggerisce5mg/dieapartiredatremesiprimadell’interruzionedellacontraccezione

5.  MonitoraggioHbA1c:riflettelaglicemiadelle8-12settimaneprecedenti.IlivellidiHbA1csiriduconofisiologicamenteincorsodigravidanzaperl’incrementoel’aumentatoturn-overdeiglobulirossi.

•  L’ADAraccomandavaloridiHbA1c<6%•  Seilraggiungimentoditaletargetconduceafrequentiepisodidi

ipoglicemia,ottenereHbA1c<6,5-7%•  SconsigliarelagravidanzaadonneconHbA1c>10%•  Ilmonitoraggiodell’HbA1candràripetutounavoltaatrimestre,alcuni

Autoriraccomandanolamisurazioneunavoltaalmeseincasodiscarsocontrolloglicemico

6.  Modificazioneterapeutiche:Gliipoglicemizzantioralivengonosospesievieneintrodottalaterapiainsulinica.PerdonneinterapiaconMetforminaconeccellentecontrolloglicemico,taleterapiapuòesseremantenutaduranteilperiododelconcepimentoinquantoilmantenimentodell’euglicemiadurantel’organogenesirisultapiùimportantedelloswitchterapeuticochepuòessereeffettuatosuccessivamente

7.  Valutazionedellecomorbiditàassociate:•  Funzionalitàrenaleeproteinuria•  Funzionalitàtiroidea(frequnteassociazioneconDMtipo1)•  ECG•  Esamedelfundusoculi:senoneseguitoneiseimesiprecedenti

alconcepimento.Sepositivo,ADAsuggeriscel’esameadognitrimestreeunavoltaal’annonelpost-partum

•  Controllodell’ipertensione:sospendereACE-ieARBspereffettoteratogeno.ADAsuggeriscevaloritargetPA160-120/105-80mmHg.Sepresentedannod’organo<140/90mmHg

Ø  Primotrimestre:1.  Eseguiretestevalutazionisoprariportatesenoneseguitenelperiodo

preconcezionale2.  Valutazioneecografica:stimaepocagestazionaleedetectingdialcune

anomalieprecoci(es.anencefalia)3.  Ildiabetematernononincrementailrischiodianeuploidie4.  Prevenzionedellapreeclampsia:ADAraccomandanellapazientiadalto

rischio,inizioditerapiaconASAdalla12°settimana

Ø  Secondotrimestre:1.  Valutazionedellagravidanzaogni2-4settimane,piùfrequentementesescarso

controlloglicemico2.  Seeseguitoscreeningperaneuploidie,ricordarecheilivellidiMSAFP,uE3einibinaA

sonoridottiincasodidiabete3.  Approfonditaecografiamorfologica:focussuanatomiacardiaca(4camere,trattodi

efflusso,3vasi).Valutazioneaccrescimentofetaleeliquidoamniotico.

Ø  Terzotrimestre:1.  Valutazionedell’accrescimentoedelbenesserefetale,delliquidoamnioticoerapido

riconoscimentodicomplicanze(es.minacciadipartopretermine,preeclampsia).DectetingdiunfetoLGAapartiredalla26-28°settimana:epocadimassimaespressionedeirecettoriinsulinici.Timingdeicontrollidadefinecasopercaso

Ø  Timingdelparto:Programmareinduzionetrala38°-40°settimana,anticiparlacontimingdefinitocasopercasoinbaseallecomplicanzeealgradodicontrolloglicemico.

Duranteiltravagliomonitorareognioralaglicemia:prendereinconsiderazioneinfusioneevdiinsulinaedestrosio,soprattuttoinpazienticonDMtipo1,incasodiscarsocontrolloglicemico

TerapiaØ  Terapiadietetetica:

•  Carboidrati:40-50%kcaltotali•  Proteine:20%kcaltotali•  Grassi,inparticolarepolinsaturi:30-40%kcaltotali

ü  Pazientisottopeso:30kcal/kgnel1°trimestre,36-40kcal/kgnel2°-3°ü  Pazientenormopeso:30kcal/kgnel1°trimestre,36kcal/kgnel2°-3°ü  Pazientisovrappeso:24kcal/kgpertuttalagravidanza

•  Colazione:10-20%calorietotali(momentodi>insulino-R)•  Pranzo:20-30%calorietotali•  Cena:30-40%calorietotali•  Snack:30%circacalorietotali

Ø  Terapiainsulinica:•  Lanecessitàinsulinicagiornalieravarianelcorsodellagravidanza:↑nelprimo

trimestre,↓neltardoprimotrimestre/iniziosecondotrimestre,↑dalla28°-32°settimanaconsuccessivo↓dalla35°settimanasoprattuttoinpazienticonDMtipo1.Seilcalosuperail5-10%delladosetotale,eseguireprontamentemonitoraggiobenesserefetale.

•  Tipidiinsulina:1.  Rapidaazione:LisproeAspart.Minimopassaggiotrans-placentareeassenzadi

teratogenesidalleevidenze.Riduconoilrschiodiipoglicemiapost-prandiale2.  Intermedia-lungaazione:NPH(NeutralProtamineHagedorn)Incasodiinfusionediinsulinainpompa,proseguireconildispositivo.Noncisonoperòevidenzecheunsuoinserimentoingravidanzamiglioril’outocomefetaleematerno.

•  Dosaggio:1.  Diabetetipo1:0.7U/kgnel1°trimestreconincrementoprogressivofinoa1U/kga

termine.50%insulinaadazionerapidaprimadiognipasto,50%NPH2voltealgiorno

2.  Diabetetipo2:Dosaggiocontinuamentemodificatoinbaseall’automonitoraggio

Ø  Postpartum:•  Lasensibilitàinsulinicaritornaailivellipregravidicinelle1-2settimanesuccessive•  Ridurreildosaggiodiinsulinaimmediatamentedopoilpartoinbaseall’automonitoraggio•  Educarelapazientealrischiodiipoglicemie,soprattuttoincorsodiallattamento•  Durantel’allattamentoèpossibilereintrodurrelaterapiaconmetforminaeglibenclamide